Протокол лечения сердечной недостаточности. Клинические рекомендации по сердечной недостаточности

У меня к вам большая просьба: расскажите, пожалуйста, как на современном уровне лечится хроническая сердечная недостаточность 2017. Несколько лет назад моей маме (ей сейчас 79 лет) поставили этот диагноз и назначили огром­ное количество препаратов: прадакса, кордарон, беталок ЗОК, престариум, индапамид, L-тироксин, верошпирон, панангин .

Это только «сердечные» средства, но иногда приходится принимать и ферменты, и против аллергии. И все равно существенного улучшения состояния они не дают. Мама постоянно испытыва­ет сильную слабость, руки, ноги — как плети, голова тяжелая, давление низкое.

Я слышала, что появился новый препарат, способный улуч­шить состояние людей с ХСН и заменить сразу несколько дру­гих, которые приходится пить буквально «горстями». Заранее благодарна».

Сердце человека можно сравнить с насосом, который без уста­ли работает в постоянном режиме. Любая мышца устает при дли­тельной нагрузке, но только не сердце. Оно совершает более 100 тысяч ударов в день, перекачивая до 760 л крови через 60 тысяч сосудов без отдыха до последнего своего удара! Согласитесь, внушительные цифры. Именно поэтому его называют совершенным «мотором», обладающим большой мощностью и неутомимостью, дающим жизнь всем органам и системам.

В этой связи мне вспомнились слова известного французского терапевта, основоположника кардиологии во Франции, профес­сора Анри Юшара

«Вызывает восхищение человеческое сердце с его удиви­тельным и совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, а последний удар извещает о смерти».

Ученые подсчитали, что в среднем за 70-летний период жизни сердце совершает около 3 миллиардов сокращений! Мы же сегодня будем говорить о хронической сердечной недо­статочности (ХСН), состоянии, при котором насосная функция падает и объем крови, выбрасываемый за каждое сокращение, снижается, приводя к кислородному голоду и изменению кис­лотно-щелочного состояния всех остальных органов и систем. И такая ситуация губительно сказывается на здоровье челове­ка.

Достаточно сказать, что недугом страдают около 8 миллио­нов россиян: каждую минуту один из них погибает, при том, что около 30% этих пациентов моложе 60 лет! Понятно, что болезнь развивается не сразу, а постепенно заявляет о себе. Наша задача - распознать недуг на начальной стадии и начать лечение.

К самым распространенным причинам возникновения ХСН от­носятся: (ИБС), инфаркт , ревматиче­ские пороки, эндокардит, (гипертония), а также , поражения сердеч­ной мышцы при , диабете, и других патологиях. Недуг характеризуется несоответствием между возможностя­ми сердца и потребностью организма в кислороде.

Это означает ухудшение сердечной деятельности в момент наполнения и опо­рожнения. Сначала человек ощущает дискомфорт при физиче­ской нагрузке, у него снижается активность, появляются отеки, одышка, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость. По мере развития недуга симптомы усиливаются, и все то же проявляется уже в состоянии покоя.

«Если у человека частота сердечных сокращений выше 96 ударов в минуту и у него есть одышка и слабость, мы можем говорить о возможной сердечной недоста­точности».

Опытному специалисту, врачу-кардиологу, порой бывает до­статочно визуального осмотра и жалоб пациента, чтобы заподо­зрить у него проявления недуга. Но на ранних стадиях болезнь может протекать и бессимптомно.

Современная медицина рас­полагает большим арсеналом средств для выявления малейших нарушений в работе нашего «мотора»: ЭКГ, ЭХО-кардиография, суточный мониторинг сердечной деятельности, вентрику­лография, коронарография, МРТ.

Из лабораторных исследова­ний проводятся клинические и биохимические анализы крови, определение мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника (proBNP), которые являются специфически­ми показателями сердечной недостаточности.

Основная задача лечения - продлить жизнь и улучшить ее ка­чество. А начать надо с пересмотра и перетряски своих привычек и при необходимости скорректировать их. Первым делом возь­мемся за режим питания, ведь основное проявление недуга - за­держка жидкости. Поэтому и рацион, и лечение должны быть направлены на восстановление нарушенных функций аппарата кровообращения и нормализацию обмена веществ. Пищу реко­мендуется принимать небольшими порциями, но часто - 5-6 раз в день.

«При ХСН ограничивается употребление соли до 3 г в сутки, а при сильных отеках исключается полностью. Также придется уменьшить количество выпиваемой жидкости, но не менее 1,5 л в день».

Снизить отеки можно при помощи растительных препаратов и определенных продуктов питания, содержащих соли калия: цельное молоко, картофель, капуста, петрушка, черная смородина, персики, бананы, виноград. Больше всего калия содержится в су­хофруктах: финиках, кураге, изюме, инжире, . Специ­ально для больных ХСН разработана диета, которая учитывает все потребности организма в витаминах, минералах, не позволяя жидкости задерживаться в тканях, облегчая работу сердца.

Диета №10

Хлеб серый подсушенный или несдобное печенье, сухари - 150-200 г;

супы на овощном бульоне или молочные, 1 раз в неделю — нежирный мясной суп;

мясо постное тушеное или отварное;

рыба (нежирная) - судак, навага, треска, сайда — в отварном или тушеном виде;

омлет белковый - не более двух раз в неделю;

овощи в любом виде - сырые, тушеные, отварные в качестве гарнира и закусок;

фрукты, ягоды, соки, кроме виноградного;

сыры нежирных сортов;

кисломолочные продукты с пониженным содержанием жира.

Ограничить придется все жирные продукты: сметану, сливки, сливочное мороженое, сахар (не более 50 г в день), колбасы, коп­чености, консервы, майонез и прочие соусы.

Последний прием пищи должен быть легким и не позже, чем за 3 часа до сна. Это может быть стакан нежирного кефира или яблоко.

В принципе, если начать соблюдать эту диету, то самочувствие улучшится.

Немедикаментозный метод коррекции ХСН мы рассмотрели. Теперь расскажу о препаратах, которые обычно назначаются при подобной патологии.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лече­ния ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнитель­ная, вспомогательная.

Основная группа препаратов полностью соответствует крите­риям «медицины Доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы (дополнительно к ингибито­рам АПФ).

Следующая группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, тем не менее требует уточ­нения и проведения мета-анализа. Именно поэтому она и назы­вается - дополнительная. Сюда входят антагонисты рецепторов к АТ (ангиотензину) при наличии противопоказаний к приему ингибиторов АПФ, БКК (блокаторы кальциевых каналов) по­следнего поколения.

Применение вспомогательных препаратов продиктовано определенными клиническими ситуациями.

Лечебные препараты для лечения хронической сердечной недостаточности

К ним относятся периферические вазодилататоры (сосудорасширяющие), антиаритмические средства, антиагреганты (уменьшающие тромбообразование), прямые антикоагулянты (изменяющие вязкость крови), негликозидные положительные инотропные средства (повышают сократимость миокарда), кортикостероиды (отвеча­ют за адекватные реакции организма на стрессы, инфекции, вос­паления), статины (снижают уровень холестерина).

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) - вещество, кото­рое участвует в регулировании артериального давления и водно­электролитного баланса. Этот фермент переводит ангиотензин-1 в ангиотензин-Н, который является самым мощным сосудосу­живающим средством.

Ингибиторы АПФ, к которым относятся эналаприл, фозиноприл, рамиприл, трандолаприл, лизиноприл, каптоприл, способствуют периферической вазодилатации (расширению сосудов), улучшению доставки кислорода и жизненно важных веществ ко всем органам и тканям. Но особая их роль в том, что эти препараты препятствуют ремоделированию миокарда (потере мышечного каркаса и жесткости сердечной мышцы). Назначаются ингибиторы АПФ при первых признаках ХСН от минимальных доз к максимальным.

