Восстановление после кесарева. Последствия хирургических родов

Одним из методов родоразрешения с древних времен и по сегодняшний день является оперативный, то есть путем чревосечения или кесарева сечения. В настоящее время акушеры стали все чаще прибегать к данной операции, что связано не только с развитием медицины, но и значительным ухудшением состояния здоровья населения, в частности, женщин. Кесарево сечение, как и любая другая операция, имеет свои последствия и, в некоторых случаях, возможно возникновение осложнений.

Осложнения, возникающие во время и после кесарева сечения Все осложнения при проведении кесарева сечения можно разделить на 2 группы: в первую входят те осложнения, которые возникли во время операции (интраоперационные) , а во вторую – осложнения после кесарева сечения (послеоперационные) . Также не следует забывать о том, что во время операции риску осложнений подвергаются 2 человека: мать и дитя. Таким образом, выделяют интра- и послеоперационные осложнения со стороны матери и со стороны плода.

Частота возникновения осложнений, как во время, так и после напрямую зависит от многих факторов. Это и техника операции, и ее длительность, объем кровопотери, используемый шовный материал, мастерство хирурга и многое другое.

Осложнения во время кесарева сечения (интраоперационные)

Кровопотеря

Бесспорно, что кровопотеря во время оперативных родов значительно превышает кровопотерю при физиологических родах. Это связано с тем, что во время операции пересекается множество сосудов, прежде чем хирург доберется до матки, а также с разрезом нижнего сегмента матки. Объем допустимой кровопотери во время родов естественным путем не должен превышать 0,5% от массы тела женщины (при и прочих осложнениях не более 0,3%). То есть роженица теряет не более 400 мл крови (обычно 200 – 250 мл) во время родов. Объем теряемой крови во время кесарева сечения в среднем составляет 600 мл, если количество крови больше (например, гипотония матки), то такая кровопотеря считается патологической и требует возмещения в послеоперационном периоде (гемотрансфузия).

Ранение соседних органов или крупных сосудов

Ранение мочевого пузыря или кишечника часто обусловлено выраженным спаечным процессом в брюшной полости. При повреждении целостности данных органов они ушиваются. В мочевой пузырь после операции на 5 суток вводится катетер Фолея, который ежедневно промывается антисептиками. Также возможно повреждение крупных ветвей маточной артерии, что случается при извлечении крупного плода, несостоятельного рубца на матке или неправильно произведенного разреза в нижнем сегменте.

Эмболия околоплодными водами

Весьма грозное осложнение во время кесарева сечения, которое нередко приводит к летальному исходу. Данное осложнение возникает в результате попадания амниотической жидкости в кровеносное русло женщины через поврежденные в результате разреза маточной стенки вены. Это приводит к развитию , ДВС-синдрому (несворачивоемость крови) и закупорке ветвей легочной артерии.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона)

Синдром Мендельсона – одно из осложнений общей анестезии, во время которой пациентке осуществляют искусственную вентиляцию легких (интубационный наркоз). Заключается аспирационный синдром в забросе желудочного содержимого в легкие, что ведет к развитию бронхоспазма и дыхательной недостаточности.

Травмирование плода

Возможно возникновение трудностей при выведении головки плода из раны в матке. Это связано либо с недостаточно длинным разрезом матки, либо со слишком высоким разрезом нижнего сегмента. При выведении может быть поврежден шейный отдел позвоночника ребенка со всеми вытекающими последствиями. В некоторых случаях, особенно при вскрытом плодном пузыре, скальпелем повреждают предлежащую часть плода. Обычно такие разрезы небольшие и не требуют ушивания.

Осложнения после кесарева сечения (послеоперационные)

Кожные швы

Швы после кесарева сечения, которые наложены на кожу передней стенки живота, могут воспаляться и нагнаиваться. При этом у родильницы повышается температура, рубец на животе покрасневший и болезненный, из него выделяется гной. Нередко в области кожных швов образуются гематомы (синяки), что связано с недостаточным гемостазом (перевязка сосудов в жировой клетчатке) во время операции. Возможно и расхождение швов, в этом случае рана будет заживать вторичным натяжением, что ведет к косметическому дефекту (келоидный рубец). Осложнения, связанные с кожными швами, легко лечатся и не представляют угрозы здоровью женщины.

Эндометрит

После абдоминального родоразрешения, особенно, если оно проводилось по экстренным показаниям, частота развития гораздо выше, чем после естественных родов. Во-первых, рана в матке контактирует с воздухом, а, значит и с патогенными микроорганизмами. Во-вторых, большая кровопотеря и предшествующий длительный родовый процесс (если кесарево сечение было экстренным) «дают зеленый свет» инфекционным агентам. И, в-третьих, чем дольше проводилась операция, тем выше риск воспаления матки. Эндометрит может осложниться перитонитом, что чревато повторной лапаротомией и .

Спаечный процесс

Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости ведет к образованию соединительнотканных тяжей или спаек. Особенно усиленно спайкообразование происходит после кесарева сечения, что связано с попаданием в живот достаточно большого количества крови и околоплодных вод. перетягивают петли кишечника, мочевой пузырь, связки матки и трубы. Все это ведет не только к выраженному болевому синдрому в течение многих лет после операции, но и к проблемам мочеиспускания и дефекации. Возможно развитие и трубно-перитонеального бесплодия.

Эндометриоз

При разрезе маточной стенки и последующем ушиванием ее возможно попадание клеток слизистой оболочки матки (эндометрия) в шов. Клетки эндометрия в будущем могут прорастать в мышечный и серозный слои матки, что ведет к развитию аденомиоза. матки развивается спустя годы и характеризуется болевым синдромом и нарушением менструального цикла. В тяжелых случаях аденомиоз может стать .

Рубец на матке

Кесарево сечение навсегда оставляет память о себе в виде рубца на матке. Сократительная способность матки снижается, а ее прочность уменьшается. В случае развития эндометрита после кесарева сечения или имеющихся ранее заболеваний матки, рубец может стать неполноценным, что чревато угрозой во время следующей беременности или родов.

Кесарево сечение - это операция рождения плода путем извлечения через разрез брюшной стенки и матки. Послеродовая матка возвращается в свое исходное состояние в течение 6-8 недель. Травматизация матки во время хирургического вмешательства, отек,

наличие кровоизлияний в области шва, большое количество шовного материала замедляют инволюцию матки и предрасполагают возникновению послеоперационных гнойно-септических осложнений в области малого таза с вовлечением в процесс матки и придатков. Эти осложнения после кесарева сечения встречаются в 8- 10 раз чаще, чем после влагалищных родов. Такие осложнения, как эндометрит (воспаление внутреннего слоя матки), аднексит (воспаление придатков), параметрит (воспаление околоматочной клетчатки), в дальнейшем оказывают влияние на репродуктивную функцию женщины, т.к. могут привести к нарушению менструального цикла, синдрому тазовых болей, невынашиванию, бесплодию.

Исходное состояние здоровья женщин выбор рационального метода и техники выполнения операции, качество шовного материала и антибактериальной терапии, а так же рациональное ведение послеоперационного периода, профилактика и лечение осложнений, связанных с оперативным родоразрешением, определяют благоприятные результат операции.

Поперечный разрез в нижнем сегменте матки проводится параллельно круговым мышечным волокнам, в том месте, где почти нет кровеносных сосудов. Поэтому он меньше всего травмирует анатомические структуры матки, а значит, в меньшей степени нарушает течение процессов заживления в операционной зоне. Использование современных синтетических рассасывающихся нитей способствует длительному удерживанию краев раны на матке, что приводит к оптимальному процессу заживления и формированию состоятельного рубца на матке, что чрезвычайно важно для последующих беременностей и родов.

Профилактика осложнений после кесарева

В настоящее время с целью профилактики материнской заболеваемости после кесарева сечения применяют современные высокоэффективные антибиотики широкого спектра действия, поскольку в развитии инфекции велика роль микробных ассоциаций, вирусов, микоплазм, хламидий и др. Во время операции кесарева сечения профилактическое введение антибиотиков проводят после пересечения пуповины, чтобы уменьшить их отрицательное воздействие на ребенка. В послеоперационном периоде предпочтение отдается коротким курсам антибиотикотерапии, чтобы уменьшить поступление препаратов к ребенку через молоко матери; при благоприятном течении кесарева сечения после операции антибиотики не вводят вовсе.

В первые сутки после операции кесарева сечения родильница находится в палате интенсивной терапии под пристальным наблюдением медицинского персонала, при этом осуществляется контроль за деятельностью всего ее организма. Разработаны алгоритмы ведения родильниц после кесарева сечения: адекватное восполнение кровопотери, обезболивание, поддержание сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Очень важно в первые часы после операции следить за выделениями из половых путей, т.к. высок риск маточного кровотечения вследствие нарушения сократительной способности матки, вызванной операционной травмой и действием наркотических средств. В первые 2 часа после операции проводится постоянное внутривенное капельное введение сокращающих матку препаратов: ОКСИТОЦИНА, МЕТИЛЭРГОМЕТРИНА, на низ живота кладется пузырь со льдом.

После общего наркоза могут быть боли и першение в горле, тошнота и рвота.

Снятию болевых ощущений после операции уделяется огромное значение. Уже через 2-3 часа назначают ненаркотические анальгетики, через 2-3 суток после операции обезболивание проводится по показаниям.

Операционная травма, попадание в брюшную полость при операции содержимого матки (околоплодные воды, кровь) вызывают снижение перистальтики кишечника, развивается парез - вздутие живота, задержка газов, что может привести к инфицированию брюшины, швов на матке, спаечному процессу. Повышение вязкости крови во время операции и после нее способствует образованию тромбов и возможной закупорке ими различных сосудов.

С целью профилактики пареза кишечника, тромбоэмболических осложнений, улучшения периферического кровообращения, ликвидации застойных явлений в легких после искусственной вентиляции важна ранняя активизация родильницы в постели.

После операции желательно поворачиваться в кровати с боку на бок, к концу первых суток рекомендуется раннее вставание: сначала надо посидеть в постели, спустить ноги, а затем начать вставать и понемногу ходить. Вставать нужно только с помощью или под присмотром медперсонала: после достаточно длительного лежания возможно головокружение, падение.

