Очень хочу описать свой опыт лечения выпадения прямой кишки у ребенка, так как вопрос очень серьезный, а адекватную информацию в интернете практически не найти. Нам этот опыт дался очень тяжело, из-за бестолковости разных советов (в том числе и от врачей!!!) упустили драгоценное время, из-за чего потом много месяцев добивались хороших результатов и их закрепления. Сразу хочу порадовать родителей девочек- эта напасть у них встречается намного реже благодаря женским внутренним органам. И еще- выпадение прямой кишки у детей встречается очень часто из-за особенностей строения детского организма, так что это НЕ УЖАС, это бывает, и это лечиться, чаще всего успешно.
Ребенок у нас по осени стал мало пить из-за чего достаточно сильно тужился когда какал, в итоге один раз перепуганный муж подозвал, увидев «розочку» из попы. Я аккуратно заправила и пошла читать, что же это такое. Во-первых, не надо паниковать, вызывать скорые и врачей- если увидели у ребенка, смажьте руку вазелином (тогда не было, смазала детским маслом, потом купила вазелин), и аккуратно заправьте во внутрь, начиная от середки, чуть надавливая, лучше чтобы ребенок при этом лежал животиком у вас на коленках или лежал на боку. Сделать это нужно как можно быстрее. Дальше нужно проанализировать что же привело к такой ситуации. Тут несколько причин-либо ребенок много сидит на горшке, либо ребенок мало пьет жидкости из-за чего стул твердый и ему приходится сильно тужиться. В любом случае сразу исключается горшок и стул сидя. Пусть какает стоя, в памперс, в ванну, куда угодно и как угодно, только не сидя. это очень тяжело переучить ребенка, но нужно, попытайтесь объяснить, что это такая игра, что ему нужно побыть в памперсе или еще что-нибудь, но сидя он какать не должен- вероятность повторения очень велика.
Дальше, практически всегда это происходит из-за того, что ребенок тужиться, тужаться они оттого, что мало пьют воды. Именно ВОДЫ!!! Наша ошибка была в том, что мы ребенку давали очень много молока, и считали, что это нормально и он так пьет! бесконечно благодарна отличному врачу-гастроэнтерологу, к которому мы попали через два месяца мытарств и посещений хирурга, педиатров, даже узистов… так вот, первое, что она сделала это заставила расписать все наше дневное меню, после того как услышала про молоко, была в шоке, перепишу все ее советы:
пить много воды (желательно не менее литра в день), давать побольше фруктово-овощной еды (пюрешки, супчики и т.д), очень хорошо компотики на черносливе-кураге, ну и пюре из таких послабляющих фруктов (слива, чернослив, абрикос), массажик животика и гимнастика (ножки к животику), стул стоя, и лечение форлаксом. Отдельно напишу про слабительные- нам почти все до этого прописывали дюфалак и что то еще аналогичное, уже забыла, но толку от него не было, более того, ребенка через какое то время начало рвать от него, в общем не пошел он нам, врач прописала форлакс. Он есть детский, его пакетик утром, пакетик вечером, десять дней. Теперь еще раз отвлекусь на воду- мы ее вчистую почти не пили. Как выкрутились- наливали в бутылочку грамм 40 молока и остальное разбавляли водой. Ребенок это с радостью пил. Может у кого пьют дети соки- разбавляйте сок водой сильно. И еще- если ребенок боиться какать (у нас все дошло до того, что ребенок панически боялся какать), если он сам покакает (с форлакса и при питье все какают)- радуйтесь, прыгайте, дайте шоколадку, дайте игрушку, но пусть он знает- это очень хорошо, и пусть будет стимул у ребенка покакать и потом. В общем с хорошей двухнедельной диетой с фруктами, форлаксом и питьем воды мы убрали страх перед «покакать», а уже дальше потихоньку закрепили результат. Теперь какаем на детской сидушке на унитаз, потом бежим и спрашиваем заслуженный шоколадный грибок:). Если будут вопросы- спрашивайте, я перелопатила немеренно информации, вплоть до форумов с психологами, как убрать страх ребенка что ему будет больно, когда он будет какать. С радостью поделюсь, лишь бы помочь. Это очень серьезно. Но еще раз хочу повториться- это излечимо! главное настрой и правильный подход.
