Каждый слышал про местный наркоз и общий, но не каждый знает значение этих слов. Это средство защиты пациента от болевых ощущений при проведении медицинских процедур, при которых без наркоза возможен болевой шок. В медицине широко применяется местная и общая анестезия — утрата чувствительности после применения специальных препаратов. Какой наркоз лучше применять и какая бывает анестезия, разберем подробнее.
Разработкой методов обезболивания занимается специальная отрасль медицинской науки — анестезиология. Врачи этой специальности контролируют состояние пациента во время наркоза. В наше время существует множество препаратов, использующихся, для временной потери чувствительности.
Виды анестезии и способы введения
Общий наркоз сопровождается полной утратой сознания пациентом. Применяется при длительных тяжелых операциях. Местный наркоз выполняется при небольших вмешательствах.
Отличие между ними лежит как в способах введения препаратов, так и в эффекте, оказываемом на организм человека. Способы введения препаратов:
Для достижения анальгезии не обязательно использовать один препарат. Определение вида общего наркоза обусловлено видом операции. Часто используют комбинированный наркоз, когда один препарат применяется для быстрого достижения состояния необходимой анальгезии, а в дальнейшем применяют другой препарат для поддержания обезболивания.
Помимо средства для анестезии, иногда требуются другие медицинские препараты. В частности, ингаляционная эндотрахеальная общая анестезия, требующая расслабления дыхательной мускулатуры, для чего пациенту вводятся лекарственные вещества из группы миорелаксантов.
В случаях, когда используется местный наркоз, можно обойтись без дополнительных препаратов. Вещество, используемое для обезболивания отдельной области, вводится поверхностно. Введение не требует специальной подготовки, за исключением обработки места инъекции антисептиком.
В последнее время выпускаются растворы анестетиков в виде аэрозоля, что позволяет широко применять их в спортивной медицине. Подобная форма выпуска препаратов позволяет быстро обезболить место повреждения.
Как действует местный наркоз
При некоторых вмешательствах применяется местный наркоз или местная анестезия для обезболивания небольшой области при проведении медицинских процедур.
Как правило, ее используют во время малых операций, широко применяется в стоматологии.
Суть метода заключается в угнетении чувствительности периферических нервных волокон. Это могут быть кожные болевые рецепторы, тогда кожа в месте проведения обкалывается раствором анестетика.
В качестве местного наркоза можно рассматривать проводниковую анестезию. В этом случае препарат вводят по ходу крупного нервного пучка, отвечающего за чувствительность в данной области. Сюда же относят спинномозговую анестезию, когда препарат вводится в спинной мозг, и пациент теряет чувствительность ниже места введения. Это широко используется при кесаревом сечении и называется .
Несомненным преимуществом перед общим наркозом является простота проведения. Это позволяет врачу любой специальности, не обязательно анестезиологу, провести обезболивание. Обычно при небольших вмешательствах хирург сам производит инъекцию анестетика в необходимой ему области. Пациент чувствует боль только в момент самого укола, что обусловлено использованием тонкой иглы.
В современной медицине все чаще операции проводятся под местной анестезией. Это возможно благодаря развитию медицинских технологий, позволяющих проводить даже значительные операции через небольшой доступ.
Противопоказания и побочные эффекты местной анестезии не могут сравниться с таковыми для общей анестезии. Но, к сожалению, негативные последствия возможны. Препараты для местной анестезии могут обладать токсическим эффектом, воздействуя на нервную и сердечно-сосудистую системы.
Иногда, выражение местный наркоз вызывает у пациента негативные ассоциации. Врачам приходится прибегать к седативным средствам, чтобы успокоить пациента.
Стадии обезболивания
Общий наркоз дает возможность вводить пациента в состояние полной утраты всех видов чувствительности. Его использование позволило открыть новую главу в хирургии. Общая анестезия — это средство защиты пациента от последствий травмы, которой является любое хирургическое вмешательство.
Как делается общий наркоз
Угнетение центральной нервной системы приводит к утрате пациентом сознания. Когда для операции используется общий наркоз, требуется участие анестезиолога. Необходимо поддерживать определенную стадию наркоза, чтобы была возможность вывести пациента из этого состояния. Существует понятие глубины наркоза. Данное понятие отражает стадию, в которой в данный момент пребывает пациент. Выделяют следующие стадии:
- I — стадия анальгезии;
- II — стадия возбуждения;
- III — стадия хирургического наркоза:
- IV — агональная стадия.
Общая анестезия третьей стадии, в свою очередь, подразделяется на следующие уровни:
- 1-й уровень (III) — поверхностный наркоз;
- 2-й уровень (III) — легкий;
- 3-й уровень (III) — глубокий;
- 4-й уровень (III) — сверхглубокий.
Задача анестезиолога — довести пациента до III стадии, но не допустить ее перехода в IV.
Препараты, которые могут быть использованы для анестезии, различаются выраженностью этих стадий. В годы Великой Отечественной войны при небольших операциях использовали внутривенное введение этилового спирта, который характеризуется продолжительной стадией возбуждения и короткой хирургической стадией.
