Слабость сфинктера прямой кишки, имеющееся по данным медицинской литературы у 3-7% колопроктологических больных, непосредственно не угрожает их жизни. Однако ослабление этого мышечного кольца усложняет жизнь человека, а иногда и инвалидизирует. Сфинктер, или запирательный жом, представляет собой систему мышц в дистальной части прямой кишки, обеспечивающих плотное закрытие анального канала после его опорожнения. При его слабости человек не может посещать общественные места, ходить в гости, полноценно жить и работать. Даже дома он себя не ощущает в полной мере комфортно.
Классификация
В России общепринятой является классификация, согласно которой данную патологию различают по форме, этиологии, степени и клинико-функциональным изменениям. По форме слабость сфинктерального запирательного аппарата прямой кишки бывает органической и неорганической, обусловленной нарушением его нервной регуляции.
По этиологии выделяют типы слабости анального сфинктера:
- после оперативных вмешательств в области прямой кишки и промежности;
- послеродовую;
- собственно травматическую;
- врожденную;
- функциональную.
Однако при выборе тактики лечения этиологически факторы уточняют более детально, а также учитывают и сопутствующие заболевания, которые могут дополнительно помешать укрепить сфинктер прямой кишки.
По степени выраженности слабости анального сфинктера различают:
- 1 степень: недержание газов;
- 2 степень: недержание газов и неудержание жидкого кала;
- 3 степень: полное недержание каловых масс.
По клинико-функциональным изменениям в запирательном аппарате прямой кишки:
- нарушения деятельности мышечных структур;
- нарушения нервно-рефлекторной регуляции их функционирования.
Этиология
Слабый анальный сфинктер может быть следствием следующих причин:
- врожденных аномалий развития;
- неврологических нарушений на уровне как центральной, так и периферической нервной системы;
- психических расстройств;
- хронического геморроя, протекающего с частым выпадением геморроидальных узлов;
- травм прямой кишки;
- операций на заднем проходе;
- родов и беременности;
- хронической анальной трещины;
- новообразований;
- последствий воспалительных заболеваний, снижающих чувствительность рецепторов анального канала и усиливающих толстокишечную моторику;
- общей старческой слабости.
В норме содержимое прямой кишки удерживается в ней благодаря наружному и внутреннему сфинктерам, а также мышцам, которые поднимают задний проход и усиливают функцию сфинктеров. Деятельность этих мышц прямой кишки, как и моторную активность толстого кишечника, организм корригирует через нервные рецепторы, чувствительность которых в анальном канале, дистальной части прямой кишки и в просвете толстой различна. При поражении даже одного из этих звеньев согласованная работа запирательного аппарата прямой кишки нарушается, её способность удерживать кишечное содержимое снижается или даже полностью утрачивается.
Недостаточность, или слабость сфинктера заднего прохода, встречается чаще в детском и старческом возрасте. У детей это в большинстве случаев обусловлено незрелостью регуляции, а у пожилых людей сфинктер претерпевает возрастные изменения, на которые наслаивается уменьшение эластичности анального канала, что снижает её резервуарную способность, вследствие чего рефлекс на опорожнение вызывается всё меньшим объёмом каловых масс.
Дополнительно благоприятным фоном для развития в любом недостаточности анального сфинктера являются запоры.
Клиническая картина
В большинстве случаев при слабости анального сфинктера её проявления и доминируют в жалобах больных. Однако не всегда они отражают истинную картину, о чём необходимо помнить. Жалобы на наличие неприятного запаха от себя, неконтролируемое выделение газов, пренебрежительное отношение окружающих, когда на самом деле этого нет, могут наблюдаться и при дисморфофобии. Таким больным необходима консультация психиатра.
В остальных случаях слабый анальный сфинктер проявляет себя по степени выраженности его ослабления, то есть недержанием газов, недержанием жидкого и плотного кала. По мере прогрессирования патологии, а также в зависимости от сопутствующих заболеваний, слабость сфинктера может дополнительно сопровождаться симптоматикой гнойных и воспалительных процессов.
Для эффективного лечения геморроя наши читатели советуют . Это натуральное средство, быстро устраняющее боль и зуд, способствует заживлению анальных трещин и геморроидальных узлов. В состав препарата входят только натуральные компоненты, обладающие максимальной эффективностью. Средство не имеет противопоказаний, эффективность и безопасность препарата доказана клиническими исследованиями в НИИ Проктологии.
Диагностика
Слабость запирательного сфинктера, как правило, выявляется после предъявления больными характерных жалоб. Окончательно же выявляется его слабость и уточняется выраженность недержания специальными методами исследования. Однако начинается обследование у проктолога при слабости анального сфинктера с опроса, при помощи которого уточняется частота и характер стула, обращается внимание на сохранность или отсутствие ощущения позывов к дефекации, а также возможности по ощущениям дифференцировать жидкий и плотный кал.
При осмотре уточняют, сомкнут ли сфинктер в расслабленном состоянии, обращают внимание на его форму, а также имеются ли рубцовые деформации, как самого сфинктера, так и перианальной области, оценивают состояние кожного покрова промежности.
При исследовании анального рефлекса производится лёгкое раздражение кожного покрова перианальной зоны, у корня мошонки или в области больших половых губ, и отмечается, сокращается ли при этом наружный сфинктер прямой кишки. Анальный рефлекс оценивается как живой, ослабленный или отсутствующий.
Пальцевым исследованием при подозрении на наличие данной патологии оценивается в каком тонусе находится сфинктер, а также способен ли сфинктер на волевые сокращения. Кроме того, уточняется величина просвета анального канала, целостность верхней части аноректального угла, состояние предстательной железы или влагалища и мышц, поднимающих задний проход. Ректороманоскопия помогает оценить состояние слизистой оболочки, а также проходимость прямой кишки.
Рентгенография имеет целью определение величины аноректального угла, а также исключение повреждений копчика крестца. Величина аноректального угла имеет большое значение при оперативном вмешательстве, в случае её увеличения она требует коррекции.
