ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра нейрохирургии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры нейрохирургии

полковник медицинской службы

Д. Свистов

«___»______________2008 г.

профессор кафедры нейрохирургии, доктор

медицинских наук В.Орлов

Л Е К Ц И Я

по нейрохирургии

на тему № 3

«Опухоли спинного мозга»

для слушателей факультета

послевузовского и дополнительного образования

цикла «Актуальные вопросы нейрохирургии»

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ: "НЕЙРОХИРУРГИЯ"

Обсуждена и одобрена

на заседании кафедры

Протокол №___

От «___»___________2008 г.

Уточнена (дополнена)

“____”___________200__ г.

________________________

(подпись, фамилия, и.,о.)

Санкт-Петербург

Литература использованная при подготовке лекций

1.Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. Под редакцией В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова. 2008 г. С. 295.

2. Лекции по нейрохирургии. Под редакцией В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова. 2004 г. С.117.

3.Руководство по неотложной нейрохирургии. В.В. Лебедев., Л.Д. Быковников., 1987 г.

4. Актуальные проблемы военной нейрохирургии. Под редакцией Б.В. Гайдара. Тематический сборник научных трудов. ВМедА, 1996 г.

Наглядные пособия:

Мультимедийный файл лекции

Таблицы, схемы, ангиограммы, видеозаписи микрохирургических и эндоскопических операций.

Технические средства:

мультимедийный проектор Canon

портативный компьютер NECVersaM320

DVDпроигрыватель

КЛАССИФИКАЦИЯ

Имеющиеся на сегодняшний день классификации опухолей спинного мозга отражают три основных признака:

локализация опухоли по отношению к спинному мозгу, его оболочкам и позвоночнику;

гистологическое строение опухоли;

уровень локализации опухоли по длиннику спинного мозга.

По отношению к спинному мозгу опухоли делятся на две основные группы:

1. Интрамедуллярные - располагающиеся внутри вещества спинного мозга.

2. Экстрамедуллярные - растущие вне спинного мозга, но

вызывающие компрессию как спинного мозга, так и его корешков.

Экстрамедуллярные опухоли могут быть:

а) интрадуральными,

б) экстрадуральными (эпидуральными),

в) нередко интрамедуллярные опухоли прорастают в экс-

трамедуллярное пространство, т.е. бывают интраэкстрамедул-

г) экстрамедуллярные опухоли могут быть одновременно суб- и

экстрадуральными,

д) экстрадуральные опухоли могут быть одновременно экстравер-

тебральными, типа "песочных часов".

В зависимости от клинических и хирургических данных

опухоли спинного мозга делятся на:

верхнешейные (С1 - С4),

шейные (С5 - Д1),

грудные (Д2 - Д10),

грудопоясничные (ДII - LI),

конского хвоста (L2 - S5).

По отношению к стороне спинного мозга все экстрамедул-

лярные опухоли делятся на:

дорзальные,

дорзо-латеральные,

латеральные,

вентролатеральные,

вентральные.

Первые две локализации опухолей составляют 60%, а пос-

ледние в пределах 20%.

Более половины всех экстрамедуллярных опухолей составляют невриномы и арахноидэндотелиомы. Невриномы растут из шванновских клеток корешков спинного мозга, а арахноидэндотелиомы из клеток оболочек мозга. Эти новообразования хорошо отграничены от спинного мозга,и поэтому относятся доброкачественными. Невриномы часто располагаются дорзально или дорзолатерально. Достаточно редко встречаются фибромы и нейрофибромы, как проявление болезни Реклингаузена. Следующая группа новообразований - ангиомы и гемангиомы,составляющие 6-13% всех опухолей спинного мозга (И.Я.Раздолский, 1936.,Л.С.Кадин, 1936), вероятнее всего, в свете современных данных, это артериовенозные мальформации спинного мозга - уродства мозговых сосудов, которые стали изучаться за последние три десятилетия с появлением новых технологий в медицине (спинальная селективная ангиография, КТ и МРТ). Сосудистая сеть этих новообразований располагается интрамедуллярно, субпиально, суб- и эпидурально. Эти новообразования, как правило, проявляются спонтанными интрамедуллярными кровоизлияниями и компрессией спинного мозга, они нередко сочетаются с другими сосудистыми аномалиями в сетчатке, мозжечке, на коже (ангиоматоз Гиппель-Линдау).

Среди интрамедуллярных опухолей наиболее часто встречаются эпендимомы, составляющие 11-12% общего числа новообразований спинного мозга, локализуются на всех его уровнях.

К экстрамедуллярной локализации относятся также эпендимомы конечной нити и конского хвоста. Эпендимомы довольно легко удаляются из спинного мозга, они рентгенсенсибильны, поэтому относятся к категории относительно доброкачественных опухолей.

Реже встречаются глиомы: астроцитомы, олигодендроглиомы, глиобластомы, спонгиобластомы. На долю этих опухолей приходится 3-4%. Эта группа опухолей спинного мозга мало перспективна в хирургическом отношении.

Небольшую группу оставляют нейроэпителиомы и медуллобластомы, как правило, это злокачественные, быстрорастущие опухоли, нередко являются метастазами после удаления новообразований четвертого желудочка и мозжечка. Среди гетеротопических опухолей редко встречаются дермоидные и эпидермоидные опухоли (холестеатомы), как правило, экстрамедуллярной локализации. В 1,4% встречаются липомы,которые могут быть как экстра, так и интрадуральными. Излюбленная локализация липом - шейный и поясничный отделы позвоночного канала. К числу редких опухолей относятся хондромы, они развиваются из остатков спинной струны, нередко разрушают позвонки, дают метастазы во внутренние органы. Метастазы раковых опухолей в позвоночный канал встречаются в 2,5-4,8% и располагаются преимущественно экстрадурально, но описаны варианты субдуральной локализации. Саркомы в полости позвоночного канала встречаются от 3,2 до 8,8%, в отличие от рака, они могут быть первичными, исходящими из эпидуральной клетчатки, но чаще всего они врастают в позвоночный канал из окружающих тканей. Саркомы реже разрушают позвоночник, чем раковые опухоли, поэтому труднее диагностируются.

В зависимости от гистологического строения опухоли, ее локализации, имеются определенные закономерности возникновения и развития неврологических расстройств.

Для большинства экстрамедуллярных опухолей характерно медленно прогрессирующее развитие симптомов на протяжении нескольких месяцев. Несколько быстрее развиваются симптомы при интрамедуллярных новообразованиях. Нередко неврологические нарушения развиваются остро, особенно при новообразованиях, локализующихся в грудном отделе позвоночника, поскольку размеры позвоночного канала на этом уровне меньше, чем в других отделах позвоночника. В патогенезе такого развития играет роль нарушение кровообращения спинного мозга вследствие чего развивается ишемиия спинного мозга. В ряде случаев острое начало связано с кровоизлиянием в опухоль. Ряд авторов (В.А.Никольский,А.И.Арутюнов, 1952; Я.М.Павлонский, 1954) наблюдали ремиттирующий характер симптомов, в зависимости от гистологической структуры и расположения опухоли. Такой механизм также связан с нарушениями кровообращения в спинном мозге, а при кистозных опухолях - с наполнением и периодическим опорожнением кисты.

КЛИНИКА ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА.

Опухоли верхнешейного отдела (С1-С4)

Опухоли этой локализации встречаются в 2,5 - 5,6%. Они получили название краниовертебральных (спиномедуллярные, бульбомедуллярные (А.Л.Поленов и И.С.Бабчин).

Кушинг выделял две группы опухолей этой локализации: фораминальные и субфораминальные (по отношению к большому затылочному тверстию).

