Иннервация сердца. Иннервация сердечной мышцы

Иннервация сердца – это снабжение его нервами, которые обеспечивают связь органа и центральной нервной системы. Несмотря на то, что звучит все просто, на самом деле таковым не является.

Главный орган кровеносной системы человека – сердце. Оно полое, напоминает конус, место расположения -грудная клетка. Если описать его функции простыми словами, то можно сказать, что оно работает будто бы насос.

Особенность органа заключается в том, что он может производить электрическую активность самостоятельно. Определяется это качество под названием автоматия. Даже полностью изолированная клетка сердечной мышцы может самостоятельно сокращаться. Для того, чтобы орган работал полноценно, данное качество является необходимым.

Как было сказано выше, сердце расположено в грудной клетке, меньшая часть локализуется справа, а большая слева. Так что думать о том, что все сердце расположено слева, не стоит, так как это неправильно.

С детства детям рассказывают о том, что размер сердца равен размеру объему кисти, которая сжата в кулак, и это на самом деле так. Следует также знать о том, что орган разделяется на две половины, левую и правую. Каждая часть имеет предсердие, желудочек, между ними есть отверстие.

Парасимпатическая иннервация

Сердце получает не одну, а сразу несколько иннерваций – парасимпатическую, симпатическую, чувствительную. Начать следует именно с первой из всех вышеперечисленных.

Преганглионарные нервные волокна можно отнести к блуждающим нервам. Заканчиваются они в интрамуральных ганглиях сердца – это узлы, представляющие собой целую совокупность клеток. Вторые нейроны с отростками есть в ганглиях, идут они к проводящей системе, миокарде и коронарным сосудам.

После возбуждения центральной нервной системы в синаптическую щель поступают биологически активные вещества, а также пептиды. Это необходимо учитывать, так как им присуща модулирующая функция.

Происходящие процессы

Если говорить о парасимпатической иннервации сердца дальше, то нельзя не отметить некоторые важные процессы. Следует знать, что правый блуждающий нерв влияет на ЧСС, а левый на АВ проводимость. Иннервация желудочков выражена слабо, именно поэтому влияние оказывается косвенное.

В результате многих сложных процессов может происходить следующее:

1. Выход К+ из клетки. Ритм замедляется, уменьшается период рефрактерности.
2. Активность протеинкиназы А снижается. В результате также уменьшается проводимость.

Следует уделить внимание такому понятию как ускользание сердца. Это явление, при котором сокращение прекращается из-за того, что блуждающий нерв возбужден в течение длительного времени. Феномен считается уникальным, ведь именно так удается избежать остановки сердца.

Симпатическая иннервация

Описать иннервацию сердца кратко практически невозможно, тем более доступным для простых людей языком. Но разобраться с симпатической не так сложно, потому, что нервны равномерно распределены по отделам сердца.

Есть первые нейроны, называющиеся псевдоуниполярными клетками. Расположены они на боковых рогах 5-ти верхних сегментов грудного отдела спинного мозга. Отростки заканчиваются в шейных и верхних узлах, там начинается начало вторых, которые в свою очередь отходят в сердце.

Чувствительная иннервация

Она может быть двух видов – рефлекторной и сознательной.

Чувствительная иннервация первого типа осуществляется следующим образом:

1. Нервными нейронами спинномозговых узлов . В слоях стенок сердца образуются рецепторные окончания дендритами.
2. Вторыми нейронами . Располагаются они в собственных ядрах.
3. Третьими нейронами . Место локализации – вентролатеральные ядра.

Рефлекторную иннервацию обеспечивают нейроны нижних и верхних узлов блуждающих нервов. Чувствительная иннервация осуществляется с помощью афферентных клеток второго типа Догеля.

Миокард

Средний мышечный слой сердца называется миокардой. Это основная часть его массы. Главная особенность – сокращение и расслабление. Однако в целом миокарда обладает четырьмя свойствами – проводимость, сократимость, возбудимость и автоматизм.

Каждое свойство следует рассмотреть более подробно:

1. Возбудимость . Если говорить простыми словами, то это ответ сердца на раздражитель. Мышца может реагировать только на сильный раздражитель, иные силы восприниматься не будут. Все это потому, что миокарда имеет особенное строение.
2. Проводимость и автоматизм . Это уникальная особенность пейсмейкерных клеток к инициации спонтанного возбуждения. Оно появляется в проводящей системе, а затем переходит к остальным частям миокарды.
3. Сократимость. Данное свойство понять проще всего, но некоторые особенности есть и здесь. Не многие знают о том, что на силу сокращения влияет длина мышечных волокон. Считается, что чем больше крови поступает к сердцу, тем они сильнее растягиваются, соответственно тем мощнее сокращение.

От правильности такого сложно устроенного органа зависит здоровье и состояние каждого человека.

Строение мышцы и кровоток

Выше было рассказано о том, что такое парасимпатическая, симпатическая и чувствительная иннервация сердца. Следующий момент, который также важно рассмотреть – кровоснабжение. Оно не только сложно, но и интересно.

Сердечная мышца человека – это самый центр процесса кровоснабжения. Как устроено сердце многие знают хотя бы приблизительно. После того как кровь поступает к органу она переходи в предсердие, затем в желудочек и крупные артерии. Движение биожидкости задают клапаны.

Интересно! Кровь с низким кислородом от сердца отправляется в легкие, там она очищается, после чего насыщается кислородом.

