Лечение гиперандрогении у женщин: причины и симптомы.

Гиперандрогения у женщин - это состояние, вызванное сбоем в работе эндокринной системы, при котором в женском организме продуцируется слишком много мужских половых гормонов.

Иногда количество андрогенов не выходит за рамки нормы, но повышается чувствительность организма к их действию. Причины, симптомы, лечение - разнообразны. Терапия назначается врачом и проводится строго под его контролем и наблюдением.

Особенности этой патологии в том, что она проявляется нарушениями репродуктивных функций, метаболизма, андрогенными изменениями внешности, в то время как все эти явления обусловлены общей причиной - высоким уровнем мужских гормонов и высокой чувствительностью организма к их воздействию.

Медицинская статистика утверждает, что гиперандрогенией в той или иной степени страдают от 4 до 7,5 % девочек подросткового возраста, и от 10 до 20 % взрослых лиц женского пола.

Мужские гормоны у представительниц прекрасного пола вырабатываются яичниками, корой надпочечников, а также подкожными жировыми структурами. Андрогены являются предшественниками эстрогенов и отвечают за формирование полового поведения. В пубертатном возрасте мужские гормоны играют важную роль в процессах роста. Под их воздействием созревают кости скелета, вовремя замыкаются зоны роста, но перенасыщение организма андрогенами запускает цепочку патологий, влияющих на здоровье женщины.

Признаки гиперандрогении у женщин:

• вызывают формирование эстетических проблем внешности (алопеции, акне и других);
• являются причиной нарушения обмена веществ, что нередко заканчивается ожирением;
• приводят к сбоям в работе репродуктивной системы (нарушению менструального цикла, отсутствию овуляции, бесплодию).

Если женщина не получает медикаментозного лечения, то все вместе это может спровоцировать развитие онкологических процессов, сахарного диабета и нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Причины

Гинекологи подразделяют гиперандрогению на 3 типа, в зависимости от причин возникновения:

• яичниковую (овариальную);
• надпочечниковую (адреналовую);
• смешанного характера.

Она может быть наследственной или приобретенной, а также:

• абсолютной (когда присутствует избыток андрогенов в крови);
• относительной (когда патология обусловлена чрезмерной восприимчивостью женского организма к действию мужских гормонов).

Избыточный синтез андрогенов происходит при опухолевых процессах в яичниках, гипотиреозе, генетически обусловленной гиперплазии надпочечников и других дисфункциях организма, а также может стать последствием приема медикаментов, симулирующих активность мужских половых гормонов.

Синдром гиперандрогении и его симптомы

Клинические проявления гиперандрогении у женщин зависят от причин и степени поражения. Иногда симптоматика может нарастать в течение многих лет.

Начальные проявления приходятся обычно на период полового созревания:

• на коже возникает жирная себорея;
• лицо покрывается вульгарными угрями, акне;
• длительность менструального цикла меняется, регулы могут отсутствовать долгое время;
• на лице, руках и ногах появляются «лишние» волосы.

В дальнейшем формируются кистозные изменения яичников. Овуляция не происходит, долгожданная беременность не наступает. Если зачатие случается, то велик риск выкидыша в течение первых недель. Это связано с дефицитом прогестерона, который называют гормоном беременности. При гиперандрогении женский организм не в состоянии продуцировать достаточное его количество. В редких случаях полного вынашивания беременности она бывает тяжелой и протекает с высоким риском осложнений. Родовая деятельность отличается слабостью, а околоплодные воды отходят намного раньше положенного срока.

Часто гиперандрогения проявляется беспричинной сонливостью, быстрой утомляемостью, появлением депрессивных состояний. Это обусловлено сбоем процессов секреции глюкокортикоидов в коре надпочечников.

В климактерическом возрасте происходит потеря волос на висках и в теменной области, что вызывает у многих женщин развитие неврозов и появление депрессивных состояний.

При тяжелых формах гиперандрогении могут наблюдаться изменения женских половых органов, огрубение голоса, формирование мускулатуры и жировых отложений на теле по мужскому типу.

Если секреция андрогенов происходит на фоне развития опухолевых процессов в надпочечниках и яичниках, рост новообразований ускоряется.

Диагностика

Диагностика гиперандрогении у женщин производится:

• на основе внимательного сбора и изучения анамнеза;
• путем физикального осмотра и оценки полового развития;
• по результатам анализа крови на тестостерон и другие показатели.

Выявленный избыток андрогенов требует выяснения причины патологии. Для этого применяются методы КТ, МРТ и УЗИ. Иногда проводится сцинтиграфия с радиоактивным йодом. Исследуется область надпочечников, органы малого таза. Производится лабораторное исследование проб мочи.

Нередко возникает необходимость осмотра и консультирования женщин с гиперандрогенией другими специалистами: генетиком, эндокринологом и дерматологом.

Лечение

Лечение гиперандрогении у женщин - процесс долгий, требующий разностороннего подхода. В качестве главных средств терапии применяются медикаментозные эстроген-гестагенные препараты, подавляющие выработку и действие мужских половых гормонов.

Они блокируют синтез андрогенов и чувствительность к ним рецепторов женского организма. В тяжелых случаях гормонозаместительная терапия осуществляется на протяжении года и более. При выраженных дерматопатиях применяется периферическая блокада рецепторов, реагирующих на андрогены. Параллельно проводится коррекция состояний, связанных с проявлением субклинического гипотиреоза и других отклонений.

При избыточной выработке инсулина, признаках ожирения наряду с аптечными препаратами хороший эффект дают дополнительные меры по коррекции веса - специальная диета и комплекс физических упражнений. Если в организме имеются опухолевые процессы, они чаще всего доброкачественного характера.

Удаление новообразований производится хирургическим путем, при этом вероятность повторного роста практически исключена. Женщинам, страдающим гиперандрогенией, необходимо длительное диспансерное наблюдение, чтобы в будущем они могли запланировать беременность и успешно ее выносить.

Можно ли как-то предупредить развитие гиперандрогении? В настоящее время не существует мер профилактики, которые бы полностью гарантировали защиту от подобной патологии.

Тем не менее можно существенно снизить риски, если:

• вести здоровый образ жизни;
• правильно, сбалансированно и регулярно питаться;
• отказаться от пагубных привычек;
• ежедневно выполнять комплекс несложных физических упражнений, не увлекаясь при этом чрезмерными спортивными тренировками, так как они могут спровоцировать развитие гиперандрогении, особенно если имеет место прием стероидных медикаментов.

Важно своевременно лечить патологии, возникающие в организме, и не пренебрегать регулярными профилактическими осмотрами.

Видео на тему

Подписывайтесь на наш Телеграмм канал @zdorovievnorme

Синдром гиперандрогении у женщин является частым нарушением, которое затрагивает эндокринную систему. Заболевание сопровождается увеличением количества мужских половых гормонов. Это негативно влияет как на организм в целом, так и на работу репродуктивной системы. Данное состояние встречается у 5% женщин, что является достаточно высоким показателем. Противоположная ситуация называется гипоандрогения - это когда у мужчин наблюдается нехватка половых мужских гормонов.

Гиперандрогенический синдром – состояние, которое сопровождается повышенной выработкой организмом андрогенов (мужских половых гормонов). Иногда наблюдается их нормальная концентрация, которая все равно может иметь негативное воздействие на организм. Избыток андрогенов у женской части населения проявляется появлением мужских черт. Также у больного наблюдаются проблемы с репродуктивной функцией. Данный синдром также встречается у мужчин. У них он проявляется (увеличением молочных желез как у женщин). Также такие мужчины часто страдают импотенцией и другими проблемами.

Андрогены – это группа , вырабатываемых человеческим организмом. Они продуцируются яичками у мужчин или яичниками у женщин. Также данные гормоны вырабатываются корой надпочечников. К их перечню относят:

• и другие.

Синтез андрогенов контролируется веществами, которые продуцируются гипофизом. К таким относят и аденокортикотропный гормон. Образование андрогенов начинается с превращения холестерина в прегненолон. Данный процесс наблюдается во всех тканях, которые относятся к стероидопродуцирующим. В последующем синтез продолжается в совершенно других органах. Чаще всего они не имеют никакого отношения к стероидогенезу.

На выходе образуются разные гормоны в зависимости от органа, который включается в процесс. Яичниками продуцируется тестостерон, эстрон, . Надпочечники вырабатывают , . Также данный орган вырабатывает тестостерон. В процессе продуцирования андрогенов берут участие не только органы, а и ткани периферии, например, подкожная жировая клетчатка.

Симптомы гиперандрогении у женщин

Признаками гиперандрогении у женщин считаются:

• . Характеризуется повышенным оволосением по мужскому типу. В таком случае наблюдается нехарактерный для женщин волосяной покров. Он может локализоваться на животе, спине, лице, груди. При наличии повышенного оволосения следует отличать диагноз гиперандрогении от . Последнее состояние имеет те же признаки, но не появляется вследствие повышенных андрогенов. Повышенное оволосение может развиваться из-за особенностей организма женщины, что является нормой. Ярким примером являются представительницы из среднеазиатских стран;

• акне. Характеризуется образованием угревой сыпи на коже (чаще всего на лице). Сопровождается поражением волосяных фолликулов и сальных желез, закупоркой выводящих протоков. Данная проблема часто беспокоит подростков, что не указывает на наличие данного синдрома. После 20 лет у большей половины женщин, которых выявлены угревые высыпания, диагностирован избыток мужских половых гормонов;
• себорея. Характеризуется повышенной секрецией сальных желез. Такой процесс наблюдается на голове, лице, шее и других частях тела. Часто себорея становится причиной развития акне или других кожных проблем у женщин;
• алопеция. Волосяные фолликулы очень чувствительны к повышению уровня андрогенов в крови. Боле всего такое явление наблюдается в лобной, височной и теменной области. Под влиянием мужских гормонов на этих участках волосы видоизменяются, стают гораздо тоньше, а со временем вовсе выпадают. В результате образуются залысины. Андрогенная алопеция часто наблюдается у женщин, у которых значительно повышен уровень мужских гормонов;

• вирилизация. Характеризуется появлением выраженных мужских черт у женщин. Этот симптом присутствует у больных с серьезными патологиями, у которых андрогены вырабатываются в огромном количестве;
• нарушение менструального цикла. Женщинам ставят разные диагнозы в зависимости от характера нарушения. Часто встречается опсоолигоменорея (наличие слишком большого или короткого промежутка между месячными), аменорея (полное отсутствие менструации на протяжении длительного периода);
• . Может наблюдаться при наличии патологий надпочечников или яичников;
• атрофия мышц;

• снижение иммунитета в результате ;
• нарушение толерантности к глюкозе;
• наличие половых органов промежуточного типа. У такой женщины может наблюдаться сращение половых губ, гипертрофия клитора и другие дефекты. Данные проблемы носят врожденный характер и появляются вследствие гиперплазии коры надпочечников. Такого человека могут называть андрогин, что обозначает соединение мужчины и женщины в одном теле;
• хроническое депрессивное состояние, сонливость, упадок сил и другие признаки гиперандрогении.