Богородинский Д.В., впервые описавший синдром этих опухолей, предложил термин краниоспинальная опухоль, который имеет большее распространение и в настоящее время.

Топографоанатомический признак этих опухолей в том, что они распространяются как в сторону задней черепной ямки, так и в сторону позвоночного канала, либо они распространяются в обе стороны одовременно. Локализация этих опухолей чаще всего дорзальная, или дорзолатеральная. Большинство опухолей краниоспинальной локализации располагаются экстрамедуллярно.

Первыми симптомами краниоспинальных новообразований являются корешковые боли в затылке или по задней поверхности шеи. Боль, как правило, приступообразная и зависит от положения тела и головы. Боль настолько интенсивная, что пациенты избегают любых движений и напряжения. При осмотре нередко выявляется ригидность шейной мускулатуры. Сравнительно рано больные отмечают парестезии в виде чувства онемения, холода, жжения в пальцах руки, предплечье и плече. Реже эти симптомы выявляются с двух сторон. Часть больных начинает отмечать слабость в конечностях, чаще в руках. Явления пареза развиваются медленно, иногда по типу гемипареза. Постепенно развиваются явления спастического тетрапареза, который в руках может проявляться как смешанный, с гипотрофией мышц кистей и плечевого пояса. Значительно позже появляются парестезии проводникового характера, иногда по типу Броун-Секара. В редких случаях наблюдается расстройство мочеиспускания.

При тщательном анамнезе выявляется, что вначале заболевания возникает слабость в руке, затем в одноименной ноге, далее во второй ноге и в конце - во второй руке. Объективные расстройства чувствительности проводникового характреа появляются поздно, они легко просматриваются во время обследования. Верхний уровень не соответствует локализации опухоли. Часто нарушено стереогностическое чувство. Из черепных нервов нарушается функция добывочного нерва из-за частого его латерального расположения опухоли, где проходят корешки нерва. Другие черепные нервы страдают редко.

У половины больных (Додж, Лава, Тотлиб) встречается горизонтальный нистагм, вероятно за счет воздействия опухоли на проводники вестибулярного нерва. Сравнительно редко встречается нарушение координации, также "спастическая" и атаксическая походка.

У ряда больных вследствие окклюзии ликворных пространств возникает гипертензионный синдром, застойные соски зрительных нервов. С разной частотой описываются нарушения функции тазовых органов, иногда они достигают 70%, зависят от стадии развития опухоли.

Кроме описанных симптомов при опухолях высокой локализации встречаются нарушение функции диафрагмы в виде расстройства дыхания и икоты.

Обзорные спондилограммы редко помогают в диагностике.

Люмбальный ликвор имеет изменения как при других локализациях опухолей спинного мозга. Окончательный диагноз устанавливается при контрастных исследованиях ликворных пространств, веноспондилографии, КТ, ЯМРТ.

Опухоли нижнешейного отдела спинного мозга (С3-Д1)

По частоте, эта локализация опухолей занимает второе-третье место и составляет 17-18% от всех опухолей спинного мозга.

Арахноидэндотелиомы и невриномы встречаются в 57-59%, интрамедуллярные опухоли 25-28%. Продолжительность симптомов до операции довольно большая, около 40,9 месяцев (Вебб, Крег, Керноген, 1953).

Начальным симптомам заболевания у 59-69% больных (Греги Шелтон, 1940) была боль в руке или шее. У некоторых больных была боль в поясничной области, стопах. Наряду с болями, многие больные отмечали парестезии, онемение, жжение, "мурашки" в этих местах. Боли и парестезии носили явно корешковый характер, отмечались как при интрамедуллярных, так и при экстремедуллярных опухолях. С появлением проводниковых симптомов, корешковые уменьшались и даже исчезали. У ряда больных заболевание начинается без болей и парестезий, со слабости в руке на стороне опухоли, или слабостью в одной или обеих ногах. В отдельных случаях слабость в конечностях по

типу гемипареза, а также тазовые нарушения в виде задержки мочи.

Через 2,5-3 года от начала заболевания, клинически выявляется тетрапарез или трипарез спастического характера, хотя на руках видна гипотрофия отдельных групп мышц. У некоторых больных в области гипотрофии могут наблюдаться фибриллярные и фасцикулярные подергивания. В ряде случаев можно найти нижний парапарез, в начальной стадии верхний парапарез, то есть симптоматика двигательных расстройств очень разнообразна и зависит от гистологической структуры. Объективные расстройства чувствительности проводникового типа в виде гипестезии или анестезии обнаруживаются у всех больных. Картина чувствительных расстройств тоже мозаична: в одних случаях страдает поверхностная, в других глубокая чувствительность, есть элементы диссоциированного расстройства. У ряда больных, при относительно сохранной чувствительности, обнаруживается астереогноз в руке на стороне опухоли, иногда в обеих руках. В начальной стадии расстройства поверхностной чувствительности могут быть на противоположной от опухоли стороне (вариант синдрома Броун-Секара).

При нижнешейных опухолях встречается синдром Горнера (сужение глазной щели, миоз, энофтальм), он может расценивать-ся как местный, очаговый симптом. В 1-3,4% отмечаются вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно, у половины больных при операции в таких случаях обнаруживали невриномы.

Затруднения мочеиспускания и императивные позывы ко времени клинического обследования отмечаются у половины больных, что указывает на мягкое сдавление спинного мозга.

У части больных в надключичной области видна на глаз и хорошо пальпируется опухоль, чаще это интра-экстравертебральная, типа песочных часов, невринома.

Клиническая картина внутримозговых опухолей (эпендимом) этой локализации, почти ничем не отличается от экстрамедуллярных опухолей. Контрастные методы исследования, КТ и ЯМРТ разрешают сомнения.

Опухоли грудного отдела спинного мозга (Д2-Д10)

По частоте, опухоли грудного отдела, занимают первое место, составляя 50% общего числа, что объясняется наибольшей протяженностью грудного отдела спинного мозга и более легкой распознаваемостью заболевания.

Более половины опухолей составляют невриномы и арахноидэндотелиомы. На этом уровне часто встречаются артериовенозные мальформации, которые раньше трактовались как экстраинтрамедуллярные гемангиомы (в них нет опухолевых элементов).

Опухоли грудного отдела характеризуются более коротким периодом своего развития от первых симптомов до выраженных клинических проявлений, который составляет не более двух лет. Это объясняется тем, что диаметр позвоночного канала здесь узкий, поэтому раньше происходит компрессия опухолью спинного мозга и спинальных сосудов.

Начальными признаками опухолей грудного отдела спинного мозга является развитие слабости в ногах, или в одной ноге, чаще на стороне опухоли. Природа опухоли не влияет на этот симптом, т.е. бывает как при экстра, так и при интрамедуллярных. Нередко слабость в ногах сопровождается парестезиями в них, и слабость и парестезии в ногах чаще всего начинаются с дистальных отделов ног: пальцы, стопа, принимают восходящий характер, что характерно для экстрамедуллярных опухолей, но симптом не имеет решающего значения. Нисходящий и восходящий тип могут быть при экстрамедуллярных и при интрамедуллярных опухолях.

Значительно реже опухоли грудного отдела начинаются с болей и расстройств чувствительности. Лишь 25% больных указывают на корешковые боли, начинающимися за много месяцев и даже лет до синдрома компрессии мозга, они редко оцениваются правильно в тот период. К моменту компрессии спинного мозга корешковые боли стихают или исчезают. У некоторых больных развитие опухоли начинается с болей в поясничной области.

При злокачественных опухолях (глиобластомах), запущенных экстрамедуллярных, вместо спастического паралича в ногах, определяется вялая параплегия (токсическое воздействие).

