Основанием для выбора первоначальной (не подтвержденной бактериологическими данными) анти-
микробной терапии служат данные о наличии при абдоминальной инфекции полимикробной флоры с участием E. сoli, других энтеробак-терий и анаэробных микроорганизмов, главным образом Bacteroides fragilis. Применяют либо комбинированную терапию (два и более препарата), либо монотерапию (один антибиотик).
Комбинированную терапию проводят при полимикробной этиологии процесса, распространенном перитоните, тяжелом сепсисе и септическом шоке, иммунодефиците, выделении мультирезистентных возбудителей, возникновении вторичных экстраабдоминальных очагов (нозо-комиальном инфицировании). Комбинированная терапия создает широкий спектр антимикробного действия, обеспечивает синергический эффект в отношении слабочувствительных микроорганизмов, тормозит развитие резистентности бактерий в процессе лечения и уменьшает риск рецидивов заболевания и суперинфекции. Исходя из этих положений, во многих случаях абдоминальной хирургической инфекции используют комбинацию аминогли-козидов (амикацин, гентамицин, канамицин, нетимицин, сизоми-цин, спектиномицин, стрептомицин, тобрамицин), имеющих широкий спектр действия, вызывающих стаз и убивающих многие грамполо-жительные и особенно грамотрица-тельные бактерии, с бета-лактам-ным препаратом - пенициллинами, цефалоспоринами, карбапенемами, монобактамами и др. или дополняют лечение антианаэробным препаратом.
Примеры сочетания препаратов [Гельфанд Б.P. и др., 200O]:
1) аминогликозид + ампициллин/ оксациллин;
2) аминогликозид + пипераци-клин или азлоциллин;
3) аминогликозид + цефалоспо-рины I, II поколений;
4) аминогликозид + линкомицин;
5) аминогликозид + клиндамицин.
Комбинации 1, 3, 4 сочетают с антианаэробным препаратом ими-дазолового ряда.
Следует помнить, что все амино-гликозиды имеют выраженный неф-ротоксичный потенциал и могут усугублять явления почечной недостаточности. Резистентность госпитальных бактерий к аминогликози-дам возрастает с каждым годом. Аминогликозиды плохо проникают в воспаленные ткани, их активность снижается при ацидозе и низком PO 2 . При панкреонекрозе назначение аминогликозидных препаратов практически бесполезно.
Монотерапию в абдоминальной хирургии стали применять благодаря внедрению новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия - защищенных антиси-негнойных пенициллинов - пипе-рациллина (тазобактам, тикарцил-лин), клавуланата; цефалоспоринов III поколения и карбапенемов - имипенем, циластатин, меропенем.
Клинические испытания [Гельфанд Б.P. и др., 2000] показали, что во многих ситуациях абдоминальной инфекции одного из этих препаратов либо комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации амино-гликозидов с другим антибиотиком. Так, при лечении абдоминального сепсиса при использовании пипера-циллина/тазобактама положительный клинический эффект получен у 80 % больных, цефепима в комбинации с метронидазолом - у 83 % больных, при использовании меро-пенема - у 85 % больных.
Следует подчеркнуть, что антибактериальная монотерапия снижает риск непрогнозируемого антагонизма антибиотиков, взаимодействия с другими лекарственными средствами и токсического повреждения органов. Высокая эффективность отмечена в случаях примене-
ния имипенема/циластатина при инфекционных осложнениях пан-креонекроза.
Амоксиклав («Lek», «Акрихин») - отечественный препарат, представляющий собой комбинацию полусинтетического аминопе-нициллина амоксициллина и конкурентного необратимого ингибитора бета-лактамаз II-V типа - клавула-новой кислоты. Показан при эмпирической терапии полимикробных, в том числе смешанных аэробно-анаэробных инфекций. Препарат действует бактерицидно на широкий спектр возбудителей: грамполо-жительные, грамотрицательные, аэробные микроорганизмы, в том числе штаммы, которые приобрели устойчивость к бета-лактамным антибиотикам вследствие продукции бета-лактамаз.
Показания: инфекции брюшной полости, перитонит, сепсис, инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЖКТ и мочевыводящих путей. С момента внедрения в клиническую практику амоксиклав занимает одно из ведущих мест в антимикробной терапии.
Одним из препаратов группы це-фалоспоринов III поколения, применяемых при монотерапии, является лендацин (цефтриаксон, «Lek»). Препарат оказывает бактерицидное действие, проявляет высокую устойчивость в отношении многих плазмидоопосредованных бета-лактамаз. Активен против штаммов, устойчивых к другим це-фалоспоринам. Обладает широким спектром действия на грамположи-тельные, грамотрицательные и некоторые аэробные микроорганизмы.
Эмпирическое и этиотропное назначение антибиотиков
Антибиотики (от др. греч. ?нфЯ - против + вЯпт - жизнь) - вещества природного или полусинтетического происхождения, подавляющие рост живых клеток, чаще всего прокариотических или простейших. Некоторые антибиотики оказывают сильное подавляющее действие на рост и размножение бактерий и при этом относительно мало повреждают или вовсе не повреждают клетки макроорганизма, и поэтому применяются в качестве лекарственных средств. Некоторые антибиотики используются в качестве цитостатических препаратов при лечении онкологических заболеваний. Антибиотики обычно не воздействуют на вирусы и поэтому бесполезны при лечении заболеваний, вызываемых вирусами (например, грипп, гепатиты A, B, C, ветряная оспа, герпес, краснуха, корь). Однако ряд антибиотиков, в первую очередь тетрациклины, действуют также и на крупные вирусы. В настоящее время в клинической практике существуют три принципа назначения антибактериальных препаратов:
- 1. Этиотропная терапия;
- 2. Эмпирическая терапия;
- 3. Профилактическое применение АМП.
Этиотропная терапия - это целенаправленное применение антимикробных препаратов, основанное на выделении возбудителя инфекции из очага инфекции и определении его чувствительности к антибиотикам. Получение корректных данных возможно только при грамотном выполнении всех звеньев бактериологического исследования: от взятия клинического материала, транспортировки его в бактериологическую лабораторию, идентификации возбудителя до определения его чувствительности к антибиотикам и интерпретации полученных результатов.
Вторая причина, обусловливающая необходимость определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам - это получение эпидемиологических/эпизоотических данных о структуре, резистентности возбудителей инфекций. В практике эти данные используют при эмпирическом назначении антибиотиков, а также для формирования больничных формуляров. Эмпирическая терапия - это применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к этим препаратам. Эмпирическое назначение антибиотиков основано на знаниях о природной чувствительности бактерий, эпидемиологических данных о резистентности микроорганизмов в регионе или стационаре, а также результатах контролируемых клинических исследований. Несомненным преимуществом эмпирического назначения антибиотиков является возможность быстрого начала терапии. Кроме того, при таком подходе исключаются затраты на проведение дополнительных исследований. Однако при неэффективности проводимой антибактериальной терапии, инфекциях, когда затруднительно предположить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, стремятся проводить этиотропную терапию. Наиболее часто на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в силу отсутствия бактериологических лабораторий используется эмпирическая антибактериальная терапия, что требует от врача принятия целого комплекса мер, причем каждое из его решений определяет эффективность назначенного лечения.
