Рак поджелудочной железы. Симптомы и признаки, причины, диагностика, лечение

Лечение рака поджелудочной железы в полном объёме, включающем радикальную операцию и химио- или химиолучевую терапию, далеко не всегда осуществимо: на момент установления диагноза радикальная операция возможна только у 10-20% больных, а 25% из этого числа не смогут пройти химиотерапию в связи с неудовлетворительным общим состоянием после оперативного вмешательства.

Радикальная операция подразумевает полное удаление первичной опухоли и ряда регионарных лимфоузлов, которые могут быть поражены микроскопическими метастазами.

Раковые опухоли бывают резектабельными (если имеется техническая возможность выполнения радикальной операции) и нерезектабельными (если такой возможности нет).

Возможность выполнения радикальной операции по поводу аденокарциномы поджелудочной железы оценивается согласно критериям разработанных для этого шкал резектабельности и зависит от того, насколько вовлечены в патологический процесс магистральные сосуды - чревный ствол, общая печёночная артерия, верхняя брыжеечная вена с ветвями, портальная вена.

Причины столь низкой доли резектабельных опухолей:

• значительные трудности с ранней диагностикой;
• близкое соседство опухоли с крупными сосудами.

Ранняя диагностика рака поджелудочной железы затруднена ввиду того, что ранние симптомы (ощущение боли или дискомфорта в верхней части живота) характерны для массы других заболеваний, а надёжных тесты для выявления ранних стадий этой опухоли на сегодняшний день отсутствуют.

Кроме того, больной может быть неоперабельным по другим причинам, например, ввиду выраженного нарушения функций жизненно важных органов - как развившихся в связи с ростом опухоли, так и безотносительно к ней.

Лечение рака поджелудочной железы на разных стадиях включает:

• радикальные хирургические вмешательства;
• нерадикальные вмешательства, направленные на поддержание важных функций;
• химио- или химиолучевую терапию;
• паллиативную помощь.

Однако даже радикальная операция в комбинации с химио- и лучевым лечением часто не способны отложить прогрессирование болезни на длительное время. Основная причина этого - раннее, ещё на стадии формирования, метастазирование опухоли. Микрометастазы в отдалённых органах невозможно выявить во время обследования, вследствие чего при установлении диагноза стадия бывает зачастую снижена. Соответственно, даже радикальное удаление первичной опухоли практически не влияет на неблагоприятный исход, а химиотерапия лишь замедляет рост метастазов. Печальная статистика - лишь 10-20% пациентов после радикальной операции живут пять и более лет.

Жёлчеотведение

Опухолевое поражение поджелудочной железы часто сопровождается обструкцией (нарушением проходимости) жёлчных путей, симптомы которой нарастают по мере роста опухоли и степени сдавления ею жёлчных протоков. Обструкция жёлчных путей - осложнение, характерное для локализации опухоли в головке поджелудочной железы.

Обструкция жёлчных путей сопровождается:

• болью различной интенсивности в области правого подреберья с «отдачей» в правую (реже - левую) лопатку;
• снижением аппетита;
• тошнотой;
• кожным зудом;
• желтухой (приобретением жёлтого оттенка склер, кожи слизистых оболочек), обесцвечиванием стула, потемнением мочи.

Зуд, желтуха и изменение цвета физиологических отправлений являются следствием холестаза (частичного или полного прекращения оттока жёлчи в кишечник) и поступления в кровь билирубина. Прямой билирубин - продукт естественного распада эритроцитов - в норме перерабатывается печенью, а затем поступает с жёлчью в желудочно-кишечный тракт, откуда выводится с калом и мочой. При обструкции жёлчевыводящих путей билирубин начинает накапливаться в крови.

Операция жёлчеотведения (декомпрессия жёлчных путей) применяется:

• для стабилизации больного перед радикальной операцией по поводу рака поджелудочной железы;
• для облегчения страданий больных на поздних стадиях, когда радикальное лечение невозможно.

Предоперационная декомпрессия назначается больным с обструкцией жёлчевыводящих путей, у которых опухоль признана резектабельной, однако откладывается из-за сопутствующего холестазу холангита (воспаления жёлчных путей), обменных нарушений, связанных с расстройством пищеварения (в котором жёлчь принимает непосредственное участие). Обычно предоперационная декомпрессия назначается при повышении билирубина в крови более 200 мкг/л.

В такой ситуации радикальная операция без предварительного жёлчеотведения чревата значительным повышением вероятности осложнений. Так, длительный холестаз (в течение месяца и более) может привести к кровотечению из стенок жёлчных протоков во время или после операции. В случае послеоперационных осложнений возникает необходимость откладывать химиотерапию, раннее начало которой улучшает прогноз.

Жёлчеотведение необходимо и лицам, которым перед операцией назначена химиотерапия или необходимо проведение дополнительных исследований.

В случае невозможности проведения радикальной операции (поздняя стадия рака, сердечно-сосудистая недостаточность и другие факторы, снижающие благоприятный исход операции), жёлчеотведение показано для улучшения качества жизни пациента.

Декомпрессия жёлчных путей осуществляется следующими методами:

• стентирование;
• наложение билиодигестивного анастомоза.

Стентирование - это введение в просвет протока пластикового каркаса, препятствующего сдавлению. Стентирование может осуществляться разными методами.

Билиодигестивный анастомоз - это операция по соединению жёлчного протока с двенадцатиперстной или тощей кишкой в обход сдавленного участка.

Выбор метода декомпрессии зависит от состояния больного, прогнозов, индивидуальных особенностей анатомических нарушений.

Общие принципы лечения больных с резектабельной опухолью

Резекция поджелудочной железы является основной (но не единственной) составляющей лечения рака, позволяющей максимально увеличить продолжительность жизни больного. Однако резекция должна обязательно дополняться химиотерапией или химиолучевой терапией.

Хирургическое лечение

Радикальная хирургическая операция направлена:

• на предотвращение местного рецидива новообразования;
• одновременно - на сохранение функции пищеварительной функции на таком уровне, который позволит максимально безопасно проводить химиотерапию (и чаще всего далеко не единственный курс).

Перед операцией врач должен убедиться, что:

• функциональное состояние жизненно важных органов позволит больному благополучно перенести и операцию, и последующее агрессивное консервативное лечение;
• нет отдалённых метастазов опухоли;
• опухоль соответствует критериям резектабельности.

Для этого проводится соответствующая диагностика. Только после полноценного обследования врач, а нередко - врачебный консилиум, принимает решение о целесообразности хирургического вмешательства. Тем не менее, после операции у четверти больных осуществление химиотерапии бывает невозможно.

Виды хирургических операций:

• гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) или панкреатодуоденальная резекция (ПДР);
• дистальная резекция поджелудочной железы;
• панкреатэктомия.

ГПДР - иссечение головки поджелудочной железы, части желудка, двенадцатиперстной кишки, общего жёлчного протока и жёлчного пузыря. При ПДР желудок не резецируется. Кроме того, в ходе операции удаляются регионарные лимфатические узлы, могут иссекаться сосуды и нервы. После иссечения проводится реконструкция желудочно-кишечного тракта, пластика сосудов. Операции в подобном объёме выполняются при раке головки поджелудочной железы. ГПДР и ПДР могут повлечь нарушения функций пищеварительной системы разной степени тяжести, панкреонекроз , внутренние и желудочно-кишечные кровотечения.

Дистальная резекция может выполняться в следующем объёме:

• удаление хвоста поджелудочной железы;
• удаление хвоста и тела;
• удаление хвоста, тела и перешейка;
• субтотальная дистальная резекция - удаление хвоста, тела, перешейка и большей части головки поджелудочной железы.

Такие операции в большинстве случаев сопровождаются удалением селезёнки ввиду нарушения её кровоснабжения. Операция выполняется при раке тела или хвоста поджелудочной железы, в случае внутрипротоковой аденокарциномы - только в объёме субтотальной резекции. При нейроэндокринныех опухолях (НЭО) высокой и умеренной дифференцировки (грубо говоря, низкой и умеренной степени злокачественности) возможна дистальная резекция в меньшем объёме, в том числе и с сохранением селезёнки. В зависимости от объёма операции, больному может потребоваться пожизненный контроль сахара в крови, приём инсулина.

Тотальная панкреатодуоденэктомия (панкреатэктомия) - удаление всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, жёлчного пузыря и общего жёлчного протока, селезёнки, регионарных лимфатических узлов - выполняется в случае обнаружения нескольких очагов опухоли или распространения опухоли тела поджелудочной железы на хвост и головку. После операции требуется пожизненный частый контроль диабета и приём пищеварительных ферментов. Невозможность обеспечения такого контроля является противопоказанием к операции.

Химиотерапия

Адъювантная (послеоперационная) терапия является обязательным этапом лечения рака, поскольку:

• согласно данным новых исследований, аденокарцинома поджелудочной железы способна метастазировать ещё на этапе формирования первичной опухоли;
• отдалённые метастазы трудно выявить своевременно, и они являются основной причиной смерти после радикальной операции.

Химиотерапия замедляет рост отдалённых метастазов, отодвигая время их проявления, тем самым позволяя увеличить продолжительность жизни больного. С той же целью в комбинации с химиотерапией применяется лучевое лечение, но вопрос эффективности последней пока остаётся открытым. Больные, получающие послеоперационную химио- или химиолучевую терапию, живут в среднем в полтора-два раза дольше по сравнению с теми, кто её не получает, однако такое лечение может существенно снижать качество жизни.

Общие принципы лечения больных нерезектабельным раком поджелудочной железы

Основная задача лечения нерезектабельных опухолей - перевод их в категорию резектабельных. Иногда этого удаётся добиться при помощи неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии (или химиолучевой терапии).

Нерезектабельные опухоли поджелудочной железы бывают разные - со значительным поражением местным распространением и лишь немного не соответствующие критериям нерезектабельности. Последние называют пограничнорезектабельными. Такие опухоли являются особенно перспективными в плане последующего осуществления радикальной операции.

Если опухоль достаточно чувствительна к химиотерапии, неоадъювантное противоопухолевое лечение подавляет рост не определённых на момент установления диагноза метастазов и замедляет местное распространение - поэтому, если в дальнейшем удастся провести радикальную операцию, такое лечение может улучшить прогноз.

В случаях резектабельной опухоли назначение дооперационной химиотерапии сопряжено с рисками: во-первых, за время консервативного лечения малочувствительная к химиотерапии опухоль может стать нерезектабельной, во-вторых, химиотерапия (и лучевое лечение), ввиду высокой токсичности, может привести к ухудшению общего состояния и невозможности выполнения операции.

Больные, перенёсшие адъювантное противоопухолевое лечение и последующую радикальную операцию, после хирургического вмешательства продолжают получать химиотерапию.

Паллиативное лечение рака поджелудочной железы

Паллиативное лечение направлено на устранение мучительных симптомов, которыми чаще всего сопровождается рак поджелудочной железы (особенно на 4 стадии).

Такое лечение не приостанавливает рост опухоли и процесс метастазирования, однако значительно облегчает жизнь больному.

Паллиативное лечение рака поджелудочной железы направлено на устранение:

• симптомов, обусловленных сдавлением опухолью жёлчевыводящих путей;
• развития нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки (дуоденальной обструкции), также связанного с её сдавлением;
• изнуряющего болевого синдрома;
• симптомов, обусловленных интоксикацией: сильнейшей слабости, потери аппетита и прочих;
• психических нарушений, связанных как с самим фактом выявления смертельной болезни, так и с вызванными заболеванием физическими страданиями.

При обструкции жёлчевыводящих путей выполняется стентирование или билиодигестивный анастомоз.

При дуоденальной обструкции выполняется гастроэнтероанастомоз - формирование соединения желудка в обход двенадцатиперстной кишки с другими отделами тонкого кишечника

Несмотря на короткий срок жизни больных с распространённым раком поджелудочной железы, согласно данным ряда исследований, проведённых за рубежом, 40% доживает до того момента, когда начинает развиваться непроходимость двенадцатиперстной кишки. Поэтому некоторые зарубежные специалисты рекомендуют совмещать билиодигестивный анастомоз с гастроэнтероанастомозом. По наблюдениям этих авторов, такая операция позволяет продлить жизнь и улучшить её качество по сравнению со случаями, когда профилактическое наложение гастроэнтеростомоза не выполняется. В России, в целом, не принята тактика профилактического гастроэнтеростомоза, а соответствующие исследования не проводились.

Если на момент установления диагноза боль отмечается у 25-40% пациентов, в терминальной стадии этот симптом наблюдается уже у 80% больных раком поджелудочной железы. Боли бывают разной интенсивности, однако даже умеренная постоянная боль истощает, отнимает последние силы. Для купирования болевого синдрома применяются анальгетики, преимущественно - наркотические.

Хороший результат даёт в комбинации с медикаментозным лечением спланхникэктомия - хирургическое иссечение чревного узла солнечного сплетения или его разрушение с помощью введения химических веществ. В результате такой процедуры болевые импульсы из зоны, поражённой опухолью, перестают передаваться в мозг и боль перестаёт ощущаться.

Для улучшения общего состояния неплохо зарекомендовала себя фитотерапия (траволечение) - например, отвары и настои берёзового гриба - чаги. Экстракт чаги можно приобрести в аптеке под торговым названием «бефунгин».

При развитии психических нарушений назначается психотерапия. Вообще, психотерапия должна назначаться с момента установления диагноза и проводиться на всех этапах лечения независимо от резектабельности опухоли и прогнозов. В случае психогенных реакций, сопровождающихся выраженным страхом, депрессией, больной может замыкаться в себе и «не слышать» врача. В этих случаях с целью успокоения пациента и установления контакта применяются психотропные средства.

При распространённом (местно или по всему организму) раке с целью продления жизни нередко назначается химиотерапия, но чаще всего качество жизни при этом весьма сомнительно.

Лечение народнеыми средствами

На любой стадии рака недопустимо самолечение, в том числе, и так называемыми «народными» методами (например, употреблением внутрь дёгтя, креолина, керосина и прочих подобных «чудодейственных» снадобий). В лучшем случае такое «лечение» бесполезно, но чаще всего - пагубно. Уверовав в чудо-средства, больной с резектабельной опухолью отказывается от медицинской помощи, а возвращается в клинику, когда время для эффективной помощи упущено. Кроме того, ряд снадобий относится к откровенно ядовитым веществам и вносит свою лепту в опухолевую интоксикацию организма, а также в интоксикацию от применения противоопухолевых препаратов.

Лечить рак поджелудочной железы лучше в специализированных центрах, где опыт и навык специалистов несравнимо выше, чем в неспециализированных больницах. Например, в Москве это Институт хирургии им. А. В. Вишневского, Московский клинический научный центр, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена.

Опухоль поджелудочной железы доброкачественного характера не так опасна для человека, как злокачественная. При ней качество жизни пациентов и частота их выживаемости значительно выше, чем при обнаружении рака.

