Что такое недостаточность лактазы. Непереносимость лактозы (лактазная недостаточность) у взрослых

В нашей статье речь пойдет о крайне острой и спорной теме в современной педиатрии. Лактазная недостаточность – диагноз, о котором еще какой-то десяток лет назад читали только в научных статьях. Сегодня этот термин стал своего рода брендом или модным диагнозом, от которого лечат каждого третьего ребенка. В связи с ростом численности маленьких пациентов возрастает число отказов от грудного вскармливания и количество продаж крайне недешевых безлактозных смесей и препаратов лактазы. Как же на самом деле обстоит дело?

Определение понятия и клиника

Лактазная недостаточность – это постоянное или временное отсутствие или снижение активности особого фермента тонкого кишечника лактазы. Основная функция этого фермента – расщепление молекул молочного сахара лактозы на одну молекулу глюкозы и одну молекулу галактозы. Если лактаза в тонком кишечнике отсутствует или ее мало, лактоза остается непереваренной и подвергается процессам брожения. Эти процессы сопровождаются выделением большого количества газа и осмотически активных веществ, вызывающих диарею.

Отсюда вытекают основные симптомы и клинические проявления лактазной недостаточности:

1. Частый жидкий стул.
2. Вздутие живота.
3. Боли схваткообразного характера.

Важно то, что эти симптомы появляются в течение 1-2 часов с момента приема молока!

Актуальность темы

Лактазная недостаточность – это преимущественно болезнь грудных детей, то есть детей до года. Именно в этом возрасте основной пищей ребенка является грудное молоко или адаптированные молочные смеси.

Это состояние встречается и у взрослых людей, однако в этом случае это скорее вариант физиологического «взросления» организма, нежели болезнь. В дикой природе ни одно млекопитающее не питается молоком после выхода из детского возраста. Так и у человека по достижении 6-7 лет активность фермента лактазы угасает. Просто у одних взрослых симптомы недостаточности появятся от пары глотков цельного молока, а у других после литра.

Итак, лактазная недостаточность бывает нескольких видов:

1. Первичная или врожденная, когда фермент отсутствует в организме в принципе. Этот вариант болезни встречается крайне редко. По последним исследованиям в мире выявлено лишь несколько десятков людей с полным генетически обусловленным отсутствием лактазы.
2. Вторичная или приобретенная недостаточность. Эта ситуация встречается значительно чаще, но это абсолютно проходящее явление. Чаще всего вторичная недостаточность развивается как следствие повреждения стенок тонкого кишечника. Причинами тому могут быть:

• Кишечные инфекции, особенно ротавирусная.
• Отравления токсинами.
• Глистные инвазии.
• Аллергия или индивидуальная непереносимость пищевых продуктов. Например, аллергия на белок коровьего молока или непереносимость глютена – целиакия.

При ликвидации этих процессов проходит и лактазная недостаточность.

Также причиной развития вторичной недостаточности лактазы может стать банальный перекорм ребенка, когда фермент в кишечнике есть, но его количества не хватает на повышенные объемы молока.

1. Транзиторная лактазная недостаточность встречается у недоношенных детей с незрелым кишечником. Однако по мере роста ребенка лактаза начинает вырабатываться в нужных количествах.
2. Недостаточность лактазы взрослых. Как уже упоминалось, это скорее вариант нормы, чем патологии. Взрослые не столь зависимы от молока в своем рационе и легко могут ограничить его потребление или выбрать безлактозное молоко в качестве альтернативы.

Диагностика лактазной недостаточности

У взрослых людей диагностика недостатка лактазы крайне проста и основывается на клинических проявлениях. Если вздутие живота, понос и боли возникают в течение 2 часов после приема цельного молока, можно смело подозревать этот диагноз. Конечно, это не повод ставить себе диагнозы самостоятельно. При частом повторении таких симптомов нужно обратиться к гастроэнтерологу для исключения таких серьезных заболеваний как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, кишечная инфекция в хронической форме, целиакия и так далее.

Лактазная недостаточность у детей первого года жизни – все же более существенное и значимое состояние, ведь молоко составляет основу их рациона. Тут возникают основные трудности диагностики.

