Удаление миндалин: когда следует проводить? Удаление миндалин: показания, проведение вмешательства, послеоперационный период Тонзиллэктомия показания.

Гланды (миндалины) выполняют защитную роль в организме. Человек с воздухом вдыхает немало микробов, и задача гланд – задерживать значительную часть из них. Миндалины синтезируют клетки, участвующие в системе кровообращения. Многие стараются решить проблему с тонзиллитом хирургическим вмешательством. Является ли операция оправданной мерой?

Удаление гланд – плюсы и минусы

Раньше операцию по удалению гланд при хроническом тонзиллите делали всем. В ходе исследования американские врачи доказали, что миндалины не являются бесполезными органами, которые можно удалить без последствий. Углубления в гландах – своеобразная лаборатория, в которой происходит ряд функций:

• анализ пищи и воздуха;
• выработка защитных белков в результате реакции организма на возбудители.

Операция по удалению гланд (tonsillectomia) снижает защитные силы организма и уменьшает сопротивляемость к инфекциям и болезням. В таблице представлены три аргумента, которые помогут разобраться, почему в некоторых случаях нужно отказаться от операции:

Зачем удаляют гланды

Частые вспышки ангины, тонзиллит способствуют накоплению инфекций на глоточных миндалинах, которые подвергаются рубцеванию. Ответ на вопрос и причины, зачем вырезают гланды, однозначны. Чтобы микробы при ангине не распространились на легкие и бронхи, врачи ликвидируют хронический очаг инфекции. Пораженные болезнью миндалины не выступают в качестве защитного органа, а образуют место развития микробов, наличие которых в организме влияет на другие внутренние органы.

Стоит ли удалять гланды

Даже зная все минусы хирургического вмешательства по отзывам, достоверно определить, нужно ли удалять гланды нельзя. Обсуждать вместе с вами показания к операции могут такие врачи:

• аллерголог-иммунолог;
• педиатр;
• терапевт;
• уролог;
• гинеколог.

Список случаев, когда вам могут назначить операцию:

1. У человека, заболевшего ангиной, образовался сепсис или тромбоз яремной вены, бета-гемолитический стрептококк группы А. Если лечение антибиотиками невозможно из-за тяжелого течения болезни (нарыв на горле, высокая температура, нагноение миндалин) или аллергии, то операция может стать единственным выходом.
2. При проведении специальных тестов на определение реакций, происходящих во рту с участием гланд, выяснилось, что они не реагируют на нагрузку. При недостаточном выделении защитных белков со слюной проведение операции предотвратит хронический тонзиллит, ревматизм, болезни почек.
3. Патологическое изменение миндалин. Если организм подвержен приступам ангины, то операция не является обязательной. Однако вследствие этого соединительная ткань может стать лимфоидной и быть местом собирания микробов.

Удаление миндалин – последствия

Если операции по удалению гланд избежать не удалось, то после процедуры исчезает защита в области глотки. Данное место становится подверженным проникновению вирусов. Другие последствия удаления миндалин: ослабление иммунитета, болезненные ощущения в течение недели после удаления, отёк гортани, открытая рана там, где вырывали гланды, общий стресс для организма. Для защиты травмированного места от бактерий прописывают антибиотики. В редких случаях после операции не исключено кровотечение у людей, больных ревматизмом.

Показания к тонзиллэктомии

Пять лез назад тонзиллэктомию считали обычным делом. На сегодняшний день врач может предложить удалить гланды только тогда, когда проблемы со здоровьем нельзя решить безоперационным, «мирным» путем. Квалифицированные специалисты дают свои показания к удалению миндалин у взрослых, когда нет другого выхода. Это:

• появление хронического тонзиллита и его обострение из-за постоянных ангин;
• тонзиллит с осложнениями, среди которых заболевания нервной системы, ревматизм, заболевания щитовидной железы, почек, сердца, инфекционный неспецифический полиартрит;
• образование гнойных абсцессов, которые затрагивают гортань, флегмона шеи, паратонзиллярный (околоминдальный абсцесс);
• флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс);
• ангина возникает больше 5 раз в год с плохим самочувствием и высокой температурой;
• новообразования небной миндалины;
• синдром обструктивного апноэ сна – храп, затрудненность дыхания;
• произошло резкое ослабление иммунитета;
• неосложненный тонзиллит не поддается методам консервативного лечения.

Противопоказания к удалению миндалин

Окончательно определить необходимость тонзиллэктомии может терапевт (педиатр) вместе с ЛОР-врачом на основе истории болезни и оценки местных изменений. Чтобы узнать, можно ли проводить операцию по удалению, пациенту назначается комплексное обследование:

1. общий анализ мочи;
2. биохимический и общий анализ крови;
3. определение времени свертывания крови, коагулограмма.

Противопоказания к тонзиллэктомии делятся на временные (относительные) и абсолютные. К последним относится:

• сахарный диабет (тяжелая форма);
• геморрагические диатезы, острые и хронические лейкозы;
• нервно-психические заболевания тяжелого типа могут препятствовать безопасной операции;
• заболевания сердца, почек, легких и печени в стадии декомпенсации;
• аномалии сосудов глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда);
• активная форма туберкулеза легких. Узнайте подробнее, какие бывают .

Среди временных противопоказаний выделяют:

• период полиомиелита и эпидемических вспышек гриппа;
• острые инфекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций;
• туберкулезный бронхоаденит и туберкулезная интоксикация;
• гнойничковые кожные заболевания;
• кариес зубов;
• выраженная кетонурия у пациентов с сахарным диабетом;
• обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних органов;
• острые дерматиты или хронические дерматиты в стадии обострения;
• менструация.

Методы удаления миндалин

Современные отоларингологи предоставляют широкий выбор методик тонзиллэктомии. Способы удаления миндалин различаются не только по цене, но и:

1. методом воздействия;
2. степенью травматизации тканей;
3. объемами потери крови;
4. выраженностью болевого синдрома после операции;
5. периодом восстановления.

Лечащий врач подскажет какой из нижеперечисленных методов следует выбрать в каждом конкретном случае:

• удаление небных гланд лазером;
• хирургическое вмешательство – классическая операция по вырезанию гланд;
• коблация – удаление холодноплазменным методом;
• радиоволновая тонзиллэктомия;
• технология микродебридера;
• прижигание миндалин током (электрокоагуляция);
• криозаморозка (криодеструкция).

Удаление миндалин лазером

Кроме старого способа удаления гланд посредством вырезания существуют современные, среди которых лазерная тонзиллэктомия. Почему применение лазерного скальпеля считается эффективным? Устройство разрушающе воздействует на ткани посредством однонаправленного излучения с одинаковой длиной волны. От длины зависит причиняемое действие. Спекающий эффект лазера избавляет от риска получить кровотечение. Среди видов лазерного удаления различают:

1. Полное удаление гланд (радикальная тонзиллэктомия), при котором они не смогут больше вырастать.
2. Подрезание только верхних слоев (лазерная абляция).

Применяют лазеры разных видов:

• при поражении большей части гланды применяют волоконно-оптический лазер;
• при обнаружении очагов воспаления внутри, воздействуют гольмиевым лазером;
• инфракрасным лазером можно скреплять ткани;
• эффект испарения ткани дает углеродный лазер, при котором уменьшается объем гланды и участка инфекции.

Хирургическая операция по удалению гланд

Старый метод избавления от постоянной ангины – это вырезание гланд, которое проводится под общим наркозом и навсегда избавляет от источника инфекции и места размножения бактерий. При операции применяются следующие медицинские инструменты: проволочная петля или хирургические ножницы, скальпель. Недостатками данного метода считаются:

• выраженный болевой симптом в послеоперационный период (когда миндалины начинают заживать);
• кровотечение;
• снижение способности организма к защите от бактерий;
• развитие ларингитов, бронхитов, фарингитов;
• аллергии.

Удаление миндалин холодноплазменным методом

Коблацией называется удаление гланд с помощью холодноплазменного аппарата (коблатора), который преобразует электрическую энергию в плазменный поток. Все это производится двумя электродами и находящимся между ними электролитом. Ток проходит по краткому пути от минуса к плюсу из-за разницы потенциалов, которая существует между электродами. Электролитом (электропроводящей жидкостью) выступает физраствор на гланде.

Формирование плазмы происходит из-за ионного потока, образованным между анодом и катодом. Для разрыва связи в органических соединениях энергии, плазмы хватает, при этом температура не превышает 60 градусов. Удаление миндалин методом коблации означает их холодное разрушение. Мягкие ткани распадаются на азотистые соединения с низкой молекулярной массой, углекислый газ, воду, поэтому их возможно рассекать или удалять объемно.

Радиоволновая тонзиллэктомия

Как происходит радиоволновой метод удаления миндалин? Передаваемый электродом радиосигнал «выпаривает» внутриклеточную жидкость и вызывает рассечение тканей. Внутриклеточной жидкостью поглощаются высокочастотные волны, благодаря чему при радиоволновом методе тонзиллэктомии снижается шанс повреждения прилегающих тканей и органов. Среди преимуществ данного метода выделяют такие:

• ткани при разрезе повреждаются незначительно;
• процесс регенерации и восстановления тканей ускорен;
• минимальный риск осложнений после операции;
• на месте удаления не образуются рубцы.

Электрокоагуляция миндалин

Иссечение ткани гланд с помощью электрического тока с высокой частотой называется электрокоагуляцией миндалин. Данный метод считается нежелательным способом удаления из-за последствий, которые могут возникнуть в послеоперационный период как результат воздействия тока на окружающие ткани. Процедура проводится с помощью приспособления, которое нагревают электрическим током до 400 градусов. При обугливании ткани объем кровопотери минимален, но ожог после такого метода будет долго и больно заживать.

Криодеструкция гланд

В отоларингологии криозаморозка гланд все больше используется современными врачами. Как работает замораживание миндалин жидким азотом? Под воздействием холода происходит уничтожение патогенных микроорганизмов, при замораживании отмирают пораженные участки ткани. Направленное действие холода позволяет сохранить здоровые части миндалин, которые необходимы для выработки иммунных клеток, обеспечения местного иммунитета и защиты от приникновения в организм вирусов и микробов.

Как удаляют гланды

В медицине задача удалить миндалины считается простой операцией. Для избавления от боли во время процедуры применяется выбранная врачом анестезия. После того как наркоз подействует, начинается вырезание или иссечение больных тканей выбранным методом. По окончании удаления пациента перевернут на правый бок, на шею положат ледяную примочку для уменьшения кровопотери. После операции для предотвращения попадания инфекции в открытую рану лечащий врач назначает антибиотики.

Как удаляют миндалины у взрослых

Чтобы избежать кровотечения, за 14 дней до операции врач назначает средства, которые повышают свертываемость крови. За месяц необходимо отказаться от таких лекарств, как ибупрофен и аспирин. Как будет происходить удаление миндалин, решает специалист: частично или полностью. При выраженной гипертрофии лимфоидной ткани может проводиться частичное удаление. В день операции за 6 часов до процедуры нужно перестать принимать пищу, пить соки и молочные продукты, а за 4 часа – прекратить прием воды.

Удаление гланд у взрослых делают под местным наркозом. За 30 минут до начала операции пациенту делает внутримышечную инъекцию с седативным препаратом. В ткани вокруг гланд вводят лидокаин (анестетик). Больного переводят в операционную, сажают на кресло. Через рот вырезают поврежденные органы, не делая каких-либо надрезов на подбородке или шее.

Тонзиллэктомия у детей

Время проведения аденотонзиллотомии у ребенка зависит от способа. К примеру, классическое удаление гланд у детей занимает около часа, а процедура криодеструкции – несколько минут. Отличие детской процедуры от взрослой заключается в наркозе, от которого дети проснутся, когда все уже будет позади. Как вырезают гланды? Ход операции рассчитан на несколько этапов:

1. Применение наркоза: детям назначается ингаляционный или масочный общий наркоз. Сознание ребенка отключает газ, поступающий через маску.
2. Происходит удаление гланд выбранным методом полностью или оставляя здоровые клетки.
3. Ребенка выводят из-под состояния наркоза.

