Хочется вздохнуть с облегчением, когда желчный пузырь удален. Это трудно сделать, если правый бок продолжает болеть. По каким же признакам понять, нормально ли проходит восстановление после операции?
Для лечения неподдающихся консервативной терапии холециститов и желчнокаменной болезни прибегают к операционному вмешательству. Решившись на операцию, люди надеются избавиться от всех неприятных симптомов болезни. Но иногда случается, что желчный пузырь уже удален, а боль в правом подреберье сохраняется. Необходимо быстро выяснить, почему это происходит. Для этого проводятся дополнительные клинические исследования, но полезно знать, на что обратить внимание врача.
Послеоперационный период в норме
Холецистэктомия может проводиться как традиционным, так и лапароскопическим способами. В последнем случае, ранний послеоперационный период очень короткий, а зарастание швов происходит быстрее. Тем не менее в течение первых 1-3 недель ощущается боль:
- в животе в целом;
- в области разрезов;
- в правом боку при нарушениях диеты.
Болезненность в брюшной полости объясняется тем, что лапароскопическая техника удаления желчного пузыря предполагает расширение полости углекислым газом. Неприятные ощущения проходят в течение 2-3 дней. Облегчить их можно, немного походив по комнате.
Через две недели снимают шов после открытой холецистэктомии. При этом боль в районе разреза сохраняется до трех недель, уменьшаясь с каждым днем. Лапароскопия, как правило, не требует снятия швов, а зона операционного вмешательства болит слабо или умеренно.
Слабый болевой синдром в правом боку может сохраняться на протяжении полутора месяцев. Он связан с изменениями в функционировании пищеварительной системы. Если ранее желчь удерживалась в пузыре до нужного момента, то теперь она сразу поступает в кишечник. Поэтому до того момента, как организм адаптируется к новым условиям особенно важно соблюдать предписанную диету и режим питания.
Осложнения после операции
Плохим признаком служит усиление боли в правом боку при соблюдении всех врачебных рекомендаций относительно питания и физической нагрузки. Кроме того, возможно возобновление симптомов, предшествовавших . Это заставляет предположить развитие патологий, вызванных следующими причинами:
- послеоперационными осложнениями;
- ошибками при операции;
- обострением хронических заболеваний пищеварительной системы;
- постхолецистэктомическим синдромом.
Осложнения и ошибки при операции
Удаление желчного пузыря – достаточно простая и безопасная операция. Риски ошибок минимальны и могут быть вызваны преимущественно анатомическими особенностями желчных путей. Если во время лапароскопии повреждаются сосуды или близлежащие органы, то для устранения таких ошибок переходят к открытой форме холецистэктомии.
В первые дни после операции могут выявиться такие проблемы, как утечка желчи из плохо зашитого протока или инфицирование раны. Помимо боли наблюдаются следующие симптомы:
- болит пупок и весь бок;
- шов выглядит воспаленным;
- общая температура тела повышается;
- присутствуют признаки отравления.
Если же шов хорошо зарастает, но сохраняются болезненные ощущения в подреберье и в правой части живота, то можно предположить спазм или сужение желчных протоков, пропущенный камень в них или раздражение кишечника вытекающей желчью.
Лечащий врач должен быть осведомлен обо всех возникших недомоганиях. При повышении температуры, кровотечениях или выделениях из хирургической раны, уплотнениях на ее краях и приступах боли, которую не купируют лекарства, может потребоваться срочная госпитализация.
Обострение заболеваний
Наиболее сложными считаются шесть месяцев после того, как удален желчный пузырь. В этот период вероятно обострение старых заболеваний пищеварительной системы и появление новых патологий. В первую очередь под удар попадают печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка.
Болевой синдром могут вызывать такие болезни:
- панкреатит;
- язва двенадцатиперстной кишки;
- спайки желчных путей;
- гепатит.
Все эти патологии имеют и другие симптомы. Так, если боль фокусируется в правом боку, при этом болит спина и ключица, то вероятны проблемы с желчевыводящими протоками печени. Если болит преимущественно пупок и левое подреберье, то это признак воспаления поджелудочной железы.
Сопутствующими признаками становятся тошнота, метеоризм, расстройство стула, меняется цвет испражнений. Если подобные ощущения сохраняются более 2 дней при соблюдении диеты, необходимо обратиться к лечащему врачу.
Постхолецистэктомический синдром
Даже после идеально проведенной и перенесенной холецистэктомии случается, что все симптомы болезни желчного пузыря остаются. Иногда они возобновляются через несколько месяцев и даже лет. В таком случае говорят о постхолецистэктомическом синдроме. Это собирательное название для симптомокомплекса, вызываемого такими патологиями как:
- спазм сфинктера Одди;
- дискенезия желчевыводящих путей;
- слишком длинный остаток пузырного протока.
Патогенез синдрома связан с нарушением в билиарной системе. Привычная циркуляция желчи сбивается, и в кишечнике ее становится либо слишком много, либо слишком мало.
Правое подреберье болит так же, как и до операции. Обычно боль несколько слабее, чем до операции. Но ее характер и интенсивность могут меняться. Дополнительные признаки проявляются не у всех:
- тошнота;
- рвота, не дающая облегчения;
- изжога и горькая отрыжка;
- урчание в животе;
- жидкий стул;
- повышение температуры.
Для того чтобы выяснить, почему беспокоит бок на месте удаленного пузыря, проводят УЗИ или спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости, магнитно-резонансную томографию печени. Это помогает определить место воспаления, найти новый или упущенный желчный камень, проверить состояние кишечника и поджелудочной железы. Применяются и иные способы клинических исследований.
Облегчение самочувствия наступает только после терапии основной патологии. В большинстве случаев прогноз позитивный, и следы синдрома проходят через пару недель. При обнаружении конкрементов проводят новую операцию.
Как избавиться от боли
После холецистэктомии желчь поступает в кишечник и желудок не по мере надобности, а постоянно, но в малых дозах. Вот почему лучшая профилактика осложнений и неприятных ощущений в боку – соблюдение особой диеты. Кроме продуктов, включенных в меню, имеет значение перерыв между приемами пищи. Режим питания должен быть дробным: небольшие порции 6-7 раз в день.
Самостоятельный выбор лекарств, когда желчный пузырь удален, может не только не облегчить, но и ухудшить состояние. О побочных эффектах выписанных препаратов требуется сообщить лечащему врачу. Только он может рекомендовать замену одного лекарства другим исходя из общей картины восстановительного периода.
Если на начальном этапе после удаления органа боль снимается анальгетиками, то в дальнейшем их могут сменить спазмолитики (Но-Шпа, Бускопан и другие). Эти таблетки помогают при спазмах желчных протоков.
