Менингитом называют острое воспаление оболочек головного и спинного мозга. Это заболевание вызывается проникновением в организм инфекции. Достаточно часто такой недуг возникает именно у детей, так как их иммунитет еще недостаточно окреп. У новорожденных менингит также бывает. Чаще этим недугом чаще болеют мальчики, чем девочки. Согласно данным последних статистических исследований, от менингита страдают двое доношенных малышей на каждые 10 тысяч. У детей, которые родились с низким весом или раньше срока, это заболевание возникает чаще. Оно появляется у 2-х малышей из 1000.
Симптомы болезни
Заболевание считается очень опасным, ведь оно может привести к летальному исходу. Поэтому начинать терапию необходимо незамедлительно после появления первых симптомов. К наиболее распространенным признакам менингита у новорожденных относят:
- повышение или снижение температуры тела;
- появление затрудненности дыхания;
- раздражительность;
- сонливость;
- повторяющуюся рвоту;
- судороги конечностей.
Эти симптомы довольно часто путают с признаками острых респираторных заболеваний, что усложняет диагностику. Ребенка в таком состоянии нужно срочно показывать специалисту. Распознать заболевание можно по увеличенному родничку новорожденного. Такой симптом возникает у 25 % малышей. Связан он с увеличением давления в головном мозге.
Помимо этого, у некоторых детей могут возникать спазмы лицевых мышц. При менингите у новорожденных в головном мозге формируются абсцессы. С их развитием увеличивается и внутричерепное давление. Это приводит к тому, что голова малыша становится больше. По мере развития заболевания симптомы становятся более ярко выраженными. Если ребенка срочно не показать врачу, то у него может произойти разрыв абсцесса.
Лит.: Большая медицинская энциклопедия г. 1956
Заболевание вызывают различные вредоносные бактерии, грибы и вирусы, проникшие в ослабленный организм малыша. К основным возбудителям менингита относят:
Однако наиболее часто, почти в 70 % зарегистрированных случаев, менингит у новорожденных вызывает менингококковая бактерия. Заразиться ей можно различными путями. Распространителями могут выступать люди, больные животные. Инфицирование происходит:
- контактным путем;
- воздушно-капельным;
- через кровоток;
- по лимфатическим путям;
- от матери через плаценту.
Так как защитные силы иммунитета новорожденного работают плохо, то заражение происходит достаточно быстро. Пытаться самостоятельно справиться с проблемой строго запрещено. Такие действия могут привести к появлению опасных осложнений. Отказ от лечения может грозить ребенку токсическим шоком, отеком головного мозга, острой надпочечной недостаточностью. Такие последствия нередко становятся причиной летального исхода.
Если у новорожденных диагностировали , то их отправляют в инфекционное отделение. Лечение проводится только в условиях стационара. Справиться с заболеванием помогают следующие специалисты:
На первом приеме врач внимательно осмотрит ребенка. После этого он задаст родителям несколько уточняющих вопросов:
- Как давно появились первые симптомы?
- Как проходили роды? Были ли осложнения?
- Контактировал ли ребенок с больными людьми?
- Болел ли он чем-нибудь?
Полученная от родителей информация поможет специалисту быстрее определить причину заболевания. Малыша госпитализируют и назначат ему диагностические процедуры. Новорожденному обязательно сделают пункцию спинномозговой жидкости, проведут различные лабораторные исследования.
Большую часть менингитов составляют инфекционные формы, которые могут вызываться различными вирусами или бактериями. Менингококковая инфекция является наиболее распространенной формой среди всех воспалительных инфекций мозговых оболочек. Данная форма инфекции регистрируется в 70-80% случаев у пациентов, имеющих данное заболевание.
Менингит в бактериальной форме протекает серьезно и может переходить в гнойные формы. В большинстве случаев у младенцев и грудных детей выявляются стрептококковые и менингококковые формы менингита- данные инфекции зачастую влекут за собой возникновение серьезных осложнений и протекают тяжело.
Серозные менингиты в подавляющем большинстве вызываются вирусами. В основном это возбудители, которые являются причиной краснухи и ветряной оспы. Ослабленные малыши очень подвержены заражению гриппозной инфекцией. Часто фиксируются проблемы в работе иммунной системы, наблюдается иммунодефицит. Дети, имеющие сахарный диабет или с рождения употребляющие глюкокортикостероиды, могут заболеть кандидозным менингитом .
Данное заболевание быстро развивается в слабом детском организме. Вредоносный грибок кандида, который является причиной кандидозного менингита, попадает в мозговые оболочки вместе с кровью, после чего начинает там размножаться, вызывая при этом сильнейшее воспаление. Данный тип менингита лечится гораздо дольше, чем менингиты бактериальной формы.
Наиболее редкий встречающийся тип менингококковой инфекции у новорожденных — туберкулезный вариант, который вызван простейшими микроорганизмами. Такая форма заболевания отмечается всего лишь в 2-3% случаев.
При возникновении родовой травмы может возникнуть травматическая форма, которая отличается тяжелой формой протекания. Пациенты, имеющие такую форму менингита, должны получить рекомендации нейрохирурга и проходить регулярное наблюдение у невролога.
Методы обследования
Извлечение спинномозговой жидкости (ЦСЖ) с помощью специальной иглы для изучения. Ликвор постоянно циркулирует в желудочках головного мозга. Учитывается:
- общий анализ крови;
- уровень с-реактивного белка;
- глюкозы в крови;
- электролитов;
- процесса свертываемости крови;
- наличия бактерий.
