Физиологические (нормальные) роды Обезболивание родов

Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
(НОРМАЛЬНЫЕ) РОДЫ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Лауреат Государственной премии Украины, профессор
Жарких Анатолий Васильевич

Родовой акт – это сложный многозвеньевой
физиологический процесс, который возникает и
завершается в результате взаимодействия многих
систем организма (Чернуха Е.А., 1991 г.)

европе

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ В
ЕВРОПЕ
1. Где рожать?
-акушерский стационар
-родильный центр (специализированный стационар)
-роды на дому
2. Санитарная обработка рожениц
3. Медикализация родов (родовозбуждение,
обезболивание родов)
4. Мониторинг плода и сократительной активности
матки (кардиотокография)
5. Положение женщины в родах

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ В
ЕВРОПЕ
6. Рассечение промежности?
7. Проблема оперативного родоразрешения
(акушерские щипцы, вакуум-экстракция, кесарево
сечение)
8. Ранний контакт между родителем и
новорожденным
9. Грудное вскармливание

Нормальные роды – это одноплодные роды со
спонтанным началом и прогрессированием родовой
деятельности в сроке беременности 37 – 42 недели в
затылочном предлежании плода, течение которых
было неосложненным на протяжении всего периода
родов при удовлетворительном состоянии матери и
новорожденного после родов.
(приказ МЗ Украины №624 от 2008г.)

Причины наступления родовой деятельности

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Роль центральной нервной системы.
Психологическая готовность женщины к родам –
измененные состояния сознания, связанные с
физиологическими родами.
Роль калликреин-кининовой системы.
Значение катехоломинов.
Роль гормонов коры надпочечников плода.
Роль эндокринных факторов.
Роль окситоцина.
Значение простагландинов.
Роль витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.

На
современном
этапе
организации
акушерской помощи в Украине оптимальным
является проведение нормальных родов в
условиях
акушерского
стационара
с
обеспечением права роженицы привлечения
близких к поддержке ее в родах.
Основная цель оказания помощи
женщине в родах является обеспечение
безопасности женщине и ребенку при
минимальном
вмешательстве
в
физиологический процесс.

Принципы ведения нормальных родов

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ НОРМАЛЬНЫХ
РОДОВ
-составление плана ведения родов и обязательное его согласование с
женщиной/семьей
- поощрение эмоциональной поддержки роженицы во время родов
(организация партнерских родов);
- мониторинг состояния плода, матери и развития родов;
- использование партограммы для принятия решения по течению родов, а
также необходимость и объем вмешательств;
- широкое использование немедикаментозных методов обезболивания
родов;
- привлечение женщины к свободному передвижению во время родов и
обеспечение свободного выбора положения для рождения ребенка;
- оценка состояния ребенка при рождении, обеспечение контакта «шкiра до
шкiри» между матерью и новорожденным, прикладывание к груди до
появления поискового и сосательного рефлекса;
- профилактика послеродового кровотечения, обусловленного атонией матки
путем использования методики активного ведения третьего периода родов.

Диагностика и подтверждение родов

ДИАГНОСТИКА И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ РОДОВ
- у беременной после 37 недель появляются
схваткообразные боли внизу живота и пояснице с
наличием слизисто-кровянистых или водянистых
(околоплодные воды) выделений из влагалища;
- наличие одной схватки в течение 10 минут
продолжительностью 15-20 сек;
- изменение формы и расположения шейки матки –
прогрессивное ее укорочение и сглаживание, раскрытие
шейки матки;
- увеличение диаметра просвета шейки матки (в см.)
- поступательное опускание головки плода в малый таз
относительно плоскости входа в малый таз (по данным
наружного акушерского исследования) или относительно
lin.interspinalis (при внутреннем исследовании)

ПЕРИОДЫ родов

ПЕРИОДЫ РОДОВ
I.
Период раскрытия – с начала первых регулярных
схваток до полного раскрытия шейки матки (10 - 11см)
и вставления головки во вход в малый таз.
II. Период изгнания –от полного раскрытия шейки
матки до изгнания плода из матки.
III. Последовый период – отделение плаценты и
выделение последа.

Длительность периодов родов

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПЕРИОДОВ РОДОВ
Первородящие
Повторнородящие
I.
II.
III.
10-11 часов
6-7 часов
До 2 часов
До 1 часа
до 30 мин
до 30 мин
Общая
продолжительность
10 – 16 часов
8 – 12 часов

Диагностика периодов и фаз родов:

ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОВ И ФАЗ РОДОВ:
Симптомы и признаки
Шейка не раскрытая
Период
Фаза
Ложные роды
/отсутствие
родовой
деятельности/
Шейка раскрыта меньше, чем на 3 см
Первый
Шейка раскрыта на 3-9 см.
Скорость раскрытия шейки матки не менее
(или более) - 1 см/час
Начало опускания головки плода
Первый
Полное раскрытие шейки матки (10 см).
Головка плода в полости таза.
Нет позывов к потугам
Второй
Ранняя
Полное раскрытие шейки (10 см).
Передлежащая часть плода достигает дна таза.
Родильница начинает тужиться
Второй
Поздняя
(потужная)
Третий период родов начинается с момента
рождения ребенка и заканчивается изгнанием
последа
Третий
Латентная
Активная

НОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
Во время госпитализации роженицы в акушерский
стационар дежурный врач в приемно-смотровом
отделении:
-внимательно знакомится с обменной картой
женщины. Изучает данные общего, инфекционного и
акушерско-гинекологического анамнеза, клиниколабораторного обследования, течения
беременности.
- характер жалоб;
- обследование: общий осмотр, температура тела,
пульс, АД, ЧДД, состояние внутренних органов;

Последовательность действий в случае нормального течения родов

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕ
НОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
- измерение ВДМ, окружности живота, размеров таза,
определение срока беременности и предполагаемой
массы плода;
-оценка движений плода самой роженицей и
аускультация сердцебиения плода;
- наружное и внутреннее акушерское исследование:
положение, вид и позиция плода, характер родовой
деятельности, раскрытие шейки матки и период родов,
нахождение головки плода относительно плоскостей
малого таза;
-установление акушерского диагноза, определение плана
ведения родов и согласование его с роженицей.

Последовательность действий в случае нормального течения родов

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕ
НОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
Не
рекомендуется
рутинное
назначение
очистительной клизмы и бритье лобка роженицы
Младшая медсестра:
- предлагает женщине принять душ, одеть чистую
домашнюю одежду; партнеру также необходима
смена одежды на чистую домашнюю;
- роженицу и ее партнера сопровождают в
индивидуальный родильный зал.

первом периоде родов

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ В
ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Оценка общего состояния матери
- Температура тела каждые 4 часа
- Пульс каждые 2 часа
- АД каждые 2 часа
- Количество мочи каждые 4 часа
Аускультация сердечных тонов плода (на
протяжении 1 минуты)
Проводится каждые 30 минут в латентной фазе
родов и каждые 15 минут в активной фазе I-го
периода родов (норма 110-170 уд/мин)

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ В
ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Оценка прогрессирования родов
1.
Скорость раскрытия шейки матки (оценивается путем
внутреннего акушерского исследования каждые 4 часа).
2.
Частота и длительность схваток регистрируется в латентной
фазе каждый час, в активной фазе – каждые 30 минут.
Адекватная родовая деятельность в латентной фазе – 2
схватки за 10 минут, в активной фазе – 3-5 схваток за 10 минут
по 40 секунд и более
3.
Продвижение головки плода определяют по данным
наружного и внутреннего акушерского исследования.
Продвижение головки может не наблюдаться до раскрытия
шейки матки на 7-8 см

Наблюдение и помощь роженице в первом периоде родов

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ В
ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Результаты наблюдения за развитием родов,
состоянием матери и плода заносятся врачем в
партограмму.
Партограмма - графическое отображение результатов
динамического наблюдения во время родов за
процессом раскрытия шейки матки и продвижением
головки плода, родовой деятельностью, состоянием
матери и плода.
Правильное
заполнение
и
интерпретация
партограммы способствует раннему выявлению
отклонений в течении родов, состоянии матери и плода
и помогает своевременно принять обоснованное
решение, касающееся дальнейшей тактики ведения
родов и определить объем необходимых вмешательств.

Правила использования партограммы

ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПАРТОГРАММЫ
Партограма используется во время первого
периода родов.
Партограмма заполняется во время родов, а не
после их окончания.
При возникновении осложнений ведение
партограммы прекращается.

Составные части партограммы

СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ ПАРТОГРАММЫ
Состояние плода – частота сердечных
сокращений (110-170 в минуту), состояние
плодного пузыря и околоплодных вод,
конфигурация головки.
Течение родов – темп раскрытия шейки матки,
опускание головки плода, сокращения матки.
Состояние женщины: пульс, АД, температура,
диурез (объем, белок, ацетон), режим введения
окситоцина и лекарств, какие вводятся во время
родов.

I
II
III

Оценка состояния плода в родах осуществляется путем:
- периодической аускультации с помощью акушерского
стетоскопа;
- ручной допплеровский анализатор;
- по показаниям - с помощью электронного фетального
мониторинга (кардиотокография).
Для определения физиологичности течения родов, динамики
раскрытия шейки матки следует выделять фазы первого
периода родов по Фридману (1992): латентная, активная и фаза
замедления.
Латентная фаза
- не должна превышать 8 часов,
- темп раскрытия шейки матки 0,3 см/час
- за это время происходит сглаживание ш/матки и ее раскрытие
на 3-4 см.

Активная фаза
- длительность не зависит от темпа раскрытия ш/матки;
-темп раскрытия не менее 1 см/час;
Фаза замедления
-характеризуется ослаблением родовой деятельности в течение 1
– 1,5 часа перед началом потуг.
Длительность родов в среднем не превышает:
- повторные роды - 12 часов
- первые роды
- 16 часов

Наблюдение и помощь роженице во II периоде родов

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ ВО II
ПЕРИОДЕ РОДОВ
Предупреждение бактериальных и вирусных
инфекций (включая ВИЧ) – обработка рук,
стерильные перчатки, одноразовые халаты и маски.
Оценка состояния плода: аускультация каждые 5
минут в раннюю фазу II периода и после каждой
потуги в активной фазе.
Оценка общего состояния роженицы
(АД, пульс
– каждые 15 минут).
Оценка прогрессирования родов – оценивают
продвижение головки по родовому каналу и
родовую деятельность (частота и продолжительность
схваток)

Положение женщины при рождении ребенка

ПОЛОЖЕНИЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ РОЖДЕНИИ
РЕБЕНКА
Оно должно быть удобным для нее. Рутинное
положение на спине («литотомическая» позиция)
сопровождается увеличением частоты случаев
нарушения состояния плода и связанных с ними
оперативных вмешательств в сравнении с
вертикальными положениями (стоя, сидя), а также на
боку.
Эпизиотомия проводится по показаниям
(тазовые
предлежания,
дистоция
плечиков,
акушерские щипцы, вакуумэкстракция
плода,
дистресс плода, рубцовые изменения промежности)
и под обезболиванием.
Рутинная катетеризация мочевого пузыря не
рекомендуется.

Ведение III периода родов

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ
Существует две тактики ведения III периода родов – активная и
выжидательная.
Активная тактика
(позволяет снизить частоту послеродовых кровотечений на 60%)
Женщина должна быть проинформирована и дать согласие на активное
ведение III периода родов.
Этапы ведения:
Введение утеротоников (окcитоцин 10 ЕД в/м, эргометрин 0,2 мг в/м).
Рождение последа путем контролируемой тракции за пуповину с
одновременной контртракцией на матку.
Массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения
последа.
Отсутствие одного из компонентов исключает активное ведение III
периода родов
Пузырь со льдом на низ живота в раннем послеродовом периоде не
применяется.

Ведение III периода родов

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ
Выжидательное ведение III периода родов (см.
учебники акушерства)
Осмотр родовых путей после родов проводится с
помощью тампонов.
Вагинальные зеркала применяются по показаниям
(кровотечение, оперативное вагинальное
родоразрешение, стремительные, а также
внебольничные роды).

Оценка состояния новорожденного и наблюдение за здоровым новорожденным

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО И
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЗДОРОВЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ
1. При условии удовлетворительного состояния плода при
рождении ребенок выкладывается на живот матери,
обсушивание сухой пеленкой, клеммирование пуповины
через 1 минуту после рождения и пересечение пуповины.
2. При необходимости – удаление слизи из ротовой
полости.
3. Одеваются шапочка, носочки. Ребенок укладывается на
груди матери, накрывается вместе с матерью одеялом
для обеспечения условий «тепловой цепочки».
4. При появлении поискового и сосательного рефлексов
акушерка помогает осуществить первое раннее
прикладывание ребенка к груди.
5. Термометрия через 30 минут после рождения.

6. После проведения контакта матери и ребенка «глаза в
глаза» (но не позднее первого часа жизни ребенка)
акушерка проводит профилактику офтальмии 0,5%
эритромициновой или 1% тетрациклиновой мазью.
7. Контакт «шкiра до шкiри» проводится не менее двух
часов в родзале в условиях удовлетворительного
состояния матери и ребенка.
8. После завершения контакта на теплом пеленальном
столе обработка и клеммирование пуповины, измерение
роста, окружности головки и грудной клетки,
взвешивание.
9. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 и
5 минуте.

ШКАЛА АПГАР

Оценка в баллах
Параметр
0
1
2
Частота сердцебиений,
уд/мин
Отсутствует
Менее 100
Более 100
Дыхание
Отсутствует
Брадипноэ, нерегулярное
Нормальное,
громкий крик
Окраска кожи
Генерализованная
бледность или
генерализованный
цианоз
Розовая окраска и
синюшная окраска
конечностей
(акроцианоз)
Розовая
Мышечный тонус
Отсутствует
Легкая степень
сгибания конечностей
Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на
отсасывание слизи из
ВДП, раздражение
подошв)
Отсутствует
Гримаса
Кашель

10. Ранний послеродовый период предусматривает
наблюдение за состоянием родильницы,
сокращением матки, характером выделений из
половых путей на протяжении 2-х часов в родзале
и 2-х часов в послеродовой палате.

Тепловая цепочка

ТЕПЛОВАЯ ЦЕПОЧКА

Послеродовой период

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
-начинается сразу после окончания родов и
продолжается 8 недель
-ранний – 2 часа
-поздний – 8 недель

Обезболивание родов

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛИ В РОДАХ
1) Раскрытие шейки матки.
2) Сокращение матки, натяжение маточных связок и
париетальной брюшины.
3) Растяжение нижнего маточного сегмента.
4) Растяжение крестцово-маточных связок.
5) Сокращение и расслабление во время сокращения матки
кровеносных сосудов.
6) Изменение химизма тканей и накопление кислых продуктов
обмена в миометрии.
7) Условно-рефлекторный компонент (страх боли).

В
женской консультации
подготовки семьи к родам
работает
Школа
(приказ МЗ Украины №417 от 2011г.)
Цель – подготовка семейной пары к
ответственному родительству, рождение
здорового ребенка, и сохранение здоровья
матери путем консультативной адаптации до
беременности, подготовка к родам.

Задачи:
1.Психопрофилактическая подготовка беременной к
родам.
2.Адаптация женщины к беременности и родам.
3.Подготовка мужа к участию в родах, осознание своей
роли в процессе беременности и родов.
4. Освоение теоретических и практических навыков
поведения во время беременности, в родах и
послеродовом периоде.
5. Обучение будущих родителей правилам ухода за
новорожденным.

Занятия проводят: акушер-гинеколог и психолог,
квалифицированные акушерки
Во время первого посещения ЖК беременную
информируют о работе «Школы ответственного
родительства», возможность ее посещать вместе с мужем
или партнером (друг, мать, сестра)
ФППП беременных к родам проводится участковым
врачом, специально подготовленной акушеркой.

СИСТЕМА ФППП БЕРЕМЕННЫХ к родам

СИСТЕМА ФППП БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ
- это комплекс акушерских, педагогических и
организационных мер:
1. Дородовая ФППП беременных в ЖК проводится во
время беременности за 4 недели до родов, в родах и
послеродовом периоде (ЛФК, УФО и специальные
занятия).
2. Подготовка и воспитание персонала лечебного
учреждения, который хорошо ознакомлен с ФППП и
умеет его применить.
3. Правильное, рациональное, внимательное ведение
родов
со своевременным предупреждением
всевозможных осложнений.
4. Лечебно-охранительный режим в родильном доме.

Дородовая ФППП беременных

ДОРОДОВАЯ ФППП БЕРЕМЕННЫХ
Суть ФППП состоит в достижении у беременных и
рожениц положительной психоэмоциональной
установки на роды как на физиологический процесс,
т.е. вырабатывается правильное сознательное
поведение в родах, что повышает резистентность к
болевым ощущениям.
Основная цель метода - создание нормального
взаимодействия между корой и подкорковыми
образованиями путем формирования новых
условных рефлексов (через вторую сигнальную
систему).

При этом достигаются такие результаты:
1.Снижение возбуждения в подкорковых центрах;
2.Уравновешивание
процессов
возбуждения
торможения в коре головного мозга;
и
3.Устранение негативных эмоций, воспитание новых
положительных условно - рефлекторных связей
относительно материнства;
4.Снятие у беременных страха перед родами и родовой
болью;
5.Привлечение рожениц и ее близких к активному
участию в родах.

Обезболивание родов проводится с согласия
женщины
Помощь женщине во время родов является
задачей персонала и присутствующего партнера.
Уменьшение болевых ощущений может быть
достигнуто
применением
простых
немедикаментозных методов обезболивания:

-максимальная
психологическая поддержка;
-смена положения тела;
-локальное надавливание на
область крестца;
-двойное сжатие бедер;
-коленное надавливание;
-гидротерапия (душ или ванна
36 - 37º в активной фазе);
-массаж.

(Основные требования)
1.Полная безопасность для матери и плода;
2.Отсутствие угнетающего влияния на моторную функцию
матки;
3.Укорочение длительности родового акта;
4.Предупреждение и устранение спазма мышц шейки матки
и нижнего маточного сегмента;
5.Достаточный болеутоляющий эффект;
6.Сохранение сознания роженицы, активное участие ее в
процессе родов;
7.0тсутствие вредного влияния на лактацию и течение
послеродового периода;
8.Доступность метода обезболивания.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

I. Ингаляционные анестетики
закись азота
трилен
фторотан
II. Неингаляционные анестетики
барбитураты (гексенал,барбамил, тиопентал
натрия)
производные фенотиазина: дипразин, сибазон
(как противосудорожное средство)
дроперидол - нейролептик

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

III. Наркотические аналгетики:
морфин, омнопон
промедол
фентанил
дипидолор
оксибутират натрия, виадрил
IV. Спазмолитики (НО-ШПА, папаверин, апрофен,
атропин, баралгин, бускопан, галидор)
V. Транквилизаторы (диазепам, триоксазин, аминазин,
пропазин, пипольфен)
VI.Нейролептаналгезия (дроперидол +фентанил)

Другие МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
1.Местная регионарная анестезия
(новокаин 0,25 - 0,5 %, тримекаин 0,5 - 1,0 %, лидокаин 0,25 0,5 %).
2.Пудендальная анестезия (новокаин 0,25 -0,5%).
3.Перидуральная анестезия (тримекаин, лидокаин).
4.Акупунктура, электроакупунктура.
5.Абдоминальная декомпрессия.
6.Электроаналгезия.

Роды - сложный многозвеньевой безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плода с последом (плацента, плодовые оболочки, пуповина) из полости матки после достижения плодом жизнеспособности.

Физиологические роды - это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Нормальные роды - это роды одним плодом в сроке 37-41 нед беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

С клинической точки зрения роды делят на три периода: раскрытие маточного зева, изгнание плода и последовый период.

Наряду с раскрытием маточного зева и рождением последа имеет большое значение механизм родов - комплекс движений, совершаемых плодом во время родов под действием разнонаправленных сил.

Механизм родов
Знание механизма родов - фундамент, на котором основано искусство родовспоможения. Для начала родов необходимо взаимодействие по крайней мере двух взаимно противодействующих сил. При вертикальном положении роженицы взаимодействуют усилия, развиваемые маткой и брюшным прессом (изгоняющая сила, направленная сверху вниз) и сопротивления, оказываемого предлежащей части плода твердыми и мягкими тканями родового канала (снизу вверх). Без изгоняющей силы нет поступательного движения плода по родовому каналу. Без противодействия со стороны костного таза и мышц тазового дна не происходят повороты головки плода, определяющие механизм родов. Принято считать, что сила, развиваемая маткой и брюшным прессом, давит на находящиеся в дне матки ягодицы (при головном предлежании плода) и через позвоночник воздействует на головку плода.

Однако давление дна матки, действующее на головку плода - не единственный источник силы, вызывающей продвижение плода по родовому каналу. Для развития механизма родов не меньшее значение имеет действие стенок матки, плотно обхватывающих плод со всех сторон. Это способствует выпрямлению позвоночника плода и увеличению его длины. Сопротивление со стороны дна матки вынуждает предлежащую часть продвигаться вперед по родовому каналу. Без участия в этом процессе диафрагмы и брюшной стенки одна лишь мускулатура дна матки не смогла бы развить силу, достаточную для преодоления головкой противодействия со стороны малого таза.Причины, влияющие на механизм родов, могут быть разделены на 2 группы:
- механического порядка (анатомические особенности родового канала и плода);
- биологические (тонус тела плода, активная роль мускулатуры матки, таза и др.).

Движения, совершаемые плодом в родах, определяются, с одной стороны, суммарным эффектом схваток и потуг (сокращения матки, брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна).

С другой, противодействующей силой сопротивления родовых путей с неравномерным распределением препятствий в разных плоскостях таза. Наряду с обозначенными причинами существуют и другие, дополнительные факторы, влияющие на механизм родов. К ним относят угол наклонения таза, состояние родничков и швов на головке плода, состояние сочленений таза роженицы.

В зависимости от акушерской школы выделяют от 4 до 7 моментов механизма родов. В настоящем издании, предназначенном для врачей акушеров-гинекологов, мы рассматриваем механизм родов как совокупность поступательных движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери и выделяем в нем 4 момента:
- сгибание головки с опусканием
- внутренний поворот головки;
- разгибание головки;
- внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.

При затылочном предлежании головка устанавливается стреловидным швом в поперечном или одном из косых размеров плоскости входа в малый таз.
1-й момент - сгибание и опускание головки, обусловленное давлением сокращающейся матки на плод. При этом малый родничок устанавливается ниже, становясь проводной точкой. При переднем виде затылочного предлежания головка проходит в таз малым косым размером (9,5 см). В этот момент возможно формирование временного незначительного, чаще переднего, (физиологического) асинклитизма.
2-й момент - внутренний поворот головки происходит при переходе из широкой части полости таза в узкую. Движение имеет характер поступательно-вращательного. При этом стреловидный шов из поперечного или косого размера переходит у косой, а затем в прямой на тазовом дне.
3-й момент - разгибание головки. На тазовом дне головка упирается областью подзатылочной ямки (точка фиксации) в нижний край симфиза (точка вращения) вокруг которого происходит разгибание головки в процессе которого она рождается.
4-й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Плечевой пояс плода, вступает в малый таз в поперечном или одном их косых размеров плоскости входа. Затем опускается в таз и одновременно поворачивается, переходя своим межплечевым размером сначала в косой, а затем прямой размер таза. На тазовом дне межплечевой размер плода оказывается в прямом размере плоскости выхода таза. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки. Сначала рождается верхняя треть переднего плечика. Вокруг этой точки происходит боковое сгибание туловища, рождается заднее плечико и вся задняя ручка. Затем рождение плода происходит без затруднений. При заднем виде затылочного предлежания поворот головки происходит затылком кзади. Это приводит к тому, что головка проходит полость таза не малым, а средним косым размером (10,5 см). Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания является середина расстояния между малым и большим родничком. Когда поворот головки заканчивается, то под нижним краем симфиза оказывается граница роста волос на лбу. Требуется дополнительное сгибание головки, в процессе которого область подзатылочной ямки подходит к копчику. Область подзатылочной ямки упирается в копчик вокруг которого происходит разгибание головки в течение которого она рождается. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются также как при переднем виде затылочного предлежания.Изменения в организме беременной накануне родов

Завершение внутриутробного этапа развития плода человека происходит на 38-40-й неделе беременности. Происходит интенсивная синхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов. Этот процесс характеризуется изменениями функционирования нервной и эндокринной системы, активизацией со-судисто-тромбоцитарного и прокоагуляционного звена гемостаза, повышением продукции ряда провоспалительных цитокинов, простагландинов, накоплением энергетических субстратов и усилением синтеза сократительных белков, изменением проницаемости клеточных мембран миоцитов, что сопровождается структурными изменениями тканей шейки матки, ее нижнего сегмента. Течение родов в значительной степени зависит от готовности организма женщины. Первые признаки подготовки обычно появляются за 10-15 дней до родов.

Предвестники родов - это симптомы, которые обычно появляются за одну-две недели до родов. К предвестникам родов относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, отклонение при ходьбе головы и плеч назад («гордая поступь»), прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз, вследствие чего происходит опускание дна матки (у первородящих это происходит за месяц до родов) и уменьшение объема околоплодных вод. Известно, что самое большое количество околоплодных вод (1200 мл) отмечено на 38-й неделе беременности. После этого срока количество вод уменьшается каждую неделю на 200 мл. Предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза за счет укорочения надвлагалищной части шейки матки, вовлеченной в развертывание нижнего сегмента матки. Шейка матки приобретает мягкость, эластичность и растяжимость, что отражает синхронную готовность системы «мать-плацента-плод» к процессу родов. Из влагалища выступают слизисто-сукровичные выделения (секрет желез шейки матки). Стенки влагалища становятся набухшими, сочными, влажными, цианотичными, что свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности. Происходит усиление возбудимости матки: при пальпации возникает уплотнение миометрия. Появляются схватки-предвестники («ложные схватки») - отдельные координированные схватки, в результате которых происходит постепенное укорочение шейки матки. Внутренний зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительные схватки возникают чаще всего ночью, в состоянии покоя. Происходит отслойка оболочек нижнего полюса плодного пузыря, что вызывает интенсивный синтез простагландинов. В центральной нервной системе (ЦНС) возникает «родовая доминанта» - застойный очаг возбуждения, регулирующий процесс родов и подготовку к нему. Появляются признаки «зрелости» шейки матки - происходит ее размягчение, укорочение, положение меняется на центральное относительно проводной оси таза.«Зрелость» шейки матки - главный клинический критерий готовности к родам.

Существует несколько методик оценки «зрелости» шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:
- консистенция шейки матки;
- длина влагалищной части и шеечного канала матки;
- степень проходимости шеечного канала;
- расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза.

Наиболее распространенной и признанной большинством мировых акушерских школ является балльная шкала оценки степени зрелости шейки матки по E.H. Bishop в модификации Королевского колледжа акушеров-гинекологов. Незрелая шейка до 5 баллов включительно. Недостаточно зрелая 6-7 баллов. Зрелая шейка матки 8 баллов и более.

Первый период родов
Начало родов характеризуется появлением регулярных маточных сокращений - схваток с интервалом не менее 1-2 за 10 мин, которые приводят к сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева.

Выделяют три типа регуляции сократительной деятельности матки:
- эндокринная (гормональная);
- нейрогенная;
- миогенная.

Эндокринная регуляция: нормальная родовая деятельность протекает на фоне оптимального содержания эстрогенов. Эстрогены не относят к непосредственными факторам возникновения схваток, но им присущи важные функции по образованию рецепторов, реагирующих на действие сокращающих веществ.

В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины и ферменты. Гормон задней доли гипофиза (окситоцин) считают основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент окситоциназа, вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.Простагландины - самые сильные стимуляторы сокращения матки, по большей части действующие локально в месте образования. Основное место синтеза простагландинов - плодные, хорионические и децидуальные оболочки. В амнионе и хорионе образуется простагландин Е2 (плода), а в децидуальной оболочке и миометрии происходит синтез как простагландина Е2, так и F2a (материнские простагландины).

К усилению синтеза простагландинов и возникновению родовой деятельности может привести выброс фетального кортизола, гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простагландинов.

Нейрогенная регуляция . От физиологического равновесия симпатической и парасимпатической нервной системы и локализации водителя ритма в миометрии зависит координированность сокращений продольных мышечных пучков при активном расслаблении циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокон. В свою очередь, функция вегетативной нервной системы в определенной степени подчинена регуляции со стороны коры головного мозга и структур лимбического комплекса, осуществляющего наиболее тонкую регуляцию родов.

Миогенная регуляция . К наступлению родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Условно в матке различают два основных функциональных слоя миометрия:
- наружный - активный, мощный в области дна матки, постепенно утончающийся в дистальном отделе шейки матки;
- внутренний - выраженный в шейке и в области перешейка, более тонкий в дне и теле матки.

В процессе родов наружный слой чувствителен к окситоцину, простагландинам и веществам, оказывающим тономоторное действие. Внутренний слой имеет слабую сократительную активность. Особенности сократительной деятельности матки в родах определены функциональным различием ее мышечных слоев. Наружный слой активно сокращается и перемещается кверху, а внутренний - расслабляется, обеспечивая раскрытие шейки матки.

В родах возникают однонаправленные перистальтические сокращения дна, тела и нижнего сегмента матки, обеспечивающие изгнание плода и последа. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки происходят в дне матки. Каждое возбуждение клетки - источник импульсов возбуждения соседних клеток. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной системы вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков матки одновременно с активным расслаблением циркулярных и спиралеобразных мышечных пучков, что приводит к постепенному раскрытию маточного зева и продвижению плода по родовому каналу.

Родовая схватка отличается от подготовительной частотой (не менее 12 схваток за 10 мин), а также силой сокращения матки (возрастает амплитуда схватки). Родовые схватки вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Во время каждой схватки в мышечной стенке матки одновременно происходит сокращение всех мышечных волокон и пластов - контракция, а также их смещение по отношению друг к другу - ретракция. Во время паузы контракция отсутствует полностью, а ретракция - частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция), а также формирование нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки и раскрытие канала шейки.

Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления до 100 мм рт.ст. Давление воздействует на плодное яйцо; благодаря околоплодным водам оно принимает ту же форму, что и полость рожающей матки.Околоплодные воды оттекают вниз к предлежащей части плодных оболочек, при этом давление раздражает окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, что способствует усилению схваток.

Мускулатура тела матки и нижнего сегмента матки при сокращении растягивает стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет раскрытию шейки матки происходить при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части.

Таким образом, при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) мышечные волокна тела и шейки матки приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция). Во время схваток происходит растяжение прилегающей к перешейку части тела матки и вовлечение в нижний сегмент матки, значительно более тонкий, чем верхний. Граница между сегментами матки носит название контракционного кольца и имеет вид борозды. Контракционное кольцо определяют после излития околоплодных вод, высота стояния кольца над лоном, выраженная в сантиметрах, показывает степень раскрытия зева шейки матки. В то же время нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку и составляет внутренний пояс соприкосновения.

Околоплодные воды условно делят на передние, расположенные ниже уровня соприкосновения, и задние - выше данного уровня. Прижатие головки плода, охваченной нижним сегментом матки, по всей окружности таза к его стенкам, образует наружный пояс прилегания. Он препятствует вытеканию задних вод при нарушении целостности плодного пузыря и излитии околоплодных вод.

Укорочение и сглаживание шейки матки у рожавших и первородящих женщин происходит по-разному. У первородящих перед родами наружный и внутренний зев шейки матки закрыт. Происходит раскрытие внутреннего зева, укорочение шеечного канала и шейки матки, а затем постепенное растяжение канала шейки матки, укорочение и сглаживание шейки. Закрытый до того наружный («акушерский») зев начинает раскрываться. При полном раскрытии он выглядит как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.Своевременный разрыв плодного пузыря происходит при полном или почти полном раскрытии маточного зева.

Разрыв плодного пузыря до родов называют преждевременным, а при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см) - ранним. Иногда вследствие плотности плодных оболочек разрыва плодного пузыря не происходит и при полном раскрытии шейки матки (запоздалое вскрытие).

Эффективность сократительной деятельности матки оценивают по скорости раскрытия маточного зева и опускания предлежащей части в полость малого таза. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов:
I латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток (не реже 1-2 за 10 мин) и заканчивается полным сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3-4 см. Продолжительность латентной фазы у большинства рожениц составляет в среднем 4-8 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, малоболезненные; медикаментозная терапия не требуется или ограничивается назначением спазмолитических препаратов.
II активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин, и у большинства составляет в среднем 3-4 ч. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Скорость раскрытия маточного зева у первородящих составляет в среднем 1,5-2 см/ч, у повторнородящих 2-2,5 см/ч. Схватки нередко становятся болезненными. В этой связи применяют медикаментозное и регионарное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами.Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5-6 см. При этом изливается около 150250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Сохранение плодного пузыря после раскрытия шейки матки более 8 см нецелесообразно. Препятствовать самопроизвольному излитию вод в активной фазе родов может чрезмерная плотность оболочек или недостаточное повышение внутриамниотического давления. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь путем амниотомии. Другие показания для амниотомии - плоский плодный пузырь, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление родовой деятельности. Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение головки плода по родовому каналу. Определение высоты стояния предлежащей части плода наружными приемами следует производить 1 раз в 2 ч.
III фаза замедления: начинается при 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Эта фаза у первородящих длится до 2 ч, а у повторнородящих может вообще отсутствовать. Выделение фазы замедления необходимо во избежание необоснованного назначения родостимуляции, если в период раскрытия шейки от 8 до 10 см возникнет впечатление, что родовая деятельность ослабла.

Второй период родов
Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В течение второго периода родов совершается основная часть механизма родов, во время которого головка проходит все плоскости таза. Длительность второго периода физиологических родов у первородящих женщин составляет в среднем 1-2 ч, у повторнородящих от 30 мин до 1 ч.

Обычно во втором периоде родов частота схваток составляет не менее 4-5 за 10 мин. При опускании головки плода на тазовое дно (реже при головке расположенной в узкой части полости таза) к схваткам присоединяются потуги, обусловленные раздражением рецепторов тазового нервного сплетения. Потуги усиливают и ускоряют продвижение головки плода. Обычно для рождения плода требуется не более 5-10 потуг.Во втором периоде происходит изменение формы головы плода - кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме этого, на головке возникает родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте происходит резкое наполнение сосудов, в окружающую клетчатку поступает жидкость и форменные элементы крови. Возникновение родовой опухоли происходит после излития вод и только у живого плода. При затылочном вставлении родовая опухоль возникает в области малого родничка, на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров и мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. В связи с этим родовую опухоль надо дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.

Общая продолжительность первого и второго периодов родов в настоящее время у первородящих составляет в среднем 10-12 ч (до 18 ч), у повторнородящих - 6-8 ч (до 12-14). Различия в продолжительности родов у первородящих и повторнородящих отмечают, главным образом, в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенных различий нет.

Третий период родов

После рождения плода происходит резкое уменьшение объема матки. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. Дно матки расположено на уровне пупка. Через 5-7 мин после рождения плода в течение 23 послеродовых схваток происходит отделение плаценты и изгнание последа. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем ее отделе находится отделившийся послед. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не должна превышать 500 мл и обычно составляет около 250 мл (до 0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, ее дно находится между пупком и лоном.Рождение последа знаменует собой окончание родов.

Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 ч и менее - стремительными или штурмовыми. Если продолжительность превышает 18 ч, роды считаются затяжными. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями.

Обследование роженицы при обращении в приемное отделение
При обращении роженицы в приемное отделение необходимо оценить общее состояние, жалобы, произвести термометрию и осмотр кожных покровов, измерить артериальное давление, выслушать сердцебиение плода. Изучить данные обменной или амбулаторной карты. При отсутствии признаков инфекционных заболеваний, выполняют следующие пункты:
Регистрация роженицы в родильном отделении: паспортные данные, заведение истории родов, регистрация в истории полученного информированного согласия на необходимые медицинские манипуляции, проводимые в лечебном учреждении.
Жалобы и сбор анамнеза:
- жалобы;
- аллергологический анамнез;
- эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, пребывание в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в течение последних 3 лет;
- группа крови, резус-фактор;
- семейный анамнез, наследственность (туберкулез, сифилис, психические, онкологические заболевания, диабет, многоплодие, заболевания сердечнососудистой системы - инсульт, инфаркт, тромбоз);
- сведения о муже (возраст, состояние здоровья, вредные привычки, группа крови, резус фактор);
- условия труда и быта (профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых);
- сведения о приеме наркотических препаратов;
- перенесенные заболевания, в т. ч. гепатит А, В, С;
- оперативные вмешательства: их течение, методы и сроки лечения, осложнения, гемотрансфузии;
- травмы;
- менструальная функция (время появления и установления, характер менструального цикла, первый день последней менструации);
- перенесенные гинекологические заболевания (время возникновения, длительность заболевания, лечение, исход);
- половая функция, контрацепция (методы, длительность использования), начало половой жизни;
- детородная функция: паритет, течение и исход предыдущих беременностей в хронологической последовательности, характер предыдущих родов, масса и рост новорожденных, течение послеабортного и послеродового периодов;

Nечение настоящей беременности по триместрам:
- I nриместр (до 13 нед) - общие заболевания, осложнения беременности, дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении, результаты анализов, прием лекарственных средств;
- II триместр (13-28 нед) - общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода, прием лекарственных средств;
- III триместр (29-40 нед) - общая прибавка в весе за беременность, цифры артериального давления, результаты анализов, заболевания и осложнения во время беременности, прием лекарственных средств;
- результаты ультразвукового исследования (дата, срок, особенности);
- расчет предполагаемой даты родов
- по дате последней менструации;
- дате зачатия или овуляции (при коротком или длинном цикле);
- данным УЗИ в сроки от 8 до 24 нед беременности (наиболее точно 11-14 нед).

Осмотр.
- оценка общего состояния;
- кожные покровы;
- термометрия общая;
- телосложение;
- измерение массы тела;
- измерение роста;
- исследование пульса и артериального давления на периферических артериях;
- аускультация тонов сердца;
- аускультация легких;
- осмотр молочных желез;
- пальпация живота, определение размеров печени;
- проба поколачивания (Пастернацкого).

Наружный акушерский осмотр.
- измерение размеров матки: высота дна матки и окружность живота;
- измерение размеров таза (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, c. externa);
- пальпация плода: положение, позиция, предлежание, отношение головки к плоскостям таза;
- аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или доптона.

Влагалищное исследование: состояние наружных половых органов и промежности, влагалища, шейки матки, плодного пузыря, определение высоты стояния предлежащей части плода, особенности плоскостей малого таза, определение диагональной и истинной конъюгат, оценка характера околоплодных вод и влагалищных выделений.
Ультразвуковое исследование плода (при наличии возможности, если предшествующее ультразвуковое исследование произведено 10 дней назад и более): положение, позиция, вид, предполагаемая масса плода, наличие обвития пуповины; объем околоплодных вод, локализация плаценты, состояние нижнего сегмента матки.
Определение предполагаемой массы плода (на основе данных УЗИ, формулы Жордания, Якубовой).

Взятие крови из периферической вены:
- определение HbsAg (вирус гепатита B);
- определение антител класса M, G (IgМ, IgG) к вирусу гепатита C2;
- определение антител класса M, G (IgМ, IgG) к HIV1, HIV23;
- анализ крови на сифилис4;
- если роженица ранее не была обследована:
- определение группы крови и резус-фактора;
- анализ крови клинический;
- другие анализы крови (определение общего белка, мочевины, креатинина,общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, глюкозы, железа сыворотки; гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз (количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени) проводятся по показаниям.Ведение родов

Роды рекомендуют вести в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем.
При наличии возможности роды рекомендуется проводить в индивидуальном родильном зале.
Роды ведет врач, акушерка выполняет назначения врача, следит за состоянием женщины и плода, под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода; осуществляет уход за новорожденным.
Для каждой роженицы составляется индивидуальный план ведения родов, роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах.
Приветствуется участие в родах мужа или близкого родственника (мать, сестра) - семейные роды.В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода (табл. 10.2). Записи в истории родов производят каждые 2 ч.Следят за состоянием роженицы (жалобы, выделения из половых путей, частота пульса, дыхания, артериальное давление - каждый час, температура тела - каждые 4 ч, частота и объем мочеиспускания - каждые 4 ч), интенсивностью и эффективностью родовой деятельности.

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приемов пальпации, влагалищного исследования, ультразвукового исследования. Проведение влагалищного исследования обязательно прb поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, а также по показаниям - при отклонении от нормы течения родов. Однако, для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.

Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет в среднем 0,35 см/час, в активной фазе 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева у первородящих 1,2 см/час, у повторнородящих 1,5 см/час. Раскрытие маточного зева в фазу замедления составляет 1-1,5 см/час.Другим важным клиническим показателем течения родов является динамика опускания головки плода. Для определения уровня расположения головки плода используют четвертый прием наружного акушерского исследования и/или данные влагалищного исследования.

Ведение партограммы в родах . Последний пересмотр результатов рандомизированных клинических исследований, представленных в кокрейновском обзоре, показал отсутствие различий в частоте кесарева сечения, влагалищных родоразрешающих операций, оценки новорожденного по шкале Апгар в зависимости от того использовалось или нет заполнение партограммы в родах. В связи с этим авторы не рекомендовали внедрение партограммы, как рутинной составляющей стандартного протокола родов. Ведение партограммы целесообразно оставить только в тех учреждениях, где уже имеются доказательства эффективности ее применения.

Оценка функционального состояния плода в родах . При нормальном течении родов основным методом оценки функционального состояния плода является контроль за характером его сердечной деятельности. Наиболее надежным является применение для этой цели кардиотокографии. При невозможности использовать кардиотокограф выслушивание сердцебиения плода при помощи стетоскопа производится после схватки в течение 30-60 с каждые 15-30 мин. Обязательно определение частоты, ритма и звучности сердечных тонов.Кардиотокография при нормальных родах может быть использована в прерывистом режиме (при поступлении в течение 40 мин-1 ч, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов, при открытии маточного зева более 8 см). Диагностическая ценность метода зависит от тщательности сопоставления данных кардиотокографии с акушерской ситуацией.

Излитие светлых прозрачных вод указывает на разрыв плодных оболочек и его диагностика обычно не вызывает трудностей. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины подтверждает разрыв плодных оболочек. В сомнительных случаях для уточнения диагноза используют диагностическую тест-систему. Наличие окрашенных меконием околоплодных вод или появление его примеси в исходно чистых водах указывает на нарушение состояния плода, которое имело место до начала или развилось в процессе родов. Если околоплодные воды окрашены кровью, то необходимо исключить преждевременную отслойку плаценты, а также разрыв сосудов пуповины.

Положение роженицы в первом периоде родов. Результаты кокрейнов-ского систематического обзора показали, у рожениц, использующих положение стоя, продолжительность первого периода родов в среднем на 1 ч и 22 мин короче, чем у женщин, занимающих в родах положение лежа. У них также ниже частота кесарева сечения и применения эпидуральной аналгезии.

В первом периоде родов роженица может выбрать любое удобное для себя положение. Может сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной предлежащей части плода во входе малого таза.

В кровати оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения.Прием воды и пищи в родах. Ограничение приема роженицей жидкостей и пищи в родах является распространенной практикой в современном акушерстве. Предполагается, что данные ограничения не только представляют дискомфорт, но также могут ухудшать состояние роженицы и прогноз родов, особенно при длительном течении родового акта. M. Singata и соавт опубликовали результаты систематического кокрейновского обзора, в котором показали, что тактика ограничения приема жидкости и воды в родах не сопровождается увеличением частоты оперативного родоразрешения, низкой оценки по Апгар. Тем не менее авторы пришли к заключению о безосновательности запрета на прием жидкости и пищи при ведении родов у рожениц низкого риска.

Основываясь на результатах данного исследования и мнении экспертов, во время физиологических/нормальных родов женщине из группы низкого риска осложнений следует разрешить пить воду небольшими порциями. Однако небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, легкий бульон) можно позволить только в начале латентной фазы 1 периода родов.

Начиная с активной фазы I периода родов кормить роженицу нежелательно так как иногда может возникнуть необходимость оперативных вмешательств под наркозом, во время которого может возникнуть опасность аспирации желудочного содержимого и острого нарушения дыхания. Возникновению данного синдрома способствует расслабление пищеводно-желудочного сфинктера в связи с действием прогестерона, высоким стоянием диафрагмы, повышением внутрибрюш-ного давления, снижением кашлевого рефлекса.

Профилактикой данного осложнения является применение антацидных средств перед операцией (антацид, ранитидин, циметидин) и обязательное опорожнение желудка перед проведением наркоза, если прием пищи был менее чем за 5-6 ч до операции.Проведение медикаментозной терапии в родах. Назначение медикаментозных препаратов (спазмолитики, обезболивающие, утеротонические препараты) при нормальном течении родов не должно проводится рутинно, однако возможно по мере появления показаний. При поступлении женщины в родильное отделение в родах целесообразно установить постоянный внутривенный катетер достаточного диаметра для исключения повторных венопункций и обеспечения срочной внутривенной инфузии при возникновении экстренной ситуации.

Ведение второго периода родов
Во втором периоде родов необходим пристальный контроль за состоянием матери и плода (табл. 10.4).До начала потуг должна быть проведена подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др.). С началом потуг на роды вызывают неонатолога.

Выслушивание сердцебиения плода стетоскопом следует проводить в начале II периода родов каждые 15 мин, далее после каждой потуги. При наличии возможности целесообразно проведение непрерывной регистрации кардиотокогра-фии. Базальная частота сердечных сокращений составляет от 110 до 170 в минуту. При головке, располагающейся в узкой части полости малого таза, на кардиотоко-грамме во время потуги могут наблюдаться ранние или неосложненные вариабельные децелерации, с быстрым восстановлением нормального ритма сердечных сокращений вне потуги. Появление поздних или осложненных вариабельных де-целераций, брадикардии, особенно при снижении вариабельности базального ритма следует рассматривать как отклонение от нормы.

Во II периоде физиологических родов головка плода не задерживается ни в одной плоскости малого таза свыше 30-40 мин у первородящих и 20-30 мин - у повторнородящих. Нахождение головки в одной плоскости в течение 60 мин и более требует переоценки клинической ситуации. Определение высоты расположения головки плода осуществляется наружными приемами или влагалищным исследованием.Регулирование потуг. Результаты систематических обзоров показывают, отсутствие очевидных преимуществ немедленного или отсроченного начала потуг в конце второго периода родов. Так, при немедленном их начале с применением приема Вальсальвы сокращается продолжительность второго периода без влияния на частоту оперативного родоразрешения и исходы для новорожденного. Однако, возрастает частота нарушение уродинамики в послеродовом периоде. По данным мета-анализа, при отсроченном начале потуг второй период родов удлиняется, но сокращается продолжительность активных потуг.

Если при головке плода расположенной в узкой части полости или выходе таза у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдании плода) нет необходимости в регулировании потуг. Регулирование потуг целесообразно при отсутствии эффективной потужной деятельности. При этом необходимо обращать внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий направленных на продвижение головки плода:
- в начале потуги роженице следует сделать максимально глубокий вдох, а затем задержать дыхание. Весь объем воздуха должен давить на диафрагму, а через нее на дно матки, как бы выталкивая плод наружу;
- когда возникает чувство нехватки воздуха, роженице необходимо плавно выдохнуть воздух и сразу же сделать максимально глубокий вдох;
- за одну потугу цикл «вдох-выдох» повторить три раза. Между потугами переходят на медленное плавное дыхание.

Искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при высоко стоящей головке является ошибкой ведения родов. Выбор позиции во втором периоде родов. Вопрос о выборе оптимальной позиции для рождения ребенка остается предметом споров на протяжении веков. При этом наиболее часто сравнивают вертикальные роды (в положении сидя, на родовом стуле, на корточках или на коленях) с положением лежа. Последний кокрейновский систематический обзор показал, что при вертикальных родах реже применяется акушерское пособие, эпизиотомия, но чаще встречаются разрывы промежности второй степени и патологическая кровопотеря.

При удовлетворительном состоянии матери и плода во II периоде родов допустим самостоятельный выбор позы роженицы. Можно предложить ей положение на левом боку, сидя на корточках, стоя с использованием опоры. С момента опускания головки на тазовое дно роженица переводится на специальную кровать (кровать-трансформер).

Ребенка акушерка принимает в положении роженицы полусидя с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны, что позволяет роженице в полной мере использовать силу рук и ног при потугах; а акушерке наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, бережно принять головку плода.

Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить постепенно. После опускания головки на тазовое дно можно наблюдать за поступательным движением головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и появляется нижний полюс головки плода. Несколько раз после окончания потуги головка скрывается за половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги - врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестает скрываться - начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.

Через половую щель вначале рождается лоб, а затем все лицо при соскальзывании с них промежности. Рожденная головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.

Во время прорезывания головки оказывают ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений.Ручное пособие в родах. Ручное пособие состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности.
Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю ее поверхность, выступающую из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает ее быстрое продвижение по родовому каналу.
Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Акушер кладет правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.
Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов. В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза ее разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Во избежание травмы матери и плода необходимо регулирование потуг - выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер дает роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает ее. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом, акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода - головки.
Четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щечек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает ее верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

Рассечение промежности в родах не проводится рутинно, а выполняется по показаниям: при угрозе разрыва, с целью сокращения потужного периода при нарушении состояния плода или по показаниям со стороны матери. С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Обычно рождение ребенка происходит за 5-10 потуг.

При физиологических родах и удовлетворительном состоянии новорожденного пуповину следует пересекать после прекращения пульсации сосудов или через одну минуту после рождения ребенка. При этом пока пуповина не пересечена, новорожденного нельзя поднимать выше тела матери, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное «вливание» 60-80 мл крови из плаценты к плоду.С целью профилактики кровотечения в момент рождения переднего плечика плода вводят 10 ЕД окситоцина внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно.

Также возможно в конце II периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,8 мл/час. После прорезывания переднего плечика плода скорость инфузии увеличивают до 15,2 мл/ч.

После рождения ребенка начинается третий период родов - последовый.

Третий период родов
Третий (последовый) период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением последа. Длительность 5 - 20 мин.

После рождения плода происходит резкое уменьшение объема матки. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. Дно матки расположено на уровне пупка. Через 5-7 мин после рождения плода в течение 2-3 послеродовых схваток происходит отделение плаценты и изгнание последа. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем ее отделе находится отделившийся послед. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не должна превышать 500 мл и обычно составляет около 250 мл (до 0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, ее дно находится между пупком и лоном.

Ведение третьего периода родов
В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют жалобам, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.Существуют две тактики ведения последового периода: выжидательная (физиологическая) и активная. При выжидательной тактике отделение плаценты и рождение последа происходит без какого-либо медикаментозного воздействия или ручного пособия, за счет естественной сократительной активности матки. При активной тактике используют утеротонический препарат, чтобы ускорить и усилить сокращение матки, пересекают пуповину до прекращения пульсации, способствуют рождению последа наружными приемами.

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований и кокрейновского систематического обзора убедительно показали преимущества активной тактики: снижение частоты кровопотери более 500 мл (RR 0,38; CI 95% 0,32-0,46); уменьшение величины кровопотери; сокращение продолжительности 3-го периода родов. Некоторое время активную тактику родов ассоциировали в основном с рекомендованной ВОЗ «тактикой активных тракций за пуповину». Исследования, проведенные в последнее время, показали, что тракции за пуповину не снижают вероятность и величину патологической кровопотери и главной эффективной составляющей активной тактики является применение утеротоника. Как было указано ранее, оптимальным является введение окситоцина в момент прорезывания переднего плечика плода.

После рождения ребенка врач оценивает состояние роженицы (появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижение артериального давления более чем на 15-20 мм рт.ст. по сравнению с исходным, указывает на вероятность патологической кровопотери), а акушерка производит опорожнение мочевого пузыря роженицы катетером.

В этот период необходимо следить за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты, при появлении которых рекомендуют женщине потужиться для рождения отделившегося последа или приступают к его выделению наружными приемами. Нельзя допускать нахождения отделившегося последа в полости матки, так как это увеличивает объем кровопотери и риск кровотечения.Признаки отделения плаценты. Признак Шредера: при отделении плаценты и ее опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более.

Признак Кюстнера-Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Если самостоятельное рождение последа не происходит, то рекомендуют женщине потужиться произвольно, при отсутствии эффекта применяют наружные приемы, способствующие рождению последа. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты.

Применение наружных приемов выделения отделившегося последа. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объема брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Выделение последа по способу Креде-Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде-Лазаревичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать ее сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырех пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на ее дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного со-Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 20 мин после рождения плода, то это возможно обусловлено ущемлением последа. В такой ситуации показано обезболивание с последующим выделением последа методом Креде. При безуспешности выделения ручными приемами переходят к ручному отделению плаценты и выделению последа.

После рождения последа следует произвести наружный массаж матки и убедиться в отсутствии кровотечения. После чего приступают к осмотру последа, чтобы убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушера и осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Поверхность долек материнской части плаценты гладкая, блестящая. На задержку дольки или части дольки указывает дефект ткани плаценты. В оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды, и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. В этом случае производят ручное отделение и удаление задержавшейся дольки плаценты. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки.По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Проведение оперативного вмешательства (ручное обследование матки) необходимо если:
- имеет место ухудшение состояния родильницы;
- отсутствие признаков отделения плаценты и наличие кровотечения из половых путей;
- кровотечение в последовом периоде (объем кровопотери превышает 500 мл или 0,5% от массы тела);
- сомнение в целости и дефект плаценты;
- при продолжении последового периода свыше 20 мин даже при удовлетворительном состоянии роженицы и отсутствии кровотечения.

Убедившись в целости родившейся плаценты, производят осмотр наружных половых органов и мягких тканей родовых путей. Осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 ч после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери.

После осмотра родовых путей и восстановления их целости родильница под присмотром неонатолога и акушерки кормит ребенка грудью. Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. Перед переводом оценивают общее состояние родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и других, измеряют температуру тела, проводят исследование пульса и артериального давления на периферических артериях, состояние матки, характер и объем выделений из половых путей. Если проводилась эпидуральная аналгезия - вызывают анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства. Если родильница самостоятельно не мочилась, опорожняют мочевой пузырь при помощи мочевого катетера. Записывают дневник в истории родов.

– это процесс изгнания плода, плаценты с плодными оболочками и околоплодной жидкостью через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности (после 28 нед беременности).

Признаки начавшихся родов :

появление регулярных сокращений матки: не реже 1-2 схваток за 10 мин, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются; сглаживание и раскрытие шейки матки; образование плодного пузыря; отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.

Продолжительност ь нормальных родов — 12-16 ч у первородящих, 6-9 ч у повторнородящих.

Виды патологических родов:

Затяжные – длятся более 18 ч.

Стремительные – менее 4 ч у первородящих, менее 2 ч у повторнородящих.

Быстрые – продолжаются 4-6 ч у первородящих, 4-2 ч у повторнородящих.

I период – раскрытия шейки матки

– начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки (на 11-12 см) и вставлением головки плода в малый таз. В динамике I-го периода родов выделяют 3 фазы:

1 фаза – латентная – от начала родов до сглаживания шейки матки и ее раскрытия на 4 см. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см. Продолжительност ь у первородящих – 5-6 ч, у повторнородящих – 2-4 ч.

2 фаза – активная – открытие шейки матки от 4 до 8 см. Продолжительност ь 3-4 ч у первородящих, 1,5-2 ч – у повторнородящих. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см.

3 фаза – замедления – от 8 см до полного раскрытия маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см. Продолжительност ь у первородящих – 2 ч, у повторнородящих – до 1 ч.

Виды излития ОПВ:

Своевременное – при полном или почти полном раскрытии шейки матки (конец I-го — начало II-го периода родов).

Раннее – при наличии регулярной родовой деятельности до раскрытия шейки матки на 7-8 см.

Преждевременное, или дородовое – до начала родов.

Запоздалое – при полном открытии шейки матки и начавшихся потугах (ребенок может родиться «в сорочке» – в неразорвавшихся оболочках с ОПВ).

II период – изгнания

– характеризуется сглаживанием шейки матки и полным открытием маточного зева, изгнанием плода из матки. Продолжительност ь у первородящих до 2 ч, у повторнородящих – до 1 ч.

Потуги – одновременные ритмичные сокращения матки и мышц передней брюшной стенки, тазового дна и диафрагмы; управляемый процесс.

Биомеханизм (механизм) родов – это совокупность всех движений (сгибательных, поступательных, вращательных, разгибательных), совершаемых плодом при прохождении по родовому каналу матери.

Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза (прямой размер плоскости входа, широкой, узкой частей малого таза и плоскости выхода).

Ведущая точка – это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая первой входит в малый таз, проходит по его проводной оси и первой появляется из половой щели.

Точка фиксации – это точка, которой предлежащая часть упирается в нижний край симфиза или крестцово-копчик овое сочленение, чтобы согнуться или разогнуться.

Момент биомеханизма родов – это наиболее выраженное или превалирующее движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.

Нормальным биомеханизмом родов является сгибательный тип головного предлежания (передний и задний виды затылочного предлежания).

Основные моменты биомеханизмов родов при затылочных предлежаниях

При переднем виде затылочного вставления головки

Первый момент — сгибание головки (flexio capitis).

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кпереди (rotatio capitis interna normalis).

Третий момент — разгибание головки плода (deflexio capitis).

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa).

При переднем виде затылочного предлежания травма промежности наименьшая, т.к. промежность растягивается малым поперечным размером головки (равен 8 см) и головка проходит через вульварное кольцо своим наименьшим размером — малым косым 9,5 см, окружностью — 32 см. Родовая опухоль — в области малого родничка.

При заднем виде затылочного предлежания

Первый момент — умеренное сгибание головки.

Второй момент — внутренний поворот головки плода.

Третий момент — дополнительное сгибание головки.

Четвертый момент — разгибание головки.

Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

Проводная точка при входе в малый таз — малый родничок, в полости таза — середина расстояния между малым и большим родничками. Через вульварное кольцо головка прорезывается малым косым размером. Травматизация промежности при заднем виде большая , чем при переднем (над промежностью головка проходит своим большим поперечным размером — 9 см, прорезывается через вульварное кольцо чаще средним косым размером — 10 см, окружностью 33 см). Конфигурация головки – долихоцефалическ ая (родовая опухоль в области середины стреловидного шва).

III период – последовый

– характеризуется отделением и выделением плаценты с оболочками. Продолжительност ь не больше 30 мин.

Допустимая (физиологическая) кровопотеря — не более 0,5% от массы тела женщины.

Принципы ведения родов

I период родов — мероприятия направлены на уменьшение родового стресса для матери и плода.

Основные показания к влагалищному исследованию в родах: при поступлении (первичный осмотр); при излитии ОПВ; при возникновении осложнений со стороны матери и плода (изменение характера родовой деятельности, кровотечение из половых путей, ухудшение сердцебиения плода и др.); через 6 часов при неосложненном течении родов.

II период родов — мероприятия направлены на предупреждение родового травматизма у матери и плода.

III период родов – основная задача предупреждение кровотечения.

Виды обезболивания родов

1. Медикаментозные методы.

2. Местная и проводниковая анестезия – прерывается афферентная импульсация (боль) по периферическим нервным образованиям (парацервикальна я, эпидуральная, пудендальная, сакральная анестезия).

3. Ингаляционные методы анестезии.

Чтобы избежать боли и стресса во время родов, а также предотвратить нарушение родовой деятельности и создать комфортные условия для женщины, используют обезболивание при родах.

Обезболивание родов – это процесс, который должен быть эффективным и обязательно безопасным для плода. До родов проводят психопрофилактическую подготовку к родам, в процессе родов вводят наркотические анальгетики и проводят регионарную анестезию. Выбор методов обезболивания в процессе родов определяет акушер-гинеколог совместно с анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей психики роженицы, состояния плода, наличия акушерской и экстрагенитальной патологии, периода родового акта, характера сократительной деятельности матки. Основными принципами выбора метода обезболивания родов являются обеспечение быстрого наступления анальгезии и отсутствие угнетения родовой деятельности, сосудодвигательных и дыхательных центров роженицы и плода, возможности развития аллергических реакций.

1. Психопрофилактическая подготовка

Направлена на устранение отрицательных эмоций, страха перед родами и болью, а также позволяет снизить количество анальгетиков, используемых в течение родов. Основная цель психопрофилактической подготовки – научить женщину не бояться родов, слушаться указаний врача во время родов и переключать внимание с болевых ощущений на что-либо другое, обучить разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода. Такая подготовка дает возможность легче перенести роды. Это самый безопасный метод обезболивания родов.

2. Медикаментозное обезболивание

Для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты в качестве компонентов медикаментозного обезболивания используются транквилизаторы и седативные препараты. При открытии шейки матки более 4 см в активную фазу родов и возникновении болезненных схваток рекомендуется назначение седативных препаратов в сочетании с наркотическими анальгетиками.

В зависимости от периода родов назначают различные анальгетики. Во время медленного раскрытия шейки матки эффективно использование барбитуратов короткого действия и транквилизаторов (секобарбитала, гидроксизина, пентобарбитала). Они снижают боли при подготовительных схватках, не влияя на процесс течения родов. Но в настоящее время барбитураты применяют реже, так как они обладают угнетающим действием на плод. Несмотря на то что гидроксидин быстро проникает через плаценту, он не оказывает угнетающего влияния на ЦНС плода и на оценку новорожденного по шкале Апгар. Наркотические анальгетики в сочетании со спазмолитическими средствами применяют только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия шейки матки на 3–4 см, а у повторнородящих – на 5 см). За 2–3 ч до изгнания плода необходимо прекратить введение наркотических анальгетиков во избежание его наркотической депрессии.

Наркотические анальгетики , как правило, вводят внутривенно и подкожно. Наиболее часто применяют нальбуфин, петидин, бутторфанол. При внутривенном введении эти препараты оказывают более быстрое и менее продолжительное действие, чем при внутримышечном и подкожном введении. Одновременное применение седативных препаратов делает возможным намного уменьшить дозу наркотических анальгетиков. Нальбуфин назначают в дозе 5–10 мг подкожно или внутривенно каждые 2–3 ч. Петидин назначают в дозе 50–100 мг внутримышечно каждые 3–4 ч. Буторфанол назначают в дозе 2 мг внутримышечно каждые 3–4 ч. Кроме обезболивающего эффекта, этот препарат оказывает выраженное седативное действие. Но наркотические анальгетики могут вызвать угнетение ЦНС плода (акцелерацию и вариабельность сердечного ритма) при их парентеральном введении. Побочным действием анальгетиков является угнетение дыхания и у плода, и у матери, поэтому при их введении следует иметь наготове налоксон – блокатор опиатных рецепторов (взрослым вводят 0,4 мг, новорожденным – 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно).

Регионарная анестезия. Существует несколько методов регионарной анестезии: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, парацервикальная и пудендальная. Региональная анестезия считается наилучшим методом обезболивания при родах. Источниками болевых ощущений в родах являются тело и шейка матки, а также промежность.

Эпидуральная анестезия. Показаниями служит болезненность схваток, отсутствие эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности.

Противопоказания включают дерматит поясничной области, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, гиповолемию, сепсис, кровотечение во время беременности и незадолго до родов, объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением, непереносимость местных анестетиков.

Осложнениями могут быть артериальная гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, неврологические нарушения.

Течение родов при эпидуральной анестезии не нарушается. Непосредственно после введения катетера в эпидуральное пространство возможно уменьшение частоты и силы схваток, однако после наступления действия анестезии раскрытие шейки матки обычно ускоряется. Применение эпидурального обезболивания при отсутствии снижения давления и уменьшения плацентарного кровотока не вредит плоду. Поэтому является наиболее предпочтительным при проведении оперативного родоразрешения у беременных с преэклампсией и заболеваниями сердца, исключение составляют тяжелые пороки (аортальный стеноз и стеноз клапана легочной артерии), когда опасно даже незначительное снижение АД. Анестезия применяется только при полном раскрытии шейки матки и достаточно низком положении предлежащей части плода (когда роды через естественные родовые пути могут быть закончены без потуг).

Техника манипуляции. Для предотвращения снижения артериального давления через установленный катетер вводят 300–500 мл жидкости. Игла небольшого диаметра вводится в субарахноидальное пространство между позвонками L4 – L5 или L5 – S1. Анестетик вводят только после того, как из канюли иглы начинает поступать СМЖ. Через 1–1,5 мин после введения препарата роженицу необходимо перевести в вертикальное положение, что дает возможность анестетику распространиться в субарахноидальном пространстве. Затем роженицу укладывают в гинекологическое положение. Роды обычно заканчивают путем наложения акушерских щипцов.

Парацервикальная анестезия является безопасной для роженицы и отличается простотой исполнения и эффективностью. Однако парацервикальная анестезия может сопровождаться брадикардией у плода, последняя может развиваться вследствие токсического действия местного анестетика, а также при сужении маточных сосудов или повышении сократительной активности матки. Брадикардию у плода вызывают практически все местные анестетики, наиболее часто – бупивакаин. Этот вид анестезии применяется с большой осторожностью.

Техника манипуляции. Парацервикальная анестезия показана тогда, когда другие методы обезболивания родов неблагоприятно влияют на плод или противопоказаны по другим причинам. Метод основан на блокаде маточно-влагалищного сплетения путем введения местного анестетика по обе стороны шейки матки.

Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду полового нерва, не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы и плода. Применяется для обезболивания во втором периоде родов при наложении выходных акушерских щипцов и эпизиотомии.

Техника манипуляции. С помощью иглы для люмбальной пункции вводят местный анестетик (мепивакаин, лидокаин или хлоропрокаин) через обе крестцово-остистые связки медиальнее и ниже их прикрепления к седалищным остям.

Основные требования, Которые предъявляются к обезболиванию родов:

– восстановление нормальных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми центрами;

– снятие отрицательных эмоций, страха;

– полная безопасность метода для матери и плода;

– отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность;

– укорочение родового акта;

– предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки и нижнего маточного сегмента;

– достаточный болеутоляющий эффект;

– сохранение сознания роженицы, способности её активно участвовать в родовом акте;

– отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;

– простота и доступность метода обезболивания для родовспомогательных учреждений любого типа.

А. Немедикаментозные методы.

I . Методы, уменьшающие болевые стимулы:

1. Физиопсихопрофилактика.

2. Свобода движения роженицы.

3. Поддержка в родах медперсоналом, партнером.

4. Абдоминальная декомпрессия.

II. Методы, активизирующие периферические рецепторы:

1. Акупунктура (иглоукалывание) и акупрессура (это акупунктура без игл

Позволяют снять боль во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени.

2. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Применяют аппарат «Дельта-101», представляющий собой одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. Две пары электродов в виде пластин площадью 20 см2, фиксируются лейкопластырем в зонах максимальной болезненности на коже передней брюшной стенки и сзади паравертебрально в зоне сегментарной иннервации ThX-LII.

3. Гидротерапия (теплые ванны) – недостатком метода является трудность обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излития околоплодных вод и др.

4. Массаж в родах – широко используется в ряде стран; различные типы массажа стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность миелиновых волокон; эти стимулы передаются быстрее, чем болевые.

III . Методы, блокирующие болевые импульсы:

1. Электроаналгезия – использование импульсного тока позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, получить так называемую «фиксированную» стадию лечебной аналгезии, что позволяет в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза. Для проведения лечебной аналгезии при утомлении в родах используются аппараты «Электронаркон-1», «Лэнар». Перед наложением электродов за 15 минут до начала воздействия импульсным током осуществляется премедикация промедолом 2% – 1 мл (20 мг), пипольфеном 2,5% – 1 мл (25 мг), метацином 0,1% – 1 мл (1 мг). Перед наложением электродов кожа области лба и шеи протирается спиртом. Под электроды помещаются марлевые салфетки в 8-10 слоев (3 на 3 см), пропитанные 0,9% раствором натрия хлорида. Катод (отрицательно заряженный электрод) накладывается на лоб, анод (положительно заряженный электрод) – на область сосцевидных отростков. Частота следования импульсов устанавливается в пределах 750 Гц, длительность импульса – 0,5 мс. Затем медленно увеличивается импульсный ток до пороговых ощущений (чувство покалывания, ползание «мурашек») в области электродов. Каждые 15-20 минут необходимо увеличивать среднее значение тока до частоты 1000-1500 Гц. Среднее значение тока составляет 0,8-1,2 мА при продолжительности сеанса 1,5-2 часа.

2. Гипноз.

3. Фокусирование и отвлечение внимание с помощью музыки и аудио-аналгезии, т. е. использования шумов («шум моря», «шум падающей волны»).

В. Медикаментозные методы – неингаляционная анестезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов, надо помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы на плод. Для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препаратов и их сочетание с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и период родов. Боли во время схваток возникают при раскрытии шейки матки на 3-4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод.

Схема последовательности проведения обезболивания во время родов:

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при малоболезненных схватках для снятия страха применяют Транквилизаторы : триоксазин 0,6 г или элениум 0,05 г, седуксен 0,005 г.

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц – немедикаментозные методы обезболивания (акупунктура, электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция).

3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Можно применять следующие комбинации препаратов:

20-40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;

20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;

2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубежом)

Перечисленные препараты следует вводить Внутримышечно для более быстрого достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10-20 мин после введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков применяют в случае выраженной болезненности схваток, при открытии шейки на 3-4 см и прекращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения указанных препаратов наблюдается монотонность сердечного ритма плода на КТГ, родовая деятельность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30-60% рожениц. Увеличение доз анальгетиков или уменьшение интервалов между введениями с целью добиться полного обезболивания могут привести к развитию слабости родовой деятельности, увеличению кровопотери в родах.

Лечебный акушерский наркоз показан в следующих ситуациях:

– утомление в родах;

– затяжные роды;

– дискоординация родовой деятельности;

– патологический прелиминарный период.

При этом применяют:

Раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 20% из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества), вводят внутривенно медленно через 5-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения препарата и продолжается в течение 2,5 ч. Препарат противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Раствор промедола 2% 1 мл внутримышечно;

Раствор пипольфена 2,5% 1 мл внутримышечно;

Раствор димедрола 1% 1 мл внутримышечно.

При лечебном наркозе снижается интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеротонических препаратов. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог.

Ингаляционные методы обезболивания родов:

Закись азота – наиболее распространенный вариант применения аутоаналгезии смесью, содержащей 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Роженица дышит подобранной газовой смесью во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода незначительные. При появлении цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дается чистый кислород.

Трилен (трихлорэтилен) дает более выраженный анальгетический эффект, чем закись азота. Оптимальный вариант его применения – периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5% по объему. Повышение концентрации или использование препарата более 3-4 ч могут привести к ослаблению родовой деятельности, возникновению у роженицы тахипноэ и нарушению ритма сердца, в связи с кумулятивным эффектом трилена.

Длительная перидуральная анестезия (ДПЛ) показана при:

– сильных болях и отсутствии эффекта от других методов обезболивания;

– дискоординации родовой деятельности;

– дистоции шейки матки;

– повышении артериального давления в родах;

– гестозах;

– у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы.

Проводит ДПА только анестезиолог. Начинают ДПА при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Метод может быть использован на протяжении всех родов. В качестве анестетиков используют 2% раствор лидокаина, 2,5%; раствор тримекаина, 0,25 0,5% раствор бупивакаина.

Пудендальная анестезия проводится для обезболивания во втором периоде родов при операциях наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, при рассечении промежности и восстановлении ее целостности. Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5-1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5-1,0% раствора новокаина или 10 мл 1% лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с каждой стороны (либо через промежность, либо через боковые стенки влагалища).