Развеем мифы об удалении гланд. Удаление миндалину детей и взрослых - отзывы больных

Воспалительный процесс в глоточных миндалинах (тонзиллит) - одна из самых частых патологий у детей. Именно по этой причине операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия) считается самым распространенным оперативным вмешательством в детском возрасте.

Вопреки сложившемуся стереотипу, возбудителем хронического тонзиллита является не только бетагемолитический стрептококк, но и другие бактериальные патогены (бактероиды, золотистый стафилококк, моракселла и др.). Кроме того, немалую роль играют и вирусное происхождение тонзиллита (вирус Эпштейн-Барр, Коксаки, простого герпеса, парагрипп, аденовирус, энтеровирус, респираторно-синцитиальный).

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите требуется при развитии токсико-аллергической формы. Самое главное отличие данной формы заболевания от простой заключается в появлении признаков интоксикации и патологического иммунного ответа организма.

Предоперационный период, показания и противопоказания

Показания к хирургическому вмешательству:

1. Болезненные ощущения в проекции сердца не только в острую стадию заболевания, но и в период ремиссии ангины.
2. Чувство усиленного сердцебиения.
3. Нарушение сердечного ритма (тахиаритмии, атрио-вентрикулярные блокады, экстрасистолы и др.)
4. Длительный субфебрилитет (температура 37,5 С).
5. Суставные боли.
6. Отсутствие субъективных жалоб, но на ЭКГ регистрируются изменения (нарушения в проводящей системе сердца, изменение формы зубцов).
7. Инфекционные нарушения сердца (эндокардиты, миокардиты, перикадиты), почек (гломерулонефрит), сосудов (периартериит, васкулит), суставов (артриты) и других органов.
8. Сепсис, вызванный наличием очага инфекции в миндалинах.
9. Ревматизм.
10. Местные осложнения: абсцесс паратонзиллярный, парафарингит.
11. Общие признаки интоксикации: слабость, утомляемость, боль в пояснице.
12. Частый рецидив заболевания:
    • 7 эпизодов тонзиллита в год.
    • 5 случаев в течение года на протяжении 2 лет.
    • 3 эпизода тонзиллита в год 3 года подряд.

Оперативное лечение преследует следующие цели: устранить симптомы ангины, а также избежать развития (или прогрессирования) инфекционно-токсических осложнений.

Противопоказания к хирургическому методу лечения:

1. Тяжелая форма сердечной недостаточности.
2. Некомпенсированный сахарный диабет.
3. Почечная недостаточность.
4. Заболевания крови, сопровождающиеся повышенным риском кровотечения (различные формы гемофилии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, лейкемия, тромбоцитопеническая пурпура).
5. Злокачественные заболевания различной локализации.
6. Легочный туберкулез в активной форме.

К временным противопоказаниям относятся:

• Острый период инфекционных заболеваний.
• У лиц женского пола - период менструаций.
• Третий триместр беременности (после 26 недели). Все оперативные вмешательства в носо-глоточной области противопоказаны у женщин в последние месяцы беременности, так как не исключен риск развития преждевременных родов.

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализы и пройти подготовку:

1. Обследование крови на ВИЧ, гепатиты В, С, на сифилис - RW.
2. Обязательное проведение флюорографии.
3. Общий анализ крови.
4. Исследование биохимических показателей крови (глюкоза, общий билирубин, его фракции, мочевина, креатинин).
5. Коагулограмма (определение протромбинового индекса, АЧТВ, АПТВ, МНО, фибриногена).
6. Определение свертываемости крови по Сухареву.
7. Осмотр терапевта необходим для выявления возможной соматической патологии или противопоказаний к операции.
8. Регистрация и расшифровка ЭКГ.
9. Бак. посев с миндалин для определения микрофлоры.
10. Учитывая возможный риск кровотечения, за 3-5 дней до операции необходим прием препаратов, снижающих кровоточивость тканей: «Викасол», «Аскорутин».
11. В ночь перед операцией необходимо назначение успокоительных средств.
12. В день операции нельзя есть и пить.

При выявлении соответствующей соматической патологии необходима компенсация тех или иных состояний. Например, при выявлении гипертонии 2-3 степени необходимо добиться цифр целевого артериального давления. При наличии сахарного диабета необходимо достижение цифр нормогликемии.

В каком возрасте лучше производить хирургическое вмешательство?

Показания к операции могут быть у пациентов любой возрастной группы. Однако, у детей младше 3-х лет высок риск развития послеоперационных осложнений. Именно по этой причине оперативное вмешательство необходимо проводить у детей старше 3 лет.

Как проводить операцию: амбулаторно c госпитализацией?

Тонзиллэктомия не является простой операцией. Несмотря на то, что большинство подобных хирургических вмешательств проводится в амбулаторном порядке, риск осложнений присутствует, и все-таки необходимо наблюдение пациента в послеоперационном периоде. По этой причине рекомендовано проводить удаление миндалин в условиях стационара, с соответствующим предоперационным обследованием и послеоперационным наблюдением.

Анестезии при тонзиллэктомии

Местная анестезия

Местная анестезия используется в большинстве случаев. Вначале производится орошение слизистой оболочки 10% раствором лидокаина, либо 1% раствором дикаина.

Обязательно необходимо нанести анестетик на корень языка, чтобы ликвидировать рвотный рефлекс во время операции. Затем необходимо провести инфильтрационную анестезию с введением анестетика в подслизистое пространство. Чаще всего применяют 1% р-р новокаина, 2% р-р лидокаина. Иногда применяют вместе с анестетиком 0,1% р-р адреналина с целью сужения сосудов и уменьшения кровопотери. Однако, введение адреналина не всегда оправдано из-за проявления его общих эффектов на организм (учащение сердцебиения, повышение давления).

Для правильного обезболивания используют определенные места введения препарата:

• В точку, где соединяются передние и задние небные дужки.
• В средний отдел миндалины.
• В основание передней небной дужки.
• В ткань задней дужки.

При проведении инфильтрационной анестезии необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. Погружение иглы должно быть на 1 см в глубину тканей.
2. Необходимо вводить 2-3 мл в каждое место инъекции.
3. Начинать операцию не ранее 5 минут от проведения анестезии.

Общий наркоз

Применение местной анестезии может быть весьма затруднительным у детей, так как ее проведение требует полного понимания важности происходящего процесса самим пациентом. Хорошей альтернативой в таких случаях является операция под общим наркозом. Перед операцией пациенту вводятся препараты для премедикации (седативные). Далее пациенту внутривенно вводятся препараты, которые позволяют отключить сознание пациента. В это время анестезиолог проводит интубацию трахеи, и подключает больного к аппарату искусственного дыхания. После этих манипуляций начинается оперативное вмешательство.

Ход операции

• При использовании местной анестезии пациент находится в положении сидя, при выполнении операции под общим наркозом больной лежит на столе с запрокинутой назад головой.
• Проводится надрез только слизистой оболочки в области верхней трети небной дужки. Важно контролировать глубину разреза, он не должен быть поверхностным и не выходить за пределы слизистой оболочки.
• Через проведенный разрез необходимо ввести узкий распатор между миндалиной и небной дужкой непосредственно за капсулу миндалины.
• Затем необходимо отсепаровать (отделить) верхний полюс миндалины.
• Следующий этап - фиксация свободного края миндалины зажимом.

• Для дальнейшей отсепаровки среднего отдела миндалины нужно немного (без усилия) подтянуть свободный край миндалины, фиксированный с помощью зажима, для обеспечения удобного доступа и необходимой визуализации.
• Проводится отсечение миндалины от небно-язычной и небно-глоточной дужек.
• Отсепаровка средней части миндалины. Важно помнить, что при отделении миндалины от подлежащих тканей необходимо постоянно перехватывать зажимом свободную ткань миндалины ближе к краю отсечения. Это необходимо по причине легкой ранимости тканей, и большой вероятность ее разрыва. Для того, чтобы максимально провести отсепаровку миндалины вместе с капсулой, нужно фиксировать ткань в зажиме.
• При отделении нижнего полюса миндалины важно помнить, что эта часть миндалины не имеет капсулы и отсекается с помощью петли. Для этого необходимо максимально отвести ткань миндалины, пропустив ее через петлю. Таким образом, отсечение миндалин проводится единым блоком, вместе с капсулой.
• Следующий этап операции - это осмотр ложа на месте удаленных миндалин. Необходимо определить, нет ли оставшихся участков миндалин. Очень важно удалить именно всю ткань, чтобы избежать рецидива заболевания. Также нужно определить, нет ли кровоточащих, зияющих сосудов. При необходимости важно провести тщательный гемостаз (остановку кровотечения).
• Завершение операции возможно только при полной остановке кровотечения.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода и необходимые рекомендации:

1. Перевод пациента в палату после операции осуществляется на каталке (сидячей - при местной анестезии).
2. Больного необходимо уложить на правый бок.
3. На шею пациенту кладется пузырь со льдом каждые 2 часа на 5-6 минут (по 2-3 минуты на правую и левую поверхность шеи).
4. Первые сутки запрещено глотать слюну. Пациенту рекомендовано держать рот приоткрытым для того, чтобы слюна самостоятельно стекала на подложенную пеленку. Нельзя сплевывать или отхаркивать слюну.
5. При выраженном болевом синдроме можно использовать наркотические анальгетики в день операции. В последующие дни рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства.
6. Первые сутки нельзя разговаривать.
7. Соблюдение диеты: употребление жидкой пищи в первые несколько дней с постепенным переходом к мягкой пище (в виде пюре).
8. В связи с риском развития кровотечения пациентам назначают препараты, повышающие свертываемость крови. Эффективны препараты «Транексам», «Этамзилат» в инъекционной форме.
9. Для профилактики инфекционных осложнений необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия: «Амоксиклав», «Флемоклав солютаб», «Цефотаксим», «Цефтриаксон» и др.
10. Запрещено в течение 2-3 дней после операции проводить полоскания горла, так как можно спровоцировать кровотечение.
11. Освобождение от труда на 2 недели.

Возможные осложнения операции

Кровотечение является одним из самых частых и опасных осложнений тонзиллэктомии. Глоточные миндалины хорошо кровоснабжаются ветвями бассейна наружной сонной артерии. Именно по этой причине возможны очень обильные кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде. Самым опасным считается промежуток 7-10 дней после операции. Причиной возникновения данного осложнения является отшелушивание корок с миндаликовой ямки (на месте удаленной миндалины).

фото слева - до операции, фото справа - после тонзиллэктомии

Как правило, кровотечение характерно для ветвей верхней нисходящей небной артерии, проходящей в верхнем углу передней и задней небной дужки. Также часто кровотечение открывается в нижнем углу миндаликовой ямки, где проходят ветви язычной артерии.

• При небольшой кровоточивости из мелких сосудов необходимо тщательно осушить поле и провести обкалывание раны раствором анестетика. Иногда этого бывает достаточно.
• При более выраженном кровотечении важно выявить источник. На кровоточащий сосуд надо наложить зажим и провести его прошивание.
• При массивном кровотечении необходимо ввести в ротовую полость крупный марлевый тампон и туго прижать его к месту удаленной миндалины. Затем на несколько секунд его отвести, чтобы увидеть источник кровотечения, и быстро перевязать сосуд.
• В тяжелых случаях при невозможности остановить кровотечение приходится перевязывать наружную сонную артерию.

Очень важно вводить препараты, способствующие свертыванию крови. К таким препаратам относятся: «Транексамовая кислота», «Дицинон», «Аминокапроновая кислота», 10% раствор хлорида кальция, свежезамороженная плазма. Необходимо вводить эти препараты внутривенно.