Соответственно двигательным нарушениям определяются расстройства чувствительности в виде двустороннего понижения или полной утраты поверхностной чувствительности проводникового характера, с четкой верхней границей, соответствующей локализации опухоли.

Нередко можно отметить феномен "просветления" чувствительности в сакральных отделах, которому придавалось значение для отличия экстра и интрамедуллярных опухолей, однако специальные исследования не подтвердили диагностическую категоричность этого феномена (Б.Е.Серебрянин, 1946).

Иногда верхний уровень чувствительных расстройств выявляется на 4-6 сегментов ниже локализации опухоли, особенно при экстрамедуллярных новообразованиях и арахноидэндотелиомах (до 7%), что нередко является причиной диагностических и операционных ошибок. Односторонний тип нарушений чувствительности, равно и движений может быть на ранних стадиях развития опухоли. Такой тип может встретиться и при интрамедуллярном развитии опухоли.

Диссоциированный характер нарушений чувствительности выявляется редко, хотя интрамедуллярных опухолей много. Это можно объяснить тем, что трудно выявить такие расстройства в определенной стадии (просматриваются при исследовании), т.к. процесс является по существу проводниковым. Очень редко встречаются опухоли спинного мозга, при которых отсутствуют нарушения чувствительности.

Тазовые функции при опухолях грудного отдела наиболее устойчивые и нарушаются после двигательных и чувствительных расстройств, гистология опухоли при этом не играет большой роли, все же чаще и быстрее наступают расстройства при интрамедуллярных опухолях.

По характеру нарушения, у 50% больных затруднено мочеиспускание, вплоть до задержки, требующей катетеризации. Ранее встречаются императивные позывы, иногда они сочетаются с задержкой.

Когда утрачивается мышечный тонус в ногах и параличи становятся вялыми (в запущенных случаях и при злокачественных опухолях), наступает недержание мочи. В этот период отмечаются и пролежни.

В единичных случаях отмечается парадоксальная ишурия. Функция прямой кишки страдает, как и мочеиспускание, по типу задержки стула. Пролежни при опухолях грудного отдела встречаются редко, только в далеко запущенных случаях, при поздней диагностике и плохом уходе.

Опухоли поясничногрудного отдела (Д1-L1) (Конус и эпиконус спинного мозга)

Опухоли этого отдела встречаются от 4,4% (Д.Г.Шефер) до 12,4% (И.С.Бабчин). По клинической картине эти опухоли отличаются от опухолей грудного отдела, обнаруживая некоторые черты сходства с опухолями конского хвоста.

По сравнению с грудным отделом, здесь встречается больше неврином, чем арахноидэндотелиом. Первым симптомом опухолей этой локализации чаще всего бывает боль поясничной локализации, носит корешковый характер и иррадиирует в ягодицу или бедро,напоминая ишиалгию. Некоторые больные лечатся от ишиаса или радикулита. Однако довольно скоро к болям присоединяется мышечная слабость в ногах или в одной ноге на стороне болей. В некоторых случаях к поясничным болям присоединяется затруднение мочеиспускания, указывающее на заинтересованность спинного мозга уже в раннем периоде. Известны случаи раннего присоединения трофических расстройств в виде незаживающих язв на стопе. У некоторых больных нарастающая мышечная слабость в ногах развивалась без предшествующих болей, обычно при интрамедуллярных опухолях или вентральной локализации. С продолжением времени поясничные боли и иррадиация их в ноги постепенно стихают, что отличает от болей при опухолях конского хвоста. У многих больных в предоперационном периоде имеется нижний парапарез или параплегия вялого характера, или смешанного, но может быть в одной ноге спастического, в другой – вялого характера. Отмечаются мышечные атрофии чаще ягодичных мышц и на бедрах. Мышечные атрофии наблюдаются и при спастических парезах в ногах, могут быть клонусы стоп, высокие и патологические рефлексы при вялых парезах. У всех больных ко времени парезов определяются расстройство чувствительности в виде гипестезии или анестезии в ногах и промежности, обычно страдают все виды чувствительности. Расстройство функции тазовых органов встречается чаще, чем при опухолях грудного отдела и конского хвоста. Нарушение мочеиспускания может быть по типу задержки и недержания, первое в начальных стадиях развития опухоли, второе в поздних. При опухолях этой локализации чаще развиваются и пролежни.

Опухоли конского хвоста и конечной нити (L2-S5)

Опухоли этой локализации встречаются в 16-17% внутрипозвоночных образований. Эпендимомы и невриномы составляют две трети, остальную треть составляют менингеомы, ангиоретикуломы, хордомы, карциномы и пр. Большинство опухолей этой локализации располагаются субдурально, в 3 раза больше. В связи с преобладанием опухолей доброкачественного характера,их медленным ростом и широким позвоночным каналом, у 40% больных до установления диагноза опухоли проходит 5 лет и более. При злокачественных опухолях этот период короче, иногда несколько месяцев. Начальными симптомами при локализации опухоли в поясничном и крестцовом канале является корешковая боль, отличающаяся интенсивностью и жестокостью. Больные страдают не столько от болей в ногах сколько от болей и парестезий в области промежности и полости малого таза. Болевая стадия во многом связана с природой опухоли (невринома, эпендимома). Некоторые больные совершенно не могут лежать, в течение многих дней и недель все время проводят на ногах и даже спят в вертикальной позе (сидя). Наркотики и аналгетики дают кратковременный эффект. При опухолях в нижнем отделе крестцового канала, где корешков меньше,боли могут носить приступообразный характер. Приступ связан с соскальзыванием корешка с опухоли, которая часто бывает приращена к твердой мозговой оболочке.

У большинства больных выявляется симптом Ласега, Кернига, Нери. Нередко определяется ригидность затылочных и поясничных мышц, что также вызывает диагностические ошибки. При больших невриномах и эпендимомах, сопровождающихся атрофией и истончением дужек позвонков, отмечается боль при давлении на остистые отростки в зоне опухоли (симптом Ферстера, 1937).

Двигательные нарушения в виде мышечной слабости в ногах проявляются очень поздно, спустя много лет от начала заболевания. Чаще всего выявляется асимметрия рефлексов. Независимо от уровня опухоли больше и чаще страдают разгибатели стоп. Значительный парапарез наблюдается у 1/4 части больных, особенно при расположении опухоли в верхней части конского хвоста. Чувствительные расстройства корешкового характера встречаются часто, преимущественно страдает дистальная часть дерматома. Грубые нарушения чувствительности в виде анестезии, чаще в сакральных дерматомах, встречаются при злокачественных опухолях и очень больших доброкачественных. Нарушение функции тазовых органов происходит позднее двигательных и чувствительных расстройств. Отмечены нарушения мочеиспускания как первый симптом, без двигательных и чувствительных расстройств (при гигантской невриноме конского хвоста). На ранних стадиях развития опухоли конского хвоста не сопровождаются нарушением функции тазовых органов. Нарушение трофики (пролежни) наблюдается крайне редко. Описывают отеки на ногах, являющиеся следствием длительного пребывания на ногах, а также за счет нарушения вегетативной иннервации при компрессии корешков конского хвоста. Диагностические затруднения разрешают контрастные исследования КТ и ЯМРТ.

В развитии клинических симптомов внутрипозвоночных опухолей различают три стадии, протекающих последовательно.