При непереносимости препаратов данной группы (ангионев­ротическом отеке), появлении побочных действий используют­ся блокаторы рецепторов к ангиотензину (АТ). Это так называемые сартаны: лозартан, валсартан, олмесартан, кавдесартан, ирбесартан и другие.

Особое место занимает препарат нового класса АРНИ юперио , появившийся в России в 2017 году. Он состоит из «сшитых» 6 молекул валсартана и 6 молекул сакубитрила (ингибитора неприлизина). Хочу немного остановиться на нем, поскольку ни­чего подобного пока в фармакологии не было.

Известно, что при ХСН развивается задержка воды и натрия, поэтому организм, пытаясь восстановить водно-солевой баланс, активизирует си­стему натрийуретических пептидов - веществ, способствующих выведению лишней жидкости.

Открытие сакубитрила привело буквально к революции в ле­чении ХСН, поскольку это вещество способно замедлять распад натрийуретических пептидов (НУП), продлевать срок их жизни. В результате происходит уменьшение отеков, одышки и повы­шение насосной функции сердца.

Благодаря этому классу пре­паратов появилась возможность снижать дозы мочегонных пре­паратов, без которых не обойтись при лечении ХСН. Это всем известные фуросемид, торасемид (петлевые диуретики). Торасемид (бритомар, диувер, тригрим) обладает способностью со­хранять калий в организме, поэтому при его приеме необходимо следить за уровнем калия в организме, особенно при нарушен­ной функции почек.

Еще один класс препаратов, которые пациенты упорно отно­сят к мочегонным, хотя они таковыми не являются, - это АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов): альдактон (верошпирон) и эплеренон (инспра, эспиро). Они помогают нормализовать электролитный баланс, уменьшить нагрузку на предсердия и малый круг кровообращения, благодаря чему сни­жается одышка. А в долгосрочной перспективе - улучшается прогноз жизни для больных ХСН.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, бетак- солол, метопролола сукцинат) также являются обязательными в лечении ХСН при отсутствии противопоказаний. Применение этих препаратов снижает нагрузки на миокард, замедляет ритм сердца, что способствует полноценному расслаблению сердеч­ной мышцы, в результате чего повышается сократительная спо­собность миокарда.

Еще каких-то двадцать лет назад сердечные гликозиды вкупе с мочегонными считались практически золотым стандартом ле­чения ХСН. Сегодня они используются уже не так часто благо­даря новым препаратам, о которых говорилось выше.

И все-таки у них осталась своя ниша. Да, сердечные гликозиды не изменя­ют прогноз жизни, но способны улучшить ее качество, поэтому есть смысл их использовать при очень низкой сократительной способности миокарда на фоне нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии.

«Сердечные гликозиды нельзя применять при желудочко­вых нарушениях ритма сердца (желудочковой экстрасистолии и тем более желудочковой тахикардии)».

Одно из главных правил, которое должны усвоить пациенты с ХСН,- это необходимость движения.

При ХСН невысокого функционального класса (1 -2) ограниче­ние переносимых нагрузок незначительно, поэтому больным рекомендуется ходьба в течение часа со скоростью 6 км/час.

При значительном ограничении (одышка при ходьбе по квар­тире, в положении лежа) можно надувать шары, выполнять дыхательные упражнения. Но ни в коем случае не отказывать­ся от нагрузок.

При улучшении состояния — расширение режима, ходьба на беговой дорожке в медленном темпе, выход на улицу.

И самое важное при лечении любого заболевания, а не толь­ко ХСН - не менее 10 раз в день говорите себе с уверенностью и улыбкой: «Мое состояние восстанавливается с каждым днем! Каждый день я чувствую себя лучше и лучше!».

Благодарите свое сердце и организм за подаренный день. Про­сыпайтесь с признательностью за то, что наступил следующий день, принес новые радости, события, известия и улучшение здоровья. И тогда любой недуг будет вам нипочем!

Применение лекарственных растений будет хорошим дополне­нием к основному лечению. И главный помощник при сердечных проблемах — боярышник. Известно, что в его побегах, цветках и плодах содержатся биологически активные вещества, такие как холин, фруктоза, витамины группы В и С, эфирное масло, каро­тин и многое другое, что с успехом помогает при лечении функциональных нарушений сердечной деятельности. Препараты на ос­нове боярышника способствуют восстановлению кровообращения, особенно в сосудах головного мозга и коронарных сосудах, снимают нервную возбудимость, умственную и физическую усталость.

Отвар из плодов боярышника

1 ст. ложку измельченных залейте стаканом кипятка и варите на медленном огне 10-15 минут. Остудите, процедите и принимайте по полстакана за 30 минут до еды. Курс лечения длительный.

Настой цветков и плодов боярышника

Смешайте в равных количествах плоды и цветки. 3 ст. ложки смеси залейте 3 стаканами кипятка, укутайте и настаивайте 2 часа. Пить по 1 стакану настоя 3 раза в день между приемами пищи.

Настой корней валерианы

2 ст. ложки измельченных корней растения залейте стаканом кипятка, выдержите на водяной бане 15 минут и дайте насто­яться 40-50 минут, после чего процедите. Принимайте концен­трированный настой по 3 ст. ложки через полчаса после при­ема пищи.

Настой мелиссы садовой

2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, подержать на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день через час после еды.

Настойка синюхи голубой

1 ст. ложку измельченных корней растения залить стаканом водки, настоять в холодильнике в течение 10 дней, периоди­чески взбалтывая. Пить 1 месяц по 5 капель, разводя в ложке воды, затем сделать перерыв на 1 месяц и лечение повторить.

3 ч. ложки сухой травы залить стаканом кипятка, томить на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить в теплом виде по 100 мл за 30-40 минут до еды.

Настой травы сушеницы при стенокардии и бессоннице 2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, настоять 30-40 ми­нут, процедить. Пить по 4 ст. ложки за 30 минут до еды.

Теперь мы с вами подробно узнали, как поступить, если поставили диагноз «Хроническая сердечная недостаточность». Возможно вам помогут перечисленные выше клинические рекомендации. Берегите свое здоровье.

В медицинской практике одним из часто встречающихся заболеваний считается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Это патология, при которой частично теряется способность сердечной мышцы обеспечивать поступление крови в полном объеме, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к органам.

Болезнь диагностируется как у взрослых, так и у детей. Если своевременно не лечить ее, начинают развиваться осложнения, что часто заканчивается летальным исходом.

Описание заболевания

Когда ткани сердца подвергаются патологическим явлениям, клетки начинают меняться, что приводит к их дисфункции. Такое состояние негативным образом сказывается на способности миокарда к сокращениям.

Неповрежденные ткани, в свою очередь, еще на протяжении длительного времени работают в привычном режиме и перекачивают кровь в человеческом теле. Однако через некоторое время и они перестают нормально функционировать.

В стадии декомпенсации сердце не в состоянии произвести нужное количество сокращений для обеспечения организма кислородом. Это провоцирует гипоксию, начинают страдать важные системы и органы.

Таким образом, ХСН - это состояние, развитию которого способствует потеря сердцем способности обеспечивать правильное кровообращение.

Стадии развития, формы и классы

Если рассматривать стадии нарушения деятельности сердца, то ХСН имеет следующие виды:

• систолическая, которая объясняется дисфункцией систолы, то есть принимается во внимание период сокращений желудочков;
• диастолическая, когда нарушается диастола - расслабление;
• смешанная.

По результатам физикального исследования болезнь классифицируется на такие классы:

• 1 - признаки отсутствуют;
• 2 - хрипы незначительные, СН выражается слабо;
• 3 - количество хрипов растет, недостаточность также выражается в большей степени;
• 4 - развивается , показатель систолического давления достигает отметки ниже 90 мм рт. ст.

По зоне застоя крови разработали следующую классификацию:

• правожелудочковая ХСН, когда кровяная жидкость застаивается в малом круге, непосредственно в легочных сосудах;
• левожелудочковая, при которой застой в большом круге, во всех органах, исключая легкие;
• бивентрикулярная, в этом случае кровь застаивается в обоих кругах.