Причины возникновения опухолей в поджелудочной железе

Доказано, что влияние некоторых факторов повышает возможность столкновения с опухолями. Это:

• кисты в железе;
• работа, при которой на организм постоянно воздействуют вредные химические соединения;
• калькулезный холецистит;
• хронический панкреатит с нарушением выделения поджелудочного фермента;
• цирроз;
• сахарный диабет;
• курение;
• постоянное употребление жирной пищи.

Доброкачественные опухоли

Классификация доброкачественных опухолей зависит от гистологической природы образования. Доброкачественные делятся на:

• гемангиомы – образования, что состоят из клеток кровеносных сосудов;
• фибромы – опухоли из клеток фиброзной ткани;
• невриномы – образования из нервных тканей и их узлов;
• липомы - имеют жировое происхождение;
• лейомиомы – образования из ткани, которая формирует гладкие мышцы;
• аденомы (цистаденомы) – состоят из железистой ткани. Аденомы - одни из наиболее часто выявляемых образований в железе, цистаденома встречается редко.

Также существуют такие диагнозы, например, гастринома и т. д.

Симптомы

Дискомфорт, который причиняют такие опухоли, зависит от того, каковы их размер, происхождение и местонахождение. Симптомы заболевания подразделяют на 2 степени:

• начальную – образование маленьких размеров;
• позднюю – опухоль пережимает проходящие сосуды, нервные отростки и протоки органа, а также упирается в прилегающие органы.

Возможная ранняя симптоматика:

• боль в подреберье, что может отдавать в спину;
• ИМТ снижается;
• неприятные или болезненные ощущения после приема пищи;
• боль больше чувствуется ночью;
• тошнота;
• аппетит ухудшается;
• быстрая утомляемость.

Если болезнь перешла на следующий этап, симптоматика может быть следующей:

• механическая желтуха кожи и белков глаз;
• моча темного цвета;
• светлеет цвет стула;
• рвотные позывы;
• озноб;
• диарея;
• болит печень;
• происходит заражение организма;
• выделяется много пота;
• может нарушаться месячный цикл у женщин.

При появлении данных проблем нужно немедленно обратиться к специалисту для диагностики и консультации.

Диагностика

Для того чтоб поставить диагноз, проводят ряд лабораторных исследований и процедур. Наиболее часто используемые:

Лечение и прогноз

Опухоль железы лечится единственным способом – немедленным хирургическим вмешательством, особенно если симптомы уже проявили себя. После того, как образование вырезают, его отправляют на гистологию, с помощью которой уточняют доброкачественность опухоли. Если образование размещено так, что до него не добраться, возможно удаление части органа.

Сегодня все более распространенным явлением становится лапароскопия, которая не требует полного вскрытия брюшной полости, не оставляет шрамов, а также уменьшает риск кровотечений и осложнений. Период реабилитации после того, как образование удалили таким образом - более короткий.

Злокачественные (рак) (код мкб C00-C97)

Самой распространенной злокачественной опухолью является рак головки поджелудочной железы. Чаще всего он характерен для людей в пожилом возрасте. Рак развивается из клеток эпителия, которыми богаты протоки органа. Также часто встречаются карцинома поджелудочной железы и саркома поджелудочной железы. Рак развивается из клеток эпителия, которыми богаты протоки органа.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы (код мкб C00-C97) подразделяют на категории. Классификация:

• Рак: цилиндроклеточный, плоскоклеточный, аденокарцинома ацинозная, рак островков Лангенгарса.
• Саркома: ангиосаркома, фибросаркома, карциносаркома, лимфосаркома.
• Кисты злокачественного характера: саркоматозная (содержит внутри саркому), карциноматозная (аденома плотной структуры с кистой внутри).

Стадии

Важно определить стадии рака поджелудочной, так как от этого зависит лечение, а также прогнозы на выздоровление пациента. Последнее зависит от месторасположения, наличия метастаз, а также гистологии новообразования. Опухоли злокачественного характера подразделяют на:

• операбельные – удаление опухолей возможно только хирургическим путем, так как они еще не пустили метастазы, это начальная стадия рака (определить его наличие чаще всего получается случайно);
• местно-распостраненные – опухоли вышли за поджелудочную;
• метастазирующие – метастазами покрыты не только близкие органы, они охватили значительную часть организма, оперативное вмешательство не принесет результата.

Симптомы

Симптоматика заболевания зависит от того, где именно поджелудочная железа содержит опухоль - в теле, хвосте или головке. На ранних стадиях болезнь проявляется незаметно. Если образования разрастаются за пределы железы, начинают давить на соответствующие прилегающие органы, фиксируются первые признаки рака. Если образование локализуется в головке органа, симптомы следующие:

• зудение кожи;
• болезненные ощущения справа под ребрами;
• маслянистый стул;
• механическая желтуха;
• количество ферментов, что характерны при панкреатите увеличивается.

Признаки рака поджелудочной железы с поражением хвоста или тела органа:

• развитие асцита;
• селезенка становится больше в размерах;
• индекс массы тела резко падает;
• боль слева под ребрами.

Также онкология (независимо от месторасположения опухоли) часто сопровождается следующими симптомами:

• диарея;
• рвотные позывы;
• метеоризм;
• болезненные ощущения в животе;
• окрашивание мочи в темный цвет;
• обесцвечивание кала;
• снижение аппетита.

Причины рака поджелудочной железы:

• курение;
• пожилой возраст;
• сахарный диабет;
• наличие хронического панкреатита;
• избыточный вес;
• плохое питание, отсутствие пищевого режима;
• наследственная предрасположенность.

Диагностика

Диагностика рака поджелудочной железы начинается с:

Анализы - не единственное обследование. Кроме того, врач использует разные инструментальные методы, как то:

• ультразвуковая диагностика;
• биопсия (с ее помощью можно узнать точно тип образования и его гистологию);
• холангиография;
• томография.

Лечение и прогноз - сколько шансов?

Лечение рака поджелудочной железы чаще всего не обходится без хирургического вмешательства. Такая терапия - самая эффективная, но применяется в зависимости от степени болезни. Операбельные опухоли встречаются в 1 из 10 случаев. Это ранние опухоли в головке органа, так как из-за приобретения кожей желтого оттенка их легче диагностировать.

Операция на ранней стадии позволяет удалить все новообразование, иногда с удалением всего или части органа и резекцией соседних. После операции назначается определенная терапия, в частности, применяют поджелудочный фермент, который выделяется здоровой железой. Раковые клетки нельзя уничтожить народными средствами.

Лучевая терапия заключается в том, что железу облучают посредством радиоактивных лучей. Параллельно применяют химиотерапию. Такая схема, помимо прочего, притупляет болевые ощущения. Проблема использования – влияние лучей на весь организм.

Питание заключается в диете с большим количеством углеводов, частой едой небольшими порциями.

Химиотерапия при раке поджелудочной железы заключается во введении в организм токсинов, которые направлены на уничтожение клеток рака. Чаще всего используется для улучшения состояния больного или для подготовки пациента к операции, в ходе которой удаляют образование. Это не дает опухолям шанса пускать метастазы.

Также назначается фракция АСД. Фракции АСД положительно влияют на защитные силы организма. АСД - не противовирусное, оно стимулирует организм. Фракции АСД улучшают обменные процессы в организме, отчего возобновление клеток улучшается.

Схема использования АСД при онкологии зависит от возраста пациента. АСД имеет обезболивающее действие. Применение АСД назначают курсами. К его использованию нужно подойти серьезно, так как существует много правил по употреблению. АСД принимают внутрь.

Питание при раке поджелудочной железы заключается в диете с большим количеством углеводов, частой едой небольшими порциями. Сколько можно прожить при наличии злокачественной опухоли начальной стадии? Шансы достаточно хорошие. Ранняя стадия означает, что образование маленькое, а значит, от него можно избавиться навсегда.

На ІІ стадии по опухолям дают больше прогнозов на рецидив, полностью избавиться от них удается редко, поэтому сценарии по пятилетнему сроку жизни дают только трети пациентов. На ІІІ стадии происходит интоксикация организма, пациенту плохо, появляются сопутствующие заболевания, операция может все только ухудшить. Благодаря комбинированной помощи можно облегчить состояние человека, отсрочить смерть в среднем на 7 месяцев-год. На ІV стадии крайне малый процент пациентов живут еще около 5 лет, так как самочувствие больного постоянно становится все хуже.

Несмотря на то, что можно найти «бабушкины» рецепты от рака, лечение народными средствами не дает результата. Одним из наиболее известных народных методов является лечение рака содой, но это невозможно. Сода поможет снять отек слизистой горла или отек носа, также она дает эффект при грибковых заболеваниях некоторых видов, но не при терапии опухолей.

ВНИМАНИЕ! Информация на сайте представлена исключительно для ознакомления! Ни один сайт не сможет заочно решить Вашу проблему. Рекомендуем обратиться к врачу за дальнейшей консультацией и лечением.

Опухоль в поджелудочной железе

Такая патология, как опухоль поджелудочной железы, обычно с каждым годом прогрессирует.

Образования могут быть доброкачественными или злокачественными. В первом случае пациент имеет больше шансов на преодоление болезни.

Основной проблемой в диагностировании недуга является отсутствие характерной симптоматики на ранних стадиях. Медикам сложно сформулировать причины появления опухоли, поэтому пациентам стоит обратить внимание на ряд факторов, которые могут способствовать дальнейшему развитию процесса.

Прогноз и длительность жизни зависят от степени, в которой диагностирован недуг, характера патологии, возраста пациента и сопутствующих проблем со здоровьем.

Что может привести к развитию болезни

Конкретизировать причины возникновения образований в области поджелудочной железы медицине пока не удалось. Но существуют определенные факторы риска, при наличии которых вероятность появления опухоли возрастает.

• Наследственность. Если в роду были родственники у которых диагностировались болезни поджелудочной железы, то их потомки также имеют высокий риск развития недуга.
• Возрастные изменения. Болезни более подвержены пожилые люди, особенно после 60 лет.
• Наличие вредных привычек, преимущественно табакокурение. 1/3 всех раковых патологий железы возникает по этой причине.
• Половую принадлежность. Установлено, что образования чаще возникают у представителей мужского пола.
• Ожирение. Наличие лишнего веса приводит к сбою в работе обменных процессов и нарушению функциональности различных внутренних органов.
• Погрешности в питании. Чрезмерное употребление углеводистой и жирной пищи увеличивает нагрузку на поджелудочную железу. Единоразовые проблемы не вызывают осложнений, орган самостоятельно восстанавливается. Но длительное негативное воздействие приводит к истощению поджелудки и выходу ее из строя.
• Наличие некоторых болезней внутренних органов: хронический панкреатит, диабет, калькулезный холецистит, язва.
• Отравление химическими средствами.
• Снижение иммунитета.

Разновидность опухолей

Учитывая локализацию образования, патологию могут диагностироваться как:

• Опухоль головки поджелудочной железы.
• Образование на теле органа.
• Поражение, затрагивающее лишь хвост железы.

Все образования могут быть доброкачественными и злокачественными. От того, к какой категории относится опухоль, зависят прогнозы, симптомы и лечение.

Первая форма образований складывается из клеток, аналогичных пораженному органу. Они могут быть как эпителиальными, так и не относится к таковым, при этом прогрессирование патологии происходит медленно и отсутствуют метастазы.

Если недуг злокачественного характера, то в формировании принимают участие железистые, эпителиальные или протоковые ткани. Развитие болезни стремительно, в течение нескольких лет организм значительно поражается метастазами.

Доброкачественные образования

Доброкачественная опухоль по своей структуре может быть представлена:

• Инсуломой, состоящей из железистых тканей.
• Фибромой, при этом в процессе участвуют соединительные клетки.
• Липомой, высланной из жировой прослойки.
• Лейомиомой, образованной мышечными структурами.
• Гемангиомой, поражением кровеносных сосудов.
• Невриномой, когда задействованы нервные волокна.
• Шванномой, образованной из тканей нервной оболочки.
• Как псевдопапиллярная опухоль, содержимое капсулы при этом имеет жидкую консистенцию.

Злокачественные опухоли

Такие образование по гистологическому фактору можно разделить на:

• Аденокарциному. Наиболее распространенное онкологическое заболевание, на этот вид приходится 4/5 всех патологических процессов.
• Цистаденокарцинома.
• Ацинарно-клеточный рак.
• Муцинозная аденокарцинома и цистаденокарцинома.
• Плоскоклеточную форму.
• Недифференцированный вид.

Изредка может развиться нейроэндокринная опухоль, когда образование состоит из нервных клеток, продуцирующих гормональные вещества. К этому типу патологий относят:

Стадии опухоли

На раннем этапе распознать наличие опухоли сложно, так как незначительная мутация отдельных клеток не вызывает явных симптомов недуга.

С прогрессированием процесса классификация болезни может проходить в 4 фазах:

• 1 стадия. Этот этап имеет два варианта развития. В первом случае образование локализуется в середине железы, его размер составляет не более 2 см. Симптомы при этом могут отсутствовать. Если опухоль находится близко к началу 12-перстной кишки, то пациента беспокоят понос и тошнота. Во втором случае образование начинает расти, возникают признаки желтухи, тошнота, рвотные позывы, боль.
• 2 стадия имеет две фазы. Первая характеризуется распространением опухоли на соседние ткани, а вторая тем, что метастазы поражают близлежащие лимфатические узлы. Этот этап запоминается выраженным болевым синдромом в области живота, рвотой, поносом и нередко анорексией.
• 3 стадия отличается поражением основных сосудов.
• 4 стадия характеризуется поражением метастазами внутренних органов, которые распространяются по всему организму. Симптоматика имеет самую яркую картину. Причем различаются не только характерные признаки, но и симптомы болезни задействованных в процессе органов.

Симптоматика доброкачественных образований

Признаки опухоли могут появиться не сразу, а лишь когда образование достигнет значительных размеров, например, 5 см. К ранней симптоматике можно отнести:

• Болевой синдром в эпигастральной зоне и подреберье, ощущения могут иррадиировать в спину.
• Дискомфорт в области живота.
• Голодные боли или после еды.
• Тошнота.
• Снижение аппетита.
• Повышенная утомляемость.

К более поздним проявлениям болезни относится:

• Механическая желтуха.
• Изменение цвета мочи, она значительно темнеет.
• Рвота.
• Изменение окраса кала в светлую сторону.
• Озноб.
• Нарушение стула, чаще всего диарея.
• Чрезмерная потливость.
• Болезненные ощущения в области печени.
• Сбой менструального цикла.

Признаки злокачественных опухолей

При незначительном размере образования (до 4 см) симптомы могут отсутствовать, исключением является общее самочувствие больного. С разрастанием раковых клеток проявление болезни становятся более выраженно.

Когда опухоль расположена в зоне головки органа, пациент может столкнуться со следующими проблемами:

• Присутствие зуда кожных покровов.
• Болевой синдром в правом подреберье, который может иррадиировать в спину.
• Жирный стул.
• Механическая желтуха.
• Увеличение количества ферментов.

