Что научные исследования говорят о популярном препарате против спазмов, Но-шпе, что в нем общего с Виагрой, где в нашем организме царит автократия, а где - парламентская демократия, как лекарство помогает при родах и при чем тут погибшее шахматное дарование, читайте в рубрике «Чем нас лечат».

Но-шпа - один из самых популярных спазмолитиков в России. Однако за рубежом он практически не продается нигде кроме стран Восточной Европы и Азии, а многие англоязычные пишут о его действующем веществе только как о внутривенном лекарстве для уменьшения болей при продолжительных родовых схватках.

В России Но-шпа входит в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». Этот список был создан, чтобы регулировать цены в аптеках, поэтому, выбирая лекарство, опираться только на него не стоит. Как мы уже выясняли в случае с , туда же входят и лекарства, которые нельзя однозначно рекомендовать как окончательно доказавшие свою эффективность, а в некоторые годы - и просто шарлатанские средства.

Зато в списке Всемирной организации здравоохранения и на сайте американского Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов препарат скорее встречается в цитатах из руководств отдельных стран, например Эфиопии или Афганистана, которые вряд ли отличаются самым образцовым в мире уровнем медицины.

Можно ли применять Но-шпу и для какой цели? В чем противопоказания? Какие боли лучше доверить нестероидным противовоспалительным препаратам или анальгину? Попробуем разобраться.

Из чего же, из чего?

Главное действующее вещество Но-шпы - дротаверин (в форме гидрохлорида), содержащийся в таблетках в количестве 40 мг. Это вещество является модификацией папаверина - спазмолитика и обезболивающего, которое производится из опиумного мака. Несмотря на это, папаверин сильно отличается по структуре и свойствам от веществ, получаемых из морфина. Папаверин изобрел Георг Мерк - студент знаменитых химиков Юстуса Либиха и Альберта Хоффмана и сын того самого Эммануэля Мерка, который основал знаменитую немецкую фармакологическую корпорацию.

Структура папаверина

Общественное достояние

Оба вещества похожи и по своей формуле: в центре те же три ароматических «колечка». Дротаверин был зарегистрирован в Венгрии на заре шестидесятых годов прошлого века исследователями компании «Хиноин». Лекарство получило название Но-шпа (сокращенно от латинского no spa - «нет спазма»).

Структура дротаверина

Общественное достояние

Согласно инструкции , 65% принятой дозы поступает в кровь. Анализ крови легко может показать, есть ли дротаверин в крови. Максимальной концентрации он достигает через примерно 45-60 минут, а полностью выводится из организма через трое суток. Это позволяет узнать, принимал ли человек лекарство, и изучить, как оно переносится по организму и где расщепляется. Некоторые производители пишут (например, в разделе «Фармакокинетика»), что их вещества доступными методами в крови не определяются, что заставляет задуматься, а есть ли там вообще какое-то действующее вещество, или перед нами очередная гомеопатия.

Но на что он должен там воздействовать? По данным сайта о лекарственных веществах DrugBank, дротаверин блокирует работу фосфодиэстеразы четвертого типа (ФДЭ 4). Эта же информация указана и в инструкции, и во введении к нескольким научным статьям как известная, но нет статей, в которых хорошо описывается механизм, согласно которому лекарство связывается с этим ферментом.

Сама группа ферментов получила свое название в честь фосфодиэфирных связей. Работа ФДЭ состоит в том, чтобы эти связи разрушать. В зависимости от типа, у каждого из которых есть свой номер, ФДЭ специализируются на разных молекулах. Слишком активная работа ФДЭ может быть связана с разными заболеваниями. Фосфодиэстераза 3, например, влияет на сокращения сердечной мышцы. Ее нехватка блокирует пучок Гиса, проводящий сигналы к сердцу, из-за чего оно может остановиться. На ФДЭ 5 действуют препараты для увеличения потенции (например, Сильденафил, который продатся под маркой Виагра). Лекарство для блокирования ФДЭ 4 должно быть очень специфичным, чтобы не вызывать серьезных побочных эффектов.

ФДЭ 4 и сама вовлечена во много реакций, включая воспалительные процессы (поэтому подавляющие ее препараты назначают при обструкции легких), болезнь Паркинсона и даже шизофрению. Мишень, у которой ФДЭ 4 расщепляет фосфодиэфирные связи, называется цАМФ - производное АТФ (главной молекулы для хранения энергии клетками). Работая «на побегушках» у других гормонов и молекул (в этом случае вещество называют вторичным посредником), цАМФ может активировать кальциевые каналы, пропускающие в клетку положительно заряженные ионы кальция. В норме ионов кальция снаружи клетки больше, чем внутри. Когда Ca 2+ устремляется в клетку, в ней активируются и натриевые каналы. В результате заряд клетки меняется, а поскольку сокращения мышц зависят от этого заряда, то подавление ФДЭ 4 в итоге влияет на них. Есть также несколько научных работ в пользу гипотезы, что дротаверин может воздействовать на кальциевые каналы и напрямую.

Все мышцы человека делятся на три типа. Поперечно-полосатые, они же скелетные, часто крепятся к костям и отвечают за наши движения. В мире поперечно-полосатых мышц полный авторитаризм: мы можем подчинить их нашей прямой воле: поднять ногу, помахать рукой.

Поперечно-полосатые мышцы

В нашем сердце, напротив, царит парламентская демократия. Сердечная мышца состоит из клеток особого типа, которые соединены в подобие сети. Их электрические сигналы постоянно возбуждают соседние клетки, чтобы те не переставали сокращаться. Сами сокращения происходят автоматически и инициируются не только «сверху», но и собственными нервными волокнами сердца, поэтому власть в нем отдана «народу» и выборным представителям.

Гладкие мышцы по «степени свободы» близки к миокарду: они сокращаются помимо нашей воли, хотя и управляются многими электрическими и химическими сигналами, гормонами, вегетативной нервной системой. Но такого развитого «местного самоуправления», как у сердца, у них нет: клетки этих мышц не соединены «перемычками». Именно слой гладких мышц в стенках сосудов и полых внутренних органов заставляет их сокращаться, регулируя ток крови, расширение и сужение бронхов, продвижение пищи по кишечнику и много других процессов.

Именно спазм (непроизвольное сокращение) гладких мышц, если точнее, спазм гладких мышц мочевыводящих путей и желчных путей и считается главным показанием для приема Но-шпы согласно инструкции . Также препарат рекомендуют как вспомогательное средство при головных болях напряжения, вызванных тем, что голова долго находится в одном положении, и ее мышцы (тут уже не гладкие, а поперечно-полосатые) затекают, дисменорее (менструальных болях), спазмах желудочно-кишечного тракта.

В списках (не) значился

С теорией разобрались, а как насчет клинических испытаний? За более чем полвека их было проведено немало. Но большинство из них принадлежат середине прошлого столетия, когда требования к тестированию новых лекарств до выхода на рынок были совсем другими. Поэтому лишь небольшое количество статей о Но-шпе и дротаверине отвечает критериям, которые предъявляются к современным препаратам, то есть относятся к рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым исследованиям.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод - способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» - что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.

Рассмотрим те испытания, которые соответствуют этим критериям. В их числе две работы, оценивающие эффективность дротаверина при почечной колике: первая - по сравнению с плацебо, вторая - с диклофенаком. Оба исследования показали примерно 50%-ное превосходство терапии с дротаверином при уменьшении, однако на довольно скромных выборках: в обоих случаях участниками стали около сотни пациентов.

Индийские ученые исследовали, помогает ли дротаверин при повторяющихся болях внизу живота у детей. Ученые анализировали состояние 132 детей в возрасте от 4 до 12 лет, половина из которых получала сироп с растворенным дротаверином, а другая - просто сироп. Дети, которым досталось лекарство, жаловались на боли реже и меньше стали пропускать школу, правда, количество дней, когда у них ничего не болело, было сравнимо в обоих группах. При этом дети в группе дротаверина были активнее, у них улучшилось настроение, они начали лучше есть. Врачи пришли к выводу , что лекарство безопасно и эффективно.

Дротаверин сравнивали с плацебо и при синдроме раздраженного кишечника. Авторы отметили, что благодаря ему приступы боли стали реже и слабее по наблюдению как самих пациентов, так и врачей (причем, в отличие от похожего по дизайну исследования , отзывы врачей и пациентов совпали).

Исследование эффективности сочетания дротаверина с ацеклофенаком по сравнению с одним ацеклофенаком при менструальных болях показало , что комбинация быстрее и лучше помогает пациенткам справиться с болью. Но как честное двойное слепое исследование возможно, когда больные первой группы получают одну таблетку, а второй – две? Ученые нашли способ справиться с этим, «заслепив» обе группы.

Для этого тем, кто получал только ацкеклофенак, давали вторую таблетку-плацебо, которую на вид не отличить от таблетки с дротаверином. Хотя размер группы был небольшим (по 100 человек в каждой), а спонсором исследования стали индийские производители препарата на основе дротаверина, к самому дизайну исследования нет особенных претензий.

Но-шпа: от рождения до смерти

Несмотря на большое количество разнообразных исследований, обзор Кохрейновского сотрудничества на них вышел всего один, и посвящен он влиянию спазмолитиков на родовые схватки.

Кохрейновская библиотека - база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя - шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.

случаев которой описано в научной литературе. По мнению родственников и согласно разошедшимся по СМИ результатам анализов, именно из-за передозировки Но-шпой погиб совсем молодой шахматист Иван Букавшин, член юношеской сборной России, не раз занимавший призовые места на мировых чемпионатах. Родители даже заявили, что Но-шпу их сыну добавляли в еду и напитки недоброжелатели: дозу, в четыре раза превышавшую смертельную, по их словам , спортсмен не мог выпить сам. Было ли это случайное отравление, убийство или самоубийство, мы не знаем, но зато точно знаем, что передозировка спазмолитиками не сулит ничего приятного.