анонимно , Женщина, 2 года
Здравствуйте! У моего ребенка (девочка), возраст 2,8, шесть месяцев назад было выпадение прямой кишки. Она села на горшок, сходила по большому,а когда встала-я обнаружила что толстая кишка приблизительно на сантиметр вышла наружу. Но она сама по себе зашла обратно. В этот же день еще раз было выпадение и так же она обратно зашла сама по себе. На следующий день мы обратились к врачу и с тех пор были на приеме уже у 4-х врачей хирургов. Нам сказали, правильно питайтесь,т.е по диете, правильно ходите в туалет, по большому в туалет ходите лежа и возможно оно со временем все само пройдет,т.к ребенок маленький, тело еще не до конца сформировано. Но меня такие рекомендации как мать не устроили. У ребенка до этого никогда не было проблем со стулом и питанием. Мы никогда и знать не знали, что такое запор (на что врачи нам делали акцент), хотя один из врачей хирургов приписал нам зачем то свечи слабительные. В общем диет и рекомендаций врачей мы придерживались все это время, хоть я и волновалась, но надеялась, что оно больше не повторится. Но вот вчера (это получается прошло пол года с предыдущего случая) , опять ребенок сходил по большому и опять случилось выпадание, на этот раз кишки вышло наружу много, сантиметра три точно,а то и больше. Само назад не зашло. Я вызвала скорую, нас увезли в больницу, врач хирург вправил все и вот что сказал. Зачем вы нас вызвали,что не могли сами посмотреть в интернете как это делается,тут делов пару секунд...В общем это был наш пятый хирург к которому мы обратились за помощью и что либо конкретного он вообще сказать не смог.Кроме как: ждите,наблюдайте,может с взрослением само пройдет. Вот у меня вопрос, как и что нам делать с этой проблемой? Мы ходим в детский сад, как сами понимаете вряд ли воспитатель сможет постоянно заглядывать в штаны ребенку. И вообще как это просто сидеть и ждать неизвестно сколько времени, пройдет само не пройдет? Врач-хирург вчера заикнулся, что только в критическом случае,когда при выпадениях начинает идти кровь, пересыхает там все, только тогда нужно хирургическое вмешательство, тогда делают подшивание....Но меня это не устраивает, я после каждого случая боюсь с ребенком выйти во двор погулять, потому что мало ли когда может все повторится и успеем ли мы добежать до дома. В общем подскажите как правильно поступить с нашим заболеванием, какой процент того что оно само пройдет и возможно мне нужно настаивать на операции? Заранее спасибо за ответ!
К предрасполагающим причинам выпадения прямой кишки можно отнести недавно перенесенные тяжелые заболевания, способствующие исхуданию, гипотрофии, обусловливающие дистрофические изменения околопрямокишечной клетчатки и слабость мышц тазового дна. Производящие причины в первую очередь включают заболевания толстой кишки, сопровождающиеся общим истощением ребенка и нарушением акта дефекации. Понос и тенезмы при дизентерии и диспепсии, частые бесплодные натуживания при разного рода «привычных» ведут к повышению внутрибрюшного давления к служат непосредственной причиной выпадения прямой кишки. Кроме того,к выпадению прямой кишки приводит длительное и бесконтрольное пребывание ребенка на горшке. Среди производящих причин также называют длительно продолжающийся при коклюше и бронхите, а также затрудненное мочеиспускание у мальчиков вследствие фимоза, врожденного сужения уретры, склероза шейки мочевого пузыря и др. 1. Прежде всего прилагают усилия, чтобы устранить причины, обусловившие развитие и прогреcсирование болезни (поносы, запоры и др.). Проводят общеукрепляющее лечение - усиленное питание с малым количеством балластных веществ в рационе, длительное пребывание на свежем воздухе, витаминотерапия и т. п. При запорах назначают внутрь жидкое по 1 десертной ложке 3 раза в день и легкие очистительные клизмы. 2. Одновременно стараются свести к минимуму напряжение мышц брюшного пресса при дефекации, для чего запрещают высаживать ребенка на горшок: он должен испражняться только лежа на спине или на боку, а также стоя. Это очень важный элемент в общем комплексе лечения, требующий терпения и настойчивости со стороны родителей, и от него во многом зависят сроки и результаты лечения. 3. Строго следят за ребенком и вне акта дефекации, при выпадении кишку как можно быстрее вправляют. Врач обучает мать технике вправления: ребенка укладывают на спину. Выпавшую кишку обильно поливают вазелиновым маслом и, осторожно захватывая через марлевую салфетку или полиэтиленовую пленку пальцами обеих рук, постепенно, без большого усилия начинают вправлять ее от центральной части. По мере погружения центральной части края выпавшей кишки уходят внутрь сами. После вправления ребенка кладут на живот и сводят ягодицы. В запущенных случаях целесообразно фиксировать ягодицы полосками липкого пластыря, который меняют после каждой манипуляции. Неоценимое значение имеют мероприятия, направленные на укрепление мышц тазового дна и сфинктерного аппарата: физиотерапия, лечебная физкультура, электростимуляция. Их с полным основанием можно причислить к категории патогенетических методов. Разработка и дальнейшее совершенствование этих методов - реальная перспектива в лечении выпадения прямой кишки у детей. Строгое и неукоснительное соблюдение перечисленных выше правил в большинстве случаев дает благоприятный эффект: постепенно кишка выпадает все реже и затем наступает выздоровление. Продолжительность лечения составляет от 2 недель до 3-4 мес. Очень важно не нарушать режим. Терпение и настойчивость врача и родителей полностью окупаются и во многих случаях спасают ребенка от других, более сложных методов лечения. Склерозирующая терапия является дополнительным, резервным методом. Она может быть показана детям старше 5 лет с выпадением IIв и IIIб, а также детям младше 5 лет, если консервативное лечение безуспешно. Оперативное лечение выпадений прямой кишки применяют в исключительных случаях. Оно показано у детей старшего возраста при выпадении прямой кишки III-й стадии, если склерозирующая терапия безуспешна. Предложено множество методик операций. В педиатрической практике используют наиболее простые, в частности операцию Тирша в модификации С. Д. Терновского. В Вашем случае,метод лечения выбирает Ваш детский
Ректальный пролапс у детей может произойти вследствие разных причин. В целом, факторы, влияющие на развитие патологии, делят на две основных группы: производящие и предрасполагающие.