Причины развития проблемы

Развитие синдрома гиперандрогении наблюдается вследствие таких причин:

• наследственные факторы. Андрогения у женщин может передаваться от матери к дочери. Если в семье выявлена данная проблема, существует большая вероятность того, что она передастся по наследству;
• нарушение нормальной работы мозга, в частности, или . Данные отделы учувствуют в процессе образования гормонов половой сферы;

• дисфункция коры надпочечников. Является врожденной патологией, которая характеризуется увеличением выработки одних гормонов и угнетением других. В 95% случаев наблюдается уменьшение концентрации альдостерона, что приводит к неправильному формированию внешних половых органов женщины;
• образование опухолей яичников или надпочечников, которые нарушают нормальный процесс выработки гормонов. Их еще называют андрогенсекретирующими. При локализации на яичниках повышается выработка тестостерона, на надпочечниках – ;
• синдром поликистозных яичников. Это заболевание, которое характеризуется отсутствием опухолей, но влияющее на увеличение выработки мужских гормонов у женщин. В яичниках образуются множественные кисты, что вызывает . Повышенный уровень андрогенов, который наблюдается при СПКЯ, приводит к бесплодию, ожирению, повышенному оволосению. Во время диагностики больной женщины выявляется хроническое отсутствие овуляции;

• адреногенитальный синдром. Характеризуется избыточным образованием мужских половых гормонов надпочечниками;
• . Сопровождается повышением гормонов, вырабатываемых корой надпочечников – глюкокортикоидов. У больной женщины наблюдается , где жир преимущественно откладывается на лице, шее, туловище. Другие симптомы заболевание – нарушение менструального цикла, бесплодие, атрофия мышц (в основном на конечностях), остеопороз, отсутствие толерантности к глюкозе, остеопороз, хроническое депрессивное состояние. У мужчин наблюдается увеличение молочных желез, импотенция;
• пролактинома. Опухоль, локализующаяся в гипофизе. Данное образование влияет на выработку , который отвечает за рост груди, образование молока;

• гипертекоз яичников и стромальная гиперплазия. Наблюдается неестественное разрастание их тканей. Чаще всего встречается в зрелом возрасте после 60 лет. При исследовании больных определяется увеличение уровня эстрадиола и эстрона. Нарушение сопровождается ожирением, развитием артериальной гипертензии, нарушением толерантности к глюкозе, раком матки;
• высокая активность 5-альфа-редуктазы, которая принимает участие в продуцировании стероидных гормонов;
• длительный и не контролированный прием разного типа (в том числе оральных контрацептивов);
• нарушение работы щитовидной железы;
• хронические заболевания печени.

Увеличение выработки андрогенов у беременных

Избыток андрогенов у женщин, которые вынашивают плод, является опасным состоянием. У 20-40% от всех случаев беременность заканчивается самопроизвольным абортом на раннем сроке. Это случается из-за неразвивающегося плода или анэмбрионии (отсутствием эмбриона в плодовом яйце).

Такая проблема может носить хронический характер. Каждая последующая беременность заканчивается выкидышем, что приводит к такому состоянию, как привычное невынашивание. Развивается вторичное бесплодие, а гормональные нарушения становятся более выраженными.

Самыми критическими моментами, которые испытывает женщина, считаются периоды, когда плод начинает дополнительно продуцировать мужские половые гормоны. Это происходит естественным образом и наблюдается:

• с 12 по 13 неделю беременности;
• с 23 по 24;
• с 27 по 28.

Если до беременности был выявлен высокий уровень андрогенов у женщин, лечение происходит на всех этапах – как до, так и во время вынашивания плода. Врач определяет риск для женщины и ребенка и назначает прием соответствующих препаратов для нормализации гормонального фона.

Диагностика заболевания

Симптомы и лечение данной проблемы зависят от причин ее возникновения. Чтобы определить их, проводится анализ состояния больного. Лечащий врач учитывает, когда проявились характерные симптомы гиперандрогении – в детском, подростковом или зрелом возрасте. Такой анализ позволит определить направление дальнейшей диагностики. Она должна быть направлена на повышенное исследование определенных органов – яичников, надпочечников и т. д.

Диагностика гиперандрогении включает:

• анализ крови и мочи. Проводится исследование, позволяющее определить уровень андрогенов и продуктов их метаболизма;
• УЗИ малого таза. Часто назначается как обычное, так и трансвагинальное;
• УЗИ надпочечников;
• томография.

Лечение

Если был выявлен высокий уровень андрогенов у женщин, лечение такого состояния происходит с применением разных методик. Все зависит от причины, которая должна быть в обязательном порядке определена. В основном назначается:

• прием глюкокортикостероидов;
• прием антиандрогенов. Они подавляют выработку мужских половых гормонов;
• прием эстроген-гестагенных препаратов. Они содержат в составе женские половые гормоны;
• использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Препараты данного типа воздействуют на гипофиз, что позволяет нормализовать гормональный фон;
• хирургическое лечение при выявлении опухолей;
• нормализация веса, соблюдение принципов здорового питания, физическая активность.

Профилактика

Усиленный рост андрогенов у женщин лечится с соблюдением определенных правил, которые позволяют предупредить дальнейшее развитие заболевания. К таким относят:

• рациональное питание. Важно употреблять здоровую пищу, отказаться от жирного, соленного, копченного, жареного, ограничить употребление сладкого;
• нормализация веса. Лишний вес напрямую влияет на увеличение выработки мужских половых гормонов;
• умеренная физическая активность. Можно записаться в бассейн или спортзал. Физическая активность должна быть ежедневной, но чрезмерной нагрузки следует избегать;
• профилактика стрессов. Повышенная психоэмоциональная нагрузка также сказывается негативно на гормональном фоне женщины;
• отказ от вредных привычек – курения, злоупотребления алкоголем;
• регулярное посещение гинеколога;
• необходимо своевременно лечить заболевания щитовидной железы, надпочечников, печени и других органов.

Осложнения

Если лечение гиперандрогении у женщин отсутствовало или не дало положительного результата, развиваются следующие осложнения:

• сахарный диабет;
• привычное невынашивание беременности;
• бесплодие;

Также больные женщины жалуются на косметические дефекты – жирную и проблемную кожу, повышенное оволосение и другие.

Список литературы

1. Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных. 2008 г., издание 2-ое, исправленное и дополненное, Москва, «Триада-Х».
2. Савичева A.M., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Под ред. Э.К. Айламазяна - Н.Новгород.: Издательство НГМА, 1998. -182 с.
3. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство и гинекология. - К.: Здоров’я, 1996.-240 с.
4. Новая мед. технология (Методически рекомендации) «Ведение недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек»; Макаров О.В, Козлов П.В. (Под редакцией Володина Н.Н.) - РАСПМ; Москва; ЦКМС ГОУ ВПО РГМУ- 2006.
5. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. В.Н. Прилеп-

Окончила Кировскую государственную медицинскую академию в 2006 г. В 2007 году работала в Тихвинской центральной районной больнице на базе терапевтического отделения. С 2007 по 2008 год - сотрудник госпиталя горнодобывающей компании в Республике Гвинея (Западная Африка). С 2009 года и по настоящее время работает в области информационного маркетинга медицинских услуг. Работаем с многими популярными порталами, такие как Sterilno.net, Med.ru, сайт

Синдром гиперандрогении – это целая группа патологий, которые объединяет повышение количества или активности андрогенов в организме женщин. Наблюдается, в основном, в подростковом и детородном возрасте, возникает по разным причинам. Наиболее распространенная – поликистоз яичников, также встречается надпочечниковая гиперандрогения, врожденная, идиопатическая, связанная с опухолями гипофиза или яичников. Проявляется гирсутизмом (излишним ростом волос по мужскому типу), гиперфункцией сальных желез, абдоминальным ожирением, андрогенным облысением, в тяжелых случаях атрофией молочных желез, матки, яичников. Лечение синдрома гиперандрогении зависит от эго этиологии, степени проявлений, может быть консервативным или оперативным.

Гиперандрогения у женщин - причины

Гиперадрогения у женщин, симптомы ее, могут быть проявлениями следующих заболеваний:

• Синдром поликистоза яичников
• Гирсутизм идиопатичесий
• Надпочечниковая гиперандрогения врожденная
• Текоматоз стромы яичников
• Опухоли с гиперпродукцией андрогенов
• Другие причины

Самой частой причиной синдрома гиперандрогении является СПКЯ (синдром поликистозных яичников). Он бывает первичным (синдром Штейна-Левенталя), или вторичным, который развивается на фоне гипоталамического синдрома, гиперпролактинемии, первичного гипотериоза. При этом у женщин повышается в крови уровень цитохрома Р, который стимулирует продукцию андрогенов в надпочечниках. Параллельно увеличивается резистентность тканей к инсулину, повышается его продукция в поджелудочной железе и уровень в крови. Это ведет к нарушению обмена глюкозы, жиров, пуринов. Повышение синтеза андрогенов характерно для опухолей яичников, гипоталамуса, гипофиза.

Кроме вышеперечисленных механизмов в возникновении при гиперандрогении симптомов имеет значение изменение активности андрогенов. Оно может быть связано с недостаточным связыванием тестостерона с белками плазмы или же снижением количества этих белков. Такое состояние характерно для гипотиреоза и недостатка андрогенов. При идиопатическом гирсутизме возрастает скорость их превращения в тестостерон и дегидротестостерон, некоторые ткани становятся более чувствительными к их воздействию. Потому при гиперандрогении лечение необходимо даже тогда, когда уровень тестостерона в крови не повышен.