Некоторые руководства приводят следующие клинические проявления как основу диагноза, зачастую абсолютно необоснованного:

1. Частый жидкий стул.
2. Частые срыгивания.
3. Колики, вздутие живота.
4. Беспокойное поведение ребенка при кормлении.
5. Наличие в стуле комочков непереваренного молока или слизи.
6. Запор.

В противовес этим доводам можно привести цитату из руководства Всемирной организации здравоохранения по вопросам детского питания: «Стул ребенка на грудном вскармливании может быть абсолютно любого вида, частоты и регулярности, при условиях хорошего самочувствия ребенка и нормального его развития!». То есть если грудничок имеет жидкий стул с белыми комочками 10 раз в сутки, но при этом отлично набирает вес, хорошо кушает, счастлив и доволен, это никак не может быть признаком той или иной болезни !

• Вздутие живота и колики являются неприятным, но абсолютно физиологическим состоянием детей до 6 месяцев. Этот период созревания кишечника нужно просто пережить.
• Беспокойное поведение ребенка у груди является скорее признаком короткой уздечки языка, рефлюксной болезни или воспалительных процессов в ротовой полости у грудничка.

Конечно, существует ряд лабораторных тестов для подтверждения лактазной недостаточности.

1. Анализ кала на углеводы. Считается, что непереваренных углеводов в кале у грудничка должно быть немного или не быть вообще у старших детей. Однако анализ не оценивает содержание конкретно лактозы, поэтому не является специфичным.
2. Анализ на pH (кислотность) кала. Непереваренные остатки лактозы могут понижать кислотность кала ниже 5,5, что может являться косвенным признаком недостаточности лактазы.
3. Дыхательные тесты на содержание в выдыхаемом воздухе продуктов распада лактозы в кишечнике. При пониженном их содержании можно предположить, что лактоза не разлагается в кишечнике. Соответственно, имеет место дефицит фермента лактазы.
4. Биопсия кишечника. Инвазивная процедура, которая абсолютно не показана грудничкам с целью диагностики лактазной недостаточности .
5. Генетический анализ, который покажет наличие или отсутствие генов, ответственных за продукцию лактазы. Это, пожалуй, самый точный диагностический критерий. К сожалению, подобный анализ очень дорог и не всегда доступен.
6. Проба с отменой грудного молока или молочной смеси на 2-3 дня. Грудное вскармливание или молочная смесь отменяется, ребенок переводится на низколактозную или соевую смесь. Эта проба может рассматриваться как диагностический критерий, а также как лечебный момент, особенно на фоне кишечных инфекций. Однако, как уже говорилось, подавляющее число случаев недостаточности лактазы у грудничков является вторичной формой и самостоятельно проходит в течение определенного времени.
7. Проба с добавлением препаратов лактазы. В этом случае нет нужды отказываться от грудного вскармливания или привычной смеси. При облегчении симптомов можно констатировать лактазную недостаточность, которая тоже скорее всего будет вторичной и временной!

Таким образом, можно констатировать, что нет абсолютно достоверных и однозначных тестов для постановки диагноза «лактазная недостаточность ». Первичная форма болезни встречается крайне редко, а вторичная проходит самостоятельно после ликвидации кишечных проблем или перекорма.

Лечение

Самым частым и, к сожалению, абсолютно неправильным является отмена грудного вскарливания или молочной смеси и перевод грудничка на безлактозные соевые смеси. Это действие не имеет в себе никакого смысла, кроме, пожалуй, обогащения компаний по производству этих смесей.

1. Назначение препаратов лактазы (Лактаза Беби, Лактазар). Этот способ коррекции временной или транзиторной лактазной недостаточности более приемлем. В этом случае ребенок остается на привычной смеси или грудном молоке, аналогов которому не придумано. Обычно прием препаратов лактазы является временной мерой до созревания кишечника или восстановления его стенки.
2. Назначение пробиотиков – препаратов, содержащих готовые кишечные лакто- и бифидобактерии (Линекс, БиоГая, Бактисубтил, Биоселак, Биофлор, Бифидумбактерин и т. д.) может облегчить симптомы лактазной недостаточности и способствовать развитию ферментных систем кишечника грудничка.
3. Коррекция частоты кормления и размера порций. Особенно этот пункт касается детей на искусственном вскармливании. При питании смесью важно соблюдать объем смеси и кратность кормления, чтобы не допустить перекорма. При грудном вскармливании нужно рассмотреть вариант допаивания малыша водой, особенно в жаркие дни и отопительный сезон.