К числу производящих факторов выпадения прямой кишки относятся:
- состояния, которые повышают давление внутри брюшины и возникают при коликах, коклюше, острых инфекционных заболеваниях;
- запоры и диарея, вызванные дисбактериозом, инфекционными процессами в кишечнике и пр.;
- продолжительные сидения на горшке;
- патологии кишечника врождённого характера;
- нарушенная проходимость кишечника вследствие опухолевых процессов и образования полип;
- недостаточное употребление жидкости.
К предрасполагающим причинам, вызывающим патологию, относятся:
- анатомические или физиологические особенности строения и работы прямой кишки, области промежности и таза. Например, подвижность кишечника, уменьшенная крестцово-копчиковая кривизна, потеря тонуса мышц в тазовом дне и пр.;
- незрелость или продолжающееся развитие нервной и пищеварительной системы, вследствие чего у ребёнка появляются запоры, метеоризм, диспепсия.
Выпадение слизистой прямой кишки у детей происходит вследствие сочетанного воздействия предрасполагающих факторов, а также производящих причин.
Симптомы
Выпавшую прямую кишку у ребёнка заметить несложно. Оно определяется визуально и выглядит, как выпячивание слизистой тёмно-красного оттенка из анального отверстия после акта дефекации. Данное проявление может быть единственным симптомом при протекании заболевания в начальной стадии. Прямая кишка при этом может самопроизвольно вправляться назад. Также к числу клинических проявлений патологии относится боль во время акта дефекации, наличие кровянистых и слизистых выделений из кишечника, которые пачкают бельё. Если заболевание прогрессирует, у детей усиливаются болезненные ощущения, появляется чувство жжения и зуда в анальном отверстии, страх перед дефекацией. Это только усугубляет положение, поэтому медлить с обращением к врачу ни в коем случае нельзя.
Итак, к числу основных признаков патологии можно отнести:
- изменившуюся походку у ребёнка;
- плохой аппетит;
- чувство жжения в области заднего прохода;
- раздражительность и нарушенный сон.
Диагностика выпадения прямой кишки у ребёнка
Поставить диагноз при выпадении прямой кишки у ребёнка не сложно. Обычно о данной патологии родители самостоятельно сообщают врачу, после того, как замечают её развитие у ребёнка. Но часто заболевание путают с низко расположенным полипом прямой кишки, который также может выпасть через анальное отверстие. Поэтому диагноз, в любом случае, должен устанавливать врач с помощью специальных методов обследования.
Осложнения
Зачастую выпадение прямой кишки у ребёнка сопровождается воспалительным процессом, а также некрозом или ущемлением выпавшего участка. Осложнения и негативные последствия возможны в том случае, если лечение патологии не начато вовремя. Именно поэтому при обнаружении выпадения прямой кишки, задача родителей - своевременно показать ребёнка к врачу и в дальнейшем следовать всем его рекомендациям.
Лечение
Что можете сделать вы
Если выпадение прямой кишки у ребёнка развивается в начальной стадии, необходимо аккуратно её вправить. Вправление происходит сразу после выпадения, иначе в дальнейшем может случиться ущемление прямой кишки. После этого ребёнка обязательно следует показать врачу.
Вправление прямой кишки у ребёнка осуществляется следующим образом:
- Ребёнка кладут на спину;
- Прямую кишку смазывают вазелином или растительным маслом;
- Прямую кишку берут пальцами и потихоньку, плавными движениями, вправляют её, начиная от центральной части;
- После того, как края выпавшей кишки ушли внутрь, ребёнка следует уложить на живот и свести ему ягодицы. Иногда для фиксации ягодиц применяют лейкопластырь.
