Часто резекция желудка - единственный способ сохранить жизнь пациента. Эта тяжелая операция имеет ряд противопоказаний и способна привести к развитию послеоперационных осложнений. Поэтому ее проведение - это крайняя мера, на которую идут врачи, после использования всевозможных консервативных методов лечения.
Показания и противопоказания
Резекция (код по международной классификации К91.1) проводится с целью спасти жизнь пациента или предотвратить развитие серьезных заболеваний. Но бывают ситуации, когда проведение операции по удалению желудка невозможно. Такое случается, если состояние пациента осложнено асцитом, метастазами, туберкулезом или эндокринными заболеваниями. Показания к проведению операции принято разделять на абсолютные, когда речь идет о немедленном оперативном вмешательстве, и относительные, например, ожирение, ХЯБ, разрастание полипов в желудке. При синдроме Золлингера-Эллисона, когда опухоль, диагностируемая в поджелудочной железе, провоцирует усиленный синтез гастрина, также показано удаление желудка или железы. Абсолютные показания, это такие заболевания, как:
- большие доброкачественные опухоли;
- длительные язвенные кровотечения;
- сужение пилоруса;
- пенетрация или перфорация язвы.
Предоперационная подготовка
Непосредственно перед процедурой больной повторно проходит полную лабораторную диагностику.
Операции проводится после полного и комплексного обследования пациента, включающего такие диагностические процедуры, как:
- анализы крови, определение ее группы и свертываемости;
- ФГДС;
- УЗИ желудка, щитовидки, желчных протоков и печени;
- определение функционального состояния легких;
- анализ мочи;
- печеночные пробы;
- рентген органов грудной клетки.
Непосредственная подготовка пациента к операции начинается с установления ему специального режима дня и питания. Для профилактики осложнений пациенту рекомендуют не принимать медикаменты на основе ацетилсалициловой кислоты и нормализовать вес. За день до вмешательства прекращают прием пищи и делают очистительную клизму.
Виды и методы резекции
Существует много разных техник проведения операции.
Проведя полное обследование пациента и выяснив локализацию проблемного участка в органе, врач определяется с методикой проведения операции. Эндоскопическое вмешательство наименее травматичное и быстрое. Учитывая размер патологии и ее локализацию (в дистальной, проксимальной или срединной части), проводят такие виды резекции:
- частичная;
- обширная;
- субтотальная;
- тотальная.
Формируют анастомоз, используя две методики. Первая - резекция желудка по Бильрот 1. Она предусматривает соединение оставшейся части желудка с отверстием двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, при которой соединение происходит с тощей кишкой, применяется чаще. Возможны использования этих методов в модификации. Например, операция по Гофмейстеру Финстереру предусматривает формирование искусственного антрального клапана, а резекция желудка по Бальфуру - создание межкишечного соустья.
При ожирении удаляется бо́льшая часть органа, но сохраняются все его сфинктеры и клапаны. Этот вид операции называется рукавная или продольная резекция желудка (иные названия «слив» или вертикальная).
Техника выполнения полостной операции
Схему проведения операции определяют индивидуально в зависимости от поставленного диагноза.
Обследовав пациента, врач определяет метод резекции. Непосредственно перед хирургическим вмешательством, проводят очищение органов ЖКТ. Резекция желудка проводится под общей анестезией, но если существуют противопоказания к нему, то используют миорелаксанты для локального блокирования мышц и нервных окончаний.
Лапаротомическая операция начинается с верхнесрединного рассечения абдоминальной стенки. Сначала отделяют большой и малый сальники от ободочной кишки, большой кривизны и печени. Перевязывают правую и левую желудочные артерии и определяют уровень резекции органа. Дальнейшая схема действий зависит от того проксимальная, дистальная, рукавная или субтотальная резекция желудка требуется.
Непосредственное иссечение органа и формирование анастомоза проводят с помощью жома Пайра. Ним ограничивают место резекции с двух сторон, после чего электрокаутером разрезают стенку желудка и «запаивают» сосуды. Такую же процедуру проводят и с 12-перстной кишкой. Накладывают швы и формируют анастомоз. При неоперабельном раке ход операции меняется, накладывают обходной анастомоз, а брюшную полость зашивают.
Лапароскопический метод вмешательства
Такая техника позволит избежать больших разрезов.Лапароскопическая клиновидная операция проводится эндоскопическим инструментарием через 5 отверстий в брюшной стенке. Удаление онкологического очага в слизистой желудка можно провести с помощью новых технологий, которые успешно внедрены в практику не только за границей, но и в отечественных клиниках. Эндоскопическая резекция слизистой и эндоскопическая диссекция подслизистого шара позволяют удалять полипы и онкологические новообразования, проводить рукавную операцию (слив), используя такие варианты, как:
- петлевая биопсия;
- аспирация слизистой;
- трансгастральная резекция;
- методика с использованием двух- или трехканального эндоскопа.
Эндоскопическая операция имеет ряд преимуществ. Устранение проблемы слизистой оболочки без нарушения физиологического строения желудка предупреждает многие возможные последствия, а пациент восстанавливается быстрее.
Осложнения после оперативного вмешательства
Возможно появление воспалительного процесса.
Постгастрорезекционные осложнения могут возникнуть сразу после операции или спустя время. Ранние из них, например, кровотечения или инфицирование раны, провоцирует воспаление, перитонит, шок. Часто повышается температура, падает АД, в результате чего наступает кома. Жизнь пациента после гастрэктомии меняется, возникают проблемы с пищеварением. Рассмотрим некоторые последствия резекции желудка подробнее.
Боль в животе, нарушение перистальтики и непроизвольная отрыжка возникают после приема небольшого количества еды. Излишек соли в рационе вызывает у пациента понос, а чрезмерно жирная еда - стеаторею и быструю потерю веса. Желудочный сок, проявляющий бактерицидные свойства, секретируется в недостаточном количестве, что потенцирует рост бактерий и такие осложнения после резекции желудка, как:
- интоксикация;
- разрушение ворсинчатого эпителия кишечника и нарушение его всасывающей функции;
- панкреатит или недостаточность поджелудочной железы;
- рефлюкс желчи, в результате чего возникает изжога и рвота;
- кишечная непроходимость.