Существуют классические принципы рациональной эмпирической антибиотикотерапии:
- 1. Возбудитель должен быть чувствителен к антибиотику;
- 2. Антибиотик должен создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции;
- 3. Нельзя комбинировать бактерицидные и бактериостатические антибиотики;
- 4. Нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побочными эффектами.
Алгоритм назначения антибиотиков представляет собой ряд шагов, позволяющих из тысяч зарегистрированных противомикробных средств выбрать одно-два, удовлетворяющее критериям эффективности:
Первый шаг - составление перечня наиболее вероятных возбудителей.
На данном этапе только выдвигается гипотеза, какие бактерии могли вызвать заболевание у конкретного пациента. Общими требованиями к "идеальному" методу идентификации возбудителя являются быстрота и простота использования, высокая чувствительность и специфичность, а также низкая стоимость. Однако, разработать метод, соответствующий всем этим условиям пока не удается. В настоящее время окраска по Грамму, разработанная ещё в конце XIX века, в большей степени удовлетворяет вышеуказанным требованиям, и широко используется в качестве быстрого метода предварительной идентификации бактерий и некоторых грибов. Окраска по Грамму позволяет определить тинкториальные свойства микроорганизмов (т. е., способность воспринимать краситель) и определить их морфологию (форму).
Второй шаг - составление списка антибиотиков, активных против возбудителей, попавших под подозрение на первом этапе. Для этого из сформированного паспорта резистентности в соответствии с патологией выбираются микроорганизмы, которые наиболее полно удовлетворяют характеристикам представленным в первом шаге.
Третий шаг - у антибиотиков, активных против вероятных возбудителей, оценивают способность создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции. Локализация инфекции является чрезвычайно важным моментом при решении вопроса не только о выборе конкретного АМП. Для обеспечения эффективности терапии концентрация АМП в очаге инфекции должна достигать адекватного уровня (в большинстве случаев, как минимум, быть равной МПК (минимальная подавляющая концентрация) в отношении возбудителя). Концентрации антибиотиков, в несколько раз превышающие МПК, как правило, обеспечивают более высокую клиническую эффективность, однако часто они трудно достижимы в ряде очагов. В то же время, невозможность создания концентраций, равных минимальной подавляющей концентрации, не всегда приводит к клинической неэффективности, так как субингибирующие концентрации АМП способны вызывать морфологические изменения, устойчивость к опсонизации микроорганизмов, а также приводить к усилению фагоцитоза и внутриклеточному лизису бактерий в полиморфно-ядерных лейкоцитах. Тем не менее, большинство специалистов в области инфекционной патологии считают, что оптимальная антимикробная терапия должна приводить к созданию концентраций АМП в очагах инфекции, превышающих МПК для возбудителя. Например, не все препараты проникают в органы, защищенные гистогематическими барьерами (мозг, внутриглазная сфера, семенники).
Четвертый шаг - необходимо учитывать факторы, связанные с пациентом - возраст, функции печени и почек, физиологическое состояние. Возраст пациента, вид животного является одним из существенных факторов при выборе АМП. Это, например, обуславливает у пациентов с высокой концентрацией желудочного сока, в частности, увеличение всасывания у них пероральных пенициллинов. Другим примером является сниженная функция почек. Вследствие этого, дозы препаратов, основной путь выведения которых почечный (аминогликозиды и др.), должны подвергаться соответствующей коррекции. Кроме того, ряд препаратов не разрешён к применению в определённых возрастных группах (например, тетрациклины у детей в возрасте до 8 лет и др.). Наличие генетических и метаболических особенностей также может оказать значительное влияние на использование или токсичность некоторых АМП. Так, например, скорость конъюгации и биологической инактивации изониазида определена генетически. Так называемые "быстрые ацетиляторы" наиболее часто встречаются среди азиатской популяции, "медленные" - в США и Северной Европе.
Сульфаниламиды, хлорамфеникол и некоторые другие препараты способны вызывать гемолиз у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Выбор препаратов у беременных и лактирующих животных также представляет определённые сложности. Считается, что все АМП способны проникать через плаценту, однако степень проникновения среди них значительно варьирует. Вследствие этого, использование АМП у беременных обеспечивает их прямое воздействие на плод. Несмотря на практически полное отсутствие клинически подтвержденных данных о тератогенном потенциале антибиотиков у людей, опыт показывает, что большинство пенициллинов, цефалоспоринов, а также эритромицин безопасны для использования у беременных. В то же время, например, метронидазол обладал тератогенным эффектом у грызунов.
Практически все АМП проникают в грудное молоко. Количество препарата, проникающее в молоко, зависит от степени его ионизации, молекулярной массы, растворимости в воде и липидах. В большинстве случаев концентрация АМП в грудном молоке является достаточно низкой. Однако даже низкие концентрации определенных препаратов способны привести к неблагоприятным последствиям для детёныша. Так, например, даже малые концентрации сульфаниламидов в молоке могут приводить к повышению уровня несвязанного билирубина в крови (вытесняя его из связи с альбуминами. Способность печени и почек пациента к метаболизму и элиминации применяемых АМП является одним из наиболее важных факторов при решении вопроса об их назначении, особенно в случае, если высокие сывороточные или тканевые концентрации препарата являются потенциально токсичными. В случае нарушения функции почек для большинства препаратов требуется коррекция дозы. Для других препаратов (например, эритромицина) коррекция дозы требуется при нарушении функции печени. Исключениями из вышеуказанных правил являются препараты, имеющие двойной путь выведения (например, цефоперазон), коррекция дозы которых требуется лишь в случае комбинированного нарушения функции печени и почек.
Пятый шаг - выбор АМП на основании тяжести течения инфекционного процесса. Антимикробные средства по глубине воздействия на микроорганизм могут оказать бактерицидное или бактериостатическое действие. Бактерицидное действие приводит к гибели микроорганизма, так действуют, например, бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды. Бактериостатическое действие заключается во временном подавлении роста и размножения микроорганизмов (тетрациклины, сульфаниламиды). Клиническая эффективность средств бактериостатического действия зависит от активного участия в уничтожении микроорганизмов собственными защитными механизмами организма-хозяина.
Более того, бактериостатический эффект может быть обратим: при отмене препарата микроорганизмы возобновляют свой рост, инфекция вновь дает клинические проявления. Поэтому бактериостатические средства следует применять дольше для обеспечения постоянного терапевтического уровня концентрации препарата в крови. Бактериостатические препараты не следует комбинировать с бактерицидными. Это объясняется тем, что бактерицидные средства эффективны в отношении активно развивающихся микроорганизмов, и замедление их роста и размножения статическими средствами создает устойчивость микроорганизмов к бактерицидным агентам. С другой стороны, сочетание двух бактерицидных агентов, как правило, бывает весьма эффективным. На основании вышеизложенного, при тяжелых инфекционных процессах предпочтение отдается препаратам, которые имеют бактерицидный механизм действия и соответственно оказывают более быстрый фармакологический эффект. При легких формах могут быть использованы бактериостатические АМП, для которых фармакологический эффект будет отсрочен, что требует более поздней оценки клинической эффективности и более длительных курсов проводимой фармакотерапии.
Шестой шаг - из списка антибиотиков, составленного на втором, третьем, четвертом и пятом шагах, выбирают препараты, отвечающие требованиям по безопасности. Нежелательные побочные реакции (НПР) развиваются в среднем у 5% пациентов, получавших антибиотиков, что в ряде случаев приводит к удлинению сроков лечения, увеличению стоимости лечения и, даже, летальному исходу. Например, использование эритромицина у беременных женщин в третьем триместре обуславливает возникновение у новорожденного ребенка пилороспазма, что в дальнейшем требует инвазивных методов обследования и коррекции возникшей НПР. В случае, если НПР развиваются при использовании комбинации АМП, чрезвычайно сложно определить, каким именно препаратом они вызваны.