Тонзиллэктомия – послеоперационный период

Если после операции на месте удаления образовался желтоватый или белый налет, то волноваться не стоит: когда хирургическая рана затянется, все будет выглядеть нормально. Однако следует помнить, что пока присутствует налет, запрещено дезинфицировать и полоскать горло. Скорейшее восстановление после тонзиллэктомии и реабилитация наступит, если в течение 14 дней пациент будет придерживаться следующих рекомендаций:

• меньше говорить;
• не поднимать тяжестей;
• питаться мягкой прохладной пищей и соблюдать диету;
• пить много воды, постараться избегать кашля;
• не курить;
• отказаться от солярия, бани;
• не летать самолетом;
• чистить зубы с осторожностью;
• купаться под прохладным душем;
• для обезболивания принимать препараты с парацетомолом;
• не пить аспирин и ибупрофен (может открыться кровотечение).

Что можно кушать после удаления гланд

После проведения операции в первые сутки пациенту категорически запрещается что-либо есть, но можно пить воду. Питание после тонзиллэктомии во второй день должно включать прохладную пищу, жидкие каши, овощные и мясные пюре, супы, йогурты, мороженое. В течение 4-х дней нужно придерживаться диеты после тонзиллэктомии, исключить горячую либо теплую еду. Рана заживает приблизительно неделю, но если не отмечается восстановление тканей в указанный промежуток, то следует обратиться к врачу. После полной регенерации и с позволения врача можно вернуться к нормальному рациону.

Осложнения тонзиллэктомии

На сайте доктора Комаровского написано много отзывов о том, что удаление не приносит последствий. Осложнения после операции выступают лишь как возможность развития недугов. Последствия совсем не обязательны. Риски появления осложнений можно свести к минимуму, если обраться к квалифированному специалисту, который поможет подобрать метод удаления для конкретного пациента с учетом особенностей истории болезни.

Возможные осложнения после удаления миндалин у взрослых:

1. Начавшееся кровотечение не проходит из-за неправильной системы свертывания. Чтобы избежать подобного явления, пациенту перед операцией должны проверить показатели свертываемости крови и, если нужно, отложить операцию.
2. Осложнения инфекционного характера в следствие распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам. Такое может произойти, если у человека сильно снижен иммунитет, поэтому тонзилэктомию не назначают больным раком, СПИДом, в период острых бактериальных или вирусных инфекций.
3. Развитие аллергических реакций на препараты, которые используются как обезболивающее (анестетики). Перед операцией лица предрасположенные к аллергии принимают курс антигистаминных препаратов.
4. При неаккуратном проведении лазерной операции или электрокоагуляции возможен ожог слизистой и мягких тканей.

Цена тонзиллэктомии

В Москве цена на удаление аденоидов разнится от престижности клиники и больницы, профессионализма врачей, выбранного метода тонзиллэктомии. В некоторых заведениях не просто проведут операцию, но и можно заказать палату, находиться под наблюдением врачей в послеоперационный период, что поможет снизить риск развития осложнений после процедуры. Сколько стоит удалить миндалины в Москве, смотрите в таблице:

Видео: Как удаляют миндалины

Воспалительный процесс в глоточных миндалинах (тонзиллит) - одна из самых частых патологий у детей. Именно по этой причине операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия) считается самым распространенным оперативным вмешательством в детском возрасте.

Вопреки сложившемуся стереотипу, возбудителем хронического тонзиллита является не только бетагемолитический стрептококк, но и другие бактериальные патогены (бактероиды, золотистый стафилококк, моракселла и др.). Кроме того, немалую роль играют и вирусное происхождение тонзиллита (вирус Эпштейн-Барр, Коксаки, простого герпеса, парагрипп, аденовирус, энтеровирус, респираторно-синцитиальный).

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите требуется при развитии токсико-аллергической формы. Самое главное отличие данной формы заболевания от простой заключается в появлении признаков интоксикации и патологического иммунного ответа организма.

Предоперационный период, показания и противопоказания

Показания к хирургическому вмешательству:

1. Болезненные ощущения в проекции сердца не только в острую стадию заболевания, но и в период ремиссии ангины.
2. Чувство усиленного сердцебиения.
3. Нарушение сердечного ритма (тахиаритмии, атрио-вентрикулярные блокады, экстрасистолы и др.)
4. Длительный субфебрилитет (температура 37,5 С).
5. Суставные боли.
6. Отсутствие субъективных жалоб, но на ЭКГ регистрируются изменения (нарушения в проводящей системе сердца, изменение формы зубцов).
7. Инфекционные нарушения сердца (эндокардиты, миокардиты, перикадиты), почек (гломерулонефрит), сосудов (периартериит, васкулит), суставов (артриты) и других органов.
8. Сепсис, вызванный наличием очага инфекции в миндалинах.
9. Ревматизм.
10. Местные осложнения: абсцесс паратонзиллярный, парафарингит.
11. Общие признаки интоксикации: слабость, утомляемость, боль в пояснице.
12. Частый рецидив заболевания:
    • 7 эпизодов тонзиллита в год.
    • 5 случаев в течение года на протяжении 2 лет.
    • 3 эпизода тонзиллита в год 3 года подряд.

Оперативное лечение преследует следующие цели: устранить симптомы ангины, а также избежать развития (или прогрессирования) инфекционно-токсических осложнений.

Противопоказания к хирургическому методу лечения:

1. Тяжелая форма сердечной недостаточности.
2. Некомпенсированный сахарный диабет.
3. Почечная недостаточность.
4. Заболевания крови, сопровождающиеся повышенным риском кровотечения (различные формы гемофилии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, лейкемия, тромбоцитопеническая пурпура).
5. Злокачественные заболевания различной локализации.
6. Легочный туберкулез в активной форме.

К временным противопоказаниям относятся:

• Острый период инфекционных заболеваний.
• У лиц женского пола - период менструаций.
• Третий триместр беременности (после 26 недели). Все оперативные вмешательства в носо-глоточной области противопоказаны у женщин в последние месяцы беременности, так как не исключен риск развития преждевременных родов.

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализы и пройти подготовку:

1. Обследование крови на ВИЧ, гепатиты В, С, на сифилис - RW.
2. Обязательное проведение флюорографии.
3. Общий анализ крови.
4. Исследование биохимических показателей крови (глюкоза, общий билирубин, его фракции, мочевина, креатинин).
5. Коагулограмма (определение протромбинового индекса, АЧТВ, АПТВ, МНО, фибриногена).
6. Определение свертываемости крови по Сухареву.
7. Осмотр терапевта необходим для выявления возможной соматической патологии или противопоказаний к операции.
8. Регистрация и расшифровка ЭКГ.
9. Бак. посев с миндалин для определения микрофлоры.
10. Учитывая возможный риск кровотечения, за 3-5 дней до операции необходим прием препаратов, снижающих кровоточивость тканей: «Викасол», «Аскорутин».
11. В ночь перед операцией необходимо назначение успокоительных средств.
12. В день операции нельзя есть и пить.

При выявлении соответствующей соматической патологии необходима компенсация тех или иных состояний. Например, при выявлении гипертонии 2-3 степени необходимо добиться цифр целевого артериального давления. При наличии сахарного диабета необходимо достижение цифр нормогликемии.

В каком возрасте лучше производить хирургическое вмешательство?

Показания к операции могут быть у пациентов любой возрастной группы. Однако, у детей младше 3-х лет высок риск развития послеоперационных осложнений. Именно по этой причине оперативное вмешательство необходимо проводить у детей старше 3 лет.

Как проводить операцию: амбулаторно c госпитализацией?

Тонзиллэктомия не является простой операцией. Несмотря на то, что большинство подобных хирургических вмешательств проводится в амбулаторном порядке, риск осложнений присутствует, и все-таки необходимо наблюдение пациента в послеоперационном периоде. По этой причине рекомендовано проводить удаление миндалин в условиях стационара, с соответствующим предоперационным обследованием и послеоперационным наблюдением.

Анестезии при тонзиллэктомии

Местная анестезия

Местная анестезия используется в большинстве случаев. Вначале производится орошение слизистой оболочки 10% раствором лидокаина, либо 1% раствором дикаина.

Обязательно необходимо нанести анестетик на корень языка, чтобы ликвидировать рвотный рефлекс во время операции. Затем необходимо провести инфильтрационную анестезию с введением анестетика в подслизистое пространство. Чаще всего применяют 1% р-р новокаина, 2% р-р лидокаина. Иногда применяют вместе с анестетиком 0,1% р-р адреналина с целью сужения сосудов и уменьшения кровопотери. Однако, введение адреналина не всегда оправдано из-за проявления его общих эффектов на организм (учащение сердцебиения, повышение давления).

Для правильного обезболивания используют определенные места введения препарата:

• В точку, где соединяются передние и задние небные дужки.
• В средний отдел миндалины.
• В основание передней небной дужки.
• В ткань задней дужки.

При проведении инфильтрационной анестезии необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. Погружение иглы должно быть на 1 см в глубину тканей.
2. Необходимо вводить 2-3 мл в каждое место инъекции.
3. Начинать операцию не ранее 5 минут от проведения анестезии.

Общий наркоз

Применение местной анестезии может быть весьма затруднительным у детей, так как ее проведение требует полного понимания важности происходящего процесса самим пациентом. Хорошей альтернативой в таких случаях является операция под общим наркозом. Перед операцией пациенту вводятся препараты для премедикации (седативные). Далее пациенту внутривенно вводятся препараты, которые позволяют отключить сознание пациента. В это время анестезиолог проводит интубацию трахеи, и подключает больного к аппарату искусственного дыхания. После этих манипуляций начинается оперативное вмешательство.

Ход операции

• При использовании местной анестезии пациент находится в положении сидя, при выполнении операции под общим наркозом больной лежит на столе с запрокинутой назад головой.
• Проводится надрез только слизистой оболочки в области верхней трети небной дужки. Важно контролировать глубину разреза, он не должен быть поверхностным и не выходить за пределы слизистой оболочки.
• Через проведенный разрез необходимо ввести узкий распатор между миндалиной и небной дужкой непосредственно за капсулу миндалины.
• Затем необходимо отсепаровать (отделить) верхний полюс миндалины.
• Следующий этап - фиксация свободного края миндалины зажимом.

• Для дальнейшей отсепаровки среднего отдела миндалины нужно немного (без усилия) подтянуть свободный край миндалины, фиксированный с помощью зажима, для обеспечения удобного доступа и необходимой визуализации.
• Проводится отсечение миндалины от небно-язычной и небно-глоточной дужек.
• Отсепаровка средней части миндалины. Важно помнить, что при отделении миндалины от подлежащих тканей необходимо постоянно перехватывать зажимом свободную ткань миндалины ближе к краю отсечения. Это необходимо по причине легкой ранимости тканей, и большой вероятность ее разрыва. Для того, чтобы максимально провести отсепаровку миндалины вместе с капсулой, нужно фиксировать ткань в зажиме.
• При отделении нижнего полюса миндалины важно помнить, что эта часть миндалины не имеет капсулы и отсекается с помощью петли. Для этого необходимо максимально отвести ткань миндалины, пропустив ее через петлю. Таким образом, отсечение миндалин проводится единым блоком, вместе с капсулой.
• Следующий этап операции - это осмотр ложа на месте удаленных миндалин. Необходимо определить, нет ли оставшихся участков миндалин. Очень важно удалить именно всю ткань, чтобы избежать рецидива заболевания. Также нужно определить, нет ли кровоточащих, зияющих сосудов. При необходимости важно провести тщательный гемостаз (остановку кровотечения).
• Завершение операции возможно только при полной остановке кровотечения.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода и необходимые рекомендации:

1. Перевод пациента в палату после операции осуществляется на каталке (сидячей - при местной анестезии).
2. Больного необходимо уложить на правый бок.
3. На шею пациенту кладется пузырь со льдом каждые 2 часа на 5-6 минут (по 2-3 минуты на правую и левую поверхность шеи).
4. Первые сутки запрещено глотать слюну. Пациенту рекомендовано держать рот приоткрытым для того, чтобы слюна самостоятельно стекала на подложенную пеленку. Нельзя сплевывать или отхаркивать слюну.
5. При выраженном болевом синдроме можно использовать наркотические анальгетики в день операции. В последующие дни рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства.
6. Первые сутки нельзя разговаривать.
7. Соблюдение диеты: употребление жидкой пищи в первые несколько дней с постепенным переходом к мягкой пище (в виде пюре).
8. В связи с риском развития кровотечения пациентам назначают препараты, повышающие свертываемость крови. Эффективны препараты «Транексам», «Этамзилат» в инъекционной форме.
9. Для профилактики инфекционных осложнений необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия: «Амоксиклав», «Флемоклав солютаб», «Цефотаксим», «Цефтриаксон» и др.
10. Запрещено в течение 2-3 дней после операции проводить полоскания горла, так как можно спровоцировать кровотечение.
11. Освобождение от труда на 2 недели.