Когда поражается хвост или тело органа, то изменение состояния включает:

• Развитие асцита.
• Боль под ребрами слева.
• Увеличение селезенки.
• Падение индекса массы тела.

Общие признаки онкологических патологий включают:

Диагностика

Определить наличие опухоли при обследовании достаточно сложно, так как симптомы болезни появляются лишь на поздних стадиях. Если есть подозрения на рак, то назначаются лабораторные и инструментальные обследования.

К первым относят:

• Общий анализ крови. При наличии проблем изменяются показатели СОЭ, тромбоцитов и гемоглобина.
• Биохимический скрининг. Врача интересует билирубин и количество печеночных ферментов, которые идут на увеличение, если поджелудочная железа не справляется со своими функциями.
• Определение показателей онкомаркеров. Положительными будут величины СА-19-9, СА-125, CF-15, CA-494. Каждый из этих показателей имеет свой период проявления, проблемой остается то, что на ранних стадиях эти данные могут отсутствовать.

Инструментальные методы заключаются в проведении:

• УЗИ брюшной полости.
• КТ, МРТ. Лучевая диагностика помогает врачу увидеть даже незначительные образования до 1 см и присутствие метастазов.
• ПЭТ-сканирование. С его помощью выявляются любые образование за счет оценки функциональности органов. Данное обследование очень информативно, помимо основной проблемы, оно может определить степень вовлечения других органов в патологический процесс.
• Ретроградная холангиопанкреатография является инвазивной процедурой, поэтому ее выполнение проводится по особым рекомендациям. При наличии незначительных образований метод может оказаться неинформативным, так как увидеть в процессе манипуляции можно только опухоли более 2 см.
• Гистологическое исследование, материал для которого берут во время лапароскопии. Оно может выполняться при необходимости в процессе операции.

Лечение

Терапия опухоли заключается в проведении соответствующих манипуляций, которые облегчают страдания пациента и устраняют боль. В зависимости от характера и степени болезни может рекомендоваться следующее лечение:

Хирургическое вмешательство

Основным методом устранения опухоли является операция. Выбор метода для каждого пациента определяется индивидуально. Это зависит от величины образования, места локализации, степени поражения, задействованности близлежащих органов, характера опухоли.

Применяют следующие виды манипуляций:

• Операция Уиппла. Показана на ранних этапах болезни. В ходе манипуляции удаляют головку органа с опухолью, частично вырезают область 12-перстной кишки, желудка, желчного пузыря, некоторые ткани лимфоузлов.
• Полная резекция. Показана при поражении тела железы с выходом за пределы органа.
• Дистальная резекция. Подходит в тех случаях, когда задействованы тело и хвост. При их полном иссечении головка остается нетронутой.
• Сегментарная резекция. Удаляют центр органа, остальные части сшивают, фиксируя кишечной петлей.
• Паллиативная операция. К этому типу манипуляций прибегают, когда образование неоперабельное. При этом могут удалять непроходимость кишечника или желчных путей, метастазы, часть опухоли, которая оказывает влияние на соседние органы.
• Эндоскопический стент. Применяют при неоперабельной опухоли, если она перекрывает движение желчи. В желчный проток вставляют трубку для вывода содержимого путей.
• Шунтирование желудка. Показано пациентам при наличии преграды для прохождения пищи в кишечник.

Удаление опухоли может проводиться гамма-ножом. Такое приспособление позволяет в процессе операции не только удалить образование, но и облучить соседние ткани, задействованные в процессе.

Таргетная терапия

Этот метод относят к инновационным способам лечения. Препараты направлены на устранение пораженных клеток.

Основным преимуществом является отсутствие влияние на здоровые структуры организма. Большим недостатком является высокая стоимость.

Облучение

Этот метод применяют перед операцией и после нее, а также в том случае, когда опухоль нельзя удалить в силу ряда противопоказаний. Помогает уменьшить боль, снизить вероятность рецидива и поддержать работу других органов. Манипуляция может проводиться:

• В виде дистанционной гамма- терапии.
• Тормозным излучением.
• Быстрыми электронами.

Химиотерапия

Этот метод включает прием определенных препаратов, блокирующих дальнейшее развитие процесса. Химиотерапия имеет ряд недостатков, основным из которых является воздействие не только на больные, но и на здоровые клетки, что провоцирует снижение иммунитета и множество побочных действий.

Лечение может проводиться как одним препаратом, назначаемым определенными курсами, так и рядом медикаментов в совокупности.

Для улучшения переносимости и большей эффективности больной должен соблюдать соответствующий режим, следить за питанием, отказаться от вредных привычек.

Диета

Питание пациента, у которого обнаружили опухоль, должно быть полноценным как до операции, так и после нее. Основным направлением в изменении рациона является устранение вредной пищи: жирных, жареных, соленых, сладких блюд, газированных напитков, кондитерских изделий, выпечки.

Меню пациента должно быть расширено продуктами с высоким содержанием углеводов. Кушать нужно часто, но объем порции должен быть незначительным.

Прогноз

Задаваясь вопросом о том, сколько живут пациенты с опухолью поджелудочной, следует заметить, что прогноз при наличии злокачественного образования неутешителен. Почти все такие больные держатся максимум 4-6 месяцев. Иногда продолжительность жизни может достигать 5-10 лет.

Это объясняется поздним диагностированием из-за отсутствия симптоматических признаков на ранней стадии. Очень важным является возраст пациента, большинство больных – пожилые люди. Если злокачественное образование выявлено в начальной фазе случайно при прохождении УЗИ, то шансы на полное выздоровление значительно увеличиваются.

Несмотря на то что рак поджелудочной железы чаще диагностируют у пожилых людей, следует внимательно относиться к своему здоровью. Лечение опухоли органа длительное и не всегда оканчивается благополучно, ввиду отсутствия признаков болезни на ранней стадии.

Чтобы избежать развития патологии, следует вести активный образ жизни, следить за питанием, весом и заниматься спортом.

Интернет-энциклопедия по заболеваниям пищеварительного тракта.

Удаление опухоли - операция при раке поджелудочной железы

В зависимости от локализации новообразования, его стадии, и вида (доброкачественное, злокачественное) назначается одна из операций:

• резекция – частичное удаление железы, характерное для локализации в хвосте органа
• вылущивание – так же неполное удаление рака, частое для инсулом
• дуодения – сложное вмешательство, затрагивающее большинство пограничных органов (с их полным или частичным удалением)
• дистальная эктомия – рак тела и хвоста органа, противопоказания – неопытность хирурга, стадия развития выше второй, должны строго соблюдаться онкологичские принципы.

Операции при раке поджелудочной железы

Лапаратоскопия служит для прямого визуального осмотра органа посредством введения в надрез аппаратуры. Служит методом точной диагностики поджелудочной, по результатам которой ставится диагноз относительно операбельности опухоли (либо ее невозможности при обнаружении метастазов).

Наркоз может быть общим или местным, вместо разреза полости делают несколько проколов, продолжительность варьируется в пределах 3 – 2 часов. Удобное расположение рака в сочетании с небольшими размерами позволяют удалять его этим способом при помощи специальных инструментов. Все остальные операции поджелудочной относятся к открытому типу:

• вылущивание – опухоль не имеет капсулы, хирурги стараются удалить меньше ткани, исследуется проток органа, при необходимости в тонкую кишку выводится анастомоз (пластиковая трубка, заменяющая проток)
• панкреаэктомия – при помощи лапароскопа проводят операции удаления на доброкачественных опухолях, для доступа к злокачественным открывают брюшную полость, селезенку удается спасти редко, так же, как желчный и лимфаузлы, вырезаются участки кишки с очагами поражения и кишечника

Последняя операция является самой сложной, осложнениями могут стать:

• повреждение соседних органов
• проникновение ферментов поджелудочной железы в полость
• реакция на анестезию
• инфекция
• обильное кровотечение

Иногда, удаление опухоли производят после химио- или лучевой терапии (уменьшают размер новообразования). Больному назначаются анализы, аппаратные исследования, медосмотр. Существует список лекарств, которые прекращают принимать за неделю до операции:

• антитромбоцинарные – допиридамол, тиклопидин, клопидогрель
• разжижающие кровь – варфарин, гинко-билоба, лецитин
• антибиотики – напроксен, ибупрофен

Послеоперационную рану после удаления сшивают нерассасывающимся швом, трубка дренажа выводится сквозь контрапертуру. Синтетические швы медленного рассасывания используют в случае повреждения протока железы. От техники проведения энуклеации зависит наличие будущих осложнений.

Операция при опухоли головки поджелудочной железы

Операция при опухоли головки поджелудочной железы проводится в связи с повреждением органа и возможностью поражения близлежащих мягких тканей. Экстренное хирургическое вмешательство требуется только в тех случаях, когда у больного наблюдаются признаки внутреннего кровотечения или перитонит. При стабильном состоянии пациента проводится плановая операция.

Без общего наркоза хирургическое вмешательство не проводится. Сегодня, чаще всего, частичная резекция проводится по технологии Whipple, которая имеет 2 этапа. На первом этапе используют лапароскопический метод, позволяющий более детально исследовать орган и оценить степень его повреждения. И только после этого приступают ко второму этапу – самой операции, в ходе которой на теле пациента делается надрез в 2 – 3 см, открывающий доступ к головке поджелудочной железы.

Так как опухоль имеет свойство распространяться на ближайшие органы, может возникнуть необходимость удаления пораженных частей двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и лимфатических узлов. После их удаления врач производит «сборку» пищеварительной системы, соединяя между собой тело поджелудочной железы со здоровыми органами.

Рак поджелудочной железы после операции

Рак поджелудочной железы после операции может дать рецидивы, поэтому больному необходимо регулярно сдавать анализы, определяющие уровень гормонов в крови, которые при образовании опухоли начинают стремительно повышаться.

Анализы также позволяют определить наличие воспалительных процессов в организме, возникающих при раке в 30% случаях.

Если какой-либо показатель превышает норму, больной должен пройти полное обследование для выявления патологии. И, в случае повторного обнаружения опухоли, возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.

Удаление поджелудочной железы при раке

Полное удаление поджелудочной железы при раке позволяет перестраховать больного от дальнейших рецидивов и осложнений, которые возникают после частичной резекции.

Однако у данного способа лечения есть один большой минус - пациент будет вынужден на протяжении всей своей жизни принимать специальные препараты, вещества которых будут заменять ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, необходимые для нормального пищеварения.

Онкологические стандарты, использующиеся для исцеления больных, созданы для систематизации приема лекарств. Химиотерапия при раке поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы входит в 10 самых распространенных онкологических заболеваний. При постановке данного диагноза необходимо.

Хирурги отмечают, что сорок удвоений клеток приводят к смерти гарантированно. Это позволяет рассчитать.

Комментарии читателей статьи «Операция»

Оставить отзыв или комментарий

Добавить комментарий Отменить ответ

ПАНКРЕАТИТ

ВИДЫ ПАНКРЕАТИТА

У КОГО БЫВАЕТ?

ЛЕЧЕНИЕ

ОСНОВЫ ПИТАНИЯ

ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВАШИМ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ!

Удаление опухоли поджелудочной железы

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы заключается в удалении злокачественного новообразования, после которого следует реабилитация и восстановительная терапия. Оперативное вмешательство зависит от распространения и формы ракового процесса. Производится частичное или полное удаление опухоли поджелудочной железы.

Методы оперативного лечения опухоли

Оперативное лечение поджелудочной железы

Перед тем как выбрать метод удаления железы, проводится несколько диагностических методов обследования. Это визуальной обследование на приеме у онколога, рентгенологический анализ, физикальный осмотр, УЗИ брюшной полости, КТ и другие. После того, как полностью изучен раковый очаг, проводится операция.

Среди основных методов, с помощью которых происходит удаление поджелудочной железы, выделяют лапароскопическую операцию. Процедура проводится исключительно под местным обезболиванием. Во время операции хирург-онколог производит несколько маленьких разрезов на брюшной полости – передней ее части. Через эти разрезы вводятся специальные инструменты и видеокамера. С помощью последней, хирург наблюдает за ходом операции с максимальной точностью. А инструменты дистанционно повторяют движения, которые совершает врач. Данная операция проводится в том случае, когда не пошло метастазирование опухоли. В противном случае назначается химиотерапевтическое лечение, и лучевая терапия для поддержания состояния онкологического больного после начала развития последней стадии.

В зависимости от локализации опухоли поджелудочной железы может проводиться несколько видов хирургического удаления:

Операция по методу Уиппла проводится в том случае, когда пределы опухоли находятся в области головки поджелудочной железы. В процессе удаления хирург иссекает ткань головки и часть тонкого кишечника, желудка и желчный проток. После этого проходит восстановление целостности желудочно-кишечного тракта и желчных путей;

Дистальная панкреатэктомия – удаление за таким методом проводится, когда злокачественное новообразование локализируется в хвостовом отделе железы. При этом, хирург-онколог иссекает тело железы и хвостовую часть, захватывая селезенку;

Тотальная панкреатэктомия проводится в том случае, когда распространение опухоли прогрессирует и уже занимает большую часть селезенки. Или в случае множественных патологических очагов на железе. Удаление включает такие органы: вся поджелудочная железа, часть тонкого кишечника и часть желудка, желчный проток, желчный пузырь, селезенка и регионарные лимфатические узлы.

Операция – частичное удаление поджелудочной железы является самой сложной в плане проведения и последствий. Продолжительной ее не менее 6 часов. Операция по методу Випл проводится в два этапа под общим наркозом. Сначала железа лапароскопически исследуется, после чего хирург приступает непосредственно к удалению.

Сначала хирург делает необходимой величины разрез, после чего иссекает кровеносные сосуды, которые снабжают железу. Кроме того удаляются и другие органы близлежащие к патологическому очагу, и она отправляются на исследования для выявления в них раковых клеток.

Можно сказать, что хирург во время процедуры заново собирает и устанавливает пищеварительную систему онкологического больного.

После любого вида операции, зависимо от исхода, может проводиться химиотерапевтическое и лучевое лечение, направленное на полное уничтожение патологических клеток.

Когда происходит полное удаление поджелудочной железы, тогда меры реабилитации немного отличаются от стандартных методов и зависят от осложнений, вызванных оперативным вмешательством.

Осложнения после операции

Осложнения после операции

Последствия оперативного вмешательства на поджелудочную железу точно спрогнозировать нельзя. Все зависит от состояния пациента, распространения патологического процесса, иммунной системы и других факторов. Но можно выделить самые частые последствия, которые случаются во время и после хирургической процедуры:

Кровотечения, которые невозможно остановить подручными средствами;

Возможно развитие сахарного диабета в послеоперационный период;

Инфицирование внутренних органов;

Поражение нервов и кровеносных сосудов.

После операции на протяжении недели в брюшной полости остаются дренажи для того, чтобы выводить жидкость. Рекомендуется не меньше месяца после удаления железы провести дома, быть на больничном, и избегать физического труда, сексуальных отношений. Также рекомендуется провести ряд прививок от инфекционных патологий, и получать дозы энзимы и инсулина. Уровень последних значительно снижается после удаления поджелудочной железы.