Облегчают работу кишечника такие ферментные средства, как Мезим, Фестал, Эспумизан. Они способствуют выводу желчи, предотвращают бродильные процессы.
Поддерживать и защищать печень призваны гепатопротекторы (Гепабене, Уросан, экстракт расторопши). Их прием проходит длительными курсами по назначению врача. Пренебрежение этой частью восстановительной терапии провоцирует боль в подреберье, нарушение пищеварения.
Полезным эффектом в период реабилитации обладает лечебная физкультура. Выполнять упражнения начинают через 2-3 недели после операции. Они способствуют нормализации деятельности органов пищеварения. Сильная нагрузка на мышцы живота и подъем тяжестей в этот период запрещены.
Желчный пузырь и печень тесно связаны между собой. Чтобы понимать для чего нам нужен желчный пузырь и какую функцию он несет, немного углубимся в анатомию. Как известно, печень является самой большой железой в организме и выполняет множество важных функций. Одной из главных ее задач является пищеварение.
Клетки печени, гепатоциты, вырабатывают желчь, которая проходит через сложную систему желчевыводящих протоков и поступает в желчный пузырь. Орган располагается на висцеральной стороне печени в ямке желчного пузыря. Его форма напоминает мешок, чаще грушевидный. Пузырь может вместить в себя 40–70 мл желчи. Мышечные стенки его очень эластичные и могут значительно растягиваться, в несколько раз превышая норму. Если возникают патологические изменения, форма органа может изменяться.
Так же, как и печень, желчный пузырь исполняет несколько функций:
- резервуарная, то есть накопительная для хранения образовавшейся желчи;
- сократительная - помогает желчи попасть в полость двенадцатиперстной кишки;
- концентрационная – накапливаясь в пузыре желчь способна концентрироваться;
- гормональная.
Печень закрывает большую часть желчного пузыря, но самый широкий его участок, дно, можно пропальпировать. Иннервация желчного пузыря интенсивная, что объясняет сильные болевые ощущения при патологиях органа.
После еды начинается сокращение желчного пузыря и желчь по протоку продвигается к двенадцатиперстной кишке. В конце желчного протока располагается сфинктер Одди, который препятствует бесконтрольному изливанию желчи в двенадцатиперстную кишку. К общему желчному протоку присоединяется панкреатический проток со своим сфинктером.
Для чего нужна желчь?
Желчеобразование - сложный многоступенчатый процесс. Состав желчи поликомпонентен. Она содержит желчные кислоты, ферменты, минералы, жирные кислоты, холестерин, продукты метаболизма гормонов и другие биологически активные компоненты, метаболиты лекарств, токсины. Основную часть желчи составляет вода. Благодаря этому она текуча и может свободно проходить через желчевыводящие пути, а также выступать в роли растворителя, выводя все вредные вещества, отфильтрованные печенью, в кишечник. У здорового человека в сутки образуется больше литра желчи.
Физиологическое значение желчи многообразно:
- непосредственно участвует в пищеварении, эмульгирует жиры, подготавливая их для дальнейшего расщепления и усваивания;
- активирует и усиливает действие ферментов поджелудочной железы – трипсина, амилазы и липазы;
- нейтрализует активность пепсина, в кишечнике среда щелочная, а в желудке кислая - желчь меняет желудочное переваривание на кишечное;
- стимулирует перистальтику кишечника, способствуя лучшему пищеварению и передвижению пищи;
- с помощью желчи выводятся продукты метаболизма гормонов и лекарств, токсических веществ и ядов;
- участвует в переваривании белков, жиров и углеводов, помогает всасыванию витаминов и минералов;
- благоприятно воздействует на микрофлору кишечника, предотвращая развитие болезнетворных микроорганизмов.
Особенностью желчи есть то, что она не только является пищеварительным секретом, но и способна выводить различные вещества внутреннего и внешнего происхождения.
Среди всех заболеваний желчевыводящей системы можно выделить следующие группы:
- функциональные (дискинезии);
- воспалительные (холециститы, холангиты);
- обменные (желчекаменная болезнь);
- постхолецистоэктомисеский синдром (дисфункция сфинктера Одди).
Все группы заболеваний желчного пузыря и протоков очень мучительны для пациента, нарушают покой и качество жизни. В некоторых случаях консервативной терапии недостаточно и приходится прибегать к хирургическому лечению. При развитии желчекаменной болезни чаще всего желчный пузырь удаляют. Но и это не всегда приводит к полному восстановлению и больного продолжают беспокоить боль и нарушение пищеварения. Ведь калькулезный холецистит является обменным нарушением и камни в желчном - это только его последствия.
Почему болит печень, если нет желчного пузыря?
Очень часто пациенты после удаления желчного пузыря жалуются на боли в печени. Почему же так происходит, ведь камни почистили, воспаленный желчный пузырь удалили и, казалось бы, больше нет причин для боли. Это не совсем так.
Удаление желчного пузыря большой стресс для организма, так как этот орган выполняет много функций и его отсутствие мешает нормальной работе печени и всей пищеварительной системы в целом.
Образование камней является следствием нарушения обменных процессов и нарушения текучести, желчь сгущается, становится насыщенной, застаивается и в ней выпадает осадок. Вот с такого осадка и начинают образовываться камни. Эти последствия могут быть связаны с перенесенными стрессами, сильными погрешностями в питании, гепатитами, беременностью и травмами.
Еще одной причиной образования камней могут служить инфекции. Если есть нарушения в работе печени и желчного пузыря, то и кишечник будет страдать. Ведь желчь регулирует микрофлору двенадцатиперстной кишки, подавляя рост болезнетворных микроорганизмов. При ее недостаточном количестве инфекция через сфинктер Одди из кишечника может попасть в желчный пузырь, а из него в печень.
Причины болей после холецистэктомии
Пациент решился на операцию, желчного пузыря больше нет, а печень болит. Каковы основные причины, вызывающие боль, когда нет желчного пузыря?
Дисфункция сфинктера Одди
Слизистая желчного пузыря способна выделять биологически активные вещества, которые способны повышать тонус сфинктера. У здорового человека при наполнении пузыря происходит рефлекторное расслаблении сфинктера. Если пузырь удален, то может снижаться тонус сфинктера Одди, что приведет к нарушению его функции. Слабо концентрированная желчь постоянно поступает в кишечник, независимо от фазы пищеварения. Это способствует инфицированию желчи, попаданию болезнетворных микроорганизмов в желчные протоки и возникновению там воспаления.
