Гипервитаминоз — какие осложнения может вызвать избыток витаминов? Гипервитаминоз Д: причины, симптомы и способы лечения детей.

Витамин Д (D) - это сложное органическое вещество, которое одновременно является гормоном, и “витамином солнца”. Различают две его основные формы, различающихся происхождением: “натуральный” витамин Д3, содержащийся в животной пище и синтетический Д2, которым, как правило, обогащают биологические добавки. На организм оба действуют одинаково. Существуют еще несколько форм (Д4, Д5 и Д6), которые обладают относительно низкой биологической активностью, являются соответственно предшественником Д3 и используются в медицине соответственно в качестве антиопухолевого вещества (Д5). Д1 в природе не встречается, но был синтезирован в лабораторных условиях. В повседневной медицинской практике под понятием “витамин Д” для удобства объединяют все активные формы вещества.

Функции витамина Д

Двойное действие витамина d обуславливается его уникальными свойствами. Один из важнейших элементов обеспечивает нормальное развитие костной ткани и одновременно действует как гормон, регулируя углеводный обмен и контролируя естественную выработку инсулина поджелудочной железой.

Элемент оказывает положительное воздействие на различные системы и органы организма человека. Основная польза и главная функция биологически активного вещества - регуляция усвоения кальция, магния и фосфора. Способствуя усвоению кальция и магния в костную ткань, витамин Д обеспечивает формирование зубов и костей. Кроме того, вещество регулирует содержание фосфора и кальция в крови, способствует усвоению последнего в кишечнике и почках.

Гормональное действие заключается в координации выработки инсулина и регуляции уровня глюкозы в крови. Польза витамина заключается в том, что он принимает непосредственное участие в процессе роста и нормального развития клеток.

Польза для иммунной системы заключается в том, что оптимальное количество вещества оказывает положительное воздействие на область головного мозга, отвечающую за выработку иммунных клеток, следовательно, повышает уровень сопротивляемости вирусам и инфекциям.

Для нервной системы за счет поддержания достаточного уровня кальция в крови польза заключается в обеспечении нормального сокращения и функционирования нервов и мускулов.

Передозировка

При всех положительных качествах вещества, его избыток в организме может привести к довольно негативным последствиям и принести вред. В долгосрочной перспективе среди таких последствий можно перечислить:

• хроническое снижение плотности костей, негативные изменения в костной ткани;
• рассасывание соединительной оболочки костного мозга;
• закупорка сосудов, что грозит развитием атеросклероза;
• во внутренних органах;
• увеличение объема выделяемой мочи;
• суставные боли без каких-либо объективных причин;
• у детей могут развиваться сколиоз, кифоз, астения и другие нарушения развития скелета;
• как у детей, так и у взрослых могут учащаться переломы костей даже вследствие незначительных повреждений, которые, как правило, не имеют настолько серьезных последствий.

Вообще, передозировка витамина Д - явление достаточно редкое, т.к. вещество является жирорастворимым и может без вреда накапливаться “про запас”. Переизбыток витамина Д может диагностироваться у грудничков, организме которых еще не выработался механизм, который позволяет самостоятельно справляться с избытками некоторых веществ.

Суточные нормы витамина

Суточная потребность биологически активного вещества для взрослых мужчин, женщин и подростков от 15 лет составляет 5 мкг, а симптомы передозировки наблюдаются при попадании в организм от 15 мгк элемента ежедневно. Доза во многом определяется возрастом, образом жизни и состоянием здоровья. Так, например для беременных и кормящих женщин и детей до года, а также пожилых людей (с 60 лет) предусмотрена суточная норма, которая составляет 10 мкг.

Допустимая доза увеличивается для тех категорий населения (помимо беременных женщин и кормящих матерей), которые:

• постоянно проживают на крайнем Севере или экологически небезопасных регионах;
• работают преимущественно ночью;
• страдают заболеваниями почек, кишечника, желчного пузыря и печени;
• проходят длительных курс лечения в стационаре и не бывают на улице.

Симптомы переизбытка

У взрослых переизбыток наступает в редких случаях. Как правило, это происходит при чрезмерном употреблении продуктов, содержащих биологически активное вещество, или их аптечных заменителей (витаминных комплексов). Среди такой пищи можно перечислить рыбий жир и вообще жирные сорта рыбы, субпродукты (печень морских видов) и икру, жирные сорта мяса и мясные субпродукты.

Основные симптомы передозировки витамина Д (гипервитаминоза Д) проявляются в жажде вместе с обильным выделением мочи, недостаточном наборе веса или быстром и чрезмерном похудении (анорексия), нарушениях сна, раздражительности, мышечных и суставных болях. Серьезное отравление, вызванное витамином Д, кроме того, характеризуется хроническим повышением артериального давления, непрекращающейся рвотой, обезвоживанием, заметной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек.