Реабилитация после лечения

Реабилитация после леения

Диагноз рак, это всегда потрясение и пациент находится в стрессовом состоянии. Кроме того его состояние ухудшает удаление поджелудочной железы. Потому в послеоперационный период к таким больным нужен особенный подход и тактика реабилитации.

После операции по удалению патологического процесса больной проходит регулярный осмотр у онколога каждые три месяца – первый год, после чего посещает цент раз в пол года, и когда состояние практически восстановилось – раз в два-четыре года.

Реабилитационные меры состоят из рада правил, которые должен придерживаться онкологический больной, это:

Соблюдать назначенную специалистом диету;

Не употреблять спиртного и отказаться от табакокурения;

Не заниматься тяжелым физическим трудом;

В строгом порядке принимать все назначенные онкологом препараты.

Кроме того реабилитация делится на три основные цели, но с единой задачей – восстановить здоровье онкологического пациента:

Предупреждение осложнений патологии. Такая реабилитация направлена на то, чтобы создать хорошие стационарные условия в послеоперационный период;

Поддержание уровня здоровья с помощью адекватного медикаментозного влияния;

Полное восстановление направленно на положительной исход операции без потери трудоспособности онкологического больного.

Принципы реабилитационных мер после удаления опухоли:

Индивидуальное решение для каждого пациента.

Для облегчения болевых симптомов в послеоперационный период онкологическому больному назначают обезболивающие препараты, которые имеют положительный эффект. Также больным назначаются противоопухолевые вакцины, иммунные препараты, витамины, специальная диета и расслабленный ритм жизни.

Чуть ли не основной целью реабилитации является воздействие на психологическое состояние пациента, формирование его позитивного мышления и настроя, направленного на полное выздоровление. Психосоматическая картина очень важна, потому работа с психиатром и различные тренинги благоприятно повлияют на состояние онкологического пациента, ведь негативнее мысли только усугубляют заболевание.

Прогноз ракового процесса после удаления положительный. У тех, кто своевременно не прошел курс лечения, возможно возникновение рецидивов. Маленький процент больных даже после операции не получают полного выздоровления, и тогда терапевтическое лечение направленно на поддержание качества жизни онкологического больного.

Паллиативные операции при раке поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки

С момента выполненной Н. Д. Монастырским (1887) холецистоеюностомии было предложено большое количество паллиативных операций.

Паллиативные операции рассчитаны на устранение непроходимости желчных и панкреатических протоков, а также желудочно-кишечного тракта и рассчитаны на продление жизни больного и уменьшение болей (рис. 178, а, б, в, г, д, е, ж, з).

178. Схема анастомозов при раке головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (по Виноградову).

а - холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем (по Микуличу);

б,в-холецисто-энтеростомия с Y -образным энтероанастомозом приводящей кишки (по Каушу);

г-холецистоэнтеростомия с энтеро-энтероанастомозом с функциональным выключением приводящей петли кишки (по Петерсону);

д-холецистоэнтеростомия с передним гастроэнтероанастомозом и добавочным энтеро-энтероанастомозом (по Виноградову);

е - гепатоэнтеростомия;холецистоэнтеростомия;

ж-холецистоэнтеростомия спакреа-тоеюностомией и энтеро-энтероанастомозом (по Кетлю);

з-холецистогастростомия с передним гастроэнтероанастомозом и добавочными энтеро-энтероанастомозами (по Виноградову).

В зависимости от общего состояния больных, формы и высоты поражения желчных и панкреатических протоков мы применяли следующие паллиативные операции.

Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца от энтеро-энтероанастомоза до холецистоеюносто-мы. Применяемая нами модификация при раке периампулярной зоны с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока в случаях невозможности выполнения радикальной операции, но при сохранении прохождения желчи из общего желчного протока в желчный пузырь и отсутствии выраженной стеато- и креатореи является наиболее часто показанной.

Техника этой операции заключается в следующем. Производят лапаротомию и ревизию желчных протоков. На дно желчного пузыря накладывают серозно-мышечный кисетный шов и пункцией отсасывают желчь. Поперечную ободочную кишку выводят в операционную рану и через сделанное в бессосудистой части брыжейки отверстие, справа от средней ободочной артерии, проводят петлю тощей кишки, взятую на расстоянии 30-40 см от связки Трейца. Петлю кишки фиксируют ко дну желчного пузыря двумя швами-держалками на расстоянии 5 см друг от друга. Между держалками накладывают серо-серозные узловатые шелковые швы. Дно пузыря и тощую кишку, отступя на 0,5 см от серо-серозных швов, рассекают на протяжении 4 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои, а переднюю губу сшивают вворачивающим скорняжным швом или по Коннелю. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серо-серозных узловатых шелковых швов. Проксимальнее пузырно-кишечного анастомоза на 6-10 см накладывают брауновский энтеро-энтероанастомоз. Приводящую петлю тощей кишки между энтеро-энтеро- и пузырно-кишечным анастомозом перевязывают двумя шелковыми лигатурами, одну из которых в виде кисетного шва позже затягивают. Вместо лигатур можно применять УКЛ-40. Перевязанную или прошитую УКЛ кишку инвагинируют серо-серозными шелковыми швами. Получается надежная заглушка. Если в последующем анатомическая проходимость кишечного канала восстанавливается вследствие пролежня лигатур, то благодаря наличию инвагинации функциональной проходимости не будет. Получается Y -образный анастомоз, который технически выполняется проще. Энтеро-энтероанастомоз фиксируют в отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки. Зашивают также ход между брыжейкой и петлями тощей кишки, чтобы ликвидировать окно между этажами (рис. 179, а, в). При короткой сморщенной брыжейке поперечной ободочной кишки, а также у больных со злокачественными опухолями желудка петлю тощей кишки для анастомоза проводят впереди поперечной ободочной кишки.

179. Холецистоеюностомия с Y -образным анастомозом по нашей методике.

а -окончательный вид анастомоза, б - вариант заглушки приводящей петли

Холецистоеюностомия и панкреатоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца от энтеро-энтероанастомоза до панкреатоеюностомы. Эта модификация применяется при неоперабельном раке панкреатодуоденальной зоны, со сдавливанием в дистальном отделе общего желчного и панкреатического протоков при наличии стеатореи и креатореи.

Как и в предыдущей операции, производят холецистоеюностомию с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой, только с относительно длинной приводящей петлей тощей кишки. Приводящий участок тощей кишки между заглушкой и холецистоэнтероанастомозом подводят к кистозно расширенной части поджелудочной железы, накладывают кисетный шов на петлю кишки и «капсулу» поджелудочной железы. В середине кисетных швов делают скальпелем отверстия, вскрывающие панкреатический проток и просвет кишки. В панкреатический проток и в просвет кишки вставляют дренажную резиновую или хлорвиниловую трубку и фиксируют ее. Кисеты затягивают и отдельными швами подводят друг к другу. Отток панкреатического сока в кишку происходит через дренажную трубку (рис. 180, а, б, в).

180. Наша методика паллиативной операции с холецистоеюностомиеп и панкреа-тоеюностомией (по этапам).

а-подшивание тощей кишки к кистозно измененной железе в месте наибольшего расширения панкреатического протока и наложение кисетов в соответствующем месте кишки, в центре кисетов-отверстия для введения погружной трубочки, б- сближение кишки и поджелудочной железы по ходу кисетных швов, в - окончательный вид операции

Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца между энтеро-энтероанастомозом и холедохоеюностомой. Эта модификация операции применяется при неоперабельных карциномах периампулярной зоны со сдавлением зоны дистального отдела общего желчного протока в случаях удаления желчного пузыря или непроходимости пузырного протока. Петлю тощей кишки, взятую отступя на 30-40 см от связки Трейца, проводят или впереди поперечной ободочной кишки, или в отверстие mesocolon к расширенной части общего желчного или общего, печеночного протока. При значительном расширении протока кишку подшивают однорядными серо-серозными швами косо к протоку, при умеренном - подшивают продольно на протяжении 2,5-3 см. Отступя от швов на 0,3-0,4 см, рассекают проток и кишку, Кетгутовыми швами сшивают заднюю, а затем переднюю губу анастомоза. На переднюю губу накладывают серо-серозные швы. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки образуют анастомоз. На приводящую петлю между энтеро- и холедохоэнтероанастомозом накладывают заглушку. Если петлю проводили позади поперечной ободочной кишки, то верхнюю часть энтероанасгомоза фиксировали к брыжейке у окна, чтобы анастомоз был проходим ниже фиксации (рис. 181, а. б, в, г, д).

181. Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца (по нашей методике) .

Операции для отведения желчи (по Лонгмайеру - Куино), вшивание подкапсулярных желчных протоков в кишечник и др. подробно описаны в разделе патологии печени.

Актуальность проблемы и распространенность заболевания

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных и трудноизлечимых онкологических заболеваний. Резектабельность (под нею понимают возможность выполнения резекции у госпитализированных больных) редко превышает 20 %, госпитальная летальность среди радикально оперированных в специализированных клиниках редко превышает 5 %. Вместе с тем, пятилетняя выживаемость после резекции ПЖ по поводу рака, как правило, составляет 5–8%.

РПЖ занимает в развитых странах 4–5 место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10 % всех опухолей пищеварительной системы. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет. В США каждый год выявляются 11 новых заболеваний на 100 тыс населения, в Англии и Японии – 16, в Италии и Швеции –

18. В России заболеваемость РПЖ составляет 8,6, в Москве – 11,4, а в Санкт‑Петербурге в 2001 г. – 14,8 на 100 тыс. жителей.

Пристальное внимание к диагностике и лечению РПЖ железы вызвано ростом заболеваемости, за последние 30 лет на 30 %, и неудовлетворительными результатами лечения – до 90 % больных умирают в течение года после установления диагноза.

Этиология и патогенез

РПЖ чаще встречается среди городских жителей , употребляющих большое количество мяса и жиров. Курение способствует канцерогенезу вообще и РПЖ в частности (у курильщиков он регистрируется в 2–2,5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический проток, провоцируя сначала воспаление и затем возникновение опухоли. Считается, что потребление больших количеств (более 3 чашек в день) кофе повышает риск заболевания, но истинные причинно‑следственные связи остаются в данном случае неясными.

Патологическая анатомия

Опухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак головки ПЖ встречается примерно в 75 % случаев (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), тела и хвоста – в 25 %.

На момент установления диагноза опухоль почти у половины больных уже распространяется за пределы ПЖ, а у трети выявляются отдаленные метастазы.

В зависимости от первичной локализации опухоли может происходить ее инвазия в различные соседние органы и ткани:

1) при локализации опухоли в головке – в холедох, ДПК, воротную вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку поперечной ободочной кишки;

2) при локализации в теле и хвосте – в воротную и селезеночную вены, общую печеночную и селезеночную артерии, чревный ствол, аорту, желудок, брыжейку и/или стенку поперечной ободочной кишки.

Как уже упоминалось, РПЖ рано метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, почках и т. д.

Классификация рака поджелудочной железы

При анализе большого клинического (более 700 больных РПЖ) нами было установлено, что рак крючковйдного отростка (КО) ПЖ, как правило, относимый к опухолям головки ПЖ, имеет некоторые клинические отличия и особенности хирургического лечения, о которых подробнее говорится в соответствующем разделе пособия. Это послужило основанием для выделения еще одной локализации РПЖ – рака КО, в дополнение к раку головки, тела и хвоста.

Гистологически выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак, цистаденокарциному, ацинарный рак, недифференцированный (анапластический) рак. Считается, что у каждого десятого больного РПЖ развивается мультитицентрично. Распространенность опухолевого процесса оценивается по системе TNM.

Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание) Т – первичная опухоль.

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

Т1 – опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль ограничена ПЖ более 2 см в наибольшем измерении.

ТЗ – опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не вовлекает чревную или верхнюю брыжеечную артерию.

Т4 – опухоль распространяется на чревную или верхнюю брыжеечную артерию.

N – регионарные лимфатические узлы.

NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М – Отдаленные метастазы.

MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

M1 – имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Клиническая картина и данные объективного исследования

Плохие результаты лечения РПЖ связаны, прежде всего, с поздней его диагностикой. Клиническая картина заболевания чаще всего развивается постепенно. Средняя длительность клинических проявлений до установления диагноза составляет 2–4 мес. К основным начальным (в дожелтушной фазе заболевания при раке головки ПЖ), хотя и далеко не ранним проявлениям рака ПЖ относят дискомфорт в верхней части живота в виде чувства тяжести и переполнения желудка, особенно после еды, а также боли, потерю массы тела, снижение аппетита и тошноту. Неспецифичность этих симптомов часто является причиной поздней диагностики заболевания. К классическим, хотя обычно и более поздним симптомам РПЖ, относятся желтуха, потеря массы тела и боль в животе.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Ведущими клиническими симптомами рака головки ПЖ являются желтуха, обычно появляющаяся без болевого приступа (92–98 %), потеря массы тела (65–80 %) и боли (45–65 %). При раке тела и хвоста чаще всего отмечаются потеря массы тела (более 90 %) и боли (более 70 %). Вместе с тем нами отмечено, что при раке КО, в отличие от рака головки железы, к которому, как уже упоминалось, его относят, наиболее частыми жалобами больных являются боли (70 %) и потеря массы тела (50 %), а желтуха встречается крайне редко (около 15 %) и является более поздним симптомом.

При описании клинической картины РПЖ нередко начинают с синдрома механической желтухи, так как это наиболее яркий и частый синдром при раке головки ПЖ, который, как уже указывалось, встречается более чем в 70 % случаев РПЖ. Механическая желтуха нередко является первым, но, к сожалению, не ранним признаком, с появлением которого заболевание переходит во вторую (желтушную) фазу. Механическую желтуху не всегда легко отличить от паренхиматозной, так как в обоих случаях обычно не развивается болевой синдром. До 80 % больных с синдромом желтухи первоначально госпитализируют в инфекционные стационары. При этом иногда на установление характера желтухи затрачивается более 4 недель, что приводит к развитию печеночной недостаточности, резко ухудшает непосредственные результаты оперативного лечения и онкологический прогноз. Желтуха отмечается в 90 % случаев рака головки ПЖ. Для механической желтухи при раке головки ПЖ характерно неуклонное прогрессирование билирубинемии. Время появления желтухи при раке головки ПЖ зависит от близости опухоли к общему желчному протоку: чем ближе к нему локализуется опухоль, тем раньше появляется желтуха и наоборот. Застой желчи в желчевыводящей системе способствует присоединению энтерогенной инфекции, развитию холангита. Холестаз и инфекционный процесс вызывают тяжелые изменения в печени, что приводит к нарушению ее функции и может явиться причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Сдавление опухолью v. portae приводит к развитию портальной гипертензии. Нарушение поступления желчи в кишечник вызывает расстройство пищеварения. Развивается кишечника, снижается иммунологическая защита организма, появляется токсемия.