Кроме того, выполняется сфинктерометрия позволяющая на только оценить насколько хорошо сокращается сфинктер, но и определить разницу между показателями тонического напряжения и волевыми сокращениями, характеризующую в большей степени наружный анальный сфинктер.
Сохранность мышечной ткани сфинктера и её иннервация уточняется при помощи электромиографии. Манометрическими методами определяют давление в анальном канале, порог ректоанального рефлекса, максимальный объём наполнения и адаптационную способность органа. Степень эластичности анального сфинктера позволяет установить дилатометрия.
Тактика лечения
Укрепить анальный сфинктер можно лишь с учётом индивидуальных особенностей нарушений механизмов удержания прямокишечного содержимого. Как правило, слабый сфинктер требует сочетания консервативных и хирургических способов.
Консервативное лечение данной патологии направлено и на нормализацию нервно-рефлекторной деятельности, и на улучшение сократительной функции запирательного аппарата. При неорганических формах недержания кала консервативная терапия является основным методом.
Наряду с диетой большое значение имеют электростимуляция, лечебная физкультура и направленная на лечение воспалительных заболеваний, дисбактериоза и улучшение нервно-рефлекторной деятельности медикаментозная терапия.
В случаях, когда сфинктер ослаблен в силу органических причин, но дефекты не превышают 1/4 его окружности, если сопровождаются деформацией стенки анального канала, но рубцовый процесс на мышцы тазового дна не распространяется, необходима сфинктеропластика.
При дефектах от 1/4 до 1/2 его окружности производится сфинктеролеваторопластика. Однако повреждения боковой его полуокружности с рубцовым перерождением мышц не позволяет выполнить сфинктеролеваторопластику. В таких случаях производится сфинктероглютеопластику, то есть хирургическая коррекция, использующая порцию большой ягодичной мышцы.
В послеоперационном периоде необходима профилактика раневой инфекции и обязательно ограничение двигательной активности прямокишечных мышц. Задержки стула добиваются диетическими ограничениями.
Физические нагрузки в зависимости от выполненной операции ограничивают на период от двух месяцев до полугода.
В особо тяжело протекающих формах слабости сфинктера прямой кишки колостомия, то есть формирование противоестественного толстокишечного ануса на брюшной стенке, может быть предпочтительнее, чем неспособный замыкаться анальный сфинктер.
Сфинктер ануса считается одним из важных составляющих элементов прямой кишки, с помощью которого человек может контролировать процесс опорожнения. Различные нарушения в функционировании сфинктера заканчиваются тем, что развивается недержание кала, и это становится причиной различного дискомфорта.
Проблемы с тонусом заднего прохода могут развиваться у пациентов различного возраста, но чаще всего такое нарушение выявляется у людей с патологиями кишечника. Упражнения для сфинктера повышают мышечный тонус и помогают избежать непроизвольного сокращения органа.
Сфинктер анального отверстия помогает контролировать в организме акт дефекации . Составляющим отделом прямой кишки становится кольцевидная структура с поперечнополосатой мускулатурой. Она покрывает канал заднего прохода, а расположенная на поверхности эллиптическая мышца крепится непосредственно к самому копчику.
Сфинктер контролирует движение по кишечнику веществ различной консистенции. Он принимает активное участие в пищеварительном процессе и удерживает его содержимое, не позволяя ему подниматься вверх по пищеводу .
При сокращении круговой мышцы сфинктера отверстие закрывается, а при ее расслаблении оно, наоборот, открывается.
Человек не может контролировать работу внутреннего анального сфинктера лишь своим сознанием. Его расслабление и сокращение осуществляются рефлекторно в том случае, если каловые массы раздражают нервные окончания кишки .
Главная функция такого сфинктера — клапанная. Это означает, что сфинктер становится своеобразным препятствием, которое ничего не пропускает через анус при отсутствии потуг.
Возможные нарушения
Функциональная недостаточность сфинктера анального отверстия может выражаться в его слабости или спазмах.
Слабость
Специалисты выделяют несколько факторов, провоцирующих снижение тонуса заднего прохода, и развитие его недостаточности:
- беременность и родовая деятельность у женщин;
- воспалительные процессы в тканях прямой кишки и анусе;
- злокачественные опухоли;
- различные виды хирургических вмешательств;
- травмы и повреждения, которые сопровождаются нарушением нервных волокон в прямой кишке.
Нередко причиной повреждения нервных волокон с анальной области становятся различные виды невропатий . Стать причиной недержания при повреждении нервов способен сахарный диабет, который сопровождается развитием такого патологического состояния, как слабость сфинктера.
Спазмы
Кроме этого, спровоцировать такое патологическое состояние могут и иные заболевания желудочно-кишечного тракта. При гастрите сильно повышается кислотность желудка и продуцируется слишком большой объем соляной кислоты.
Следствием этого становится поступление из желудка в кишечник пищевого комка, в котором образуется излишняя кислая среда. Кишечник просто не может справиться с такой кислотностью и результатом этого становится развитие спастических колитов и спазм анального сфинктера.
Важно! Главным признаком спазмирования сфинктера становятся болевой синдром в области ануса, который усиливается при дефекации. При происходит постоянное повреждение слизистой оболочки калом, что становится причиной .
Упражнения
Для повышения мышечного тонуса заднего прохода прямой кишки, специалисты рекомендуют делать простые упражнения. Кроме этого, добиться положительного эффекта при борьбе со спазмами удается с помощью упражнений Кегеля .
Для укрепления мышц
Тренировка мышц сфинктера предполагает проведение различных упражнений из определенных исходных положений. Пациенту нужно лечь на спину, резко сжать сфинктер ануса на непродолжительное время, и плавно расслабить мышцы . Такое упражнение рекомендуется делать постоянно, поскольку оно помогает укрепить мышцы сфинктера и поддерживать в норме их тонус.