Патология в своем развитии проходит 3 стадии:

1. 1 степень - начальная. Сердцебиение и одышка появляются при высоких физических нагрузках. В спокойном состоянии не происходит нарушения гемодинамики и функций внутренних органов. Незначительно снижается работоспособность.
2. При 2 степени (выраженной) наблюдается недостаточность кровообращения и нарушение гемодинамики в малом круге не только при незначительных нагрузках, но и в обычном состоянии. Данная стадия имеет два периода:
   • А - одышка и сердцебиение при умеренных нагрузках;
   • Б - одышка не беспокоит, однако симптомы СН усиливаются.
3. 3 степень - конечная. Помимо того что нарушается гемодинамика, начинают развиваться необратимые процессы. Нарушается обмен веществ, что провоцирует истощение пациента. Лечение не приносит положительных результатов.

Если своевременно не принять меры по устранению болезни еще на стадии декомпенсации, то прогнозы жизни неутешительные: в течение года не более 50 процентов.

Причины

В большинстве случаев развитию ХСН способствует повреждение сердечной мышцы или неспособность его обеспечить организм нормальным кровообращением.

К главным причинам патологии относятся:

• порок сердца;
• артериальная гипертония;
• ишемическая болезнь.

Среди прочих провоцирующих факторов выделяют:

• аритмию;
• сахарный диабет;
• кардиосклероз - поражение миокарда, особенность которого заключается в разрастании соединительных тканей;
• кардиомиопатия;
• чрезмерное употребление спиртных напитков и курение.

Согласно статистическим данным, причиной развития заболевания у мужчин становится ишемическая болезнь. Женщины подвергаются патологии чаще всего из-за артериальной гипертонии.

Симптоматика и признаки болезни

На развитие патологии, в первую очередь, будут указывать такие признаки патогенеза, как:

• регулярная одышка;
• утомляемость;
• сердцебиение;
• отеки в периферических областях, что указывает на нарушение выведения лишней жидкости;
• кашель.

Сердечная недостаточность хронической формы отличается своим медленным развитием. Большинство людей, страдающих заболеванием, считают подобные проявления всего лишь старением организма, поэтому очень редко обращаются за медицинской помощью на ранних этапах болезни, что делает процесс лечения более длительным и трудным.

На повышенную утомляемость жалуется большинство пациентов. Данный симптом обуславливается наличием таких факторов, как:

• гипоксия тканей;
• малый сердечный выброс;
• недостаточный кровоток в периферии;
• мышечная слабость.

Развитие одышки происходит постепенно . Сначала она появляется под воздействием физических нагрузок, далее может возникать даже в спокойном состоянии. На стадии декомпенсации диагностируется астма сердечной мышцы - синдром удушья в ночное время.

При развитии патологии в детском возрасте отмечаются:

• отсталость в развитии;
• анемия;
• недостаток в весе;
• нарушение дыхания, а также периферического и центрального кровообращения.

Характерные симптомы:

• раздражительность;
• плохой сон;
• болевые ощущения в области живота (в редких случаях);
• тошнота и рвота.

Во время осмотра врач обращает внимание на бледность кожных покровов, что происходит на фоне анемии и централизации кровотока. Именно этим признаком ХСН в раннем возрасте отличается от заболевания у взрослых.

На начальных этапах развития болезни у детей все эти симптомы возникают, только если на организм оказываются физические нагрузки. На более поздних сроках симптоматика носит уже ярко выраженный стабильный характер.

В горизонтальном положении пациента отмечается затрудненное дыхание, чему способствует венозный приток к сердечной мышце. На первой стадии патологии с целью купировать приступ необходимо, чтобы больной принял сидячее положение.

Методы диагностики

Как правило, большинство людей обращаются к специалистам в тот момент, когда симптомы болезни уже достаточно выраженные. В первую очередь осуществляется внешний осмотр пациента и сбор анамнеза. Далее больного направляют на такие обследования, как:

• общий анализ мочи и крови, в результате чего может быть выявлено заболевание почек или развитие воспаления в организме;
• биохимия кровяной жидкости;
• иммунологическое исследование, что позволяет определить, не происходит ли выработка организмом антител к своим же тканям и клеткам;
• анализ крови на гормоны.

• тест с ходьбой в течение 6 минут, благодаря которому оценивается функциональный класс ХСН;
• коагулограмма в развернутом виде;
• электрокардиограмма;
• ультразвуковое исследование;
• фонокардиограмма;
• обзорный рентген грудной клетки;
• спиральная компьютерная томография;
• стресс-эхокардиография;
• коронарокрдиография с вентрикулографией;
• эндомиокардиальная биопсия.

Кроме этого, может потребоваться посещение терапевта и кардиохирурга.

Только на основании полученных результатов полного обследования ставят окончательный диагноз.

Лечебные мероприятия

Поскольку на развитие СН хронического типа влияет множество провоцирующих факторов, к лечению болезни необходимо подходить комплексно.

Образ жизни и питание

В первую очередь больному необходимо кардинально изменить свой привычный рацион. Чаще всего в этом случае рекомендуют придерживаться диеты N10. В меню не должно быть животных жиров, быстрых углеводов и соли.

Из употребления необходимо исключить:

• кофе;
• крепкий чай;
• спиртные напитки.

Кушать нужно маленькими порциями до шести раз в день . Последний прием пищи должен быть не позднее семи часов вечера. Вне зависимости от стадии развития болезни в день можно пить до одного литра чистой воды, при этом поступление соли должно значительно снизиться. Это способствует уменьшению отеков, что является главным признаком ХСН.

Важно соблюдать правильный режим отдыха и труда, больше времени уделять прогулкам на свежем воздухе, хорошо спать.

Медикаментозная терапия

Лечение препаратами подразумевает назначение таких лекарственных средств, как:

• ингибиторы, которые замедляют дальнейшее развитие заболевания, создавая определенную защиту для сердца, почек и сосудов, способствуют контролю артериального давления;
• диуретики - мочегонные препараты, необходимые для выведения из организма излишков жидкости;
• антагонисты к ангиотензину применяют в том случае, если отмечается непереносимость ингибиторов;
• этиловые эфиры продлевают срок жизни больного, уменьшают риски развития инсульта и инфаркта миокарда;
• антагонисты к альдостерону прописываются при ярко выраженной ХСН;
• сердечные гликозиды.

В качестве дополнительных средств назначают лекарства, которые относятся к следующим группам:

• статины;
• нитраты;
• дезагреганты;
• непрямые коагулянты;
• антагонисты кальция;
• негликозидные инотропные стимуляторы.

В зависимости от текущего состояния больному могут быть прописаны и другие медикаментозные препараты.

Хирургическое вмешательство

Проведение операции показано в том случае, если наблюдается тяжелая аритмия, которая может угрожать человеческой жизни. Чаще всего применяется аортокоронарное шунтирование. Суть процедуры заключается в том, что делают дополнительный путь, по которому кровь будет поступать из аорты к сосудам.

Кроме этого, может быть проведено маммарное шунтирование, когда дополнительный путь создают от грудной артерии к кровеносным сосудам.

Также больному может быть показаны:

• корректировка пороков клапанов;
• внедрение искусственных желудочков.

Кроме этого, допустима электрофизическое лечение:

• ресинхронизирующая терапия - установка электрокардиостимулятора, от которого происходит передача импульсов к желудочкам и правому предсердию;
• кардиостимулятор для подачи электроимпульса к сердцу;
• кардиовертер-дефибриллятор.

Что именно будет применено, выбирает лечащий врач, исходя из состояния человека.