1. Начальная стадия, или корешковая стадия. Она характеризуется появлением невралгических болей или парестезий. Последние локализуются в строго определенном участке тела, в зоне иннервации спинального корешка, соответствует уровню локализации опухоли, раздражающей задний корешок.Корешковые боли вначале непостоянны, появляются при кашле, натуживании. В дальнейшем они становятся постоянными,интенсивными, часто двусторонними. При обследовании иногда никаких симптомов не выявляется вначале, но позднее может быть гиперестезия в соответствующем дерматоме. Гиперестезия сменяется гипестезией и даже анестезией,боли длятся годами. Чаще всего корешковые расстройства и боли бывают при экстрамедуллярных опухолях, особенно часто в шейном отделе и конском хвосте. Нередко боли носят менингеальное происхождение, обычно при экстрадуральных опухолях. При этом может быть и локальная болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника (Эльсберг). Корешковые боли могут быть спровоцированы некоторыми приемами: после люмбальной пункции и выведения ликвора корешковые боли могут усилиться, или появиться, при этом углубляются проводниковые расстройства. Объясняется симптом смещением опухоли и натяжением корешка и сдавлением спинного мозга; симптом ликворного толчка, создаваемый пробой Квекенштедта, вызывает корешковую боль; усиление болей в горизонтальном положении и уменьшении в вертикальном (И.Я.Раздольский, Денди). Эти симптомы характерны для субдуральных эксрамедуллярных опухолей.

44. Опухоли спинного мозга. Классификация, клиника, диагностика, лечение(стр 452)

По отношению к спинному мозгу и его оболочкам опухоли делят на

Интрамедуллярные(внутрипозвоночные 20%)

Экстрамедуллярные-интрадурально (52%)

экстрадуральные (28%)

По уровню расположения опухоли бывают шейные (18%), грудные (66%), поясничные (15%), крестцовые (1%).

По гистологическому строению различают невриномы (20-30%), менингиомы (20%), глиомы (17%), злокачественные экстрадуральные опухоли (15%) и прочие опухоли (гетеротопические) (5-10%)

Клиническая картина

Наиболее частый и ранний симптом спинальных опухолей - боль. Она как первый симптом заболевания наблюдается в 70% случаев. Боль носит локальный характер, однако может иррадиировать по ходу поражённого корешка. В положении лежа она обычно усиливается. Как правило, боль длительная, несколько месяцев или лет. Важно знать, что боль может быть обусловлена не только экстрамедуллярными, но и интрадуральными опухолями (60%).

В клинической картине экстрамедуллярных опухолей выделяют три стадии заболевания, не всегда чётко представленные.

■ I - корешковая стадия , длится несколько месяцев или лет. Характерно появление боли соответственно району иннервации определён- ного корешка, боль выражается чаще всего в ощущение опоясывания или сдавления. Корешковый болевой синдром нередко служит причиной ошибочных диагностических выводов. Наиболее часто ошибочно думают о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците, остеохондрозе, радикулите и др.

■ II - броун-секаровская стадия или синдром поражения половины поперечника спинного мозг. Протекает довольно быстро и подчас незаметно. Для этой стадии характерно наличие на стороне опухоли центрального пареза, нарушений мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двухмернопространственной чувствительности. Контралатерально находят гипестезиию болевой, температурной и в меньшей степени тактильной чувствительности.

■ III - параплегическая стадия - поражение всего поперечника спинного мозга; как правило, наиболее длительная. Средняя продолжительность при экстрамедуллярных опухолях 2-3 года, иногда может быть до 10 лет и более. Для этой стадии характерен тетра-парез или нижний парапарез с расстройствами чувствительности по проводниковому типу с соответствующего уровня. Появление нарушений функции тазовых органов (мочеиспускания и дефекации).

Интрамедуллярные

Дифференциальный диагноз между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли ставят на основании учёта закона эксцентрического расположения длинных проводников, объясняющего особенности динамики проводниковых расстройств чувствительности.

При экстрамедуллярной опухоли парастезии и выпадения чувствительности возникают сначала в дистальных отделах нижней конечности, спустя некоторое время их граница постепенно расширяется, достигая уровня соответствующего локализации очага.

Корешковые боли, так же как синдром Броун-Секара, чаще возникают при экстрамедуллярном новообразовании.

При интрамедуллярной локализации опухоли вначале возникают нарушения чувствительности в зоне соответствующего сегмента и затем распространяются в нисходящем направлении.

У пациентов с интрамедуллярными опухолями сегментарные парезы конечностей более диффузные, чем парезы корешкового происхождения у пациентов с экстрамедуллярными опухолями. Это связано с тем, что в передних рогах спинного мозга тела двигательных нейронов рассредоточены отдельными группами для мышц разгибателей и сгибателей различных отделов конечности (рис. 6-19), а в корешке аксоны всех этих мотонейронов расположены компактно в одном пучке, и при их сдавлении опухолью выключается функция сразу всего миотома.

При воздействии опухоли преимущественно на заднюю поверхность спинного мозга рано развивается сенситивная атаксия из-за нарушения мышечно-суставного чувства, а также теряется вибрационное и двухмернопространственное чувство.

При заднебоковой локализации экстрамедуллярных опухолей характерно раннее возникновение корешковых болей, служащих первым симптомом.

При опухолях передней (премедуллярной) локализации болевой корешковый синдром в начале заболевания отсутствует и присоединяется значительно позже. Первыми возникают миотомные и проводниковые парезы, нарушения чувствительности развиваются лишь при истечении длительного времени. Симптомы остистого отростка (болезненность при его перкуссии) и ликворного толчка (боль в позвоночнике при покашливании) не выражены.

Нередко при такой локализации первые нарушения функции спинного мозга возникают остро или подостро по типу спинального инсульта. Это связано с тем, что опухоль премедуллярной локализации вначале сдавливает переднюю спинальную артерию, что приводит к развитию ишемии в бассейне её кровоснабжения, т. е. в вентральной половине поперечника спинного мозга. Клинически это выражается синдромом Преображенского: нижний центральный или смешанный парапарез, диссоциированная проводниковая парагипестезия, нарушена функция тазовых органов. Иногда при такой опухоли вначале возникает даже синдром Броун-Секара вследствие ишемии только одной половины вентральной части поперечника спинного мозга из-за компрессии сулькокомиссуральной (бороздчатой) артерии (рис. 6-20).

Такой ишемический синдром Броун-Секара отличается от чисто компрессионного сохранностью функции заднего канатика на стороне центрального пареза нижней конечности.

К интрамедуллярным опухолям относят эпендимому. Она составляет около 20% всех спинно-мозговых опухолей и исходит из эпендимы стенок центрального канала.Астроцитома растёт из стромы спинного мозга. В ткани такой опухоли могут формироваться кисты.

Редко встречают медуллобластому (единичную или множественную), обычно являющуюся метастазом такой же опухоли мозжечка.

Среди интрамедуллярных опухолей встречают эпидермоид, тератому, гемангиобластому, гемангиосаркому.

ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНО-ИНТРАДУРАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Среди таких опухолей чаще всего встречают невриномы. Эта опухоль возникает из шванновских клеток задних корешков. Она может распространяться экстрамедуллярно-интрадурально, а также экстрадурально и экстравертебрально, проникая через расширенное межпозвонковое отверстие на шею, в грудную или брюшную полости (опухоль по типу «песочных часов», рис. 6-21).

Менингиома развивается из арахноидэндотелия оболочек спинного мозга и может располагаться на передней, боковой или задней поверхностях спинного мозга. Исходный матрикс, как правило, бывает достаточно широким, что затрудняет радикальное удаление опухоли.

Ганглионевромы возникают из спинно-мозговых узлов заднего корешка, а также из узлов паравертебральной симпатической цепочки. Врастая в спинно-мозговой канал, ганглионеврома вызывает симптомы экстрамедуллярной опухоли. Реже встречают хордому, липому, холестеатому, саркому.ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Большинство этих опухолей - метастазы или первично злокачественные опухоли эпидуральной клетчатки. Спинальные метастазы чаще всего происходят из опухолей молочной железы, лёгких, почек и предстательной железы. К первично злокачественным опухолям относят саркому кости, хондросаркому, лимфосаркому, меланобластому.

