Целлюлит глазницы (орбитальный целлюлит) — это редкое заболевание, при котором происходит инфицирование глазной впадины. Симптомы целлюлита глазницы включают боль в глазу, ухудшение зрения, отек век, недомогание.
Наиболее часто причиной заболевания является распространение инфекции из носовых пазух. Диагностика включает осмотр пациента, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансное исследование (МРТ).
В первую очередь целлюлит глазницы встречается у детей и протекает в острой форме. Лечение проводится антибиотиками. При развитии осложнений применяются хирургические методы лечения.
Симптомы
Симптомы и признаки целлюлита глазницы включают:
- Боль в одном глазу;
- Ухудшение зрения;
- Смещение глаза;
- Отек века;
- Общее недомогание.
Первыми признаками болезни являются отек и покраснение глаза, довольно быстро возникает боль и ухудшается зрение. Из-за отека глаз смещается и кажется, что он выскакивает из глазницы.
Если у Вашего ребенка появились эти симптомы, немедленно обращайтесь в поликлинику или в глазную больницу.
Причины
Бактерии могут попасть в глазницу из пазух носа, нарыва на веке или попадании в глаз постороннего предмета. В результате инфицируются мягкие ткани глазницы. Обычно затрагивается только один глаз.
Диагностика
Врач возьмет ряд анализов, в том числе анализ крови, для определения причины и возбудителя инфекции. Возможно, потребуется компьютерная томография (КТ) для обнаружения постороннего предмета в глазу или воспаления синусов.
Лечение
Поскольку целлюлит глазницы является острым и опасным инфекционным заболеванием, возможно, потребуется госпитализация. Для борьбы с возбудителем инфекции назначают курс антибиотиков. Возможно, понадобится хирургическое лечение абсцесса.
(орбитальный целлюлит) – диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки. Флегмона глазницы характеризуется тяжелым общим состоянием (головной болью, тошнотой, фебрильной температурой), пульсирующей болью в орбите, экзофтальмом, диплопией, отеком и гиперемией век, хемозом конъюнктивы, снижением остроты зрения, ограничением подвижности глазного яблока. Диагностика флегмоны глазницы предполагает установление связи заболевания с гнойными инфекциями (синуситами, фурункулами лица, дакриоциститом, осложненными травмами орбиты и др.), проведение рентгенографии, УЗИ, КТ орбиты и придаточных пазух носа, ортопантомограммы. Лечение требует системного и местного применения антибиотиков, вскрытия и дренирования флегмоны глазницы.
Общие сведения
Флегмона глазницы (орбитальный целлюлит) является серьезной проблемой в хирургической офтальмологии . Несмотря на свою относительно невысокую встречаемость (около 1% случаев в популяции), флегмона глазницы может представлять опасность не только для зрительной функции, но и для жизни пациента. При распространении гнойного процесса по венозному руслу из орбиты в полость черепа развиваются опасные осложнения - тромбоз мозговых сосудов и менингит , которые в 20% случаев приводят к гибели больных. Флегмона глазницы может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у детей до 5 лет.
Причины флегмоны глазницы
Развитие флегмоны глазницы этиопатогенетически тесно связано с гнойными заболеваниями глаз, придаточных пазух, зубо-челюстной системы, кожи, травмами лицевого скелета, общими инфекциями.
Около 70% случаев флегмоны глазницы является орбитальным осложнением синуситов , в особенности – этмоидита . Гнойное расплавление орбитальной клетчатки также может быть обусловлено проникновением инфекции из близлежащих очагов воспаления: зубов и челюстей (при остеомиелите верхней челюсти, пародонтальном абсцессе), кожи лица (при фурункулезе , роже), глаз (при ячмене , дакриоцистите , флегмоне века, инфицированных травмах орбиты , осложненных инородных телах глаза) и т. д. Реже причиной флегмоны глазницы выступает гнойное метастазирование при сепсисе, осложненное течение общих инфекций (гриппа , скарлатины , тифа).
Флегмоны глазницы, как и флегмоны другой локализации, в большинстве случаев вызывается золотистым и белым стафилококком, гемолитическим и зеленящим стрептококком, реже - пневмобациллой, диплококком, кишечной палочкой. Возбудители проникают в окологлазничную клетчатку по лицевым венам и венам орбиты, которые не имеют клапанов. При этом вначале образуются мелкие гнойнички, сливающиеся затем в крупные абсцессы.