При вопросе, как расслабить мышцы ануса, специалисты назначают некоторые упражнения:
- Утюжок . Необходимо лечь на спину и задержать приподнятые ноги в неподвижном состоянии на 30 секунд;
- Кошка . Следует расположиться на четвереньках, поочередно прогибать поясницу вниз и округлять спину;
- Березка . Необходимо лечь на спину, поднять ноги вверх под прямым углом и медленно приподнимать таз, поддерживая его руками.
Такие физические упражнения для укрепления мышц ануса можно делать пациентам различного возраста, независимо от их физической подготовки.
Основной метод лечения рака прямой кишки – оперативное вмешательство. В борьбе с опухолями современная онкология сочетает в себе несколько способов лечения. Иногда, чтобы справиться с болезнью, перед хирургическим вмешательством может быть назначена химиолучевая терапия. Однако именно операция по удалению злокачественной опухоли является самым результативным, хоть и радикальным, способом лечения данного заболевания. Многих пациентов интересует вопрос процента выживаемости после операции. Сколько живут после операции рака прямой кишки, и каким должен быть восстановительный период, чтобы полностью победить недуг?
Прежде, чем ответить на эти вопросы, необходимо знать, какие именно оперативные методы применяются в лечении рака прямой кишки, их особенности проведения, а так же правила реабилитации.
В настоящее время, врачи при раке прямой кишки назначают 2 вида оперативных методов лечения, которые делятся на паллиативные и радикальные. Первые направлены на улучшение самочувствия и качества жизни пациентов. Радикальная операция по удалению рака прямой кишки позволяет ликвидировать развивающееся новообразование и метастазы. Если брать во внимание хирургическую технику проведения подобной операции, то этот метод является в медицине достаточно сложным.
Больной орган располагается в самой глубине малого таза и крепится к крестцу. Рядом с прямой кишкой находятся крупные кровеносные сосуды, которые обеспечивают доставку крови к мочеточникам и ногам. Нервы, расположенные вблизи прямой кишки, контролируют деятельность мочевыводящей и половой системы. На сегодняшний день разработано несколько методов радикальных операций:
Передняя резекция .
Такое оперативное вмешательство назначается, когда опухоль локализована в верхнем отделе прямой кишки. Хирург делает надрез в нижней части живота и удаляет соединение сигмовидной и прямой кишки. Как известно, в процессе операции также устраняются опухоль и прилегающие к ней здоровые участки тканей.
Низкая резекция.
Операция выполняется при наличии опухоли в средних и нижних отделах кишечника. Данный метод носит название тотальной мезоректумэктомии и считается в медицине стандартным способом для удаления новообразования именно в данных отделах прямой кишки. Доктором при таком оперативном вмешательстве выполняется практически полное удаление прямой кишки.
Брюшно-промежностная экстирпация .
Операция начинается с двух разрезов – в области живота и промежности. Метод направлен на удаление прямой кишки, участков анального канала и окружающих тканей.
Местная резекция позволяет удалить мелкие опухоли на первой стадии рака прямой кишки. Для ее выполнения применяется эндоскоп – медицинский инструмент с небольшой камерой. Такая эндоскопическая микрохирургия позволяет успешно бороться с новообразованиями на первичных стадиях заболевания. В случае, когда опухоль находиться вблизи ануса, эндоскоп может не применяться хирургом. Хирурги злокачественную опухоль пациенту удаляют непосредственно с помощью хирургических инструментов, которые вводятся через анальное отверстие.
В современной медицине также существуют новые способы оперативного лечения рака прямой кишки. Они позволяют сохранить сфинктер органа, поэтому радикальные меры применяются в хирургии редко. Одним из таких методов является трансанальное иссечение.
Способ используется для устранения небольших опухолей, которые локализованы в нижнем отделе прямой кишки. Для выполнения операции используется специальное оборудование и медицинские инструменты. Они позволяют ликвидировать небольшие участки прямой кишки и сохранить окружающие ткани. Данная операция выполняется без устранения лимфатических узлов.
Злокачественная опухоль прямой кишки также может быть удалена при помощи открытой лапароскопии. При лапароскопическом методе хирургом выполняются несколько небольших разрезов в брюшной полости. В орган через один разрез вводится лапароскоп с камерой, который оснащен подсветкой. Хирургические инструменты для удаления опухоли вводятся через остальные разрезы. Лапароскопия отличается от полостных операций быстрым восстановительным периодом и техникой проведения хирургического вмешательства.
Непосредственно после операции многим пациентам создается специальная стома для выведения испражнений. Собой она представляет искусственное отверстие в животе, к которому прикрепляется сосуд для сбора каловых масс. Стома выполняется из открытого участка кишечника. Отверстие может быть временным либо оставлено навсегда. Временная стома создается хирургами для заживления прямой кишки после ректального вмешательства. Такого рода отверстие, созданное на время, закрывается хирургами через несколько месяцев. Постоянное отверстие требуется только в том случае, когда опухоль находилась около ануса, то есть достаточно низко в прямой кишке.
В случае, когда рак поражает расположенные рядом с прямой кишкой органы, выполняются обширные операции по удалению опухоли – тазовая экзентерация, которая включает обязательное удаление мочевого пузыря и даже половых органов.
Иногда раковая опухоль может создать непроходимость кишечника, блокируя орган и вызывая рвоту и боли. В подобной ситуации применяются стентирование либо хирургическое вмешательство. При стентировании в заблокированный участок вводится колоноскоп, который удерживает кишку открытой. При оперативном методе заблокированный участок удаляется хирургом, после чего создаётся временная стома.
Подготовка к операции по удалению рака прямой кишки
Операция при раке прямой кишки требует обязательной подготовки. За сутки перед хирургическим вмешательством проводится полное очищение кишечника от каловых масс. Данные действия необходимы для того, чтобы бактериальное содержимое кишки не попало во время операции в брюшину и не вызвало нагноение в послеоперационном периоде. В тяжёлых случаях при попадании инфекции в брюшную полость может развиться такое опасное осложнение, как перитонит.