Симптомы, которые являются лабораторным подтверждением диагноза, могут включать в себя снижение магния в крови, повышение уровня кальция и холестерина.

Причины и особенности передозировки у грудных детей

Переизбыток витамина Д у грудничков наблюдается, как правило, в тех ситуациях, когда родители преднамеренно увеличивают суточную дозу, поступающую в капсулах или жидких добавках с витамином. Мамы часто даже не подозревают, что могут нанести ребенку серьезный вред. Основной причиной гипервитаминоза витамина D (Д) у грудничков является именно пренебрежение указаниями, которые дает лечащий врач.

Признаки передозировки у детей дополняются нарушениями сна, которые не могут не заметить родители, постоянной жаждой, частыми срыгиваниями и рвотой, замедлением роста волос и проблемами с желудочно-кишечным трактом. Симптомы дополняются общей нервозностью, ребенок становится капризным.

Терапия переизбытка вещества в организме

Симптомы передозировки витамина Д у детей и взрослых лечить нужно незамедлительно. Терапия избытка витамина Д в легких случаях включает в себя принятие небольших дозах вазелинового масла внутрь, которое уменьшит всасывание отравляющего вещества.

Серьезное отравление передозировки витамина Д требует комплексного лечения. Пациенту назначают определенный круг витаминов и лекарственных средств. Если лечение проведено своевременно, то признаки передозировки исчезают относительно быстро и не наносят вреда состоянию здоровья.

Профилактика передозировки витамина Д

Передозировку легче предотвратить, чем лечить. Профилактика в первую очередь включает в себя полное следование рекомендациям врача по поводу приема лекарственных препаратов и витаминов. Также не рекомендуется долго находиться на солнце (но нельзя забывать о необходимом минимуме солнечного облучения для оптимальной выработки витамина Д), следует попытаться ограничить влияние плохой экологии и работу в ночную смену.

Большие дозы витамина D 2 при лечении рахита могут вызвать явления тяжелой интоксикации, сопровождающиеся гиперкальциемией и значительными изменениями в органах. Явления D-гипервитаминоза развиваются при грубой передозировке витамина D (3 000 000-15 000 000 ME).

Передозировка витамина D приводит к увеличению всасывания кальция в кишечнике, в результате чего происходит усиленное отложение солей кальция в трубчатых костях, почках, сосудах, легких и других органах. Наблюдаются токсические изменения в клеточных мембранах, нарушается деятельность различных органов, нарушается иммунитет.

Патологические состояния, возникающие вследствие накопления в организме того или иного витамина в избыточном количестве. Чаще всего возникают при введении витаминов с лечебной целью. Передозировка витаминов наиболее опасна для беременных (повреждается плод), новорожденных и стариков (из-за несовершенства механизмов защиты от избытка вводимых, извне витаминов). Гипервитаминоз D проявляется увеличением концентрации кальция в крови, кальцинозом артерий и поражением почек; гипервитаминоз А - повышением давления внутримозговой жидкости, костными и кожными поражениями; гипервитаминоз К -- «ядерной» желтухой новорожденных; гипервитаминоз С - рядом эндокринных сдвигов, глюкозурией и повышенной кровоточивостью. Большинство витаминов группы В, особенно витамин B 1 , может вызывать аллергические реакции. При далеко зашедшем гипервитаминозе обычно обнаруживают симптомы, похожие на симптомы недостаточности именно того витамина, введение которого вызвало гипервитаминоз. Профилактика гипервитаминозов состоит в точном дозировании витаминов и в разъяснении вреда самолечения витаминами, особенно жирорастворимыми витаминами D и А. Лечение гипервитаминоза различно в зависимости от состояния пострадавшего и характера введенного витамина, обусловившего гипервитаминоз.

Симптомы, течение гипервитаминоза Д у детей

Ранними признаками интоксикации являются нарушение общего состояния, вялость, расстройство сна. Ребенок отказывается от еды, появляется тошнота, рвота, задержка в нарастании веса, запор. В тяжелых случаях наступают кахексия, общая мышечная гипотония. Со стороны сердечнососудистой системы отмечаются приглушение тонов, аритмия, систолический шум у верхушки. Артериальное давление повышается. На электрокардиограмме изменения, указывающие на поражение миокарда. Увеличиваются печень и селезенка. Иногда отмечаются полиурия, альбуминурия, пиурия. Содержание кальция в крови достигает 12,4-15 мг%, нередко обнаруживается гиперазотемия. На рентгенограммах резкое утолщение надкостницы и очаги интенсивной кальцификации и разрежения в эпифизах длинных костей. Описаны случаи D-гипервитаминоза с летальным исходом и явлениями обширного склероза сердца, сосудов и многих органов.