Рецидив заболевания. В редких случаях возможно разрастание ткани миндалины. Такая ситуация возможна, если при удалении небных миндалин была оставлена небольшая ткань. При выраженной гипертрофии оставшейся ткани возможен рецидив заболевания.

Выраженный болевой синдром чаще всего характерен для взрослых пациентов, так как боль уже эмоционально окрашена. В качестве обезболивания можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств в инъекционной форме («Кеторол», «Кетопрофен», «Долак», «Фламакс» и др.). Однако, у этих препаратов много противопоказаний (эрозивные и язвенные процессы желудочно-кишечного тракта, заболевания крови, почечная и печеночная недостаточность).

Потеря массы тела. Учитывая боль, усиливающуюся при акте глотания, пациент нередко отказывается от приема пищи. По этой причине возможна потеря массы тела. В послеоперационном периоде в первые сутки пациентам разрешена только жидкая пища.

Небно-глоточная недостаточность. После хирургического вмешательства может возникнуть нарушения закрытия небной занавески. Данное осложнение проявляется появлением у пациента гнусавого голоса, появлением храпа во время сна, нарушением процессов речи и глотания пищи. Частота развития небно-глоточной недостаточности по данным различных авторов колеблется от 1:1500 до 1:10000. Чаще это осложнение появляется у пациентов со скрытой расщелиной твердого неба, не диагностированного до операции. Для исключения подобного состояния необходимо тщательно обследовать пациента. Одним из признаков наличия подслизистой щели твердого неба является расщепление небного язычка.

Альтернативы традиционной тонзиллэктомии

Криохирургия

Существует также метод криохирургического лечения хронического тонзиллита. Суть данной методики заключается в местном воздействии на глоточные миндалины азотом в температурном диапазоне от (-185) до (-195)С. Настолько низкие температуры приводят к некрозу тканей пораженных миндалин. Сразу после воздействия криоаппликатором можно увидеть, что ткань миндалин становится бледной, плоской и затвердевает. Через 1 день после операции миндалины приобретают синюшный оттенок, хорошо контурируется линия некроза. В течение последующих дней происходит постепенное отторжение ткани, что может сопровождаться небольшим кровотечением, которое, как правило, не требует вмешательств. Данный метод можно применять у пациентов с повышенным риском кровотечений (при определенных заболеваниях крови), при выраженной сердечной недостаточности, эндокринной патологии.

При воздействии холодных температур на область миндалин возможно 4 уровня поражения тканей:

• 1 уровень - поверхностное повреждение.
• 2 уровень - разрушение 50% ткани миндалины.
• 3 уровень - некроз 70% тканей.
• 4 уровень - полное разрушение миндалины.

Однако, необходимо знать, что криохирургический метод применяется в виде курсов процедур до 1,5 мес. Также существенным недостатком данной процедуры является возможный рецидив заболевания (если ткань миндалины не была полностью некротизирована низкими температурами). В целом, данный метод применяется лишь в тех случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно по причине определенных противопоказаний.

Использование энергии лазера успешно применяется при тонзиллэктомии. Противопоказания у данной процедуры аналогичные, как и у классического хирургического метода.

Этапы операции:

1. Местная анестезия раствором анестетика.
2. Фиксация миндалины зажимом.
3. Направление лазерного пучка в область соединения миндалины с подлежащими тканями.
4. Удаление миндалин лазером.

Этапы тонзиллэктомии с применением лазера

Преимуществами данной методики являются:

• Одновременное отделение миндалины от подлежащих тканей и коагуляция сосудов. Все сосуды, попадающие в область воздействия лазерного пучка «спаиваются». По этой причине при проведении данной операции существенно снижается риск кровотечения.
• Более быстрое восстановление (по сравнению с классической операцией).
• Снижается риск инфицирования ткани (за счет мгновенного образования струпа в области удаленных тканей).
• Сокращение времени операции.

Недостатки процедуры:

1. Возможный рецидив (при неполном удалении тканей).
2. Более дорогостоящая процедура.
3. Ожог близлежащих тканей (данные последствия операции возможны при попадании лазерного пучка на рядом расположенные с миндалиной ткани).

Альтернативные методы

Реже применяются методики:

1. Электрокоагуляция миндалин. Воздействие на ткани с помощью энергии тока. После данной методики остается достаточно грубый струп, при отторжении которого возможно кровотечение. По этой причине данная методика редко применяется.
2. Ультразвуковой скальпель способен отсекать пораженную ткань. Данный метод достаточно эффективен в руках специалиста высокого уровня. Так как при нарушении необходимых правил возможен ожог слизистой оболочки анатомических структур, находящихся в близости миндалин.
3. Радиоволновая терапия. Метод основан на преобразовании радиоволновой энергии в тепловую. С помощью радионожа можно отсепаровать ткань миндалины и провести ее удаление. Несомненным преимуществом данной операции является образование нежного струпа на месте удаленных миндалин, а также быстрое восстановление пациента после операции. Минус - высокая вероятность рецидива (по причине неполного удаления ткани).
4. Холодноплазменный метод. Суть данной методики основана на способности электрического тока при небольших температурах 45-55 С) образовывать плазму. Данная энергия способна разрушить связи в органических молекулах, продуктом данного воздействия на ткани является вода, углекислый газ, и азотсодержащие соединения. Основным достоинством этого метода является воздействие на ткани невысоких температур (в сравнении с другими методиками), что делает данный метод гораздо безопаснее. Кроме того, применение этой методики существенно снижает риск кровотечения, так как одновременно коагулируются сосуды. Данная операция легко переносится пациентами, так как болевой синдром менее выражен в сравнении с другими методами.

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите проводится при наличии строгих показаний. Данная операция не является простой, и имеет ряд возможных противопоказаний и осложнений. Однако, развитие хирургических технологий привело к появлению альтернативных методик проведения тонзиллэктомии. Помимо классической хирургической техники появилась возможность удалить миндалины с использованием криохирургии, лазерного скальпеля, холодноплазменной энергии, радионожа и др. Данные методики успешно применяются, когда классическая хирургия противопоказана (при серьезных нарушениях свертывающей системы крови, осложнениях соматических заболеваний). Важно знать, что только квалифицированный специалист может определить, удалять или нет миндалины, а также выбрать необходимую тактику хирургического вмешательства.

Видео: тонзиллэктомия - медицинская анимация

Тонзиллэктомия (удаление миндалин) требует особых оперативных навыков, точности манипуляций, умения оперировать при повышенном глоточном рефлексе и нередко при обильном кровотечении. У каждого опытного хирурга существуют свой стиль оперирования и собственные приемы, выработанные в процессе практической работы.

Подготовка к тонзиллэктомии

Подготовка к тонзиллэктомии предусматривает исследование состояния свертывающей системы крови (коагулограмма, время кровотечения, показатели гемограммы, в том числе количества тромбоцитов, и др.), наряду с проведением комплекса других лабораторных исследований, стандартных для любого хирургического вмешательства, представляющего собой определенный фактор риска в отношении возможного кровотечения и других вероятных осложнений. При отклонении этих показателей от нормальных лимитов, исследуют их причину и принимают меры к восстановлению их до нормального уровня.

Анестезия

В подавляющем большинстве случаев у подростков и взрослых тонзиллэктомию производят под местным обезболиванием. Современная технология общего обезболивания позволяет проводить эту операцию в любом возрасте. Для местной анестезии применяют 1% раствор новокаина, тримекаина или лидокаина. Перед операцией проводят внутрикожную пробу на чувствительность применяемого анестезирующего вещества. При повышенной чувствительности операцию можно провести под давящей инфильтрацией околоминдаликовой области изотоническим раствором натрия хлорида. По возможности следует избегать аппликационной анестезии, особенно пульверизации, поскольку она блокирует тактильные рецепторы гортаноглотки, что способствует затеканию крови в гортань и пищевод. Добавление в анестезирующий раствор адреналина также нежелательно, поскольку он вызывает временный спазм сосудов и после удаления миндалины создает иллюзию отсутствия кровотечения, которое может возникнуть уже в палате в связи с прекращением действия адреналина.

Инфильтрационная анестезия производится при помощи шприца на 10 мл и длиной иглы на нитке, фиксируемой к IV пальцу хирурга (предотвращение попадания иглы в горло при случайном ее «соскакивании» со шприца). При каждом уколе вводят 3 мл анестезирующего вещества, при этом стараются создать депо этого вещества за капсулой миндалины. Дополнительно рекомендуют вводить анестезирующее вещество в область нижнего полюса (область, в проекции которой производят отсечение небных миндалин) и в среднюю часть задней дужки. Тщательно произведенная анестезия позволяет практически безболезненно и не торопясь провести операцию на обеих небных миндалинах и осуществить последующий гемостаз. Некоторые авторы рекомендуют проводить операцию «в сухом поле», для этого вместо ложки-распатора используют для отсепаровки небных миндалин фиксированный в зажиме Микулича марлевый шарик, которым отделяют миндалину от подлежащих тканей и одновременно пользуются для подсушивания операционного поля.

Техника проведения удаления миндалин

Ниже остановимся на обобщенных правилах тонзиллэктомии, которые могут послужить начинающим ЛОР-хирургам. В техническом отношении тонзиллэктомия состоит из нескольких этапов. Через 5-7 мин после анестезии остроконечным скальпелем делают разрез на всю толщу слизистой оболочки (но не глубже!) между передней дужкой (по ее заднему краю) и небными миндалинами. Для этого миндалину захватывают зажимом с кремальерой или щипцами Брюнингса ближе к верхнему полюсу и оттягивают ее внутрь и кзади. Этим приемом складка слизистой оболочки, находящаяся между дужкой и миндалиной распрямляется и натягивается, что облегчает проведение разреза на заданную глубину. Разрез производят по этой складке от верхнего полюса миндалины до корня языка, стараясь не «соскочить» скальпелем на дужку, чтобы ее не поранить. При этом рассекается и треугольная складка слизистой оболочки, находящаяся у нижнего конца передней небной дужки. Если она не рассечена скальпелем, то для освобождения нижнего полюса ее рассекают ножницами перед отсечением миндалины петлей. После того, как произведен разрез слизистой оболочки вдоль передней дужки, аналогичное действие производят в отношении слизистой оболочки, находящейся у верхнего полюса миндалины с переходом на складку слизистой оболочки, лежащую между задним краем задней небной дужки и миндалиной; этот разрез ведут также до нижнего полюса миндалины.