Что делает врач
Терапевтические методы лечения данной патологии у ребёнка выбирают в зависимости от тяжести её протекания. Прежде всего, используются консервативные методы, устраняющие провоцирующее состояние факторы. Вам рекомендуется нормализовать питьевой режим и рацион ребёнка. Также осуществляется лечение запоров, диареи, дисбактериоза. Родителей обычно обучают правильной методике вправления прямой кишки.
Если комплексные консервативные методики не помогают, используется хирургическое вмешательство. Например:
- склерозирующая терапия, которая осуществляется посредством введения специальных склерозирующих веществ в клетчатку, расположенную около прямой кишки. Сначала в этом месте возникает отёк, зачем ткани клеток частично отмирают. После этого соединительная ткань вновь начинает развиваться и клетчатка вокруг прямой кишки зарубцовывается, за счёт чего осуществляется её надёжная фиксация. Данный метод не пользуется большой популярностью, так как он может вызвать некроз кишечных стенок.
- ректопексия по Зеренину-Кюммелю, которая применяется, если все вышеописанные методики не дают должного эффекта.
Консервативное лечение осуществляется примерно 2-4 месяца. В этот период необходимо соблюдать все рекомендации врача.
Выпадение прямой кишки - тягостное заболевание, суть которого в том, что стенки дистального отдела толстой кишки смещаются и выпадают через заднепроходное отверстие. Многие авторы называют выпадение прямой кишки грыжей промежности. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте от 1 до 4 лет (более 90% всех случаев выпадения прямой кишки у детей).
Этиология . Выпадение не всегда можно объяснить какой-либо одной причиной, происхождение его полиэтиологично. Существуют причины, предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие причины в большинстве связаны с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, в частности прямой кишки и окружающих ее тканей: слабая развитость и выраженность крестцово-копчиковой кривизны и отсутствие сагиттальных изгибов прямой кишки, низкое стояние дна Дугласа пространства, длинная брыжейка сигмовидной кишки, рассыпной тип прямокишечных артерий и др.
У маленьких детей слабо выражена вогнутость крестцовой кости, еще нет достаточного наклона таза вниз и поясничного лордоза, прямая кишка имеет более прямолинейную форму, чем у взрослых. Повышенное внутрибрюшное давление у взрослых как бы амортизируется, а у детей оно передается прямо по направлению к заднему проходу. Большое значение имеет глубина стояния дна Дугласа пространства, которая с возрастом меняется: чем младше ребенок, тем ниже стояние пузырно-прямокишечного или пузырно-маточно-прямокишечного углубления брюшины. Последняя, покрывая переднюю и боковые стенки внутритазового отдела кишки, интимно спаяна в этом отделе с ее мышечной оболочкой; дальше брюшина из малого таза поднимается на крылья подвздошных костей, заднюю и переднюю брюшинные стенки. Чем больше натянут листок брюшины и чем выше стоит дно Дугласа пространства, тем лучше выражена фиксирующая роль брюшины, подвешивающей прямую кишку. При низком расположении дна кармана Дугласа пространства под влиянием повышенного внутрибрюшного давления передняя стенка кишки легко инвагинируется, что служит началом выпадения.
Длинная и подвижная брыжейка сигмовидной кишки способствует смещению дистальных отделов толстой кишки не только в боковых направлениях или во фронтальной плоскости, но и в вертикальном направлении.
Артерии прямой кишки ряд авторов включают в состав ее подвешивающего аппарата. Артерии лучше подвешивают кишку, если они представляют собой крупные магистральные стволы, но при рассыпном типе и мелких извитых сосудах фиксирующая роль их значительно снижается.
К предрасполагающим причинам выпадения прямой кишки можно отнести недавно перенесенные тяжелые заболевания, способствующие исхуданию, гипотрофии, обусловливающие дистрофические изменения околопрямокишечной клетчатки и слабость мышц тазового дна.
Производящие причины в первую очередь включают заболевания толстой кишки, сопровождающиеся общим истощением ребенка и нарушением акта дефекации. Понос и тенезмы при дизентерии и диспепсии , частые бесплодные натуживания при разного рода «привычных» запорах ведут к повышению внутрибрюшного давления к служат непосредственной причиной выпадения прямой кишки.
К сожалению, в работах, посвященных выпадению прямой кишки у детей, совершенно не уделяется внимания другой, менее частой причине, не связанной ни с каким заболеванием и потому заслуживающей особого рассмотрения. Мы имеем в виду систематическое длительное пребывание ребенка в «положении для дефекации». Поясним эту мысль. При выяснении причин, непосредственно обусловивших выпадение прямой кишки у наблюдавшихся нами больных (около 500), установлено, что в 55% случаев имелась прямая зависимость между выпадением и другими заболеваниями (дизентерия и диспепсия, хронические запоры и др.), а у 45% детей такой связи выявить не удалось. Большинство, этих детей посещали ясли или детский сад, причем выпадение прямой кишки у них возникло именно после того, как они начали посещать детские учреждения. К выпадению прямой кишки приводит длительное и бесконтрольное пребывание ребенка на горшке. Поэтому мы считаем, что в число профилактических мер должна входить серьезная разъяснительная работа с персоналом детских дошкольных учреждений.
Среди производящих причин также называют длительно продолжающийся кашель при коклюше и бронхите , а также затрудненное мочеиспускание у мальчиков вследствие фимоза, врожденного сужения уретры, склероза шейки мочевого пузыря и др. Однако эти причины редки. Точно так же не относятся к числу массовых нарушения иннервации сфинктера и мышц тазового дна. Не играют существенной роли в педиатрической практике и такие причины, как чрезмерное физическое напряжение, травмы крестцово-копчиковой области и промежности, которым придают серьезное значение в проктологии взрослых. Детский организм не обременен физическим.перенапряжением, мало подвержен травмам указанных областей тела.
Таким образом, причины, вызывающие выпадение прямой кишки у детей, разнообразны. В патогенезе заболевания играет роль совокупность факторов. Если действует та или иная предрасполагающая и производящая причина, а иногда и несколько, у ребенка наступает выпадение прямой кишки с постепенным удлинением выпадающей части. В некоторых случаях может произойти острое одномоментное выпадение значительного участка кишки. Основными моментами в механизме возникновения и развития страдания всегда являются повышение внутрибрюшного давления и слабость мышц тазового дна.
Существуют две основные теории патогенеза выпадения: грыжевая и хронической идиопатической инвагинации. Согласно грыжевой теории, в низко расположенный карман Дугласа пространства при слабости мышц тазового дна в полость таза при повышении внутрибрюшного давления смещаются петли тонкой кишки, расширяя межлеваторные пространства. Эти петли тонкой кишки вначале сдвигают переднюю стенку прямой кишки, а затем и остальные стенки. Прямая кишка выпадает через заднепроходной канал, образуя вместе с тазовой брюшиной грыжевой мешок. По инвагинационной теории происходит смещение сигмовидной кишки в прямую. Возникающее внутреннее выпадение с ослаблением подвешивающего и поддерживающего аппарата превращается в наружное. В некоторых случаях инвагинироваться может прямая кишка. Лишь после того как прямая кишка вышла наружу, вдоль нее опускаются петли тонкой.
Классификация . Во многих работах, посвященных проблеме выпадения прямой кишки, немало внимания уделено вопросу классификации. Предложено множество классификационных схем, в основу которых положены различные критерии, учитывающие участие в выпадении слоев стенки прямой кишки, длину выпадающей части, совокупность клинических признаков и др. Общепринятой классификации не существует. Мы руководствуемся следующей классификацией выпадений .
Лечение выпадения прямой кишки у детей - еще не решенная проблема, о чем свидетельствуют противоречивые мнения относительно выбора и оценки отдельных методов. Тем не менее, в отличие от взрослых у детей это заболевание в подавляющем большинстве случаев излечивают консервативно.
Существуют три основных вида лечения: сугубо консервативное, инъекции в параректальную клетчатку склерозирующих растворов, хирургическое вмешательство. В педиатрической практике широко применяют склерозирующую терапию, популяризации которой в нашей стране способствовали работы 3. А. Шуваловой (1958), разработавшей и обосновавшей использование с этой целью 70% этилового спирта, дозированное введение которого вначале вызывает отек, набухание тканей, частичный некроз отдельных клеточных элементов. Затем эта асептическая воспалительная реакция сменяется постепенным развитием соединительной ткани, склерозированием и рубцеванием клетчатки, окружающей прямую кишку. Вследствие этого кишка вначале под влиянием отека, а потом в результате сменяющего его склеротического процесса прочно фиксируется к окружающим тканям малого таза и больше не выпадает. Помимо этого, химическая спиртовая блокада благотворно влияет на репаративные процессы. Однако многие детские хирурги весьма сдержанно относятся к данному методу.
Опыт показывает, что тактика лечения выпадения прямой кишки у детей должна быть строго дифференцированной. Необходимо учитывать анатомические форму и степень и клиническую стадию болезни, возраст ребенка. Опираясь на приведенную выше классификационную схему, мы рекомендуем придерживаться следующей тактики.
Сугубо консервативная терапия абсолютно показана у детей до 4-5 лет, а у более старших - при выпадении слизистой оболочки и выпадении прямой кишки 1а, 16 и 1в, IIа и IIб. Суть консервативной терапии сводится к трем моментам.
1. Прежде всего прилагают усилия, чтобы устранить причины, обусловившие развитие и прогреcсирование болезни (поносы, запоры и др.). Проводят общеукрепляющее лечение - усиленное питание с малым количеством балластных веществ в рационе, длительное пребывание на свежем воздухе, витаминотерапия и т. п. При запорах назначают внутрь жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3 раза в день и легкие очистительные клизмы.
2. Одновременно стараются свести к минимуму напряжение мышц брюшного пресса при дефекации, для чего запрещают высаживать ребенка на горшок: он должен испражняться только лежа на спине или на боку, а также стоя. Это очень важный элемент в общем комплексе лечения, требующий терпения и настойчивости со стороны родителей, и от него во многом зависят сроки и результаты лечения.
3. Строго следят за ребенком и вне акта дефекации, при выпадении кишку как можно быстрее вправляют. Врач обучает мать технике вправления: ребенка укладывают на спину. Выпавшую кишку обильно поливают вазелиновым маслом и, осторожно захватывая через марлевую салфетку или полиэтиленовую пленку пальцами обеих рук, постепенно, без большого усилия начинают вправлять ее от центральной части. По мере погружения центральной части края выпавшей кишки уходят внутрь сами. После вправления ребенка кладут на живот и сводят ягодицы. В запущенных случаях целесообразно фиксировать ягодицы полосками липкого пластыря, который меняют после каждой манипуляции.
Неоценимое значение имеют мероприятия, направленные на укрепление мышц тазового дна и сфинктерного аппарата: физиотерапия, лечебная физкультура, электростимуляция. Их с полным основанием можно причислить к категории патогенетических методов. Разработка и дальнейшее совершенствование этих методов - реальная перспектива в лечении выпадения прямой кишки у детей.
Строгое и неукоснительное соблюдение перечисленных выше правил в большинстве случаев дает благоприятный эффект: постепенно кишка выпадает все реже и затем наступает выздоровление. Продолжительность лечения составляет от 2 недель до 3-4 мес. Очень важно не нарушать режим. Терпение и настойчивость врача и родителей полностью окупаются и во многих случаях спасают ребенка от других, более сложных методов лечения.
Склерозирующая терапия является дополнительным, резервным методом. Она может быть показана детям старше 5 лет с выпадением IIв и IIIб, а также детям младше 5 лет, если консервативное лечение безуспешно.
Техника процедуры . Для инъекций применяют 70% этиловый спирт из расчета 1,4 мл на 1 кг массы ребенка, но не более 20-25 мл. Всю дозу набирают равными частями в три шприца. Ребенку придают литотомическое положение. Под общим обезболиванием вводят указательный палец левой руки в прямую кишку, строго контролируя им продвижение иглы и следя, чтобы игла не проникла в просвет кишки и не проходила в толще ее стенки, а находилась бы в клетчатке. Правой рукой последовательно вводят иглы трех шприцев на глубину до 6-7 см в три точки, соответствующие 6 и 9 часам по циферблату на расстоянии около 1,5 см от анального отверстия, и в момент выведения иглы (!) вливают по каплям спирт, меняя веерообразно направление вкола. В конечном счете получают равномерную инфильтрацию околопрямокишечной клетчатки.
После обкалывания на 3-5 дней назначают постельный режим и в течение 12-14 дней не разрешают высаживание на горшок или испражнение на унитазе (ребенок должен мочиться и совершать акт дефекации лежа, на судне). Специальной диеты не требуется.
Если манипуляция выполнена правильно, у детей младшего возраста выздоровление наступает после однократной инъекции. У больных старшего возраста нередко требуется повторная инъекция, которую производят через 3-4 недель после первой. Если и после двух инъекций эффект отсутствует, продолжать лечение этим методом не имеет смысла.
Следует подчеркнуть, что процедура требует большого внимания и особой тщательности выполнения, ибо возможны осложнения. Так, например, при введении спирта в толщу стенки кишки или при значительном скоплении его в одном месте может наступить некроз тканей с последующим развитием тяжелейшей формы парапроктита.
Оперативное лечение выпадений прямой кишки применяют в исключительных случаях. Оно показано у детей старшего возраста при выпадении прямой кишки III-й стадии, если склерозирующая терапия безуспешна.
Предложено множество методик операций. В педиатрической практике используют наиболее простые, в частности операцию Тирша в модификации С. Д. Терновского.
Операция Тирш а-Т ерновского. Вмешательство производят под общей анестезией, после тщательной предварительной очистки прямой кишки клизмами. Положение пациента на операционном столе литотомическое. По бокам от заднего прохода, отступя на 1,5-2 см от слизисто-кожного перехода, делают два симметричных разреза кожи 2-2,5 см длиной. Через них на игле Дешана проводят вокруг заднего прохода толстую шелковую нить (№ 5) и завязывают ее под контролем пальца, введенного помощником в прямую кишку. При проведении нити необходимо следить, чтобы игла шла по клетчатке и не повредила кишку. Кожные разрезы зашивают узловыми швами. Удерживающую нить обычно удаляют через 1-1,5 мес после операции.