После насыщения кислородом кровь перетекает в венулы, а затем и в крупные вены. По ним она поступает обратно к сердцу. Таким простым языком можно описать то, как устроен большой круг кровообращения.

Объем сердца

Существует минутный и систолитический объем сердца. К кровоснабжению и иннервации понятия имеют непосредственное отношение. Количество крови, выбрасываемое желудком за определенное количество времени, носит название минутный объем сердца. У взрослого и полностью здорового человека это около пяти литров.

Важно! Объем для левого и правого желудочка равен.

Если минутный объем будет разделен на количество сокращений мышцы, то получится новое название – пресловутый систолитический. Расчет на самом деле крайне прост.

В минуту сердце здорового человека сокращается до 75 раз. Значит систолитический объем будет равен 70 миллилитрам крови. Но стоит отметить, что показатели является обобщенными.

Профилактика

На фоне сложной темы об иннервации сердца следует уделить немного внимание тому, какие действия могут сохранить работу органа на длительные годы.

Учитывая особенности строения и работы можно сделать вывод о том, что здоровье сердца зависит от нескольких главных элементов:

• кровоток;
• сосуды;
• мышечные ткани.

Для того, чтобы сердечная мышца была в порядке, на нее должна возлагаться умеренная нагрузка. Выполнить подобную миссию поможет ходьба или бег трусцой. Простые упражнения способны закаливать главный орган организма.

Чтобы сосуды были в норме, важно нормализовать рацион своего питания. С порциями жирной еды придется попрощаться навсегда. В организм должны поступать нужные питательные микроэлементы и витамины, только тогда все будет хорошо.

Если речь идет о представителях возрастной группы, то в некоторых случаях консистенция может быть настолько опасной, что может спровоцировать инсульт или инфаркт. Для того, чтобы как-то исправить положение, полезно гулять вечером, дышать свежим воздухом.

Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что в организме человека все взаимосвязано, одно не может существовать без другого. Чем дольше сердце будет здоровым, тем дольше человек сможет жить и радоваться жизни.

Частые вопросы к врачу

Здоровье сердца

Какие способы для сохранения здоровья сердца самые эффективные?

Для того, чтобы сердце долгие годы радовало вас своей работой и не подводило нужно соблюдать несколько простых правил:

• правильное питание;
• отказ от вредных привычек;
• профилактические обследования;
• движение, даже если совсем нет сил.

Если в течение всей своей жизни вы будете соблюдать простые рекомендации, на работу органа вряд ли пожалуетесь.

Кровоснабжение и иннервация сердца. Сердце получает артериальную кровь, как правило, из двух коронарных (венечных) левой и правой артерий. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная - на уровне левого его синуса. Обе артерии начинаются от аорты, несколько выше полулунных клапанов, и лежат в венечной борозде. Правая венечная артерия проходит под ушком правого предсердия, по венечной борозде огибает правую поверхность сердца, затем по задней поверхности влево, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, которая по одноименной борозде сердца направляется в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии снабжают кровью стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.
Левая венечная артерия находится между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, делится на две ветви: переднюю межжелудочковую и сгибательную. Передняя межжелудочковая ветвь идет по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки и анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает стенку левого желудочка, сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка и стенку левого предсердия. Ветви венечных артерий дают возможность снабжать кровью все стенки сердца. Вследствие высокого уровня обменных процессов в миокарде анастомо-зирующие между собой микрососуды в слоях сердечной мышцы повторяют ход пучков мышечных волокон. Кроме того, существуют и другие типы кровоснабжения сердца: правовенечный, левовенечный и средний, когда миокард получает больше крови с соответствующей ветви венечной артерии.
Вен сердца больше, чем артерий. Большинство крупных вен сердца собирается в один венозный синус.
В венозный синус впадают: 1) большая вена сердца - отходит от верхушки сердца, передней поверхности правого и левого желудочков, собирает кровь от вен передней поверхности обоих желудочков и межжелудочковой перегородки; 2) средняя вена сердца - собирает кровь от задней поверхности сердца; 3) малая вена сердца - лежит на задней поверхности правого желудочка и собирает кровь из правой половины сердца; 4) задняя вена левого желудочка - формируется на задней поверхности левого желудочка и отводит с этой области кровь; 5) косая вена левого предсердия - берет начало на задней стенке левого предсердия и собирает от него кровь.
В сердце находятся вены, непосредственно открывающиеся в правое предсердие: передние вены сердца, в которые поступает кровь из передней стенки правого желудочка, и наименьшие вены сердца, впадающие в правое предсердие и частично в желудочки и левое предсердие.
Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию.
Симпатические волокна от правого и левого симпатических стволов, проходя в составе сердечных нервов, передают импульсы, которые ускоряют ритм сердца, расширяют просвет венечных артерий, а парасимпатические волокна проводят импульсы, которые замедляют сердечный ритм и суживают просвет венечных артерий. Чувствительные волокна от рецепторов стенок сердца и его сосудов идут в составе нервов к соответствующим центрам спинного и головного мозга.
Схема иннервации сердца (по В. П. Воробьеву) выглядит следующим образом. Источниками иннервации сердца являются сердечные нервы и ветви, которые идут к сердцу; внеорганные сердечные сплетения (поверхностное и глубокое), расположенные около дуги аорты и легочного ствола; внутриорганное сердечное сплетение, которое находится в стенках сердца и распределяется по всем его слоям.
Верхний, средний и нижний шейные, а также грудные сердечные нервы начинаются от шейного и верхних II-V узлов правого и левого симпатических стволов. Сердце иннервируется также сердечными ветвями от правого и левого блуждающих нервов.
Поверхностное внеорганное сердечное сплетение лежит на передней поверхности легочного ствола и на вогнутой полуокружности дуги аорты; глубокое внеорганное сплетение находится позади дуги аорты (впереди бифуркации трахеи). В поверхностное внеорганное сплетение входят верхний левый шейный сердечный нерв из левого шейного симпатического узла и верхняя левая сердечная ветвь из левого блуждающего нерва. Ветви внеорганных сердечных сплетений образуют единое внутриорганное сердечное сплетение, которое в зависимости от расположения в слоях сердечной мышцы условно подразделяется на подэпи-кардиальное, внутримышечное и подэндокардиальное сплетения.
Иннервация оказывает регулирующее влияние на деятельность сердца, изменяет ее в соответствии с потребностями организма.