Основные доступные в наши дни исследования проводились на небольших выборках, но в целом они показывают эффективность препарата. Но не забывайте, что Но-шпа предназначена для боли, связанной со спазмами гладких мышц (например, мышц мочевого пузыря, желчных протоков, кишечника). При холецистите, почечной колике и менструальных болях она может помочь, но, допустим, при переломе - очень вряд ли. Поэтому, если у вас острые боли после оперативного вмешательства или какие-то другие, не связанные со спазмами, стоит обратиться к обезболивающим иного типа, таким как нестероидные противовоспалительные препараты.

При всей избирательности действия препарата его передозировка не раз приводила к остановке сердца и другим серьезным последствиям, поэтому не стоит рисковать, принимая большие дозы Но-шпы (особенно если с сердцем у вас и так проблемы). Если предписанная доза не помогает в течение двух дней, надо не увеличивать ее, а обратиться к врачу, чтобы определить причину боли и заняться ее лечением, а не заглушать симптомы. Даже при почечной колике, при которой Но-шпа может сыграть роль обезболивающего, все равно нужна госпитализация пациента, поскольку этот синдром - признак серьезного нарушения функций органа, возможно, появления в почках камней, которые требуют удаления.

Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, в том числе и вспомогательным: глюкозе, галактозе, кукурузному крахмалу и другим, а также острая почечная и печеночная недостаточность (в этих органах дротаверин расщепляется) тоже должны заставить вас отказаться от препарата. Действие Но-шпы на маленьких детей (до шести лет), беременных и кормящих женщин до конца не изучено, поэтому в этих случаях нужно проконсультироваться с врачом, который решит, необходимая ли это мера, или не стоит подвергать себя или ребенка опасности.

Также Но-шпа уменьшает действие левдопы (этот препарат назначают при болезни Паркинсона), что нужно учитывать тем, кто применяет этот препарат.

«Но-шпа» — это препарат, обладающий спазмолитическим и сосудорасширяющим действием. С помощью этого лекарственного средства можно понизить тонус гладких мышц и мышц внутренних органов. По своему действию, оно превосходит свои аналоги. При этом, такое сильное действие этого препарата не становится негативным фактором для работы центральной и вегетативной нервной системы.

При приеме этого лекарственного средства, ее активное вещество – дротаверин действует только на мускулатуру внутренних органов. Поэтому, этот спазмолитик используется при лечении больных, которым противопоказаны препараты – холиноблокираторы.

Эффект от приема этого лекарственного средства наступает уже через несколько минут. Через полчаса наступает фаза максимального эффекта от приема этого спазмолитика.

Но-шпа формы выпуска

Каждая из форм содержит активное вещества – дротаверин, а также некоторые дополнительные соединения: тальк, лактозу, кукурузный крахмал и т.п.

Таблетки

• Таблетированная форма «Но-шпы» представлена в виде оранжевых или желто-зеленых двояковыпуклых пилюль с буквами «spa» на одной из их сторон. В одной таблетке 40 мг гидрохлорида дротаверина
• Таблетки показаны при спазмах мышц при таких заболеваниях как: холецистит, холецистолитиаз, холангит, паппилит, цистит, цистите, уро- и нефролитиазе, пиелите и тенезмах мочевого пузыря
• Также, таблетки «Но-шпа» применяют для снятия спазмов при заболеваниях желудка и кишечника, в качестве обезболивающего средства при головных болях, вызванных спазмом кровеносных сосудов

Раствор

Использование этого препарата в ампулах показано в том случае, если прием таблеток, по различным причинам невозможен

• Раствор «Но-шпа» не содержит лактозы. Поэтому, его можно применять для снятия спазмов больным с непереносимостью этого углевода
• Инъекции этим препаратом назначаются больным с синдромом нарушенного высасыванием глюкозы, галактоземией и лактозной недостаточностью
• При панкреатите, осложненным сильными рвотными рефлексами, также можно использовать только уколы этого препарата

Но-шпа показания к применению

Инструкция к этому препарату говорит о том, что применять «Но-шпу» необходимо при возникновениях спазмолитических болей вызванных:

• Мочекаменной болезнью
• Язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки
• Хроническим холицеститом
• Послеоперационных спазмов
• Нарушений протока сосудов головы

Но-шпа дозировка

Применять этот препарат необходимо в строго указанных дозировках

• Для взрослых показано 120 – 240 мг этого средства в сутки. Принимать его необходимо за 2-3 раза. За один раз можно принять не больше 80 мг этого спазмолитика
• Суточной нормой приема внутривенного раствора «Но-шпа» является 40-240 мг. Разовая дозировка 40-80 мг. В сутки возможно использовать три ввода этого препарата через 2-3 часа между ними
• Принимать «Но-шпу» самостоятельно возможно не более двух дней подряд. Если препарат не дал нужного эффекта необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту

Но-шпа детям

• Детям до года прием этого лекарства противопоказан. Хотя этот указание многие мамы игнорируют и дают «Но-шпу» грудным детям при кишечных коликах
• Как правило, никаких негативных последствий такой прием этого препарата не вызывает. В минимальных количествах, действующее вещество этого спазмолитика, смешиваясь с материнским молоком, оказывает «мягкое» действие. Но, перед таким приемом лучше проконсультироваться с врачом
• Детям от 1 года до 6 лет можно использовать «Но-шпу» в количестве 40 – 200 мг препарата за 2-3 приема. Точную дозировку подскажет врач

Детям старше 6 лет можно использовать этот средство в количестве 80-200 мг за 2-5 приемов.

ВАЖНО: Нельзя давать «Но-шпу» ребенку, у которого непереносимость лактозы и аллергия на дротаверин.

Но-шпа побочные действия

Наиболее сильные негативные реакции при приеме этого спазмолитика были зафиксированы при его введении в виде инъекций.

Но-шпа противопоказания

Нельзя принимать этот спазмолитик при глаукоме и гиперчувствительности к его компонентам

Но-шпа передозировка

• При приеме этого спазмолитика свыше допустимой нормы необходимо вызвать рвоту и промыть желудок
• При этом нужно срочно обеспечить клинический контроль пострадавшему человеку и провести симптоматическую и поддерживающую терапию

Но-шпа при беременности

Вынашивание ребенка очень ответственный этап в жизни каждой женщины

• И главная задача при этом — правильный выбор лекарств для лечения возникающих в этот период проблем. Они должны быть эффективны и при этом не вредить будущему ребенку
• Специалисты доказали, что прием «Но-шпы» во время беременности не может нанести вред ребенку и рекомендуют использовать это средство для снятия повышенного тонуса матки
• Поэтому всем женщинам, вынашивающим ребенка, необходимо всегда под рукой иметь этот препарат

Но-шпа или Папаверин

• Оба препарата относятся к спазмолитикам миотропного действия. Они способны понизить тонус мышц и расширить кровеносные сосуды. Благодаря чему и снимается мышечный спазм
• По выраженности действия и эффективности, «Но-шпа» превосходит «Папаверин» в несколько раз. Также важно знать, что «Папаверин» плохо растворяется в водной среде
• Поэтому его эффективнее принимать внутривенно или ректально. Что касается таблеток «Но-шпа», то их прием не осложнен этим. Их можно принимать в любое время. Как правило, эти таблетки всегда есть под рукой

Аналоги

«Дротаверина гидрохлорид» . Таблетки, обладающие спазмолитическим и сосудорасширяющим действием. Применяются при лечении холецистита, пиелита, язвы желудка и спазмах, вызванных другими болезнями.

• Дозировка – 1-2 таблетки 2-3 паза в сутки

«Дротаверин Форте» . Спазмолитик миотропного действия. Выпускается в виде таблеток. По компонентам и структуре близок к «Папаверину», но превосходит его по действию и эффективности.

• Дозировка – 1-2 таблетки 1-3 раза в сутки

«Спазмол» . Миотробный спазмолитик на основе гидрохлорида дротаверина. Поэтому имеет ту же сферу применения и эффективность.

«Спазмонет» . Миотробный спазмолитик на основе гидрохлорида дротаверина. Применяется при спазмах гладких мышц.

• Дозировка – 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки

Екатерина. Всегда при острых болях использую «Но-шпу». Она действует уже через 10-15 минут. Но, как-то в аптечке этого лекарства не оказалась. Пошла к соседке, он сказала, что вместо «Но-шпы» пользуется дротаверином. Дала его мне. Лично на меня не подействовал. Всем советую только «Но-шпу».

Соня. Заболел ребенок. Лежала с ним в кроватки, смотрю ручки стали холодными. Позвонила своему педиатру. Та сказала срочно дать «Но-шпу». Половинку таблетки. Так и поступила. Через 20 минут ручки снова стали тепленькими. Даже и боюсь подумать о том, что было бы, если бы не совет врача и «Но-шпа» в аптечке.

Видео: ВСЕ О ТАБЛЕТКАХ [Боль различного происхождения]

«ПРИКАЗ № 154 от 15 марта 2006 г. О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы В целях повышения...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ № 154

О мерах по совершенствованию медицинской помощи

при заболеваниях молочной железы

В целях повышения доступности, качества и эффективности медицинской

помощи при заболеваниях молочной железы, п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок организации деятельности смотрового кабинета амбулаторнополиклинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочной железы согласно приложению № 1;

1.2. Порядок организации деятельности рентгеномаммографического кабинета общего назначения согласно приложению № 2;

1.3. Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения ренгеномаммографического кабинета общего назначения согласно приложению № 3;

1.4. Порядок организации деятельности рентгенооперационного блока ренгеномаммографического кабинета согласно приложению № 4;

1.5. Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения рентгенооперационного блока согласно приложению № 5;

1.6. Порядок организации деятельности сонооперационного блока согласно приложению № 6;

1.7. Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока согласно приложению № 7.