В 45–60 % случаев желтухе сопутствует кожный зуд. Его интенсивность не зависит от выраженности желтухи. Появлению этого зуда способствует увеличение содержания в крови гистаминоподобных веществ и желчных кислот. В ряде случаев кожный зуд может появиться в дожелтушном периоде и быть первым признаком холестаза.

Возникновение потери массы тела связано, с одной стороны, с самим опухолевым процессом, вызывающим снижение аппетита и повышение основного обмена на 50–70 %, а с другой – со сдавлением опухолью главного панкреатического протока, что приводит к нарушению пищеварения, обусловленному недостаточным поступлением в ДПК панкреатических ферментов и желчи.

При опухолях головки ПЖ боль чаще локализуется в области эпигастрия и в правом верхнем квадранте живота, при опухолях тела – по средней линии, а хвоста – в левом верхнем квадранте. Боль может быть слабой, упорной, тупой, резкой или же сверлящей, иррадиирующей в спину. На относительно ранних стадиях рака боль встречается у 30^0 % больных и связана со сдавлением главного панкреатического протока, развитием панкреатической гипертензии и панкреатита. Сильная некупируемая боль свидетельствует о распространении опухоли на забрюшинное пространство и инвазии в нервные сплетения.

Диспептические симптомы – анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метеоризм наблюдаются примерно у 40 % больных. Они связаны с холестазом и секреторной недостаточностью ПЖ.

Слабость, повышенная утомляемость – являются следствием расстройств питания, анемизации, нарушения обмена веществ.

Повышение температуры тела – наблюдается в 30 % случаев. Чаще всего этот симптом является следствием развития вторичного воспалительного процесса – холангита и панкреатита. Реже температура тела повышается из‑за нарушения терморегуляции при раке.

При объективном исследовании часто выявляют похудание, желтуху, увеличение размеров и болезненность печени. При обтурационной желтухе появляется темная моча (наличие желчных пигментов) и обесцвеченный глиноподобный кал. Несмотря на увеличение желчного пузыря при холестазе, он пальпируется только в 40–60 % случаев (симптом Курвуазъе). Увеличенный и безболезненный желчный пузырь желтушного больного, отсутствие предшествующей желтухе печеночной колики заставляет предположить злокачественную обтурацию дистальных отделов внепеченочных желчных протоков.

Спленомегалия может быть результатом портальной гипертензии, развивающейся вследствие сдавления, опухолевой инфильтрации или тромбоза воротной и селезеночной вен (подпеченочный портальный блок). При распаде рака БДС, прорастании в ДПК опухоли головки ПЖ могут наблюдаться кровотечения. Опухоль, располагающаяся в области тела и хвоста железы, пальпируется примерно у 40–50 % больных, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о большой распространенности процесса. Гепатомегалия, связанная с холестазом, чаще определяется при опухолях головки, а бугристость поверхности печени свидетельствуют

о наличии в ней метастазов. К физикальным признакам РПЖ относится систолический шум , который можно слышать под мечевидным отростком или чуть левее. Он объясняется инвазией опухоли и/или сдавлением ею чревного ствола и/или селезеночной артерии и поэтому, как правило, является признаком значительного местного распространения опухоли.

Раковая опухоль способствует повышению свертываемости крови, поэтому при РПЖ иногда возникают периферические тромбофлебиты . Этому способствует и проникновение из ПЖ железы в кровь трипсина, повышающего активность свертывающей системы. Тромбофлебиты встречаются приблизительно у 10 % больных, причем чаще при опухолях тела или хвоста ПЖ.

Асцит при РПЖ возникает вследствие метастазирования опухоли по брюшине, сдавления воротной вены, массивного метастатического поражения печени, прогрессирующей гипопротеинемии. При ацинарно‑клеточной карциноме, которая встречается редко (в 1–3 % случаев), под кожей могут появляться болезненные узелки, обусловленные очаговым некрозом подкожной клетчатки, а также боли в суставах.

Описанные симптомы, как уже указывалось, являются довольно поздними и выполнить радикальную операцию можно лишь 10–20 % больных. Однако в редких случаях внезапно развившийся сахарный диабет или острый панкреатит у больных старше 50 лет могут быть первыми проявлениями рака этой локализации. Иногда они отмечаются за 1–2 года до появления других клинических признаков. Развитие сахарного диабета на ранних стадиях связывают с выработкой опухолью супрессора периферических рецепторов инсулина. Панкреатит бывает первым проявлением заболевания, если опухоль локализуется в главном панкреатическом протоке или близко от него, рано вызывая нарушения оттока сока ПЖ.

Таким образом, исходя из изложенного выше, рак поджелудочной железы следует подозревать у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих клинических признаков (в порядке убывания значимости): 1) желтуха, возникшая без болевого приступа; 2) необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10 %; 3) необъяснимая боль или дискомфорт в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно‑кишечного тракта; 4) необъяснимые боли в пояснице;

5) приступ панкреатита без видимой причины (отсутствия алкогольного анамнеза, ЖКБ, погрешности в диете, травмы и т. д.);

6) экзокринная недостаточность ПЖ без очевидной причины, проявляющаяся неустойчивым стулом, частыми поносами; 7) внезапное начало сахарного диабета без предрасполагающих факторов, таких как ожирение или наследственный анамнез.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Данные традиционных лабораторных исследований чаще всего не специфичны для РПЖ.

Анемия встречается у половины больных РПЖ и объясняется угнетением кроветворения и/или нередко сопутствующим эрозивным дуоденитом, прорастанием опухоли и кровотечением из нее в просвет ДПК. Лейкоцитоз отмечается только при развитии холангита и деструктивного панкреатита. Каловые массы имеют характерный «жирный» блеск и мягкую консистенцию. Стеаторея определяется у 10–20 % больных. Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови повышается в 10 % случаев. Рак головки ПЖ с обструкцией желчного протока сопровождается гипербилирубинемией (с преобладанием прямой фракции). Холестаз приводит к глубоким нарушениям обмена липидов, вследствие чего отмечается увеличение содержания холестерина в сыворотке крови. При опухолевой желтухе повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) в 5‑10 раз отмечается в 90 % случаев, причем примерно в трети случаев это может произойти и до появления гипербилирубинемии. Содержание ЩФ повышается как в результате нарушения естественного пути ее выведения и экскреции гепатоцитами, так и вследствие резкого увеличения синтеза пролиферирующим эпителием желчных канальцев. При длительной механической желтухе отмечается диспротеинемия и гипопротеинемия , снижение уровня протромбина. Содержание AJ1T и ACT у большинства больных бывает повышенным не более чем в 5‑10 раз, что используется для дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, при котором уровень этих ферментов повышается в десятки раз. Изменения в крови, моче и кале у больных раком тела и хвоста ПЖ часто отсутствуют. У 10–52 % пациентов отмечается инсулиновая недостаточность, что проявляется той или иной степенью гипергликемии и связано с одним из следующих факторов: 1) разрушением островкового аппарата растущей опухолью (при локализации опухоли в хвосте), 2) развитием обструктивного панкреатита.

Определение уровня опухолевых маркеров Предложено применение в качестве скрининг‑теста РПЖ определение уровня опухолевых маркеров (ОМ). Наибольший интерес из них представляют карбогидратные антигены СА 19‑9, СА 50, СА 72‑4, Са 125, СА 242, САМ 17‑1 канцерэмбриональный антиген (СЕА); ферменты: GT‑11, эластаза. Достаточно информативным и хорошо изученным является ОМ СА 19‑9. Считается, что при РПЖ этот маркер является не только диагностически значимым, но и с его помощью можно более точно определить стадию рака, оценить эффективность хирургического и химиолучевого лечения, а степень снижения уровня СА 19‑9 после резекции ПЖ по поводу рака является прогностическим фактором, и в этих случаях маркер может быть использован для динамического наблюдения за больными. Диагностическая чувствительность СА 19‑9 при раке ПЖ составляет 73–95 %, специфичность – 63–78 %, эффективность – 76–97 % .

Недостатком СА 19‑9 является то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях РПЖ, что затрудняет использование этого ОМ для скрининга. Известны случаи, когда и при распространенном РПЖ с множественными отдаленными метастазами уровень СА 19‑9 существенно не повышался или даже оставался в пределах нормы. Это объясняют и тем, что СА 19‑9 и многие другие ОМ – белки эктодермального происхождения, образующиеся у людей, эритроциты которых содержат Lewis‑антиген.

Повышение уровня СЕА при РПЖ чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении печени. Пациенты, у которых уровень СЕА больше 15 нг/мл, имеют достоверно меньшую выживаемость. Практически возможности использования СЕА при диагностике РПЖ ограничены, так как его чувствительность составляет 35–62 %, специфичность – 52–77 %, а эффективность – 64–75 %. Учитывая все сказанное, СЕА применяется для повышения эффективности диагностики Р ПЖ в комплексе с другими ОМ.

Недостаточная специфичность ОМ, особенно при небольших, удалимых опухолях, повышение их уровня при неопухолевых заболеваниях печени и ПЖ, колоректальном и некоторых других раках, ограничивает диагностическое значение СА 19‑9, СЕА и других маркеров при РПЖ.

Задачей предоперационной диагностики является не только установление диагноза РПЖ, но и определение стадии заболевания, так как от этого будет зависеть лечебная тактика.

Необходимо различать неинвазивные (УЗИ, ФГС, КТ, релаксационная дуоденография, магнитно‑резонансная томография (МРТ), магнитно‑резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), позитронная эмиссионная томография, эндоультрасонография) и инвазивные методы диагностики РПЖ периампулярной области (лапароскопия, ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ, ангиография). Исследования проводятся по принципу «от простого к сложному», причем не следует применять инвазивные методы, если диагноз можно поставить, выполнив доступные неинвазивные и малоинвазивные исследования.

Определенный прогресс в диагностике РПЖ, достигнутый за последние годы, связан с появлением в повседневной практике новых инструментальных методов исследований, позволяющих не только установить диагноз, но и во многих случаях определить стадию заболевания.

Первым этапом диагностической программы, направленной на выявление опухоли ПЖ и определение ее распространенности, является ультразвуковое исследование (УЗИ). Характерными признаками РПЖ, по данным УЗИ, являются локальное увеличение размеров органа, наличие опухолеподобного гипоэхогенного образования, бугристые контуры ПЖ в области опухоли (рис. 98).

Важным моментом в ультразвуковой диагностике рака головки ПЖ считается визуализация главного панкреатического протока (ГПП) и определение его диаметра. Даже небольшие опухоли, которые не видны при УЗИ, могут привести к нарушению проходимости ГПП и вторичному его расширению, что является косвенным признаком наличия опухоли. Расширение ГПП выявляют у 85–92 % больных раком головки ПЖ. Диагностическая точность метода составляет 67–86 % и существенно зависит от опыта и квалификации врача, выполняющего УЗИ. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при УЗИ можно выявить в 30–47 %, метастазы в печени – в 46–74 %, поэтому его чувствительность в оценке резектабельности не превышает 40 %. Недостаточная эффективность ультразвуковой диагностики РПЖ объясняется и ограниченными до 1–2 см разрешающими способностями ультразвуковых аппаратов. На основании данных УЗИ в большинстве случаев сложно судить об инвазии опухоли в прилежащие структуры, дифференцировать небольшие (до 3 см) раковые опухоли от воспалительных поражений ПЖ.

Существенное значение в диагностике опухолей ПЖ имеет компьютерная томография (КТ). Основными признаками КТ, позволяющими заподозрить РПЖ, являются увеличение размеров железы на локальном участке, бугристые контуры ПЖ в этой области, наличие опухолеподобного гиподенсного узла, опухолевая инвазия перипанкреатической клетчатки. Расширение ГПП при КТ диагностируется гораздо реже, чем при УЗИ, что связано с большой толщиной срезов при КТ (5–8 мм). Диагностическая точность КТ составляет 72–91 %. Разрешающая способность КТ близка к таковой при УЗИ, хотя метод обладает несколько большей информативностью в установлении распространения РПЖ на окружающие органы и структуры, в выявлении регионарных метастазов (рис. 99).

Рис. 98. Ультразвуковое исследование. Рак головки ПЖ. На снимке видна гипоэхогенная бугристая раковая опухоль 5x4 см (1)

Дифференциальная диагностика рака, других опухолей ПЖ и псевдотуморозного хронического панкреатита (ХП) по данным КТ и УЗИ довольно сложна и часто невозможна. Наличие кист в области опухолевого образования, панкреатическая гипертензия встречаются в обоих случаях и не являются дифференциально‑диагностическими признаками. Кальцинаты в проекции опухоли при РПЖ встречаются нечасто. В 95 % кальциноз свидетельствует о ХП. Для выявления опухолей ПЖ КТ предпочтительнее, чем УЗИ, так как дает больше информации о распространении опухоли на смежные анатомические структуры и его результаты не столь зависимы от опыта врача, выполняющего исследование. УЗИ и КТ – взаимодополняющие исследования и их следует применять вместе. В комбинации это позволяет повысить точность диагностики ракового поражения ПЖ до 90 %.

Рис. 99. Компьютерная томография. Рак головки ПЖ. На снимке видна гиподенсная бугристая опухоль головки ПЖ 4x5 см (1)

Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной компьютерной томографией (СКТ), значительно увеличила возможности диагностики заболеваний ПЖ. В процессе данного исследования происходит спиралеобразное движение веерообразного луча через тело пациента, так как одновременно с движением электронно‑лучевой трубки происходит движение стола. Большая анатомическая область может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом, причем получаются тонкие соприкасающиеся «срезы» толщиной до 3 мм. СКТ обеспечивает создание высококачественных трехмерных реконструкций органов и сосудов вместе с опухолью, что особенно важно для предоперационной оценки резектабельности. При этом исследовании можно выявить образования более 4 мм. Локальная инвазия близлежащих висцеральных сосудов затрудняет и нередко делает невозможным выполнение резекции у большого числа больных РПЖ и поэтому дооперационной диагностике опухолевого прорастания сосудов, в особенности воротной вены, придается большое значение. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных, можно реконструировать СКТ‑ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения сосудистого русла и определить резектабельность опухоли с точностью 56–78 %. Считается, что результаты СКТ сопоставимы с таковыми при совместном применении КТ и ангиографии (рис. 100).

При проведении сравнительной оценки разных диагностических методов (КТ, УЗИ, МРТ, ангиография) в ряде исследований выявлено, что по своим диагностическим возможностям МРТ не превосходит другие методы исследования.

Рис. 100. Спиральная компьютерная томография с портографией. Рак головки ПЖ. На верхнем левом снимке видна гиподенсная бугристая опухоль головки ПЖ 4x5 см (1). На остальных снимках контрастирована воротная вена (ВВ). Отмечается ее прорастание в области опухоли

Магнитно‑резонансная томография (МРТ), по данным большинства исследователей, не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и КТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Кроме того, МРТ отличается более высокой стоимостью. В последние годы появился новый неинвазивный метод – магнитно‑резонансная холангиопанкреатография который позволяет визуализировать желчные и панкреатические протоки без инвазивных вмешательств и введения контрастных веществ. Это исследование осуществимо у всех больных, не дает осложнений и позволяет получить такую же информацию, как и при одновременном применении КТ, ангиографии (АГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкеатография (ЭРХПГ) (рис. 101. а, б).