Следует проводить дифференциальную диагностику опухолей спинного мозга и рассеянного склероза (спинальной формы): при рассеянном склерозе наблюдают нарушения в основном в пирамидной системе. Чувствительные нарушения полностью отсутствуют или есть лишь умеренно выраженные симптомы нарушения функции задних канатиков спинного мозга в виде укорочения или отсутствия вибрационной чувствительности. Корешковых болей при рассеянном склерозе нет. Не нарушена функция тазовых органов. В ликворе больных рассеянным склерозом содержание белка не превышает верхнюю границу нормы, характерна нормальная проходимость субарахноидальных пространств. Особенно большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики со спинальным рубцово-спаечным процессом (так называемый арахноидит). Однако подострое начало, частые ремиссии, преобладание двигательных нару-

шений над чувствительными, обширность поражения, отсутствие или незначительная выраженность тазовых расстройств, отсутствие или наличие небольших корешковых болей, почти всегда двусторонних, - всё это более характерно для арахноидита.

Сходная клиническая картина бывает и при сосудистой мальформации в позвоночном канале (артериальная, артериовенозная аневризмы). При такой патологии патогномоничен симптом артериального толчка по Скоромцу: в положении больного лежа на спине врач проводит сдавление брюшной аорты на уровне пупка слева к переднебоковой поверхности позвоночника. После исчезновения пульсации аорты сдавление продолжают еще 10-15 с или меньше в случае появления боли в определённом участке позвночника или стреляющей боли корешкового характера (в зоне дерматома). Боль исчезает вскоре после прекращения сдавления аорты. Часто на фоне такой боли или без неё во время сдавления аорты возникают парестезии в ногах или в спине (онемение, покалывание, вибрация, чувство холода и др.). При компрессии брюшной аорты сосудистая система позвоночника и спинного мозга обеспечивает коллатеральный кровоток под повышенным артериальным давлением, и присутствующие сосудистые мальформации резко увеличиваются и вызывают локальную или корешковую боль, проводниковые заднеканатиковые парестезии (из-за переполнения кровью венозной системы задней поверхности спинного мозга).

В случаях варикозного расширения спинно-мозговых вен различной этиологии (при артериовенозной аневризме, сдавлении корешковых вен опухолью, рубцово-спаечным процессом, инфильтратом, грыжей межпозвонкового диска, фрагментом перелома позвоночника и др.) положителен другой феномен - симптом венозного толчка по Скоромцу: появление локальной боли по ходу нижней половины позвоночника и проводниково-сегментарных парестезий в нижней половине тела при сдавлении нижней полой вены на уровне пупка слева. Пациент лежит на спине, врач стоит справа от него. При сдавлении нижней полой вены к переднебоковой поверхности позвоночника (экспозиция до 15 с) затрудняется венозный отток из позвоночного канала, и при наличии сосудистой мальформации (эпидурально, субдурально, интрамедуллярно) она увеличивается и начинает клинически проявляться. При обнаружении симптомов артериального или венозного толчка необходимо провести селективную спинальную ангиографию либо контрастную миелографию и МРТ для уточнения строения и локализации сосудистой мальформации для определения лечебной тактики.

Установление диагноза опухоли спинного мозга - абсолютное показание для оперативного вмешательства, проводят ламинэктомию(удаление дужки позвонка)с последующим удалением опухоли. При метастазировании в позвоночник со сдавлением спинного мозга операция может быть произведена только при одиночном метастазе с последующим лучевым лечением и химиотерапией.

Новообразования первичного и метастатического характера, локализующиеся в околоспинномозговом пространстве, оболочках или веществе спинного мозга. Клиническая картина спинальных опухолей вариабельна и может включать корешковый синдром, сегментарные и проводниковые сенсорные расстройства, одно- или двусторонние парезы ниже уровня поражения, тазовые нарушения. В диагностике возможно применение рентгенографии позвоночника, контрастной миелографии, ликвородинамических проб и исследования ликвора, но ведущим методом является МРТ позвоночника. Лечение осуществляется только хирургическим путем, химиотерапия и лучевое воздействие имеют вспомогательное значение. Операция может заключаться в радикальном или частичном удалении спинального новообразования, опорожнении его кисты, проведении декомпрессии спинного мозга.

Общие сведения

Наиболее часто опухоль спинного мозга диагностируется у людей в возрасте от 30 до 50 лет, у детей встречается в редких случаях. В структуре опухолей ЦНС у взрослых на долю новообразований спинного мозга приходится около 12%, у детей - около 5%. В отличие от опухолей головного мозга, спинномозговые опухоли имеют преимущественно внемозговое расположение. Только 15% из них берут свое начало непосредственно в веществе спинного мозга, остальные 85% возникают в различных структурах позвоночного канала (жировой клетчатке, оболочках спинного мозга, сосудах, спинномозговых корешках). Вертеброгенные, т. е. растущие из позвонков, новообразования относятся к опухолям костей.

Классификация

Современная клиническая нейрохирургия и неврология используют в своей практике несколько основных классификаций спинномозговых новообразований. По отношению к спинному мозгу опухоли подразделяют на экстрамедуллярные (80%) и интрамедуллярные (20%). Опухоль спинного мозга экстрамедуллярного типа развивается из тканей, окружающих спинной мозг. Она может иметь субдуральную и эпидуральную локализацию. В первом случае новообразование изначально находится под твердой мозговой оболочкой, во втором - над ней. Субдуральные опухоли в большинстве случаев имеют доброкачественный характер. 75% из них составляют невриномы и менингиомы . Невриномы возникают в результате метаплазии шванновских клеток задних корешков спинного мозга и клинически дебютируют корешковым болевым синдромом. Менингиомы берут свое начало в твердой мозговой оболочке и крепко срастаются с ней. Экстрадуральные опухоли имеют весьма вариативную морфологию. В качестве таких новообразований могут выступать нейрофибромы, невриномы, лимфомы , холестеатомы, липомы , нейробластомы , остеосаркомы , хондросаркомы , миеломы .

Симптомы опухоли спинного мозга

В клинике спинномозговых новообразований различают 3 синдрома: корешковый, броунсекаровский (поперечник спинного мозга поражен наполовину) и полное поперечное поражение. С течение времени любая опухоль спинного мозга, независимо от ее местонахождения, приводит к поражению его поперечника. Однако развитие симптоматики по мере роста интра- и экстрамедуллярной опухоли заметно отличается. Рост экстрамедуллярных образований сопровождается постепенной сменой стадий корешкового синдрома, броунсекаровского синдрома и тотального поражения поперечника. При этом поражение спинного мозга на начальных этапах обусловлено развитием компрессионной миелопатии , а уже потом - прорастанием опухоли. Интрамедуллярные опухоли начинаются с появления на уровне образования диссоциированных сенсорных нарушений по сегментарному типу. Затем постепенно происходит полное поражение спинального поперечника. Корешковый симптомокомплекс возникает на поздних стадиях, когда опухоль распространяется за пределы спинного мозга.

Синдром Броун-Секара представляет собой сочетание гомолатерального центрального пареза ниже места поражения спинного мозга и диссоциированных сенсорных расстройств по проводниковому типу. Последние включают выпадение глубоких видов - вибрационной, мышечно-суставной - чувствительности на стороне опухоли и снижение болевого и температурного восприятия на противоположной стороне. При этом, кроме проводниковых сенсорных нарушений на стороне поражения, отмечаются сегментарные расстройства поверхностного восприятия.

Тотальное поражение спинального поперечника клинически проявляется двусторонними проводниковым выпадениями как глубокой, так и поверхностной чувствительности и двусторонними парезами ниже уровня, на котором расположена опухоль спинного мозга. Отмечается расстройство тазовых функций, угрожающее развитием уросепсиса . Вегетативно-трофические нарушения приводят к возникновению пролежней .