В основе обследования лежат полученные результаты методов, связанных с выделением культуры микроорганизмов из посевов спинномозговой жидкости и крови. Они могут быть положительными у более чем 80% пациентов, которые не подвергались антибактериальной терапии. Данный вид терапии способствует получению отрицательных культур из-за скопления гноя в мозге , которые могут быть вызваны особыми бактериями, энтеровирусом герпесом.
Из-за инфекционного заболевания, которым является менингит у новорожденного, происходит повышение белка в спинномозговой жидкости и уменьшение концентрации глюкозы. Увеличение лейкоцитов связано с наличием белых клеток, участвующих в поддержании иммунитета человека более 90% в отдельных случаях.
Для постановки диагноза «менингит», необходимо, чтобы в клеточном составе спинномозговой жидкости лейкоциты превышали 21 клетку в 1 мм3. Микроскопическое изучение клеток, полученных из очага патологии и диагностика болезней, приводящих к нарушению обмена веществ, могут не выдать должный результат.
Концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости у ребенка, который родился раньше срока — от 55 до 105%, по сравнению с уровнем глюкозы крови у родившегося в положенный срок от 44 до 128%. Присутствие белка меньше 0,3 г/л или больше 10 г/л.
- положительной культуры крови;
- наличия бактериального заболевания, которое проявляется очагами гнойного воспаления, что подтверждено данными клинических и лабораторных исследований;
- состояние заметно ухудшается при использовании в терапии противомикробных препаратов.
Процедура введения иглы в пространство спинного мозга с целью диагностики состава спинномозговой жидкости на уровне поясницы может отложиться до нормализации состояния пациента, несмотря на задержку в точном диагнозе, а также вероятности неправильного приема лекарственных средств.
При наличии у новорожденного ребенка, у которого заподозрили менингит или сепсис, неадекватных показателей спинномозговой жидкости, при отрицательных культуре крови и ЦСЖ, стоит обратить к повторной диагностике.
Чтобы исключить различные инфекции и проверить наличие герпеса, токсоплазмоза. При позднем взятии анализа более двух часов может наблюдаться существенное снижение числа лейкоцитов и насыщенности глюкозы в спинномозговой жидкости. Лучше всего, если анализы окажутся у специалиста по истечении получаса.
Менингит при показателях ЦСЖ в пределах нормы наблюдается у 30% новорожденных. Даже если диагноз подтвержден с помощью микробиологической экспертизы, он не всегда является причиной изменений в составе клеток спинномозговой жидкости.
Показатели могут находиться на грани нормальных и ненормальных. В таком случае необходимо провести обследование новорожденных пациентов на наличие у них инфекций, которые могли передать непосредственно от матери. Это касается герпеса, ВИЧ, краснухи, сифилиса.
Микроскопическое исследование нативного мазка . Бактерии могут присутствовать в спинномозговой жидкости у 83% новорожденных, что вызвано стрептококком группы Б. При этом у 78% пациентов данной группы менингит появляется из-за грамотрицательных микроорганизмов.
Шанс обнаружить бактерии при данном анализе связан с их наличием в спинномозговой жидкости. Немаловажным при постановке диагноза является выявление культуры из ЦСЖ, которое не зависит полученных данных дополнительных процедур.
Выделяемый из крови вирус не всегда связан с культурой спинномозговой жидкости, в связи, с чем необходима развернутая диагностика ЦСЖ. Извлечение спинномозговой жидкости с помощью специальной иглы, которая постоянно циркулирует в желудочках мозга, необходимо, если менингит не выявился в процессе клинических и микробиологических исследований.
Лечение
Качественное избавление от заболевания напрямую зависит от причины ее возникновения, а именно: от возбудителя. Менингит гнойного типа возникает от бактериального, грибкового или вирусного заражения. При лечении используются методы, которые направлены на ликвидацию возбудителя.
Данное заболевание является достаточно опасным с возможными нехорошими последствиями, именно поэтому требуется нахождение в стационаре. Крайне важно в случае возникновения менингита у недоношенного ребенка лечить его только в больнице, так как организм ребеночка очень слаб.
Лечебные курсы состоят из уколов антибиотиков, противовирусных либо противогрибковый медикаментов. Лекарства вводятся в значительных объемах до полнейшего исчезновения симптоматики заболевания. Чтобы подтвердить полное выздоровление, требуется повторное исследование ликвора.
Негативные последствия заболевания
В том числе при своевременной диагностики заболевания, последствия чаще негативные. Если малыш при этом недоношенный, это только усугубляет возможность осложнений.
Менингит у малышей может привести к следующим состояниям:
- Абсцесс головного мозга.
- Отставание от возрастных норм развития.
- Слабоумие.
- Тугоухость.
- Потеря зрения.
- Водянка головного мозга.
- Эпилептические припадки.
- Развитие паралича.
- Повреждение нервной системы.
В 30% случаев развития заболевания у недоношенных малышей лечебные мероприятия не оказывают должного воздействия на организм и ситуация заканчивается летальным исходом.
У деток возрастной группы до 1 года существует риск возникновения менингита вирусного характера в качестве осложнения после перенесенных ОРВИ, гриппа, различных заболеваний. У ослабленных, часто болеющих деток возможно развитие серозного типа болезни. Также часто возникает грибковый менингит, вызванный кандидозом.