Работу сердца контролируют сердечные центры продолговатого мозга и моста через парасимпатические и симпатические волокна (рис. 23–3). Холинергические и адренергические (преимущественно безмиелиновые) волокна образуют в стенке сердца несколько нервных сплетений, содержащих внутрисердечные ганглии. Скопления ганглиев в основном сосредоточены в стенке правого предсердия и в области устьев полых вен.

Рис .23–3 .Иннервация сердца . 1 - синусно-предсердный узел, 2 - предсердно-желудочковый узел (АВ-узел).

 Парасимпатическая иннервация . Преганглионарные парасимпатические волокна для сердца проходят в составе блуждающего нерва с обеих сторон. Волокна правого блуждающего нерва иннервируют правое предсердие и образуют густое сплетение в области синусно-предсердного узла. Волокна левого блуждающего нерва подходят преимущественно к АВ-узлу. Именно поэтому правый блуждающий нерв оказывает влияние главным образом на ЧСС, а левый - на АВ-проведение. Желудочки имеют менее выраженную парасимпатическую иннервацию.

 Внутрисердечные нейроны почти все холинергические (парасимпатические). На них, а также на МИФ‑клетках (малых интенсивно флюоресцирующих клетках - разновидности нейронов, находящихся практически во всех вегетативных ганглиях), заканчиваются терминали холинергических аксонов блуждающего нерва.

 Эффекты парасимпатической иннервации : сила сокращений предсердий уменьшается - отрицательный инотропный эффект, ЧСС снижается - отрицательный хронотропный эффект, предсердно-желудочковая задержка проведения увеличивается - отрицательный дромотропный эффект.

 Симпатическая иннервация . Преганглионарные симпатические волокна для сердца идут от боковых рогов верхних грудных сегментов спинного мозга. Постганглионарные адренергические волокна образованы аксонами нейронов ганглиев симпатической нервной цепочки (звёздчатый и отчасти верхний шейный симпатические узлы). Они подходят к органу в составе нескольких сердечных нервов и равномерно распределяются по всем отделам сердца. Терминальные ветви пронизывают миокард, сопровождают венечные сосуды и подходят к элементам проводящей системы. Миокард предсердий имеет более высокую плотность адренергических волокон. Каждый пятый кардиомиоцит желудочков снабжается адренергической терминалью, заканчивающейся на расстоянии 50 мкм от плазмолеммы кардиомиоцита.

 Эффекты симпатической иннервации : сила сокращений предсердий и желудочков увеличивается - положительный инотропный эффект, ЧСС возрастает - положительный хронотропный эффект, интервал между сокращениями предсердий и желудочков (т.е. задержка проведения в АВ-соединении) укорачивается - положительный дромотропный эффект.

В целом стимуляция симпатических нервов увеличивает скорость спонтанной деполяризации мембран водителей ритма (т.е. ЧСС), облегчает проведение ПД в волокнахПуркиньеи увеличивает частоту и силу сокращения рабочих кардиомиоцитов;стимуляция парасимпатических нервов , наоборот, уменьшает частоту генерации импульсов пейсмейкерами, снижает скорость проведения ПД в волокнах Пуркинье и уменьшает силу сокращения и ЧСС.

Между симпатической и парасимпатической иннервацией существуют реципрокные тормозные отношения .Ацетилхолиндействует пресинаптически, уменьшая выделение норадреналина из симпатических нервов.Нейропептид Y, выделяющийся из норадренергических окончаний, тормозит выделение ацетилхолина.

 Афферентная иннервация . Чувствительные нейроны ганглиев блуждающих нервов и спинномозговых узлов (C 8 –Th 6) образуют свободные и инкапсулированные нервные окончания в стенке сердца. Афферентные волокна проходят в составе блуждающих и симпатических нервов.

Афферентные пути от сердца идут в составе блуждающего нерва (n. vagus). По симпатическим нервам – проводится чувство боли, а по парасимпатическим – все остальные афферентные импульсы.

Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна берут начало в nucleus dorsalis n. vagi (ядро тыльное нерва блуждающего), лежащего в ромбовидной ямке (продолговатый мозг), и идущего в составе блуждающего нерва и его сердечных ветвей и сплетений до внутренних узлов сердца и узлов околосердечных полей, согласно Mitchell (1957г.). Постганглионарные волокна от этих узлов к сердечной мышце.
Функция: торможение сердечной деятельности и уменьшение числа сердечных сокращений (ЧСС), а также сужение коронарных сосудов.
Эфферентная симпатическая иннервация. Преганглионарные волокна берут начало в боковых рогах 4 – 5 верхних грудных сегментов. (Опускаем подробности)
Функция: увеличение ЧСС (И.Ф. Цион, 1866г.) и усиление сердечной деятельности (И.П. Павлов, 1888г.), плюс расширение венечных сосудов.