Признаки гиперандрогении

В первую очередь андрогены воздействуют на сальные железы, волосяные фолликулы, что приводит к возникновению себореи, гирсутизма, облысения. Также мишенями их становятся половые органы. Влияют андрогены и на жировой обмен, рост мышечной ткани, систему крови. Они стимулируют эритропоэз, повышают свертываемость крови, увеличивают риск образования тромбов, в том числе и в коронарных сосудах. Когда возникает гиперандрогения у женщин: причины ее могут быть разными, но клинические проявления всегда схожи.

Гиперандрогения у женщин симптомы имеет трех типов:

• Первое – это дерматологические проявления, которые могут долгое время оставаться единственным клиническим признаком гормональных нарушений.
• Вторая группа – изменения вторичных половых признаков.
• К третьей группе относятся симптомы, связанные с третичными половыми признаками, изменениями в органах и системах, не связанных напрямую с половой сферой.

Наиболее чувствительными к воздействию андрогенов являются сальные железы, которые начинают под влиянием гормонов выделять повышенное количество кожного сала. Потому гиперандрогения симптомы имеет такие, как себорея, угри, жирный блеск кожи. Грибковое поражение кожных покровов головы ведет к возникновению перхоти. Закупорка сальных желез на лице – главная причина акне, а вследствие их воспаления появляются прыщи.

Воздействие андрогенов на волосяные фолилкулы является причиной гирсутизма и андрогенного облысения. Более всего чувствительны к гормональным влияниям волосы в лобковой части, на внутренней стороне бедер, на животе и лице. Под воздействием тестостерона и дегидротестостерона они превращаются из пушковых в жесткие, потому что период покоя волосяных фолликулов резко сокращается. На голове (в височной и теменной части) наоборот, тестостерон вызывает удлинение периода покоя. Из-за чего происходит истончение волосков, замедление их роста и усиленное выпадения. Часто гиперандрогения у женщин симптомы имеет исключительно со стороны кожи, при этом уровень андрогенов в крови нормальный. Связано это с высокой активностью 5α-редуктазы, которая превращает тестостерон в дегидротестостерон.

Гиперандрогения симптомы может иметь и со стороны половых органов. В основном они связаны с абсолютным повышением в крови андрогенов. Проявляются инволюцией молочных желез, уменьшением размеров матки и яичников, увеличением размера клитора, огрубением голоса. Часто сопровождается снижением полового влечения, признаками депрессии. В дальнейшем у женщин начинает развиваться ожирение по мужскому типу, с акцентом на живот и верхнюю половину тела, гипертрофия мышц. Может повышаться свертываемость крови, количество в ней эритроцитов. Все эти симптомы сочетаются с кожными проявлениями. Чаще всего такие общие признаки гиперандрогении являются клиническими проявлениями синдрома поликистозных яичников либо опухолей.

Надпочечниковая гиперандрогения имеет врожденный наследственный характер. Связана она с дефицитом фермента С21-гидроксилазы в коре надпочечников. Он отвечает за синтез стероидов, при его снижении увеличивается выработка андрогенов. Заболевание может проявляются в разном возрасте. В тяжелых случаях уже при рождении у девочек наблюдается атрофия женских половых органов, что часто затрудняет определение пола. При среднем снижении уровня фермента болезнь начинает прогрессировать в подростковом возрасте. Месячные начинаются поздно, в 15-16 лет, они нерегулярны. Грудные железы развиты слабо, наблюдается гирсутизм, строение фигуры по мужскому типу, с узкими бедрами и широкими плечами. Рост у девочек небольшой, иногда у них формируются мужские черты лица. Легкая степень надпочечниковой гиперандрогении проявляется в молодом возрасте незначительным гирсутизмом, нерегулярными месячными. Часто она становится причиной бесплодия.

Гиперандорогения у женщин при беременности

Синдром гиперандрогении часто становится причиной бесплодия у женщин. Оно может проявляться как невозможностью зачать ребенка, так и привычным невынашиванием беременности. Яичниковая гиперандрогения может возникать при СПКЯ, это наиболее частая причина повышенной продукции гормонов. В такой ситуации не только наблюдается гормональный дисбаланс, но и ановуляторные циклы у женщин. Фолликул развивается не до конца, и клетка из него не выходит, а значит зачатие невозможно. Надпочечниковая гиперандрогения, лечение которой довольно сложное, может проявляться как отсутствием овуляции, так и выкидышами на разных сроках.

Гиперандрогения у женщин при беременности, если зачатие состоялось, может привести к выкидышу в конце первого триместра и к преждевременным родам в средине второго. Под воздействием мужских гормонов плохо развивается желтое тело или происходит его инволюция. Это ведет к снижению уровня прогестерона, недостаточной пролиферации эндометрия. В результате, эмбрион не может закрепиться в стенке матки и беременность прерывается приблизительно в 10-12 недель.

Когда функцию синтеза гормонов берет на себя плацента, на 18-20 неделе, риск выкидыша уменьшается. Но гиперандрогения при беременности мальчиком может обостриться, так как в это же время надпочечники плода начинают вырабатывать собственные андрогены. Проявлением может стать истмико-цервикальная недостаточность, преждевременное старение плаценты. Если все опасные периоды были пройдены благополучно, особых рисков для будущего ребенка нет. Иногда гиперандрогения при беременности мальчиком может проявиться увеличением мошонки и полового члена после рождения, а у девочек – отеком внешних половых органов. Но явление это временное и быстро проходит.

Синдром гиперандрогении - диагностика

Гиперандрогения у женщин симптомы имеет довольно выраженные, особенно со стороны кожных покровов. Потому первым диагностическим мероприятием будет детальный осмотр. Степень гирсутизма оценивают с помощью индекса Ферримана-Голлвея. Он показывает интенсивность роста волос в области лица, плеч, живота, бедер, спины и ягодиц. В норме должен быть меньше 8, максимальное значение – 36. Признаки гиперандрогении выявляют также при стандартном гинекологическом осмотре, проверяют размеры молочных желез, наличие молозива (характеризирует гиперпролактинемию), оценивают строение тела и тип отложения жира.

Яичниковая гиперандрогения

Характерными симптомами этой формы гиперандрогении являются:

• бесплодие
• нерегулярные менструации вплоть до аменореи;
• гирсутизм (избыточный рост жестких и длинных волос по мужскому типу).

Примерно половина женщин с гиперандрогенией яичникового генеза страдают ожирением, что подтверждает повышенный индекс массы тела (ИМТ) - 26,3±0,8. У них часто отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, что скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. У таких пациенток нередко развивается диабет, поэтому во время беременности необходим контроль за толерантностью к глюкозе. Нормализация углеводного обмена достигается путем снижения массы тела, при этом понижается и уровень андрогенов.

Методами диагностики яичниковой гиперандрогении являются:

• Гормональное обследование

Результаты гормонального обследования при яичниковой гиперандрогении обнаруживают:

• высокую концентрацию лютеинезирующего гормона (ЛГ),
• высокую концентрацию тестостерона (Т),
• повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

УЗИ-диагностика при яичниковой гиперандрогении выявляет:

• увеличение объема яичников,
• гиперплазию стромы,
• более 10 атретичных фолликулов размером 5-10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Надпочечниковая гиперандрогения

Гиперандрогения надпочечникого генеза является ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Причиной гиперандрогении в этом случае чаще всего выступаетадреногенитальный синдром, который проявляется в виде недостатка или отсутствия ферментов-глюкокортикоидов для гормонального синтеза в коре надпочечников. В связи с этим возможно развитие заболевания уже в детском возрасте.

Для диагностики надпочечниковой гиперандрогении в первую очередь производят обследование, которое направлено на определение возможных отклонений от нормы уровня отдельно взятых видов гормонов и гормонального фона в целом. Обязательно применение УЗИ и других специальных методов. В том случае, если пациентка диагностировалась во время беременности, и была выявлена гиперандрогения, то для лечения потребуется назначение лекарственных средств, которые будут способствовать понижению в крови андрогена. Наиболее подходящий и оптимальный способ подбирается в каждом конкретном случае индивидуально. Если схема лечения будет подобрана своевременно и грамотно, зачатие ребенка и роды станут вскоре допустимыми.

Гипперандрогения - лечение

Можно ли вылечить гиперандрогению? Все зависит от ее причины, тяжести симптомов. Правильно выбранная тактика терапии во многих случаях позволяет нивелировать симптомы заболевания, а также решить проблему бесплодия. Надпочечниковая гиперандрогения лечение предусматривает стероидными препаратами. Они подавляют избыточную продукцию в надпочечниках андрогенов. При беременности у женщин с таким синдромом терапию продолжают, как минимум, до окончания первого триместра.

Идиопатическая гиперандрогения у женщин лечение имеет направленное на снижение периферических влияний тестостерона. Она блокирует действие гормона на уровне сальных желез и волосяных фолликулов. Используют блокаторы андрогеновых рецепторов, например, флутамид. Хороший эффект оказывает финастреид, ингибитор фермента 5α-редуктазы. Спиронолактон является не только антагонистом альдостерона, но и отчасти андрогенов. Он уменьшает отеки и снижает активность мужских гормонов. Также гиперандрогении лечение проводят прогестагенами.

Яичниковая гиперандрогения, связанная с поликистозом, лечится путем подавления синтеза андрогенов в этих органах. Используют комбинированные контрацептивы, например, Диане 35. При неэффективности применяют препараты, подавляющие синтез гонадотропных гормонов в гипофизе и гипоталамусе. Если вызвана опухолью гиперандрогения у женщин, лечение проводится хирургическое.

Начните свой путь к счастью - прямо сейчас!

Под гиперандрогенией подразумевают определенное патологическое состояние, которое сопровождается нарушением функционирования эндокринной системы. Оно может развиваться при избыточной выработке надпочечниками или яичниками.

Гиперандрогения у женщин сопровождается множественными неприятными симптомами разного типа. Лечение данной патологии производится с учетом причин, которые привели к ее появлению.