Следующим этапом является отделение миндалины от дужек. Для этого используют крючковидный конец ложки-распатора, который вводят в произведенный ранее разрез между передней дужкой и небными миндалинами, углубляют его и «мягкими» движениями вверх-вниз вдоль дужки, осторожно прижимаясь к миндалине, отделяют ее от передней дужки. Здесь следует заметить, что правильно сделанный разрез и нефорсированное отсепаровывание дужки от миндалины позволяют избежать порыва дужки, которое часто встречается у неопытных хирургов при рубцовой спаянности дужки с капсулой миндалины. В этих случаях не следует форсировать отсепаровку дужки от миндалины при помощи крючковидного распатора, посколько это неминуемо приводит к разрыву дужки. При обнаружении рубцового сращения дужки с миндалиной рубец при помощи ножниц рассекают, прижимаясь к миндалине, предварительно осушив операционную полость марлевым шариком. Аналогичную манипуляцию проводят и в отношении задней дужки. Наиболее важным этапом этой части оперативного вмешательства является экстракапсулярное выделение верхнего полюса миндалины, поскольку все дальнейшее уже не представляет особых технических трудностей. При обычном строении небных миндалин выделение верхнего полюса осуществляется предварительной его отсепаровкой от свода ниши крючковидным распатором и последующим низведением его при помощи ложки-распатора. Определенные трудности с выделением верхнего полюса возникают при наличии надминдаликовой ямки, в котором находится долька миндалины. В этом случае ложку распатора вводят высоко по боковой стенке глотки между небными дужками выпуклостью латерально, и загребающим движением медиально и вниз удаляют упомянутую выше дольку. Далее, фиксируя миндалину зажимами 1 или 2, слегка вытягивая ее медиально и вниз, высепаровывают из своей ниши при помощи ложки-распатора, постепенно продвигая ложку между ней и стенкой ниши и отодвигая ее в медиальном направлении. На этом этапе никакой спешки не требуется. Более того, при мешающем кровотечении высепаровку следует приостановить и просушить освободившуюся часть ниши сухим марлевым шариком, зажатым при помощи кремальеры зажимом Микулича. Во избежание аспирации марлевых или ватных шариков, отсеченной миндалины и др. все «свободные» объекты в полости рта и глотки необходимо надежно фиксировать зажимами с замками. Нельзя, например, отсекать петлей небные миндалины, фиксируя ее лишь усилием руки щипцами Брюнигса, которые не имеют замка. При необходимости кровоточащий сосуд клипируют зажимом Пеана или Кохера, при необходимости перевязывают его или подвергают диатермокоагуляции. Далее завершают выделение миндалины до самого низа, включая и нижний се полюс, так, чтобы она осталась фиксированной лишь на лоскуте слизистой оболочки. После этого для достижения гемостаза некоторые авторы рекомендуют отсепарованную (но еще не удаленную) небную миндалину вновь разместить тыльной поверхностью в ее нишу и прижать на 2-3 мин. Объяснение этому приему основано на предположении о том, что на поверхности удаленной миндалины (именно тыльной ее стороне, обращенной к нише) выделяются биологически активные вещества, которые повышают свертываемость крови и способствуют более быстрому тромбообразованию.

Завершающим этапом удаления миндалин является отсечение миндалины при помощи петлевого тонзиллотома. Для этого в петлю тонзиллотома вставляется зажим с кремальерой, при помощи которого надежно захватывают свисающую на ножке небную миндалину. При потягивании ее зажимом петлю надевают на нее и продвигают до латеральной стенке глотки, при этом следят, чтобы петля не зажала часть миндалины, а охватывала только лоскут слизистой оболочки. Затем петлю медленно затягивают, пережимая и раздавливая находящиеся на ее пути сосуды, и финальным усилием миндалину отсекают и направляют на гистологическое исследование. Далее производят гемостаз. Для этого крупный сухой ватный шарик, фиксированный зажимом Микулича, вставляют в нишу и прижимают его к ее стенкам на 3-5 мин, в течение которых, как правило, кровотечение из мелких артериол и капилляров прекращается. Некоторые авторы практикуют обработку ниш марлевым шариком с этиловым спиртом, мотивируя этот прием способностью спирта коагулировать мелкие сосуды.

Осложнения

При возникновении кровотечения из более крупных сосудов, что проявляется тонкой пульсирующей струйкой крови, место кровотечения вместе с окружающими тканями, в которых должен находится торец кровоточащего сосуда, захватывают зажимом и перевязывают шелковой нитью (что не столь надежно) или прошивают, выводя конец зажима над лигатурой. Если источник кровотечения установить не удается или кровоточат несколько мелких сосудов одновременно, или вся стенка ниши, то нишу тампонируют марлевым тампоном, свернутым в клубок по размеру ниши, пропитанным раствором новокаина с адреналином, и плотно фиксируют его путем сшивания над ним небных дужек — еще одна, помимо функциональной, причина необходимости тщательного сохранения небных дужек в целости. Если операция произведена так, что вместе с миндалиной удалены одна или обе небные дужки и при этом возникла необходимость в остановке кровотечения из ниши, то можно воспользоваться специальным зажимом, один конец которого с фиксированным в нем марлевым шариком вставляют в нишу миндалины, а другой устанавливают на подчелюстную область в проекции кровоточащей ниши и прижимают к коже. Зажим причиняет больному существенные неудобства, поэтому его накладывают не более чем на 2 ч. Если указанные выше процедуры не приводят к остановке кровотечения, которое принимает угрожающий характер, то прибегают к перевязке наружной сонной артерии.

Перевязка наружной сонной артерии

При перевязке наружной сонной артерии операционное пространство находится в основном в области сонной ямки или треугольника сонной артерии, ограниченного снутри и снизу верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снутри сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы, служащим продолжением переднего брюшка этой мышцы соединяющихся между собой промежуточным сухожилием, прикрепляющимся к подъязычной кости, и сзади — передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Операцию производят под местной инфильтрационной анестезией в положении больного лежа на спине с повернутой в противоположную оперируемой стороне головой. Разрез кожи и подкожной мышцы шеи производят по внешнему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области сонного треугольника, начиная сверху от угла нижней челюсти до середины щитовидного хряща. Под отсепарованными лоскутами кожи и подкожной мышцы шеи обнаруживают наружную яремную вену, которую либо отодвигают в сторону, либо резецируют между двумя лигатурами. Далее рассекают поверхностную фасцию шеи и выделяют, начиная с переднего края, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, которую отодвигают кнаружи удобным для этого ранорасширителем (например, расширителем Фарабефа).

Глубокую фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы рассекают по желебоватому зонду снизу вверх на протяжении всей раны. На уровне большого рога подъязычной кости, определяемом пальпаторно, который находится в средней части раны, устанавливают два тупых крючка, и после отодвигания кнаружи грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнаруживают в верхней части подъязычный нерв и несколько ниже щитоязычно-лицевой венозный ствол, который отодвигают книзу и кнутри. В треугольнике, образованном подъязычным нервом, внутренней яремной веной и указанным венозным стволом на уровне большого рога подъязычной кости, обнаруживают наружную сонную артерию по отходящим от нее коллатералям и ветвям. Под артерией в косом направлении проходит верхнегортанный нерв. После выделения артерии верифицируют ее, зажимая ее мягким зажимом и проверяют отсутствие кровотока в лицевой и поверхностной височной артериях. Отсутствие пульсации в этих артериях свидетельствует о правильном определении наружной сонной артерии. После этого производят перевязку наружной сонной артерии двумя лигатурами.

Когда нужно удалять миндалины. Виды тонзиллэктомии. Особенности послеоперационного периода.

Тонзиллэктомия – это операция, которая проводится часто и с очень давних пор. Первые упоминания об иссечении гланд упоминаются в древнегреческих и древнеримских источниках, которым уже под 3 000 лет.

Сегодня гланды удалены у каждого 8 жителя планеты Земля, причем через операцию две трети этих людей прошли еще в детстве. Почему же подобного вида хирургическое вмешательство «поставлено на поток»? Насколько оно необходимо? Каковы показания к тонзиллэктомии, что будет после нее? Стоит попробовать найти ответы на эти вопросы.

Лазерная и радиоволновая тонзиллэктомия: показания

Тонзиллэктомия – медицинский термин, имеющий латинское и греческое происхождение. Тonsilla (лат.) означает «миндалина», а ἐκτομή (греч.) – «удаление».
Это – операция, в ходе которой хирург одним из практикуемых способов удаляет больному гланды (небные миндалины) вместе с соединительной капсулой.

Тонзиллэктомия.

Современной медицине известно несколько методов удаления гланд:

• скальпелем, ножницами и проволочной петлей
• электрокоагуляция
• криодеструкция
• СО2 лазер
• ультразвук
• радиочастотная абляция

Хронический тонзиллит - болезнь довольно тяжелая, неприятная, иногда с ней сложно справиться. И не остается иного выхода, нежели удалить орган, являющийся постоянным источником инфекции.

ВАЖНО: Раньше тонзиллэктомию делали повально. Причем не только больным с хроническим воспалением миндалин, но и для профилактики. Операцию считали легкой и мало травмирующей, а гланды – органом рудиментом. Сегодня же стала очевидной их роль в формировании иммунитета человека, поэтому на операцию отправляют только в крайних случаях, при наличии четких показаний.

К числу таковых относятся:

1. Хронический тонзиллит с частыми рецидивами (частые ангины). Таким считается тонзиллит, который обостряется чаще 4 раз в год, в течение 2-3 лет.
2. Хронический тонзиллит, перешедший в декомпенсированную форму. При таком гланды не только воспаляются, в них происходит ряд необратимых деструктивных изменений. Инфекция с них распространяется на близлежащие органы. Очаг инфекции разрастается.
3. Проявляются осложнения болезни в виде аллергизации организма, сердечно-сосудистых патологий, заболеваний почек, суставов, эндокринных желез.
4. Миндалины разрастаются до такой степени, что мешают дышать (апноэ, остановки дыхания во сне) или глотать.
5. Возникли паратонзиллярный абсцесс, флегмона, прочие гнойные осложнения.
6. Предпринимались меры консервативного лечения хронического тонзиллита, но они не дали результата.

Показания к тонзиллэктомии.

ВАЖНО: Целесообразно проведение тонзиллэктомии в период ремиссии, когда миндалины относительно спокойны. При наличии гнойных осложнений или в других случаях проведения операции в период обострения больному назначают высокие дозы антибактериальных препаратов.

Но есть люди, которым тонзиллэктомия, проводимая любым из методов, категорически противопоказана. Это больные хроническим тонзиллитом с:

• лейкозом, прочими серьезными заболеваниями крови
• аномалиями сосудов глотки
• туберкулезом легких в открытой форме
• заболеваниями сердца, почек, печени, легких, при которых в этих органах произошли необратимые изменения (стадия декомпенсации)
• тяжелыми формами нервно-психических патологий
• тяжелой формой сахарного диабета

Временно не проводится, переносится на более благоприятное время тонзиллэктомия при:

• ОРВИ и гриппе
• обострении выявленных у больного хронических заболеваний
• кетонурии у диабетиков
• кариесе зубов
• менструации

ВАЖНО: Перед операцией больной хроническим тонзиллитом посещает ЛОРа, терапевта, врачей-специалистов по мере необходимости, а также сдает клинику и биохимию крови, коагулограмму, клинику мочи.

Лазерная тонзиллэктомия

Вместо скальпеля или ножниц в ЛОР-практике в качестве хирургического инструмента использую лазеры (диодный или углекислотный).

Удаление миндалин лазером.

Удаление гланд лазером считается щадящим метолом, так как лазерный луч одновременно:

• разрушает патологические ткани
• коагулирует («прижигает» мелкие кровеносные сосуды, благодаря чему снижается риск инфицирования раны или открытия сильного кровотечения)

Для проведения лазерной тонзиллэктомии госпитализировать больного нет необходимости. Проводят операцию амбулаторно. Больному делают местное обезболивание.
Восстановление после вмешательства, как правило, происходит быстро.

Радиоволновая тонзиллэктомия

Еще один современный метод удаления гланд – радиоволновой.
Небные миндалины человека на 70-90 % состоят из воды. Электрод – скальпель дает на них радиосигнал, который эту воду выпаривает. Таким образом патологические ткани рассекаются.
При этом:

• близлежащие ткани и органы не повреждаются
• термическое воздействие на ткани минимальное
• кровеносные сосуды и нервные окончания коагулируются, благодаря чему метод практически бескровный, болезненность после вмешательства минимальная
• рубец после радиоволновой тонзилэктомии не образуется

Проведение операции радиоволновым методом возможно как под общим наркозом, так и при местном обезболивании.

ВИДЕО: Тонзиллэктомия методом радиочастотной абляции

Тонзиллэктомия двусторонняя: ход операции

Несмотря на существование современных мало травмирующих методов, удаление гланд скальпелем или ножницами практикуется до сих пор.

