Левая ножка гиса. Видео: урок по блокадам ножек пучка Гиса на ЭКГ

Из этой статьи вы узнаете: что это такое – блокада пучка Гиса, ее виды, причины возникновения, симптомы и характерные ЭКГ-признаки. Методы диагностики и лечения.

• Виды патологии
• Причины
• Характеристика и симптомы каждого вида патологии
• Диагностика
• Методы устранения
• Прогноз

Блокада ножек пучка Гиса (сокращенно БНПГ) – это проблемы с проведением импульсов возбуждения по особым волокнам, называемым ножками пучка Гиса.

Для БНПГ характерна неполная или полная блокировка по одной или одновременно по двум ответвлениям. Последняя – полная блокада ножки пучка Гиса, первая – частичная.

Такое нарушение проводимости имеет перемежающийся либо постоянный характер. Пучок Гиса состоит из левой и правой ножек. Первая разделяется на 2 ветви: заднюю и переднюю. По ним проходят импульсы к желудочкам, после чего последние сокращаются. Любое блокирование импульсов возбуждения приводит к развитию разного рода аритмии.

БНПГ – не отдельная самостоятельная болезнь, а следствие и электрокардиологическое проявление основной сердечной патологии. У пациентов с возрастом процент обнаружения этого нарушения увеличивается.

В среднем БНПГ, по данным ЭКГ, обнаруживают примерно у 0,6% пациентов, чаще у мужчин. Среди людей после пенсионного возраста частота диагностирования патологии возрастает до 1–2 %.

Влияние на физическое самочувствие, нормальную жизнь человека зависит от вида, степени БНПГ, возраста пациента, особенностей протекания основной кардиологической болезни и правильности проводимой терапии. При недостаточно полной блокаде правой ножки пучка Гиса в основном симптомов не наблюдается. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса обнаруживается лишь на ЭКГ при плановом обследовании. А при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, или трехпучковой, человека беспокоят боли в проекции сердца, учащенный пульс, головокружение, одышка.

Подобными нарушениями занимается врач-кардиолог. Его консультация нужна при обнаружении БНПГ.

Виды патологии

Причины

Причин-провокаторов БНПГ множество.

Стеноз аорты или другие аортальные пороки, а также коарктация аорты (сужение просвета аорты или его полное перекрытие) – частая причина развития двухпучковых блокад.

Причины БНПГ делят на 7 групп.

Характеристики и симптомы каждого из видов БНПГ

Самостоятельных симптомов, характерных именно для БНПГ, нет, но определенные изменения фиксирует кардиограмма.

Блокада правой ножки пучка Гиса (сокращенно БПНПГ)

Проводимость по волокнам замедлена при неполной. Однопучковая правая гемиблокада чаще всего никакой симптоматики не дает, обнаруживается на ЭКГ при диспансеризации либо во время обследования по поводу какого-то заболевания сердца. Если неполную БПНПГ обнаруживают у практически здорового человека, то ее считают физиологической нормой.

При полной БПНПГ проводимость по этой ножке отсутствует. Сокращение правого желудочка и соответствующей половины межжелудочковой перегородки осуществляется по волокнам от левого желудочка. Учащение сердцебиения, болезненные ощущения в сердце – проявления основного заболевания.

(БЛНПГ)

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса на ЭКГ типичные изменения со смещением ЭОС (электронной оси сердца) влево. Ножка не функционирует. Это может быть следствием инфаркта либо массивных серьезных нарушений в мышце левого желудочка. Пациента беспокоят боли в сердце, сердцебиение, слабость, головокружение. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса не так серьезна. Симптоматики нет или она минимальна.

Симптомы блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ)

Электрокардиологические признаки: зубец S углублен, зубец R увеличен, QRS-комплекс отклонен вверх и влево. Клинических симптомов чаще нет или они относятся к главной сердечной болезни.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ)

По волокнам этого ответвления импульсы при полной БЗВЛНПГ не проходят. Компенсация проводимости осуществляется благодаря передней ветви. На ЭКГ отмечают схожие изменения как при БПВЛНПГ, только QRS отклонен вправо и вниз.

При блокаде любой из ветвей клинические признаки часто отсутствуют либо минимальны и вызваны основным сердечным заболеванием.

Двухпучковая БНПГ

Это сочетание, к примеру, БПНПГ и одной какой-то ветви левой. В зависимости от того, какая ветвь или ножка затронута, ЭКГ фиксирует соответствующие изменения. Возможна кардиалгия (сердечная боль), одышка, ощущение сердцебиения.

Трехпучковая БНПГ

При неполной импульсы проходят по наименее пораженной ветке, при этом развивается атриовентрикулярная блокада или 1, или 2 степени. При полной – проведение электрических импульсов полностью заблокировано. Ритм сокращения желудочков и предсердий разобщается, развивается АВ-блокада 3 ст. и мерцательная аритмия.

Из-за уменьшения ударов сердца до 40 в мин. и меньше, а также за счет недостаточного выброса крови в аорту больной страдает от частых головокружений и даже обмороков, замирания и (или) перебоев в сердце. Такое состояние чревато внезапной смертью, вызванной остановкой сердца.

Диагностика

Подобное нарушение проводимости обнаруживают при расшифровке обычной электрокардиограммы. Дальнейшие действия доктора зависят от вида обнаруженной блокады. Если у молодого человека на электрокардиограмме диагностирована неполная БПНПГ при отсутствии сердечных проблем, то чаще это считают нормой, не требующей назначения лекарств.

Госпитализация при неполной БЛНПГ не нужна. Обследование можно проходить амбулаторно. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса дообследование обязательно, как и консультация с кардиологом, а возможно, ревматологом либо кардиохирургом.

Для выявления необратимых изменений в клапанном аппарате и сердечной мышце назначают эхокардиографию (ЭХОКГ), магнитный резонанс или позитронно-эмиссионную томографию (МРТ или ПЭТ), чреспищеводную электрокардиографию (ЧПЭКГ).

При трехпучковой БНПГ больного экстренно госпитализируют, лечебные и диагностические мероприятия проводят уже в стационаре.

Лечение

Специфической терапии для этой патологии нет. При БНПГ, особенно неполной правой, и отсутствии жалоб ограничиваются наблюдением. Для нормализации сердечного ритма при одно- и двухпучковой блокаде, протекающей на фоне гипертонии, ИБС, пациенту назначают сердечные гликозиды, нитраты, антиангинальные и мочегонные средства, ингибиторы ПАФ, статины.

Отталкиваясь от основной болезни, некоторым больным, например с ревматизмом, показан курс антибиотиков, глюкокортикостероидов и длительный прием НПВС.

При атриовентрикулярной блокаде рассматривают вопрос о вживлении кардиостимулятора, т. к. сердце самостоятельно не может полноценно работать, пульс очень редкий, что грозит серьезными последствиями, не исключено даже смертью.

Прогноз

У пациентов с частичной блокадой течение патологии благоприятное, особенно у тех, у кого нет симптоматики и других сердечных патологий. Больным следует учитывать, что прогноз зависит от основной патологии сердца или сосудов, а также от того, насколько внимательно они будут относиться к своему здоровью. Четкое следование рекомендациям доктора, доведение курсов лечения до конца, регулярное посещение кардиолога с целью наблюдения за состоянием способны приостановить прогрессирование болезни.

Прогноз неблагоприятен при полной левой гемиблокаде и трехпучковой. Первая в острый период инфаркта в 40–50% случаев заканчивается летальным исходом, вторая опасна развитием асистолии, желудочковой фибрилляции, внезапной смертью от остановки сердца.

okardio.com

Блокада левой ножки пучка Гиса — что представляет собой и как проявляется?

Наверняка каждый из нас ощущал выраженный дискомфорт от сбоев в сердечном ритме, который может начать развиваться по множеству объективных причин. Нарушение дыхания, неприятная тяжесть в области сердца, физическое недомогание — эти симптомы могут подсказать, что имеет место аритмия, которая легко выявляется при проведении полного обследования.

И блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, относясь к понятию «аритмий», можно определить как одну из особо часто встречающихся сегодня патологий в деятельности сердца. Выраженные симптомы, многообразные проявления, которые могут определяться даже без обследования у врача-кардиолога. Однако их появление, даже в незначительном количестве, — уже серьезный повод для визита в клинику. Специалист поможет разобраться со сбоями в работе сердца, установит причину возникновения сердечной патологии, а также выработает наиболее действенную методику лечебных мероприятий, которые позволят стабилизировать состояние, избежать вероятных осложнений, а порой и сохранить больному жизнь.

Наиболее часто данная сердечная патология встречается среди мужской половины населения, однако сама частота диагностирования БПВЛНПГ незначительна на общем фоне сердечных недомоганий: всего 0,7% от общего их количества. Пожилой возраст — основная возрастная категория людей, которые ощущают проявления данного состояния.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса встречается сравнительно нечасто, тут исключать её нельзя при появлении ощущения стянутости мышц и тяжести в районе расположения сердечной мышцы, при ощущениях сбитости ритма функциональности сердца, неровности в восприятии действительности, головокружеий и вероятной потери сознания. Если давать общее определение этого понятия, как блокада левой ножки сердца и пучка Гиса, то данное патологическое состояние можно классифицировать как выраженное уменьшение функции проведения тканей мышцы. Передаваемый импульс, направленный через левую часть пучка, ощущается слабо или вообще не диагностируется.

Общие ощущения позволяют предположить наличие определенных дисфункций в деятельности сердечной мышцы, однако даже неполная блокада левой ножки пучка Гиса должна выявляться с помощью инструментального обследования. Например, ЭКГ признаки рассматриваемого патологического состояния обнаружит сразу: неровность в ритме сердца, относительно невысокая интенсивность работы сердечной мышцы.

Необходимо помнить, состояние БЛНПГ не считается отдельным и самостоятельным заболеванием; наиболее часто данное ненормальное состояние — такое следствие либо параллельное проявление уже имеющегося поражения сердечной системы. И в данном сложном случае тем более потребуется грамотная помощь специалиста по деятельности сердечной системы.

Разновидности заболевания

В зависимости от вида поражения сердечной области и степени выявлений сопутствующей симптоматики различается несколько степеней данной патологии:

• поражение происходит лишь единственной часть ножки;
• поражение выявляется полностью всей левой части пучка;
• и полная форма, когда врачом диагностируется отсутствие проводимости по всей длине левой части;
• частичная, по-другому — неполная. И в данном варианте происходит небольшое опоздание процесса работы обоих сердечных желудочков.

Кроме перечисленных разновидностей, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса может иметь три стадии своего возникновения и последующего проявления. Для первой стадии характерно некоторое запоздание процесса проведения импульса, который передается через ствол ножку к предсердию. На второй стадии развития уже может диагностироваться частичное отсутствие проводимых импульсов в предсердиях. Эти две первые стадии следует относить к неполному блокированию. Третья стадия является наиболее тяжелым проявлением блокады левой ножки пучка Гиса: здесь выявляется абсолютное отсутствие проводимости тканей, и в результате чего желудочек проявляет самостоятельные сокращения, вне зависимости от поступление нервных импульсов через левую часть.

В результате частота сердечных сокращений значительно уменьшается и может достигать даже показателя менее 21-45 ударов в течение минуты (при том, что в норме число сердечных сокращений у здорового человека — 40-65 ударов за минуту).

Проявления блокады левой ножки и симптоматика

Лечение данного патологического и опасного для жизни человека состояния может быть назначено только после проведения необходимых диагностических мероприятий. Однако наличие субъективных проявлений, к которым в первую очередь следует отнести тяжесть в области сердца, ощутимое прерывание и перепады в сердечном ритме, сопровождаемые ухудшением самочувствия вплоть до потери ориентации, разной силы головокружений, позволяет вовремя выявить у себя начало патологического процесса.

Признаки блокады левой ножки могут проявляться так:

• выраженное замедление проводимости передаваемого импульса по тканям левой части, при этом желудочек начинает проявлять сокращения в ином режиме;
• процесс возбуждения желудочка слева осуществляется при проводимости импульсов;
• процесс возбуждения проходит на переднюю часть тканей левой половины.

Однако перечисленные выше проявления патологического состояния могут обнаруживаться лишь электрокардиографическими методами: блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ может проявляться изменением четкого режима сокращений сердца, значительным отставанием сокращения желудочка. Этот метод позволяет выявить также вид патологии, ее стадию и особенности проявления, что важно, когда назначается лечение. Также кардиограмма рекомендуется при проведении диагностики любого вида сердечных патологий, которые сопровождаются выраженным сбоем ритма сердечных сокращений и аритмии.

И чтобы начать лечение данной патологии, следует выявить вероятные причины блокады. Поскольку ЛНПГ не считается самостоятельным заболеванием, а следствием либо параллельным патологическим процессом, причины, которые вызвали его, могут крыться в нарушениях функций сердца и ухудшении его общего состояния.

Основные причины возникновения патологии

Блокада тканей одной из ножек сердечной мышцы пучка Гиса, а также его разветвлений может возникать по нескольким самостоятельным причинам, среди которых следует выделить следующие:

• стеноз;
• недостаточность работы трехстворчатого клапана;
• дефективное строение межпредсердной перегородки;
• легочное сердце;
• ИБС и его разновидности;
• миокардитные проявления;
• инфаркт миокарда и его последствия.

Блокада правой и левой частей могут быть проявлены при активизации тромбоэмболии легочных артерий, при этом скорость сокращения желудочка выражено отличается от скорости поступления импульса.

Заболевание также может развиваться по определенным этиологическим факторам, которые объясняют природу данной патологии и определяют скорость её развития.

Этиологические факторы, влияющие на процесс активизации

Значительные изменения гормонального фона, обусловленные определенными внешними воздействиями, — также дополнительные причины возникновения блокады левой ножки пучка Гиса. К наиболее распространенным этиологическим факторам, которые во многом могут влиять на возникновение первых признаков блокады, можно отнести следующие:

• отравление организма больного большим количеством остатков лекарственных препаратов, которые применялись при лечении сопутствующих сердечных заболеваний. К ним относятся различные виды диуретиков, симптоматиков и сердечных гликозидов;
• злоупотребление вредными привычками, которые отрицательно воздействуют на всю сердечную систему человека. Это могут быть алкоголизм, употребление наркотических препаратов, курение;
• тиреотоксикоз;
• недостаточное количество в организме некоторых веществ. Это калий, магний, которые отвечают за электролитическое равновесие в организме. Их значительное количество, как и некоторый их недостаток, влияют на равновесие в работе сердечной системы.