Если присутствуют 2 и более симптомов, говорят про пострезекционные синдромы. Среди них часто диагностируют, такие как:
- анастомозит;
- язвенное образование;
- постваготомическая диарея;
- демпинг-синдром;
- синдром приводящей петли;
- малокровие;
- синдром малого желудка (после тотальной или субтотальной резекции).
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Удаление желудка считается очень травматичной операцией, производится оно по особым показаниям, но, вместе с тем, это самый эффективный способ избавиться от некоторых заболеваний. Риски при проведении операции высоки, а само вмешательство требует хорошей подготовки и стабильного состояния пациента.
Прежде чем решить вопрос о необходимости полного удаления желудка, врач всегда взвесит все «за» и «против», оценит последствия и пользу для пациента, который навсегда может потерять очень важный орган.
Желудок – это не просто мышечный «мешок», в который попадает для переваривания пища. Он подготавливает содержимое для дальнейшего продвижения в кишечник, расщепляет некоторые пищевые компоненты, вырабатывает важные биологически активные вещества, регулирует гемопоэз. При удалении такого важного органа нарушается не только пищеварение в целом, но и многие обменные процессы.
Показания к операции ограничены, и практически всегда, если есть возможность, хирург постарается избрать более щадящие методы лечения, подразумевающие оставление части органа, в которой сосредоточена секреторная активность. По данным статистики, каждый десятый пациент рискует умереть после перенесенного вмешательства, но современные технологии и высокая квалификация врача способствуют снижению этой вероятности.
Кому нужна операция?
Показания к удалению желудка:
- Злокачественная опухоль;
- Диффузный полипоз;
- Хроническая язва с кровотечением;
- Перфорация стенки органа;
- Крайняя степень ожирения.
Основным поводом, заставляющим прибегнуть к удалению желудка, являются злокачественные опухоли. Рак желудка – один из самых частых видов новообразований, поражающих человека, наиболее распространен в Японии и странах Азии, но и в других регионах его частота продолжает расти. Наличие опухоли, особенно, в средней трети, кардиальном или пилорическом отделе, считается прямым показанием к гастрэктомии, которая дополняется удалением лимфоузлов и других образований брюшной полости.
Намного реже врачи проводят операцию по удалению желудка в связи с другими причинами. К примеру, язвенная болезнь желудка обычно лечится консервативно гастроэнтерологами, но ее осложнения, такие как перфорация или неостанавливающееся массивное кровотечение, могут потребовать радикальной операции.
Диффузный полипоз , когда полипы множественны и рассеяны по всей площади слизистой оболочки желудка, также является показанием к гастрэктомии, ведь каждый полип удалить не представляется возможным, а их наличие чревато злокачественной трансформацией. Перфорация стенки желудка не только язвенного происхождения, но и на фоне травм, требует экстренного вмешательства, которое может закончиться гастрэктомией.
Особую группу пациентов составляют лица с чрезмерным весом, когда единственным способом ограничить количество съедаемой пищи становится удаление дна и тела желудка.
В очень редких случаях гастрэктомия может носить профилактический характер, в частности, при носительстве гена CDH1 , в котором произошла мутация, предопределяющая наследственную форму диффузного рака желудка. Таким лицам врач может порекомендовать превентивное удаление органа, пока рак еще не образовался.
Учитывая большой объем вмешательства, возможную кровопотерю во время операции, длительный наркоз, есть и противопоказания к такому виду хирургического лечения:
- Рак с метастазами во внутренние органы и лимфоузлы (неоперабельная опухоль);
- Тяжелое общее состояние пациента;
- Декомпенсированная патология со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и других органов;
- Нарушения свертываемости крови (гемофилия, тяжелая тромбоцитопения).
Подготовка к гастрэктомии
Такая сложная операция, как удаление желудка, требует тщательного дооперационного обследования пациента и лечения сопутствующих заболеваний.
Перед планируемой операцией потребуются:
- Общий и биохимический анализы крови;
- Анализ мочи;
- Исследование кала на скрытую кровь;
- Флюорография или рентген грудной клетки;
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- КТ, МРТ пораженной области;
- Фиброгастроскопия для осмотра внутренней оболочки желудка, выяснения характера роста опухоли и т. д., которая обычно дополняется биопсией.
Перед операцией, если она будет проводиться в плановом порядке, предстоит пройти консультации ряда специалистов, начиная с терапевта. При наличии заболеваний сердца и сосудов (гипертония, ишемическая болезнь), сахарного диабета, хронической бронхо-легочной патологии должно быть скорректировано их лечение, чтобы больной мог безопасно перенести наркоз и саму операцию.
Пациентам, принимающим какие-либо лекарства, нужно оповестить об этом своего врача, а за неделю до гастрэктомии следует прекратить прием кроверазжижающих и противотромботических препаратов (антикоагулянтов), нестероидных противовоспалительных средств, аспирина. При высоком риске инфекционных осложнений в предоперационном периоде прописывают антибиотики.
Режим питания и образ жизни также должны быть пересмотрены. Пациентам, готовящимся к полному удалению желудка, необходима щадящая диета, исключающая острое, соленое, жареное, алкоголь. Курильщикам стоит задуматься о том, как расстаться с пагубной привычкой, повышающей риск опасных послеоперационных осложнений.
Когда все необходимые обследования пройдены, состояние пациента стабильное и не препятствует проведению операции, его помещают в стационар. За день до гастрэктомии питание должно быть особенно легким, а с полуночи запрещено употреблять пищу и воду не только по причине возможной переполненности желудка, но и в связи с возможной рвотой при введении в наркоз.
Виды операций по удалению желудка
Гастрэктомия подразумевает обычно полное удаление желудка, но возможно и оставление небольших частей органа. Удаление желудка включает несколько видов операций:
- Дистальная субтотальная гастрэктомия, когда удаляется большая часть желудка, переходящая в кишечник.
- Проксимальная субтотальная гастрэктомия, применяемая при опухолях верхней трети органа, когда удалению подлежит проксимальный фрагмент желудка с малой кривизной, оба сальника, лимфатический аппарат.
- Тотальная гастрэктомия – удаляется весь желудок полностью, а пищевод соединяется с тонким кишечником.
- Рукавная гастрэктомия.
Основные этапы гастрэктомии
Введение больного в наркоз (эндотрахеальный плюс миорлаксанты).