1. Перед операцией обследуют кровь пациента. Так как тонзилэктомия скальпелем – далеко не бескровный метод, необходимо убедиться, что проблем со свертываемостью крови у оперируемого нет. Делают коагулограмму.
2. Далее, определяются со способом обезболивания. Взрослым и детям от 12 лет тонзиллэктомию двойную скальпелем, обычно, проводят под местным наркозом. Детям избирают наркоз общий, во-первых, потому, что болезненные ощущения в ходе операции – большой стресс для них, во-вторых, они не смогут усидеть неподвижно. Перед применением того или иного вида анестезии проверяют, нет ли у пациента на него аллергии.
3. Во время операции больной сидит или лежит. К манипуляциям приступают по мере действия наркоза. При местном – через 5-10 минут.
4. Небные миндалины оттягиваются зажимами и отсекаются скальпелем, ножницами и специальной петлей.
   К кровоточащим сосудам после отсечения миндалин прикладывают ватные шарики, плотно их прижимают. Как правило, этого достаточно, чтобы остановить кровотечение. Те сосуды, кровотечение из которых обильное, перевязывают шелковой нитью.
5. Когда кровь остановлена, операция считается законченной.

Удаление глан скальпелем.

ВАЖНО: Продолжительность тонзиллэктомии скальпелем – 30 минут - 1 час.

ВИДЕО: Тонзиллэктомия. Виды операции

Тонзиллэктомия и послеоперационный период

Продолжительность и сложность послеоперационного восстановления напрямую зависит от метода удаления миндалин, а также вида анестезии, применяемого в ходе операции.

1. Сразу же после операции больного отвозят в палату.
   На кровати его укладывают на бок, под щеку стелют полотенце. Дело в том, что в первые часы после операции у него будет происходить обильное слюноотделение. Важно, чтобы он не захлебнулся.
2. Разговаривать в первый день после операции нельзя.
   Взрослым и подросткам дают пить через 3-4 часа после операции, кушать в этот день им нельзя. Детей через 5-6 часов можно покормить жидкой пищей (перетертой кашей, например), температура которой равняется комнатной.
3. На 2-3 день в области миндалин и горла у послеоперационного пациента может возникнуть болезненность.
4. На 2-3 день выписывают больных, у кого миндалины были удалены лазером, жидким азотом и радиоволнами, если не возникли осложнения (такие случаи редки).
5. На 5-6 день выписывают послеоперационных больных, у которых гланды были удалены скальпелем.

После тонзиллэктомии больной лежит на боку.

ВАЖНО: Полное выздоровление после тонзиллэктомии приравнивают к эпителизации миндальных ниш. Происходит она на 17 - 21 день после операции. Тогда и заканчивается послеоперационный период.

Сколько держится температура после тонзиллэктомии?

На вторые после тонзиллэктомии сутки температура больного может подняться до субфебрильной. Обычно, это 37 – 37,5 градусов. Это повышение связанно с заживлением послеоперационной раны.

1. Субфебрилитет, в норме, держится 7-10 дней. Но бывают случаи, когда температура не нормализуется до полной эпителизации.
2. Если температура не падает через 3 недели после операции и дольше, это повод обратиться к врачу и сдать анализ крови. Возможно, возникли некоторые осложнения.

После тонзиллэктомии температура может держаться до 21 дня.

Сколько болит горло после тонзиллэктомии?

Болезненность в горле после удаления гланд возникает сразу же либо на следующий день. Она может отдавать в уши.
Наиболее интенсивные ощущения боли до 6 дня после операции. Ко второй недели ниши миндалин полностью очищаются от налета, а к концу третье недели полностью покрываются новым эпителием. К этому времени, как правило, проходит и болезненность.

Боль в горле - особенность послеоперационного периода после тонзиллэктомии.

Кровотечение после тонзиллэктомии

Кровотечения чаще всего встречаются у больных после удаления гланд скальпелем. Оно открывается у 1-8% взрослых и 3-6% детей, и, как правило, связанно с:

• погрешностями в проведении операции
• особенностями строения кровеносных сосудов
• плохой свертываемостью крови

Обычно, осложнение данного вида возникает непосредственно после тонзиллэктомии. Опасно оно по двум основным причинам, которыми являются:

• кровопотеря
• риск захлебнуться кровью (особенно, у детей)

Врачи решают вопрос, какие меры принять, чтобы остановить кровотечение и восстановить кровь больного, исходя из тяжести его состояния.

ВАЖНО: Через неделю после операции у больного может в небольших количествах выделяться кровь из заживающих ниш небных миндалин. Скорее всего, это кровотечение связанно с механическим повреждением слизистой во время приема пищи.

ВИДЕО: ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ УДАЛИТЬ ГЛАНДЫ?

Осложнения после тонзиллэктомии

К прочим осложнениям после удаления гланд относят:

• воспаление из-за занесенной инфекции
• рубцы на небе и небных дужках
• гиперплазия носоглоточной и язычной миндалин
• ацетонемию у детей
• фарингит и боли в горле

Эти осложнения встречаются крайне редко при условии, что тонзиллэктомия была проведена по показаниям и с адекватной предоперационной подготовкой.

Тонзиллэктомия: до и после.

Последствия тонзиллэктомии. Возможна ли ангина после тонзиллэктомии?

Положительным последствием удаления гланд является избавление от хронического тонзиллита, частых болезней ангинами. Получается, если удалить небные миндалины, ангин не будет? В общем понимании, да.
Но сразу после операции возможно осложнение, которое врачи называют «послеоперационной ангиной». Оно проявляется фарингитом (воспалением слизистой горла), воспалением неба, а также лимфаденитом.

Негативным последствием тонзиллэктомии многие специалисты усматривают отсутствие барьера между окружающей средой и органами дыхания человека, роль которого играли гланды.
По статистике, у людей после тонзиллэктомии бронхит как осложнение ОРВИ встречается чаще.

Восстановление после тонзилэктомии – реабилитация. Питание после тонзилэктомии: диета

В первые часы после операции, пока из ран выделяется кровь, пациенту рекомендуют лежать на боку. Когда кровотечение прекратиться, можно переворачиваться и вставать. Если нет осложнений, к обычной жизни можно вернуться сразу после выписки из больницы.

Иногда после операции нужна терапия:

• антибиотиками (если возникло инфекционное осложнение)
• антипиретиками (если температура поднялась выше 38-38,5 градусов)
• обезболивающими препаратами (особенно у детей, если боль в горле очень интенсивная)

1. В первый день есть не рекомендуется вообще.
2. В первые 6 дней пища должна быть жидкой, гомогенной, комнатной температуры.
3. Все 21 день нельзя есть слишком горячее, слишком холодное, острое, кислое, все, что может раздражать слизистую ротовой полости и горла.
4. Пить нужно ежедневную норму: 1,5 л для детей, 2-3 л для взрослых.

Тонзиллэктомия под общим наркозом: отзывы

Общий наркоз сегодня не тот, что был 10 или 20 лет назад. Он не токсичен, не грозит осложнениями, по ощущениям похож на обычный ночной сон.

ВАЖНО: Многие считают, что стресс при операции с общим наркозом куда вреднее, чем наркоз общий.

Но что же говорят люди, пережившие общий наркоз при удалении миндалин:

1. Света: «Удаляли мне миндалины под общим наркозом. Что сказать, приходила в себя очень тяжело, целые сутки не в адеквате».
2. Ирина: «Два года назад делала тонзиллэктомию с общим наркозом. Сделали укол в палате, от которого перед глазами поплыло. Отвели в операционную, поставили капельницу и одели маску. Не было ничего, ни галлюцинаций, ни ощущения падения. Отходняка тоже не было, только хотелось спать. Зато после того, как наркоз прошел, прочувствовала боль в горле во всех красках».
3. Петр: «Жена, которой гланды удаляли в детстве под местной анестезией, очень ярко описала мне все свои ужасные ощущения. Поэтому, когда врач посоветовал мне разрешиться от хронического тонзиллита оперативно, я выбрал сразу общий наркоз. И не пожалел. Все прошло гладко, анестезиолог хороший был».

ВИДЕО: Лазерная абляция небных миндалин

Всем известно, что такое боль в горле. Острые респираторные инфекции и ангина наблюдаются практически у каждого человека хотя бы раз в году. Некоторые люди страдают от патологий горла чаще. Особенно это касается тех, у кого имеется хроническое воспаление ЛОР-органов. Распространённым заболеванием считается ангина. Она встречается как среди взрослого населения, так и у детей. Симптомы данной патологии довольно неприятны. Наверное, каждый ощущал боль при глотании пищи. Прогрессирование ангины приводит к повышению температуры тела, общей слабости. Данная патология вызвана воспалением нёбных миндалин. Если заболевание переходит в хроническую форму, гланды становятся постоянно увеличенными. При этом неприятные ощущения во время глотания возникают очень часто (до 10 раз в год). В подобных случаях рекомендуется оперативное вмешательство – тонзиллэктомия. Это вынужденная процедура, к которой прибегают при неэффективности консервативного лечения.

Что такое тонзиллэктомия?

Тонзиллэктомия – это один из методов лечения хронического воспаления миндалин. В норме эти образования выполняют защитную функцию организма. Нёбные миндалины относятся к лимфоидным органам. Они выделяют специальные клетки иммунной системы, которые предназначены для борьбы с микробными агентами. Поэтому при попадании бактерий и вирусов в ротовую полость миндалины увеличиваются. Они являются как бы барьером для прохождения инфекции в дыхательные пути. При их отсутствии микробы не задерживаются в полости рта, а практически сразу попадают в бронхи и лёгкие.

Поэтому операция (тонзиллэктомия) не проводится без строгой надобности. Она нужна только в тех случаях, когда функция миндалин нарушена, и они затрудняют процесс дыхания. Также оперативное вмешательство рекомендуют проводить людям, у которых наблюдаются частые рецидивы хронической ангины (тонзиллита). Хирургическое удаление миндалин применяется уже в течение нескольких тысяч лет. Операция не является опасной, тем не менее может привести к неприятным последствиям (развитие пневмонии на фоне респираторных инфекций). Поэтому, перед тем как решиться на хирургическое вмешательство, стоит узнать о преимуществах и недостатках тонзиллэктомии. В спорных случаях необходимо проконсультироваться с несколькими специалистами.

Показания к проведению

Тонзиллэктомия относится к наиболее распространённым оперативным вмешательствам на ЛОР-органах. Эта хирургическая процедура не занимает много времени. Риск послеоперационных осложнений минимален. Помимо того, в некоторых клиниках проводится лазерная тонзиллэктомия. Она имеет преимущества перед рутинной операцией. Несмотря на это, удаление миндалин без наличия строгих показаний не рекомендовано. Ведь данные образования препятствуют развитию патологий нижних дыхательных путей. Выделяют следующие показания к тонзиллэктомии:

1. Нарушение процессов дыхания и глотания. Выраженная гипертрофия миндалин приводит к тому, что воздух и пища не могут свободно проходить в рото- и носоглотку. Существует 3 степени увеличения данных органов. Абсолютным показанием к проведению тонзиллэктомии является третья стадия гипертрофии. В этом случае увеличенные миндалины полностью закрывают вход в глотку. При второй степени гипертрофии тонзиллэктомия проводится не всегда.
2. Абсцессы ЛОР-органов, возникающие на фоне воспаления миндалин. В данной ситуации тонзиллэктомия является острой необходимостью. Удаление миндалин нужно, чтобы обеспечить доступ к абсцессу и очистить органы от гноя.
3. Декомпенсированный хронический тонзиллит. В этом случае происходит распад миндалин из-за постоянного воспаления. Функция органов полностью нарушена.
4. Частые рецидивы хронического тонзиллита. Имеются в виду обострения заболевания более 7 раз в течение года. Данный случай относится к относительным показаниям для тонзиллэктомии. Операция при этом проводится по желанию пациента.
5. Сочетание рецидивирующего тонзиллита и гипертрофии миндалин 2 степени.
6. Предрасположенность к тяжёлым осложнениям, возникающим на фоне ангины. К ним относят такие заболевания, как ревматизм, геморрагический васкулит, гломерулонефрит. Чаще всего эти патологии развиваются при стафилококковом тонзиллите.