Достоверным фактом является то, что сердце обладает известной долей автоматизма. Так, изолированное сердце лягушки, перфузируемое раствором Рингера, ещё некоторое время продолжает сокращаться – от часов до нескольких дней. Но главенствующая роль принадлежит всё же вегетативной нервной системе – её регулирующей функции.
Блок двигательного сегмента, приводящий к сдавливанию либо спинномозгового ганглия, либо непосредственно спинномозгового нерва (массивом мышц или непосредственно позвонком), ведёт к нарушению проведения биоэлектрического импульса к сердцу, а, следовательно, неминуемо к превалированию одной части вегетативной нервной системы над другой, т.е. к энергетическому (электромагнитному) дисбалансу в вегетативной нервной системе. В результате исключения (в худшем случае) или уменьшения влияния (в лучшем) симпатической иннервации, может установиться преобладание парасимпатической, которая уменьшит число сердечных сокращений, резко ослабит силу их, и, самое главное, приведёт к сужению коронарных сосудов сердца. А это прямой путь и к инфаркту миокарда, и к нарушению ритма. Нервная система, при помощи аутохтонных мышц спины, разгибая позвоночник, освобождает от сдавления ганглий или нерв. И, тем самым, воссоздаёт условия для проведения импульса по симпатической нервной системе. Но т.к. возникли компенсаторные смещения и в других отделах позвоночного столба, то блок в первоначально пострадавшем сегменте может появиться вновь, и тогда снова будет преобладать парасимпатическая нервная система, – вот вам и аритмия!

Mutti. Нарушение сердечного ритма
В 2003 году у моей родной матери, а ей в ту пору был 71 год, возник приступ мерцательной аритмии, на тахитемпе. Частота сердечных сокращений была равна 160 – 165 ударов в минуту. Мне удалось, лишь только проводя вытягивание (растягивание) позвоночника (три раза, в течение пяти часов – в 9 утра, а затем в 12 и 14 часов), восстановить сердечный ритм матери. Причём, после первой манипуляции (резкий подъём сидящей на стуле матери со скрещенными за головой руками и небольшим заваливанием туловища назад, а после этого ещё и вытягивания шейного отдела), частота сердечных сокращений стала уменьшаться, и уже через 10 минут она равнялась 120 ударам в минуту. Но что самое интересное – вместо мерцательной аритмии появилась экстрасистолия! И выслушиваемые сердечные сокращения были не такие громкие (до проведения манипуляции сердце словно билось о грудную клетку). После второй, где-то через 2,5 часа такой же манипуляции – ритм снова изменился – экстрасистолия вновь сменилась мерцательной аритмией. И точно также быстро. И самым главным было то, что частота сердечных сокращений равнялась 100– 96 ударам в минуту. А ещё через 2 часа – уже после третьего комплекса манипуляций (т.е. были проведены все те же действия) – ритм стал правильным, с частотой сердечных сокращений 76 ударов в минуту.
В этом случае вначале главенствующей оказалась симпатическая иннервация, а влияние парасимпатической резко сниженной. Физическое воздействие ("толчок, испытываемый одним телом со стороны другого"), т.е., макроскопическое проявление электромагнитного взаимодействия, через вставочные нейроны, переключило пути проведения биоэлектрических импульсов и включило блокированную парасимпатическую иннервацию. Что и способствовало восстановлению равновесия в вегетативной нервной системе. Другими словами, привело к энергетическому нулю. И как следствие, привело к восстановлению сердечного ритма матери.
Случись подобное нарушение сердечного ритма с другим человеком, я даже и не пытался бы не только использовать манипуляции из арсенала мануальной медицины, но даже думать, не смел бы об этом. Но тогда у меня не было другого выхода – я боялся, что пока буду ходить за необходимыми лекарственными препаратами и за шприцами…, я уже не застану в живых свою мать. До этого, правда, у меня в практике были случаи, когда мне удавалось восстанавливать сердечный ритм, но то были лёгкие формы, которые можно было бы трактовать как "функциональные". После случая с матерью я утвердился в мысли, что сердечный ритм тоже можно корректировать, убирая смещения в позвоночнике. Наверное, всё же играют роль не только смещения, но также и переключения нейронов в самой центральной нервной системе. И опять необходимо вспомнить и об энергетических взаимодействиях, и о балансе симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы.

Безусловно, этот опыт не претендует на пальму первенства и не должен заменять, скажем, фармакотерапию подобных нарушений, но знать об этом и необходимо, и полезно. Ибо, в некоторых случаях он может быть и единственно возможным, и чрезвычайно эффективным, и действенным! Но главное, что он, этот опыт подтверждает правильность взглядов, излагаемых здесь.