- Вскрытие полости живота трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку), трансторакально (сквозь плевральную полость), торакоабдоминально (сочетание обоих доступов).
- Осмотр брюшной полости.
- Мобилизация желудка.
- Наложение соединения между пищеводом и кишечником.
Мобилизация желудка – очень ответственная часть операции, при которой хирург обеспечивает доступ к органу путем рассечения связок, сальника, отсечения и ушивания тонкой кишки. Пересечение желудочно-поджелудочной связки одновременно с находящимися там сосудами – наиболее значимый этап, требующий предельной осторожности и внимательности. По мере рассечения связки, хирург осуществляет и перевязку сосудов.
Завершают гастрэктомию наложением соединения между пищеводом и тонкой кишкой, наиболее часто – по типу конец в бок. Анастомоз «конец в конец» накладывают редко, при длинных пищеводе или участке тонкого кишечника, подлежащих соединению.
Ход операции при раке
Поскольку основное показание к гастрэктомии – злокачественная опухоль, то наиболее часто врачи вынуждены удалять сразу весь орган и некоторые окружающие структуры. Операция по удалению желудка при раке имеет свои особенности, связанные с распространенностью опухолевого процесса и поражением соседних тканей.
Гастрэктомия проводится под общим наркозом и может занимать до пяти часов. Пациенту устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд. В онкологии наиболее целесообразны открытые виды операций, предпочтителен абдоминальный доступ, подразумевающий достаточно большой разрез брюшной полости. Конечно, это более травматично, но дает хирургу возможность хорошо осмотреть пораженную область и удалить все пораженные ткани.
После вскрытия брюшной полости врач ревизирует органы, а потом приступает к гастрэктомии, удаляя единым блоком желудок, оба сальника, связки желудка, жировую клетчатку, лимфоузлы соответственно стадии заболевания. При значительном распространении опухоли может потребоваться также резекция поджелудочной железы, участка пищевода, печени, селезенки.
Конечный этап тотальной гастрэктомии при раке – воссоединение тонкого кишечника с пищеводом. Все стадии операции проводятся с четким соблюдением принципов абластики для предупреждения распространения раковых клеток (ранняя перевязка сосудов, смена белья и перчаток и др.). Хирург-онколог должен быть очень внимателен, ведь даже самые современные способы диагностики не всегда дают точную информацию о распространении опухоли, а при непосредственном осмотре врач может обнаружить дополнительные очаги рака, требующие расширения операции.
В некоторых случаях онкопатологии возможен лапароскопический доступ, когда желудок удаляется через небольшой разрез на брюшной стенке. Лапароскопия намного менее травматична, нежели открыая операция, современная аппаратура позволяет провести ее безопасно и эффективно, но могут возникнуть сложности с удалением лимфатических узлов, поэтому возможность такой операции решается индивидуально с каждым пациентом.
Гастрэктомия при язве и других неопухолевых поражениях
При хронической язвенной болезни, не поддающейся лечению консервативными способами, либо при ее осложнениях также проводят гастрэктомию, стараясь ограничиться субтотальными вариантами операции либо удалением части желудка (резекция). Кроме того, при неонкологических процессах (диффузный полипоз, синдром Золлингера-Эллисона) нет необходимости в удалении сальников, лимфоузлов и участков других органов, поэтому вмешательство в целом более щадяще и менее травматичное для больного.
Если операция производится в экстренном порядке в связи с массивным кровотечением, то времени на обследование попросту нет, поэтому хирургу приходится прямо во время операции определять необходимый объем вмешательства.
Рукавная гастрэктомия
Особым видом операции по удалению желудка считается так называемая рукавная гастрэктомия , которая показана больным с выраженным ожирением. Для уменьшения количества пищи, которое может съесть пациент, хирург производит удаление тела и дна желудка, оставляя лишь узкий канал у малой кривизны органа. При употреблении даже небольшого количества еды, оставшийся фрагмент желудка быстро заполняется, и наступает чувство насыщения, а больной прекращает есть.
Рукавная гастрэктомия широко практикуется во всем мире и показывает хороший результат. Стойкое снижение веса наблюдается у большинства пациентов, но все же дальнейших ограничений по питанию не избежать.
Осложнения гастрэктомии и возможные последствия
Удаление целого органа, в данном случае – желудка, не может пройти незаметно для пациента. Риск осложнений довольно высок, а последствия не ограничиваются нарушениями переваривания пищи. Наиболее вероятны:
- Рефлюкс-эзофагит;
- Анемия;
- Потеря массы тела;
- Демпинг-синдром;
- Рецидив опухоли в культе желудка;
- Кровотечение и перитонит.
Кровотечение и перитонит – острая хирургическая патология, требующая срочного лечения. Обычно такие осложнения вызваны несостоятельностью швов, наложенных при удалении желудка на сосуды и стенки кишечника.
При благоприятном течении самой операции и раннего послеоперационного периода, после выписки домой пациент может столкнуться с рядом других последствий лечения. Так, рефлюкс-эзофагит заключается в воспалении пищевода при забросе в него содержимого кишечника с желчными кислотами и ферментами, что проявляется болями, изжогой, тошнотой.
Демпинг-синдром обусловлен неадекватным количеством употребленной пищи и проявляется тахикардией, потливостью, головокружением, рвотой сразу после еды.
Абсолютное большинство больных, перенесших гастрэктомию, не зависимо от причины операции, страдают от недостатка витаминов, микроэлементов, питательных веществ, что проявляется снижением веса, слабостью, сонливостью и т. д. Анемия связана с недостатком факторов, вырабатывающихся слизистой желудка и усиливающих образование эритроцитов.
Образ жизни после операции и профилактика осложнений
В послеоперационном периоде пациенту может потребоваться уход и помощь, состоящая во введении обезболивающих препаратов, питательных смесей через зонд, жидкости внутривенно. До того момента, как станет возможным прием пищи через рот, назначаются специальные растворы внутривенно или через зонд, установленный в тонкую кишку. Для восполнения недостающей жидкости проводится инфузионная терапия.
Примерно через 2-3 суток после операции больному предлагают выпить жидкость и попробовать жидкую пищу. Если все благополучно, кишечник начал функционировать, то рацион постепенно расширяется от жидкостей к кашам, протертым блюдам и далее к приему обычной пищи.
