У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко, возникают главным образом в связи с химическими ожогами или перфорацией стенки органа (инородными телами, инструментами).
Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоанатомических изменений зависят от количества и характера химического вещества, проглоченного ребенком.
При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно отнимают от них воду.
В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом. Отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их. Различают три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечаются гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7– 10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны, не суживают просвета пищевода и не влияют на его функцию.
Присредней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3–6 недель (по мере отторжения некротических тканей) раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.
Тяжелая степень характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки Ожог сопровождается медиастинитом.
Клиническая картина
Клиническая картина ожога пищевода зависит от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое из-за развивающихся явлений шока, отека гортани и легких, а также интоксикации и эксикоза.
В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторные и болезненные рвоты. С момента попадания едкого вещества появляется жгучая боль во рту, в глотке, за грудиной и в эпигастральной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных движениях, поэтому все дети упорно отказываются от принятия пищи и питья.
Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры до высоких цифр. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так и набуханием слизистой пищевода.
В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и боль нарастают, ребенок отказывается от еды наблюдается высокая лихорадка.
Такое состояние нередко продолжается до 10 дней, а затем улучшается, исчезает боль, уменьшается отек, нормализуется температура, восстанавливается проходимость пищевода – дети начинают есть любую пищу. Острая стадия постепенно переходит в бессимптомный период. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 недель.
Через 3–6 недель после ожога наступает период рубцевания. Постепенно нарастают явления непроходимости пищевода. У детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.
Рентгенологическим исследованием с контрастным веществом в период рубцевания выявляют характер, степень и протяженность патологического процесса.
Лечение
Ребенок, получивший химический ожог пищевода, требует экстренной госпитализации. В острой стадии заболевания проводят мероприятия по выведению из шокового состояния и энергичную дезинтоксикационную терапию, направленную на предупреждение или уменьшение местного и общего действия яда С этой целью пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, через зонд промывают желудок. В зависимости от характера едкого вещества промывания делают либо 0,1 %-ным раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2–3 %-ным раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2–3 л. Как правило, осложнений от введения желудочного зонда не возникает.
В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств и оинопона, включают внутривенные вливания плазмы, раствора глюкозы, вагосимпатическую шейную новокаиновую блокаду.
Для предупреждения легочных осложнений целесообразна постоянная подача больному увлажненного кислорода и возвышенное положение.
Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия).
Промывание желудка применяют не только при оказании неотложной помощи, но также и через 12–24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.
Важным лечебным фактором считают применение гормонов витаминотерапии и назначение рационального питания. В тяжелых случаях, когда дети отказываются от питья и воды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2–4 дней вводят внутривенно белковые препараты и жидкость По улучшению общего состояния больному назначают кормление через рот высококалорийной, охлажденной пищей, сначала жидкой (бульон, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши).
С первых дней после травмы дети должны получать через рот по одной десертной ложке растительного или вазелинового масла, оно действует смягчающе и улучшает прохождение комка по пищеводу.
До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считают бужирование. Различают раннее, или профилактическое, бужирование и позднее, лечебное – при рубцовых стенозах пищевода. Тактика лечения определяется степенью ожога ротовой полости, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера поражения и его распространенности проводят диагностическую эзофагоскопию.
Раннее бужирование предупреждает формирование рубцовых стенозов пищевода. К бужированию приступают с 5–8–го дня после ожога.
Применяют только специальные мягкие бужи. К этому времени стихают острые воспалительные изменения в стенке пищевода, появляются грануляции, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется температура.
Бужирование проводят без обезболивания три раза в неделю на протяжении 1,5–2 месяцев. В этот период ребенок находится в стационаре.
Затем его выписывают на амбулаторное лечение, назначив бу-жирование один раз в неделю в течение 2–3 месяцев, а в последующие полгода – 1–2 раза в месяц.
В редких случаях при тяжелых и распространенных ожогах, сопровождающихся медиастинитом, ребенок не может принимать пищу. Для предупреждения истощения прибегают к созданию гастростомы, которая необходима также для полного покоя органа.
Это благоприятно отражается на течении воспаления и способствует регенерации. Только после того, как ребенок будет выведен из тяжелого состояния, решают вопрос о методе дальнейшего лечения.