В 2005 году, в апреле, у моей матери вновь возникла аналогичная ситуация, и даже ещё более сложная, нежели в 2003-м.
За две недели до описываемых событий, мать, оступившись, резко навалилась правой половиной грудной клетки на выступающую часть мебели, а через неделю после этого у неё вдруг отекла правая половина шеи и язык, да так, что она еле-еле могла говорить. После проведения самостоятельного вытягивания шеи, в положении лёжа на полу, ситуацию с отёчностью матери удалось разрешить. Но ещё через неделю возникло то же самое, что и два года назад – то есть, нарушение сердечного ритма. И на этот раз вновь у матери была мерцательная аритмия, но на физиологически нормальном темпе (ЧСС равнялась 68 ударам в минуту). Однако артериальное давление не регистрировалось (тонус сосудов практически отсутствовал!), почки выключились из работы, и лицо матери приобрело характерный для страдающих почечной недостаточностью больных – то есть, было резко отёчным.
Я был в растерянности, и не знал, что делать. Точнее, я знал, но на этот раз состояние матери было ещё ближе к критическому, чем в 2003 году. И я попросту не решался что-либо делать. Но делать что-то было необходимо, и я, отчаявшись, решился на манипуляции.
Первым делом я провёл несколько раз пальцами по околопозвоночным линиям (l. paravertebralis dextra et sinistra), несильно надавливая – сверху вниз. (Позвоночник представлял собой волнистую линию!). А затем встряхнул так, как описывалось выше – со стула… И всё…! Через три минуты изменился ритм – вместо мерцательной аритмии, как и в прошлый раз, вначале возникла экстрасистолия, и ещё через пять минут – стало регистрироваться артериальное давление. Оно стало равняться 130?60 мм рт. ст. И буквально на глазах стала сходить (исчезать) отёчность лица. Через 15 минут артериальное давление уже равнялось 180?80 мм рт. ст. А ещё через 20 минут у матери возник позыв к мочеиспусканию, и она, хоть и небольшим количеством, но помочилась. Значит, почечный кровоток начал восстанавливаться и почки заработали. Осталось нормализовать сердечный ритм, но времени у меня уже не было, так как мне необходимо было идти на работу. Да и необходимо было дать время адаптироваться организму матери к изменениям, произошедшим в организме. Я и оставил решение этой проблемы на вечер.
Зайдя после работы к матери и планируя назначить (у меня, с учётом предыдущего опыта, была всё же надежда на восстановление ритма без дополнительного моего вмешательства) в случае необходимости, лекарственные препараты для нормализации сердечной деятельности, я был в неописуемом восторге – сердечный ритм был абсолютно правильным. И надобности в назначении фармакологических препаратов кардиологической группы уже не было. Справедливости ради должен отметить, что мать в течение дня, после того как я ушёл на работу, два или три раза дополнительно ещё принимала небезызвестный бальзам, Doppel Herz.

Сёстры – близнецы
У моей матери есть две сестры – они однояйцовые близнецы. И, в этой связи, хотелось бы привести ещё один, очень интересный, случай.
Однажды осенью (а это был 1997 год) к нам домой пришли моя мать и одна из её сестёр-близнецов, Вера Петровна. Мать и попросила поработать с позвоночником сестры, т.к. Веру Петровну давно уже беспокоило сердце. В больнице, куда обратилась моя тётка, изменений на электрокардиограмме, свидетельствовавших в пользу ишемической болезни сердца, не было, и врачи интерпретировали боль в области сердца как межрёберную невралгию.
И я решил работать с позвоночником тётки. Во время манипуляции у тёти появилась резкая боль в области грудины, сопровождавшаяся своего рода щелчком – мне её муж позже выговаривал по этому поводу.
И эта боль в последующем сохранялась ещё довольно долго – где-то в течение полутора или двух месяцев. Я понимал, что произошёл надрыв хряща, соединяющего рёбра с грудиной и ничего поделать уже не мог – поэтому оставалось просто ждать, когда боль пройдёт сама по себе.
Но интересно другое.
У её сестры – близнеца, Надежды Петровны, где-то через полтора или два месяца после описываемых событий случился инфаркт миокарда. И через некоторое время она перенесла повторный инфаркт.
А Вера Петровна инфаркта миокарда не переносила. Ни одного!
А у близнецов, как известно, и заболевания одни и те же, и болеют они в одно и то же время.

Страница 27 из 58

ГЛАВА VI
ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА
Иннервация сердца имеет ряд характерных особенностей как в анатомическом, так и физиологическом отношениях. Физиологические особенности состоят прежде всего в том, что деятельность сердца, как и всякого другого органа, регулируется ЦНС. И. П. Павлов в своей диссертации «Центробежные нервы сердца» (1883) доказал, что «работой сердца управляют 4 центробежных нерва: замедляющий, ускоряющий, ослабляющий и усиливающий». Кроме того, сердце обладает свойством автоматизма, т. е. способностью ритмично сокращаться без внешнего раздражителя и без влияний ЦНС. Сердце - саморегулирующаяся система.
Физиологические данные отчетливо доказывают тесную связь деятельности сердца и других органов грудной полости, в особенности легких. Так, В. Н. Черниговский (1947, 1960) указывает, что правое предсердие является не только источником рефлексов на сердце, но также и на органы дыхания. Разнообразные рефлекторные влияния на сердце в виде изменения ритма и силы сердечного сокращения, уровня кровяного давления и т. д., возникающие при раздражении других органов, известны и физиологам, и клиницистам.
Таким образом, физиологические данные свидетельствуют о наличии сложной системы связей сердца и в первую очередь с ЦНС.
Огромное значение в формировании современных представлений об иннервации сердца имели работы И. Ф. Циона (открытие депрессорного нерва), В. Я. Данилевского (установление центра в коре головного мозга, регулирующего деятельность сердца), И. М. Сеченова (обоснование влияния таламуса на ритм сердца), И. П. Павлова (открытие центробежных нервов сердца). Морфологические исследования отечественных ученых [Догель А. С., 1895, 1898, 1899, 1903; Смирнов А. Е., 1895; Михайлов С. Е., 1907, 1911, 1912; Воробьев В. П., 1917, 1923, 1940; Лаврентьев Б. И., 1944, 1947, и др.] выяснили тонкое строение нервов сердца, впервые показали наличие в различных отделах и слоях сердца нервных сплетений и разнообразных нервных окончаний, установили их природу.
В последние 25 лет большой вклад в проблему иннервации сердца внесли Е. К. Плечкова (1936, 1941, 1948), А. Я. Хабарова (1952, 1953, 1975), Е. М. Крохина (1963, 1973), И. А. Червова (1955, 1965, 1968), В. Н. Швалев (1972, 1979, 1980, 1982), P.-С. А. Стропус (1978, 1979, 1981) и др.
Нервный аппарат сердца состоит из 2 отделов: внесердечного и внутрисердечного. Первый из них является анатомическим источником, отдающим нервы к сердцу, другой - образующий внутрисердечный нервный аппарат.