Возможные осложнения операции

Кровотечение является одним из самых частых и опасных осложнений тонзиллэктомии. Глоточные миндалины хорошо кровоснабжаются ветвями бассейна наружной сонной артерии. Именно по этой причине возможны очень обильные кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде. Самым опасным считается промежуток 7-10 дней после операции. Причиной возникновения данного осложнения является отшелушивание корок с миндаликовой ямки (на месте удаленной миндалины).

фото слева - до операции, фото справа - после тонзиллэктомии

Как правило, кровотечение характерно для ветвей верхней нисходящей небной артерии, проходящей в верхнем углу передней и задней небной дужки. Также часто кровотечение открывается в нижнем углу миндаликовой ямки, где проходят ветви язычной артерии.

• При небольшой кровоточивости из мелких сосудов необходимо тщательно осушить поле и провести обкалывание раны раствором анестетика. Иногда этого бывает достаточно.
• При более выраженном кровотечении важно выявить источник. На кровоточащий сосуд надо наложить зажим и провести его прошивание.
• При массивном кровотечении необходимо ввести в ротовую полость крупный марлевый тампон и туго прижать его к месту удаленной миндалины. Затем на несколько секунд его отвести, чтобы увидеть источник кровотечения, и быстро перевязать сосуд.
• В тяжелых случаях при невозможности остановить кровотечение приходится перевязывать наружную сонную артерию.

Очень важно вводить препараты, способствующие свертыванию крови. К таким препаратам относятся: «Транексамовая кислота», «Дицинон», «Аминокапроновая кислота», 10% раствор хлорида кальция, свежезамороженная плазма. Необходимо вводить эти препараты внутривенно.

Рецидив заболевания. В редких случаях возможно разрастание ткани миндалины. Такая ситуация возможна, если при удалении небных миндалин была оставлена небольшая ткань. При выраженной гипертрофии оставшейся ткани возможен рецидив заболевания.

Выраженный болевой синдром чаще всего характерен для взрослых пациентов, так как боль уже эмоционально окрашена. В качестве обезболивания можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств в инъекционной форме («Кеторол», «Кетопрофен», «Долак», «Фламакс» и др.). Однако, у этих препаратов много противопоказаний (эрозивные и язвенные процессы желудочно-кишечного тракта, заболевания крови, почечная и печеночная недостаточность).

Потеря массы тела. Учитывая боль, усиливающуюся при акте глотания, пациент нередко отказывается от приема пищи. По этой причине возможна потеря массы тела. В послеоперационном периоде в первые сутки пациентам разрешена только жидкая пища.

Небно-глоточная недостаточность. После хирургического вмешательства может возникнуть нарушения закрытия небной занавески. Данное осложнение проявляется появлением у пациента гнусавого голоса, появлением храпа во время сна, нарушением процессов речи и глотания пищи. Частота развития небно-глоточной недостаточности по данным различных авторов колеблется от 1:1500 до 1:10000. Чаще это осложнение появляется у пациентов со скрытой расщелиной твердого неба, не диагностированного до операции. Для исключения подобного состояния необходимо тщательно обследовать пациента. Одним из признаков наличия подслизистой щели твердого неба является расщепление небного язычка.

Альтернативы традиционной тонзиллэктомии

Криохирургия

Существует также метод криохирургического лечения хронического тонзиллита. Суть данной методики заключается в местном воздействии на глоточные миндалины азотом в температурном диапазоне от (-185) до (-195)С. Настолько низкие температуры приводят к некрозу тканей пораженных миндалин. Сразу после воздействия криоаппликатором можно увидеть, что ткань миндалин становится бледной, плоской и затвердевает. Через 1 день после операции миндалины приобретают синюшный оттенок, хорошо контурируется линия некроза. В течение последующих дней происходит постепенное отторжение ткани, что может сопровождаться небольшим кровотечением, которое, как правило, не требует вмешательств. Данный метод можно применять у пациентов с повышенным риском кровотечений (при определенных заболеваниях крови), при выраженной сердечной недостаточности, эндокринной патологии.

При воздействии холодных температур на область миндалин возможно 4 уровня поражения тканей:

• 1 уровень - поверхностное повреждение.
• 2 уровень - разрушение 50% ткани миндалины.
• 3 уровень - некроз 70% тканей.
• 4 уровень - полное разрушение миндалины.

Однако, необходимо знать, что криохирургический метод применяется в виде курсов процедур до 1,5 мес. Также существенным недостатком данной процедуры является возможный рецидив заболевания (если ткань миндалины не была полностью некротизирована низкими температурами). В целом, данный метод применяется лишь в тех случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно по причине определенных противопоказаний.

Использование энергии лазера успешно применяется при тонзиллэктомии. Противопоказания у данной процедуры аналогичные, как и у классического хирургического метода.

Этапы операции:

1. Местная анестезия раствором анестетика.
2. Фиксация миндалины зажимом.
3. Направление лазерного пучка в область соединения миндалины с подлежащими тканями.
4. Удаление миндалин лазером.

Этапы тонзиллэктомии с применением лазера

Преимуществами данной методики являются:

• Одновременное отделение миндалины от подлежащих тканей и коагуляция сосудов. Все сосуды, попадающие в область воздействия лазерного пучка «спаиваются». По этой причине при проведении данной операции существенно снижается риск кровотечения.
• Более быстрое восстановление (по сравнению с классической операцией).
• Снижается риск инфицирования ткани (за счет мгновенного образования струпа в области удаленных тканей).
• Сокращение времени операции.

Недостатки процедуры:

1. Возможный рецидив (при неполном удалении тканей).
2. Более дорогостоящая процедура.
3. Ожог близлежащих тканей (данные последствия операции возможны при попадании лазерного пучка на рядом расположенные с миндалиной ткани).

Альтернативные методы

Реже применяются методики:

1. Электрокоагуляция миндалин. Воздействие на ткани с помощью энергии тока. После данной методики остается достаточно грубый струп, при отторжении которого возможно кровотечение. По этой причине данная методика редко применяется.
2. Ультразвуковой скальпель способен отсекать пораженную ткань. Данный метод достаточно эффективен в руках специалиста высокого уровня. Так как при нарушении необходимых правил возможен ожог слизистой оболочки анатомических структур, находящихся в близости миндалин.
3. Радиоволновая терапия. Метод основан на преобразовании радиоволновой энергии в тепловую. С помощью радионожа можно отсепаровать ткань миндалины и провести ее удаление. Несомненным преимуществом данной операции является образование нежного струпа на месте удаленных миндалин, а также быстрое восстановление пациента после операции. Минус - высокая вероятность рецидива (по причине неполного удаления ткани).
4. Холодноплазменный метод. Суть данной методики основана на способности электрического тока при небольших температурах 45-55 С) образовывать плазму. Данная энергия способна разрушить связи в органических молекулах, продуктом данного воздействия на ткани является вода, углекислый газ, и азотсодержащие соединения. Основным достоинством этого метода является воздействие на ткани невысоких температур (в сравнении с другими методиками), что делает данный метод гораздо безопаснее. Кроме того, применение этой методики существенно снижает риск кровотечения, так как одновременно коагулируются сосуды. Данная операция легко переносится пациентами, так как болевой синдром менее выражен в сравнении с другими методами.

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите проводится при наличии строгих показаний. Данная операция не является простой, и имеет ряд возможных противопоказаний и осложнений. Однако, развитие хирургических технологий привело к появлению альтернативных методик проведения тонзиллэктомии. Помимо классической хирургической техники появилась возможность удалить миндалины с использованием криохирургии, лазерного скальпеля, холодноплазменной энергии, радионожа и др. Данные методики успешно применяются, когда классическая хирургия противопоказана (при серьезных нарушениях свертывающей системы крови, осложнениях соматических заболеваний). Важно знать, что только квалифицированный специалист может определить, удалять или нет миндалины, а также выбрать необходимую тактику хирургического вмешательства.

Видео: тонзиллэктомия - медицинская анимация

Тонзиллэктомия (удаление миндалин) требует особых оперативных навыков, точности манипуляций, умения оперировать при повышенном глоточном рефлексе и нередко при обильном кровотечении. У каждого опытного хирурга существуют свой стиль оперирования и собственные приемы, выработанные в процессе практической работы.

Подготовка к тонзиллэктомии

Подготовка к тонзиллэктомии предусматривает исследование состояния свертывающей системы крови (коагулограмма, время кровотечения, показатели гемограммы, в том числе количества тромбоцитов, и др.), наряду с проведением комплекса других лабораторных исследований, стандартных для любого хирургического вмешательства, представляющего собой определенный фактор риска в отношении возможного кровотечения и других вероятных осложнений. При отклонении этих показателей от нормальных лимитов, исследуют их причину и принимают меры к восстановлению их до нормального уровня.

Анестезия

В подавляющем большинстве случаев у подростков и взрослых тонзиллэктомию производят под местным обезболиванием. Современная технология общего обезболивания позволяет проводить эту операцию в любом возрасте. Для местной анестезии применяют 1% раствор новокаина, тримекаина или лидокаина. Перед операцией проводят внутрикожную пробу на чувствительность применяемого анестезирующего вещества. При повышенной чувствительности операцию можно провести под давящей инфильтрацией околоминдаликовой области изотоническим раствором натрия хлорида. По возможности следует избегать аппликационной анестезии, особенно пульверизации, поскольку она блокирует тактильные рецепторы гортаноглотки, что способствует затеканию крови в гортань и пищевод. Добавление в анестезирующий раствор адреналина также нежелательно, поскольку он вызывает временный спазм сосудов и после удаления миндалины создает иллюзию отсутствия кровотечения, которое может возникнуть уже в палате в связи с прекращением действия адреналина.

Инфильтрационная анестезия производится при помощи шприца на 10 мл и длиной иглы на нитке, фиксируемой к IV пальцу хирурга (предотвращение попадания иглы в горло при случайном ее «соскакивании» со шприца). При каждом уколе вводят 3 мл анестезирующего вещества, при этом стараются создать депо этого вещества за капсулой миндалины. Дополнительно рекомендуют вводить анестезирующее вещество в область нижнего полюса (область, в проекции которой производят отсечение небных миндалин) и в среднюю часть задней дужки. Тщательно произведенная анестезия позволяет практически безболезненно и не торопясь провести операцию на обеих небных миндалинах и осуществить последующий гемостаз. Некоторые авторы рекомендуют проводить операцию «в сухом поле», для этого вместо ложки-распатора используют для отсепаровки небных миндалин фиксированный в зажиме Микулича марлевый шарик, которым отделяют миндалину от подлежащих тканей и одновременно пользуются для подсушивания операционного поля.