Седьмой шаг - среди препаратов, подходящих по эффективности и безопасности, предпочтение отдают средствам с более узким противомикробным спектром. Это снижает риск устойчивости патогенов.
Восьмой шаг - из оставшихся антибиотиков выбирают АМП с наиболее оптимальным путем введения. Пероральный прием препарата допустим при умеренных инфекциях. Парентеральное введение часто бывает необходимым при острых инфекционных состояниях, требующих экстренной терапии. Поражение некоторых органов требует особых путей введения, например в спинномозговой канал при менингите. Соответственно для лечения той или иной инфекции перед врачом стоит задача определить наиболее оптимальный путь его введения для конкретного пациента. В случае выбора конкретного пути введения врач должен быть уверен, что АМП принимается в строгом соответствии с предписаниями. Так, например, всасывание некоторых препаратов (например, ампициллина) значительно снижается при приёме с пищей, в то время как для феноксиметилпенициллина подобная зависимость не отмечается. Кроме того, сопутствующий приём антацидов или железосодержащих препаратов значительно снижает абсорбцию фторхинолонов и тетрациклинов вследствие образования нерастворимых соединений - хелатов. Однако, не все АМП могут применяться перорально (например, цефтриаксон). Кроме того, для лечения пациентов с тяжёлыми инфекциями чаще используется парентеральное введение препаратов, позволяющее достичь более высоких концентраций. Так, цефотаксима натриевая соль может эффективно применяться внутримышечно, поскольку при этом пути введения достигаются её терапевтические концентрации в крови. В чрезвычайно редких случаях возможно интратекальное или интравентрикулярное введение некоторых АМП (например, аминогликозидов, полимиксинов), которые плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, при терапии менингитов, вызванных множественно-резистентными штаммами. В то же время, в/м и в/в введение антибиотиков позволяет достигать терапевтических концентраций в плевральной, перикардиальной, перитонеальной или синовиальной полостях. Вследствие этого, введение препаратов непосредственно в вышеуказанные области не рекомендуется.
Девятый шаг - выбор АМП, для которых допустима возможность использования ступенчатой антибактериальной терапии. Самый простой способ добиться гарантированного введения нужного антибиотика больному - это парентеральное введение добросовестным доктором. Лучше использовать препараты, эффективные при одно- или двукратном введении. Однако парентеральный путь введения дороже приема внутрь, чреват постинъекционными осложнениями и некомфортен для пациентов. Такие проблемы можно обойти, если существуют пероральные антибиотики, удовлетворяющие предыдущим требованиям. В этой связи особенно актуальным является использование ступенчатой терапии - двухэтапного применения антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на, как правило, пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антиинфекционного препарата, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Выделяют 4 варианта ступенчатой терапии:
- - I - вариант. Парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;
- - II - Парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик - оральный препарат имеет низкую биодоступность;
- - III - Парентерально и внутрь назначают разные антибиотики - оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;
- - IV - Парентерально и внутрь назначают разные антибиотики - оральный препарат имеет низкую биодоступность.
С теоретической точки зрения идеальным является первый вариант. Второй вариант ступенчатой терапии приемлем при инфекциях легкой или средней тяжести, когда возбудитель высоко чувствителен к применяемому оральному антибиотику, а у пациента нет иммунодефицита. На практике чаще всего используется третий вариант, так как не все парентеральные антибиотики имеют пероральную форму. Оправданным является применение на втором этапе ступенчатой терапии орального антибиотика по крайней мере того же класса, что и парентеральный препарат, так как использование антибиотика другого класса может стать причиной клинической неэффективности вследствие резистентности к нему возбудителя, неэквивалентной дозы или новых нежелательных реакций. Важным фактором при ступенчатой терапии является срок перевода пациента на пероральный путь введения антибиотика, ориентиром могут служить стадии инфекции. Выделяют три стадии инфекционного процесса на лечении:
- - I стадия продолжается 2-3 дня и характеризуется нестабильной клинической картиной, возбудитель и его чувствительность к антибиотику, как правило, не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер, чаще всего назначают препарат широкого спектра действия;
- - На II стадии клиническая картина стабилизируется или улучшается, возбудитель и его чувствительность могут быть установлены, что позволяет провести коррекцию терапии;
- - На III стадии наступает выздоровление и антибактериальная терапия может быть завершена.
Выделяют клинические, микробиологические и фармакологические критерии перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии.
Выбор оптимального антибиотика для ступенчатой терапии не является простой задачей. Существуют определённые характеристики "идеального" перорального антибиотика для второго этапа ступенчатой терапии:
- - Оральный антибиотик тот же, что и парентеральный;
- - Доказанная клиническая эффективность при лечении данного заболевания;
- - Наличие различных оральных форм (таблетки, растворы и т. д.);
- - Высокая биодоступность;
- - Отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне всасывания;
- - Хорошая переносимость при пероральном приеме;
- - Длительный интервал дозирования;
- - Низкая стоимость.
Выбирая оральный антибиотик, необходимо учитывать его спектр активности, фармакокинетические характеристики, взаимодействие с другими препаратами, переносимость, а также достоверные данные о его клинической эффективности при лечении конкретного заболевания. Одной антибиотиком является показатель биодоступности.
Предпочтение следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью, ее необходимо учитывать и при определении дозы. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что его концентрация в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для возбудителя. Наряду с этим, следует учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше МПК, площадь под фармакокинетической кривой, площадь под фармакокинетической кривой выше МПК и другие. После выбора перорального антибиотика и перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии необходимо продолжать динамический контроль за его клиническим состоянием, переносимостью антибиотика и приверженностью к проводимой терапии. Ступенчатая терапия обеспечивает клинические и экономические преимущества как пациенту, так и лечебному учреждению. Преимущества для пациента связаны, с уменьшением количества инъекций, что делает лечение более комфортным и уменьшает риск возникновения постинъекционных осложнений - флебитов, постинъекционных абсцессов, катетер-ассоциированных инфекций. Таким образом, ступенчатая терапия может применяться в любых лечебных учреждениях, она не влечет за собой дополнительных вложений и затрат, а требует лишь изменения привычных подходов врачей к проводимой антибактериальной терапии.
Десятый шаг - из оставшихся антибиотиков выбирают самый дешевый. За исключением бензилпенициллина, сульфаниламидов и тетрациклинов, АМП являются дорогостоящими препаратами. Вследствие этого, нерациональное использование комбинаций может привести к существенному и неоправданному увеличению стоимости терапии пациентов.
Одиннадцатый шаг - обеспечить наличие нужного препарата. Если предыдущие и последующие шаги касаются медицинских вопросов, то здесь нередко возникают организационные проблемы. Поэтому если врач не прилагает усилий по убеждению людей, от которых зависит наличие требуемых препаратов, то все описанные ранее шаги не нужны.