В случае абсолютных показаний отказ от оперативного вмешательства может привести к серьёзным осложнениям. Поэтому, перед тем как решать, стоит ли удалять миндалины, необходимо выяснить, в каком состоянии находятся органы.

Противопоказания к проведению

Тонзиллэктомия – это операция, которая в некоторых случаях не рекомендована отоларингологами. Иногда удаление миндалин не только не пойдёт на пользу, но и ухудшит состояние больного. Существуют 2 группы противопоказаний к проведению тонзиллэктомии: абсолютные и временные. В первом случае операция запрещена, так как представляет опасность для жизни пациента. При относительных противопоказаниях тонзиллэктомию можно отложить на некоторое время. Удаление нёбных миндалин категорически запрещено в следующих случаях:

1. Заболевания жизненно важных органов, находящиеся в стадии декомпенсации. К ним относят сердечную, печёночную и почечную недостаточность.
2. Патологии кроветворной системы. Среди них острые и хронические лейкозы, тяжёлая степень анемии, гемофилия.
3. Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
4. Аномалии сосудов, проходящих вблизи миндалин (аневризма, патологическая пульсация артерий и вен глотки).
5. Открытая форма туберкулёзного воспаления лёгких.
6. Патологии головного мозга, при которых человек не в состоянии адекватно оценивать ситуацию.

При относительных (временных) противопоказаниях, пациенту требуется сначала вылечить острые воспалительные процессы, после чего возможна тонзиллэктомия. Это предусмотрено в следующих случаях:

1. Инфекционные патологии (ветряная оспа, краснуха).
2. Кариес или пульпит зубов.
3. Острые или хронические заболевания в стадии обострения. Особенно это касается воспалительных процессов ЛОР-органов.
4. Период менструации.
5. Инфекционные поражения кожного покрова.
6. Аллергическая реакция (дерматит).
7. Изменения в лабораторных анализах: лейкоцитоз, кетонурия.

Преимущества и недостатки тонзиллэктомии

Несмотря на пользу оперативного вмешательства, стоит помнить, что после тонзиллэктомии возрастает риск развития бронхита и пневмонии. Тем не менее в некоторых случаях невозможно обойтись без удаления миндалин. К преимуществам операции относятся освобождение просвета к глоточному отверстию, избавление от хронического тонзиллита. Главным недостатком считается быстрое попадание микробов в нижние дыхательные пути при обыкновенной простуде. Только врач может решать: нужна или нет тонзиллэктомия. Отзывы пациентов, перенёсших данную операцию, противоречивы.

Разновидности проведения тонзиллэктомии

В настоящее время существует много способов удаления нёбных миндалин. Тем не менее чаще всего применяется хирургический метод. Помимо него, выделяют такие процедуры по удалению миндалин, как лазерная тонзиллэктомия, иссечение тканей электрокоагулятором и ультразвуковым скальпелем, радиочастотная абляция. Данные вмешательства являются более дорогостоящими, но характеризуются минимальной кровопотерей и быстрым восстановительным периодом.

Удаление миндалин с помощью лазера

В настоящее время множество операций проводят при помощи лазера. Не исключение и тонзиллэктомия. Наркоз при этом – местный, распыляется по поверхности тканей глотки. Миндалины фиксируют специальными щипцами и направляют лазерный луч. В результате происходит послойное разрушение тканей. Этот метод особо удобен при частичной тонзиллэктомии. При этом органы удаляют не полностью, а лишь верхние слои, подвергшиеся воспалению. Данный метод характеризуется малой кровопотерей и безболезненностью.

Подготовка к хирургическому удалению миндалин

Данное хирургическое вмешательство практически не требует специальной подготовки. Пациента осматривают на наличие воспалительных процессов, оценивают лабораторные данные (общий и биохимический анализ крови, ОАМ, коагулограмма). Перед процедурой нельзя принимать пищу.

Как проводится хирургическая тонзиллэктомия?

Традиционная (хирургическая) тонзиллэктомия проводится под общим или местным наркозом. Чаще всего миндалины удаляются вместе с капсулой. Это производится с помощью проволочной петли. Она полностью охватывает орган и позволяет отделить его от окружающих тканей. После этого оценивается состояние паратонзиллярного пространства. При необходимости врач вскрывает абсцессы и ставит дренажную трубку.

Как протекает послеоперационный период?

После тонзиллэктомии остаются раневые поверхности на местах прикрепления миндалин. Чтобы избежать инфицирования, необходимо правильно осуществлять уход за полостью рта. Это очень важно, независимо от того, каким способом была произведена тонзиллэктомия. Послеоперационный период длится 2-3 недели. В первый день не рекомендуется принимать пищу и сглатывать слюну. Во время сна пациент должен лежать на боку, чтобы кровь не попала в дыхательные пути. Через 2-3 дня после операции раневая поверхность покрывается желтоватым налётом, наблюдается субфебрильная температура, боль при глотании усиливается. Это является нормальной реакцией организма. Очищение поверхностей от налёта происходит примерно через 10 дней. Полное заживление наблюдается к концу 3 недели после операции. До этого времени стоит воздержаться от приёма холодной или горячей пищи, жидкостей.

Тонзиллэктомия: последствия операции

При правильно проведённой тонзиллэктомии осложнения возникают редко. Иногда неприятные последствия возникают вследствие несоблюдения рекомендаций, назначенных после оперативного вмешательства. Наибольшей травматичностью характеризуется хирургическая тонзиллэктомия. Отзывы пациентов после подобной операции имеются как положительные, так и отрицательные. Большая часть людей осталась довольна результатом хирургического вмешательства, некоторые отмечают изменение голоса, учащение вирусных инфекций, бронхитов, пневмоний.

Тонзиллэктомия: цена данной процедуры

Хирургическое удаление миндалин относится к плановым оперативным вмешательствам. При наличии показаний оно производится бесплатно. В большинстве клиник проводятся и другие методики данной операции (лазерная абляция, электрокоагуляция). При выборе этих способов производится платная тонзиллэктомия. Цена лазерного удаления миндалин колеблется от 10 до 20 тысяч рублей в зависимости от клиники и объёма операции.

Некоторые пациенты решаются на удаление миндалин. В каких случаях показана операция, как проводится и каких последствий можно от нее ожидать?

Когда нужно удалять миндалины

Частые обострения хронического тонзиллита являются показанием к проведению тонзиллэктомии.

К прибегают только в том случае, когда восстановить функцию иммунного органа уже не представляется возможным. Основными показаниями к проведению операции служат:

• Частые обострения хронического стрептококкового тонзиллита. То, что возбудителем болезни у пациента является именно стрептококк, должен подтвердить анализ крови на титр антистрептолизина О. Его повышение достоверно о говорит о реакции организма на стрептококк. Если прием антибиотиков не приводит к снижению титра, то миндалины лучше удалить, иначе высок риск развития осложнений.
• Увеличение размера миндалин. Разрастание лимфоидной ткани может вызвать дискомфорт при глотании или синдром ночного апноэ (задержки дыхания во сне).
• Поражение тканей сердца, суставов и почек вследствие интоксикации организма. Чтобы установить связь между воспалением миндалин и нарушениями в работе органов, пациента просят выполнить так называемые ревмопробы – пройти исследования на С-реактивный белок, сиаловые кислоты и ревматоидный фактор.
• Паратонзиллярный абсцесс. Это состояние, при котором воспаление переходит с миндалин на окружающие их мягкие ткани. Обычно патологию «заглушают» медикаментозными средствами и только потом приступают к проведению операции.
• Неэффективность консервативных методов терапии (включая прием лекарственных средств, вакуумное удаление пробок из миндалин и физиопроцедуры).

Как подготовиться к тонзиллэктомии

Подготовка к тонзиллэктомии проводится в амбулаторных условиях. Пациенту необходимо сдать ряд анализов:

• общий анализ крови,
• анализ на определение количества тромбоцитов,
• коагулограмму (анализ крови на свертываемость),
• общий анализ мочи.

Потребуется пройти осмотр у стоматолога, кардиолога и терапевта. При выявлении патологии показана консультация у соответствующего специалиста.

Для снижения риска кровотечений за 2 недели до операции пациенту назначают лекарственные средства, повышающие свертываемость крови. За 3–4 недели просят отказаться от приема аспирина и ибупрофена.

День операции

Как именно будет проходить операция, решает врач. Как правило, миндалины удаляются целиком. Частичная тонзиллэктомия может проводиться при выраженной гипертрофии лимфоидной ткани.

За 6 часов до процедуры пациента просят перестать принимать пищу, пить молочные продукты и соки. За 4 часа нельзя пить даже воду.

Удаление миндалин у взрослых обычно проходит под местным наркозом. За полчаса до операции больному делают внутримышечную инъекцию с седативным препаратом, затем в ткани вокруг миндалины вводят анестетик – лидокаин.

В операционной пациента усаживают в кресло. Воспаленные органы удаляют через рот. Никаких разрезов на шее или подбородке не делают.

Варианты проведения тонзиллэктомии:

• Традиционная операция. Миндалины удаляют при помощи традиционных хирургических инструментов – ножниц, скальпеля и петли.

Плюсы : метод проверен временем и хорошо отработан.

Минусы : длительный период реабилитации.

• Инфракрасная лазерная хирургия. Лимфоидную ткань иссекают лазером.

Плюсы : практически полное отсутствие отека и боли после процедуры, легкость выполнения, операция может осуществляться даже в амбулаторных условиях.

Минусы : существует риск ожога окружающих миндалину здоровых тканей.

• При помощи ультразвукового скальпеля. Ультразвук нагревает ткани до 80 градусов и отсекает миндалины вместе с капсулой.

Плюсы : минимальное повреждение соседних тканей, быстрое заживление.

Минусы : есть риск развития кровотечений после операции.

• Биполярная радиочастотная абляция (колбация). Гланды отсекаются холодным радионожом, без нагрева тканей. Технология позволяет удалять всю миндалину целиком или только ее часть.

Плюсы : отсутствие боли после операции, короткий период реабилитации, низкая частота осложнений.

Минусы : проводится только под общей анестезией.

Вся операция занимает не более 30 минут. После ее завершения больного отвозят в палату, где укладывают на правый бок. К шее прикладывают пузырь со льдом. Слюну просят сплевывать в специальную емкость или на пеленку. В течение суток (а при колбации - не более 5 часов) больному не разрешается есть, пить и полоскать горло. При сильной жажде можно сделать несколько глотков прохладной воды.

Частые жалобы после операции - боль в горле, тошнота, головокружение. Иногда может возникать кровотечение.

В зависимости от метода проведения тонзиллэктомии больного выписывают домой на 2–10-е сутки. Боль в горле сохраняется на протяжении 10–14 дней. На 5–7-й день она резко усиливается, что связано с отхождением корок со стенок глотки. Затем постепенно болевые ощущения сходят на нет.

Для облегчения страданий пациенту делают внутримышечные инъекции анальгетиков. В течение нескольких дней после операции показан прием антибиотиков.

Домашний уход

В течение 10-14 дней после операции больному рекомендуется поменьше разговаривать.

На оперированной поверхности появляется белый или желтоватый налет, который полностью проходит после затягивания хирургических ран. Полоскать и дезинфицировать горло, пока сохраняется налет, запрещено.

В течение двух недель после операции пациенту рекомендуется:

• поменьше разговаривать,
• не поднимать тяжестей,
• есть только мягкую прохладную пищу (овощные и мясные пюре, супы, йогурты, каши),
• пить больше жидкости,
• не посещать баню, солярий, не летать самолетом,
• с осторожностью чистить зубы и полоскать рот,
• принимать только прохладный душ,
• пить обезболивающие средства (препараты на основе парацетомола). Запрещено принимать ибупрофен или аспирин, т. к. они повышают риск кровотечений.

Вкусовые ощущения могут быть нарушены в течение нескольких дней после процедуры.

Период восстановления после удаления миндалин занимает порядка 2–3 недель. К концу третьей недели раны полностью заживают. На месте гланд образуется рубцовая ткань, покрытая слизистой оболочкой. Пациенту разрешают вернуться к привычному образу жизни.

Возможные осложнения

К негативным последствиям удаления миндалин у взрослых относят:

• Риск кровотечения в течение 14 дней после операции. При появлении капель крови в слюне больному советуют лечь на бок и приложить к шее пузырь со льдом. Если кровотечение интенсивное, нужно вызвать скорую помощь.
• В очень редких случаях (не более 0,1 %) возможно изменение тембра голоса.

Удаление миндалин: за и против

К назначению тонзиллэктомии у многие пациентов отношение неоднозначное. Смущают разговоры о том, что небные миндалины – важный орган иммунной системы, удаление которого влечет за собой развитие инфекций дыхательных путей и . Боясь осложнений, некоторые больные отказываются от проведения операции.

Однако врачи торопятся их успокоить: на иммунную защиту взрослого человека тонзиллэктомия повлиять не может. Дело в том, что уже в подростковом возрасте гланды перестают быть единственным фильтром на пути проникновения бактерий и вирусов. На помощь к ним приходят подъязычная и глоточная миндалина. После операции эти лимфоидные образования активизируются и берут на себя все функции удаленных органов.

А вот сохранение миндалин при наличии показаний к их устранению грозит развитием серьезных проблем со здоровьем. Воспаленные ткани утрачивают свои охранные свойства и превращаются в рассадник инфекции. В такой ситуации отказаться от их удаления - значит, обречь себя на куда более опасные патологии, в числе которых заболевания сердца, почек и суставов. У женщин запущение хронического тонзиллита может негативно отразиться на репродуктивной функции.

Риски операции оцениваются в каждом конкретном случае индивидуально. Препятствием к ее проведению могут стать:

• сосудистые заболевания, которые сопровождаются частыми кровотечениями и не поддаются вылечиванию (гемофилия, болезнь Ослера),
• тяжелый сахарный диабет,
• гипертония III степени.

Таким пациентам может быть показана промежуточная процедура – лазерная лакунотомия. Инфракрасным лучом на миндалинах делают микроразрезы, через которые гнойное содержимое вытекает наружу.

Временными противопоказаниями к выполнению тонзиллэктомии являются:

• период менструации,
• недолеченный кариес,
• воспаление десен,
• острые инфекционные заболевания,
• последний триместр беременности,
• обострение тонзиллита,
• обострение любого другого хронического заболевания.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Тонзиллэктомию считают одной из древнейших операций, освоенных человечеством. Впервые описанная тонзиллэктомия была проведена Цельсом в начале нынешней эры. С древности метод был усовершенствован, появились новые способы лечения, однако классическая тонзиллэктомия продолжает оставаться одной из самых распространенных операций и в наши дни.

Миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани, расположенные позади передних небных дужек. В них созревают лимфоциты, необходимые для своевременного ответа на любую инфекцию, попадающую с вдыхаемым воздухом и пищей.

Хронический тонзиллит - довольно распространенная проблема многих людей, когда в миндалине происходит рецидивирующий воспалительный процесс, образуются гнойные пробки и, соответственно, рубцы. Патология сопровождается сильной лихорадкой, интоксикацией, болью в горле, а в межрецидивный период больные испытывают дискомфорт из-за неприятного запаха изо рта.

Частые ангины не только приносят массу негативных субъективных ощущений, но и чреваты поражением других органов - сердца, суставов, почек, поэтому своевременная ликвидация инфекционно-воспалительного очага - часто единственный способ оказать действительно эффективную помощь.

Показания и противопоказания к тонзиллэктомии

Тонзиллэктомия - серьезное и травматичное вмешательство, которое предлагают далеко не каждому пациенту с хроническим тонзиллитом. К нему есть определенные показания:

• Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
• Рецидивирующие ангины (7 и более обострений за год);
• Паратонзиллярные абсцессы;
• Декомпенсированный хронический тонзиллит;
• Осложнения со стороны других внутренних органов инфекционно-воспалительного характера (ревматическая болезнь, полиартрит, поражение почек, кожи, сердца и др.);
• Такие размеры миндалин, когда они мешают глотанию, дыханию, провоцируют ночные пароксизмы остановки дыхания (апноэ).

При гнойных осложнениях операция проводится в остром периоде, медлить с ней нельзя, во всех других случаях ее производят планово, после стихания острого воспаления.

У детей самым частым поводом к тонзиллэктомии становится декомпенсированный тонзиллит, когда не удается получить стойкого эффекта от консервативного лечения, либо любая форма патологии, вызывающая нарушение дыхания во время сна. Кроме того, операция показана при частых бронхолегочных воспалительных заболеваниях, интоксикации при хроническом тонзиллите, внетонзиллярных проявлениях стрептококковой инфекции (ревматизм, гломерулонефрит, васкулит, септические осложнения, синуситы, отиты, флегмоны и абсцессы перитонзиллярной области).

Удаление миндалин у детей чаще показано в 10-12 лет, но минимальным возрастом, когда операция возможна в принципе, считаются два года, и провести ее проще, поскольку еще нет таких рубцов, которые формируются ко взрослому возрасту. Анестезия, как правило, местная.

Планирование тонзиллэктомии происходит вместе с терапевтом или педиатром, при этом обязательно учитываются противопоказания, которые могут быть абсолютными и относительными. Абсолютными препятствиями считают:

1. Заболевания кроветворной системы (лейкозы, геморрагические васкулиты, анемии, тромбоцитопении);
2. Пороки сосудов глотки (аневризмы, подслизистая пульсация), при которых травма может повлечь сильное кровотечение;
3. Психические заболевания, когда поведение больного делает операцию небезопасной для него самого и персонала;
4. Активный туберкулез;
5. Декомпенсированную патологию внутренних органов (сердечная легочная, печеночная, почечная недостаточность);
6. Декомпенсированный сахарный диабет.

Среди временных препятствий, которые могут быть ликвидированы до операции, выделяют:

• Общеинфекционную патологию, начальные симптомы детских инфекций;
• Острые воспалительные изменения или рецидивы хронического воспаления во внутренних и ЛОР-органах до момента их ликвидации;
• Менструацию;
• Кариес;
• Пиодермии, дерматиты;
• Сезон эпидемии ОРВИ.

Подготовка к лечению и обезболивание

При подготовке к тонзиллэктомии назначаются стандартные исследования:

1. Общий и биохимический анализы крови;
2. Определение группы крови, резус-фактора;
3. Исследование свертывающей системы;
4. Анализ мочи;
5. Флюорография;
6. Исследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Распространено мнение, что тонзиллэктомию проводят исключительно под общим наркозом, поэтому многие пациенты, особенно пожилого возраста и с сопутствующим фоном, опасаются этой процедуры. Однако в абсолютном большинстве случаев у взрослых и подростков операция требует лишь местного обезболивания. Общий наркоз может быть применен в педиатрической практике и при выраженной эмоциональной неустойчивости пациента, страхе перед вмешательством.

Для местного обезболивания используют распространенные анестетики, с которыми сталкивался практически каждый взрослый человек хотя бы раз в жизни - новокаин, лидокаин, тримекаин. Эти препараты могут вызвать аллергическую реакцию, о чем всегда помнит лечащий врач.

Аппликационной анестезии следует избегать, так как она способствует снижению чувствительности слизистой гортани и глотки. Также не рекомендуют добавлять к анестетику адреналин, так как он «маскирует» кровоточивость, и после окончания его действия возможно развитие сильного кровотечения.

Инфильтрацию тканей анестетиком проводят шприцем с длинной иглой, которая фиксируется нитью к пальцу оператора, чтобы избежать ее случайного соскальзывания в горло. Обезболивают область дужек и саму миндалину. Адекватная анестезия делает операцию практически безболезненной, а хирургу дает время для манипуляций без ненужной спешки.

Хирургические техники иссечения миндалин

Современная хирургия предлагает множество способов тонзиллэктомии:

• Иссечение ножницами и петлей из проволоки;
• Коагуляцию электрическим током;
• Ультразвуковое лечение;
• Радиочастотное удаление;
• Способ термической сварки;
• Карбондиоксидный лазер;
• Микродебридер;
• Биполярную абляцию (коблацию).

Тонзиллэктомия скальпелем

Иссечение лимфоидной ткани скальпелем, ножницами и проволочной петлей - самый старый, но наиболее распространенный в наши дни метод хирургического лечения тонзиллита. Он не требует наличия дорогостоящего оборудования, но имеет и недостатки – сильная болезненность, а тотальное удаление лимфоидной ткани снижает местные защитные реакции, поэтому вероятность воспаления гортани, глотки, бронхита становится выше.

Операция по удалению миндалин заключается в аккуратном иссечении лимфоидного органа от окружающей ткани . После наступления анестезии хирург удерживает миндалину в зажиме, отводя ее в сторону зева, а скальпелем делает продольное рассечение слизистой, при этом впереди оказывается небная дужка, сзади - миндалина. При отведении ее кнутри натягивается складка слизистой, что облегчает рассечение ткани на требуемую глубину. Разрез ведется от верхнего края миндалины до корня языка, при этом нужно следить, чтобы скальпель неосторожным движением не травмировал дужку. Такой же разрез производится сзади миндалины.

После рассечения слизистых складок приступают к отделению лимфоидной ткани от окружающих распатором, который подводят в разрез за передней дужкой, а затем аккуратными движениями параллельно дужке отсепаровывают орган спереди.

В момент отделения миндалины хирургу стоит быть предельно аккуратным, так как слишком грубые манипуляции могут вызвать разрыв дужки. Если обнаружено рубцовое изменение дужки, то его рассекают ножницами, прижимаясь к поверхности миндалины и высушивая зону операции марлевым тампоном.

Следующим шагом после отделения обеих сторон миндалины будет выделение ее верхнего края из капсулы крючковидным распатором и отведение книзу ложкой. При наличии дополнительной дольки лимфоидной ткани распатор помещают высоко по поверхности глотки между дужками, а затем извлекают указанную дольку.

Когда все участки слизистой рассечены, миндалина отделена от окружающих тканей, ее удерживают зажимами и тянут кнутри и книзу, помогая ложкой, аккуратно и не спеша. Если при извлечении миндалины из ниши возникнет кровотечение, то его нужно сразу же остановить, а нишу осушить. Сосуды могут быть коагулированы, перевязаны или пережаты с помощью клипс. Во время манипуляций есть риск вдыхания иссеченных тканей, ватных и марлевых тампонов, поэтому все вводимые предметы прочно удерживаются зажимами.

Последним этапом тонзиллэктомии становится отделение миндалины от слизистого лоскута тонзиллотомом, в петлю которого помещается зажим, а затем производится захват свисающей лимфоидной ткани. Тянущим движением петля надевается на миндалину в зажиме и отводится до наружной поверхности глотки, чтобы в ней оказался только лоскут слизистой оболочки.

После описанных манипуляций петля затягивается и зажимает сосуды, а миндалина отрезается. В пустое углубление придавливают ватный шарик на несколько минут, после чего кровотечение обычно останавливается. Извлеченная лимфоидная ткань отправляется на патогистологическое исследование.

Посредством этой хирургической техники иссекаются полностью миндалины целиком, а также дренируются околотонзиллярные абсцессы. Кровоточащие сосуды коагулируются по ходу вмешательства. Метод радикальный, устраняющий источник инфекции безвозвратно, рецидивы невозможны по причине отсутствия субстрата для воспаления.

Удаление миндалин действием физической энергии

Несмотря на то, что скальпель продолжает оставаться основным методом удаления миндалин, специалисты разрабатывают и более новые методики, которые отличает более легкое течение послеоперационного периода, меньшие кровопотеря и болезненность.

электрокоагуляция

Электрокоагуляция - это современный способ хирургического лечения, суть которого состоит в действии на пораженные ткани электрическим током, который и иссекает миндалины, и одновременно коагулирует сосуды, прекращая кровотечение. Возможность применения одного прибора для удаления тканей и для гемостаза можно считать преимуществом метода.

Недостатками электрокоагуляции считают негативное действие высокой температуры на соседние ткани, возможность ожогов, более длительный период заживления. Кроме того, электрический ток не всегда помогает радикально удалить лимфоидную ткань, что создает предпосылки для рецидива патологии.

Тонзиллэктомия при помощи ультразвукового скальпеля тоже считается современным методом лечения, но менее травматичным, нежели коагуляция током. Действие ультразвука высокой частоты приводит к отсечению лимфоидной ткани и «запаиванию» сосудов, но температура в зоне операции при этом не превышает 80 °С против 400 в случае электрокоагуляции. Значительно более низкая температура способствует быстрейшему восстановления при минимуме повреждающего влияния на окружающую ткань. Среди неблагоприятных последствий все же возможны ожоги, а несомненным преимуществом ультразвуковой коагуляции можно считать ее радикальность.

радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция активно применяется в разных областях медицины - гинекологии, кардиологии, общей хирургии, поэтому неудивительно, что методом «вооружились» и оториноларингологи. Аппарат Сургитрон, используемый для удаления патологически измененных тканей, генерирует радиоволны, которые превращаются в тепло, рассекающее ткань и коагулирующее сосуды.

Техника радиочастотной тонзиллэктомии состоит во введении в лимфоидную ткань миндалины специального тонкого зонда, по которому доставляется излучение. Для проведения операции достаточно местного обезболивания.

Эффект от радиоволнового лечения наступает не сразу, пациенту потребуется несколько недель для того, чтобы миндалины уменьшились или зона их иссечения зарубцевалась. При необходимости процедуру можно повторить. Радиочастотная абляция имеет ряд важных преимуществ:

1. Минимальная травматизация тканей и незначительный дискомфорт после лечения;
2. Техническая простота воспроизведения операции;
3. Отсутствие периода реабилитации, то есть пациент может сразу же вернуться к привычной жизни, работе, учебе.

Учитывая, что радиочастотная абляция не способствует тотальному и единовременному удалению всей пораженной миндалины, метод не очень подходит для радикального лечения хронического тонзиллита, но вполне хорош для уменьшения размеров миндалин.

Широко распространены методики удаления миндалин лазером - инфракрасным, углеродным и др. Преимущества лазерного лечения - быстрота, одновременное удаление миндалин и остановка кровотечения, малая травматичность и незначительная болезненность, возможность проведения под местной анестезией в условиях поликлиники.

Способ термической сварки основан на использовании инфракрасного лазера, который и разъединяет, и соединяет ткани. Температура соседних участков повышается всего лишь на несколько градусов, в то время как излучение вызывает деструкцию воспаленной миндалины и одновременно гемостаз.

Минимальная травматичность делает методику очень привлекательной, а пациенты отмечают практически полное отсутствие болей, отека, кровотечений в послеоперационном периоде.

Углеродный лазер стал лидером среди других хирургических методик при очень многих заболеваниях. В основе метода - вапоризация тканей, когда нагревание вызывает испарение жидкости из клеток и их гибель. Лазерная тонзиллэктомия позволяет уменьшить объем лимфоидной ткани, устранить все углубления в миндалине, что предотвращает рецидив воспаления. В то же время, лазер не провоцирует обширного повреждения соседних тканей, излишнего рубцевания и боли в постоперационном периоде.

Лазерную тонзиллэктомию рекомендуют при хроническом тонзиллите и нарушении проходимости дыхательных путей из-за разросшейся лимфоидной ткани. Операция проводится под местным обезболиванием и занимает всего около четверти часа. Обычно процедуру проводят в амбулаторных условиях, госпитализация не требуется, а привычный образ жизни пациент сможет возобновить на следующий после операции день.

микродебридер

Применение микродебридера - одна из новейших техник тонзиллэктомии, когда миндалина иссекается вращающимся лезвием аппарата и тут же выводится им наружу. Учитывая наличие острого режущего элемента, хирург не может действовать в глубоких отделах миндалины из-за риска повреждения соседних образований и сосудов, поэтому операция ограничивается отсечением миндалины с сохранением ее капсулы.

Частичное удаление лимфоидной ткани с помощью микродебридера представляется одним из наиболее физиологичных способов лечения, при этом восстановительный период занимает мало времени, боль вполне терпима, а число осложнений этого метода минимально. Минусом микродебридера считается нецелесообразность его назначения при хроническом тонзиллите, так как оставление глубоких слоев миндалины с капсулой чревато рецидивированием.

Коблация проводится под общим наркозом с интубацией трахеи, а ее исход во многом зависит от опытности и умений хирурга. По сравнению с классической тонзиллэктомией ножницами или петлей, коблация дает менее выраженный болевой синдром, не вызывает кровотечений. Смысл коблации состоит в нагревании пораженных тканей радиочастотным излучением и распаде их белков на углекислоту, воду и азотсодержание компоненты. Коблацию считают одним из самых перспективных способов борьбы с тонзиллитом.

Воздействие на миндалины низкой температурой посредством жидкого азота (криодеструкция) ведет к их разрушению. Криодеструкция проводится при местном обезболивании, а отторжение поврежденных миндалин происходит болезненно и с более высоким, чем при других видах лечения, риске осложнений.

Видео: электрокоагуляция миндалин

Послеоперационный период и возможные осложнения

После оперативной тонзиллэктомии возможны осложнения, которые связаны с обилием сосудов в указанной области, ее постоянным контактом с пищей и жидкостью, несущими на себе множество микроорганизмов. Среди последствий в раннем послеоперационном периоде наиболее вероятны:

• Кровотечения;
• Инфицирование и нагноение послеоперационной раны;
• Ожоги вследствие применения высоких температур.

Послеоперационный период занимает около трех недель, но больницу можно покинуть и раньше при благоприятном его течении. К концу 2-3 суток ниши, в которых были миндалины, покрываются беловато-желтыми пленками, свидетельствующими о начале заживления. К этому моменту может усилиться боль, особенно, при глотании, нередки лихорадка и увеличение шейных лимфатических узлов. Эти симптомы не должны пугать, но лечащий врач должен о них быть оповещен, чтобы не пропустить возможные осложнения.

К концу первой недели беловатые налеты постепенно отторгаются, а к 10-12 дню ниши покрываются вновь образованным молодым эпителием. Через три недели после операции эпителизация завершается полностью.

Для облегчения боли в раннем послеоперационном периоде могут быть назначены анальгетики и противовоспалительные средства, профилактика инфицирования состоит в применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Среди отдаленных последствий тонзиллэктомии многие специалисты отмечают некоторое снижение местного иммунитета, что может проявиться рецидивирующими ларингитами, фарингитами, воспалительными процессами в трахее и бронхах.

Пациенты, которым «грозит» удаление миндалины, конечно же, пытаются узнать, как операция прошла у других и каковы были ощущения и впечатления. Начитавшись отзывов, можно испугаться хирургического лечения тонзиллита еще больше, ведь практически все больные описывают сильнейшую боль и длительный период восстановления, а саму операцию называют «кровавой и жестокой». С другой стороны, результатом лечения у них становится полноценная жизнь без постоянных ангин и госпитализаций, поэтому даже те, кто пережил тонзиллэктомию и испытал боль, все же советуют пройти лечение, если врач не видит иного выхода.

Тонзиллэктомию проводят в отделении оториноларингологии как государственной больницы, так и частного медицинского центра. Она может быть показана в срочном порядке либо назначена планово. В тяжелых случаях больных доставляет в стационар бригада скорой помощи.

Платное лечение предлагают и государственные, и частные клиники, стоимость операции составляет в среднем 20-25 тысяч рублей и выше, в зависимости от выбранной техники, квалификации врача и условий пребывания. Чем комфортнее условия, выше стаж работы и квалификация специалиста - тем больше и цена услуги, однако провести лечение максимально эффективно может и рядовой ЛОР-врач обычной государственной больницы, поэтому стоимость и место проведения не должны быть главным критерием при планировании лечения.

Видео: удаление миндалин в программе “Эксперт здоровья”

() – одна из самых частых патологий у детей. Именно по этой причине операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия) считается самым распространенным оперативным вмешательством в детском возрасте.

Вопреки сложившемуся стереотипу, возбудителем хронического тонзиллита является не только бетагемолитический стрептококк, но и другие бактериальные патогены (бактероиды, золотистый , моракселла и др.). Кроме того, немалую роль играют и вирусное происхождение тонзиллита ( , простого герпеса, респираторно-синцитиальный).

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите требуется при развитии токсико-аллергической формы. Самое главное отличие данной формы заболевания от простой заключается в появлении признаков интоксикации и патологического иммунного ответа организма.

Предоперационный период, показания и противопоказания

Показания к хирургическому вмешательству:

Оперативное лечение преследует следующие цели: устранить симптомы , а также избежать развития (или прогрессирования) инфекционно-токсических осложнений.

Противопоказания к хирургическому методу лечения:

К временным противопоказаниям относятся:

• Острый период инфекционных заболеваний.
• У лиц женского пола – период менструаций.
• Третий триместр беременности (после 26 недели). Все оперативные вмешательства в носо-глоточной области противопоказаны у женщин в последние месяцы беременности, так как не исключен риск развития преждевременных родов.

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализы и пройти подготовку:

1. Обследование крови на ВИЧ, гепатиты В, С, на сифилис – RW.
2. Обязательное проведение флюорографии.
3. Общий анализ крови.
4. Исследование биохимических показателей крови (глюкоза, общий билирубин, его фракции, мочевина, креатинин).
5. Коагулограмма (определение протромбинового индекса, АЧТВ, АПТВ, МНО, фибриногена).
6. Определение свертываемости крови по Сухареву.
7. Осмотр терапевта необходим для выявления возможной соматической патологии или противопоказаний к операции.
8. Регистрация и расшифровка ЭКГ.
9. Бак. посев с миндалин для определения микрофлоры.
10. Учитывая возможный риск кровотечения, за 3-5 дней до операции необходим прием препаратов, снижающих кровоточивость тканей: “Викасол”, “Аскорутин”.
11. В ночь перед операцией необходимо назначение успокоительных средств.
12. В день операции нельзя есть и пить.

При выявлении соответствующей соматической патологии необходима компенсация тех или иных состояний. Например, при выявлении гипертонии 2-3 степени необходимо добиться цифр целевого артериального давления. При наличии сахарного диабета необходимо достижение цифр нормогликемии.

В каком возрасте лучше производить хирургическое вмешательство?

Показания к операции могут быть у пациентов любой возрастной группы. Однако, у детей младше 3-х лет высок риск развития послеоперационных осложнений. Именно по этой причине оперативное вмешательство необходимо проводить у детей старше 3 лет.

Как проводить операцию: амбулаторно c госпитализацией?

Тонзиллэктомия не является простой операцией. Несмотря на то, что большинство подобных хирургических вмешательств проводится в амбулаторном порядке, риск осложнений присутствует, и все-таки необходимо наблюдение пациента в послеоперационном периоде. По этой причине рекомендовано проводить удаление миндалин в условиях стационара, с соответствующим предоперационным обследованием и послеоперационным наблюдением.

Анестезии при тонзиллэктомии

Местная анестезия

Местная анестезия используется в большинстве случаев. Вначале производится орошение слизистой оболочки 10% раствором лидокаина, либо 1% раствором дикаина.

Обязательно необходимо нанести анестетик на корень языка, чтобы ликвидировать рвотный рефлекс во время операции. Затем необходимо провести инфильтрационную анестезию с введением анестетика в подслизистое пространство. Чаще всего применяют 1% р-р новокаина, 2% р-р лидокаина. Иногда применяют вместе с анестетиком 0,1% р-р адреналина с целью сужения сосудов и уменьшения кровопотери. Однако, введение адреналина не всегда оправдано из-за проявления его общих эффектов на организм (учащение сердцебиения, повышение давления).

Для правильного обезболивания используют определенные места введения препарата:

• В точку, где соединяются передние и задние небные дужки.
• В средний отдел миндалины.
• В основание передней небной дужки.
• В ткань задней дужки.

При проведении инфильтрационной анестезии необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. Погружение иглы должно быть на 1 см в глубину тканей.
2. Необходимо вводить 2-3 мл в каждое место инъекции.
3. Начинать операцию не ранее 5 минут от проведения анестезии.

Общий наркоз

Применение местной анестезии может быть весьма затруднительным у детей, так как ее проведение требует полного понимания важности происходящего процесса самим пациентом. Хорошей альтернативой в таких случаях является операция под общим наркозом. Перед операцией пациенту вводятся препараты для премедикации (седативные). Далее пациенту внутривенно вводятся препараты, которые позволяют отключить сознание пациента. В это время анестезиолог проводит интубацию трахеи, и подключает больного к аппарату искусственного дыхания. После этих манипуляций начинается оперативное вмешательство.

Ход операции

• При использовании местной анестезии пациент находится в положении сидя, при выполнении операции под общим наркозом больной лежит на столе с запрокинутой назад головой.
• Проводится надрез только слизистой оболочки в области верхней трети небной дужки. Важно контролировать глубину разреза, он не должен быть поверхностным и не выходить за пределы слизистой оболочки.
• Через проведенный разрез необходимо ввести узкий распатор между миндалиной и небной дужкой непосредственно за капсулу миндалины.
• Затем необходимо отсепаровать (отделить) верхний полюс миндалины.
• Следующий этап – фиксация свободного края миндалины зажимом.

• Для дальнейшей отсепаровки среднего отдела миндалины нужно немного (без усилия) подтянуть свободный край миндалины, фиксированный с помощью зажима, для обеспечения удобного доступа и необходимой визуализации.
• Проводится отсечение миндалины от небно-язычной и небно-глоточной дужек.
• Отсепаровка средней части миндалины. Важно помнить, что при отделении миндалины от подлежащих тканей необходимо постоянно перехватывать зажимом свободную ткань миндалины ближе к краю отсечения. Это необходимо по причине легкой ранимости тканей, и большой вероятность ее разрыва. Для того, чтобы максимально провести отсепаровку миндалины вместе с капсулой, нужно фиксировать ткань в зажиме.
• При отделении нижнего полюса миндалины важно помнить, что эта часть миндалины не имеет капсулы и отсекается с помощью петли. Для этого необходимо максимально отвести ткань миндалины, пропустив ее через петлю. Таким образом, отсечение миндалин проводится единым блоком, вместе с капсулой.
• Следующий этап операции – это осмотр ложа на месте удаленных миндалин. Необходимо определить, нет ли оставшихся участков миндалин. Очень важно удалить именно всю ткань, чтобы избежать рецидива заболевания. Также нужно определить, нет ли кровоточащих, зияющих сосудов. При необходимости важно провести тщательный гемостаз (остановку кровотечения).
• Завершение операции возможно только при полной остановке кровотечения.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода и необходимые рекомендации:

1. Перевод пациента в палату после операции осуществляется на каталке (сидячей – при местной анестезии).
2. Больного необходимо уложить на правый бок.
3. На шею пациенту кладется пузырь со льдом каждые 2 часа на 5-6 минут (по 2-3 минуты на правую и левую поверхность шеи).
4. Первые сутки запрещено глотать слюну. Пациенту рекомендовано держать рот приоткрытым для того, чтобы слюна самостоятельно стекала на подложенную пеленку. Нельзя сплевывать или отхаркивать слюну.
5. При выраженном болевом синдроме можно использовать наркотические анальгетики в день операции. В последующие дни рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства.
6. Первые сутки нельзя разговаривать.
7. Соблюдение диеты: употребление жидкой пищи в первые несколько дней с постепенным переходом к мягкой пище (в виде пюре).
8. В связи с риском развития кровотечения пациентам назначают препараты, повышающие свертываемость крови. Эффективны препараты “Транексам”, “Этамзилат” в инъекционной форме.
9. Для профилактики инфекционных осложнений необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия: “Амоксиклав”, “Флемоклав солютаб”, “Цефотаксим”, “Цефтриаксон” и др.
10. Запрещено в течение 2-3 дней после операции проводить полоскания горла, так как можно спровоцировать кровотечение.
11. Освобождение от труда на 2 недели.

Возможные осложнения операции

Кровотечение является одним из самых частых и опасных осложнений тонзиллэктомии. Глоточные миндалины хорошо кровоснабжаются ветвями бассейна наружной сонной артерии. Именно по этой причине возможны очень обильные кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде. Самым опасным считается промежуток 7-10 дней после операции. Причиной возникновения данного осложнения является отшелушивание корок с миндаликовой ямки (на месте удаленной миндалины).

фото слева – до операции, фото справа – после тонзиллэктомии

Как правило, кровотечение характерно для ветвей верхней нисходящей небной артерии, проходящей в верхнем углу передней и задней небной дужки. Также часто кровотечение открывается в нижнем углу миндаликовой ямки, где проходят ветви язычной артерии.

• При небольшой кровоточивости из мелких сосудов необходимо тщательно осушить поле и провести обкалывание раны раствором анестетика. Иногда этого бывает достаточно.
• При более выраженном кровотечении важно выявить источник. На кровоточащий сосуд надо наложить зажим и провести его прошивание.
• При массивном кровотечении необходимо ввести в ротовую полость крупный марлевый тампон и туго прижать его к месту удаленной миндалины. Затем на несколько секунд его отвести, чтобы увидеть источник кровотечения, и быстро перевязать сосуд.
• В тяжелых случаях при невозможности остановить кровотечение приходится перевязывать наружную сонную артерию.

Очень важно вводить препараты, способствующие свертыванию крови. К таким препаратам относятся: “Транексамовая кислота”, “Дицинон”, “Аминокапроновая кислота”, 10% раствор хлорида кальция, свежезамороженная плазма. Необходимо вводить эти препараты внутривенно.

Рецидив заболевания. В редких случаях возможно разрастание ткани миндалины. Такая ситуация возможна, если при удалении небных миндалин была оставлена небольшая ткань. При выраженной гипертрофии оставшейся ткани возможен рецидив заболевания.

Выраженный болевой синдром чаще всего характерен для взрослых пациентов, так как боль уже эмоционально окрашена. В качестве обезболивания можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств в инъекционной форме (“Кеторол”, “Кетопрофен”, “Долак”, “Фламакс” и др.). Однако, у этих препаратов много противопоказаний (эрозивные и язвенные процессы желудочно-кишечного тракта, заболевания крови, почечная и печеночная недостаточность).

Потеря массы тела. Учитывая боль, усиливающуюся при акте глотания, пациент нередко отказывается от приема пищи. По этой причине возможна потеря массы тела. В послеоперационном периоде в первые сутки пациентам разрешена только жидкая пища.

Небно-глоточная недостаточность. После хирургического вмешательства может возникнуть нарушения закрытия небной занавески. Данное осложнение проявляется появлением у пациента гнусавого голоса, появлением во время сна, нарушением процессов речи и глотания пищи. Частота развития небно-глоточной недостаточности по данным различных авторов колеблется от 1:1500 до 1:10000. Чаще это осложнение появляется у пациентов со скрытой расщелиной твердого неба, не диагностированного до операции. Для исключения подобного состояния необходимо тщательно обследовать пациента. Одним из признаков наличия подслизистой щели твердого неба является расщепление небного язычка.

Альтернативы традиционной тонзиллэктомии

Криохирургия

Существует также метод криохирургического лечения хронического тонзиллита. Суть данной методики заключается в местном воздействии на глоточные миндалины азотом в температурном диапазоне от (-185) до (-195)С. Настолько низкие температуры приводят к некрозу тканей пораженных миндалин. Сразу после воздействия криоаппликатором можно увидеть, что ткань миндалин становится бледной, плоской и затвердевает. Через 1 день после операции миндалины приобретают синюшный оттенок, хорошо контурируется линия некроза. В течение последующих дней происходит постепенное отторжение ткани, что может сопровождаться небольшим кровотечением, которое, как правило, не требует вмешательств. Данный метод можно применять у пациентов с повышенным риском кровотечений (при определенных заболеваниях крови), при выраженной сердечной недостаточности, эндокринной патологии.

При воздействии холодных температур на область миндалин возможно 4 уровня поражения тканей:

• 1 уровень – поверхностное повреждение.
• 2 уровень – разрушение 50% ткани миндалины.
• 3 уровень – некроз 70% тканей.
• 4 уровень – полное разрушение миндалины.

Однако, необходимо знать, что криохирургический метод применяется в виде курсов процедур до 1,5 мес. Также существенным недостатком данной процедуры является возможный рецидив заболевания (если ткань миндалины не была полностью некротизирована низкими температурами). В целом, данный метод применяется лишь в тех случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно по причине определенных противопоказаний.

Удаление миндалин с помощью лазера

Использование энергии лазера успешно применяется при тонзиллэктомии. Противопоказания у данной процедуры аналогичные, как и у классического хирургического метода.

Этапы операции:

1. Местная анестезия раствором анестетика.
2. Фиксация миндалины зажимом.
3. Направление лазерного пучка в область соединения миндалины с подлежащими тканями.
4. Удаление миндалин лазером.

Этапы тонзиллэктомии с применением лазера

Преимуществами данной методики являются:

• Одновременное отделение миндалины от подлежащих тканей и коагуляция сосудов. Все сосуды, попадающие в область воздействия лазерного пучка “спаиваются”. По этой причине при проведении данной операции существенно снижается риск кровотечения.
• Более быстрое восстановление (по сравнению с классической операцией).
• Снижается риск инфицирования ткани (за счет мгновенного образования струпа в области удаленных тканей).
• Сокращение времени операции.

Недостатки процедуры:

1. Возможный рецидив (при неполном удалении тканей).
2. Более дорогостоящая процедура.
3. Ожог близлежащих тканей (данные последствия операции возможны при попадании лазерного пучка на рядом расположенные с миндалиной ткани).

Альтернативные методы

Реже применяются методики:

Выводы

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите проводится при наличии строгих показаний. Данная операция не является простой, и имеет ряд возможных противопоказаний и осложнений. Однако, развитие хирургических технологий привело к появлению альтернативных методик проведения тонзиллэктомии. Помимо классической хирургической техники появилась возможность удалить миндалины с использованием криохирургии, лазерного скальпеля, холодноплазменной энергии, радионожа и др. Данные методики успешно применяются, когда классическая хирургия противопоказана (при серьезных нарушениях свертывающей системы крови, осложнениях соматических заболеваний). Важно знать, что только квалифицированный специалист может определить, удалять или нет миндалины, а также выбрать необходимую тактику хирургического вмешательства.

Видео: тонзиллэктомия – медицинская анимация