ИСТОЧНИКИ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУДНОГО АОРТАЛЬНОГО СПЛЕТЕНИЯ И НЕРВОВ СЕРДЦА

Источником иннервации сердца является грудное аортальное сплетение, plexus aorticus thoracicus, расположенное на крупных сосудах - восходящей части аорты и ее дуге, легочном стволе и его ветвях. Топографически в грудном аортальном сплетении различают 2 части: поверхностную, расположенную впереди восходящей части аорты и ее дуги (по В. П. Воробьеву - поверхностное экстракардиальное сплетение), и глубокую, находящуюся между дугой аорты и легочным стволом (и его бифуркаций) (по В. П. Воробьеву - глубокое экстракардиальное сплетение).
Однако следует подчеркнуть, что обе части сплетения анатомически представляют единое образование, каждое из которых связано друг с другом большим количеством ветвей. Разделение их на отдельные сплетения является искусственным и имеет цель удобства описания.
Источниками формирования грудного аортального сплетения являются ветви шейных и грудных узлов симпатического ствола, блуждающие нервы и их ветви, диафрагмальные нервы, ветви шейной петли.
От шейных узлов и межузловых связей симпатического ствола берут начало шейные сердечные нервы - верхние, средние и нижние. Они весьма непостоянны как по количеству образующих их ветвей, уровню формирования, так и по топографии (рис. 70).
От верхнего шейного узла симпатического ствола формируются верхние шейные сердечные нервы, и. и. cardiaci сегvicales superiores, распространяющиеся вдоль сонных артерий и плечеголовного ствола (справа) и общей сонной артерии (слева).
По данным И. А. Агеенко (1949), верхние шейные сердечные нервы в 35,7% случаев наблюдались в виде сильно развитых множественных ветвей, в 28% из верхнего шейного узла возникало только несколько тонких ветвей. Наконец, в 36,3% верхние сердечные нервы отсутствовали. При этом И. А. Агеенко указывает на зависимость развития их от формы строения шейного отдела симпатического ствола. При отсутствии среднего шейного узла верхние сердечные нервы всегда представлены довольно крупными множественными ветвями. Наоборот, при крупном среднем шейном узле они могут или отсутствовать, или формироваться в виде тонких ветвей.

Рис. 70. Формирование грудного аортального сплетения (схема).

1 - нижний узел блуждающего нерва; 2 - верхние шейные сердечные ветви блуждающего нерва; 3 - верхний шейный узел симпатического ствола; 4 - верхний шейный сердечный нерв; 5 - ветви к щитовидной железе; 6 - щитовидный хрящ; 7 - межузловая ветвь; 8 - средний шейный сердечный нерв; 9 - средняя шейная сердечная ветвь; 10 - смешанные ветви, образованные путем соединения верхней сердечной ветви и среднего сердечного нерва; 11 - щитовидная железа; 12 - нижняя шейная сердечная ветвь; 13 - трахея; 14 - звездчатый узел; 15 - дуга аорты; 16 - левый возвратный гортанный нерв; 17 - верхний грудной узел симпатического ствола; 18 - нижний шейный узел симпатического ствола; 19 - нижние шейные сердечные нервы.