Двенадцатый шаг - определить эффективность антибиотикотерапии. Основным методом оценки эффективности антимикробной терапии у конкретного пациента является мониторинг клинических симптомов и признаков заболевания на 3 сутки («правило 3-го дня»). Его суть в том, чтобы на вторые - третьи сутки оценить, есть ли у пациента положительная динамика. Например, можно оценить, как себя ведет температурная кривая. Для некоторых антибиотиков (например, аминогликозидов) рекомендуется проводить мониторинг сывороточных концентраций с целью профилактики развития токсических эффектов, особенно, у пациентов с нарушениями функции почек.
Тринадцатый шаг - необходимость в комбинированной антимикробной терапии. Несмотря на то, что большинство инфекционных заболеваний может успешно лечиться одним препаратом, существуют определённые показания для назначения комбинированной терапии.
При комбинировании нескольких АМП, возможно получение in vitro различных эффектов в отношении определенного микроорганизма:
- - Аддитивный (индифферентный) эффект;
- - Синергизм;
- - Антагонизм.
Об аддитивном эффекте говорят в случае, если активность АМП в комбинации эквивалентна их суммарной активности. Потенцеированный синергизм означает, что активность препаратов в комбинации выше их суммарной активности. Если два препарата являются антагонистами, то их активность в комбинации ниже по сравнению с раздельным применением. Возможные варианты фармакологического эффекта при сочетанном применении антимикробных препаратов. В зависимости от механизма действия все АМП можно подразделить на три группы:
- - I-группа - антибиотики, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза. (Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам, меропенем), монобактамы (азтреонам), ристомицин, гликопептидные препараты (ванкомицин, тейкопланин));
- - II-группа - антибиотики, нарушающие функцию цитоплазматической мем-браны (Полимиксины, полиеновые препараты (нистатин, леворин, амфотерицин В), аминогликозиды (канамицин, гентамин, нетилмицин), гликопептиды);
- - III группа - антибиотики, нарушающие синтез белков и нуклеиновых кислот (левомицетин, тетрациклин, линкозамиды, макролиды, рифампицин, фузидин, гризеофульвин, аминогликозиды).
При совместном назначении антибиотиков из I группы возникает синергизм по типу суммации (1 + 1 = 2).
Антибиотики I группы можно комбинировать с препаратами II группы, при этом происходит потенциирование их эффектов (1 + 1 = 3), но нельзя их комбинировать с препаратами III группы, которые нарушают деление микробных клеток. Антибиотики II группы можно комбинировать друг с другом и с препаратами I и III групп. Однако все эти комбинации потенциально токсичные, и суммация терапевтического эффекта вызовет суммацию токсического действия. Антибиотики III группы можно комбинировать друг с другом, если они влияют на различные субъединицы рибосом, при этом происходит суммация эффектов.
Субъединицы рибосом:
- - Левомицетин - 50 S субъединица;
- - Линкомицин - 50 S субъединица;
- - Эритромицин - 50 S субъединица;
- - Азитромицин - 50 S субъединица;
- - Рокситромицин - 50 S субъединица;
- - Фузидин - 50 S субъединица;
- - Гентамицин - 30 S субъединица;
- - Тетрациклин - 30 S субъединица.
В противном случае, если два АМП действуют на одинаковую субъединицу рибосом, то происходит индифференция (1 + 1 = 1), или антагонизм (1 + 1 = 0,75).
Четырнадцатый шаг - продолжить терапию или при необходимости скорректировать ее. Если на предыдущем шаге выявлена положительная динамика, то лечение продолжается. А если нет, то антибиотики надо менять.
Замена одного АМП другим оправдана в следующих случаях:
- - при неэффективности лечения;
- - при развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакциях, которые вызваны антибиотиком;
- - при применении препаратов, имеющих ограничения по длительности применения, например у аминогликозидов.
В ряде случаев приходится пересмотреть всю тактику ведения больных, включая уточнение диагноза. Если нужно выбрать новый препарат, следует вернуться на шаг номер один и вновь составить список микробов, находящихся под подозрением. К этому времени могут подоспеть микробиологические результаты. Они помогут, если лаборатория сумела идентифицировать возбудителей и есть доверие к качеству анализов. Однако даже хорошая лаборатория далеко не всегда может выделить патогенов, и тогда составление перечня вероятных возбудителей вновь проходит умозрительно. Затем повторяются все остальные шаги, с первого по двенадцатый. То есть алгоритм выбора антибиотиков работает в виде замкнутого цикла, до тех пор пока сохраняется необходимость в назначении противомикробных средств. Хочется напомнить, что самое простое при смене АМП его поменять, а самое сложное понять, почему возникла, необходимость смены АМП (значимые взаимодействия АМП с другими препаратами, неадекватный выбор, низкая комплаетность пациента, низкие концентрации в поврежденных органах и др.).
Заключение
На бумаге алгоритм выглядит очень громоздким, но на самом деле при небольшой практике вся эта цепочка размышлений прокручивается в уме быстро и почти автоматически. бактерия терапия антибиотик
Естественно, некоторые этапы назначения антибиотиков происходят не в мыслях, а требуют реального взаимодействия между несколькими людьми, например, между врачом и хозяином.
Но вовремя составленный правильный план лечения способствует уменьшению материальных затрат и ускорению выздоровления пациента с минимальными побочными эффектами от применения от этих препаратов.
Проведение ранней антибиотикотерапии обычно зависит от результатов окрашивания по Граму отделяемого из нижних дыхательных путей, а также от клинических условии. Некоторые распространённые сочетания антибиотиков, основанные на результатах окрашивания мазка мокроты по Граму, представлены в табл. 44-5. Дозы антибиотиков даны в главе 47.
ГРАМОТРИЦАТЕАЬНЫЕ БАКТЕРИИ
В данном случае нас интересует, какие препараты способны активно воздействовать на возбудители видаPseudomonas, а также какие существуют рекомендации по комбинированию аминогликозидов с пенициллинами, обладающими антипсевдомонадной активностью, либо с цефалоспорином 3-го поколения цефтазидимом. Если некоторые из грамотрицательных бактерий, выделенных из плевральной жидкости, окажутся анаэробами, то можно назначить высокоактивный бета-лактамный антибиотик широкого спектра действия имипенем в сочетании с аминогликозидом. Хотя комбинированную антибиотикотерапию при госпитальной пневмонии часто оправдывают риском высокой летальности, нет подтверждения того, что она даёт лучшие результаты при лечении тяжелой пневмонии (вызванной грамотрицательными микроорганизмами и не сопровождающейся нейтропенией), чем применение одного лишь лекарственного средства.
ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Возбудитель - золотистый стафилококк, особенно его штаммы, устойчивые к метицилли-ну. Вероятно, единственным эффективным препаратом в отношении грамположительных кокков является ванкомицин.
Таблица 44-5
Эмпирическая антибиотикотерапия
| Окрашивание по Граму | Антибиотик | Комментарий |
| Грамотрицательные палочки: одиночные | Аминогликозид + цефтазидим | Двойное воздействие на Pseudomonas |
| множественные | Аминогликозид + имипенем | Имипенем дополнительно действует на анаэробы |
| Грамположительные кокки | Ванкомицин | Ванкомицин действует на всю грамположительную микрофлору, включая метициллинрезистентныеStaphylococcus и анаэробы |
| Смешанная микрофлора | Имипенем, ванкомицин | Действуют на анаэробы, грамположительную и грамотрицательную микрофлору, исключая Pseudomonas |
| Микроорганизмы отсутствуют: при иммунодефиците | Аминогликозид + цефтазидим | Препараты должны воздействовать наPseudomonas |
| В остальных случаях | Не требуется |
АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ
Большинство пневмоний, вызванных анаэробными микроорганизмами, имеет полимикробную этиологию. При этом в 15% бактериальных культур присутствует Bacteroidesfragilis. До сих пор бензилпенициллин остаётся препаратом выбора при таких заболеваниях, даже когда B .fragilis - только один из возбудителей пневмонии, имеющей полимикробную этиологию. Однако сейчас существует тенденция к использованию иных препаратов в лечении госпитализированных больных. Высокой антибактериальной активностью в отношении анаэробов обладают при внутривенном введении (через 6 ч) клиндамицин (300 мг), метронидазол (250-500 мг) и имипенем (1 г).