Передневерхний пучок в результате перечисленных ситуаций теряет свой ритм работы, сокращения желудочка проходят вне зависимости поступления и процесса проводимости импульсов сквозь ткани ножки.

Методики диагностического воздействия

Наиболее результативными принято считать проведение электрокардиограммы и эмисионной томографии — данные исследовательские методы позволяют сделать точным предварительно выставленный диагноз, выявить основные причины данной сердечной патологии. Благодаря такому диагностическому исследованию становится возможным определение наиболее результативного способа лечебного воздействия.

Лечебные мероприятия

Лечение данного состояния основывается на сравнении результатов кардиограммы и ЭКГ с нормальными показателями сердечного ритма. Поскольку блокада пучка Гиса не признана самостоятельным сердечным заболеванием, данное состояние обычно сопровождает определенную сердечную болезнь, либо несколько болезней. Поэтому лечение обязательно направляется в первую очередь на устранение первопричин данного состояния. И методы лечение первичного сердечного поражения определяются как самим заболеванием, так и его степенью развития, проявлениями и общим состоянием организма больного.

К максимально результативным можно отнести следующие методы воздействия:

• при первопричине блокады пучка Гиса сердечной недостаточности часто будут назначаться сердечные гликозиды широкого спектра действия, а также нитроглицерин, антигипертензивные средства, стабилизирующие работу сердца и его ритм в первую очередь;
• иммунные препараты, направленные на стимуляцию защитных сил организма и увеличение степени его сопротивляемости при всевозможных заболеваниях, в том числе и сердечных. Наибольшей популярностью сегодня пользуется лекарство широкого спектра действия под названием «Трансфер фактор Кардио»: отсутствие побочных проявлений, быстрое воздействие на сердечную мышцу и стимуляция иммунитета — основные проявления приема препарата;
• нитраты и гипотензивые средства — также часто назначаемые препараты при данном состоянии. Они позволяют стабилизировать общее состояние, восстанавливают нормальный ритм сердечных сокращений.

Однако следует учитывать, что универсальной терапии при блокадах тканей пучка Гиса не существует; основной направленностью лечебного воздействия в данном случае следует считать проведение лечения основного заболевания сердечной системы с параллельным поддержанием состояния больного. Данная патология имеет неприятное вероятное последствие при недостаточности основного лечения: блокада данного типа может перейти к полной блокаде работы сердца и его предсердий, что имеет плохой прогноз для больного и в данной ситуации требует незамедлительного специального медицинского вмешательства.

Каков же прогноз при данной патологии сердечной системы?

cardioplanet.ru

Особенности заболевания

Ножка Гиса, а точнее ножки пучка Гиса — элемент проводящей сердечной системы, которые ответственны за проведение импульсов возбуждения в области желудочков. Ножки сердца (пучка Гиса) три — левая, правая передние ножки и одна задняя. Последняя часть пучка Гиса толще остальных и является продолжением ствола пучка Гиса, а левая и правая ножки являются его ответвлениями. Между ветвями ножек пучка Гиса есть сеть анастомозов. Весь пучок Гиса состоит из мышечных атипичных волокон. Окончание ножек в области правого и левого желудочка распадается на самые мелкие элементы проводящей системы — волокна Пуркинье.

Основная функция пучка Гиса — передача импульсов из правого предсердия к желудочкам сердца, которые начинают сокращаться в ритме предсердий. По какой-либо причине у детей и взрослых может возникать частичное или полное нарушение проведения импульса на уровне одной или двух ножек. В кардиологии подобные болезни сердца называются блокадой ножек пучка Гиса (БНПГ). Патологии часто не проявляют себя клинически, при этом диагностируются у 6 человек из 1000 населения. С возрастом частота развития заболевания растет, и после 55 лет блокады встречаются уже у 20 человек из 1000, чаще у мужчин.

Классификация заболевания по степени нарушения проведения импульсов возбуждения в желудочки следующая:

1. Неполная блокада пучка Гиса (замедление передачи импульсов).
2. Полная блокада пучка Гиса (полное прекращение передачи импульсов).

Кроме того, выделяют следующие виды блокад:

1. Однопучковая — охватывает правую ножку, либо представляет собой блокаду задней или передней ветки левой ножки.
2. Двухпучковая — поражает обе ветви левой ножки либо включает блокаду правой ножки вкупе с поражением одной веткой левой ножки.
3. Трехпучковая — блокируются правая и левая ножки.

По типу развития БНПГ может быть:

• интермиттирующей (возникает и пропадает во время записи одного ЭКГ-исследования);
• постоянной (присутствует на ЭКГ всегда);
• преходящей (регистрируется не на всех ЭКГ);
• альтернирующей (может менять локализацию, то есть появляться в области разных ножек).

Признаки патологии могут появляться у детей с самого рождения, и в этом случае они способны быть спровоцированы врожденными заболеваниями:

• дефектом межжелудочковой и межпредсердной перегородки;
• недоразвитием сегмента правой ножки пучка Гиса;
• стенозом устья легочной артерии;
• коарктацией аорты;
• прочими пороками сердца, которые вызывают перегрузку правого желудочка.

В детском возрасте неполные однопучковые блокады могут признаваться вариантом нормы, если они не сопутствуют органическому поражению сердца. Так, у многих малышей выявляется неполная блокада правой ножки пучка Гиса, скомбинированная с малыми аномалиями сердца — дополнительной хордой, пролапсом митрального клапана и т.д. Блокада левой ножки чаще бывает спровоцирована приобретенными болезнями и нередко тоже признается вариантом нормы.

Среди кардиальных причин, способных вызывать БНПГ, врачи называют следующие:

• острая и хроническая сердечная недостаточность;
• миокардиты вирусного, бактериального генеза;
• ревматизм сердца;
• эндокардит;
• различные кардиомиопатии;
• миокардиодистрофия сердца;
• кардиосклероз;
• опухоли сердца, метастатические поражения сердца;
• травмы грудной клетки;
• хирургические вмешательства на сердце, коронарных сосудах;
• аутоиммунные патологии, которые поражают сердечную мышцу;
• тяжелая артериальная гипертензия, либо длительно существующая гипертензия;
• инфаркт миокарда.

Есть и другие причины, которые могут приводить к частичным или полным блокадам ножек пучка Гиса, в том числе — к преходящим:

• хронические болезни дыхательной системы, сопровождающиеся обструктивными процессами, например, бронхиальная астма, эмфизема легких, легочное сердце, хронический бронхит;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• прогрессирующая мышечная дистрофия;
• гиперкалиемия, а также прочие электролитные нарушения — сбои в балансе магния, натрия;
• передозировка некоторых лекарств — сердечных гликозидов, диуретиков, антиаритмиков и т.д.;
• длительный стаж курения;
• алкоголизм;
• дисфункции вегетативной нервной системы;
• заболевания надпочечников, щитовидной железы;
• сахарный диабет;
• тяжелая анемия.

При отсутствии явных причин после проведенной диагностики может быть установлена идиопатическая блокада ножек пучка Гиса.

Симптомы проявления

Многие клинические случаи БНПГ протекают без каких-либо проявлений. Практически никогда не показывают себя симптоматикой неполные однопучковые блокады, поэтому они выявляются только по ЭКГ во время планового обследования. Зато при полной блокаде правой ножки симптомы, как правило, наблюдаются у человека даже в отсутствие органических поражений сердца. К ним относятся:

• различные изменения при прослушивании сердечных тонов;
• головокружения;
• предобморочные состояния и обмороки;
• ощущение нехватки воздуха;
• одышка;
• снижение работоспособности;
• плохая переносимость нагрузок;
• утомляемость и слабость;
• иногда — боли в области сердца;
• чувство перебоев в работе сердца.

Кроме того, возможно появление клинической картины, соответствующей основному заболеванию — как кардиологическому, так и охватывающему другие органы и системы. Наиболее серьезная симптоматика появляется при острых сердечных патологиях — сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, которым чаще всего сопутствуют различные блокады сердца на фоне поражения миокарда желудочков.

Опасность и последствия

Прогноз при данном заболевании предугадать сложно, так как, по сути, оно является симптомом других патологий. Если у пациента имеется неполная однопучковая блокада без сердечных или легочных заболеваний, прогноз благоприятен. В отношении наличия органических поражений сердца прогноз полностью зависит от имеющейся основной патологии. Что касается опасности БНПГ, то неприятные последствия, как правило, возникают при полных блокадах. Они приводят к прогрессирующим нарушениям гемодинамики, которые способны вызвать такие осложнения:

• инсульт — острая ишемия участка мозга на фоне прекращения в нем кровообращения;
• хроническая сердечная недостаточность — дисфункция сердца, приводящая к сбоям в работе всего организма;
• усугубление течения основной сердечной болезни;
• появление тромбозов и тромбоэмболий из-за сгущения крови.

К смерти также может привести и ТЭЛА, ишемический инсульт. В среднем, смертность при развитии блокады на фоне инфаркта составляет 50% в первые дни патологии. Предотвратить такие последствия может только раннее начало обследования и лечения, выполнение всех назначений врача, избавление или коррекция от основных болезней сердца и сосудов.

Диагностика патологии

Даже терапевт при прослушивании сердца может отметить изменение ритма, нарушение ЧСС. Это должно стать поводом для выполнения дальнейшего, более детального обследования для поиска причины и типа блокады сердца. Основной метод диагностики — ЭКГ, по которому можно сделать вывод о форме БНПГ (ниже представлены наиболее распространенные варианты блокад):

1. Блокада передней ветки левой НПГ. Отмечается высокий зубец R, глубокий зубец S, отклонение вектора QRS вверх влево.
2. Блокада задней ветки левой НПГ. Вектор QRS направлен вверх, вправо и вперед, есть высокий зубец R, глубокий зубец S. Оба типа блокад могут сопутствовать острой сердечной недостаточности, инфаркту миокарда, о чем нельзя забывать при получении подобных результатов обследования.
3. Блокада правой НПГ. Имеется высокий широкий зубец R, уширенный зубец S, увеличена амплитуда. Желудочковый комплекс QRS обретает форму qRS или rSR, уширивается до 0,12 сек. и больше. Кроме приобретенных причин (передний инфаркт миокарда, ИБС), такой вариант развития заболевания характерен для врожденных пороков сердца и других заболеваний.
4. Блокада левой НПГ. ЭОС отклоняется влево, либо расположена горизонтально. QRS имеет форму расширенного зубца R, у которого зазубренная или уплощенная вершина. Ширина желудочкового комплекса QRS выше 0,12 секунд или равна этому показателю. Состояние характерно для артериальной гипертонии, острого инфаркта миокарда (реже), аортальных пороков сердца.
5. Двухпучковая блокада (блокада правой ножки и левой передней ветки). Комплекс QRS расширен свыше 0,12 сек., отрицательный Т сегмент, а сегмент RS-T смещен вниз, ЭОС отклоняется влево. Наиболее характерно такое изменение для ИБС, прочих патологий миокарда.

После выявления данных отклонений по ЭКГ пациенту рекомендуют выполнение и других обследований, которые помогут детализировать информацию и установить верный диагноз:

1. Анализы крови и мочи для оценки баланса электролитов, уровня гормонов, показателей аутоиммунных процессов и т.д.
2. Суточное мониторирование ЭКГ для выявления непостоянных нарушений предсердной проводимости, вида аритмий, оценки тяжести блокад, поиска ночных или нагрузочных блокад.
3. УЗИ сердца для установления кардиальных причин блокады сердца, особенно органических поражений сердца.
4. ЭФИ для уточнения данных о заболевании, когда ЭКГ или холтеровское мониторирование не позволяют поставить однозначный диагноз.

Способы лечения

При неполных однопучковых блокадах, как правило, не требуется никакого лечения. Если кардиальных причин для таких нарушений нет, то они вряд ли будут прогрессировать или усугубляться прочими патологиями. Подобные БНПГ почти никогда не переходят в полные блокады и не угрожают жизни. Изредка, особенно на фоне гипертонической болезни, возможно прогрессирование блокады правой ножки и АВ-блокаду второй или третьей степени. При начале подобных процессов врач всегда назначает профилактическую медикаментозную терапию.

Аналогичным образом следует действовать и при более серьезных типах блокад. Из лекарственных препаратов подбирается комплекс терапии, которая проводится курсами. Обязательно также лечение основного заболевания. В целом, медикаментозное лечение блокад может включать следующие препараты:

1. Витамины в инъекциях — тиамин, рибофлавин, никотиновая кислота и другие.
2. Седативные средства — пустырник, валериана.
3. Антиоксиданты — Мексидол, Предуктал, Карнитин.
4. Препараты от повышенного давления из разных групп (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и т.д.) — Беталок, Валсартан, Верапамил, Амлодипин.
5. Препараты против ишемии сердца, преимущественно, нитраты — Нитроглицерин, Кардикет.
6. Лекарства от высокого холестерина — Розувастин, Симвастатин.
7. Сердечные гликозиды и мочегонные при сердечной недостаточности — Дигоксин, Лазикс.
8. Антиагреганты против тромбоза — Кардиомагнил, Аспирин-Кардио.
9. Лекарства против хронической обструкции легких — Пульмикорт, Беродуал, Беклазон.

В настоящее время разработано несколько типов оперативных вмешательств, которые чаще всего рекомендуются больным с полной блокадой одной ветви, либо с двух-, трехпучковыми блокадами. Чаще всего используется методика имплантирования электрокардиостимулятора, в том числе — временного (при инфаркте и других острых состояниях). При некоторых вариантах нарушения проводимости помогает метод радиочастотной катетерной абляции. Некоторым больным также следует устанавливать кардиовертер-дефибриллятор, например, при трехпучковой блокаде, сочетающейся с полным желудочково-предсердным блоком.