Техника проведения удаления миндалин

Ниже остановимся на обобщенных правилах тонзиллэктомии, которые могут послужить начинающим ЛОР-хирургам. В техническом отношении тонзиллэктомия состоит из нескольких этапов. Через 5-7 мин после анестезии остроконечным скальпелем делают разрез на всю толщу слизистой оболочки (но не глубже!) между передней дужкой (по ее заднему краю) и небными миндалинами. Для этого миндалину захватывают зажимом с кремальерой или щипцами Брюнингса ближе к верхнему полюсу и оттягивают ее внутрь и кзади. Этим приемом складка слизистой оболочки, находящаяся между дужкой и миндалиной распрямляется и натягивается, что облегчает проведение разреза на заданную глубину. Разрез производят по этой складке от верхнего полюса миндалины до корня языка, стараясь не «соскочить» скальпелем на дужку, чтобы ее не поранить. При этом рассекается и треугольная складка слизистой оболочки, находящаяся у нижнего конца передней небной дужки. Если она не рассечена скальпелем, то для освобождения нижнего полюса ее рассекают ножницами перед отсечением миндалины петлей. После того, как произведен разрез слизистой оболочки вдоль передней дужки, аналогичное действие производят в отношении слизистой оболочки, находящейся у верхнего полюса миндалины с переходом на складку слизистой оболочки, лежащую между задним краем задней небной дужки и миндалиной; этот разрез ведут также до нижнего полюса миндалины.

Следующим этапом является отделение миндалины от дужек. Для этого используют крючковидный конец ложки-распатора, который вводят в произведенный ранее разрез между передней дужкой и небными миндалинами, углубляют его и «мягкими» движениями вверх-вниз вдоль дужки, осторожно прижимаясь к миндалине, отделяют ее от передней дужки. Здесь следует заметить, что правильно сделанный разрез и нефорсированное отсепаровывание дужки от миндалины позволяют избежать порыва дужки, которое часто встречается у неопытных хирургов при рубцовой спаянности дужки с капсулой миндалины. В этих случаях не следует форсировать отсепаровку дужки от миндалины при помощи крючковидного распатора, посколько это неминуемо приводит к разрыву дужки. При обнаружении рубцового сращения дужки с миндалиной рубец при помощи ножниц рассекают, прижимаясь к миндалине, предварительно осушив операционную полость марлевым шариком. Аналогичную манипуляцию проводят и в отношении задней дужки. Наиболее важным этапом этой части оперативного вмешательства является экстракапсулярное выделение верхнего полюса миндалины, поскольку все дальнейшее уже не представляет особых технических трудностей. При обычном строении небных миндалин выделение верхнего полюса осуществляется предварительной его отсепаровкой от свода ниши крючковидным распатором и последующим низведением его при помощи ложки-распатора. Определенные трудности с выделением верхнего полюса возникают при наличии надминдаликовой ямки, в котором находится долька миндалины. В этом случае ложку распатора вводят высоко по боковой стенке глотки между небными дужками выпуклостью латерально, и загребающим движением медиально и вниз удаляют упомянутую выше дольку. Далее, фиксируя миндалину зажимами 1 или 2, слегка вытягивая ее медиально и вниз, высепаровывают из своей ниши при помощи ложки-распатора, постепенно продвигая ложку между ней и стенкой ниши и отодвигая ее в медиальном направлении. На этом этапе никакой спешки не требуется. Более того, при мешающем кровотечении высепаровку следует приостановить и просушить освободившуюся часть ниши сухим марлевым шариком, зажатым при помощи кремальеры зажимом Микулича. Во избежание аспирации марлевых или ватных шариков, отсеченной миндалины и др. все «свободные» объекты в полости рта и глотки необходимо надежно фиксировать зажимами с замками. Нельзя, например, отсекать петлей небные миндалины, фиксируя ее лишь усилием руки щипцами Брюнигса, которые не имеют замка. При необходимости кровоточащий сосуд клипируют зажимом Пеана или Кохера, при необходимости перевязывают его или подвергают диатермокоагуляции. Далее завершают выделение миндалины до самого низа, включая и нижний се полюс, так, чтобы она осталась фиксированной лишь на лоскуте слизистой оболочки. После этого для достижения гемостаза некоторые авторы рекомендуют отсепарованную (но еще не удаленную) небную миндалину вновь разместить тыльной поверхностью в ее нишу и прижать на 2-3 мин. Объяснение этому приему основано на предположении о том, что на поверхности удаленной миндалины (именно тыльной ее стороне, обращенной к нише) выделяются биологически активные вещества, которые повышают свертываемость крови и способствуют более быстрому тромбообразованию.

Завершающим этапом удаления миндалин является отсечение миндалины при помощи петлевого тонзиллотома. Для этого в петлю тонзиллотома вставляется зажим с кремальерой, при помощи которого надежно захватывают свисающую на ножке небную миндалину. При потягивании ее зажимом петлю надевают на нее и продвигают до латеральной стенке глотки, при этом следят, чтобы петля не зажала часть миндалины, а охватывала только лоскут слизистой оболочки. Затем петлю медленно затягивают, пережимая и раздавливая находящиеся на ее пути сосуды, и финальным усилием миндалину отсекают и направляют на гистологическое исследование. Далее производят гемостаз. Для этого крупный сухой ватный шарик, фиксированный зажимом Микулича, вставляют в нишу и прижимают его к ее стенкам на 3-5 мин, в течение которых, как правило, кровотечение из мелких артериол и капилляров прекращается. Некоторые авторы практикуют обработку ниш марлевым шариком с этиловым спиртом, мотивируя этот прием способностью спирта коагулировать мелкие сосуды.

Осложнения

При возникновении кровотечения из более крупных сосудов, что проявляется тонкой пульсирующей струйкой крови, место кровотечения вместе с окружающими тканями, в которых должен находится торец кровоточащего сосуда, захватывают зажимом и перевязывают шелковой нитью (что не столь надежно) или прошивают, выводя конец зажима над лигатурой. Если источник кровотечения установить не удается или кровоточат несколько мелких сосудов одновременно, или вся стенка ниши, то нишу тампонируют марлевым тампоном, свернутым в клубок по размеру ниши, пропитанным раствором новокаина с адреналином, и плотно фиксируют его путем сшивания над ним небных дужек — еще одна, помимо функциональной, причина необходимости тщательного сохранения небных дужек в целости. Если операция произведена так, что вместе с миндалиной удалены одна или обе небные дужки и при этом возникла необходимость в остановке кровотечения из ниши, то можно воспользоваться специальным зажимом, один конец которого с фиксированным в нем марлевым шариком вставляют в нишу миндалины, а другой устанавливают на подчелюстную область в проекции кровоточащей ниши и прижимают к коже. Зажим причиняет больному существенные неудобства, поэтому его накладывают не более чем на 2 ч. Если указанные выше процедуры не приводят к остановке кровотечения, которое принимает угрожающий характер, то прибегают к перевязке наружной сонной артерии.

Перевязка наружной сонной артерии

При перевязке наружной сонной артерии операционное пространство находится в основном в области сонной ямки или треугольника сонной артерии, ограниченного снутри и снизу верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снутри сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы, служащим продолжением переднего брюшка этой мышцы соединяющихся между собой промежуточным сухожилием, прикрепляющимся к подъязычной кости, и сзади — передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Операцию производят под местной инфильтрационной анестезией в положении больного лежа на спине с повернутой в противоположную оперируемой стороне головой. Разрез кожи и подкожной мышцы шеи производят по внешнему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области сонного треугольника, начиная сверху от угла нижней челюсти до середины щитовидного хряща. Под отсепарованными лоскутами кожи и подкожной мышцы шеи обнаруживают наружную яремную вену, которую либо отодвигают в сторону, либо резецируют между двумя лигатурами. Далее рассекают поверхностную фасцию шеи и выделяют, начиная с переднего края, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, которую отодвигают кнаружи удобным для этого ранорасширителем (например, расширителем Фарабефа).

Глубокую фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы рассекают по желебоватому зонду снизу вверх на протяжении всей раны. На уровне большого рога подъязычной кости, определяемом пальпаторно, который находится в средней части раны, устанавливают два тупых крючка, и после отодвигания кнаружи грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнаруживают в верхней части подъязычный нерв и несколько ниже щитоязычно-лицевой венозный ствол, который отодвигают книзу и кнутри. В треугольнике, образованном подъязычным нервом, внутренней яремной веной и указанным венозным стволом на уровне большого рога подъязычной кости, обнаруживают наружную сонную артерию по отходящим от нее коллатералям и ветвям. Под артерией в косом направлении проходит верхнегортанный нерв. После выделения артерии верифицируют ее, зажимая ее мягким зажимом и проверяют отсутствие кровотока в лицевой и поверхностной височной артериях. Отсутствие пульсации в этих артериях свидетельствует о правильном определении наружной сонной артерии. После этого производят перевязку наружной сонной артерии двумя лигатурами.

Когда нужно удалять миндалины. Виды тонзиллэктомии. Особенности послеоперационного периода.

Тонзиллэктомия – это операция, которая проводится часто и с очень давних пор. Первые упоминания об иссечении гланд упоминаются в древнегреческих и древнеримских источниках, которым уже под 3 000 лет.

Сегодня гланды удалены у каждого 8 жителя планеты Земля, причем через операцию две трети этих людей прошли еще в детстве. Почему же подобного вида хирургическое вмешательство «поставлено на поток»? Насколько оно необходимо? Каковы показания к тонзиллэктомии, что будет после нее? Стоит попробовать найти ответы на эти вопросы.

Лазерная и радиоволновая тонзиллэктомия: показания

Тонзиллэктомия – медицинский термин, имеющий латинское и греческое происхождение. Тonsilla (лат.) означает «миндалина», а ἐκτομή (греч.) – «удаление».
Это – операция, в ходе которой хирург одним из практикуемых способов удаляет больному гланды (небные миндалины) вместе с соединительной капсулой.

Тонзиллэктомия.

Современной медицине известно несколько методов удаления гланд:

• скальпелем, ножницами и проволочной петлей
• электрокоагуляция
• криодеструкция
• СО2 лазер
• ультразвук
• радиочастотная абляция

Хронический тонзиллит - болезнь довольно тяжелая, неприятная, иногда с ней сложно справиться. И не остается иного выхода, нежели удалить орган, являющийся постоянным источником инфекции.

ВАЖНО: Раньше тонзиллэктомию делали повально. Причем не только больным с хроническим воспалением миндалин, но и для профилактики. Операцию считали легкой и мало травмирующей, а гланды – органом рудиментом. Сегодня же стала очевидной их роль в формировании иммунитета человека, поэтому на операцию отправляют только в крайних случаях, при наличии четких показаний.

К числу таковых относятся:

1. Хронический тонзиллит с частыми рецидивами (частые ангины). Таким считается тонзиллит, который обостряется чаще 4 раз в год, в течение 2-3 лет.
2. Хронический тонзиллит, перешедший в декомпенсированную форму. При таком гланды не только воспаляются, в них происходит ряд необратимых деструктивных изменений. Инфекция с них распространяется на близлежащие органы. Очаг инфекции разрастается.
3. Проявляются осложнения болезни в виде аллергизации организма, сердечно-сосудистых патологий, заболеваний почек, суставов, эндокринных желез.
4. Миндалины разрастаются до такой степени, что мешают дышать (апноэ, остановки дыхания во сне) или глотать.
5. Возникли паратонзиллярный абсцесс, флегмона, прочие гнойные осложнения.
6. Предпринимались меры консервативного лечения хронического тонзиллита, но они не дали результата.

Показания к тонзиллэктомии.

ВАЖНО: Целесообразно проведение тонзиллэктомии в период ремиссии, когда миндалины относительно спокойны. При наличии гнойных осложнений или в других случаях проведения операции в период обострения больному назначают высокие дозы антибактериальных препаратов.

Но есть люди, которым тонзиллэктомия, проводимая любым из методов, категорически противопоказана. Это больные хроническим тонзиллитом с:

• лейкозом, прочими серьезными заболеваниями крови
• аномалиями сосудов глотки
• туберкулезом легких в открытой форме
• заболеваниями сердца, почек, печени, легких, при которых в этих органах произошли необратимые изменения (стадия декомпенсации)
• тяжелыми формами нервно-психических патологий
• тяжелой формой сахарного диабета

Временно не проводится, переносится на более благоприятное время тонзиллэктомия при:

• ОРВИ и гриппе
• обострении выявленных у больного хронических заболеваний
• кетонурии у диабетиков
• кариесе зубов
• менструации

ВАЖНО: Перед операцией больной хроническим тонзиллитом посещает ЛОРа, терапевта, врачей-специалистов по мере необходимости, а также сдает клинику и биохимию крови, коагулограмму, клинику мочи.