Рис. 101. Магнитнорезонансная холангиопанкреатикография. Рак головки ПЖ. А – отмечается дефект наполнения (2) в панкреатической части холедоха (1) на протяжении 1 см. Опухоль диаметром 1,5 см была выявлена только интраоперационно. Б – отмечается дефект (3) в месте слияния общего желчного (1) и панкреатического (2) протоков. Имеется супрастенотическое расширение протоков. Опухоль диаметром 3 см была выявлена при УЗИ, КТ и интраоперационно

Достаточно достоверные данные о местном распространении опухоли, инвазии сосудов, регионарных метастазах могут быть получены при использовании эндоультрасонографии (ЭУСГ) – нового метода диагностики, эффективность которого широко обсуждается в литературе. При этом исследовании датчик можно подвести непосредственно к опухоли (лапароскопически, через желудок и ДПК, интрадуктально через БДС, интрапортально), что позволяет выявить образования менее 1 см, а при интрадуктальном УЗИ – опухоли до 2 мм, увеличенные лимфатические узлы, инвазию крупных сосудов, выполнить игловую биопсию этих образований. Недостатком ЭУСГ является большая зависимость результатов исследований от опыта врача, выполняющего исследование, что существенно ограничивает его применение и мешает широкому распространению метода (рис. 102). В последнее время значительную роль в решении вопросов диагностики и определении стадии РПЖ играет позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов в опухоли и пораженных ею лимфатических узлах на разных стадиях заболевания.

Рис. 102. Эндоскопическое УЗИ. 1. Опухоль головки ПЖ. 2. Расширенный терминальный отдел общего желчного протока

С этой целью для ПЭТ применяются радиофармацевтические препараты, меченные циклотронными радионуклидами. Возможности ПЭТ при обнаружении опухолей менее 2 см, метастазов печени, метастатических лимфатических узлов превышают таковые при КТ. Большинство исследователей применяют ПЭТ при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований ПЖ. В литературе имеются сведения и о возможности определения при ПЭТ степени злокачественности опухоли в зависимости от интенсивности накопления препарата. Однако для оценки резектабельности ПЭТ не может заменить КТ (рис. 103). Кроме того, ПЭТ не позволяет поставить топический диагноз, поэтому его следует применять в сочетании с КТ. Основным недостатком исследования является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры для производства радионуклидов, которые имеют короткий период полураспада (от нескольких минут до двух часов), что требует близкого расположения циклотрона к лаборатории (рис. 104).

К сожалению, большинство из перечисленных методов исследования (кроме ПЭТ) не позволяют с абсолютной точностью установить диагноз РПЖ. При них выявляется лишь объемное образование и/или косвенные признаки его наличия, а какова природа «опухоли» – неизвестно. Только при ПЭТ можно установить злокачественный характер опухоли с точностью 60–90 % (такой разброс цифр объясняется пока еще недостаточным опытом применения этого исследования). Кроме того, ни один из существующих методов исследования не позволяет точно установить распространение раковой опухоли ПЖ на окружающие органы и структуры (в первую очередь сосуды), что важно при предоперационной оценке стадии заболевания для определения лечебной тактики (операция, лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание).

Рис. 103. Компьютерная томография. Рак тела поджелудочной железы. Видна гиподенсная опухоль тела ПЖ с неровными, бугристыми контурами 6x6 см (1)

Рис. 104. Позитронная эмиссионная томография той же больной, что и на рис. 12. В проекции выявленной на КТ опухоли отмечается очаг повышенного накопления 18Р‑ФДГ диаметром 6 см с коэффициентом дифференциального накопления опухоль/нормальная ткань (КНД) 2,5–3 (1)

Эндоскопические исследования. При ФГДС диагноз основывается на визуальном обнаружении опухоли, прорастающей стенку полого органа, или на выявлении ее косвенных признаков (деформация и сдавление задней стенки пилороантрального отдела желудка, задневнутренней стенки луковицы и внутренней стенки вертикальной части ДПК, неровность деформированной поверхности стенки и плотность вдавленного участка). Лапароскопия во многих случаях позволяет до операции ориентировочно установить локализацию опухоли, границы ее распространения. Однако, для того чтобы увидеть ПЖ, необходимо применение специальных манипуляторов и приемов (осмотр ПЖ производят через малый сальник, «окно» в желудочно‑поперечноободочной связке). Лапароскопическая картина при опухолевой желтухе характерна: печень, как правило, увеличена, застойна, с зеленоватым оттенком, на ее поверхности можно выявить метастатические узлы. Желчный пузырь при блокаде дистального отдела желчного протока резко напряжен, увеличен в размере. При лапароскопии можно выполнить пункцию желчного пузыря, холецистохолангиографию (третий метод прямого контрастирования желчных путей), холецистостомию с целью декомпрессии и устранения желтухи, наложить микрогастростому для реинфузии желчи, оттекающей через холецистостомический дренаж в послеоперационном периоде.

Рентгенологические исследования. Рентгенологическое контрастное исследование ДПК позволяет выявить патологический процесс, располагающийся не только в самой кишке, но и в органах, непосредственно прилежащих к ней. Применение релаксационной дуоденографии позволяет, как правило, обнаружить опухоль большого дуоденального сосочка и в некоторых случаях, по косвенным признакам, головки ПЖ, а также судить о состоянии стенок самой ДПК. Деформация контуров, сужение просвета ДПК, развернутость ее петли являются косвенными признаками, позволяющими высказать предположение о наличии патологических изменений в ПЖ только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины. При РПЖ отклонения от нормы выявляют лишь у 50 % больных (рис. 105).

Рис. 105. Дуоденография в условиях гипотонии больной С. По медиальному контуру двенадцатиперстной кишки в верхней половине нисходящей части кишки имеется участок отсутствия рельефа слизистой оболочки на протяжении 2 см (1) и затекание контраста за пределы кишки – полость распавшейся опухоли (2). Макропрепарат после операции (см. рис. 106)

Рентгеноконтрастное исследование желчных путей. Для выяснения причины механической желтухи и определения уровня обтурации желчных протоков используются методы их прямого контрастирования : чрескожная чреспеченочная холангиография чрескожная холецистохолангиография под контролем лапароскопа или УЗИ. Благодаря высокому качеству получаемого рентгеновского изображения прямая холангиография отвечает всем требованиям современной диагностики, позволяя уже до операции выявить и уточнить локализацию обтурирующей опухоли и состояние желчных протоков. При дистальной обтурации общего желчного протока отмечается расширение всей билиарной системы. Контрастное вещество не поступает в ДПК, конфигурация дистального отдела желчного протока имеет вид конического сужения с неровными зубчатыми или фестончатыми контурами, напоминая конец сигары или писчего пера (рис. 107). При раке головки ПЖ, переходящем на панкреатическую часть желчного протока, рентгенологическая тень последнего обрывается в дистальном отделе в виде неровной горизонтальной, полукруглой или конической линии. Если опухоль головки ПЖ распространяется на вышележащие отделы желчного протока, то тень контрастированного желчного протока становится короче, а при вовлечении в процесс пузырного протока желчный пузырь не контрастируется.

Рис. 106. Макропрепарат той же больной после ПДР. Рак головки ПЖ, прорастающий ДПК (3) и вызывающий резкий стеноз (2) выходного отдела желудка (1).

Другим методом прямого контрастирования желчных и панкреатических протоков является их ретроградное заполнение контрастным раствором при эндоскопической катетеризации Фатеровой ампулы (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикогра‑фия (ЭРХПГ). Метод был широко внедрен в клиническую практику в 1980‑е годы. Диагностическая точность ЭРХПГ при РПЖ составляет 70–80 %.

Рис. 107. Чрескожная гепатохолангиограмма: рак головки поджелудочной железы. 1 – игла, 2 – внутрипеченочные желчные протоки, 3 – отключенный (блокированный опухолью) желчный пузырь.

Диагноз основывается на изменениях, обнаруживаемых на панкреатограммах (стеноз или обструкция протока ПЖ), характер которых зависит от размеров опухоли, ее локализации и взаимоотношения с протоковой системой органа. Опухоль, исходящая из эпителия ГПП или располагающаяся в непосредственной близости от него, даже при небольших размерах быстро приводит к изменениям во всей системе протоков. При локализации рака на некотором расстоянии от ГПП изменения в первую очередь возникают в мелких протоках, тогда как в главном протоке их нет (рис. 108). Ангиография (АГ). При РПЖ возникают изменения в ее сосудах или сосудах, расположенных в непосредственной близости к железе: изменяется просвет и положение сосудов, нарушается кровоток, появляются атипичные сосуды. Существует несколько методик контрастирования артерий и вен ПЖ: 1) спленопортография, 2) чрескожная чреспеченочная портогепатография, 3) целиакография. Для опухоли характерны смещение, деформация, окклюзия сосудов. Диагностическая точность метода составляет около 70 % (рис. 109).

Рис. 108. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Рак головки ПЖ, механическая желтуха.

Контрастированы терминальный отдел общего желчного протока (2) и главного панкреатического протока (1) в области головки и тела ПЖ. Общий печеночный проток (4) заполнен контрастом только в месте слияния долевых печеночных протоков, имеется продленный его стеноз в месте опухоли (3). Желчные протоки выше препятствия расширены, увеличение желчного пузыря (5) Биопсия ПЖ. Верификации диагноза при объемных образованиях ПЖ придается большое значение, так как от этого зависит выбор метода лечения. С этой точки зрения для уточнения диагноза или выбора лечебной тактики показана тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) ПЖ под контролем УЗИ или КТ. Метод доступный, относительно безопасный для больного и достаточно надежный.

Рис. 109. Целиакограмма: рак головки поджелудочной железы. Артериальная фаза. Ампутация желудочно‑двенадцатиперстной артерии (1), обеднение сосудистого рисунка в зоне опухоли (2).

Рис. 110. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Рак тела поджелудочной железы. На снимке видна гиподенсная, с неровными, бугристыми контурами опухоль диаметром 4,5 см (1) в центре которой имеется гиперэхогенный участок – кончик иглы (2)

Дооперационная ТИАБ выполняется при дифференциальной диагностике рака ПЖ и ХП, верификации рака ПЖ с целью проведения химиолучевой терапии до или без операции. При этом диагностическая точность ТИАБ составляет 67–96 %. Однако игловую биопсию не рекомендуют применять пациентам, которым предстоит операция, особенно радикальная, так как даже после повторных исследований и получения негативных результатов, особенно при опухолях менее 2 см, нельзя исключить злокачественную опухоль и в маленькие опухоли сложно попасть иглой. Кроме того, имеется опасность имплантационного метастазирования по ходу пункционного канала и опухолевого обсеменения брюшной полости. Исключением является ТИАБ при планировании предоперационной химиолучевой терапии (рис. 110). Есть сведения о применении ТИАБ под контролем эндоультрасонографии. При этом возможна биопсия небольших (менее 2 см) опухолей ПЖ и увеличенных регионарных лимфатических узлов. Диагностическая точность метода при биопсии опухоли составляет 92–97 %, лимфатических узлов – 85–91 %. Из‑за сложности это исследование еще не получило широкого распространения.

Для диагностики и верификации РПЖ в настоящее время, кроме тонкоигольной аспирационной биопсии, применяют интрабилиарную биопсию через чрескожный желчный дренаж, эндоскопическую браш‑биопсию, цитологическое исследование желчи и панкреатического сока, полученных эндоскопически. Диагностическая точность таких исследований достигает 90 %, а специфичность – 100 %.

Как уже упоминалось, ни один из имеющихся в настоящее время методов диагностики РПЖ не дает абсолютно достоверных результатов. Для получения максимальной информации следует проводить комплексное применение нескольких исследований, имеющихся в распоряжении клиницистов. Показано, что если предоперационное определение стадии рака головки ПЖ при помощи КТ, ангиографии и лапароскопии не выявляет признаков нерезектабельности, то резектабельность приближается к 80 %. Диагностический алгоритм РПЖ отличается в каждом конкретном случае и нередко зависит от возможностей учреждения. Но даже при использовании современных методов диагностировать РПЖ и определить его стадию до операции нередко бывает довольно сложно, и истинное распространение опухоли удается установить лишь при лапаротомии.

Диагностический алгоритм рака поджелудочной железы

При подозрении на РПЖ больного первоначально обследуют с помощью УЗИ, КТ, выполняют ФГДС, исследуют уровень опухолевых маркеров СА 19‑9 и СЕА. При выявлении патологии и признаков желчной гипертензии для уточнения диагноза применяют методы прямого контрастирования желчных путей и панкреатических протоков (или МРХПГ), а при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс сосудов следует поставить вопрос о проведении селективной ангиографии (портографии) или СКТ‑портографии. Для верификации опухоли выполняют ТИАБ под контролем УЗИ или КТ, а также субоперационную биопсию.

Диагностическая лапаротомия является заключительным этапом диагностики, а в большинстве случаев и лечения РПЖ. Почти у половины больных, у которых на основании данных дооперационных исследований опухоль признается резектабельной, во время ревизии органов брюшной полости и ПЖ выявляют отдаленные метастазы или местное распространение опухоли (в основном на воротную или верхнюю брыжеечную вену). При диагностической лапаротомии, особенно при неподтвержденном диагнозе РПЖ, следует выполнять интраоперационную ТИАБ опухоли ПЖ со срочным цитологическим исследованием полученного материала. Диагностическая точность метода составляет 80–90 % и зависит от размеров опухоли. Трудности возникают при интраоперационной диагностике, когда имеется небольшая (до 3 см) опухоль в толще железы. В клинике были оперированы 57 таких пациентов. На основании ревизии органов брюшной полости, в том числе и с применением биопсии, у них невозможно было исключить РПЖ – во всех случаях была выполнена резекция ПЖ. При этом у половины пациентов при гистологическом исследовании удаленного препарата выявили РПЖ, в остальных случаях – хронический панкреатит. Мы являемся сторонниками выполнения резекции ПЖ при невозможности исключить рак. Разумеется, такая тактика допустима лишь в учреждениях, имеющих большой опыт операций на ПЖ и достигших определенных успехов в снижении послеоперационной летальности.

Дифференциальная диагностика рака ПЖ и хронического псевдотуморозного панкреатита

Наиболее сложной и не решенной до настоящего времени является проблема дифференциального диагноза РПЖ и хронического панкреатита (ХП), особенно при локализации патологического процесса в головке. Определенное значение имеет возраст и пол больных. Пик заболеваемости раком ПЖ приходится на возраст 60–70 лет, а хроническим панкреатитом болеют люди более молодого возраста, обычно 35^5 лет. Подавляющее большинство больных хроническим панкреатитом (более 80 %) – мужчины. Злоупотребление алкоголем на протяжении 10–15 лет до начала заболевания также более характерно для пациентов с ХП.