Опасная симптоматика, на которую стоит обратить внимание и незамедлительно посетить врача:
- интоксикация организма;
- диарея;
- тошнота и рвотные позывы;
- повышение температуры тела;
- беспричинный плач ребенка.
Зачастую можно начать подозревать воспалительный процесс в мозговых оболочках, когда малыш кричит при ярком свете и громком звуке. Таким образом дает проявление болезненность в голове в период менингита. При данном состоянии отсутствие срочной медицинской помощи может только усугубить положение, например судорожные припадки.
В подобном случае лечение производиться в условиях стационара при помощи препаратов, уничтожающих возбудитель болезни.
У деток старше 2-х лет причинами менингита могут выступать:
- вирусные микроорганизмы других заболеваний например, краснухи, ветрянки;
- микробами;
- грибковыми инфекциями;
- бактериями.
Зачастую возникает после контактов с бродячими животными, являющимися носителями вирусов, либо с заболевшим человеком. Большая часть менингококковых инфекций возникает из-за попадания вредоносных микроорганизмов в организм человека. Зачастую это вредоносные бактерии или вирусные возбудители.
Бессменным лидером среди причин, которые вызывают воспалительные процессы в мозговых оболочках, является . Данный тип менингита встречается в подавляющем большинстве случаев, при этом бактериальные формы менингита протекают остро и могут переходить в гнойные формы.
Нередко только что появившиеся на свет малыши и груднички подвержены заражению стрептококковой или менингококковой инфекцией. Данные заболевания тяжело излечиваются и имеют высокий риск возникновения осложнений . Серозный менингит всегда вызван попаданием в организм вирусов.
Возбудителем болезни может стать вирус краснухи, оспы и т.д. Гриппозная форма нередко наблюдается у малышей с с ослабленным здоровьем. Нередко у таких детей выявляются нарушения в работе иммунной системы. Люди, у которых выявлен сахарный диабет, могут заболеть кандидозным менингитом, который вместе с потоком крои может попасть в мозговые оболочки, где вызывает сильнейшее воспаления.
Лечится такое заболевание намного дольше, чем . Редко врачи выявляют туберкулезную форму. Такой вид встречается в 2-3% от общего числа заболевших данным типом инфекции. Травматическая форма может возникнуть при родовой травме.
Болезнь начинает прогрессировать в первые дни или месяцы после рождения. В большинстве случаев травматическая форма вызывает различные осложнения. Во время лечения необходимо проходить регулярное обследование у невролога и нейрохирурга.
По своей природе менингит является инфекционно-воспалительным заболеванием, которое затрагивает оболочки спинного и головного мозга, вызывая тяжёлые последствия, вплоть до летального исхода. Развитию менингита всегда предшествует попадание в детский организм менингококковой инфекции, которая приводит к образованию гнойно-воспалительных очагов в головном мозге.
Среди новорожденных малышей и младенцев первого года жизни менингит встречается очень часто, поэтому его относят к тем заболеваниям, которые приводят к детской смертности. Сохранить здоровье и жизнь ребенка, заболевшего этой патологией, сможет только своевременная диагностика и молниеносное лечение.
Особенности менингита в период новорожденности
Среди малышей грудного возраста чаще всего встречается гнойный менингит, который является последствием сепсиса, родовой травмы, а также недоношенности. Инфекционные возбудители данного заболевания проникают в организм малыша через плаценту от больной матери, а также через сосуды пуповины.
Возбудителями этого заболевания являются , стрептококки и кишечная палочка. Для менингита, возникшего в период новорожденности и на первом году жизни, характерно тяжелое течение, которое сопровождается нарушением функции желудочно-кишечного тракта, а также обезвоживанием детского организма.
Важно! Менингит является настолько серьезным заболеванием, что, возникая в период новорожденности или на первом году жизни, в 50% случаев приводит к летальному исходу. При этом степень выживаемости взрослых людей составляет не менее 90%.
Причины и факторы риска
Основной причиной возникновения этого заболевания в период младенчества и на первом году жизни является попадание в детский организм стрептококков, стафилококков или кишечной палочки. Эти инфекционные возбудители разносятся гематогенным и лимфогенным путём по всем органам и тканям, попадая в оболочки спинного и головного мозга, с последующим развитием инфекционно-воспалительных очагов. Существуют факторы риска, присутствие которых увеличивает вероятность развития менингита в периоде новорожденности.
К таким факторам относят:
- Травмы во время родового процесса;
- Снижение защитных сил организма малыша;
- Иммунодефицитные состояния;
- Наличие внутриутробной патологии;
- Недоношенность, а также малый вес при рождении;
- Мужской пол.
Каждый из перечисленных факторов способен косвенно влиять на уровень риска заболеваемости менингитом в возрасте до 1 года.
Симптомы
Данные статистики заболеваемости менингитом на первом году жизни указывают на то, что эта патология чаще встречается у новорожденных мальчиков. Подобная тенденция обусловлена тем, что девочки по своей природе выносливей мальчиков.
О развитии этого инфекционно-воспалительного заболевания говорят такие неспецифические симптомы:
- Вялость и пассивность ребенка;
- Тяжёлое и редкое дыхание;
- Желтушность кожных покровов;
- Резкое повышение или снижение температуры тела малыша;
- Повышенная эмоциональная возбудимость;
- Рвота и отказ от прикладывания к груди;
- Судорожные подергивания верхних и нижних конечностей.