2. Департаменту фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки и образования (Н.Н.Володин) в срок до 15 сентября 2006 г. разработать программы и перечень баз подготовки специалистов рентгенологов, врачей ультразвуковой диагностики заболеваний молочной железы в клинической ординатуре, на курсах тематического усовершенствования.

3. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при проведении мероприятий по внедрению эффективных форм организации медицинской помощи при заболеваниях молочной железы руководствоваться настоящим приказом.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А. Хальфина.

Министр М.Ю. Зурабов Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «15 » марта 2006 г. № 154 Порядок организации деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочной железы

1. Настоящий Порядок регулирует организацию деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по проведению первого этапа обследования молочных желез женщин и осуществляется независимо от возраста пациенток в смотровых кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений (далее – кабинет).

2. После проведенного общего обследования в установленном порядке у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет включительно, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение, проводится дополнительное изучение анамнеза для выявления факторов риска заболеваний молочной железы с целью проведения профилактических мероприятий по предупреждению болезней.

3. Для выявления риска заболеваний молочной железы заполняется вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» (далее – вкладыш) согласно приложению № 1 к настоящему Порядку.

4. После проведенного обследования и дополнительного изучения факторов риска заболеваний молочной железы медицинским персоналом кабинета формируются следующие группы пациенток:

группа 1 – здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железе;

группа 2 – лица, имеющие анамнестические факторы риска без изменений в молочной железе;

группа 3 – лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в молочной железе;

группа 4 – лица, имеющие изменения в молочной железе без наличия анамнестических факторов риска.

5. В соответствии с принадлежностью пациентки к определенной группе медицинским персоналом кабинета определяется дальнейший маршрут обследования пациенток:

7. Копия вкладыша ежегодно в четвертом квартале текущего года направляется в территориальный онкологический диспансер для формирования банка данных факторов риска заболеваний молочной железы.

8. Результаты дополнительного изучения факторов риска заболеваний молочной железы заносятся медицинским персоналом смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения в Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет согласно приложению № 2 к настоящему Порядку.

–  –  –

4. Место постоянного жительства: __________________________________________________

5.Контактные телефоны: Дом.:_________________________ раб.:________________________

–  –  –

Указания по заполнению вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет»

Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» (далее – вкладыш) осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения (далее – кабинет) женщин в возрасте от 20 до 40 лет включительно.

Код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными (уставными) документами амбулаторнополиклинического учреждения.

Вкладыш заполняется самим пациентом, при необходимости – с помощью медицинского работника.

После заполнения вкладыш передается медицинскому работнику кабинета.

Хранение вкладыша осуществляется совместно с картой амбулаторного больного.

–  –  –

Заполнение формы Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет (далее – журнал) осуществляется в смотровом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения (далее – кабинет) средним медицинским персоналом.

Данные о каждой пациентке заносятся в Журнал из вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» (далее – вкладыш).

В графе 5 вписываются через запятую номера соответствующих пунктов вкладыша (с 6 по 13 пункты) с указанием отметки (1 – да, 2 – нет).

Например:

пункт 7 вкладыша «Возраст начала менструации до 13 лет» при отметке «1»

запишется «6.1».

Журналы используются для формирования амбулаторно-поликлиническим учреждением групп пациенток с факторами риска заболеваний молочной железы среди женщин в возрасте 20-40 лет.

–  –  –

1. Настоящий Порядок регулирует организацию деятельности рентгеномаммографического кабинета общего назначения.

2. Рентгеномаммографический кабинет общего назначения создается в составе отделений лучевой диагностики амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений (включая городские поликлиники или поликлинические отделения городских, центральных городских и центральных районных больниц) и в специализированных отделениях стационарно-поликлинических и больничных учреждений (далее – лечебнопрофилактические учреждения).

3. Целью создания рентгеномаммографического кабинета общего назначения является проведение профилактического обследования женщин и диагностики заболеваний молочной железы.

4. Основными задачами рентгеномаммографического кабинета общего назначения являются:

уточнение диагноза и определение объема медицинской помощи при заболеваниях молочной железы;

профилактическое обследование молочных желез у женщин не имеющих жалоб, старше 40 лет;

диагностика заболеваний молочных желез у женщин любого возраста при наличии соответствующих жалоб.

5. Для проведения необходимого комплекса рентгенологического обследования рентгеномаммографическому кабинету общего назначения следует располагать процедурной рентгенодиагностики, кабиной для раздевания, кабинетом врача и фотолабораторией с автоматической проявочной машиной для маммографии.

6. Оснащение рентгеномаммографического кабинета общего назначения проводится в соответствии с Примерным перечнем оборудования и медицинского инструментария для оснащения ренгеномаммографического кабинета общего назначения согласно приложению № 3.

7. В рентгеномаммографическом кабинете общего назначения проводятся неинвазивные исследования молочных желез:

сбор анамнеза и жалоб при патологии молочных желез;

визуальное исследование молочных желез;

пальпация молочных желез и регионарных зон лимфооттока;

обзорная рентгенография обеих молочных желез в прямой и косой проекциях;

рентгенография мягких тканей подмышечных областей;

рентгенография в боковой и других нестандартных проекциях;

прицельная рентгенография молочной железы;

прицельная рентгенография молочной железы с прямым увеличением изображения;

взятие мазка для цитологического исследования из соска молочной железы;

консультация и анализ рентгенограмм с формированием заключения;

анализ собранных результатов обследования с формированием заключения и выписки.

8. В своей работе рентгеномаммографический кабинет общего назначения руководствуется приказами и методическими документами Минздравсоцразвития России и настоящим Положением.

9. Штатная численность медицинского и прочего персонала рентгеномаммографического кабинета общего назначения утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого он создан, и определяется в зависимости от выполняемого объема работы и потребности в конкретных видах рентгенологических исследований применительно к действующим штатным нормативам.

10. Рентгеномаммографический кабинет общего назначения возглавляется врачом-рентгенологом, имеющим соответствующую подготовку по рентгеномаммографии.

–  –  –

Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения ренгеномаммографического кабинета общего назначения

–  –  –

Порядок организации деятельности рентгенооперационного блока рентгеномаммографического кабинета

1. Настоящий Порядок регулирует организацию деятельности рентгенооперационного блока рентгеномаммографического кабинета (далее – рентгенооперационный блок).

2. Рентгенооперационный блок входит в состав отдела (отделения) лучевой диагностики.

3. Целью создания рентгенооперационного блока является выполнение диагностических и/или лечебных методик интервенционной радиологии.

4. Основными задачами рентгенооперационного блока являются:

проведение морфологической, цитологической и гистологической дооперационной дифференциальной диагностики с хирургическим вмешательством под рентгенологическим контролем для получения диагностического материала;

удаление доброкачественных непальпируемых образований (до 1,5 см в диаметре);

5. В рентгенооперационном блоке осуществляются следующие медицинскиеуслуги:

дуктография лечебная и диагностическая;

дуктография с двойным контрастированием;

пневмокистография;

склерозирование кисты;

внутритканевая маркировка непальпируемых образований молочной железы под рентгенологическим контролем;

рентгенография серии срезов сектора молочной железы (при необходимости с дополнительной разметкой);

тонкоигольная аспирационная биопсия непальпируемых образований молочной железы под рентгенологическим контролем;

биопсия непальпируемого образования системой «пистолет-игла» под рентгенологическим контролем;

аспирационная вакуумная биопсия непальпируемых образований молочной железы под рентгенологическим контролем (диагностическая или лечебная);

6. Для проведения необходимого комплекса рентгенологического обследования рентгенооперационный блок должен располагать предоперационной комнатой, рентгенооперационной комнатой и кабинетом врача.

7. Оснащение рентгенооперационного блока производится в соответствии с Примерным перечнем оборудования и медицинского инструментария для оснащения рентгенооперационного блока согласно приложению № 5.

8. В своей работе рентгенооперационный блок руководствуется приказами и методическими документами Минздравсоцразвития России и настоящим Положением.

–  –  –

Порядок организации деятельности сонооперационного блока

1. Настоящий Порядок регулирует организацию деятельности сонооперационного блока кабинета ультразвуковых исследований молочной железы (далее – сонооперационный блок).

2. Сонооперационный блок создается в составе стационарно-поликлинических и больничных лечебно-профилактических учреждений (включая городские поликлиники или поликлинические отделения городских, центральных городских и центральных районных больниц), и в специализированных отделениях стационарнополиклинических и больничных лечебно-профилактических учреждений (многопрофильных больниц).

3. Целью создания сонооперационного блока является выполнение диагностических и/или лечебных методик интервенционной радиологии.

4. Основными задачами сонооперационного блока являются:

проведение морфологической, цитологической и гистологической дооперационной дифференциальной диагностики путем хирургических вмешательств с целью получения диагностического материала под контролем ультразвукокового исследования;

удаление доброкачественных непальпируемых образований до 2,0 см в диаметре при наличии хирургической реанимационной помощи.

5. В сонооперационном блоке осуществляются следующие медицинские услуги:

ультразвуковое исследование лимфоузлов;

3Д-реконструкция изображения;

допплерсонография и другие методики изучения сосудистой системы;

тонкоигольная аспирационная биопсия аксиллярных лимфатических узлов под контролем ультразвукокового исследования;

тонкоигольная аспирационная биопсия новообразований молочной железы под контролем ультразвукокового исследования;

диагностическая и/или лечебная аспирационная вакуумная биопсия непальпируемых образований молочных желез под контролем ультразвукового исследования при наличии хирургической реанимационной помощи.