Обычно с 5–7–й недели начинают попытки прямого бужирования с помощью эзофагоскопа. Наличие гастростомы позволяет применять «бужирование по нитке».
При своевременном и правильном лечении химических ожогов пищевода у детей хорошие отдаленные результаты получают почти в 90 % случаев. Возникшая после ожога рубцовая непроходимость пищевода является показанием к пластике пищевода кишечным трансплантатом.
| |
Ожог пищевода химический. Химические вещества, которые дети иногда проглатывают, принимая их за пищевые продукты (чаще всего растворы кислот и щелочей, в частности уксусная кислота и каустическая сода), вызывают ожог пищевода. Тяжесть местных поражений зависит от химической природы и концентрации выпитой жидкости.
Кислоты дают меньшие по глубине поражения, щелочи - более грубые. Наблюдаются различные степени ожога: легкая, средняя и тяжелая. Легкая степень характеризуется ограниченным ожогом слизистой оболочки без повреждения мышечных слоев. После заживления (7-10 дней) остаются тонкие и эластичные рубцы, не влияющие на функцию пищевода. Средняя степень возникает в результате более глубокого проникновения химического вещества в стенку пищевода. Заживление при этом проходит три стадии: некротическую (первые 3 недели с момента травмы), грануляционную (3-6-я неделя) и рубцовую. В стадии рубцевания наступает медленное сужение просвета пищевода, развивается его непроходимость. При тяжелой степени некрозы стенки пищевода еще более глубокие и обширные, что иногда приводит к самопроизвольной перфорации и кровотечению. Рубцы грубые, напоминают хрящ, часто обусловливают полную облитерацию просвета пищевода.
Симптоматология и клиника химического ожога пищевода. Непосредственно после проглатывания едкой жидкости у ребенка возникают боль во рту и за грудиной, дисфагия, повторяющаяся рвота. Развиваются отек и гиперемия слизистой оболочки рта и губ, слюнотечение. Через несколько часов ребенок отказывается от еды, беспокоен. Отек входа в гортань иногда доходит до степени стеноза, вследствие чего развивается резкая одышка. Поток болевых импульсов с поврежденной поверхности и токсикоз от всасывания продуктов белкового распада часто служат причиной развития шока. К концу 2-х суток на слизистой оболочке рта и губ обнаруживают участки некроза в местах соприкосновения яда с тканями. Начинается отторжение слизистой оболочки. Происходят изменения в крови (лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, анемия) и моче (наличие крови и белка). Постепенно к 5-8-му дню с момента травмы острые явления стихают. Больной начинает глотать без болевых ощущений. Некротизированные участки эпителизируются. К концу 2-й недели наступает период мнимого благополучия: ребенок чувствует себя вполне здоровым. Однако в конце 3-й - начале 4-й недели наступает самый тяжелый период болезни - период осложнений (прогрессирующего рубцевания пищевода). Больной начинает испытывать затруднение сначала при глотании твердой, а затем и жидкой пищи. Нередко возникает острая непроходимость пищевода в результате застревания в суженном месте инородного тела, каковым могут оказаться косточки фруктов, корки хлеба и т. п. Хроническое голодание приводит к постепенному обезвоживанию и истощению организма вплоть до кахексии.
Диагностика химического ожога пищевода . Известные трудности в диагностике могут возникнуть у маленьких детей, от которых не всегда можно получить сведения о характере выпитой жидкости. В остром периоде диагноз основывается на клинических симптомах. Всегда надо иметь в виду возможность попадания значительного количества едкого вещества в желудок, что приводит к его перфорации.
Диагноз рубцового сужения пищевода основывается на данных анамнеза, рентгенологического исследования и эзофагоскопии. При подозрении на инородное тело в качестве контрастного вещества дают йодолипол. Эзофагоскопию производят с большой осторожностью ввиду опасности повреждения стенки пищевода.
Лечение химического ожога пищевода . В первые часы после травмы пытаются нейтрализовать действие яда путем обильного промывания полости рта, пищевода и желудка антидотом. Нашатырный спирт и каустическую соду нейтрализуют 0,5-1% раствором соляной, лимонной или уксусной кислоты. При ожоге уксусной эссенцией промывание производят чистой водой. Серную и соляную кислоты нейтрализуют 2-3% раствором двууглекислой соды. Промывание надо делать первые 6 часов, в дальнейшем оно нецелесообразно.