Очень важно найти грамотного адекватного педиатра, который с пониманием отнесется к состоянию ребенка и разберется в истинных причинах его состояния, а не станет выставлять необоснованные диагнозы и назначать бесполезное лечение.

Все знают, что малышам для питания необходимо молоко. Это главный и единственный продукт, от которого зависит рост, развитие и здоровье крохи. К сожалению, не всегда маленький организм в состоянии правильно его перерабатывать. Примерно двадцати процентам новорожденных ставят диагноз «лактазная недостаточность». Так называется дефицит фермента, расщепляющего молочный сахар. И это, в свою очередь, влечет за собой разнообразные неприятные последствия.

Опасность лактазной недостаточности обусловлена симптомами и состоит в следующем:

• понос может быстро привести к обезвоживанию;
• нарушение пищеварения провоцирует низкий набор веса или его потерю;
• нехватка важных и полезных веществ из-за их неправильного всасывания приводит к дисбалансу метаболизма и вносит неполадки в работу некоторых органов;
• не до конца усвоенная лактоза провоцирует дисбактериоз, процесс брожения и метеоризм;
• в случаях, когда тактика лечения заболевания требует прекращения грудного вскармливания, ребенок теряет мощную естественную защиту в виде витаминов, минералов, иммуноглобулинов и других ценных веществ, которые он получал с материнским молоком.

Чтобы не пропустить важные сигналы младенческого организма и вовремя принять адекватные меры, важно «знать врага в лицо».

Причины и виды заболевания

Независимо от типа вскармливания недостаток лактазы в организме провоцируют следующие факторы:

• Генетическая предрасположенность . Если близкие родственники ребенка страдают этим недугом, с большой долей вероятности он проявится и у него.
• Заболевания органов пищеварительной системы . В данном случае лактазная недостаточность является одним из возможных последствий перенесенных кишечных инфекций, глистной инвазии, энтероколитов или аллергии.
• Малый вес при рождении и недоношенность - серьезные факторы риска. Если ребенок родился раньше положенного срока (или вовремя, но органы и системы не до конца дозрели), в первые месяцы жизни у него также может наблюдаться неспособность к переработке молочного сахара. Обычно по мере дозревания ЖКТ симптомы постепенно сходят на нет.

Лактазная недостаточность бывает 2 видов:

• алактазия (когда фермент отсутствует вовсе);
• гиполактазия (когда фермент продуцируется в малом количестве или характеризуется пониженной активностью).

Также она может быть первичной или вторичной. В первом случае выделяют 3 формы:

1. Врожденная (передалась по наследству). Причина кроется в мутации генов. Встречается достаточно редко. Возможна как алактазия, так и гиполактазия. Заподозрить у младенца данную форму заболевания можно по снижению массы тела и развитию обезвоживания. Чем быстрее будет установлен диагноз и внедрено специальное питание, тем больше шансов, что ребенок выживет и адаптируется к жизни без молочных продуктов.

2. Транзиторная (или временная) форма непереносимости лактозы - как раз о ней мы и говорили выше. Именно она характерна для маловесных и недоношенных малышей. К моменту их рождения ферментативная система просто не успевает развиться полностью, вследствие чего у грудничка и возникает лактазная недостаточность. Однако это явление проходящее: по мере роста и развития организма заболевание исчезнет. Поэтому, как правило, в лечении нет необходимости.

3. Функциональная форма, которая регистрируется довольно часто. Причины ее не в патологии или незрелости пищеварительной системы, а во внешних факторах:

• дефекты кормления, в частности, перекармливание . Это серьезная нагрузка на неокрепший организм: ферменты просто не успевают расщеплять поступающую лактозу, ее слишком много.
• Малая жирность грудного молока . В результате оно проходит по ЖКТ чересчур быстро, это также излишне нагружает органы пищеварения.

Причиной вторичного дефицита лактазы является повреждение клеток кишечника, которое может быть вызвано:

В случае вторичной лактазной недостаточности нет необходимости прерывать естественное вскармливание. Врачи обычно рекомендуют прием ферментов перед кормлением и диету для кормящей матери.

