Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть - к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей.
Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические.
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.
Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая - на 6-8 см вправо от нее.
По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний - III- IV поясничному позвонку.
Кишка длиной около 30 см напоминает подкову, открытую влево (рис. 136). Она расположена справа от тел позвонков. Кишку делят на четыре части: верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую. Первая часть кишки расположена на уровне I поясничного позвонка, нисходящая часть опускается до III позвонка, восходящая - поднимается вверх и влево до левого края II поясничного позвонка. Здесь кишка, переходя в тощую кишку, образует резкий перегиб (flexura duodenojejunalis). Двенадцатиперстная кишка поперечно расположенным корнем брыжейки поперечноободочной кишки делится на два отдела, относящихся к верхнему и нижнему этажам брюшной полости. К верхнему отделу кишки спереди прилежат печень с желчным пузырем, к нижнему - поперечноободочная кишка и петли тонкой кишки с корнем ее брыжейки, содержащим верхние брыжеечные сосуды. Справа от duodenum расположен печеночный перегиб ободочной кишки. Слева в изгиб кишки включена головка поджелудочной железы. Позади нее расположены желудочно-двенадцатиперстная артерия, общий желчный проток, внутренняя часть правой почки с ее сосудами и нижняя полая вена.
Рис. 136. Топография двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
1 - печень; 2 - желудок; 3 - поджелудочная железа: 4 - селезенка; 5 - безбрюшинные поля - места фиксации ободочной кишки и ее брыжейки; 6 - почка; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - a. mesenterica superior; 9 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 10 - a. pancreaticoduodenalis superior; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. coeliaca. A - сосок двенадцатиперстной кишки. 1 - ductus pancreaticus; 2 - papilla duodeni Vateri; 3 - ductus choledochus; 4 - просвет двенадцатиперстной кишки; 5 - поджелудочная железа.
Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки относительно подвижна. При рентгеноскопии ее начальная часть представляется расширенной и определяется как луковица (bulbus duodeni). В средней трети на задневнутренней стенке нисходящей части duodeni на слизистой имеется возвышение, называемое фатеровым сосочком. Здесь открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы.
Двенадцатиперстная кишка относится к органам, расположенным ретроперитонеально. Однако только спереди она покрыта брюшиной - в пределах левого отрезка верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частей. Остальные части кишки лежат мезоперитонеально, так как закрыты серозной оболочкой с трех сторон. За счет складок брюшины образуются связки двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцатиперстная связка следует от ворот печени к верхней горизонтальной части кишки. В этой связке справа проходит желчный проток (ductus choledochus), слева - собственная печеночная артерия (a. hepatica propria), а позади и между ними - воротная вена. В связке также следуют лимфатические пути и волокна симпатической нервной системы. Plicae duodenales superior et inferior натянуты от задней стенки брюшной полости к flexura duodenojejunalis. Связки формируют карманы (recessus duodenojejunalis superior et inferior) различной глубины. Они могут быть местом образования внутренних грыж живота.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется через верхнюю и нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (аа. pancreaticoduodenal superior et inferior). Первый сосуд отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии, питает верхние отделы кишки, второй сосуд является ветвью верхней брыжеечной артерии, подходит к нижним участкам кишки. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход артерий. Лимфатические пути duodenum представляют единую систему с путями оттока лимфы от поджелудочной железы. Иннервация кишки осуществляется ветвями, идущими по кровеносным сосудам от солнечного, верхнего брыжеечного и печеночного сплетений.
Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и восходящую. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduode hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму. Этот отдел называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duodeni.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости.
Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок находится ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки. Нисходящая часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхности за корнем mesocolon transversum лишены брюшинного покрова.
Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и двумя вертикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от срединной линии, а правая -- на 6--8 см вправо от нее. Основной формой двенадцатиперстной кишки считают кольцевидную. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale , расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди. Двенадцатиперстно-почечная связка, lig. duodenorenale , в виде широкой складки натянута между наружнозадним краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки. Она ограничивает сальниковое отверстие снизу.