Лазерная тонзиллэктомия

Вместо скальпеля или ножниц в ЛОР-практике в качестве хирургического инструмента использую лазеры (диодный или углекислотный).

Удаление миндалин лазером.

Удаление гланд лазером считается щадящим метолом, так как лазерный луч одновременно:

• разрушает патологические ткани
• коагулирует («прижигает» мелкие кровеносные сосуды, благодаря чему снижается риск инфицирования раны или открытия сильного кровотечения)

Для проведения лазерной тонзиллэктомии госпитализировать больного нет необходимости. Проводят операцию амбулаторно. Больному делают местное обезболивание.
Восстановление после вмешательства, как правило, происходит быстро.

Радиоволновая тонзиллэктомия

Еще один современный метод удаления гланд – радиоволновой.
Небные миндалины человека на 70-90 % состоят из воды. Электрод – скальпель дает на них радиосигнал, который эту воду выпаривает. Таким образом патологические ткани рассекаются.
При этом:

• близлежащие ткани и органы не повреждаются
• термическое воздействие на ткани минимальное
• кровеносные сосуды и нервные окончания коагулируются, благодаря чему метод практически бескровный, болезненность после вмешательства минимальная
• рубец после радиоволновой тонзилэктомии не образуется

Проведение операции радиоволновым методом возможно как под общим наркозом, так и при местном обезболивании.

ВИДЕО: Тонзиллэктомия методом радиочастотной абляции

Тонзиллэктомия двусторонняя: ход операции

Несмотря на существование современных мало травмирующих методов, удаление гланд скальпелем или ножницами практикуется до сих пор.

1. Перед операцией обследуют кровь пациента. Так как тонзилэктомия скальпелем – далеко не бескровный метод, необходимо убедиться, что проблем со свертываемостью крови у оперируемого нет. Делают коагулограмму.
2. Далее, определяются со способом обезболивания. Взрослым и детям от 12 лет тонзиллэктомию двойную скальпелем, обычно, проводят под местным наркозом. Детям избирают наркоз общий, во-первых, потому, что болезненные ощущения в ходе операции – большой стресс для них, во-вторых, они не смогут усидеть неподвижно. Перед применением того или иного вида анестезии проверяют, нет ли у пациента на него аллергии.
3. Во время операции больной сидит или лежит. К манипуляциям приступают по мере действия наркоза. При местном – через 5-10 минут.
4. Небные миндалины оттягиваются зажимами и отсекаются скальпелем, ножницами и специальной петлей.
   К кровоточащим сосудам после отсечения миндалин прикладывают ватные шарики, плотно их прижимают. Как правило, этого достаточно, чтобы остановить кровотечение. Те сосуды, кровотечение из которых обильное, перевязывают шелковой нитью.
5. Когда кровь остановлена, операция считается законченной.

Удаление глан скальпелем.

ВАЖНО: Продолжительность тонзиллэктомии скальпелем – 30 минут - 1 час.

ВИДЕО: Тонзиллэктомия. Виды операции

Тонзиллэктомия и послеоперационный период

Продолжительность и сложность послеоперационного восстановления напрямую зависит от метода удаления миндалин, а также вида анестезии, применяемого в ходе операции.

1. Сразу же после операции больного отвозят в палату.
   На кровати его укладывают на бок, под щеку стелют полотенце. Дело в том, что в первые часы после операции у него будет происходить обильное слюноотделение. Важно, чтобы он не захлебнулся.
2. Разговаривать в первый день после операции нельзя.
   Взрослым и подросткам дают пить через 3-4 часа после операции, кушать в этот день им нельзя. Детей через 5-6 часов можно покормить жидкой пищей (перетертой кашей, например), температура которой равняется комнатной.
3. На 2-3 день в области миндалин и горла у послеоперационного пациента может возникнуть болезненность.
4. На 2-3 день выписывают больных, у кого миндалины были удалены лазером, жидким азотом и радиоволнами, если не возникли осложнения (такие случаи редки).
5. На 5-6 день выписывают послеоперационных больных, у которых гланды были удалены скальпелем.

После тонзиллэктомии больной лежит на боку.

ВАЖНО: Полное выздоровление после тонзиллэктомии приравнивают к эпителизации миндальных ниш. Происходит она на 17 - 21 день после операции. Тогда и заканчивается послеоперационный период.

Сколько держится температура после тонзиллэктомии?

На вторые после тонзиллэктомии сутки температура больного может подняться до субфебрильной. Обычно, это 37 – 37,5 градусов. Это повышение связанно с заживлением послеоперационной раны.

1. Субфебрилитет, в норме, держится 7-10 дней. Но бывают случаи, когда температура не нормализуется до полной эпителизации.
2. Если температура не падает через 3 недели после операции и дольше, это повод обратиться к врачу и сдать анализ крови. Возможно, возникли некоторые осложнения.

После тонзиллэктомии температура может держаться до 21 дня.

Сколько болит горло после тонзиллэктомии?

Болезненность в горле после удаления гланд возникает сразу же либо на следующий день. Она может отдавать в уши.
Наиболее интенсивные ощущения боли до 6 дня после операции. Ко второй недели ниши миндалин полностью очищаются от налета, а к концу третье недели полностью покрываются новым эпителием. К этому времени, как правило, проходит и болезненность.

Боль в горле - особенность послеоперационного периода после тонзиллэктомии.

Кровотечение после тонзиллэктомии

Кровотечения чаще всего встречаются у больных после удаления гланд скальпелем. Оно открывается у 1-8% взрослых и 3-6% детей, и, как правило, связанно с:

• погрешностями в проведении операции
• особенностями строения кровеносных сосудов
• плохой свертываемостью крови

Обычно, осложнение данного вида возникает непосредственно после тонзиллэктомии. Опасно оно по двум основным причинам, которыми являются:

• кровопотеря
• риск захлебнуться кровью (особенно, у детей)

Врачи решают вопрос, какие меры принять, чтобы остановить кровотечение и восстановить кровь больного, исходя из тяжести его состояния.

ВАЖНО: Через неделю после операции у больного может в небольших количествах выделяться кровь из заживающих ниш небных миндалин. Скорее всего, это кровотечение связанно с механическим повреждением слизистой во время приема пищи.

ВИДЕО: ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ УДАЛИТЬ ГЛАНДЫ?

Осложнения после тонзиллэктомии

К прочим осложнениям после удаления гланд относят:

• воспаление из-за занесенной инфекции
• рубцы на небе и небных дужках
• гиперплазия носоглоточной и язычной миндалин
• ацетонемию у детей
• фарингит и боли в горле

Эти осложнения встречаются крайне редко при условии, что тонзиллэктомия была проведена по показаниям и с адекватной предоперационной подготовкой.

Тонзиллэктомия: до и после.

Последствия тонзиллэктомии. Возможна ли ангина после тонзиллэктомии?

Положительным последствием удаления гланд является избавление от хронического тонзиллита, частых болезней ангинами. Получается, если удалить небные миндалины, ангин не будет? В общем понимании, да.
Но сразу после операции возможно осложнение, которое врачи называют «послеоперационной ангиной». Оно проявляется фарингитом (воспалением слизистой горла), воспалением неба, а также лимфаденитом.

Негативным последствием тонзиллэктомии многие специалисты усматривают отсутствие барьера между окружающей средой и органами дыхания человека, роль которого играли гланды.
По статистике, у людей после тонзиллэктомии бронхит как осложнение ОРВИ встречается чаще.

Восстановление после тонзилэктомии – реабилитация. Питание после тонзилэктомии: диета

В первые часы после операции, пока из ран выделяется кровь, пациенту рекомендуют лежать на боку. Когда кровотечение прекратиться, можно переворачиваться и вставать. Если нет осложнений, к обычной жизни можно вернуться сразу после выписки из больницы.

Иногда после операции нужна терапия:

• антибиотиками (если возникло инфекционное осложнение)
• антипиретиками (если температура поднялась выше 38-38,5 градусов)
• обезболивающими препаратами (особенно у детей, если боль в горле очень интенсивная)

1. В первый день есть не рекомендуется вообще.
2. В первые 6 дней пища должна быть жидкой, гомогенной, комнатной температуры.
3. Все 21 день нельзя есть слишком горячее, слишком холодное, острое, кислое, все, что может раздражать слизистую ротовой полости и горла.
4. Пить нужно ежедневную норму: 1,5 л для детей, 2-3 л для взрослых.

Тонзиллэктомия под общим наркозом: отзывы

Общий наркоз сегодня не тот, что был 10 или 20 лет назад. Он не токсичен, не грозит осложнениями, по ощущениям похож на обычный ночной сон.

ВАЖНО: Многие считают, что стресс при операции с общим наркозом куда вреднее, чем наркоз общий.

Но что же говорят люди, пережившие общий наркоз при удалении миндалин:

1. Света: «Удаляли мне миндалины под общим наркозом. Что сказать, приходила в себя очень тяжело, целые сутки не в адеквате».
2. Ирина: «Два года назад делала тонзиллэктомию с общим наркозом. Сделали укол в палате, от которого перед глазами поплыло. Отвели в операционную, поставили капельницу и одели маску. Не было ничего, ни галлюцинаций, ни ощущения падения. Отходняка тоже не было, только хотелось спать. Зато после того, как наркоз прошел, прочувствовала боль в горле во всех красках».
3. Петр: «Жена, которой гланды удаляли в детстве под местной анестезией, очень ярко описала мне все свои ужасные ощущения. Поэтому, когда врач посоветовал мне разрешиться от хронического тонзиллита оперативно, я выбрал сразу общий наркоз. И не пожалел. Все прошло гладко, анестезиолог хороший был».

ВИДЕО: Лазерная абляция небных миндалин

Всем известно, что такое боль в горле. Острые респираторные инфекции и ангина наблюдаются практически у каждого человека хотя бы раз в году. Некоторые люди страдают от патологий горла чаще. Особенно это касается тех, у кого имеется хроническое воспаление ЛОР-органов. Распространённым заболеванием считается ангина. Она встречается как среди взрослого населения, так и у детей. Симптомы данной патологии довольно неприятны. Наверное, каждый ощущал боль при глотании пищи. Прогрессирование ангины приводит к повышению температуры тела, общей слабости. Данная патология вызвана воспалением нёбных миндалин. Если заболевание переходит в хроническую форму, гланды становятся постоянно увеличенными. При этом неприятные ощущения во время глотания возникают очень часто (до 10 раз в год). В подобных случаях рекомендуется оперативное вмешательство – тонзиллэктомия. Это вынужденная процедура, к которой прибегают при неэффективности консервативного лечения.

Что такое тонзиллэктомия?

Тонзиллэктомия – это один из методов лечения хронического воспаления миндалин. В норме эти образования выполняют защитную функцию организма. Нёбные миндалины относятся к лимфоидным органам. Они выделяют специальные клетки иммунной системы, которые предназначены для борьбы с микробными агентами. Поэтому при попадании бактерий и вирусов в ротовую полость миндалины увеличиваются. Они являются как бы барьером для прохождения инфекции в дыхательные пути. При их отсутствии микробы не задерживаются в полости рта, а практически сразу попадают в бронхи и лёгкие.

Поэтому операция (тонзиллэктомия) не проводится без строгой надобности. Она нужна только в тех случаях, когда функция миндалин нарушена, и они затрудняют процесс дыхания. Также оперативное вмешательство рекомендуют проводить людям, у которых наблюдаются частые рецидивы хронической ангины (тонзиллита). Хирургическое удаление миндалин применяется уже в течение нескольких тысяч лет. Операция не является опасной, тем не менее может привести к неприятным последствиям (развитие пневмонии на фоне респираторных инфекций). Поэтому, перед тем как решиться на хирургическое вмешательство, стоит узнать о преимуществах и недостатках тонзиллэктомии. В спорных случаях необходимо проконсультироваться с несколькими специалистами.