Особое значение имеет питание после гастрэктомии. Пациентам, перенесшим операцию, рекомендуется принимать пищу небольшими порциями до 6-8 раз в день, чтобы предупредить вероятность демпинг-синдрома и нарушения пищеварения. От больших объемов еды следует отказаться.
Диета после удаления желудка должна быть щадящей, блюда лучше готовить на пару или отваривать, предпочтительно достаточное количество белка, уменьшение доли жиров и отказ от легкоусвояемых углеводов (сахар, сладости, мед). После удаления желудка из рациона придется исключить пряности, алкоголь, острые и жареные блюда, копчености, соленья, уменьшить потребление соли. Пища должна быть хорошо пережевана, не холодная, но и не горячая.
При нарушении функции кишечника в виде поносов, рекомендуются блюда с рисом, гречкой, а при запорах – чернослив, кисломолочные продукты, свекла в отварном виде. Допускается питье чая, компотов, но количество не должно превышать 200 мл в один прием, а лучше разделить и его на 2-3 части.
Дефицит витаминов и микроэлементов, неизбежно возникающий после удаления желудка, возмещается путем их приема в виде лекарственных препаратов. Обязательно назначается витамин В12, так как при отсутствии желудка не происходит его всасывания, что чревато развитием пернициозной анемии.
Переходить на описанную диету можно спустя месяц-полтора после удаления желудка, но реабилитация обычно занимает около года. Особое значение имеет психологический статус и настроение больного. Так, излишнее беспокойство и мнительность могут привести к длительным неоправданным ограничениям в рационе, как результат – похудание, анемия, авитаминоз. Есть и другая крайность: больной не выдерживает режима, сводит питание к трех- или четырехразовому, начинает есть запрещенные виды продуктов, что влечет нарушение пищеварения и развитие осложнений.
Для ранней активизации и стимулирования функции кишечника необходима хорошая двигательная активность. Чем раньше больной встанет после операции (в пределах разумного, конечно), тем меньше будет риск тромбоэмболических осложнений и тем быстрее наступит выздоровление.
При правильно и своевременно проведенной операции, адекватной реабилитации и соблюдении всех рекомендаций врача, больные после гастрэктомии живут столько же, сколько и все остальные. Многие приспосабливаются к новым условиям пищеварения и ведут вполне активный образ жизни. Хуже дело обстоит у пациентов, которым операцию проводили по поводу рака. Если опухоль выявлена своевременно на ранней стадии, то выживаемость достигает 80-90%, в других случаях этот процент значительно ниже.
Прогноз после удаления желудка, как и продолжительность жизни, зависят от причины, по которой проводилась операция, общего состояния больного, наличия или отсутствия осложнений. Если техника удаления органа не была нарушена, удалось избежать осложнений, не произошло рецидива злокачественной опухоли, то прогноз хороший, но пациенту придется прикладывать максимум усилий, чтобы организм получал необходимые ему вещества в полном объеме, а пищеварительная система, лишенная желудка, не страдала от несбалансированного питания.
Видео: гастрэктомия – медицинская анимация
Эта операция до настоящего времени нередко становится методом выбора для лечения рака и некоторых форм полипоза желудка, а при ЯБ она достаточно широко используется при осложненных формах и в случаях, трудно поддающихся консервативной терапии. По поводу ЯБ в нашей стране ежегодно производится 60-70 тыс. резекции желудка. Правда, в последние годы эта цифра начинает постепенно уменьшаться по мере более широкого распространения органосохраняющих операций (ваготомия с пилоропластикой, селективная проксимальная ваготомия в сочетании с антроэктомией и др.). В связи с резкими изменениями анатомо-физиологических соотношений и взаимосвязей органов пищеварения вследствие оперативного вмешательства, у ряда подобных больных возникают тяжелые пострезекционные расстройства.
Согласно наиболее распространенной в настоящее время классификации, последние могут быть подразделены на органические, функциональные и сочетанные осложнения после резекции желудка [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1981 ]. Функциональные нарушения включают: ранний и поздний (гипо-гипергликемиче-ский) демпинг-синдромы и условно - синдром приводящей петли, обусловленный нарушением эвакуаторной ее деятельности (он иногда имеет и органическую обусловленность), постгастро-резекционную астению (дистрофию) и анемию.
К осложнениям органического характера относятся: пептиче-ская язва анастомоза или тощей кишки, рак и язва культи желудка, рубцовые деформации и сужения соустья, свищи, а также различные повреждения органов, связанные с техническими погрешностями во время операции.
В несколько менее очерченную группу сочетанных расстройств включают: анастомозиты, гастриты культи, холециститы, панкреатиты и др.
Среди всех пострезекционных расстройств ведущее место занимает демпинг-синдром, объединяющий ряд близких по клинической картине симптомокомплексов, возникающих у больных в разные периоды времени после еды. Он встречается с той или иной выраженностью у 50-80% лиц, перенесших операцию.
Первое описание «сбрасывающего желудка» после наложения гастроэнтероанастомоза принадлежит С. Mix (1922), однако термин «демпинг-синдром» был предложен только через 25 лет J. Gilbert, D. Dunlor (1947). Разграничивают ранний (наступает сразу после еды или через 10-15 мин после нее) и поздний (развивается через 2-3 ч после еды) варианты демпинг-синдрома, имеющие различный механизм развития. Следует учесть, что ранний и поздний демпинг-синдромы могут встречаться изолированно или сочетаться у одних и тех же больных, перенесших операцию. Патогенез демпинг-синдрома сложен и во многом до сих пор не выяснен. Его развитие обусловлено выпадением резервуарной функции желудка, отсутствием порционного поступления пищевых масс в тонкую кишку, обусловленным ликвидацией привратни-кового механизма, а также выключением пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, где под ее влиянием должна осуществляться выработка важных пищеварительных гормонов (га-стрин, секретин, холецистокинин и др.). Согласно наиболее принятой точке зрения, у больных, перенесших резекцию желудка, происходит быстрое сбрасывание, «провал» необработанной пищи из культи желудка в тонкую кишку; при этом резко повышается осмотическое давление в верхнем ее отделе, что приводит к рефлекторному изменению микроциркуляции в кишечнике (расширение сосудов, замедление кровотока) и диффузии плазмы крови и межклеточной жидкости в просвет кишки. Возникающая гиповолемия сопровождается раздражением пресс-рецепторов в сосудистом русле с последующим возбуждением симпатико-адреналовой системы, сопровождающимся повышенным выбросом катехолами-нов, серотонина, брадикинина. Нарушается гемодинамика, появляется гипотония, тахикардия. У таких больных почти сразу после приема пищи, богатой легко усвояемыми углеводами, развивается своего рода «вегетативная буря», во многом напоминающая симпатико-адреналовый криз. Иногда «демпинг-атака» может носить черты ваготонического криза, что важно иметь в виду при выработке адекватной тактики лечения. Считают, что у таких больных имеет место перераздражение интерорецепторного аппарата тощей кишки; чрезмерно выделяются биологически активные вещества, гастроинтестинальные гормоны, в избытке поступающие в кровь, что приводит к «вегетативному взрыву» с вовлечением различных органов и систем.