Классификация гиперандрогении

Гиперандрогения у женщин может носить разный характер, что определяется причинами ее возникновения. Данное заболевание разделяют на яичниковую, надпочечниковую и патологию смешанного генеза. Также гипреандрогения может быть первичной или вторичной. В последнем случае чаще всего наблюдают нарушения, которые связаны с функционированием гипофиза.

Также гиперандрогения бывает абсолютной или относительной. В первом случае при проведении анализов крови на гормоны выявляют повышенное количество андрогенов, а во втором – таких изменений не наблюдают. При относительной гиперандрогении органы-мишени более восприимчивы к данным веществам, что и объясняет появление всех неприятных симптомов.

Причины гиперандрогении

К причинам появления гиперандрогении относят следующие патологические состояния:

• синдром поликистозных яичников. Он проявляется , бесплодием и появлением множественных кист на обоих яичниках. Данное состояние очень часто сопровождается повышенным оволосением по всему телу, ожирением и нестабильным менструальным циклом. Такая яичниковая гиперандрогения сочетается с хронической ановуляцией. Также у многих женщин с этим диагнозом выявляют сахарный диабет и другие тяжелые патологии;
• синдром Кушинга. Такая надпочечниковая гиперандрогения сопровождается избыточной выработкой глюкокортикоидов. Это приводит к появлению характерных симптомов – отложение жира на лице, шее и туловище, гирсутизм, нарушение менструального цикла. Гиперандрогения надпочечникового генеза также сопровождается атрофией мышц, снижением иммунитета, остеопорозом, психическими нарушениями и т. д.;
• андрогенсекретирующие опухоли. Они могут обнаруживаться как в надпочечниках, так и в яичниках. Данная патология характеризуется быстрым появлением и стремительным прогрессированием;
• гиперплазия коры надпочечников. Данное заболевание имеет врожденный характер и может проявляться в разных формах;
• стромальная гиперплазия яичников. Данная патология обычно диагностируется у зрелых женщин в возрасте 60-80 лет. Такая гиперандрогения яичникового генеза часто сопровождается ожирением, повышением показателей артериального давления, раком матки и сахарным диабетом.

Внешние признаки развития гиперадреногении

Яичниковая или надпочечниковая гиперандрогения сопровождается множественными симптомами, которые могут определяться визуально. Даже без дополнительных диагностических процедур на их основании можно заподозрить данную патологию. К таким симптомам относят:

• гирсутизм. Самый явный признак гиперандрогении. Он характеризуется , который чаще всего происходит по мужскому типу. При можно обнаружить плотные волоски на середине живота, на лице и груди. Также у девушек или женщин постарше появляются залысины на голове, которые объясняются повышенной выработкой андрогенов. Иногда бывает, что природа возникновения гирсутизма иная и не связана с гиперандрогенией (особенности организма женщины, определяемые расовой принадлежностью, порфирии и т. д.);
• акне. Это проблема дерматологического или косметического характера. Акне сопровождается воспалительным процессом в сальных железах, что приводит к появлению болезненных высыпаний на коже;
• ожирение. Избыточная масса тела обычно обнаруживается у всех женщин с гиперандрогенией;
• атрофия мышечных волокон. Такая патология приводит к остеопорозу, истончению кожного покрова и т. д. Чаще всего данные нарушения развиваются при наличии синдрома Кушинга;
• формирование половых органов промежуточного типа. Такой симптом гиперандрогении у девочек связан с врожденной гиперплазией коры надпочечников.

Другие симптомы гиперандрогении

Гиперандрогения проявляется разнообразными симптомами, в число которых также входят следующие:

• нарушения менструального цикла. Они могут проявляться по-разному. Часто диагностируют опсоолигоменорею, которая сопровождается изменением длительности менструального цикла в большую или меньшую сторону. Иногда наблюдают аменорею. Она сопровождается полным отсутствием месячных на протяжении длительного промежутка времени. Все эти состояния приводят к бесплодию, которое лечить достаточно сложно;
• снижение иммунитета. Больная женщина очень подвержена разнообразным инфекциям и вирусам из-за гормонального дисбаланса;
• нарушение толерантности к глюкозе. Надпочечниковая гиперандрогения является частой причиной данной патологии, хотя она может и появиться при неправильном функционировании яичников;
• артериальная гипертония и прочие нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
• ретинопатия. Данное заболевание сопровождается поражением сетчатки, что приводит к ухудшению или полной потере зрения;
• тяжелое психоэмоциональное состояние. При наличии гиперандрогении женщины ощущают подавленность, упадок сил, подвержены депрессии.

Гиперандрогения у беременных женщин

Гиперандрогения при беременности становится одной из самых распространенных причин развития самопроизвольного аборта, который чаще всего происходит на ранних сроках. Если это заболевание выявлено уже после зачатия и вынашивания ребенка, определить, когда оно точно возникло достаточно трудно. В данном случае врачей мало интересуют причины развития гиперандрогении, поскольку нужно предпринять все меры для сохранения беременности.

Признаки патологии у женщин в положении ничем не отличаются от симптомов, которые наблюдают в любое другое время. Невынашивание беременности в большинстве случаев связано с тем, что плодное яйцо не способно хорошо прикрепиться к стенке матки из-за гормонального дисбаланса в организме. В результате даже при незначительном негативном внешнем воздействии происходит выкидыш. Он почти всегда сопровождается кровянистыми выделениями из влагалища, тянущими болями внизу живота. Также такая беременность характеризуется не столь выраженным токсикозом, который присутствует у большинства женщин в первом триместре.

Если врачам удается сохранить ребенка на раннем сроке, чаще всего риск самопроизвольного аборта в последующем снижается в несколько раз. Это связано с тем, что после 14 недели беременности плацента начинает активно вырабатывать женские гормоны. Это перекрывает существующий дефицит, который присутствовал в организме женщины ранее.

Также во время беременности при гиперандрогении существует другой критический период – 20 неделя. В это время надпочечники плода начинают продуцировать дегидроэпиандростерон, что приводит к усилению всех патологических проявлений. У женщины наблюдают истмико-цервикальную недостаточность, которая часто становится причиной преждевременных родов. Такая опасность сохраняется до конца беременности.

Диагностика гиперандрогении

Несмотря на явные причины, симптомы гиперандрогении у женщин лечение данной патологии не назначается без прохождения комплексной диагностики состояния организма. В обязательном порядке изучается история болезни, производится осмотр кожных покровов, при необходимости половых органов. Также врачи рекомендуют пройти следующие исследования:

• лабораторный анализ крови на содержание стероидных гормонов. Также часто назначается дополнительное исследование на уровень веществ, которые принимают участие в их продукции;
• общий анализ крови, где на основании измененных параметров могут судить о негативных изменениях в организме;
• ультразвуковое исследование органов. Например, при синдроме поликистозных яичников отмечают появление множественных кист. Также обследованию подвергаются надпочечники, где также могут быть обнаружены патологические образования;
• магнитно-резонансная томография. Назначается, когда УЗИ неинформативно, при подозрении на онкологическую природу возникшего заболевания;
• краниография. Это особый тип рентгеновского исследования, в результате которого можно получить проекции черепа, что позволяет определить наличие патологий гипофиза.

Лечение

Лечение гиперандрогении происходит на основании причин, которые привели к развитию данной патологии. Выбор тактики терапии также значительно зависит от результатов анализов, степени изменения уровня гормонов и многих других факторов. Поэтому для каждой больной схема лечения подбирается индивидуально.

При постановке диагноза гиперандрогения, которая спровоцирована , чаще всего применяют консервативное лечение при помощи гормональных препаратов. В данном случае самыми популярными медикаментозными средствами считаются:

• Медроксипрогестерон. Сильное гормональное средство, которое должно назначаться только врачом и использоваться строго по установленной схеме;
• комбинированные пероральные контрацептивы. Позволяют снизить продукцию андрогенов и избавляют от многих симптомов гиперандрогении;
• глюкокортикоиды и другие препараты.

При неэффективности медикаментозного лечения больным назначают операцию. Хирургическое вмешательство позволяет устранить ткани, которые в большом количестве продуцируют . Чаще всего операция показана для женщин, которые желают забеременеть. Вероятность успешного зачатия сохраняется на протяжении года после хирургического вмешательства.

Чтобы избавиться от гиперандрогении, спровоцированной , очень часто прибегают к хирургическому вмешательству. Положительный результат наблюдают у многих больных, которым была проведена операция. Чтобы стабилизировать состояние женщины после такого вмешательства им назначают глюкокортикоиды. Для предупреждения рецидивов часто используется Митотан.

Если синдром Кушинга спровоцирован патологиями гипофиза, назначается лучевая терапия. Она позволяет добиться положительного результата в 25% случаев.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Если данная патология была выявлена еще в утробе, тогда же и начинают лечение. Чем раньше произведено соответствующее вмешательство, тем больше вероятность нормального развития плода. Для лечения используют Дексаметозон. Его применяют на протяжении всего периода беременности, если развивающийся ребенок женского пола. Если выявлено, что будущая мама будет иметь мальчика, лечение прекращают. Такая схема эффективна, но существует риск развития многих осложнений у беременной женщины.

Когда гиперплазия была выявлена позже, лечение производится при помощи того же Дексаметозона, но под контролем кортизола. Если его уровень составляет не меньше 2 мкг%, тогда препарат поможет и не приведет к негативным последствиям для организма.

Адрогенсекретирующие опухоли

При выявлении андрогенсекретирующей опухоли в яичниках или надпочечниках проводят ее удаление хирургическим путем. В последующем пациентке в обязательном порядке назначают лучевую, гормональную и химиотерапию. Особенности лечения и вероятность положительного исхода зависит от размера опухоли, ее размещения и многих других факторов.

Стромальная гиперплазия яичников

Если наблюдают легкую форму заболевания, проводят клиновидную резекцию, а при тяжелой патологии – полное удаление яичников. Только таким способом можно нормализовать состояние женщины и избавить ее многих нежелательных последствий. Также в некоторых случаях назначают аналоги гонадолиберина.