Клиника опухоли в зависимости от локализации

Краниоспинальные опухоли экстрамедуллярного расположения манифестируют корешковыми болями затылочной области. Симптомы поражения вещества мозга весьма вариабельны. Неврологический дефицит в двигательной сфере бывает представлен центральным тетра- или трипарезом, верхним или нижним парапарезом, перекрестным гемипарезом, в чувствительной сфере - варьирует от полной сенсорной сохранности до тотальной анестезии. Могут наблюдаться симптомы, связанные с нарушением церебральной ликвороциркуляции и гидроцефалией . В отдельных случаях отмечается тройничная невралгия , невралгия лицевого , языкоглоточного и блуждающего нервов. Краниоспинальные опухоли могут прорастать в полость черепа и церебральные структуры.

Новообразования шейного отдела, расположенные на уровне C1-C4, приводят к проводниковым расстройствам чувствительности ниже этого уровня и спастическому тетрапарезу. Особенностью поражение уровня C4 является наличие симптомов, обусловленных парезом диафрагмы (одышки, икоты , затрудненного чиханья и кашля). Образования области шейного утолщения характеризуются центральным нижним и атрофическим верхним парапарезом. Опухоль спинного мозга в сегментах C6-C7 проявляется миозом, птозом и энофтальмом (триада Горнера).

Опухоли грудного отдела дают клинику опоясывающих корешковых болей. На начальной стадии вследствие нейрорефлекторного распространения боли пациентам зачастую диагностируют острый холецистит , аппендицит , панкреатит , плеврит . Затем присоединяются проводниковые сенсорные и двигательные нарушения, выпадают брюшные рефлексы. Верхние конечности остаются интактными.

Новообразования пояснично-крестцового отдела, расположенные в сегментах L1-L4, проявляются корешковым синдромом, атрофией передней группы мышц бедра, выпадением сухожильных коленных рефлексов. Опухоли эпиконуса (сегменты L4-S2) - периферическими парезами и гипестезией в области ягодиц, задней бедренной поверхности, голени и стопы; недержанием мочи и кала. Опухоли конуса (сегменты S3-S5) не приводят к парезам. Их клиника состоит из тазовых нарушений, сенсорных расстройств аногенитальной зоны и выпадения анального рефлекса.

Опухоли конского хвоста отличаются медленным ростом и, благодаря смещаемости корешков, могут достигать крупных размеров, имея субклиническое течение. Дебютируют резким болевым синдромом в ягодице и ноге, имитирующим невропатию седалищного нерва . Типичны асимметричные сенсорные нарушения, дистальные вялые парезы ног, выпадение ахилловых рефлексов, задержка мочеиспускания .

Диагностика

Выявленные в ходе неврологического осмотра нарушения позволяют неврологу лишь заподозрить органическое поражение спинальных структур. Дальнейшая диагностика проводится при помощи дополнительных методов обследования. Рентгенография позвоночника информативна только в развернутой стадии заболевания, когда опухолевый процесс приводит к смещению или разрушению костных структур позвоночного столба.

Определенную диагностическую роль имеет забор и исследование цереброспинальной жидкости. Проведение в ходе люмбальной пункции ряда ликвородинамических проб позволяет выявить блок субарахноидального пространства. При заполнении опухолью спинального канала в области пункции, во время исследования ликвор не вытекает (т. н. «сухая пункция»), а возникает корешковая боль, обусловленная попаданием иглы в ткань опухоли. Анализ ликвора свидетельствует о белково-клеточной диссоциации, причем гиперальбуминоз зачастую настолько выражен, что приводит к сворачиванию ликвора в пробирке. Обнаружение опухолевых клеток в цереброспинальной жидкости является достаточно редкой находкой.

В последние годы большинство специалистов отказались от применяемых ранее изотопной миелографии и пневмомиелографии в виду их малой информативности и существенной опасности. Обозначить уровень спинального поражения, а также предположить экстра- или интрамедуллярный тип опухоли позволяет контрастная миелография . Однако ее результаты далеко неоднозначны, а проведение связано с определенными рисками. Поэтому миелография используется сейчас только при невозможности применения современных нейровизуализирующих исследований.

Наиболее безопасным и эффективным способом, позволяющим диагностировать опухоль спинного мозга, выступает МРТ позвоночника . Метод дает возможность послойно визуализировать расположенные в позвоночном столбе мягкотканные образования, проанализировать объем и распространенность опухоли, ее локализацию по отношению к веществу, оболочкам и корешкам спинного мозга, сделать предварительную оценку гистоструктуры новообразования.

Лечение спинальных опухолей

Основным эффективным методом лечения выступает хирургический. Радикальное удаление возможно при доброкачественных экстрамедуллярных спинальных опухолях. Удаление невриномы корешка и удаление менингиомы осуществляются после предварительной ламинэктомии . Изучение спинного мозга на микроскопическом уровне свидетельствует о том, что его поражение за счет сдавления экстрамедуллярным образованием полностью обратимо на стадии синдрома Броун-Секара. Частичное восстановление спинальных функций может произойти и при удалении опухоли в стадии полного поперечного поражения.

Удаление интрамедуллярных опухолей весьма затруднительно и зачастую влечет за собой травмирование спинномозгового вещества. Поэтому, как правило, оно проводится при выраженных спинальных нарушениях. При относительной сохранности спинномозговых функций осуществляется декомпрессия спинного мозга , опорожнение опухолевой кисты. Есть надежда, что внедряющийся в практическую медицину микронейрохирургический метод со временем откроет новые возможности для хирургического лечения интрамедуллярных опухолей. На сегодняшний день из интрамедуллярных опухолей радикальное удаление целесообразно лишь при эпендимоме конского хвоста, однако в ходе удаления эпедимомы существует риск повреждения конуса. Лучевая терапия применительно к интрамедуллярным опухолям сегодня считается малоэффективной, она практически не действует на низкодифференцированные астроцитомы и эпендимомы.

Из-за своего инфильтративного роста злокачественные опухоли спинного мозга не доступны хирургическому удалению. В отношении их возможна лучевая и химиотерапия . Неоперабельная опухоль спинного мозга, протекающая с интенсивным болевым синдромом, является показанием к проведению противоболевой нейрохирургической операции, заключающейся в перерезке спинномозгового корешка или спинально-таламического пути.

Прогноз

Ближайший и отдаленный прогноз спинальной опухоли определяется ее видом, расположением, структурой, сроком существования компрессии спинного мозга. Удаление экстрамедуллярных опухолей доброкачественного характера в 70% приводит к полному исчезновению существующего неврологического дефицита. При этом восстановительный период варьирует от 2 мес. до 2 лет. Если спинальная компрессия длилась больше 1 года, добиться полного восстановления не удается, пациенты получают инвалидность. Смертность лиц, прошедших удаление экстрамедуллярных арахноэндотелиом не превышает 1-2%. Интрамедуллярные и злокачественные спинальные опухоли имеют неблагоприятную перспективу, поскольку их лечение является лишь паллиативным.

Когда человек слышит свой диагноз — рак, ему кажется, что жизнь уже кончена. Выполняя все предписания врачей, он не может избавиться от страха: все ли он делает правильно и не умрет ли уже завтра. Особенно ужасает людей диагноз «рак спинного мозга» . Это звучит как приговор судьи в пустом и огромном зале, в котором маленький человек теперь навечно один.

Страх — основная ошибка больных. Рака не надо бояться, о нем надо забыть и жить так, как жили прежде до него. И тогда он непременно отступит. Это не означает, что его не надо лечить. Но это должно быть спокойным лечением обыкновенной болезни, а не отчаянные попытки зацепиться за краешек обрыва.