Развитие позднего демпинг-синдрома объясняется следующим образом: ускоренное поступление пищевого химуса в тощую кишку сопровождается повышенной и быстрой абсорбцией углеводов с недостаточным синтезом гликогена в печени, гипергли-кемией (как правило, бессимптомной), сменяющейся гипогликемией, вызванной некоординированным избыточным выделением инсулина поджелудочной железой. Последнее может быть обусловлено чрезмерной вагальной стимуляцией. В отличие от раннего демпинг-синдрома этот симптомокомплекс отличается непостоянством, кратковременностью, возникновением до или на фоне его наступления мучительного чувства голода. В тяжелых случаях он завершается длительным обмороком. Во время менее грозных приступов больной вынужден лечь, принять углеводистую пищу. После приступа обычно сохраняются слабость и адинамия. Следует согласиться с мнением о том, что демпинг-синдром чаще развивается на предуготованном фоне у больных с нейровегетативной дистонией, лабильным нервно-психическим статусом. С этих позиции не вызывает удивления, что несколько сглаженные клинические симптомы демпинг-синдрома могут возникать и у здоровых лиц молодого возраста с быстрой эвакуацией пищевого химуса из желудка и неадекватной реакцией пптерорецспторпого аппарата тонкой кишки, приводящей к кратковременному перевозбуждению вегетативной нервной системы.
Ранний демпинг-синдром часто провоцируется обильной едой, употреблением сахара, пирожных, шоколада, реже - молока и жира. У больных во время или сразу после еды возникают резкая слабость, чувство переполнения в эпигастрии, тошнота, головокружение, сердцебиение, испарина. Кожа гиперемирована или, напротив, становится бледной, зрачки суживаются, возникает тахикардия, реже - брадикардия и тахипноэ. Артериальное давление умеренно повышается или, наоборот, понижается. Демпинг-атака длится 1-2 ч. Поздний демпинг-синдром имеет сходные, но менее ярко очерченные клинические проявления, чаще сопровождается брадикардией.
При лечении больных демпинг-синдромом доминирующее значение придается режиму и характеру питания. Пищевой рацион больных, перенесших резекцию желудка, должен быть механически и химически щадящим только в течение первых 3-4 мес, затем он постепенно расширяется и приближается к привычному. Важно отметить, что диетотерапия существенна не только для лечения, но и для профилактики развития демпинг-синдрома. Диета должна быть строго индивидуализированной, но во всех случаях полностью исключаются легкоусвояемые углеводы. Пища должна быть разнообразной, высококалорийной, с большим содержанием белка (140-170 г), жира (до 100 г), витаминов. Все блюда готовятся в вареном, тушеном виде или на пару. Частое, дробное (6-8 раз в сутки) питание нередко купирует проявления и даже предупреждает развитие приступов, но не всегда практически осуществимо. Необходимо избегать горячих и холодных блюд, так как они быстро эвакуируются; следует есть медленно, тщательно пережевывая пищу. Рекомендуется раздельно (с интервалом 20-30 мин) принимать жидкую и твердую пищу, чтобы уменьшить возможность образования гиперосмотических (гипер-осмолярных) растворов. Больным с тяжелыми демпинг-атаками советуют питаться лежа. Нередко больные демпинг-синдромом лучше переносят грубую, механически малообработанную пищу, особенно через 1-2 года после операции. Целесообразно подкислять продукты, с этой целью используют раствор лимонной кислоты (на кончике столового ножа в /з-/z стакана воды). Необходимо принимать во внимание, что такие больные особенно плохо переносят сахар, джемы, сладкие компоты, яичные желтки, манную, рисовую каши, сало, молоко, яблоки. Многие рекомендуют больным регулярно вести пищевой дневник.
Принимая во внимание, что пострезекционный демпинг-синдром часто возникает у лиц с теми или иными проявлениями нейро-вегетативной дистонии, которая в значительной мере обусловливает специфические клинические симптомы каждого приступа (демпинг-атаки), становится понятным значение терапии ссда-тивными и транквилизирующими средствами. Используются малые дозы фенобарбитала (по 0,02-0,03 г 3 раза в день), бензо-диазепиновые производные, настой валерианы, пустырника. В тех случаях, когда демпинг-атака напоминает симпатико-адре-наловый криз, целесообразно назначать гх-блокатор пирроксан (по 0,015 г 3 раза в день перед едой), а также резерпин (по 0,25 мг 2 раза в день) и осторожно октадин (исмелин, изобарин} в индивидуально подобранной дозе. Последние два препарата оказывают не только симпатолитическое, но и антисеротониновое действие, а серотонину, выделяющемуся в избытке слизистой оболочкой тонкой кишки и поступающему в кровь, придается определенное значение в патогенезе демпинг-синдрома. Курс лечения - 1,5-2 мес; прием рассмотренных препаратов противопоказан больным с гипотонией. По данным Т. Н. Мордвинкиной и В. А. Самойловой (1985), на фоне приема резерпина демпинг-атаки протекали менее тяжело и продолжительно. Предлагают с лечебной целью использовать длительный прием продектина (по 1 таблетке 3 раза в день), принимая во внимание его антикининовое действие. Заслуживает внимания в этом плане перитол (по 4 мг 3 раза в день за /г ч до еды), как наделенный антисеротониновым и анти-гистаминовым действием. С целью замедления эвакуации пищевого химуса в тонкую кишку можно прибегнуть к назначению неселективных холинолитиков (экстракт белладонны, атропин, метацин. платифиллин в обычных дозах). Их можно сочетать с миотропными спазмолитиками (папаверин, но-шпа, галидор). Больным с поздним демпинг-синдромом на высоте гипогликемии некоторыми авторами рекомендуется назначение симпатомиме-тиков (0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина по 1 мл), при необходимости-повторно, однако это малореально. Более приемлемо назначение эфедрина внутрь по 0,025-0,05 г или изадрина по 0,005-0,01 г под язык за 20-30 мин до ожидаемых проявлений синдрома.