Не менее 25% детей первого года жизни, которые заболели менингитом, сталкиваются с процессом накопления спинномозговой жидкости между оболочками головного мозга. Заметить этот процесс не сложно, так как у ребенка начинает выпирать . Еще одним характерным симптомом данного инфекционно-воспалительного заболевания является сильная напряженность затылочных мышц, в результате чего ребенок делает частые попытки повернуть голову и при этом сильно плачет.
Одним из опасных осложнений менингита является необратимое поражение нервных стволов, осуществляющих иннервацию лицевой и глазной мускулатуры. При таком состоянии у ребенка наблюдается выпячивание или западение глазных яблок. Если инфекционный процесс сопровождается накоплением гнойного содержимого в черепной коробке, то этот процесс вызывает интенсивную головную боль и сильную плаксивость.
Для менингита характерно стремительное увеличение температуры тела до 38-39 градусов. Заболевший малыш страдает лихорадкой и ознобом. Использование жаропонижающих лекарственных медикаментов у детей с данным заболеванием не приводит к снижению температуры тела.
Если родители малыша заметили изменения в состоянии и поведении ребёнка, то им следует внимательно следить за малышом. Если грудничок старается опустить голову ниже уровня подушки, то этот симптом указывает на повышение внутричерепного давления с последующим развитием головной боли. Кроме перечисленных симптомов отмечаются изменения и в поведении грудничка.
Независимо от типа вскармливания, малыш наотрез отказывается от прикладывания к груди или бутылочки. Любые прикосновения к голове и шее ребенка вызывают у него неприятные ощущения и усиливают плач. Если ребёнок принял пищу, то через короткий промежуток времени родители могут наблюдать частые срыгивания, что является признаком тошноты.
При тяжелом течении менингита у детей развиваются судороги, и нарушается сознание, вплоть до развития комы. При возникновении минимальных изменений в состоянии и поведении ребёнка родителям малыша необходимо безотлагательно обратиться за медицинской консультацией.
Диагностика
Первичная диагностика менингита у новорожденных детей и малышей первого года жизни осуществляется врачом педиатром на основании тех жалоб, которые предъявляют родители, а также информации, полученной в ходе осмотра ребенка. С целью подтверждения клинического диагноза показано выполнение спинномозговой пункции.
Полученную спинномозговую жидкость отправляют на лабораторное исследование с целью выявления признаков воспаления, а также обнаружения возбудителей инфекционного процесса. В лабораторных условиях используется методика ПЦР диагностики, а также биохимический анализ крови.
В редких случаях, для подтверждения диагноза, малышу назначают магнитно-резонансную томографию головного мозга, позволяющую выявить очаги скопления гнойно-воспалительного содержимого, а также другие структурные изменения, характерные для менингита.
Лечение
Терапия этого инфекционно-воспалительного заболевания осуществляется в условиях стационара. Любые попытки самолечения в домашних условиях чреваты ухудшением общего состояния, вплоть до развития летального исхода. Если инфекционный процесс был спровоцирован бактериальной инфекцией, то малышу назначают антибактериальные медикаменты, эффективно проникающие через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относят:
- Цефотаксим;
- Цефтриаксон;
- Амоксициллин;
- Гентамицин.
Ребёнку, заболевшему менингитом, требуется незамедлительная медикаментозная помощь, поэтому упомянутые антибактериальные средства назначаются длительным курсом в максимальных терапевтических дозировках. Кроме антибактериальной терапии малышу проводят дезинтоксикационные мероприятия, вводят противосудорожные средства и диуретики. Если на фоне инфекционно-воспалительного процесса у ребенка диагностируется отек вещества головного мозга, то ему вводят Дексаметазон.
В отличие от грибкового или вирусного менингита (который встречается редко), заболевание бактериальной природы отличается тяжелым течением и необходимостью длительной терапии.
Последствия
Тяжёлый инфекционно-воспалительный процесс, который затрагивает оболочки спинного и головного мозга ребенка, не проходит бесследно для детского организма. К основным последствиям менингита на первом году жизни можно отнести:
- Развитие эпилепсии;
- Накопление спинномозговой жидкости в мозговых желудочках (гидроцефалия);
- Параличи разной степени тяжести;
- Умственная отсталость;
- Парез черепных нервов.
В 80% случаев последствия менингита на первом году жизни крайне негативны. При своевременном и длительном лечении данного заболевания у малыша в течение 2 лет остаётся высокий риск возникновения абсцесса головного мозга. Именно поэтому дети, перенесшие менингит, находятся под регулярным контролем педиатров, врачей инфекционистов и неврологов. К другим последствиям этого заболевания относятся нарушение остроты зрения, полная или частичная глухота.
Профилактика
Если новорожденный ребенок имеет один из факторов риска инфицирования возбудителями менингитом, то медицинские специалисты предпочитают выполнить ряд профилактических мероприятий, которые способны защитить детский организм от развития столь серьезного заболевания. Снизить риск заболеваемости помогут такие рекомендации:
- Перед любым контактом с новорожденным малышом каждый из членов семьи должен тщательно вымыть руки с мылом. Предметы для ухода за новорожденным ребенком, детские игрушки, а также посуду и одежду малыша следует обрабатывать в соответствии с гигиеническими нормами;
- Если в семье один из членов семьи страдает ОРВИ, то грудничка изолируют от инфицированного человека. Кроме того, каждый из членов семьи должен принимать аптечный Интерферон в течение 7 дней;
- Ребенка первого года жизни нужно оградить от нахождения в местах повышенного скопления людей;
- Собираясь на прогулку, малыша важно одевать в соответствии с погодными условиями и температурными показателями. Как правильно сделать это, подскажет наша статья .