БУДУЩЕЕ - ПРОФИЛАКТИКА?
В последние годы появилась тенденция к устранению микрофлоры ротовой полости путём местного применения антибиотиков с целью снижения частоты госпитальной пневмонии. Невсасывающиеся антибиотики (обычно полимиксина М сульфат и какой-либо аминогликозид) приготовляют в виде раствора или пасты, а затем ими обрабатывают непосредственно слизистую оболочку полости рта . Результаты такой профилактики воодушевляют: во всех исследованиях отмечено выраженное снижение частоты внутрибольничной пневмонии. Однако прежде чем будет вынесено окончательное решение, следует провести дальнейшие исследования в этой области.
ПНЕВМОНИЯ И СПИД
Пневмония - отличительный признак синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД), а также основная причина смерти при нём. Лёгкие больных СПИДом могут поражать различные возбудители, большей частью условно-патогенные.Pneumocystis carinii ответственна более чем за 50% пневмоний у больных СПИДом . К числу прочих возбудителей относятся вирусы (например, цитомегаловирус и вирус простого герпеса), грибы (криптококки, кандиды, аспергиллы и др.), атипичные микобактерии (птичий тип) и гноеродные бактерии (стрептококки, стафилококки, легионеллы и грамотрицательные патогенные микробы, обитающие в кишечнике). Следует обратить внимание на то, что больные СПИДом могут иметь инфекции, вызванные банальными бактериями, не упомянутыми выше.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Ранние проявления пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, следующие: одышка, тахипноэ и увеличение альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (градиента А-а рО 2). Изменения на рентгенограммах грудной клетки в начале болезни варьируют от незначительных до диффузных альвеолярных инфильтратов . Исследование лёгких на ранних стадиях пневмоцистной пневмонии часто безрезультатно, за исключением обнаружения высокого градиента А-а рО 2 . Если при рентгенографии грудной клетки не выявлено патологии, то можно провести сканирование лёгких с галлием, позволяющее диагностировать воспаление. Однако сканирование неспецифично и не позволяет идентифицировать возбудитель. Поражение лимфатических узлов в корнях лёгких и плевральный выпот более часты при саркоме Капоши, чем при лёгочных инфекциях.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические усилия направлены на идентификацию Pneumocystis carini или в мокроте (полученной путём откашливания после вдыхания 3 или 5% раствора натрия хлорида), или в смывах из бронхов. Выявление возбудителя в мокроте может достигать 70%, но это исследование должен проводить только цитопатолог, обученный распознаванию пневмоцист. Промывание бронхов 100 мл изотонического раствора натрия хлорида - стандартный метод получения возбудителя из нижних дыхательных путей.
Для лечения пневмоцистной пневмонии обычно применяют сочетание триметоприма и сульфаметоксазола (комбинированный препарат котримоксазол, бактрим и др.) и лентамидин. Оба препарата одинаково эффективны (но не при кратком курсе), хотя они могут давать выраженные побочные эффекты .
Триметоприм-сульфаметоксазол (Т-С). Данный комбинированный препарат обычно расценивают как средство выбора в начале лечения при отсутствии аллергии на сульфаниламиды в анамнезе (более подробная информация о препарате дана в главе 47).
Доза: триметоприм 20 мг/кг и сульфаметоксазол 100 мг/кг.
Пути введения: через рот или внутривенный.
Интервал: через каждые 6-8 ч.
При применении Т-С наблюдаются различные побочные эффекты, в том числе диспепсические явления (тошнота, рвота, анорексия), кожные аллергические реакции (эритематозная сыпь, крапивница, зуд), угнетение кроветворения (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения) и нефрит. Как показано в табл. 47-7, частота побочных эффектов гораздо выше у больных СПИДом. Неблагоприятные влияния Т-С могут быть уменьшены, если снизить дозу триметоприма до 15 мг/кг и сульфаметоксазола до 75 мг/кг.
Пентамидин обычно используют у больных, не переносящих Т-С или не имеющих положительных результатов при лечении Т-С.
Доза: 4 мг/кг (на 100 мл 5% раствора глюкозы). (Помните, что нельзя разводить пентамидин в изотоническом растворе натрия хлорида.)
Путь введения: внутривенный (инфузия длится более 60 мин).
Интервал: через каждые 24 ч.
Побочные эффекты пентамидина выражены сильнее, чем у Т-С, и включают гипогликемию, гипергликемию и инсулинзависимый сахарный диабет, лейкопению, тромбоцитопению, гематурию, ортостатическую гипотензию и др. . Все нежелательные реакции, за исключением сахарного диабета, обратимы в случае прекращения введения лекарственного средства.
Кортикостероиды. В последние годы некоторые надежды вселяет назначение больших доз кортикостероидов больным резистентной пневмоцистной пневмонией. Так, например, в одном из исследований 10 больным пневмоцистной пневмонией, быстро прогрессировавшей, несмотря на обычное лечение, был назначен метилпреднизолон (внутривенно в дозе 40 мг через каждые 6 ч). Все они, за исключением одного, выздоровели . В нашем госпитале мы применяем кортикостероиды при резистентной пневмоцистной пневмонии с различными результатами. По нашему мнению, сегодня значимость лечения кортикостероидами при такой пневмонии не определена.
Пневмония
Материал из Википедии - свободной энциклопедии
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 24 февраля 2015; проверки требует 1 правка.
Пневмони́я (др.-греч. πνευμονία от πνεύμων) (воспале́ние лёгких) - воспалениелёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) иинтерстициальной ткани лёгкого .
Термин «пневмония» объединяет большую группу болезней, каждая из которых имеет свою этиологию, патогенез, клиническую картину, рентгенологические признаки, характерные данные лабораторных исследований и особенности терапии. Может протекать как самостоятельное заболевание или как осложнение других болезней. [источник не указан 1428 дней ]
Неинфекционные воспалительные процессы в лёгочной ткани обычно называютпневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов лёгких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.
Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование лёгких, основным методом лечения - антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания. В некоторых случаях возможен летальный исход.
· 1 Классификация
o 1.1 Пневмонии, вызванные различными возбудителями
· 2 Распространение
· 3 Патогенез пневмонии
· 4 Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии
· 5 Клиническая картина
o 5.1 Крупозная пневмония
· 6 Диагностические методы исследования
o 6.1 Основные
o 6.2 Дополнительные
· 7 Лечение пневмонии
· 8 Вакцинопрофилактика
· 9 Эффективность пневмококковых вакцин
· 10 Осложнения
· 11 Прогноз
· 12 См. также
· 13 Примечания
Классификация[править | править вики-текст]
Пневмония может быть
· очаговой - то есть занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония - респираторные отделы+бронхи)
· сегментарной - распространяться на один или несколько сегментов лёгкого,
· долевой - захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония - преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры.