Общие принципы

1. Следить за тем, чтобы человек соблюдал постельный режим. При этом положение его должно быть полусидячим. Кровать лучше использовать функциональную с упором для ног и подголовником.
2. Регулярно проветривать помещение, в котором находится пациент. Температура в ней не должна быть ниже или выше 20-22 градусов.
3. Следить за состоянием кожи, ротовой полости, выполнять профилактические мероприятия с целью предотвращения пролежней.
4. Контролировать питание и употребление жидкости.

Кроме того, сестринский уход заключается в том, чтобы:

• своевременно уметь поставить клизму;
• сделать необходимые инъекции;
• контролировать артериальное давление, пульс, цвет кожи;
• вовремя докладывать врачу об изменениях в состоянии.

Негативные последствия и прогноз

Если вовремя не принять меры по лечению заболевания, оно может спровоцировать такие осложнения, как:

• остановка сердца, мгновенный летальный исход;
• гипертрофия;
• истощение организма;
• дисфункция почек и печени;
• тромбозы;
• нарушение проводимости и ритма сердца.

Чтобы не допустить развития таких серьезных последствий, необходимо при первых подозрениях на патологию обратиться за медицинской помощью.

Продолжительность жизни человека во многом зависит от класса патологического состояния. Например, выживаемость с 1 классом на протяжении пяти лет составляет практически 80 процентов, в при 3-м - не более 29%.

Врач-терапевт, кандидат медицинских наук, практикующий врач.

Мареев В. Ю.1 , Агеев Ф. Т.1 , Арутюнов Г. П.1 , Коротеев А. В.1 , Мареев Ю. В.3 ,Овчинников А. Г.4

Беленков Ю. Н.2 , Васюк Ю. А.2 , Галявич А. С.2 , Гарганеева А. А.2 , Гиляревский С. Р.2 , Глезер М. Г.2 , Козиолова Н. А.2 , Коц Я. И.2 , Лопатин Ю. М.2 , Мартынов А. И. (президент РНМОТ), Моисеев В. С.2 , Ревишвили А. Ш.2 , Ситникова М. Ю.2 , Скибицкий В. В.2 , Соколов Е. И.2 , Сторожаков Г. И.2 , Фомин И. В.2 , Чесникова А. И.2 , Шляхто Е. В. (президент РКО)

1 – Комитет по подготовке текста, члены Правления ОССН

2 – Комитет экспертов, члены Правления ОССН

3 – раздел «Электрофизиологические методы лечения ХСН»

4 – раздел «Диагностика СН»

Список экспертов–рецензентов приведен в конце текста.

Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года

УДК 616.12–008.46–036.12 (083.13) диагностика, лечение, рекомендации, ХСН diagnostics, treatment, guidelines, CHF

1. Введение*

В короткой преамбуле хочется предпослать этому документу несколько определяющих позиций. Принятие в 2003, 2006 и 2009 годах съездами ОССН и ВНОК (РКО) Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (первый, второй и третий пересмотры) позволило реально улучшить и унифицировать диагностику и лечение декомпенсации сердечной деятельности в России. Хотя за прошедшее десятилетие удалось приблизиться к международным стандартам и технологиям лечения декомпенсации сердечной деятельности, на этом пути все еще имеется немало резервов. С 2010 года ОССН стало ассоциированным членом РНМОТ, что вполне естественно, так как большинство пациентов с ХСН впервые попадают в поле зрения терапевтов. Поэтому при создании четвертого пересмотра Рекомендаций особое внимание уделялось практической направленности, важной для реальной клинической практики не только кардиологов, но и терапевтов, и врачей общей практики.

Основные положения Рекомендаций базируются на результатах крупных международных рандомизированных исследований (МРКИ), в подавляющем большинстве которых принимали участие российские клинические центры, на результатах мета-анализов, данных

национальных­ программ, исследований и регистров, а также мнениях комитетов экспертов.

и доступное их изложение и дать «путеводную нить»

в море современных исследований (медицине, основанной на доказательствах). Таким образом, Рекомендации являются не догмой, а руководством к действию.

Поскольку изложенные в рекомендациях выводы основываются на результатах исследований, полученных в определенных выборках пациентов, они не могут заменить индивидуальный подход к лечению отдельных больных, уникальных по своим личностным, генетическим, медицинским и другим характеристикам. В каждом клиническом случае врач вправе сделать самостоятельный выбор: целесообразно ли точно следовать рекомендациям, или, с учетом существенных факторов, требуется выбрать иное решение, отличное от усредненного подхода. Высшим критерием такого выбора всегда должна оставаться ожидаемая польза для конкретного пациента.

Номер абзаца состоит из 6 цифр, где первые пять цифр относятся к номеру раздела, а последняя к номеру абзаца в разделе.

II Конфликтные или спорные доказательства, что предлагаемое лечение / воздействие успешно и полезно (у большинства больных)

		Превалирует вес доказательств / точек зрения о пользе	Применение
			ДОЛЖНО быть
		(эффективности) предлагаемого лечения/воздействия
			рассмотрено
		Не очевидные доказательства о пользе (эффективности)	Применение
			МОЖЕТ быть
		предлагаемого лечения/воздействия
			рассмотрено
		Доказательства или общее соглашение, что лечение не полез-
		но / неэффективно, а в некоторых случаях может быть вредно

Уровни доказанности (достоверности данных)

А Факты получены, по меньшей мере, из двух рандомизированных исследовании

B Факты получены из одного рандомизированного исследования или мета-анализа нерандомизированных исследовании

C Совместная точка зрения специалистов

Учитывая, что РКО, его секция по СН и ОССН являются частью Европейского общества кардиологов (ЕОК), данные Российские рекомендации основываются на положениях Европейских рекомендаций (2005, 2008 и 2012 гг.) . При подготовке текста учитывались и положения рекомендаций Американской коллегии кардиологов (АКК) и Американской ассоциации сердца (ААС) (2005 и 2009 гг.) . В дополнение учтены некоторые позиции Общества СН Америки (ОСНА) 2006 и 2010 годов, в частности, касающиеся организации процесса лечения больных ХСН . Естественно, имеет место целый ряд уточнений, дополнений и изменений, учитывающих как национальные особенности, так и несколько отличную трактовку некоторых отнюдь не бесспорных положений крупных многоцентровых исследований.

При подготовке первой версии Национальных рекомендаций они были открыты для широкого обсуждения, что позволило существенно уточнить многие позиции, упростить и улучшить текст. Однако, как было объявлено секцией по СН ВНОК (РКО) и ОССН, в быстро меняющемся мире необходим своевременный пересмотр текста рекомендаций каждые 2–3 года. В соответствии с этим представляется проект четвертого пересмотра Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН 2009 года, который является эволюцией рекомендаций 2003, 2006 и 2009 годов .

Как обычно, проект четвертого пересмотра Нацио­ нальных рекомендаций также был открыт для свободного обсуждения, и те замечания и дополнения, которые были конструктивными и способствовали реальному

улучшению документа, мы использовали при подготовке его окончательной редакции. Кроме того, впервые по всем спорным вопросам рекомендаций было проведено обсуждение и тайное голосование всех принципиальных и спорных положений Комитетом экспертов, членов Президиума ОССН. Это позволило наиболее демократическим и независимым путем обосновать важнейшие положения Рекомендаций.