У малыша значительно ухудшается аппетит, вплоть до полного упорного отказа от пищи, появляются рвота, запоры, жажда, беспокойство или апатия, сонливость. Если меры вовремя не приняты, развивается дистрофия с отставанием веса, а затем и роста, тормозится физическое развитие. Может наблюдаться понижение артериального давления, замедление пульса, увеличение печени, повышение мочеотделения.

Диагноз гипервитаминоза Д у детей

Диагноз ставят на основании появившихся симптомов и анализов крови и мочи. В крови резко возрастает содержание кальция, отмечается появление ацетона; в моче увеличивается содержание кальция и фосфора, появляется белок.

Лечение гипервитаминоза Д у детей

При лечении прежде всего немедленно прекращают прием препаратов витамина D. Из питания исключают продукты, богатые кальцием, вводят в рацион увеличенные количества овощных блюд, назначают обильное питье.

Применяют комплексную дезинтоксицирующую и стимулирующую терапию. Диета: ограничение коровьего молока, творога и других продуктов, богатых кальцием, применение витаминов А (по 10 000 ME в сутки), группы В и С, ферментов. Необходимы внутривенные вливания глюкозы, плазмы, переливание крови, введение у-глобулина, инсулина с глюкозой. В последние годы используют стероидные препараты - преднизон, преднизолон из расчета 1 мг на 1 кг веса ребенка в сутки в течение 1-2 недель.

D-витаминная интоксикация - заболевание, обусло­вленное гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях вследствие передозировки витамина D или индивидуальной повышенной чув­ствительности к нему.

Известный афо­ризм: «Лучше легкий рахит, чем легкий гипервитаминоз D».

Этиология. Потребность в витамине D у детей невелика и не пре­вышает 400 ME в сутки, даже в условиях полного отсутствия естественной ин­соляции. Чувствительность к этому препарату повышается в связи с измененными реакциями нервной системы - последствиями гипоксии, вну­тричерепной родовой травмы, ядерной желтухи, в условиях стрессовых ситуа­ций, на фоне несбалансированного питания с избытком кальция или фосфора в пище, дефицитом полноценного белка, витаминов А, С, группы В, при нали­чии дисфункции желудочно-кишечного тракта, тяжелой дистрофии. Поэтому причинами развития гипервитаминоза D следует считать передозировку витамина D, назначение его в летнее время при интен­сивной солнечной радиации, в сочетании с УФО, рыбьим жиром, препаратами кальция, употреблением большого количества коровьего молока и творога.

Патогенез. грубое нарушение обмена каль­ция – гиперкальциемия - гиперкальциурией и отложением кальция в стенках сосудов с необратимым кальцинозом внутренних органов, в первую очередь почек и сердца + гиперфосфатемия, обусловленная повышенной реабсорбцией фосфора в проксимальных канальцах под воздействием витамина D. По­зднее, при поражении почек падает реабсорбция фосфора, аминокислот, глюкозы, бикарбо­ната = гипофосфатемия, гипогликемия, гипоМg- и гипокалиемия, нарастает содержа­ние лимонной кислоты = метаболический ацидоз. Под воздействием активного метаболита витамина D соли кальция и фосфора усиленно вымываются из костей и формируется остеопороз. В то же время усиливается их отложение в новообразованной кости, утолщается кортикальный слой, появляются новые ядра окостенения, так как избыток ви­тамина D подавляет деятельность паращитовидных желез.

Витамин D усиливает перекисное окисление липидов и образование свободных ра­дикалов и вследствие этого нарушает стабильность клеточных мембран, в том числе лизосомных и митохондриальных. Перекиси липидов и свободные радикалы сами могут повреждать клеточные и субклеточные мембраны, угне­тать функции ферментов, вызывать денатурацию белка = страдают липидные оболочки нервных клеток ЖКТ, печени и почек. Прямое токсическое действие на клетки эндокринных же­лез (в первую очередь вилочковой и паращитовидных) и нарастающая гинеркальциемия - приводят к инволюции вилочковой железы и всей лимфаденоидной системы, а позднее - к постепенному развитию плюригландулярной недостаточности. Это вызывает резкое снижение защитных сил организма и быстрое присоединение разнообразных вторичных инфекций.

Клиническая картина.

Острая D -витаминная интоксикация развивается чаще у детей первого полугодия жизни при массивном приеме витамина D в течение относительно короткого времени (2-10 нед) или появляется почти с самого начала введе­ния препарата в дозах, близких к физиологическим: кишечный токсикоз или нейротоксикоз. Снижается аппетита, рвота, быстро падает масса тела, возникает обезвоживание, появляется жажда. Температура тела нередко поднимается до высоких субфебрильных цифр, вялый, сонлив, может на короткое время терять сознание, повышенная раздражительность, иногда развиваются приступы клонико-тонических судорог. Нарушается функциональное состояние вегетативной нервной системы: появляются тахикардия, повышение АД, определяется красный дермогра­физм. Кожа бледная, часто с сероватым или желтоватым оттенком, лицо осу­нувшееся, под глазами тени. Тургор тканей, а иногда и мышечный тонус снижены.