Воспаление оболочек головного и/или спинного мозга - менингит. Эта болезнь является одной из самых тяжёлых и опасных для жизни форм гнойной инфекции у младенцев. Из этой статьи вы узнаете основные причины, симптомы болезни, а также о том, как проводится лечение.
Причины появления менингита у новорожденных
Это заболевание могут вызвать стрептококки группы В, кишечная палочка, особенно у детей первой недели жизни, а также стафилококки, листерии, клебсиеллы и др.
Предрасполагающий фактор - перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС). Менингит может быть самостоятельным заболеванием или проявлением сепсиса (гнойный метастаз).
Симптомы менингита
Симптомы и признаки менингита у новорожденных детей обычно не специфичны:
- отмечают заторможенность ребёнка, периодически сменяющуюся беспокойством,
- снижение аппетита или отказ от груди,
- срыгивания,
- лихорадку,
- бледность кожных покровов,
- акроцианоз,
- вздутие живота,
- признаки повышения внутричерепного давления ("мозговой" крик, напряжённый или выбухающий родничок либо увеличение окружности головы, рвота).
Признаки менингита
Возможны такие симптомы менингита у новорожденных:
- вздрагивания,
- гиперестезия,
- симптом Грефе,
- плавающие движения глазных яблок,
- судороги.
Ригидность затылочных мышц и другие менингеальные знаки обычно появляются на поздних стадиях заболевания.
При подозрении обязательна поясничная пункция. При гнойном менингите опалесцирующий или мутный ликвор вытекает под повышенным давлением, частыми каплями или струей. Цитоз преимущественно нейтрофильный. Кроме высокого нейтрофильного цитоза характерны низкая концентрация глюкозы, повышение концентрации белка. Необходимы бактериоскопическое и бактериологическое исследования осадка ликвора. Исследование ликвора повторяют каждые 4-5 дней до полного выздоровления.
Лечение менингита у новорожденных
Антибиотикотерапия - основной вид, которым проводится лечение заболевания.
- Используют антибиотики, хорошо проникающие через ГЭБ [цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, гентамицин, амоксициллин, меропенем (меронем), ванкомицин], в максимальных возрастных дозах, удлинённым курсом со сменой препаратов через 12 нед. Дополнительное введение антибиотиков эндолюмбально или в желудочки головного мозга дополнительного эффекта в лечении менингита не оказывает.
- Чтобы провести лечение менингита, новорожденному назначают также дезинтоксикационную, противосудорожную и дегидратационную терапию.
- При отёке мозга для лечения назначают дексаметазон. Можно применять специфические Ig направленного действия.
Теперь вам известны основные причины менингита у новорожденных детей, симптомы и признаки заболевания, а также средства лечения. Здоровья вашим детям!
Гнойный менингит у новорожденных - воспаление мозговых оболочек, тяжелое заболевание, занимающее одно из первых мест среди инфекционных заболеваний ЦНС у детей раннего возраста. Заболеваемость гнойным менингитом составляет 1-5 на 10 тыс. новорожденных.
Он может закончиться летальным исходом или инвалидизирующими осложнениями (гидроцефалия, слепота, глухота, спастические парезы и параличи, эпилепсия, задержка психомоторного развития вплоть до олигофрении). Исход зависит от своевременно начатого интенсивного лечения. Этиология и патогенез.
По этиологии менингиты делятся на вирусные, бактериальные и грибковые. Путь проникновения инфекции - гематогенный. Инфицирование ребенка может происходить внутриутробно, в том числе в процессе родов или постнатально. Источниками инфицирования являются мочеполовые пути матери, заражение также может произойти от больного или от носителя патогенной микрофлоры. Развитию менингита, как правило, предшествует гематогенное распространение инфекции. Микроорганизмы преодолевают гематоэнцефалический барьер и проникают в ЦНС. Предрасполагающими факторами служат инфекции мочеполовых путей матери, хориоамнионит, длительный безводный период (свыше 2 часов), внутриутробное инфицирование, недоношенность, внутриутробная гипотрофия плода и его морфофункциональная незрелость, асфиксия плода и новорожденного, внутричерепная родовая травма и связанные с ними терапевтические мероприятия, пороки развития ЦНС и другие ситуации, когда имеет место снижение иммунологических факторов защиты. Проникновению бактериальной инфекции в кровоток ребенка способствуют воспалительные изменения слизистой носа и глотки при острой респираторной вирусной инфекции, которая, по нашим наблюдениям, нередко сопутствует началу гнойного менингита.
Возбудителями менингита в настоящее время часто являются Streptococcus agalactiae (бета-гемолитический стрептококк группы В) и Escherichia coli. Менингококковая этиология гнойного менингита у новорожденных в настоящее время отмечается редко, что, по-видимому, объясняется прохождением через плаценту матери к плоду иммуноглобулина G, содержащего антитела к менингококку. Внутриутробные менингиты, как правило, клинически проявляются в первые 48-72 часа после рождения, постнатальные менингиты проявляются позже. Согласно нашим данным, такие дети поступали в клинику на 20-22-й день жизни, когда отмечается снижение содержания иммуноглобулина G, полученного от матери, в сыворотке крови новорожденного. К этому времени материнский иммуноглобулин G катаболизируется и его уровень в крови уменьшается в 2 раза.