· сливной - слияние мелких очагов в более крупные.
· тотальной - если распространяется на всё лёгкое.
Кроме того, пневмония может быть односторонней , если поражено только одно лёгкое, и двусторонней , если больны оба лёгких.
Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.
Различают также.
· 1. Внебольничная пневмония:
1.1 с нарушением иммунитета;
1.2 без нарушения иммунитета;
1.3 аспирационная.
· 2. Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония:
2.1 аспирационная;
2.2 вентиляционная;
2.3 цитостатическая (на фоне приема цитостатиков);
2.4 реципиенты донорских органов.
· 3. Пневмония, связанная с медицинским вмешательством:
3.1 частые госпитализации;
3.2 гемодиализ;
3.3 парентеральное введение лекарств;
3.4 Жители домов престарелых.
Пневмонии, вызванные различными возбудителями [править | править вики-текст]
К этой группе можно отнести пневмонии, вызванные различными возбудителями, которые имеют различныеэпидемиологические, клинические и анатомические проявления, нуждаются в различной терапии и методахпрофилактики, пневмонию при ВИЧ инфекции и больничную пневмонию.
· Пневмококковая пневмония
· Стафилококковая пневмония
· Стрептококковая пневмония
· Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae палочка Афанасьева-Пфейффера
· Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
· Пневмония, вызванная Legionella pneumophila
· Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci
· Пневмония, вызванная Escherichia coli
· Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa
· Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
· Пневмония, вызванная Chlamydia pneumoniae
· Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii (в современной терминологии - Pneumocystis jirovecii )
· Кандидозная пневмония
· Аспергиллёз лёгких
· Вирусная пневмония
· Цитомегаловирусная пневмония
· Легочная чума
Распространение[править | править вики-текст]
Заболеваемость пневмонией зависит от многих факторов: уровня жизни, социального и семейного положения, условий труда, контакта с животными, путешествий, наличия вредных привычек, контакта с больными людьми, индивидуальных особенностей человека, географической распространённости того или иного возбудителя.
Пневмония остаётся одной из самых частых причин смерти детей и пожилых людей в наше время, особенно в социальных заведениях (дет. домах, интернатах, местах лишения свободы). Резко увеличивается частота пневмоний у пожилых больных в то время, когда они лечатся в госпитальных учреждениях по поводу другого заболевания. Существуют и резкие различия в этиологии больничной и внебольничной пневмонии.
Патогенез пневмонии[править | править вики-текст]
При пневмонии альвеолынаполняются жидкостью, которая препятствует попаданию кислорода в кровеносный сосуд. Слева нормальная альвеола, наполненная воздухом, справа альвеола наполнена жидкостью (показана чёрным цветом), появившейся при пневмонии.
Гистологическая картина пневмонии.
Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является бронхогенный - и этому способствуют:аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний, медицинские манипуляции - бронхоскопия,интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д. Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже - при внутриутробном заражении,септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков. Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко. Далее, при пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - развивается острый бронхит или бронхиолит различного типа - от лёгкого катарального до некротического. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление лёгочной ткани - пневмонию. За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность. Больше всего поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, Xсегменты левого лёгкого. Часто в процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы - бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные.
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии[править | править вики-текст]
Дети раннего возраста:
· внутриутробная гипоксия и асфиксия;
· родовая травма;
· пневмопатии новорождённого;
· врождённые пороки сердца;
· пороки развития лёгкого;
· муковисцидоз;
· наследственные иммунодефициты;
· гипотрофии;
· гиповитаминозы.
Дети школьного возраста:
· хронические очаги инфекции в носоглотке;
· рецидивирующие бронхиты;
· муковисцидоз;
· приобретённые пороки сердца;
· иммунодефицитные состояния;
· курение.
Взрослые:
· курение и хронический бронхит;
· хронические болезни лёгких;
· эндокринные заболевания;
· сердечная недостаточность;
· иммунодефицитные состояния;
· хирургические операции грудной клетки и брюшной полости;
· длительное пребывание в горизонтальном положении;
· алкоголизм;
· наркомания.
Клиническая картина[править | править вики-текст]
Основные симптомы инфекционной пневмонии (англ.)
«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях,плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.
«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов - головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило, Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila(легионеллёзная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis jirovecii(пневмоцистная пневмония).
«Вторичная» : аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и др.
Аспирационная пневмония - развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы - возбудители пневмонии - попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.
Крупозная пневмония [править | править вики-текст]
Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий. В I стадии - стадии гиперемии и прилива - воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата. Во II стадии - стадии опеченения - сначала в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Эта первая часть второй стадии носит название красного опеченения. Далее в экссудате начинают преобладать лейкоциты. Эта часть второй стадии называется серым опеченением. Последняя, III стадия - стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой. I стадия продолжается 2-3 дня, II - 3-5 дней. Разрешение наступает к 7 - 11-му дню болезни.
Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии) является пневмококк. Пневмония, вызванная этиммикробом, отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерны поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём поражения лёгких, тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляются характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко. При объективном обследовании первая стадия характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный дыхательный шум - крепитация - crepitatio indux. Во второй стадии - дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего легочного края пораженной стороны снижена. В третьей стадии как и в первой - везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический перкуторный звук, а также крепитация - crepitatio redux.
Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс лёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность. В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства.
Диагностические методы исследования[править | править вики-текст]
Пневмония при рентгеновском исследовании: А - Здоровые лёгкие, В - Затемнение на правом лёгком (светлая область на левой стороне снимка).
Основные [править | править вики-текст]
· Рентгенография грудной клетки.
· Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram).
· Посев мокроты на питательные среды.
· Общий и биохимический анализ крови.
· Исследование газового состава крови.
Дополнительные [править | править вики-текст]
· Компьютерная томография грудной клетки.
· Парацентез плевральной полости и биопсия плевры.
· Бронхоскопия с биопсией.
· Посев крови на питательные среды.
· Выявление специфических антител.
· Биопсия лёгкого.
· Биопсия лёгкого после диагностической торакотомии.
· Анализ мочи.
Лечение пневмонии[править | править вики-текст]
Краеугольным камнем лечения пневмонии являются антибиотики. Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от микроорганизма, вызвавшего пневмонию. Используются также препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту - внутрь или в виде ингаляций, кортикостероиды, внутривенные солевые растворы,кислород. Иногда выполняются плевральная пункция и бронхоскопия. Часто используется физиотерапия: ультрафиолетовое облучение, вибрационный массаж, лечебная физкультура, парафин, озокерит.
При неопределённом типе возбудителя в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии применяют сочетание защищённых пенициллинов и цефалоспоринов (то есть антибиотики широкого спектра), макролидов, применяются также карбапенемы (тиенам, меропенем), респираторные фторхинолоны. При неэффективности терапии производят замену антибиотика. Критерием успешности терапии является нормализация температуры на третий день от начала применения антибиотика, а также данные объективного исследования и рентгенографии грудной клетки.
Вакцинопрофилактика[править | править вики-текст]
Проведение ранней антибиотикотерапии обычно зависит от результатов окрашивания по Граму отделяемого из нижних дыхательных путей, а также от клинических условии. Некоторые распространённые сочетания антибиотиков, основанные на результатах окрашивания мазка мокроты по Граму, представлены в табл. 44-5. Дозы антибиотиков даны в главе 47.