Симптоматика

Рассмотрим основные признаки лактазной недостаточности:

• Малыш охотно берет грудь, но вскоре бросает ее, начинает плакать и сучить ножками? Беспокойство, проявляющееся во время кормления или сразу после него , сигнализирует о болях в животе, кишечных коликах. На это обязательно стоит обратить внимание. У грудных детей колики - часть адаптации к внешнему миру, но также это постоянные спутники дефицита лактазы.
• Метеоризм и урчание в животике, которое хорошо слышно.
• Срыгивания, рвота .
• Изменения стула : обычно это частый жидкий стул зеленоватого оттенка, с пеной или без нее. Однако возможны и запоры. В целом стул отличается от нормального: он нестабилен, консистенция неоднородная, встречаются комки или примеси, запах преимущественно кислый.
• Прибавка в весе у ребенка несущественная, или ее нет совсем . Бывает даже, что кроха теряет массу вместо того, чтобы ее планомерно набирать.
• Возможно появление сыпи на кожных покровах.
• На фоне диареи возможно обезвоживание.

Как бы то ни было, данные симптомы следует рассматривать комплексно, так как по отдельности они характерны для многих других заболеваний пищеварительного тракта. При постановке диагноза следует учитывать не только жалобы и симптомы, но и результаты лабораторных исследований.

Диагностика

Взрослым не следует делать попытки поставить диагноз самостоятельно, лактазную недостаточность легко перепутать с чем-то другим. Правильная тактика - обращение к участковому педиатру (или гастроэнтерологу), который:

• осмотрит малыша, спросит о жалобах, выяснит, как и чем он питается;
• проведет тест, при котором молочные продукты исключаются из рациона ребенка полностью или частично (если дело в лактазной недостаточности, симптомы пойдут на убыль);
• направит на анализ кала, чтобы определить в нем количество углеводов - результат более 0,25 % при pH менее 5,5 подтверждает диагноз.

Это основные способы обследования. Генетические тесты и другие анализы проводятся в случае острой необходимости, не каждый из них является желательным для грудного ребенка.

На данный момент нет такого метода, который даст 100%-е подтверждение или опровержение диагноза, если использовался только он один. Это значит, что достоверный результат может дать лишь комплексное обследование при наличии полного спектра симптомов. Кроме того, важным критерием корректности поставленного диагноза служит то, насколько быстро малыш идет на поправку с момента начала лечения.

Как и чем помочь ребенку

Самый сложный случай - врожденная алактазия, когда фермент не вырабатывается организмом совсем. Полное изъятие лактозы из рациона крохи нежелательно, ведь она необходима для формирования здоровой микрофлоры в кишечнике. Этот ход оправдывает себя только при тяжелой форме заболевания.

Функциональная и временная нехватка лактазы требует ограничения потребления молочного сахара. Разрешенное количество выявляют и в дальнейшем корректируют по результатам анализа на содержание сахара в кале.

Прерывание естественного вскармливания и перевод малыша на детские смеси требуется не во всех случаях, поэтому не стоит с этим торопиться . Материнской молоко - незаменимый помощник в формировании иммунитета и кишечной микрофлоры, кладезь ценных веществ, необходимых для полноценного развития маленького человечка. Поэтому, если есть хоть малейшая возможность сохранить кормление грудью, ею следует воспользоваться. Но при этом необходимо давать ребенку фермент дополнительно.

Назначают препараты «Лактазар», «Бэби-док», «Лактаза Бэби» и аналогичные. Фермент разводят в сцеженном материнском молоке и дают младенцу непосредственно перед кормлением. К препаратам обращаются до достижения ребенком 4–6 месяцев, пока не наладится самостоятельная выработка лактазы.

Если симптомы ярко выражены, можно прибегнуть к смешанному кормлению (чередование грудного молока и безлактозной детской смеси). Однако матери нужно быть готовой к тому, что введение смеси со временем может спровоцировать отказ ребенка от груди.

Если грудничок на искусственном питании , его необходимо заменить на другое, с низким или нулевым содержанием лактозы (в зависимости от тяжести ситуации). Стоит иметь в виду, что у данного варианта могут быть и минусы. Первая же выбранная смесь не всегда подходит, может проявиться аллергия на какие-то из ее компонентов. Пока организм приспособится, вероятны изменения стула. Смесь лучше подбирать с учетом мнения педиатра и индивидуальных особенностей ребенка. И помните, что вводить ее нужно постепенно.