Параллельно проводят энергичную борьбу с шоком: назначают седативные и болеутоляющие средства, внутривенно капельно и струйно переливают кровь, глюкозу, физиологический раствор поваренной соли, стимулируют сердечно-сосудистую деятельность. Хороший эффект оказывает шейная ваго-симпатическая блокада.
При отеке гортани назначают отвлекающие средства, внутривенно вводят гипертонические растворы глюкозы, поваренной соли и хлористого кальция. Хороший терапевтический эффект оказывают антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин), новокаиновая блокада нижней носовой раковины. Нарастающий стеноз голосовой щели может потребовать срочной трахеостомии.
В целях предупреждения развития вторичной инфекции в параэзофагеальной клетчатке, пневмонии и других осложнений обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия.
Важное значение имеет рациональное питание, богатое витаминами. В первые 3-4 дня осуществляют парентеральное питание, затем назначают высококалорийную жидкую пищу: бульон, сырое яйцо, молоко, масло, кисель. Позже, когда уменьшаются болевые ощущения, ребенку дают протертый суп, пюре, манную кашу. Как только болевые ощущения проходят, назначают общий стол по возрасту.
Для предупреждения Рубцовых сужений пищевода применяют метод раннего бужирования, который дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Бужнрование начинают на 3-8-й день болезни (не позднее 15-го дня), вначале в течение \1/2 месяцев трижды в неделю, затем в течение 2-3 месяцев один раз в неделю, а потом в течение 6 месяцев 2 раза в месяц. В общей сложности больного бужируют 8-10 месяцев, из них 6-8 месяцев амбулаторно.
Если раннее бужирование не применяется, у 75-90% больных развивается рубцовое сужение. Имеются указания на хороший эффект гормональной терапии (кортизон), предупреждающий рецидивы рубцового сужения.
Лечение развившегося рубцового сужения может быть консервативным и оперативным. Если раннее бужирование не проводилось, то до 7-й недели с момента травмы бужирование начинать нельзя, так как рубцовая ткань может быть легко перфорирована. После 7-й недели проводят бужирование. При умеренной степени стеноза больного бужируют через рот. Если при этом отверстие расположено эксцентрично и имеется опасность перфорации пищевода при проведении бужа вслепую, целесообразно проводить буж под контролем эзофагоскопа. При резких степенях сужения применяют метод так называемого бужирования без конца при помощи нитки, проведенной через пищевод и предварительно наложенную гастростому. Гастростомия показана при истощении и непрохождении твердой пищи. Консервативное лечение проводят длительно, не менее 1 года. В большинстве случаев оно бывает успешным. Полная анатомическая непроходимость пищевода, не поддающаяся консервативному лечению, является показанием к оперативному вмешательству. В последние годы с успехом выполняют у детей внутригрудную пластику пищевода из толстой кишки.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова
Ожоги пищевода у детей возникают при случайном проглатывании горячей жидкости, едких химических веществ, в состав которых входит кислота или щелочь. Наиболее часто происходят у детей от 2 до 6 лет, что объясняется активностью ребенка в этом возрасте и недосмотром взрослых. В редких случаях при приеме едких химических веществ у детей возможно отравление, чаще это бывает при проглатывании кислот.
При проглатывании горячей жидкости ожог, как правило, ограничивается слизистой оболочкой полости рта и глотки без поражения пищевода. Повреждения слизистой обычно поверхностны и в течение нескольких дней заживают бесследно.
При ожогах едкими химическими веществами локализация, протяженность и глубина поражения зависят от количества и вида химического вещества, его концентрации, длительности воздействия и возраста ребенка. У детей младшего возраста ожоги протекают тяжелее. Щелочи глубже проникают в ткани, чем кислоты, поэтому при прохождении по пищеводу вызывают более глубокие поражения, особенно в местах его функциональных сужений (чаще в области второго физиологического сужения). Кислоты, обладая коагуляционным свойством при воздействии на белки тканей, образуют струп, препятствующий до некоторой степени глубокому проникновению их в стенку пищевода. Однако большие концентрации и значительные количества сильнодействующих кислот также вызывают глубокие изменения в стенке пищевода.