На высоте заболевания нередко присоединяется пневмония. Печень значительно увеличена, спленомегалия. Характерны дизурические расстройства и полиурия. Возможно развитие почечной недостаточности. Стул чаще со склонностью к запорам, но может быть неустойчивым или жидким. На рентгенограммах костей выявляются участки остеопороза, а также полоски склероза в зонах роста. Отмечается анемия, обусловленная как прямым действием витамина D на липидные структуры оболочки эритро­цитов, так и токсическим угнетением функции костного мозга.

Обнаруживаются гиперкальциемия (2,99 ммоль/л и более), четко коррели­рующая со степенью тяжести гипервитаминоза D, и другие биохимические сдвиги, а также изменения в моче вследствие пиелонефрита. Проба Сулковича положительная.

Хроническая D -витаминная интоксикация длительное (6 - 8 мес и более) применения препарата в умеренных дозах, но превышаю­щих физиологическую потребность в нем организма ребенка и характеризует­ся менее яркой клинической картиной. Интоксикация,

аппетит снижен умеренно, рвота наблюдается редко. Кривая нарастания массы тела уплощена или пологая, что свидетельствует о прогрессировании дистрофии. Характерны повышенная раздражительность, плохой сон, часто выявляются признаки хронического пиелонефрита, изменения ССС, повышенная плотность ко­стей, преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов чере­па, на рентгенограммах - избыточное отложение кальция в зонах роста, раннее появление ядер окостенения в запястье.

Диагноз. Клиника, рент­генограмма костей: повышенная их плотность с избыточным отложением кальция в зонах роста и преждевременным появлением ядер око­стенения в запястье; наличие положительной пробы Сулковича, свидетель­ствующей о гиперкальциурии, гиперкальциемия в сочетании со снижением уровня фосфора, калия, магния и мочи (гиперфосфатурия, гипераминоацидурия, глюкозурия).

Лечение. Прием препаратов витамина D и кальция немедленно прекра­щают. При кишечном токсикозе и эксикозе восполняют дефицит жидкости, белка и солей. Жидкость вводят из расчета 150-170 мл на 1 кг массы тела в сутки, 70 - 80% ее объема внутривенно, остальное через рот, малыми порциями. Вначале используют только коллоидные растворы (гемодез, альбумин, реополиглюкин из расчета 20 мл/кг), затем их чередуют с кристаллическими. При нейротоксикозе, помимо инфузионной терапии, про­водится и дегидратационная. Назначают внутривенные и внутримышечные инъекции фуросемида (лазикс) по 0,5 мг/кг в сутки. В борьбе с ацидозом при­бегают к вдыханию увлажненного кислорода, внутривенному введению 4% раствора бикарбоната натрия - по 5 - 7 мл раствора на 1 кг массы (под кон­тролем исследования равновесия кислот и оснований). С целью стабилизации биологических мембран показан преднизолон коротким курсом (на 5 - 7 дней) по 1 - 2 мг на 1 кг массы тела в сутки.

Для усиления выработки тиреокальцитонина, обладающего четким гипокальциемическим эффектом, вводят инсулин подкожно по 2 - 4 ЕД 1 раз в день за 15 мин до еды одновременно с внутривенной инъекцией раствора глюкозы. Из диеты исключают продукты, богатые кальцием: творог, коровье молоко и др. Ребенку первого полугодия жизни назначают сцеженное мате­ринское или донорское грудное молоко в количестве 50 - 70% от должного с постепенным увеличением объема порции. Обязательным является употре­бление овощных блюд и фруктовых соков, обильное питье (до 500 мл в сут­ки), включая 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 3% раствор хлорида ам­мония, способствующий выведению кальция с мочой, щелочные минеральные воды и растворы фитата и сульфата натрия (в молоке), связывающие кальций в кишечнике.

Назначение токоферола внутрь на 10-12 дней в 5-10% масляном растворе по 5-10 мг 1-2 раза в день в молоке ма­тери или внутримышечно по 10 -20 мг 1 раз в 2 - 3 дня. Показан вита­мин А, в возрастной дозе ис­пользуются витамины С и группы В (В1, B6). Преднизолон, витамины А и Е - физиологические антагонисты витамина D, их мож­но рассматривать как антидоты, применение которых обязательно.

Профилактика. точном соблюдении правил и инструкций по применению лекарственных форм витами­на D; индивидуальном подходе к назначению этого препарата; врачебном контроле за каждым ребенком, получавшим витамин D с профилактической и лечебной целью; периодической проверке уровня кальция и фосфора в кро­ви и регулярном определении кальция в моче пробой Сулковича (1 раз в 7-10 дней). При возникшем подозрении на интоксикацию витамином D препарат следует немедленно отменить и произвести лабораторный кон­троль уровня кальция крови.

Гипервитаминоз Д.

Развивается при применении избыточных доз витамина D для лечения, профилактики рахита или употребление пищевых продуктов с его большим содержанием.

Этиология.

Обычно гипервитаминоз D возникает у детей, получивших суммарно витамин D в дозе 1 000 000 МЕ и более или при употреблении в пищу D-витаминизированного масла, рыбьего жира.

Гипервитаминозу D может способствовать генетически обусловленная чувствительность ребенка даже к физиологическим дозам вит. D. Опасность гипервитаминоза D повышается у детей с хроническими заболеваниями почек, органическим поражением ЦНС, несбалансированным питанием с избытком кальция и фосфора, при тяжелой дистрофии или дисфункции ЖКТ, приеме витамина D матерью во время беременности, повторные курсы вит D у ребенка. Предрасполагает к гипервитаминозу D одновременное назначение вит D и УФО.

Патогенез.

В развитии гипервитаминоза D большое значение имеет непосредственное токсическое влияние витамина D на клеточные мембраны (повышение активности АТФазы и др), обмен веществ (гиперкальциемия, гиперкальциурия и др). Содержание в крови 25(ОН)D3 – кальцидиола, синтезируемого печенью, повышено. 25(ОН)D3 втрое более активет, чем витамин D3. В то же время уровень 1,25(OH)2D3 – кальцитриола остается в пределах нормы. Токсическое действие оказывает 25(ОН)D3, но не 1,25(ОН)2D3. Концентрация первого иногда превышает концентрацию второго в тысячу раз. Это связано с тем, что реакция гидроксилирования в почках находится под строгим контролем, обеспечивая концентрацию 1,25(ОН)2D3 в узких пределах, тогда как 25(ОН)D3 образуется в печени и концентрация его зависит от количества витамина D, поступающего в этот орган. В этой ситуации гиперкальциемия свидетельствует о том, что при высоком уровне кальцидиола он сам по себе усиливает всасывание Ca в кишечнике, повышает его реабсорбцию в почечных канальцах и активность резорбции Ca и Р из кости, что приводит к гиперкальциемии. Гиперкальциемия тормозит секрецию паратиреоидного гормона. Гиперкальциемия во многом обусловливает клиническую картину заболевания, приводя к кальцинозу сосудов, нефрокальцинозу, отложению Са в миокарде, альвеолах, стенке желудка, кишечнике, реже – в роговой оболочке и конъюнктиве.

Прямое токсическое воздействие на клетки эндокринных желез и гиперкальциемия приводят к инволюции вилочеовой железы и всей лимфаденоидной системы, что приводит к снижению иммунитета и присоединению разнообразных вторичных инфекций.

Клиническая классификация гипервитаминоза D (предложенная А.В. Папаяном и Л.М.Плясковой 1969г)

Клиническая картина.

1. Острая интоксикация чаще всего развивается у детей первого года жизни при массивном приеме витамина D в течение 2-10 недель или с первых недель приема препарата в дозах, близких к физиологическим. При этом развивается клиника кишечного токсикоза или нейротоксикоза. Снижается аппетит, часто развивается анорексия, рвота. Падает масса тела, возникают обезвоживание и жажда. Температура тела может повышаться до фибрильных цифр. Ребенок становится вялым, сонливым и может терять сознание с развитием приступов клонико-тонических судорог. Появляется тахикардия. Кожа ребенка бледная с желтоватым оттенком. Тургор тканей и мышечный тонус снижены.

На высоте болезни часто присоединяется пневмония и другие инфекции. У некоторых больных повышается АД, появляется тахикардия, регистрируется приглушение сердечных тонов и систолический шум вдоль левого края грудины. Печень значительно увеличена. У части больных имеется спленомегалия. Характерны дизурические явления и полиурия. Может развиться почечная недостаточность. Ребенок имеет склонность к запорам, но стул может быть неустойчивым или жидким. У больных может определяться краниотабес, а на Rg костей выявляться участки остеопороза, полоски склероза в зонах роста. Прямое токсическое действие витамина D на липидные структуры оболочки эритроцитов и костный мозг приводят к анемии.

Тяжесть острой интоксикации витамином D коррелирует со степенью гиперкальциемии (2,99 ммоль/л и более) и другими б/х сдвигами. В моче у ребенка часто лейкоцитурия, обусловленная пиелонефритом. Проба Сульковича положительная. В тяжелых случаях, заканчивающихся смертью, обнаруживается кардиомегалия, склероз и кальциноз коронарных сосудов, нефрокальциноз, мембранозный гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, пиелонефрит (бактериальный интерстициальный нефрит).

1. Хроническая интоксикация возникает на фоне многомесячного (6 и более месс.) приема препарата в умеренных дозах, но превышающих физиологическую потребность в нем организма ребенка и характеризуется менее яркой, чем острая интоксикация, клинической картиной. Хроническая интоксикация характеризуется умеренным снижением аппетита, редкой рвотой, нарушением сна, анемией, полиурией, диареей и далее запором, задержкой прибавок массы тела, обезвоживанием, субфебрилитетом, протеинурией, пиурией и другими проявлениями нефрокальциноза, болями в костях, сосудистыми кальцификатами, ретинопатией, помутнением роговицы и конъюнктивы, миокардиопатией (тахикардия, расширение границ сердца, приглушенность тонов, СН), клапанный стеноз аорты, почечной недостаточностью, АГ, генерализованным остеопорозом. У конкретного больного могут быть различные комбинации указанных симптомов или даже один из них с умеренной или резко положительной пробой Сулковича.

Диагноз.
Самым характерным лабораторным тестом для диагностики гипервитаминоза D является определение уровня кальция в крови и моче. В типичных случаях острого гипервитаминоза D отмечается выраженная гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 2,89 ммоль/л) и кальциурия (реакция Сулковича +++ или ++++, Са в моче более 5 мг/кг/сут). Однако в начальных стадиях острого и хронического гипервитаминоза D уровень кальция в крови может быть нормальным при резко положительной реакции Сулковича, при этом отмечаются гипофосфатемия и гиперфосфатурия. Помимо указанных изменений в биохимическом составе крови наблюдают также уменьшение активности щелочной фосфатазы и холинэстеразы в сыворотке, гиперхолестеринемию, ацидоз, гипопрртеинемию, диспротеинемию с увеличением количества а2-глобулинов и уменьшение уровня альбуминов и g-глобул и нов, гипомагниемию, гипокалиемию, гиперцитратемию.
При анализе периферической крови у больных с хроническим гипервита- минозом D обнаруживают анемию, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличенную СОЭ. При анализе мочи выявляют протеинурию, лейко- цйтурию, микрогематурию, цилиндрурию. На рентгенограммах отмечают остеопороз, периостит.

Дифференциальный диагноз

Гипервитаминоз D дифференцируют с заболеваниями, протекающими с синдромом гиперкальциемии. Наиболее частые причины этого состояния – гиперпаратиреоз, онкологические заболевания, гранулематозные болезни (саркоидоз, туберкулез), тиреотоксикоз, иммобилизация.

1. Первичный гиперпаратиреоз – наиболее частая причина гиперкальциемии (до 50% от всех случаев), Паратиреоидный гормон повышает содержание в крови Са, стимулирует резорбцию кости остеокластами и замедляет выведение Са почками, усиливает синтез 1,25(ОН)2D3 почками, что способствует повышению всасывания Са в кишечнике.
2. Первичный гиперпаратиреоз при эндокринопатиях наблюдается при множественном эндокринном аденоматозе (гиперплазия или аденомы паращитовидных желез, медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома). Эндокринопатии могут наблюдаться у родственников.
3. Злокачественные опухоли – гуморальная гиперкальциемия злокачественного процесса развивается вследствие секреции паратиреоидного пептида клетками опухоли (чешуйчатоклеточной карциномы легких, головы, шеи и карциномы почек. Этот пептид имитирует действие паратиреоидного гормона, связываясь с теми же рецепторами. Другие опухоли выделяют костно-резорбтивные цитокины или 1,25(ОН)2D3 (определенные типы лимфом). Кроме того, опухолевые клетки способствуют резорбции костей непосредственно, либо за счет факторов, активирующих остеокласты (простогландины).
4. Гиперкальциемия при гранулематозных болезнях возникает вследствие повышенной продукции 1,25(ОН)2D3 макрофагами, являющимися основными клетками гранулемы.
5. Тиреотоксикоз – тиреоидные гормоны – тироксин и трийодтиронин стимулируют резорбцию кости остеокластами.
6. Гиперкальциемия при иммобилизации вызвана усиленной резорбцией костей.
7. Медикаментозная гиперкальциемия может быть вызвана не только гипервитаминозом D у детей, родителей которых можно отнести к «любителям» витаминов, но и гипервитаминозом А, поскольку последний способствует резорбции костей остеокластами. Диагноз гипервитаминоза А основывается также на сведениях о диете (употребление печени) или обнаружении повышенного уровня ретиноевой кислоты в сыворотке. Тиазидовые диуретики м.б. причиной незначительного повышения Са в крови, так как усиливают его реабсорбцию в почках.
8. Избыточное потребление продуктов, содержащих кальций , может приводить к гиперкальциемии.
9. Синдром Вилъямса (лицо эльфа - нижняя челюсть маленькая, а верхняя выступает, нос вздернут, верхняя губа имеет форму лука Купидона; кариозные зубы, кормление затруднено; отставание умственного развития и логорея; пороки сердечно-сосудистой системы - стенозы аорты или легочной артерии, гипоплазия аорты, дефекты перегородок; гиперкальциемия; нефрокальциноз; склероз костей);
   идиопатическая доброкачественная гиперкальциемия (чаще лишь гиперкальциемия без признаков гиперкальцийгистии);
   семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, наследующаяся по аутосомному доминантному типу и обусловленная гиперпаратиреозом. Конечно, у таких детей исключают и другие формы гиперпаратиреоза (гипофосфатемия и гиперфосфатурия).
10. Острая и хроническая почечная нед-ть - могут сопровождаться гиперкальциемией в связи с вторичным гиперпаратиреозом и при лечении витамином D.

Лечение зависит от тяжести состояния ребенка. При поступлении больного в клинику в тяжелом состоянии назначают интенсивную дезинтоксикационную терапию в режиме форсированного диуреза: внутривенные вливания альбумина, 5% раствора глюкозы с раствором Рингера, кокарбоксилазы, витамина С; внутрь преднизолон (по 2 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы, курс рассчитан на 10-14 дней), верапамил (0,5 мг/кг 2-3 раза в день). Механизм действия глюкокортикоидов при гипервитаминозе D: уменьшают абсорбцию кальция в кишечнике и мобилизацию кальция из кости, ускоряют выведение кальция из организма. Назначают также антагонист витамина D - витамин А (5000-10 000 ME в сутки), фенобарбитал, витамин Е, миокальцик (синтетический тиреокальцитонин по 5-10 ЕД/кг внутривенно капельно
раз в сутки 3-4 дня при выраженной гиперкальциемии), 3% раствор хлорида аммония (по 1 чайной ложке 3 раза в сутки), сернокислую магнезию (15% раствор по 5-10 мл 3 раза в день).
Для связывания витамина D и кальция в кишечнике назначают внутрь холестирамин (0,5 г/кг Зраза в день), альмагель, ксидифон (10-15 мг/кг раза в день). Для увеличения выведения кальция можно использовать три- лон Б (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) по 50 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. При очень выраженной гиперкальциемии дозу трилона Б можно вводить внутривенно капельно.
Из рациона больных необходимо исключить продукты, содержащие много кальция (творог), не давать цельного молока, каши готовить на овощном отваре. Растительные продукты питания и пища, богатая неочищенными злаками, связывают витамин D в кишечнике и способствуют его удалению.

Прогноз в отношении полного выздоровления необходимо делать с осторожностью, так как после выхода из состояния интоксикации у ребенка могут отмечаться отставание в психическом развитии, хронический пиелонефрит, уролитиаз, нефрокальциноз, кардиосклероз, стеноз аорты и легочной артерии, артериальная гипертензия, дефекты развития зубов.

Профилактика

Профилактика гипервитаминоза D заключается в точном соблюдении правил и инструкций по применению лекарственных форм витамина D особенно, если его доза значительно превышает физиологическую (400 МЕ в день); индивидуальном подходе к назначению препарата; врачебном контроле за ребенком, получающим витамин D с лечебной и профилактической целью; периодической проверке уровня Са и фосфора в суточной моче и Са в моче про пробе Сулковича (1 раз в 1-2 недели). При подозрении на интоксикацию витамином D препарат необходимо отменить и произвести лабораторный контроль уровня Са в крови. Поскольку гиперкальциемия может развиваться в период внутриутробного развития, предупреждение против избыточного приема витамина D распространяется и на беременных.

Токсическое действие высоких доз витамина Д известно с 1929 года. Гипервитаминоз Д может произойти при необоснованном назначении препарата без учёта индивидуальной чувствительности к "ударным" дозам. Индивидуальные реакции на введение витамина Д могут быть обусловлены как генетическими факторами, так и изменениями, происшедшие в организме ребёнка под влиянием факторов внешней среды.

Передозировка витамина Д оказывает на организм ребёнка как прямое так и опосредованное токсическое действие - через нарушение фосфорно-кальциевого гомеостаза и развитие гиперкальциемии. Избыточное поступление витамина Д в кровь ведёт к резкому усилению всасывания кальция в кишечнике и вызывает резорбцию кости.

Симптомы гипервитаминоза Д

Симптомы гипервитаминоза Д хорошо изучены и выглядят как острый токсикоз или хроническая интоксикация (различия зависят от возраста ребёнка, длительности введения витамина Д). Острый токсикоз чаще возникает у детей первого полугодия жизни, назначении больших доз витамина Д за короткий промежуток времени. Во втором полугодии возможно развитие хронической интоксикации (при длительном приеме небольших доз витамина Д). Основные симптомы: анорексия, гипотрофия, астения, тошнота, рвота, задержка развития, запоры, полиурия, полидипсия, обезвоживание и судороги. Степень поражения нервной системы варьирует от лёгкой заторможенности до тяжёлых коматозных состояний.

• Выделяют три степени гиперкальциемии:
• первая степень - содержание кальция в крови стабильно на верхней границе нормы, он интенсивно выделяется с мочой (реакция Сулковича +++), в клинической картине - умеренный токсикоз, полиурия, полидипсия, снижение массы тела;
• вторая степень - содержание кальция в крови выше нормы, но не превышает 12мг%, реакция Сулковича +++ или ++++, в клинической картине - выраженный токсикоз, полиурия. дистрофия;
• третья степень - содержание кальция в крови более 12 мг%, тяжёлый токсикоз и обязательное поражение почек.

Интенсивность поражения сердечно-сосудистой системы варьирует от небольших функциональных нарушений до тяжёлого миокардита с недостаточностью кровообращения. При поражении печени может быть повышена активность сывороточных трансаминаз, возможна диспротеинемия, увеличено содержание в крови холестерола, нарушение соотношения α- и β-липопротеидов; описаны патологические типы гликемических кривых. Поражение почек колеблется от небольших дизурических явлений до острой почечной недостаточности; характерна лейкоцитурия, незначительная гематурия и протеинурия; часто происходит вторичное присоединение инфекции и развитие пиелонефрита; нефрокальциноз: оксалатно-кальцинатный уролитиаз. При прогрессировании данных заболеваний развивается хроническая почечная недостаточность.

Поражение органов дыхания, ЖКТ встречаются редко.

Диагностика гипервитаминоза Д

Диагноз гипервитаминоза Д ставят при обнаружении комплекса биохимических изменений (гиперкальциурия, гиперкальциемия, возможны гипофосфатемия и гиперфосфатурия, ацидоз). Рентгенологически можно установить интенсивное отложение извести в эпифизарных зонах трубчатых костей и повышенную порозность диафизов. Кости черепа уплотнены. Рано закрывается большой родничок. Важны данные анамнеза о приёме витамина Д, особенно в повышенных дозах.

При постановке диагноза широко используют пробу Сулковича. При гиперкальциурии смесь реактива Сулковича с двойным количеством мочи сразу же даёт грубое помутнение, тогда как у здоровых детей лёгкое молочноподобное помутнение возникает сразу или через несколько секунд.

Однако проба - недостаточно надёжный тест, поэтому в сомнительных случаях необходимо одновременно проверить содержание кальция и фосфора в крови.

После перенесённого гипервитаминоза Д часто развиваются нефропатии: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, тубулопагии. 

Тактика ведения детей с гипервитаминозом D

Гипервитаминоз D может принимать атипичное течение. При подозрении на интоксикацию, вызванную препаратами витамина D, необходимо немедленно отменить препарат и прекратить введение солей кальция. Исключают из рациона ребёнка продукты, богатые кальцием: цельное коровье молоко, кефир, творог, по возможности заменяя их сцеженным грудным молоком (дробное кормление). Назначают обильное питьё чая, 5% раствора глюкозы и назначают витамин А по 5000-10 000 ME (по 2 капли 2-3 раза в день витамины группы В, Е. Одновременно следует сделать пробу Сулковича, исследовать содержание кальция в сыворотке крови больного. Острый токсикоз витамином D лечат в условиях стационара; кроме вышеперечисленных мероприятий назначают капельное введение жидкостей (5% pacтвор глюкозы, 0.9% раствор хлорида натрия) из расчёта суточной потребности.

При выраженной интоксикации показаны глюкокортикоиды, способствующие выведению кальция с мочой. Преднизолон назначают по 1,0-1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 8-12 дней.

Важен правильно организованный общегигиенический режим, аэротерапия, массаж, лечебная гимнастика, индивидуальный уход. По мере исчезновения признаков интоксикации диету больного можно расширить.

Детей, перенёсших интоксикацию витамином D, следует наблюдать в поликлинике в течение 2-3 лет. Периодически необходимо исследовать анализ мочи и функциональные пробы почек, обращать внимание на cocтояние сердечно-сосудистой системы, контролировать электрокардиографические показатели.

Как предотвратить гипервитаминоз Д?

Профилактика гипервитаминоза D тесно связана с рациональной профилактикой рахита. При назначении любых препаратов витамина Д важно помнить о возможном токсическом его действии, поэтому дозу следует определять максимально точно, суммируя все источники поступления витамина D. Развитие гипервитаминоза тормозит одновременное назначении витаминов А и В.

Осуществляя профилактику, важно учитывать индивидуальную чувствительность ребёнка к витамину D, для уточнения следует тщательно собрать анамнез и систематически наблюдать за состоянием ребёнка. Недоношенным и находящимся на искусственном и смешанном вскармливании детям в период применения витамина Д регулярно (1 раз в неделю) делают пробу Сулковича для обнаружения первых признаков интоксикации.