Еще один важный момент: нужно стараться не перекармливать малыша . Лучше уменьшить порции и кормить чаще. Порой одна лишь эта мера помогает избавиться от клинических проявлений лактазной недостаточности. Ведь организм производит ровно столько фермента, сколько требуется для переработки нормальной порции молока.

Нельзя забывать и о правильном питании кормящей мамы. Цельное молоко из ее меню исключается. Вопрос об употреблении кефира и других у кисломолочных продуктов решается с педиатром индивидуально.

• Если у матери молока в избытке, лучше сцеживать немного перед каждым кормлением. Так кроха получит чуть меньше переднего молока, богатого лактозой, и быстрее доберется до заднего молока, которое более питательное и жирное. Последнее переваривается дольше, и молочный сахар за это время успевает переработаться.
• В одно кормление нужно стремиться давать только одну грудь. Это тоже поможет малышу регулярно получать заднее молоко. После кормлений дополнительно сцеживаться не следует.
• Малышам с лактазной недостаточностью с осторожностью вводят прикорм, тщательно отслеживая реакцию. Каши давайте безмолочные, начинать лучше с гречки, риса и кукурузной крупы.
• Детские кефир и йогурт вводят минимум с 8 месяцев, после консультации педиатра. Если взрослые заметят, что они плохо усваиваются, нужно их исключить. Творог начинают давать малыми порциями с 12 месяцев. Цельное молоко ребенку нельзя, как и матери (пока она кормит его грудью).

Когда кроху что-то беспокоит, детский врач назначает симптоматическое лечение. Кроме ферментов, это могут быть:

• пробиотики («Бифиформ Бэби», бифидумбактерин, линекс) для приведения микрофлоры к равновесию;
• укропная вода или препараты симетикона при повышенном газообразовании;
• лекарства от спазмов (папаверин) при сильных кишечных коликах.

В случае вторичной лактазной недостаточности все силы должны быть направлены на борьбу с основным заболеванием, которое спровоцировало гиполактазию.

Профилактика

Врожденная форма коррекции не поддается, профилактических мер против нее не существует. Однако в этом случае взрослые обычно заранее предполагают, что такое возможно, знают, как помочь и что делать. Профилактикой при вторичной форме заболевания является избежание инфекций ЖКТ. А для этого необходимо соблюдать правила санитарии и гигиены, не допускать контакта с заболевшими людьми, строго следить за качеством продуктов питания, которые попадают на семейный стол.

Итак, если врач сделал заключение о том, что у грудничка лактазная недостаточность, родителям не стоит паниковать и экстренно завершать естественное вскармливание. В последнее время, к сожалению, этот диагноз стали ставить очень часто и далеко не всегда обоснованно.

Но даже если у вашего ребенка заболевание действительно есть, имейте в виду, что лишь врожденное полное отсутствие фермента несет опасность для его жизни и здоровья. Другие формы патологии дают возможность справиться с проблемой путем изменения рациона кормящей матери и малыша, правильного введения прикорма и применения специальных препаратов. Эти меры помогут обеспечить младенца необходимыми для гармоничного роста и развития веществами. От родителей требуется быть бдительными и при любом проявлении беспокойства в сочетании с тревожными симптомами выяснять причину совместно с педиатром.

Здоровья вам и вашим детям!

– ферментопатия, характеризующаяся неспособностью расщеплять молочный сахар (лактозу) в связи со снижением активности или отсутствием фермента лактазы. Лактазная недостаточность у детей грудного и раннего возраста характеризуется срыгиваниями, кишечными коликами, метеоризмом, нарушениями стула (диареей, запорами), недостаточным набором веса, изменениями со стороны ЦНС (раздражительностью, возбудимостью, расстройством сна). Для диагностики лактазной недостаточности проводится исследование кала (на углеводы, pH), диетодиагностика, генотипирование. При лактазной недостаточности детям, находящимся на грудном вскармливании, проводят заместительную терапию ферментом лактазой; при искусственном вскармливании – назначают безлактозные и низколактозные смеси; старшим детям показана низколактозная диета.