Тяжелые ожоги стенки желудка встречаются у детей редко, в основном концентрированными кислотами при приеме их в большом количестве или несвоевременно оказанной помощи.
Патоморфологические изменения, происходящие при поражениях пищевода, и обширность поражения накладывают отпечаток на развитие клинических проявлений заболевания. Различают три степени ожога пищевода.
- Легкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отеком, гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителия. Отек спадает на 3-4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы.
- Средняя (II) степень характеризуется более глубоким поражением слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся фиброзных наложений. Заживление происходит в течение 11/2-3 нед путем эпителизации или образования нежных рубцов.
- Тяжелая (III) степень ожога проявляется некрозом, который захватывает подслизистый и мышечный слой пищевода, с образованием глубоких, долго не отторгающихся (до 2 нед и более) некротических струпьев. По мере их отторжения выявляются язвы, выполняющиеся (с 3-4-й недели) грануляциями с последующим замещением рубцами.
Клиническая картина ожога пищевода у детей
В первые 3-4 дня клиническая картина обусловлена острым воспалительным процессом. У больных повышается температура, отмечаются беспокойство, саливация, затруднение или невозможность глотания (дисфагия). У ряда детей, особенно при приеме летучих едких веществ или горячих жидкостей, развивается отек гортани. В таких случаях отмечаются одышка, стенотическое дыхание. С 5-6-го дня, даже у больных с тяжелыми ожогами пищевода, состояние улучшается, температура снижается, саливация и дисфагия исчезают, становится возможным питание через рот. При ожогах I и II степени клиническое улучшение идет параллельно восстановлению нормальной структуры пищевода.
При нелеченых глубоких ожогах III степени наступает временное улучшение (период мнимого благополучия). С 4-6-й недели появляются симптомы нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием стеноза. При приеме твердой, а затем и кашицеобразной пищи возникают дисфагия, повторная рвота. В запущенных случаях развиваются дегидратация и истощение.
В остром периоде на основании только клинических симптомов нельзя предполагать или отрицать наличие ожога пищевода. Никогда не известно, проглотил ли ребенок химическое вещество или взял его в рот и выплюнул. При изолированном ожоге полости рта и при ожоге пищевода могут быть одни и те же симптомы. Отсутствие налетов в полости рта также не исключает ожога пищевода. Поэтому диагностика ожогов пищевода должна основываться не только на клинических симптомах, но прежде всего на данных объективного исследования - диагностической эзофагоскопии.
Эзофагоскопию жестким эндоскопом производят на 4-5-й день после ожога, так как в эти сроки уменьшаются острые воспалительные изменения, спадает отек. К этому времени, как правило, улучшается общее состояние больных, нормализуется температура.
При использовании гибких фиброгастроскопов исследование проводят под масочным наркозом. Учитывая малую травматич-ность, эндоскопия может быть выполнена уже на 2-3-й сутки. Преимуществом этого метода исследования является возможность осмотра не только пищевода, но и желудка, что позволяет выявить сочетанные поражения. При использовании жестких эзофагоскопов исследование необходимо проводить под эндотрахеальным наркозом.
Первая диагностическая эзофагоскопия позволяет с достоверностью исключить те случаи, когда после приема химического вещества ожога пищевода не произошло, что отмечается почти у 60% детей. Кроме того, она дает возможность дифференцировать ожог I степени, при котором имеются лишь гиперемия и повышенная ранимость слизистой оболочки, и более глубокие ожоги. При ожогах II-III степени определяют фибринозные наложения. Однако при первой диагностической эзофагоскопии невозможно дифференцировать II и III степени ожога. Это удается сделать только при повторной эзофагоскопии, которую производят спустя 3 нед после первой. При ожогах II степени к этому времени наступает полная эпителизация ожоговых поверхностей. При глубоких ожогах III степени в это время можно видеть грануляции и язвенные поверхности на участках ожога.
Лечение ожога пищевода у детей
В качестве первой помощи ребенку дают большое количество воды или молока и вызывают рвоту. При поступлении в больницу промывают желудок через зонд обильным количеством воды. В зависимости от тяжести состояния проводят терапию, включающую внутривенное введение растворов глюкозы, плазмы и других жидкостей. При определении объема инфузионной терапии нужно учитывать наличие или отсутствие признаков отравления. Назначают антибактериальную терапию с постоянной санацией полости рта слабыми антисептическими растворами, осуществляют питание жидкой и кашицеобразной нищей, дают рыбий жир и сливочное масло.