В целом, человеку при блокадах без проявлений можно вести обычный образ жизни, но следует сразу отказаться от избыточных физических нагрузок, больше отдыхать, исключать длительный стресс. Питание в обязательном порядке должно быть правильным, без обилия соли и животных жиров, сахара. Следует отказаться от вредных привычек, особенно, от курения. После установки ЭКС человеку следует изначально посещать кардиолога раз в три месяца, а затем — раз в полгода и год. Некоторые применяют народные средства против сердечных блокад. По согласованию с врачом разрешаются такие рецепты из раздела нетрадиционной медицины:

1. Соединить поровну корень валерианы, поды шиповника, корни одуванчика, корни аира болотного, все измельчить на кофемолке. Взять чайную ложку сброса, залить 300 мл кипятка. Пить по 100 мл трижды в день 1 месяц.
2. Соединить аптечные спиртовые настойки боярышника (50 мл.), валерианы (30 мл.), пустырника (40 мл.), календулы (20 мл.), пиона (80 мл.), мяты (20 мл.). Принимать по 10 капель трижды в день после разведения в воде курсом в 1 месяц. При сильном снижении давления дозу уменьшают до 5-7 капель.

Профилактические меры

Чтобы не допустить заболевания, важны такие меры:

• больше отдыхать, высыпаться;
• исключать стрессы и переутомления;
• соблюдать режим труда и отдыха;
• есть только здоровую пищу, потреблять больше растительной клетчатки;
• отказаться от сигарет, алкоголя;
• принимать все препараты только в рекомендованных дозах и под контролем врача;
• рано начинать лечить все сердечные болезни.

atlasven.ru

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса – это сбой в работе сердечной деятельности, обусловленный частичным или полным отсутствием передачи импульса по проводящим путям предсердно-желудочкового пучка, провоцирующий запаздывание возбуждения миокарда желудочков и сопровождающейся изменениями электрокардиографической картины.

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся нарушениями сердечной деятельности, на долю блокады ножек пучка Гиса приходится до 2,5% случаев, среди которых большую долю составляют блокады передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Локализация этой ветви в проекции кольца аортального клапана способствует развитию блокады, вследствие постоянного воздействия повышенного давления в полости желудочков, а также патологии аортального клапана.

На втором месте по встречаемости находится блокада правой ножки пучка Гиса, которая не имеет связи с какой-либо другой кардиальной патологией. Блокада заднего разветвления левой ножки пучка Гиса редко встречается, как изолированная патология, в связи с тем, что она кровоснабжается как из передних, так и из задних нисходящих венечных артерий. Последние научные исследования опровергают трехпучковое строение проводящих путей сердца, хотя эта концепция и по сей день используется в практических целях. Согласно этой теории, все возможные внутрижелудочковые блокады разделяют по принципу локализации:

1. Блокада в проекции одного пучка:

* нарушение передачи электрического импульса по передней ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка;

* блокировка передачи импульса по задней ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка;

* нарушение функции проводимости по волокнам правой ножки пучка Гиса.

2. Блокада обоих пучков:

* сочетанная блокада (передняя верхняя ветвь левой ножки и правая ножка пучка Гиса);

* гемиблокада (задняя нижняя ветвь левой ножки и правая ножка пучка Гиса).

3. Блокада трех пучков.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Блокада в проводящей системе предсердно-желудочкового пучка может возникать как на фоне полного благополучия у здоровых людей (блокады правой ножки пучка Гиса), так и являться следствием органического поражения сердечного миокарда. В некоторых случаях предсердно-желудочковая блокада является случайной находкой при ЭКГ-регистрации и становится поводом для прицельного обследования пациента на предмет наличия сердечной патологии.

Как правило, нарушение проведения электрического импульса обусловлено наличием очага в сердечной мышце с не типичной структурой (некроз, склероз, дефект миокарда), поэтому в большинстве случаев стойкие полные блокады ножек пучка Гиса являются следствием органической патологии сердечной мышцы.

Среди кардиальных причин возникновения блокады ножек пучка Гиса лидирующие позиции по частоте встречаемости занимают: гипертоническая болезнь со склонностью к кризовому течению, острая коронарная недостаточность и трансмурральный инфаркт миокарда. гипертрофические и дилатационные формы кардиомиопатий, а также применение оперативных методов лечения заболеваний сердца.

Достоверно доказана зависимость возникновения двухпучковых блокад и наличия у пациента патологии аортального клапана (врожденные аортальные пороки), а также коарктации дуги аорты.

Немаловажное значение в возникновении блокады имеет состояние электролитного баланса в организме. Так, гиперкалиемия и гиперкальциемия с сочетанным снижением уровня натрия в крови, может стать провокатором развития любой формы нарушения ритма сердечной деятельности, включая блокаду ножек пучка Гиса.

Существует отдельный тип блокад ножек предсердно-желудочкового пучка ятрогенного генеза (возникновение признаков блокады после применения отдельных групп лекарственных средств – антиаритмических, диуретических препаратов и сердечных гликозидов).

Основным патогенетическим механизмом развития нарушения проведения импульса по проводящим путям ножек пучка Гиса является возникновение фокального органического поражения в результате сдавления из-за отека, некроза с последующим склерозом, изменением возбудимости и длительности рефрактерного периода, уменьшения уровня потенциала на мембране.

Блокады волокон проводящей системы пучка Гиса не сопровождаются грубыми нарушениями ритма и неприятными ощущениями у больного, в связи с тем, что ножки предсердно-желудочкового пучка являются водителями ритма четвертого порядка, то есть они способны генерировать не более 30 импульсов в минуту, в отличие от синусно-предсердного узла, генерирующего до 80 импульсов в течение 1 минуты. При блокировании того или иного разветвления предсердно-желудочкового пучка импульсы начинают генерироваться и распространяться по проводящим путям волокон Пуркинье с замедленной частотой до 20 импульсов в минуту. Данные обстоятельства не несут угрозу для жизни пациента, однако продолжительное течение заболевания провоцирует необратимые изменения в головном мозге, обусловленные нарушением кровоснабжения мозговых структур.

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

По течению заболевания различают три формы блокад: стойкая, преходящая (чередуются блокады с неизмененной внутрижелудочковой проводимостью) и альтернирующая (определяются ЭКГ изменения блокады то одной, то второй ножки).

Данная форма нарушения ритма сердечной деятельности относится к разряду внутрижелудочковых блокад, поэтому не сопровождается грубыми нарушениями ритма и частоты сердечных сокращений. Пациенты, страдающие блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка, в основном предъявляют неспецифические жалобы, не позволяющие при первичном осмотре пациента поставить правильный предварительный диагноз: головокружение и кратковременные нарушения сознания, чувство затрудненного дыхания, снижение работоспособности и быстрая утомляемость.

Если у пациента возникает блокада левой ножки пучка Гиса, которая развивается на фоне сердечно-сосудистой патологии, больные предъявляют жалобы, характерные для тех или иных нозологических форм (кардиалгия или типичные приступы стенокардии, симптомы сердечной недостаточности). При перкуссии сердца в такой ситуации определяется расширение сердечной тупости, а аускультативными признаками блокады является расщепление II тона на верхушке сердца, имеющее зависимость от дыхательных фаз.

При лабораторном обследовании крови и мочи не выявляются какие-либо изменения, только обследование гормонального статуса позволяет определить экстракардиальную природу возникновения блокады ножек пучка Гиса.

Обязательным инструментальным методом исследования пациента с подозрением на внутрижелудочковую блокаду является холтеровский мониторинг ЭКГ. Данный метод позволяет не только определять изменения ЭКГ, характерные для той или иной формы блокады ножек пучка Гиса, но и регистрировать клинические симптомы, которые возникают у пациента в момент приступа блокады. Обязательным условием правильно проведенного холтеровского мониторинга является постоянное наблюдение пациента с собственными ощущениями и регистрация всех изменений и времени их возникновения. Ведение такого дневника в некоторых случаях позволяет определить причину возникновения блокады, устранение которой позволяет предотвратить развитие нарушения ритма сердечной деятельности.

В ситуации, когда при регистрации ЭКГ не удается выявить достоверных симптомов блокады предсердно-желудочкового пучка, больному показано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования, позволяющего оценить состояние проводящей системы сердца.

Несмотря на отсутствие выраженных клинических симптомов, блокады ножек пучка Гиса не всегда имеют благоприятное течение и в ситуации имеющейся хронической патологии сердца могут иметь летальный исход.

Последствия блокады ножек пучка Гиса возникают при полной блокаде и характеризуются развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса. С целью профилактики этого опасного для жизни и здоровья пациента состояния больному рекомендовано произведение имплантации кардиостимулятора.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В общей структуре заболеваемости блокадой ножек пучка Гиса на долю блокады правой ножки приходится до 4,5%, среди которых большую часть пациентов представляют мужчины пожилой возрастной категории, страдающих ишемической болезнью сердца с эпизодами острой коронарной недостаточности.

Врожденными этиологическими факторами в возникновении блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка являются аномалии развития оболочек волокон пучка Гиса, а также нарушение нормального положения сосудов. Приобретенными факторами риска являются хронические заболевания сердца, сопровождающиеся органической патологией миокарда (ишемическое поражение сердца, гипертоническая болезнь сердца с частыми кризами, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз).

Клинические проявления блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка неспецифичны и в большей степени характеризуют основную кардиальную патологию, которая спровоцировала развитие блокады. При первичном осмотре пациента в пользу блокады правой ножки пучка Гиса свидетельствует расщепление II тона во всех аускультативных точках, обусловленное асинхронным сокращением желудочков и неодновременным смыканием аортального и легочного клапанов. Кроме расщепления II тона отмечается его усиление во время вдоха, так как в этот период происходит физиологическое замедление смыкания створок легочного клапана.

При определении тактики лечения больного с блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка, следует основываться на наличии или отсутствии острой кардиальной патологии. Так, при блокаде, развившейся на фоне острого инфаркта миокарда, обязательным является экстренная госпитализация больного в стационар кардиологического профиля. Если же блокада правой ножки пучка Гиса развилась у совершенно здорового молодого человека, то данное состояние не требует медикаментозного лечения, так как редко провоцирует осложнения и имеет благоприятные прогнозы для жизни пациента.

В любой ситуации, даже при условии имеющейся сопутствующей кардиальной патологии, прогноз для жизни пациента с блокадой правой ножки более благоприятный, нежели левой ножки предсердно-желудочкового пучка, так как данная блокада практически никогда не трансформируется в полную атриовентрикулярную блокаду.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Группой риска по заболеванию блокадой левой ножки пучка Гиса являются пожилые женщины в возрастной категории 50-70 лет, длительно страдающих гипертонической болезнью сердца. В молодом возрасте у здоровых людей данная форма нарушения ритма практически не встречается.

Объективное обследование пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса в 90% случаев сопровождается аускультацией удлинения первого тона в сочетании с расщепленным вторым тоном, обусловленных некоординированным сокращением желудочков, неравномерным смыканием аортального и легочного клапанов, усиливающихся во время выдоха.

Блокада проведения электрического импульса по переднему разветвлению левой ножки предсердно-желудочкового пучка возникает и прогрессирует при заболеваниях, сопровождающихся увеличением толщины миокарда в проекции левого желудочка (патология межжелудочковой перегородки, инфаркт миокарда, миокардит инфекционного происхождения, врожденные и приобретенные пороки аортального клапана). В результате этой блокада импульс не передается на боковую стенку, а распространяется «снизу-вверх». Таким образом, сначала происходит возбуждение задней стенки левого желудочка, а боковая и передняя стенки возбуждаются с запаздыванием.

Блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка является главным провокатором возникновения полной атриовентрикулярной блокады, желудочковой формы тахикардии и мерцания желудочков, которые в 70% случаев имеют летальный исход, поэтому данное нарушение ритма относится к неблагоприятным для жизни пациента.

Неполная блокада ножек пучка Гиса

С целью оценки механизма развития неполной блокады ножек пучка Гиса следует учитывать особенности проводящей системы сердца. Предсердно-желудочковый пучок имеет широкие размеры, поэтому может наблюдаться нарушение проводимости только в части волокон, относящихся к правой или левой ножке пучка Гиса, и в такой ситуации при электрокардиографии выявляются признаки неполной внутрижелудочковой блокады.

Характерным отличием неполной блокады правой ножки пучка Гиса от полной, является расщепление комплекса QRS в V1-2 отведениях при отсутствии выраженного расширения этого желудочкового комплекса.

Левая ножка предсердно-желудочкового пучка имеет две ветви, в связи с чем, под неполной блокадой этой ножки подразумевается нарушение продвижения электрического импульса по одному из разветвлений. С целью определения, какая же ветвь левой ножки пучка Гиса заблокирована, необходимо оценить наличие отклонения электрической оси сердца на ЭКГ во II стандартном отведении (выраженная левограмма свидетельствует о блокаде передней ветви, а отклонение электрической оси вправо свидетельствует в пользу блокады задней ветви).

Клинические проявления неполной блокады ножек пучка Гиса минимальны, а при объективном осмотре пациента не определяется аускультативных изменений.

Полная блокада ножек пучка Гиса

В результате полной блокады правой ножки пучка Гиса нарушается нормальный ход систолического возбуждения миокарда желудочков. Так, возбуждение с межжелудочковой перегородки передается только на сердечную мышцу левого желудочка, а на правый желудочек возбуждение передается с запаздыванием, так как передача импульса в этом случае происходит по другим проводящим путям (волокна Пуркинье).

Такое аномальное возбуждение правого желудочка отражается электрокардиографически в виде расширения желудочкового комплекса в отведениях V1-2 при неизмененной величине зубца S, который отражает состояние возбуждения левого желудочка. Запаздывание передачи импульса к правому желудочку также несет отражение при регистрации ЭКГ в виде негативации зубца Т в правых грудных отведениях.

Главным отличительным критерием полной блокады правой ножки пучка Гиса является увеличение суммационного желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении, величина которого составляет более 0,12 с.

Патогенез возникновения полной блокады левой ножки пучка Гиса аналогичен, то есть возбуждение от межжелудочковой перегородки достигает только правый желудочек, от которого через сеть волокон Пуркинье электрический импульс передается на сердечную мышцу левого желудочка сердца.

В данной ситуации все электрокардиографические изменения регистрируются в левых грудных отведениях (расширение суммационного комплекса QRS во втором стандартном отведении, дискордантная депрессия сегмента ST).

Блокада ножек пучка Гиса на ЭКГ

Очень часто ЭКГ диагностика становится единственным действенным методом инструментального обследования, позволяющим уже при первичном обращении пациента сделать заключение о наличии блокады ножек пучка Гиса. Существуют как общие признаки изменений ЭКГ-картины, так и специфические для каждой формы блокады. Обязательными условиями расшифровки регистрации электрокардиографии является оценка ширины и формы комплекса QRS во всех отведениях, а также определение грудных отведений, в которых комплекс QRS имеет расщепление.

Признаками блокады верхнего разветвления левой ножки предсердно-желудочкового пучка являются:

— критерии отклонения электрической оси влево не менее чем на 45%;

— расширение комплекса QRS около 0,9-0,11 с;

— наличие специфических желудочковых комплексов по типу qR, rS/r в стандартных отведениях;

— в грудных отведениях уменьшается амплитуда R и увеличивается глубина S.

Для блокады задней нижней ветви левой ножки пучка Гиса характерны следующие ЭКГ признаки нарушения проведения импульса:

— увеличенная амплитуда зубца R в III отведении по сравнению с II отведением, что свидетельствует про резкое отклонение электрической оси сердца больше чем на 90%;

— незначительное расширение комплекса QRS (не более 0,11 с);

— ширина зубца Q в III и aVF отведениях менее 0,04 с;

— наличие глубокого зубца S в I и aVL отведениях с формированием зубца rS.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется более существенными изменениями ЭКГ-регистрации:

— резкое расширение комплекса QRS более 0,12 с;

— полное отсутствие зубцов S и Q в I, aVL и V6 отведениях с одновременным расширением зубца R с зазубренной вершиной;

— формирование комплекса rS и QS в III, aVF и V2 отведениях;

— определение косонисходящей депрессии зубца Т и сегмента ST и доминирующего зубца R в I, aVL и V6 отведениях с дискордантным косовосходящим подъемом сегмента ST в отведениях V1-2.

Единственным отличием неполной блокады от полной является слабо выраженные изменения сегмента ST и незначительное расширение комплекса QRS.

Диагностическими электрокардиографическими критериями полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

— расширенный до 0,12 с комплекс QRS;

— регистрация в отведениях V1-2, aVF и III желудочкового комплекса типа rSR;

— расширение зубца S и его превалирование над шириной зубца R в aVL, I и V6 отведениях;

Двухпучковые блокады имеют свои характерные электрокардиографические изменения, обусловленные нарушением проводимости импульса по каждому из пучков Гиса.

При двухпучковой блокаде передней ветви левой ножки и правой ножки предсердно-желудочкового пучка наблюдаются следующие электрокардиографические признаки:

— резкое левостороннее отклонение электрической оси;

— косонисходящая депрессия сегмента ST в V1-2 отведениях с одновременной негативацией зубца Т с формированием желудочкового комплекса типа rSR;

— увеличение глубины зубца S в отведениях II, III и aVF с формированием комплекса rS.

Локализация блокады в задненижнем разветвлении левой ножки и правой ножки также сопровождается сочетанными характерными изменениями ЭКГ регистрации:

— резкое правостороннее отклонение электрической оси;

— расширение более чем на 0,12 с комплекса QRS;

— депрессия сегмента ST в V1-2 отведениях с одновременной негативацией зубца Т;

— глубина зубца S больше глубины зубца R в aVL и I отведениях.

При расшифровке регистрации ЭКГ следует внимательно оценивать выявленные изменения и сопоставлять их с имеющимися у больного клиническими симптомами, так как в некоторых случаях двухпучковая блокада ножек пучка Гиса может симулировать ЭКГ признаки острого трансмуррального инфаркта миокарда.

Лечение блокады ножек пучка Гиса

В связи с тем, что в большинстве случаев блокада ножек предсердно-желудочкового пучка Гиса является случайной находкой при регистрации электрокардиографии и не сопровождается грубым органическим поражением сердечной мышцы, специфического медикаментозного и хирургического лечения данной патологии нет.

Людям, имеющим признаки блокады одной из ножек пучка Гиса, особенно протекающих в интермиттирующей форме, рекомендуется выполнять простые правила во время приступа, тем самым способствуя устранению приступа частичной внутрижелудочковой блокады:

— необходимо полностью исключить физическую активность во время приступа, а при возможности на несколько минут занять горизонтальное положение;

— рекомендуется выполнять простую дыхательную гимнастику с чередованием глубокого вдоха и выдоха, а также задержкой дыхания в фазу «выдоха». Данное упражнение позволяет спустя несколько минут устранить признаки блокады.

В качестве профилактических мер по уменьшению количества приступов блокады, а также предупреждению ее трансформации в более опасную для жизни атриовентрикулярную блокаду рекомендуется соблюдать определенный ряд правил по режиму и рациону питания:

— обязательный ежедневный ночной сон продолжительностью не менее восьми часов;

— коррекция пищевого поведения с исключением продуктов, содержащих холестерин и ежедневным употреблением продуктов с высоким содержанием клетчатки;

— ежегодное посещение кардиолога и прохождение контрольного электрокардиографического и ультразвукового обследования.

Этиопатогенетическая терапия применяется только в случае достоверно установленной фоновой органической патологии сердечно-сосудистой системы, которая не только выступает в роли провокатора блокады передачи импульса по пучкам Гиса, но и в значительной степени влияет на прогноз и исход заболевания.

Такие патологии, как острый коронарный синдром, трансмурральный инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и гипертонический криз с сопутствующими признаками блокады ножек пучка Гиса является обоснованием для госпитализации в стационар для проведения качественной диагностики и назначения адекватной схемы лечения.

В ситуации, когда блокада ножек пучка Гиса возникает на фоне повышенного артериального давления, рекомендовано использование гипотензивных средств комбинированного действия с целью уменьшения нагрузки на миокард (Каптопрес в дозе 25 мг однократно и последующим переходом на поддерживающую дозировку 12,5 мг утром ежедневно).

В качестве профилактики дальнейшего органического поражения миокарда, а также с целью улучшения функции проводимости сердечной мышцы больным с блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка Гиса целесообразно применение курса лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде (Милдронат в суточной дозе 0,5 г, Рибоксин 200 мг 3 раза в сутки, Триметазидин в суточной дозе 40 г), длительностью не менее 1,5 месяца.

Назначение медикаментозного лечения возможно только при исключении возникновения блокады ножек пучка Гиса на фоне приема лекарственных средств (так называемая «лекарственная форма» блокады).

Не менее действенными в данной ситуации считаются средства народной медицины, обладающие кардиопротекторным и успокаивающим действием (спиртовая настойка плодов боярышника и цветов майского ландыша по 10 капель утром).

Хирургический метод лечения блокады ножек пучка Гиса применяется только в случае злокачественного прогрессирующего течения с частыми приступами Морганье-Адамса-Стокса и риском возникновения полной атриовентрикулярной блокады и подразумевает имплантацию электрокардиостимулятора, как искусственного генератора сердечного ритма.

Блокада левой ножки пучка Гиса

· Кардиомиопатия

· Прямая или непрямая травма сердца (например, удар машиной или пункция сердца иглой)

· Неоплазия (опухоль)

· Субклапанный стеноз аорты

· Ишемическая кардиомиопатия (например, артериосклероз коронарной артерии, инфаркт миокарда, и гипертрофия миокарда, которые обструктируют коронарные артерии)

ЭКГ характеристики

· QRS пролонгированные- собаки, > 0.08 сек, кошки, > 0.06 сек

· QRS широкие и положительные в отведениях I, II, III, и aVF

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

· Поскольку левая ножка пучка — относительно толстая и длинная, поражения, вызванные блокадой имеют широкий спектр.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Кошки и собаки

Данные Анамнеза

· Обычно обнаруживается инцидентно при ЭКГ исследовании -не вызывает гемодинамических отклонений от нормы

· Признаки обычно сопровождаются с основным патологическим состоянием

Данные Общего Клинического Исследования

Не вызывает клинических признаков или гемодинамических нарушений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

· Увеличение левого желудочка

· Ни увеличение левого желудочка на рентгенография грудной клетки, ни результаты ультразвукового исследования сердца не поддерживают диагноз изолированноой блокады левой ножки пучка Гиса.

· Можно также спутать c вентрикулярными эктопическими сокращениями, однако PR интервал — обычно постоянный и блокада левой ножки пучка Гиса не вызывает дефицита пульса.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

· Эхокардиография может выявлять структурное заболевание сердца; отсутствие of left сердце увеличение поддерживают диагноз блокады левой ножки пучка Гиса.

· Рентгенография грудной клетки и брюшной полости могут выявить массы или метастатические поражения в лекгих; Травматические повреждения могут дать в результате локализованные или диффузные уплотнения лекгих.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Электрокардиография (ЭКГ)

· Долгосрочный амбулаторный мониторинг (Holter) может выявить интермитирующую блокаду левой ножки пучка Гиса.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Возможные поражения или царапины по эндокардиальной поверхности проводящих путей ножки пучка; применить раствор люголова йодина по эндокардиальной поверхности в рамках 2 часов pоstmortem позволяет ясную визуализацию проводящей системы.

ЛЕЧЕНИЕ, РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД: В основном не необходим

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ: Без ограничений, кроме случаев, когда требуется лечение основных причин патологического состояния.

ДИЕТА: Не нуждается в ограничениях, кроме случаев, когда требуется лечение основных причин патологического состояния.

ОБУЧЕНИЕ (ИНФОРМИРОВАНИЕ) КЛИЕНТА

· Блокада левой ножки пучка Гиса по идее не вызывает гемодинамических отклонений от нормы.

· Поражения, вызывающие блокаду могут прогрессировать, и привести к более серьезным аритмиям или к полной блокаде сердца.

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА: не нужны, кроме случаев, когда требуется лечение основных причин патологического состояния.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА

Серийное ЭКГ может выявить выздоровление или прогрессирование к полной блокаде сердца.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

· Этиологические поражения могут прогрессировать, и привести к более серьезным аритмиям или к полной блокаде сердца.

· Первая- или вторая-степень АВ блокады может быть показательной для вовлечения правой ножки пучка Гиса.

ОЖИДАЕМОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ

Без гемодинамических нарушений

· Атриовентрикулярная блокада, Полная (Третья-Степень)

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — это частичное или полное непрохождение электрических импульсов от предсердий к желудочкам через левую ножку пучка Гиса. В раннем детстве это заболевание встречается крайне редко (0.005%), в возрасте до 40-ка лет тоже редко (0.03-0.13%), а в 90% случаев блокада левой ножки пучка Гиса встречается в возрасте после 50-ти лет. Чаще всего БЛНПГ встречается у женщин.

Блокады сердца относятся к серьезным заболеваниям, которые вызывают нарушение проводимости импульсов сердца. Например, блокада ножек пучка Гиса связана с патологией проведения электрических сигналов по миокарду сердца , а точнее — по участку проводящей системы, отвечающему за сокращение желудочков. Итогом развития патологии становится нарушение последовательности, силы, скорости возбуждения, сокращения сердца. В тяжелых случаях может вовсе отсутствовать сокращение какого-либо участка миокарда, что может давать неприятные и даже фатальные последствия.

Особенности заболевания

Ножка Гиса, а точнее ножки пучка Гиса — элемент проводящей сердечной системы, которые ответственны за проведение импульсов возбуждения в области желудочков. Ножки сердца (пучка Гиса) три — левая, правая передние ножки и одна задняя. Последняя часть пучка Гиса толще остальных и является продолжением ствола пучка Гиса, а левая и правая ножки являются его ответвлениями. Между ветвями ножек пучка Гиса есть сеть анастомозов. Весь пучок Гиса состоит из мышечных атипичных волокон. Окончание ножек в области правого и левого желудочка распадается на самые мелкие элементы проводящей системы — волокна Пуркинье.

Основная функция пучка Гиса — передача импульсов из правого предсердия к желудочкам сердца, которые начинают сокращаться в ритме предсердий. По какой-либо причине у детей и взрослых может возникать частичное или полное нарушение проведения импульса на уровне одной или двух ножек. В кардиологии подобные болезни сердца называются блокадой ножек пучка Гиса (БНПГ). Патологии часто не проявляют себя клинически, при этом диагностируются у 6 человек из 1000 населения. С возрастом частота развития заболевания растет, и после 55 лет блокады встречаются уже у 20 человек из 1000, чаще у мужчин.

Классификация заболевания по степени нарушения проведения импульсов возбуждения в желудочки следующая:

1. Неполная блокада пучка Гиса (замедление передачи импульсов).
2. Полная блокада пучка Гиса (полное прекращение передачи импульсов).

Кроме того, выделяют следующие виды блокад:

1. Однопучковая — охватывает правую ножку, либо представляет собой блокаду задней или передней ветки левой ножки.
2. Двухпучковая — поражает обе ветви левой ножки либо включает блокаду правой ножки вкупе с поражением одной веткой левой ножки.
3. Трехпучковая — блокируются правая и левая ножки.

По типу развития БНПГ может быть:

• интермиттирующей (возникает и пропадает во время записи одного ЭКГ-исследования);
• постоянной (присутствует на ЭКГ всегда);
• преходящей (регистрируется не на всех ЭКГ);
• альтернирующей (может менять локализацию, то есть появляться в области разных ножек).

Причины блокады ножек пучка Гиса

Признаки патологии могут появляться у детей с самого рождения, и в этом случае они способны быть спровоцированы врожденными заболеваниями:

• дефектом межжелудочковой и межпредсердной перегородки;
• недоразвитием сегмента правой ножки пучка Гиса;
• стенозом устья легочной артерии;
• коарктацией аорты;
• прочими пороками сердца, которые вызывают перегрузку правого желудочка.

В детском возрасте неполные однопучковые блокады могут признаваться вариантом нормы, если они не сопутствуют органическому поражению сердца. Так, у многих малышей выявляется неполная блокада правой ножки пучка Гиса, скомбинированная с малыми аномалиями сердца — дополнительной хордой, пролапсом митрального клапана и т.д. Блокада левой ножки чаще бывает спровоцирована приобретенными болезнями и нередко тоже признается вариантом нормы.

Среди кардиальных причин, способных вызывать БНПГ, врачи называют следующие:

• острая и хроническая сердечная недостаточность ;
• миокардиты вирусного, бактериального генеза;
• ревматизм сердца;
• эндокардит;
• различные кардиомиопатии;
• кардиосклероз;
• опухоли сердца, метастатические поражения сердца;
• травмы грудной клетки;
• хирургические вмешательства на сердце, коронарных сосудах;
• аутоиммунные патологии, которые поражают сердечную мышцу;
• тяжелая артериальная гипертензия, либо длительно существующая гипертензия;
• инфаркт миокарда.

Есть и другие причины, которые могут приводить к частичным или полным блокадам ножек пучка Гиса, в том числе — к преходящим:

• хронические болезни дыхательной системы, сопровождающиеся обструктивными процессами, например, бронхиальная астма, эмфизема легких, легочное сердце , хронический бронхит;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• прогрессирующая мышечная дистрофия;
• гиперкалиемия, а также прочие электролитные нарушения — сбои в балансе магния, натрия;
• передозировка некоторых лекарств — сердечных гликозидов, диуретиков, антиаритмиков и т.д.;
• длительный стаж курения;
• алкоголизм;
• дисфункции вегетативной нервной системы;
• заболевания надпочечников, щитовидной железы;
• сахарный диабет;
• тяжелая анемия.

При отсутствии явных причин после проведенной диагностики может быть установлена идиопатическая блокада ножек пучка Гиса.

Симптомы проявления

Многие клинические случаи БНПГ протекают без каких-либо проявлений. Практически никогда не показывают себя симптоматикой неполные однопучковые блокады, поэтому они выявляются только по ЭКГ во время планового обследования. Зато при полной блокаде правой ножки симптомы, как правило, наблюдаются у человека даже в отсутствие органических поражений сердца. К ним относятся:

• различные изменения при прослушивании сердечных тонов;
• головокружения;
• предобморочные состояния и обмороки;
• ощущение нехватки воздуха;
• одышка;
• снижение работоспособности;
• плохая переносимость нагрузок;
• утомляемость и слабость;
• иногда — боли в области сердца;
• чувство перебоев в работе сердца.

Кроме того, возможно появление клинической картины, соответствующей основному заболеванию — как кардиологическому, так и охватывающему другие органы и системы. Наиболее серьезная симптоматика появляется при острых сердечных патологиях — сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, которым чаще всего сопутствуют различные блокады сердца на фоне поражения миокарда желудочков.

Опасность и последствия

Прогноз при данном заболевании предугадать сложно, так как, по сути, оно является симптомом других патологий. Если у пациента имеется неполная однопучковая блокада без сердечных или легочных заболеваний, прогноз благоприятен. В отношении наличия органических поражений сердца прогноз полностью зависит от имеющейся основной патологии. Что касается опасности БНПГ, то неприятные последствия, как правило, возникают при полных блокадах. Они приводят к прогрессирующим нарушениям гемодинамики, которые способны вызвать такие осложнения:

• инсульт — острая ишемия участка мозга на фоне прекращения в нем кровообращения;
• хроническая сердечная недостаточность — дисфункция сердца, приводящая к сбоям в работе всего организма;
• усугубление течения основной сердечной болезни;
• появление тромбозов и тромбоэмболий из-за сгущения крови.

Полная БНПГ опасна — она способна с возрастом при отсутствии лечения приводить к развитию тяжелых видов аритмий — пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, которые оканчиваются остановкой сердца (вероятность летального исхода наиболее высока при трехпучковой блокаде).

К смерти также может привести и ТЭЛА, ишемический инсульт. В среднем, смертность при развитии блокады на фоне инфаркта составляет 50% в первые дни патологии. Предотвратить такие последствия может только раннее начало обследования и лечения, выполнение всех назначений врача, избавление или коррекция от основных болезней сердца и сосудов.

Диагностика патологии

Даже терапевт при прослушивании сердца может отметить изменение ритма, нарушение ЧСС. Это должно стать поводом для выполнения дальнейшего, более детального обследования для поиска причины и типа блокады сердца. Основной метод диагностики — ЭКГ, по которому можно сделать вывод о форме БНПГ (ниже представлены наиболее распространенные варианты блокад):

1. Блокада передней ветки левой НПГ. Отмечается высокий зубец R, глубокий зубец S, отклонение вектора QRS вверх влево.
2. Блокада задней ветки левой НПГ. Вектор QRS направлен вверх, вправо и вперед, есть высокий зубец R, глубокий зубец S. Оба типа блокад могут сопутствовать острой сердечной недостаточности, инфаркту миокарда, о чем нельзя забывать при получении подобных результатов обследования.
3. Блокада правой НПГ. Имеется высокий широкий зубец R, уширенный зубец S, увеличена амплитуда. Желудочковый комплекс QRS обретает форму qRS или rSR, уширивается до 0,12 сек. и больше. Кроме приобретенных причин (передний инфаркт миокарда, ИБС), такой вариант развития заболевания характерен для врожденных пороков сердца и других заболеваний.
4. Блокада левой НПГ. ЭОС отклоняется влево, либо расположена горизонтально. QRS имеет форму расширенного зубца R, у которого зазубренная или уплощенная вершина. Ширина желудочкового комплекса QRS выше 0,12 секунд или равна этому показателю. Состояние характерно для артериальной гипертонии, острого инфаркта миокарда (реже), аортальных пороков сердца.
5. Двухпучковая блокада (блокада правой ножки и левой передней ветки). Комплекс QRS расширен свыше 0,12 сек., отрицательный Т сегмент, а сегмент RS-T смещен вниз, ЭОС отклоняется влево. Наиболее характерно такое изменение для ИБС, прочих патологий миокарда.

После выявления данных отклонений по ЭКГ пациенту рекомендуют выполнение и других обследований, которые помогут детализировать информацию и установить верный диагноз:

1. Анализы крови и мочи для оценки баланса электролитов, уровня гормонов, показателей аутоиммунных процессов и т.д.
2. Суточное мониторирование ЭКГ для выявления непостоянных нарушений предсердной проводимости , вида аритмий, оценки тяжести блокад, поиска ночных или нагрузочных блокад.
3. УЗИ сердца для установления кардиальных причин блокады сердца, особенно органических поражений сердца.
4. ЭФИ для уточнения данных о заболевании, когда ЭКГ или холтеровское мониторирование не позволяют поставить однозначный диагноз.

Способы лечения

При неполных однопучковых блокадах, как правило, не требуется никакого лечения. Если кардиальных причин для таких нарушений нет, то они вряд ли будут прогрессировать или усугубляться прочими патологиями. Подобные БНПГ почти никогда не переходят в полные блокады и не угрожают жизни. Изредка, особенно на фоне гипертонической болезни, возможно прогрессирование блокады правой ножки и АВ-блокаду второй или третьей степени. При начале подобных процессов врач всегда назначает профилактическую медикаментозную терапию.

Аналогичным образом следует действовать и при более серьезных типах блокад. Из лекарственных препаратов подбирается комплекс терапии, которая проводится курсами. Обязательно также лечение основного заболевания. В целом, медикаментозное лечение блокад может включать следующие препараты:

1. Витамины в инъекциях — тиамин, рибофлавин, никотиновая кислота и другие.
2. Седативные средства — пустырник, валериана.
3. Антиоксиданты — Мексидол, Предуктал, Карнитин.
4. Препараты от повышенного давления из разных групп (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и т.д.) — Беталок, Валсартан, Верапамил, Амлодипин.
5. Препараты против ишемии сердца, преимущественно, нитраты — Нитроглицерин, Кардикет.
6. Лекарства от высокого холестерина — Розувастин, Симвастатин.
7. Сердечные гликозиды и мочегонные при сердечной недостаточности — Дигоксин, Лазикс.
8. Антиагреганты против тромбоза — Кардиомагнил, Аспирин-Кардио.
9. Лекарства против хронической обструкции легких — Пульмикорт, Беродуал, Беклазон.

В настоящее время разработано несколько типов оперативных вмешательств, которые чаще всего рекомендуются больным с полной блокадой одной ветви, либо с двух-, трехпучковыми блокадами. Чаще всего используется методика имплантирования электрокардиостимулятора, в том числе — временного (при инфаркте и других острых состояниях). При некоторых вариантах нарушения проводимости помогает метод радиочастотной катетерной абляции . Некоторым больным также следует устанавливать кардиовертер-дефибриллятор, например, при трехпучковой блокаде, сочетающейся с полным желудочково-предсердным блоком.

В целом, человеку при блокадах без проявлений можно вести обычный образ жизни, но следует сразу отказаться от избыточных физических нагрузок, больше отдыхать, исключать длительный стресс. Питание в обязательном порядке должно быть правильным, без обилия соли и животных жиров, сахара. Следует отказаться от вредных привычек, особенно, от курения. После установки ЭКС человеку следует изначально посещать кардиолога раз в три месяца, а затем — раз в полгода и год. Некоторые применяют народные средства против сердечных блокад. По согласованию с врачом разрешаются такие рецепты из раздела нетрадиционной медицины:

1. Соединить поровну корень валерианы, поды шиповника, корни одуванчика, корни аира болотного, все измельчить на кофемолке. Взять чайную ложку сброса, залить 300 мл кипятка. Пить по 100 мл трижды в день 1 месяц.
2. Соединить аптечные спиртовые настойки боярышника (50 мл.), валерианы (30 мл.), пустырника (40 мл.), календулы (20 мл.), пиона (80 мл.), мяты (20 мл.). Принимать по 10 капель трижды в день после разведения в воде курсом в 1 месяц. При сильном снижении давления дозу уменьшают до 5-7 капель.

Профилактические меры

Чтобы не допустить заболевания, важны такие меры:

• больше отдыхать, высыпаться;
• исключать стрессы и переутомления;
• соблюдать режим труда и отдыха;
• есть только здоровую пищу, потреблять больше растительной клетчатки;
• отказаться от сигарет, алкоголя;
• принимать все препараты только в рекомендованных дозах и под контролем врача;
• рано начинать лечить все сердечные болезни.

Благодаря сокращению и расслаблению мышц сердца, наш организм получает все необходимые полезные вещества. Но в последние годы все чаще многие люди, после прохождения очередного медицинского осмотра и ЭКГ, слышат, что у них — блокада правой ножки пучка Гиса.

У многих сразу возникает паника, ведь у них не было ни одного симптома, а тут сразу такой диагноз. Помните, самое главное в любой ситуации, оставаться спокойными, ведь лишние стрессовые ситуации негативно влияют на работу сердца.

Если вы столкнулись с такой проблемой, то вам должно быть интересно и полезно знать, об особенностях блокады правой ножки пучка Гиса, какие бывают разновидности, опасно ли это состояние и какое лечение может назначить кардиолог.

Пучок Гиса-что это и зачем он нужен

Как можно заметить, артериальная и венозная кровь в нашем сердце не смешивается, а камеры сердца сокращаются строго синхронно: вначале возникает систола желудочков, а предсердия в это время «отдыхают», заполняясь кровью. Затем желудочки во время диастолы заполняются кровью, которая выбрасывается из предсердий.

Для нормального сокращения сердца нужно, чтобы предсердия сокращались вместе, как и желудочки, попарно. И между ними должна быть строгая синхронность. В том случае, если такого синхронного сокращения не возникает, тот возможны различные варианты появления патологии проведения электрического импульса, которые носят наименование блокад. Эти состояния могут быть опасны для жизни.

Известно, что в тоще сердца располагается специальная проводящая система, в виде особых пучков нервных клеток. Они образуют узлы и пучки, которые помогают проводить импульс от вышележащих отделов сердца к нижележащим. Существуют закономерности проведения импульса, и есть строгий порядок.

Одним из этих пучков и является пучок Гиса, который иначе именуется, как предсердно – желудочковый пучок. Он проходит в толще межжелудочковой перегородки, и расщепляется там на две ножки – на левую и правую.

Как следует из названия, правая ножка подходит к правому желудочку, а левая – подходит к миокарду левого желудочка. Заканчиваются эти ножки особыми волокнами Пуркинье, которые ветвятся в мышечной ткани соответствующих желудочков. Импульс проводится по структурам пучка Гиса с разной скоростью, которая составляет, в среднем 1-3 метра в секунду, что при длине пучка в 15-18 мм довольно ощутимо.

Кроме аритмий, могут часто выявляться и блокады проведения импульса в нижележащие отделы сердца, в том случае, если по каким – либо причинам возникла полное или неполное блокирование проведения импульса по одной из ножек этого пучка. Источник: «zdravlab.com»

Пучок Гиса – это участок в проводящей системе сердца, он также называется предсердно-желудочковым.

Состоит из ствола и двух ножек (левой и правой) и обеспечивает иннервацию между отделами органа, осуществляя передачу импульса от правого предсердия к обоим желудочкам. Последние благодаря этому сокращаются соответственно ритму предсердий. Если проведение нервного импульса по тем или иным причинам нарушается, то речь идет о таком диагнозе, как блокада ножки пучка Гиса.

Проводящая система координирует сокращение желудочков и предсердий, обеспечивая нормальный сердечный ритм. Если проводимость в нервных волокнах нарушена, то это вызывает сбой в деятельности сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса чаще выявляется у лиц мужского пола старше 45 лет, и дальше с возрастом риск ее развития возрастает.Левая ножка Гиса состоит из двух ветвей (задней и передней), а правая только из одной. Типов блокады проводимости три:

• однопучковая, в нее вовлечена правая ножка или одна из ветвей левой;
• двухпучковая, когда поражен левый пучок полностью или одна из его ветвей и правая ножка;
• трехпучковая – затрагивает обе ножки.

Каждый из этих типов сбоя проводимости бывает полным или неполным, постоянным или периодическим, то есть возникающим с разными промежутками времени. Последний может возникать и исчезать на одной записи ЭКГ и даже регистрироваться не при каждом обследовании.

Нарушать проводимость импульса в предсердно-желудочковых пучках способны такие факторы:

• инфаркт миокарда;
• болезни легких, которые вызывают развитие «легочного» сердца – кровь при этом застаивается в правых отделах сердца, эти участки гипертрофируются и расширяются (эмфизема, бронхиальная астма и другие);
• воспалительные поражения сердечных стенок вследствие ревматизма или инфекции (эндокардит и миокардит);
• интоксикация вследствие приема сердечных гликозидов;
• кардиосклероз;
• пороки сердца;
• тромбоэмболия одной из легочных артерий;
• гипертрофия миокарда из-за хронической гипертонии;
• кардиомиопатия и миокардиодистрофия разной этиологии (из-за алкоголизма, малокровия, ожирения, ревматоидного артрита, диабета, тиреотоксикоза).

Причиной неполной блокады правой ножки пучка Гиса в детском возрасте может стать врожденная аномалия строения сердца, например, наличие дополнительной перегородки в левом желудочке.

Если при этом нет органических повреждений органа, то частичная правая блокада рассматривается в качестве физиологической нормы. Сбой в проведении импульса в левой ножке, обусловленный приобретенными патологиями сердца, не считается нормальным явлением и требует терапевтических мер и постоянного наблюдения пациента. Источник: » medknsltant.com»

Причины очаговой блокады правой ножки пучка Гиса различаются в зависимости от характера этой формы нарушения проводимости и частоты ее возникновения. Впервые возникшая блокада правой ножки пучка Гиса, равно как и преходящий вариант этой патологии, обычно развивается вследствие:

• Приема антиаритмиков 1А и 1С классов.
• Электролитных нарушений (гиперкалиемия).
• Травм грудной клетки.
• Тромбоэмболии легочной артерии.
• Миокардита.
• Преходящей ишемии миокарда, и других состояний.

Однако БПНПГ также является характерным осложнением острого инфаркта миокарда, в особенности при его локализации в правом желудочке сердца и в задней стенке.

Постоянная блокада правой ножки пучка Гиса более чем в половине случаев обусловлена ишемической болезнью сердца, клапанными пороками и другими органическими поражениями миокарда. Однако у 20% пациентов причину нарушения проводимости установить не удается. Источник: «ritm-serdce.ru»

Приобретенные факторы блокады ножки:

• Обструктивные болезни дыхательной системы.
• Травмы грудной клетки.
• Новообразования.
• Дистрофия мышцы сердца (прогрессирующий тип).
• Избыточное применение некоторых медикаментозных препаратов (Коринфар, Хинидин, Дигиталис, др.)
• Заболевания, поражающие миокард сердца (ревматизм, сифилис).
• Чрезмерный избыток наличия в организме калия – гиперкалиемия.
• Недостаток гормонов щитовидной железы – миксидема.

Неполная блокада одной из ножек пучка Гиса может иметь также врожденные факторы, например, патологии межжелудочковой или межпредсердной перегородки, сужение легочной артерии, порок сердца. Нужно отметить, что неполная блокада левой ножки намного опаснее для здоровья в виде различных осложнений, чем патология правой ножки. Источник: » feedmed.ru»

Классификация и виды

Блокада ножек пучка Гиса по степени вызванных нарушений проводимости импульсов разделяется на два вида:

• полная;
• неполная.

Существуют и другие критерии для разделения патологии на виды - по анатомическому строению (однопучковые, двухпучковые, трехпучковые) и по характеру проявления (преходящие и постоянные). Также проводимость импульсов может нарушаться на правой или левой ножке пучка Гиса. В данной статье будет рассмотрена более распространенная неполная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), определяемая еще как внутрижелудочковая. Источник: » serdceinfo.ru»

Виды патологии подразделяются по локализации патологчиеских изменений. Это может быть однопучковая, двухпучковая или трехпучковая блокада. Состояние пациента при однопучковой блокаде правой или левой ножки пучка Гиса остается нормальным.

При поражение 2-х- и 3-х пучков могут проявляться различные клинические симптомы. По характеру функциональных нарушений выделяются следующие виды:

• полная и неполная блокада нервного импульса;
• постоянная прогрессирующая или ремиссионная;
• интермиттирующее нарушение с периодами улучшение и ухудшения состояния системы нервной проводимости;
• переходящая форма характеризуется тем, что проявление патологии регистрируется не при каждом съеме параметров ЭКГ;
• альтернирующая блокада ножек пучка Гиса отличается тем, что патологические изменения могут проявляться поочередно на левой и правой ножке.

Причины неполной блокады правой и левой ножки пучка Гиса могут скрываться за целым рядом патологических нарушений, в том числе затрагивающих центральную нервную систему.

Наиболее часто встречаются следующие факторы риска:

• ишемическая болезнь сердца у пациентов в возрасте после 40-ка лет;
• алкогольная и токсическая кардиомиопатия;
• болезни системы обмена вещества и снижение в крови уровня содержания некоторых микроэлементов (калия, магния);
• присутствие рубцовой ткани в месте расположения пучка Гиса (после перенесенного инфаркта миокарда, ревматизма, системной красной волчанки, миокардита);
• приобретенные и врожденные пороки сердца в виде стенозов и пролапсов, коартации и дефектов;
• гипертрофия тканей сердечной мышцы на фоне гипертонической болезни без компенсации её с помощью фармакологических препаратов;
• тромбоэмболия коронарных и легочных кровеносных сосудов;
• бронхиальная астма с сопутствующей дыхательной недостаточностью;
• хронический бронхит и эмфизема легких;
• легочное сердце.

У детей при появлении на ЭКГ признаков неполной блокады ножек пучка Гиса требуется проведение расширенного обследования для исключения внутриутробных пороков развития. Это может быть аномальная хорда в полости левого желудочка, пролапсы клапанов или овальный дефект межпредсердной перегородки открытого типа.

При отсутствии указанных выше органических патологий неполная блокада правой ножки пучка Гиса относится к вариантам нормы и связывается исключительно с особенностью функционирования вегетативной нервной системы. Однако требуется постоянное диспансерное наблюдение для исключения варианта прогрессирования патологических изменений. Неполная блока левой ножки пучка Гиса никогда не является вариантом физиологической нормы и требует адекватного лечения в виду опасности данного состояния. Источник: «santebone.ru»

О неполной блокаде кардиологи говорят в случае нарушения передачи импульса в одной из ветвей Гиса, остальные же ветви должны функционировать нормально. При такой клинической картине по физиологически здоровым ветвям возбуждение передается к миокарду обоих желудочков, но отличается некоторым замедлением или отключением определенных комплексов желудочковых сокращений.

Выделяют два вида неполной блокады сердца:

• Первой степени- при замедлении передачи возбуждения по ветвям между желудочками и предсердиями.
• Второй степени- возникает, когда не все импульсы поступают из предсердий в желудочки.

Если ни один импульс не проходит из предсердий в желудочки, речь идет о полной блокаде сердца (опасной третьей степени). В случае такой патологии желудочки начинают самостоятельно сокращаться со скоростью 25-40 ударов в минуту, и это представляет опасность для сердечно-сосудистой системы пациента. Источник: «illness.docdoc.ru»

Полная блокада правой ножки пучка Гиса обычно проявляется блокадой Вильсона и свидетельствует о явном нарушении процесса распространения автоматического ритмического самовозбуждения по мышечным структурам желудочков и встречается не так уж редко.

Для такой блокады характерно то, что ПЖ сокращается не посредством передачи нервных импульсов, исходящих от правой ножки, а за счет тех, что распространяются от ЛЖ. Однако подобные результаты ЭКГ также могут давать самостоятельное увеличение или другие патологии ПЖ. Основные признаки патологического состояния:

• нарушение пульсовых волн;
• учащенное и затрудненное дыхание даже с минимальной нагрузкой;
• «иллюзия движения» в голове;
• состояние, близкое к обмороку;
• потеря сознания;
• повышенная утомляемость;
• сонливость;
• упадок сил;
• подавленность.

Полная блокада ПНПГ на ЭКГ может наблюдаться при таких состояниях:

• стенокардия, инфаркт, атеросклеротический кардиосклероз;
• воспаление сердечной мышцы или увеличение ПЖ;
• патологическое соустье между правым и левым предсердьем;
• увеличение и расширение правых отделов сердца;
• миокардиодистрофия на фоне эндокринных и аутоиммунных нарушений.

Спровоцировать патологию могут также сопутствующие заболевания, которые вызывают увеличение и нагрузку на сердечные камеры справа. Как правило, это различные легочные патологические процессы: бронхиальная астма, эмфизема, тромбоэмболия легочных артерий, пневмония в затянувшейся форме, хронический бронхит. Изредка БПНПГ может стать следствием сильной эмоциональной нагрузки или испуга даже у здоровых людей.

В полноценном ЭКГ заключении при диагностике данной патологии указывают характер сердечных сокращений, суммарную величину биоэлектрических изменений, протекающих в сердечной мышце при каждом ее сокращении, характеризуют блокаду, а также упоминают об удлинении интервала QT.

Однако для подтверждения диагноза одной лишь кардиограммы часто недостаточно, поэтому прибегают к дополнительным диагностическим методам. Источник: «diametod.ru»

При правой блокаде симптоматики часто нет, и нарушение выявляется случайно во время прохождения ЭКГ. Если клинические проявления есть, например, боли в области сердца, одышка, аритмия, утомляемость, то это обусловлено наличием заболевания. Когда блокада затронула лишь одну из ветвей в левой ножке, то симптоматика также присутствует только при наличии патологической причины.

При отсутствии серьезных патологий могут сочетаться неполная блокада правой ножки Гиса и тахикардия.

Во многих случаях это не опасно, однако при устойчивом повышении частоты пульса рекомендуется пройти обследование щитовидной железы и регулярно делать ЭКГ для мониторинга состояния сердца. Симптомы полной блокады:

• Беспокоят боли в сердце;
• Часто кружится голова;
• Ощущается сердцебиение.

Эти проявления обусловлены выраженными изменениями в мышечном слое левого желудочка (миокарде), например, при тиреотоксикозе, тяжелой анемии, инфаркте. Из-за полного разобщения между желудочками и предсердиями ритм снижается до 20-45 ударов в минуту, что вызывает выброс недостаточного объема крови в аорту. При этом наблюдаются не только перебои сердечного ритма, но и обмороки из-за нарушения кровоснабжения мозга. Это может явиться причиной внезапной остановки сердца. Источник: «medknsltant.com»

Подавляющее число молодых людей, у которых обнаружилась блокада правой ножки, не имеют абсолютно никаких симптомов болезни. Это крепкие и здоровые люди.

Наличие подобной неожиданной находки никак не сказывается на здоровье и продолжительности жизни. Иное дело у более возрастных пациентов. У людей старшего возраста впервые возникшая блокада правой ножки пучка Гиса бывает связана с рядом заболеваний. Это и органические поражения сердечной мышцы, и всевозможные хронические заболевания дыхательной системы.

В редких случаях блокада возникает из-за наличия системных аутоиммунных заболеваний. В таких случаях лечить нужно заболевание, вызвавшее патологию. Симптомы таких заболеваний типичны. Это одышка, ощущение перебоев сердца, утомляемость, боли и ощущение дискомфорта в области сердца. Подобные проявления очень серьезны, свидетельствуют об опасных хронических заболеваниях, которые нужно лечить. С другой стороны, абсолютно не требуют лечения неполная блокада правой ножки пучка Гиса на фоне полного здоровья. Можно даже считать вариантом нормы.

Если электрокардиографическими методами выявилась вдобавок к блокаде правой ножке пучка Гиса еще и блокада левой ножки, стоит пройти дополнительное обследование. Двухпучковая блокада не встречается у здоровых людей, ее нельзя расценивать как нормальное состояние.

Блокада левой ножки возникает на фоне заболеваний, поражающих миокард. С другой стороны, блокада правой ножки возникает при заболевании миокарда у людей старшего возраста. Так что дополнительному медицинскому обследованию нужно подвергать всех людей, достигших возраста 55 лет при наличии нарушения сердечной проводимости.

Диагностировать наличие у человека блокады правой ножки пучка Гиса несложно. Достаточно провести электрокардиографическое исследование. Увидеть на ленте характерные признаки блокады может любой врач, не обязательно кардиолог. На ЭКГ виден тип блокады – полная либо же неполная. Источник: «cardioplanet.ru»

При подозрении на блокаду следует обратиться к врачу, в противном случае могут развиться серьезные осложнения. К последствиям можно отнести фибрилляцию желудочков, асистолию и пароксизмальную желудочковую тахикардию.

Если не приступить к лечению полной блокады сердца, то высока вероятность развития сердечной недостаточности. В данной ситуации сердце перестает полноценно функционировать. Результатом такого процесса является полная остановка сердца.

К вероятным осложнениям можно отнести и нарушение кровообращения в коре головного мозга, или, другими словами, инсульт. Осложнением блокады пучка Гиса может стать закупорка тромбами кровеносных сосудов в конечностях или внутренних органах. Если неполная или полная блокада была спровоцирована основным заболеванием, то высока вероятность усугубления и ухудшения его течения.

Зачастую все осложнения развиваются при полном отсутствии лечения или несоблюдении рекомендаций врача. Во избежание различных рисков следует регулярно проходить медицинское обследование. При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный.

Блокада хорошо поддается лечению, но если она сопровождается патологическими процессами в легких или сердце, то, как правило, усложняет основное лечение.

Лечение блокады усложняется, если имеется ишемическая болезнь или артериальная гипертензия. Доказано, что инфаркт не оказывает влияния на развитие частичной блокады. Опасным считается трансмуральный обширный инфаркт, именно он может привести к летальному исходу. Источник: » vashflebolog.ru»

Дополнительно с целью выявления заболеваний, которые могут вызвать нарушения сердечной проводимости, врач может назначить иные методы обследования:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• суточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы сердца назначается для того, чтобы выявить преходящие нарушения;
• чреспищеводная электрокардиография является очень точным методом исследования, и потому может быть назначена в качестве дополнительного диагностического метода;
• эхокардиография – один из самых популярнейших методов исследования сердечной мышцы, показывает органическую сердечную патологию, степень сократимости миокарда, дает точную оценку фракции сердечного выброса;
• при неясном диагнозе возможно назначение мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) или, при наличии соответствующего оборудования, магнитно-резонансного исследования (МРТ) сердца. Источник: » cardioplanet.ru»

Единственный вариант, при котором можно заподозрить наличие блокады до проведения электрокардиографии – это обычная аускультация сердца, или его выслушивание фонендоскопом. Врач может заподозрить это на слух, если возникает расщепление тонов, которое никак не ощущается пациентом.