6. Для проведения необходимого комплекса ультразвукового обследования женщин сонооперационному блоку необходимо иметь предоперационную комнату, сонооперационную комнату и кабинет врача.

7. Оснащение сонооперационного блока производится в соответствии с Примерным перечнем оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока согласно приложению № 7.

8. В своей работе сонооперационный блок руководствуется приказами и методическими документами Минздравсоцразвития России и настоящим Положением.

–  –  –

Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей рентгенологов и ультразвуковой диагностики, занимающихся выявлением патологии молочных желез.

ВВЕДЕНИЕ

В целях реализации задач, поставленных 5 сентября 2005 г. Президентом Российской Федерации В.В.Путиным на встрече с членами Правительства Российской Федерации, руководством Федерального Собрания Российской Федерации и членами президиума Государственного Совета Российской Федерации Минздравсоцразвития России активно принимает участие в реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. Среди них важное место отводится раннему выявлению злокачественных новообразований, в том числе болезней молочной железы, поскольку показатели заболеваемости раком молочной железы характеризуются неуклонным ростом и «омоложением».

Маммология – мультидисциплинарная проблема, которой занимаются врачи различных специальностей. С одной стороны, это осложняет решение многих организационных вопросов, с другой, показывает насколько многообразно влияние различных органов и систем на молочную железу. Именно этот факт и был учтен при разработке системы обследования и подготовке настоящих методических рекомендаций, где с целью проведения активной профилактической работы по предупреждению заболеваний, был сделан акцент на выявление факторов риска, касающихся нарушения функций различных органов и систем женщины, тем или иным образом влияющих на состояние молочных желез.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Среди множества существующих клинических, лабораторных, нетрадиционных методов исследования молочной железы ведущее место занимает рентгенография. Рентгеновская маммография обладает неоспоримым преимуществом выявлять непальпируемые формы рака и других заболеваний.

В ряде случаев в связи с тем, что молочная железа является мягкотканым органом, обладающим низкой естественной контрастностью, нередко используется искусственное контрастирование. Также рентгенологические методики широко применяются при прицельной пункции для получения клеточного и тканевого материала для уточненной диагностики, внутритканевой маркировки непальпируемых образований перед операцией, чтобы избежать погрешностей при хирургическом лечении, а также перед внутритканевой гамматерапией.

Наряду с рентгенологическими важным методом лучевой диагностики молочной железы является ультразвуковое исследование, включающее как неинвазивные, так и инвазивные методики. Отсутствие дозовой нагрузки при выполнении ультразвуковых исследований делает их особенно актуальными для женщин молодого возраста, беременных и лактирующих женщин (приложение № 1).

В зависимости от необходимого объема диагностических процедур маммографические кабинеты оснащаются соответствующим оборудованием и подразделяются на рентгеномаммографический кабинет общего назначения, рентгенооперационный блок, сонографический кабинет, сонооперационный блок.

В РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

Рентгеномаммографический кабинет общего назначения может создаваться в составе отделений лучевой диагностики амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений (включая городские поликлиники или поликлинические отделения городских, центральных городских и центральных районных больниц), и в специализированных отделениях в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях (многопрофильных больницах).

В рентгеномаммографическом кабинете общего назначения обследование женщин проводится в I фазе менструального цикла и выполняется следующий комплекс обследования:

сбор анамнеза и жалоб при патологии молочных желез осмотр и пальпация молочных желез и регионарных зон лимфооттока обзорная маммография обеих молочных желез в двух проекциях: прямой (краниокаудальной) и косой (с ходом пучка излучения под 45 градусов).

При повторном обследовании женщин без изменений в молочных железах, а также с явлениями нерезко выраженной мастопатии, возможно выполнение снимков только в косых проекциях в целях снижения дозовой нагрузки и экономии расходных материалов.

Также при необходимости выполняются дополнительные методики

Нестандартная укладка молочной железы,

Прицельная рентгенография,

Прицельная рентгеногафия с прямым увеличением рентгеновского изображения, рентгенография мягких тканей подмышечных областей.

При наличии выделений из соска берется мазок отделяемого для цитологического исследования. После окончания обследования врач производит анализ собранных результатов с формированием заключения и рекомендаций.

МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

В РЕНТГЕНООПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ

Рентгенооперационный блок входит в состав отдела (отделения) лучевой диагностики, в котором имеется рентгеномаммографический кабинет общего назначения. Рентгенооперационный блок может организовываться в многопрофильной больнице, онкологическом диспансере или другом специализированном учреждении, располагающим всеми необходимыми средствами для адекватного лечения злокачественных заболеваний и оснащаться рентгеномамморафическим аппаратом с устройством для биопсии. В рентгенооперационный блок пациентка направляется после обследования с обзорными маммограммами и сонограммами для дальнейшего уточнения диагноза.

В кабинете врач знакомится с анамнезом и жалобами пациентки, проводит осмотр и пальпацию молочных желез и регионарных зон лимфооттока. При необходимости проводит рентгенологическое дообследование, после чего решает вопрос о необходимом объеме инвазивных вмешательств.

Каждая процедура, выполняемая в ренттенооперационном блоке отмечается отдельным кодом:

консультация и анализ маммограмм и других собранных результатов с формированием программы дальнейшего обследования;

дуктография диагностическая и лечебная;

дуктография с двойным контрастированием протоков;

аспирационная биопсия непальпируемого образования системой пистолет-игла под контролем рентгенографической стереотаксической установки;

тонкоигольная аспирационная биопсия непальпируемого образования под контролем рентгенографии;

внутритканевая маркировка непальпируемого образования под контролем рентгенографической стереотаксической установки;

рентгенография удаленного сектора молочной железы;

рентгенография серии срезов удаленного сектора молочной железы;

забор материала из отделяемого соска при наличии выделений.

Заканчивается обследование в рентгенооперационном блоке анализом собранных результатов с формированием заключения и рекомендаций о дальнейшей тактике.

В КАБИНЕТЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Кабинет ультразвуковой диагностики заболеваний молочной железы целесообразно организовывать вблизи рентгеномаммографического кабинета, что обусловлено необходимостью выполнять исследования врачом-рентгенологом, владеющим методикой ультразвукового обследования молочной железы.

Это обеспечивает высокое качество диагностики, сокращение сроков обследования за счет исключения дублирования многих процедур, экономию финансовых и кадровых ресурсов.

В данный кабинет направляются пациентки для уточнения диагностики неинвазивными способами:

обзорное и прицельное УЗИ;

УЗИ мягких тканей подмышечных областей;

УЗИ с цветовым картированием и спектральной допплерографией молочных желез;

УЗИ с 3-4Д реконструкцией изображения молочных желез.

По результатам обследования больная направляется в рентгенооперационный или сонооперационный блок для уточнения диагноза, либо к лечащему врачу для проведения консервативной терапии.

МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В СОНООПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ

Сонооперационный блок кабинета ультразвуковых исследований (далее сонооперационный блок) может организовываться в многопрофильной больнице, онкологическом диспансере или другом учреждении, располагающим всеми необходимыми средствами для адекватного лечения злокачественных заболеваний.

Целью создания сонооперационного блока является выполнение диагностических и/или лечебных методик интервенционной радиологии. С этой целью Сонооперационный блок рекомендуется оснащать ультразвуковым аппаратом с датчиком 7,5-12 мГц и вакуумной установкой для биопсии молочной железы.

Основными задачами сонооперационного блока являются:

осуществление под контролем ультразвукового исследования морфологической – цитологической и гистологической и иммуногистологической дооперационной диагностики путем хирургических вмешательств с целью получения диагностического материала;

удаление доброкачественных непальпируемых образований (до 1,5-2,0 см в диаметре).

В сонооперационном блоке осуществляются следующие виды исследований:

ультразвуковое исследование молочных желез;

ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов;

3-4Д реконструкция изображения;

тонкоигольная аспирационная биопсия аксиллярных лимфатических узлов;

тонкоигольная аспирационная биопсия образований молочной железы;

аспирационная биопсия молочной железы системой пистолет-игла;

вакуумная аспирационная биопсия молочной железы с диагностической целью;

вакуумная аспирационная биопсия молочной железы с лечебной целью.

По результатам обследования в сонооперационном блоке составляется заключение, далее больная направляется к специалисту для определения лечебной тактики.

ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В целях ранней диагностики заболеваний молочных желез целесообразно внедрение системы поэтапных взаимосвязанных мероприятий, которые определяются уровнем медицинской организации, техническим оснащением, возрастом женщины, факторами риска и экономической целесообразностью.

Женщины любого возраста должны ежемесячно осуществлять самообследование молочных желез после окончания менструации; при выявлении изменений обращаться к специалисту.

Женщины в возрасте от 20 до 40 лет один раз в 2 года должны проходить обследование в смотровом кабинете поликлиники (фельдшерско-акушерском пункте, медсанчасти или женской консультации и пр.), которое включает осмотр и пальпацию молочной железы, заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет», утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.03.2006 № 154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы».

После проведенного обследования и изучения факторов риска заболеваний молочной железы медицинским персоналом кабинета формируются следующие группы:

группа 1 - здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железе;

группа 2 - лица, имеющие анамнестические факторы риска без изменений в молочной железе;

группа 3 - лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в молочной железе;

группа 4 - лица, имеющие изменения в молочной железе без наличия анамнестических факторов риска.

В зависимости от результатов проведенного обследования медицинским персоналом кабинета определяется дальнейший маршрут пациенток (приложение № 2).

При очередном посещении кабинета заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» рекомендуется проводить повторно.

В случае обращения в смотровой кабинет женщин старше 40 лет, независимо от наличия или отсутствия у них жалоб на заболевание молочной железы, следует их направлять в рентгеномаммографический кабинет общего назначения для проведения обследования.

После обследования в кабинете формируются три группы женщин в зависимости от состояния молочной железы:

женщинам с диффузными гиперплазиями молочной железы (после назначения консервативного лечения маммографический контроль через год);

женщины с узловыми доброкачественными образованиями а молочной железе (направляются в рентгено(сонно-)-операционный блок для проведения инвазивных вмешательств с целью уточнения диагноза и решения вопроса о тактике лечения).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Как показал многолетний опыт, при конкретных клинических ситуациях целесообразно выполнение определенного алгоритма обследования, который наиболее эффективен, рационален и экономичен.

Во всех случаях наиболее эффективным является комплексное использование клинического, рентгенологического и цитологического методов исследования, дополненных при необходимости широким спектром методик УЗИ-диагностики, но с преобладанием возможностей каждого из них в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Обследование всегда следует проводить в I фазу менструального цикла до середины (7-10 дней после окончания менструаций) и начинать с клинического исследования, определяющего дальнейшую программу, затем проводятся рентгенологические методики исследования, дополненные УЗИ при неясном диагнозе.

На заключительном этапе осуществляются цитологическое, гистологическое и иммунногистохимическое исследования.

В зависимости от полученных результатов на том или ином этапе исследования применяется наиболее информативная методика согласно описанным ниже алгоритмам.

При синдроме пальпируемого узлового образования в молочной железе рекомендуется:

1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и регионарных зон лимфооттока);

2. Обзорная рентгенография молочных желез (в прямой и косой проекциях);

3. При необходимости уточнения деталей – прицельная рентгенография с прямым увеличением рентгеновского изображения, традиционное УЗИ, допплерсонография, при необходимости 3-4Д реконструкция изображения;

4. При подозрении на рак с целью поиска метастазов – УЗИ мягких тканей подмышечных областей;

5. Для дифференциальной диагностики кист и других узловых образований неясной природы, а также при обследовании женщин до 40 лет – ультразвуковое исследование молочной железы с плотной структурой тканей;

6. Тонкоигольная или аспирационная биопсия новообразования, цитологическое и гистологическое исследование биоптата в зависимости от находок.

При получении жидкости при наличии показаний по результатам цитограммы производится пневмокистография или склерозирование кисты (предпочтительнее) под УЗ контролем.

Показаниями к хирургическому лечению кист являются наличие геморрагического аспирата, атипии и пролиферации клеток, пристеночных разрастаний в полости кисты.

При отсутствии перечисленных данных показано консервативное лечение путем склерозирования кисты, обеспечивающего облитерацию полости в 90% случаев, с последующим динамическим наблюдением через 6 месяцев.

При отсутствии жидкости:

хирургическое лечение показано при наличии в биоптате клеток пролиферирующего эпителия или признаков клеточной дисплазии, атипии;

при отсутствии указанных цитологических изменений назначается консервативное лечение с контролем через 3-6 месяцев.

При синдроме диффузных изменений в молочной железе рекомендуется:

2. Обзорная рентгенография молочных желез в прямой и косой проекциях;

3. Ультразвуковое исследование дополняет информацию о природе структурных изменений при выраженных и кистозных формах мастопатии;

4. Дальнейшая тактика определяется выявленной формой мастопатии:

при кистозной форме показана аспирация содержимого кист с цитологическим исследованием аспирата под ультразвуковым контролем как наиболее информативным, при отсутствии противопоказаний – пневмокистография или склерозирование кисты специальными препаратами;

при известковых включениях типа микрокальцинатов, сгруппированных на ограниченном участке, показана вакуумная аспирационная биопсия или хирургическое лечение даже в случаях не результативной предварительной аспирационной биопсии;

при фиброзной и смешанной формах мастопатии показано консервативное лечение с контролем через 1-2 года в зависимости от степени выраженности проявлений заболевания.

Синдром оставшейся молочной железы после радикальной мастэктомии молочной железы:

1.Клинико-рентгенологическое обследование оставшейся молочной железы, при необходимости дополненное УЗИ;

2. УЗИ мягких тканей подмышечных областей и других зон регионарного лимфооттока;

3. Рентгенография органов грудной клетки;

4. УЗИ печени;

5. Остеосцинтиграфия;

6. По показаниям – рентгенография костей, где обнаружены очаги накопления радиофармпрепарата.

При синдроме патологической секреции из соска:

1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация);

2. Взятие мазка для цитологического исследования отделяемого из соска;

3. Обзорная рентгенография молочных желез;

4. Искусственное контрастирование молочных протоков с последующей рентгенографией в прямой и боковой проекции.

5. При недостаточности информации – двойное контрастирование протоков.

При синдроме втянутого соска схема обследования не отличается особенностями от традиционного обследования. Лишь при описании снимков следует обращать большее внимание на околососковую зону для уточнения природы изменений, вызывающих втяжение соска. При изменениях кожных покровов соска показано взятие соскоба.

При синдроме узлового образования в подмышечной области (в Зоргиевской зоне):

1. Клиническое обследование;

2. Обзорная рентгенография молочных желез;

3. УЗИ (рентгенография) мягких тканей подмышечных областей;

4. В сомнительных случаях – УЗИ интересующего участка;

5. Биопсия образования с патоморфологическим исследованием.

При синдроме отечной молочной железы:

1.Клинический, рентгенологический методы могут быть недостаточно информативны для дифференцированной диагностики между воспалительным процессом и отечной формой рака;

2. Обязательным является их сочетание с ультразвуковым исследованием, позволяющим выявлять и в ряде случаев дифференцировать очаги воспаления и узловые опухолевые образования;

3. Рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография показаны при подозрении на наличие опухолевого узла;

4. Биопсия с патоморфологическим исследованием.

При синдроме увеличения молочной железы у мужчин – клинико-рентгенологический комплекс, при необходимости дополненный УЗИ.

При синдроме оперированной молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний:

1. Клиническое обследование молочных желез с наложением маркеров на концы рубца;

2. Рентгенологическое исследование («находки» интерпретируются с учетом изменения архитектоники железы вследствие рубцовых изменений);

3. При трудностях дифференцированной диагностики – УЗИ;

4. Магнитно-резонансная томография для дифференциальной диагностики жирового некроза и рака в рубце, имеющих сходные проявления.

При синдроме непальпируемого образования в молочной железе технология диагностического процесса состоит из 3 этапов.

Предоперационный этап – рентгенография молочных желез в прямой и боковой проекции для точной локализации; дальнейшая тактика зависит от проявлений непальпируемого образования и его визуализации либо под УЗИ (узел), либо под рентгенологическим контролем (участок локальной тяжистой перестройки структуры, участок скопления микрокальцинатов);

При выявлении непальпируемого рака в виде узла:

1. УЗИ для уточнения природы;

2. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под УЗ контролем для получения цитологического материала;

3. При отсутствии материала – вакуумная аспирационная биопсия с диагностической целью для получения цитологического и тканевого материала для гистологического исследования, определения рецепторов гормонов и тканевых прогностических маркеров;

4. Вакуумная аспирационная биопсия с лечебной целью как альтернатива секторальной резекции при доброкачественном образовании до 1,5-2,0 см;

5. Внутритканевая маркировка перед операцией или брахитерапией.

При выявлении локального скопления микрокальцинатов или локальной тяжистой перестройки структуры, невидимых при УЗИ:

Предоперационный этап:

1. Аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем на стереотаксической установке, вакуумная аспирационаая биопсия для получения клеточного и тканевого материала для цитологического и гистологического исследований;

2. Внутритканевая маркировка перед операцией.

Интраоперационный этап:

1. Рентгенография удаленного сектора молочной железы;

2. При необходимости – повторная маркировка непальпируемого образования в удаленном секторе молочной железы;

3. Срочное гистологическое исследование операционного материала.

Постоперационный этап;

1. Патоморфологические и иммуногистохимические методики исследования.

–  –  –

РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В процессе рентгеномаммологических исследований пациентки подвергаются облучению рентгеновским излучением. Рентгеномаммологическим исследованиям подвергаются женщины любого возраста с жалобами и все женщины старше 40 лет, что требует тщательного контроля и возможного снижения дозовых нагрузок, так как даже сравнительно малые дозы над фонового облучения могут привести к негативным последствиям (ухудшение состояния здоровья, прогрессирование имеющихся заболеваний, в отдаленные сроки появление или развитие опухолей и т.п.).

Контроль доз производится с помощью эффективных доз (Е), которые могут быть установлены в каждом случае как:

Е = 2,5 q (мк3в) при 25 кв где q – экспозиция (мАс) при выполнении маммограммы;

мк3в – микрозиверт – единица измерения эффективной дозы.

Средняя эффективная доза па одну рентгенограмму – 0,15 м3в. Средняя эффективная доза при рентгеновской компьютерной томографии молочных желез 0,4-0,5 м3в.

При использовании рентгеномаммографических аппаратов с определенной маммографической пленкой следует корректировать чувствительность встроенной камеры рентгеноэкспонометра При выполнении рентгеномаммографических исследований рекомендуется не превышать следующие величины эффективных доз:

профилактическое исследование – 1000 мк3в/год;

дифференциальное диагностическое исследование – 10.000 мк3в/год;

исследование и динамический контроль в процессе лечения онкологического заболевания – 1000.000 мк3в.

В процессе проведения рентгеномаммографического исследования необходимо соблюдение мер, обеспечивающих радиационную безопасность:

правильная ориентация первичного пучка излучения на молочную железу;

ограничение размера поля облучения;

наличие средств защиты (ренттенозащитный воротник и фартук);

контроль качества проводимого исследования для исключения их повторения;

КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕНЫХ ОПУХОЛ...» ПАТОЛОГИЕЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Е.И. ЖУРАВЛЕВА В статье изложены данные об информативности и достов...» взята из открытых источников и пр...» РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Кафедра послевузовского и дополнительного профессионального фармацевтического образования РА...» ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ЦМК ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ ОП.11 "ОСНОВЫ РЕАБИЛИ...»

«Утверждаю _ И.о.главного врача Т.Н.Боровикова Приложение А Антикоррупционная политика ГУЗ ЯО больница № 7 Структура Антикоррупционной политики Антикоррупционная политика организации Положение о комиссии по противодействию коррупции (Прило...»

2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 15 марта 2006 г. N 154

О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В целях повышения доступности, качества и эффективности медицинской помощи при заболеваниях молочной железы приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок организации деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочной железы согласно Приложению N 1.

1.2. Порядок организации деятельности рентгеномаммографического кабинета общего назначения согласно Приложению N 2.

1.3. Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения рентгеномаммографического кабинета общего назначения согласно Приложению N 3.

1.4. Порядок организации деятельности рентгенооперационного блока рентгеномаммографического кабинета согласно Приложению N 4.

1.5. Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения рентгенооперационного блока согласно Приложению N 5.

1.6. Порядок организации деятельности сонооперационного блока согласно Приложению N 6.

1.7. Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока согласно Приложению N 7.

2. Департаменту фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки и образования (Н.Н. Володин) в срок до 15 сентября 2006 г. разработать программы и перечень баз подготовки специалистов рентгенологов, врачей ультразвуковой диагностики заболеваний молочной железы в клинической ординатуре, на курсах тематического усовершенствования.

3. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при проведении мероприятий по внедрению эффективных форм организации медицинской помощи при заболеваниях молочной железы руководствоваться настоящим Приказом.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А. Хальфина.

Министр
М.ЗУРАБОВ

Приложение N 1
к Приказу Министерства


от 15 марта 2006 г. N 154

ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМОТРОВОГО КАБИНЕТА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Настоящий Порядок регулирует организацию деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по проведению первого этапа обследования молочных желез женщин и осуществляется, независимо от возраста пациенток, в смотровых кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений (далее - кабинет).

2. После проведенного общего обследования в установленном порядке у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет включительно, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение, проводится дополнительное изучение анамнеза для выявления факторов риска заболеваний молочной железы с целью проведения профилактических мероприятий по предупреждению болезней.

3. Для выявления риска заболеваний молочной железы заполняется вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш) согласно Приложению N 1 к настоящему Порядку.

4. После проведенного обследования и дополнительного изучения факторов риска заболеваний молочной железы медицинским персоналом кабинета формируются следующие группы пациенток:

группа 1 - здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железе;

группа 2 - лица, имеющие анамнестические факторы риска без изменений в молочной железе;

группа 3 - лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в молочной железе;

группа 4 - лица, имеющие изменения в молочной железе без наличия анамнестических факторов риска.

5. В соответствии с принадлежностью пациентки к определенной группе медицинским персоналом кабинета определяется дальнейший маршрут обследования пациенток:

7. Копия вкладыша ежегодно в четвертом квартале текущего года направляется в территориальный онкологический диспансер для формирования банка данных факторов риска заболеваний молочной железы.

8. Результаты дополнительного изучения факторов риска заболеваний молочной железы заносятся медицинским персоналом смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения в Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет согласно Приложению N 2 к настоящему Порядку.

9. При посещении смотрового кабинета женщин старше 40 лет, независимо от наличия или отсутствия жалоб на заболевания молочных желез, рекомендуется направлять их в рентгеномаммографический кабинет общего назначения.

Приложение N 1
к Порядку организации

амбулаторно-поликлинического

заболеваний молочной железы,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2006 г. N 154

Образец Лицевая сторона Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет (вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование амбулаторно-поликлинического учреждения) ────────────────────────────────────────────────────────────────── (адрес) __________________________________________________________________ (код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш) ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 1. Дата заполнения: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ 2. Ф.И.О. пациента: ______________________________________________ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 3. Дата рождения: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ 4. Место постоянного жительства __________________________________ 5. Контактные телефоны: дом.: _______________ раб.: ______________ ┌─┐ ┌─┐ 6. Разница "Рост/вес" (менее 110) 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 7. Возраст начала менструации до 13 лет 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘ 8. Гинекологические заболевания в анамнезе (миома, полип матки, эндометриоз, кисты ┌─┐ ┌─┐ яичников, дисфункция, бесплодие и пр.) 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 9. Отсутствие родов 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 10. Первые роды в возрасте старше 30 лет 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘ 11. Отрицательные стрессовые ситуации (смерть близких, серьезные проблемы в семье, ┌─┐ ┌─┐ на работе и т.д.) 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘ 12. Ушибы, мастит, операции на молочной ┌─┐ ┌─┐ железе 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘ 13. Онкологические заболевания молочной ┌─┐ ┌─┐ железы у матери, бабушки, сестры, тети 1 ДА └─┘ 2 НЕТ └─┘

Оборотная сторона

Указания по заполнению вкладыша к медицинской
карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний
молочной железы у женщин 20 - 40 лет"

Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш) осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) женщин в возрасте от 20 до 40 лет включительно.

Код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными (уставными) документами амбулаторно-поликлинического учреждения.

Вкладыш заполняется самим пациентом, при необходимости - с помощью медицинского работника.

После заполнения вкладыш передается медицинскому работнику кабинета.

Хранение вкладыша осуществляется совместно с картой амбулаторного больного.

С целью создания банка данных по факторам риска заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет копия вкладыша для статистической обработки данных передается в территориальный онкологический диспансер в четвертом квартале текущего года.

Приложение N 2
к Порядку организации
деятельности смотрового кабинета
амбулаторно-поликлинического
учреждения по раннему выявлению
заболеваний молочной железы,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2006 г. N 154

Лицевая сторона

ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ
ФАКТОРОВ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН 20 - 40 ЛЕТ

┌───┬────────┬────────┬──────────┬────────────────────┬──────────┐ │ N │ Ф.И.О. │ Дата │Контактный│ Фактор риска │Примечание│ │п/п│пациента│рождения│ телефон │(N пункта вкладыша) │ │ │ │ │пациента│ пациента │ │ │ ├───┼────────┼────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├───┼────────┼────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┤ ├───┼────────┼────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┤ ├───┼────────┼────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┤ └───┴────────┴────────┴──────────┴────────────────────┴──────────┘

Оборотная сторона

Указания по заполнению Журнала регистрации факторов риска
заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет

Заполнение формы Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет (далее - журнал) осуществляется в смотровом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) средним медицинским персоналом.

Данные о каждой пациентке заносятся в Журнал из вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш).

В графу 5 вписываются через запятую номера соответствующих пунктов вкладыша (с 6 по 13 пункты) с указанием отметки (1 - да, 2 - нет). Например: пункт 7 вкладыша "Возраст начала менструации до 13 лет" при отметке "1" запишется "7.1".

Журналы используются для формирования амбулаторно-поликлиническим учреждением групп пациенток с факторами риска заболеваний молочной железы среди женщин в возрасте 20 - 40 лет.

Заполненные Журналы хранятся в архиве амбулаторно-поликлинического учреждения в течение 5 лет.

Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 марта 2006 г. N 154

ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

1. Настоящий Порядок регулирует организацию деятельности рентгеномаммографического кабинета общего назначения.

2. Рентгеномаммографический кабинет общего назначения создается в составе отделений лучевой диагностики амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений (включая городские поликлиники или поликлинические отделения городских, центральных городских и центральных районных больниц) и в специализированных отделениях стационарно-поликлинических и больничных учреждений (далее - лечебно-профилактические учреждения).

3. Целью создания рентгеномаммографического кабинета общего назначения является проведение профилактического обследования женщин и диагностики заболеваний молочной железы.

4. Основными задачами рентгеномаммографического кабинета общего назначения являются:

уточнение диагноза и определение объема медицинской помощи при заболеваниях молочной железы;

профилактическое обследование молочных желез у женщин не имеющих жалоб старше 40 лет;

диагностика заболеваний молочных желез у женщин любого возраста при наличии соответствующих жалоб.

5. Для проведения необходимого комплекса рентгенологического обследования рентгеномаммографическому кабинету общего назначения следует располагать процедурной рентгенодиагностики, кабиной для раздевания, кабинетом врача и фотолабораторией с автоматической проявочной машиной для маммографии.

6. Оснащение рентгеномаммографического кабинета общего назначения проводится в соответствии с Примерным перечнем оборудования и медицинского инструментария для оснащения рентгеномаммографического кабинета общего назначения согласно Приложению N 3.

7. В рентгеномаммографическом кабинете общего назначения проводятся неинвазивные исследования молочных желез:

Сбор анамнеза и жалоб при патологии молочных желез;

Визуальное исследование молочных желез;

Пальпация молочных желез и регионарных зон лимфооттока;

Обзорная рентгенография обеих молочных желез в прямой и косой проекциях;

Рентгенография мягких тканей подмышечных областей;

Рентгенография в боковой и других нестандартных проекциях;

Прицельная рентгенография молочной железы;

Прицельная рентгенография молочной железы с прямым увеличением изображения;

Взятие мазка для цитологического исследования из соска молочной железы;

Консультация и анализ рентгенограмм с формированием заключения;

Анализ собранных результатов обследования с формированием заключения и выписки.

8. В своей работе рентгеномаммографический кабинет общего назначения руководствуется приказами и методическими документами Минздравсоцразвития России и настоящим Положением.

9. Штатная численность медицинского и прочего персонала рентгеномаммографического кабинета общего назначения утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого он создан, и определяется в зависимости от выполняемого объема работы и потребности в конкретных видах рентгенологических исследований применительно к действующим штатным нормативам.

10. Рентгеномаммографический кабинет общего назначения возглавляется врачом-рентгенологом, имеющим соответствующую подготовку по рентгеномаммографии.

11. Заключение о результатах рентгеномаммографических исследований выдается не позднее следующего дня после проведения исследования. При необходимости дополнительного обследования с применением технологий интервенционной радиологии пациенты направляются в рентгенооперационный (сонооперационный) блок.

Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 марта 2006 г. N 154

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ И МЕДИЦИНСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОСНАЩЕНИЯ РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

┌───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ N │ Наименование оборудования и медицинского │ Минимально │ │п/п│ инструментария │ необходимое │ │ │ │ количество │ ├───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┤ │ ПРОЦЕДУРНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ │ ├───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┤ │1 │Рентгеновский маммографический аппарат │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │2 │Маммографическая кассета (18 х 24 см) │12 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │3 │Маммографическая кассета (24 х 30 см) │4 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │4 │Комплект нумераторов и маркеров │2 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │5 │Большая рентгенозащитная ширма (при │1 │ │ │отсутствии встроенной защитной ширмы) │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │6 │Негатоскоп │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │7 │Предметные стекла (расход на год) │200 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │8 │Облучатель бактерицидный │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │9 │Рентгенозащитная дверь │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │10 │Рентгенозащитные ставни (для 1-го этажа) │по числу окон │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │11 │Сигнал "Не входить!" │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │12 │Рентгенозащитная юбочка │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │13 │Рентгенозащитный воротник │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │14 │Мебель (стол, стулья), покрытая материалами, │по потребности│ │ │допускающими влажную обработку │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │15 │Огнетушитель │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │16 │Персональный компьютер с принтером │1 │ ├───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┤ │ КАБИНЕТ ВРАЧА-РЕНТГЕНОЛОГА │ ├───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┤ │16 │Персональный компьютер с принтером │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │17 │Негатоскоп │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │18 │Лупа (5х) │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │19 │Мебель (стол, стулья, кушетка, медицинская │по потребности│ │ │ширма, вешалка) │ │ ├───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┤ │ КАБИНА ДЛЯ РАЗДЕВАНИЯ │ ├───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┤ │20 │ Мебель (стул, вешалка) │по потребности│ ├───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┤ │ ФОТОЛАБОРАТОРИЯ │ ├───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┤ │21 │Комплект фотолабораторного оборудования │1 │ │ │с автоматической проявочной машиной для │ │ │ │маммографии │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 марта 2006 г. N 154

ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕНТГЕНООПЕРАЦИОННОГО БЛОКА РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

1. Настоящий Порядок регулирует организацию деятельности рентгенооперационного блока рентгеномаммографического кабинета (далее - рентгенооперационный блок).

2. Рентгенооперационный блок входит в состав отдела (отделения) лучевой диагностики.

3. Целью создания рентгенооперационного блока является выполнение диагностических и/или лечебных методик интервенционной радиологии.

4. Основными задачами рентгенооперационного блока являются:

Проведение морфологической, цитологической и гистологической дооперационной дифференциальной диагностики с хирургическим вмешательством под рентгенологическим контролем для получения диагностического материала;

Удаление доброкачественных непальпируемых образований (до 1,5 см в диаметре).

5. В рентгенооперационном блоке осуществляются следующие медицинские услуги:

Дуктография лечебная и диагностическая;

Дуктография с двойным контрастированием;

Пневмокистография;

Склерозирование кисты;

Внутритканевая маркировка непальпируемых образований молочной железы под рентгенологическим контролем;

Рентгенография удаленного сектора молочной железы;

Рентгенография серии срезов сектора молочной железы (при необходимости с дополнительной разметкой);

Тонкоигольная аспирационная биопсия непальпируемых образований молочной железы под рентгенологическим контролем;

Биопсия непальпируемого образования системой "пистолет-игла" под рентгенологическим контролем;

Аспирационная вакуумная биопсия непальпируемых образований молочной железы под рентгенологическим контролем (диагностическая или лечебная).

6. Для проведения необходимого комплекса рентгенологического обследования рентгенооперационный блок должен располагать предоперационной комнатой, рентгенооперационной комнатой и кабинетом врача.

7. Оснащение рентгенооперационного блока производится в соответствии с Примерным перечнем оборудования и медицинского инструментария для оснащения рентгенооперационного блока согласно Приложению N 5.

8. В своей работе рентгенооперационный блок руководствуется приказами и методическими документами Минздравсоцразвития России и настоящим Положением.

9. Штатная численность медицинского и прочего персонала рентгенооперационного блока утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого он создан, и определяется в зависимости от выполняемого объема работы и потребности в конкретных видах медицинских услуг применительно к действующим штатным нормативам.

Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 марта 2006 г. N 154

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ И МЕДИЦИНСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОСНАЩЕНИЯ РЕНТГЕНООПЕРАЦИОННОГО БЛОКА

┌───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ N │ Наименование оборудования и медицинского │ Минимально │ │п/п│ инструментария │ необходимое │ │ │ │ количество │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┤ │ РЕНТГЕНООПЕРАЦИОННАЯ │ ├───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┤ │1 │Рентгеновский маммографический аппарат │1 │ │ │со стереотаксической приставкой │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │2 │Маммографическая кассета (18 х 24 см) │12 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │3 │Маммографическая кассета (24 х 30 см) │4 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │4 │Комплект нумераторов и маркеров │2 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │5 │Набор инструментов и приборов: │ │ │ │система автоматическая для биопсии (пистолет)│1 │ │ │устройство вакуумное биопсийное с набором │ │ │ │инструментов │1 │ │ │набор для дуктографии (расход на год) │150 │ │ │биопсийные иглы (расход на год) │400 │ │ │локализационные иглы (расход на год) │50 │ │ │предметные стекла (расход на год) │1200 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │6 │Столик инструментальный │2 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │7 │Негатоскоп │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │8 │Большая рентгенозащитная ширма (при │1 │ │ │отсутствии встроенной защитной панели) │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │9 │Рентгенозащитная дверь │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │10 │Рентгенозащитные ставни (для 1-го этажа) │по числу окон │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │11 │Рентгенозащитная юбочка │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │12 │Рентгенозащитный воротник │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │13 │Аптечка (медикаментозные препараты для про- │1 │ │ │ведения рентгенохирургических вмешательств) │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │14 │Сигнал "Не входить!" │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │15 │Лампа бактерицидная │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │16 │Биксы и биксодержатели │2 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │17 │Мебель (кушетка, вешалка для средств │по потребности│ │ │индивидуальной защиты, медицинская ширма) │ │ ├───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┤ │ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ │ ├───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┤ │18 │Мебель (медицинский шкаф, шкаф для белья) │по потребности│ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │19 │Умывальник с локтевым смесителем │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │20 │Огнетушитель │1 │ └───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

Приложение N 6
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 марта 2006 г. N 154

ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СОНООПЕРАЦИОННОГО БЛОКА

1. Настоящий Порядок регулирует организацию деятельности сонооперационного блока кабинета ультразвуковых исследований молочной железы (далее - сонооперационный блок).

2. Сонооперационный блок создается в составе стационарно-поликлинических и больничных лечебно-профилактических учреждений (включая городские поликлиники или поликлинические отделения городских, центральных городских и центральных районных больниц), и в специализированных отделениях стационарно-поликлинических и больничных лечебно-профилактических учреждений (многопрофильных больниц).

3. Целью создания сонооперационного блока является выполнение диагностических и/или лечебных методик интервенционной радиологии.

4. Основными задачами сонооперационного блока являются:

Проведение морфологической, цитологической и гистологической дооперационной дифференциальной диагностики путем хирургических вмешательств с целью получения диагностического материала под контролем ультразвукового исследования;

Удаление доброкачественных непальпируемых образований (до 1,5 - 2,0 см в диаметре) при наличии хирургической реанимационной помощи.

5. В сонооперационном блоке осуществляются следующие медицинские услуги:

Ультразвуковое исследование молочных желез;

Ультразвуковое исследование лимфоузлов;

3Д-реконструкция изображения;

Допплерсонография и другие методики изучения сосудистой системы;

Тонкоигольная аспирационная биопсия аксиллярных лимфатических узлов под контролем ультразвукового исследования;

Тонкоигольная аспирационная биопсия новообразований молочной железы под контролем ультразвукового исследования;

Диагностическая и/или лечебная аспирационная вакуумная биопсия непальпируемых образований молочных желез под контролем ультразвукового исследования при наличии хирургической реанимационной помощи.

6. Для проведения необходимого комплекса ультразвукового обследования женщин сонооперационному блоку необходимо иметь предоперационную комнату, сонооперационную комнату и кабинет врача.

7. Оснащение сонооперационного блока производится в соответствии с Примерным перечнем оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока согласно Приложению N 7.

8. В своей работе сонооперационный блок руководствуется приказами и методическими документами Минздравсоцразвития России и настоящим Положением.

9. Штатная численность медицинского и прочего персонала сонооперационного блока утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого он создан, и определяется в зависимости от выполняемого объема работы и потребности в конкретных видах медицинских услуг применительно к действующим штатным нормативам.