Почти у всех больных РПЖ (более 90 %) заболевание начинается постепенно, как правило, без каких‑либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при ХП большинство пациентов отмечают острое начало заболевания и связь его с алкогольными или пищевыми эксцессами. Длительность клинических проявлений при РПЖ составляет 2–3 мес., а при ХП – более года.

Ведущими симптомами РПЖ и ХП являются боль и потеря массы тела, а для рака головки ПЖ характерна и желтуха.

На основании данных УЗИ и КТ провести дифференциальную диагностику РПЖ и ХП сложно даже в специализированном учреждении.

Уровень СА 19‑9 при РПЖ, как правило, превышает 100 Е/мл, тогда как при ХП такой уровень наблюдается крайне редко, что также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний.

ТИАБ позволяет выявить опухолевые клетки лишь у 80 % больных РПЖ, поэтому делать выводы, исключающие рак, на основании данных ТИАБ, нельзя.

Перечисленные клинические, лабораторные и инструментальные признаки могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике РПЖ и ХП, но окончательное заключение нередко возможно лишь во время операции и после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.

Информация, полученная при диагностике РПЖ и дооперационном определении его стадии является основой планирования лечения для каждого конкретного пациента. В результате обследования больных РПЖ выделяют следующие подгруппы:

1) Диагноз РПЖ не вызывает сомнения (в том числе диагноз может быть верифицирован), имеются клинические и инструментальные признаки его распространения (местное распространение или наличие отдаленных метастазов) – 35–40 % случаев:

а) требуется паллиативная операция (по поводу механической желтухи, дуоденальной непроходимости) – 70–80 % больных из этой подгруппы (чаще при раке головки ПЖ);

б) показаний к паллиативной операции нет, возможно проведение лучевой или химиолучевой терапии – 10–15 % больных (в основном при раке тела, хвоста и КО ПЖ) (местнораспространенный рак, больной достаточно сохранный);

в) возможно проведение только химиотерапии – 10–15 % больных (имеются отдаленные метастазы, состояние больного не позволяет провести лучевую терапию).

2) Диагноз РПЖ не вызывает сомнения, признаков его распространения до операции не выявлено, не исключается возможность радикальной операции – 30–40 % случаев.

3) Имеется объемное образование ПЖ, характер которого до операции установить не удалось, но нельзя исключить РПЖ (возможно наличие другой опухоли, хронического псевдотуморозного панкреатита) – 15–20 % случаев РПЖ.

Операция является основным методом лечения РПЖ. Однако радикальное вмешательство часто является невозможным из‑за наличия отдаленных метастазов, прорастания магистральных сосудов, тяжести состояния больного (механическая желтуха, печеночная недостаточность). Выполнение операции (даже паллиативной) на высоте желтухи сопровождается высокой послеоперационной летальностью (до 40 %). Улучшению результатов операции, снижению риска развития послеоперационных осложнений, снятию синдрома холемии и желчной гипертензии способствует предварительная декомпрессия желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндобилиарное наружно‑внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование желчного протока, эндоскопическая папиллосфинктеротомия через опухоль большого дуоденального сосочка. Декомпрессия желчных путей, как правило, способствует быстрой регрессии симптомов холестаза, которая сопровождается положительной динамикой клинико‑лабораторных показателей.

Вторым этапом выполняют радикальную операцию, а при неоперабельности – тот или иной вид паллиативного вмешательства.

Рис. 111. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну. 1 – опухоль головки ПЖ, 2 – желчный пузырь, 3 – тощая кишка, 4 – межкишечный анастомоз по Брауну, 5 – холецистоеюноанастомоз.

Паллиативные операции составляют до 80 % всех вмешательств, которые выполняют при РПЖ, так как опухоль рано метастазирует и распространяется на близлежащие органы. Они преследуют следующие цели: 1) устранить холестаз и желчную гипертензию, 2) ликвидировать непроходимость желудка или ДПК при наличии таковой, 3) уменьшить болевой синдром. Для устранения механической желтухи применяются различные виды билиодигестивных анастомозов или наружное дренирование желчных путей с реинфузией желчи. Соустье желчного пузыря с тонкой кишкой (операция Монастырского) выполняется при проходимом пузырном протоке. Операция технически несложна и малотравматична, но существенным ее недостатком является опасность развития рецидива желтухи при прорастании опухолью пузырного протока (рис. 111).

Гепатикоэнтероанастомоз производится в случаях, когда опухолевый инфильтрат распространяется по желчному протоку в направлении ворот печени, захватывая пузырный проток и оставляя свободным общий печеночный проток, или только долевые протоки печени. При распространении опухоли в ворота печени иногда накладывают анастомозы с внутрипеченочными желчными протоками (рис. 112).

Рис. 112. Схема операции наложения обходного гепатикоеюноанастомоза при раке головки ПЖ, осложненном механической желтухой. Анастомоз сформирован на дренаже, выведенном через анастомозированную кишку. 1 – общий желчный проток, 2 – тощая кишка, 3 – дренаж, 4 – поджелудочная железа, 5 – опухоль головки ПЖ

С целью устранения или предупреждения возникновения явлений непроходимости ДПК производят формирование гастроэнтероанастомоза, чаще – впередиободочного с межкишечным соустьем (рис. 113). Для уменьшения болевого синдрома применяют интраоперационную алкоголизацию чревного сплетения (40 мл 50° спирта). Наружное дренирование блокированного главного панкреатического протока способствует купированию вторичного панкреатита и уменьшению болей.

В последнее десятилетие, в связи с развитием эндовидеохирургии, для уменьшения болевого синдрома и повышения качества жизни больных нерезектабельным РПЖ выполняют торакоскопические спланхникэктомии. Известно, что чувствительные нервные волокна, проводящие болевые импульсы от ПЖ входят в солнечное сплетение, далее в составе внутренностных нервов, в основном больших и через симпатические ганглии следуют в проводящие пути спинного мозга.

Рис. 113. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. 1 – желудок, 2 – гастроэнтероанастомоз, 3 – межкишечный анастомоз по Брауну, 4 – поперечная ободочная кишка

Патогенетическим обоснованием торакоскопической спланхникэктомии является прерывание патологических болевых импульсов от ПЖ путем иссечения участков чревных нервов. Большинство авторов выполняют операцию с левой стороны на уровне ThX‑ThX1 и, если аналгетический эффект недостаточен, операцию через несколько дней выполняют справа. У большинства пациентов удается получить терапевтический эффект – боли уменьшаются в среднем в 2 раза, что способствует повышению качества жизни больных с нерезектабельным РПЖ (рис. 114). Радикальные операции возможны лишь у 6‑30 % больных раком ПЖ. Эти операции технически трудны, что объясняется сложными топографо‑анатомическими взаимоотношениями ПЖ с близлежащими органами и крупными сосудами, в особенности с воротной веной.

Радикальной операцией при раке головки ПЖ считается панкреатодуоденальная резекция (стандартная ПДР, операция Уиппла) – вмешательство, при котором удаляется головка ПЖ вместе с ДПК, дистальным отделом общего желчного протока, дистальной частью желудка (рис. 115). Этапы ПДР представлены на рисунках 114–120.

Рис. 114. Схема торакоскопической левосторонней спланхникэктомии с иссечением большого чревного нерва на уровне ThX‑ThX1. 1 – чревное сплетение, 2 – протяженность иссечения большого чревного нерва

Варианты завершения ПДР (реконструктивный этап ПДР) представлены на рисунках 121–123.

Рис. 115. Классическая панкреатодуоденальная резекция – операция Уиппла. 1 – желудок,

2 –двенадцатиперстная кишка,

Такая операция при небольших (до 2 см) опухолях головки ПЖ может выполняться и без резекции желудка (с сохранением привратника) (рис. 124–125). Существует еще одна методика ПДР: с сохранением и привратника и желчного пузыря, хотя, по нашему мнению, сохранение желчного пузыря при ПДР вряд ли целесообразно (рис. 126–127).

Восстановительный этап операции включает следующие элементы:

1) восстановление непрерывности желудочно‑кишечного тракта путем формирования гастроеюноанастомоза, 2) восстановление пассажа желчи с помощью холедохоеюноанастомоза, 3) обработка культи ПЖ с формированием панкреатикоеюноанастомоза.

При осложнении РПЖ панкреатитом или гнойным холангитом не всегда целесообразно заканчивать ПДР формированием желчного и/ или панкреатического анастомозов с тощей кишкой. Обычно протоки вначале дренируют наружу и лишь на втором этапе вмешательства накладывают билиодигестивный и панкреатикодигестивный анастомозы.

Рис. 116. Удаление панкреатодуоденального комплекса. Пересечена и перевязана гастродуоденальная артерия, пересечен выше угла и отведен влево желудок (3), пересечен общий желчный проток (1) в супрадуоденальной части и в него введена дренажная трубка, пересечена над верхней брыжеечной и воротной веной ПЖ (2), в главный панкреатический проток введена дренажная трубка. Органокомплекс фиксирован на прошитой сшивающим аппаратом УО (справа от верхней брыжеечной вены) двенадцатиперстной кишке (4) и крючковидном отростке (5)

Рис. 117. Реконструктивный этап ПДР. У‑образно отключенная петля тонкой кишки проведена позади ободочной кишки (3) и расположена таким образом, чтобы не было перекрутов и натяжения. Кишка П‑образными швами (4) подшита к культе ПЖ (2), в ней намечено отверстие, совпадающее с главным панкреатическим протоком при подведении кишки к железе. 1 – общий желчный проток

Рис. 118. Реконструктивный этап ПДР. Формирование холедохоеюноанастомоза.

1 – общий желчный проток, 2 – тощая кишка, 3 – дренаж

Рис. 119. Продолжение этапа формирования панкреатикоеюноанастомоза. Нитями прошиты задняя стенка главного панкреатического протока и кишка через все слои. Дренажная трубка проведена через просвет кишки и выведена наружу. 1 –тощая кишка, 2 –ПЖ, 3 –дренаж

Рис. 120. Панкреатикоеюно‑и холедохоеюноанастомозы сформированы на дренажах. 1 –холедохоеюноанастомоз,

2 – панкреатикоеюноанастомоз

Рис. 121. Вариант завершения ПДР. Сформированы панкреатико– и холедохо(гепатико) еюноанастомозы на отключенной межкишечным соустьем петле тонкой кишки. Наложен гастроэнтероанастомоз, при этом культя двенадцатиперстной кишки расположена забрюшинно (4). 1 – холедохоеюноанастомоз, 2 – панкреатикоеюноанастомоз, 3 – гастроеюноанастомоз

Рис. 122. Вариант завершения ПДР. Сформированы панкреатико– и холедохо(гепатико) еюноанастомозы на отключенной У‑образно петле тонкой кишки (1). Наложен гастроэнтероанастомоз (2), при этом культя двенадцатиперстной кишки расположена забрюшинно

Рис. 123. Вариант завершения ПДР с тотальной дуоденэктомией и наложенными панкреатико– и гепатикоеюноанасто‑мозами на У‑образно отключенной петле тонкой кишки (1). Гастроэнтероанастомоз сформирован по типу «конец‑в‑конец»(2)

Рис. 124. Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ППДР). Границы мобилизации и резекции 1 – привратник, 2 – границы резекции.

За последнее десятилетие удалось снизить госпитальную летальность при ПДР до 3–5 %, однако пятилетняя выживаемость составляет лишь 5‑10 %. Отдаленные результаты радикальных операций при раке БДС, терминального отдела холедоха и ДПК значительно лучше – пятилетняя выживаемость составляет 20–50 %. При раке головки и тела ПЖ – выполняется тотальная дуоденопанкреатэктомия (рис. 128), при раке тела и хвоста ПЖ – дистальная резекция G: (рис. 129, рис. 130). Эти операции применяются редко, поскольку рак таких локализаций, как правило, диагностируется слишком поздно.

Рис. 125. Реконструктивный этап ППДР. 1 – холедохоеюноанастомоз, 2 – дуоденоеюнонастомоз, 3 – привратник, 4 – панкреатоеюноанастомоз, 5 – желудочно‑сальниковые сосуды

Рис. 126. Схема резекционного этапа операции. 1 – желчный пузырь,

Рис. 127. Схема реконструктивного этапа операции. 1 – желчный пузырь, 2 – желудок, 3 – ПЖ, 4 – тощая кишка 2 – желудок, 3 – ПЖ, 4 – тощая кишка, 5 – удаленный панкреатодуоденальный комплекс

Рис. 128. Тотальная дуоденопанкреатэктомия. 1 – общий желчный проток, 2 – культя желудка, 3 – тощая кишка Реабилитация и лечение больных после панкреатодуоденальной резекции

С современных позиций эффективность оперативного вмешательства должна оцениваться не только частотой послеоперационных осложнений, но и возможностью реабилитации оперированных больных, восстановления утраченной функции и качеством жизни пациентов. ПДР – технически сложное и травматичное оперативное вмешательство, однако лишь она является единственно возможным способом радикального лечения опухолей головки ПЖ и продления жизни больного.

Наиболее выраженные адаптационно‑компенсаторные перестройки в органах гастропанкреатодуоденальной зоны наблюдаются в течение первых 12 месяцев послеоперационного периода. Обследование больных в различные сроки после ПДР (особенно в первые 6 месяцев после операции) показывает, что практически все пациенты при всех сроках наблюдения нуждаются в комплексной медикаментозной терапии.

Рис. 129. Дистальная резекция ПЖ – перевязка селезеночных сосудов и пересечение ткани ПЖ. 1 – опухоль, 2 – линия рассечения ПЖ, 3 – пересеченные и перевязанные селезеночные сосуды

Рис. 130. Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки. 1 – культя ПЖ, 2 – селезенка

У пациентов нередко имеют место симптомы экзокринной недостаточности (вздутие живота, урчание, учащенный стул, стеаторея), для коррекции которых всем больным необходимы ферментные препараты (в частности креон 25 ООО и 10000 ЕД по 1–2 капсулы с каждым приемом пищи). Пациентам с недостаточными показателями состояния питания (имеющим дефицит массы тела, который рассчитывается по значению индекса массы тела) показана нутриционная поддержка (анаболические гормоны, пищевые смеси или коктейли для энтерального питания), пробиотики при выявлении дисбактериоза кишечника. Наши исследования показали, что проводимая терапия, включающая ферментные, антисекреторные препараты, октреотид, антациды, пробиотики, гепатопротекторы, способствует постепенному повышению качества жизни в течение года после панкреатодуоденальной резекции. В частности, достоверно уменьшается интенсивность болей почти в 3 раза к концу года после ПДР, уменьшается число больных с дефицитом массы тела, нормализуется стул у 3/4 пациентов. У 75 % больных, получающих терапию, отмечаются нормальные показатели копрограммы.