Показания к проведению

Тонзиллэктомия относится к наиболее распространённым оперативным вмешательствам на ЛОР-органах. Эта хирургическая процедура не занимает много времени. Риск послеоперационных осложнений минимален. Помимо того, в некоторых клиниках проводится лазерная тонзиллэктомия. Она имеет преимущества перед рутинной операцией. Несмотря на это, удаление миндалин без наличия строгих показаний не рекомендовано. Ведь данные образования препятствуют развитию патологий нижних дыхательных путей. Выделяют следующие показания к тонзиллэктомии:

1. Нарушение процессов дыхания и глотания. Выраженная гипертрофия миндалин приводит к тому, что воздух и пища не могут свободно проходить в рото- и носоглотку. Существует 3 степени увеличения данных органов. Абсолютным показанием к проведению тонзиллэктомии является третья стадия гипертрофии. В этом случае увеличенные миндалины полностью закрывают вход в глотку. При второй степени гипертрофии тонзиллэктомия проводится не всегда.
2. Абсцессы ЛОР-органов, возникающие на фоне воспаления миндалин. В данной ситуации тонзиллэктомия является острой необходимостью. Удаление миндалин нужно, чтобы обеспечить доступ к абсцессу и очистить органы от гноя.
3. Декомпенсированный хронический тонзиллит. В этом случае происходит распад миндалин из-за постоянного воспаления. Функция органов полностью нарушена.
4. Частые рецидивы хронического тонзиллита. Имеются в виду обострения заболевания более 7 раз в течение года. Данный случай относится к относительным показаниям для тонзиллэктомии. Операция при этом проводится по желанию пациента.
5. Сочетание рецидивирующего тонзиллита и гипертрофии миндалин 2 степени.
6. Предрасположенность к тяжёлым осложнениям, возникающим на фоне ангины. К ним относят такие заболевания, как ревматизм, геморрагический васкулит, гломерулонефрит. Чаще всего эти патологии развиваются при стафилококковом тонзиллите.

В случае абсолютных показаний отказ от оперативного вмешательства может привести к серьёзным осложнениям. Поэтому, перед тем как решать, стоит ли удалять миндалины, необходимо выяснить, в каком состоянии находятся органы.

Противопоказания к проведению

Тонзиллэктомия – это операция, которая в некоторых случаях не рекомендована отоларингологами. Иногда удаление миндалин не только не пойдёт на пользу, но и ухудшит состояние больного. Существуют 2 группы противопоказаний к проведению тонзиллэктомии: абсолютные и временные. В первом случае операция запрещена, так как представляет опасность для жизни пациента. При относительных противопоказаниях тонзиллэктомию можно отложить на некоторое время. Удаление нёбных миндалин категорически запрещено в следующих случаях:

1. Заболевания жизненно важных органов, находящиеся в стадии декомпенсации. К ним относят сердечную, печёночную и почечную недостаточность.
2. Патологии кроветворной системы. Среди них острые и хронические лейкозы, тяжёлая степень анемии, гемофилия.
3. Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
4. Аномалии сосудов, проходящих вблизи миндалин (аневризма, патологическая пульсация артерий и вен глотки).
5. Открытая форма туберкулёзного воспаления лёгких.
6. Патологии головного мозга, при которых человек не в состоянии адекватно оценивать ситуацию.

При относительных (временных) противопоказаниях, пациенту требуется сначала вылечить острые воспалительные процессы, после чего возможна тонзиллэктомия. Это предусмотрено в следующих случаях:

1. Инфекционные патологии (ветряная оспа, краснуха).
2. Кариес или пульпит зубов.
3. Острые или хронические заболевания в стадии обострения. Особенно это касается воспалительных процессов ЛОР-органов.
4. Период менструации.
5. Инфекционные поражения кожного покрова.
6. Аллергическая реакция (дерматит).
7. Изменения в лабораторных анализах: лейкоцитоз, кетонурия.

Преимущества и недостатки тонзиллэктомии

Несмотря на пользу оперативного вмешательства, стоит помнить, что после тонзиллэктомии возрастает риск развития бронхита и пневмонии. Тем не менее в некоторых случаях невозможно обойтись без удаления миндалин. К преимуществам операции относятся освобождение просвета к глоточному отверстию, избавление от хронического тонзиллита. Главным недостатком считается быстрое попадание микробов в нижние дыхательные пути при обыкновенной простуде. Только врач может решать: нужна или нет тонзиллэктомия. Отзывы пациентов, перенёсших данную операцию, противоречивы.

Разновидности проведения тонзиллэктомии

В настоящее время существует много способов удаления нёбных миндалин. Тем не менее чаще всего применяется хирургический метод. Помимо него, выделяют такие процедуры по удалению миндалин, как лазерная тонзиллэктомия, иссечение тканей электрокоагулятором и ультразвуковым скальпелем, радиочастотная абляция. Данные вмешательства являются более дорогостоящими, но характеризуются минимальной кровопотерей и быстрым восстановительным периодом.

Удаление миндалин с помощью лазера

В настоящее время множество операций проводят при помощи лазера. Не исключение и тонзиллэктомия. Наркоз при этом – местный, распыляется по поверхности тканей глотки. Миндалины фиксируют специальными щипцами и направляют лазерный луч. В результате происходит послойное разрушение тканей. Этот метод особо удобен при частичной тонзиллэктомии. При этом органы удаляют не полностью, а лишь верхние слои, подвергшиеся воспалению. Данный метод характеризуется малой кровопотерей и безболезненностью.

Подготовка к хирургическому удалению миндалин

Данное хирургическое вмешательство практически не требует специальной подготовки. Пациента осматривают на наличие воспалительных процессов, оценивают лабораторные данные (общий и биохимический анализ крови, ОАМ, коагулограмма). Перед процедурой нельзя принимать пищу.

Как проводится хирургическая тонзиллэктомия?

Традиционная (хирургическая) тонзиллэктомия проводится под общим или местным наркозом. Чаще всего миндалины удаляются вместе с капсулой. Это производится с помощью проволочной петли. Она полностью охватывает орган и позволяет отделить его от окружающих тканей. После этого оценивается состояние паратонзиллярного пространства. При необходимости врач вскрывает абсцессы и ставит дренажную трубку.

Как протекает послеоперационный период?

После тонзиллэктомии остаются раневые поверхности на местах прикрепления миндалин. Чтобы избежать инфицирования, необходимо правильно осуществлять уход за полостью рта. Это очень важно, независимо от того, каким способом была произведена тонзиллэктомия. Послеоперационный период длится 2-3 недели. В первый день не рекомендуется принимать пищу и сглатывать слюну. Во время сна пациент должен лежать на боку, чтобы кровь не попала в дыхательные пути. Через 2-3 дня после операции раневая поверхность покрывается желтоватым налётом, наблюдается субфебрильная температура, боль при глотании усиливается. Это является нормальной реакцией организма. Очищение поверхностей от налёта происходит примерно через 10 дней. Полное заживление наблюдается к концу 3 недели после операции. До этого времени стоит воздержаться от приёма холодной или горячей пищи, жидкостей.

Тонзиллэктомия: последствия операции

При правильно проведённой тонзиллэктомии осложнения возникают редко. Иногда неприятные последствия возникают вследствие несоблюдения рекомендаций, назначенных после оперативного вмешательства. Наибольшей травматичностью характеризуется хирургическая тонзиллэктомия. Отзывы пациентов после подобной операции имеются как положительные, так и отрицательные. Большая часть людей осталась довольна результатом хирургического вмешательства, некоторые отмечают изменение голоса, учащение вирусных инфекций, бронхитов, пневмоний.

Тонзиллэктомия: цена данной процедуры

Хирургическое удаление миндалин относится к плановым оперативным вмешательствам. При наличии показаний оно производится бесплатно. В большинстве клиник проводятся и другие методики данной операции (лазерная абляция, электрокоагуляция). При выборе этих способов производится платная тонзиллэктомия. Цена лазерного удаления миндалин колеблется от 10 до 20 тысяч рублей в зависимости от клиники и объёма операции.

() – одна из самых частых патологий у детей. Именно по этой причине операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия) считается самым распространенным оперативным вмешательством в детском возрасте.

Вопреки сложившемуся стереотипу, возбудителем хронического тонзиллита является не только бетагемолитический стрептококк, но и другие бактериальные патогены (бактероиды, золотистый , моракселла и др.). Кроме того, немалую роль играют и вирусное происхождение тонзиллита ( , простого герпеса, респираторно-синцитиальный).

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите требуется при развитии токсико-аллергической формы. Самое главное отличие данной формы заболевания от простой заключается в появлении признаков интоксикации и патологического иммунного ответа организма.

Предоперационный период, показания и противопоказания

Показания к хирургическому вмешательству:

Оперативное лечение преследует следующие цели: устранить симптомы , а также избежать развития (или прогрессирования) инфекционно-токсических осложнений.

Противопоказания к хирургическому методу лечения:

К временным противопоказаниям относятся:

• Острый период инфекционных заболеваний.
• У лиц женского пола – период менструаций.
• Третий триместр беременности (после 26 недели). Все оперативные вмешательства в носо-глоточной области противопоказаны у женщин в последние месяцы беременности, так как не исключен риск развития преждевременных родов.

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализы и пройти подготовку:

1. Обследование крови на ВИЧ, гепатиты В, С, на сифилис – RW.
2. Обязательное проведение флюорографии.
3. Общий анализ крови.
4. Исследование биохимических показателей крови (глюкоза, общий билирубин, его фракции, мочевина, креатинин).
5. Коагулограмма (определение протромбинового индекса, АЧТВ, АПТВ, МНО, фибриногена).
6. Определение свертываемости крови по Сухареву.
7. Осмотр терапевта необходим для выявления возможной соматической патологии или противопоказаний к операции.
8. Регистрация и расшифровка ЭКГ.
9. Бак. посев с миндалин для определения микрофлоры.
10. Учитывая возможный риск кровотечения, за 3-5 дней до операции необходим прием препаратов, снижающих кровоточивость тканей: “Викасол”, “Аскорутин”.
11. В ночь перед операцией необходимо назначение успокоительных средств.
12. В день операции нельзя есть и пить.

При выявлении соответствующей соматической патологии необходима компенсация тех или иных состояний. Например, при выявлении гипертонии 2-3 степени необходимо добиться цифр целевого артериального давления. При наличии сахарного диабета необходимо достижение цифр нормогликемии.

В каком возрасте лучше производить хирургическое вмешательство?

Показания к операции могут быть у пациентов любой возрастной группы. Однако, у детей младше 3-х лет высок риск развития послеоперационных осложнений. Именно по этой причине оперативное вмешательство необходимо проводить у детей старше 3 лет.

Как проводить операцию: амбулаторно c госпитализацией?

Тонзиллэктомия не является простой операцией. Несмотря на то, что большинство подобных хирургических вмешательств проводится в амбулаторном порядке, риск осложнений присутствует, и все-таки необходимо наблюдение пациента в послеоперационном периоде. По этой причине рекомендовано проводить удаление миндалин в условиях стационара, с соответствующим предоперационным обследованием и послеоперационным наблюдением.

Анестезии при тонзиллэктомии

Местная анестезия

Местная анестезия используется в большинстве случаев. Вначале производится орошение слизистой оболочки 10% раствором лидокаина, либо 1% раствором дикаина.

Обязательно необходимо нанести анестетик на корень языка, чтобы ликвидировать рвотный рефлекс во время операции. Затем необходимо провести инфильтрационную анестезию с введением анестетика в подслизистое пространство. Чаще всего применяют 1% р-р новокаина, 2% р-р лидокаина. Иногда применяют вместе с анестетиком 0,1% р-р адреналина с целью сужения сосудов и уменьшения кровопотери. Однако, введение адреналина не всегда оправдано из-за проявления его общих эффектов на организм (учащение сердцебиения, повышение давления).