Классификация стадий флегмоны глазницы
Гнойный процесс в орбитальной клетчатке развивается поэтапно, проходя стадии пресептального целлюлита, орбитального целлюлита, субпериостального абсцесса и собственно абсцесса и флегмоны глазницы. При этом своевременная терапия может прервать дальнейшее развитие воспаления на любом этапе.
Пресептальный целлюлит характеризуется воспалительным отеком тканей орбиты и век, незначительным экзофтальмом , однако подвижность глаза на этой стадии сохранена, а зрение не нарушено. Дальнейшее прогрессирование инфекционного процесса и его распространение в задние отделы глазницы вызывает развитие орбитального целлюлита. Эта форма клинически проявляется отеком век, экзофтальмом, хемозом, ограничением подвижности глазного яблока и снижением остроты зрения. Если гной скапливается между периорбитой и костной стенкой глазницы, приводя к разрушению последней, формируется субпериостальный абсцесс орбиты . На данной стадии отмечается отек и гиперемия верхнего века, нарушение подвижности и смещение глазного яблока в сторону, противоположную расположению абсцесса, экзофтальм, нарушение остроты зрения.
Абсцесс глазницы характеризуется скоплением гноя в орбитальных тканях с образованием полости, ограниченной пиогенной оболочкой. Кроме названных выше признаков гнойного орбитального воспаления, при абсцессе глазницы может развиваться офтальмоплегия , сдавление зрительного нерва и слепота . При разлитом воспалении орбитальной клетчатки говорят о флегмоне глазницы.
Симптомы флегмоны глазницы
Гнойное воспаление при флегмоне глазницы обычно носит односторонний характер и бурное развитие (от нескольких часов до 1-2 суток). При этом резко возникает пульсирующая боль в веках и глазнице, которая усиливается при движениях глазного яблока и пальпации. Веки резко отечны, имеют красно-фиолетовый оттенок, напряжены, их невозможно раскрыть. По мере нарастания воспаления развивается ущемление конъюнктивы в глазной щели (хемоз), диплопия, экзофтальм, смещение и неподвижность глазного яблока, резкое снижение зрения. При флегмоне глазницы стремительно ухудшается общее состояние пациента: нарастает недомогание, головная боль, тошнота, лихорадка.
При переходе воспалительного процесса на зрительный нерв развивается неврит , тромботическая окклюзия вен сетчатки , нейропаралитический кератит с формированием гнойной язвы роговицы. При вовлечении в гнойное воспаление сосудистой и других оболочек глаза возникает хориоидит и панофтальмит с последующей атрофией глаза.
Критическими осложнениями флегмоны глазницы могут являться абсцесс мозга , менингит, тромбоз венозных синусов, сепсис . Относительно благоприятным исходом флегмоны глазницы можно считать самопроизвольный прорыв гноя через конъюнктиву или кожу века наружу.
Диагностика флегмоны глазницы
Пациент с флегмоной глазницы должен быть безотлагательно проконсультирован офтальмологом , отоларингологом и стоматологом . Постановке диагноза флегмоны глазницы способствует анализ анамнестических данных: наличие предшествующих гнойных процессов челюстно-лицевой области, характерная клиническая картина, наружный осмотр глаза с помощью векоподъемника, пальпация.
Необходимая инструментальная диагностика включает УЗИ и рентгенографию орбиты , ультразвуковое и рентгеновское исследование придаточных пазух, ортопантомограмму . С уточняющей целью может применяться диафаноскопия , офтальмоскопия для оценки состояния зрительного нерва, экзофтальмометрия , биомикроскопия , КТ орбит и др. Из лабораторных анализов при флегмоне глазницы первоочередное диагностическое значение имеют общеклинический анализ крови и посев крови на стерильность.
