Макаров И.О., Боровкова Е.И., Казаков Р.Д.
Акушерство, гинекология и репродукция. 2013; N1: c.54-56Резюме:
В работе представлен клинический случай развившегося лекарственного гепатита, описана тактика ведения пациентки с применением гепатопротекторов.
Key words: non-alcoholic fatty liver disease, steatosis, steatohepatitis, pregnancy, drug hepatitis.
Ключевые слова : Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатоз, стеатогепатит, беременность, лекарственный гепатит.
Поражение печени, возникающее в результате приема лекарственных препаратов, является одной из наиболее актуальных проблем фармакотерапии. К препаратам с потенциальной гепатотоксичностью относят многие антибактериальные (амоксиклав, эритромицин), противотуберкулезные, антипротозойные, противогрибковые средства, препараты натуральных и синтетических половых стероидов, парацетамол и многие другие. Диагностика лекарственных поражений печени вызывает множество трудностей, так как их клиническая картина может имитировать заболевания печени вирусной или иной этиологии. Для точной диагностики необходимо иметь определенную настороженность и тщательно собирать анамнез с уточнением всех принимаемых препаратов и биодобавок. Кроме того, необходимо учитывать, что действие некоторых антибиотиков (амоксиклав, эритромицин) может быть отсрочено, а латентный период составлять до 6 недель. Препаратами, наиболее часто вызывающими поражение печени, являются нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, статины, противовирусные препараты, а также цитостатики. В настоящее время все большее значение придается поражениям печени, вызванными приемом лекарственных трав, но гепатотоксичность многих из них требует дополнительных исследований .
О лекарственном или токсическом поражении печени свидетельствует увеличение уровня печеночных трансаминаз при сохранном уровне билирубина и ГГТП. Наиболее частой причиной повышения аланинаминотрансферазы (АЛТ) является токсичность лекарственных средств. Длительное использование препарата, повреждающего печень, часто приводит к повышению уровня аланинаминотрансфераза (АЛТ).
Однако повышение уровня печеночных трансаминаз отмечается и при развитии неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП), которая включает стеатоз, стеатогепатит и цирроз печени. При избыточной массе тела различные формы НЖБП выявляют у 58-74%, а при морбидном ожирении – у 95% больных . Установлено, что в основе формирования НЖБП лежит патологическое внутри- или внеклеточное отложение жира. Клинические проявления НЖБП скудны и неспецифичны, поэтому для постановки диагноза наиболее информативным является проведение биохимического исследования крови и УЗИ печени .
Биохимическое исследование при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ) выявляет повышение уровня сывороточных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и соотношения АСТ/АЛТ≥1. Обычно повышение уровня сывороточных трансаминаз не превышает норму более чем в 3-5 раз.
УЗИ признаками НЖБП являются диффузное увеличение яркости печеночной паренхимы (эхогенность печени выше, чем почек и селезенки), нечеткость сосудистого рисунка и дистальное затухание эхосигнала. Если содержание жира в печени превышает 30%, точность эхографической диагностики повышается. Ее специфичность достигает 89%, чувствительность – 93% .
Согласно законодательным требованиям разрешение на широкое применение лекарственных средств (ЛС) в медицинской практике дается на основании достоверных данных, полученных при доклинических и клинических исследованиях, подтверждающих их эффективность и безопасность, а также доказательств того, что польза от их использования превышает риски. Утвержденный в 2010 г. Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» определил требования к доклиническим и клиническим испытаниям ЛС, во время которых устанавливаются оптимальный режим дозирования ЛС, показания и противопоказания, особенности применения, фармакокинетики и фармакодинамики, лекарственные взаимодействия. Однако в реальной медицинской практике лекарственные препараты нередко назначают с нарушениями предписаний инструкции.
Нарушения предписаний инструкций могут касаться дозировок ЛС, показаний и противопоказаний к их назначению, совместного их применения с другими ЛС, возраста больных. Наиболее частыми являются нарушения, касающиеся показаний к применению лекарственного средства. Согласно ст. 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан применение лекарственных средств с нарушениями предписаний инструкций разрешается в отдельных случаях только в отношении тех лекарственных средств, показания к применению которых проходят процедуру официальной регистрации (в рамках регистрации нового лекарственного препарата на территории Российской Федерации или внесения изменений в инструкцию на ранее зарегистрированный лекарственный препарат) и только после получения добровольного письменного согласия пациента. При этом согласно законодательству Министерство здравоохранения и РФ может отклонить регистрацию по новому показанию и в этом случае применять ЛС по этому показанию не разрешается.
По данным ряда исследований, наиболее часто с нарушениями предписаний инструкций назначаются препараты детям, беременным женщинам и пациентам с онкологическими заболеваниями. Это связано с тем, что клинические исследования у данных групп больных не проводились в связи с этическими проблемами.
Случай лекарственного гепатита, развившегося на фоне беременности
В родильный дом поступила первобеременная 35 лет с ожирением и диагнозом: «Беременность 21-22 недели. Первичное бесплодие – 7 лет. Индуцированная беременность. Ожирение 2-й степени. Гестоз (?)».
Объективно отмечалась незначительная иктеричность склер, отеки отсутствовали, АД было в пределах 110-120/70-75 мм рт. ст. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на утомляемость, незначительную тяжесть в правом подреберье, изжогу.
При лабораторном обследовании выявлено: уровень общего билирубина превышал норму в 1,2 раза, за счет преимущественно прямого билирубина, уровень аминотрансфераз превышал норму в 2 раза, а щелочной фосфатазы – в 1,3 раза. Уровень глутамат-дегидрогеназы (ГГТП) находился в пределах нормы. В общем анализе мочи – протеинурия отсутствовала.
До момента госпитализации пациентке были исключены вирусные гепатиты А, В и С, маркеры СMV, герпеса 1.2 типа (HSV) и антинуклеарные антитела в сыворотке крови.
При осмотре отмечалась незначительная желтушная окраска склер, при пальпации увеличения печени не было.
Было проведено УЗИ печени и желчного пузыря, при котором выявлены признаки калькулезного холецистита и стеатоза печени. Ультразвуковая фетометрия и допплерометрия не выявили отклонений от гестационного срока.
Из анамнеза известно: данная беременность первая, наступила на фоне проведения стимуляции овуляции пурегоном (в 3-м цикле). С момента наступления беременности и до 16 недель пациентка получала терапию: микронизированный прогестерон 400 мг в сут. во влагалище, дидрогестерон 20 мг в сут. внутрь, дипиридамол 75 мг в сут., дротаверин 80 мг в сут., свечи с папаверином ректально (до 8 недель), поливитамины для беременных, фолиевая кислота 400 мкг в сут., омега-3 жирные кислоты 300 мг в сут. С 16 недель беременности в течение 4 недель пациентка получала следующие лекарственные препараты: поливитамины для беременных, фолиевая кислота 400 мкг в сут., омега-3 жирные кислоты 300 мг в сут., дротаверин 80 мг в сут., дипиридамол 50 мг в сут., хофитол по 2 таб. 3 раза в сут., канефрон по 1 таб. 3 раза в сут.
В условиях стационара беременной были отменены все лекарственные средства, в связи с доказанным холеретическим, холекинетическим, антиапоптотическим, антихолестатическим и цитопротективным эффектами, назначен адеметионин в дозе 800 мг в/в капельно в течение 10 дней. Через 10 дней терапии отмечалось значительное субъективное улучшение самочувствия пациентки, иктеричность склер прошла, уровень билирубина снизился до нормы, а также нормализовались показатели аминотрансфераз.
Заключение
У наблюдаемой пациентки на фоне длительного применения большого количества лекарственных средств развился лекарственный гепатит. Данный диагноз на фоне беременности поставить непросто, что связано с высокой врачебной настороженностью в отношении гиперферментемии беременных и развития острого гепатоза беременных. Однако при исключении явных признаков гестоза и непосредственных причин развития гепатита (вирусной этиологии), а также с учетом данных анамнеза и общеклинического обследования вполне возможно заподозрить данный диагноз.
Кроме того, у данной пациентки имелся предрасполагающий фактор развития поражения печени – стеатоз, сформировавшийся на фоне ожирения. Основными направлениями терапии у пациенток с НЖБП являются полный отказ от приема алкоголя, снижение массы тела при ожирении, применение диеты с ограничением жиров и углеводов, адекватные физические нагрузки и нормализация показателей углеводного, липидного и пуринового обмена. При этом наиболее важным является нормализация массы тела, что автоматически приведет к уменьшению выраженности инсулинорезистентности и позволит разорвать порочный круг болезни. Однако на фоне беременности не столько важно снизить вес, сколько контролировать его набор. Для женщин с ожирением прибавка массы тела за беременность не должна превышать 7-9 кг.
При подозрении на лекарственный гепатит целесообразно отменить все применяемые лекарственные препараты, включая витаминные комплексы и травяные сборы, и незамедлительно провести терапию с применением гепатопротекторов. Для коррекции лекарственных поражений рекомендовано использовать адеметионин (обладает антитоксическими и гепатопротективными свойствами и официально разрешен для применения во время беременности). Лечебный эффект адеметионина заключается во внутриклеточной реакции синтеза глутатиона. А, как известно, глутатион предупреждает повреждения печени. При достаточном количестве глутатиона гепатоцит наименее подвержен токсическому действию метаболитов лекарственных препаратов, а при определенных условиях может происходить даже их детоксикация. Синтез глутатиона при введении адеметионина в суточной дозе 800 мг в течение 7-14 дней внутривенно, с переходом к приему в таблетированной форме по 400-800 мг (1-2 табл.) 14 дней приводит к восстановлению функции печени и нормализации клинико-лабораторных признаков лекарственных повреждений. Таким образом, в диагностике лекарственного гепатита имеются значительные трудности, поэтому этот диагноз устанавливается достаточно редко. Вследствие этого статистика лекарственных гепатитов изучена недостаточно. Отсутствует единая классификация лекарственных гепатитов. Практически выявление медикаментозных поражений печени осуществляется на стадии развернутой клинической картины, сопровождающейся желтухой и гепатомегалией.
Литература:
1. Корнеева О.Н., Драпкина О.М., Буеверов А.О. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005; 4: 21-25.
2. Мухин Н., Абдурахманов Д., Лопаткина Т. Неалкогольный стеатогепатит у молодой женщины с метаболическим синдромом. Врач. 2010; 2: 30-36.
3. Рыбчинский С.С. Неалкогольная жировая болезнь печени у лиц с избыточной массой тела: оптимизация диагностики. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2009; 26 с.
4. Brunt E., Tiniakos D. Pathological features of NASH. Front Biosci. 2005; 10 (4): 1221-1231.
5. Fan J., Peng Y. Metabolicsyndrome and nonalcoholic fatty liver disease: Asian definitions and Asian studies. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2007; 6 (6): 572-578.
6. Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N. The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease. Ann Intern Med. 2005; 143 (2): 722-728.
7. Hofmann M.A., Gabriel V., Milling A., Kiecker F., Sterry W., Trefzer U. High-dose platinum combination therapy in pretreated patients with disseminated melanoma. Chemotherapy. 2007; 53 (6): 422-8. Epub. 2007 Oct 19.
8. Nahum Mendez-Sanchez, Arresse M. Current concept in pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. Liver Intern. 2007; 27 (4): 423-433.
9. O’Grady J. Paracetamol-induced acute liver failure: prevention and management. J. Hepatol. 1997; 26 (1): 41-6.
A CLINICAL CASE OF DRUG HEPATITIS A WOMAN WHO IS PREGNANT WITH OBESITY Makarov I.O., Borovkova E.I., Kazakov R.D. GBOU VPO “First Moscow state medical university named after I.M. Sechenov” of Ministry of Healthcare of Russia Abstract: in the paper, we present a clinical case developed medicinal hepatitis described the tactics of management of the patient with the use of hepatic protectors. Key words: non-alcoholic fatty liver disease, steatosis, steatohepatitis, pregnancy, drug hepatitis. |
Кузьмин В.Н., Адамян Л.В., Харченко Э.И.
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель исследования. Определение роли гепатотропных (HAV, HBV, HCV, HDV) и условно гепатотропных (HGV, CMV, EBV, HSV 1-го, 2-го и 6-го типов) вирусов в этиологической структуре заболеваний у беременных, сопровождающихся повышенной активностью АлАТ и АсАТ в крови.
Материалы и методы. Обследованы 211 беременных, среди них 123 пациентки с хроническими вирусными гепатитами, 74 пациентки с повышенной активностью АлАТ в крови при отсутствии маркеров вирусных гепатитов (ПАлАТ-ОМВГ) и 14 пациенток с острыми вирусными гепатитами. Исследование проводили с помощью современных тест-систем методами иммуноферментного анализа, хемилюминесценции и полимеразно-цепной реакции.
Результаты. Среди беременных с хронической HBV- и HCV-инфекциями в большинстве случаев в крови были выявлены ДНК HBV и РНК соответственно как на фоне нормальной, так и на фоне повышенной активности трансаминаз в крови. В группе ПАлАТ-ОМВГ ни один из условно гепатотропных вирусов не выявлен более чем в 7% случаев. У 10 пациенток с гепатитом неуточненной этиологии генетического материала вирусов HAV, HBV, HCV, HDV, HGV, CMV, EBV, HSV 1-го, 2-го и 6-го типов в крови не было выявлено.
Заключение. В отсутствие серологических данных, подтверждающих наличие инфекционной патологии, тестирование крови методом ПЦР на наличие условно гепатотропных вирусов у беременных в случае гепатита неуточненной этиологии малоинформативно. Однако учитывая, что спектр условно гепатотропных вирусов не ограничивается теми, которые были включены в данное исследование, целесообразно дополнительно обследовать беременных с повышенной активностью АлАТ и АсАТ в крови на наличие вирусов TTV, В19V, HSV 8-го типа, SEN и NV-F.
Литература
Об авторах / Для корреспонденции
Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности (3-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.
В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.
Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.
Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем. по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают в 20-40 раз чаще желтушного.
Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ - выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови - высокая билирубинемия. повышенное содержание холестерина и активности ЩФ. а уровень гииералатемим относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.
ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.
Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего нротромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.
59. Breslau N., Lipton R.B., Stewart W.F. et al. Comorbidity of migraine and depression: Investigating potential etiology and prognosis. Neurology. 2003; 60: 1308-12.
60. Lake A.E., Saper J.R., Hamel R.L. Comprehensive inpatient treatment of refractory chronic daily headache. Headache. 2009; 49: 555-62.
61. Saper J.R., Lake A.E. Inpatient strategies for refractory migraine. In: Shulman E.A., Levin M., Lake A.E. et al. Refractory migraine. Mechanisms and management. New York: Oxford University Press; 2010: 314-41.
62. Franzini A., Messina G., Leone M. et al. Occipital nerve stimulation (ONS). Surgical technique and prevention of late electrode migration. Acta Neurochir. (Wien). 2009; 151: 861-5.