Причины лактазной недостаточности

В норме молочный сахар (лактоза), поступающий с пищей, расщепляется в тонкой кишке под действием фермента лактазы (лактазофлоризингидролазы) с образованием глюкозы и галактозы, которые затем всасываются в кровь. Глюкоза служит основным энергетическим ресурсом в организме; галактоза входит в состав галактолипидов, необходимых для развития ЦНС. При лактазной недостаточности нерасщепленный молочный сахар поступает в неизменном виде в толстую кишку, где сбраживается микрофлорой, вызывая снижение рН кишечного содержимого, повышенное газообразование и секрецию воды.

Вторичная лактазная недостаточность возникает при повреждении энтероцитов вследствие заболеваний тонкой кишки (энтерита , ротавирусной инфекции , острых кишечных инфекций , лямблиоза и др.).

Классификация

Таким образом, различают первичную (врожденную) лактазную недостаточность (алактазию, наследственную непереносимость дисахаридов); гиполактазию взрослого типа; транзиторную лактазную недостаточность недоношенных и вторичную лактазную недостаточность, ассоциированную с повреждением энтероцитов.

По степени выраженности ферментной недостаточности принято говорить о гиполактазии (частичном снижении активности фермента) и алактазии (полном отсутствии фермента). Течение лактазной недостаточности может быть транзиторным или персистирующим.

Симптомы лактазной недостаточности

Лактазная недостаточность характеризуется непереносимостью молочных продуктов, поэтому все симптомы нарушения пищеварения развиваются на фоне употребления продуктов, богатых лактозой, в первую очередь, цельного молока.

Основным клиническим признаком лактазной недостаточности служит бродильная диарея в виде частого, жидкого, пенистого стула, имеющего кислый запах. Частота дефекации при лактазной недостаточности достигает 10-12 раз в сутки; реже проявлением ферментопатии служат запоры. Диспепсический синдром у новорожденных детей обычно сопровождается кишечными коликами и другими нарушениями пищеварения – срыгиваниями, метеоризмом , болями в животе.

Следствием диареи у детей раннего возраста служит дегидратация, недостаточная прибавка массы тела и гипотрофия . Избыточное поступление нерасщепленной лактозы в толстую кишку обусловливает количественное и качественное изменение состава микрофлоры и развитие дисбактериоза .

При лактазной недостаточности развиваются изменения со стороны центральной нервной системы, что объясняется нарушением нутритивного статуса, дефицитом витаминов и минералов, эндогенной интоксикацией вследствие бродильных процессов в ЖКТ. При этом у детей может отмечаться гипервозбудимость , плаксивость, раздражительность, нарушения сна , отставание психомоторного развития от возрастной нормы.

Замечено, что у детей с лактазной недостаточностью чаще встречается мышечная гипотония, судороги , витамин-D-дефицитный рахит , СДВГ - синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Диагностика

Для достоверной диагностики лактазной недостаточности характерные клинические данные должны быть обязательно подтверждены дополнительными лабораторными исследованиями.

Так называемая «диетодиагностика» основана на исчезновении клинических признаков лактазной недостаточности (диареи, метеоризма) при исключении лактозы из рациона и появлении симптоматики при употреблении молока. После нагрузки лактозой также увеличивается уровень водорода и метана в выдыхаемом воздухе.

При биохимическом исследовании кала у детей с лактазной недостаточностью определяется снижение pH

Лечение лактазной недостаточности

Подход к терапии лактазной недостаточности у детей разного возраста имеет свои особенности. Базовые принципы строятся на организации лечебного питания, оптимизации расщепления лактозы, предупреждении развития осложнений (гипотрофии, поливитаминной и полиминеральной недостаточности).

Грудным детям для сохранения естественного вскармливания назначается заместительная терапия ферментом лактаза. Детей, получающих искусственное вскармливание, переводят на низколактозные и безлактозные смеси либо заменители молока на соевой основе. При введении прикорма в виде каш, овощных пюре, следует использовать безлактозные продукты. Контроль за правильностью диетотерапии осуществляется путем определения содержания углеводов в кале.

Из диеты детей старшего возраста полностью исключаются цельное и сгущенное молоко, кондитерские изделия, содержащие молочные наполнители, некоторые лекарственные препараты (пробиотики) и т. д. При незначительной гиполактазии разрешается употребление кисломолочных продуктов, йогуртов, сливочного масла, если они не вызывают клинических симптомов лактазной недостаточности.