2. Эпидемиология СН в Российской Федерации

По данным эпидемиологических исследований по­след­ них 10 лет, проведенных в нашей стране в рамках исследований ЭПОХА–ХСН (8 регионов РФ, 19 500 респондентов) и ЭПОХА–О–ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), стало известно, что :

A) В РФ распространенность в популяции ХСН I–IV ФК составила 7 % случаев (7,9 млн. человек). Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн. человек). Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1 % случаев (2,4 млн. человек);

B) Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3 % случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70 % респондентов. Среди мужчин распространенность ХСН выше,

				F) Декомпенсация ХСН является причиной госпитализа-
	чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет,
	что ассоциируется с более ранней заболеваемостью			ций в стационары, имеющие кардиологические отде-
	АГ и ИБС у мужчин . За счет большей продол-			ления, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН
	жительности жизни число женщин, имеющих ХСН,			фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализирован-
	в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против			ных в такие стационары . В РФ среди всех боль-
	28 %). Более 65 % больных ХСН находятся в возраст-			ных, госпитализированных в стационары с ССЗ, ХСН
	ной группе от 60 до 80 лет, старше 80 лет число боль-			(по Фрамингемским критериям) явилась основной
	ных ХСН резко снижается за счет фактора дожития,			причиной госпитализации у 16,8 % пациентов ;
	и достоверных гендерных различий в этой возраст-			G) Основными причинами развития ХСН в РФ явля-
	ной группе не обнаружено ;			ются АГ (88 % случаев) и ИБС (59 % случаев) .
	В результате 10-летнего наблюдения за популяцией			При высокой распространенности среди пациентов
	обнаружено, что распространенность ХСН в популя-			с ХСН стабильной стенокардии отмечается наличие
	ции растет в среднем на 1,2 человека на 1000 населе-			низкой распространенности перенесенного острого
	ния в год за счет более высокой заболеваемости ХСН			ИМ (ОИМ) среди них (13,3 % случаев), что говорит
	мужчин в возрастной группе от 40 до 59 лет и жен-			о низкой эффективности лечения данного осложне-
	щин в возрастной группе от 70 до 89 лет. Во многом			ния ИБС. Комбинация ИБС и АГ встречается у поло-
	это связано с неадекватной терапией АГ и ИБС.			вины больных ХСН ;
	Можно предполагать, что продолжительность жизни			H) В РФ можно отметить еще три важных причины раз-
	больных ХСН несколько возрастает за счет увеличе-			вития ХСН: хроническую обструктивную болезнь
	ния числа пациентов, которые принимают основные			легких (ХОБЛ) – 13 % случаев, СД – 11,9 % случаев
	лекарственные средства для лечения ХСН. На попу-			и перенесенное острое нарушение мозгового крово-
	ляционном уровне появление более тяжелого ФК			обращения (ОНМК) – 10,3 % случаев. Наличие боль-
	ХСН ассоциировано с увеличением возраста на каж-			шого количества ФР становится базисом для форми-
	дые 10 лет;			рования СН в возрастных группах до 60 лет с досто-
	В исследовании Euro Heart Survey, проводившемся			верно более плохим прогнозом жизни больных
	в 14 странах Европы, включая РФ, впервые особое вни-			в последующие десятилетия . Для больных
	мание было уделено появлению большого числа паци-			ХСН наличие ОИМ или СД определяет значитель-
	ентов с ХСН и нормальной (ФВ >50 %) систоличе-			но более плохой прогноз жизни, кроме того, тяжесть
	ской функцией сердца . По данным исследования			ХСН обусловлена сочетанием множества этиологи-
	ЭПОХА–О–ХСН, в РФ 56,8 % пациентов с очевидной			ческих факторов;
	ХСН имеют практически­ нормальную сократимость			I) Классические причины ХСН в XXI веке встреча-
	миокарда (ФВ ЛЖ >50 %) . Исследования, прово-			ются реже. Наличие пороков сердца, как причи-
	дившиеся в США, продемонстрировали постоянное			ны декомпенсации, отмечено только у 4,3 % боль-
	увеличение числа таких больных, что позволило опре-			ных, миокардитов у 3,6 % пациентов, а ДКМП всего
	делить проблему ХСН с сохранной систолической			лишь в 0,8 % случаев ХСН. Даже при ХСН III–IV ФК
	функцией сердца (ХСН–ССФ), как одну из неинфек-			ДКМП, как причина заболевания, регистрировалась
	ционных эпидемий XXI века . К этой категории			в 5 % (Российская выборка исследования EuroHeart
	больных ХСН в основном относятся женщины более			Survey) – 5,4 % (исследование ЭПОХА–ХСН) случа-
	старшего возраста с плохо леченными АГ и / или СД.			ев . Это может быть связано с низкой эффек-
	При этом среди женщин встречаемость ХСН–ССФ			тивностью лечения и высоким риском смертельного
	достигает 68 % ;			исхода при формировании ХСН на фоне ДКМП;
	Годовая смертность		ХСН достоверно выше,	J) В популяции больных ХСН были обнаружены ген-
	чем в популяции (отношение шансов 10,3). Среди			дерные различия в причинах возникновения деком-
	пациентов с ХСН I–IV ФК средняя годовая смертность			пенсации. Для мужчин наличие ИБС, перенесенного
	составляет 6 % . При этом однолетняя смертность			ОИМ, перенесенного ОНМК в качестве причин раз-
	больных с клинически выраженной ХСН достигает			вития ХСН более приоритетно. Наоборот, наличие
	12 % (даже в условиях лечения в специализированном­			АГ, СД, пороков сердца и перенесенного миокардита
	стационаре), то есть		один год в РФ умирают	выявлено чаще среди женщин ;
	до 612 тыс. больных ХСН . Был получен временной			K) Хроническая (постоянная) форма фибрилляции
	показатель достоверного ухудшения прогноза жизни			предсердий утяжеляет течение ХСН в 10,3 % случаев
	больных ХСН по сравнению с выборкой респондентов			среди общей выборки больных ХСН . С увели-
	без ССЗ, который составил всего 90 дней ;			чением тяжести ХСН встречаемость фибрилляции

предсердий (ФП) неуклонно возрастает, достигая 45 % у пациентов с III–IV ФК .

3. Терминология, используемая при описании СН

Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего ОИМ.

Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН. Данные Рекомендации посвящены в основном диагностике и лечению ХСН, определение которой приведено ниже.

Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН. Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть больных СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (>45–50 %) . В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией (СН–ССФ) или, что более правильно – о СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СН–СФВ ЛЖ). Частота встречаемости больных c СН–СФВ ЛЖ зависит от тяжести обследуемой популяции и критериев оценки ФВ ЛЖ. Так, среди тяжелых декомпенсированных стационарных больных СН доля СН–СФВ ЛЖ, как правило, не превышает 20 % . Среди всех больных с диагнозом СН в стационарной и поликлинической практике доля СН–СФВ ЛЖ может достигать 30–50 % . В обсервационных популяционных исследованиях, например, в российском исследовании ЭПОХА–О– ХСН , среди всех больных СН, верифицированной по Фрамингемским критериям, уже 56,8 % пациентов имели ФВ ЛЖ >50 %, а 85,6 % – ФВ ЛЖ >40 %. Близкие к этим данные (84,1 %) были получены в другом российском популяционном исследовании – IMPROVEMENT, в котором приняли участие 100 терапевтов из 10 городов РФ .

Патофизиология СН–СФВ ЛЖ, вероятно, гетерогенна. Более чем в 90 % случаев, особенно в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда, с АГ и гипертрофией ЛЖ, СД, СН–СФВ ЛЖ может быть обусловлена собственно диа-

столической дисфункцией , но у отдельных пациентов также может быть связана с повышенной жесткостью артериального сосудистого русла. Наличие у больного СН–СФВ ЛЖ подтвержденных объективными методами диастолических расстройств позволяет говорить о нем, как о больном с диастолической СН (ДСН).

Небходимо учитывать, что если диастолическая СН бывает изолированной, то систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами , то есть чаще носит смешанный характер.

Среди других терминов встречаются деление ХСН на право- и левожелудочковую в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения; ХСН с низким или высоким сердечным выбросом (СВ). Следует помнить, что высокий СВ встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикоз, анемия и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда.

В отечественной практике часто используются термины «застойная СН – ЗСН» и «хроническая недостаточность кровообращения – ХНК», которые нередко «конкурируют» с термином ХСН, что и продолжает оставаться предметом дискуссий. По сути, ЗСН является синонимом клинически выраженной ХСН с отчетливой симптоматикой застоя жидкости. Термин ХНК, предложенный А. Л. Мясниковым и получивший распространение только в нашей стране, также можно рассматривать, как синоним ХСН, поскольку оба термина фактически призваны обозначить одно и то же заболевание. В этой связи (исключительно для унификации терминологии) рекомендуется не применять иной термин, кроме как ХСН, при формулировании диагноза и в других документах, используемых для отчетности, статистики и т. д.