И вот когда у вас выработается такое отношение к своему диагнозу, то увидите, что взаимопонимание между вами и недугом будет найдено: вы не будете излучать флюиды ужаса вокруг себя, а рак перестанет быть таким агрессивным и кусачим, и вы постепенно забудете о нем.

Поверьте, много людей с таким же диагнозом сегодня живут и работают, преодолев так называемый пятилетний порог выживаемости.

Это вступление обращено к тем, кто отчаявшись, безнадежно машет рукой и задает себе вопрос: «За что?»

Почему это случилось?

Сегодня, к сожалению, вы — не единственный, вопрошающий об этом человек.

Рак в наши дни не зря прозвали эпидемией :

У каждого практически есть знакомые и родные, пополнившие ряды онкологических больных .

Причины этому множественные:

• Радиационное и жесткое ультрафиолетовое облучение
• Наличие вредных веществ в атмосфере
• Частое пользование мобильной связью
• Близость высоковольтных линий и передающих мобильных антенн
• Микроволновое и электромагнитное излучение бытовых приборов
• Экологически «грязные», канцерогенные и генномодифицированные продукты и т. д.

Для некоторых видов рака причиной также может стать семейный анамнез. К ним относится рак :

• Мочевого пузыря
• Молочной железы
• Поджелудочной железы

Если по прямой родственной линии у человека имеются больные с таким диагнозом, то вероятность заболеть для него возрастает

Сегодня в медицине проводятся анализы по определению онкогенов в крови при опасности семейного рака . Это позволяет своевременно:

• начать профилактику рака
• определить самые первые его симптомы
• провести эффективное лечение, пока болезнь еще в зародыше

Помимо общих, есть еще и специфические причины онкологии , к которым можно отнести :

• Наследственный нейрофиброматоз
• Болезнь Хиппель-Линдау

Еще одна серьезная причина рака — это стрессы, постоянное угнетенное состояние и недовольство собой. Когда нет в душе равновесия, приходят болезни. Также невозможно и выздоровление без нормального психологического состояния и настроения

Вот вам и объяснение, как связаны постоянный страх смерти и мысли о болезни и выживаемость.

Другая крайность — это когда вполне здоровый человек начинает искать у себя признаки несуществующего заболевания .

Особенно часто выискивают у себя симптомы рака спинного мозга. Это неудивительно:

— один из признаков опухоли спинного мозга, бывает при очень многих болезнях позвоночника, а одна из них, по своим симптомам очень похожа на опухоль

Типы опухолей

Опухоли позвоночника могут быть первичными, если они начинают развиваться в самом позвоночнике, и вторичными (метастазами), причина которых — онкологические образования в других органах.

Опухоли разделяются также по месту своего расположения :

1. Поражающие мозговую оболочку (интрадуральные) :
   нейрофибриомы, менингиомы
2. Развивающиеся непосредственно в самом спинном мозге (интрамедуллярные)
   астроцитомы, глиомы
3. Поражающие кости позвоночника (экстрадуральные) :
   остеосаркомы, миеломы

Классфикация по злокачественности

• Экстрадуральные опухоли являются самыми злокачественными
• Нейрофибриомы, гемангиомы — доброкачественные
• Менингиомы, астроцитомы, глиомы обладают разными степенями злокачественности

Симптомы при раке спинного мозга

Опухоль долгое время никак не проявляет себя. Единственными начальными симптомами могут быть:

• Чувство постоянной усталости и упадка сил
• Падение иммунитета (в крови — понижение лейкоцитов)

Чем больше становится опухоль, тем характерней симптомы :

• Они принимают неврологический характер, если опухоль поражает нерв :
  • Начинаются боли в спине (в основном, это средняя и нижняя часть):
    • симптомы боли вначале похожи на
    • на поздних стадиях боль постоянная и невыносимая, усиливающаяся по ночам и не поддающаяся никакому обезболиванию, кроме наркотиков
  • Болевые симптомы возникают также и в конечностях
  • Больной может ощущать на коже покалывание, «мурашки», онемение
• Если опухоль непосредственно в спинном мозге, начинаются симптомы миелопатии :
  • потеря чувствительности отдельных частей тела
  • частичный или полный паралич
  • выключаются функции мочеполовой системы и толстого кишечника, из-за чего начинаются недержание либо, напротив, задержка кала и мочи

Симптомы при опухолях костного мозга :

• Прогрессирующая анемия
• Головокружения
• Частые кровотечения из носа
• На теле появляются синяки, десна кровоточат
• Слабость в ногах
• Повышенная сонливость из-за избытка парапротеина в крови

Множественная миелома диффузной формы проявляется в симптомах :

• Нормохромной анемии
• Сильного истощения
• Утолщения костей (из-за слияния отдельных опухолевых узлов
• Системного остеопороза с переломами
• Кифосколиоза

Как диагностировать рак спинного мозга

Лучшее средство диагностики — костная сцинтиграфия (сканирование) с введением радиоактивного фармпрепарата.

Препарат накапливается в очагах поражениях, что позволяет выявить опухоли и метастазы на снимке.

Другие методы обследования:

• МРТ (магнитно-резонансная томография)
• КТ (компьютерная томография)
• ЭЭФ (электроэнцефалограмма)

Большую информативность дают биохимические и развернутые анализы крови :

При раке кости в крови:

• Повышенное содержание кальция и щелочной фосфатазы
• Эритроциты очень отличаются по форме и размерам:
  • преобладают чрезвычайно мелкие по размерам и эритроциты ядерной формы
  • повышенное количество молодых красных кровяных телец — ретикулоцитов
• Однако цветовой показатель крови — в норме
• Пониженное количество тромбоцитов

Окончательное подтверждение диагноза дает биопсия костного мозга — забор кусочка мозга с целью проведения гистологического анализа

Лечение рака спинного мозга

Чем раньше начато лечение, тем благоприятней прогноз .

• Опухоль начальной стадии, если узел одиночный, устраняется хирургическим путем
• Затем для того чтобы убить возможные одиночные раковые клетки, проводится адъювантное лечение: лучевая терапия (ЛТ) и химиотерапия (ХТ):
  • ЛТ весьма эффективна и может затормозить возможные рецидивы надолго
  • Иногда проводится комбинированное лечение:
    Радиотерапия сочетается с химиотерапией (ХТ)
  • Однако из-за повышенной токсичности ЛТ и ХТ чаще проводят раздельными курсами

• Если опухоль неоперабельная, то есть ее нельзя удалить, не повредив другие органы, нервы и кровеносные сосуды, назначается только адъювантная терапия

• Для обезболивания и снятия воспалений могут быть назначены гормоны — кортикостероиды

Лечение рака костного мозга

По возможности проводят операцию, но диффузная миелома такой вариант исключает, и лечение ведется сеансами химиотерапии.
.
Первые курсы самые эффективные, так как они уничтожают большую часть раковых клеток, после чего на несколько лет наступает ремиссия (отступление болезни) .
.
Но выжившие клетки приобретают резистентность (сопротивляемость) к яду, применяемому ранее в химиотерапии. Со временем болезнь возвращается вновь, и начинается рецидив -рост новой опухоли, которую лечить уже гораздо труднее: приходится подбирать новые еще более сильные яды .

Эффективность каждого последующего курса химиотерапии оказывается ниже предыдущего, а вред, наносимый человеку таким лечением, наоборот возрастает

После химии обязательно назначаются курсы биофосфонатов, которые при раке костного мозга имеют двойное значение, так как химиотерапия, к сожалению, способствует еще большему разрушению кости, угнетая функцию костеобразующих клеток.