Оценка качества жизни оперированных больных (с помощью международных опросников) продемонстрировала, что уровень состояния общего здоровья и показателей качества жизни постепенно повышаются в течение 12–24 месяцев после операции.

После ПДР у ряда больных (10–20 %, по данным разных авторов) в послеоперационном периоде диагностируется впервые выявленный сахарный диабет, что также требует соответствующей коррекции (назначения диеты, сахароснижающих препаратов или инсулинотерапии).

Сравнительная оценка наиболее распространенных вариантов ПДР убедительно не выявила явных преимуществ или недостатков различных модификаций, с функциональной точки зрения панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника и классическая операция Уиппла (гастропанкреатодуоденальная резекция) являются равнозначными.

Таким образом, при соответствующем лечении уже через год, даже после такой травматичной операции, как ПДР, большинство больных чувствуют себя вполне удовлетворительно.

Комбинированное и комплексное лечение

Как ясно из изложенного, результаты хирургического лечения рака ПЖ нельзя считать удовлетворительными. Это заставляет искать дополнительные методы лечения. К ним относят химиотерапию и лучевую терапию. Основным химиопрепаратом, используемым для лечения рака ПЖ, является 5‑фторурацил, его также применяют в сочетании с лейковорином (производным фолиевой кислоты). В последнее время препаратом выбора является гемцитабин (гемзар). Регионарное введение химиопрепаратов при раке головки ПЖ путем селективной катетеризации под контролем рентгенотелевидения или же во время операции по некоторым данным увеличивает терапевтический эффект и позволяет уменьшить дозу химиопрепарата, вводимого системно.

Лучевую терапию при РПЖ используют в течение последних двух десятилетий. При этом суммарная очаговая доза составляет 50–60 Грей. При небольших резектабельных опухолях возможно проведение предоперационной лучевой терапии крупными фракциями с последующей резекцией. Это позволяет увеличить абластичность операции и в ряде случаев улучшить отдаленные результаты. Перспективной является интраоперационная лучевая терапия. Комбинированное (лучевая терапия и резекция) и комплексное (изолированная химиолучевая терапия, или резекция и химиолучевая терапия, или резекция и химиотерапия) лечение дает возможность заметно улучшить отдаленные результаты лечения.

Рак поджелудочной железы представляет собой серьезное заболевание, относящееся к полиморфной группе злокачественных новообразований, формирование которых происходит непосредственно в области ацинусов и протоков головки поджелудочной. На начальном этапе этот недуг никак себя не проявляет, но по достижении определенных этапов развития, когда опухоль метастазирует в соседние органы, в организме возникают необратимые патологические процессы, сопровождающиеся выраженной клинической картиной.

Рак головки поджелудочной железы в 30% случаев диагностируется совершенно случайно при профилактической диспансеризации. В остальных случаях его выявляют уже на 3 или на 4 стадии развития, когда пациенты обращаются к врачам по причине наличия выраженных симптомов болезни. К сожалению, таким больным медики уже ничем не могут помочь. Единственное, что остается в их силах – снизить выраженность симптоматики и на некоторое время продлить жизнь больного. В группе риска находятся лица в возрасте 50–60 лет. Именно в эти годы жизни чаще всего диагностируется рак у людей. Связано это с различными причинами, в том числе и с происходящими в организме процессами старения. Причем в 70% случаев рак выявляется у мужчин. Ученые сравнивают это с наличием вредных привычек.

Пару слов о патологии

Данное заболевание является одним из самых агрессивных и прогностически неблагоприятных. Несмотря на то что до сегодняшнего дня ему было посвящено огромное количество исследований в различных областях (хирургии, гастроэнтерологии, онкологии), к сожалению, в большинстве случаев рак поджелудочной диагностируется уже на той стадии, когда проведение радикального оперативного вмешательства становится невозможным.

Злокачественные опухоли быстро прогрессируют и пускают метастазы в соседние органы и ткани, что становится причиной их дистрофии и дисфункции. А это приводит к нарушению работы всего организма. Как показывает многолетняя практика, с этим диагнозом люди живут не более 5 лет. Прогноз при раке является благоприятным только в том случае, если болезнь была диагностирована на ранних стадиях развития, когда имеется возможность резекции пораженной части поджелудочной. В этом случае у человека имеются все шансы избавиться от болезни и прожить до глубокой старости.

Типы рака головки поджелудочной

Рак головки поджелудочной железы выявляется у 70% больных данным заболеванием. Это заболевание имеет несколько классификаций, в том числе и международных. Среди них находится классификация TNM, в которой каждая буква имеет свои значения:

• T – размер опухоли;
• N – наличие метастаз в лимфатических узлах;
• M – наличие метастаз в отдаленных органах.

Однако данную классификацию сегодня применяют редко. Чаще всего рак классифицируют по следующим показаниям:

• типу пораженных тканей – в подавляющем большинстве злокачественные опухоли формируются из эпителия протоков железы, намного реже из паренхиматозных тканей;
• по росту опухоли – диффузная, экзофитная, узловая;
• по гистологическим признакам – папиллярный рак, слизистая опухоль, скирр;
• по типу – анапластический или плоскоклеточный.

Метастазирование рака может происходить лимфогенно и гематогенно, а также контактным путем. В первых двух случаях опухоль пускает метастазы в далекие органы – печень, почки, кости и т.д.; в последнем – в располагающиеся вблизи органы – желудок, 12-перструю кишку, селезенку и т.д.

Причины развития

Впервые рак диагностировали много столетий назад. С тех времен ученые активно занимаются поиском причин его возникновения и разработкой лекарства, которое помогло бы приостановить рост опухоли и предупредить ее метастазирование. Но, к сожалению, до сих пор ни причины, ни лекарства обнаружены не были.

Принято считать, что рак – это заболевание, которое формируется под длительным влиянием на организм негативных факторов, причем сразу нескольких. Чаще всего возникает он у людей, которые курят на протяжении нескольких лет и злоупотребляют алкогольными напитками, а также у тех, кто не следит за своим питанием и постоянно подвергает поджелудочную железу чрезмерным нагрузкам.

Злоупотребление алкогольными напитками и прием «вредной» пищи – главные факторы, провоцирующие развитие онкологии пищеварительной системы

Как предполагают ученые, стать толчком в развитии рака поджелудочной также могут различные заболевания (они в 90% случаев диагностируются параллельно с этим недугом):

• заболевания желчевыводящих путей;
• холецистит;
• киста поджелудочной;
• панкреатит (причем как в острой, так и в хронической форме);
• язвенная болезнь желудка;
• гастрит.

Спровоцировать развитие онкологии также могут ранее проведенные операции на поджелудочной, во время которых производилась частичная резекция органа, а также длительный и нецелесообразный прием некоторых препаратов. Ученые также предполагают, что рак формируется под влиянием химических веществ, поэтому он часто выявляется у лиц, чья трудовая деятельность связана с регулярным контактом с вредными веществами и их парами.

Немаловажным фактором в этом деле является наследственность. Если у кого-то в семье ранее был уже диагностирован рак головки поджелудочной железы, риск его возникновения у потомков возрастает в несколько раз.

Симптомы

Как уже было сказано выше, на начальной стадии рака не возникает никаких симптомов. Ни ощущения давления, ни болей, ни пищеварительных расстройств больной не испытывает. Первая клиника возникает только в тот момент, когда рак находится на 3-й стадии своего развития. Как правило, в этот период уже происходит метастазирование и помочь в такой ситуации ему нельзя.

И говоря о том, какие симптомы рака поджелудочной появляются первыми, следует отметить, что главным признаком его развития является боль, которая может быть как локализованной, то есть проявляться в одном месте (чаще в левом подреберье), так и опоясывающей – отдавать в поясницу, желудок, грудину и т.д.

Боль в левом подреберье или верхней части живота – первый признак нарушенной работы поджелудочной и развития онкологии

Возникновение болевого синдрома обуславливается тем, что опухоль прогрессивно растет и, увеличиваясь в своих размерах, начинает сдавливать нервные окончания. Что касается характера боли, то она в основном ноющая. Однако при воздействии некоторых факторов, например, употребления жирной пищи, алкоголя, стресса и т.д., становится острой.

Так как поджелудочная железа является главным органом пищеварения, при ее поражении отмечаются пищеварительные расстройства, которые проявляются в виде:

• тошноты;
• отвращения к жирной пище и алкоголю;
• диареи или запора;
• изменений характера каловых масс (в них присутствуют непереваренные кусочки пищи, появляется жирный блеск, что обуславливается нарушением работы железы);
• тяжестью в желудке после приема пищи.

Также развитие рака головки поджелудочной железы сопровождается:

• резким похудением;
• ухудшением памяти и концентрации внимания;
• постоянной слабостью;
• снижением работоспособности.

Резкое снижение массы тела – это второй главный признак рака поджелудочной железы с метастазами в печень или другие внутренние органы. Уже спустя 1–2 месяца у больного развивается кахексия (истощение), что связано с нарушенным процессом всасывания питательных веществ организмов в результате дефицита ферментов поджелудочной.

При раке головки железы 3–4 степени вышеописанная клиническая картина дополняется следующими признаками:

• обесцвечиванием кала и источением от него резкого гнилостного запаха;
• потемнением мочи;
• механической желтухой (характеризуется пожелтением кожных покровов и склер глаз);
• увеличением объемов печени и поджелудочной (отмечается во время пальпации).

Симптомы механической желтухи

В тех случаях, когда рак прорастает в другие органы, имеется высокий риск открытия внутреннего желудочного или кишечного кровотечения, нарушения функциональности сердечной мышцы (возможно возникновение инфаркта миокарда и инсульта), развития железодефицитной анемией.

Диагностика

На первичном приеме пациента врач осуществляет его осмотр, изучает анамнез и опрашивает больного, особое внимание концентрируя на симптомах, которые его беспокоят. Однако на основании таких данных поставить верный диагноз очень сложно. Ведь клинические проявления рака довольно-таки схожи с симптомами, характерными для других заболеваний поджелудочной железы.

Для постановки диагноза назначается проведение различных лабораторных и инструментальных исследований. Первым делом берут клинический анализ крови. При развитии в организме патологических процессов выявляется повышенное содержание лейкоцитоза и тромбоцитоза в крови. Также делаются биохимические пробы, при которых выявляют уровень прямого билирубина, АсТ и АлТ.

При любых отклонениях от нормы врач назначает более детальное обследование, которое включает в себя:

• дуоденальное зондирование с цитологическим исследованием сока ДПК;
• капрограмму (при ее проведении устанавливают уровень уробилина и стеркобилина в каловых массах снижается до нуля, а стеатореи и креатореи возрастает в несколько раз);
• ультрасонографию (исследуют не только поджелудочную, но и желчный пузырь);
• МРТ поджелудочной железы;
• МСКТ всех органов брюшной полости;
• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Только полное и детальное обследование позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз «рак головки поджелудочной железы»

Проведение данных методов исследования позволяют выявить не только наличие злокачественной опухоли, но и точное место ее локализации, а также дать оценку функционированию железы, проходимости панкреатических и желчных протоков, обнаружить наличие метастаз в других органах.

Чаще всего для постановки диагноза используют эндоскопическое ультразвуковое исследование, при помощи которого определяется тип опухоли, степень ее роста, деформация сосудов и региональных лимфатических узлов. В некоторых случаях для постановки диагноза проводят биопсию или диагностическую лапароскопию.

Лечение

Лечение рака головки поджелудочной железы проводится следующими способами:

• хирургическим;
• химиотерапевтическим;
• радиологическим;
• комбинированным (используется несколько методов одновременно).

Самым эффективным методом лечения рака является операция. Используют ее только на ранних стадиях развития болезни. Осуществляется методом панкреатодуоденальной резекции. Реже в качестве терапии применяются операции, позволяющие сохранить функции желудочно-кишечного тракта – удаление поджелудочной с сохранением привратниковой зоны, 12-перстной кишки, желчных выводящих путей и селезенки. При проведении панкреатодуоденальной операции осуществляют резекцию не только пораженной части поджелудочной, но и окружающих ее сосудов, а также регионарных лимфатических узлов.

Хирургическое лечение является самым эффективным методом терапии рака головки поджелудочной железы

В случае с карциномой 3-4 степени вышеописанные методы не применяются. В таких ситуациях используется паллиативная операция, при помощи которой устраняется желтуха, восстанавливается процесс продвижения пищевых масс по кишечнику и купирование болезненных ощущений. В некоторых случаях врачам при выполнении такой процедуры удается восстановить функциональность железы. Чтобы достичь таких результатов, во время хирургического вмешательства используются обходные анастомозы или чрескожные чреспеченочные стентирования.

После хирургического лечения рака головки поджелудочной железы осуществляется лучевая терапия. Ее назначают на срок 2–3 недель. Имеются следующие показания:

• язва желудочно-кишечного тракта любого генеза;
• лейкопения;
• метастазирование опухоли в сосуды;
• кахексия;
• сохраняющаяся обтурационная желтуха.

Лучевая терапия, эффективная в 40% случаев, имеет противопоказания и нередко сопровождается осложнениями

Радиологическое лечение применяется при:

• неоперабельной опухоли после проведения операции по устранению обтурации желчных протоков;
• местно-распространенной форме рака;
• рецидиве рака.

Лечение рака поджелудочной железы химиопрепаратами не может применяться в качестве монолечения. Его проводят только в целях подготовки к хирургическому лечению или после него для закрепления результатов.

Прогноз и профилактика

Рак головки поджелудочной железы является опасным заболеванием, которое имеет неблагоприятный прогноз. И сказать точно, сколько можно прожить с этим недугом, нельзя, так как каждый случай индивидуален.

Согласно научным исследованиям, при раке головки поджелудочной железы 2-й стадии 5-летняя выживаемость после проведения оперативного лечения составляет 50%, при раке 3–4 стадии пациенты живут не более 6 месяцев. Обуславливается это тем, что на таких стадиях развития болезни хирургические вмешательства осуществляются крайне редко – только в 10%–15% случаев. В остальных ситуациях применяется только паллиативная терапия, действие которой направлено на устранение симптомов болезни. И если говорить в целом, результаты проведения любых методов лечения при раке 2, 3 и 4 степени неудовлетворительны.

Положительной динамики достигают только в случае выявления рака на начальных стадиях его развития. Но, к сожалению, как показывает статистика, лечение болезни на 1-й стадии осуществляется крайне редко (только у 2% больных), так как выявляется она крайне редко.

Что касается профилактических мероприятий, то они включают в себя:

• своевременное лечение патологий ЖКТ;
• сбалансированное и рациональное питание;
• отказ от вредных привычек;
• умеренные занятия спортом.

Помните, рак головки поджелудочной железы прогрессирует очень быстро и поражает все близлежащие органы и ткани. Поэтому чтобы избежать летального исхода, лечением болезни нужно заниматься с первых дней ее возникновения. А чтобы вовремя обнаружить рак, необходимо проводить профилактическую диспансеризацию каждые 6–12 месяцев.