Pars ascendens duoseni направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя дванадцатиперстно-тощекишечный изгиб . Отсюда начинается тощая кишка. Её начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной обоочной кишки или под брыжейкой. Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из аа. gastroduodenalis et mesenterica superior. Почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает артериальную кровь из двух артериальных дуг -- передней и задней. Ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки снабжается кровью ветвями аа. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica propria. Flexura duodenojejunalis получает кровь из передней и задней нижних панкреатодуоденальных артерий и из первой тонкокишечной артерии. Вены двенадцатиперстной кишки следуют ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены. Лимфа , собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, следует в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, по краям поджелудочной железы и в корне брыжейки тонкой кишки.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется чувствительными, симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, которые подходят к органу в виде периартериальных нервных сплетений. Источниками ее иннервации являются оба блуждающих нерва, чревное, верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и нижнее желудочные и желудочно-двенадцатиперстное сплетения.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки производят Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением узловых шелковых серозо-серозных швов. После наложения серозо-серозных швов производят дополнительную перитонизацию культи двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капсуле поджелудочной железы.
Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть -- к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей. Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.
Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая -- на 6--8 см вправо от нее. По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний -- III-- IV поясничному позвонку.
Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно. К верхней части кишки от ворот печени подходит lig. hepatoduodenale, листки которой покрывают кишку с трех сторон. В связи с этим верхняя часть относительно подвижна. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы. Нисходящую часть двенадцатиперстной кишки брюшина покрывает в верхней трети лишь на переднелатеральной стороне. Здесь она в виде широкой складки переходит в париетальный листок задней стенки брюшинной полости спереди от почки. Средняя треть нисходящего отдела кишки брюшиной не покрыта совсем, так как в этом месте ее пересекает начало брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижняя треть нисходящей части и начало восходящей двенадцатиперстной кишки покрыты брюшиной лишь спереди, но уже в пределах нижнего этажа брюшной полости (правый брыжеечный синус). Не покрытые брюшиной участки двенадцатиперстной кишки фиксированы к задней стенке живота от начала нисходящей части до flexura duodenojejunal. Участок кишки, огибающий головку поджелудочной железы, фиксирован наиболее плотно.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение, или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина верхней части составляет 3--5 см, диаметр -- около 4 см. Синтопия верхней части двенадцатиперстной кишки. Сверху pars superior двенадцатиперстной кишки прилегает к печени, сверху и спереди -- к желчному пузырю, снизу и медиально -- к головке pancreas. Позади этой части duodenum располагаются ductus choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, еще глубже лежит v. cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются правые почка и надпочечник.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от верхнего изгиба в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз и поворачивает влево, образуя нижний изгиб, flexura duodeni inferior. Отсюда начинается горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки. Как уже говорилось, верхняя половина кишки расположена в верхнем этаже брюшной полости, а нижняя -- в нижнем, справа от корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Длина нисходящей части двенадцатиперстной кишки -- 9--12 см, диаметр -- 4,5--5 см. Pars descendens -- наименее подвижная часть кишки. Она тесно связана с головкой поджелудочной железы протоками и общими для обоих органов сосудами. Иногда к нисходящей части двенадцатиперстной кишки вплотную прилегает задняя стенка colon transversum.
Синтопия нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки располагаются верхняя треть правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально -- нижняя треть почки; латерально -- восходящая ободочная кишка; медиально -- v. cava inferior и ductus choledochus; спереди и медиально -- головка поджелудочной железы; спереди -- поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter нижнего этажа полости живота -- петли тонкой кишки. В средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, -- место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2--2 см. Если перед впадением в duodenum общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются (80% случаев), то общее устье открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше него -- устье общего желчного протока. На малом дуоденальном сосочке, papilla duodeni minor , на расстоянии 3--4 см выше большого, более чем в 30% случаев открывается добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius .
1. Двенадцатиперстная кишка
представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. Различают 4 отдела
:
верхний
нисходящий
горизонтальный
восходящий.
Верхняя часть
– между привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у свободного края lig. Hepatoduodenale, на 3/4 покрыта брюшиной. Нисходящая часть
начинается от верхнего изгиба в виде дуги, опускается вниз, образуя нижний изгиб и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть. Верхний ее участок расположен в верхнем этаже брюшной полости. Средний участок лежит позади корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Нижний участок – справа от корня брыжейки тонкой кишки. Брюшина покрывает передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Задне-внутренняя поверхность прилежит к головке поджелудочной железы. Горизонтальная
(нижняя) и восходящая
части идут горизонтально в виде пологой дуги от нижнего изгиба до двенадцатиперстно-тощего изгиба. Нижняя часть покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки.