По мере стихания острых воспалительных явлений, уменьшения отека, болевых ощущений, отсутствия дисфагии жидкую пищу заменяют более грубой. На 5-8-е сутки ребенок получает нормальный, соответствующий возрасту стол.
Определенные особенности имеет лечебная тактика при ожогах, сопровождающихся отеком гортани. В таких случаях производят внутриносовую новокаиновую блокаду, вводят гидрокортизон, хлорид кальция, 20-40% раствор глюкозы, применяют отвлекающие средства (горчичники и пр.), назначают седативные препараты (аминазин, пипольфен). При неэффективности мероприятий целесообразна продленная назотрахеальная интубация термопластическими трубками, которая позволяет у большинства детей отказаться от трахеостомии.
Основным методом лечения химических ожогов пищевода, направленным на профилактику рубцового сужения, является раннее бужирование пищевода.
Методика раннего бужирования. Бужирование начинают через день после диагностической эзофагоскопии в тех случаях, когда обнаружены фибринозные наложения (ожог II- III степени), мягкими эластическими тупоконечными или коническими с утолщениями на конце бужами.
Ребенка фиксируют в положении сидя на руках опытного помощника. Подбирают буж, чтобы диаметр его приближался к диаметру возрастного просвета пищевода, но с расчетом на воспалительные изменения в его стенке. Это дает возможность проводить буж по пищеводу без насилия. Целость пораженных стенок пищевода при этом не нарушается. Ниже приведены размеры бужей, которыми начинают раннее бужирование у детей разного возраста.
Возраст Номер бужа по шкале Шарьера
До 6 мес 24-26
6 мес - 1 год 26-28
1-2 года 30-32
2-5 лет 34-36
Старше 8 лет 38-40
Бужи стерилизуют в антисептическом растворе, затем нагревают в горячей воде для размягчения и проводят по пищеводу без насилия. Анестезию обычно не применяют. Буж извлекают сразу после ощущения проведения его через кардию в желудок. Для большей уверенности в этом намечают длину введения бужа путем измерения расстояния от края зубов до эпигастрия. Бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю.
Длительность бужирования определяют после повторной эзофагоскопии через 3 нед. При ожогах II степени, когда за этот срок произойдет полная эпителизация, бужирование прекращают и больного выписывают под амбулаторное наблюдение. Через 2- 3 мес при отсутствии клинических и рентгенологических симптомов нарушения проходимости пищевода ребенка можно считать здоровым. При более глубоком ожоге (III степени) бужирование в стационаре проводят не менее 6 нед. Амбулаторно бужируют сначала 1 раз в неделю (2-3 мес), затем 1 раз в 2 нед (2-3 мес) и, наконец, 1 раз в месяц (6 мес). Периодически проходимость пищевода контролируют рентгенологически и эзофагоскопически. Правильно проведенное раннее бужирование в 95% приводит к полному выздоровлению.
Только в редких случаях раннее бужирование невозможно из-за тяжести состояния больного, наличия чрезвычайно глубокого и обширного поражения пищевода, а также осложнений в остром периоде (абсцедирующая пневмония, высокая длительная лихорадка, параэзофагит, нарастающее истощение). При этих обстоятельствах наилучшим методом следует признать наложение гастросто-мы, проведение нити через пищевод после сформирования гастрономического отверстия и бужирование 2-3 раза в неделю за нить бужами постепенно нарастающих размеров. Подобное лечение проводят и больным, поступившим после ожога спустя 3-4 нед, вследствие опасности перфорации из-за одновременного наличия в пищеводе язв и рубцов, суживающих его просвет.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.
Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток.
Эпидемиология
Из общего числа пострадавших от химических ожогов пищевода около 70-75% приходится на детей в возрасте до 10 лет, 25-30% составляют взрослые. Частота химических ожогов пищевода у детей объясняется, с одной стороны, привычкой детей (особенно раннего возраста) все брать в рот, с другой стороны - небрежностью взрослых при хранении применяемых в быту едких химических веществ; в ряде случаев ожоги возникают при случайном приеме этих веществ вместо лекарств или питья. У взрослых химические ожоги пищевода вследствие бытовой травмы составляют около 25% от общего числа пострадавших.
Этиология и патогенез
Чаще ожоги возникают при приеме едкого натра (каустическая сода, натрия гидроокись), концентрированных растворов серной, хлористоводородной, уксусной (уксусная эссенция) кислот, реже наблюдаются ожоги фенолом, лизолом, спиртовым раствором йода (йодная настойка), сулемой.
Помимо пищевода, при приеме внутрь едких веществ страдает также желудок; изменения обнаруживают на слизистой оболочке полости рта и глотки. Принято считать, что при приеме сильной кислоты наиболее выраженные изменения развиваются в пищеводе, а при приеме едкой щелочи - в желудке (так как слизистая оболочка желудка в какой-то степени устойчива к действию кислоты). Степень поражения зависит от концентрации, характера и количества выпитого вещества. Слизистая оболочка желудка поражается меньше, если желудок заполнен жидкостью и пищей.
Глубокие некрозы пищеводной стенки могут привести к перфорации пищевода, образованию пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища, медиастинита.
Классификация
Выделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев - хроническое изъязвление стенки пищевода.
При ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й - острый (до 1-1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями слизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й - подострый (1 1/2 -3 нед), период грануляции и постепенного восстановления возможности принимать жидкость и пищу; 3-й - хронический, период рубцевания, нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии.
Примерная формулировка диагноза:
1. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой III степени тяжести. Обширный некроз стенки пищевода, медиастинит, острый период.
2. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой II степени тяжести, острый период.
Клиническая картина, предварительный диагноз
Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек, бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде).
Первый и наиболее яркие симптомы - сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают.
В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1-2 дней смерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно. Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения).
В случаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотание затруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым. При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10-20 дней постепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу, однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, через несколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищевода больной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение.
При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут
наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и укорочения.
Дифференциальный диагноз, верификация диагноза
Окончательный диагноз устанавливают тогда, когда можно точно определить степень поражения и возникшие осложнения.
Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добиться стабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при средней тяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можно отметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В более поздние периоды информативность рентгенологического исследования значительно выше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений и деформаций пищевода.
Эзофагоскопия в первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцевания и эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайне осторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения, проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры (они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером; несколько реже в области глоточно-пищеводного соединения и на уровне бифуркации трахеи).
Лечение, вторичная профилактика, реабилитация, прогноз
Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3-6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами - слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 /г
-2 стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т. д.
Введение жидкости внутрь в первые 1 -3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот запрет продолжается до 5-7 дней, затем дробными порциями в небольших количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона. Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания больного через 7-10 дней накладывают гастростому.
После стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2-3-й степени с целью ранней профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое продолжают несколько недель. Если развитие стеноза не удается предотвратить, прибегают к оперативному лечению - созданию искусственного пищевода. При своевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90% случаев.
Профилактика ожогов пищевода в первую очередь заключается в правильном хранении едких веществ в местах, не доступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».
Содержание статьи
Химические ожоги пищевода - развитие воспалительного процесса в пищеводе под воздействием раздражающих химических веществ.Распространенность химических ожогов пищевода
Ожоги пищевода чаще встречаются у детей в возрасте от 1 до 3 лет, сочетаясь с ожогом ротовой полости и дыхательных путей.Патогенез химических ожогов пищевода
Тяжесть ожога пищевода и степень патолого-морфологических изменений зависят от количества и состава химического вещества. При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше (образование корки), чем при воздействии щелочей. Влияние щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом, а отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества и повреждения тканей.Классификация химических ожогов пищевода
Различают 3 степени ожога пищевода:1 степень (легкая) - десквамативный эзофагит. Выявляется гиперемия, отек слизистой. В течение 7 дней острые воспалительные явления стихают, эпителий восстанавливается, рубцов и сужений не возникает.
2 степень (средней тяжести) - поражение слизистой и подслизистого слоя. Начиная со второй недели язвы и эрозии очищаются от фибрина, эпителизация наступает к концу третьей недели, грубых рубцов не возникает.
3 степень (тяжелая) отличается поражением всех слоев пищевода. С третьей недели язвы исполняются грануляциями, которые с 4-5 недели замещаются соединительной тканью. Рубцы формируются из 6-8 недель.