В целом, следует крайне сдержанно оценивать эффективность фармакотерапии у больных с демпинг-синдромом. Круг применяемых лекарственных средств здесь ограничен, и поэтому разумные диетические рекомендации оказываются более полезными.
Хронический синдром приводящей петли подразделяют на функциональный, возникающий как следствие гипотонии, дис-кинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера Одди и желчного пузыря, и механический, обусловленный препятствием в области приводящей петли (перегибы, стриктуры, спайки). Больные с этой патологией отмечают чувство распирания в эпигастрии, возникающее после еды, нередко сопровождающееся метеоризмом. Отмечается срыгивание желчью или пищей с примесью желчи, усиливающееся в согнутом положении. В более тяжелых случаях возникает повторяющаяся обильная рвота желчью. Больные жалуются па мучительную, почти постоянную тошноту, нарастающую после приема сладкого, молока и жирных блюд. Диагноз окончательно устанавливается после рентгеновского исследования. Лечение - чаще всего оперативное, однако при начальных проявлениях может назначаться церукал внутрь или парентерально н обычной дозировке. При выраженном ме теоризме, являющемся одним из симптомов «синдрома бактериальной заселенности тонкой кишки», показаны короткие повторные курсы антибактериальной терапии.
Постгастрорезекционная дистрофия возникает обычно в более отдаленные сроки после операции и является, по существу, одним из вариантов «синдрома нарушенного пищеварения». Расстройства кишечного переваривания и всасывания у таких больных обусловлены нарушениями секреции и моторики культи желудка и кишечника, секреции желчи и панкреатического сока, сдвигами в микрофлоре тонкой кишки, воспалительно-дистрофическими изменениями ее слизистой, достигающими иногда степени глубокой атрофии. При этом развиваются прогрессивное похудание, диарея со стеатореей, полигиповитаминоз, анемия, гипопро-теинемия, расстройства электролитного и витаминного обмена. Лечение носит симптоматический характер и проводится в соответствии с принципами терапии нарушенного пищеварения любой другой этиологии (см. гл. 5). В связи с развитием существенных нарушений некоторых функций желудочно-кишечного тракта, связанных с хирургическим удалением желудка или его части, обычно рекомендуют ферментную терапию. Надо, однако, заметить, что на нее не следует возлагать лишних надежд. В условиях заброса в культю желудка щелочного кишечного содержимого и ускоренного опорожнения соляная кислота и пепсин едва ли способны проявить свое действие. Больший смысл имеет назначение панкреатических ферментов, но и их эффект кажется скромным.
Лечение пептических язв анастомоза и гастрита культи желудка ничем не отличается от такового при обострении язвенной болезни или обычных форм хронического гастрита. В литературе описываются пострезекционные панкреатиты, в генезе которых имеют значение операционная травма, гипотония и дуоденостаз. Они лечатся по тем же правилам, что и панкреатиты вообще.
Железодефицитная анемия может развиться как после тотальной гастрэктомии, так и после резекции желудка в разных модификациях, причем чаще она встречается как осложнение последнего оперативного вмешательства. Обсуждая патогенез этого вида малокровия, следует принимать во внимание некоторое снижение содержания железа в пищевом рационе, увеличение его потерь с калом и отсутствие адекватного снижению запасов увеличения его абсорбции из пищи [Рысс Е. С., 1972]. Ахлоргидрия не играет существенной роли в формировании анемии. Железо-дефицитная анемия возникает через 1-3 года после операции.
Мсгалоблас1ИЧ(.ск;1я В^-дсфицптиая анемия относится к редким и поздним (после 5 лет) осложнениям резекции желудка. В ее развитии основное значение имеет атрофический гастрит культи желудка, приводящий к нарушению выработки внутреннего фактора и снижению всасывания витамина Bia. Разделение агастри-"ecKiix aiiCMKi"! на железо- is В, .-дефицитные является условным, так как у таких больных одномоментно сосуществует дефицит этих гемопоэтических субстанций, а у некоторых больных имеется недостаток фолиевой кислоты, белка и некоторых микроэлементов (кобальт, медь). Иными словами, анемия, развивающаяся у больных, перенесших резекцию желудка, всегда является поливалентной, смешанного происхождения, и требует комплексной терапии. Последняя проводится по общим правилам, разработанным для лечения подобных форм малокровия. Однако у таких больных часто имеется непереносимость препаратов железа при их назначении внутрь, что заставляет прибегать к парентеральному введению соответствующих лекарственных средств. Среди них наибольшего внимания заслуживает феррум лск, который вводится через день или ежедневно внутримышечно по 2-4 мл или внутри-венно по 5 мл; курс лечения - 15-20 дней. Поддерживающая терапия препаратами железа у этих больных проводится «по требованию». После курса лечения, чаще стационарно, больные с пострезекционными расстройствами подлежат диспансерному наблюдению, и 1-2 раза в год им проводится необходимое обследование, корригируется диета, назначается медикаментозное лечение по показаниям или с профилактической целью. Больные могут быть сняты с учета не ранее, чем через 3 года после операции при отсутствии в течение этого срока каких бы то ни было пострезекционных расстройств; хорошем общем состоянии и самочувствии [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1981].
Оценивая результаты лечения постгастрорезекционных расстройств в более общем виде, не приходится проявлять избыточного оптимизма. Хотя тяжелые формы этих расстройств встречаются не столь часто, но даже при умеренной их выраженности далеко не всегда удается обеспечить удовлетворительные результаты лечения. Подчас трудно бывает объяснить, почему при сходных послеоперационных анатомических изменениях у одних больных почти отсутствуют жалобы, тогда как у других наблюдаются тяжелые и резистентные к консервативному лечению болезненные явления, и тогда приходится прибегать к реконструктивным операциям.