Прогноз

Детям с первичной врожденной лактазной недостаточностью требуется пожизненное соблюдение диеты и проведение ферментной заместительной терапии. У недоношенных детей с транзиторной лактазной недостаточностью созревание ферментных систем позволяет вернуться к молочному вскармливанию к 3-4 месяцам. Вторичная лактазная недостаточность устраняется по мере купирования основного заболевания и восстановления активности лактазы.

Наблюдение ребенка с лактазной недостаточностью проводится педиатром и детским гастроэнтерологом . Критериями эффективности лечения лактазной недостаточности служат исчезновение синдрома диспепсии, соответствующая возрасту прибавка массы тела, нормальные темпы физического развития, снижение уровня углеводов в кале.

Ю.А. КОПАНЕВ, детский гастроэнтеролог-инфекционист, ФГУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, канд. мед. наук

Лактоза (молочный сахар) в больших количествах содержится в грудном молоке, молочных смесях, коровьем молоке и существенно меньше ее в кисломолочных продуктах, где лактоза частично ферментируется микроорганизмами в процессе приготовления. Непереносимость лактозы – одна из важнейших педиатрических проблем.

Лактазная недостаточность бывает первичной (наследственной) и вторичной (на фоне общей ферментативной незрелости).

Исследованиями доказано, что значительную долю лактазы (до 80%) вырабатывают бактерии нормальной кишечной микрофлоры (бифидо- и лактобактерии, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью). Известно также, что микробная пленка, покрывающая кишечную стенку изнутри, формируется в первые 2 месяца жизни ребенка, а затем еще 8–10 месяцев идет процесс ее стабилизации. Поэтому дети первого года жизни склонны к развитию дисбактериоза кишечника и вторичной лактазной недостаточности.

Первичная лактазная недостаточность – врожденный дефицит фермента лактазы, расщепляющий лактозу. Встречается у 6–10% населения Земли. Обычно при первичной лактазной недостаточности отмечается непереносимость молочных продуктов у кого-то из взрослых родственников ребенка (родителей, бабушки, дедушки, старших братьев или сестер).

Вторичная лактазная недостаточность особенно распространена среди детей первого года жизни и часто является следствием дисбактериоза кишечника и незрелости поджелудочной железы. Вторичная лактазная недостаточность проходит после коррекции дисбактериоза или по мере развития ребенка, и в более старшем возрасте молочные продукты нормально усваиваются. Терапевтические мероприятия при первичной и вторичной лактазной недостаточности совпадают.

Признаки лактазной недостаточности известны: жидкий (часто пенистый) стул, который может быть как частым (более 8–10 раз в сутки), так и редким или отсутствовать без стимуляции; беспокойство ребенка во время или после кормления (грудным молоком или молочными смесями), вздутие живота. В тяжелых случаях лактазной недостаточности ребенок плохо набирает вес или теряет его, отстает в развитии.

Подтвердить лактазную недостаточность можно, проведя анализ фекалий ребенка на углеводы. Норма содержания углеводов в кале у ребенка до года – 0–0,25%. Отклонения от нормы могут быть незначительными – 0,3–0,5%; средними – 0,6–1,0%; существенными – более 1%. Многие педиатры из практики знают, что часто встречаются здоровые дети (либо малыши без явных признаков непереносимости углеводов), у которых показатель наличия углеводов в кале значительно превышает принятые нормы. В катамнезе у таких детей уровень углеводов в фекалиях приходит в норму к 6–8 месяцам, зачастую без каких-либо корригирующих мероприятий. Это связано с созреванием ферментативных систем. Некоторые специалисты в настоящее время ставят вопрос о пересмотре норм уровня углеводов в кале. Цифры могут быть примерно такими: до 1 месяца – 1%; в 1–2 месяца – 0,8%; в 2–4 месяца – 0,6%; в 4–6 месяцев – 0,45%, старше 6 месяцев – ныне принятые 0,25%.

Тактика лечения

Поскольку лактазная недостаточность чаще всего является прямым следствием наличия у ребенка дисбактериоза, основным терапевтическим мероприятием является коррекция микробиологических нарушений. Зачастую после микробиологической коррекции уровень углеводов в кале нормализуется и не требуются изменения характера питания ребенка.