При подготовке к радикальной операции врачом могут быть назначены определенные лекарственные препараты, которые позволяют очистить кишечник. От приёма данных средств нельзя отказываться. Важно точно следовать всем врачебным рекомендациям перед операцией – принимать нужное количество жидкости, не употреблять пищу и т.д.
Восстановление после операции
Реабилитация в больнице
Хирургическое вмешательство по удалению рака требует соблюдения всех врачебных рекомендаций в восстановительном периоде. Операция по удалению рака прямой кишки позволяет улучшить качество жизни больных людей и увеличивает процент выживаемости при заболевании. Сегодня хирурги нацелены на проведение органосохраняющих методов и стремятся свести к минимуму различные функциональные нарушения организма после проведения операции. Межкишечный анастомоз позволяет сохранить непрерывность кишки и сфинктера. В подобном случае стома не выводится на стенку кишечника.
Восстановление организма начинается ещё в реанимации. Под наблюдением персонала больной отходит от наркоза. Медицинский контроль позволит купировать возможные осложнения, предотвращает кровотечение. На вторые сутки после операции врач разрешает садиться. Ни в коем случае не следует отказываться и продолжать лежать.
После оперативного вмешательства боли в животе и дискомфорт снимаются приемом анальгетиков. Обо всех недомоганиях требуется сообщать медицинскому персоналу. Принятие лекарств позволит облегчить состояние. Врачом может быть назначена спинальная либо эпидуральная анестезия при помощи инъекций. Обезболивающие препараты также могут вводиться в организм с помощью капельниц. В область операционной раны может быть помещён специальный дренаж, который предназначается для оттока лишней жидкости. Спустя несколько дней он убирается.
Самостоятельно есть и пить можно через два-три дня после операции. Пища обязателно должна состоять только из полужидких каш и протертых супов. Еда не должна содержать жир.
На пятый день врач разрешает движение. Для заживления кишечника необходимо носить специальный бандаж. Подобное приспособление необходимо для понижения нагрузки на мускулатуру брюшного пресса. Бандаж также позволяет обеспечить равномерное давление в брюшной полости и способствует эффективному заживлению послеоперационных швов.
При наличии искусственного отверстия (стомы) оно будет опухшим в первые дни. Однако уже через несколько недель стома уменьшается в размере и сокращается. Обычно послеоперационное пребывание в стационаре не занимает более семи дней. Если на операционную рану хирургом наложены клипсы либо швы, то они снимаются через десять дней.
Реабилитация дома: важные моменты
Операция по удалению рака прямой кишки – серьезное хирургическое вмешательство.
После выписки из клиники очень важно направить свое внимание на недопущение нагрузок на пищеварительный тракт. Необходимо придерживаться специальной диеты. Из ежедневного рациона исключаются продукты с высоким уровнем клетчатки, свежие овощи и фрукты, большие куски пищи. Ни в коем случае нельзя употреблять в пищу различные копчености и жареные блюда. Меню должно состоять из каш, супов-пюре и отварных овощных блюд.
Многие пациенты отмечают значительные изменения в работе кишечника после проведения ректальной операции. Особенно много времени на полное восстановление понадобиться при проведении тотальной мезоректумэктомии. При такой сложной операции кишечник восстанавливается только через несколько месяцев. После хирургического вмешательства возможны поносы, увеличенное количество дефекаций, недержание каловых масс, вздутие кишечника. На деятельность органа также может повлиять проводимая перед операцией лучевая терапия.
Со временем нарушения в работе кишечника проходят. Восстановить деятельность органа позволит регулярный приём пищи мелкими, частыми порциями. Также важно выпивать ежедневно большое количество жидкости. Для быстрого исцеления необходимо есть белковые продукты – мясо, рыбу, яйца. Общее питание должно быть хорошо сбалансированным.
При возникновении диареи следует употреблять продукты с низким содержанием клетчатки. Со временем рацион питания полностью восстанавливается, и в меню постепенно вводятся продукты, которые ранее могли вызвать серьёзные проблемы в работе органа. При сохранении прежнего рациона питания необходимо обратиться за помощью к диетологу.
В восстановительном периоде важно проводить необходимые упражнения, которые направлены на укрепление мышц прямой кишки и сфинктера. Выполнение специальной гимнастики предотвратят возникновение недержания стула, помогут наладить сексуальную жизнь и нормальную деятельность органа.
Отзывы об операции и восстановлении после нее
Отзыв №1
У меня была опухоль в нижнем участке прямой кишки. Операцию назначили серьёзную и радикальную. Была выведена колостома в стенку живота. Восстановление после операции заняло очень много усилий, средств и времени.
Сегодня прошло уже три года после проведения операции. Я постоянно сдаю все необходимые анализы и прохожу регулярные обследования. Пока никаких осложнений не было выявлено. Поэтому я благодарен врачам за положительный результат.
Кирилл, 49 лет - Казань
Отзыв №2
Тоже делали отверстие после удаления опухоли прямой кишки. Врач объяснил мне, что только без колостомы только в немногих случаях восстанавливаются функции кишечника. После была проведена операция по закрытию стомы. Уже пять лет я не вспоминаю об операции. Вместе с хирургами мне удалось победить болезнь! Но диету я соблюдаю до сих пор и стараюсь пролечиться в санаториях раз в год.
Анатолий, 52 года - Спб
Отзыв №3
Моей маме удаляли опухоль в прямой кишке в 65 лет. Перед операцией ей не делали никакого облучения. Стому в животе тоже не выводили, а функции кишечника наладились достаточно быстро.
Наша семья твёрдо верила в успех операции. Сегодня прошло с момента операции два месяца. Мама чувствует себя отлично, ходит с палочкой, кушает нежирные отварные блюда и свежие овощи.
Ирина, 33 года - Новосибирск
Прямая кишка – это конечный отрезок пищеварительного тракта человека, выполняет очень важную функцию: здесь накапливается и выводится наружу кал. Нормальное функционирование этого органа очень важно для полноценной качественной жизни человека.
Основные заболевания прямой кишки: геморрой, выпадение прямой кишки, анальная трещина, проктит, парапроктит, язвы, доброкачественные и злокачественные опухоли.
Наиболее значимыми и наиболее сложными операциями на прямой кишке являются операции при онкологических заболеваниях этого органа.
Именно потому, что в прямой кишке происходит накопление кала, ее слизистая имеет наиболее продолжительный контакт с отходами пищеварения по сравнению с другими отделами кишечника. Этим ученые объясняют тот факт, что наибольший процент всех опухолей кишечника составляют опухоли прямой кишки.
Радикальным лечением рака прямой кишки является операция. Иногда хирургическое лечение комбинируют с лучевой терапией, но если поставлен диагноз опухоли прямой кишки – операция неизбежна.
Прямая кишка расположена большей частью в малом тазу, глубоко, что затрудняет к ней доступ. Через обычный лапаротомический разрез можно удалить только опухоли надампулярной (верхней) части этого органа.
Виды резекций прямой кишки
Характер и объем операции зависит от места расположения опухоли, а точнее - расстояния от нижнего края опухоли до заднего прохода, от наличия метастазов и от тяжести состояния больного.
Если опухоль расположена менее 5-6 см от ануса, выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то есть полное удаление ее вместе с окружающей клетчаткой, лимфоузлами и сфинктером. При этой операции формируется постоянная колостома – нисходящая сигмовидная кишка выводится наружу и подшивается к коже в левой половине живота. Противоестественный анус необходим для вывода каловых масс.
В первой половине XX века при обнаружении рака прямой кишки выполнялась только ее удаление.
В настоящее время подход к радикальному лечению опухолей этого органа пересмотрен в пользу менее калечащих операций. Выявлено, что полное удаление прямой кишки не всегда необходимо. При локализации опухоли в верхней или средней трети проводятся сфинктеросохраняющие операции – переднюю резекцию и брюшно-анальную ампутацию прямой кишки.
Основные виды операций на прямой кишке, применяемые в настоящее время:
Брюшно-промежностная экстирпация. Передняя резекция прямой кишки. Брюшно-анальная ампутация с низведением сигмовидной кишки.
В случаях, когда радикально удалить опухоль нельзя, проводится паллиативная операция, устраняющая симптомы непроходимости кишечника – выводится колостома, а сама опухоль остается в организме. Такая операция только облегчает состояние пациента и продлевает его жизнь.
Передняя резекция прямой кишки
Операция проводится при расположении опухоли в верхнем отделе кишки, на границе с сигмовидной. Этот отдел легко доступен при брюшном доступе. Сегмент кишки вместе с опухолью иссекается и удаляется, нисходящий сегмент сигмовидной и культя прямой кишки сшиваются вручную или с помощью специального аппарата. В результате сфинктер и естественное опорожнение кишечника сохраняется.
Брюшно-анальная резекция
Такой вид вмешательства планируется, если опухоль расположена в среднем отделе прямой кишки, выше 6-7 см от ануса. Также состоит из двух этапов:
Сначала через лапаротомический разрез мобилизуется сигмовидная, прямая и нисходящий отдел ободочной кишки для последующей резекции и низведения. Через анальное отверстие отсепаровывается слизистая прямой кишки, сигмовидная кишка низводится в малый таз, удаляется прямая кишка, при этом анус сохраняется. Сигмовидная кишка пришивается по окружности анального канала.
Не всегда возможно при этом типе операции возможно выполнение всех этапов одномоментно. Иногда выводится на брюшную стенку временная колостома, и только через некоторое время выполняется вторая операция по восстановлению непрерывности кишечника.
Другие методы лечения
При размерах опухоли более 5 см и подозрении на метастазирование в региональные лимфоузлы оперативное лечение обычно комбинируется с предоперационной лучевой терапией. Трансанальная резекция опухоли. Проводится с помощью эндоскопа в случаях малого размера опухоли (не более 3 см), прорастании ее не далее мышечного слоя и полной уверенности в отсутствии метастазов. Трансанальная резекция части прямой кишки. Возможно также проведение лапароскопической резекции прямой кишки, что значительно уменьшает травматичность операции.
Брюшно-промежностная экстирпация
Как уже говорилось, эта операция применяется как радикальный метод лечения опухолей, расположенных в нижней трети прямой кишки. Операция выполняется в два этапа – брюшной и промежностный.
На брюшном этапе производится нижняя лапаротомия, сигмовидная кишка отсекается на уровне 12-15 см выше верхнего полюса опухоли, нисходящий сегмент кишки несколько ушивается для уменьшения просвета и выводится в рану, подшивается к передней брюшной стенке – формируется колостома для вывода каловых масс. Мобилизуют прямую кишку (перевязывают артерии, рассекают фиксирующие связки). Рана ушивается. Промежностный этап операции подразумевает круговой разрез тканей вокруг ануса, иссечение окружающей кишку клетчатки и удаление прямой кишки вместе с нисходящим сегментом сигмовидной кишки. Промежность в месте заднего прохода наглухо ушивается.
Противопоказания к операциям на прямой кишке
Поскольку операция при злокачественных опухолях относится к операциям по жизненным показаниям, единственным противопоказанием к ней является очень тяжелое состояние пациента. Довольно часто такие больные действительно поступают в стационар в тяжелом состоянии (раковая кахексия, анемия), однако предоперационная подготовка в течение некоторого времени позволяет подготовить и таких пациентов.
Подготовка к операции на прямой кишке
Основные обследования, которые назначают перед операцией:
Анализы: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора. Исследование маркеров инфекционных заболеваний – вирусных гепатитов, сифилиса, ВИЧ. Электрокардиограмма. Рентгенография органов грудной клетки. Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Осмотр терапевта. Для женщин - осмотр гинеколога. Для более точного определения распространенности опухоли возможно назначение МРТ органов малого таза. Обязательна биопсия новообразования для определения объема удаления тканей (при менее дифференцированных видах опухолей границы удаляемых тканей должны быть расширены).
За несколько дней до операции:
Назначается бесшлаковая диета (с минимальным содержанием клетчатки). Отменяются препараты, вызывающие разжижение крови. Назначаются антибиотики, убивающие патогенную кишечную флору. В день накануне операции не разрешается употребление твердой пищи (можно только пить), а также проводится очистка кишечника. Ее можно провести: С помощью очистительных клизм, проводимых через некоторое время в течение дня. Или приема сильных слабительных препаратов (Фортранс, Лавакол). За 8 часов до операции не разрешается прием пищи и воды.
В случаях, когда пациент очень ослаблен, операция может быть отложена до нормализации общего состояния. Таким больным проводится переливание крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов), парентеральное введение аминокислот, солевых растворов, лечение сопутствующей сердечной недостаточности, проведение метаболической терапии.
Операция резекции прямой кишки проводится под общим наркозом и длится не менее 3-х часов.
Послеоперационный период
Сразу после операции больной помещается в отделение интенсивной терапии, где в течение 1-2 суток будет проводиться тщательное наблюдение за функциями сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта.
В прямую кишку вводится трубка, через которую несколько раз в день просвет кишки промывается антисептиками.
В течение 2-3 суток пациент получает парентеральное питание, через несколько дней возможен прием жидкой пищи с постепенным в течение двух недель переходом на твердую пищу.
Для профилактики тромбофлебита на ноги надеваются специальные эластические чулки или применяется эластичное бинтование.
Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики.
Основные осложнения после операций на прямой кишке
Кровотечение. Повреждение соседних органов. Воспалительные нагноительные осложнения. Задержка мочи. Расхождение швов анастомоза. Послеоперационные грыжи. Тромбоэмболические осложнения.
Жизнь с колостомой
Если предстоит операция полной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы (противоестественного заднего прохода), пациент должен быть предупрежден об этом заранее. Этот факт обычно шокирует больного, иногда до категорического отказа от операции.
Необходимы очень подробные объяснения больному и родственникам, что вполне возможна полноценная жизнь с колостомой. Существуют современные калоприемники, которые с помощью специальных пластин крепятся к коже, незаметен под одеждой, не пропускает запахи. Выпускаются также специальные средства для ухода за стомой.
При выписке из стационара стомированные больные обучаются уходу за стомой, контролю за выделениями, им подбирается калоприемник соответствующего типа и размера. В дальнейшем такие пациенты имеют право на бесплатное обеспечение калоприемниками и пластинами.
Диета после операций на прямой кишке
Первые 4-6 недель после операций на прямой кишке ограничивается потребление грубой клетчатки. В то же время актуальной становится проблема предупреждения запоров. Разрешается употребление отварного мяса и рыбы, паровых котлет, пшеничного несвежего хлеба, супов на некрепком бульоне, каш, овощных пюре, тушеных овощей, запеканок, молочных продуктов с учетом переносимости молока, блюд из макарон, яиц, фруктовых пюре, киселей. Питье - чай, отвары трав, негазированная минеральная вода.
Объем жидкости – не менее 1500 мл в сутки.
Постепенно диету можно расширить.
Актуальна проблема предупреждения запоров, поэтому в пищу можно употреблять хлеб из муки грубого помола, свежие овощи и фрукты, насыщенные мясные бульоны, сухофрукты, сладости в небольших количествах.
Пациенты с колостомой обычно испытывают неудобства при чрезмерном отхождении газов, поэтому они должны знать продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование: молоко, черный хлеб, фасоль, горох, орехи, газированные напитки, пиво, сдоба, свежие огурцы, редис, капуста, лук и некоторые другие продукты.
Реакция на тот или иной продукт может быть сугубо индивидуальной, поэтому таким пациентам рекомендуется вести пищевой дневник.
Видео: резекция опухоли прямой кишки, хирургическая операция
В этой статье будет рассказано, какой образ жизни должны вести онкологические больные, чтобы рак кишечника после операции не рецидивировал и не возобновлялся с новой силой. А также будут даны советы по правильному питанию: что нужно делать больному во время реабилитационного периода, и какие могут произойти осложнения, если не придерживаться рекомендаций, предписанных врачом?
Осложнения и возможные последствия
Операция рака кишечника ─ рискованная и опасная, как и другие хирургические вмешательства данной сложности. Первыми признаками, которые считаются предвестниками послеоперационных осложнений, медики называют вытекание крови в полость брюшины; а также проблемы при заживлении раны или инфекционные заболевания.
После хирургического удаления опухоли кишечника возникают и другие осложнения:
Недостаточный анастомоз:
Анастомоз ─ это скрепление двух анатомических сегментов друг с другом. При недостаточности швов анастомоза, два конца кишечника, сшитых между собой, могут смягчиться или порваться. Вследствие этого, кишечное содержимое попадёт в полость брюшины и вызовет перитонит (воспаление брюшины).
Нарушение пищеварения:
Большинство больных после оперативного вмешательства жалуются на ухудшение процесса приёма пищи. От них чаще всего поступают жалобы на метеоризм и расстройство акта дефекации. Вследствие этого, больным приходится менять привычный рацион питания, делая его более однообразным.
Чаще всего спайки не беспокоят больного, но из-за нарушенной моторики мышц кишечника и его плохой проходимости, они могут вызывать ощущения боли и быть опасны для здоровья.
Что должна включать реабилитация после операции на рак кишечника?
В реанимационном отделении человек возвращается из наркоза в нормальное состояние. Пациенту после окончания операции назначают анальгетики для снятия неприятных ощущений и болей в брюшной полости. Врач может назначать инъекционную анестезию (эпидуральную или спинальную). Для этого с помощью капельниц в их организм вводят препараты, снимающие боль. В район операционной раны помещают особый дренаж, который нужен для оттока накопившейся избыточной жидкости, а через пару дней его убирают.
Без помощи медперсонала принимать пищу больным разрешается через несколько суток после проведения операции. В рацион питания обязательно должны входить жидкие каши и хорошо протёртые супы. Только через неделю пациенту разрешают передвигаться по больнице. Чтобы кишечник заживал, пациентам рекомендовано носить специальный бандаж, который нужен для снижения нагрузки на мышцы живота. К тому же, бандаж позволяет обеспечить одинаковое по всей площади давление в брюшной полости, и он содействует быстрому и эффективному заживлению швов после операции.
Чтобы реабилитация прошла успешно, пациентам после вмешательства прописывают специальную диету, которой они должны придерживаться. Чётко установленной диеты для онкобольных нет, и она зависит лишь от предпочтений пациента. Но, в любом случае, свой рацион питания нужно составлять с лечащим врачом или диетологом.
Если во время операции больному была выведена стома (искусственное отверстие), то в первые дни она будет выглядеть опухшей. Но уже в течение первых двух недель стома укорачивается и уменьшается в размерах.
Если состояние пациента не ухудшилось, ─ в больничном стационаре он лежит не больше 7 дней. Швы или клипсы, которые наложил хирург на раневое отверстие, снимают через 10 суток.
Питание после операции рака кишечника
О пищевом рационе после оперативного лечения онкологии кишечника можно сказать, что больные могут придерживаться привычного для них питания. Но при симптомах нарушения пищеварения (отрыжка, несварение, запор) рекомендуется исправить нарушение регуляции стула, что очень важно для больных с искусственным задним проходом.
Если после оперативного вмешательства вас замучил частый жидкий стул, медики советуют употреблять продукты с малым содержанием клетчатки. Постепенно прежний рацион больному восстанавливают, и в меню вводят продукты питания, которые раньше вызывали проблемы в работе органа. Для восстановления рациона следует сходить на консультацию к диетологу.
Еду следует употреблять незначительными порциями пять раз в день. Пить много жидкости между актами приёма пищи. Во время еды не следует торопиться, нужно хорошо пережёвывать пищу. Употреблять пищу средней температуры (не сильно холодную и не сильно горячую). Добейтесь систематичности, и регулярности в приёмах еды. Пациентам, чей вес откланяется от нормы, медики советуют употреблять пищу в полной мере. Больным, с весом ниже нормального, рекомендовано есть несколько больше, а страдающим от лишнего веса ─ чуть меньше. Пищу лучше приготовить на пару, сварить или притушить. Следует отказаться от продуктов вызывающих вздутие живота (метеоризм); а также от острых или жареных блюд, если вы их переносите с трудом. Избегать употреблений продуктов, к которым наблюдается непереносимость.
Главный вопрос, который волнует людей после выписки из стационара, - смогут ли они работать после операции? После оперативного излечения онкологии кишечника, работоспособность пациентов зависит от многих факторов: этапа развития опухоли, типа онкологии, а также профессии больных. После кардинальных операций, в течение пары лет пациентов не считают способными к труду. Но, если рецидив не произошел, они могут вернуться к старой работе (речь идет не о физически тяжелых профессиях).
Особенно важно восстановление последствий хирургической операции, которые приводят к неправильной работе кишечника (процессы воспаления в районе искусственного заднего прохода, уменьшение диаметра кишки, воспаление толстой кишки, недержание кала и др.).
Если лечение закончилось успешно, больному следует в течение 2 лет регулярно проходить обследования: сдавать общий анализ кала и крови; регулярно проходить обследование поверхности толстой кишки (колоноскопия); рентген органов грудной клетки. Если рецидива не произошло, диагностику нужно проводить не меньше одного раза в 5 лет.
Пациентов, полностью излечившихся, ни в чём не ограничивают, но советуют не заниматься тяжёлой физической работой в течение шести месяцев после выписки из стационара.
Профилактика рецидива
Шанс рецидива, после удаления опухолей доброкачественного характера, крайне мал, иногда они возникают из-за нерадикальной операции. После двух лет терапии указать происхождение прогресса роста опухоли (метастазирования или рецидива) очень затруднительно. Новообразование, которое появилось ещё раз, квалифицируют, как рецидив. Лечат рецидивы злокачественных опухолей чаще консервативными методами, используя при этом противоопухолевые лекарства и лучевую терапию.
Главная профилактика рецидивов опухолей ─ это ранняя диагностика и актуальное оперативное вмешательство при локальной онкологии, а также полное соблюдение норм абластики.
Определённых советов по вторичной профилактике рецидива данной онкологии не имеется. Но медики все-таки советуют соблюдать такие же правила, что и при первичной профилактике:
Постоянно быть в движении, то есть вести активный образ жизни. Свести употребление алкоголя к минимуму. Бросить курить (если эта вредная привычка имеется). Стоит похудеть (если есть лишний вес).
В период восстановления с целью избежания возобновления рака, необходимо проводить специальную гимнастическую зарядку, которая укрепит мышцы кишечника.
8855 0
Для решения проблемы, связанной с утратой ампулы прямой кишки и внутреннего сфинктера, возможна реконструкция удаленных анатомических структур путем создания «неоректум» с формированием С-образного толстокишечного резервуара и «неосфинктера» из гладкомышечного слоя дистального отдела низведенной кишки.
Операция выполняется через срединную лапаротомию, производится ревизия органов брюшной полости. При отсутствии метастазов хирургическое вмешательство начинается с перевязки и пересечения нижних брыжеечных сосудов. Далее к низведению готовится сегмент ободочной кишки с учетом формирования гладкомышечной манжетки и толстокишечного резервуара. Пересекается сигмовидная кишка, концы погружаются в кисетные швы. Затем производится формирование серозно-мышечной манжетки шириной 3—3,5 см по описанной выше методике.