Постнатальные менингиты могут развиваться также в отделениях реанимации и интенсивной терапии и в отделениях выхаживания недоношенных детей. Основными их возбудителями являются Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, P.aeroginosaе и грибы рода Сandida. Как показали наши наблюдения, в анамнезе матерей отмечались такие факторы риска, как угроза прерывания беременности, инфекция мочевой системы, наличие хронических очагов инфекции у беременных (тонзиллит, гайморит, аднексит, вагинальная молочница), а также длительный безводный промежуток в родах (от 7 до 28 часов).
Несмотря на разнообразие возбудителей гнойных менингитов у новорожденных, морфологические изменения ЦНС при них сходны. Они локализуются в основном в мягкой и паутинной оболочках. Удаление экссудата происходит путем фагоцитоза макрофагами фибрина и некротизированных клеток. У некоторых он подвергается организации, что сопровождается развитием спаечного процесса. Нарушение проходимости ликворных путей может приводить к развитию окклюзионной гидроцефалии. Репарация может затягиваться на 2-4 недели и более.
Клиника и диагностика
Имеются трудности диагностики гнойного менингита как на дому, так и при поступлении ребенка в стационар, так как четкие клинические проявления развиваются позднее, а вначале наблюдаются неспецифические симптомы, сходные со многими инфекционно-воспалительными заболеваниями (бледность, мраморность, цианоз кожи, конъюгационная желтуха, гиперестезия, рвота). У некоторых детей отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр. Симптомы заболевания развиваются постепенно. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Температура повышается до 38,5-39оС. При осмотре кожные покровы бледные, иногда с сероватым оттенком, часто отмечаются акроцианоз, мраморность, иногда у детей выражена конъюгационная желтуха. Отмечаются нарушения со стороны дыхательной системы - урежение частоты дыхания, приступы апноэ, а со стороны сердечно-сосудистой системы характерна брадикардия. У больных также отмечаются гепато- и спленомегалия.
В неврологическом статусе у некоторых новорожденных наблюдаются признаки угнетения ЦНС: вялость, сонливость, адинамия, снижение физиологических рефлексов, мышечная гипотония. У других наблюдаются симптомы возбуждения ЦНС: двигательное беспокойство, гиперестезия, болезненный и пронзительный крик, тремор подбородка и конечностей, клонусы стоп. Нарушения со стороны черепно-мозговых нервов могут проявляться в виде нистагма, плавающих движений глазных яблок, косоглазия, симптома "заходящего солнца". У некоторых детей отмечаются срыгивания и повторная рвота, вялое сосание или отказ от груди и соски. Больной ребенок плохо прибавляет в массе. В более поздние сроки появляются запрокидывание головы назад, менингеальная симптоматика (напряжение и выбухание большого родничка, ригидность мышц задней поверхности шеи). Характерна поза ребенка на боку с запрокинутой назад головой, ноги согнуты и прижаты к животу. Менингеальные симптомы, типичные для старших детей (Кернига, Брудзинского), для новорожденных нехарактерны. Иногда отмечается положительный симптом Лессажа: ребенка поднимают вверх, взяв за подмышечные впадины, и в это время его ноги находятся в положении сгибания. Могут наблюдаться полиморфные судороги, парезы черепных нервов, изменения тонуса мышц. Причиной развития судорог служат гипоксия, микроциркуляторные нарушения, отек мозга, а иногда и геморрагические проявления. В отдельных случаях имеют место быстропрогрессирующее увеличение окружности головы, расхождение черепных швов за счет внутричерепной гипертензии.
Анализ историй болезни новорожденных с гнойным менингитом, находившихся в нашей клинике, выявил, что все они поступали в возрасте от 7 до 28 дней жизни (средний возраст - 23 дня). При направлении в стационар лишь у 2 детей был заподозрен гнойный менингит, у остальных направляющим диагнозом были ОРВИ, энтероколит, конъюгационная желтуха, внутриутробная инфекция, инфекция мочевой системы, остеомиелит. При поступлении у большинства новорожденных не отмечалось четких и характерных признаков менингита. Однако анамнестические данные и тяжелое состояние позволили считать, что заболевание началось раньше, что подтверждалось исследованиями спинномозговой жидкости. При поступлении у большинства детей отмечалось повышение температуры до 38-39,6оС. Выраженных катаральных явлений, как правило, не было. У некоторых детей в клинической картине имели место проявления локальной гнойной инфекции (гнойные конъюнктивит, омфалит, инфекция мочевыводящей системы).
В анализе крови у большинства детей отмечались воспалительные изменения в виде повышения количества лейкоцитов (13-34,5х109/л) со значительным увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов вплоть до появления юных форм, а также увеличение СОЭ до 50 мм/час.
Изменения в анализах мочи (лейкоцитурия) отмечались у трех детей при сочетании гнойного менингита с пиелонефритом.
Для подтверждения диагноза люмбальную пункцию следует проводить при малейшем подозрении на менингит, в ранние сроки, не дожидаясь развития его развернутой клиники. В случаях, когда по каким-либо причинам не удается произвести люмбальную пункцию, следует ориентироваться на клиническую картину заболевания. При люмбальной пункции при гнойном менингите у новорожденных спинномозговая жидкость часто вытекает под давлением, мутная, иногда, при большом цитозе, желтой окраски, густая. Противопоказанием к проведению люмбальной пункции служат шок и ДВС-синдром.
В наших наблюдениях практически всем поступившим детям диагноз был поставлен в первые сутки пребывания в стационаре. Показанием для срочного проведения люмбальной пункции являлись наличие фебрильной температуры (выше 38оС), симптомов инфекционного токсикоза без видимого очага бактериальной инфекции, реже - гиперестезия. В ликворе имело место повышение содержания лейкоцитов с преобладанием нейтрофильного звена (более 60%).
При гнойном менингите содержание общего белка в ликворе повышается позднее, чем нарастает нейтрофильный плеоцитоз. Содержание белка увеличивается с начала заболевания и может служить показателем продолжительности патологического процесса. В наших исследованиях концентрация белка колебалась от 0,33 0/00 до 9 0/00. Повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости, полученной при первой пункции, было обнаружено у 10 больных, что свидетельствовало об определенной длительности заболевания. Для гнойного менингита характерен низкий уровень глюкозы в ликворе.
С целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам проводится микробиологическое исследование ликвора. В наших наблюдениях клинические и лабораторные данные указывали на гнойный характер менингита, тогда как посев ликвора и бактериоскопия мазка в большинстве случаев не выявляли возбудителя. У двух больных был выявлен бета-гемолитический стрептококк группы В, у одного была высеяна гемофильная палочка, и еще у одного - пневмококк.
Для вирусных менингитов характерно серозное воспаление мозговых оболочек с повышением содержания лимфоцитов в ликворе. Серозные менингиты отличаются более легким течением.
К инструментальным методам относятся ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) и компьютерная томография, которые проводятся по показаниям.
Нейросонография позволяет диагностировать вентрикулиты, расширение желудочковой системы, развитие абсцесса мозга, а также выявить тяжелые сопутствующие внутричерепные кровоизлияния, ишемические инфаркты, пороки развития.
Компьютерная томография показана для исключения абсцесса мозга, субдурального выпота, а также для выявления участков тромбоза, инфарктов и кровоизлияний в структуры головного мозга.
Осложнения
Наиболее частыми ранними осложнениями являются отек и набухание мозга и судорожный синдром.
Клинически отек мозга проявляется нарастающей внутричерепной гипертензией. В этот период характерной является поза новорожденного с запрокинутой назад головой, отмечается монотонный, временами пронзительный, крик, иногда переходящий в стон. Возможны выбухание большого родничка, его пульсация, расхождение черепных швов. Отек мозга клинически может проявляться нарушением функции глазодвигательных, лицевого, тройничного и подъязычного нервов. Кома клинически проявляется угнетением всех видов церебральной активности: адинамией, арефлексией и диффузной мышечной гипотонией. Далее отмечается исчезновение реакции зрачков на свет, учащаются приступы апноэ, развивается брадикардия.
При гнойном менингите часто развивается судорожный синдром. Вначале судороги носят клонический характер, а по мере прогрессирования отека мозга трансформируются в тонические.
Очень опасным осложнением при менингитах является бактериальный (септический) шок. Его развитие связано с проникновением в кровеносное русло большого количества бактериальных эндотоксинов. Клинически септический шок проявляется внезапным цианозом конечностей, катастрофическим снижением артериального давления, тахикардией, одышкой, стонущим слабым криком, потерей сознания, часто в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Среди наблюдаемых нами новорожденных два ребенка умерли. Одна девочка поступила на 11-й день жизни и умерла в первые 6 часов пребывания в стационаре от инфекционно-токсического шока, осложненного диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. Вторая девочка в возрасте 17 дней умерла на 2-е сутки после поступления. У нее была внутриутробная генерализованная цитомегаловирусная инфекция и развился гнойный менингит. Тяжелыми последствиями гнойного менингита могут быть гидроцефалия, слепота, глухота, спастические парезы и параличи, олигофрения, эпилепсия.
Дифференциальная диагностика
Сходная с гнойным менингитом неврологическая симптоматика может наблюдаться при наличии у новорожденного внутричерепного кровоизлияния. У таких детей также отмечаются двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, нистагм, косоглазие, симптом "заходящего солнца". Для исключения гнойного менингита необходимо проведение спинномозговой пункции. Для внутрижелудочкового кровоизлияния характерно наличие в ликворе большого количества измененных эритроцитов, а также повышенная концентрация общего белка в ликворе с первых дней заболевания за счет проникновения плазменных белков и лизиса эритроцитов.
Часто гнойный менингит протекает с рвотой, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику с пилоростенозом, при котором наблюдается рвота "фонтаном" без повышения температуры и воспалительных изменений в анализе крови. Часто при осмотре живота отмечается положительный симптом "песочных часов". Основными методами диагностики пилоростеноза являются эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование.
Симптомы возбуждения центральной нервной системы (беспокойство, тремор конечностей и подбородка, гиперестезия), сходные с гнойным менингитом, могут отмечаться при гриппе и ОРВИ. В этом случае имеет место менингизм - состояние, характеризующееся наличием клинической и общемозговой симптоматики без воспалительных изменений ликвора. Менингизм вызван не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением, часто струей, однако содержание клеток, белка, а также глюкозы нормальное. Менингизм обычно проявляется в остром периоде болезни и нередко предшествует воспалению мозговых оболочек, которое может развиться уже через несколько часов после его выявления. Если менингеальные симптомы при гриппе и ОРВИ не исчезают, или, тем более, нарастают, необходимо проведение повторных диагностических спинномозговых пункций.
Гнойный менингит может иметь место у ребенка с сепсисом, что значительно утяжеляет клинику заболевания.
Лечение
Новорожденные с гнойным менингитом нуждаются в комплексном лечении, включающем антибактериальную, инфузионную терапию, заместительную терапию иммуноглобулинами для внутривенного введения. При необходимости проводится гормональная, противосудорожная, дегидратационная терапия. Таким детям требуется максимально щадящий режим. В остром периоде их не рекомендуется кормить грудью. Они получают сцеженное материнское молоко, или, при отсутствии его у матери, смесь из бутылочки. При угнетении сосательного рефлекса применяется кормление ребенка через зонд.
Этиотропная антибактериальная терапия является основным методом лечения новорожденных с гнойным менингитом. Она проводится с учетом выделенного из спинномозговой жидкости возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Если возбудитель не был найден, эффективность антибактериальной терапии оценивается по клиническим данным и результатам повторного исследования ликвора не позднее 48-72 часов от начала лечения. Если за это время не происходит явного клинико-лабораторного улучшения, производят смену антибактериального лечения. У новорожденных с гнойным менингитом антибиотики нужно вводить внутривенно трех- или четырехкратно в максимально допустимых дозах через подключичный катетер.
Используют антибиотики, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают широким спектром антимикробного действия. Комбинированный курс антибактериальной терапии обычно включает в себя цефалоспорины третьего поколения (цефтазидим, цефтриаксон) и аминогликозид (амикацин, нетилмицин, гентамицин). Всем пролеченным нами детям антибактериальная терапия была назначена сразу при поступлении в стационар и включала цефалоспорин. После получения результата люмбальной пункции в схему комбинированной антибактериальной терапии добавлялся второй антибиотик аминогликозидного ряда. При необходимости второго курса антибиотиков, когда не удавалось добиться улучшения состояния больного и нормализации показателей цитоза в ликворе, дети получали второй курс антибактериальной терапии меропенемом, ванкомицином.
Вопрос о проведении гормональной терапии решался индивидуально с учетом тяжести состояния. При тяжелом течении гнойного менингита гормональная терапия в остром периоде заболевания приводила к более раннему исчезновению лихорадки и интоксикации, улучшению состояния новорожденного.
Для лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома проводилась дегидратация с использованием фуросемида. В последующем, после ликвидации симптомов инфекционного токсикоза, при наличии внутричерепной гипертензии назначался ацетазоламид по схеме.
Как показали наши наблюдения, хороший эффект дает включение в схему лечения с целью повышения защитных сил организма иммуноглобулина для внутривенного введения, что особенно эффективно в ранние сроки заболевания. Сразу же после установления диагноза всем больным начиналось внутривенное введение иммуноглобулина. Он вводился от 2 до 5 раз с обязательным лабораторным контролем (определение иммуноглобулинов G, М и А) до и после введения. Более частого введения требовали дети, у которых шла медленная положительная динамика клинико-лабораторных симптомов.
Виферон в свечах, содержащий рекомбинантный человеческий лейкоцитарный интерферон альфа-2b, подключался позднее, после улучшения клинико-лабораторных показателей. Он вводился в дозе 150 000 МЕ 2 раза в сутки, продолжительность курса составляла 10 дней.
Одновременно с началом антибактериальной терапии у детей была начата интенсивная инфузионная терапия через подключичный катетер, включающая в себя переливание растворов глюкозы, реополиглюкина, витаминов (С, В6, кокарбоксилаза), фуросемида, антигистаминных препаратов с целью дезинтоксикации, улучшения микроциркуляции, коррекции метаболических нарушений.
Для купирования судорожного синдрома использовали диазепам. С целью поддерживающей противосудорожной терапии назначался фенобарбитал. Использовались также средства, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, циннаризин, пентоксифиллин).
Среднее пребывание больных в клинике составило 26 дней (от 14 до 48 дней).
Прогноз и отдаленные последствия
Гнойный менингит у новорожденных - тяжелое заболевание, летальность от которого остается высокой.
Как показали наши исследования, комплексная интенсивная терапия гнойного менингита у новорожденных, начатая на самой ранней стадии заболевания, дает хорошие результаты. Наблюдение в течение 1-3 лет за детьми, перенесшими гнойный менингит в неонатальном периоде, показало, что у большинства из них при раннем выявлении заболевания и адекватной терапии психомоторное развитие соответствует возрасту. Однако, у двоих детей развилась прогрессирующая гидроцефалия, у четверых имели место нарушения мышечного тонуса и субкомпенсированный гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Дети, перенесшие гнойный менингит в период новорожденности, должны наблюдаться педиатром и неврологом.
Олег БОТВИНЬЕВ, заведующий кафедрой педиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.
Ирина РАЗУМОВСКАЯ, доцент.
Вера ДОРОНИНА, аспирант.
Алла ШАЛЬНЕВА, заведующая отделением новорожденных ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского Москвы.