В норме у здорового человека желчный пузырь продуцирует вещества, способные активировать панкреатическую липазу. Если желчного пузыря нет, то со временем возникает пищеварительная недостаточность поджелудочной железы.
Основными признаками недостаточности Сфинктера Одди являются боли в правом подреберье и расстройство пищеварения (вздутие, тошнота, рвота, тяжесть, отрыжка, расстройство стула). В зависимости от обширности поражения сфинктера и вовлечения в процесс панкреатического протока характер и локализация боли могут быть разнообразны. Боль обычно склонна появляться после еды и ночью, чаще локализуется в эпигастрии, но может отдавать в руку или лопатку, а также быть опоясывающей. При длительной недостаточности сфинктера возникают заболевания желчевыводящих путей, кишечника и поджелудочной железы.
Холангит
Это заболевание возникает в результате воспаления желчевыводящих протоков. Наиболее частая причина – камни в желчных путях (холелитиаз). Также воспаление могут вызвать болезнетворные микроорганизмы, гельминты, лямблии, попавшие из кишечника. При несвоевременной диагностике инфекция может подняться выше и вызвать гепатит, абсцесс или даже перитонит.
Для клинической картины острого холангита характерно: повышение температуры тела с обильным потом и ознобами, недомогание, пожелтение кожи и склер, тошнота, рвота, спутанность сознания, гипотензия, боль в правом подреберье с иррадиацией в правую руку и лопатку. Возможно более легкое течение, склонное к хронизации процесса. Но бывали и случаи молниеносного развития сепсиса, приводившего к летальному исходу.
Холелитиаз
После удаления желчного пузыря в протоке могут остаться камни. Если они мелкие, то, вероятно, опустятся вниз, выйдут в двенадцатиперстную кишку и с калом беспрепятственно покинут организм. Если же камень большой, то он может застрять в желчевыводящем протоке или кишечнике, вызвать боль и другие симптомы. Осложнением такого состояния могут быть закупорка и разрыв желчного протока, вторичный билиарный цирроз, холангит, сепсис, формирование свищей, острый панкреатит, кишечная непроходимость и даже новообразования.
Главным симптомом является желтуха и боль под ребрами справа.
Хирургические осложнения
Также боли могут появиться при возникновении осложнений после холецистоэктомии, таких как: послеоперационные спайки, образование рубцов на желчных ходах, «ложный» желчный пузырь на месте культи. Все перечисленные осложнения могут давать стойкий болевой синдром. Такие состояния требуют хирургического лечения, то есть повторную операцию.
Лечение
Многие пациенты после холецистоэктомии задаются вопросом: «Почему у меня болит печень после операции, если желчного пузыря уже нет. Что с этим делать и неужели операция была сделана зря?». Нет, не зря. Стоит помнить, что любое хирургическое вмешательство - это огромный стресс, а удаление даже части органа скажется на функционировании всего организма. Но бывают такие ситуации, когда есть риск для жизни или угроза возникновения тяжелых осложнений, тогда без помощи хирургов не обойтись.
После операции стоит внимательно прислушиваться к себе и обращать внимание на малейшие симптомы. Если же осложнений избежать не удалось, то не нужно откладывать свой визит к врачу. В зависимости от возникшей патологии врач подберет наиболее эффективное лечение. При выраженных болях будут назначены препараты группы спазмолитиков. С целью санации кишечника может быть назначен курс антибиотикотерапии.
Но нужно помнить, что если нет желчного пузыря, печень становится более чувствительной и восприимчивой, поэтому многие препараты употреблять нельзя. Крайне не рекомендуется заниматься самолечением, можно усугубить состояние и ухудшить самочувствие. Лечить осложнения тяжело, долго и не всегда эффективно.
Прекрасно поддержат функцию печени и помогут восстановить поврежденные клетки препараты группы гепатопротекторов. Также для лечения пищеварительной недостаточности применяют ферменты и желчегонные препараты.
Можно использовать народные рецепты и фитотерапию, но перед лечением стоит проконсультироваться с доктором. Пользуется популярностью , ее стоит проводить как профилактическое мероприятие, при болезни такая процедура может причинить вред. Целесообразно проводить чистки всего организма путем разгрузочных дней и употребления продуктов, богатых клетчаткой. Но помните, что при выборе этого метода стоит отдать предпочтение наиболее щадящей чистке, не использовать агрессивные и раздражающие вещества, всегда руководствоваться здравым смыслом и при возникновении сомнений обратится за консультацией к врачу. Чистка печени не является панацеей от болезней и в некоторых случаях может причинить гораздо больше вреда, чем пользы.
Профилактика
Конечно, всегда проще предупредить заболевание, чем лечить последствия. В качестве профилактики болезней желчного пузыря и печени стоит придерживаться принципов диетического питания. Достаточно отказаться от употребления вредной и жирной пищи, алкоголя и перейти на щадящие методы приготовления блюд. Некоторые послеоперационные осложнения даже не нужно лечить, иногда хватает коррекции питания. В этих целях рекомендуется придерживаться диетического стола №5. Употребление достаточного количества чистой воды избавит организм от токсинов, поможет печени более эффективно фильтровать вредные вещества. Это будет своеобразная природная чистка и помощь организму.
Полноценный отдых и избегание стрессов помогут восстановить здоровье и улучшить самочувствие. Существует комплексы лечебной физкультуры, направленной на улучшение и и желчеобразования.
Операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия) в большинстве случаев ведёт к полному выздоровлению пациента. Соблюдение диеты и послеоперационных рекомендаций способно избавить от боли после удаления желчного пузыря. И всё же никто не застрахован от возникновения осложнений в виде послеоперационного синдрома. Проведение хирургического вмешательства путём лапароскопии сегодня считается наиболее безопасной процедурой. Но и этот метод не может гарантировать полного отсутствия неприятных ощущений после операции.
Причины болей в печени после холецистэктомии
Нередки случаи, когда после операции на желчном пузыре, поступают жалобы на приступ боли под рёбрами, в боку справа. Такие симптомы могут появляться спустя некоторое время, несмотря на успешное и правильное хирургическое вмешательство, когда, казалось бы, причины болей устранены.
Желчный пузырь играет большую роль в организме, он неразрывно связан с органами пищеварительной системы. Удаление столь важного органа неизбежно приводит к стрессу организма и временному нарушению в его работе, вследствие чего может заболеть в области живота. Восстановление и адаптация пищеварительной системы происходит, как правило, через год.
После процедуры холецистэктомии возникают нарушения в процессе пищеварения, в результате изменения концентрации желчи и её поступления в кишечник. Всё это может вызывать боли после удаления желчного пузыря.