Следующий этап – это проведение обычного, рутинного ЭКГ, во время которого определяются особой формы желудочковые комплексы в первых грудных отведениях, а также небольшое увеличение длительности желудочного комплекса QRS до 0,11 секунд. Понятно, что это увеличение времени возникает вследствие «кружного пути», а непрямого следования импульса по блокированной ножке пучка Гиса.

Также показано холтеровское мониторирование, при котором можно опознать функциональные, или преходящие варианты развития блокады. Это может произойти, например, вследствие передозировки некоторых лекарственных препаратов на фоне лечения заболеваний. В том случае, если блокада ножки возникла на фоне кардиологического заболевания, то проводится внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Основная его задача – определить, есть ли показания к постановке (имплантации) постоянного электрокардиостимулятора. Источник: » zdravlab.com»

Среди наиболее распространенных заболеваний, ассоциирующихся с повышенным риском внезапной сердечной смерти при занятиях спортом у лиц моложе 35 лет, первое место занимает гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), распространенность которой в общей популяции достаточно высока и составляет 1:500.

Далее следуют врожденные аномалии коронарных артерий, миокардит, синдром Марфана (с диссекцией аорты) и аритмогенная дисплазия правого желудочка. Наиболее детально структура внезапной смерти у тренированных спортсменов проанализирована в исследовании Maron B. и соавт., опубликованном в 2009 году в журнале Circulation.

Авторы показали, что из 1866 спортсменов, умерших внезапно или переживших остановку сердца за период с 1980 по 2006 гг., 1049 случаев (56%) было обусловлено сердечно-сосудистыми причинами, из них в 690 случаях диагноз был подтвержден при вскрытии. При этом средний возраст погибших составил 18±5 лет (от 8 до 39 лет), 89% были мужчины, 55% - представители белой расы.

Чаще всего внезапная смерть наступала во время занятий баскетболом (33%) и американским футболом (25%), что вместе составило 58% от всех случаев. В 80% случаев смерть наступила непосредственно во время или сразу после занятий спортом.

Среди наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, обнаруженных при аутопсии, были ГКМП (36%) и врожденные аномалии коронарных артерий (17%). Специфика проблемы принятия экспертного решения в отношении спортсменов, достигших высоких результатов, заключается в том, что они составляют особую часть общества как из-за их выдающихся спортивных достижений, так и из-за интересов тех групп общества, которые они представляют, испытывая определенное давление со стороны тренеров, спонсоров, спортивных федераций и средств массовой информации.

Представленные рекомендации не могут применяться в отношении лиц, занимающихся физической культурой или активным отдыхом, не требующих систематических интенсивных физических тренировок. Представленные рекомендации основаны на опубликованных международных документах: рекомендациях по допуску к соревнованиям высококвалифицированных спортсменов с сердечно-сосудистой патологией Европейского общества кардиологов и Американского колледжа кардиологов.

Необходимо подчеркнуть, что представленный документ носит рекомендательный характер, а их применение применения в реальной практике должно проводится с учетом индивидуальных особенностей каждого спортсмена. Источник: » diagnoster.ru»

Если частичная блокада является нормой, то специальное лечение не проводится. Пациент регулярно проходит обследование на электрокардиограмме и соблюдает профилактические мероприятия. Источник: » vashflebolog.ru»

Блокада правой ножки пучка Гиса у детей

У детей эта патология может появиться во внутриутробном развитии, в момент формирования сердца. Либо после рождения в результате перенесённых ранее болезней сердечно-сосудистой системы. Признаки этого заболевания будут следующие:

• плохое снабжение кровью, недостаток кислорода приведут к ишемии сердца;
• смерть пучка Гиса из-за кислородного голодания приведёт к инфаркту миокарда, образуется рубцовая ткань;
• в результате сердечной недостаточности;
• заболевания, возникшие в результате повреждения миокарда; недоразвитие сердца во внутриутробный период;
• воспалительные процессы в мышце сердца; оперативного вмешательства;
• при наличии аутоиммунного заболевания может произойти нарушение в работе сердца;
• увеличение артериального давления, в результате которого при высоких нагрузках может произойти изменение в строении и работе сердца.

Врождённая блокада у детей может появиться в результате:

• диффузного поражения соединительной ткани будущей мамы;
• если будущая мама страдает сахарным диабетом (инсулинзависимый);
• недоразвитие правой ножки пучка Гиса;
• патологическое развитие сердечных перегородок.

Данная патология может стать следствием травмирования сердца. Это может произойти в результате неправильно проведённых хирургических операций, в результате удара грудной клеткой при падеии или толчке, при дорожно-транспортном происшествии.

Если произошла неполная блокада ножек пучка Гиса, то специального лечения не требуется. Единственное, что нужно сделать – это предотвратить переход в более тяжёлые формы. Не стоит игнорировать появляющиеся симптомы.

Как только появилось давящее чувство в груди, головокружение необходимо уложить ребёнка в постель. Проделать с ним дыхательные упражнения: глубокий вдох, на выдохе задержать дыхание на пару-тройку секунд, а затем выдохнуть оставшийся воздух. Такое упражнение желательно проделать несколько раз. Не стоит откладывать визит к врачу.

Врач собирает данные анамнеза жизни (жалобы родителей, симптомы, какое лечение проводилось, изменение клинической картины, болела ли в период беременности мама, есть ли наследственная предрасположенность в появлению таких патологических состояний). Осматривает ребёнка: измеряет частоту сердечных сокращений, пульс, проводит аускультацию органов грудной полости, при помощи перкуссии устанавливает границу сердца. Назначает лабораторные исследования. Далее проводит лечение.

При медикаментозном лечении используются витамины, общеукрепляющие препараты, выписывается диета. Также проводится симптоматическое лечение.

Врач назначает диуретики, холинолитические препараты, симпатомиметики, глюкокортикостероиды. Если медикаментозное лечение не приносит положительного результата, то рассматривается возможность оперативного вмешательства. При этой операции устанавливается кардиостимулятор.

Если в системе Гиса изменяется проведение импульса, возникает крайне серьезная патология, нарушающая нормальное функционирование сердца. Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ) приводит к тому, что изменяется характер или полностью прерывается сократительная способность зон сердца.

Чаще всего незначительные блокады никак не беспокоят больного и выявляются во время профилактических обследований. Тем не менее для того, чтобы не допустить ухудшения состояния, важно начать своевременное лечение. Чтобы понять, что такое пучок Гиса, важно разобраться с физиологией проводящей системы в целом.

Описание проводящей системы сердца

Проводящая система сердца

Сердце – удивительный орган, обладающий рядом функций. Одной из них является функция проведения, выполняемая проводящей системой. Она состоит из нескольких образований, а именно:

• Синусовый узел

Иначе данное образование называется узлом Киса-Флака, и именно с него импульс начинает свой путь. Расположен между полыми венами, а если говорить точней, то между их устьями. Длина этого узла составляет 10–15 мм, а само образование представлено клетками двух типов. Р-клетки нужны для создания импульса, а Т-клетки – непосредственно для его проведения.

• Атриовентрикулярный узел

Другое название – узел Ашоффа-Тавара, располагается в правом предсердии. Длина в два раза меньше, чем у предыдущего узла. Также состоит из Т и Р клеток. Формирует нормальный синусовый ритм.

• Пучок Гиса

Одно из самых важных и крупных образований проводящей системы сердца. Состоит из ветвящегося и начального сегментов. Последний не связан с миокардом. Ветвящийся же делится на 2 крупные ветви – правую и левую. Обе эти ножки проходят по двум сторонам межжелудочковой перегородки. Левая разветвляется еще на 2 веточки, иннервируя левый желудочек. Правая же отвечает за передачу возбуждения на правый желудочек.

• Волокна Пуркинье

Дальнейшее ветвление приводит к формированию данного образования, отвечающего за сократительную способность миокарда желудочков.

Сам процесс проведения импульса проходит несколько этапов:

1. Формирование импульса в узле Киса-Флака. Данный процесс не находит отражения на ЭКГ. Сформировавшийся импульс доходит до предсердий.
2. Далее возбуждение, по трем трактам (Тореля, Бахмана, Венкебаха), достигает атриовентрикулярного узла.
3. Из АВУ импульс идет по окружающему миокарду, а также переходит в пучок Гиса.
4. По пучку Гиса импульс идет в его правую и левую ветвь и далее в волокна Пуркинье, осуществляя возбуждение желудочков.

Стоит отметить, что в норме водителем ритма является именно узел Киса-Флака. Центры возбуждения второго и третьего порядка могут выполнять роль водителя лишь в условиях сформировавшейся патологии.

Классификация блокад

Виды блокад

Если говорить непосредственно о нарушениях проводимости в пучке Гиса, то в зависимости от количества пораженных пучков блокады следует разделить на следующие:

1. Однопучковая.
2. Двухпучковая.
3. Трехпучковая.

• Локальная. Проблема носит четко локализованный характер и изменение проведения импульса регистрируется исключительно в данной точке.
• Переходная. Имеет место незначительный блок, поэтому нормальное возбуждение может чередоваться с патологическим.
• Альтернирующая. Нет четкой локализации. При обследовании нарушение может регистрироваться в любом отделе, а потом менять свое местоположение.
• Полная блокада правой ножки.
• Полные блокады ножки пучка Гиса в области левой ножки.
• Неполный блок пучка Гиса в правой или левой ножке.

Также следует выделить арборизационную блокаду. Нарушение располагается в нижних отделах волокон Пуркинье. Таким образом, имеется большое количество всевозможных блокад, различить которые можно с помощью проведения электрокардиографического обследования (ЭКГ).

Важно: неполная блокада правой ножки пучка Гиса чаще не вызывает каких-либо симптомов и не предполагает опасность. В диагностическом плане подобные состояния довольно сложны и выявляются исключительно при проведении ЭКГ.

Причины

Блокада ножек пучка Гиса редко возникает как самостоятельное состояние. В основном она появляется из-за какой-либо патологии. Так, выделяют следующие причины данного заболевания:

1. Сердечные. Наиболее частыми патологическими состояниями, при которых отмечается нарушение проводимости в правой и левой ножках пучка Гиса, являются сердечно-сосудистые заболевания. В частности, подобные блокады отмечаются при инфарктах, а также ишемической болезни сердца.
2. Легочные. На фоне длительной гипоксии, возникающей при проблемах с дыхательной системой, также наблюдаются сбои в проводящей системе сердца.
3. Неврологические. Большую роль играют проблемы с вегетативной нервной системой.
4. Лекарственные. Неправильный прием медикаментов также может привести к нарушениям. К данному осложнению могут привести диуретики или гликозиды.
5. Токсические. На фоне отравлений возможно возникновение нарушений в проводящей системе. Самыми обычными токсическими агентами являются алкоголь, а также продукты курения.
6. Метаболические. Нарушение обмена электролитов также может проявляться полной и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.
7. Эндокринные. Возникает на фоне какого-либо гормонального нарушения. Чаще всего это может быть поражение щитовидной железы или надпочечников. Также одним из заболеваний, при котором может выявляться нарушение проводимости, является сахарный диабет.
8. Идиопатические. В данном случае причину блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ или при выполнении другого обследования выявить не удается.

Таким образом, существует целый ряд причин, которые приводят к нарушениям в проводящей системе. Чтобы избавиться от данной проблемы, крайне важно не только выявить основной этиологический фактор, но и провести коррекцию основного заболевания, что требует консультации врача.

Симптомы

Для блокад ножек пучка Гиса характерны симптомы:

• Головокружение.
• Чувство перебоев в работе сердца.
• Общая слабость.
• Одышка.
• Брадикардия (снижение ЧСС).
• Обмороки.

Стоит отметить, что если отмечается неполная блокада правой ножки, больной может вовсе не предъявлять никаких жалоб. Ее выявление возможно только при проведении ЭКГ обследования, поэтому она определяется при профилактическом осмотре у лечащего врача. Именно поэтому так важно своевременно посещать специалистов.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз « неполная» или « полная» блокада пучка Гиса, врачу понадобится ряд данных. Первое, что помогает заподозрить данную проблему, являются жалобы пациента. Так, больной может жаловаться на общую слабость, одышку, потери сознания. В некоторых случаях роль могут играть хронические заболевания или образ жизни пациента.

При физикальном обследовании большую роль играет аускультация. При этом можно обнаружить нарушения сердечного ритма. При перкуторном обследовании можно выявить изменение сердечных границ. В любом случае, чаще всего это является проявлением основного заболевания, поэтому не несет большой диагностической значимости.

Самым главным обследованием при данной патологии является ЭКГ. Подробней о проявлениях можно узнать в таблице.

Если при проведении обычного ЭКГ, блокаду ножек не удается выявить, однако врач подозревает именно эту патологию, назначается Холтеровское мониторирование. При этом обследовании на протяжении всего дня больной носит на себе компактный ЭКГ-прибор, регистрирующий все приступы нарушения сердечной проводимости. При таком данном типе ЭКГ выявляются неполные блоки правой ножки пучка Гиса.

Терапия

С целью лечения блокады правой и левой ножек пучка Гиса, помимо терапии основного заболевания, врачом назначается следующая терапия:

1. Диета.
2. Витаминотерапия.
3. Лечебная физкультура.

Нужно понимать, что для полного избавления от проблемы крайне важно провести лечение основного заболевания. Именно поэтому так важно своевременно обращаться к специалисту, а также соблюдать все его рекомендации.

В особо тяжелых случаях может быть назначено хирургическое лечение. Если медикаментозная терапия не дает должного эффекта, а больной жалуется на частые обмороки и заболевание серьезно угрожает его жизни, производится установка электростимулятора. Прибор генерирует правильный ритм и позволяет сердцу работать в обычном режиме.