Резекция желудка – одна из распространенных операций, которая выполняются хирургами при различных заболеваниях этого органа. Как при любых других оперативных вмешательствах, после этой операции могут возникать осложнения, одним из которых является демпинг-синдром. Такая патология встречается у 10-30 % пациентов. Это довольно высокий показатель, поэтому данной проблеме уделяется большое внимание.
У большинства пациентов, перенесших операции на желудке, демпинг-синдром протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелая форма этой патологии возникает менее чем в 10 % случаев, таким больным требуется повторное оперативное вмешательство.
Почему возникает демпинг-синдром
Демпинг-синдром возникает после операций на органах пищеварения, в результате которых пища из желудка в кишечник поступает слишком быстро, не успевая перевариваться.Демпинг-синдром (английское слово dumping, лежащее в основе названия синдрома, переводится «сброс») – это комплекс симптомов, возникающий при нарушении нормальной анатомии желудочно-кишечного тракта, в результате чего практически непереваренная пища слишком быстро перемещается из желудка в кишечник. Слизистая оболочка тонкого кишечника раздражается компонентами пищи и желудочного сока, а также реагирует на растяжение большим объемом пищи.
В результате происходит резкое усиление кровотока в органе, что сопровождается перераспределением крови во всем организме. По сути, кровь из всех органов и тканей оттекает к кишечнику, из-за чего страдает кровоснабжение мозга, конечностей и других органов. Организм реагирует на данную ситуацию так же, как на кровопотерю, то есть происходит выброс гормонов, запускающий механизмы, направленные на повышение кровяного давления и обеспечение кислородом органов, страдающих от гипоксии. Именно эти реакции и обеспечивают симптоматику, возникающую при данном синдроме.
Симптомы демпинг-синдрома
Клинические проявления этого синдрома возникают сразу после приема пищи или в течение первых 10-20 минут после.
- В самом начале приступа больные жалуются на ощущение .
- Затем возникает резкая слабость, сонливость, шум в ушах.
- Больные могут ощущать чувство жара, разливающегося в верхней половине тела.
- Возникает , тремор и снижение чувствительности в конечностях.
- Возможно возникновение и тахикардии.
- Через некоторое время симптомы ослабевают, а приступ завершается появлением урчания в животе и .
В тяжелых случаях при демпинг-синдроме из-за нарушения всасывания питательных веществ страдают обменные процессы в организме. В результате этого присоединяются симптомы, возникающие при дефиците витаминов, макро- и микроэлементов, белка и других нутриентов.
Симптомы заболевания наиболее ярко выражены в первые месяцы после операции, иногда их интенсивность настолько высока, что больные вынуждены лечь, в тяжелых случаях возможна даже потеря сознания.
По мере адаптации пищеварительной системы к своим особенностям демпинг-синдром регрессирует.
У многих пациентов симптоматика исчезает полностью, однако при употреблении обильной углеводной или молочной пищи проявления этой патологии возникать все же могут.
Классификация демпинг-синдрома
I степень (легкая) характеризуется редкими приступами, возникающими пару раз в месяц на фоне погрешности в диете. Длительность приступов не превышает 20-30 минут, иногда они завершаются диареей.
Такая симптоматика не приводит к возникновению выраженного дефицита массы тела, психоэмоциональное состояние и работоспособность пациентов обычно не страдает.
II степень (средняя) : приступы возникают несколько раз в неделю, длительность их может достигать 2 часов. У пациентов наблюдается вся описанная выше симптоматика. Через некоторое время выявляются нарушения обменных процессов:
- расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы;
- мышечная слабость;
- (возникает дефицит массы тела).
Страдает и психоэмоциональное состояние больных:
- наблюдаются перепады настроения от апатии до агрессии;
- нарушается сон;
- в большинстве случаев снижается трудоспособность.
III степень (тяжелая) : больные могут принимать пищу только лежа, длительные приступы возникают после любого приема пищи, часто они сопровождаются коллаптоидным состоянием и потерей сознания. У пациентов отмечается:
- выраженное истощение;
- тяжелые электролитные расстройства.
Больным требуется срочное лечение и .
Лечение демпинг-синдрома
Диета при демпинг-синдроме подразумевает изменение очередности блюд в обед: несмотря на то, что суп традиционно считается первым блюдом, больные едят его через полчаса после употребления гарнира.
При I и II степени этой патологии назначается консервативное лечение.
Диета
Соблюдение диеты является обязательным при возникновении демпинг-синдрома. Питание должно быть дробным, рекомендуется 6-8 приемов пищи за день, причем меняется порядок употребления блюд в обед:
- сначала съедается второе блюдо;
- и только спустя 20-30 минут – первое;
- напитки должны употребляться либо за час до приема пищи, либо спустя такое же время после.
Блюда должны быть теплыми, чрезмерно горячая пища стимулирует моторику пищеварительного тракта, ускоряя ее поступление из желудка в кишечник, что и лежит в основе возникновения демпинг-синдрома. Еда должна тщательно пережевываться, при отсутствии такой возможности – предварительно измельчаться (но не в однородное пюре).
Пища должна быть высококалорийной, содержать белок, витамины и минералы. Ограничивается употребление жирной и углеводной пищи, сахар рекомендуется заменить сахарозаменителями. Лучше выбирать молочные продукты, не содержащие лактозу. Полезно употреблять пищу, богатую клетчаткой, так как переваривается она медленнее.
Если после еды возникает приступ, сопровождающийся и головокружением, рекомендуется на полчаса лечь.
Заместительная терапия
При выраженных симптомах демпинг-синдрома рекомендуется принимать ферментные препараты:
- натуральный желудочный сок;
- Креон;
- Панзинорм;
- Фестал и др.
При тяжелой форме демпинг-синдрома пациенту может понадобиться:
- внутривенное питание;
- введение глюкозы с инсулином;
- плазмы;
- эритроцитарной массы и других препаратов.
Седативная терапия
Очень часто к усилению моторики желудочно-кишечного тракта приводят стрессовые ситуации и психоэмоциональные расстройства. В связи с этим пациентам после резекции желудка рекомендуется прием . Препараты растительного происхождения можно попробовать принимать самостоятельно:
- экстракт валерианы или пустырника;
- Персен;
- Ново-пассит и др.