Учитывая все особенности течения и лечения гиперандрогении, можно понять, что это тяжелая патология, которая указывает на серьезный сбой в организме женщины. Поэтому при появлении симптомов данного заболевания необходимо срочно обращаться к врачу.

Гиперандрогенные проявления наблюдаются у больных с патологией печени и желчевыводящих путей, с дефицитом витаминов, минералов и микроэлементов, порфирией и дерматомиозитом, с хроническими заболеваниями почек и дыхательной системы, в том числе на фоне туберкулезной интоксикации.

Действие андрогенов на волосы зависит от их типа и локализации. Рост волос в подмышечных и лобковой областях стимулируют даже небольшие количества андрогенов, поэтому он начинается на ранних стадиях полового развития (адренархе), когда уровни андрогенов низки и они секретируются надпочечниками. Волосы на груди, животе и лице появляются в присутствии гораздо больших количеств андрогенов, которые в норме секретируются только яичками. Рост волос на голове при высоких уровнях андрогенов подавляется, в результате появляются залысины надо лбом. На рост пушковых волос, ресниц и бровей андрогены не влияют.

Рост волос происходит циклически. Выделяют стадию роста волоса (анаген), переходную стадию (катаген) и стадию покоя (телоген). Во время последней волос не растет и выпадает. Продолжительность указанных стадий зависит от локализации волос. Разные волосы всегда находятся в разных стадиях роста. Изменение продолжительности стадий роста волоса приводит к алопеции.

В организме женщины основными структурами, способными синтезировать стероидные гормоны, являются надпочечники и яичники. В цепи превращений прогормонов в андрогены и их метаболиты существует 4 последовательные фракции, обладающие нарастающей андрогенной активностью – дегидроэпиандростерон (ДЭА), андростендион (А), тестостерон (Т) и дигидротестостерон (ДГТ).

Надпочечники являются главной структурой, синтезирующей ДЭА (70%) и его менее активный метаболит - дегидроэпиандростерона сульфат (85%). Вклад надпочечников в синтез А приближается к 40-45%. Важно отметить, что надпочечниками синтезируется лишь 15-25% от общего пула Т. В сетчатой зоне коры надпочечников имеются ферменты 17, 20-лиаза и 17?-гидроксилаза, способные последовательно превращать холестерин, содержащийся в липопротеинах низкой плотности (Х-ЛПНП) или образующийся местно из ацетата, через 17-гидроксипрегненолон (17-ОН-прегненолон) в ДЭА.
Кроме того, клетки сетчатой зоны при помощи фермента 3?-гидроксистероид-дегидрогеназы (3?-НSD) обладают способностью переводить 17-ОН-прегненолон в 17-гидроксипрогестерон (17-ОН-прогестерон), а уже его и ДЭА в А .

Веретенообразные клетки (тека-клетки) ячеистой внутренней оболочки (theca interna), фолликулов и интерстициальные клетки стромы яичников обладают способностью синтезировать 25% Т. Основным продуктом биосинтеза андрогенных стероидов в яичниках является А (50%). Вклад яичников в синтез ДЭА ограничен 15%. Ароматизация А и Т до эстрона (Е1) и эстрадиола (Е2) происходит в клетках гранулезы развивающегося доминантного фолликула.

Синтез андрогенных стероидов управляется лютеинизирующим гормоном (ЛГ), рецепторы к которому имеются на поверхности как тека-клеток, так и клеток гранулезы фолликула. Превращение андрогенов в эстрогены регулируется фолликулостимули-рующим гормоном (ФСГ), рецепторы к которому имеют только клетки гранулезы .

Приведенные данные свидетельствуют, что основной источник продукции Т (60%) у женщин находится вне яичников и надпочечников. Этим источником являются печень, строма подкожной жировой клетчатки и волосяные фолликулы. При помощи фермента 17?-гидроксистероиддегидрогеназы (17?-НSD) андростендион (А) в строме жировой ткани и в волосяных фолликулах превращается в тестостерон (Т). Более того, клетки волосяных фолликулов секретируют 3?-НSD, ароматазу и 5?-редуктазу, что позволяет им синтезировать ДЭА (15%), А (5%) и наиболее активную андрогенную фракцию ДГТ .

Андростендион и тестостерон, превращаясь под влиянием ароматазы соответственно в Е1 и Е2, повышают количество рецепторов к эстрогенам и андрогенам в клетках волосяных фолликулов, ДЭА и ДЭА-сульфат стимулируют активность сальных желез волосяного фолликула, а ДГТ ускоряет рост и развитие волос .

Можно выделить следующие механизмы развития гиперандрогении и гирсутизма при синдроме поликистозных яичников и болезни поликистозных яичников:
1. Действие гиперандрогении на уровне тканей-мишеней - волосяных фолликулов связывают с увеличением синтеза тестостерона в тека-клетках и строме ПКЯ под влиянием повышенных концентраций ЛГ.
2. При часто сопутствующей СПКЯ инсулинорезистентности инсулин усиливает синтез тестостерона в яичниках.
3. У больных ожирением повышена продукция тестостерона в жировой ткани.
4. Повышение концентрации тестостерона и инсулина подавляет синтез в печени половых стероидосвязывающих глобулинов, что приводит к увеличению содержания в крови свободных, биологически более активных фракций андрогенов .

Трудности диагностики гиперандрогенных проявлений могут быть связаны:

с тесной взаимосвязью функций яичников, надпочечников, гипоталамуса и гипофиза;
неполноценностью развития центральных и периферических звеньев репродуктивной системы;
генетическими мутациями, которые проявляются к периоду полового созревания;
прогрессирующим ростом гормонопродуцирующих клеток яичников, надпочечников, гипофиза и гипоталамических структур;
повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам и их активным метаболитам;
нарушением механизмов, обеспечивающих связывание Е2 и Т с белковыми соединениями (ПССГ);
приемом гормональных и антигормональных средств с андрогенными свойствами (даназол, гестринон, норэтистерон, норэтинодрел, аллилэстренол, в меньшей степени норгестрел, левоноргестрел и медроксипрогестерон);
постоянным дефицитом кортизола, который стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что и служит причиной врожденной гиперплазии коры надпочечников .

Преждевременное адренархе нередко является первым маркером ряда метаболических нарушений, приводящих у половозрелых женщин к развитию метаболического синдрома или «Х-синдрома». Основными составляющими этого синдрома у девочек пубертатного периода и у взрослых женщин являются гиперинсулинизм и инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперандрогения, гипертензия.
Выраженный вирильный синдром у больных с гипертекозом яичников сочетается с тяжелыми нарушениями менструальной функции по типу олиго- или аменореи (первичной или вторичной), с гиперпластическими процессами эндометрия, с артериальной гипертензией.

Сочетание стромального текоматоза (СТ) с папиллярно-пигментной дистрофией кожи, которая является обычно дерматологическим признаком хронической гиперинсулинемии, лишь подтверждает то, что генетически обусловленная инсулинорезистентность является главным этиологическим фактором в развитии данного состояния .

Появление или усугубление гирсутизма, особенно у больных с олигоменореей и аменореей, может быть обусловлено гиперпролактинемией. Повышенная секреция пролактина напрямую стимулирует стероидогенез в надпочечниках, поэтому у больных с аденомами гипофиза, как правило, существенно увеличено содержание ДЭА и ДЭА-сульфата по сравнению с уровнем тестостерона .

В основе гиперандрогении у больных с нарушением функции щитовидной железы лежит существенное уменьшение продукции ГСПС. Вследствие снижения уровня ГСПС возрастает скорость превращения А в Т. Более того, так как гипотиреоз сопровождается изменением метаболизма ряда ферментативных систем, синтез эстрогенов отклоняется в сторону накопления эстриола (Е3), а не Е2. Накопления Е2 не происходит, и у пациенток развивается клиническая картина преобладающего биологического эффекта Т. По данным С. Йена и Р. Джаффе, у больных с гипотиреозом возможно развитие вторичного поликистоза яичников.

Отдельное место в структуре причин повышенного роста волос на теле у девочек занимает избыточная конверсия Т в его активный метаболит – ДГТ.
Лишь зная источник гиперандрогении, врач может избрать оптимальную тактику ведения больного (таблица 1).

Учитывая многообразие факторов, обуславливающих андрогению и для выбора лечебного воздействия, возможно распределение гиперандрогении на формы: центральную, яичниковую, надпочечниковую, смешанную, периферическую. Устранение гиперандрогении
Аналоги гонадолиберина
Глюкокортикоиды
КОК
Медроксипрогестерон

Применение ингибиторов стероидогенеза -Кетоконазол
При периферической форме гиперандрогении с целью снижения активности 5?-редуктазы и торможения периферических проявлений может быть применен фитопрепарат пермиксон (по 80 мг в сутки) в течение одного месяца с последующим назначением спиронолактона (верошпирон) в дозе 50-100 мг в сутки под контролем активности фермента 5?-редуктазы .

Спиронолактон – антагонист альдостерона, обратимо связывается с его рецепторами в дистальных канальцах. Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком и первоначально использовался для лечения артериальной гипертонии. Однако этот препарат обладает целым рядом других свойств, благодаря которым широко применяется при гирсутизме:

1. Блокада внутриклеточного рецептора дигидротестостерона.
2. Подавление синтеза тестостерона.
3. Ускорение метаболизма андрогенов (стимуляция превращения тестостерона в эстрадиол в периферических тканях).
4. Подавление активности 5? – редуктазы кожи.

Спиронолактон статистически значимо снижает уровни общего и свободного тестостерона в сыворотке при синдроме поликистозных яичников. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны, не меняется.
Из антиандрогенов следует отметить ципротерон – это прогестаген, производное 17-гидроксипрогестерона, обладающее мощным антиандрогенным действием. Ципротерон обратимо связывается с рецепторами тестостерона и динидротестостерона. Он также индуцирует микросомальные ферменты печени, ускоряя тем самым метоболизм андрогенов. Ципротерон характеризуется слабой глюкокортикоидной активностью и может снижать уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке. В эксперименте показано, что ципротерон может вызывать опухоли печени, поэтому FDA не разрешила его использование в США.

Флутамид – это нестероидный антиандроген, применяемый при раке предстательной железы. Он слабее связывается с рецепторами андрогенов, чем спиронолактон и ципротерон. Назначение в высоких дозах (250 мг внутрь 2-3 раза в сутки) позволяет повысить его эффективность. Флутамид также в некоторой степени угнетает синтез тестостерона. При неэффективности комбинированных ОК добавление флутамида приводит к статистически значимому уменьшению оволосения, снижению уровней андростендиона, дигидротестостерона. ЛГ и ФСГ.
У больных с центральными механизмами наиболее эффективно применение препаратов, оказывающих регулирующее и корригирующее действие на функцию ГГС.

Лечение следует начинать с ликвидации метаболических нарушений. Необходимы профилактические мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни. Возможно назначение препаратов нейромедиаторного и ноотропного действия, витаминных и минеральных комплексов, а также воздействие физическими факторами, направленными на нормализацию функции подкорковых структур.

У больных с предрасположенностью к инсулино-резистентности, положительный клинический эффект оказывают препараты, способные повышать чувствительность тканей к инсулину. Применение с этой целью бигуанидов (метформин, буформин и др.) значительно улучшает чувствительность тканей к данному гормону. Большие надежды возлагаются на сравнительно новую группу препаратов, относящихся к классу тиазолидин-дионов - троглитазон, ниглитазон, пиоглитазон, энглитазон.

При выявлении первичного гипотиреоза, как причины гиперандрогении, патогенетически оправданным является назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами. Применяют L-тироксин, доза которого подбирается с учетом клинических и лабораторных данных.
При выявлении гиперпролактинемии у девочек с нарушенным ритмом менструаций и гирсутизмом показано применение допаминомиметиков (Бромокриптин) с индивидуальным подбором дозы с учетом уровня пролактина.
Девочкам с надпочечниковой формой гиперандрогении патогенетически обосновано назначение заместительной терапии глюкокортикоидами в зависимости от степени недостаточности 21-гидроксилазы.
У пациенток с яичниковой формой андрогении понижение концентрации андрогенов в крови может быть достигнуто параллельным применением токоферола ацетата (витамина Е) и кломифена.

В соответствии с патогенезом заболевания, более оправданным является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Этинилэстрадиол в комбинации с прогестагеном повышает синтез ГСПС в клетках печени, снижает секрецию яичниками Т и А, а надпочечниками - ДЭА и А.
Таким образом, можно выделить следующие механизмы благоприятного действия КОК:
1. Прогестаген, входящий в состав КОК, подавляет секрецию ЛГ, способствуя тем самым снижению синтеза андрогенов в яичниках.
2. Эстроген, входящий в состав КОК, стимулирует синтез глобулина, связывающего половые гормоны, что способствует снижению уровня свободного тестостерона в сыворотке.
3. Эстрогенный компонент ингибирует 5?-редуктазу кожи, нарушая тем самым превращение тестостерона в дигидротестостерон.
4. КОК снижают секрецию андрогенов корой надпочечников.

Минимальными андрогенными свойствами, но выраженной антиандрогенной активностью обладает дезогестрел. Дезогестрел является производным 19-нортестостерона, содержащего в положении С11 метильную группу, благодаря наличию которой блокируется связывание гормона с андрогенными рецепторами. Способность дезогестрела избирательно блокировать только прогестероновые рецепторы (высокая селективность) и, тем самым, оставлять свободными эстрогеновые рецепторы, обусловила улучшение эстрогенных эффектов этинилэстрадиола на органы-мишени. В комбинации с этинилэстрадиолом (даже при дозе в 20 мкг) дезогестрел сохраняет вызываемое эстрогенами биологическое действие.
Важно отметить, что КОК, содержащие дезогестрел, следует назначать по контрацептивной схеме не менее чем на 6-9 месяцев. Проявления таких признаков андрогении, как акне и себорея, уменьшаются через 2-3 месяца приема КОК последнего поколения Регулона, а выраженность гирсутизма - через 12 месяцев
Преимущества низко- и микродозированных КОК (Регулон и Новинет) заключаются:

в снижении риска эстрогенозависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головная боль),
в отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови,
в возможности применять их в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, начиная с менархе.

Гиперандрогения яичникового происхождения

1. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя)

а. Общие сведения. Этот синдром обнаруживают у 3-6% женщин детородного возраста. Причины синдрома многообразны, но во всех случаях главным звеном патогенеза является первичное или вторичное нарушение регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе, которое приводит к усилению секреции ЛГ или к увеличению отношения ЛГ/ФСГ. Относительный или абсолютный избыток ЛГ вызывает гиперплазию внешней оболочки и гранулярного слоя фолликулов и гиперплазию стромы яичников. В результате усиливается секреция яичниковых андрогенов и появляются симптомы вирилизации. Из-за относительного дефицита ФСГ нарушается созревание фолликулов, что приводит к ановуляции.

б. Этиология

1) Предполагают, что относительный или абсолютный избыток ЛГ может быть обусловлен первичным заболеванием гипоталамуса или аденогипофиза, однако четких доказательств этой гипотезы нет.

2) Пусковым фактором патогенеза может служить избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе. В периферических тканях надпочечниковые андрогены превращаются в эстрон, который стимулирует секрецию ЛГ (по принципу положительной обратной связи) и подавляет секрецию ФСГ (по принципу отрицательной обратной связи). ЛГ вызывает гиперсекрецию андрогенов в яичниках, избыток яичниковых андрогенов превращается в периферических тканях в эстрон, и порочный круг замыкается. В дальнейшем надпочечниковые андрогены уже не играют существенной роли в стимуляции секреции ЛГ.

5) Избыток андрогенов может быть обусловлен нарушениями стероидогенеза в яичниках. Так, у некоторых больных повышена активность 17альфа-гидроксилазы. Этот фермент превращает 17-гидроксипрегненолон в дегидроэпиандростерон и 17-гидроксипрогестерон в андростендион. Другая причина заболевания - недостаточность 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы, которая превращает андростендион в тестостерон и эстрон в эстрадиол.

6) Нередко синдром поликистозных яичников развивается при первичном гипотиреозе. Снижение уровня T4 усиливает секрецию тиролиберина. Тиролиберин стимулирует синтез не только ТТГ, но и альфа-субъединиц ЛГ и ФСГ (структура альфа-субъединиц ТТГ, ЛГ и ФСГ идентична). Повышение концентрации альфа-субъединиц в гонадотропных клетках аденогипофиза стимулирует синтез соответствующих бета-субъединиц. В результате повышается уровень гормонально-активного ЛГ.

3. Обследование

а. Анамнез и физикальное исследование. Исключают заболевания, сопровождающиеся гиперандрогенией: гипотиреоз, гиперпролактинемию, гипофизарный синдром Кушинга, акромегалию, заболевания печени, нарушения половой дифференцировки, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

б. Лабораторная диагностика

1) Базальные уровни гормонов. Определяют содержание общего и свободного тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ и пролактина в сыворотке. Кровь берут натощак. Поскольку уровни гормонов непостоянны (особенно у больных с яичниковой недостаточностью), берут 3 пробы с интервалом 30 мин и смешивают их. Определяют также содержание 17-кетостероидов в моче.

Уровни андростендиона и тестостерона, как правило, повышены. Отношение ЛГ/ФСГ > 3. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата (андрогена, секретируемого преимущественно надпочечниками) нормальный. Содержание 17-кетостероидов в моче также в пределах нормы. Если содержание общего тестостерона > 200 нг%, следует заподозрить андрогенсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата, превышающий 800 мкг%, указывает на андрогенсекретирующую опухоль надпочечников.

2) Пробу с ХГ (см. гл. 19, п. II.А.6) проводят, если при наличии симптомов гиперандрогении не удалось выявить повышение базальных уровней андрогенов. При гиперандрогении яичникового происхождения секреторная реакция яичников на ХГ усилена.

в. Инструментальные исследования. Для визуализации опухолей надпочечников применяют КТ и МРТ, а для выявления опухолей яичников - УЗИ, лучше с влагалищным датчиком. Если опухоль не удалось локализовать этими методами, проводят чрескожную катетеризацию надпочечниковых и яичниковых вен и берут кровь для определения гормонов.

б. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, то назначают какой-либо комбинированный пероральный контрацептив, содержащий не более 0,05 мг этинилэстрадиола. Если гиперандрогения вызвана избытком ЛГ, то через 1-2 мес приема комбинированных пероральных контрацептивов уровни тестостерона и андростендиона нормализуются. Противопоказания к назначению пероральных контрацептивов обычные.

в. Если комбинированные пероральные контрацептивы противопоказаны, назначают спиронолактон, 100 мг/сут внутрь до 1-го дня следующего менструального цикла, затем делают перерыв и возобновляют прием препарата на 8-й день менструального цикла. Лечение проводят в течение 3-6 мес. При необходимости дозу спиронолактона постепенно увеличивают до 400 мг/сут.

Б. Гиперандрогения смешанного (яичникового и надпочечникового) происхождения

1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения смешанного происхождения может быть обусловлена генетическим дефектом 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы (см. рис. 21.4, а также гл. 15, п. III.Б). Этот ферментный комплекс имеется в яичниках, надпочечниках и периферических тканях и превращает дегидроэпиандростерон в андростендион, прегненолон - в прогестерон и 17-гидроксипрегненолон - в 17-гидроксипрогестерон. Клинические проявления недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы обусловлены накоплением дегидроэпиандростерона - слабого андрогена. Умеренное повышение уровня тестостерона в сыворотке обусловлено его образованием в периферических тканях (в этих тканях дефект 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы не проявляется).

2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона сульфата, т. е. предшественников минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов соответственно. Эффективность лечения оценивают по уровню дегидроэпиандростерона сульфата.

3. Лечение

а. Цель лечения - снизить уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке до нормы (100-200 мкг%). Если женщина хочет иметь детей, назначают малые дозы дексаметазона. Он подавляет синтез дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в надпочечниках. Начальная доза дексаметазона - 0,25 мг/сут на ночь. Обычно уровень дегидроэпиандростерона сульфата нормализуется через месяц.

б. Во время лечения уровень кортизола в сыворотке должен быть равен 3-5 мкг% (не выше). У некоторых больных даже при низких дозах дексаметазона быстро развивается синдром Кушинга, поэтому дозу подбирают индивидуально и проводят ежемесячные обследования. Некоторые эндокринологи назначают очень низкие дозы дексаметазона, например 0,125 мг 3 раза в неделю на ночь.

в. Через год дексаметазон отменяют и обследуют больную. Безуспешность лечения дексаметазоном говорит о том, что значительные количества андрогенов секретируются яичниками, а не надпочечниками. В таких случаях назначают комбинированные пероральные контрацептивы в малых дозах.

В. Первичная надпочечниковая и вторичная яичниковая гиперандрогения

1. Этиология и патогенез. Первичная надпочечниковая андрогения наблюдается при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников, в частности - при недостаточности 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы. Надпочечники секретируют значительные количества андростендиона, который превращается в эстрон. Эстрон по принципу положительной обратной связи стимулирует секрецию ЛГ. В результате развивается синдром поликистозных яичников.

2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни тестостерона и андростендиона в сыворотке. Для подтверждения диагноза проводят короткую пробу с АКТГ. Синтетический аналог АКТГ тетракозактид вводят в/в или в/м в дозе 0,25 мг. Через 30 и 60 мин измеряют уровни 11-дезоксикортизола и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. Результаты сравнивают с показателями, полученными при обследовании больных с классическими и неклассическими формами недостаточности 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы. При классических формах недостаточности 21-гидроксилазы и 11бета-гидроксилазы обычно наблюдается значительное повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона или 11-дезоксикортизола соответственно. При неклассических формах уровни этих метаболитов повышаются в меньшей степени.

3. Лечение. Назначают дексаметазон в дозе 0,25 мг/сут на ночь (см. гл. 21, п. III.Б.3.а).

Г. Надпочечниковая гиперандрогения и яичниковая недостаточность

1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения в сочетании с вторичной яичниковой недостаточностью наблюдается при гиперпролактинемии. Нередкая причина гиперпролактинемии - аденома гипофиза. Причины гиперпролактинемии перечислены в табл. 6.6. Пролактин стимулирует секрецию андрогенов в надпочечниках и одновременно подавляет секрецию гонадотропных гормонов.

2. Диагностика. При гиперпролактинемии снижены уровни тестостерона и дигидротестостерона. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата повышен.

3. Лечение гиперпролактинемии устраняет гиперандрогению и нормализует функцию яичников.

Антиандрогенные препараты: cовременная терапия акне у женщин

Андрогены в физиологии женского организма
Несмотря на то что роли андрогенов в физиологии женского организма по сравнению с эстрогенами и прогестероном уделяется меньшее внимание, их влияние на функционирование практически всех систем организма и участие в развитии многих патологических состояний весьма существенно и разнообразно.
Связываясь с рецепторами лимбической системы головного мозга, андрогены формируют либидо, инициативность в поступках, агрессивность в поведении. Под действием андрогенов происходит линейный рост и закрытие эпифизов в трубчатых костях. В костном мозге андрогены стимулируют митотическую активность стволовых клеток, в почках – продукцию эритропоэтина, в печени – белков крови. Увеличение мышечной массы, рост волос, функционирование апокриновых и сальных желез являются андрогензависимыми процессами .

Синтез половых стероидов в организме женщины можно представить следующим образом. В ответ на стимуляцию лютеинизирующим гормоном (ЛГ) гипофиза яичника в его текаклетках из холестерина образуются андрогены – андростендион (основной андроген яичников) и тестостерон, которые под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) подвергаются ароматизации в эстрогены – эстрон и эстрадиол в клетках гранулезы яичников. Возрастающее количество эстрадиола по механизму отрицательной обратной связи ведет к уменьшению выброса ФСГ, а по механизму положительной обратной связи – к повышению продукции ЛГ. Последний стимулирует продукцию андрогенов текаклетками, большая часть тестостерона под действием фермента 5a-редуктаза I типа переходит в самый активный метаболит – дигидротестостерон (рис. 1, а), который не ароматизируется в эстроген и вызывает овуляцию с последующим формированием желтого тела, продуцирующего прогестерон.

Определенный вклад в синтез андрогенов в женском организме вносит корковый слой надпочечников. В его сетчатой зоне синтезируется основной предшественник андрогенов – дегидроэпиандростерон, который после изомеризации в андростендион восстанавливается в тестостерон. Половые стероиды надпочечника являются промежуточным звеном синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов. В надпочечниках образуется также до 90% дегидроэпиандростендиона и 100% дегидроэпиандростендиона сульфата, которые являются предшественниками тестостерона. Продукция андрогенов в надпочечниках заметно возрастает, если нарушается биосинтез глюкокортикоидов из-за недостаточности одной из гидроксилаз (адреногенитальный синдром). Гиперандрогения гонадного происхождения возможна при избыточной стимуляции гонад ЛГ, при опухолевом перерождении текаклеток или в случаях недостаточности фермента 17-ОН-дегидрогеназы, катализирующей переход тестостерона в эстрадиол.

Яичники, надпочечники и периферические ткани (в основном кожа и жировая ткань) вносят свой вклад в продукцию андрогенов в организме женщины. Примерно 25% суточного количества тестостерона образуется в яичниках, 25% – в надпочечниках и 50% – путем конверсии из андростендиона в периферических тканях. В суточную продукцию андростендиона яичники и надпочечники вносят примерно одинаковый вклад. В первую фазу менструального цикла продукция андрогенов надпочечниками превышает таковую яичников. По мере созревания фолликула основным органом продукции андрогенов становятся яичники.
Основная часть тестостерона, циркулирующего в крови (около 80%), находится в связанном состоянии с секс-гормонсвязывающим глобулином (СГСГ), примерно 19% – в связанном состоянии с альбумином и только 1% циркулирует в свободном состоянии. Биологически активным является свободный и связанный с альбумином тестостерон.

Гиперандрогения

Гиперандрогения – одна из наиболее частых причин хронической ановуляции (35%) и как следствие – бесплодия. В дерматологии гиперандрогения является этиологическим звеном патогенеза акне, себореи и гирсутизма. В патогенезе акне ведущее значение отводится четырем факторам. Инициальным звеном является наследственно обусловленная гиперандрогения. Это состояние может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гиперандрогения) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная гиперандрогения) .
К патологическим состояниям, приводящим к абсолютной гиперандрогении, относят:
1. Синдром поликистозных яичников (центрального или яичникового генеза).
2. Гипертекоз яичников (увеличение количества или активности текаклеток).
3. Андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников.
4. Адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников).
5. Болезнь или синдром Кушинга.
6. Нарушение жирового обмена.
7. Сахарный диабет типа 2.
8. Гиперпролактинемия.
9. Гипер- или гипотиреоз.
10. Прием препаратов, обладающих андрогенной активностью.

Наиболее часто встречаются состояния относительной гиперандрогении. В клетках сальных желез – себоцитах – тестостерон под действием фермента 5a-редуктазы I типа переходит в самый активный метаболит – дигидротестостерон, который является непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами относительной гиперандрогении являются:
1. Повышенная активность фермента 5a-редуктазы I типа.
2. Повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов.
3. Увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат уменьшения синтеза СГСГ в печени.
Таким образом, в патогенезе акне ведущая роль принадлежит гормональному фактору, приводящему к гипертрофии и повышенному функционированию сальных желез, фолликулярному гиперкератозу в протоке сально-волосяного фолликула, активации микроорганизмов с последующим воспалением.
Большинство женщин отмечают обострение акне во второй половине менструального цикла. Это объясняется антагонистическим действием эстрогенов и прогестерона на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к задержке натрия и воды в организме. В коже перифолликулярный отек способствует сужению протока сально-волосяного фолликула и обострению акне.

Препараты с антиандрогенной активностью

Исходя из основ этиопатогенеза акне, для лечения этого заболевания у женщин адекватными и патогенетически обоснованными должны являться вещества, оказывающее супрессивное действие на состояние гиперандрогении, т.е. антиандрогены.
Среди препаратов, влияющих на выраженность андрогенизации, наиболее широко применяемыми являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Все КОК состоят из этинилэстрадиола и гестагенного компонента. По количеству этинилэстрадиола все КОК делятся на высокодозированные (50 мкг/сут), низкодозированные (30–35 мкг/сут) и микродозированные (15–20 мкг/сут). Синтетические гестагены (прогестагены, прогестины), входящие в состав КОК, относятся к производным:
1. Тестостерона (19-норстероиды):
а) содержащие этинильную группу (I, II, III поколения);
б) не содержащие этинильную группу (диеногест).
2. Прогестерона (ципротеронацетат и др.).
3. Спиронолактона (дроспиренон).

Наиболее важным эффектом КОК является контрацептивный в виде подавления овуляции по механизму отрицательной обратной связи (блокируя выброс рилизинг-гормонов гипоталамуса и гонадотропных гормонов передней доли гипофиза – ФСГ и ЛГ). Поскольку экзогенно вводимые этинилэстрадиол и гестаген подавляют эндогенную выработку гормонов, их биологические влияния на гормонозависимые структуры должны максимально приближаться к действию эндогенного эстрогена и прогестерона. Однако если фармакодинамические характеристики этинилэстрадиола максимально приближены к эстрадиолу, то гестагены (в зависимости от структуры) проявляют как свойства прогестерона, так и другие фармакологические эффекты.
К желаемым действиям этинилэстрадиола относят: антигонадотропное (потенцирование действия гестагенов), пролиферацию эндометрия и стимуляцию синтеза белков в печени (транспортные молекулы, в частности СГСГ, факторы свертывания крови, апобелки липопротеидов высокой плотности). К побочным эффектам относят активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с последующей задержкой натрия и воды в организме.

Основным действием синтетических гестагенов является их гестагенная активность, которая заключается в антигонадотропном действии, секреторной трансформации эндометрия и поддержании беременности. Антиэстрогенный эффект заключается в уменьшении количества эстрогеновых рецепторов в органах-мишенях.
Наиболее неблагоприятным побочным действием гестагенов – производных 19-норстероидов, содержащих этинильную группу, является остаточная андрогенная активность, которая проявляется в появлении акне, повышении атерогенности плазмы крови, ухудшении толерантности к глюкозе и анаболитическом эффекте.