У детей старшего возраста в запущенных случаях предпочтение следует отдать ректопексии по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии РФ.
Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с разведенными в стороны ногами производят нижнесрединную лапаротомию, затем в положении Тренделенбурга оттесняют вверх петли тонкой кишки, которые удерживает ассистент с помощью влажной салфетки. Сигмовидную кишку выводят в рану и подтягивают вверх и влево. Определяют положение правого мочеточника, чтобы не повредить его. В области мыса крестца на 2-3 см вправо от кишки рассекают париетальную брюшину. Разрез продлевают книзу до дна Дугласа пространства и направляют на 1-2 см влево над прямой кишкой - клюшкообразный разрез. Тупым и острым путем прямую кишку мобилизуют по правой боковой и задней стенкам до уровня леваторов. Осуществляют тщательный гемостаз. На переднюю поверхность крестца, начиная от мыса и захватывая надкостницу, через 1,5-2 см накладывают 3-4 капроновых шва (№ 3-4) . Начиная с нижнего шва производят фиксацию прямой кишки, максимально подтягивая ее вверх. В шов вовлекают стенку кишки с таким расчетом, чтобы при завязывании происходила ротация кишки на 180° вправо, то есть кишку подшивают за свободную переднюю стенку. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой, создавая дупликатуру и ликвидируя при этом дугласов карман. Ассистент со стороны заднего прохода вводит в прямую кишку выше места фиксации газоотводную трубку. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.
Таким образом, можно отметить, что врачебная тактика при выпадении прямой кишки у детей определяется дифференцированно. Доминирующую роль играет консервативное лечение.
Результаты лечения выпадений прямой кишки . Эффективность консервативного лечения составляет более 90%. Летальные исходы представляют исключительную редкость и связаны с осложнениями склерозирующе-го или оперативного лечения. Рецидивы, по данным разных авторов, возникают в 2-12% случаев.
– заболевание, характеризующееся опущением и выворачиванием части дистального отдела кишечника наружу через анальное отверстие. Проявляется видимым опухолеподобным выпячиванием, которое может доставлять неудобства и причинять боль ребенку. Со временем характерно учащение выпадения, присоединение воспалительного процесса, возможен некроз части кишечника и недержание кала. Диагноз ставится при осмотре и сборе анамнеза. Расширение просвета кишечника и аномалии его строения подтверждаются рентгенографически. Проводится консервативная терапия, возможно введение склерозирующих препаратов, укрепляющих тазовое дно, случаи оперативного лечения редки.
Выпадение прямой кишки у детей – наиболее частая проктологическая патология Причина тому – анатомо-физиологические особенности строения толстого кишечника. Встречается чаще у детей 1-3 лет, реже – у детей дошкольного возраста. Мальчики сталкиваются с выпадением прямой кишки в 2-2,5 раза чаще девочек. Актуальность заболевания в педиатрии обусловлена отсутствием специфических методов ранней диагностики, поскольку причины развития патологии во многом остаются неясными. Кроме того, участковый педиатр крайне редко акцентирует внимание родителей на особенностях высаживания малыша на горшок, в частности, на том, что длительное сидение на горшке может способствовать выпадению прямой кишки у детей.
Причины выпадения прямой кишки у детей
Заболевание может развиться под влиянием множества причин, и чаще всего одновременно имеет место несколько пусковых механизмов. Первый предрасполагающий фактор – анатомические особенности строения кишечника ребенка. У детей, в отличие от взрослых, прямая кишка расположена практически вертикально, поэтому при натуживании основное давление направлено вниз. Мышцы тазового дна ребенка физиологически слабые, менее выражен поясничный лордоз. При повышении внутрибрюшного давления все вышеперечисленное может приводить к частичному или полному выпадению прямой кишки у детей. Кроме того, доказана связь заболевания с аномалиями развития толстого кишечника: долихосигмой, мегадолихосигмой и др.
Помимо анатомо-физиологической предрасположенности, играют роль воспалительные процессы любой локализации, нарушения стула (диарея или запоры), физическое истощение и т. д. Любая инфекция нарушает центральную регуляцию тонуса кишечника, его мускулатуры и сфинктера. Когда же речь идет о заболеваниях желудочно-кишечного тракта и дисбактериозе, то присоединяется еще и нарушение стула по типу диареи или запоров, что также способствует дискоординации мышечных сокращений стенки кишечника и повышению внутрибрюшного давления в случае запоров. При истощении уменьшается процент жировой клетчатки в области тазового дна, вследствие чего конечный отдел кишечника становится менее фиксированным. Выпадение прямой кишки у детей может быть также спровоцировано неправильным высаживанием на горшок, когда ребенок проводит на горшке длительное время без родительского контроля.