Нарушения в работе сфинктера Одди
Одной из анатомических особенностей внутренней оболочки желчного пузыря является выделение веществ, способствующих повышению тонуса сфинктера Одди. Когда пузырь в наполненном состоянии, сфинктер расслабляется, и желчь свободно проходит в кишечник. После холецистэктомии тонус сфинктера может быть снижен, что приводит к постоянному поступлению желчной жидкости в кишечник. Происходит заражение желчи путём проникновения бактерий в протоки. Начинается воспалительный процесс и, как следствие, боли или ощущение жжения.
Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство для восстановления после удаления желчного пузыря. 5 лет исследований!!! Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.
Другими симптомами дисфункции сфинктера являются:
Боли после удаления желчного пузыря могут возникать не только в правом подреберье или эпигастрии, но и иррадиировать в руку, лопаточную область.
Боль может опоясывать в подобных случаях. Характер болевых ощущений, и их месторасположение зависит от степени поражения сфинктера Одди.
Холангит и холелитиаз
Боль в правом подреберье может возникнуть после удаления желчного пузыря из-за воспалительных процессов в желчных протоках. Это постоперационное явление носит название холангит. Причиной могут стать оставшиеся камни в желчных протоках, они могут вызывать воспалительные процессы. Также причиной холангита являются различные микроорганизмы, гельминты или лямблии. Это заболевание может вызывать периодические приступы болей, а также стать причиной гепатита, абсцесса или перитонита при отсутствии своевременного лечения.
Острый холангит сопровождается следующими симптомами:
- повышенной температурой тела, сопровождающейся потливостью и ознобом;
- общим недомоганием;
- тошнотой и рвотой;
- гипотензией;
- пожелтением кожи;
- спутанным сознанием;
- болями в области печени, отдающими в правую руку и/или лопатку.
Холангит может протекать в лёгкой форме, однако, известны случаи с быстрым развитием сепсиса с последующим летальным исходом.
В ситуациях, когда после удаления желчного пузыря болит правый бок, следует иметь в виду возможности развития холелитиаза. После процедуры холецистэктомии камни могут остаться в желчных протоках. Если они небольшого размера, то выйдут через кишечник, не причинив беспокойства. Камень большой величины может закупорить проток и препятствовать выходу желчи. Это приводит к воспалению желчевыводящих путей и, следовательно, болям в районе печени.
Несвоевременная диагностика и лечение холелитиаза может привести к разрыву желчевыводящих путей, вызвать вторичный билиарный цирроз, холангит и другие тяжёлые состояния. Основной симптом холелитиаза – это желтуха и приступ боли в области печени .
Методы диагностики послеоперационных болей
Постхолецистэктомический синдром диагностируется путём различных методов, в число которых входят лабораторные исследования и УЗИ. Все способы направлены на своевременную диагностику и лечение последствий оперативного вмешательства.
Если болит печень после удаления желчного пузыря или имеются неприятные ощущения в других областях живота необходимо в ближайшее время обратиться к гастроэнтерологу или терапевту. Врач проведёт анализ состояния больного, на основании которого поставит диагноз и определит, почему болит бок или печень. В зависимости от причины постоперационных болей будет назначено лечение.
При подобных жалобах в обязательном порядке назначают ультразвуковое исследование печени, а также анализы в целях определения уровня выработки ферментов поджелудочной железы и печени. Общие анализы кала и крови также будут назначены пациенту.
Для максимально точной постановки диагноза необходимо всестороннее, комплексное обследование. Лечащим врачом может быть назначен осмотр слизистой верхнего отдела пищеварительного тракта с применением эндоскопа, компьютерная томография с использованием контрастного усиления или сканирование желчных протоков.
Анализы назначаются пациенту в течение 6 часов после болевого приступа или во время него, иначе полученный результат может не дать нужной картины. Повышенное содержание ферментов, вырабатываемых печенью или поджелудочной, может говорить о дискинезии сфинктера Одди.
Боли в печени возникают не только из-за постхолецистэктомического синдрома, но и если после операции возникли или не были удалены камни в желчных протоках. Такие случаи диагностируются у 30% людей с жалобами на боли в печени, эпигастрии, подреберье или области пупка.
Лечение и профилактика болей
После комплексного обследования и постановки диагноза, врач назначает лечение. Оно будет зависеть от причин возникших приступов. При сильных болях проводится спазмолитическая терапия. Для того чтобы исключить воспалительные процессы назначают антибиотики.
Сложность назначения препаратов заключается в повышенной уязвимости печени после холецистэктомии. Именно поэтому нельзя заниматься самолечением. Без наблюдения врача можно не только не добиться положительного результата, но и нанести существенный вред.
В целях поддержания работоспособности печени обычно назначают препараты гепатопротекторы. Чтобы компенсировать недостаточность пищеварения прописываются ферменты и желчегонные лекарства.
Для того чтобы снизить вероятность возникновения приступа боли после операции, необходимо строго соблюдать рекомендации врача, придерживаться диеты. Не следует употреблять в пищу жирное, жареное, пить алкоголь. Необходимо обязательно следовать рекомендациям по приготовлению пищи. Ряд постоперационных расстройств можно преодолеть, скорректировав режим питания.
В целях профилактики, чтобы избежать приступов боли после операции, следует употреблять достаточное количество жидкости. Чистая вода способствует выведению токсичных веществ и помогает печени справиться с нагрузкой.
В период реабилитации следует обеспечивать себе полноценный отдых, оградить себя от стрессов. Также можно заняться лечебной физкультурой на воздухе, особенно если на улице лето, чтобы помочь печени после удаления желчного пузыря, а также восстановить работу пищеварения в целом.
Не можете восстановиться после удаления желчного пузыря?
- Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
- И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!
Эффективное средство для существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!
Холецистэктомия - операция по полному удалению желчного пузыря, проводится в ряде случаев, когда желчный пузырь практически оказывается "отключенным". Интересно, что после удаления желчного пузыря иногда все еще болит правый бок, причем, продолжаться это может несколько месяцев. Почему это происходит, если больного органа, по сути, уже нет?
Холецистэктомия
Основным показанием для холецистэктомии является закупорка желчного протока камнями. Его диаметр равен 6 миллиметрам. Если камешек, превышающий этот размер, застревает в протоке, то он буквально "отключает" желчный пузырь и блокирует его нормальное функционирование.
Оставлять без внимания это состояние нельзя, поскольку в результате закупорки протока в нем может начаться воспаление и даже нагноение. Это приводит к образованию гнойных опухолей, которые называются флегмонами.
Операция проводится разными способами. При классическом способе проводится обычная, так называемая полостная операция. В последнее время все большую популярность приобретает малотравматичное вмешательство, которое выполняется посредством лапароскопического оборудования.
Какой бы вид операции не был проведен, после него у пациента может появиться так называемый пост холецистэктомический синдром. Этим словосочетанием как раз и зовутся боли в правом боку, которые наблюдаются у прооперированного пациента после удаления указанного органа.
Постхолецистэктомический синдром
Причин, по которым у человека может болеть отсутствующий желчный пузырь, несколько:
- После удаления пузыря в организме могут появляться функциональные расстройства, связанные с нарушением обычной жизнедеятельности всей системы.
- Различные проблемы в оставшихся частях удаленного желчного пузыря: воспаление или камни в оставшейся части желчного протока, спайки и т.д.
- "Соседние" заболевания: панкреатит, гепатит, раздражение кишечника и т.д.
Что бывает после операции
После операции по удалению желчного пузыря у человека могут возникнуть различные осложнения, вызванные как раз отсутствием этого важного органа. Помимо боли в правом боку прооперированного пациента могут беспокоить проблемы с пищеварительной системой.
Очень часто случаются нарушения стула (диарея, запоры) и вздутие живота, особенно после того, как человек позволил себе жирные или слишком острые блюда.
Поскольку орган отсутствует, желчи не будет хватать для нормального переваривания такой пищи. Недопереваренные продукты будут поступать непосредственно в кишечник и раздражать его стенки. Посему после проведения холецистэктомии пациент обязан придерживаться строжайшей диеты.
Данный термин нельзя признать удачным, так как, по сути, рассматриваемое состояние включает как билиарные, так и небилиарные причины, возможно, никак не связанные с холецистэктомией. К билиарным причинам относятся повреждение общего желчного протока (утечка желчи или появление стриктур), оставшиеся или вновь образованные камни, выпадение камней в брюшную полость во время холецистэктомии, остатки желчного пузыря, стеноз сосочка и ДСО. К небилиарным причинам относятся СРК, ФД, кислотозависимые расстройства, такие как язвенная болезнь и гастроэзофагеальный рефлюкс, болезни поджелудочной железы, поражения паренхимы печени.
Причины болей в правом подреберье после холецистэктомии
- Камень, оставленный в общем желчном протоке
- Формирование камня в общем желчном протоке
- Оставленная часть желчного пузыря
- Культя пузырного протока
- Повреждение желчного протока (вытекание желчи, лигатура или стриктура)
- Выпадение камней в брюшную полость
- Стеноз сосочка
- Патология поджелудочной железы
- Кислотозависимые расстройства
- Болезни с поражением паренхимы печени
- Ишемическая болезнь сердца
- Болезни опорно-двигательного аппарата
ПХС может проявиться рано, уже сразу после операции, обычно в связи с хирургическими недоделками или погрешностями вмешательства (например, из-за лигирования желчного протока или подтекания желчи). Позднее начало обычно обусловлено воспалительным рубцеванием, развитием стриктур в области СО или общего желчного протока, образованием новых камней или выпадением камней в брюшную полость. ДСО клинически может впервые проявиться после холецистэктомии в любое время. Поскольку она не связана ни с какими морфологическими изменениями, подход к больным с подозрением на ДСО, как правило, требует повышенного внимания.
ДСО - не связанное со злокачественным ростом и камнями нарушение пассажа желчи через СО. О причинах ДСО приходится рассуждать абстрактно. Ее связывают с гормональными или неврологическими расстройствами в регуляции работы СО, способными вызывать преходящую обструкцию при отсутствии морфологических изменений. Дискинезия СО расценивается как первичное двигательное расстройство СО. Она оказывается результатом либо гипотонического состояния сфинктера, либо гипертонического (последнее встречается чаще). Напротив, стеноз СО - изменение анатомии на уровне сфинктера, что возможно как следствие перенесенного воспалительного процесса с последующим рубцеванием. Поскольку больных с истинной дискинезией СО от больных со стенозом СО отличить часто невозможно, термин «дисфункция сфинктера Одди» раньше применяли в отношении обеих категорий. Важно отметить, что ДСО может относиться как к изменениям в билиарном и панкреатическом сфинктерах по отдельности, так и в обоих одновременно. Параллельно всегда должен происходить поиск возможных небилиарных причин ПХС.
Эпидемиология болей в правом подреберье после холецистэктомии
ПХС наблюдается у 10-40% больных. Время появления симптоматики различно, в зависимости от причины это могут быть дни или несколько лет. В отношении женщин риск больше: синдром у них развивается в 43% случаев, а у мужчин - в 28%. Примерно у 5% больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, этиология хронических болей в животе остается невыясненной.
Как истинный представитель семейства функциональных расстройств, ДСО может сосуществовать с другими функциональными нарушениями ЖКТ, такими как дискинезия желчного пузыря, ФД, парез желудка и СРК. Распространенность ДСО в общей популяции составляет 1,5%, у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин (соотношение 3:1), регистрируется в основном в возрастном диапазоне от 20 до 50 лет. Больные, страдающие ДСО, теряют много дней трудоспособности, очень плохо себя чувствуют в периоды обострений; системе здравоохранения ДСО обходится в значительные суммы. Хотя данная патология может наблюдаться у больных с желчным пузырем in situ, ДСО чаще всего приходится констатировать у больных, которые перенесли холецистэктомию.
Главный симптом при ДСО - боль. Боль - всегда субъективный признак. Информации, полученной в ходе тщательного расспроса больного, может быть достаточно, чтобы решить, походит ли болевой сидром на печеночную колику. Выяснение всех нюансов болевых ощущений - крайне важный момент. Нужно уточнить все, что касается локализации, интенсивности, длительности боли, сопровождается ли она другими проявлениями болезни. Классическая локализация боли - правое подреберье и/или эпигастральная область. Боль часто иррадиирует в спину, особенно в правое плечо, и в классическом варианте начинается через 1-2 ч после употребления жирной пищи, однако взаимосвязь с едой не всегда закономерна. У многих больных боль возникает вечером, а пик ее выраженности приходится примерно на полночь. Боль носит рецидивирующий характер, возникает через разные промежутки времени (необязательно каждый день) и иногда сопровождается тошнотой и рвотой. Как правило, боль выходит на плато менее чем за час и, оставаясь весьма интенсивной, заставляет человека прервать свою работу и обратиться к врачу. Достигнув пика, приступ обычно держится 30 мин и затем медленно стихает за несколько часов. Полная продолжительность приступа, как правило, не превышает 4-6 ч. Необходимо подчеркнуть, что постоянная, ежедневная боль в животе ДСО несвойственна.
Диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и СО включают следующие характеристики.
- Приступы длятся 30 мин или дольше.
- Стереотипный набор симптомов, возникающих через различные интервалы времени (не ежедневно).
- Боль выходит на плато.
- Боль от средней по интенсивности до сильной, выраженная настолько, что больной вынужден прервать свои обычные занятия или вызвать скорую помощь.
- Боль не проходит после стула.
- Боль не проходит со сменой положения тела.
- Боль не уменьшается от приема антацидов.
- Исключение других структурных изменений, которые могли бы объяснить симптоматику.
Патофизиология
Холедохолитиаз после холецистэктомии может быть следствием либо миграции камня, не выявленного в периоперационном периоде, либо формирования камня de novo (вторичного камня) в общем желчном протоке. Последнее происходит как результат стаза желчи, часто обусловленного стриктурами или стенозом сосочка. Если болевая симптоматика развивается вскоре после операции, то даже при отсутствии желтухи или расширения протока появляется основание направить диагностические усилия на выявление камня. Холедохолитиаз может осложниться острым панкреатитом или холангитом.
В научных исследованиях ставилась задача выяснить механизм, посредством которого культя пузырного протока оказывается связанной с развитием ПХС. В одной из работ при анализе семи случаев заболевания обнаружили, что причиной печеночных колик были камни, оставшиеся в культе пузырного протока. Считают, что только лишь длинная культя не может являться причиной развития симптоматики, и всегда нужно иметь в виду возможность оставления части желчного пузыря. Все же случаи, когда после холецистэктомии остается часть желчного пузыря, очень редки. При такой погрешности болевая симптоматика появляется из-за хронического воспаления или присутствия там желчных камней. Другие авторы высказывают предположение, что ПХС может проистекать из остаточного фрагмента пузырного протока или развиваться в связи с невриномой в культе пузырного протока. Еше один вариант - неврогенная боль в зоне операции, особенно при открытой холецистэктомии. В таких случаях местными инъекциями может помочь специалист по боли.
К факторам, которые в какой-то мере определяют степень вероятности повреждения общего желчного протока, относятся опыт хирурга, возраст больного, мужской пол и холецистит как острый процесс. Повреждение желчного протока приводит к вытеканию желчи, развитию стриктур или к его разрыву. Основные причины повреждения желчных протоков: рассечение протоков по ошибке, наложение клипс и лигатур на протоки по невнимательности, вытекание желчи за пределы протока с результирующим фиброзом, воздействие высокой температуры во время электрокаутеризации.
Выпадение камней в брюшную полость может произойти при отсепаровывании желчного пузыря от ложа, разрыва при воздействии захватывающих зажимов или во время извлечения желчного пузыря через один из портов. В результате могут развиться внутрибрюшной, подкожный абсцессы, а позже - выпадение камней через брюшную стенку наружу или во внутрь билиарного тракта. Абсцесс выглядит как «простой абсцесс» в тех случаях, когда камни рентгенонегативны.
Остается неясной роль ДСО у больных с ранее установленным функциональным расстройством желчного пузыря. С одной стороны, у больных с документированной ДСО и без нее определяли одинаковые величины ФВЖП; с другой, есть статьи, в которых, опять-таки основываясь на величине ФВЖП, обнаруживали одинаковую частоту ДСО у больных с дисфункцией желчного пузыря и без дисфункции. В одном из проспективных исследований, разработанных для оценки связи ДСО с дисфункцией желчного пузыря, 81 больному с болями в животе по типу печеночной колики при сонографически интактном нормальном желчном пузыре провели манометрию СО и холесцинтиграфию с провокацией ХЦК. Из 41 больного с нормальной ФВЖП у 57% выявили ДСО, а из 40 больных с измененной ФВЖП ДСО зарегистрировали у 50%. Это позволило высказать предположение, что больные с ДСО и функциональной дисфункцией желчного пузыря составляют довольно большую часть в когорте тех, кто наблюдается в связи с повторениями печеночных колик. Второй вывод заключается в том, что, по-видимому, два рассматриваемых состояния возникают независимо друг от друга.
В отношении больных с удаленным желчным пузырем и подозрением на ДСО первоначально была разработана «билиарная» классификационная система (классификация ДСО Хогана-Геенена). Позже классификацию изменили, удалив из нее такой параметр, как число манипуляций в виде дренирования билиарной системы. Сделано это было из практических соображений, во-первых, из-за сложностей с подсчетом вмешательств, обеспечивающих дренирование желчи; во-вторых, в связи с накоплением информации о том, что данный показатель не коррелирует с результатами манометрии СО. Современная классификация содержит три категории. Тип I ДСО подразумевает комплекс из трех компонентов: боль по типу печеночной колики, двукратное повышение активности аминотрансфераз более чем при двух исследованиях и расширение общего желчного протока (>10 мм) при не-инвазивной визуализации. Тип II ДСО включает болевой синдром плюс один из двух других дополнительных признаков, таких как повышение результатов печеночных проб и дилатация общего желчного протока, но не оба признака одновременно. И, наконец, тип III ДСО соответствует болевому синдрому исключительно в отсутствие объективных критериев.
Диагностика болей в правом подреберье после холецистэктомии
Всегда необходимо иметь в виду как билиарные, так и небилиарные причины. Например, повреждение билиарного тракта может вести к вытеканию желчи, внутрибрюшному абсцедированию, холангиту и вторичному билиарному циррозу печени, обусловленному формированием стойких сужений просвета. Ранние постхолецистэктомические проявления - лихорадка, боль в животе и желтуха. Проявления, обусловленные стенозом сосочка, чаще всего регистрируются поздно. ДСО ожидаема как до холецистэктомии, так и в любое время после холецистэктомии.
Для определения вероятности воспалительных осложнений и степени нарушения функции печени важно сделать анализ крови, общий и биохимический, особенно с оценкой печеночных показателей. Визуализирующие методы - трансабдоминальное УЗИ, КТ живота, МРХПГ, холесцинтиграфия, чрескожная транспеченочная холангиография и ЭРХПГ - помогают в выявлении морфологических изменений, таких как дилатация желчного протока, стриктуры, камни и биломы.
К традиционным визуализирующим методам исследования при ПХС можно отнести УЗИ и/или КТ живота. МРХПГ - неинвазивный метод и надежная альтернатива прямой Холангиографии для оценки состояния билиарного дерева. ЭУЗИ и ЭРХПГ следует оставить для тех случаев, когда подозрение на морфологические изменения остается, хотя до этого выявить их не удавалось, или когда это необходимо для подбора надлежащей терапии. Таким образом, к ЭУЗИ целесообразно прибегать, когда остается подозрение на присутствие мелких камней в желчных протоках при нормальных результатах МРХПГ или когда желательно осуществление планового дренирования билиарной системы. ЭРХПГ может быть выполнена, например, для подтверждения диагноза и лечения в случае подтекания желчи.
Как только морфологические препятствия устранены, логично заподозрить ДСО и небилиарные причины синдрома. Первоначальное обследование во всех случаях, когда речь заходит о ДСО, включает детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование с акцентом на определение природы, качества, степени выраженности и характера боли. Оценку болевого синдрома сопоставляют с Римскими рекомендациями III, как было описано ранее. Довольно распространенная практика, когда больным с ДСО выполняют холецистэктомию в связи с «проблемным желчным пузырем» или «плохо функционирующим желчным пузырем», причем почти всегда на операцию решаются при отсутствии документально подтвержденного холелитиаза. Показано, что больные с ДСО отнюдь не редко принимают наркотические анальгетики, и симптоматику в этом случае легко спутать с наркотическим кишечным синдромом.
При подозрении на ДСО в процессе обследования рекомендуется определять печеночные биохимические показатели (аминотрасферазы, сывороточный билирубин) и активность панкреатических ферментов непосредственно во время болевых приступов. В типичном случае, по крайней мере, при двух отдельных болевых эпизодах находят повышение активности аминотрасфераз более чем в 2 раза относительно нормы. Важно, что не слишком большое повышение характерно для ДСО, в то время как высокие показатели дают основание предполагать присутствие камней в общем желчном протоке, опухоли желчевыводящей системы и патологию паренхимы печени. Желтуха при ДСО настолько нехарактерна, что фактически исключает диагноз ДСО. Особое внимание следует уделять больным с ожирением, поскольку у них стойкое повышение печеночных ферментов может наблюдаться и при отсутствии болевого синдрома, и в этом случае оно связано с жировой инфильтрацией печени, а не с ДСО.
К эффективным методам диагностики для исключения морфологической патологии в билиарном тракте относят трансабдоминальное УЗИ, КТ живота, МРХПГ и ЭУЗИ, однако совершенно необязательно проведение всех исследований каждому пациенту. О камнях желчных протоков очень редко приходится говорить, если результаты рутинных визуализирующих исследований (например, трансабдоминальное УЗИ) и лабораторных анализов соответствуют норме. Сделать ЭГДС особенно важно в условиях, когда есть настораживающие симптомы, например, снижение массы тела. Отсутствие лежащей в основе морфологической патологии при проведении визуализирующих исследований и недостаточный ответ на пробную терапию ИПП увеличивают вероятность ДСО.
У здоровых лиц после стимуляции билиарной секреции с помощью пробного завтрака с высоким содержанием жира или после введения ХЦК поток желчи возрастает, СО расслабляется, и большее количество желчи поступает в двенадцатиперстную кишку. В условиях ДСО после введения стимулирующих секрецию агентов парадоксально расширяется общий желчный проток. Сейчас не много исследований известно, в которых сопоставляли бы результаты этих неинвазивных тестов, включающих манометрию СО («золотой стандарт»), с исходами сфинктеротомии.
Выполнением динамической (количественной) гепатобилиарной сцинтиграфии (ГБС) определяют билиарный поток, проходящий через ампулу. При этом опираются на время, затрачиваемое радионуклидом, чтобы достичь двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем динамическая ГБС, однако, остается методом, недостаточно стандартизированным, поэтому в достоверности ее результатов для демонстрации нарушений в рассматриваемой сфере можно сомневаться. Однако, если время продвижения до двенадцатиперстной кишки составляет более 20 мин, а перемещение от ворот до двенадцатиперстной кишки - более 10 мин, этому можно верить, чем обычно и руководствуются. Хотя в одних исследованиях регистрируют хорошую корреляцию результатов ГБС и манометрии СО, в других специфичность рассматриваемого метода в отношении здоровых добровольцев оказывается низкой. В одном из ретроспективных исследований, ставившем целью сопоставить ГБС и УЗИ после пробного завтрака с высоким содержанием жира (возможный предиктор ДСО), участвовало 304 человека с предположительным диагнозом ДСО, ранее перенесших холецистэктомию. Всем им провели манометрию СО, стимуляцию пробным завтраком с высоким содержанием жира и ГБС. ДСО посредством манометрии СО обнаружили у 73 больных (24%). Чувствительность и специфичность составили соответственно 21 и 97% в отношении исследования с пробным завтраком, 49 и 78% - в отношении ГБС. Важно отметить, что у больных с патологическими показателями манометрии, у которых наблюдался длительный положительный эффект от проведенной эндоскопической билиарной сфинктеротомии, в 85% (11 из 13) случаев выявлялась патология как при исследовании с пробным завтраком, так и при ГБС. Таким образом, хотя не-инвазивные тесты неспособны надежно предсказать, что при манометрии СО будут получены результаты с отклонением от нормы, в них может быть смысл с точки зрения предопределения ответа на сфинктеротомию у больных с ДСО.
Манометрия СО представляет собой сложную эндоскопическую манипуляцию, к сожалению, не везде доступную. Обычно ее выполняют в крупных консультативных медицинских центрах одновременно с ЭРХПГ. У больных с ДСО I типа данное состояние обычно развивается на почве фибротических изменений (истинный папиллярный стеноз). Поскольку показано, что у большинства больных с ДСО I типа отмечаются сдвиги при манометрии СО и почти всегда хороший долговременный ответ на билиарную сфинктеротомию, о необходимости манометрии для данной группы больных можно не говорить. Больным с ДСО II типа манометрия СО обычно показана. До 2/3 больных с ДСО II типа при манометрии СО демонстрируют измененные показатели. Известно, что в этой группе больных сфинктеротомия помогает в 85% случаев. Хотя мнения на этот счет противоречивы, некоторые эндоскописты у больных с ДСО II типа предлагают проводить сфинктеротомию. Среди больных с ДСО III типа только половина из тех, у кого изменены результаты манометрии СО, положительно отвечает на сфинктеротомию. В связи с этим, а также учитывая потенциальные риски, связанные с процедурой манометрии СО, целесообразность в исследовании у больных с ДСО III типа ставится под сомнение, и его обычно не проводят.
В ряде исследований показано, что панкреатит после ЭРХПГ - наиболее частое осложнение манометрии СО, особенно у больных с ДСО III типа. Для того чтобы снизить вероятность такого панкреатита у больных с ДСО, применяют манометрическую систему с микродатчиком (неперфузируемым), профилактическое стентирование панкреатического протока и ректальное введение НПВС. Проведение одной лишь диагностической ЭРХПГ (то есть без манометрии) у этой группы больных не рекомендуется.
Диагноз ДСО у больных с желчным пузырем in situ - сложная задача. При обследовании 81 больного с характерной болью и в отсутствие отклонений от нормы при УЗИ желчного пузыря примерно в половине случаев с помощью манометрии СО была выявлена ДСО, но факт наличия ДСО не коррелировал с ФВЖП. Все представители группы с повышением давления СО подверглись билиарной сфинктеротомии. Большинство из них в течение первого года наблюдения боли не испытывало. Тем не менее в процессе более длительного наблюдения, для того чтобы устранить болевой синдром, многим больным в конце концов пришлось выполнить холецистэктомию. Точка зрения на значение ДСО при интактном желчном пузыре остается противоречивой. Пациентам с неудаленным желчным пузырем некоторые авторы предпочитают манометрию СО не проводить. В этом случае как следующий шаг вместо манометрии СО они рекомендуют выполнять лапароскопическую холецистэктомию. ЭРХПГ с манометрией СО может быть оправданной, когда типичные приступы билиарной боли сочетаются с транзиторным повышением активности ферментов печени.
Лечение болей в правом подреберье после холецистэктомии
Лечение ПХС зависит от причины, лежащей в основе его развития. Успешность ведения больного с повреждением желчного протока определяется характером травмы, сроком распознавания данного осложнения, сопутствующей патологией и опытом хирурга. В зависимости от характера повреждения протока тактика заключается в эндоскопическом, чрескожном или открытом хирургическом вмешательстве.
Пациентам с остатками желчного пузыря, если больной хирургически сохранен и операция технически возможна, необходима более полная холецистэктомия. Она относится к радикальным методам лечения и обычно осуществляется лапароскопически. Необходимость в лечении, когда камни выпадают в брюшную полость, требуется лишь при наличии осложнений, например, при формировании внутрибрюшинных или подкожных абсцессов.
Цель лечения при ДСО состоит в том, чтобы уменьшить сопротивление потоку секретируемых жидкостей. Лечить ДСО непросто, за исключением ДСО I типа. К методам выбора относятся эндоскопическая билиарная сфинктеротомия при ДСО I типа и билиарная сфинктеротомия с панкреатической сфинктеротомией или без нее при ДСО II или III типа. После вмешательства давление снижается. Согласно литературным данным, после эндоскопической сфинктеротомии клиническое улучшение наступает у 55-95% больных. Результат зависит от типа ДСО и степени нарушений, выявляемых при манометрии СО. Литературных данных в поддержку билиарного стентирования как краткосрочной альтернативы сфинктеротомии крайне мало (фактически известно только одно испытание лечебной направленности, в котором пытались предсказывать ответ на сфинктеротомию). В одной работе билиарное стентирование при рассматриваемых обстоятельствах заканчивалось панкреатитом после ЭРХПГ в 38% случаев. Когда речь заходит об установке билиарного стента, настоятельно рекомендуется осуществлять также введение стента в панкреатический проток и/или назначать НПВС.
В настоящее время хирургический подход при ДСО в основном замещен эндоскопическими вмешательствами. Хирургическую операцию оставляют для больных со стенозом после эндоскопической сфинктеротомии и для редких больных, когда эндоскопическое исследование или проведение других манипуляций недоступно или технически невыполнимо.
Проведено испытание нескольких лекарств, разработанных для того, чтобы уменьшить давление сфинктера посредством релаксации его гладкой мускулатуры. Так, было показано, что БКК при приеме под язык (например, нифедипин) и нитраты уменьшают давление СО у добровольцев без симптоматики и у больных с проявлениями ДСО. В одном из исследований баллы оценки болевого синдрома, число консультаций в приемных отделениях больниц, где оказывают экстренную помощь, и количество случаев приема пероральных анальгетиков у больных с манометрически доказанной ДСО уменьшались на 75%. В небольшом пилотном исследовании на пациентах с ДСО опробованы медленно рассасывающиеся формы нифедипина - получены обнадеживающие результаты. Что касается терапии нитратами, никаких контролируемых испытаний на пациентах с ДСО не проводилось. В литературе есть описание больного, у которого на фоне терапии нитратами боль прошла полностью. Под действием нитратов у него отмечалось снижение как базального, так и фазного давления СО. Релаксация мышцы СО под действием нитратов подкрепляется тем фактом, что топическое воздействие на фатеров сосочек во время ЭРХПГ демонстрирует глубокое угнетение моторики СО. Кроме этого, были попытки применять инъекции ботулинического токсина непосредственно в СО, однако эффект от такого воздействия обычно оказывался временным. В планах - изучить применение ботулинического токсина при ДСО в хорошо подготовленных, рандомизированных исследованиях с достаточным для определения безопасности и эффективности динамическим наблюдением, однако этого пока не сделано. Другие лекарства, в том числе ТЦА. селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и тримебутин (спазмолитик), также проходили испытания, но их применение ограничивается системными побочными эффектами, малой продолжительностью действия и неполным подавлением симптоматики.
Варианты лечения при дисфункции сфинктера Одди
- Медикаментозное (нифедипин, нитраты и др.)
- Эндоскопические вмешательства (стентирование, инъекции ботулинического токсина, сфинктеротомия)
- Хирургическое лечение
Ключевые аспекты ведения больного
- При болях в правом подреберье после холецистэктомии дифференциально-диагностический список чрезвычайно широк и включает как билиарные, так и небилиарные причины.
- Клинические проявления ПХС могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде. В этом случае они обычно обусловлены либо неполным удалением желчного пузыря, либо осложнениями хирургического вмешательства. При позднем начале ПХС речь может идти о формировании стриктур в результате рубцевания после воспалительных процессов с вовлечением СО или общего желчного протока, образовании новых камней или выпадении камней в брюшную полость.
- ДСО может проявиться после холецистэктомии в любые сроки. Все больные с ДСО испытывают боли в животе. В отношении болевого синдрома крайне важно собрать максимально полную информацию, учесть локализацию, интенсивность, частоту проявления, длительность и все, что с ним может быть связано. Далее для более точного отнесения боли к билиарному типу симптомы сопоставляют с критериями, изложенными в Римских рекомендациях III.
- Процесс установления диагноза ДСО всегда требует, чтобы была исключена морфологическая патология, которая также может отвечать за симптоматику больного.
- Лечение ПХС зависит от лежащих в его основе изменений. В отношении больных с ДСО вариантов лечения три: медикаментозная терапия, эндоскопическая или хирургическая сфинктеротомия.