Приложение N 7
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 марта 2006 г. N 154

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ И МЕДИЦИНСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОСНАЩЕНИЯ СОНООПЕРАЦИОННОГО БЛОКА

┌───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ N │ Наименование оборудования и медицинского │ Минимально │ │п/п│ инструментария │ необходимое │ │ │ │ количество │ ├───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┤ │ СОНООПЕРАЦИОННАЯ │ ├───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┤ │1 │Ультразвуковой аппарат (датчик с частотой │1 │ │ │7,5 - 12 МГц) │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │2 │Вакуумная установка для биопсии молочной │1 │ │ │железы │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │3 │Набор инструментов: │ │ │ │иглы биопсийные (расход на год) │700 │ │ │иглы локализационные (расход на год) │30 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │4 │Столик инструментальный │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │5 │Лампа бактерицидная │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │6 │Операционный стол │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │7 │Биксы и биксодержатель │2 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │8 │Аптечка (медикаментозные препараты для │1 │ │ │проведения хирургических вмешательств) │ │ ├───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┤ │ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ │ ├───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────┤ │9 │Мебель (кушетка, стол, стул, шкаф для │по потребности│ │ │белья, ширма медицинская) │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │10 │Умывальник с локтевым сгибом │1 │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │11 │Огнетушитель │1 │ └───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДРЕЙСОВЫХ ИЛИ ПРЕДСМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ

В соответствии с пунктом 3 статьи 25 Федерального закона от 10 января 2003 г. N 17-ФЗ "О железнодорожном транспорте в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 169; N 28, ст. 2884; 2007, N 46, ст. 5554; 2008, N 30 (ч. 1), ст. 3597; N 30 (ч. 2), ст. 3616); N 52 (ч. 1), ст. 6249; 2009, N 1, ст. 21), приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок проведения обязательных предрейсовых или предсменных медицинских осмотров на железнодорожном транспорте общего пользования.
2. Признать утратившей силу Инструкцию о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад, утвержденную Министром путей сообщения Российской Федерации Н.Е. Аксененко 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552 (зарегистрирована Минюстом России 23 июня 1998 г., регистрационный N 1541)

Министр
И.Е.Левитин

УТВЕРЖДЕН
приказом Минтранса России
от 16.07.2010 г. N 154

ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДРЕЙСОВЫХ ИЛИ ПРЕДСМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ

1. Порядок проведения обязательных предрейсовых или предсменных медицинских осмотров на железнодорожном транспорте общего пользования (далее - Порядок) определяет цель, задачи, а также регламент проведения обязательных предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работников, производственная деятельность которых непосредственно связана с движением поездов к маневровой работой на железнодорожном транспорте общего пользования (далее - работники) в соответствии с Перечнем профессий работников, производственная деятельность которых непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой на железнодорожном транспорте общего пользования, подлежащих обязательным предрейсовым или предсменным медицинским осмотрам, утвержденным приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 28 марта 2007 г. N 36 (зарегистрирован Минюстом России 03 мая 2007 г., регистрационный N 9399).
2. Целью проведения предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работников является. обеспечение безопасности движения поездов НЕ железнодорожном транспорте общего пользования.
Задачами предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работников являются предотвращение допуска. к рейсу (смене) работников в следующих случаях:
наличие признаков нетрудоспособности (острых и/или обострения хронических заболеваний);
наличие психотравмирующих ситуаций и других факторов, ухудшающих работоспособность;
наличие признаков употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ.
3. Предрейсовые или предсменные медицинские осмотры работников проводят медицинские организации, имеющие соответствующую лицензию.
4. Работодатель обеспечивает:
проведение предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работников в специально выделенном помещении (комната ожидания и кабинет медицинского приема), расположенном в депо, линейном пункте, пункте подмены локомотивных бригад или пункте оборота локомотивов, соответствующим санитарным нормам и правилам и оборудованным в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
обязательную и своевременную явку работников на предрейсовые или предсменные медицинские осмотры;
отстранение работника от рейса (смены) при наличии признаков снижения работоспособности и направление на проведение оздоровительно-восстановительных мероприятий с целью восстановления работоспособности;
отстранение работника от рейса (смены) при наличии признаков употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ и направление на медицинское освидетельствование в установленном порядке;
учет и анализ случаев отстранения работников от рейса (смены);
проведение работы, направленной на улучшение условий труда, оптимизации рабочего времени и времени отдыха работников в соответствии с рекомендациями медицинских организаций.
5. Предрейсовые или предсменные медицинские осмотры работников проводятся в начале рабочей смены по предъявлению служебного удостоверения.
Предрейсовые или предсменные медицинские осмотры работников локомотивных бригад, занятых на работах, связанных с выездом на магистральные пути, проводятся за один час перед отправлением в поездку (рейс) при одновременной явке работающих на одном транспортном средстве по предъявлению маршрута машиниста и служебного удостоверения.
6. Предрейсовые или предсменные медицинские осмотры работников локомотивных бригад, заступающих на работу после отдыха в пунктах оборота проводятся в порядке, установленном пунктом 5 настоящего Порядка.
7. При проведении предрейсовых или предсменных медицинских осмотров осуществляется медицинское обследование работников в виде опроса, осмотра, проведения исследований, установленных настоящим Порядком, выдачи рекомендаций работодателю для принятия решения о допуске или отстранении от рейса (смены).
8. При опросе работников устанавливаются жалобы на наличие головных, сердечных и других болей, одышки, головокружения, слабости, тошноты, шума в ушах, нарушений зрения и иных изменений состояния здоровья, психотравмирующих ситуаций и подобных им факторов, ухудшающих работоспособность.
9. При осмотре работника оцениваются внешний вид и поведение, изменения координации движений и походки, мимика, особенности речи, состояние видимых кожных покровов, наличие расчесов, ссадин, следов от инъекций, в том числе, на тыльной части кистей рук и кубитальных ямок, бледность или покраснение кожи, состояние слизистых глаз и склер (гиперемия, желтушность), состояние зрачков (сужены или расширены) и их реакция на свет (живая, вялая или отсутствует).
10. При проведении исследований измеряются и оцениваются гемодинамические показатели - величины артериального давления и частоты пульса, качественные характеристики пульса.
В случаях, когда после проведения первого исследования, выявлены отклонения величин артериального давления или частоты пульса от установленных индивидуальных допустимых показателей, через 15 минут после первого исследования работнику в состоянии покоя проводится повторное исследование (не более двух раз).
При необходимости проводится измерение температуры тела, осмотр зева, пальпация лимфатических узлов, живота, определение устойчивости в позе Ромберга, выполнение пальце - носовой пробы.
11. Выявление паров алкоголя в выдыхаемом воздухе осуществляется с использованием технических средств измерения, разрешенных к применению и поверенных в установленном порядке.
В случаях, когда после проведения первого измерения получены показания, превышающие предельно допустимую концентрацию паров алкоголя в выдыхаемом воздухе с учетом допустимой погрешности технического средства измерения, через 15 минут проводится повторное измерение паров алкоголя в выдыхаемом воздухе с использованием прибора индикации алкоголя другого типа.
12. Допуск к рейсу (смене) работника по результатам проведении предрейсовых или предсменных медицинских осмотров оформляется при следующих условиях:
1) отсутствие признаков острых и/или обострение хронических заболеваний;
2) регистрация величин артериального давления и частоты пульса, соответствующих установленным индивидуальным допустимым величинам гемодинамики (с учетом погрешности измерительного средства);
3) регистрация отрицательного результата первого измерения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и отсутствие у работника клинических признаков опьянения;
4) регистрация положительного результата первого измерения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и отрицательного результата второго измерения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и отсутствие у работника клинических признаков опьянения.
13. Отстранение от рейса (смены) работника оформляется в случае:
1) наличия признаков нетрудоспособности (острых и/или обострение хронических заболеваний);
2) регистрации величин артериального давления или частоты пульса, отличных от установленных индивидуальных допустимых показателей гемодинамики с учетом погрешности измерительного средства;
3) регистрации двух отрицательных результатов измерения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и при наличии клинических признаков опьянения;
4) регистрации двух положительных результатов измерения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе независимо от наличия у работника клинических признаков опьянения;
5) наличия психотравмирующих ситуаций и других факторов, ухудшающих работоспособность.
14. При оформлении отстранения от рейса (смены) работника в случаях предусмотренных подпунктами 1 и 2 пункта 13 настоящего Порядка, работнику выдается направление в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства.
При направлении работника в лечебно-профилактическое учреждение в нерабочее для указанного учреждения время (вечерние, ночные часы, выходные и праздничные дни) оформляется и выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обращения (проведения предрейсовых или предсменных медицинских осмотров), предполагаемого диагноза, состояния трудоспособности, оказанной медицинской помощи и даты явки в лечебно-профилактическое учреждение.
15. Оформление результатов проведения предрейсовых или предсменных медицинских осмотров в маршруте машиниста, индивидуальной карте предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работника, производственная деятельность которого непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой на железнодорожном транспорте общего пользования (приложение к настоящему Порядку), осуществляется путем внесения соответствующей записи (штампа) с указанием: даты и точного времени прохождения предрейсовых или предсменных медицинских осмотров, фамилии, инициалов и подписи медицинского работника, проводившего обследование.

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку проведения обязательных
предрейсовых или предсменных осмотров на
железнодорожном транспорте общего
пользования (п. 15)

Место для. ________________________ наименование организации
маркировки структурное подразделение
диагноза год _____________________________________________

Индивидуальная карта,
предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работника, производственная деятельность которого непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой на железнодорожном транспорте общего пользования

Ф.И.О. _____________________________________________________
Год рождения _____________________________________________________
Профессия _____________________________________________________
Тип локомотива _____________________________________________________

Вкладыш в индивидуальную карту предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работника, производственная деятельность которого непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой на железнодорожном транспорте общего пользования

Дата и время медицинского осмотра		Продолжительность отдыха (сна) между рейсами	Данные обследования					Отметка о допуске или отстранении от рейса
			показания приборов индикации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе	частота пульса (уд/мин)	артериальное давление (мм.рт.ст.)	температура тела (в гр.С)	другие признаки заболевания или пониженной работоспособности		обследованного	медицинского работника