Симптомы выпадения прямой кишки у детей
Само по себе выпадение прямой кишки и является основным симптомом заболевания. У детей это всегда случается после дефекации. Родители могут заметить участок слизистой красного цвета, виднеющийся из анального отверстия. Поначалу малыша это никак не беспокоит, кишка вправляется самостоятельно в течение короткого времени. По мере прогрессирования заболевания выпавшая часть кишки все дольше остается снаружи. Ребенок при этом чувствует боль и дискомфорт в области анального отверстия, что является следствием отека и воспаления прямой кишки.
Выпадение прямой кишки у детей является причиной болезненных тенезмов, которые мучают ребенка. Если выпавшая часть кишечника не вправляется, со временем это приводит к излишнему растяжению анального сфинктера, следствием которого является недержание газов, а затем и каловых масс. При отсутствии лечения может отмечаться изъязвление и некроз участков прямой кишки. Изредка это становится причиной перитонита.
Диагностика выпадения прямой кишки у детей
Как правило, родители обращаются к педиатру с конкретной жалобой на наличие «инородного тела» или выпячивания слизистой из анального отверстия ребенка. Врач может диагностировать патологию при физикальном осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки. Если возраст ребенка позволяет, можно попросить его потужиться. Обычно это вызывает выпадение. Выпавшая часть кишечника может ограничиваться участком слизистой, а может достигать 10-20 см. В первом случае заметна розеткообразная слизистая оболочка, во втором – продолговатое выпячивание ярко-красного цвета.
Из инструментальных методов диагностики широко используется контрастная ирригография. Рентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастированием позволяет увидеть анатомические особенности и аномалии, которые могли способствовать развитию заболевания, а также исключить полипы прямой кишки. На снимке определяется расширение дистального отдела кишечника, сглаженность его изгибов, величина аноректального угла. Поскольку выпадение прямой кишки у детей тесно связано с заболеваниями кишечника, в том числе инфекционными, обязательно проведение бактериологического исследования кала. Выявление конкретных видов микроорганизмов позволит установить причину и начать этиотропную терапию.
Лечение выпадения прямой кишки у детей
Выпадение прямой кишки у детей в большинстве случаев лечится консервативно. Вероятность излечения достигает 95%, но для этого требуется строгое соблюдение родителями всех врачебных рекомендаций. Если подтверждена инфекция кишечника или любой другой локализации, применяются антибиотики, противовирусные препараты, специфическая терапия для отдельных возбудителей. Обязательно назначается с низким содержанием клетчатки. При необходимости выполняются очистительные клизмы перед дефекацией, что также способствует нормализации внутрибрюшного давления. Если кишка не вправляется самостоятельно, необходимо проводить ручное вправление. Процедуру легко освоить в домашних условиях после грамотной консультации детского проктолога.
Ручное вправление производится в положении ребенка лежа животе, с поднятыми вверх и одновременно разведенными в стороны ногами. Выпавший участок кишечника и перчатка смазываются вазелином. Вправление начинается от центральной части внутрь, то есть от области просвета кишечника. Постепенно кишка вворачивается внутрь, затягивая за собой периферическую часть, которая находится ближе к анальному отверстию. В некоторых случаях (у ослабленных детей, при значительной слабости сфинктера) после вправления необходимо механическое удержание прямой кишки для профилактики ее повторного выпадения. Ягодицы сдвигаются и закрепляются пластырем либо пеленкой, ноги при этом вытянуты и сведены вместе. В положении лежа на животе ребенок должен находиться в течение нескольких дней. Далее, в течение месяца (минимум), рекомендуется испражняться, лежа на спине или на боку.
Как правило, перечисленные мероприятия приводят к полному излечению выпадения прямой кишки у детей. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, показана склерозирующая терапия, которая заключается во введении спиртового раствора в параректальную клетчатку. Процедура проводится в условиях стационара, как правило, однократно. Введение спирта приводит к развитию асептического воспаления с последующим замещением части жировой ткани на соединительную. Это способствует укреплению тазового дна и стабилизации дистального отдела кишечника. Эффект терапии заметен уже в течение 1-2 дней. Редко проводится оперативное лечение заболевания – современные модификации операция Тирша (сужение заднепроходного отверстия с помощью лигатур).
Прогноз и профилактика выпадения прямой кишки у детей
Прогноз заболевания в 99% случаев благоприятный. Обычно для полного выздоровления хватает консервативного лечения. Если устранены основные причины заболевания, то рецидивы не встречаются. Профилактика выпадения прямой кишки у детей заключается в устранении причин и факторов развития патологии. Все начинается с консультирования родителей по вопросу высаживания ребенка на горшок. Регулярное плановое посещение участкового педиатра позволит вовремя обнаружить первые признаки заболевания. Также необходимо своевременное лечение запоров и диареи у ребенка и заболеваний кишечника, если именно они явились причиной нарушения стула.
А ещё у нас есть