Для правильного обезболивания используют определенные места введения препарата:

• В точку, где соединяются передние и задние небные дужки.
• В средний отдел миндалины.
• В основание передней небной дужки.
• В ткань задней дужки.

При проведении инфильтрационной анестезии необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. Погружение иглы должно быть на 1 см в глубину тканей.
2. Необходимо вводить 2-3 мл в каждое место инъекции.
3. Начинать операцию не ранее 5 минут от проведения анестезии.

Общий наркоз

Применение местной анестезии может быть весьма затруднительным у детей, так как ее проведение требует полного понимания важности происходящего процесса самим пациентом. Хорошей альтернативой в таких случаях является операция под общим наркозом. Перед операцией пациенту вводятся препараты для премедикации (седативные). Далее пациенту внутривенно вводятся препараты, которые позволяют отключить сознание пациента. В это время анестезиолог проводит интубацию трахеи, и подключает больного к аппарату искусственного дыхания. После этих манипуляций начинается оперативное вмешательство.

Ход операции

• При использовании местной анестезии пациент находится в положении сидя, при выполнении операции под общим наркозом больной лежит на столе с запрокинутой назад головой.
• Проводится надрез только слизистой оболочки в области верхней трети небной дужки. Важно контролировать глубину разреза, он не должен быть поверхностным и не выходить за пределы слизистой оболочки.
• Через проведенный разрез необходимо ввести узкий распатор между миндалиной и небной дужкой непосредственно за капсулу миндалины.
• Затем необходимо отсепаровать (отделить) верхний полюс миндалины.
• Следующий этап – фиксация свободного края миндалины зажимом.

• Для дальнейшей отсепаровки среднего отдела миндалины нужно немного (без усилия) подтянуть свободный край миндалины, фиксированный с помощью зажима, для обеспечения удобного доступа и необходимой визуализации.
• Проводится отсечение миндалины от небно-язычной и небно-глоточной дужек.
• Отсепаровка средней части миндалины. Важно помнить, что при отделении миндалины от подлежащих тканей необходимо постоянно перехватывать зажимом свободную ткань миндалины ближе к краю отсечения. Это необходимо по причине легкой ранимости тканей, и большой вероятность ее разрыва. Для того, чтобы максимально провести отсепаровку миндалины вместе с капсулой, нужно фиксировать ткань в зажиме.
• При отделении нижнего полюса миндалины важно помнить, что эта часть миндалины не имеет капсулы и отсекается с помощью петли. Для этого необходимо максимально отвести ткань миндалины, пропустив ее через петлю. Таким образом, отсечение миндалин проводится единым блоком, вместе с капсулой.
• Следующий этап операции – это осмотр ложа на месте удаленных миндалин. Необходимо определить, нет ли оставшихся участков миндалин. Очень важно удалить именно всю ткань, чтобы избежать рецидива заболевания. Также нужно определить, нет ли кровоточащих, зияющих сосудов. При необходимости важно провести тщательный гемостаз (остановку кровотечения).
• Завершение операции возможно только при полной остановке кровотечения.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода и необходимые рекомендации:

1. Перевод пациента в палату после операции осуществляется на каталке (сидячей – при местной анестезии).
2. Больного необходимо уложить на правый бок.
3. На шею пациенту кладется пузырь со льдом каждые 2 часа на 5-6 минут (по 2-3 минуты на правую и левую поверхность шеи).
4. Первые сутки запрещено глотать слюну. Пациенту рекомендовано держать рот приоткрытым для того, чтобы слюна самостоятельно стекала на подложенную пеленку. Нельзя сплевывать или отхаркивать слюну.
5. При выраженном болевом синдроме можно использовать наркотические анальгетики в день операции. В последующие дни рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства.
6. Первые сутки нельзя разговаривать.
7. Соблюдение диеты: употребление жидкой пищи в первые несколько дней с постепенным переходом к мягкой пище (в виде пюре).
8. В связи с риском развития кровотечения пациентам назначают препараты, повышающие свертываемость крови. Эффективны препараты “Транексам”, “Этамзилат” в инъекционной форме.
9. Для профилактики инфекционных осложнений необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия: “Амоксиклав”, “Флемоклав солютаб”, “Цефотаксим”, “Цефтриаксон” и др.
10. Запрещено в течение 2-3 дней после операции проводить полоскания горла, так как можно спровоцировать кровотечение.
11. Освобождение от труда на 2 недели.

Возможные осложнения операции

Кровотечение является одним из самых частых и опасных осложнений тонзиллэктомии. Глоточные миндалины хорошо кровоснабжаются ветвями бассейна наружной сонной артерии. Именно по этой причине возможны очень обильные кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде. Самым опасным считается промежуток 7-10 дней после операции. Причиной возникновения данного осложнения является отшелушивание корок с миндаликовой ямки (на месте удаленной миндалины).

фото слева – до операции, фото справа – после тонзиллэктомии

Как правило, кровотечение характерно для ветвей верхней нисходящей небной артерии, проходящей в верхнем углу передней и задней небной дужки. Также часто кровотечение открывается в нижнем углу миндаликовой ямки, где проходят ветви язычной артерии.

• При небольшой кровоточивости из мелких сосудов необходимо тщательно осушить поле и провести обкалывание раны раствором анестетика. Иногда этого бывает достаточно.
• При более выраженном кровотечении важно выявить источник. На кровоточащий сосуд надо наложить зажим и провести его прошивание.
• При массивном кровотечении необходимо ввести в ротовую полость крупный марлевый тампон и туго прижать его к месту удаленной миндалины. Затем на несколько секунд его отвести, чтобы увидеть источник кровотечения, и быстро перевязать сосуд.
• В тяжелых случаях при невозможности остановить кровотечение приходится перевязывать наружную сонную артерию.

Очень важно вводить препараты, способствующие свертыванию крови. К таким препаратам относятся: “Транексамовая кислота”, “Дицинон”, “Аминокапроновая кислота”, 10% раствор хлорида кальция, свежезамороженная плазма. Необходимо вводить эти препараты внутривенно.

Рецидив заболевания. В редких случаях возможно разрастание ткани миндалины. Такая ситуация возможна, если при удалении небных миндалин была оставлена небольшая ткань. При выраженной гипертрофии оставшейся ткани возможен рецидив заболевания.

Выраженный болевой синдром чаще всего характерен для взрослых пациентов, так как боль уже эмоционально окрашена. В качестве обезболивания можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств в инъекционной форме (“Кеторол”, “Кетопрофен”, “Долак”, “Фламакс” и др.). Однако, у этих препаратов много противопоказаний (эрозивные и язвенные процессы желудочно-кишечного тракта, заболевания крови, почечная и печеночная недостаточность).

Потеря массы тела. Учитывая боль, усиливающуюся при акте глотания, пациент нередко отказывается от приема пищи. По этой причине возможна потеря массы тела. В послеоперационном периоде в первые сутки пациентам разрешена только жидкая пища.

Небно-глоточная недостаточность. После хирургического вмешательства может возникнуть нарушения закрытия небной занавески. Данное осложнение проявляется появлением у пациента гнусавого голоса, появлением во время сна, нарушением процессов речи и глотания пищи. Частота развития небно-глоточной недостаточности по данным различных авторов колеблется от 1:1500 до 1:10000. Чаще это осложнение появляется у пациентов со скрытой расщелиной твердого неба, не диагностированного до операции. Для исключения подобного состояния необходимо тщательно обследовать пациента. Одним из признаков наличия подслизистой щели твердого неба является расщепление небного язычка.

Альтернативы традиционной тонзиллэктомии

Криохирургия

Существует также метод криохирургического лечения хронического тонзиллита. Суть данной методики заключается в местном воздействии на глоточные миндалины азотом в температурном диапазоне от (-185) до (-195)С. Настолько низкие температуры приводят к некрозу тканей пораженных миндалин. Сразу после воздействия криоаппликатором можно увидеть, что ткань миндалин становится бледной, плоской и затвердевает. Через 1 день после операции миндалины приобретают синюшный оттенок, хорошо контурируется линия некроза. В течение последующих дней происходит постепенное отторжение ткани, что может сопровождаться небольшим кровотечением, которое, как правило, не требует вмешательств. Данный метод можно применять у пациентов с повышенным риском кровотечений (при определенных заболеваниях крови), при выраженной сердечной недостаточности, эндокринной патологии.

При воздействии холодных температур на область миндалин возможно 4 уровня поражения тканей:

• 1 уровень – поверхностное повреждение.
• 2 уровень – разрушение 50% ткани миндалины.
• 3 уровень – некроз 70% тканей.
• 4 уровень – полное разрушение миндалины.

Однако, необходимо знать, что криохирургический метод применяется в виде курсов процедур до 1,5 мес. Также существенным недостатком данной процедуры является возможный рецидив заболевания (если ткань миндалины не была полностью некротизирована низкими температурами). В целом, данный метод применяется лишь в тех случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно по причине определенных противопоказаний.

Удаление миндалин с помощью лазера

Использование энергии лазера успешно применяется при тонзиллэктомии. Противопоказания у данной процедуры аналогичные, как и у классического хирургического метода.

Этапы операции:

1. Местная анестезия раствором анестетика.
2. Фиксация миндалины зажимом.
3. Направление лазерного пучка в область соединения миндалины с подлежащими тканями.
4. Удаление миндалин лазером.

Этапы тонзиллэктомии с применением лазера

Преимуществами данной методики являются:

• Одновременное отделение миндалины от подлежащих тканей и коагуляция сосудов. Все сосуды, попадающие в область воздействия лазерного пучка “спаиваются”. По этой причине при проведении данной операции существенно снижается риск кровотечения.
• Более быстрое восстановление (по сравнению с классической операцией).
• Снижается риск инфицирования ткани (за счет мгновенного образования струпа в области удаленных тканей).
• Сокращение времени операции.

Недостатки процедуры:

1. Возможный рецидив (при неполном удалении тканей).
2. Более дорогостоящая процедура.
3. Ожог близлежащих тканей (данные последствия операции возможны при попадании лазерного пучка на рядом расположенные с миндалиной ткани).

Альтернативные методы

Реже применяются методики:

Выводы

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите проводится при наличии строгих показаний. Данная операция не является простой, и имеет ряд возможных противопоказаний и осложнений. Однако, развитие хирургических технологий привело к появлению альтернативных методик проведения тонзиллэктомии. Помимо классической хирургической техники появилась возможность удалить миндалины с использованием криохирургии, лазерного скальпеля, холодноплазменной энергии, радионожа и др. Данные методики успешно применяются, когда классическая хирургия противопоказана (при серьезных нарушениях свертывающей системы крови, осложнениях соматических заболеваний). Важно знать, что только квалифицированный специалист может определить, удалять или нет миндалины, а также выбрать необходимую тактику хирургического вмешательства.

Видео: тонзиллэктомия – медицинская анимация

Операция по удалению нёбных миндалин называется . В ходе хирургического вмешательства удаляется ткань и соединительнотканная капсула миндалин. Несколько десятков лет назад тонзиллэктомия считалась практически единственным способом . В настоящее время в связи с появлением эффективных методов лечения этого заболевания операции по удалению миндалин выполняются намного реже, чем раньше.

Существуют четкие показания и ряд противопоказаний к этой операции, которыми руководствуются оториноларингологи.

Показания к тонзиллэктомии

• Часто рецидивирующие обострения хронического тонзиллита при назначении адекватной терапии (более 7 случаев в течение одного календарного года);
• декомпенсированная форма хронического тонзиллита;
• повышенный риск развития почечных или сердечно-сосудистых осложнений;
• развившиеся в результате хронического тонзиллит системные осложнения (ревматизм, полиартрит, болезни сердца, почек и др.);
• , возникший из-за увеличения размеров миндалин;
• развитие гнойных осложнений тонзиллита ( и флегмоны).

Только в последнем случае при возникновении гнойных осложнений тонзиллита операция проводится в остром периоде болезни и сопровождается массивной антибактериальной терапией. Во всех остальных случаях хирургическое вмешательство выполняется в период ремиссии хронического тонзиллита (желательно, чтобы после стихания последнего обострения прошло 2–3 месяца).