63. Silberstein S.D., Dodick D.W., Saper J. et al. Safety and efficacy of peripheral nerve stimulation of the occipital nerves for the management of chronic migraine: results from a randomized, multicenter, double-blinded, controlled study. Cephalalgia. 2012; 32: 1165-79.
Поступила 12.04.14 Received 12.04.14
УДК 616.153.1-008.61-02:616.37]-036.1
Красновский А.Л.1, Григорьев С.П.1, Золкина И.В.1, Лошкарева Е.О.1, Бруцкая Л.А.2, Быкова Е.А.1 БЕССИМПТОМНАЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ
‘Кафедра внутренних болезней ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». 117997, Москва; 2ФГБУЗ «Центральная клиническая больница РАН». 117593, Москва, Россия
Для корреспонденции: Красновский Александр Леонидович, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета. E-mail:
Correspondence to: Aleksandr Krasnovskiy - MD, PhD, assistant of department of internal diseases of medicobiologic faculty. E-mail:
♦ Бессимптомное повышение уровня ферментов поджелудочной железы часто приводит к ошибочному диагнозу «хронический панкреатит» и к назначению ненужного лечения. Между тем, во многих подобных случаях гиперферменте-мия носит доброкачественный характер. В статье описаны возможные причины панкреатической гиперферментемии у практически здоровых людей и предложен алгоритм диагностического поиска в этой клинической ситуации.
Ключевые слова: бессимптомная панкреатическая гиперферментемия; синдром Гулло; поджелудочная железа;
гиперамилаземия; макроамилаземия; амилаза; липаза; трипсин; хронический панкреатит
Krasnovskiy A.L.1, GrigoriyevS.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya E.O.2, Bykova E.A.1
THE ASYMPTOMATIC PANCREATIC HYPERFERMENTATION
‘The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia, 117997 Moscow, Russia
2The central clinical hospital of the Russian academy of sciences, 117593 Moscow, Russia
♦ The asymptomatic increase of level of enzymes of pancreas often results in such incorrect diagnosis as chronic pancreatitis and in prescription of unnecessary treatment. Meanwhile, in many similar cases hyperenzymemia has a benevolent nature. The article discusses possible causes of pancreatic hyperenzymemia in healthy persons. The algorithm of diagnostic search in this clinical situation is proposed.
Keywords: asymptomatic pancreatic hyperenzymemia; Gullo’s Syndrome; pancreas; hyperamylasemia; macroamylasemia; amylase; lipase; trypsin; chronic pancreatitis
Повышение сывороточного уровня панкреатических ферментов обычно расценивается как проявление заболеваний поджелудочной железы, в первую очередь воспалительной или опухолевой природы, реже - как проявление патологии других органов (см. таблицу).
В последние годы исследование уровня панкреатических ферментов вошло в скрининговую панель биохимических анализов, в связи с этим все чаще случайно выявляется бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, причем стандартные методы диагностики (сбор анамнеза, физикальное обследование, трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости) не выявляют какой-либо патологии, объясняющей лабораторные отклонения. Общепринятого алгоритма диагностического поиска в таких случаях на сегодня нет. В то же время результаты ряда исследований, которые легли в основу рекомендаций ведущих экспертов в области панкреатологии, могут помочь клиницисту в принятии тактических решений.
В 1978 г. A. Warshaw и K. Lee описали 17 наблюдений с хронической гиперамилаземией без клинических проявлений и других признаков заболевания поджелудочной железы. В 1988 г. эта же группа авторов описала уже 117 аналогичных случаев, предположив, что лабораторные отклонения у этих больных не связаны с патологией поджелудочной железы.
В 1996 г. L. Gullo (Лучио Гулло) описал серию из 18 случаев повышения активности панкреатических ферментов (изолированное или комбинированное 2-15-кратное повышение содержания общей амилазы, панкреатической амилазы, липазы или трипсина) у практически здоровых людей. Выявленная случайно гиперфер-ментемия явилась поводом для углубленного обследования, однако при подробном сборе анамнеза, тщательном физикальном и ла-бораторно-инструментальном обследовании, включавшем УЗИ и компьютерную томографию, органов брюшной полости, а также
выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ), патологию, объясняющую повышение активности ферментов поджелудочной железы, выявить не удалось. Проф. Гулло продолжал наблюдение за большинством из этих пациентов с 1987 по 2006 г. и констатировал, что за этот период сохранялась персистирующая гиперферментемия в отсутствие явного заболевания поджелудочной железы или других известных причин. Автор пришел к выводу, что повышение активности панкреатических ферментов у этих больных носит доброкачественный характер, в связи с чем описанную аномалию он назвал хронической непатологической панкреатической гиперферменте-мией, или доброкачественной панкреатической гиперферменте-мией, или синдромом Гулло. В большинстве случаев при этом синдроме повышен уровень как минимум двух панкреатических ферментов, в остальных случаях отмечается изолированное повышение активности амилазы или липазы, чаще небольшое (в 1,5-4 раза). После стимуляции секретином отмечается дальнейшее нарастание исходно увеличенных уровней панкреатических ферментов, при этом вирсунгов проток расширяется в той же степени, что у здоровых добровольцев без гиперферментемии. Следовательно, связать доброкачественную гиперферментемию со стенозом протоков поджелудочной железы нельзя.
В 2000 г. проф. Гулло описал несколько семей, в которых минимум у двух кровных родственников, в том числе у детей, отмечалось бессимптомное повышение активности ферментов поджелудочной железы. Такое состояние он обозначил как «семейная панкреатическая гиперферментемия» . Позже он описал еще 15 случаев доброкачественной панкретической гиперферментемии у детей. В этом контексте интересны результаты исследования Е. Tsianos и соавт. . Они измеряли уровень общей амилазы, а также изоферментов (Б- и Р-изоамилазы) у 92 добровольцев в Англии, разделенных на 3 этнические подгруп-
Причины панкреатической гиперферментемии с клиническими проявлениями
Группа состояний
Заболевания и провоцирующие факторы
Патология поджелудочной железы и других органов брюшной полости
Злокачественные новообразования
Мультисистемные заболевания
Заболевания других органов и другие состояния
Прием лекарственных препаратов
Острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, обструкция протока поджелудочной железы (камни, опухоли), острый холецистит, последствия эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии, операции на органах брюшной полости, кардиохирургические операции, трансплантация печени, вторичный панкреатит при заболеваниях органов брюшной полости и малого таза (перфорация язвы желудка, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, перитонит, обструкция приводящей петли тонкой кишки после гастрэктомии, периампулярные дивертикулы, воспалительные заболевания кишечника, гастроэнтерит, сальпингит, внематочная беременность, эндометриоз), расслаивающаяся аневризма нисходящей аорты, травмы живота, заболевания печени (вирусные гепатиты, цирроз печени)
Рак легких, яичников, щитовидной железы, толстой кишки, предстательной железы, почек, молочных желез, гемобластозы
СПИД, критические состояния у реанимационных больных (в том числе различные виды шока, ацидоза, внутричерепные кровоизлияния), острая порфирия, СКВ и другие ревматические заболевания, токсический эпидермальный некролиз, лептоспироз, саркоидоз
Заболевания слюнных желез (паротит, камни протоков и опухоли слюнных желез, болезнь Шегрена), макро-амилаземия и макролипаземия, почечная недостаточность (снижение клиренса ферментов поджелудочной железы), алкоголизм (острая алкогольная интоксикация), феохромоцитома, тромбозы
Парацетамол, кортикостероиды, азатиоприн, эфедрин, ритодрин, цитостатики, рокситромицин, циклоспорин, клозапин, пентамидин, диданозин, опиаты
Примечание. СКВ - системная красная волчанка.
пы: коренных англичан, азиатов и субъектов вест-индийского происхождения.Было выявлено, что активность сывороточной амилазы у иммигрантов выше, чем у коренных англичан. Авторы пришли к выводу, что эти различия в активности сывороточной амилазы могут быть генетически детерминированы, и назвали это состояние этнической гиперамилаземией. Они также акцентировали внимание на том, что необходимо разработать этнические нормативы во избежание диагностических и тактических ошибок.
В специально спланированном исследовании ежедневно в течение пяти последовательных дней активность панкреатических ферментов (липазы, общей амилазы, панкреатической амилазы, трипсина) определяли у 42 пациентов с диагностированным синдромом Гулло. У всех больных отмечались выраженные колебания содержания ферментов, а у 33 (78,6%) из них в течение нескольких дней оно нормализовалось, затем вновь повышалось. Такую вариабельность Гулло предложил рассматривать в качестве диагностического критерия доброкачественной панкреатической гиперферментемии, а ежедневное на протяжении пяти дней определение уровня соответствующих ферментов включить в план обследования таких пациентов.
В настоящее время готовится к печати сообщение по исследованию Е. ОаИа881 и соавт. . Они обобщили результаты 5-летнего наблюдения за 183 пациентами с доброкачественной панкреатической гиперферментемией. У 74,9% из них были повышены уровни липазы и обоих изоферментов амилазы, у 7,2% - только липазы, у 6,3% - только амилазы, причем уровень липазы повышался в большей степени. Они также констатировали существенную вариабельность активности ферментов вплоть до их временной нормализации.
В то же время Гулло обращал внимание на тот факт, что в нескольких случаях бессимптомное повышение активности панкреатических ферментов сочеталось с синдромом Жильбера, с бессимптомным повышением уровня КФК или трансаминаз в отсутствие очевидного заболевания печени. Он также наблюдал пациента с доброкачественной гиперамилаземией, у которого клинически, а также по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости патологии поджелудочной железы выявлено не было. Спустя 8 лет в возрасте 56 лет у этого пациента развилась желтуха и был диагностирован рак поджелудочной железы. Обсуждая такие случаи, проф. Гулло указывал, что ни подтвердить, ни опровергнуть наличие или отсутствие причинно-следственных связей между обнаруживаемой патологией и панкреатической гиперферменте-мией не представляется возможным. В связи с этим он предложил взять за правило наблюдение за больными с предположительно доброкачественной панкреатической гиперферментемией не менее 1-2 лет, прежде чем диагноз при отсутствии клинических и лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих другое заболевание, может быть установлен окончательно.
Я. Ре77ДН и соавт. показали, что хроническая бессимптомная панкреатическая гиперферментемия только в половине случаев оказывается истинно доброкачественной, т.е. не имеет под собой выявляемого морфологического субстрата. Они подробно обследовали 75 пациентов в возрасте от 19 до 78 лет, у которых минимум в течение полугода выявлялось бессимптомное повышение активности одного или нескольких панкреатических
ферментов (критериями исключения было наличие почечной недостаточности и целиакии). План обследования включал (одно или несколько исследований): МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением (44 пациента), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ - 50 пациентов), эндоскопическое УЗИ (16 пациентов). Лабораторное обследование включало клинический анализ крови, определение уровня транс-аминаз, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), общего белка, альбумина, глобулинов, холестерина, триглицеридов, кальция, СА 19-9, а также исследование на макроамилаземию методом селективной преципитации. Хронический панкреатит диагностирован у 20 (26,7%) пациентов, у 5 (5,7%) пациентов выявлены внутрипро-токовые папиллярные муцинозные опухоли, у 3 - протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, у 2 - болезнь Крона, у 4 - хронический вирусный гепатит, у 3 - макроамилаземия, по 1 случаю - аутоиммунный панкреатит и доброкачественная киста поджелудочной железы, 2 случая - серозная цистаденома. Только в 4 случаях выявлена семейная гиперферментемия и в 31 (41,3%) - хроническая непатологическая гиперферментемия. Авторы пришли к выводу, что тактика «наблюдай и жди» при хронической бессимптомной панкреатической гиперферменте-мии неприемлема, необходим тщательный диагностический поиск для выявления причины, которая может быть обнаружена у большей части таких пациентов.
В исследование A. Amodio и соавт. вошло 160 пациентов (возраст 49,6±13,6 года), у которых длительно (более полугода) отмечалось повышение активности панкреатических ферментов в отсутствие клинических проявлений. Критерии исключения были составлены с учетом известных причин панкреатической гиперферментемии: ранее диагностированные заболевания поджелудочной железы, цирроз печени, целиакия, почечная недостаточность, эндометриоз, желчно-каменная болезнь с клиническими проявлениями, сахарный диабет, ранее выполнявшиеся эндоскопические процедуры с вовлечением Фатерова сосочка, оперативные вмешательства на желудке, двенадцатиперстной кишке или желчевыводящих путях в анамнезе, а также употребление алкоголя >40 г в день. Всем вошедшим в заключительный анализ пациентам проводилась МРТ органов брюшной полости, МРХПГ со стимуляцией секретином. Лабораторное обследование включало определение уровня общей амилазы, панкреатической амилазы и липазы (обследовали также родственников первой степени), основных почечных и печеночных показателей, анализы на вирусные гепатиты В и С, серологические тесты на целиакию, определение уровня холестерина и триглицеридов. Изолированное повышение активности амилазы было выявлено у 59 пациентов, липазы - у одного, сочетанное повышение активности обоих ферментов - у 100 пациентов. Нормальные данные по результатам МРХПГ до введения секретина определялись у 117 (73%) пациентов, в то время как после стимуляции секретином - только у 80 (50%). Патологические изменения, выявленные после стимуляции секретином: кисты (4 пациента; 2,5%), диффузное расширение вирсунгова протока (31; 19,4%), сегментарное расширение вирсунгова протока (11; 6,9%), диффузное расширение мелких протоков (41; 25,6%), фокальное расширение мелких протоков (17; 10,6%), санторини-
целе (5; 3,1%), опухоли (5; 3,1%). В 14,4% случаев выявленные изменения расценены как клинически значимые, так как повлияли на тактику ведения этих больных. Так, 5 пациентов были прооперированы по поводу выявленных эндокринных опухолей (3 больных), рака поджелудочной железы (1) и внутрипрото-ковой папиллярной муцинозной опухоли (1), еще 18 пациентов оставались под наблюдением в связи с выявленными внутрипро-токовыми опухолями (17) или эндокринной опухолью (1). В 20% случаев изменения протоков поджелудочной железы расценены как ранние проявления хронического панкреатита. В 26 (19,5%) случаях выявлена семейная бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, однако частота аномалий протоковой системы по результатам МРХПГ со стимуляцией секретином в этой подгруппе больных не отличалась от таковой у остальных пациентов. У 11 (6,9%) пациентов впервые были диагностированы вирусные гепатиты, почечная недостаточность или целиакия, которые могли обусловить панкреатическую гиперферменте-мию. Таким образом, только у половины пациентов с бессимптомной панкреатической гиперферментемией после тщательного обследования был установлен синдром Гулло, в остальных случаях выявлялись специфические причины. По мнению авторов, результаты их исследования свидетельствуют о том, что в случаях бессимптомной панкреатической гиперферментемии необходимо выполнение МРХПГ со стимуляцией секретином, а также обследование для исключения экстрапанкреатических причин гиперферментемии. К таким же выводам пришли авторы других исследований по оценке информативности МРХПГ со стимуляцией секретином при бессимптомной панкреатической гиперферментемии. Тактика наблюдения с выполнением повторного УЗИ органов брюшной полости через 3-6 мес не оправдывает себя: хотя в большинстве случаев за это время не возникнет клинически значимых осложнений возможно имеющихся заболеваний, диагностическая ценность УЗИ спустя 3-6 мес будет минимальной.