ГРАМОТРИЦАТЕАЬНЫЕ БАКТЕРИИ
В данном случае нас интересует, какие препараты способны активно воздействовать на возбудители видаPseudomonas, а также какие существуют рекомендации по комбинированию аминогликозидов с пенициллинами, обладающими антипсевдомонадной активностью, либо с цефалоспорином 3-го поколения цефтазидимом. Если некоторые из грамотрицательных бактерий, выделенных из плевральной жидкости, окажутся анаэробами, то можно назначить высокоактивный бета-лактамный антибиотик широкого спектра действия имипенем в сочетании с аминогликозидом. Хотя комбинированную антибиотикотерапию при госпитальной пневмонии часто оправдывают риском высокой летальности, нет подтверждения того, что она даёт лучшие результаты при лечении тяжелой пневмонии (вызванной грамотрицательными микроорганизмами и не сопровождающейся нейтропенией), чем применение одного лишь лекарственного средства.
ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Возбудитель - золотистый стафилококк, особенно его штаммы, устойчивые к метицилли-ну. Вероятно, единственным эффективным препаратом в отношении грамположительных кокков является ванкомицин.
Таблица 44-5
Эмпирическая антибиотикотерапия
|
Окрашивание по Граму |
Антибиотик |
Комментарий |
|
Грамотрицательные палочки: одиночные |
Аминогликозид + цефтазидим |
Двойное воздействие на Pseudomonas |
|
множественные |
Аминогликозид + имипенем |
Имипенем дополнительно действует на анаэробы |
|
Грамположительные кокки |
Ванкомицин |
Ванкомицин действует на всю грамположительную микрофлору, включая метициллинрезистентныеStaphylococcus и анаэробы |
|
Смешанная микрофлора |
Имипенем, ванкомицин |
Действуют на анаэробы, грамположительную и грамотрицательную микрофлору, исключая Pseudomonas |
|
Микроорганизмы отсутствуют: при иммунодефиците |
Аминогликозид + цефтазидим |
Препараты должны воздействовать наPseudomonas |
|
В остальных случаях |
Не требуется |
АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ
Большинство пневмоний, вызванных анаэробными микроорганизмами, имеет полимикробную этиологию. При этом в 15% бактериальных культур присутствует Bacteroidesfragilis. До сих пор бензилпенициллин остаётся препаратом выбора при таких заболеваниях, даже когда B .fragilis - только один из возбудителей пневмонии, имеющей полимикробную этиологию. Однако сейчас существует тенденция к использованию иных препаратов в лечении госпитализированных больных. Высокой антибактериальной активностью в отношении анаэробов обладают при внутривенном введении (через 6 ч) клиндамицин (300 мг), метронидазол (250-500 мг) и имипенем (1 г).
При которых целесообразна антибиотикопрофилактика
Операции и состояния,
| Операции на сердце и сосудах | Аортокоронарное шунтирование, пересадка сердца |
| Ортопедические операции | Протезирование тазобедренного сустава |
| Акушерские и гинекологические операции | Кесарево сечение, гистерэктомия |
| Операции на желчевыводящих путях | Возраст старше 70 лет, холедохолитотомия, механическая желтуха, острый холецистит |
| Операции на ЖКТ | Операции на ободочной кишке, резекция желудка, орофарингеальные операции |
| Урологические операции | Любые вмешательства |
| Профилактика нагноительных процессов | При укушенных ранах, глубоких, проникающих ранениях не позже 1-2 ч после травмы |
Операциями с риском микробного загрязнения считаются те, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных, мочевыводящих путей или ЖКТ. Шок и (или) плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства увеличивают риск инфекционных осложнений.
Применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Повторное интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков должны учитываться при профилактике. В послеоперационном периоде антибиотики назначаются в течение 48 часов, чтобы уменьшить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений и развитие антибиотикорезистентности у вызывающих их микроорганизмов.
При выборе антибиотика всегда необходимо стремиться к бактериологическому подтверждению диагноза до начала лечения. Предварительные результаты бактериологического исследования обычно появляются через 12 часов. Однако на практике нередко возникают ситуации, когда необходимо назначить антибактериальную терапию до уточнения этиологии заболевания и определения чувствительности к антибиотикам.
В таких случаях используется принцип эмпирической или стартовой антимикробной терапии. При эмпирической антибиотикотерапии назначаются антибиотики широкого спектра действия. При этом следует исключить варианты естественной резистентности возбудителя к антибиотикам:
– отсутствие у микроорганизма мишени для действия антибиотика (при микоплазмозах неэффективны любые b–лактамы);
– ферментативную инактивацию антибиотика (при инфекциях, вызванных b–лактамазопродуцирующими штаммами, необходимо использовать ингибитор-защищенные антибиотики).
Необходима унификация эмпирической антибиотикотерапии на основе выделения базовых препаратов, ограничение использования и четкое эшелонирование препаратов резерва, широкое использование «ступенчатой» антибиотикотерапии.
Целесообразно использование формуляров эмпирической химиотерапии, которые готовятся на основании данных периодических скрининговых исследований антибиотикочувствительности наиболее актуальных возбудителей. Однако при госпитальных инфекциях имеет значение только мониторинг микробиологической ситуации в конкретном учреждении.
В случае тяжелого течения инфекционных заболеваний при невозможности определения антибиотикочувтвительности применяются антибиотики резерва.
При эмпирическом назначении антибиотиков особенно актуален контроль эффективности используемых антибактериальных средств. Наряду с клиническим контролем динамики инфекционного процесса используются бактериологическое выделение возбудителя, определение его чувствительности к антибиотикам. При уточнении бактериологического диагноза первоначальная терапия корректируется с учетом свойств антибиотиков и антибиотикограммы выделенного возбудителя.
2. Клинический принцип предполагает:
а) точный клинический диагноз;
б) учет возраста больного, сопутствующих заболеваний (для минимизации токсического действия назначаемого антибиотика), аллергологического анамнеза, преморбидного фона, состояния иммунитета, индивидуальных особенностей больного (новорожденные дети могут быть «невольными» реципиентами антибиотиков, назначаемых кормящей матери);
в) устранение причин, мешающих лечению (дренаж абсцессов, удаление препятствий в мочевыводящих и дыхательных путях).
На практике главным контролем антибиотикотерапии является клинический, когда контролируется динамика течения инфекционного заболевания. Основным критерием эффективности антибактериальной терапии и отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов: уменьшение степени интоксикации с понижением температуры тела. Эффективность назначенного антибиотика оценивают в течение 3–4 дней. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменении не является основанием к продолжению антибиотикотерапии.
При отсутствии клинического эффекта следует подумать, есть ли бактериальная инфекция, правильно ли поставлен диагноз и выбран препарат, не присоединилась ли суперинфекция, не сформировался ли абсцесс, не вызвана ли лихорадка самим антибиотиком?
3. Фармакологический принцип предполагает введение оптимальных доз препарата с оптимальной частотой и наиболее подходящими методами.
Разовая и суточная дозы антибиотика подбираются с учетом возраста и массы тела, локализации и степени тяжести инфекционного процесса.
Достижение терапевтической концентрации препарата в крови и тканях и поддержание ее на постоянном уровне во время всего курса лечения важно для элиминации возбудителя, снижения риска формирования резистентности у бактерий, полноценного излечения без рецидивов и осложнений.
Это обстоятельство определяет также кратность назначения антибиотиков: 4–6 раз в сутки. Удобным является использование современных прологированных препаратов с приемом 1–2 раза в сутки.
Следует помнить, что у новорожденных (из-за незрелости выделительной функции печени и почек) и при тяжелом течении инфекционных заболеваний (сопровождаются метаболическими нарушениями - гипоксией, ацидозом) кумуляция антибиотиков усиливается, поэтому кратность их назначения сокращается до 2 раз в сутки. Критерий правильного лечения - контроль за концентрацией антибиотика в плазме.
Эффективные концентрации антибиотика в очаге инфекции обеспечиваются не только его применением в необходимой дозе, но и способом введения (внутрь, парентерально, местно). В процессе терапии возможна последовательная смена способов введения, напр., внутривенно, а затем энтерально, а также сочетание местного и общего назначения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания антибиотики назначают парентерально, что обеспечивает быстрое проникновение препарата в кровь и ткани.
Продолжительность антибиотикотерапии определяется индивидуально, в зависимости от ее эффективности (оценивается по клиническим и лабораторным параметрам). Антибиотикотерапию необходимо продолжать до достижения стойкого терапевтического эффекта (очевидного выздоровления больного), затем еще 3 дня, чтобы избежать рецидива. Если антибиотик оказался эффективным в отношении этиологического агента, это становится явным через 5 дней после отмены (исключения: тифоидная лихорадка, туберкулез, инфекционный эндокардит).
Смену антибиотика на другую группу проводят в случае отсутствия клинического эффекта при невозможности оценки антибиотикочувствительности возбудителя: при острых гнойно-воспалительных заболеваниях - через 5–7 дней; при обострении хронических процессов - через 10–12 дней.
При выборе антибиотика учитывается процесс взаимодействия антибиотика с «мишенями», который подразделяется на 3 хронологические фазы:фармакоцевтическую, фармакокинетическую и фармакодинамическую.
В фармакоцевтической фазе происходит высвобождение активного действующего вещества, которое становится доступным для всасывания. В результате взаимодействия с ингредиентами пищи и пищеварительными соками часть антибиотиков может изменить активность:
– антибиотики тетрациклинового ряда связываются с кальцием молочных продуктов, поэтому при приеме тетрациклина их употребление следует ограничить;
– тетрациклины образуют хеллаты с металлами, поэтому в присутствии в кишечнике кальция, магния, железа или пища богатой этими минералами, а также алюминий-содержащих антацидов, всасывание тетрациклинов может снижаться на 50 % и более;
– под влиянием пищи снижается всасывание пенициллинов, тетрациклинов, левомицетина, макролидов, рифамицинов; напротив, под влиянием кислого содержимого желудка повышается всасывание бензилпенициллина, макролидов, линкозамидов.
В фармакокинетической фазе (от момента появления лекарства в крови до его исчезновения из нее) наблюдается всасывание, распределение, метаболизм, экскреция препарата.
Предпосылкой для хорошего терапевтического действия является достаточное всасывание. При внутрисосудистом введении антибиотика происходит непосредственный контакт с циркулирующим в крови возбудителем, более быстрое проникновение в очаг инфекции. При подкожном или внутримышечном введении скорость всасывания антибиотика прямо пропорциона его растворимости в воде и липидах.
При парентеральном введении антибиотиков их биодоступность также зависит от скорости преодоления ГЭБ. Легко проникают в ЦНС эритромицин, левомицетин, рифампицин, пефлоксацин. Проницаемость ГЭБ для пенициллина, цефалоспоринов, тетрациклина ограничена. Проницаемость ГЭБ увеличивается при развитии инфекционного процесса. По мере выздоровления проницаемость ГЭБ снижается, в связи с чем преждевременная отмена антибиотика может привести к рецидиву.
Учитывают также зоны максимального накопления и пути выведения антибиотика. Напр., тетрациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффективны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, аминогликозиды - для лечения гнойных остеомиелитов, левомицетин - для лечения местных гнойно-воспалительных процессов и для лечения кишечных инфекций.
Клиническая эффективность антибиотика во многом определяется его распределением в органах и тканях, способностью проникать через физиологические и патологические барьеры организма. Она может изменяться при печеночной недостаточности, при нарушении выделительной функции почек. Антибиотики могут быть инактивированы ферментными системами организма, связаны белками крови и тканей.
Концентрация антибиотиков может снижаться в очагах инфекции (синуситы, абсцессы) в силу снижения их проникновения через воспалительные барьеры. Поэтому более эффективным является введение антибиотиков непосредственно в очаг инфекции (напр., в виде аэрозолей при заболеваниях органов дыхания). Плохое проникновение препарата в очаг инфекции может наблюдаться вследствие недостаточного кровоснабжения, образования биологического барьера (грануляционного вала, наличия фибринозных наложений, некроза тканей) вокруг очага инфекции.
В организме антибиотики подвергаются метаболизму, в результате чего образуются неактивные, а иногда токсичные продукты. Поэтому целесообразно выбирать наиболее активный и наименее токсичный для больного антибиотик.
В фармакодинамической фазе (от нескольких часов до нескольких суток) происходит взаимодействие антибиотика с микроорганизмом. Фармакодинамика препарата зависит от возраста больного, веса, роста, функции почек, статуса питания, одновременного введения других препаратов.
Некоторые пищевые ингредиенты (жареное мясо, брюссельская капуста, алкоголь, продукты, содержащие много белка и мало углеводов) могут повышать скорость метаболизма антибиотиков, активируя печеночные ферменты. Напротив, при употреблении пищи, богатой углеводами и бедной белками, скорость метаболизма антибиотиков снижается.
При приеме антибиотиков возможно снижение эффективности пероральных контрацептивов из-за снижения реактивации конъюгированных стероидов, секретируемых желчью.
Сила действия антибиотиков определяется:
– лекарственной формой, обеспечивающей необходимую концентрацию антибиотика в очаге инфекции и доступность антибиотика;
– оптимальной дозой антибиотика;
– соблюдением временных интервалов введения антибиотика, что принципиально для поддержания постоянной концентрации антибиотика в макроорганизме;
– ранним началом лечения и достаточной продолжительностью курса лечения;
– целостностью антибиотика в очаге инфекции, что обусловлено скоростью его метаболизма и элиминации;
– взаимодействием антибиотиков с другими лекарственными препаратами при одновременном применении. Повышенный риск побочного действия комбинаций лекарств с антибиотиками существует для пожилых людей, а также страдающих недостаточностью функции почек и печени.
Существует понятие «химиотерапевтическая резистентность макроорганизма», когда отсутствие результатов лечения не связано с антибиотиком, а определяется снижением реактивности организма больного. Антибиотики часто не оказывают окончательного санирующего эффекта при инфекционных заболеваниях, протекающих на фоне применения глюкокортикостероидов, цитостатиков, при сопутствующей лучевой болезни. Поэтому применение этиотропных средств обязательно должно сочетаться с активной патогенетической терапией, направленной на усиление защитных сил макроорганизма.
4. Эпидемиологический принцип направлен на предупреждение отбора резистентных к антибиотикам мутантов возбудителя.
Широкое и неадекватное использование антибиотиков, селекция резистентных штаммов и их эпидемическое распространение - главные причины роста резистентности возбудителей инфекционных заболеваний (табл. 54).