Чтобы снизить уровень протеина в крови, прибегают к мембранному плазмаферезу — обменному переливанию крови.

Прогнозы и пороги выживаемости при раке

Порог выживаемости при раке костного мозга, к сожалению, невелик: официально считается, что с таким диагнозом живут три-четыре года.

Значительно улучшает прогноз трансплантация костного мозга: она даже дает шанс на полное выздоровление.

Думаю, что весь ужас больным часто внушают врачи со своими прогнозами и неумеренным назначением огромного количества химиотерапий, на которые раковые клетки уже не реагируют, но зато нормальные гибнут штабелями.

Кто именно подсчитал, сколько лет осталось человеку жить? Откуда такая уверенность, ведь возможности организма у всех разные.

Альтернативное лечение

Все чаще люди, освободившись от животного страха смерти, который им постоянно внушают доктора, выбирают альтернативные методы лечения рака, которые официальная медицина часто отвергает.

С другой стороны, неверно полностью полагаться на одни лишь альтернативные методы .

Опухоль спинного мозга считается достаточно редким заболеванием, клиническая картина которого зависит от степени сдавливания окружающих тканей. Выделяют интрамедуллярные и экстрамедуллярные опухоли спинного мозга. Рак может возникнуть из-за генетической предрасположенности и воздействия провоцирующих факторов. Метастазы обнаруживаются в легких, почках, предстательной железе. Экстрадуральный рак спинного мозга отличается крайне агрессивным характером течения, новообразование быстро увеличивается в размерах, разрушая костные ткани.

Опухоль спинного мозга может формироваться как из оболочек этого органа, так и из позвонков. Новообразования, формирующиеся в шейном отделе, проявляются в виде одышки, частой икоты, мучительного кашля и чихания. Возможны параличи и парезы верхних конечностей.

Опухоль спинного мозга часто локализуется в грудном отделе. По мере ее роста появляются сильные боли, которые нередко путают с проявлениями заболеваний сердца, печени и поджелудочной железы. На поздних стадиях заболевания пациент ощущает слабость в руках, выполнение даже простых действий становится невозможным. Рак спинного мозга часто имеет необратимые последствия, что делает человека инвалидом на всю жизнь.

Причины развития заболевания

Точные причины возникновения злокачественных новообразований в спинном мозге не установлены. Провоцирующими факторами считают генетическую предрасположенность, наличие других типов рака. Риск развития заболевания увеличивается при воздействии канцерогенных веществ, злокачественном нейрофиброматозе, синдроме Гиппеля-Ландау. Рак спинного мозга может возникнуть вследствие длительного воздействия прямых солнечных лучей, курения или работы в опасных условиях.

Клиническая картина патологии

При раке спинного мозга симптомы проявляются в виде сильных болей в пораженном отделе позвоночника. Их интенсивность увеличивается в ночное или утреннее время. Боль отдает в руки, ноги и ступни. По мере развития опухоли спинного мозга симптомы становятся все более выраженными. Их появление связано со сдавливанием нервных окончаний, сосудов и костей. Наиболее распространенными проявлениями заболевания считают: мышечную слабость, нарушение походки, частые падения, снижение чувствительности кожи, нарушение функций пищеварительной и выделительной систем. Степень тяжести паралича конечностей зависит от локализации опухоли и ее размеров.

При наличии доброкачественных и злокачественных новообразований спинного мозга часто возникает сколиоз и другие изменения осанки. Рак спинного мозга может иметь как медленный, так и ускоренный характер развития. Доброкачественные же новообразования растут и развиваются крайне медленно, в течение длительного времени заболевание протекает бессимптомно.

Диагностика опухолей спинного мозга — процесс длительный и трудоемкий. Признаки рака схожи с проявлениями других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Обследование будет включать проведение лабораторных анализов и аппаратных диагностических процедур. Наиболее распространенным и эффективным методом выявления новообразований спинного мозга является МРТ.

С помощью магнитных и радиоволн получают изображение того или иного отдела позвоночника. МРТ позволяет детально рассмотреть спинной мозг, костные ткани и нервные окончания, чего невозможно достичь при компьютерной томографии. Для повышения эффективности в кровеносную систему вводят контрастное вещество. Опухоль небольших размеров может быть обнаружена при использовании сканеров с высоким уровнем сигнала.

При компьютерной томографии используются направленные рентгеновские лучи, позволяющие получить изображение поперечного среза позвоночника. Недостатком этого метода является радиационное облучение, негативно влияющее на организм человека. Рак спинного мозга может быть обнаружен посредством миелографии — диагностической процедуры, при который в позвоночник вводится контрастное вещество. Оно пропитывает костный мозг и нервные окончания, в результате чего на рентгеновском снимке они проявляются белым цветом.

Это достаточно опасный метод диагностики, который используется лишь в тяжелых случаях. Гистологический анализ позволяет определить тип новообразования. Для этого взятые при биопсии ткани рассматривают под микроскопом. Материал получают с помощью иглы или во время хирургического вмешательства. На основании результатов обследования устанавливается окончательный диагноз.

Способы лечения заболевания

Многий задается вопросом: насколько опасно это заболевание и сколько живут при раке спинного мозга? Все зависит от стадии патологического процесса и применяемых терапевтических способов. В первую очередь необходимо удалить опухоль. Спинальный метод хирургического лечения несет риск поражения нервных окончаний и сосудов, поэтому заниматься лечением опухолей спинного мозга должны квалифицированные нейрохирурги. При выборе схемы лечения онколог учитывает возраст больного, тип и размеры опухоли, наличие метастазов в лимфатических узлах и внутренних органах. При доброкачественных опухолях лечение приводит к полному выздоровлению. После обнаружения злокачественных новообразований (при условии правильного лечения) пациент может прожить более 5 лет.

Небольшие доброкачественные опухоли не всегда требуют лечения. Чаще всего пациент остается под наблюдением врача. Особенно это касается людей старшего возраста, которым хирургическое лечение противопоказано. Спинно-мозговой рак может лечиться несколькими способами. При хирургическом вмешательстве опухоль стараются удалить полностью. Новые технологии позволяют устранять новообразования, ранее считавшиеся неоперабельными. Современные методы диагностики позволяют без труда отличить пораженные раком ткани от здоровых. Во время операции хирург может использовать ультразвуковой аспиратор, который позволяет удалить новообразование, не повреждая нервные окончания.

Не все формы рака поддаются хирургическому лечению. Например, эпендимомы большого размера не удаляют из-за наличия в нижних отделах позвоночника большого количества нервных окончаний. После проведения хирургического вмешательства наступает восстановительный период, который может длиться несколько месяцев. Возможно развитие таких осложнений, как паралич и потеря чувствительности конечностей.

Лучевая терапия — дополнительный метод лечения злокачественных новообразований спинного мозга. Он может назначаться как до, так и после операции, использоваться для лечения неоперабельных форм рака. На поздних стадиях лучевая терапия позволяет облегчить болевой синдром. Химиотерапия применяется при лечении злокачественных новообразований любого типа, однако она оказывается малоэффективной при опухолях спинного мозга.

Реабилитация является неотъемлемой частью лечения, она направлена на улучшение общего состояния организма, восстановление психологического здоровья и двигательной активности. Это этап лечения проходит в 3 шага:

• на первом — снимают болевой синдром и чувство скованности, устраняют нарушение осанки;
• на втором — больной заново осваивает бытовые навыки;
• на третьем — проводится восстановление двигательной активности и улучшение состояния опорно-двигательного аппарата.

В реабилитационный период показано выполнение специальных упражнений, прохождение физиотерапевтических процедур и массажа, санаторно-курортное лечение. Пациент должен избегать высоких физических нагрузок, стрессов, переохлаждения организма.