F. Gallucd и соавт. сравнили исходные и заключительные диагнозы у 51 пациента с бессимптомной гиперамилаземией (изолированной или в сочетании с гиперлипаземией). Исходно хронический панкреатит диагностировался у 31 пациента, рецидивирующий - у 13, а у 7 больных диагноз оставался неясным. Все больные обследовались минимум трижды с интервалом не менее полугода. Помимо сбора жалоб и анамнеза, всем больным проводилось лабораторное (общая амилаза, слюнная и панкреатическая изоамилазы, панкреатическая липаза, суточная ами-лазурия, липидный профиль, клиренс креатинина, уровень СА 19-9) и инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, в среднем по 3 исследования за период наблюдения; КТ органов брюшной полости с контрастным усилением, в 34 случаях - повторно). Кроме того, в 21 случае выполнялась ЭРХПГ, в 25 - МРХПГ, в 11 - эндоскопическое УЗИ. У всех больных указанные инструментальные исследования не выявили какой-либо клинически значимой патологии. Заключительные диагнозы распределились следующим образом: слюнная гиперамила-земия - 13 (25,4%) случаев, макроамилаземия - 18 (35,2%), доброкачественная панкреатическая гиперамилаземия - 20 (39,2%). Критерии диагностики доброкачественной панкреатической гиперамилаземии соответствовали описанным ранее Гулло. Диагноз слюнной гиперамилаземии выставлялся в случае повышения активности общей амилазы сыворотки в основном за счет слюнной изоамилазы (60%). В таком случае авторы рекомендуют направлять пациента на консультацию к стоматологу, выполнение УЗИ и/или сцинтиграфии слюнных желез для поиска причины (сиалолитиаз, опухоли слюнных желез, паротит, синдром Шегрена). Макроамилаземия констатировалась при повышении общего уровня амилазы при нормальном уровне липазы и нормальной или сниженной амилазурии (норма 400-600 Ед/л) в сочетании со снижением соотношения клиренс амилазы/ клиренс креатинина менее 1%.
Макроамилаземия представляет собой состояние, при котором в крови циркулируют комплексы нормальной сывороточной амилазы с белками или углеводами (возможно также наличие полимерных форм ферментов или аномальной амилазы, однако существование таких форм не доказано). Следует также сказать, что в литературе встречаются упоминания макролипаземии. Клинические проявления могут отсутствовать, иногда возможны боли в животе. В 1964 г. P. Wilding и соавт. описали клинику у пациента с длительной бессимптомной гиперамилаземией, которую объяснили связыванием амилазы сывороточными глобулинами. Затем J. Berk и соавт. опубликовали данные, полученные при наблюдении за тремя пациентами с таким же феноменом, и предложили термин «макроамилаземия». Эта патология подробно описана в обзоре Н.Б. Губергрица и соавт. . Данное состояние возникает вследствие появления в кро-
вотоке активных в ферментном отношении макромолекулярных комплексов белков или углеводов с амилазой (преимущественно слюнной, S-амилазой). Чаще всего макроамилаза - это комплекс амилазы с высокомолекулярным белком, обычно IgA, реже IgG. Эти комплексы вследствие большого размера плохо фильтруются почками и задерживаются в кровотоке. Частота ма-кроамилаземии, по данным разных авторов, колеблется от 0,4% у здоровых людей до 8,4% у пациентов с гиперамилаземией. Выделяют три типа макроамилаземии. Тип 1 - устойчивая гипер-амилаземия, высокое содержание макроамилазного комплекса в сыворотке и снижение уровня амилазы в моче; тип 2 - также гиперамилаземия, незначительное снижение уровня амилазы в моче, соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке гораздо меньше, чем при макроамилаземии типа 1; тип 3 - нормальная активность амилазы в сыворотке, моче, а также низкое соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке. Простым и доступным методом диагностики макро-амилаземии является определение соотношения клиренсов амилазы (Ка) и креатинина (Кк). Для этого определяется концентрация креатинина и амилазы в суточной моче, а также креатинина и амилазы в крови (анализ сдается утром натощак).
Показатель вычисляют по следующей формуле:
Ка/Кк = А мочи/А кровиК крови/К мочи100%,
где А мочи - уровень амилазы в моче; А крови - уровень амилазы в крови; К мочи - уровень креатинина в моче; К крови - уровень креатинина в крови. Нужно обратить особое внимание на то, чтобы единицы измерения каждого показателя в моче и крови были приведены в соответствие. Снижение соотношения клиренсов амилазы и креатинина менее 1% при сохранной функции почек с высокой вероятностью подтверждает диагноз макроамилаземии, для других форм гиперамилаземии характерно повышение этого соотношения более 1% (в пределах нормы, 1-4% или выше нормы).
С целью демонстрации возможностей верификации причины панкреатической гиперферментемии приводим наше наблюдение за 28-летним пациентом, у которого во время обследования перед операцией по поводу искривления перегородки носа была случайно выявлена изолированная гиперамилаземия, вследствие чего пациенту отказали в выполнении операции до выяснения причин повышения активности амилазы. Хорошее самочувствие, отсутствие сопутствующих заболеваний или привычных интоксикаций, отклонений при физикальном обследовании, нормальные результаты лабораторных тестов, кроме амилазы, а также отсутствие патологии по данным УЗИ органов брюшной полости не проясняли ситуацию. При повторном обследовании уровень альфа-амилазы в крови 360 Ед/л, в моче - 200 Ед/л, концентрация креатинина в крови 80 мкмоль/л, в моче - 17,7 ммоль/л (что равно 17 700 мкмоль/л - перевод в те же единицы измерения, в которых указан креатинин в крови). Соотношение Ка/Кк у нашего пациента составило:
Ка/Кк = (200/360)(80/17700) 100% = 0,26%.
На основании указанных выше данных был поставлен диагноз макроамилаземии типа 1, что в отсутствие других отклонений и заболеваний не является противопоказанием для выполнения планового оперативного вмешательства.
Случай длительного (12 лет) наблюдения за пациенткой, страдавшей макроамилаземией, описан Д.И. Абдулганиевой и соавт. . Диагноз был установлен на 5-й год стабильного повышения активности амилазы, однако даже после этого пациентка продолжала периодически проходить обследование и лечение по поводу хронического панкреатита, что привело к развитию анафилактического шока на фоне введения ненужного ей препарата (контри-кала). Таким образом, своевременная постановка правильного диагноза у больных с бессимптомными лабораторными отклонениями на самом деле может оказать существенное влияние на их дальнейшее обследование, лечение и благополучие.
К сожалению, снижение отношения клиренсов амилазы и креатинина встречается не только при макроамилаземии, аналогичные изменения наблюдаются также при гиперамилаземии S-типа. Кроме того, макроамилаземия типов 2 и 3 может не сопровождаться изменением клиренса амилазы и ее содержания в моче. Поэтому для достоверного диагноза макроамилаземии необходимы дополнительные обследования. Для диагностики макроамилаземии используют хроматографию - колоночную, ускоренную жидкостную, тонкослойную, ультрацентрифугирование, электрофорез, изоэлектрическое фокусирование, осаждение полиэтиленгликолем, оценку тепловой чувствительности амилазы, иммунологические методы (реакция с моноклональ-ными антителами, использование антисыворотки к иммуноглобулинам - компонентам макроамилазного комплекса). Наибо-
Диагностический алгоритм при бессимптомной панкреатической гиперферментемии.
лее простыми и быстрыми методами диагностики макроамила-земии являются электрофорез и тест с полиэтиленгликолем. К сожалению, в доступных нам лабораториях ни один из перечисленных выше тестов не выполняется. По всей видимости, с аналогичной проблемой сталкиваются как отечественные, так и зарубежные клиницисты, поэтому макроамилаземия часто констатируется только на основании отсутствия клинических проявлений в сочетании со снижением отношения клиренсов амилазы и креатинина. В то же время нужно помнить о том, что макроамилаземия иногда может сосуществовать с заболеваниями поджелудочной железы. Поэтому подозрение на макроамилаземию не отменяет необходимость дальнейшего обследования пациента для исключения патологии поджелудочной железы и для поиска других возможных причин макроами-лаземии (целиакии, болезни Крона, НЯК, ревматоидного артрита, СКВ, заболеваний печени, ВИЧ, лимфомы, рака щитовидной железы, почечно-клеточного рака; кроме того, макроамилаземия нередко ассоциирована с синдромом Жильбера) .
Наконец, нельзя забывать о том, что бессимптомная гипер-амилаземия может быть проявлением паранеопластического синдрома или эктопической продукции амилазы (чаще S-типа) злокачественными опухолями. Так, описана продукция амилазы опухолями легких, при миеломной болезни, феохромоцитоме и других опухолях (см. таблицу) . В связи с этим в диагностически неясных случаях панкреатической гиперферментемии следует рассмотреть вопрос о проведении развернутого онкопо-иска.
На основании данных литературы предлагаем алгоритм диагностики при бессимптомном повышении уровня ферментов поджелудочной железы (см. рисунок). На первом этапе необходимо выполнение скрининговых лабораторных тестов для исключения гепатитов, целиакии, почечной недостаточности в качестве причин повышения уровня панкреатических ферментов. Увеличение содержания СА 19-9 повышает настороженность относительно возможного рака поджелудочной железы, для исключения выраженных структурных изменений поджелудочной железы выполняется УЗИ органов брюшной полости. Одновременно определяется уровень общей амилазы, S- и P-изоамилазы, липазы и трипсина, а также суточная экскреция амилазы с мочой с расчетом отношения клиренса амилазы и клиренса креатинина. В случае изолированной гипер-амилаземии за счет слюнной фракции необходимо исключение патологии слюнных желез. В связи с тем что изолированное повышение активности S-амилазы может не сопровождаться возрастанием амилазурии и уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина, после исключения патологии слюнных желез необходимо обследование для диагностики возможной макроамилаземии, а также выполнение развернутого онкопои-ска, так как часто гиперамилаземия в рамках паранеопластиче-ского синдрома представлена S-амилазой.
Снижение суточной амилазурии в сочетании с уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина при отсутствии жалоб и других отклонений при обследовании позволяет диагностировать макроамилаземию. Дальнейший диагностический поиск в этом случае зависит от возможностей лабораторного обследования для подтверждения макроамилаземии и выявления заболеваний, ассоциированных с развитием макроамилаземии. Кроме того, наличие макроамилаземии не исключает сопутствующего заболевания поджелудочной железы, поэтому независимо от того, подтверждена макроамилаземия или нет, показано продолжение инструментального обследования.
При повышенной амилазурии в сочетании с нормальным отношением клиренсов амилазы и креатинина у больных с панкреатической гиперферментемией необходимо детальное обследование поджелудочной железы. Наиболее чувствительным методом является МРХПГ со стимуляцией секретином, при невозможности выполнения этого метода может применяться эндоскопическое УЗИ или КТ с контрастированием. Рекомендуется исследование уровней ферментов поджелудочной железы у родственников первой степени для выявления семейной панкреатической гиперферментемии, а также ежедневное определение уровня панкреатических ферментов у пациента на протяжении пяти последовательных дней. При отсутствии структурной патологии поджелудочной железы по результатам инструментальных исследований в сочетании с выраженными колебаниями активности панкреатических ферментов день ото дня наиболее вероятным становится диагноз доброкачественной панкреатической гиперферментемии (синдром Гулло). Если в течение 2-летнего периода наблюдения при повторных лабораторных и инструментальных обследованиях другой патологии не выявлено, диагноз синдрома Гулло становится окончательным.
ЛИТЕРАТУРА (ПП. 1-2 1, 24, 25 СМ. В REFERENCES)
22. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загореко Ю.А. Макроамилаземия - безобидное заблуждение или опасное незнание? Су-часна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93-9.
23. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Черемина Н.А., Хафизова А.Х. и др. Всегда ли гиперамилаземия связана с хроническим панкреатитом? Практическая медицина. 2011; 55(7): 157-9.
1. Siegenthaler W., ed. Differential Diagnosis in Internal Medicine: From Symptom to Diagnosis. 1st English Ed. Stuttgart; New York: Thieme; 2007.
2. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. Pancreatic hy-perenzymemia: clinical significance and diagnostic approach. JOP. 2005; 6(6): 536-51.
3. Warshaw A.L., Lee K.H. Macroamylasemia and other chronic nonspecific hyperamylasemias: chemical oddities or clinical entities? Am. J. Surg. 1978; 135(4): 488-93.
4. Warshaw A.L., Hawboldt M.M. Puzzling persistent hyperamylasemia, probably neither pancreatic nor pathologic. Am. J. Surg. 1988; 155(3): 453-6.
5. Gullo L. Chronic nonpathologicalhyperamylasemia of pancreatic origin. Gastroenterology. 1996; 110(6): 1905-8.
6. Gullo L. Benign pancreatic hyperenzymemia. Dig. Liver Dis. 2007; 39(7): 698-702.
7. Gullo L., Ventrucci M., Barakat B., Migliori M., Tomassetti P., Pez-zilli R. Effect of secretin on serum pancreatic enzymes and on the Wirsung duct in chronic nonpathological pancreatic hyperenzyme-mia. Pancreatology. 2003; 3(3): 191-4.
8. Gullo L. Familial pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2000; 20(2): 158-60.
9. Gullo L., Migliori M. Benign pancreatic hyperenzymemia in children. Eur. J. Pediatr. 2007; 166(2): 125-9.
10. Tsianos E.B., Jalali M.T., Gowenlock A.H., Braganza J.M. Ethnic ‘hyperamylasaemia’: clarification by isoamylase analysis. Clin. Chim. Acta. 1982; 124(1): 13-21.
11. Gullo L. Day-to-day variations of serum pancreatic enzymes in benign pancreatic hyperenzymemia. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 5(1): 70-4.
12. Galassi E., Birtolo C., Migliori M., Bastagli L. et al. A 5-year experience of benign pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2014 Apr 16. .
13. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Casadei R., Campana D. et al. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia is a benign condition in only half of the cases: a prospective study. Scand. J. Gastro-enterol. 2009; 44(7): 888-93.
14. Amodio A., Manfredi R., Katsotourchi A.M., Gabbrielli A. et al. Prospective evaluation of subjects with chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107(7): 1089-95.
15. Testoni P.A., Mariani A., Curioni S., Giussani A. et al. Pancreatic ductal abnormalities documented by secretin-enhanced MRCP in asymptomatic subjects with chronic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104(7): 1780-6.