Седативные средства, обладающие центральным действием, относящиеся к группам транквилизаторов и барбитуратов, назначаются только врачом.
Хирургическое лечение
При тяжелой степени демпинг-синдрома больным показана повторная операция на желудке, в ходе которой накладывается анастомоз, который способствует замедлению пассажа пищи по кишечнику.
Заболевание желудка может вызвать необходимость оперативного вмешательства. Чем раньше обратился пациент за помощью, тем больше у него шансов получить разрешение проблемы с надеждой на хороший прогноз.
Показания и противопоказания
Патологическое состояние желудка может ухудшать здоровье человека в такой степени, что хирургическое вмешательство бывает неизбежным. Оно рекомендуется с целью, чтобы не допустить до ситуации, угрожающей жизни пациента.
Причины, которые сподвигают специалистов принять решение о гастрэктомии:
- , это чаще всего:
- (не распространенный случай),
- (наиболее встречаемая патология);
- язва желудка, которая стала кровоточить;
- множественные язвы стенок желудка.
Операция не проводится, если у пациента:
- другие заболевания:
- патология почек и печени,
- гипертония,
- порок сердца,
- сахарный диабет,
- туберкулез в открытой форме;
- если рак желудка развил метастазы в области лимфоузлов, пупка.
Виды
Специалисты выполняют два вида операции при показаниях, описанных раньше:
- частичное удаление органа,
- полная резекция желудка.
Подготовка к резекции
Чтобы определиться с видом операции пациенту назначаются исследования:
- осмотр пациента,
- УЗИ внутренних органов,
- анализы крови,
- рентгеноконтрастное исследование,
- фиброгастродуоденоскопию,
- возможно применение методов, если есть такая необходимость:
- магнитно-резонансной томографии,
- лапароскопии,
- проведения исследования с задействованием радиоактивных элементов – ,
- Если он принимает препараты уведомить врача об этом.
- Возможно, врач даст рекомендации о смене рациона.
- Специалист назначает прием антибиотиков.
- Следует накануне операции принять душ с использованием антибактериального средства.
- После полуночи накануне операции не рекомендуется принимать пищу и воду.
Операции предшествуют действия:
- Чтобы пациент не испытывал боли и находился во время процедуры в покое используется общий наркоз.
- Заводится в желудок назогастральный зонд. Он вставляется через нос.
- Чтобы держать диурез на контроле вставляется катетер для отвода мочи.
- Поверхность кожи в области живота обрабатывается раствором антисептика.
Ход операции
Выполняется разрез в области живота. Специалист осматривает состояние органов и принимает решение о том, в какой степени следует сделать удаление органа.
Делается перевязка сосудов. При полном удалении желудка врач его отсекает в месте перехода в тонкую кишку и соединения с пищеводом.
Гастрэктомия в полном объеме предусматривает, что также удаляются сальники и лимфатические узлы (регионарные). После этого делается восстановление целостности пищевого тракта сшиванием тонкой кишки и пищевода.
Если патология желудка, которая привела к операции, позволяет, по мнению специалистов, оставить часть желудка, то делается щадящее удаление. Тогда возможен вариант сшивания части желудка с тонкой кишкой.
Послеоперационный уход
После удаления желудка больной нуждается в уходе и постепенном включении в нормальную жизнь.
- Чтобы снять болевые ощущения в местах разрезов пациенты получают внутривенные обезболивающие уколы.
- Пару дней назогастральный зонд и катетер остаются в том же положении как их ввели до операции. Так желудок или тонкая кишка, смотря, в какой степени было удаление, защищены от появления в них газов.
- Как только кишечник начинает работать, приспособления убирают и разрешают пациенту пить воду. Постепенно происходит переход на протертую пищу.
Питание после гастрэктомии желудка
Прежде всего, уменьшается количество пищи на прием и увеличивается число таких приемов. Пища должна быть мягкая, лучше, чтобы она была в виде протертых супов.
Исключаются из рациона:
- соленые блюда,
- жареные продукты,
- несвежие блюда,
- газированные напитки,
- алкоголь.
Со временем не потребуется строгих ограничений, но пищу, не относящуюся к здоровому питанию (копченую, маринованную, острую еду), можно будет в совсем небольших количествах.
Осложнения
При хирургическом вмешательстве возможны негативные последствия.
- сгустки крови,
- на месте разреза случается грыжа,
- инфицирование в месте разреза,
- негативная реакция пациента на наркоз,
- кровотечения из швов между оперируемыми органами,
- астения,
- общее недомогание.
Если пациент ослаблен, то это способствует появлению осложнений. Так же усугублять отрицательные явления могут факторы:
- недостаточное питание,
- повышенный вес,
- заболевания сердца,
- пожилой возраст,
- вредные привычки, например, курение;
- респираторные инфекции.
Возможно проявление синдрома рефлюкс-эзофагита, когда происходит обратный заброс содержимого из кишки в полость пищевода. Это явление вызывает дискомфорт, изжогу, язвы пищевода.
- принимать раствор соляной кислоты.
- также следует больному принимать пищу дробными порциями, тщательно ее измельчать;
- соблюдать назначенную диету.
Демпинг-синдром
Проявление синдрома после гастрэктомии:
- Когда пища недостаточно переварена и в таком виде появляется в тонкой кишке – это может приводить к нарушению общего здоровья. В кишке усиливается кровоток. А снабжение кровью мозга уменьшается.
- Во время приема еды происходит головокружение, возможна потеря сознания. У человека появляется необходимость прилечь.
- Больной чувствует апатию, разбитость, сильное недомогание. Чаще к таким нарушениям приводит углеводная пища или молочная.
Помогает преодолеть синдром соблюдение диеты и прием ферментов и препаратов, заменяющих желудочный сок.
Сколько люди живут после гастрэктомии?
Есть статистика по продолжительности жизни людей, которые прошли процедуру удаления органа.
Из всей массы таких больных одна треть (и даже более того) имеют продолжительность жизни более пяти лет.
На продолжительность жизни очень влияет соблюдение пациентом всех рекомендаций специалистов, в том числе режима и назначенной диеты.
Видео о том, как проходит гастрэктомия: