Небулайзерная терапия и ее особенности. Алгоритм действий медсестры при проведении ингаляционной терапии Сочетанное действие высокой частоты и небулайзерной терапии

Как правило, на прием к пульмонологу человек приходит с тяжелыми : , ограничение возможности свободного вдоха и выдоха, хрипение в груди, другие.

После дополнительной консультации у доктора аллерголога – иммунолога (тестирование на аллергены, спирография, пиктография) ставится диагноз с указанием степени тяжести и вида бронхиальной астмы, назначается симптоматическая и .

Ведущая роль в начале лечения, а именно, ликвидации приступа астмы принадлежит небулайзерной терапии, поскольку только с помощью распыления противовоспалительного лекарственного вещества непосредственно на участки воспаленных клеток дыхательных путей можно добиться быстрого снижения гиперреактивности бронхов . А также разжижить и , обеспечить максимальное поступление кислорода в альвеолы.

Для человека с диагнозом бронхиальная астма компрессорный небулайзер – это аппарат первой необходимости, поскольку всю жизнь при любой вирусной, бактериальной, грибковой инфекции, воздействии внешних аллергенов возможно повторение критического состояния приступа, и главное спасение от него – новый курс лечения с помощью бронхорасширяющих, противовоспалительных, антимикробных лекарственных средств.

Почему именно небулайзерная терапия?

Основные задачи ликвидации – снижение бронхообструкции и достижение в легких хорошего газообмена. Этого можно добиться поступлением лекарства непосредственно к слизистым оболочкам дыхательных путей. Небулайзер превращает лечебные суспензии и растворы в тончайшие частицы аэрозоли, и под компрессорным давлением доставляет их в очаги воспаления.

Преимущества небулайзерной симптоматической терапии при бронхиальной астме:

• Быстрое проникновение лекарственных веществ внутрь клеток обусловливает моментальное устранение удушья.
• Обеспечивается применение высоких доз, а так же комбинации лекарственных препаратов, необходимых для начальной симптоматической, затем базисной терапии астмы и ликвидации обострений в процессе дальнейшей жизни .
• Лекарственные вещества не оказывают негативного влияния на почки, печень, другие органы.
• Небулайзер оптимально приспособлен для лечения малышей, пожилых людей, а также лиц, в крайне тяжелых состояниях: надев маску, больной может не контролировать вдох и выдох, лекарство поступает по мере надобности.
• Портативность: кроме стационарного лечения бронхиальной астмы, при необходимости, небулайзер можно использовать дома , во время путешествия (карманный).
• С аппаратным дыханием производится непрерывное поступление лекарства.
• Небулайзерная терапия считается наиболее безопасной для сердечно-сосудистой системы, нежели инъекции и таблетки. Лекарства не содержат фреон.

В критическом состоянии больного человека (потеря сознания, астматический статус) возможно подключение небулайзера к кислородному аппарату с функцией искусственной легочной вентиляции.

Показания к использованию небулайзера

Важно запомнить, не следует постоянно дышать через этот ингаляционный аппарат. Лекарственная небулайзерная терапия назначается врачом индивидуально и только в случаях:

• Симптоматической начальной терапии,
• базисного лечения,
• затем ухудшения (обострения астмы),
• и планового (ежегодного) лечения аллергенами по программе АСИТ.

Все остальное время небулайзером не пользуются, а поступление жизненно важных лекарственных веществ внутрь бронхиол обеспечивается при помощи аэрозолей для ингаляций дозированных (компактных ингаляторов ).

Нельзя при бронхиальной астме дышать через небулайзер средствами, не прописанными врачом, запрещено увеличение дозировки назначенного лекарства. Самолечение опасно образованиями бронхоспазма, отека легких, либо интоксикации.

Основные цели, достигаемые с помощью небулайзерной терапии

При стационарных условиях лечения бронхиальной астмы (или аллергии по АСИТ) в определенное время (обычно с 6 утра и 18 ч. вечером) больные проходят процедуры дыхания через небулайзер. Длительность сеанса зависит от тяжести состояния: 5, 7, 10 минут. У детей: 2, 3, 5 минут. Курс небулайзерной терапии при астме: от 5 до 14 дней.

Врач может назначить: бронхолитики, глюкокортикостероиды, кромоны, антибиотики.

При помощи лекарственных ингаляций достигается длительная стойкая ремиссия бронхиальной астмы, улучшение качества жизни:

• Снижается вероятность бронхоспазма.
• Увеличивается дренажная функция органов дыхания.
• Снижается отечность слизистых бронхов.
• Улучшается микроциркуляция сосудов.
• Повышаются защитные барьеры слизистых в отношении аллергенов.
• Корректируется иммунный ответ на внедрение чужеродных организму белков микробов и аллергенов.
• Происходит санация ветвей бронхов.
• После проведения лечения острого приступа бронхиальной астмы в стационаре человеку предлагается план дальнейшего амбулаторного лечения.

Лечение небулайзером в домашних условиях

Для самостоятельного лечения нужен компрессорный небулайзер, разбивающий лечебные суспензии на сверхмалые частицы, но не разрушающий лекарственные компоненты основного действующего вещества .

Прежде чем открывать лекарство и помещать его в стаканчиковый распылитель, обязательно нужно проверить исправность прибора, затем уточнить срок годности препарата.

Правила пользования небулайзером при лечении бронхиальной астмы:

• Наполнять емкость для распыления строго согласно рецепту.
• Лекарство разводится исключительно физраствором, вода может вызвать бронхоспазм.
• За час – полтора до процедуры и после не следует кушать (исключая экстренные ситуации).
• Ингаляции проводить сидя, полулежа.
• Детям и немощным людям при остром приступе можно использовать маску, всем остальным дышать через мундштук.
• В процессе ингаляции нужно расслабить тело, дышать без напряжения, медленно.
• Вдох через рот при бронхиальной астме не должен быть форсированным, а плавный выдох делается спустя 2 секунды задержки, с максимальным освобождением легких от воздуха.
• С целью снижения остроты приступа изначально в распылитель наливаются бронхоспазмолитики: Беродуал (1:1 с физраствором), либо Сальбутамол, Вентолин, Фенотерол.
• При необходимости спустя 15 – 20 минут для новой процедуры используют противовоспалительное средство: Бенакорт, Пульмикорт.
• Стягивающие элементы одежды надо удалить.
• Выход на улицу после процедуры разрешен не раньше, чем через час.
• Запрещено применение лекарств через небулайзер в алкогольном опьянении.
• В помещении нельзя курить. Так же исключите табак на весь курс лечения.
• При высокой (38,3 и более) температуре тела ингаляции делать недопустимо.
• Противопоказаниями использования небулайзера в домашних условиях являются болезни сердца, сосудов, диабет, гнойные инфекции, эпилептические припадки.
• Запрещено использовать для приготовления растворов измельченные таблетки.

При астме нельзя дышать через небулайзер отварами лекарственных трав, растворами с крупными взвешенными частицами, эфирными маслами, это приведет к отеку дыхательных путей (либо пневмонии).

Смесей для небулайзера без разрешения доктора (никакой врач и не позволит) использовать при бронхиальной астме недопустимо.

Небулайзерная терапия

Тактика симптоматического лечения бронхиальной астмы определяется пульмонологом, аллергологом – иммунологом индивидуально с учетом степени тяжести заболевания..

Алгоритмы действия для купирования обострений

Дозировка определяется врачом.

• Легкий приступ астмы. Однократное проведение ингаляции с помощью небулайзера лекарства бронхоспазмолитика. Возможно повторение спустя 4 часа.
• При средней тяжести (и тяжелом) приступе – 2 – 3 дозы на протяжении часа (через 20 минут), повторение спустя 4 – 6 часового промежутка времени.

Если улучшения не наблюдается, необходимо больного госпитализировать.

Список бронхоспазмолитиков

Ингаляции этими препаратами при бронхиальной астме позволяют блокировать приступы удушья и проводить лечебную терапию:

• Ипратропиума бромид для ингаляций небулайзером. Является блокатором М холирецепторов. Разводят физраствором.
• Сальбутамола сульфат. Фенотерол гидробромид – селективные антагонисты b2-адренорецепторов.
• Беродуал. Комбинированный препарат. Сочетание Ипратропия бромида и Фенотерола.
• При отсутствии улучшения врач может назначить глюкокортикостероиды: Будесонид, Беклазон, Кромогексал.

Проведение ингаляционного лечения бронхиальной астмы небулайзером обусловливает снижение регулярности и частоты приступов, исчезновению острых симптомов , уменьшению количества и объема доз аэрозольных препаратов системного лечения астмы.

Как использовать небулайзер?

Прежде всего, следует позаботиться о чистоте распылителя небулайзера, рук, а так же сохранении стерильности лекарства. Просмотрите видео о том, как пользоваться небулайзером:

Физраствор достают из бутыли стерильным шприцем, флаконы с Беродуалом для ингаляций небулайзером (и другие препараты) снабжены дозирующими капельными пипетками . Некоторые лекарственные вещества (Пульмикорт) продаются в специальных небулах, у которых перед применением аккуратно откручивают верхушку.

В некоторых случаях запрещено использовать лекарственное средство из небулы (ампулы), открытой 12 – 24 часа назад.

• Собирают аппарат строго по инструкции. Нужно убедиться, что фильтр установлен, и у всех деталей небулайзера плотное сочленение.
• Стаканчик полотно закручивают, соединяют с воздуховодной трубкой, подключают ее к компрессору ингаляционного прибора.
• Для процедуры используют не менее 3 – 4 мл лекарственной жидкости для распыления. Сначала в емкость наливают 2 мл физраствора, затем бронхолитик, после чего перемешивают в стаканчике небулайзера круговыми движениями.
• Человек удобно усаживается, на 2 секунды включает аппарат для проверки выделяемого дисперсного тумана, выключает.
• Если бронхиальная астма у ребенка, для проведения небулайзерной процедуры нужно устраивать его к себе на колени.
• В рот вставляет мундштук (либо надевает пластиковую маску), ровно дышит на протяжении времени, рекомендуемого врачом. Очень глубоко, либо излишне быстро дышать нельзя.
• После процедуры лучше прилечь на часок.
• Если через небулайзер вводились кортикостероиды, обязательно нужно прополоскать горло, рот, умыть лицо (при использовании маски).
• После каждого сеанса прибор разбирают, а воздушную трубку, распылительную емкость, мундштук тщательно моют.
• Для дезинфицирования деталей небулайзера можно применять мыло, содовый раствор, перекись водорода (3%), Мирамистин. Затем обсушить и убрать в старильную салфетку (пакет) до следующей процедуры.

Брохиальную астму лечат не только бронхолитиками, врач обязательно выписывает ингаляционные аэрозоли пролонгированного действия с кортикостероидами, а также дозированное средство для скорой помощи (к примеру, Беродуал).

При выборе небулайзера нужно учитывать размер рассеиваемых аэрозольных молекул: если у человека астма, наиболее подходящими являются приборы с преобразованием лекарства в 2 – 5мкм частицы.

При бронхиальной астме выделяются периоды ремиссий и обострений. Ухудшение самочувствия может быть однократным, либо длиться неделю, а то и более. Провоцирующими факторами являются контакты с аллергенами, физические усилия, резкие ароматы, перемена климатических условий, стрессы. Небулайзерная терапия предназначена для снижения риска возникновения обострений, а также самой тяжелой острой фазы – астматического статуса. Своевременное лечение помогает лучше адаптироваться к неблагоприятным внешним условиям. Предотвращает необратимую обструкцию органов дыхания.

Небулайзерная терапия - является одним из видов ингаляционной терапии применяемой при заболеваниях органов дыхания. Наиболее широкое применение небулайзерная терапия получила в лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ, как высокоэффективный способ доставки лекарственного средства непосредственного в бронхи.
Для проведения небулайзерной терапии используют специальные устройства - небулайзеры. Слово “небулайзер” происходит от латинского “nebula” (туман, облачко), впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения “инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей”. Один из первых портативных “аэрозольных аппаратов” был создан J.Sales-Girons в Париже в 1859 г. Первые небулайзеры использовали в качестве источника энергии струю пара и применялись для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом. Современные небулайзеры мало чем напоминают эти старинные устройства, однако они в полной мере отвечают старому определению - продукции аэрозоля из жидкого лекарственного препарата.
Содержание:

Цели небулайзерной терапии

Основной целью ингаляционной (небулайзерной) терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных проявлениях или отсутствии побочных эффектов. Диспергирование лекарственного препарата, происходящее при образовании аэрозоля, увеличивает общий объем лекарственной взвеси, поверхность её контакта с пораженными участками тканей, что существенно повышает эффективность воздействия. Некоторые медикаменты плохо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта или подвергаются значительно выраженному эффекту первого прохождения через печень. В таких случаях местное назначение, а в данном случае ингаляционный путь является единственно возможным.

Задачи небулайзерной терапии

Основными задачами небулайзерной терапии являются:



1. Уменьшение бронхоспазма



2. Улучшение дренажной функции дыхательных путей


3. Санация верхних дыхательных путей и бронхиального дерева


4. Уменьшение отека слизистой


5. Уменьшение активности воспалительного процесса


6. Воздействие на местные иммунные реакции
7. Улучшение микроциркуляции
8. Протекция слизистой оболочки от действия аллергенов и производственных аэрозолей

Преимущества небулайзерной терапии

1. Возможность использования, начиная с самого раннего возраста, при любом физическом состоянии больного и независимо от тяжести заболевания, в связи с отсутствием необходимости синхронизировать вдох с потоком аэрозоля (не требует совершения форсированных дыхательных маневров).


2. Доставка большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени


3. Возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственные средства
4. Простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях
5. Возможность использования широкого спектра лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов), а также настоев и отваров фитосборов.


6. Небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы
7. Возможность подключения в контур подачи кислорода


8. Возможность включения в контур ИВЛ
9. Экологическая безопасность, так как отсутствует выделение в атмосферу фреона

Виды небулайзеров

Различают два вида основных типа небулайзеров:



1. Компрессорные
В компрессорных небулайзерах образование аэрозоля происходит при подаче воздуха в камеру распыления посредством компрессора.
Подробнее (принципы работы компрессорных небулайзеров)
Принцип компрессорного (струйного) небулайзера основан на эффекте Бернулли (1732 г.) и может быть представлен следующим образом. Воздух или кислород (рабочий газ) входит в камеру небулайзера через узкое отверстие Вентури. На выходе из этого отверстия давление падает, и скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры. Жидкость при встрече с воздушным потоком разбивается на мелкие частицы размерами 15-500 микрон (“первичный” аэрозоль). В дальнейшем эти частицы сталкиваются с “заслонкой” (пластинка, шарик и т.д.), в результате чего образуется “вторичный” аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля (рис.1).




Рис.1. Схема струйного небулайзера (O"Callaghan & Barry).

Конвекционные (общий тип)

Этот небулайзер с постоянным выходом аэрозоля является наиболее распространенным. Во время вдоха происходит вовлечение воздуха через трубку и разведение аэрозоля. Аэрозоль поступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдоха происходит потеря большей его части (55-70%). Обычные небулайзеры для достижения адекватного выхода аэрозоля требуют относительно высокие потоки рабочего газа (более б л/мин).



Рис.2. Схема и выход аэрозоля у конвекционного небулайзера




Активируемые (управляемые) вдохом (небулайзеры Вентури)
Также продуцируют аэрозоль постоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха. Такой эффект достигается путем поступления дополнительного потока воздуха во время вдоха через специальный клапан в область продукции аэрозоля, общий поток увеличивается, что ведет и к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха клапан закрывается и выдох больного проходит по отдельному пути, минуя область продукции аэрозоля.
Таким образом, соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и вдоха увеличивается, повышается количество вдыхаемого препарата, снижается потеря препарата (до 30 %), а время небулизации сокращается. Небулайзеры Вентури не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин).
Их недостатками являются зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов.
У больных с муковисцидозом было показано, что небулайзеры Вентури по сравнению с обычными позволяли добиться вдвое большей депозиции препарата в дыхательных путях: 19% против 9%.


Рис.3. Схема и выход аэрозоля у небулайзера, активируемого вдохом (тип Вентури)



Синхронизированные с дыханием (дозиметрические небулайзеры)

Производят аэрозоль только во время фазы вдоха. Генерация аэрозоля во время вдоха обеспечивается при помощи электронных сенсоров потока либо давления, и теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха достигает 100: 0. Основным достоинством дозиметрического небулайзера является снижение потери препарата во время выдоха.
В практике, однако, может происходить потеря препарата в атмосферу во время выдоха, так как не весь препарат откладывается в легких. Дозиметрические небулайзеры имеют неоспоримые достоинства при ингаляции дорогих препаратов, т.к. снижают их потерю до минимума. Некоторые дозиметрические небулайзеры были созданы специально для доставки дорогих препаратов, например, небулайзер VISAN-9 предназначен для ингаляции препаратов сурфактанта. Недостатками таких систем являются более длительное время ингаляции и высокая стоимость.

Рис. 4. Схемы и выход аэрозоля у дозиметрического небулайзера
Адаптивные устройства доставки также относятся к типу дозиметрических небулайзеров, хотя некоторые специалисты считают их новым классом ингаляционных устройств.
Их принципиальным отличием является адаптация продукции и высвобождения аэрозоля с дыхательным паттерном больного. Примером небулайзера данного типа является Halolite. Устройство автоматически анализирует инспираторное время и инспираторный поток больного (на протяжении 3 дыхательных циклов), и затем обеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первой половины последующего вдоха. Ингаляция продолжается до тех пор, пока не достигается выход точно установленной дозы лекарственного вещества, после чего аппарат подает звуковой сигнал и прекращает ингаляцию. Достоинства устройства: быстрая ингаляция дозы препарата (4-5 мин), высокий комплайенс больных к проводимой терапии, высокая респирабельная фракция (80%) и очень высокая депозиция аэрозоля в дыхательных путях - до 60%.

2. Ультразвуковые

В ультразвуковых небулайзерах превращение жидкости в аэрозоль достигается за счет высокочастотной вибрации пьезоэлектрических кристаллов.

Подробнее (принципы работы ультразвуковых небулайзеров)
Ультразвуковые небулайзеры для продукции аэрозоля используют энергию высокочастотной вибрации пьезокристалла. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, где происходит формирование “стоячих” волн. При достаточной частоте ультразвукового сигнала на перекрестье этих волн происходит образование “микрофонтана”, т.е. образование аэрозоля (рис. 3). Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала. Как и в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с “заслонкой”, более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие - ингалируются.
Продукция аэрозоля в ультразвуковом небулайзере практически бесшумная и более быстрая по сравнению с компрессорными. Однако их недостатками являются:
- неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов
- больший остаточный объем
- повышение температуры раствора во время небулизации с возможностью разрушения структуры лекарственного препарата.





Рис. 5. Схема ультразвукового небулайзера (O"Callaghan & Barry).
В связи с надёжностью, простотой дезинфицирующей обработки, отсутствием влияния на термочувствительные препараты и препараты, содержащие сложные молекулярные фракции (гормональные), компрессорная небулизация считается «золотым стандартом» ингаляционной терапии.

Основные требования к небулайзерам

- 50% и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее 5 мкм (так называемая респирабельная фракция)


- Остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции не более 1 мл;


- Время ингаляции не более 15 минут, объем 5 мл


- Рекомендуемый поток 6-10 литров в минуту


- Давление 2-7 Барр


- Производительность не менее 0.2 мл/мин.



Небулайзер обязательно должен быть тестирован и сертифицирован в соответствии с Европейскими стандартами по небулайзерной терапии prEN13544-1 (использование метода низкопоточного каскадного импактора, на современном этапе самого точного метода исследования аэродинамических размеров частиц аэрозоля).

Показания для применения небулайзеров

Абсолютные
1. Лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов


2. Необходима доставка препарата в альвеолы
3. Инспираторный поток менее 30 литров в минуту


4. Снижение инспираторной жизненной емкости менее 10,5 мл/кг (например, < 735 мл у больного массой 70 кг)
5. Неспособность задержать дыхание более 4 секунд


6. Нарушение сознания
7. Состояние пациента не позволяет правильно использовать портативные ингаляторы
Относительные

Заболевания, при которых применяется небулайзерная терапия

7. Острые респираторные заболевания
8. Пневмонии
9. Бронхоэктатическая болезнь
10. Бронхолёгочная дисплазия у новорожденных
11. Вирусный бронхиолит

12. Туберкулез органов дыхания


13. Хронические синуситы
14. Идиопатическим фиброзирующий альвеолит
15. Посттрансплантационный облитерирующий бронхиолит



При паллиативной терапии, задачами которой является облегчение симптомов и страданий терминальных больных, ингаляционная терапия применяется для уменьшения рефрактерного кашля (лидокаин), инкурабельной одышки (морфин, фентанил), задержки бронхиального секрета (физиологический солевой раствор), бронхиальной обструкции (бронхолитики).

Перспективными направлениями использования небулайзеров являются такие области медицины, как генная терапия (в виде аэрозоля вводят вектор гена - аденовирус или липосомы), введение некоторых вакцин (например, противокоревой), терапия после трансплантации комплекса сердце-легкие (стероиды, противовирусные препараты), эндокринология (введение инсулина и гормона роста).

Противопоказания

1. Легочные кровотечения и спонтанный пневмоторакс на фоне буллёзной эмфиземы лёгких
2. Сердечная аритмия и сердечная недостаточность
3. Индивидуальная непереносимость ингаляционной формы медикаментов
Приготовление раствора для ингаляции
Растворы для ингаляций должны быть приготовлены на основе физиологического раствора (0,9% хлорида натрия) с соблюдением правил антисептики. Запрещается использовать для этих целей водопроводную, кипяченую, дистиллированную воду, а также гипо- и гипертонические растворы. Для заполнения небулайзеров ингаляционным раствором идеально подходят шприцы, возможно использование пипеток. Рекомендуется использовать объем наполнения небулайзера 2-4 мл. Ёмкость для приготовления раствора предварительно дезинфицируется путем кипячения. Приготовленный раствор хранить в холодильнике не более 1 суток, если иное не предусмотрено аннотацией к применению препарата.

Перед началом ингаляции приготовленный раствор рекомендуется подогреть на водяной бане до температуры не менее +20С. Отвары и настои трав можно применять только после тщательной фильтрации. При использовании эфирных масел целесообразно пользоваться отдельной небулайзерной камерой.
Проведение ингаляции


- Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути.
- При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов вдыхать аэрозоль через рот, после глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску.


- При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения.



- Так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15-30 сек
- Продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин), в конце ингаляции - слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата.
- После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот. Рекомендуется прополоскать рот и глотку кипяченой водой комнатной температуры.


- После ингаляции промывать небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.

Препараты, используемые для небулайзерной терапии

Небулайзерная терапия - это распыление лекарственного раствора до аэрозоля и подача его в дыхательные пути больного для проведении ингаляционной терапии (в пульмонологии). Основной целью небулайзерной (ингаляционной) терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях (уменьшение бронхоспазма, улучшение дренажной функции дыхательных путей и микроциркуляции, санация верхних дыхательных путей и бронхиального дерева, уменьшение отека слизистой и активности воспалительного процесса в ней, и др.) при незначительных проявлениях или отсутствии побочных эффектов. Преимуществами небулайзерной терапии являются:

Возможность использования, начиная с самого раннего возраста, при любом физическом состоянии больного и независимо от тяжести заболевания, в связи с отсутствием необходимости синхронизировать вдох с потоком аэрозоля (не требует совершения форсированных дыхательных маневров);
доставка большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени (диспергирование лекарственного препарата, происходящее при образовании аэрозоля, увеличивает общий объем лекарственной взвеси, поверхность ее контакта с пораженными участками тканей, что существенно повышает эффективность воздействия);
возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственные средства;
простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях;
возможность использования широкого спектра лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов), а также настоев и отваров фитосборов;
возможность подключения в контур подачи кислорода и включения в контур ИВЛ;
экологическая безопасность, так как отсутствует выделение в атмосферу фреона.

Небулайзерная терапия противопоказана при легочном кровотечении и спонтанном пневмотораксе на фоне буллезной эмфиземы легких, при сердечной аритмии и сердечной недостаточности, при индивидуальной непереносимости ингаляционной формы медикаментов.

Небулайзер (от лат. «nebula» - туман, облако) применяют для получения из жидкого лекарственного препарата аэрозоля и для осуществления (проведения) ингаляции этого аэрозоля. Небулайзер позволяет вводить во все органы дыхания (нос, бронхи, легкие) лекарственные препараты в чистом виде, без всяких примесей. Дисперсность аэрозолей, продуцируемых большинством небулайзеров, колеблется от 0,5 до 10 мкм. Частицы диаметром 8 - 10 мкм оседают в полости рта и трахее, диаметром от 5 до 8 мкм - в трахее и верхних дыхательных путях, от 3 до 5 мкм - в нижних дыхательных путях, от 1 до 3 мкм - в бронхиолах, от 0,5 до 2 мкм - в альвеолах (! небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы). Частицы размером менее 5 мкм носят название «респирабельная фракция» и обладают максимальным лечебным эффектом.

В зависимости от принципа работы небулайзеры делятся на:

Компрессорные - работают по принципу расщепления лекарственного средства в аэрозоль при помощи продавливания через узкое отверстие в камере, содержащей лечебный раствор, мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором; принцип использования сжатого воздуха в компрессорных небулайзерах является «золотым стандартом» ингаляционной терапии; главное достоинство компрессорных небулайзеров - их универсальность (могут распылять практически любые предназначенные для ингаляций растворы лекарственных препаратов) и относительная дешевизна (т.е. они более доступны); недостаток этого типа небулайзеров - повышенный уровень шума компрессора; типы компрессорных небулайзеров: конвекционные (общий тип), активируемые (управляемые) вдохом (небулайзеры Вентури), синхронизированные с дыханием (дозиметрические небулайзеры);

Ультразвуковые - работают по принципу расщепления лекарственных препаратов при помощи ультразвука (т.е. высокочастотными ультразвуковыми колебаниями мембраны); их преимущества – компактность и бесшумность, они не требуют замены небулизационных камер; процент аэрозоля, попадающий на слизистую дыхательных путей, превышает 90%, а средний размер аэрозольных частиц составляет 4 - 5 мкм, благодаря этому, требуемый лекарственный препарат, в форме аэрозоля в высокой концентрации достигает мелких бронхов и бронхиол; недостатки – есть препараты, полезное действие которых может разрушаться из-за высокочастотной ультразвуковой волны, например, антибиотики, гормональные препараты, муколитики (эти препараты не рекомендуется применять в ультразвуковых небулайзерах); выбор ультразвуковых небулайзеров является более предпочтительным в случаях, когда зоной воздействия препарата являются мелкие бронхи, а лекарство имеет форму солевого раствора;

Меш-небулайзеры (электронно-сетчатые) - расщепляют лекарственный раствор при помощи вибрирующей сетки-мембраны (технология вибрирующей сетки – «vibrating mesh technology»): при помощи низкочастотного ультразвука жидкость «просеивается» через мембрану с очень маленькими отверстиями, и смешивает получившиеся частицы с воздухом; меш-небулайзеры сочетают в себе достоинства ультразвуковых и компрессорных небулайзеров: они как и обычные ультразвуковые небулайзеры обладают компактностью, бесшумностью при работе, но в отличие от последних обладают пониженной частотой ультразвука, что позволяет использовать в меш-небулайзерах даже те препараты, которые противопоказаны к использованию в ультразвуковых, также мэш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства; недостаток меш-небулайзеров - высокая цена по сравнению с предыдущими моделями.

Для небулайзерной терапии существуют специальные растворы лекарственных препаратов, которые выпускаются во флаконах или пластиковых контейнерах - небулах. Объем лекарства вместе с растворителем для проведения одной ингаляции составляет 2 - 5 мл. Расчет необходимого количества лекарства зависит от возраста пациента. Сначала в небулайзер наливается 2 мл физиологического раствора, затем добавляется необходимое количество капель лекарства. Не следует использовать в качестве растворителя дистиллированную воду, так как она может спровоцировать бронхоспазм, что приведет при проведении процедуры к появлению кашля и затрудненного дыхания. Аптечная упаковка с лекарственными препаратами хранится в холодильнике (если нет других указаний) в закрытом виде. После того, как аптечная упаковка была открыта, препарат необходимо использовать в течение двух недель. Желательно на флаконе записать дату начала использования препарата. Перед использованием лекарство необходимо подогреть до комнатной температуры.

Практические рекомендации (для проведения небулайзерной терапии). Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути. При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов следует вдыхать аэрозоль через рот. После глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску. При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения; так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15 - 30 сек. Продолжать ингаляцию следует до тех пор, пока в камере небулазера остается жидкость (обычно около 5 - 10 мин), в конце ингаляции следует слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата. После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот и горло кипяченой водой комнатной температуры. После ингаляции следует промыть небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

Перечень сокращений
Как выбрать небулайзер?
Зачем же нужен небулайзер, если есть «старые-добрые» дозированные аэрозольные ингаляторы?
А есть ли у небулайзеров недостатки по сравнении с ДАИ?
Что такое остаточный объем небулайзера?
Что такое объем наполнения камеры небулайзера? Каков оптимальный объём наполнения?
Как снизить потери лекарственного вещества вследствие остаточного объема препарата в камере небулайзера?
Что такое “старение” небулайзера?
Можно ли использовать камеру небулайзера и компрессор разных марок?
Что предпочтительнее использовать - загубник или лицевую маску?
Можно ли техникой дыхания во время ингаляции регулировать преимущественный уровень осаждения аэрозоля?
Как правильно провести ингаляцию небулайзером?
Если используются препараты разных групп, можно ли их смешивать в камере небулайзера?
Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Острый бронхит Пневмония Бронхоэктатическая болезнь Острые респираторные заболевания Трахеобронхиальная дискенезия Саркоидоз органов дыхания, альвеолиты Другие состояния
Наиболее частые ошибки при использовании небулайзерной терапии
Заключение
Литература

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АБ – антибиотик (антибиотико-)

БА – бронхиальная астма.

КГС - глюкокортикостероиды

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

ОАК – общий анализ крови

ОБ – острый бронхит

ОФВ 1 - объем форсированного выхода за 1 с.

ПСВ – пиковая скорость выдоха.

ФБС - фибробронхоскопия

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

Введение. Что такое небулайзер?

Термин НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ буквально ворвался в русскоязычную медицинскую литературу и лексикон врачей сравнительно недавно – в первые годы этого века. Так что же это такое – новое направление в медицине с современными технологиями, изменение терминологии или обобщение опыта прошлого с выработкой конкретных рекомендаций?

С термином «ингаляционная терапия» знаком каждый врач еще со студенческой скамьи. Задача ингаляционного способа доставки всем тоже хорошо известна и понятна - создать максимально высокую терапевтическую концентрацию препарата в дыхательных путях при минимальной концентрации в общем кровотоке, и соответственно не подвергая его активному метаболизму и инактивации.

Большинство врачей помнят физкабинеты или ингалятории в больницах и санаториях, снабженные шумными паровыми ингаляторами с компрессорами. Однако набор терапевтических препаратов, которые могут использоваться в таких ингаляторах, невелик из-за высокой температуры раствора, кроме того, величина частиц такого аэрозоля не позволяла говорить об их доставке в мелкие и даже средние бронхи. Впоследствии появились бесшумные ультразвуковые ингаляторы с высокой степенью дисперсности, однако они не способны к распылению суспензий и пьезоэлемент приводит к значительному нагреву раствора, что вместе с воздействием ультразвука инактивирует ряд препаратов. Кроме того, уже более 30 лет активно используются и совершенствуются дозированные «карманные» ингаляторы. Современные компрессорные ингаляторы широко стали использоваться сравнительно недавно – в последнее десятилетие прошлого века, и именно с их появлением связано активное использование термина НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ. В эти же годы пересматривается патогенез бронхиальной астмы, появляется новое поколение стероидных противовоспалительных препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов), налаживается выпуск бронхолитических препаратов для стационарного ингалятора. Именно термин НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ (вместо ингаляционная) позволяет подчеркнуть доставку лекарственного вещества не через дозированный или паровой ингалятор.

В дальнейшем, в данном методическом пособии в качестве небулайзера будут рассматриваться лишь компрессорные ингаляторы.

Если говорить обобщенно, то небулайзер – это прибор, состоящий из:

· компрессора, который под давлением подает воздух;

· аэрозольной камеры (камеры небулайзера), соединенной с компрессором через трубку, в которой и происходит образование аэрозоля;

· сменных мундштука, маски или носовых канюль.

В данном руководстве не будут детально рассматриваться строение и физические принципы работы небулайзеров. Они детально описаны в других литературных источниках. Цель руководства – ответить на наиболее часто задаваемые практическими врачами и их пациентами вопросы, конкретизировать применение небулайзерной терапии при различных заболеваниях органов дыхания, развеять, увы, некоторые заблуждения.

Какие существуют основные типы небулайзеров?

Существуют следующие типы небулайзеров:

· Прямоточные (образование аэрозоля происходит постоянно как на вдохе, так и на выдохе); бывают двух видов:
1) обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме. Его основной недостаток заключается в том, что генерация аэрозоля происходит в фазы вдоха и выдоха больного, вследствие чего значительная часть аэрозоля (55-70%) теряется и поступает в атмосферу и к медицинскому персоналу. Лишь небольшая (≈7%) часть попадает в легкие больного. Требуются относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин);
2) небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно и управляемый вручную. Характеризуется тем, что в фазу выдоха больной имеет возможность самостоятельно прекращать поступление аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Может быть использован у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной.

· Управляемые дыханием, активируемые вдохом (небулайзеры Вентури). Работают в переменном режиме. Также продуцируют аэрозоли постоянно во время всего дыхательного цикла, но высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха за счет открытия специального клапана (вентиля), расположенного в верхней части камеры. В область продукции аэрозоля дополнительно поступает внешний воздух, что приводит к повышению общего потока и, таким образом, к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха вентиль закрывается и выдох больного проходит только в одном направлении, минуя область продукции аэрозоля, через клапан рядом с мундштуком, что приводит к снижению потока через камеру. Это значительно уменьшает потерю препарата (до 30%), повышает дозу вдыхаемого аэрозоля. Уменьшается загрязнение окружающей среды, время небулизации. Небулайзеры этого типа не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). К их недостаткам относятся зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов.

· Синхронизированные с дыханием, дозиметрические. Управляются электроникой и подстраиваются к ритму дыхания больного. Они генерируют аэрозоль строго в фазу вдоха благодаря специальному клапану, работой которого управляет электронный датчик. Теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха должно составлять 100:1. Их основные недостатки – большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора.

Как выбрать небулайзер?

1. Если встает вопрос о приобретении небулайзера для медицинского учреждения, то необходимо приобретение по меньшей мере двух типов – прямоточного (позволяет использовать у детей и пациентов со сниженным инспираторным объемом вследствие выраженной обструкцией) и активируемых вдохом (или синхронизированные) - при их использовании на выдохе образуется меньше аэрозоля и соответственно происходит значительная экономия лекарства.

2. Выбор небулайзера для использования в домашних условиях определяется клинической ситуацией, которую необходимо предварительно обсудить с врачом. Для пациентов, с различными хроническими проблемами со стороны дыхательных путей, использующих дорогостоящие препараты, лучше выбрать небулайзеры с переменным режимом доставки аэрозоля.

3. Необходимо учитывать комплектность небулайзера: мундштук, носовые канюли и маски разных размеров.

· Мундштуки (взрослые и детские) оптимальны для подачи лекарств глубоко в легкие, используются при ингаляциях взрослыми пациентами, а также детьми от 5 лет.

· Маски удобны для лечения верхних дыхательных путей и позволяют орошать все отделы полости носа, глотки, а также гортань и трахею. При использовании маски большая часть аэрозолей оседает в верхних дыхательных путях. Маски нужны при использовании небулайзерной терапии у детей до 3 лет, так как невозможно проводить ингаляции у таких пациентов через мундштук – дышат дети преимущественно через нос (это обусловлено анатомией детского организма). Необходимо использовать маску соответствующего размера. Использование плотно прилегающей маски уменьшает потери аэрозоля у маленьких детей. Если ребенок старше 5 лет, лучше использовать мундштук, чем маску.

· Носовые канюли (трубочки) нужны для доставки лекарственного аэрозоля в полость носа. Они могут быть использованы в комплексном лечении острых и хронических ринитов и риносинуситов

4. Следует обратить внимание на средний размер частиц аэрозоля (менее 5 мкм), а также на скорость потока рабочего газа (не менее 4 л/мин).

6. При выборе марки небулайзера важно поинтересоваться, входят ли дополнительные («запасные») камеры в комплект, можно ли приобрести их отдельно.

7. Если предполагается использовать небулайзер вдали от источников питания имеет значение портативность с наличием автономного питания. В ряде случаев важен уровень шума при работе компрессора.

Ниже приводятся примерные схемы лечения различной пульмонологической патологии, которые могут и должны корректироваться лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. Необходимо помнить, что все нижеприведенные препараты имеют свои противопоказания к назначению и побочные эффекты, которые изложены в соответствующих справочниках или руководствах и в данных рекомендациях не приведены.

· Как и все лекарственные средства, препараты для введения через небулайзер должны назначаться лечащим врачом в строго рекомендованных дозах.

· Пробная небулизация должна состояться в стационаре или в амбулаторных условиях под контролем врача.

· Дозы лекарственного препарата, предписываемые при небулизации, выше, чем при ингаляциях с использованием дозированных ингаля­торов.

· Пациент должен быть предупрежден об опасности использования высоких доз, а если бронходилатационный ответ на привычные дозы небулизируемых растворов падает, больной должен немедленно обратиться за по­мощью.

Нижеперечисленные препараты, приведенные обычным шрифтом, зарегистрированы в Республике Беларусь (по состоянию на январь 2008 года). Остальные возможные препараты приведены курсивом. Коммерческие названия препаратов указаны в скобках.

Бронхиальная астма (БА)

В патогенезе бронхообструкции при БА решающую роль имеют три компонента (в различной степени выраженности) – спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой бронхиального дерева, гипер- и дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи). Небулайзерная терапия может быть направлена на все три компонента.

· Как правило, легкое течение БА не требует применения небулайзера.

· БА средней степени тяжести может лечиться с применением небулайзера, особенно в периоды обострения и для купирования приступов.

· БА тяжелого течения должна лечиться с применением небулайзерной терапии из-за резкого снижения дыхательного потока и, соответственно, недостаточной эффективности дозированных ингаляторов.

· Пациенты должны иметь четкие указания от врача о методике использования небулайзера и о пикфлоуметрическом мониторинге.

Лечение БА с использованием небулайзера проводится по трем направлениям:

· Купирование приступа БА.

· Базисная терапия БА в амбулаторных условиях.

· Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

Купирование приступа бронхиальной астмы

Для купирования приступа БА b 2 -агонисты назначаются через небулайзер в следующих дозах в зависимости от тяжести приступа:

· фенотерол (Беротек) 0,5-1,5 мг или Вентолин) 2,5-5 мг.

При приступах БА, сопровождающихся выраженной гиперкренией, целесообразно применение:

· комбинации бронхолитиков (фенотерола 0,5-1,5 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг). Или готовой формы - Беродуал (1-2 мл/20-40 капель)

При низкой эффективности или плохой переносимости b 2 -агонистов возможно моно-применение холиноблокатора (на основании доказанной эффективности при спирометрических тестах)

· ипратропиума бромида 0,5-1,0 мг.

При низкой эффективности проводимой бронхолитической терапии возможна дополнительная ингаляция ИГКС

· будесонид (Пульмикорт ) – 1,0-1,5 в один или два приема (через 30 минут после первой ингаляции.

При неполном эффекте возможно повторить ингаляцию бронхолитиками до трех раз в течение часа. В случае отсутствия эффекта добавить системные стероиды (преднизолон).

Терапия БА в амбулаторных условиях.

Небулайзерная терапия БА легкого течения не имеет у взрослых доказанных преимуществ в лечении перед ДАИ. Небулайзерная терапия БА среднетяжелого и, особенно, тяжелого течения может состоять из трех компонентов, воздействующих на все элементы бронхобструкции: бронхолитической терапии, стероидных противовоспалительных препаратов (ИГКС), мукорегулирующей терапии. Указаны рекомендуемые дозы для среднетяжелого течения астмы, в скобках приведены для тяжелого.

Бронхолитическая терапия состоит из регулярного применения вышеуказанных бронхолитиков, возможно комбинирование небулайзерной терапии с применением аналогичных препаратов через ДАИ (например, утром и вечером через небулайзер, днем через ДАИ).

· фенотерол (Беротек) 0,5-1,0 (1,5 - 2,0) мг или сальбутамол (Сальгим, Сальбутамол, Вентолин) 2,5 (5,0)мг – 2-3 (4-6) раза в день. Или

· Беродуал (1-2 мл/20-40 капель) - 2-3 (4-6) раза в день.

Противовоспалительная терапия через небулайзер проводится ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

· Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5 (1,0-1,5) – два раза в день.

Мукорегулирующая терапия БА проводится при нарушении муко-цилиарного клиренса (обильная густая мокрота) амброксолом.

Мукосольван

Ингаляционное применение растительных препаратов и ацетилцистеина в амбулаторных условиях при БА противопоказано.

Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

В стационарных условиях, в т.ч. бригадой скорой помощи при тяжелом приступе БА, небулизация должна начинаться с 5 мг сальбутамола или в комбинации b 2 -агониста плюс 0,5 мг холиноблокатора (ипратропиума бромида). Если ответ (по оценке физикальных данных, динамики ПСВ, общего состояния пациента) расценивается как хороший, то производится повторная небулизация каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток.

В случае неудовлетворительного ответа необходимо внутривенное введение ГКС и эуфиллина, повторную ингаляцию вышеуказанными дозами можно повторить через 4-6 часов. При отсутствии эффекта от лечения тяжелого приступа в течение 6 часов состояние должно быть расценено как астматический статус. При переводе пациента на ИВЛ возможно включение (ряд современных аппаратов уже снабжены небулайзером в контуре) небулайзера в контур аппарата.

При выраженном отеке слизистой бронхиального дерева возможно ингаляционное применение адреналина (допустимо в условиях интенсивной терапии).

· Адреналин 1% - 0,2-0,3 мл в 5-6 мл. изотонического раствора.

При астматическом статусе возможно ингаляционное применение прямых муколитиков

· N-ацетилцистенина (Флуимуцил) до 1,2 г в сутки.

При этом необходимо помнить о необходимости дополнительных санаций (если больной находится на ИВЛ) после применения прямых муколитиков.

Пациенты с тяжелыми астматическими атаками во время небулизации долж­ны получать кислород, если это возможно, поскольку у них b 2 -агонисты мо­гут усиливать артериальную гипоксемию.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

В патогенезе бронхообструкции при ХОБЛ решающую роль имеют два основных компонента – спазм гладкой мускулатуры бронхов и гипер- и (или) дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи. Отек слизистой бронхиального дерева - непостоянный компонент и имеет различную степень выраженности в зависимости от формы и стадии болезни. Определенное значение имеет бактериальное воспаление в развитии обострений и тяжелом течении ХОБЛ. Однако, инфекция - не единственная причина обострений ХОБЛ, а в 1/3 случаев причина обострений не может быть идентифицирована.

Лечение ХОБЛ с использованием небулайзера проводится в зависимости от стадии и степени тяжести и состоит из пяти направлений.

· Бронхолитическая терапия - базисная терапия, обязательная при лечении всех больных ХОБЛ.

· Антибактериальная терапия (при необходимости).

· Терапия ИГКС (при необходимости).

Для пациентов с тяжелым хроническим бронхитом и гиперкапнией кислород, как правило, является опасным и, по­тому, для небулизации препарата используют воздух.

Бронхорасширяющая терапия ХОБЛ.

Бронхорасширяющая терапия при ХОБЛ зависит от степени тяжести и стадии болезни (обострение, нестойкая ремиссия, ремиссия). Преимущественно среднетяжелое, и особенно, тяжелое течение требует применения небулайзерной терапии. При ОФВ 1 <35% должной величины использование ДАИ неэффективно. Холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ как более эффективные, чем b 2 -агнисты. Однако, синергизм комбинации этих препаратов позволяет рекомендовать их одновременное применение.

· Ипратропиум бромида (Атровент) 0,25-1,0 мг (1-4 мл. раствора) 2-4 раза в день в зависимости от степени тяжести (выраженности обструкции) – монотерапия рекомендована только при легком течении ХОБЛ по потребности или среднетяжелом вне обострения.

· Комбинация бронхолитиков (сальбутамола 2,5-5,0 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг) – 2-4 раза в сутки. Или готовая форма - Беродуал (раствор беродуала для ингаляций содержит в 1 мл (20 капель) 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида) - 1-2 мл./20-40 капель - 2-4 раза в сутки, при тяжелых обострениях до 6 раз.

Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов - кровохарканья, аллергии, бронхоконстрикции.

Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим действием обусловливает выраженный отхаркивающий эффект. Продолжительный прием препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день. Возможно сочетание в пределах суточных дозировок с энтеральным применением.

Ацетилцистеин (АСС) свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивает синтез глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Особое значение имеет у пациентов пожилого и старческого возраста. В отдельных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может оказаться нежелательным потому, что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. Между тем ацетилцистеин иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких.

· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 2-3 раза в день.

· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 2 раза в сутки.

При сочетании необходимости муколитической терапии и инфекционного процесса в ТБД целесообразно применение комбинированного препарата ацетилцистеина и тиамфеникола (антибиотика широкого спектра действия) -

· Флуимуцил-антибиотик ИТ – по 2,5 мл готового раствора два раза в день.

Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Однако препарат ингаляционно не применяется.

Антибактериальная терапия .

У больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Наиболее эффективным методом определения участия бактериальной инфекции в обострении ХОБЛ играет клинический анализ мокроты (клеточный состав) – увеличение количества гранулоцитов более 60%. При снижении ОФВ1 ниже 40% инфекционный процесс считается достоверным. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Для ингаляционного применения применяют аминогликозидные антибиотики. При инфекции ТБД, вызванной синегнойной палочкой – колистин, Диоксидин.

· Гентамицин по 40 мг (2 мл) ингаляционно два раза в день.

· Колимицин – 0,5-1,0 млн МЕ 1-2 раза в день.

· Диоксидин (Диоксидин, Хиндиокс) – 100-300 мг два раза в день.

В тяжелых случаях инфекционного поражения и низкой эффективности ингаляционного применения антибиотиков показано комбинированное применение АБ (с другими способами введения). Антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Во всех случаях АБ желательно применение амбраксола (см. выше). При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность.

Терапия ИГКС (при необходимости).

Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию : 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 1-2 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ 1 или увеличение ОФВ 1 , по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения. Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС. Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

· Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5-1,0 – два раза в день.

Применение преднизолона (5 мг ингаляционно два раза в день или дексаметазона 2 мг один раз в день ингаляционно) возможно, но данных по доказанности клинической эффективности не представлено.

При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым ингалируется бронхорасширяющее средство, спустя 10-15 минут - отхаркивающее, затем, после отхождения мокроты, - проти­вовоспалительное или дезинфицирующее.

Ингаляционная бронхо-санационная терапия при ХОБЛ.

Ингаляционная бронхо-санационная терапия направлена на улучшение эвакуации из ТБД секрета. Проводится 1-3 раза в сутки преимущественно в утренние часы. Используются слабощелочные минеральные воды или физиологический раствор хлорида натрия. Увлажняют слизистую оболочку на всем её протяжении, смягчая катаральные явления, увеличивают жидкую часть бронхиального секрета.

· «Боржоми», «Нарзан» (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации) по 5-6 мл на ингаляцию. После ингаляции необходимо применение дыхательной гимнастики с элементами форсированного выдоха, целесообразно сочетать с вибромассажем (самомассажем).

С осторожностью применять гипертонические растворы из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и усугубления бронхообструкции. Применяется при крайне вязкой скудной мокроте.

· NaCl2-3 % 4-5 мл утром через небулайзер.

Пневмония

Небулайзерная терапия при пневмонии показана в случае присоединения острого бронхита или обострения хронического (см. выше). В других случаях не целесообразна, кроме ингаляционного применения Амбраксола, и в тяжелых случаях, требующих применения иммуномодуляторов.

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день.

· Лейкинферон – 1 мл лейкинферона в 5 мл физиологического раствора. Сочетают с внутримышечным введением. Первая неделя с интервалом в 2 дня – утром ингаляционно, вечером введение препарата внутримышечно. В последствии в течение 1-2 недель используют только внутримышечный способ введения препарата 2 раза в неделю.

При угрозе (или начале) абсцедирования при тяжелом течении пневмонии показано применение антиферментных препаратов.

· Контрикал по 5000-10000 ЕД 1–2 раза в день до начала разрешения пневмонии.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ).

Лечение БЭБ с использованием небулайзера проводится в зависимости от распространенности и степени тяжести и состоит из трех направлений.

· Ингаляционная бронхо-санационная терапия.

· Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

· Антибактериальная терапия (периодически по показаниям).

И направлена на улучшение дренажа в пораженных отделах. Все три направления ингаляционной терапии описаны в разделе ХОБЛ (см. выше). При легком течении БЭБ терапия проводся только в периоды обострений. При среднетяжелом и тяжелом течении ингаляционная бронхо-санационная терапия должна проводиться ежедневно при необходимости с добавлением периодически муколитиков и использованием позиционного дренажа.

· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 1-3 раза в день.

· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 1-2 раза в сутки.

В силу частого использования антибиотиков при БЭБ, применение рекомендуемых выше АБ, должно быть основано на данных чувствительности к ним.

При диффузном гнойном бронхите и тяжелом течении БЭБ возможно применение антиферментных препаратов

· Контрикал по 10000 ЕД 1 раз в день 3-7 раз в неделю на протяжении 2-6 недель

Течение БЭБ часто осложняется ХОБЛ, ингаляционная терапия которого описана выше.

Другие состояния.

Методика индуцированной мокроты.

Данная методика применяется для получения мокроты для различных видов исследования (в первую очередь для обнаружения и идентификации возбудителя – специфического и неспецифического).

· Используется 4% раствор гидрокарбоната или хлорида натрия 5-10 мл через небулайзер с последующим откашливанием через 10-30 минут после трех форсированных выдохов.

Применять с осторожностью у пациентов с хроническим поражение ТБД из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и появления (усугубления) бронхообструкции.

Больные подлежащие оперативному вмешательству, находящиеся на ИВЛ.

Профилактическая небулайзерная иммуномодулирующая терапия снижает частоту послеоперационных пневмоний в 2,5 раза и смертность в 1,4 раза, а также уменьшает объем поражения легочной ткани . Небулайзерная иммуномодулирующая терапия

· Т-активином проводится по следующей схеме: 4 дня до операции, 3 дня после операции, а также в день операции однократно в сутки в вечерние часы в дозе 200 микрограмм.

· При наличии очагов хронической инфекции, даже находящихся в санированном состоянии – необходимо дополнить небулайзерной терапией гентамицином. Накануне операции, в день операции и один день после (в случае ИВЛ после операции и более одного дня) - 40 мг. гентамицина в две-четыре ингаляции.

Применение антибиотика ингаляционно не представляет собой альтернативу антибиотикотерапии с другими способами доставки, а лишь дополняет ее и позволяет значительно снизить частоту инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей.

Аналогичные курсы иммуномодулирующей и антибактериальной небулайзерной терапии показаны пациентам, длительно находящимся на ИВЛ.

Подготовка к фибробронхоскопии (ФБС).

Традиционным для методик анестезии и подавления кашлевого рефлекса при подготовке к бронхоскопии является

· ингаляция 4 мл 2% лидокаина через маску (при поверхностном дыхании и задержкой дыхания на вдохе на 2 секунды) непосредственно перед процедурой.

Интервал между ингаляцией и началом бронхоскопии не более 5 минут. Для этих целей желательно оборудовать эндоскопическое отделение (кабинет) небулайзером. Объем лидокаина, используемого непосредственно в процессе ФБС, должен быть снижен.

Проведение адекватного бронхиоло-альолярного лаважа невозможно без ингаляции лидокаина. Используется 6 мл 2% лидокаина через загубник при углубленном дыхании непосредственно перед процедурой.

При проведении бронхоскопии пациентам с бронхообструктивной патологией необходимо назначение бронхолитических препаратов (предпочтительно использовать атровент) за 30 минут до ФБС для профилактики бронхоспазма во время или после бронхоскопии.

Заключение

Данные рекомендации, по выбору патологии и рекомендуемым дозам, ориентированы на взрослых пациентов, но при коррекции дозировок принципиально могут использоваться и в педиатрической практике. Возможности ингаляционной терапии других более редких или специфических заболеваний дыхательных путей, не вошедших в данные рекомендации (туберкулез органов дыхания, муковисцидоз, респираторный дистресс синдром и другие) изложены в соответствующих протоколах лечения.

С позиций до­казательной медицины небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания - это перспективное направление в лечении больных в современных условиях. Однако, для получения ожидаемого эффекта от лечения необходимо: использование адекватных ингаляционных устройств, специальных лекарственных форм для ингаляции, пра­вильное проведение процедур при постоянном контроле их эффективности со сторо­ны врача, рациональная эксплуатация оборудования, сотрудничество врача и пациента.

Литература

1. Авдеев С.Н. «Использование небулайзеров в клинической практике»// Рус. мед. журнал / Пульмонология. – 2001, - Т. 9, № 5. – С. 189-201.

2. Авдеев С.Н. «Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей»// Рус. мед. журнал – 2002; - Т. 10, № 5. – С. 255-261.

3. Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей // Пульмоно­логия. - 1998. -№ 2. - С. 81-86.

4. Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Яковлев В.П. Антибактериальная терапия в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений при ожогах //Рос. мед. журн. -1997. -Т. 5, № 24. - С. 45-51

5. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система)/Пульмонология, приложение. - М.,1999.

6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г.Чучалина - М.: Атмосфера, 2002. - 160 с.

7. Гуревич Г.Л. / Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания.// Минск: УП «Универсалпресс», 2003.

8. Ершов А.А., Черкавский О.П. Небулайзерная иммуномодулирующая терапия как метод профилактики послеоперационной пневмонии у онкологических больных. //Рос. мед. журн. -2003. -Т. 15, № 24.

9. Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой: Метод. Рекомендации / Каф. Клинич. фармакологии и внутренних болезней МГМСУ. - М., 2001. - 46 с.

10. Жилин Ю.Н. Небулайзерная терапия с применением ингалятора «БОРЕАЛ»: Метод, рекомендации для врачей. - М, 2001. - 16 с.

11. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей / Под ред. В.В.Ерохина и Л.К.Романовой. - М.:Медицина, 2000. - 496 с.

12. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы // Рос. мед. журн. -1999.-Т. 7, №17.-С. 4-13.

13. Коровкин B.C. Лечение болезней бронхов и легких: Справочник. - Мн.: Бела­русь, 1996. - 175 с.

14. Лаптева И.М. Небулайзерная терапия в пульмонологии// Мед. Новости. -2002.-№7.-С. 59-61.

15. Овчаренко С. И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ.- 2002.- Т. 10, № 4.

16. Овчаренко С.П., Передельская О.А., Аксельрод А.С., Морозкина Н.В. Опыт применения небулайзерной терапии в лечении больных тяжелой формой бронхи­альной астмы //Клинич. Медицина. - 2002. - № 2. - С. 63-66.

17. Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств: Ежегод. Сб. . М.: ООО РЛС - 2006. - Вып. 13. - 1457 с.

18. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания. Российские медицинские вести, 1997; 2 (4): 9 – 18.

19. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России. - 10-е изд., перераб., Испр. и доп. - М.: А

Ознакомиться с назначением врача (вид ингаляции, состав ингаляционной смеси, её количество, продолжительность процедуры);

Подготовка к проведению процедуры пациента:

1. Проинструктировать пациента о поведении и дыхании во время процедуры;

2. Заполнить ёмкость ингалятора лекарством;

3. Усадить пациента у ингалятора;

4. Убедиться в его готовности.

Проведение процедуры:

1. Включить ингалятор.

2. Убедится в правильном поведении и дыхании пациента.

3. Вести наблюдение за пациентом.

4. В случае аллергических реакций (кашель, удушье) прекратить процедуру и вызвать врача.

Окончание процедуры:

1. Выключить ингалятор.

2. Снять наконечник и простерилизовать.

3. Предложить пациенту отдохнуть 10-15 мин.

4. Предупредить пациента о нежелательном курении, громком разговоре и охлаждении в течение 2-х часов.

3) Процедура возможна в домашних условиях. Эвкалипт, роза, лаванда, кориандр, шалфей, анис;

4) ИНГАЛЯТОР CN-231 КОМПРЕССОРНЫЙ,ИНГАЛЯТОР МАХОЛЬДА С ЭФИРНЫМИ МАСЛАМИ, ИНГАЛЯТОР UN-231 УЛЬТРАЗВУКОВОЙ. ЛЕГКИ В ПРИМИНЕНИИ.

5) Электросон, ДДТ, методика № 124: Ингаляции электроаэрозолей, индуктотермия с легким ощущением тепла область надпочечников, при этом индуктор-кабель в виде спирали в 2-3 витка накладывают на уровне T 10 - L 4 , ДВМ на область легких, НМП, УВЧ по битемпоральной методике, фонофорез, сухие углекислые ванны, Определенное значение имеет применение электроакупунктуры и электропунктуры, а также метода прижигания (цзю), в частнос-ти полынными сигаретами.

Дано: Больной П., 45 лет.

Ds: Бронхиальная астма.

Назначено: Индивидуальная аэрозольтерапия, лекарственные смеси: р-р эуфиллина 1%-1 мл, р-р эфедрина гидрохлорида 1%-1 мл. Продолжительность 5-10 мин.

Курс 15 процедур.

Вопросы:

1) Каков механизм лечебного действия этой процедуры?

2) Какова последовательность действий медсестры при проведении данной процедуры?

3) Возможно ли применение данной терапии в домашних условиях? Какие лекарственные вещества или настои трав, растительные масла можно порекомендовать?

4) Какие аппараты для ингаляционной терапиив домашних условиях применяются в настоящее время? Какова их особенность?

5) С какими еще физиопроцедурами можно сочетать ингаляционную терапию при данной паталогии?

Решение:

1) Ингаляторы размельчают частицы лекарственного вещества до заданного размера, распыляя его в воздухе или в каком либо другом газе (кислород), и подают для дыхания больным. Распыление производится обычным механическим путём с помощью форсунок по типу пульверизатора. Активное глубокое дыхание больного способствует глубокому проникновению и равномерному распределению аэрозоля в дыхательных путях.