16. Donati F., Boraschi P., Gigoni R., Salemi S. et al. Secretin-stimulated MR cholangio-pancreatography in the evaluation of asymptomatic patients with non-specific pancreatic hyperenzymemia. Eur. J. Ra-diol. 2010; 75(2): e38-44.
17. Gallucci F., Buono R., Ferrara L., Madrid E. et al. Chronic asymptomatic hyperamylasemia unrelated to pancreatic diseases. Adv. Med. Sci. 2010; 55(2): 143-5.
18. Bode C., Riederer J., Brauner B., Bode J. C. Macrolipasemia: a rare cause of persistently elevated serum lipase. Am. J. Gastroenterol. 1990; 85(4): 412-6.
19. Oita T., Yamashiro A., Mizutani F., Tamura A. et al. Simultaneous presence of macroamylase and macrolipase in a patient with celiac disease. RinshoByori. 2003; 51(10): 974-7.
20. Wilding P., Cooke W.T., Nicholson G.I. Globulin-bound amylase: a cause of persistently elevated levels in serum. Ann. Intern. Med. 1964; 60(6): 1053-9.
21. Berk J.E., Kizu H., Wilding P., Searcy R.L. Macroamylasemia: a newly recognized cause for elevated serum amylase activity. N. Engl. J. Med. 1967; 277(18): 941-6.
22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Macroamy-lasemia: is it harmless delusion or dangerous ignorance? Сучасна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93-9. (in Ukrainian)
23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. et al. Whether always the hyperamylasemia is consequence of chronic pancreatitis? Prakticheskaya meditsina. 2011; 55(7): 157-9. (in Russian)
24. Crook M.A. Hyperamylasaemia: don’tforgetundiagnosedcarcino ma. Ann. Clin. Biochem. Published online before print November 5, 2013, doi: 10.1177/0004563213510490
25. Mariani A. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia: is it a benign anomaly or a disease? JOP. 2010; 11(2): 95-8.
Поступила 25.05.14 Received 25.05.14
Увеличение скорости синтеза фермента в клетках.
Увеличение количества клеток, синтезирующих фермент.
Повышение проницаемости клеточных мембран.
Некроз (гибель) клеток.
Применение ферментов в медицине
Для скрининг-диагностики - выборочные тесты.
Для диагностики заболеваний (аспарагиновая трансаминаза - для диагностики инфаркта миокарда, аланиновая трансаминаза - для диагностики заболеваний печени).
Для дифференциальной диагностики (кислая фосфатаза - рак предстательной железы, щелочные фосфатазы - костная ткань, метастазы рака).
Для лечения заболеваний:
а) заместительная терапия (при заболеваниях ЖКТ используют пепсин, панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте - это гидролитические ферменты; при панкреатите могут использоваться ингибиторы ферментов);
б) для лечения заболеваний и устранения патологических процессов используют ферменты с целью:
разрушения омертвевшей ткани (при лечении ожогов, язв, абсцессов - трипсин, химотрипсин, нуклеаза);
разжижения вязких секретов при лечении бронхитов (трипсин, химотрипсин, бронхолитин);
для сглаживания послеоперационных рубцов (протеазы, лидаза, нуклеазы);
для разрушения тромбов (стрептокиназа, фибринолизин).
Использование ферментов в стоматологии: для лечения кариеса, пульпита, перидонтита, гингивита, афтозного стоматита, язв полости рта.
Ферменты могут использоваться как самостоятельно (таблетки, порошки, аэрозоли, растворы), так и на носителе, т. е. в иммобилизованной форме (гели, мази, пасты). Иммобилизованные ферменты обладают пролонгированным эффектом.
ВВЕДЕНИЕ В МЕТАБОЛИЗМ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПУТИ.
Метаболизм - совокупность химических реакций, протекающих в клетках организма с момента поступления пищевых веществ в организм до образования конечных продуктов обмена.
Функции метаболизма:
набжение клеток химической энергией;
превращение молекул пищи в строительные блоки;
сборка из этих блоков компонентов клетки (белки, липиды, нуклеиновые кислоты);
синтез и разрушение специализированных биологических молекул (гем, холин).
Метаболический путь - последовательность химических превращений вещества. Метаболические пути многоэтапны, взаимосвязаны, регулируемы, скоординированы в пространстве. Они бывают линейными (распад и синтез гликогена, гликолиз и др.) и циклическими (цикл трикарбоновых кислот, орнитиновый цикл):
P - пример линейного метаболического пути, где S - исходный субстрат, Р - конечный продукт, А, В, С, D - метаболиты (промежуточные продукты).
Ферменты (фермент), которые определяют скорость всего процесса в целом, называются ключевыми , катализируют необратимые реакции, имеют четвертичную структуру и легко регулируются.
2 Стороны метаболизма
Катаболизм - процесс расщепления сложных молекул до более простых, идущий с выделением энергии.
Анаболизм процесс синтеза сложных веществ из более простых, идущий с затратой энергии в виде АТФ.
Анаболизм и катаболизм тесно взаимосвязаны:
на уровне субстратов (источников углерода)
на уровне источников энергии
катаболизм АТФ анаболизм.
Прямое преобразование химической энергии субстратов в энергию макроэргических связей АТФ невозможно. Этот процесс разбит на две стадии:
S химическая энергия АТФ
Высвобождение Преобразование
Рассмотрим 1 этап - высвобождение энергии на примере общей схемы катаболизма.
Конечные продукты обмена :
- образуется путем дезаминирования;
СО - образуется путем декарбоксилирования;
О - образуется путем окисления водорода кислородом в дыхательной цепи (тканевое дыхание).
этап катаболизма происходит в желудочно-кишечном тракте и сводится к реакциям гидролиза пищевых веществ. Химическая энергия рассеивается в виде тепла.
этап (внутриклеточный катаболизм) происходит в цитоплазме и митохондриях. Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, частично накапливается в виде восстановленных коферментных форм, частично запасается в макроэргических связях АТФ (субстратное фосфорилирование).
заключительный этап катаболизма протекает в митохондриях и сводится к образованию конечных продуктов обмена СО2 и Н2О. Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, 40–45 % ее запасается в виде АТФ (окислительное фосфорилирование).
Изобретение относится к медицине, а именно к методам диагностики. Сущность способа: исследуют сыворотку крови больного, нанесенную на предметное стекло, покрытую покровным и высушенную при 37-38 o С в течение 1,5-2 ч. Образовавшиеся в сыворотке крови больного кристаллы сопоставляют с кристаллами модельных композитов, которые предварительно получают путем обогащения сыворотки крови здорового человека ферментами трипсином, амилазой, липазой. При наличии кристаллов в виде ячеистой или дендритной сеток диагностируют гипертрипсинемию, при наличии субпараллельных ламелей - гиперамилаземию, при наличии пузырьковых камер с отростками - гиперлипаземию. Способ обеспечивает высокую информативность и достоверность. 11 ил., 1 табл.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лечении заболеваний поджелудочной железы. Своевременное определение нарушения ферментопродукции поджелудочной железой, диагностика гиперферментемии (выброс липазы, амилазы, трипсина) продолжают вызывать затруднения в практике врачей различных специальностей (терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, эндокринологов и др.). Нередко приступ острого панкреатита своевременно не распознается, а трактуется как клиника острого живота, обусловленная перфорацией язвы желудка, приступом острого холецистита, острого аппендицита, кишечной непроходимости. Это приводит к тактическим ошибкам (Хендерсон Дж. Патофизиология органов пищеварения. - С. -Петербург, 1997, с.197-224). Нарушение внешней секреции поджелудочной железы (ПЖ) может наблюдаться и при хроническом панкреатите, а также при других заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, при которых вторично страдает ПЖ, при развитии осложнений после операций на ПЖ и близлежащих органах. Известны случаи нарушения внешней секреции ПЖ (в первую очередь, увеличение содержания в крови ферментов липазы, амилазы, трипсина) при кардиоваскулярном шунтировании, трансплантации сердца, почек. Нарастание болевого синдрома при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита сопровождается повышением содержания в крови ферментов амилазы, липазы, трипсина (Циммерман Я.С. Хронический панкреатит. Методические рекомендации. - Пермь, 1990; Логинов А.С., Сперанский М.Д., Асташенкова К. Ю. Скрининговые методы экспресс-диагностики заболеваний печени и поджелудочной железы. Методические рекомендации. - М., 1987; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1996). Диагностика гиперферментемии позволяет получить ценную информацию о нарушении внешней секреции поджелудочной железы. Наиболее важным в диагностическом процессе является исследование содержания ферментов в плазме сыворотки крови (СК), определение содержания α-амилазы, липазы, трипсина. α-амилаза образуется поджелудочной железой, слюнными железами. Гиперамилаземия наблюдается при многих заболеваниях, но наиболее выражена при остром панкреатите. Липаза катализирует расщепление глицеридов, высших жирных кислот. Она образуется в поджелудочной железе, легких, кишечнике. Повышение активности сывороточной липазы может быть следствием патологии поджелудочной железы, легких, кишечника, желудка, лейкоцитарного ростка крови. Трипсин вырабатывается в поджелудочной железе, из которой в составе поджелудочного сока (в виде трипсиногена) поступает в двенадцатиперстную кишку и участвует в переваривании белков пищи. При поражении поджелудочной железы активность трипсина резко повышается, особенно при остром панкреатите. Диагностику нарушения ферментообразовательной функции поджелудочной железы осуществляют путем количественного определения содержания ферментов в сыворотке крови - α-амилазы, липазы, трипсина, а также и в других биологических жидкостях. При этом используют различные способы количественного определения ферментов (Медицинские лабораторные технологии. Справочник. Т.2. - С. -Петербург, 1999; Биохимические методы исследования в клинике. - М., 1969). Активность липазы определяют в большинстве способов на основании титрометрического определения количества освободившихся под действием фермента жирных кислот. Эти способы отличаются используемым субстратом: оливковое масло, твин, тербутирин (Биохимические методы исследования в клинике. Справочник. - М., 1969, с.186-191). Недостатком этих способов является их невысокая специфичность, т.к. эти субстраты гидролизируются не только липазой, но и другими эстеразами печеночного происхождения. Титрометрический способ определения липазы основан на титровании жирных кислот, освобождающихся в результате ферментативного гидролиза, фотометрический - связан с введением в реакционную смесь особых реактивов. В качестве унифицированого способа используют турбидиметрический, в котором в качестве субстрата используют оливковое масло (Справочник. Медицинские лабораторные технологии. Т.2. - С.-Петербург, 1999, с.39-41). Принцип: спектрофотометрическое определение изменения мутности суспензии оливкового масла под действием липазы. Реактивы: оливковое масло, оксид алюминия, сульфат меди, этиловый спирт, натриевая соль дезоксихолевой кислоты, соляная кислота. Специальное оборудование: спектрофотометр с термостатируемой кюветой. Ход определения: Перед определением исследуемую сыворотку крови и реактивы прогревают до температуры измерения. В кювету приливают 3 мл рабочей эмульсии оливкового масла, добавляют 0,1 мл сыворотки крови, смешивают (без встряхивания) и ставят в термостат при 30 o С или 37 o С, через 2 минуты измеряют экстинкцию (Е1) против дистилированной воды или воздуха при длине волны 340 нм в кювете с длиной оптического пути 10 мм, затем кювету снова помещают в термостат при той же температуре и через 5 минут измеряют экстинкцию (Е2), рассчитывая ΔЕ за 1 мин. Расчет активности липазы производят по формуле
Недостатки способа:
- нарушение нативности СК (подогревание, соединение с реактивом);
- использование реактивов, требующих дополнительной обработки;
- применение дорогостоящей аппаратуры;
- косвенное определение наличия липазы.
Трипсин определяют в сыворотке крови путем определения его активности по Эрлангеру с сотр. в модификации В.А. Шорникова (Биохимические методы исследования в клинике. - Л., 1969, с.206-208). Способ основан на расщеплении трипсином синтетического бесцветного субстрата - бензоиларгинин-р-нитроанилид - с образованием окрашенного р-нитроанилина, количество которого определяют калибриметрически. Недостаток способа:
- использование реактивов сопровождается трудоемкостью и дороговизной способа;
- использование спектрофотометра;
- проведение расчетов;
- недостоверность результатов. Наиболее распространено в последнее время определение трипсина с помощью набора Био-LA СНЕМА-тест (Kasafirek Е., Chavko M., Bartik M.: Coll. Czechisiov. Chem. Commum. 36, 4070, 1971) - фотометрическим способом. В основе способа лежит способность трипсина гидролизировать хромогенный субстрат. N-альфа-тозил-L-аргинин-4-нитроанилид. Образовавшийся 4-нитроанилид определяют фотометрически (кинетический способ). Кинетический способ. Реактивы: трис буфер 3,4 ммоль, хлорид кальция 1,7 ммоль/флакон, субстрат L-тара 10 ммоль/л, стандартный раствор 4-нитроанилин 500 мкмоль/л. Состав инкубационной смеси:
Трис буфер, рН 8,2 (25 o С) - 40,6 ммоль/л,
L-TAPA - 0,94 ммоль/л,
СaCl - 20,6 ммоль/л. Объемное соотношение сыворотка:инкубационная смесь - 1:16. Вспомогательный реактив:
раствор уксусной кислоты - 1,75 ммоль/л. Ход определения:
1. Готовят буферный раствор с реактивом. 2. Готовят рабочий раствор (смешивают реактив - 1 доля реактива 2 и 9 долей буферного раствора). Измеряют оптическую плотность в интервале 30-90 секунд и вычисляют изменение оптической плотности за минуту (ΔА). Измеряют оптическую плотность стандарта против бланка (А2). Расчет по формуле
Недостатки способа:
1. Нарушение нативности сыворотки.
2. Использование фотометра. 3. Приготовление рабочего и буферного растворов. Способ определения активности α-амилазы
В биологических жидкостях делится на три основные группы:
1. Редуктометрические, основанные на определении образующихся из крахмала сахаров. 2. Амилокластические, основанные на определении количества нерасщепленного крахмала по его реакции с йодом. 3. Хромолитические, основанные на использовании комплексов субстрат-краситель, которые под действием α-амилазы распадаются с образованием водорастворимого красителя (Справочник. Медицинские лабораторные технологии. Т.2. - С.-Петербург, 1993, с.19 и 20). Недостатки вышеупомянутых способов:
- использование субстратов;
- нарушение нативности сыворотки крови;
- использование косвенной реакции (крахмал+йод);
- трудоемкость и недостоверность. Нами в качестве прототипа использован унифицированный амилокластический способ со стойким крахмальным субстратом (способ Каравея) (Справочник. Медицинские лабораторные технологии. Т.2. - С.-Петербург, 1999, с.20 и 21). Принцип: α-амилаза гидролизует расщепление крахмала с образованием конечных продуктов, не дающих цветной реакции с йодом. Об активности α-амилазы судят по уменьшению интенсивности окраски. Реактивы:
1. Бензойная кислота. 2. Гидрофосфат натрия (Na 2 HPО 4). 3. Крахмал, растворимый для нефелометрии или по Lintner (выпускается специально в качестве субстрата). 4. 154 мМ (0,9%) раствор хлорида натрия: 9 г NaCl растворяют в небольшом количестве дистиллированной воды в мерной колбе емкостью 1 л, затем доводят до метки. 5. Субстратно-буферный раствор, рН 7,0: 13,3 г гидрофосфата натрия и 2 г бензойной кислоты растворяют в 250 мл 154 мМ раствора хлорида натрия и доводят до кипения. Суспендируют 0,2 г растворимого крахмала в небольшом количестве холодной дистиллированной воды и вводят в кипящий буферный раствор. Кипятят 1 минуту, охлаждают и доводят объем дистиллированной водой до 500 мл. Субстратно-буферный раствор должен быть прозрачным, он стабилен при комнатной температуре в течение 10-12 дней. 6. Йодид калия (KI). 7. Йодат калия (KIO 3). 8. Фторид калия(КF). 9. Концентрированная HCl. 10. 0,01 н. раствор йода: 0,036 г KIО 3 + 0,45 г KI растворяют в 40 мл дистиллированной воды и медленно при помешивании добавляют 0,09 мл концентрированной НСl. 5 г фторида калия растворяют в 50 мл дистиллированной воды, фильтруют в мерную колбу, приливают 40 мл раствора йода и доливают дистилированной водой до объема 100 мл. Хранят в посуде из темного стекла. Годен в течение месяца. Если в рабочий раствор йода не добавляют фторид калия, то его следует готовить ежедневно из 0,1 н. раствора I. Ход определения:
- 0,5 мл субстратно-буферного раствора помещают в пробирку, нагревают 5 минут при температуре 37 o С, добавляют 0,01 мл сыворотки крови. - Инкубируют 7,5 минут при температуре 37 o С. Время инкубации необходимо точно отсчитывать по секундомеру с момента добавления биологической жидкости (сыворотки крови) в крахмальный субстрат. Тотчас же после инкубации добавляют 0,5 мл 0,01 н. раствора йода и доводят объем дистиллированной водой до 5 мл. - Фотометрируют в кювете с длиной оптического пути 10 мм при длине волны N (3,3-8,9 мг/с л) 630-690 нм (красный светофильтр) против дистиллированной воды. Производят расчет:
Активность α-амилазы выражают в миллиграммах или граммах 1 крахмала, гидролизованного 1 л биологической жидкости за 1 с инкубации при 37 o С. Расчет производят по формуле
,
где А - активность α-амилазы, мг/с л;
Ек - экстинкция контрольной пробы,
Ео - экстинкция опытной пробы;
0,2 - количество крахмала, введенного в опытную и контрльную пробы, мг;
10 5 - коэффициент пересечения на 1 литр сыворотки крови;
7,5 60 - коэффициент пересечения на 1 с инкубации.
Недостатки способа:
1. Трудоемкость. 2. Использование (приготовление) сложных реактивов. 3. Длительность исследования. 4. Воздействие токсических веществ. 5. Нарушение нативности исследуемого фермента. 6. Использование фотометра (сложность прибора). 7. Недостоверность определения. Задачи:
1. Упростить способ приготовления пробы. 2. Повысить информативность за счет выделения микротипов кристаллов, характерных для селективной гиперферментемии. 3. Повысить точность и качество диагностики нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Сущность изобретения заключается в том, что для диагностики нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (гиперферментемии) сыворотку крови наносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом, сушат при температуре 37-38 o С, выдерживают на открытом воздухе 1,5-2 часа, затем последуют в проходящем свете и при наличии ячеистой или дендритной сеток - диагностируют гипертрипсинемию, субпараллельных ламелей - гиперамилаземию, пузырьковых камер с отростками - гиперлипаземию. Способ осуществляется следующим образом:
1. Производят забор крови из вены - 3,0 мл, центрифугируют для получения сыворотки. 2. Сыворотку в виде капель объемом 0,01-0,02 мл каждая наносят на предметное стекло, накывают покровным стеклом. 3. Высушивают в термостате при температуре 37-38 o С на протяжении 1,5-2 часов. 4. Выдерживают на открытом воздухе 1,5-2 часа. 5. Под микроскопом в проходящем свете изучают картину кристаллизации и при наличии в препарате кристаллов в виде ячеистой или дендритной сеток - диагностируют гипертрипсинемию, субпараллельных ламелей - гиперамилаземию, пузырьковых камер с отростками - гиперлипаземию. Нами предварительно были обследованы эталонные кристаллограммы, для чего сыворотку крови здорового человека, помещенную в емкость из кварца, обогащали ферментами - амилазой, липазой, трипсином. На фото 1 (а-г) представлены эталонные кристаллограммы (КГ) сыворотки крови здорового человека, обогащенной ферментами. КГ выполнены кристаллами в виде ячеистой сетки и дендритной сетки при пересыщении сыворотки крови (СК) ферментом - трипсином; модельный композит гипертрипсинемии, концентрация трипсина соответственно составила 1200 и 1800 ммоль/л, фото 1 (а, б); кристаллами из субпараллельных ламелей при пересыщении СК ферментом амилазой, модельный композит гиперамилаземии, концентрация амилазы составила 94 ммоль/л ч, фото 1 в; кристаллами из пузырьковых камер с отростками при пересыщении СК ферментом липазой, модельный композит гиперлипаземии, концентрация липазы - 5,4 у.е., фото 1 г. Способ апробирован на 800 больных. Примеры
Пример 1, фото 2 (а, в). Больной И., история болезни (ИБ) 1819. Диагноз: острый панкреатит. На фото 2 a-в приведены КГ сыворотки крови больного И., присутствуют пузырьковые камеры с отростками (а, б), дендритная сетка (в). Технология: из вены больного И. осуществлен забор крови в количестве 3 мл, кровь отцентрифугирована для получения сыворотки. Капли СК (5) объемом 0,01 мл каждая нанесли на предметное стекло, каждую каплю накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 1,5 часов при температуре +37 o С. Препарат выдержали на открытом воздухе 2 часа, затем изучили в проходящем свете под микроскопом. Найдены кристаллы, представленные пузырьковыми камерами с отростками, дендритной сеткой. Одновременно в СК пациента определили уровень липазы и трипсина, которые оказались повышенными и составили соответственно - 3,4 у.е. (норма 0,8 у.е.), 630 ммоль/л (норма 220 ммоль/л). Предполагаемая гиперферментемия (гиперлипаземия и гипертрипсинемия) подтвердилась. Пример 2, фото 3 (а, б). Больная Ж., история болезни 9680. Диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит, болевая форма. На фото 3 a, б приведена КГ сыворотки крови больной Ж., присутствуют дендритная сетка (а), субпараллельные ламели (б). Технология: из вены больной Ж. взято 3 мл крови, которая отцентрифугирована для получения СК. Капли СК (3) объемом 0,02 мл каждая нанесли на предметное стекло, каждую накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 2 чacoв пpи тeмперaтype +38 o С. Препарат выдержали на открытом воздухе 1,5 часа, затем микроскопировали. Обнаружили кристаллы - дентритную сетку и субпараллельные ламели. Одновременно в СК пациента определили уровень трипсина и амилазы, которые оказались повышенными и соответственно составили 780 ммоль/л (норма 220 ммоль/л) и 72 ммоль/л.ч. (норма 18,5 ммоль/л. ч.). Предполагаемая гиперферментемия (гипертрипсинемия и гиперамилаземия) подтвердилась. Пример 3, фото 4 (а, б). Больной Г., история болезни 10620. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная рубцовой деформацией луковицы, подозрение на хронический панкреатит. На фото 4 а, б приведена КГ сыворотки крови больного Г., присутствуют дендритная сетка (а) и ячеистая сетка (б). Технология: из вены больного Г. взято 3 мл крови, которая отценрифугирована. Капли СК (4) объемом 0,02 мл каждая нанесли на предметное стекло, каждую накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 2 часов при температуре +38 o С. Препарат выдержали на открытом воздухе 1,5 часа, затем изучили в проходящем свете. Найдены кристаллы - дендритная сетка и ячеистая сетка. Одновременно в СК пациента определили уровень трипсина, который оказался повышен и составил 630 ммоль/л (норма 220 ммоль/л). Предполагаемая гиперферментемия подтвердилась. Пример 4, фото 5 (а, б). Больная М., история болезни 10972. Диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит, стадия затухающего обострения, эрозивный рефлюкс-эзофагит, хронический гастродуоденит. На фото 5 а, б приведены КГ сыворотки крови больной М., присутствуют пузырьковые камеры с отростками. Технология: из вены больной М. произведен забор крови в количестве 3 мл, кровь центрифугирована. Капли СК (3) объемом 0,02 мл каждая нанесли на предметное стекло и высушили в термостате на протяжении 2 часов при температуре +38 o С. Препарат выдержали на открытом воздухе 2 часа, затем микроскопировали. Найдены кристаллы в виде пузырьковых камер с отростками. Одновременно в СК определили уровень липазы, который оказался повышенным и составил 2,1 у.е. (норма 0,8 у.е.). Предполагаемая гиперферментемия (гиперлипаземия) подтвердилась. Пример 5, фото 6 (а, б). Больная О., история болезни 9418. Диагноз: хронический гастродуоденит, постхолецистэктомический синдром. Хронический панкреатит, болевая форма. На фото 6 а, б приведена КГ сыворотки крови больной О., присутствуют субпараллельные ламели (а) и ячеистая сетка (б). Технология: из вены больной О. взяли 3 мл крови, которая отценрифугирована. Капли СК (5) объемом 0,01 мл каждая нанесли на предметное стекло, каждую каплю накрыли предметным стеклом и высушили в термостате при температуре +37 o С на протяжении 2 часов. Препарат выдержали на открытом воздухе 1,5 часа, затем микроскопировали. Найдены кристаллы - субпараллельные ламели и ячеистая сетка. Одновременно в СК определяли содержание амилазы и трипсина, которое оказалось повышенным и соответственно составило 28,5 ммоль/л. ч. и 290 ммоль/л. Предполагаемая гиперферментемия (гиперамилаземия и гипертрипсинемия) подтвердилась. Пример 6, фото 7. Больная В. , история болезни 1443. Диагноз: хронический гастродуоденит, хронический холецистит, подозрение на хронический панкреатит. На фото 7 приведена КГ сыворотки крови больной В., присутствует дендритная сетка. Технология: капли СК больной В. нанесли на предметное стекло (5 капель), каждая объемом 0,02 мл. Каждую каплю накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 1,5 часов при температуре +38 o С. Образец выдержали на открытом воздухе 1,5 часа и изучили под микроскопом. Найдены кристаллы в виде дендритной сетки. Одновременно в СК определили уровень трипсина, который оказался повышен и составил 285 ммоль/л (норма 220 ммоль/л). Предполагаемая гиперферментемия (гипертрипсинемия) подтвердилась. Пример 7, фото 8 (а, б). Больной Б., история болезни 9389. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии неполной ремиссии. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Хронический рецидивирующий панкреатит, болевая форма. На фото 8 а, б приведена КГ сыворотки крови, присутствуют пузырьковые камеры с отростками (а) и субпараллельные ламели (б). Технология: 4 капли СК больного Б., каждая объемом 0,01 мл, нанесли на предметное стекло, каждую накрыли покровным стеклом и высушили в термостате при температуре +37 o С на протяжении 1,5 часов. Образец выдержали на открытом воздухе 1,5 часа и микроскопировали. Найдены кристаллы: пузырьковые камеры с отростками и субпараллельные ламели. Одномоментно в СК определили уровень липазы и амилазы, которые оказались повышены и составили соответственно 1,2 у. е. (норма 0,8 у.е.) и 39,8 ммоль/л.ч. (норма 18,5 ммоль/л.ч.) Предполагаемая гиперферментемия (гиперамилаземия и гиперлипаземия) подтвердилась. Пример 8, фото 9 (а, б). Больной Ж., история болезни 13200. Диагноз: хронический панкреатит, период обострения. На фото 9 (а, б) приведены КГ сыворотки крови больного Ж., присутствуют субпараллельные ламели. Технология: кровь из вены в количестве 3 мл взята у больного Ж., отцентрифугирована. Капли СК (4) каждая объемом 0,01 мл нанесли на предметное стекло. Каждую каплю накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 1,5 часов при температуре +38 o С. Образец выдержали на открытом воздухе 1,5 часа, затем исследовали под микроскопом в проходящем свете. Найдены кристаллы в виде субпараллельных ламелей. Одновременно определили в СК уровень амилазы, который оказался повышен и составил 45 ммоль/л.ч. Предполагаемая гиперферментемия (гиперамилаземия) подтвердилась, что свидетельствует о нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Пример 9, фото 10 (а, б). Больная Б., история болезни 12228. Диагноз: хронический панкреатит, стадия неполного обострения. Хронический эрозивный гастрит, катаральный бульбит. На фото 10 а, б приведена КГ сыворотки крови больной Б., видны субпараллельные ламели (а) и пузырьковые камеры с отростками (б). Технология: капли СК (3) больной Б. нанесли на предметное стекло, каждая объемом 0,01 мл. Каждую каплю накрыли покровным стеклом и высушили в термостате при температуре +37 o С на протяжении 1,5 часов. Образец выдержали на открытом воздухе 2 часа и микроскопировали. Найдены субпараллельные ламели и пузырьковые камеры с отростками. Одновременно в СК больной определили уровень амилазы и липазы, которые оказались повышены и соответственно составили 78 ммоль/л.ч. и 3,8 у.е. (норма амилазы - 18,5 ммоль/л.ч. и липазы - 0,8 y. e.). Предпологаемая гиперферментемия (гиперамилаземия и гиперлипаземия) подтвердилась. Пример 10, фото 11. Больной Ш., история болезни 10767. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, НР-ассоциированная, стадия обострения. Реактивный панкреатит. На фото 11 приведена КГ сыворотки крови больного Ш, присутствуют субпараллельные ламели. Технология: капли СК больного Ш. нанесли на предметное стекло (5 капель), каждая объемом 0,01 мл. Каждую каплю накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 2 часов при температуре +38 o С, образец держали на открытом воздухе 1,5 часа и микроскопировали. Найдены субпараллельные ламели. Одновременно в СК определили уровень амилазы, который оказался повышен и составил 48 ммоль/л.ч. (норма - 18,5 ммоль/л.ч.). Предполагаемая гиперферментемия (гиперамилаземия) подтвердилась. Способ при осуществлении позволяет:
1. Упростить определение гиперферментемии. 2 Исключить использование сложных химических реактивов и приборов. 3. Снизить себестоимость диагностики. 4. Создает возможность проведения экспресс-диагностики нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. 5. Обеспечивает высокую информативность. 6. Повышает достоверность получения результатов.
Формула изобретения
Способ диагностики нарушения внешней секреторной функции поджелудочной железы, включающий исследование сыворотки крови больного, нанесенной на предметное стекло, покрытое покровным, высушенной 37-38 o С в течение 1,5-2 ч с последующим изучением кристаллов, отличающийся тем, что предварительно создают модельные композиты путем обогащения сыворотки крови здорового человека ферментами, с кристаллами которых сопоставляют кристаллы сыворотки крови больного, и осуществляют диагностику гиперферментемии: при наличии кристаллов в виде ячеистой или дендритной сеток диагностируют гипертрипсинемию, при наличии субпараллельных ламелей - гиперамилаземию, при наличии пузырьковых камер с отростками - гиперлипаземию.
MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе
При активных формах стойкий, хотя и незначительны^, подъем активности аминотрансфераз встречается в 74-77 % случаев [Хазанов А.И., 1988].
Заслуживает внимания билирубин-аминотрансферазная диссоциация, т.е. случаи выраженной гипербилирубинемии (преимущественно за счет прямого билирубина) и низкой активности аминотрансфераз. Диссоциация наблюдается при подпеченочной желтухе со стабильной желчной гипертензией, острой печеночной недостаточности.
Повышение активности АЛТ и ACT может быть выявлено и у практически здоровых носителей поверхностного антигена гепатита В, что указывает на наличие внешне бессимптомных активных процессов в печени.
Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в сыворотке
Уровень активности общей ЛДГ в норме 240-480 МЕ/л.
ЛДГ - гликолитический цинксолержащий фермент, обратимо катализирующий окисление L-лактата в пировиноградную кислоту, широко распространен в организме человека. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. ЛДГ содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования должна быть без следов гемолиза. Большинство органов и тканей человека содержит пять изоферментов ЛДГ. Характер изоферментного спектра ЛДГ и тип обмена веществ в ткани коррелируют между собой. В тканях с преимущественно аэробным обменом веществ (сердце, мозг, почки) наибольшей ЛДГ-активностью обладают изоферменты ЛДП и ЛДГ2. В тканях с выраженным анаэробным обменом веществ (печень, скелетные мышцы) преобладают изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5. В сыворотке крови здорового человека постоянно обнаруживают все пять изоферментов ЛДГ. Имеется закономерность в отношении активности изоферментов ЛДГ: активность ЛДГ2Х1ДП >ЛДГЗ>ЛДГ4>ЛДГ5 [Комаров Ф.И. и др., 1981]. Повреждение того или иного органа изменяет изоферментный спектр сыворотки крови, причем эти изменения обусловлены спецификой изоферментного состава поврежденного органа.
Какие показатели АЛТ и АСТ при гепатите С являются нормой?
Гепатит С – опасное инфекционное заболевание, ведущее к необратимому поражению печени и тяжелым последствиям, несущим угрозу жизни. Показатели АЛТ и АСТ при гепатите С отражают состояние ферментной функции печени и степень её повреждения и дают возможность обнаружить неблагоприятные изменения. Это позволяет начать своевременное лечение, которое замедлит прогрессирование болезни и поможет предотвратить серьезные осложнения.
Что такое АЛТ и АСТ?
Заразиться вирусным гепатитом С можно только через контакт с кровью, то есть парентеральным путем. Нередко инфицирование происходит во время медицинских манипуляций (инъекций, переливаний крови), если нарушаются правила стерильности и вирус проникает в организм вместе с зараженной кровью.
В диагностике гепатита С ключевую роль играет исследование аминотрансфераз – печеночных ферментов, которые присутствуют в печени и мышечной ткани других органов. Клиническое значение имеют две из них – аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (АСТ). Их определяют во время биохимического анализа крови. Отслеживание таких показателей в динамике позволяет оценить эффективность лечения и при отсутствии положительной динамики предпринять меры по его коррекции.
Показатели в норме и при патологии
АЛТ и АСТ содержатся в печени и мышечной ткани скелетных мышц и сердца. Именно там они выполняют свою функцию, и только небольшая их часть попадает в кровь, где они и определяются во время биохимического анализа. При повреждении этих органов содержание ферментов в крови повышается. Поскольку АЛТ чаще повышается при болезнях печени, её называют «печёночной аминотрансферазой», а АСТ, соответственно, «сердечной».
На самом деле это деление весьма условно, поскольку при патологических процессах повышаются оба фермента. Иногда увеличение их концентрации в крови может спровоцировать прием некоторых лекарственных препаратов (например, оральных контрацептивов, антикоагулянтов или медикаментов из группы НПВС).
Более подробную информацию врач получает, сравнивая данные об изменении концентрации других ферментов, а также результаты других анализов. В норме содержание этих ферментов имеет следующее значение:
Повышение количества того или иного фермента в крови называется гиперферментемией. Она классифицируется по степени тяжести:
- лёгкая (повышение концентрации до 5 раз);
- средняя (в 6-10 раз) ;
- тяжёлая (концентрация фермента превышена более чем в 10 раз).
При гепатите С чаще всего наблюдается гиперферментемия средней степени тяжести, которая может снижаться до лёгкой или повышаться до высокой. Если гепатит осложнился циррозом, то гиперферментемия постепенно нарастает, переходя из средней степени тяжести в высокую. Часто лабораторные изменения крови при гепатите протекают бессимптомно и незаметно для пациента. Поэтому сдавать кровь на анализ придется регулярно, чтобы отслеживать динамику развития болезни.
При каких заболеваниях наблюдается гиперферментемия?
Увеличение содержания в крови аминотрансфераз происходит при заболеваниях печени (гепатите, циррозе), инфаркте миокарда и травмах мышц. В случае травм биохимические показатели не имеют большого диагностического значения, поскольку на первый план выходят другие симптомы.
В случае инфаркта миокарда повышение содержания ферментов в крови значительно изменяется со временем и может достаточно точно указать, сколько часов прошло с момента начала заболевания. В этом случае АСТ выше, чем АЛТ, поэтому АСТ получила название «сердечной аминотрансферазы». Определение биохимических показателей крови при инфаркте миокарда используется для установления возможности тромболизиса в первые часы от начала развития приступа, а также для оценки динамики состояния пациента и эффективности проводимого лечения. Снижение аминотрансфераз до нормы или значений, близких к ней, является признаком эффективности оказываемой терапии.
Как правило, при заболеваниях печени АЛТ выше, чем АСТ, поэтому аланиновый фермент называют «печёночной аминотрансферазой». Степень повышения может колебаться от лёгкой до высокой. При гепатите С повышение концентрации АЛТ и АСТ происходит волнообразно. Первое повышение происходит приблизительно через две недели после заражения, и часто остаётся незамеченным. Это незначительное повышение, чаще всего удерживающееся в рамках лёгкой гиперферментемии, реже – средней. Затем на несколько лет биохимические показатели приходят в норму, иногда содержание ферментов, чаще АЛТ оказывается чуть выше нормального.
Следующая большая волна повышения ферментемии происходит через 5-8 лет после заражения. АЛТ повышается до цифр, соответствующей средней гиперферментемии, АСТ – лёгкой или средней. Показатели могут варьироваться, иногда снижаясь почти до нормы, или, напротив, повышаясь. Если заболевание осложняется циррозом, то гиперферментемия становится стойкой и высокой. В дальнейшем, в процессе терапии биохимический анализ крови делают регулярно. Показателем эффективности лечения будет отсутствие колебаний и стабильное снижение уровня АЛТ и АСТ в крови. После излечения биохимические показатели зависят от того, какие изменения успели произойти в печени на момент обнаружения заболевания и начала интенсивной терапии.
Что делать при повышенной концентрации ферментов?
Повышение концентрации ферментов в крови не имеет выраженных симптомов, которые пациент мог бы заметить. Поэтому человек может долгое время не подозревать о том, что он болен гепатитом С. Нарушения, указывающие на заражение, выявляются только лабораторно, а все прочие симптомы поражения печени вызываются другими причинами.
Тем не менее, пациентов волнует, что делать, если повышен АЛТ и АСТ? На самом деле для снижения собственно концентрации ферментов делать ничего не нужно – она снизится сама, если лечение будет эффективным. При гепатите С изменение этих показателей используется только как один из методов оценки состояния пациента.
Это один из наиболее быстрых и доступных по цене способов отследить изменение состояния пациента и вовремя скорректировать схему лечения. Учитывая высокую стоимость препаратов и обследований при гепатите С метод биохимического анализа крови сохраняет свою актуальность и сохраняет высокую клиническую значимость.
Когда проходит физиологическая желтуха у новорожденных?
Что показывает расшифровка лейкоцитарной формулы крови?
Оставить отзыв Отменить
Перед применением лекарственных средств обязательно проконсультируйтесь со своим врачом!
гиперферментемия
Универсальный русско-английский словарь. Академик.ру. 2011 .
Смотреть что такое «гиперферментемия» в других словарях:
Гепати́ты ви́русные - инфекционные болезни, характеризующиеся преимущественным поражением печени, протекающие с интоксикацией и в ряде случаев с желтухой. В соответствии с рекомендацией Комитета экспертов ВОЗ по гепатиту (1976) Г. в. рассматриваются как несколько… … Медицинская энциклопедия
Клонорхоз - I Клонорхоз (clonorchosis) гельминтоз из группы трематодозов, характеризующийся преимущественным поражением печени и поджелудочной железы. Широко распространен в КНР, Японии, на Корейском полуострове. В СССР встречается в бассейне р. Амур.… … Медицинская энциклопедия
Диамид - Гидразин Общие Систематиче … Википедия
ИНФЕКЦИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ - мед. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) врождённая либо возникающая в послеродовой период или в любом другом возрасте вирусная инфекция, протекающая латентно без последствий или вызывающая заболевание, характеризующееся повышением температуры… … Справочник по болезням
СЕПСИС - мед. Сепсис симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. В клинической картине преобладают тяжёлые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные… … Справочник по болезням
Мы используем куки для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать данный сайт, вы соглашаетесь с этим. Хорошо
что такое гиперферментемия при беременности
uziprosto.ru
Энциклопедия УЗИ и МРТ
УЗИ диагностика доплером при беременности: что это такое?
В наше время ультразвуковое исследование является важной частью обязательных обследований беременной женщины. Такое обследование проводится как минимум три раза за всю беременность. И почти при каждом исследовании во время УЗИ врач помимо обычного серошкального режима использует еще и особую методику, которая регистрирует и оценивает кровоток плода, называемую доплер.
Допплер при беременности – в чем суть исследования?
Доплерография это такой метод УЗИ, с помощью которого врач регистрирует и оценивает параметры тока крови в крупных сосудах плода и матки: в артериях матки, в пупочном канатике, в средней артерии мозга плода, в венозном протоке и других по показаниям. Эта методика создана на эффекте Доплера, заключающемся в отражении излучаемых датчиком ультразвуковых волн от перемещающихся частиц (эритроцитов крови) и регистрации их прибором.
Аппарат выдает на экране график движения крови или цветовое отображение кровяного потока. На основании полученных данных делается вывод о том, как чувствует себя плод в данный момент и решается дальнейшая тактика ведения беременности.
Показания к проведению доплера узи при беременности
В III триместре беременности допплер проводят всем беременным во время 3-го УЗИ-скрининга в дополнение к результатам кардиотокографии (КТГ) для полноценной оценки состояния плода в утробе матери. Некоторым женщинам такое исследование показано уже во II триместре беременности, так как в этот срок никакими другими методами, кроме доплера, нельзя еще оценить самочувствие плода.
Как проводится доплер УЗИ при беременности?
Доплер плода проводят точно также и на том же приборе, что и обычное серошкальное 2-D УЗИ. Чаще всего эти два вида исследования
Скрининг при беременности
Период ожидания крохи - волшебное время для каждой женщины. И ничто его не может омрачить, даже всевозможные обследования и анализы, которые приходится делать каждой беременной. Однако некоторые лабораторные исследования несколько пугают будущих мам, например - скрининг.
Что это за процедура такая? Зачем и как ее делают беременным женщинам? Болезненная она или нет? На каком сроке и обязательно ли делать скрининг при беременности? На все эти и многие другие вопросы мы ответим в нашей сегодняшней публикации.
Биохимический, генетический, пренатальный скрининг при беременности: что это такое?
О том, что такое скрининг, беременная узнает уже на первых неделях вынашивания. Участковый врач обязан детально объяснить назначение этого исследования. Однако если после посещения доктора у будущей мамы все же остались некоторые вопросы, то здесь она сможет найти необходимые ответы.
Биохимический скрининг при беременности практикуют вот уже более десятка лет. Смысл этого обследования в том, чтобы обнаружить вероятность отклонения в генетическом развитии плода. Самыми распространенными заболеваниями, связанными с подобными нарушениями, являются синдром Дауна, патологии формирования нервной трубки, синдром Эдварса. Биохимический и генетический скрининг представляют собой ряд анализов крови, во время которых определяется уровень маркерных соединений - хорионический гонадотропин, альфа-фетопротеин, свободный эстриол и другие. Концентрация данных веществ в крови матери в зависимости от состояния плода и от срока беременности меняется, что собственно и позволяет выявить возможные отклонения.
Ультразвуковой скрининг беременных является первым, но эту процедуру повторяют в каждом триместре. Основной задачей УЗИ становится выявление возможных многочисленных аномалий и анатомических дефектов в разв
что такое геморрой при беременности признаки
Что такое геморрой?
Слово «геморрой» в переводе с латинского означает «кровотечение». При геморрое расположенные в заднем проходе венозные сплетения переполняются кровью, расширяются и видоизменяются. Так образуются кровоточащие геморроидальные узлы, доставляющие немало страданий больной.
Переполнение вен в области заднего прохода, в первую очередь, вызвано малоподвижным образом жизни, из-за чего происходит застой крови в этой области. К этому добавляется неправильное и нерегулярное питание, которое приводит к ожирению и хроническим запорам. Кроме того, к развитию геморроя причастна наследственная врожденная недостаточность строения вен в области заднего прохода. Способствуют развитию этого заболевания и некоторые лекарственные препараты, оральные контрацептивы, злоупотребление слабительными средствами и алкоголем, а также определенные виды спорта (авто-, мото-, велоспорт, гребля, конный спорт и тяжелая атлетика). Для женщин фактором, провоцирующим геморрой, является постоянное ношение тяжелых сумок.
Геморрой у будущих мам обычно возникает во второй половине беременности, и может усугубиться после родов. Геморрой при беременности может появиться из-за того, что увеличенная матка сильно давит на тазовое дно, и особенно – на геморроидальное венозное сплетение. Если к этому присоединяются характерные для беременных запоры, то может развиться геморрой.
Степень риска развития этого заболевания растет прямо пропорционально количеству родов и возрасту женщины при беременности. Например, двадцатилетние первородящие женщины страдают геморроем в три раза реже, чем тридцатилетние, тоже рожающие впервые.
Так как на первых порах геморрой может не доставлять особого дискомфорта, женщины обычно не спешат к врачу с такими жалобами, думая, что про
Геморрой
ОАА при беременности: что это такое, как расшифровать?
Беременность – непростой период для многих женщин, связанный с тяжелым вынашиванием, тревогами и волнениями, неустойчивым эмоциональным состоянием. Кроме того, нередко врачи пугают будущую маму поставленными ей диагнозами. В обменных картах порой можно встретить такую аббревиатуру, как ОАА при беременности. Что это такое и насколько это страшно? Ответы на эти вопросы вы найдете в статье.
ОАА при беременности: расшифровка
Аббревиатура «ОАА» означает «отягощенный акушерский анамнез». Давайте разберем по полочкам. Анамнез – это история болезни от ее начала до обращения к доктору. Но ведь беременность - это не болезнь, а состояние. Поэтому в данной сфере акушерский анамнез – все, что взаимосвязано с другими беременностями и их течением. А что значит слово «отягощенный»? Ранее могли быть какие-то факторы риска, которые оказывают влияние на вынашивание будущего малыша и благополучное родоразрешение.
Что относится к ОАА?
Мы немного ознакомились с понятием ОАА при беременности. Расшифровка нам известна, но еще не совсем понятна суть. Этот термин включает в себя:
Эти факторы оказывают огромное влияние на течение последующих беременностей и их результат, поэтому должны быть учтены врачом, чтобы снизить возможные риски по максимуму.
Есть понятие, схожее с ОАА, – ОГА, что значит «отягощенный гинекологический анамнез». В него входит все, что связано со здоровьем женщины в плане гинекологии: течение менструальных циклов, сбои в них, перенесенные половые заболевания. Понятие ОГА тесно взаимосвязано с ОАА, поэтому нередко их называют общими словами «отягощенный акушерско-гинекологический анамнез».
Беременность каждой женщины сопровождается определенными физиологическими, психологическими и эмоциональными изменениями. Поэтому вопрос о том, можно ли заниматься сексом во время беременности, очень актуален.
Нужно отметить, что диагноз ОАА при беременности (что это, мы объяснили выше) ставят очень многим женщинам. Так
Изменение АЛТ и АСТ при гепатите С
Гепатит С – инфекционное заболевание, вызванное вирусом гепатита С и проявляющееся поражением печени. Заражение происходит парентерально, т.е. через контакт с зараженной кровью, что может иметь место при ее переливании, медицинских манипуляциях, введении наркотических веществ и т.д.
Исследования функции печеночных ферментов – аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) – играют ключевую роль в диагностике вирусного гепатита С, и позволяют оценить эффективность проводимого лечения и необходимость его коррекции.
Показатели ферментов в норме
Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза являются ферментами, связанными с превращением ряда аминокислот. Их синтез происходит только внутри клеток организма, чаще всего в клетках печени.
Именно поэтому когда при проведении биохимического анализа крови врач видит повышение АСТ и АЛТ, он, в первую очередь, задумывается о развитии поражения печеночной ткани. Важно отметить, что данные ферменты содержатся и в других органах организма: почках, мышцах и сердце. У мужчин, их активность выше, чем у женщин, что связано с различиями в гормональном фоне.
В печеночных клетках преобладает фермент аланинаминотрансферазы, который является одной из наиболее изученных молекул в современной медицине. Его изменения в периферической крови, определяемые при анализах, свидетельствуют о функциональном состоянии печеночной ткани и могут сигнализировать о развитии в ней патологических процессов (воспалительных заболеваний, некроза, развития доброкачественных и злокачественных опухолей).
Ципролет не разрешено применять при беременности, даже несмотря на то, что это достаточно безопасный препарат, который редко дает побочные эффекты. Причина такого запрета в том, что на беременных женщинах не проводили
В детском возрасте показатели ферментов очень сильно зависят от функциональной зрелости печени и различаются в разные периоды роста ребенка. Для новорожденных показатели достаточно высокие, что связано с перестройкой работы органа и составляют для АЛТ – до 50
Тонус матки во время беременности: что скрывается за одним из самых распространенных диагнозов?
Беременность – состояние практически волшебное, ну, по крайней мере, точно чудесное. Естественно, что в этом время женщина просто обязана быть внимательна к себе и очень осторожна. Во время беременности женщину подстерегает огромное количество опасностей и неприятных диагнозов. Один из наиболее часто встречающихся диагнозов является так называемый тонус матки при беременности, или гипертонус матки. Что же означает «Матка в тонусе»?
Что такое тонус матки?
Матка – это полый мышечный орган, состоящий из трех слоёв: наружной слизистой оболочки – периметрий, средний мышечный слой – миометрий и внутренняя слизистая оболочка – эндометрий. Миометрий – это гладкая мышечная ткань, способная к сокращением, например, она сокращается во время родов. Впрочем, в естественном состоянии эта мышца должна быть расслаблена, такое состояние и принято назвать нормальным тонусом матки.
Если же во время беременности, но до начала родовой деятельности, матка начинает сокращаться, говорят, что тонус матки при беременности повышен. Тут стоит оговориться: поскольку процесс сокращения мышц является естественным, вовсе не всегда то, что матка в тонусе является проблемой.
В западной медицине такое состояние считается нормальным физиологическим процессом. Конечно, в том случае, если данный диагноз не сопряжен с другими симптомами, доставляющими дискомфорт, а также свидетельствующих о серьезных нарушениях. Доля здравого смысла в таком рассуждении есть, ведь даже в процессе чихания или смеха сокращаются почти все мышцы, в том числе и матка. Тоже самое касается и обыкновенного оргазма. Влияет на состояние матки и психологическое состояние беременной. Очень часто напряжение мышц матки наблюдается именно во время гинекологического осмотра.
Причины гиперферментемий
Увеличение скорости синтеза фермента в клетках.
Увеличение количества клеток, синтезирующих фермент.
Повышение проницаемости клеточных мембран.
Некроз (гибель) клеток.
Применение ферментов в медицине
Для скрининг-диагностики - выборочные тесты.
Для диагностики заболеваний (аспарагиновая трансаминаза - для диагностики инфаркта миокарда, аланиновая трансаминаза - для диагностики заболеваний печени).
Для дифференциальной диагностики (кислая фосфатаза - рак предстательной железы, щелочные фосфатазы - костная ткань, метастазы рака).
Для лечения заболеваний:
а) заместительная терапия (при заболеваниях ЖКТ используют пепсин, панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте - это гидролитические ферменты; при панкреатите могут использоваться ингибиторы ферментов);
б) для лечения заболеваний и устранения патологических процессов используют ферменты с целью:
разрушения омертвевшей ткани (при лечении ожогов, язв, абсцессов - трипсин, химотрипсин, нуклеаза);
разжижения вязких секретов при лечении бронхитов (трипсин, химотрипсин, бронхолитин);
для сглаживания послеоперационных рубцов (протеазы, лидаза, нуклеазы);
для разрушения тромбов (стрептокиназа, фибринолизин).
Использование ферментов в стоматологии: для лечения кариеса, пульпита, перидонтита, гингивита, афтозного стоматита, язв полости рта.
Ферменты могут использоваться как самостоятельно (таблетки, порошки, аэрозоли, растворы), так и на носителе, т. е. в иммобилизованной форме (гели, мази, пасты). Иммобилизованные ферменты обладают пролонгированным эффектом.
ВВЕДЕНИЕ В МЕТАБОЛИЗМ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПУТИ.
Метаболизм - совокупность химических реакций, протекающих в клетках организма с момента поступления пищевых веществ в организм до образования конечных продуктов обмена.
cнабжение клеток химической энергией;
превращение молекул пищи в строительные блоки;
сборка из этих блоков компонентов клетки (белки, липиды, нуклеиновые кислоты);
синтез и разрушение специализированных биологических молекул (гем, холин).
М етаболический путь - последовательность химических превращений вещества. Метаболические пути многоэтапны, взаимосвязаны, регулируемы, скоординированы в пространстве. Они бывают линейными (распад и синтез гликогена, гликолиз и др.) и циклическими (цикл трикарбоновых кислот, орнитиновый цикл):
S A B C D P - пример линейного метаболического пути, где S - исходный субстрат, Р - конечный продукт, А, В, С, D - метаболиты (промежуточные продукты).
Ферменты (фермент), которые определяют скорость всего процесса в целом, называются ключевыми , катализируют необратимые реакции, имеют четвертичную структуру и легко регулируются.
2 Стороны метаболизма
Катаболизм - процесс расщепления сложных молекул до более простых, идущий с выделением энергии.
Анаболизм - процесс синтеза сложных веществ из более простых, идущий с затратой энергии в виде АТФ.
Анаболизм и катаболизм тесно взаимосвязаны:
н а уровнесубстратов (источников углерода) ;
катаболизм АТФ анаболизм.
Прямое преобразование химической энергии субстратов в энергию макроэргических связей АТФ невозможно. Этот процесс разбит на две стадии:
S химическая энергия АТФ
Рассмотрим 1 этап - высвобождение энергии на примере общей схемы катаболизма.
Конечные продукты обмена :
СО 2 - образуется путем декарбоксилирования;
Н 2 О - образуется путем окисления водорода кислородом в дыхательной цепи (тканевое дыхание).
этап катаболизма происходит в желудочно-кишечном трактеи сводится к реакциям гидролиза пищевых веществ. Химическая энергия рассеивается в виде тепла.
этап (внутриклеточный катаболизм) происходит в цитоплазме и митохондриях.Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, частично накапливается в виде восстановленных коферментных форм, частично запасается в макроэргических связях АТФ (субстратное фосфорилирование).
заключительный этап катаболизма протекает в митохондриях и сводится к образованию конечных продуктов обмена СО 2 и Н 2 О. Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, 40–45 % ее запасается в виде АТФ (окислительное фосфорилирование).
Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:
гиперферментемия
Началось, когда меня в дневном стационаре лечили, был тонус (курантил+папаверин+хофитол).
Потом еще курс хофитола (уже по результатам этого анализа) и курантила.
Только что пролечила уреаплазму (вильпрофен, тержинан, генферон)
С начала 2 триместра пью витамины витрум пренатал форте + магне в6 форте 2р/день.
Гинеколог отправила меня к инфекционисту, в направлении - гиперферментемия, пойду в понедельник.
Такие анализы бывают при гепатите, но желтухи у меня нет
и с печенью никогда проблем не было.
В целом жалоб у меня нет. только изжога - терпимо.
Может такое быть от лекарств?
Мобильное приложение«Happy Mama» 4,7 Общаться в приложении гораздо удобней!
Назначили анализы - еще раз контрольные на ферменты,
А также на вирусный гепатит.
Сказали прекратить прием витаминов (но курантил можно.)
и временно не кушать фрукты!
Назначили УЗИ печени.
печень, почки по Узи в норме,
вирс.гепатитов не выявлено.
уровень АLT пришел в норму.
что это было - врачи внятно не обьяснили.
гастроэнтеролог посоветовал чистить яблочки от кожуры перед поеданием))))))))
Мама не пропустит
женщины на бэби.ру
Наш календарь беременности открывает Вам особенности всех этапов беременности - необычайно важного, волнующего и нового периода Вашей жизни.
Мы расскажем Вам, что будет происходить с Вашим будущим малышом и Вами в каждую из сорока недель.
Гиперферментемия печени
Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ враз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности (3-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.
В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.
Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.
Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем. по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают враз чаще желтушного.
Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ - выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови - высокая билирубинемия. повышенное содержание холестерина и активности ЩФ. а уровень гииералатемим относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.
ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.
Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего нротромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.
Печеночные трансаминазы в кровяном материале - это АЛТ и АСТ. Они способствуют перемещению аминогрупп, которые в дальнейшем будут преобразованы в аминокислоты. Большая часть действий с их участием происходит в печени. Количественные показатели тестов могут отличаться в зависимости от пола пациента, массы тела и возраста.
01 Значение трансаминаз и причины колебаний
Кровь здорового человека не показывает активность трансаминаз, рост их количества относят к тревожным звоночкам. Как правило, отклонение от нормы в большую сторону не всегда провоцируется печеночными заболеваниями. Нередко АСТ используют как маркер, который показывает проблемы с сердечной мышцей при инфаркте миокарда. Кроме того, рост концентрации провоцируется тяжелым приступом стенокардии.
Отмечается повышение трансаминаз при ожогах, сепсисе, шоковом состоянии, сильном воспалительном процессе в поджелудочной или желчном пузыре, травмах скелета.
Показатель ферментной активности в данном случае не отличается спецификой тестов. Однако колебания АСТ и АЛТ относят к надежным показателям с высокой чувствительностью. Они определяют поражение печени при условии проявления клинических симптомов. Когда наблюдается скачок активности печеночных трансаминаз при дефектах печени? Это происходит в следующих случаях:
СОВЕТЫ ВРАЧА! Как спасти свою печень?!
Захаров Николай Викторович, Доцент, к.м.н, врач-гепатолог, гастроэнтеролог
«Живые клетки дигидрокверцетина - это сильнейший помощник для печени. Его добывают только из смолы и коры дикой лиственницы. Я знаю лишь один препарат, в котором концентрация дигидрокверцетина максимальная. Это…»
02 Как выражаются симптомы отклонений?
Очень низкий процент населения постоянно следит за здоровьем, проходя регулярно ряд процедур. АСТ и АЛТ смотрят по кровяному материалу, значит, за направлением придется идти к врачу. Особенно внимательны должны быть пациенты, которые имеют в анамнезе симптоматику печеночного заболевания.
Невероятная ценность подобных тестов для изучения ферментной активности заключается в упреждении повышения трансаминаз. То есть, при наличии вирусного гепатита А у пациента еще в преджелтушный этап наблюдают скачок АЛТ и АСТ. У больного еще остается несколько недель до проявления симптоматики заболевания, а кровь уже показала изменения.
Пациент, имеющий в анамнезе гепатит В, отличается гиперферментемией уже за 3 недели до визуального проявления болезни. Раннее диагностирование серьезной болезни предполагает отсутствие осложнений. Если не брать в расчет обилие причин, почти все болезни печени отличаются похожими симптомами:
1. Тошнота и рвота. Позывы отмечаются без взаимосвязи с приемами пищи. 2. Отвращение к некоторым группам продуктов, отказ от еды, аппетита почти нет. 3. Вялое самочувствие, слабость. Ощущения могут проходить или быть постоянными. 4. Живот значительно увеличивается в размерах, подкожные вены визуализируются в виде сетки. 5. Слизистые кровоточат. Отмечаются выделения из носа, ротовой полости и кишечника. 6. Кожный зуд носит изнуряющий характер, в ночное время усиливается. 7. Естественные выделения меняют нормальную окраску, кал обесцвечен, а моча излишне темная. 8. Болезненные ощущения с правой стороны, в зоне эпигастрия. В межреберье присутствует покалывание.
Определить, что норма трансаминаз превышена, довольно легко по данным симптомам. Важно не заниматься самолечением, а сразу обратиться за помощью медиков.
03 Значение при диагностировании различных заболеваний
Пиковые значения активности ферментов при наличии вирусных гепатитов острого течения наблюдают в период 3 недели заболевания. Через месяц специалисты отмечают снижение АЛТ и АСТ до нормального количества.
Если у больного выявлено повышение трансаминаз в 1,5 раза, то речь идет об умеренной степени гиперферментемии. При колебании от 6 до 10 раз предполагается средняя степень. Самый тяжелый вариант, когда степень становится высокой, это колебания значений более чем в 10 раз выше нормы.
Если болезнь имеет хроническое течение, то вне фазы обострения не отмечается резкое колебание ферментов в кровяном материале. Иногда возникает умеренное изменение в большую сторону. Интересный факт, но латентная фаза цирроза протекает с нормальными показателями АЛТ и АСТ.
Чаще всего специалисты смотрят не только на уровень печеночных трансаминаз, но и на состояние других показателей. Изменения билирубина, щелочной фосфатазы и еще ряда биохимических значений позволят сузить круг поиска патологии.
Острая печеночная недостаточность и механическая желтуха предполагают выявление высоких показателей билирубина. В этот период концентрация АЛТ и АСТ будет ниже положенной отметки. Данную патологию называют билирубин-аминотрансферазной диссоциацией.
Скачки показателей у детей обусловлены наличием вируса гепатита или поражением органа из-за лекарственного воздействия. Медики всегда опасаются синдрома Рея, патологии, которая может унести жизнь больного. Обычно возникает, когда после употребления Аспирина развивалась печеночная энцефалопатия острого течения.
Для более глубокого изучения анализов сравнивают величин АЛТ и АСТ, выводя коэффицент де Ретиса. Обычно он колеблется у отметки в 1,33, но при понижении цифры стоит говорить о возможном воспалении в печени или ее инфицировании. При некрозе сердечной мышцы или возможном гепатите из-за алкоголя коэффициент превышает 2 единицы. А вот острые гепатиты вирусного типа диагностируют при результате в 0,55.
04 Насколько важны показатели печеночных трансаминаз?
Вне зависимости от состояния больного превышение показателя трансаминаз говорит о разрушительных процессах в печени. Гиперферментемия способна дать рецидив после стабилизации состояния и нормального значения АЛТ и АСТ в крови. Зачастую это происходит из-за зарождения нового патологического процесса или обострения уже имеющегося дефекта.
Понижения трансаминаз можно добиться только при выявлении реальной причины их роста. Нормальные показатели возвращаются при условии качественной диагностики и назначения адекватной терапии. Обычно специалисты позволяют пройти лечение пациентам дома или на дневном стационаре. Однако при выявлении слишком высоких показателей предполагается госпитализация и проведение более детального обследования.
Для тщательной диагностики потребуются результаты электрокардиографии, УЗИ или КТ органов брюшной полости, развернутый биохимический анализ крови. Иногда специалисты предполагают назначение ИФА, чтобы найти антитела к вирусу гепатита. Как альтернативу проводят ПЦР, здесь уже выводят ДНК и РНК имеющегося вируса.
Отмечается, что стоимость этих анализов довольно высока, поэтому проводят их только при необходимости. Обычно поводом служат достоверные данные ранее сделанных исследований. Так как тесты чувствительны к различным изменениям печени, то при помощи лабораторного анализа можно определить влияние терапии на организм пациента, добавляя к нему еще несколько инструментальных методик.
05 Процедуры для снижения АЛТ и АСТ
В первую очередь, медики назначают больному препарат из группы гепатопротекторов. Эта мера способствует коррекции процессов в пораженной печени. К лекарствам из этой области относят все средства с содержанием урсодезоксихолевой кислоты. Самые популярные наименования это Урсодез, Урсосан или Урсофальк.
Присутствуют более щадящие лекарства с содержанием фосфолипидов, Резалют или Эссенциале Форте. Иногда их заменяют на Карсил, особенно часто его назначают людям преклонного возраста. Хорошо зарекомендовали себя Гептрал или Гептор, препарат содержит адеметионин. При его использовании у пациентов отмечалось скорое улучшение состояния. Результаты контрольных исследований были всегда положительными.
Назначение средств происходит по индивидуальной методике, специалист отталкивается от показателей пациента. У некоторых может быть аллергия на компоненты или отсутствие результата на терапию. В таких случаях делается корректировка лечения с последующим обследованием. Повторная терапия предполагает ранний контроль печеночных трансаминаз.
И немного о секретах…
Здоровая печень - залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.
Нарушения функции печени долгое время могут оставаться незамеченными. Симптомы заболеваний зачастую появляются на поздних стадиях, что затрудняет лечение, заведомо снижает его эффективность. Определение активности печёночных трансаминаз – один из наиболее точных лабораторных тестов, выполняемых с целью оценки состояния печени.
Что такое трансаминазы
Трансаминазы, или трансферазы – это ферменты-катализаторы химических реакций азотистого обмена, основной задачей которых является транспорт аминогрупп для образования новых аминокислот. Биохимические процессы, требующие их участия, осуществляются главным образом в печени.
Транзитное перемещение трансаминаз в крови в норме не отражается на результате анализов; в количественном отношении их концентрация составляет для женщин и мужчин соответственно до 31 и 37 Ед/л для АЛТ и 31 и 47 Ед/л для АСТ.
Определяемые в ходе стандартных лабораторных тестов печёночные трансферазы:
аланинаминотрансфераза, или аланиновая трансаминаза (АЛТ); аспартатаминотрансфераза, или аспарагиновая трансаминаза (АСТ).
На уровень ферментов при здоровой печени оказывают влияние такие характеристики, как возраст (повышенное значение у новорождённых), половая принадлежность (норма трансаминаз в крови у женщин ниже, чем у мужчин), избыточная масса тела (наблюдается некоторое повышение трансаминаз).
Причины колебаний показателей АСТ, АЛТ
Трансаминазы в крови здорового человека активности не проявляют; резкое увеличение их уровня – тревожный сигнал. Стоит знать, что рост показателей не всегда спровоцирован заболеванием печени. АСТ используется в качестве маркера поражения сердечной мышцы при инфаркте миокарда; возрастает концентрация и при тяжёлом приступе стенокардии.
Трансаминазы повышены при скелетных травмах, ожогах, наличии острого воспаления поджелудочной железы или жёлчного пузыря, сепсисе и шоковых состояниях.
Поэтому определение ферментной активности трансаминаз нельзя отнести к специфическим тестам. Но в то же самое время АСТ и АЛТ – надёжные и чувствительные показатели поражения печени при наличии клинической симптоматики или анамнестических данных о перенесённом заболевании.
Повышение активности печёночных трансаминаз применимо к патологии печени наблюдается в следующих случаях:
1. Некроз гепатоцитов (клеток печени).
Некроз – это необратимый процесс, во время которого клетка прекращает своё существование как структурная и функциональная единица ткани. Нарушается целостность клеточной мембраны и клеточные компоненты выходят наружу, что приводит к увеличению концентрации биологически активных внутриклеточных веществ в крови.
Массивный некроз гепатоцитов провоцирует быстрое и многократное повышение печёночных трансаминаз. По той же причине не сопровождается ферментной гиперактивностью значительно выраженный цирроз печени: функционирующих гепатоцитов остаётся слишком мало, чтобы их разрушение обусловило рост АСТ и АЛТ.
Показатели трансаминаз соответствуют норме, хотя процесс уже находится в стадии декомпенсации. АЛТ считается более чувствительным показателем при заболеваниях печени, поэтому при соответствующих симптомах прежде всего обращают внимание на её уровень.
Некротические изменения в ткани печени наблюдаются при острых и хронических гепатитах различной этиологии: вирусных, токсических (в частности, алкогольных и лекарственных), острой гипоксии, которая возникает как следствие резкого падения артериального давления при шоке.
Высвобождение ферментов напрямую зависит от количества поражённых клеток, поэтому тяжесть процесса до проведения специфических исследований оценивается по количественному уровню трансаминаз АСТ и АЛТ и увеличению по сравнению с нормой.
Однако для определения дальнейшей тактики необходимо дополнительное обследование наравне с биохимическим анализом крови в динамике.
2. Холестаз (застой жёлчи).
Несмотря на то что нарушение оттока жёлчи может случиться по разным причинам, длительный её застой в условиях сохранившейся секреции гепатоцитами приводит к перерастяжению, нарушению метаболизма, и в завершение патологической цепи – к некрозу.
3. Дистрофические изменения.
Дистрофия – это нарушение тканевого метаболизма. Она так или иначе сопровождает воспаление; как её разновидность можно рассматривать замещение соединительной тканью некротизированных участков, что составляет патогенетическую основу цирроза печени.
Среди причин повышения трансаминаз указывается жировое перерождение печени (алкогольный жировой гепатоз).
Значение имеют также генетические заболевания, например, болезнь Вильсона–Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация), характеризующаяся избыточным накоплением меди.
Опухоли печени как доброкачественные, так и злокачественные, в процессе роста разрушают окружающие ткани, что становится причиной воспаления. Это отражается в стойком повышении трансаминаз печени.
Аналогичное влияние оказывают метастазы – занесённые с током крови или лимфатической жидкости опухолевые клетки, образующие в печёночной ткани вторичные опухолевые очаги.
6. Лекарственное воздействие.
На сегодняшний день наука располагает данными многочисленных исследований, которыми доказано, что лекарственные препараты становятся причиной повышенных трансаминаз. К ним относятся:
антибактериальные средства (тетрациклин, эритромицин, гентамицин, ампициллин); анаболические стероиды (деканабол, эуболин); нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, парацетамол); ингибиторы моноаминооксидазы (селегилин, имипрамин); тестостерон, прогестерон, оральные контрацептивы; сульфаниламидные препараты (бисептол, берлоцид); барбитураты (секобарбитал, репозал); цитостатики, иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин); препараты, содержащие медь, железо.
Повышение трансаминаз не зависит от формы препарата; таблетки, как и внутривенные инфузии, могут неблагоприятно влиять на печень или вызвать ложную активность АСТ и АЛТ, что обусловлено спецификой определения их в сыворотке крови.
Симптомы
Невзирая на разнообразие причин, заболевания печени имеют ряд схожих симптомов, сопровождающихся повышением печёночных трансаминаз:
слабость, вялость, появившаяся внезапно или сохраняющаяся в течение длительного времени; тошнота, рвота вне зависимости от того, прослеживается ли связь с приёмом пищи; снижение аппетита или полное его отсутствие, отвращение к определённым видам пищи; боль в животе, особенно при локализации в правом подреберье, эпигастрии; увеличение живота, появление разветвлённой сети подкожных вен; желтушная окраска кожи, склер глаз, видимых слизистых оболочек любой степени интенсивности; мучительный навязчивый кожный зуд, усиливающийся в ночное время суток; изменение цвета выделений: потемнение мочи, ахоличный (обесцвеченный) кал; кровоточивость слизистых оболочек, носовые, желудочно-кишечные кровотечения.
Ценность исследования ферментной активности объясняет упреждающее клиническую симптоматику повышение трансаминаз АСТ и АЛТ при вирусном гепатите А – уже в преджелтушном периоде, за 10–14 дней до старта желтушного синдрома.
При гепатите В повышена преимущественно аланиновая трансаминаза, гиперферментемия наблюдается за несколько недель до появления признаков заболевания.
Значение в диагностике
Для определения характеристик патологии печени согласно уровню гиперферментемии используют специальную шкалу. Степень повышения печёночных трансаминаз делится как:
Умеренная (до 1–1,5 норм или в 1–1,5 раз). Средняя (от 6 до 10 норм или в 6–10 раз). Высокая (более 10–20 норм или более чем в 10 раз).
Пик активности трансаминаз при острых вирусных гепатитах наблюдается на второй – третьей неделе заболевания, после чего снижается до нормы значений АЛТ и АСТ в течение 30–35 суток.
При хроническом течении вне обострения гиперферментемия не характеризуется резкими колебаниями, и остаётся в пределах умеренного или незначительного повышения. В латентной (бессимптомной) фазе цирроза печени трансаминазы чаще всего находятся в пределах нормы.
Важно обращать внимание, повышены печёночные трансаминазы изолированно или в сочетании с другими показателями биохимического спектра: билирубином, гамма-глутамилтранспептидазой, щелочной фосфатазой, поскольку комбинация роста показателей указывает на конкретную патологию или сужает круг вероятных причин.
Так, повышенные трансаминазы выявляются у носителей гепатита В, несмотря на отсутствие симптомов.
Подпечёночная (механическая) желтуха, острая печёночная недостаточность может сопровождаться ростом уровня билирубина при одновременной нормальной или пониженной концентрации АСТ и АЛТ. Это явление называется билирубин-аминотрансферазной диссоциацией.
Увеличение трансаминаз у детей часто обусловлено инфицированием вирусом гепатита, лекарственным поражением печени. Опасной патологией, встречающейся в детском возрасте, является синдром Рея. В результате употребления ацетилсалициловой кислоты (аспирина) развивается острая печёночная энцефалопатия – состояние, угрожающее жизни.
С целью углублённой диагностики пользуются коэффициентом де Ритиса, который представляет собой соотношение показателей трансаминаз АСТ и АЛТ. В норме равен 1,33. Если коэффициент де Ритиса менее 1, это расценивают как признак инфекционно-воспалительного поражения печени.
Для острых вирусных гепатитов, например, он составляет 0,55–0,83. Достижение уровня, равного 2 и выше, позволяет говорить о предположительном алкогольном гепатите или некрозе сердечной мышцы.
Значение в терапии
Увеличенное содержание трансаминаз в крови – в большинстве случаев неблагоприятный признак, свидетельство того, что разрушаются клетки печени.
Гиперферментемия может выявляться повторно спустя некоторое время после нормализации показателей. Как правило, это говорит о начале нового или рецидиве имеющегося патологического процесса и возобновившемся некрозе гепатоцитов.
Как понизить трансаминазы? Уровень АСТ и АЛТ – лишь отражение наличия заболевания; поэтому добиться возвращения к нормальным значениям можно только при адекватной диагностике и лечении обнаруженной патологии. Высокие и крайне высокие показатели ферментов обусловливают необходимость госпитализации и немедленного дополнительного обследования.
В него входят общеклинические анализы крови, развёрнутый биохимический анализ крови с определением электролитов, глюкозы, а также инструментальные методы – электрокардиография, ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография органов брюшной полости.
При необходимости выполняют ИФА (иммуноферментный анализ) для поиска антител к вирусам гепатита либо ПЦР (полимеразную цепную реакцию) для определения ДНК или РНК вирусов.
Учитывая высокую стоимость, экономически нецелесообразно проводить их без должного клинического обоснования или достоверных анамнестических данных.
Тест на определение трансаминаз чувствителен к изменениям в печени, поэтому его можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии в комплексе с другими лабораторно-инструментальными методами.