Обычно верхние шейные сердечные нервы в области шеи многократно соединяются с сердечными ветвями блуждающего и верхнего гортанного нервов, составляя вторичные ветви. Наиболее часто встречаются связи между верхними шейными сердечными и верхними гортанными нервами, а также с сердечными ветвями блуждающих нервов [Орлов Г. А., 1946; Елизаровский С. И., 1949; Агеенко И. А., 1949].
Средний шейный узел симпатического ствола дает начало среднему шейному сердечному нерву, n. cardiacus cervicalis niedius, который может начинаться также и от межузловых связей. Средний шейный сердечный нерв является наиболее непостоянным из всех шейных сердечных нервов. Располагается он вдоль общей сонной артерии по задненаружной ее поверхности (слева) и той же поверхности плечеголовного ствола (справа). Он, как правило, соединяется с сердечными ветвями блуждающего и верхними шейными сердечными нервами, образуя на поверхности подключичной артерии и аорты различной величины петли и вторичные разветвления.
Нижние шейные сердечные нервы, и. и. cardiaci cervicales inferiores, формируются от нижнего шейного или шейно-грудного (звездчатого) узла. Они могут быть представлены одним или несколькими стволами (до 4), достигают грудного аортального сплетения по задней или передней поверхности подключичной артерии (слева) или плечеголовного ствола (справа). Нижние шейные сердечные нервы обычно соединяются с сердечными ветвями блуждающего нерва. При наличии так называемых промежуточных шейных нервных узлов встречаются отходящие от него дополнительные шейные сердечные нервы. От I-IV (V-VI) грудных узлов симпатического ствола берут начало грудные сердечные нервы, и. и. cadiaci thoracici в количестве 2-6 ветвей.
Парасимпатическая часть грудного аортального сплетения представлена верхними и нижними шейными сердечными ветвями, формирующимися от блуждающего нерва и его ветвей в области шеи, и грудными сердечными ветвями, отходящими от блуждающего нерва в пределах средостения (см. рис. 70).
Верхние шейные сердечные ветви, г. г. cardiaci cervicales superiores, отделяются от шейного отдела блуждающего нерва под его низшим узлом или от верхнего гортанного нерва. Эти сердечные ветви наблюдаются в различном количестве (от 1 до 5) и располагаются по задневнутренней поверхности общих сонных артерий. Самая верхняя из названных ветвей раньше (в Базельской анатомической номенклатуре) описывалась под названием депрессорного нерва, n. depressor cordis.
Нижние шейные сердечные ветви, г. г. cardiaci cervicales inferiores, формируются как от блуждающего нерва в нижнем отделе шеи, так и от возвратного гортанного нерва. Количество и топография их весьма непостоянны (от 3 до 7). Самая нижняя сердечная ветвь всегда отходит выше уровня бифуркации трахеи. Слева нижние сердечные ветви ответвляются от блуждающего и возвратного гортанного нервов на участке, где блуждающий нерв переходит с передней поверхности дуги аорты на ее нижнюю поверхность, справа - соответственно на правой подключичной артерии. От блуждающего нерва в средостении отходят 4-8 грудных сердечных ветвей, г. г. cardiaci thoracici.
В сердечных ветвях блуждающего нерва описаны внутриствольные скопления нервных клеток (Б. А. Долго-Сабуров, Б. М. Эрез и др.).
Перечисленные сердечные нервы, возникающие как от узлов симпатического ствола, так и от блуждающего нерва, уже в области шеи имеют между собой множественные связи и образуют сплетения по ходу крупных сосудов. Поэтому в нижнем отделе шеи невозможно точно дифференцировать нервы, образующие грудное аортальное сплетение, и отнести их морфологически к симпатической или парасимпатической системе.
В числе источников формирования сердечных сплетений указывают и диафрагмальный нерв [Соколов Б. М., 1943; Лаврова Т. Ф., 1951; Эрез Б. М., 1952]. От правого и левого диафрагмальных нервов могут отходить по 1 - 2 сердечные ветви, участвующие в образовании грудного аортального сплетения.
Нервы, отходящие к грудному аортальному сплетению от шейпой петли, наблюдаются сравнительно редко (по Б. М. Эрез - около 9%). Они берут начало в количестве 1-2 ветвей от нижнего корешка шейной петли и проходят как на переднюю, так и на заднюю поверхность дуги аорты.
Соотношение указанных источников формирования грудного аортального сплетения не у всех одинаково. У одних людей анатомически определяется преобладание ветвей блуждающего нерва, у других, наоборот, симпатического ствола [Созон-Ярошевпч А. Ю., 1928; Прожига В. И., 1953].
В составе грудного аортального сплетения имеется также большое количество нервных узлов. Количество, форма, размеры и расположение их изменчивы. Наиболее крупный левый сердечный узел (Вризберга) находится слева на передней поверхности дуги аорты.
Помимо скоплений нервных клеток, в сердечном сплетении обнаружены особые аппараты, состоящие из хромаффинноцитов, выделяющих биологические амины, параганглии: верхний - аортальный параганглий, paraganglium aorticum, и нижний - сердечный параганглий, paraganglium cardiacum [Приймак Э. X., 1962; Чумаков Е. И., Рейдлер Р. М., 1973].
Аортальный параганглий имеет в поперечнике 1-2 мм и лежит между аортой и легочным стволом. Сердечный параганглий аналогичных размеров находится у основания сердца на заднелевой поверхности аорты. Параганглии располагаются в сплетении нервных стволов и иннервируются ветвями вегетативных нервов. При инъекции артерий параганглии обильно наливаются инъекционной массой, что свидетельствует о наличии богатой васкуляризации их [Быков Н. М., 1949].
В общем от блуждающих и возвратных нервов на левой и правой стороне тела в области шеи и в грудной полости (на уровне I-III ребер) отходит по 15-25 ветвей, следующих в направлении к сердцу. От всех узлов шейного отдела и от 2-3 узлов грудного отдела и межузловых ветвей симпатического ствола с каждой стороны тела берут начало 9-12 сердечных нервов. Каждый из указанных сердечных нервов по пути следования к сердцу разделяется на 2-3 ветви, которые могут соединяться с соседними сердечными нервами, формируя систему соединенных нервов, обозначаемую как нервное грудное аортальное сплетение (рис. 71).
Тщательный анализ хода сердечных нервов показал, что ни на одном препарате сердечные нервы не достигали непосредственно стенки сердца. Во всех случаях они соединялись с соседними нервами, теряли свою самостоятельность и входили в состав грудного аортального сплетения.
Таким образом, укоренившееся в литературе наименование нервов, возникающих от узлов шейного отдела симпатического ствола и от блуждающих нервов, как сердечных не является правильным. Эти нервы участвуют в иннервации различных органов шеи и грудной полости.