В том случае, если была проведена установка электрического стимулятора, больному требуется соблюдать некоторые рекомендации:

• Не проходить диагностику, основанную на применении магнитных волн (МРТ, яМРТ).
• Исключить физиотерапию.
• Не допускать травм грудной клетки.

Серьезные нарушения могут быть вызваны воздействием электрического тока. Установка кардиостимулятора – крайне серьезный метод, к которому прибегают только в самых тяжелых случаях. Чтобы избежать этого, рекомендуется своевременно проходить профилактические осмотры, а также правильно лечить основное заболевание.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса не всегда выступает прямым показанием для установки стимулятора. Обычно к этому способу терапии прибегают, если имеет место атриовентрикулярный блок.

Прогноз жизни

Если блокада ножки без клинических проявлений, прогноз недуга можно с уверенностью назвать благоприятным. При этом заболевание не требует специфической терапии. Главное – не допускать ухудшения основного заболевания и своевременно проходить профилактические осмотры у доктора.

Даже неполный блок пучка Гиса в правой ножке легко выявляется при обследовании. Именно поэтому так важно посещать специалиста и, при необходимости, проходить терапию.

Быстрый переход по странице

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — это «технический» диагноз или болезнь?

Такое необычное название диагноза привлекает, скорее всего, словом «блокада». Само по себе, это, конечно, настораживает, но ничего конкретного неспециалисту не говорит. Для того чтобы понять смысл этого сложного термина, нужно вспомнить о такой необычной анатомической структуре, как проводящая система сердца.

Это образование призвано правильно распределять импульсы, которые идут от синусового узла вниз. Проводящая система человеческого сердца отвечает за правильное и синхронное сокращение предсердий, а также желудочков. Понятно, что сердце является насосом, который «гонит кровь в одну сторону».

Общее направление крови таково:

• из левого желудочка кровь выбрасывается в аорту, самую крупную артерию организма;
• затем, по системе ветвящихся артерий более мелкого калибра, кровь попадает в капилляры, при этом скорость ее тока замедляется;
• в капиллярах происходит газообмен, и реализуется процесс тканевого дыхания: тканям отдается кислород, и забирается углекислый газ;
• затем, по венозным сосудам все увеличивающегося калибра, кровь попадает в систему полых вен, и оказывается в правом предсердии, которое является главным «коллектором» венозной крови;
• из правого предсердия кровь направляется в правый желудочек, а оттуда – в легкие, для обогащения венозной крови кислородом и превращения ее в алую, артериальную.

Пучок Гиса — что это и зачем нужен?

Как можно заметить, артериальная и венозная кровь в нашем сердце не смешивается, а камеры сердца сокращаются строго синхронно: вначале возникает систола желудочков, а предсердия в это время «отдыхают», заполняясь кровью. Затем желудочки во время диастолы заполняются кровью, которая выбрасывается из предсердий.

Для нормального сокращения сердца нужно, чтобы предсердия сокращались вместе, как и желудочки, попарно. И между ними должна быть строгая синхронность.

В том случае, если такого синхронного сокращения не возникает, тот возможны различные варианты появления патологии проведения электрического импульса, которые носят наименование блокад. Эти состояния могут быть опасны для жизни .

Известно, что в тоще сердца располагается специальная проводящая система, в виде особых пучков нервных клеток. Они образуют узлы и пучки, которые помогают проводить импульс от вышележащих отделов сердца к нижележащим. Существуют закономерности проведения импульса, и есть строгий порядок.

Одним из этих пучков и является пучок Гиса, который иначе именуется, как предсердно – желудочковый пучок. Он проходит в толще межжелудочковой перегородки, и расщепляется там на две ножки – на левую и правую. Как следует из названия, правая ножка подходит к правому желудочку, а левая – подходит к миокарду левого желудочка.

Заканчиваются эти ножки особыми волокнами Пуркинье, которые ветвятся в мышечной ткани соответствующих желудочков. Импульс проводится по структурам пучка Гиса с разной скоростью, которая составляет, в среднем 1-3 метра в секунду, что при длине пучка в 15-18 мм довольно ощутимо.

Кроме аритмий, могут часто выявляться и блокады проведения импульса в нижележащие отделы сердца, в том случае, если по каким – либо причинам возникла полное или неполное блокирование проведения импульса по одной из ножек этого пучка. Что же это за патология, и как она проявляется?

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — что это такое?

Важно знать, что кроме пучка Гиса, который является главным путем проведения импульса, в миокарде существуют еще пучок Кента, волокна Махайма, и два «альтернативных тракта» — Джеймса и Бершенманше. Все эти пути могут служить дополнительными путями проведения, поэтому при блокадах пучка Гиса сердце все равно сокращается, ничего страшного не происходит.

Клинически это проявляется наличием синдрома внутрижелудочковой блокады, или замедлением, либо прекращением проведения электрического импульса к миокарду правого желудочка. Это возникает при нарушениях проводимости правой ножки.

Если речь идет о неполной блокаде правой ножки, то это говорит о том, что импульс проходит, но его проведение замедлено. В том случае, если импульс совсем не проходит к участку миокарда, тогда говорят о полной блокаде. В этом случае, правый желудочек все равно возбуждается и сокращается, человек живет, и может не испытывать никаких неприятных ощущений.

Просто возбуждение правого желудочка начинается «кружным путем». Иными словами, волна деполяризации приходит через левый желудочек, и левую половину (лежащую с другой стороны) межжелудочковой перегородки.

Причины возникновения блокады

Известно, что различные признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, определяемые по ЭКГ, находят у совершенно здоровых людей, чаще мужчин, которые не предъявляют никаких жалоб. Частота встречаемости этой патологии в популяции довольно высока – 1-2% всего населения.

Если говорить о полной блокаде правой ножки, то она встречается у призывников в среднем, в 0,2 % всех случаев, а в возрасте старше 40 лет, этот показатель возрастает до 5%. Это означает, что у каждого 20-го взрослого мужчины есть те, или иные признаки нарушения проводимости.

Что касается заболеваний, то полную блокаду вызывают заболевания, при которых может происходить перегрузка правых отделов сердца. К ним относятся:

• Хроническое легочное сердце (это состояние, при котором затруднено кровообращение в легких, и усиливается преднагрузка на правые отделы сердца). Это состояние развивается при болезнях легких: пневмосклерозе, при и многих других заболеваниях;
• Ишемическая болезнь (ИБС) сердца, или , особенно при ее сочетании с артериальной гипертензией, или (гипертонической болезнью);
• При остром и , часто при заднедиафрагмальной или верхушечной локализации зоны некроза;
• Иногда полная блокада встречается у полностью здоровых людей, но это бывает редко. Гораздо чаще у здоровых выявляется неполное нарушение проводимости.

Если говорить о неполной блокаде, то к ней приводят точно такие же причины, и заболевания, только протекающие в «более мягкой» форме. В пожилом возрасте это всякие миокардиты, кардиосклероз, хроническая ишемия миокарда.

Одной из важных причин возникновения неполного нарушения проводимости является развитие гипертрофии миокарда. В данном случае, замедление проведения импульса возникает потому, что миокарда просто «много», и поэтому кажется, что импульс проходит медленно.

Эта ситуация может развиться у людей со спортивным сердцем, а также у лиц с легочной гипертензией, ведь именно у них миокард правого желудочка должен быть более сильным.

В некоторых случаях неполное блокирование импульсов правой ножки развивается при передозировке сердечными гликозидами и бета — адреноблокаторами, при лечении некоторыми антиаритмическими препаратами, например, хинидином, а также при выраженном обезвоживании (при кишечных инфекциях).

Насколько опасна неполная блокада правой ножки пучка Гиса? Прогноз при этом состоянии определяется вовсе не этой формулировкой диагноза. Как говорилось выше, решающее значение имеет степень развития основного заболевания, а также наличие риска развития полной атриовентрикулярной блокады (при которой предсердия и желудочки могут сокращаться каждые в своем ритме, дезорганизованно).

• Именно последний факт может привести к развитию желудочковых аритмий.

Следует обратить внимание, что блокада, особенно неполная, — это не означает автоматическое наличие аритмии. Просто, при наличии предрасполагающих и неблагоприятных факторов, это может произойти, и вот тогда блокада ножки, пусть и неполная, может повысить риск внезапной сердечной смерти.

Так, вероятность появления полного атриовентрикулярного блока у лиц с частичными нарушениями проводимости ножек пучка Гиса составляет 1% в год.

Конечно, эта цифра учитывает состояния, при которых есть выраженная сердечная патология. Именно при наличии АВ – блокады уже потребуется лечение, которое может заключаться в установке электрокардиостимулятора.

Как проявляется блокада?

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса может никак не отражаться на сердце. Во всех клинических руководствах говорится, что если блокада не достигла состояния трехпучковости, то она никак не проявляется. То есть, для того, чтобы возникли какие – либо проявления самой блокады (при условии отсутствия какого – либо органического заболевания), то нужно, чтобы сразу, совместно возникли:

• блокада левой ножки пучка Гиса;
• полная или неполная атриовентрикулярная блокада.

В подавляющем большинстве случаев, варианты неполного нарушения проводимости только лишь одной ножки (неважно, правой или левой) – это феномен, который можно определить только на ЭКГ, например, при обследовании во время профосмотра.

В том же случае, если УК пациента есть какое – либо заболевание сердца, то вся клиника обусловлена основными жалобами, например, при эмфиземе легких или постинфарктном кардиосклерозе, а блокада ножки пучка Гиса – это «маленький и второстепенный» диагноз, который практически не играет собственной роли.

Единственный вариант, при котором можно заподозрить наличие блокады до проведения электрокардиографии – это обычная аускультация сердца, или его выслушивание фонендоскопом. Врач может заподозрить это на слух, если возникает расщепление тонов, которое никак не ощущается пациентом.

Следующий этап – это проведение обычного, рутинного , во время которого определяются особой формы желудочковые комплексы в первых грудных отведениях, а также небольшое увеличение длительности желудочного комплекса QRS до 0,11 секунд. Понятно, что это увеличение времени возникает вследствие «кружного пути», а непрямого следования импульса по блокированной ножке пучка Гиса.

Также показано холтеровское мониторирование, при котором можно опознать функциональные, или преходящие варианты развития блокады. Это может произойти, например, вследствие передозировки некоторых лекарственных препаратов на фоне лечения заболеваний.

В том случае, если блокада ножки возникла на фоне кардиологического заболевания, то проводится внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Основная его задача – определить, есть ли показания к постановке (имплантации) постоянного электрокардиостимулятора.

Можно заниматься спортом и служить в армии?

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса спорт не противопоказан. Ведь у кардиологов вызывают опасения те состояния, которые увеличивают риск внезапной сердечной смерти, а также различные недиагностированные клапанные пороки, особенно стеноз аорты, которые при повышении нагрузки на сердце могут привести к непредсказуемым осложнениям.

Изолированные и бессимптомные расстройства проведения, ообенно в молодом возрасте, не приводят к достоверному учащению осложнений. В крайнем случае, можно выполнить холтеровское мониторирование, которое будет проведено на фоне спортивной тренировки.

Если при анализе результатов не будет выявлено прогрессирования объема блокады, появления аритмии, или признаков расстройства атриовентрикулярного соединения, то противопоказаний к спортивным мероприятиям не возникает. Останется только ежегодно проходить ЭКГ, чтобы своевременно знать состояние дел с внутрижелудочковой проводимостью.

Что касается службы в вооруженных силах , то, как мы помним, в случае отсутствия однозначного толкования весь акцент делается на «нарушение функции». В данном случае, учитывая отсутствие выраженного органического повреждения и бессимптомность течения, такого юношу призовут в армию по категории Б-4, то есть «годен с незначительными ограничениями».

Это фактически означает, что он негоден в элитные части ВС РФ, то есть туда, где служить более-менее престижно. В итоге он будет направлен куда – нибудь в пехоту, или в войска связи, где, естественно, никакие ограничения не будут соблюдаться, поскольку «автоматом» определение рода войск уже и будет служить гарантией, что такие ограничения уже сделаны.

О лечении блокады правой ножки пучка Гиса

Как вы уже наверно догадались, лечить нужно только те варианты блокады, при которых возникает повышенный риск развития сердечной смерти, либо возникает выраженная десинхронизация в работе верхних (предсердия) и нижних (желудочки) отделов сердца. Как правило, в данном случае, речь идет о пациентах, у которых есть клинически значимые и достоверные признаки сердечной недостаточности.

Таких пациентов, обычно госпитализируют в отделение интервенционной кардиохирургии и аритмологии, или в диагностическое отделение кардиологического стационара. Госпитализация нужна для того, чтобы:

• подобрать хорошую лекарственную терапию, если наблюдается диагностированная аритмия на фоне блокады;
• исключить острый инфаркт миокарда при возникновении острой блокады ножки пучка Гиса (это всегда подозрительно, но, правда, тогда поражается левая ножка, а не правая);
• провести электрофизиологическое внутрисердечное исследование;
• имплантировать кардиостимулятор, или выполнить кардиосинхронизацию.

Чтобы успокоить молодых людей и их родителей, можно с уверенностью заявить, что кардиостимулятор «просто так» не устанавливается. Для этого должны быть очень строгие показания, например:

• Альтернирующая блокада ножек (когда возникает «гуляющее» нарушение то левой, то правой ножки;
• Атриовентрикулярная блокада 3 степени с наличием обмороков.
• Блокада ножек, произошедшая при остром инфаркте миокарда;
• Выраженная сердечная недостаточность 3 или 4 функционального класса, несмотря на правильное лечение.

Таким образом, становится ясно, что «лечат» вовсе не блокаду правой ножки пучка Гиса, а те состояния и заболевания, которые она может усугубить, либо спровоцировать.

В заключение нужно сказать, что для избежания путаницы и неоднозначного толкования, при наличии признаков блокады при проведении ЭКГ, желательно пациенту пройти УЗИ сердца. Только тогда можно будет оценить толщину межжелудочковой перегородки, и сделать вывод о наличии или отсутствии и правого желудочка.

Только в этом случае диагноз блокады любой из ножек будет иметь действительную диагностическую ценность, поскольку будет выставлен с учетом наличия либо отсутствия гипертрофии миокарда.