Противопоказания к тонзиллэктомии

Наиболее часто тонзиллэктомию проводят по причине хронического тонзиллита.

Противопоказания к любому оперативному вмешательству подразделяются на абсолютные (хирургические манипуляции ни при каких условиях не могут быть выполнены больному в данное время) и относительные (операция возможна при определенных условиях).

Абсолютными противопоказаниями к операции по удалению нёбных миндалин являются:

• заболевания крови (нарушения свертываемости, острые и хронические лейкозы);
• аномалии строения сосудов глотки (подслизистая пульсация сосудов, аневризма);
• туберкулез легких в активной форме;
• болезни сердечно-сосудистой системы, печени, почек в стадии декомпенсации;
• сахарный диабет тяжелой степени.

К относительным противопоказаниям к операции относятся:

• обострение хронических заболеваний внутренних органов;
• менструация у женщин;
• кариес зубов;
• стадия декомпенсации у больных сахарным диабетом;
• неблагоприятный эпидемический период (вспышки гриппа, кори, полиомиелита).

Благодаря достижениям медицины, некоторые состояния, когда операция категорически противопоказана, могут быть компенсированы настолько, что при необходимости тонзиллэктомия может быть выполнена. С недавнего времени возраст пациентов также перестал быть ограничением для проведения операции. В настоящее время при наличии абсолютных показаний тонзиллэктомия выполняется у детей в возрасте от 2 лет и пожилых людей.

Подготовка к операции подразумевает обязательное обследование, включающее в себя клинический и биохимический анализы крови, анализы крови на свертываемость и общий анализ мочи. При необходимости врач направляет пациента на консультацию к другим специалистам.

Виды тонзиллэктомии

На сегодняшний день разработаны несколько способов тонзиллэктомии, которые существенно отличаются друг от друга методикой. Современные методы позволяют минимизировать объем кровопотери во время манипуляций, уменьшить длительность и облегчить течение послеоперационного периода, а также снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Классическим вариантом операции, существующим уже много лет, является экстракапсулярная тонзиллэктомия. Во время хирургического вмешательства производится удаление миндалин под наркозом (общим или местным) при помощи специальной петли. Несмотря на то что этот способ удаления миндалин считается самым травматичным, именно его выбирают при наличии осложнений в виде паратонзиллярных абсцессов и флегмон. В течение 5–7 дней после экстракапсулярной тонзиллэктомии больной должен находиться в стационаре под наблюдением врача.

Электрокоагуляция – метод, основанный на применении высокочастотного электрического тока. Этот способ отличает от предыдущего малая кровопотеря, однако в послеоперационном периоде в результате теплового воздействия на близлежащие ткани могут возникнуть осложнения.

Лазерное удаление миндалин – один из самых современных способов оперативного лечения хронического тонзиллита. Для тонзиллэктомии применяются два типа лазеров: инфракрасный и углеродный. Независимо от этого потеря крови во время операции сводится к минимуму, в послеоперационном периоде пациента практически не беспокоят боли в области послеоперационной раны. Манипуляции могут быть выполнены под местным наркозом в амбулаторных условиях, благодаря чему пациенты могут быстро вернуться к привычному образу жизни.

Самым перспективным способом удаления нёбных миндалин является биполярная радиочастотная абляция. Эта методика позволяет «рассекать» ткани, разъединяя молекулярные связи без применения тепловой энергии. Удаление миндалин этим способом проводится под общим наркозом, но травматизация тканей и кровопотеря при такой операции минимальны, также снижается риск развития послеоперационных осложнений.

В первый день после тонзиллэктомии пациентам запрещается принимать пищу, делать глотательные движения, не рекомендуется разговаривать, спать нужно на боку. Со второго дня послеоперационного периода больным разрешается прием жидкой пищи (жидкие каши, протертые супы, пюре, йогурты). Режим питания расширяется постепенно, в течение 2 недель после операции пациентам рекомендуется щадящая диета. Также в течение этого времени не рекомендуется физическая нагрузка и движения, вызывающие прилив крови к сосудам головного мозга (например, наклоны).

Послеоперационные осложнения

Полость рта до и после тонзиллэктомии.

При правильно проведенной подготовке к тонзиллэктомии осложнения после удаления миндалин возникают редко. У прооперированных пациентов могут развиться кровотечения и инфекционные процессы. Крайне редко встречаются транзиторный несахарный диабет, агранулоцитоз, образование рубцов на небных дужках и мягком нёбе и другие состояния, которые требуют адекватного лечения.

Кровотечение чаще всего возникает в первые сутки после операции. Опасность этого состояния заключается не только в самой кровопотере, но и в том, что возрастает вероятность аспирации крови во время сна с последующим развитием асфиксии. Также риск возникновения кровотечения повышается на 5–8 сутки после тонзиллэктомии. Это, как правило, небольшое кровотечение, связанное с отхождением струпа. Чтобы избежать этого осложнения, необходимо четко соблюдать рекомендации и назначения врача.

Риск развития инфекционно-воспалительных осложнений повышен у ослабленных больных, а также при нарушении назначений врача в послеоперационном периоде. Обычно этих осложнений удается избежать благодаря назначению адекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, а некоторым больным и во время подготовки к хирургическому вмешательству.

Об операции по удалению миндалин и показаниях к этой операции в программе «Школа доктора Комаровского»:

Наш организм – тщательно продуманный механизм, в котором каждый орган выполняет назначенную ему функцию. Частью иммунной системы, защитой от проникновения внутрь и распространения вредных микроорганизмов являются небные миндалины. Однако в силу разных причин эта защита иногда сама становится источником инфекции, не торопливо, но настойчиво ослабляющим иммунитет. Воспаление, в том числе хроническое – таким может быть итог инфицирования. Когда неэффективно консервативное лечение, специалист может рекомендовать удаление миндалин – очага патологии.

Процедура удаления миндалин – тонзиллэктомия – применяется в медицине на протяжении 2000 лет. За этот отрезок времени сформировались новые приемы (применение электротока, ультразвука, лазера и прочие), усовершенствовались способы, стал другим подход к назначению операций. Периодично было то редкое проведение операций, то сплошное увлечение тонзиллэктомией. Сегодня медицина рекомендует хирургическое вмешательство только при наличии необходимых данных.

Причины операций на миндалинах

Удаление миндалин, ставших средоточием хронической инфекции, когда она из гланд стремится к сердцу, почкам, суставам, назначается, в случаях

• бессильности всех предыдущих методов лечения;
• повторяющихся гнойных ангин (свыше 4 раз в течение года);
• развивающегося порока сердца, миокардита, сердечной недостаточности;
• состояния, осложненного ревматической лихорадкой с отклонениями в анализах крови, неврологическими проявлениями (дрожание);
• воспалительных процессов в почках: пиелонефрит, почечная недостаточность;
• при чрезмерно увеличенных затрудняется дыхание через нос. Состояние, в котором находятся аденоиды, помогает определить эндоскопическое исследование.

Возможные осложнения операции

После операции могут возникнуть осложнения.

Осложнения – это допустимое последствие тонзиллэктомии, но не обязательный факт. В первую очередь, осложнения напрямую зависят от общего состояния здоровья больного:

1. Развитие кровотечения (из возможных осложнений бывает чаще всего, 2-4 % операций). На появление кровотечения могут повлиять аномалии в системе свертывания крови (в ходе операции). Зачастую это осложнение проявляется в первые сутки (особенное внимание следует уделять детям, которым трудно выполнять рекомендации врача). Опасность состоит не только в потере крови, но и попадании ее в дыхательные пути (во сне), это чревато асфиксией.
2. Инфицирование, возможное по кровеносным сосудам, поскольку в глотке есть источник гнойной инфекции. Развитию инфекционных осложнений подвергаются люди со слабой защитной системой, нарушившие рекомендации врача относительно поведения после операции, в разгар гриппа, ОРВИ. Из опасных возможна лихорадка септическая (на 4-5 день), из более отдаленных во времени – фарингит, абсцесс, бронхопневмония.
3. Аллергическая реакция на препараты для обезболивания во время операции.
4. Ожог тканей и слизистой – результат неаккуратной электрокоагуляции или лазерной операции.
5. Рвота, обезвоживание.
6. Краткосрочные трудности в процессе дыхания.

Нужно знать о способствующих появлению обострений факторах:

• курении;
• ожирении;
• хронических заболеваниях;
• плохой свертываемости крови;
• диабете;
• обезвоживании.

Можно ли избежать операции детям?

В детском организме важен каждый элемент системы защиты, в том числе миндалины, которые первыми встречают «врага» в виде бактерий и вирусов. Но и сами нередко становятся источником болезненного горла или периодически повторяющейся ангины. А это причины, требующие тонзиллэктомии.

Прежде чем принять решение об удалении миндалин, врач должен убедиться, что консервативное , антибиотиками, физиотерапией – оказались безрезультативными.

Если у детей наблюдается лишь разрастание миндалин без рецидивов гнойного воспаления, прибегать к хирургии не стоит. Увеличенные гланды могут свидетельствовать о заболевании, при котором к миндалинам добавляются укрупненные и лимфоузлы, и вилочковая железа.

Нет уверенности в пользе операции по удалению миндалин и в том случае, если у ребенка периодически повторяются инфекционные или аллергические заболевания верхних дыхательных путей, но не гланд. При этом следует лечить причину – болезнь, вызывающую недуг.

Показания к удалению

Когда с сохраненными миндалинами будет больше вреда организму, врач принимает решение – тонзиллэктомия, если:

• стали помехой для нормального глотания или дыхания через нос;
• ребенок болеет ангиной больше четырех раз;
• абсцессы становятся осложнением ангин;

Операции можно проводить детям от двух лет.

Противопоказания

Операция противопоказана при лейкозе.

Если в большинстве случаев врач решает о целесообразности операции, взвешивая «за» и «против», то бывают ситуации, когда тонзиллэктомия однозначно противопоказана:

• болезни крови (лейкоз);
• острая форма хронических болезней;
• нарушения в работе сердца, легких, почек и печени;
• сахарный диабет 1 типа;
• плохая свертываемость крови;
• онкологические заболевания;
• нервно-психические расстройства;
• удаление лазером у детей до 10 лет.

Существуют временные ограничения для проведения тонзиллэктомий:

• ОРВИ, грипп, фарингит, гайморит, ларингит, бронхит, кишечные инфекции;
• кариес;
• кожные гнойничковые заболевания;
• дерматит (острый либо хронический в острой форме);
• эпидемии гриппа, полиомиелита.

Способы оперативного лечения

В арсенале современной медицины есть несколько методик по удалению гланд, которые отличаются объемом потери крови, продолжительностью болей после операции и периода восстановления. Тонзиллэктомия может быть проведена одним из способов:

1. Классический – возможность устранить инфекционный очаг навсегда. Под общим или местным наркозом, с применением скальпеля, ножниц, петли – вырезают либо вырывают всю миндалину.
2. Удаление микродебридером приносит такие же результаты – полное иссечение, однако анестезия требуется сильнее, так как процесс более длительный. Синдром болевой во время операции меньше.
3. Лазерным удалением не проводятся операции детям до 10 лет. Недлительная процедура под местным наркозом, лазер удаляет ткани и закрывает сосуды, предотвращая кровопотерю, испаряет часть тканей, способствуя уменьшению объема миндалин. Возможны ожоги слизистой, что оттягивает срок заживления.
4. Электрокоагуляция (иссекаются мягкие ткани) имеет небольшую кровопотерю. Но возможно возникновение осложнений из-за воздействия тока на ткани.
5. Применение ультразвукового скальпеля – небольшая потеря крови, минимум повреждений.
6. Радиочастотный лазер – наиболее перспективный метод, чаще используется, чтобы . Требуется местное обезболивание, в период после операции – минимальный болевой синдром, быстрое восстановление, осложнения нехарактерны.
7. Использование углеродного лазера дает свои преимущества: отсутствие сильных болей, умеренное кровотечение.

Врач, оценивая состояние больного, объем операции, выбирает один способов ее проведения.