Рис. 71. Нервы сердца (по В. А. Воробьеву, 1942).
1 - переход дуги аорты в нисходящую часть;
2 - сердечный ганглий (узел Врисберга);
3 - левая легочная артерия; 4 - легочный ствол; 5 - аорта; 6 - верхняя полая вена; 7 - дуга аорты.
Наличие единого грудного аортального нервного сплетения с разнообразными связями между образующими его нервами создает наилучшие условия для развития рефлекторных реакций, возникающих при функционировании органов. Что дело обстоит именно так, свидетельствуют физиологические исследования академика В. Н. Черниговского (I960), установившего, что при раздражении рецепторных зон сердца и крупных сосудов возникают так называемые «сопряженные рефлексы», которые разрешаются не только в сердце, но и в других физиологических системах (легких, сосудах различных областей и т. д.).
Все исследователи, изучавшие нервные сплетения средостения [Воробьев В. П., 1923; Эрез Б. М., 1952; Лаврова Т. Ф., 1951, 1959, и др.], ограничивались констатацией факта сложности архитектоники сплетения. Наш сотрудник Б. И. Репкин сделал попытку разобраться анатомическим путем в структуре нервов трудного аортального сплетения, проследить нервы начиная от их источников (от блуждающих и возвратных нервов и узлов симпатического ствола) до их входа в сердце.
Как показали исследования в грудном аортальном нервном сплетении, в которое входит свыше 200 нервов толщиной от 0,02 до 0,1 мм, можно выделить несколько групп нервов, подходящих к сердцу в различных его отделах. Сопоставление конструктивных особенностей нервов грудного аортального нервного сплетения, идущих непосредственно к сердцу, дало основание Б. И. Репкину выделить 4 группы сердечных нервов: правые малые и большие, левые малые и большие. В состав каждой из перечисленных групп входит различное количество нервов (от 2 до 5), среди которых имеются 1-2 более крупные ветви. Сердечные нервы имеют характерное местоположение и распространяются в определенной территории сердца. При этом правые малые и большие сердечные нервы формируются в основном из правой части грудного аортального сплетения и распространяются на правую половину сердца. Левые малые и большие сердечные нервы образуются из нервов левой части грудного аортального сплетения и идут к левой половине сердца (рис. 72).
Правые малые сердечные нервы грудного аортального нервного сплетения в количестве 2-4 ветвей формируются из правой части сплетения, преимущественно за счет ветвей правого блуждающего нерва, ветвей от левого возвратного гортанного нерва и от правых больших сердечных нервов. Правые малые сердечные нервы образуются на уровне II ребра и спускаются к сердцу в промежутке между трахеей и верхней полой веной. Достигая основания сердца, правые малые сердечные нервы распространяются частично по задней поверхности правой венечной артерии, частично идут к заднему правому сплетению сердца (см. рис. 72).
Правые большие сердечные нервы грудного аортального нервного сплетения в количестве 3-5, среди них 1-2 крупных, образуются позади плечеголовного ствола преимущественно из ветвей шейных узлов правого симпатического ствола и в меньшей степени из небольшого количества ветвей от правого блуждающего нерва. Сформировавшиеся правые большие сердечные нервы располагаются позади и впереди восходящей части аорты и достигают сердца между аортой и легочным стволом. Далее правые большие сердечные нервы следуют вдоль правой венечной артерии и подходят к переднему правому сердечному сплетению (см. рис. 72).
Левые малые сердечные нервы грудного аортального нервного сплетения формируются за счет ветвей левого блуждающего и левого возвратного нервов, а также ветвей (непостоянно) из левых больших сердечных нервов. Эти нервы расположены слева от трахеи, позади дуги аорты и бифуркации легочного ствола. Левые малые сердечные нервы подходят к левому заднему сердечному сплетению и заднему сплетению предсердий (см. рис. 72).

Рис. 72. Формирование сердечных нервов из грудного аортального сплетения и места их подхода к сердцу.

а - передняя поверхность сердца после удаления перикарда: 1, 3, 5 - левый блуждающий нерв; 2, 4 - нервы к легочному сплетению; 6 - сердечный ганглий (Вризберга); 7, 9 - левые сердечные нервы; 8, 10 - левые большие сердечные нервы; И - левое ушко (оттянуто крючком); 12 - ветвь левого большого сердечного нерва; 13 - перивазальное нервное сплетение левой венечной артерии; 14 - перивазальное нервное сплетение правой венечной артерии; 15 - правое ушко (оттянуто); 16 - правые большие сердечные нервы; 17, 18, 20 - правые малые сердечные нервы; 19 - ветви к легочному сплетению; 21 - нижние сердечные ветви от шейно-грудного узла симпатического ствола; 22 - левая плечеголовная вена, б - удалена аорта и легочный ствол: 1, 3 - ветви к легочному сплетению; 2 - сердечный ганглий (Вризберга); 4, 5, 6 - левые большие сердечные нервы; 7 - левое ушко; 8 - правое ушко; 9 - правые малые сердечные нервы; 10 - ветви к легочному сплетению; 11 - нервный ганглий грудного аортального сплетения; 12, 13 - правые большие сердечные нервы; 14 - нижний шейный сердечный нерв из шейно-грудного узла симпатического нерва; 15 - правый блуждающий нерв.