Двенадцатиперстная кишка проецируется
на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями, верхняя – через передние концы VIII ребер, нижняя – через пупок; и двумя вертикальными, левая – на 4 см. влево от срединной линии, правая на 6–8 см. вправо от нее. Луковица
проецируется на 4–6 см. выше пупка по середине ширины правой прямой мышцы живота. Верхний уровень соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний – IV поясничному позвонку.
2. Связки двенадцатиперстной кишки
. Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и верхней стенкой луковицы, являясь крайней правой частью малого сальника, ограничивает сальниковое отверстие спереди. Двенадцатиперстно-почечная связка
– складка, натянутая между наружнозадним краем нисходящей части и областью правой почки. Ограничивает сальниковое отверстие снизу. Поддерживающая связка Трейца
образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку. Большой дуоденальный
(фатеров) сосочек – место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы, располагающийся на границе нижней и средней трети нисходящей части кишки по заднемедиальной стенке. На вершине сосочка имеется устье диаметром 2–4,5 мм, через которое изливается желчь и панкреатический сок. Иногда на сосочке открываются два устья – устье основного протока поджелудочной железы и выше – устье общего желчного протока. Еще выше, на малом дуоденальном
сосочке открывается добавочный проток поджелудочной железы. Кровоснабжение
осуществляется из aa.gastroduodenalis и mesenterica superior. От них отходят передние и задние (верхние и нижние) панкреатодуоденальные артерии. Причем передние формируют переднюю артериальную дугу, а задние – заднюю. Ампула (луковица) кровоснабжается за счет aa.gastroduodenalis, a.gastroepiploica dextra, а. gastrica dextra и hepatica propria. Вены следуют ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены.
ЛЕКЦИЯ 27. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА
1. Гастростомия по Витцелю
. Показаниия
– неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги, сужения пищевода. Доступ
– трансректальная левосторонняя лапаротомия. Желудок выводится в операционную рану. На переднюю стенку посередине между малой и большой кривизной укладывают резиновую трубку так, чтобы ее конец располагался в области пилорического отдела. Над трубкой накладываются серозно-мышечные
швы, а в области пилоруса – кисетный
. Внутри кисетного шва вскрывают стенку желудка и вводят туда свободный конец трубки, кисетный шов затягивают и над ним накладывают два серозно-мышечных шва. Другой конец трубки выводят через отдельный кожный разрез по наружному краю левой прямой мышцы. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине узловыми швами. Операцию по Топроверову начинают также. В рану в виде конуса выводят стенку желудка и накладывают две держалки на расстоянии 2 см. Ниже них накладывают концентрически три кисетных шва на расстоянии 1,5–2 см друг от друга. Рассекают стенку между держалками и вводят резиновую трубку. Кисетные швы поочередно затягивают, и трубка оказывается в искусственном канале. Проводят фиксацию желудка к париетальной брюшине и к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота. Третьим рядом швов подшивают стенку желудка к коже для формирования постоянного губовидного свища.
2. Гастроэнтероанастомоз
. Показания
– неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у ослабленного больного. Доступ
– верхняя срединная лапаротомия. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз
(по Вельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой выводят в рану.
Находят первую петлю тощей кишки и отмеряют участок длиной 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечно-ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) – у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку, отступя от серозно-мышечного шва. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края (губы) анастомоза, а затем и на передние края – шов Шмидена, после чего накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние края (губы) анастомоза. Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз
по Гаккеру-Петерсену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной 7–10 см от flexura duodenojejunalis. Рассекают поперечно-ободочную кишку в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении; приводящую петлю – ближе к малой кривизне, отводящую – к большой. Наложение желудочно-кишечного соустья производят по описанной выше методике по типу бок в бок.
3. При прободной язве
желудка перфоративное отверстие ушивают. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие, которое чаще располагается в пилорическом отделе на передней стенке желудка. Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда серозно-мышечных швов в том же направлении.
ЛЕКЦИЯ 28. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
1. Показания
:
осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника)
доброкачественные опухоли (полипы, аденомы)
рак желудка
2. Резекция желудка по Бильрот I
. Выполняется верхняя срединная лапаротомия.
Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно-ободочную кишку выводят в рану. Желудочно-ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. Между зажимами пересекают связку и артерии до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Также перевязывают и рассекают ветви а. gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а. gastroepiploica dextra. Ветви, идущие от центрального отдела а. gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2–3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра, по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12–перстной).
2. Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Погружают культю либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением серозо-серозных швов. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2–3 см), а отводящий – у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).