Не позднее первых суток после операции необходимо начинать медикаментозную стимуляцию желудка и кишечника. Для этого применяется ПРОЗЕРИН, ЦЕРУКАЛ или УБРЕТИД, кроме того, делается клизма. При неосложненном течении послеоперационного периода перистальтика кишечника активизируется на вторые сутки после операции, газы отходят самостоятельно, а на третий день, как правило, бывает самостоятельный стул.

В 1-е сутки родильнице дают пить минеральную воду без газов, чай без сахара с лимоном небольшими порциями. На 2-е сутки назначается низкокалорийная диета: жидкие каши, мясной бульон, яйца всмятку. С 3-4-х суток после самостоятельного стула родильница переводится на общую диету. Не рекомендуется прием слишком горячей и слишком холодной пищи, твердые продукты в свой рацион надо вводить постепенно.

На 5-6-е сутки проводятся ультразвуковые исследования матки с целью уточнения своевременного ее сокращения.

В послеоперационный период ежедневно проводится смена повязки, осмотр и обработка послеоперационных швов одним из антисептиков (70%-ный этиловый спирт, 2%-ная настойка йода, 5%-ный раствор калия перманганата). Швы с передней брюшной стенки снимаются на 5-7-е сутки, после чего решается вопрос о выписке домой. Бывает, что рана на передней брюшной стенке ушивается внутрикожным «косметическим» швом рассасывающимся шовным материалом; в таких случаях наружных съемных швов нет. Выписка обычно проводится на 7-8-е сутки.

Налаживание грудного вскармливания после кесарева

После операции кесарева сечения нередко возникают трудности с кормлением грудью. Они обусловлены рядом причин, среди которых боль и слабость после операции, сонливость ребенка на фоне применения обезболивающих средств или нарушения адаптации новорожденного при оперативном родоразрешении, использование смесей, чтобы дать «отдохнуть» матери. Эти факторы затрудняют налаживание грудного вскармливания. В связи с необходимостью низкокалорийной диеты в течение 4 суток становление лактации происходит на фоне дефицита в рационе кормящей женщины макро- и микроэлементов, что отражается не только на количестве, но и качестве молока. Так, суточная секреция молока после кесарева сечения почти в 2 раза ниже по сравнению с самопроизвольными родами; в молоке наблюдается низкое содержание основных ингредиентов.

Важно обеспечить прикладывание ребенка к груди в первые 2 часа после операции. В настоящее время большинство родовспомогательных учреждений работают по принципу совместного пребывания матери и ребенка.

Поэтому, если все обошлось без осложнений,можно высказать пожелание оставить ребенка рядом с собой и начать кормление грудьюпод присмотром персонала, как только отойдет наркоз и появятся силы взять своего малыша на руки (примерно через 6 часов после операции). Родильницам, у которых кормление по разным причинам откладывается на более поздние сроки (рождение детей, требующих особого лечения, возникновение осложнений у матери), следует прибегать к сцеживанию молока в часы кормлений, чтобы стимулировать лактацию.

Одно из главных условий успешного грудного вскармливания после кесарева сечения - найти положение, в котором женщине удобно кормить ребенка. В первые сутки после операции легче кормить, лежа на боку. Некоторые женщины находят это положение неудобным, т.к. при этом происходит растяжение швов, поэтому можно кормить сидя и держа ребенка под мышкой («футбольный мяч из-под мышки» и «лежим поперек кровати»). В этих позах на колени кладутся подушки, ребенок на них лежит в правильном положении, одновременно снимается нагрузка с области швов. По мере восстановления в дальнейшем мать может кормить ребенка и лежа, и сидя, и стоя.

С целью стимулирования лактации применяют физиотерапевтические методы стимуляции лактации (УФО молочных желез, УВЧ, вибрационный массаж, ультразвуковое воздействие, звуковую «биоакустическую» стимуляцию), фитотерапию: отвар тмина, укропа, душицы, аниса и др. Для улучшения качественного состава грудного молока необходимо вводить в рацион кормящей матери пищевые добавки (специализированные белково-витаминные продукты): «Фемилак-2», «Млечный путь», «Мама плюс», «Энфимама». Все эти мероприятия оказывают благоприятное влияние на показатели физического развития детей в период пребывания в родильном доме, а мать выписывается с хорошо установившейся лактацией.

Гимнастика после кесарева

Через 6 часов после операции можно приступать к простейшей лечебной гимнастике и массажу грудной клетки и живота. Можно выполнять их и без инструктора, лежа в постели со слегка согнутыми коленями:

• круговые поглаживания ладонью по всей поверхности живота по часовой стрелке справа налево, вверх и вниз по ходу прямых мышц живота, снизу вверх и сверху вниз наискось - по ходу косых мышц живота - в течение 2-3 минут;
• поглаживание передней и боковой поверхности грудной клетки снизу вверх к подмышечной области, левая сторона массируется правой рукой, правая - левой;
• руки заводятся за спину и производится поглаживание поясничной области тыльной и ладонной поверхностью кистей рук в направлении сверху вниз и в стороны;
• глубокое грудное дыхание, для контроля ладони кладутся поверх грудной клетки: на счет 1-2 делается глубокий вдох грудью (грудная клетка поднимается), на счет 3-4 глубокий выдох, при этом на грудную клетку слегка надавливают ладонями;
• глубокое дыхание животом, ладонями, придерживая область швов, на счет 1-2 вдохнуть, раздувая живот, на счет 3-4 выдохнуть, как можно больше втягивая в себя живот;
• вращение ступнями, не отрывая пятки от постели, поочередно в одну и другую сторону, описывая максимально большой круг, сгибание стоп на себя и от себя;
• поочередное сгибание и разгибание левой и правой ноги, пятка скользит по постели;
• покашливание, поддерживая ладонями область швов.

Упражнения повторять 2-3 раза в день.

Восстановление физической формы после кесарева

Теплое обливание тела по частям из душа возможно уже со 2-х суток после операции, но полностью принять душ можно после выписки из родильного дома. При омовении шва лучше пользоваться мылом без отдушек, чтобы не травмировать корочку. Погрузиться в ванну можно не ранее 6-8 недель после операции, т.к. к этому сроку полностью заживает внутренняя поверхность матки и матка возвращается в нормальное состояние. Поход в баню возможен только через 2 месяца после осмотра врача.

Чтобы послеоперационный рубец быстрее рассасывался, его можно смазывать преднизолоновой мазью или гелем КОНТРАКТУБЕКС. В области рубца до 3 месяцев может ощущаться онемение, до тех пор пока не восстановятся нервы, пересеченные во время операции.

Немаловажное значение имеет восстановление физической формы после операции кесарева сечения. С первых суток рекомендуется ношение послеродового бандажа. Бандаж снимает боли в пояснице, помогает сохранить правильную осанку, ускоряет восстановление эластичности мышц и кожи, предохраняет швы от расхождения, помогая заживлению послеоперационной раны. Однако его длительное ношение нежелательно, т.к. мышцы должны трудиться, сокращаться. Как правило, бандаж носят несколько недель после родов, ориентируясь на состояние мышц живота и общее самочувствие. Лечебную гимнастику следует начинать через 6 часов после операции, постепенно наращивая ее интенсивность. После снятия швов и консультации врача можно приступить к выполнению упражнений на укрепление мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки (упражнение Кегеля - сжатие и расслабление тазового дна с постепенным нарастанием продолжительности до 20 секунд, втягивание живота, подъем таза и другие упражнения), что вызывает прилив крови к органам малого таза и ускоряет восстановление. При выполнении упражнений не только восстанавливается физическая форма, но и происходит выделение эндорфинов - биологически активных веществ, улучшающих психологическое состояние женщины, уменьшающих напряжение, ощущение подавленности, заниженной самооценки.

После операции в течение 1,5-2 месяцев не рекомендуется подъем тяжестей более 3-4 кг. К более активным занятиям можно приступать через 6 недель после родов, учитывая уровень своей физической подготовки до беременности. Нагрузку увеличивают постепенно, избегая силовых упражнений на верхнюю часть туловища, т.к. это может снизить лактацию. Не рекомендуются активные виды аэробики и бега. В дальнейшем, если есть возможность, желательно заниматься по индивидуальной программе с тренером. После высокоинтенсивных тренировок может увеличиться уровень молочной кислоты, и, как следствие, вкус молока ухудшается: оно становиться кислым, и малыш отказывается от груди. Поэтому занятие каким-либо видом спорта для кормящей женщины возможно только по окончании грудного вскармливания, а не кормящим - после восстановления менструального цикла.

Сексуальные отношения можно возобновить через 6-8 недель после операции, посетив гинеколога и посоветовавшись о методе контрацепции.

Вторые и третьи роды после кесарева

Постепенное восстановление мышечной ткани в области рубца на матке происходит в течение 1-2 лет после операции. Около 30% женщин после кесарева сечения в дальнейшем планируют иметь еще детей. Считается, что более благоприятным для наступления беременности и родов является период спустя 2-3 года после перенесенной операции кесарева сечения. Тезис «после кесарева сечения роды через естественные родовые пути невозможны» в настоящее время становится неактуальным. По ряду причин многие женщины предпринимают попытку влагалищных родов после кесарева сечения. В некоторых учреждениях процент естественных родов с рубцом на матке после кесарева сечения составляет 40-60%.

Кесарево сечение в настоящее время является несложной полостной операцией. Если по медицинским показаниям будущая мамочка не может рожать сама, то кесарево сечение является единственным способом испытать счастье материнства. Как и при любой операции, следует знать о возможных рисках и осложнениях после родов. Разумеется, если операция прошла успешно и роженице обеспечен грамотный послеоперационный уход, то неприятные последствия маловероятны. Но лучше узнать о них заранее, чтобы морально и физически быть ко всему готовой.

Поднялась температура после кесарева сечения. Что делать?