4. Определение СН

Сердечная недостаточность может быть определена, как такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца . С практической точки зрения СН – это синдром, для которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения структуры или функ-

Таблица 2. Причины СН (данная классификация не является всеохватывающей; кроме того, многие причины в значительной мере пересекаются друг с другом)

Заболевания миокарда

1. ИБС

2. АГ 1

3. Кардиомиопатия 2 a. Наследственная

1) Гипертрофическая

2) Дилатационная

3) Аритмогенная дисплазия ПЖ

4) Рестриктивная

5) Некомпактный миокард ЛЖ б. Приобретенная

1) Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)

– Инфекционный

Бактериальный

Спирохетный

Грибковый

Протозойный

Риккетсиозный

Вирусный

– Связанный с иммунными нарушениями

Столбнячный анатоксин, вакцины, сывороточная болезнь

Лекарственные средства

Лимфоцитарный/гигантоклеточный миокардит

Саркоидоз

Аутоимунный

Эозинофильный (синдром Черджа–Стросса)

– Связанный с токсическим поражением миокарда

Препараты (химиотерапия)

Наркотики (кокаин)

Алкоголь

Отравление тяжелыми металлами (медь, железо, свинец)

2) Связанная с эндокринными нарушениями / нарушениями питания

Феохромоцитома

Дефицит витаминов (например, тиамина)

Дефицит селена

Гипофосфатемия

Гипокальциемия

3) Беременность

4) Инфильтративные заболевания

Амилоидоз

Злокачественные новообразования

Приобретенные пороки сердца

1. Пороки митрального клапана

2. Пороки аортального клапана

3. Пороки трикуспидального клапана

4. Пороки клапана легочной артерии

Болезни перикарда

Констриктивный перикардит

Перикардиальный выпот

Заболевания эндокарда

Эндокардит с гиперэозинофилией (гиперэозинофильные синдромы)

Эндокардит без гиперэозинофилии (например, тропический эндомиокардиальный фиброз)

Фиброэластоз эндокарда

Врожденные пороки сердца

Тахиаритмии

Наджелудочковые

Желудочковые

Брадиаритмии

Синдром слабости синусового узла

Нарушение проводимости

А-В блокада

Состояния с высоким сердечным выбросом

Анемия

Сепсис

Гипертиреоз

Болезнь Педжета

Артериовенозная фистула

Перегрузка объемом

Почечная недостаточность

Введение жидкости в послеоперационном периоде

1 – в развитии СН участвуют как периферические (артериальные), так и миокардиальные факторы.

2 – прочие наследственные болезни также могут вызывать поражение сердца (например, болезнь Фабри).

ции сердца. Диагностика СН связана с определенными сложностями. Так, многие симптомы СН неспецифичны, и поэтому их диагностическое значение невелико . Поскольку многие клинические признаки СН обусловлены задержкой жидкости в организме и быстро исчезают при назначении диуретиков, они могут отсутствовать у больных, получающих эти препараты. В диагностике СН центральное место занимает определение ее причины. Обычно к СН приводит то или иное заболевание миокарда, сопровождающееся систолической дисфункцией. Сердечная недостаточность также может возникать из-за диастолической дисфункции, патологии клапанов, перикарда, эндокарда, нарушений ритма серд-

ца и проводимости; при этом у одного больного могут быть сразу несколько причин (таблица 2). Определение причины СН важно для правильного лечения, особенно если эта причина устранима (например, операция на клапанах при пороках сердца).

5. Классификация СН

5.1. Классификация СН по ФВ ЛЖ

Традиционно СН классифицируют в зависимости от ФВ ЛЖ. Фракция выброса – основной показатель систолической функции ЛЖ. Он показывает, какая доля

объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца. Для ее вычисления ударный объем (т. е. разницу между конечно-диастолическим и конечно-систоли- ческим объемами) следует разделить на конечно-диасто- лический объем. У больных с низкой сократимостью (т. е. с систолической дисфункцией) поддержание дóлжного ударного объема во многом обеспечивается за счет расширения ЛЖ; иными словами, сердце выбрасывает в аорту меньшую долю (фракцию) от своего увеличенного объема. Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ и, как правило, шире ЛЖ.

Фракция выброса является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение: чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. Традиционно в исследованиях с СН принимали участие больные исключительно с низкой ФВ (обычно определяемой как <35 %), то есть имевшие систолическую СН; и на сегодняшний день лишь для этих больных разработаны виды лечения, способные улучшать прогноз.

За последнее время в нескольких крупных клинических исследованиях наблюдались больные СН с нормальной ФВ (обычно определяемой как >50 %) и не имевшие иной патологии со стороны сердца, например, клапанных нарушений или заболеваний перикарда. Для описания СН у этих больных был предложен термин «СН с сохранной ФВ (СН–СФВ)». Больные с промежуточными значениями ФВ (от 35 до 50 %) относятся к так называемой «серой зоне», и, по всей видимости, их следует рассматривать, как имеющих незначительную систолическую дисфункцию. Диагностировать СН–СФВ значительно труднее, чем систолическую СН, поскольку в этом случае необходимо последовательно исключить все возможные внесердечные заболевания, которые могли бы объяснить

Таблица 3. Диагноз СН

Для постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо выявление 3-х ее компонентов:

1. Симптомы, типичные для СН

2. 1

3. Низкая ФВ ЛЖ

Для постановки диагноза СН с сохранной ФВ ЛЖ необходимо выполнение 4-х условий:

1. Симптомы, типичные для СН

2. Клинические признаки, типичные для СН 1

3. Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие расширения ЛЖ

4. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ/расширение левого предсердия) и/илидиастолическая дисфункция ЛЖ

1 – признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СН–СФВ), а также у больных после терапии диуретиками

имеющиеся у больного симптомы (например, анемию или хронические болезни легких; таблица 3) . Обычно у больных СН–СФВ отсутствует расширение ЛЖ, однако часто отмечается увеличение толщины стенок ЛЖ и расширение левого предсердия. У большинства больных СН–СФВ можно выявить диастолическую дисфункцию ЛЖ, которая считается наиболее вероятной причиной развития СН у этих больных (отсюда и второй термин, используемый для их описания – «диастолическая СН») .

Вычисление ФВ во многом зависит от выбора визуализирующего метода и способа ее расчета, а также от навыков оператора. Установлено, что современные и более чувствительные способы оценки систолической функции ЛЖ позволяют обнаружить нарушение сократимости даже у тех больных, у которых ФВ сохранена. Поэтому при описании больных СН лучше воспользоваться терминами «сохранная / сниженная ФВ», нежели «сохранная / сниженная систолическая функция» .

5.2. Классификация СН по длительности течения

Важно помнить о том, что после соответствующего лечения больной СН может не иметь никаких симптомов. В тех случаях, когда нарушение работы сердца не сопровождается клиническими проявлениями, говорят о бессимптомной СН или бессимптомной дисфункции ЛЖ (независимо от причины СН). Если СН прослеживается на протяжении определенного времени, то ее обозначают как хроническую. Больной СН, у которого на фоне соответствующего лечения отсутствует ухудшение заболевания на протяжении, по меньшей мере, одного месяца, считается стабильным. При усугублении ХСН говорят о декомпенсации. Это усугубление может произойти внезапно (острая СН), характеризуется существенным увеличением риска смерти и обычно приводит к госпитализации. Впервые возникшая СН может дебютировать остро (например, в момент ИМ) или, наоборот, нарастать постепенно, переходя от бессимптомной дисфункции сердца к клинически выраженной СН. В ходе лечения клинические проявления СН могут уменьшиться или вообще исчезнуть (в таких случаях говорят о достижении компенсации), однако дисфункция сердца часто остается без изменений, и такие больные имеют высокий риск повторной декомпенсации. Иногда причина СН может быть полностью устранима (например, при остром вирусном миокардите). В ряде других случаев, например, при идиопатической дилатационной кардиомиопатии с помощью современной терапии (иАПФ / блокаторами ангиотензиновых рецепторов, β-адрено­блокаторами, антагонистами альдостерона) можно достичь существен-

	симптомов свидетельствует о высоком риске госпита-
ного улучшения или даже полного восстановления систо-
лической функции ЛЖ. До сих пор в литературе часто	лизации и смерти и поэтому должно являться сигналом
встречается термин «застойная СН», который отно-	для внесения корректив в лечение. Уменьшение выражен-
сится к больным острой или хронической СН, у которых	ности симптомов (в идеале до их полного исчезновения)
отмечаются застойные явления, связанные с задержкой	является одной из двух основных целей лечения СН (дру-
жидкости. В отличие от других симптомов СН застойные	гой основной целью является снижение заболеваемости
явления могут быть полностью устранены с помощью	и смертности).
диуретиков. Важно понимать, что многие из представ-
ленных определений СН могут быть применены у одного	При ОКС может быть использована классификация
и того же больного в зависимости от стадии заболевания.	Киллипа .
5.3. Классификация СН	5.4. Отечественная классификация ХСН
по выраженности симптомов
	Классификация ХСН (приложение 1), предложенная
Для описания выраженности симптомов СН тради-	ОССН и утвержденная Российским съездом кардиологов
ционно используют ФК Нью-Йоркской кардиологиче-	в 2003 году, предусматривает объединение классификации
ской ассоциации (таблица 4). Именно на основании этой	ХСН по стадиям (классификация Стражеско–Василенко)
классификации отбирались больные для участия в боль-	и ФК (по NYHA). Выставление в диагнозе не только ста-
шинстве рандомизированных испытаний с СН. Больные	дии, но и ФК позволяет разделить тяжесть заболевания
с I ФК не имеют каких либо симптомов, связанных с забо-	и субъективное самочувствие больного, поскольку ста-
леванием сердца; больные со II, III или IV ФК имеют	дийность болезни (поражения сердца) не связана напря-
соответственно незначительные, умеренные и выражен-	мую с ФК (переносимостью физической нагрузки).
ные симптомы СН.	6. Диагностика СН

Важно отметить, что выраженность симптомов слабо ассоциируется с систолической функцией ЛЖ, и хотя

и существует четкая связь между тяжестью симптомов

и выживаемостью больных СН, больные с минимальными симптомами могут иметь относительно высокий абсолютный риск госпитализации и смерти . Симптомы также могут претерпевать быстрое изменение. Так, у больного с минимально выраженными симптомами может внезапно развиться одышка в покое из-за возникновения аритмии; состояние же декомпенсированного больного с отеком легких может быстро улучшиться при назначении диуретиков. Прогрессирование

Таблица 4. Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)

Описание

Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает

I физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает сильной усталости, сердцебиения и одышки

Заболевание сердца приводит к легкому ограничению фи-

II зической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку

Заболевание сердца приводит к значительному ограни-

III чению физической активности. В покое симптомов нет. Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение или одышку

Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению IV любой физической активности. Симптомы сердечной

недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются

6.1. Симптомы и клинические признаки

Диагностика СН, особенно на ранних стадиях, может вызывать определенные затруднения. Обычно больной СН обращается за медицинской помощью имен-

Таблица 5. Симптомы и признаки, типичные для СН

Симптомы	Признаки
Типичные	Специфичные
Одышка	Набухание шейных вен
Ортопноэ	Гепатоюгулярный рефлюкс
Ночные приступы	Третий тон сердца
сердечной астмы	(ритм галопа)
Плохая переносимость	Смещение верхушечного
физической нагрузки	толчка влево
Утомляемость, усталость, увели-	Систолический шум
чение времени восстановления
после прекращения нагрузки
Отек лодыжек
Менее типичные	Менее специфичные
Ночной кашель	Периферические отеки (ло-
Свистящее дыхание	дыжек, крестца, мошонки)
Увеличение веса (>2 кг/нед)	Хрипы в легких (крепитация)
Потеря веса (при выраженной СН)	Притупление в нижних от-
Чувство переполнения в животе	делах легких (плевральный
Потеря аппетита
Спутанность сознания	Тахикардия
(особенно у пожилых)	Нерегулярный пульс
Депрессия	Тахипноэ (>16 мин –1 )
Сердцебиение	Увеличение печени
Обмороки	Асцит
	Кахексия

		Таблица 6. Шкала оценки клинического состояния
	но из-за возникновения у него симптомов, многие
	из которых имеют низкую специфичность (таблица 5)	больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.)
	и не позволяют с уверенностью отличить СН от дру-	1. Одышка:
	гих заболеваний. Более же специфичные симптомы	0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое
		2. Изменился ли за последнюю неделю вес:
	(такие как ортопноэ и ночные приступы сердечной
		0 – нет, 1 – увеличился
	астмы) встречаются гораздо реже, особенно у больных
		3. Жалобы на перебои в работе сердца:
	с начальными стадиями СН, и поэтому имеют низкую	0 – нет, 1 – есть
	чувствительность .	4. В каком положении находится в постели:
		0 – горизонтально, 1 – с приподнятым
		головным концом (2+ подушки),
	Многие клинические признаки СН связаны с задерж­
		2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя
	кой жидкости и посему также не специфичны. Это преж­	5. Набухшие шейные вены:
	де всего относится к периферическим отекам, которые	0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя
		6. Хрипы в легких:
	могут возникать и из-за внесердечных причин. Кроме
		0 – нет, 1 – нижние отделы (до ⅓), 2 – до лопаток (до ⅔),
	того, признаки, связанные с задержкой жидкости, доста-
		3 – над всей поверхностью легких
	точно быстро исчезают при назначении диуретиков, поэ-	7. Наличие ритма галопа:
	тому они обычно отсутствуют у больных, получающих	0 – нет, 1 – есть
	диуретики. Выявление более специфических признаков,	8. Печень:
	таких как набухание шейных вен и смещение верхушеч-	0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см
	ного толчка влево, требует особых навыков, поэтому
		0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка
	их воспроизводимость достаточно низка .	10. Уровень САД:
		0 – >120, 1 – (100–120), 2 – <100 мм рт. ст.
	Симптомы и клинические признаки СН особенно	Максимальное количество (20 баллов) соответствует терминаль-
	трудно выявлять и, что не менее важно, верно трактовать	ной сердечной недостаточности, 0 баллов – отсутствие клиниче-
		ских признаков СН. Больные с I ФК сердечной недостаточности
	у пожилых больных, у больных с ожирением, у лиц с забо-	должны иметь ≤3 баллов; со II ФК – от 4 до 6 баллов; с III ФК –
	леваниями легких .	от 7 до 9 баллов, с IV  ФК – больше 9 баллов.
	Большое значение в диагностике СН имеет тща-	ца 6). Данная шкала выгодно отличается от зарубежных
	тельный сбор анамнеза. Сердечная недостаточность	аналогов своей простотой, поскольку основана лишь
	маловероятна у лиц без сколько-нибудь значимого	на сборе анамнеза и клиническом обследовании больного.
	повреждения сердца, в то время как при наличии тако-	Использование этой шкалы в динамике позволяет оцени-
	вого (особенно ранее перенесенного ИМ) вероятность	вать эффективность проводимого лечения ХСН, что было
	наличия СН у больного с соответствующими симпто-	подтверждено в ходе российских многоцентровых иссле-
	мами и признаками существенно повышается .	дований ФАСОН, БЕЗЕ, СНЕГОВИК и др.
	Это подчеркивает важность обнаружения у больного	6.2. Диагностические исследования
	структурных или функциональных нарушений, кото-
	рые могли бы объяснить­ имеющиеся симптомы и при-	при СН (таблица 7)
	знаки СН и тем самым гарантировали бы ее правиль-
	ную диагностику.	ЭхоКГ и ЭКГ относятся к первоочередным иссле­
	6.1.0.0.0.5 дованиям­ у больных с подозрением на СН. Эхокардио­­
	При оценке эффективности лечения ориентируются	графия позволяет быстро оценить размеры сердца,
	главным образом на изменение симптомов и признаков;	состояние клапанного аппарата, систолической и диа-
	по ним же судят о стабилизации состояния. Сохранение	столической функции желудочков .
	симптомов несмотря на предложенное лечение обычно	Подобная оценка имеет решающее значение при выбо-
	свидетельствует о недостаточности терапии, а нарастание	ре должного лечения (например, назначения иАПФ
	симптомов – о прогрессировании СН (то есть о переходе	и β-адреноблокаторов­ по поводу систолической дис-
		функции или хирургического лечения по поводу стеноза
	тализации и смертельного исхода).	аортального клапана). С помощью ЭКГ можно оценить
	6.1.0.0.0.6 ритм и проводимость сердца, что также может повли-
	Для более точной оценки тяжести клинических про-	ять на выбор лечения (например, контроль частоты
	явлений болезни неоднократно делались попытки соз-	сокращения желудочков и назначение антикоагулянтов
	дания шкал балльной оценки тяжести СН. С этой целью	при ФП, имплантация кардиостимулятора при бради-
	была предложена российская шкала (ШОКС; табли-	кардии, имплантация двухжелудочкового кардиости-

		доказанности
Исследования, показанные всем больным
функции (раздел 4.1.2) и ФВ ЛЖ; помогает диагностировать СН, определить дальнейший план лечения, кон-
тролировать его эффективность, оценивать прогноз
а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить
прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН

Определение биохимических показателей крови (натрия, калия, кальция, соотношения содержания мочевины

в моче и крови, печеночных ферментов и билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ по содержанию креатинина в крови) и оценка функции щитовидной железы показаны

в следующих случаях:

и антикоагулянтов, для контроля их безопасности

2. Выявление устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы)

и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа)

3. Для определения прогноза

	1. Для выявления анемии, которая может давать сходные с СН симптомы и клинические признаки;
	кроме того, анемия может провоцировать усугубление СН
	2. Для определения прогноза
	1. Для исключения альтернативной причины одышки (если уровень ниже значения,
	используемого для исключения СН – ее наличие крайне маловероятно)
	2. Для определения прогноза
	Рентгенография грудной клетки должна быть рассмотрена для того, чтобы выявить / исключить некоторые
	виды заболеваний легких, например, рак (не исключает астму / ХОБЛ/альвеолит). Она также может выявить
	застой /отек легких и более полезна у больных с предполагаемой острой СН
	Исследования, показанные отдельным больным
	туры миокарда, прежде всего в тех случаях, когда качество изображений при ЭхоКГ неудовлетворительно
	или же данные ЭхоКГ неубедительны или неполны, однако при этом следует учитывать ограничения и проти-
	вопоказания метода
	со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда
	Оценка перфузии / ишемии миокарда (ЭхоКГ, МРТ, SPECT или ПЭТ) показана у больных ИБС,
	которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда
	Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией
	устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых от-
	делов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления

Проба с физической нагрузкой показана:

1. Для выявления обратимой ишемии миокарда

2. Как часть обследования больного перед трансплантацией сердцаIIA С или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения

4. Для определения прогноза

1 – в таблице представлен неполный перечень исследований; не представленные здесь исследования обсуждаются по тексту документа. При подозрении на острую СН могут потребоваться анализы на тропонины и D-димеры, а также катетеризация правых камер сердца.

мулятора при блокаде левой ножки пучка Гиса и др.; таблица 8). На ЭКГ могут быть признаки рубцовых изменений после перенесенных инфарктов или признаки гипертрофии камер сердца, что указывает на причину СН. Если у больных с подозрением на острую СН регистрируется нормальная ЭКГ, то это практически

Декомпенсация СН, анемия,

Клиническая оценка

лихорадка, гипертиреоз

Соответствующие анализы крови

β-адреноблокаторы, дигоксин, ивабрадин, вера-

Синусовая брадикардия

памил, дилтиазем, антиаритмические средства,

Соответствующие анализы крови

гипотиреоз, синдром слабости синусового узла

Блокаторы АВ-проведения

Антикоагулянты

Наджелудочковая тахикардия/

Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН,

Рассмотреть возможность электрической

трепетание предсердий/ФП

пороки митрального клапана, инфаркт миокарда

илимедикаментозной кардиоверсии

Рассмотреть возможность радиочастотной

катетерной деструкции

Соответствующие анализы крови

Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит,

Проба с физической нагрузкой

Желудочковые аритмии

гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка

Коронарная ангиография

дигоксина

ЭФИ

ИКД

ЭхоКГ

Анализ на тропонины

Ишемия/инфаркт миокарда

Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

Коронарная ангиография

Реваскуляризация миокарда

Инфаркт миокарда, ГКМП, БЛНПГ,

ЭхоКГ

Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

синдромы предвозбуждения желудочков

Коронарная ангиография

Гипертрофия ЛЖ

АГ, аортальный стеноз, ГКМП

ЭхоКГ/МРТ

Инфаркт миокарда, лекарственные средства,

исключите системные заболевания

АВ-блокада

миокардит, саркоидоз, наследственные кар-

Лицам с отягощенным наследственным анамнезом

диомиопатии (ламинопатии, десминопатии),

показано генетическое тестирование

болезнь Лайма, болезнь Ли Негро

Может потребоваться имплантация

кардиовертера-дефибриллятора

ЭхоКГ/МРТ

Рентгенография грудной клетки

При амилоидозе рассмотреть возможность

Низкий вольтаж

Ожирение, эмфизема легких,

проведения других визуализирующих методов

комплекса QRS

перикардиальный выпот, амилоидоз

исследования (МРТ, сцинтиография миокарда

с 99m Tc дифосфонопропанодикарбоксиловой

кислотой) и биопсии миокарда, а также оценить

поражение других органов

Исключить ОКС

Ширина QRS >120 мс;

Электрическая и механическая асинхронность

ЭхоКГ

Двухжелудочковая ЭКС изолированно или

совместно с кардиовертером–дефибриллятором

6.2.0.0.0.2 эффективности лечения. При подозрении на СН мето-

ЭКГ и ЭхоКГ позволяют выставить предваритель-

дом выбора является ЭхоКГ по причине своей высокой

ный диагноз СН и составить план лечения у большин-

диагностической точности, повсеместной распростра-

ства больных. С помощью стандартных биохимических

ненности, безопасности и относительно низкой стоимо-

и гематологических анализов можно оценить функцию

сти . В зависимости от конкретной клинической

почек и уровень калия перед началом приема средств,

задачи ЭхоКГ может быть дополнена другими методами

блокирующих РААС, исключить анемию (клинические

исследования (таблица 10) . Любое визуализи-

проявления которой могут напоминать таковые при СН;

рующее исследование должно быть выполнено опытным

в то же время она может усугублять течение уже имею-

и компетентным специалистом .

щейся СН), а также получить дополнительную полезную

информацию (таблица 9).

Прочие же методы исследования требуются главным

6.2.0.0.0.3 образом лишь в тех случаях, когда:

Визуализирующие методы исследования играют цен-

A) неясен диагноз (например, при неудовлетворительном

тральную роль в диагностике СН, а также в контроле

качестве изображений при трансторакальной ЭхоКГ);

Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure, а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

Сердечную недостаточность имеют примерно 1-2% взрослой популяции развитых стран.

По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.

Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.