Главные вопросы, которые возникают при выявлении у ребенка лактазной недостаточности: можно ли продолжать кормить малыша молочными продуктами (грудное молоко или молочные смеси) и что еще предпринять? Эти вопросы решаются в зависимости от тяжести проявлений лактазной недостаточности:

• если ребенок нормально прибавляет в весе, удовлетворительно себя чувствует, – надо продолжать кормить его грудным молоком (или молочной смесью), независимо от уровня углеводов в анализе;
• если ребенок нормально прибавляет в весе, но при этом у него отмечаются выраженное беспокойство, очень жидкий и частый стул, то можно продолжать кормить его грудным молоком (или молочной смесью), но вместе с ним давать малышу фармакологическое средство лактазу (Лактаза энзим, Лактаза беби) перед кормлением (доза зависит от уровня углеводов в кале);
• если ребенок плохо прибавляет в весе, встает вопрос не только о добавлении лактазы, но и о частичной или полной замене молока продуктами со сниженным содержанием лактозы: низколактозными или безлактозными смесями (Нан безлактозный, Нутрилон низколактозный и т.п.), кисломолочными продуктами, лечебными смесями с пребиотической активностью (Галлия Лактофидус), соевым питанием (наименее предпочтительно). Смеси-гидролизаты (Фрисопеп, Нутримиген и др.) при лактазной недостаточности в большинстве случаев противопоказаны, поскольку тормозят развитие собственных ферментативных систем.

Таким образом, при выявлении у ребенка лактазной недостаточности совсем не обязательно отказываться от естественного вскармливания, а зачастую и вовсе не нужно менять питание. Основным мероприятием при вторичной лактазной недостаточности является лечение дисбактериоза и сопутствующих функциональных нарушений. Если по показаниям была введена лактаза, то ее дозировка и продолжительность применения определяются уровнем углеводов в фекалиях, а также состоянием ребенка. Препарат Лактаза энзим назначается в дозе по 1/2 капсулы на прием, Лактаза беби – по 1 капсуле на прием. Обычно лактаза принимается непосредственно перед грудным кормлением или кормлением молочной смесью. Продолжительность лечения – 3–4 недели. Отменять лактазу нужно постепенно, убирая один прием каждые 4 дня, при этом необходимо оценивать изменения состояния ребенка. Если в процессе отмены лактазы у ребенка возобновляются симптомы лактазной недостаточности (появляются боли в животе, жидкий пенистый стул), то рекомендуется вернуться к эффективной дозе, продлив прием лактазы еще на 2 недели; затем можно снова предпринять попытку снизить кратность приемов. В некоторых, тяжелых, случаях лактаза принимается в течение нескольких месяцев.

Если была введена специальная лечебная смесь, то со временем ее можно постепенно заменить на обычную молочную смесь. Замена должна осуществляться постепенно: в первый день заменяется одна мерная ложка в каждое кормление, на второй день – 2 мерные ложки; и так до полной замены. Так же как в случае с отменой лактазы, нужно следить за состоянием ребенка и с учетом этого решать вопрос о целесообразности замены питания.

Наконец, нет необходимости необоснованно ограничивать рацион питания кормящих матерей: исключить нужно цельное коровье молоко, уменьшить потребление сладостей. Следует помнить, что при лактазной недостаточности у малыша должны нормально усваиваться кисломолочные продукты, поэтому их не стоит исключать из рациона кормящих матерей.

При вторичной лактазной недостаточности молочные продукты со временем будут усваиваться без всяких проблем. После 6–7 месяцев и в более старшем возрасте у ребенка лактозная непереносимость проходит без последствий.

При первичной лактазной недостаточности непереносимость молока и молочных продуктов может сохраняться в той или иной мере пожизненно. Но при этом редко бывает абсолютная лактозная непереносимость, поскольку врожденный дефицит лактазы компенсируется той лактазой, которая вырабатывается бактериями нормальной кишечной флоры. Обычно люди с первичной лактазной недостаточностью могут употреблять какое-то количество молока без проблем, а признаки непереносимости появляются, когда это количество превышено. Это количество определяется путем индивидуального подбора. Кроме того, не должно возникать проблем с кисломолочными продуктами, которые вполне могут заменить молоко. Первичная лактазная недостаточность может сочетаться с вторичной, поэтому нужно контролировать состояние кишечной флоры (с помощью анализа на дисбактериоз).