Выше манжетки на 1—2 см кишка складывается в виде двустволки, и формируется резервуар, как описано выше. Резервуар может формироваться однорядным или двухрядным ручным швом. Проверка его на герметичность осуществляется путем введения 100—150 мл антисептического раствора с помощью трубки, проведенной в просвет кишки (рис. 84), после чего она удаляется, затягивается ранее наложенный на избыток слизистой оболочки кисет, и трансплантант укладывается в левый боковой канал.
Рис. 84. Схема проверки герметичности швов толстокишечного резервуара
Со стороны брюшной полости выделяется прямая кишка с опухолью и мезоректум до внутреннего сфинктера. Затем ниже опухоли она перевязывается лигатурой с целью профилактики миграции раковых клеток. Со стороны промежности кишка и анальный канал промываются антисептиком, через отдельные контрапертуры в полость таза проводятся дренажные трубки.
Интерсфинктерная резекция осуществляется следующим образом — со стороны простоянии 0,5—1,0 см выше зубчатой линии удаление внутреннего сфинктера позволяет отступить от нижнего полюса опухоли не менее чем на 2 см, обеспечивая тем самым адекватный дистальный клиренс (рис. 86). Препарат кишки с опухолью удаляется через лапаротомную рану. Полость таза промывается антисептическими растворами.
Рис. 85. Схема выполнения интерсфинктерной резекции:
1) опухоль нижнеампупярного отдела прямой кишки; 2) зу6чатая пиния 3) внутренний сфинктер; 4) наружный сфинктер
Рис. 86. Операционный препарат больного Г. 42 лет. и.6. №2891. Перенесшего интерсфинкрную резекцию с формированием с обра н резервуара и гладкомышечного жома по поводу рака прямой кишки на 4 см:
a) вид со стороны спизистой обопочки;
b) вид со стороны мезоректум
По периметру на перианальную кожу накладываются провизорные лигатуры (8—10). Ободочная кишка с конструкцией низводится в таз и укладывается так, чтобы манжетка оказалась в ложе удаленного внутреннего сфинктера (рис. 87).
Рис. 87. Схема расположения резервуара и манжетки в полости таза при интерсфинктерной резекции
Затем, используя ранее наложенные лигатуры, формируется анастомоз, осуществляя вкол со стороны серозной оболочки через все слои кишечной стенки. При затягивании лигатур узелки находятся в просвете кишки. Операция завершается наложением илеостомы по Торнболлу, которая закрывается через 4—6 недель.
Через 3—6 месяцев у пациентов, перенесших такую операцию, стул бывает 1—3 раза в сутки, как правило, удерживаются все компоненты кишечного содержимого (рис. 88).
Рис. 88. Дефекограмма в фазе тугого наполнения у больного Г., 42 лет и. 6. №2891. Через 1 месяц после интерсфинктерной резекции с формированием с-образного резервуара и гладкомышечного жома
Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Недавно на мою почту пришел вопрос:
«Доктор, у меня после родов с разрывами — недостаточность анального сфинктера,что вы можете посоветовать кроме оперативного вмешательства?»
Рассмотрим эту тему более детально.
Недостаточность анального сфинктера бывает разной степени, соответственно им и назначается лечение. Консервативная терапия включает диету, разнообразные упражнения для укрепления мышц промежности, физиопроцедуры.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Методы консервативной терапии могут быть весьма эффективны при 1 и 2 стадии недостаточности анального сфинктера.
Терапия пациентов осуществляется путем применения следующих методик:
- Медикаментозная терапия, целью которой является устранение дисбактериоза и воспалительных поражений прямого кишечника.
- Занятия лечебной физкультурой, укрепляющие мышечные группы прямого кишечника и повышающие их сократительную способность.
- Электрическая стимуляция, способствующая повышению тонического напряжения мышечных групп прямого кишечника.
- Иглоукалывание.
- Воздействие высоких температурных режимов.
Важно! Большое значение для успешной борьбы с недостаточностью анального сфинктера играет соблюдение лечебной диеты, в основе которой лежит уменьшение в рационе больного жидкости и жидкой пищи.
При выявлении провоцирующих факторов, лечение недостаточности анального сфинктера должно быть направлено, в первую очередь, на их устранение и борьбу с основным заболеванием!
Пациентам, страдающим от недержания каловых масс, рекомендуется составлять свое меню из следующих продуктов:
- мясо нежирных сортов;
- овощи;
- фрукты;
- кисель;
- обезжиренный творог.
Жареную, жирную пищу, спиртное, кофейные напитки, цельное молоко, супы, бульоны из рациона рекомендуется исключить или, по крайне мере, максимально ограничить их употребление! В некоторых случаях, пациентам, страдающим от недостаточности анального сфинктера, необходима еще и помощь профессиональных психологов и психотерапевтов!
КАК УКРЕПИТЬ АНАЛЬНЫЙ СФИНКТЕР?
Электростимуляцию эффективно дополняет лечебная физкультура. Специальные упражнения помогают укрепить запирательный аппарат, мышцы тазового дна. Большое количество упражнений связано с втягиванием мышц ануса. Упражнения в основном направлены на тренировку мышц пресса, тазового дна. Сочетают их с дыхательной гимнастикой. Комплекс упражнений подбирается индивидуально. Гимнастика выполняется ежедневно. Медикаментозное лечение направлено на стимуляцию нервных связей.
- Стать прямо, расслабиться, после чего максимально сильно сжать мышцы заднего прохода. Повторить упражнение не менее 10 раз.
- Лечь на спину, выпрямить ноги, после чего поднять их под прямым углом. Повторить 10–15 раз.
- Приседания также дают хороший эффект, если делать их регулярно и не менее 30 подходов на протяжении суток.
Дегтяренко Сергей Петрович
Записаться на прием: 066 786 50 23, 048 743 03 97
Одесса, Ак. Заболотного, 26
Одесская областная клиническая больница