Флегмону глазницы следует дифференцировать от флегмоны века, острого дакриоцистита, тенонита , периостита орбитальной стенки, инородного тела глазницы, ретробульбарного кровоизлияния, глиомы , саркомы,
Пресептальный целлюлит — это воспаление век и окружающей кожи кпереди от орбитальной фасции; орбитальный целлюлит — это воспаление тканей орбиты за орбитальной фасцией. Они могут быть вызваны экзогенной инфекцией (при травме), инфекцией, которая распространяется из параназальных синусов или зубов, а также метастатическим распространением из инфекционного очага любой локализации. Симптомы включают боль в веках, изменение их цвета и отек;
целлюлит орбиты также вызывает повышение температуры тела, недомогание, экзофтальм, нарушение движения глаз и зрения. Диагноз основывается на анамнезе, данных обследования и нейровизуализации. Лечение заключается в использовании антибиотиков и иногда в хирургическом дренировании.
Пресептальный и орбитальный целлюлиты — это два различных заболевания, которые характеризуются схожей симптоматикой. Пресептальный целлюлит обычно начинается кпереди от орбитальной фасции, орбитальный целлюлит обычно начинается за орбитальной фасцией. Оба чаще встречаются у детей; пресептальный целлюлит возникает чаще, чем орбитальный.
Этиология и патофизиология
Пресептальный целлюлит развивается вследствие распространения инфекции при локальной травме в области лица или века, укусах насекомых, инфекциях верхних дыхательных путей, конъюнктивите или халазионе.
Орбитальный целлюлит чаще вызывается распространением инфекции из прилежащих синусов, особенно из решетчатой пазухи (от 75 до 90 %); реже он вызывается инфекцией после травмы (например, укус насекомого или животного, проникающее ранение глаза) или распространением инфекции с области лица.
Возбудители варьируют по этиологии и в зависимости от возраста. Наиболее частый возбудитель, который связан с инфекцией придаточных пазух носа, — это Streptococcus pneumoniae, в то время как Staphylococcus pyogenes превалирует при инфекции после локальной травмы. Сейчас реже встречаются случаи Haemophilus influenzae, тип В, после проведенной вакцинации. Редкими возбудителями являются грибы, вызывая орбитальный целлюлит у больных диабетом и иммуносупрессивных пациентов. У детей младше 9 лет выявляется один аэробный возбудитель; у больных старше 15 лет обычно имеется смешанная аэробная и анаэробная инфекции.
Поскольку орбитальный целлюлит возникает из прилежащих участков с бурнопротекающей инфекцией (синусит), отделенных тонкой костной стенкой, орбитальная инфекция может быть выраженной и тяжелой. Могут развиваться субпериостальные скопления жидкости, иногда в большом количестве, которые называются субпериостальными абсцессами, но многие изначально стерильны.
Осложнения включают потерю зрения (от 3 до 11 %) от ишемической ретинопатии и оптиконейропатии; нарушения движения глаз (офтальмоплегию), вызванные воспалением мягких тканей; внутричерепные последствия центрального распространения инфекции, включая тромбоз кавернозного синуса, менингит и церебральный абсцесс.
Симптомы и признаки
Пресептальный целлюлит проявляется напряжением, отеком и покраснением или нарушением цвета век (фиалковый в случае Н. influenzae). Больные иногда не способны открыть глаза, но острота зрения может оставаться нормальной.
Симптомы и признаки орбитального целлюлита включают отек и покраснение век и окружающих мягких тканей, гиперемию и отек конъюнктивы, ограничение подвижности глаз, боль при движении глаз, понижение остроты зрения и экзофтальм, вызванный отеком орбиты. Часто имеются симптомы первичной инфекции (например, отделяемое из носа и кровотечение при синусите, периодонтальная боль и отек при абсцессе). Подозрение на менингит могут вызвать повышение температуры, недомогание и головная боль. Все эти признаки могут отсутствовать в раннем периоде заболевания.
Если субпериостальные абсцессы достаточно крупные, они могут вызвать отек и покраснение век, нарушение подвижности глаз, экзофтальм и снижение функции зрения.
Диагностика
Диагноз устанавливается клинически. Привлекается офтальмолог, если подозревается пресептальный или орбитальный целлюлит, поскольку необходимо контролировать остроту зрения. При отеке век могут потребоваться ретракторы век для исследования глазного яблока, первичные признаки осложненной инфекции могут быть трудно определяемыми. Пресептальный и орбитальный целлюлиты могут быть выявлены клинически. Диагноз пресептального целлюлита вероятен, если глаз не изменен, кроме отека век, имеется локальный очаг инфекции в коже, и нет симптомов системного заболевания. Если данные сомнительные, обследование затруднено (у маленьких детей) или имеется отделяемое из носа (синусит), должна быть сделана КТ для подтверждения орбитального целлюлита и диагностики синусита. Если предполагается тромбоз кавернозного синусита, нужно проведение МРТ.