В настоящие время используются комбинации препаратов, что позволяет быстро довести пациента до стадии хирургического наркоза и поддерживать ее длительное время. Примером вводного наркоза служит внутривенное введение оксибутирата натрия, после чего проводят интубацию и используют ингаляционный наркоз, поскольку концентрацию газообразных веществ легче контролировать. В анестезиологии нашли применение благородные газы гелий и ксенон.
Во время пребывания пациента в состоянии сна, необходим четкий контроль над его жизненными показателями: пульсом, артериальным давлением, оксигенацией.
К недостаткам общего наркоза можно отнести его тяжесть для организма и избыточную силу угнетения. Пациент после оперативного вмешательства в обязательном порядке переводится в отделение интенсивной терапии, где находится под постоянным наблюдением в течение суток.
Побочные эффекты и противопоказания
Не вызывает сомнений то, что наркоз вреден для организма. Воздействие сильнодействующих препаратов на нервную систему человека может вызвать тяжелые осложнения.
Этим обусловлены , а именно, патология внутренних органов в состоянии декомпенсации, нарушение сердечного ритма, головные боли, нарушения эндокринной системы, детский возраст, алкогольное и наркотическое опьянения и многие другие.
Противопоказания не всегда являются абсолютными. Делать общее обезболивание в детском возрасте допустимо в случае неотложного состояния, требующего немедленного хирургического вмешательства. Недопустимость обезболивания в алкогольном и наркотическом опьянении обусловлена устойчивостью пациента к наркозу, что ведет к необходимости увеличения дозы препарата.
Угнетение нервной системы может вызвать повреждение во многих органах. Это обусловлено нарушением их иннервации и функционирования. К побочным эффектам, связанным с органами дыхания, относят утрату пациентом возможности к самостоятельному дыханию, реакцией на препарат, ведущий к спазму воздухоносных путей, изменение газового состава крови.
Сердечно-сосудистая система может ответить на наркоз повышением или понижением артериального давления. Возможны аритмии различного типа, может быть спровоцирован инфаркт миокарда. Введение пациента в состояние наркоза вызывает дисбаланс в системе гомеостаза, что может привести к гормональным сбоям, нарушениям в системе терморегуляции.
Последствия общего наркоза в детском возрасте могут быть тяжелее, но нет однозначных доказательств влияния анестетиков в раннем детском возрасте на развитие нервной системы. Поэтому во всех случаях оказания хирургической помощи детям рекомендовано местное обезболивание.
Ни для кого не секрет, что во время проведения операции врач анестезиолог-реаниматолог способен не только избавить пациента от страха и волнения, а также подарить комфорт и свободу от болевого синдрома. И для того, чтобы пациент был в безопасности, совсем не обязательно применять общий наркоз, погружая пациента в сон. Существует и другой способ защиты пациента от хирургического воздействия и болевого синдрома - это местная анестезия.
В чём особенности местной анестезии?
Местная анестезия – это вид анестезии, суть которой заключается в введении растворов местных анестетиков в непосредственной близости к нервным структурам, в результате чего возникает обратимая потеря болевой (ноцицептивной) чувствительности.
Обратите внимание, что местная анестезия – это не местный наркоз. Наркозом называют только общую анестезию , при которой происходит искусственное погружение пациента в сон. Такого понятия как местный наркоз в медицине нет.
Во время местной анестезии препараты не будут вводится внутривенно или через маску. Пациент будет бодрствовать, но при этом болевых ощущений испытывать не будет.
Растворы местных анестетиков воздействуют не только на слизистые оболочки и кожные покровы, а так же на нервные сплетения и спиномозговые корешки. Ввиду такого многообразия воздействия местных анестетиков, существуют методики проведения местной анестезии, при этом каждая из них имеет свои особенности, показания и противопоказания.
Методы местной анестезии
Инфильтрационная анестезия.
Проводниковая (стволовая) анестезия.
Плексусная анестезия.
Спинальная анестезия.
Эпидуральная анестезия.
Комбинированная (спинальная+эпидуральная) анестезия.
Несмотря на то, что все эти методы относятся к одной и той же местной анестезии, способы проведения различны. Давайте более подробно остановимся на каждом из них.
Общим противопоказанием к проведению любого метода местной анестезии является непереносимость (аллергия) местных анестетиков.
Терминальная (аппликационная) анестезия.
Суть методики заключается в воздействии растворов местных анестетиков на слизистые оболочки с помощью аэрозолей или же на отдельные участки кожного покрова с помощью специального крема. Аппликационная анестезия широко применяется в:
Эндоскопической практике.
ЛОР практике.
Стоматологии.
Офтальмологии.
Дерматовенерологии.
Гинекологии.
Спортивной медицине.
Аэрозолями орошают (опрыскивают):
Слизистые оболочки носовых ходов во время назогастрального зондирования (установка зонда через нос в желудок);
слизистые оболочки полости рта во время стоматологических процедур и малых ЛОР операциях;
слизистые оболочки глотки и гортани во время эндоскопических исследований (ФГДС, бронхоскопии) и интубации трахеи;
трахею при смене трахеостомических трубок;
слизистые оболочки глаза при диагностических исследованиях;
раны и ссадины;
ожоги;
аэрозоли с анестетиком используют при малых гинекологических вмешательствах, снятии швов и удаление поверхностно расположенных структур.
Наиболее распространённые и самые эффективные аэрозоли, используемые в рутинной практике, это растворы лидокаина 10 % . Эффект наступает быстро, от 2 до 5 минут. Продолжительность действия в среднем составляет от 15 до 30 минут. После распыления на слизистые оболочки аэрозоль с местными анестетиками блокирует нервную передачу, в результате чего пациент чувствует холод и онемение, при этом болевых ощущений во время проведения вмешательств он не испытывает. Побочные действия или осложнения развиваются крайне редко, так как в кровоток может попасть только малая часть анестетика.
Ещё один эффективный способ блокировки болевой чувствительности, преимущественно кожного покрова, это - специальный крем ЭСМА (смесь местных анестетиков). Он наносится на кожу тонким слоем. Местные анестетики пропитывают слои кожи до 5 мм. Действие развивается через 45-60 минут и действует в среднем от 1,5 до 2 часов. Основное направление в использовании крема – это чрезкожные пункции и катетеризации сосудов, получение кожных трансплантатов, обрезания и т.д. Побочными действиями крема являются: побледнение кожного покрова, развитие эритемы или отёка кожи.
Инфильтрационная анестезия.
Методика заключается в пропитывании (инфильтрации) кожных покровов и глубже расположенных анатомических структур. Благодаря такому охвату, методика получила широкое распространение, преимущественно, в малоинвазивной хирургической практике. При этом, анестезия может применяться и для обезболивания только кожного покрова. Например: перед проведением спинальной анестезии или эпидуральной анестезии, вначале выполняется инфильтрационная анестезия кожи, в месте предполагаемой пункции, а потом непосредственное прохождение спинальной или эпидуральной иглы.
Инфильтрационная анестезия применяется:
В хирургической практике при операциях малого объёма – это удаление поверхностно расположенных образований, пластика кожного покрова, взятие кожного трансплантата;
при проведении операций на передней брюшной стенке и органах нижнего этажа брюшной полости (грыжесечение, аппендэктомии и т.д.);
при малых урологических операциях (варикоцеле, гидроцеле, обрезание);
при стоматологических и ЛОР операциях (удаление зубов, тонзилэктомии и др.);
при футлярных блокадах.
Для проведения инфильтрационной анестезии используют растворы Новокаина 0,25 % и 0,5 % ; растворы Лидокаина 0,5 % и 1.0 %. Скорость развития эффекта новокаина уступает лидокаину. Продолжительность действия, в среднем у новокаина составляет от 30 до 60 минут, тогда как у лидокаина она достигает 120 минут. Побочные эффекты напрямую связаны с непреднамеренной пункцией сосуда и попаданием растворов местных анестетиков в системный кровоток. Побочные эффекты развиваются быстро: головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, снижение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений.
Проводниковая (стволовая) и плексусная (сплетение) анестезия.
Суть проводниковой методики состоит в подведении растворов местных анестетиков к нервным стволам, а когда местные анестетики действуют на сплетения нервов, на их пучки, до момента разветвления на ветви, речь идёт о плексусной анестезии. В результате такой анестезии может быть «отключен» как отдельный участок иннервации, например палец на кисти, так и полностью вся верхняя конечность. Наибольшую распространенность и применение анестезия получила в травматологии. Операции могут выполняться на пальцах, кисти, предплечье и плече.
Если операция ограничивается кистью, то чаще проводят проводниковую анестезию. Заключается она в подведении местных анестетиков к нерву, в результате чего возникает парестезия (потеря чувствительности) и пациент не чувствует болевых ощущений.
Если операцию затрагивает несколько областей – кисть, предплечье, плечо, то в этом случае проводят плексусную анестезию. Таким образом растворы местных анестетиков подводятся в непосредственной близости к нервному сплетению, до момента разветвления его на множество ветвей. Воздействуя на сплетение, нервный импульс блокируется и не распространяется на нижележащие нервы.
Наиболее часто используемые местные анестетики при проведении данной анестезии: раствор Новокаина 1-2%, продолжительность действия от 30 минут до 1 часа; раствор Лидокаина 0,5-1%, продолжительность действия 1-1,5 часа; раствор Маркаина 0,25-0,5 %, продолжительность действия до 8 часов; раствор Наропина 0,2-0,5 %, продолжительность действия до 6 часов.
Побочные эффекты так же, как и в случае с проводниковой анестезией, напрямую связаны с непреднамеренной пункцией сосуда и попаданием растворов местных анестетиков в системный кровоток. При этом развиваются головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, снижение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений.
Спинальная анестезия.
Наиболее часто используемой методикой региональной анестезии в современной анестезиологической практике является спинальная анестезия . Данная методика сочетает в себе стойкий обезболивающий эффект, низкий процент осложнений, способность устранять послеоперационную боль, и всё это наряду с технической простотой.
При спинальной анестезии на некоторое время выключаются проводящие боль нервы в определенных областях. Для этого обезболивающее лекарство вводится в определенном месте позвоночника вблизи этих нервов. Препараты, местные анестетики, при этом будут вводиться в субарахноидальное (спинальное) пространство. Болевая чувствительность ниже места введения анестетика отключается.
Эпидуральная анестезия.
Эпидуральная анестезия (перидуральная анестезия) – это метод региональной анестезии, сутью которого является обратимая потеря температурной, болевой, тактильной и двигательной чувствительности за счёт блокады корешков спинного мозга.
Анестетики при этом будут вводиться в эпидуральное пространство – округлую щель, располагающуюся на протяжении всего позвоночника, от большого отверстия затылочной кости до копчика.
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.
Исходя из названия сразу же становится понятна суть данной методики - это комбинация, сочетание двух методов местной анестезии. Главное и самое важное отличие данной методики – это большая продолжительность действия анестезии с введением меньшего количества местных анестетиков. Достигается это за счёт снижения дозы местного анестетика на момент введения в субарахноидальное (спинальное) пространство.
Техника выполнения точно такая же как при спинальной анестезии или же эпидуральной анестезии, за исключением только того, что данная анестезия может быть выполнена с помощью специального набора для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Показанияк проведению комбинированной анестезии те же самые, что и при спинальной анестезии или же эпидуральной. Дополнятся они лишь тем, что некоторые оперативные вмешательства, например в травматологии, могут быть более продолжительными, что потребует введения дополнительных доз анестетика. Именно для этого и существует продленная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Когда основное действие местный анестетиков, введённых в спинальное пространство, начинает подходить к концу, то тогда через эпидуральный катетер начинают вводить анестетики, что продлевает действие последнего.
Местная анестезия – это огромный раздел анестезиологии, сочетающий в себе множество методик и различных техник. Владение искусством местной анестезии врачом анестезиологом-реаниматологом подарит вам защищенность от боли при хирургическом воздействии с минимальным действием препарата на ваш организм.
И не забывайте, что главное – это Ваше здоровье. Будьте здоровы!
С уважением, врач анестезиолог-реаниматолог Старостин Д.О.
7 февраля 1847 года можно назвать знаменательным днем, ведь именно тогда был впервые применен наркоз. До этого операции проходили без обезболивания, что часто приводило к летальному исходу. Сегодня широко применяются 2 разновидности: общий и местный наркоз. Последнюю процедуру врачи именуют анестезией, но люди, которые далеки от медицины, предпочитают более понятное слово «наркоз». Как работает этот способ обезболивания?
Местный наркоз – это анестезия, блокирующая болевые ощущения на определенном участке.
Особенности анестезии (местного наркоза)
Основа местного наркоза – это блокада нервных окончаний на определенном участке тела, то есть обезболивание. Происходит так называемая заморозка, и болевые ощущения не дают о себе знать. Для этого используются разнообразные препараты в виде мазей и инъекций. Например, одним из сильнодействующих анестетиков на сегодняшний день является «бупивакаин». Его эффективность может длиться в течение 7 часов. Также в медицине часто используются «новокаин», «тримекаин», «лидокаин».
Основная область применения местного наркоза – это несложные хирургические вмешательства, которые не требуют много времени. Сюда можно отнести вскрытие гнойников, удаление доброкачественных образований, кесарево сечение. Впрочем, иногда может и не идти речь об операции. Каждый из нас сталкивался с местным наркозом при лечении или удалении зубов, при проведении ФГДС.
Для особо чувствительных людей допускается комбинирование анестетиков с седативными препаратами.
Чем отличается местный наркоз от общего?
Выбор метода анестезии осуществляет врач. При этом учитывается множество факторов: индивидуальные особенности, возраст больного, наличие аллергических реакций. Если есть хотя бы малейшая возможность, то предпочтение отдается операциям под местным наркозом. Общий применяется в исключительных случаях. Например, когда хирургическое вмешательство занимает много времени. Его особенность – введение пациента в бессознательное состояние, то есть больной погружается в глубокий сон.
Какой наркоз лучше? Разумеется, местный. Это можно подтвердить множеством аргументов:
1. У пациента сохраняется сознание, и он может отвечать на вопросы врача.
2. Обезболиванию подвергаются только небольшие участки, поэтому воздействие анестетиков на организм менее агрессивно.
3. Отсутствие серьезных последствий. При местной анестезии если и появляются побочные эффекты, то они незначительны. Например, повышение температуры. В то время как общий наркоз может привести к спутанности сознания, мышечным болям, рвоте.
Наркоза не надо бояться. Как правило, сегодня большинство операций (и с местным, и с общим наркозом) проходят с вполне предсказуемым результатом.
МЕСТНОЕ И ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Сильные болевые раздражения очень быстро приводят к нервной и эндокринной регуляции и развития шока.
Боль возникает при всех видах травм (механической, термической, лучевой), остром и хроническом воспалении, ишемии органов.
Механические, термические, химические, биологические факторы, повреждая клетки, ведут к появлению в тканях биологически активных веществ (гистамина, серотонина, ацетилхолина).
Эти биологически активные вещества вызывают деполяризацию мембран болевых рецепторов и возникновения электрофизиологического импульса. Этот импульс по тонким миелиновым и безмиелиновым волокнам, в составе периферических нервов, достигает клеток задних рогов спинного мозга, отсюда начинается второй нейрон проведения болевой чувствительности, заканчивающийся в зрительном бугре, где находится третий нейрон проведения болевой чувствительности, волокна которого достигают коры головного мозга. Это классический, так называемый, лемнисковый путь проведения болевых электрофизиологических импульсов.
Кроме лемнискового пути передачи болевых импульсов по периартериальным симпатическим сплетениям и по паравертебральной симпатической цепочке. Последний путь передаёт болевые ощущения от внутренних органов.
В трансформации электрофизиологических импульсов в ощущении боли имеют важное значение клетки коры головного мозга и зрительных бугров.
Проводники болевой чувствительности отдают коллатерали и посылают электрофизиологические импульсы к ретикулярной формации ствола мозга, возбуждают её и тесно связанный с ней гипоталамус, где расположены высшие центры вегетативной нервной системы и эндокринной регуляции.
Клинически это проявляется психомоторным возбуждением, повышением артериального давления (АД), учащением пульса и дыхания.
Если с периферии поступает большое количество импульсов, то это быстро приводит к истощению ретикулярной формации ствола мозга и гипофиз-адреналовой системе, давая классическую картину шока с угнетением всех жизненных функций и даже смерти.
Боль средней интенсивности, но продолжающаяся длительное время, возбуждая ретикулярную формацию ствола мозга, приводит к бессоннице, раздражительности, вспыльчивости, нарушениям моторики кишечника, желчного пузыря, мочеточника, артериальной гипертонии, образованию язв в кишечнике и т.п.
Существуют два способа борьбы с болью: один связан с блокированием проведения болевых электрофизиологических импульсов по периферическим нервам от какой-то части тела – местное обезболивание, второй основан на блокировании в головном мозге трансформации электрофизиологического импульса в болевое ощущение. При этом методе блокируется также ретикулярная формация, гипоталамус и выключается сознание – общее обезболивание или наркоз.
Местное обезболивание.
Местная анестезия – это устранение болевой чувствительности в определённой области тела путём обратимого прерывания импульсов по чувствительным нервам при сохраненном сознании.
История развития местного обезболивания уходит в глубокую древность. Ещё Авиценна использовал охлаждение конечностей в качестве анестезии. Амбруаз Паре рекомендовал сдавление сосудов и нервов для обезболивания конечностей. Впервые местный анестетик кокаин гидрохлорид был использован для анестезии слизистых в офтальмологии Кёллером в 1884 году. Отечественный хирург Лукашевич предложил кокаиновую анестезию пальцев. Однако кокаин является сильным токсическим средством, что послужило причиной смерти нескольких больных. В1889 году Бир предложил спинномозговую анестезию.
В 1905 году Эйнгорн открыл новокаин – препарат, позволивший расширить диапазон хирургических вмешательств. А.В. Вишневский в 1923-28 годах разработал методику новокаиновой анестезии – «тупой ползучий инфильтрат», получивший впоследствии имя автора.
Местная анестезия требует выполнения следующих условий: выяснения противопоказаний, знание анатомии, использование необходимых концентраций и количества анестетика, учёт возможных осложнений.
Виды местного обезболивания
Поверхностная анестезия (аппликационная, смазыванием, холодовая).
В качестве анестетика используется 0,5-2% р-р дикаина, 0,5-2% р-р перомекаин, 10% - лидокаин, для анестезии охлаждением применяют хлорэтил, переходящий из жидкого состояния в парообразное и охлаждает кожу. Ранее использовалось обкладывание конечности льдом в течение 2-2,5 часов.
Эта анестезия применяется при диагностических процедурах: фиброгастродуоденоскопии, бронхоскопии, в отоларингологии, в офтальмологии, урологии, стоматологии при вскрытии поверхностных гнойников.
Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому.
Сущность этого метода заключается в создании тугого ползучего инфильтрата, что достигается введением 0,25-0,5% р-ра новокаина. Введение новокаина обеспечивает адекватную анестезию, рассматривает ткани (гидравлическая препаровка) и уменьшает опасность повреждения сосудов, нервов и органов, уменьшает опасность интоксикации.
Инфильтрационная анестезия проста, доступна, безопасна. Начинать её нужно с внутрикожного введения новокаина с созданием эффекта «лимонной корочки». Далее производится послойное введение анестетика в ткани. В течение 5-10 минут наступает исчезновение температурной и болевой чувствительности, с сохранением тактильной.
Из недостатков следует отметить аллергические реакции, недостаточный уровень анестезии при воспалительных инфильтратах и рубцовых процессов, ограничивающих время анестезии (1-1,5 часа).
Необходимо помнить о резорбтивном действии новокаина и возможном развитии интоксикации (слабость, тошнота, тахикардия, судороги, галлюцинации, нарушение сердечного цикла, потеря сознания). Это состояние возникает при превышении дозы 1000 мл-0,25% р-ра. Купирование этого состояния достигается введением вазопрессеров, кардиотоников, барбитуратов, кислородотерапией.
Проводниковая анестезия.
Проводниковая анестезия производится путём периневрального введения анестетика, прерывающего проводимость по одному или нескольким нервным стволам. В качестве анестезирующих веществ выбирается 1-2% р-р новокаина, лидокаина.
Примерами проводниковой анестезии служат: блокада бедренного, седалищного и запирающего нервов при операциях на нижних конечностях, анестезия плечевого сплетения по Куленкамфу для верхних конечностей, анестезия при операциях на пальцах по Лукашевичу-Оберсту, межрёберная анестезия при переломах рёбер, мандибулярная для экстракции зубов.
Внутривенная региональная анестезия.
Для кратковременных вмешательств на конечностях (перевязка, ревизия раны) внутривенно, после наложения жгута, вводят до 50,0 мл 0,5% р-ра новокаина или лидокаина. После периода выжидания (10-15 минут) можно проводить манипуляции.
Эпидуральная (перидуральная) анестезия.
Это вариант проводниковой анестезии, когда 2% р-р анестетика тримекаина или лидокаина вводится между твёрдой мозговой оболочкой и периостом, выстилающим спинномозговой канал. Пространство это заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями и не сообщается с субдуральным пространством и цистернами мозга.
Действие анестетика наступает через 20-30 минут, продолжительность действия до 2 часов, при введении 20,0 мл.
Механизм действия перидуральной анестезии заключается в диффундировании через твёрдую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость анестетика с последующей паравертебральной блокадой нервов. Побочный эффект – вазодилятация и снижение АД, вплоть до коллажа.
При пункции эпидурального пространства необходимо помнить, что спинной мозг оканчивается на уровне второго поясничного позвонка, поэтому вкол иглы производится в положении больного сидя или лёжа на уровне 3 ли 4 поясничного позвонка после анестезии кожи. Контролем правильности положения иглы служит свободное всасывание капли физиологического раствора в просвет иглы.
Зоны распространения анестезирующего эффекта от 5 поясничного до 8 грудного позвонка. При проколе твёрдой мозговой оболочки анестетик может распространяться по спинномозговой жидкости до продолговатого мозга с развитием паралича дыхательного и сосудисто-двигательного центров и смерти. Под перидуральной анестезией выполняются операции на нижних конечностях, гинекологические, урологические операции.
Примером проводниковой анестезии может служить сакральная анестезия – анестетик вводится в сакральный канал. Применяется при вмешательствах на промежности, заднем проходе, наружных половых органах, предстательной железе.
Спинномозговая анестезия вследствие наличия тяжёлых осложнений в настоящее время практически не применяется.
Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому.
Введение 80-120 мл 0,25% р-ра новокаина в паранефральное пространство приводит к анестезии забрюшинных нервных сплетений, симпатического пограничного столба, солнечного сплетения. Больной укладывается на бок, на валик. После анестезии кожи вкол иглы производится в углу, образованным 12 ребром и длиннейшей мышцы спины. Иглу продвигают перпендикулярно кожи, непрерывно вводя новокаин. Признаком попадания иглы в паранефральное пространство служит отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца, после чего вводят всю дозу. Необходимо соблюдать принцип: «из иглы ни капли крови, ни капли жидкости».
Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.
Иглу вводят по заднему краю в середине кивательной мышцы и проводят внутрь и кверху. Применяется 15-20,0 мл 1% р-ра новокаина или лидокаина.
Показаниями является болезнь Рейно, отморожения верхних конечностей, плече-локоточный периартрит, травматический неврит, невралгии, радикулит.
Внутритазовая блокада по Школьникову.
Производится при переломах костей таза. Вкол иглы производят на 1 см кнутри от передне-верхний ости подвздошной кости на глубину 12-14см, скользя по поверхности крыла подвздошной кости, постоянно вводя новокаин. При односторонней блокаде вводят 400-500,0 мл, при двусторонней 200-250,0 мл 0,25% р-ра новокаина с каждой стороны.
Общее обезболивание.
Исторически первым при операциях стали применять общее обезболивание.
Чаще всего датой внедрения в хирургическую практику общего обезболивания называют 1 августа 1846 года, когда доктор Мортон, по определению химика Джексона, под эфирным наркозом удалил больному зуб.
В России, Н.И. Пирогов разработал и применил на практике прямокишечный эфирно-масляный наркоз.
Наркоз - разлитое обратимое торможение коры головного мозга и подкорковых структур, сопровождающееся отсутствием сознания, всех видов чувствительности, снижением рефлексов и мышечного тонуса.
Из теорий, объясняющих действие общего обезболивания на организм, заслуживают внимания следующие:
Липоидная (Майер, Овертон) - наркотик, проникая в мозг «отравляет» его клетки;
Адсорбционная (Траубе) – наркотик, действуя на мембраны клеток, парализует проведение импульса;
Нарушение клеточной проницаемости (Гебер);
Молекулярная (Полинг) – наркотическое вещество образует микрокристаллогидраты в клетке, что блокирует проведение импульсов;
Теория нарушения окислительных процессов (Ферворн).
Виды наркоза.
Ингаляционный (масочный и эндотрахеальный);
Неингаляционный (внутривенный, прямокишечный);
Комбинированный
Подготовка к наркозу.
Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесённых заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. На ночь больному дают снотворное (седуксин, фенобарбитал), делают очистительную клизму, накануне запрещают есть и пить, в экстренных случаях вводят зонд в желудок и очищают его. Непосредственно перед операцией делают премедикацию: промедол (омнапон) 2%-1,0; атропин 0,1-1,0; супрастин (димедрол) 2,0. Удаляют зубы, съёмные зубные протезы. В операционную больного подают на каталке.
Ингаляционный наркоз.
При этом виде наркоза анестетик поступает в организм в газообразном или парообразном состоянии. Наиболее распространённые анестетики – закись азота, циклопропан, эфир, фторотан, пентран.
Используются эти анестетики в наркозных аппаратах следующих систем:
открытый контур (вдох и выдох больной делает в атмосферный воздух, проходящий через испаритель – маска Эсмарха);
полуоткрытый контур (вдох наркотической смеси из аппарата и выдох в атмосферный воздух);
полузакрытый контур (вдох из аппарата, а выдох частично в аппарат, частично в атмосферный воздух);
закрытый контур (вдох и выдох осуществляется больным из аппарата в аппарат, происходит полная рециркуляция наркотической смеси).
Наркозный аппарат состоит из следующих основных узлов: баллоны для газообразных анестетиков, испаритель для парообразных препаратов, дозиметр, адсорбер, дыхательные шланги, аппарат для искусственной вентиляции лёгких.
Масочный наркоз следует проводить после введения ротоглоточного воздуховода, для исключения западания корня языка и развития асфиксии.
Наиболее современный и адекватный наркоз – это эндотрахеальный комбинированный наркоз. Эндотрахеальная интубация трахеи имеет такие преимущества, как надёжное поддержание проходимости дыхательных путей, уменьшение опасности аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути при раздутой манжетке интубационной трубки.
Этапы проведения интубационного наркоза.
Вводный наркоз.
Достигается введением тиопентала натрия, гексенала, сомбревина внутривенно для быстрого глубокого сна и уменьшения количества основного анестетика.
Введение миорелаксантов.
Мышечные релаксанты, предложенные Граффитом и Джонсоном в 1942 году. Эти препараты оказывают паралитическое действие на поперечно-полосатую и гладкую мускулатуру, отключая самостоятельное дыхание. Механизм их действия заключается в прерывании проведения нервных импульсов по синапсам.
Различают деполяризующую и антидеполяризующие миорелаксанты. Первые, подобны ацетилхолину, вызывают деполяризацию приводящую к нервно-мышечному блоку на уровне синапса, что проявляется в мышечных подёргиваниях, начинающихся через 30-40 сек. после введения (дитилин, миорелаксин).
Антидеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин) вызывают нервно-мышечную блокаду вследствие уменьшения деполяризации двигательных окончаний нервных волокон.
Начало искусственной вентиляции лёгких с помощью маски.
Интубацию трахеи выполняют через ларингоскоп, чаще с изогнутым клинком, которым приподнимается надгортанник. Интубационную трубку проводят через ротовую полость, голосовую щель в трахею. Возможна назотрахеальная интубация.
Проведение поддерживающего (базисного, основного) наркоза на протяжении всей операции.
Прекращение введения анестетиков.
Восстановление самостоятельного дыхания и экстубация трахеи.
Эндотрахеальный наркоз применяется при длительных и больших по объёму операциях.
Существует метод нейролептанальгезии при проведении комбинированного наркоза. Это сочетание анальгетиков (фентанил) и нейролептиков (дроперидол) позволяет достичь хорошей глубины сна и анальгезии и психическую индифферентность.
Неингаляционный наркоз.
Внутривенный наркоз достигается быстро введением барбитуратов (тиопентал натрия, гексенал), сомбревина, кетамина, дипривана. Положительным качеством его является отсутствие стадии возбуждения, при которой возможны осложнения. Вместе с тем - ограниченная длительность 10-20 минут, невозможность управления его глубиной не позволяют проводить большие операции под этим наркозом.
Диапазон его применения – это вскрытие гнойников, вправление вывихов, обеспечение эндоскопических манипуляций, репозиция костных обломков.
Следует помнить, что внутривенный наркоз противопоказан при печёночной недостаточности.
Прямокишечный наркоз в настоящее время не применяют.
Стадии наркоза.
Выделяют 4 стадии:
Стадия анальгезии (рауш-наркоз)
Характеризуется оглушением, снижением уровня болевой чувствительности, затемнением сознания, заторможенностью. Длительность этой стадии до 5 минут. Возможны кратковременные манипуляции – вскрытие поверхностных гнойников, диагностические процедуры.
Стадия возбуждения.
Характеризуется отсутствием сознания вследствие торможения коры головного мозга, и длительным или речевым возбуждение за счёт расторможивания подкорковых структур. Отмечается тахипноэ, тахикардия, повышение АД. Зрачок широкий, реагирует на свет, слезотечение. Длительность стадии до 2-10 минут. Возможна рвота. Хирургические манипуляции не проводят.
Хирургическая стадия.
В стадию наркозного сна происходит торможение коры и подкорковых структур и отмечается потеря сознания, всех видов чувствительности, отсутствие мышечного тонуса, угнетение рефлексов.
3 1 . Расслабление мышц конечностей, дыхание аппаратное, зрачки сужены, реагируют на свет, движения глазных яблок сохранены, роговичный рефлекс сохранён. Проведение полосных операций в эту стадию затруднён.
3 2 . Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, роговичный рефлекс исчезает, движения глазных яблок прекращаются. Обычно наркоз для полостных операций проводят на уровне 3 1 -3 2 .
3 3 . Глубокий наркоз. Расширенный зрачок, реакции на свет почти нет, роговичный рефлекс отсутствует. Наступает расслабление всех мышц, сохранён тонус сфинктеров. Эта стадия опасна для пациентов.
3 4 . Расширение зрачка, реакции на свет нет, нитевидный пульс, АД низкое, возможна остановка дыхания и сердечной деятельности.
Стадия пробуждения. После прекращения подачи наркотической смеси происходит постепенное восстановление функций организма.
Осложнения наркоза.
Асфиксия. Может наступить при нарушении проходимости дыхательных путей (рвотные массы, кровь, слизь, западение языка) или при передозировке наркотических препаратов в результате паралича дыхательного центра. Опасность представляет регургитация – пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи.
Осложнения при интубации – повреждение ларингоскопом зубов, повреждение голосовых связок интубационной трубкой, введение интубационной трубки в пищевод.
Нарушение сердечной деятельности. Гипотензия может быть следствием передозировке наркотических средств. Возможно нарушение ритма – тахикардия, экстрасистолия, фибриляция желудочков. Остановка сердца наиболее тяжёлое осложнение, требующее проведения реанимационных мероприятий, включающий закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию лёгких, внутрисердечные инъекции.
Применяют препараты:
Местная – анестезия, достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции.
Местная анестезия обычно используется в амбулаторной практике при небольших хирургических вмешательствах или диагностических исследованиях. Местную анестезию используют при наличии противопоказаний к общей анестезии (наркозу).
Способы местной анестезии.
Поверхностная анестезия предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1-5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25-3% растворы дикаина, 2-5% растворы лидокаина и тримекаина и другие).
Инфильтрационная анестезия. Тонкой иглой вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина (или других более современных анестетиков), в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.
Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу.
Виды регионарной анестезии:
Проводниковая – анестетик вводится в близи нервного узла, нервного сплетения или ствола периферического нерва (например, при удалении зубов).
Спинномозговая (синонимы: люмбальная, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом временно утрачивается чувствительность и функция органов, получающих иннервацию ниже места введения препарата. Подобная анестезия используется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказания к спинномозговой анестезии: шок, тяжелая , снижение артериального давления, тажелая патология внутренних органов, воспалительные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции препарата, деформации позвоночника и др.
Эпидуральная – анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через специальный катетер. Подобное обезболивание практически безопасно используется при анальгезии груди, живота, паховой области и ног, часто применяется при родах. Преимуществом является использование очень малых доз анестетиков, редкие побочные явления (тошнота, снижение артериального давления и др.)
Внутрисосудистая – внутривенная анестезия, которую используют при операциях на конечностях, когда анестетик вводится в конечность, на которую наложен кровоостанавливающий жгут. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является .
Противопоказания к местной анестезии:
- непереносимость местных анестетиков;
- нарушения психики больного;
- повреждение тканей (грубые рубцы, выраженное воспаление,препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, кровотечение).
Местная анестезия начинается с (подготовительного лечения, когда больному вводят 1-2% раствор промедола, 0,1% раствор атропина, 0,25% раствора дроперидола или транквилизаторы.
Осложнения местной анестезии крайне редки. Могут быть: возбуждение, дрожание рук, аллергические реакции, бледность, потливость, гипотензия, снижение артериального давления, и др. Избежать осложнений помогает предварительная беседа с больным (уточнение непереносимости препаратов), тщательное соблюдение дозировки и техники анестезии.
Внутривенная анестезия.
Внутривенное введение препаратов обеспечивает физиологический сон и хорошее обезболивание, устраняет чувства и страха. Подобная анестезия используется при непродолжительных, малотравматичных операциях для обеспечения максимального комфорта пациентов. Иногда внутривенная анестезия входит в состав комплексного обезболивания (включающего масочный с сохранением самостоятельного дыхания или переводом на искусственную вентиляцию легких).