К механизмам остаточной андрогенной активности гестагенов относятся:
1. Стимуляция андроген-рецепторов из-за структурного сходства с дигидротестостероном.
2. Вытеснение тестостерона из связи с СГСГ, так как синтетические гестагены обладают бЧльшим сродством к этому транспортному белку, чем тестостерон (повышение уровня свободного тестостерона).
3. Угнетение синтеза СГСГ в печени (повышение уровня свободного тестостерона).
С учетом противоугревого действия в дерматологической практике предпочтение среди КОК отдается монофазным низкодозированным препаратам, содержащим гестаген с антиандрогенной активностью. Этим требованиям отвечают препараты “Диане-35” (0,035 мг этинилэстрадиола и 2 мг ципротеронацетата), “Жанин” (0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста) и “Ярина” (0,03 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона), выпускаемые компанией “Schering” (Германия) и зарегистрированные в России.

Первым КОК с антиандрогенным действием был препарат “Диане-50”, созданный на основе синтезированного Ф. Ньюманом в 1961 г. ципротерона ацетата. В 1985 г. компанией “Schering” (Германия) были созданы “Диане-35” и препарат “Андрокур” (10 или 50 мг ципротеронацетата). Благодаря уникальным свойствам ципротеронацетата “Диане-35” обладает многоуровневым антиандрогенным действием (см. рис. 2). Совместно с этинилэстрадиолом ципротеронацетат, блокируя выброс ЛГ гипофизом, подавляет продукцию андрогенов в яичниках. В крови ципротеронацетат связывается с альбумином и не вытесняет тестостерон из связи с СГСГ. Кроме того, ципротеронацетат потенцирует действие этинилэстрадиола, направленное на стимуляцию синтеза СГСГ печенью (снижение уровня свободного тестостерона в плазме крови). Самым важным свойством ципротеронацетата является прямое антиандрогенное действие за счет блокады периферических андроген-рецепторов и препятствие связыванию с ними дигидротестостерона. В органах-мишенях ципротеронацетат подавляет активность фермента 5a-редуктазы I типа (блокада образования дигидротестостерона из тестостерона). Благодаря периферическому действию “Диане-35” подавляет активность не только андрогенов, синтезированных в яичниках, но и образующихся в надпочечниках, жировой ткани и коже.
Показаниями к назначению “Диане-35” при акне являются состояния как относительной, так и абсолютной гиперандрогении (синдром поликистозных яичников, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга).
Лечение гирсутизма в отличие от акне является более длительным процессом и требует от 6 до 24 мес. Для повышения эффективности лечения рекомендуется сочетание “Диане-35” с препаратом “Андрокур”: “Диане-35” начинают принимать в 1-й день менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным перерывом. Дополнительно в течение 15 дней первой фазы цикла назначают “Андрокур” в суточной дозе 10–50 мг до достижения терапевтического эффекта (“обратный циклический режим”), затем переходят на монотерапию “Диане-35”.

В 1995 г. появился новый КОК, который помимо 0,03 мг этинилэстрадиола содержит 2 мг диеногеста, обладающего свойствами группы 19-норстероидов (гестагенная активность) и производных прогестерона (антиандрогенная активность). В России препарат зарегистрирован под названием “Жанин”. Фармакологические свойства диеногеста во многом сходны с действием естественного прогестерона (высокая селективность при связывании с прогестероновыми рецепторами, отсутствие отрицательного воздействия на метаболизм). Гестагенная активность диеногеста проявляется преимущественно периферическим действием (сильное влияние на эндометрий и яичники при умеренной антигонадотропной активности). В отличие от гестагенов – производных 19-норстероидов, содержащих этинильную группу в положении С17, диеногест не оказывает влияния на активность цитохрома Р-450 и не нарушает метаболизма в печени.

Основное антиандрогенное действие препарата “Жанин” состоит в подавлении синтеза андрогенов в яичниках и инактивации фермента 5a-редуктазы I типа в коже. В крови диеногест связывается с альбумином и не вытесняет тестостерон из связи с СГСГ. Кроме того, диеногест потенцирует действие этинилэстрадиола, направленное на стимуляцию синтеза СГСГ печенью (снижение уровня свободного тестостерона в плазме). Вместе с тем диеногест практически не оказывает влияния на секрецию гонадотропинов.

В конце 90-х годов ХХ века был синтезирован гестаген дроспиренон, являющийся производным спиронолактона. Спиронолактон (в России – верошпирон, “Gedeon Richter”, Венгрия), являясь препаратом с антиминералокортикоидным действием, оказывает антиандрогенное действие за счет блокады периферических андроген-рецепторов (способность дроспиренона блокировать андроген-рецепторы несколько ниже, чем у ципротеронацетата). За рубежом спиронолактон зарегистрирован в качестве антиандрогенного препарата в суточной дозировке 200 мг у женщин старше 30 лет. Однако спиронолактон вызывает нарушения менструального цикла, что диктует необходимость его назначения при акне в комбинации с КОК.

Созданный на основе 0,03 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона КОК “Ярина” (в Европе – “Yasmin”, Schering, Германия) позволил достичь контрацептивного и противоугревого эффекта и избежать развития побочных явлений, которые наблюдаются при использовании препаратов на основе спиронолактона. Противоугревая активность “Ярина” обусловлена его прямым (блокада дроспиреноном андроген-рецепторов) и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза СГСГ печенью, отсутствие вытеснения тестостерона из связи с СГСГ, так как дроспиренон переносится кровью в связанном виде с альбуминами) антиандрогенным действием, а также подавляющим действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов (рис. 1, в). Последнее свойство препарата “Ярина” является очень важным, особенно у женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла (обострение акне за счет перифолликулярного отека) и увеличение массы тела за счет задержки жидкости (см. рис. 2). Кроме того, показанием к применению препарата являются проявления предменструального синдрома (циклически возникающие психологические, поведенческие и физиологические симптомы, связанные также с задержкой натрия и воды в организме). Задержка натрия и воды во второй половине цикла обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы эстрадиолом, прогестероном и этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК.

Двойные слепые рандомизированные исследования, проводимые за рубежом по выявлению эффективности и безопасности “Yasmin” в сравнении с другими КОК, показали, что помимо надежного контрацептивного эффекта “Yasmin” оказывает противоугревое действие и способствует снижению массы тела (за счет антиминералокортикоидного эффекта) в среднем на 1–2 кг за 6 мес лечения. В группах женщин, получавших КОК сравнения, отмечалось некоторое увеличение массы тела.
Целью нашей работы явилась оценка противоугревой эффективности и переносимости КОК с антиандрогенной активностью у женщин с различной тяжестью акне и соответственно разработка критериев выбора метода терапии в зависимости от тяжести кожного поражения.

Материал и методы
Мы исследовали противоугревое действие КОК “Диане-35”, “Жанин” и “Ярина” у 86 женщин с акне II–III степени тяжести в возрасте от 16 до 37 лет.
За основу оценки тяжести акне была взята классификация, предложенная Американской академией дерматологии (в нашей модификации):
I степень характеризуется наличием комедонов (открытых и закрытых) и до 10 папул;
II степень – комедоны, папулы, до 5 пустул;
III степень – комедоны, папулопустулезная сыпь, до 5 узлов;
IV степень отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Первую группу наблюдения (разделенную затем на 2 подгруппы) составили 68 женщин в возрасте от 16 до 37 лет с акне II или III степени тяжести и локализацией процесса на лице и туловище, получавших на протяжении 6 мес противоугревую терапию КОК. В каждую подгруппу вошли 22 женщины с III и 12 женщин со II степенью тяжести акне. Первая подгруппа женщин получала терапию “Диане-35”, вторая подгруппа – “Жанин”.

Вторую группу наблюдения составили 18 женщин в возрасте от 19 до 34 лет с акне II–III степени тяжести, которые отмечали обострение акне во второй половине цикла. В течение 6 мес пациентки получали противоугревую терапию препаратом “Ярина”.
Каждый из трех препаратов назначали в течение 6 мес по стандартной схеме: все женщины перед началом приема КОК в 1-й день менструального кровотечения делали HCG-тест (humane chorionic gonadotropin – человеческий хорионический гонадотропин) с утренней мочой и при отрицательном результате принимали первую таблетку препарата. В течение последующих 20 дней препарат принимали примерно в одно и то же время суток. Прием каждой следующей упаковки начинали после 7-дневного перерыва, во время которого наблюдалось менструальноподобное кровотечение отмены.

Динамику количества открытых и закрытых комедонов, папул, пустул оценивали до начала терапии, спустя 3 и 6 мес. В указанные сроки наряду с подсчетом акне-элементов проводили процедуру определения уровня секреции кожного сала (УСКС) при помощи прибора “Sebumeter SM 810” (“Courage+Khazaka electronic GmbH”, Германия). Принцип действия прибора основан на количественном определении кожного сала методом фотометрии. Нормальный УСКС составляет 60–90ґ10-6 г/см2.
У всех женщин до начала лечения анализировали гинекологический анамнез (возраст менархе, число родов, абортов), оценивали менструальную функцию на протяжении последних 6 мес (эпизоды аменореи, дисменореи, межциклические выделения), производили осмотр молочных желез и гениталий. По окончании терапии гинекологический осмотр повторяли.

Всем женщинам до начала терапии и по ее окончании проводили цитологическое исследование эпителия влагалищной части шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы (мазок по Папаниколау). Результаты оценивали по 5-балльной шкале: 1 – норма, 2 – легкая дисплазия, 3 – умеренная дисплазия, 4 – тяжелая дисплазия, 5 – рак in situ

Критериями исключения для приема КОК являлись: наличие тромбозов в настоящее время или в анамнезе; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; тяжелые поражения печени различного генеза (в том числе опухоли); гормонозависимые злокачественные заболевания половых органов и молочных желез или подозрение на них; эндометриоз различной локализации; вагинальные кровотечения неясного генеза; беременность и грудное вскармливание; повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата; возраст старше 35 лет (для курящих более 10 сигарет в день – 30 лет); отсутствие влияния на акне какого-либо КОК, принимавшегося ранее с контрацептивной или лечебной целью.