Ключом к локализации инфекции может послужить направление экзофтальма; например, распространение из лобной пазухи вызывает смещение глаза книзу и кнаружи, из решетчатого синуса — латерально и кнаружи.
Часто у больных целлюлитом исследуются культуры крови (лучше до применения антибиотиков), но положительный ответ выявляется менее чем у 33 % пациентов. Если подозревают наличие менингита, выполняется люмбальная пункция. Другие лабораторные тесты не имеют особой ценности.
Дифференциальный диагноз проводится с неинфекционным воспалением после травмы, укусов насекомых без возникновения целлюлита; инородным телом, аллергической реакцией, опухолью или другими воспалительными заболеваниями (например, дакриоциститом, дакриоаденитом, воспалительным псевдотумором орбиты). Воспалительные заболевания обычно могут диагностироваться по локализации и внешним проявлениям.
Лечение
Лечение обеих форм целлюлита проводится антибиотиками.
У больных с пресептальным целлюлитом лечение должно быть направлено против возбудителей синуситов. При загрязненных ранах возможно наличие грамотрицательной инфекции. Для лечения применяются амоксициллин с клавулановой кислотой в дозе 30 мг/кг каждые 8 часов (для детей младше 12 лет) или 500 мг 3 раза в сутки или 875 мг 2 раза в сутки (для взрослых) в течение 10 дней для лечения больных амбулаторно; для больных, которые проходят лечение в стационаре, назначаются ампициллин или сульбактам в дозе 50 мг/кг внутривенно каждые 6 часов (для детей) или от 1,5 до 3,0 (для взрослых) внутривенно каждые 6 часов (максимум 8 г ампициллина в день) в течение 7 дней. Амбулаторное лечение является вариантом выбора для больных, у которых был определенно исключен орбитальный целлюлит, или у детей без признаков системной инфекции, у которых имеются ответственные родители или опекуны.
Больные с орбитальным целлюлитом должны быть госпитализированы и пролечены антибиотиками в дозе, необходимой для лечения менингита. Применяются цефалосфорины II-III поколений, такие как цефатоксим в дозе 50 мг/кг внутривенно каждые 6 часов (для детей моложе 12 лет) или 1-2 г внутривенно каждые 6 часов (для взрослых) в течение 14 дней, если имеется целлюлит; имипенем, цефтриаксон и пиперациллин/тазобактам являются другими препаратами выбора. Если целлюлит связан с травмой или инородным телом, необходимо выбирать антибиотики, активные в отношении грамположительных (ванкомицин в дозе 1 г внутривенно каждые 12 часов) и грамотрицательных возбудителей (например, эртапенем в дозе 100 мг внутривенно один раз в день) в течение 7- 10 дней или до клинического улучшения.
Оперативное лечение с целью декомпрессии орбиты и вскрытия инфицированных синусов показано, если нарушается зрение и подозревается наличие инородного тела. При КТ выявляются орбитальные или субпериостальные абсцессы или инфицирование орбиты, которые не поддаются действию антибиотиков.
ЖАЛОБЫ
Покраснение глаза, боль, затуманивание зрения, двоение, отек век, отек слизистой носа, головная боль/давление в пазухах, зубная боль, боль или гипестезия в инфра- и супраорбитальной зонах.
ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
Основные. Отек век, эритема, жар, болезненность при пальпации. Обычно имеются хемоз и инъекция конъюнктивы, экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока с болью при попытках движений глазного яблока. В тяжелых случаях могут быть признаки нейропатии зрительного нерва (например, афферентный зрачковый дефект, нарушения цветоощущения).
Другие. Снижение остроты зрения, застой в венах сетчатки, отек ДЗН, гнойное отделяемое, снижение чувствительности в периорбитальной зоне, лихорадка. При КТ обычно выявляется синусит (характерен этмоидит), возможен абсцесс глазницы.
ЭТИОЛОГИЯ
Прямое распространение инфекции из придаточной пазухи носа (особенно при этмоидите), локального инфекционного поражения глазницы (например, дакриоаденит, дакриоцистит, панофтальмит) или инфекционного поражения зубов.
Осложнение травмы глазницы (например, перелом стенки глазницы, проникающее ранение, оставшееся неудаленным инородное тело глазницы).
Осложнение операции на глазнице или (чаще) придаточной пазухе носа.
Осложнение другой операции на глазу (реже).
Распространение по сосудам (например, диссеминация системной бактериемии или местно от воспаления клетчатки лица по венозным анастомозам).
Если имеется оставшееся неудаленным инородное тело воспаление клетчатки может развиться через несколько месяцев после травмы.
МИКРООРГАНИЗМЫ
У взрослых. Виды Staphylococcus, виды Streptococcus, бактероиды.
У детей. Haemophilus influenzae (редко встречается у вакцинированных детей).
После травмы. Грамотрицательные палочки.
Абсцесс в области зуба. Поражение, вызванное смешанной флорой - агрессивными аэробами и анаэробами.
Пациенты с иммунодефицитом/больные диабетом. Грибы (мукормикоз/зигомикоз, Aspergillus).
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Неспецифическое обследование при заболеваниях глазницы.
1. Анамнез. Травма или хирургия? Инфекция уха, носа, горла или системная инфекция? Ригидность затылочных мышц или изменения психического статуса? Диабет или заболевание, сопровождающееся иммунодефицитом?
2. Полное офтальмологическое обследование. Ищите афферентный зрачковый дефект, ограничение движений глазного яблока или боль при движениях, экзофтальм, увеличение сопротивления ретропульсии, повышенное ВГД, нарушение цветоощущения, снижение чувствительности кожи или патологию зрительного нерва или глазного дна.
3. Оцените основные показатели жизнедеятельности, психический статус и возможность сгибания шеи.
4. КТ глазниц и синусов (аксиальная и корональная проекции, с контрастированием или без контрастирования, если возможно) для подтверждения диагноза и исключения инородного тела, абсцесса глазницы или субпериостального абсцесса, заболевания придаточных пазух носа или тромбоза кавернозного синуса.
5. Анализ крови с формулой.
6. Посевы крови (особенно у детей).
7. Обследуйте и обработайте любую проникающую рану, если она имеется, и выполните окраску по Граму, а также посев любого отделяемого (например, на кровяной и шоколадный агар, декстрозный агар Сабуро, тиогликолатный бульон).
8. При подозрении на менингит выполните люмбальную пункцию. Если имеется воспаление придаточных пазух носа, обратитесь к отоларингологу для выполнения хирургического дренажа синусов, обычно после того, как произведено лечение первичного эпизода заболевания. Решите вопрос о консультации невролога и инфекциониста. Если источник инфицирования подозревается в зубочелюстной области, следует пригласить для консультации челюстно-лицевого хирурга для неотложного удаления зуба и хирургической обработки раны, поскольку инфекции, исходящие из этой зоны, обычно агрессивны и потенциально угрожают зрению у большого процента пациентов.
Мукормикоз/зигомикоз - это заболевание глазницы, полости носа и синусов у больного диабетом, пациента с иммунодефицитом или ослабленного пациента. Обычно сопровождается сильной болью и наружной офтальмоплегией. Может также быстро произойти значительная потеря зрения. Может быть метаболический ацидоз. Мукормикоз/зигомикоз - быстро прогрессирующее и потенциально угрожающее жизни заболевание.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Госпитализируйте пациента и пригласите инфекциониста для консультации.
2. Антибиотики широкого спектра действия внутривенно, чтобы обеспечить подавление грампаложнтельных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов, необходимы как минимум на 72 ч. Затем пероральный прием в течение 1 нед. Специфические рекомендации часто меняются. Учитывая преобладание метициллинрезистентного Staphylococcus aureus в нашей зоне, мы предпочитаем в настоящее время следующие (или эквивалентные) препараты:
Эти рекомендации могут быть различными в разных местностях и основаны на местной встречаемости внебольничного метицилинрезистентного Staphylococcus aureus.
Ванкомицин 15 мг/кг массы тела в день каждые 12 часов у взрослых, при нормальной функции почек; 40 мг кг массы тела в день, разделив на 2 или 3 дозы у детей, максимальная дневная доза - 2 г.
Плюс:
- Ампициллин-сульбактам (например, Уназин) 3 гв/в каждые 6 часов у взрослых; 300 мг/кг массы тела в день, разделив на 4 дозы, у детей, максимальная дневная доза 12 г ампицнллина-сульбактама (8 г ампициллинового компонента)
или
- Пиперациллин-тазобактам (например, Zosyn) 4,5 г каждые 8 часов или 3,375 г каждые 6 часов у взрослых; 240 мг пиперациллинового компонента/кг массы тела в день, разделив на 3 дозы, у детей, максимальная дневная доза 18 г пиперациллина.
Для взрослых с аллергией на пенициллин, которые переносят цефалоспорины, используйте ванкомицин, как указано выше, плюс:
- Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в день и метронидазол 500 мг в/в каждые 6-8 часов (не превышая 4 г в день).
Для взрослых с аллергией на пенициллин/ цефалоспорин лечение комбинацией фторхинолона (для пациентов старше 17 лет - ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг в/в 1 раз в день) и метронидазола 500 мг в/в каждые 6-8 часов.
Дозы антибиотиков может быть необходимо уменьшить при наличии почечной недостаточности или выраженном нарушении функции почек. Обычно мониторируют пиковый и минимальный уровни ванкомицина, и дозы корректируют по необходимости. Тщательно следят за уровнями азота мочевины крови и креатинина.
3. Средства, уменьшающие отек слизистой носа, в виде спрея (например, Африн 2 раза в день) - по необходимости, до 3 дней.
4. Эритромициновая мазь 4 раза в день по поводу неполного смыкания век и хемоза, если имеется выраженный экзофтальм.
5. Если ткани глазницы уплотнены, имеется нейропатия зрительного нерва или ВГД значительно повышено, может быть необходима неотложная кантотомия/кантолизис.
НАБЛЮДЕНИЕ
Осматривайте пациента как минимум 2 раза в день в стационаре. При тяжелых инфекционных поражениях могут быть необходимы многократные обследования в течение дня. Клиническое улучшение может потребовать 24-36 ч.
1. Динамика может отражаться в:
- Симптомах.
- Температуре и количестве лейкоцитов.
- Остроте зрения.
- Подвижности глазного яблока.
- Степени экзофтальма и любом смещении глазного яблока (значительное смещение может указывать на абсцесс).
Если хотя бы один из этих параметров ухудшается, следует повторить КТ глазницы и мозга с контрастированием, чтобы выявить абсцесс. Если абсцесс обнаружен, может потребоваться хирургический дренаж. Другие заболевания, которые следует принимать во внимание, если состояние пациента не улучшается, включают тромбоз кавернозного синуса, менингит или неинфекционный процесс.
2. Оцените, нет ли на роговице признаков, свидетельствующих о неполном смыкании век.
3. Измерьте ВГД.
4. Обследуйте сетчатку и зрительный нерв, ищите признаки компрессии заднего отдела (например, складки хориондеи), воспаления или экссудативной отслойки сетчатки.
5. Когда воспаление жировой клетчатки глазницы явно и значительно улучшается, тогда можно перейти на прием антибиотиков внутрь (в зависимости от результатов посева и чувствительности к антибиотикам) до завершения 14-дневного курса.
Мы часто используем:
- Амоксициллин клавуланат (например, Аугментин) 20-40 мг кг массы тела в день, разделив на 3 дозы у детей старше 1 мес.; 250-500 мг 3 раза в день у взрослых
или
- Цефаклор (например, Цеклор) 20-40 мг/ кг массы тела в день, разделив на 3 дозы у детей старше 1 мес.; 250-500 мг 3 раза в день у взрослых.
Обследуйте пациента каждые несколько дней в амбулаторных условиях, пока состояние не разрешится.
Невыполнение пациентом назначений в плане приема лекарственных средств является исключительно частой причиной рецидивов или отсутствия улучшения. Режим приема антибиотика внутрь должен быть индивидуазизирован для простоты применения. Эффективные альтернативные дженерики включают доксициклин и триметоприм/сулъфаметоксазол (например, Бактрим).