После операции счастливую мамочку наблюдают в стационаре около семи дней, а затем выписывают. Итак, вы пришли домой, и внезапно почувствовали себя плохо. Померили температуру, а ртутный столбик показывает неутешительную высокую отметку. Наиболее частыми причинами высокой температуры у роженицы являются воспалительные процессы и лактостаз. Если вы кормите ребенка грудью и внезапно обнаружили уплотнение и боль в груди, то вполне возможно произошла закупорка молочного протока, что влечет за собой поднятие температуры тела. Не забывайте, что при лактостазе температуру меряют в локтевом сгибе или подмышкой, предварительно закрыв область груди свернутым полотенцем. Если же у вас нет проблем с кормлением малыша, а температура тела высокая, то возможно развились воспалительные процессы после операции. К ним относятся:

• Эндометрит;
• Воспаление шва

Эндометрит – одно из тяжелых последствий кесарева сечения. Во время операции вместе с воздухом в полость матки могут проникнуть микробы, тем самым вызывая ее воспаление. Симптомы эндометрита следующие:

1. Боль внизу живота;
2. Высокая температура тела и озноб;
3. Потеря сна и аппетита, слабость;
4. Учащается пульс;
5. Выделения бурого цвета с неприятным запахом, иногда содержащие гной.

Лечение эндометрита назначается врачом и подразумевает собой курс антибиотиков.

Воспаление шва возможно при занесении инфекции во время операции или при неправильном послеоперационном уходе. В течение семи дней, проведенных после операции в стационаре, роженице делают ежедневную перевязку с обработкой шва. После того, как женщину выписывают, ей необходимо еще 10 дней обрабатывать шов зеленкой. Если вы заметили покраснение области шва, выделения из него, при этом у вас поднялась температура тела, то возможно произошло воспаление шва. При этих симптомах необходимо срочно обратиться к вашему доктору и начать прием антибиотиков. Иначе шов может загноиться и тогда хирургическое вмешательство неизбежно.

Спайки

Нарушение соединительной ткани в ходе операции влечет за собой образование спаек или сращений внутри живота. Это естественная защитная функция организма от гнойных процессов, но иногда спайки затрудняют работу различных органов, а это уже ведет к спаечной болезни. Коварные спайки многие женщины поначалу даже не способны определить, ведь боль в животе, повышенное газообразование и проблемы со стулом всегда можно списать на последствия неправильного питания. А ведь непроходимость кишечника – это, пожалуй, самое безобидное последствие образования спаек. Запущение спаечного процесса ведет к вторичному бесплодию и эндометриозу. Итак, если после выписки вас беспокоят боли в животе, имеются проблемы со стулом, лучше пройти обследование у врача на наличие спаек в организме.

Лучшей профилактикой образования спаек после операции является двигательная активность. Неслучайно в роддоме роженицу заставляют подняться с кровати уже спустя шесть часов после операции. А отойдя от наркоза не лежите все время в одном положении, медленно поворачивайтесь со спины на бок и обратно, как бы тяжело не было. Через шесть часов вставайте, сделайте пару шагов, отдохните и снова идите. И расхаживайтесь постепенно. Чем больше будете ходить, тем быстрее заживет шов, и вы обезопасите свой организм от образования неприятных спаек. Не забывайте придерживаться диеты в питании.

Болит живот после КС

Боли в животе после операции могут быть вызваны разными причинами:

1. Болит шов после кесарева. Боль в области операционного шва вполне нормальное явление, если отсутствует картина воспаления. Ткани живота были повреждены, теперь их восстановление будет сопровождаться тянущей, но вполне терпимой болью в течение первых месяцев после операции. Неприятные ощущения в области живота могут вызвать смех, кашель, резкие движения. Этого бояться не стоит, это просто нужно пережить.
2. Спайки. Образование спаечных процессов тоже могут сопровождаться болью в животе.
3. Проблемы с кишечником. Частой причиной болей в животе является нарушение работы перистальтики кишечника. После операции обычно делают клизму и заставляют роженицу придерживаться специальной диеты, чтобы запустить нормальную работу пищеварительной системы
4. Сокращение матки. После родов происходит активное сокращение матки, что может сопровождаться болью в животе. Усиление этого процесса происходит при кормлении грудью малыша, так как стимуляция сосков влечет за собой сокращение матки. Если при этом у вас нет обильных выделений с резким запахом и повышенной температуры, то беспокоиться не о чем.

Если шов после кесарева сочится

Период заживления послеоперационного шва может сопровождаться небольшим покраснением, припухлостью, болью. За ним необходим тщательный уход и ежедневная обработка, чтобы избежать воспаления. При этом можно спокойно принимать душ, разумеется, без активного надавливания, трения травмированной области. Но если вдруг вы обнаружили сильное покраснение и гнойные выделения в области шва, то немедленно обратитесь к врачу. Возможно, некачественно сняли швы, а может, произошло воспаление тканей.

Разошелся шов после кесарево …

Иногда случается расхождение шва после операции. Это может связано с поднятием женщиной тяжестей, напряжения мышц живота или быть признаком вялотекущей инфекции. Чтобы выяснить причину данного осложнения необходимо пройти обследование у врача. Повторно рану, как правило, не зашивают. Она заживает сама при вторичном натяжении. Правильно организованный уход за рубцом с применением заживляющих мазей избавит от этого неприятного последствия после операции. Для профилактики расхождения шва избегайте физических нагрузок и носите послеоперационный бандаж.

Все эти осложнения после операции возможно избежать, если довериться грамотным специалистам и соблюдать их несложные рекомендации. И тогда ничего не будет вас отвлекать от приятных забот, связанных с рождением вашего маленького, но такого огромного счастья.

Иногда, чтобы помочь малышу появиться на свет, акушерам приходится прибегать к экстренным мерам – хирургическому вмешательству. Что же такое кесарево сечение? Это родоразрешающая операция, во время которой плод извлекается из разреза матки. Несомненно, она имеет свои плюсы по сравнению с процессом, заложенным природой: проводится в определённый день, не провоцирует кровотечений и разрывов, при родах женщина испытывает минимум дискомфорта и т.п. Но и побочных эффектов от такой операции тоже немало - и для роженицы, и для новорождённого. Мало того, осложнения могут заявить о себе как сразу же, так и довольно длительное время спустя. Они называются ранними и поздними. И о них вам обязательно нужно знать, прежде чем вы решитесь поставить свою подпись под согласием на родоразрешение путём кесарева сечения.

Факторы риска для новорождённого

Вот основные факторы риска, которым подвержен малыш:

• Естественные роды могут начаться раньше, если предположительная дата определена ошибочно;
• У детей, появившихся на свет посредством кесарева, чаще всего выявляются проблемы с дыханием;
• При разрезе матки врач может поранить малыша (хотя таких случаев единицы);
• «Кесарята» (так рождённых оперативным путём называют медики) довольно тяжело адаптируются к новой среде;
• Малыши, родившиеся при естественных родах, выталкивают жидкость, скопившуюся в легких. И родовой процесс усиливает у них циркуляцию крови. При кесаревом сечении такого не происходит. Как следствие, у младенца возникают проблемы с сердечно-сосудистой и дыхательной системами;
• Если во время операции применялся наркоз, это негативно сказывается на дыхании малыша – оно слишком слабое, поверхностное.

В действительности, любой родовой процесс несёт в себе опасность осложнений, вне зависимости от того, естественным путём ребёнок появляется на свет или посредством хирургического вмешательства.

Но после естественных родов малыш чувствует себя гораздо лучше, а его мама довольно скоро полностью восстанавливается. К сожалению, об оперативном вмешательстве такого не скажешь.

Если по медицинским показателям операция необходима, значит, на неё нужно соглашаться. Но ни в коем случае нельзя настаивать на кесаревом сечении только потому, что вы боитесь родов, как таковых.

Кесарево сечение - хирургическая операция, во время которой плод извлекается через разрез на матке

Осложнения у матери

Любое постороннее, а тем более хирургическое вмешательство в работу систем организма, так или иначе, имеет последствия, и они для всех разные. В большинстве случаев их можно избежать благодаря мастерству врачей и соответствующему квалифицированному уходу уже после операции.

Каждый человек сугубо индивидуален, поэтому и операцию каждая роженица переносит по-своему, и осложнения после кесарева сечения у кого-то могут быть очень серьёзными, а кто-то обходится совершенно без них.

Но знать, чего можно ожидать даже при самом неблагоприятном стечении обстоятельств вам никогда не помешает. Даже если ничего подобного с вами и не случится, чего искренне можно пожелать всем будущим мамам без исключения.

На внутренних органах

Потеря крови

К сожалению, потеря крови является наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением. Возникает она после разреза матки.

При естественном родоразрешении женщина теряет около 250 мл крови, в то время как при кесаревом сечении – литр, а иногда и больше. Скорее всего, это обусловлено изначальными дефектами развития плаценты либо уплотнениями соединительной ткани после операций.

Такие большие потери крови обязательно должны быть восполнены, так как ослабленный организм в послеродовой период не способен на интенсивное кроветворение. Для этого после родов врачи ставят роженице капельницу, которая обеспечивает её заменяющими кровь веществами.

Спаечные процессы

Спайки – это уплотнения, образованные фрагментами рубцовой ткани. Они срастаются внутри уже после операции.

Появляются спайки по причине того, что защищают организм от гнойных процессов. Но помимо этого они ещё и не позволяют нормально функционировать внутренним органам.

Крайне редко они становятся причиной спаечной болезни, когда кишечник с трудом выполняет свои функции, и человек ощущает боли в области брюшной полости.

Выявить образование таких уплотнений иногда невозможно, но в силах каждого принять меры профилактики. Врачи рекомендуют роженице сразу после выписки пройти курс физиотерапии, а также ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Есть и другой метод лечения, когда спайки удаляются путем оперативного вмешательства. Но в таком случае вероятность их повторного появления весьма высока.

Нарушение перистальтики кишечника

После проведения операции кесарева сечения могут наблюдаться нарушения перистальтики кишечника. Но пищеварительная система довольно быстро восстанавливается, хотя это ещё зависит и от интенсивности спаечного процесса.

Восстановить работу кишечника можно с помощью сбалансированного питания, соблюдения режима дня, а также лечебной физкультуры.

Эндометрит

Это самое тяжёлое осложнение после искусственного родоразрешения. Эндометрит развивается в результате проникновения вместе с воздухом в открытую во время операции полость матки микробов и вирусов. Признаки эндометрита проявляются в течение недели после кесарева сечения.

Симптомы эндометрита:

• боль внизу живота;
• резкое повышение температуры;
• плохое самочувствие;
• нарушения сна;
• потеря аппетита;
• учащённый пульс;
• выделения приобретают коричневый цвет или носят гнойный характер.

Чтобы это заболевание не развилось, медики после операции прописывают женщине антибиотики. Для предотвращения и диагностики эндометрита необходимо своевременно (в течение недели после родов) пройти обследование у лечащего врача.

Проблемы со швами

Проблемы со швами начинаются сразу же после родов. А иногда они дают о себе знать даже через несколько лет после операции. В связи с этим осложнения, касающиеся швов разделяют на ранние и поздние.

Ранние осложнения

Кровотечения в области шва, образование гематом

Такие кровотечения появляются при неправильной ушивке кровеносных сосудов или наложении швов. Начинаются они после обработки послеоперационной раны и перевязки – в случаях неаккуратного проведения манипуляций. Способ лечения кровотечений – медикаментозный.

Воспаление швов

Оно возникает при ненадлежащем уходе за швами. Признаками воспаления являются:

• покраснения кожи на шве и вокруг него;
• отёки;
• гнойные или кровяные выделения в месте разреза;
• высокая температура.

Для того чтобы избежать таких последствий, нужно, при обнаружении подобных симптомов, обратиться к врачу, который назначит курс антибиотиков. Если проявить халатность, то вполне возможно дальнейшее нагноение и амбулаторное лечение.

Расхождение швов

Расхождение швов - редкий вид осложнений. Обычно такое происходит за неделю до того, как швы нужно снимать.

Наиболее частые причины: поднятие тяжестей (более 4 кг), а также инфицирование раны. Обеспечьте надлежащий уход за местом разреза и строго соблюдайте распоряжения лечащего врача. И вас данная проблема не коснётся.

Поздние осложнения

Лигатурные свищи

Это небольшие уплотнения, образованные в результате воспаления шва вокруг сшивающей нити. Свищи появляются при попадании инфекции в рану.

С течением времени (может пройти несколько месяцев после операции) нить отторгается, а касания к местам, где она была проложена, вызывают болевые ощущения.

При диагностике на ранних сроках осложнение довольно хорошо поддаётся лечению. В запущенной стадии – последствия очень тяжёлые.

Грыжа

Это нераспространённый вид поздних осложнений. Появляется она по продольному разрезу при нескольких операциях, проведённых с определенной периодичностью.

Коллоидный рубец

Всего лишь эстетический дефект, не представляющий никакой опасности для здоровья. Если женщина решила избавиться от него, то это можно сделать легко и просто с помощью современных методов косметологии.

Последствия анестезии

Осложнения от анестезии делятся на два типа, в зависимости от метода проведённого обезболивания.

Общий наркоз

Стоит помнить, что общий наркоз оказывает влияние, как на будущую маму, так и на малыша. Последствия его применения могут проявиться сразу, либо через несколько месяцев.

При ранних признаках осложнений у новорождённого наблюдаются отклонения в деятельности нервной и дыхательной систем, а при поздних может развиться гипоксическо-ишемическая энцефалопатия.

После операции ребёнку вводят трахейную трубку, из-за этого у него может быть травмировано горло, появится кашель. Самые тяжёлые последствия возникают, когда при выведении трубки содержимое желудка попадает в трахею.

А у роженицы анестезия может вызвать аллергическую реакцию, вплоть до анафилактического шока.

Спинальная анестезия

Основное последствие – высокое давление, поэтому врачи применяют профилактические меры, но они не всегда помогают. Часто такой наркоз бьёт по нервной системе малыша и мамы. Притом опасен он ещё тем, что имеет ограниченную продолжительность действия.

Эпидуральная анестезия

Это довольно сложная процедура, требующая соответствующей квалификации медицинского персонала. При передозировке анестетиков осложнения могут быть разными – от токсического отравления до летального исхода.

• Передозировка также может вызвать остановку дыхания и прекращение работы сердечной мышцы.
• Возможны судороги и потеря чувствительности нижних конечностей.
• Кесарево сечение начинают проводить через 15-20 минут после введения препаратов. За это время давление у роженицы может упасть, что чревато развитием гипоксии плода.
• Всё зависит от индивидуальных особенностей материнского организма. В акушерской практике нередки случаи, что эпидуральная анестезия и не обезболивает вовсе.
• По неосторожности анестезиолога обезболивающее может попасть совершенно в другие ткани, и это зачастую вызывает резкие боли в области спины. А позднее – частые и сильные головные боли.

Профилактика

К сожалению, последствий, возникающих после операции «кесарево сечение», довольно много и степень их тяжести может быть самой непредсказуемой. При естественном родоразрешении таких осложнений значительно меньше.

В случае обнаружения малейших их признаков, женщине немедленно следует обратиться к врачу. В послеоперационный период прислушивайтесь к любым изменениям в состоянии своего здоровья очень внимательно.

Для того чтобы последствий искусственного родоразрешения было как можно меньше или, в самом лучшем варианте, не было совсем, необходимо очень внимательно следить за состоянием своего здоровья. Предотвратить осложнения помогут довольно простые ежедневные меры.

1. Самостоятельный контроль состояния швов.
2. Измерение температуры тела.
3. Наблюдение за характером выделений.

Более того, запрещены большие физические нагрузки и чрезмерная физическая активность. Но и малоподвижный образ жизни не подходит для профилактики осложнений после кесарева. Необходимо заниматься ежедневно специальной гимнастикой, а предпочтительнее – посещать сеансы лечебной физкультуры и тренироваться под наблюдением специалиста.

Видео «Кесарево сечение: как подготовиться и какие возможны осложнения?»

Конечно, лучше, когда роды проходят по сценарию, написанному самой матушкой-природой. Но если такое развитие событий по каким-то причинам невозможно, не остаётся сомнений в целесообразности хирургического вмешательства. Оно спасёт жизнь и матери, и ребёнку. А при надлежащем уходе, многих послеоперационных осложнений можно будет избежать. Главное, будьте бдительны. Не относитесь легкомысленно к своему здоровью и к самочувствию своего новорождённого малыша. И совсем скоро все, связанные с родами волнения, все осложнения и последствия останутся позади. А впереди вас ждёт лишь безграничная радость материнства и счастливое будущее…

В последние 15-20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3-5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. В настоящее время именно кесарево сечение является наиболее частой причиной послеродовых эндометритов.

Ведущая роль в материнской заболеваемости после операции кесарева сечения принадлежит инфекционным осложнениям, которые в зависимости от степени риска встречаются в 5,2-85% наблюдений.

С учетом локализации патологического очага всех женщин с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде можно разделить на несколько групп. Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения, вторую - с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке, третью - пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке, в четвертой - вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке. Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекции (перитонит, сепсис) в 6 раз и остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде.

Факторы риска. Значительные колебания частоты гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения обусловлены различиями изучаемых популяций, а также трудностями диагностики. Увеличению частоты послеродовой инфекции способствует низкий социально-экономический статус, обуславливающий недостаточный уровень дородового обследования и ведения, неудовлетворительные социальные условия и недостаточное, нерациональное питание. В странах с выраженной дифференциацией слоев населения по социально-экономическому статусу на частоту инфекционно-воспали-

тельных осложнений существенное влияние оказывает уровень стационара.

В группу риска по возникновению послеродовых инфекционных осложнений следует также относить женщин с исходными заболеваниями. Инфекционные осложнения часто развиваются у пациенток с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, наличием хронических очагов инфекции. Среди гинекологических заболеваний прежде всего следует отметить воспалительные заболевания женских половых органов, а также бесплодие, которое в значительном проценте наблюдений обусловлено хроническими инфекционными процессами. В последние годы появились сведения об относительно высокой частоте хронического эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персистенция микроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с различными степенями влагалищного дисбактериоза, в том числе у 56,9% женщин выявляется бактериальный вагиноз.

При тщательном бактериологическом исследовании беременных у 20-30% обнаруживается бессимптомное носительство микоплазм в половых путях, у 8% - хламидий, у 5% - вирулентного стрептококка группы В. У женщин с наличием исходного инфицирования значительно повышена частота таких осложнений беременности, как угроза преждевременного прерывания беременности, истмикоцервикальная недостаточность, внутриутробное инфицирование, многоводие. Бактерии, заселяющие влагалище и шейку матки, при нарушении влагалищного микроценоза, выделяют фосфолипазу А2. Этот фермент обуславливает выделение арахидоновой кислоты из плодных оболочек и запуск простагландинового каскада, способного вызвать преждевременные роды.

В связи с этим вышеназванные факторы следует учитывать как факторы риска послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. К ним также относится наличие швов на шейке матки. В данной ситуации имеет значение сочетание фактора угрожающего прерывания беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности и швов, которые длительное время находятся в тканях шейки матки, поддерживая воспалительный процесс.

Важное место среди факторов риска развития инфекционных осложнений занимают факторы, которые реализуются в родах. К

ним относят несвоевременный разрыв плодных оболочек, длительное течение родового акта, высокую частоту влагалищных исследований, инвазивные методы оценки состояния плода, патологическую кровопотерю в родах. Безусловно, различные факторы взаимосвязаны между собой и нередко один фактор (частота влагалищных исследований) является следствием другого (длительное течение родов).

Особого внимания заслуживает фактор несвоевременного разрыва плодных оболочек. Является доказанным увеличение частоты обсеменения околоплодных вод, плодных оболочек и эндометрия микрофлорой половых путей, если период времени после вскрытия плодного пузыря превышает 6 ч и почти 100% колонизация при безводном периоде свыше 12 ч с последующим возрастанием частоты воспалительных осложнений в послеродовом периоде. В генезе преждевременного разрыва плодных оболочек существенную роль играет их исходное инфицирование. По данным электронной микроскопии, при выделении микоплазм у матери, эпителий амниона имеет признаки деструкции с понижением функциональной активности, вплоть до появления липовакуолярных включений, обнаруживается фибриноидный некроз стромы амниона и деструкция фибробластов. При стрептококковом инфицировании выявляются воспалительные изменения в плаценте и децидуальной оболочке. Таким образом, риск послеродовых инфекционных осложнений может быть связан не столько с продолжительностью безводного промежутка, сколько с наличием исходного инфекционного процесса в родовых путях.

Оперативное родоразрешение вбирает в себя сумму различных отягощающих моментов, таких как наличие исходных заболеваний, осложнений беременности и родов, которые фактически определяют показания к выбору оперативного метода родоразрешения. Неудивительно, что наиболее высокая частота эндометрита, нагноения швов на брюшной стенке отмечается после экстренного кесарева сечения. Кроме того, кесарево сечение вносит такие специфические факторы, как значительная кровопотеря, наркозный и операционный стресс, наличие в тканях инородного тела, которым является шовный материал, нарушение сократительной способности матки.

Активации патогенной флоры и развитию инфекционного процесса в матке способствует ряд факторов, непосредственно формирующихся в пуэрперии. Наиболее значимыми факторами этой группы являются нарушение сократительной способности матки, задержка в ее полости остатков тканей последа или лохий. Развитие лохиомет-

ры более типично для пациенток после планового кесарева сечения, когда операция выполняется при отсутствии открытия шейки матки. Наличие в матке задержавшихся сгустков крови, некротизированных остатков децидуальной оболочки или остатков плаценты представляет собой наиболее благоприятные условия для прогрессирования инфекции.

Статистический анализ показывает, что среди многочисленных факторов риска развития гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения наиболее значимыми являются факторы, прямо или косвенно связанные с наличием исходной инфекции в организме женщины. К этим факторам относятся экстрагенитальные инфекционные заболевания и воспалительные процессы в половой системе, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование, а также длительное, осложненное течение оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. В настоящее время основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Характерной особенностью современного этапа является полимикробность этиологии гнойно-воспалительных осложнений кесарева сечения с образованием ассоциаций микроорганизмов.

В большинстве наблюдений при эндометрите из полости матки высеваются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Среди аэробных возбудителей эндометрита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%). Отмечается также высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно высевается в ассоциации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энтерококком) и анаэробами. Основными представителями анаэробной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%), несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков (пептококки - в 36%, пептострептококки - в 25%).

Вышеперечисленные микроорганизмы входят в состав резидентной флоры нижнего отдела половых путей, наряду с такими невирулентными микроорганизмами, как лактобациллы и дифтероиды. Если в нормальных условиях преобладают последние, то при эндометрите отмечается увеличение количества колоний энтеробактерий и неспорообразующих анаэробов. Сопоставление результатов бактериологических исследований материала, полученного из матки

у родильниц с физиологическим течением пуэрперия и с типичным вариантом эндометрита, свидетельствует об отсутствии принципиальных различий в видовом составе микрофлоры. В то же время анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц, при этом прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания. При неосложненном течении послеродового периода показатель 10-10 3 КОЕ/мл соответствует низкой степени обсемененности, показатели в пределах 10 3 -9?10 3 КОЕ/мл являются пограничными между нормой и инфекционным процессом. Содержание микробов 10 4 -9?10 4 КОЕ/мл соответствует средней степени обсемененности и свидетельствует о развитии инфекционного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 10 5 -10 8 КОЕ/мл.

Имеется зависимость между клинической тяжестью эндометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробов-ассоциантов. Так, параллельно с нарастанием тяжести заболевания, кроме типичных представителей аэробов - энтерококков и энтеробактерий, чаще выделяется вирулентный стрептококк В; в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более патогенный штамм бактероидов (B. fragilis).

На характер микрофлоры, выделяемой из полости матки у женщин с эндометритом, оказывает влияние проводимая антибиотикопрофилактика. Так, например, удельный вес таких штаммов энтеробактерий, как Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans; а также Streptococcus faecalis, выше у пациенток, получавших во время кесарева сечения цефалоспориновую профилактику, к которой данные микроорганизмы резистентны.

Кроме вышеперечисленных типичных представителей микрофлоры, у родильниц с эндометритом, в последние годы появились данные о немаловажной роли в развитии пуэрперальной инфекции таких микроорганизмов, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, а также гарднереллы.

В посевах материала из раны передней брюшной стенки у женщин с осложненным течением послеоперационного периода строгие анаэробы высеваются только в 10% наблюдений. Чаще, чем при эндометрите, встречаются монокультуры возбудителей (38%). Наиболее

частыми представителями аэробной флоры являются золотистый стафилококк и кишечная палочка, соответственно 52 и 48% посевов. Следует обратить внимание, что в 72% наблюдений в процессе нагноения и расхождения шва на передней брюшной стенке участвуют микроорганизмы кишечной группы. Данный факт свидетельствует об особенностях инфицирования лапаротомной раны при выполнении кесарева сечения, обусловленных распространением инфекции из половых путей и матки в ткани брюшной стенки.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преобладающем значении в этиологии гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения ассоциаций грамотрицательных условнопатогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов, входящих в состав эндогенной флоры нижнего отдела генитального тракта.

Возникновение и течение инфекционного заболевания у родильниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета. Уже в конце беременности наблюдается резкое угнетение способности лимфоцитов к пролиферации в ответ на бактериальные антигены. Восстановление пролиферативной реактивности лимфоцитов происходит только через 3 мес после родов.

У больных инфекционными осложнениями в послеродовом периоде имеются нарушения клеточного иммунитета, которые выражаются в снижении общего числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, активации Т-супрессоров. Одновременно наблюдаются изменения в гуморальном иммунитете с изменениями концентраций IgG и IgM. В целом характер обнаруживаемых у родильниц с эндометритом после кесарева сечения изменений свидетельствует о наличии у них вторичного иммунодефицита.

Сопоставление наиболее значимых факторов риска развития и частоты обнаружения типичных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения позволяет более четко представить патогенез этих осложнений. В настоящее время эндометрит и нагноение швов после абдоминального родоразрешения являются полимикробными заболеваниями, в развитии которых ведущую роль играет микрофлора, постоянно присутствующая в нижнем отделе генитального тракта. Это осложнение возникает как «восходящая инфекция» при реализации определенных условий. Среди этих условий следует особо выделить изменения состояния организма женщины в связи с исходными заболеваниями, осложнениями беременности, родов, оперативным вмешательством. Особое

значение, по-видимому, принадлежит исходным изменениям в составе резидентной флоры, которые нередко носят характер бессимптомного течения инфекционного процесса.

Клиника и диагностика. В типичных наблюдениях клиническая манифестация эндометрита после кесарева сечения отмечается на 3-4-е сут пуэрперия. Характерно повышение температуры до 37,8-39,6 °С, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, недомогание. Местные проявления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки матки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепенно переходят в гнойные. В динамике развития патологического процесса становится заметным отставание инволюции матки. Анализ крови у больных эндометритом обнаруживает умеренный лейкоцитоз (в среднем около 12,20-10 9 /л), выраженное ускорение СОЭ (в среднем 56,5 мм/ч), палочкоядерный нейтрофильный сдвиг.

Симптомы инфекционного процесса в лапаротомной ране после кесарева сечения не отличаются от таковых в хирургической практике и заключаются в появлении болезненности, отека, гиперемии, инфильтрации тканей и гнойной экссудации.

Вместе с тем в современных условиях для послеродовой инфекции характерно стертое течение, поэтому в большом проценте наблюдений (около 40%) заболевание характеризуется невысокими цифрами повышения температуры при относительно удовлетворительном состоянии больных и отсутствии ознобов. Примерно 1 / 3 больных повышение температуры может быть не зарегистрировано. Болезненность матки в данной группе обычно незначительна и не является постоянным симптомом (отмечается только у половины больных в первые дни заболевания). Лейкоцитоз и ускорение СОЭ также незначительны, соответственно около 9,7-10 9 /л и 44 мм/ч. Характерным клиническим симптомом у больных, имеющих стертую клинику эндометрита, является патологический характер лохий. В этой группе примесь гноя в маточных выделениях встречается только у одной трети пациенток.

Наиболее высокая частота классических проявлений осложнения (до 67%) закономерно отмечается при одновременном вовлечении в воспалительный процесс матки и раны передней брюшной стенки. Стертые клинические формы чаще встречаются при изолированном поражении абдоминального шва (до 43%). Более чем в половине наблюдений первые симптомы гнойно-септических осложне-

ний появляются в первые 3 сут послеоперационного периода (52%). Заметно реже первые симптомы заболевания отмечаются на 4- 6-е сут пуэрперия (35%) и только в 13% клиническая картина заболевания проявляется позднее 6 сут. В половине наблюдений появлению ярких симптомов воспалительного процесса предшествует достаточно протяженный (до 3-4 сут) период неясных или маловыраженных симптомов. В связи с этим обращает внимание, что в начальной стадии заболевания стертость клинической симптоматики осложнений кесарева сечения характерна для 93% женщин.

Высокая частота стертых форм инфекционных осложнений обусловлена разными причинами, среди которых важное значение имеют современные изменения характера возбудителя (превалирование условно-патогенной флоры) и, к сожалению, нерациональное, часто необоснованно широкое применение антибиотиков. В связи с высокой частотой стертых форм, представляющих наибольшие трудности в диагностике эндометрита, большое значение для выявления этой патологии имеют лабораторно-инструментальные методы.

Как уже было сказано, эндометрит, а также нагноение раны брюшной стенки представляют собой воспалительное заболевание, обусловленное восходящим инфицированием. В связи с этим одним из первых дополнительных методов обследования больных этой группы является бактериологическое исследование материала из раны брюшной стенки и лохий, полученных путем метроаспирации. Бактериологическое исследование влагалищных мазков или проб полученных из цервикального канала менее информативно, так как после родов в этих отделах половых путей всегда наблюдаются существенные сдвиги в составе микрофлоры. Более того, для повышения достоверности результатов микробиологического исследования следует стремиться к максимальному снижению возможности контаминации получаемого материала флорой цервикального канала. С этой целью используется специальная двухили трехканальная техника получения материала.

Забор материала для микробиологического исследования должен производиться до начала специфической антимикробной терапии. Учитывая полимикробный характер течения инфекционного процесса с вовлечением широкого спектра облигатных анаэробов, строгое соблюдение анаэробной техники является необходимым условием бактериологического исследования. Для правильной интерпретации результатов выделение микроорганизмов из полости матки следует

сочетать с количественной оценкой обсемененности. О наличии инфекционного процесса свидетельствует показатель обсемененности - 10 4 -10 5 КОЕ/мл и выше.

При осложненном течении эндометрита, отсутствии эффекта лечения, неясной лихорадке в послеоперационном периоде важная информация может быть получена при культурологическом исследовании крови пациентки. У 10-30% родильниц с эндометритом бактериемия выявляется уже на ранних этапах заболевания. Получение роста микроорганизмов в посеве крови уточняет диагноз и степень распространения инфекционного процесса. Другим важным результатом данного исследования является возможность коррекции антибактериальной терапии в наблюдениях с недостаточным эффектом или отсутствием эффекта лечения. Следует учитывать, что если посевы из матки у родильниц с эндометритом обычно дают рост нескольких микроорганизмов, то для посева крови более характерно выделение одного-двух ведущих микрорганизмов.

К сожалению, существенным недостатком бактериологического исследования является отсутствие ответа в момент начала лечения. Вместе с тем отказываться от этого метода не следует, так как он дает возможность контроля над бактериологической динамикой патологического процесса и коррекции терапии.

Следующим методом, играющим важную роль в диагностике эндометрита и ведении родильниц с данным осложнением, является ультразвуковое исследование. Включение эхографии в комплекс диагностических методов при подозрении на эндометрит значительно расширяет возможности обнаружения данной патологии и выбора оптимальной тактики ведения пациенток. Определение высоты стояния дна матки при клиническом исследовании не позволяет достоверно оценить ее величину, так как не учитывает ее переднезадний размер, а также ширину. На высоту стояния дна матки оказывает влияние степень наполнения мочевого пузыря, а в первые дни пуэрперия - периодические сокращения матки. У пациенток после кесарева сечения дополнительные трудности обусловлены наличием швов на передней брюшной стенке, на результат оказывает влияние наличие болезненности и инфильтрации тканей по ходу ее разреза и прочие факторы.

Ультразвуковое исследование матки позволяет произвести точные измерения ее размеров и объективно оценить динамику послеродовой инволюции. С этой целью обычно используют измерения

длины, ширины, переднезаднего размера тела матки и ее полости. Для оценки инволюции матки у родильниц после оперативного родоразрешения длина матки не является достоверным параметром, так как динамика ее изменений в первые дни послеоперационного периода несущественна. Для оценки инволюции матки более информативно определение ее объема - показателя, характеризующего размеры матки в целом, независимо от колебаний ее отдельных параметров. Объем матки (V) может быть рассчитан по формуле вытянутого элипсоида:

V = 0,5236 ? А? В? С,

где: А - длина тела матки; В - переднезадний размер; С - ширина матки.

У родильниц после самопроизвольных родов к 7-му дню пуэрперия уменьшение объема матки должно происходить в среднем на 46%, после кесарева сечения - на 36%.

Дополнительные диагностические преимущества трансабдоминальной эхографии заключаются в возможности оценки состояния шва лапаротомной раны. У женщин с осложненным течением пуэрперия патология со стороны шва на передней брюшной стенке обнаруживается в 53% наблюдений, что в 1,8 раза чаще, чем в группе женщин с клинически неосложненным течением послеоперационного периода. В 78% наблюдений имеется выраженная инфильтрация тканей, в 85% - локальные скопления жидкости по ходу лапаротомного разреза (гематомы, серомы). Средний диаметр жидкостных образований составляет 5,58 см. Преобладает подкожная и подапоневротическая локализация патологических образований (21 и 51%), частота сочетания разных локализаций 15%.

Эхографическая картина абсцессов по ходу лапаротомной раны характеризуется полиморфизмом, что часто не позволяет уверенно отличить ранние стадии формирования абсцесса от асептических процессов организации сгустка в гематоме. При одновременном учете общих инфекционно-воспалительных проявлений и эхографических признаков инфильтрации тканей с обнаружением полостного образования точность эхографии в диагностике абсцесса брюшной стенки составляет 81%. Важность данного положения подчеркивает тот факт, что на ранних стадиях развития осложнения наличие

гнойного процесса в ране брюшной стенки по клиническим данным является очевидным только в 30% наблюдений.

Особое значение для диагностики эндометрита и выбора рациональной тактики ведения имеет оценка состояния полости матки. Кроме точного определения размеров, существенным является характеристика ее содержимого. Для этих целей более информативно использование трансвагинального ультразвукового сканирования. При физиологическом течении пуэрперия переднезадний размер полости матки в первые дни не превышает 1,3-1,5 см с последующим постепенным уменьшением к 7-9-м сут до 1,0-1,1 см. В первую неделю после кесарева сечения примерно в 71-55% наблюдений в полости матки определяются структуры средней эхогенности, свидетельствующие о наличии небольшого количества кровяных сгустков и децидуальной ткани. Для нормального течения пуэрперия характерно уменьшение частоты выявления эхоструктур в полости матки на уровне ее тела к 7-9-м сут.

Ультразвуковое исследование у родильниц с подозрением на инфекционное осложнение должно производится уже при первых клинических признаках отклонения от нормального течения пуэрперия (повышение температуры тела, патологический характер лохий, субинволюция матки и др.). Несмотря на то что в настоящее время не имеется специфических эхографических критериев данной патологии, обнаружение расширения полости матки, скопления в ней неоднородных структур, наличие включений повышенной эхогенности и достоверное подтверждение отставания инволюции дают очень важную информацию, подтверждающую диагноз эндометрита. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить или исключить другие возможные причины лихорадки, интоксикации у родильниц, что особенно важно после кесарева сечения. Нередко выявляются такие причины патологических проявлений в пуэрперии, как гематомы, абсцессы швов передней брюшной стенки, а также пузырноматочной складки брюшины. Редким, но тяжелым осложнением, в диагностике которого важную роль играет ультразвуковое исследование, является септический тромбофлебит и тромбоз вен таза, который развивается при эндометрите.

Важный результат ультразвукового исследования при эндометрите - возможность выделения двух патогенетических вариантов этого осложнения. Первый вариант - эндометрит на фоне задержки в матке некротически измененных остатков децидуальной оболочки

и реже плацентарной ткани. Данная форма эндометрита встречается в 72% и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. При длительной задержке плацентарной ткани может определяться характерный эхографический признак «лучистого венца» - выявление по периферии подозрительного образования в полости матке короны из структур повышенной эхогенности. Второй вариант эндометрита - «чистая» форма (28%). При данном варианте не отмечается расширения полости и скопления в ней структур, характерным является наличие гиперэхогенных отложений на стенках. В начале заболевания субинволюция матки не является типичным симптомом для данного варианта эндометрита, однако в динамике патологического процесса отставание уменьшения размеров матки становиться заметным.

Одним из существенных преимуществ эхографического исследования у родильниц после кесарева сечения является возможность объективной оценки состояния шва на матке. В 38% в группе женщин с гнойно-воспалительными осложнениями обнаруживаются гематомы под пузырно-маточной складкой. Почти в половине наблюдений (42%) состояние миометрия в области шва на матке у женщин с эндометритом указывает на вовлечение в воспалительный процесс этой области. В зоне миометрия, прилегающего к полости матки или по всей его толщине, выявляется выраженная неоднородность структуры миометрия с преобладанием участков повышенной эхогенности без четких контуров, которые распространяются со стороны полости. В 33% происходит слияние отдельных гиперэхогенных отражений от шовного материала в сплошные линии, что свидетельствует о распространении воспалительного процесса по ходу лигатур.

Почти у каждой пятой женщины (19%) эхографические признаки вовлечения в воспалительный процесс миометрия в области шва на матке сочетаются с проявлениями его анатомической несостоятельности, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы с выраженным истончением в дистальной его части. Данная эхографическая картина указывает на частичное расхождение шва на матке. Сопоставление результатов трансвагинальной эхографии с клиническими данными показало, что распространение ниши на 3 / 4 толщины шва и более свидетельствует о полной несостоятельности шва.

Трансвагинальная эхография позволяет выделить два варианта локализации абсцессов в области шва на матке: под пузырно-маточной складкой в области шва или между швом на матке, задней стенкой мочевого пузыря и большим сальником, подпаянным к указанным образованиям. Абсцессы под пузырно-маточной складкой определяются как образования с четкими контурами округлой формы. Отличительной особенностью абсцессов, сформировавшихся при участии смежных с маткой органов, является отсутствие четких контуров, неправильная форма и неоднородный характер содержимого. Иногда при эхографии обнаруживается ход, по которому гнойник дренируется в полость матки.

При подозрении на эндометрит с диагностической целью также может быть использован метод гистероскопии, однако данный метод требует специальных условий проведения, является более инвазивным и более дорогим. Его применение в диагностике эндометрита следует признать оправданным только в случаях неудовлетворительных результатов ультразвукового обследования. Вместе с тем применение гистероскопии у больных эндометритом в лечебных целях дает ряд существенных преимуществ, повышающих эффективность терапии. В связи с изложенным показания и технику гистероскопии лучше рассмотреть в разделе лечения.

ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ШВА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

При выявлении объемных образований в толще передней брюшной стенки по ходу швов лечебная тактика зависит от его размеров, локализации и клинических проявлений. Обнаружение гематомы больших размеров (8-10 см в максимальном диаметре) или клиникоэхографических признаков абсцедирования является показанием к хирургической ревизии шва, вскрытию и дренированию патологических образований через шов с дальнейшим лечением по соответствующим принципам ведения подобных ран.

При обнаружении в процессе эхографии гематом величиной до 5-6 см в наибольшем диаметре и отсутствии признаков воспалительного процесса осуществляется консервативное ведение под динамическим ультразвуковым контролем. В половине наблюдений в течение первого месяца после оперативного родоразрешения проис-

ходит полная резорбция гематом. У остальных женщин исчезновение гематом или полная их организация происходит в интервале 2-3 мес в послеродового наблюдения.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЭНДОМЕТРИТЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Комплекс лечения женщин с эндометритом включает общую и местную терапию. Главным компонентом общего лечения остается системное применение антибактериальных препаратов. Принципы их применения включают:

Учет чувствительности возбудителей инфекционного процесса;

Создание в очаге инфекции необходимой концентрации препарата, эффективно подавляющей рост и размножение микроорганизмов;

Минимальная токсичность для пациентки;

Учет влияния на ребенка при грудном вскармливании.

Сложность адекватного выбора антибиотика для лечения эндометрита в первую очередь обусловлена тем, что в большинстве наблюдений в момент постановки диагноза и начала терапии отсутствуют бактериологические данные о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным средствам. В типичных ситуациях выбор антибиотика для начальной терапии осуществляют на основе данных о наиболее часто высеваемых возбудителях эндометрита в данной популяции на протяжении последнего времени. В настоящее время имеется достаточно большой набор антибиотиков, обладающих широким спектром активности по отношению к часто встречающимся возбудителям эндометрита. Учитывая спектр высеваемых из полости матки микроорганизмов, при неосложненном эндометрите используют цефалоспориновые антибиотики 1-2 генерации: цефазолин (кефзол, цефамезин), цефокситин, цефуроксим, назначение которых дополняют введением метронидазола, реже клиндамицина для обеспечения антианаэробной активности.

При использовании с целью антибиотикопрофилактики цефалоспоринов лечение начинают с комплекса препаратов: ампициллин-метронидазол или гентамицин-метронидазол.

При тяжелом эндометрите, наличии эхографических или гистероскопических признаков вовлечения в воспалительный процесс шва на матке предпочтение отдается цефалоспоринам 2 и 3 генера-

ций, обладающим широким спектром антибактериальной активности, который включает стафилококков, стрептококков, кишечную палочку, протей, синегнойную палочку, а также бактероидов и анаэробных кокков. Наиболее часто назначаются цефуроксим, цефокситин, цефаперазон (дардум), цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум). Высокой эффективностью обладают комбинированные препараты, включающие пеницилин (ампициллин, амоксициллин, мезлоциллин и др.) и ингибитор бактериальных β -лактамаз (клавулановая кислота, тазобактам, сульбактам), что существенно повышает активность антибиотика и расширяет спектр действия.

Кроме антибактериальных препаратов пенициллинового ряда, цефалоспоринов и аминогликозидов, в комплексной терапии инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения в последние годы применяют карбапенемы (имипинем/циластатин натрия и меропенем) и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). Данные препараты обычно используют для замены антибактериального режима при неэффективности лечения.

Лечение антибиотиками начинается после забора материала из полости матки и венозной крови пациентки для культурологического исследования. Начальная противомикробная терапия включает внутривенный путь введения, в дальнейшем - в зависимости от тяжести воспалительного процесса антибиотик вводится внутримышечно или внутривенно в средних терапевтических или максимально допустимых дозировках.

С целью профилактики и лечения микотической инфекции, высокий риск которой имеют родильницы с исходным грибковым инфицированием, возможно одновременное применение препаратов противогрибкового действия (нистатин, дифлюкан).

Следует учитывать, что фармакологическое действие препарата проявляется при достижении в тканях определенной концентрации. Вместе с тем нарушения микроциркуляции, перифокальная воспалительная инфильтрация тканей, наличие продуктивных процессов с формированием фибринозного барьера в очаге инфекции затрудняют проникновение антибиотика к возбудителю. Например, при наличии терапевтической концентрации аминогликозидов в периферической крови, их концентрация в очаге воспаления может быть ниже терапевтического уровня в 2-3 раза.

Другой возможной причиной отсутствия эффекта проводимой терапии может быть наличие гнойного очага (абсцесса), поэтому

при непрекращающейся лихорадке следует повторить обследование, включая эхографию и другие дополнительные методы, для исключения этой причины или обнаружения другого очага инфекции.

Отсутствие положительного клинического эффекта от лечения в пределах 48-72 ч при исключении других возможных причин неэффективности антибактериальной терапии (наличие закрытых гнойных полостей, тромбофлебита вен таза и пр.) расценивается как проявление резистентности возбудителей к выбранному антимикробному курсу, поэтому антибактериальное лечение корректируется в соответствии с результатами бактериологических исследований. Наиболее часто смена антибиотика требуется в тех наблюдениях, где имеются лабораторно-инструментальные или клинические признаки вовлечения в воспалительный процесс шва на матке. Для замены антибактериального препарата используются цефалоспорины 3 генерации, комбинация клиндамицин-гентамицин, полусинтетические пенициллины с ингибиторами бактериальных лактамаз (уназин, амоксиклав), карбапенем (имипинем-циластин, меропенем), а также препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин).

Продолжительность курса антибактериальной терапии определяется индивидуально. При достижении нормального уровня температуры тела и редукции значительной части других клинических и лабораторных проявлений эндометрита антибактериальная терапия продолжается в течение 24-48 ч, после чего системное введение противомикробных препаратов прекращается. Продолжать введение антибиотиков более 36-48 ч после нормализации клиники необоснованно, так как ведет к неоправданным затратам на лечение, увеличивает токсичность лечебного курса, способствует культивации резистентных микроорганизмов. Определение динамики изменений микрофлоры полости матки и ее чувствительности к антибиотикам показывает, что к 5-му дню антибактериальной терапии развивается резистентность у многих видов микроорганизмов. Особенно часто наблюдается возрастание частоты антибиотикорезистентных штаммов среди таких типичных аэробных представителей микрофлоры больных с эндометритом, как кишечная палочка и энтерококк. В типичных наблюдениях продолжительность курса антибактериальной терапии не превышает 4-5 дней.

Другим важным аспектом, влияющим на продолжительность и, следовательно, дозы антимикробных препаратов при эндометрите, является проникновение антибиотиков в грудное молоко с

развитием у новорожденного токсических, аллергических реакций, нарушений биоценоза кишечника и дисбактериоза. При среднетерапевтических дозах полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин) и цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим) в молоко попадают незначительные дозы антибиотиков. В моче и крови новорожденных, матери которых получают эти препараты, антибиотики не определяются и только незначительное количество находится в его кале.

Концентрация линкомицина и клиндамицина в грудном молоке женщин, получающих эти препараты, незначительна и, как считают, не оказывает действия на ребенка. В отличие от этого, при среднетерапевтических дозах аминогликозидов (канамицин) препарат в больших концентрациях определяется в грудном молоке родильниц, крови, моче и кале ребенка. У пациенток, получающих аминогликозиды, показано временное прекращение грудного вскармливания с переходом на питание адаптированными молочными смесями. Не рекомендуется также грудное вскармливание у пациенток, получающих метронидазол.

При приеме матерью 500 мг тетрациклина внутрь каждые 6 ч в течение 3 дней препарат не определяется в плазме крови ребенка и в процессе лечения не вызывает клинически значимых побочных эффектов. В связи с невозможностью исключения отдаленного влияния (риск задержки роста костей ребенка) препараты этой группы не назначают кормящим матерям или исключают грудное вскармливание. В связи с разрушительным действием на развитие костного мозга противопоказан при грудном вскармливании левомицетин.

Для препаратов сульфаниламидного ряда длительного действия существует возможность их кумуляции в организме ребенка и увеличение риска развития гипербилирубинемии и гемолитической анемии, хотя для его реализации необходимо наличие у ребенка дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

В целях профилактики дисбактериоза всем новорожденным, матери которых получают антибиотикотерапию, независимо от варианта вскармливания, целесообразно назначение эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин и др.).

Таким образом, антибактериальная терапия является важным компонентом общего лечения эндометрита после кесарева сечения. Выбор препарата определяется комплексом факторов, среди которых ведущее значение принадлежит чувствительности флоры.

Важную роль в достижении положительного эффекта играют такие компоненты общего лечения, как детоксикационная терапия, восстановление нормального водно-электролитного и белкового баланса, иммунокоррекция, нормализация микроциркуляции и обменных процессов. Учитывая важную патогенетическую роль анемического состояния в развитии и поддержании гнойно-септических осложнений у родильниц, большое значение в комплексе лечения придается коррекции железодефицитной анемии (препараты железа, по показаниям - гемотрансфузия). С первых дней лечения и вплоть до исчезновения инфекционно-токсических проявлений у больных с гнойно-воспалительными осложнениями после кесарева сечения показано проведение инфузионной терапии. Осуществляют инфузии низкомолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкин, желатиноль), водно-электролитных растворов (физиологический раствор, 5-10% растворы глюкозы, лактасол и др.). Для профилактики и лечения паретических нарушений желудочно-кишечного тракта на фоне гипокалиемии проводят инфузии калийсодержащих растворов или добавляют препараты калия (панангин, 3% раствор KCl) в физиологический раствор.

Для пациенток с инфекционно-воспалительными послеродовыми осложнениями характерными являются выраженные процессы катаболизма белка, поэтому большое значение в восстановлении обменных процессов, обеспечении транспортной и защитной функции крови, ликвидации микрососудистых нарушений у больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений имеет восстановление белковых потерь. С этой целью показаны инфузии 5-10% раствора альбумина, свежезамороженной плазмы.

Учитывая развитие при инфекционно-воспалительных осложнениях реологических и коагуляционных нарушений, которые имеют тромбофилический характер и нередко выражаются в развитии хронической формы ДВС-синдрома, большое значение при лечении пациенток с эндометритом имеет целенаправленное систематическое применение антиагрегантов (курантил, трентал, мини-дозы аспирина), а в тяжелых случаях также гепаринотерапии. При проведении антиагрегантной терапии аспирином следует учитывать, что он попадает к новорожденному с материнским молоком.

Для коррекции вторичного иммунодефицита у пациенток с тяжелыми формами эндометрита применяют лизоцим, стимулятор клеточного иммунитета диуцифон, левамизол (декарис), тималин, а

также средства пассивной иммунотерапии: гипериммунная стафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин, полиглобулин из плазмы доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, стафилококковый γ -глобулин и другие.

Наличие инфекционного процесса и применение антибиотиков обычно приводят к снижению содержания витаминов, что является основанием для дополнительного их назначения родильницам (аскорбиновая кислота, витамины группы В).

В связи со снижением сократительной способности матки у больных эндометритом является патогенетически оправданным использование в комплексном лечении сокращающих препаратов. Применение окситоцина, питуитрина, хинина в комплексе со спазмолитиками способствует улучшению оттока лохий и уменьшает резорбцию продуктов воспалительного распада из матки.

Важную роль в обеспечении эффективности лечения больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений, которые имеют тенденцию к генерализации с развитием септического состояния (полная несостоятельность шва на матке, перитонит), играет проведение дискретного плазмафереза, которое наиболее эффективно в течение первых 12 ч с момента появления первых симптомов генерализации патологического процесса.

В связи с определяющим значением патологических изменений в очаге поражения для исхода заболевания при инфекционно-воспалительных осложнениях кесарева сечения, наряду с антибактериальной, дезинтоксикационной и другими общими терапевтическими воздействиями, основным компонентом лечения является активное, в том числе хирургическое, воздействие на очаг поражения в матке. Выбор метода лечебного воздействия необходимо осуществлять на основе результатов лабораторно-инструментального исследования.

Первоочередной задачей, которую следует разрешить при выборе тактики ведения больных с подозрением на воспалительный процесс в матке после операции кесарева сечения, является определение состоятельности шва.

При обнаружении таких признаков воспалительного поражения шва, как зоны повышенной эхогенности, слияние отражений от шовного материала в сплошные линии, симптом ниши до 1 /2 толщины шва, необходимо проведение лечения с обязательным активным воздействием на рану шва в нижнем сегменте. С этой целью у женщин с эндометритом на фоне задержки в полости матки патологического

субстрата (остатки децидуальной оболочки, организованные сгустки крови, обрывки шовного материала) лечение начинается с гистероскопического осмотра, удаления некротизированных остатков децидуальной оболочки.

Выбор метода хирургической обработки очага инфекции также определяется результатами инструментального обследования больных. Обнаружение при гистероскопии в расширенной полости матки синюшно-багровых, тяжистых или бахромчатых участков тканей на фоне воспалительно-измененной, цианотичной слизистой с инъецированными, кровоточащими сосудами характерно для эндометрита на фоне децидуального некроза. Оптимальным методом лечения данной формы заболевания является вакуум-аспирация с последующим промыванием полости матки.

Обнаружение при гистероскопии образований фиолетового или синеватого оттенка губчатой структуры, выделяющихся на фоне слизистой, обычно с большим количеством фибриновых наложений указывает на задержку плацентарной ткани. При данном варианте эндометрита проводится бережное выскабливание кюреткой.

Осуществление хирургической обработки полости матки способствует резкому снижению ее бактериальной обсемененности (на 3-4 порядка) и быстрому клиническому улучшению. Нередко уже на следующий день после выскабливания матки нормализуется температура, исчезают другие признаки интоксикации, заметно ускоряется инволюция матки, наблюдается уменьшение, а затем и нормализация характера лохий. Выраженный эффект хирургического опорожнения матки обусловлен удалением субстрата воспаления, который вследствие глубоких деструктивных изменений и перифокальной воспалительной реакции оказывается недоступен системному действию антимикробных препаратов.

Гистероскопическое лечение при вовлечении в воспалительный процесс тканей в области шва на матке включает осторожное прицельное удаление некротизированных обрывков тканей и промывание полости матки раствором антисептика. При обнаружении прорезавшихся нитей шовного материала осуществляется их осторожное удаление с помощью биопсийных щипцов через операционный канал гистероскопа. Внутриматочные манипуляции осуществляются под прикрытием инфузионной и антибактериальной терапии. На следующий день осуществляется лаваж полости матки охлажденным раствором антисептика с последующим введением лечебной мази, что

пролонгирует антисептический и осмотический эффект. При наличии инфильтративных изменений данной области лечение дополняется введением тампонов с димексидом в передний свод влагалища. Опорожнение полости матки у больных данной группы в 83% сопровождается значительной редукцией общих воспалительно-токсических проявлений уже на следующий день. При контрольном исследовании у большинства женщин (72%) отмечается уменьшение объема тела в среднем на 24% и размеров полости матки в 1,6 раза.

У женщин с эндометритом при условно чистой полости матки лечение сразу начинается с промывания полости матки охлажденными (8-10 °С) растворами антисептиков (фурацилин, 0,9% раствор NaCl c 10-20 мл 1% диоксидина, объем лаважа 800-1200 мл) и введения мазей на гидрофильной основе (диоксиколь). В зависимости от тяжести эндометрита курс лечения обычно включает от 1 до 3- 5 процедур.

Необходимость в гистероскопии в данной группе пациенток возникает только при отсутствии удовлетворительного эффекта от лечения в течение 48-72 ч. Курс местного лечения составляет не менее 5 дней. В 73% наблюдений у женщин данной группы существенное клиническое улучшение отмечается в течение первых 2-3 дней терапии.

Общая продолжительность заболевания, по клиническим данным, при неосложненном эндометрите в зависимости от формы составляет в среднем 8,02 и 10,16 дня, а при наличии признаков поражения миометрия в области шва приближается к 12 сут.

При выявлении полной несостоятельности шва на матке, абсцесса в его области или развитии перитонита традиционной тактикой являлось срочное оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами и дренирования брюшной полости. Своевременно проведенная операция позволяет ликвидировать источник инфекции, что прерывает дальнейшее ее прогрессирование и способствует выздоровлению. Удаление матки лишает женщину генеративной функции, сочетается с ухудшением кровоснабжения яичников, что может привести к эндокринным, а также психоэмоциональным нарушениям. В связи с этим в нашей клинике в последнее время применяется органосохраняющая тактика ведения женщин данной группы. Основными положениями разработанной тактики является хирургическое лечение в объеме релапаротомии, иссечения пораженного участка стенки матки в области шва с выскабливанием стенок ее

полости, восстановление целости матки, санация и дренирование брюшной полости, послойное зашивание брюшной стенки. Все этапы зашивания матки и брюшной стенки сопровождаются санационной обработкой раневых поверхностей воздушно-плазменным потоком оксида азота. На 2-е сут послеоперационного периода тактика ведения включает программированную санационную лапароскопию и гистероскопию.

При выборе органосохраняющей тактики ведения больных с тяжелыми инфекционно-воспалительными осложнениями кесарева сечения необходимо учитывать тяжесть состояния женщины, распространенность патологического процесса, вовлечение смежных органов, а также желание женщины продолжать репродуктивную функцию. Реконструктивная операция возможна при своевременной диагностике несостоятельности шва, при отсутствии или в первые 1-2 ч от появления симптомов диффузного перитонита, без вовлечения в гнойный процесс придатков матки, мочевого пузыря и других органов, наличии технической возможности иссечения стенки матки в пределах здоровых тканей. При запоздалой диагностике, в условиях разлитого перитонита, гнойном сальпингите, тубоовариальных воспалительных образованиях, распространении гнойно-некротического поражения стенки матки на значительную ее часть, а также отсутствии желания женщины сохранить репродуктивную функцию целесообразно расширить объем операции до экстирпации матки с трубами.

Таким образом, современные принципы ведения пациенток с инфекционно-воспалительными осложнениями после абдоминального родоразрешения строятся на широком использовании дополнительных инструментальных методов исследования и выборе оптимального сочетания общих и местных лечебных воздействий.

Диагностика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений являются важными компонентами общей системы мероприятий, направленных на снижение материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде. В решении данной проблемы наиболее важными с медицинской и социальной точки зрения являются профилактические мероприятия.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактика осложнений абдоминального родоразрешения должна строиться на возможном исключении факторов риска развития данной патологии. Во время беременности большое значение в предупреждении послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений играет своевременное выявление нарушений бактериального баланса в половых путях женщины (кольпит, бактериальный вагиноз), обнаружение очагов экстрагенитальной инфекции и соответствующее лечение.

Учитывая, что развитие эндометрита обусловлено активацией эндогенной микрофлоры, существенную роль играют неспецифические меры профилактики, которые заключаются в правильном выборе показаний, своевременности постановки вопроса об оперативном родоразрешении, что позволяет снизить частоту экстренных операций на фоне длительного ведения родов, несвоевременного разрыва плодных оболочек и других осложнений родового акта. Важное значение имеет снижение травматичности оперативного вмешательства, включающее такие положения, как адекватность обезболивания, рациональная хирургическая техника, минимальное использование травматичных инструментов и шовного материала, сокращение продолжительности операции и уменьшение кровопотери. С этих позиций положительное значение имеет внедрение техники абдоминального родоразрешения по Штарку (в зарубежной литературе известной как Misgav Ladach метод). Не потеряла таже своего значения специфическая антимикробная профилактика. Для достижения положительного эффекта, сохранения эндогенной микрофлоры и предупреждения культивации патогенных резистентных штаммов проведение антибактериальной профилактики следует осуществлять по принципам:

Раннее создание необходимой концентрации препарата в зоне операции (начало после пережатия пуповины);

Не использование с профилактической целью препаратов резерва, применяемых для лечения;

Проведение коротких курсов (до 12 ч).

Наконец, снижению частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения способствует своевременная диагностика отклонений от нормального течения послеоперационного периода с помощью современных инструментальных методов

визуального контроля, а также рациональное дифференцированное лечение с активным воздействием на очаг поражения.

Таким образом, только комплекс мероприятий, последовательно проводимых на дооперационном этапе, во время операции и в послеоперационном периоде, позволяет осуществлять эффективную профилактику материнской заболеваемости и смертности, связанной с инфекционно-воспалительными осложнениями кесарева сечения. Неспецифические меры профилактики имеют не менее важное значение, чем превентивное назначение антибиотиков.