Иммунопрофилактика: методы и средства. Виды им-та, иммунопрофилактика

14.1. Сущность и место иммунопрофилактики и иммунотерапии в медицинской практике

Иммунопрофилактика и иммунотерапия являются разделами иммунологии, которые изучают и разрабатывают способы и методы специфической профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных болезней с помощью иммунобиологических препаратов, действующих на основе иммунологических принципов и/ или влияющих на иммунную систему.

Иммунопрофилактика направлена на создание иммунитета к возбудителю инфекционного заболевания или его антигенам, а также патогену для предупреждения возможного заболевания путем формирования невосприимчивости к ним организма. Иммунотерапия направлена на лечение уже развившегося заболевания, в основе которого лежат нарушения функций иммунной системы, или же иммунной системе принадлежит ведущая роль в восстановлении здоровья.

Иммунопрофилактика и иммунотерапия применяются, когда необходимо:

Сформировать специфический иммунитет или активизировать деятельность иммунной системы;

Подавить активность отдельных звеньев иммунной системы;

Нормализовать работу иммунной системы, если имеются отклонения ее функций в ту или иную сторону.

Иммунопрофилактика и иммунотерапия широко применяются для профилактики и лечения инфекционных и онкологических болезней, аллергий, иммунопатологических состояний, иммунодефицитов и других заболеваний, а также при трансплантологии.

Часто иммунопрофилактика и иммунотерапия являются единственными способами борьбы с инфекционными болезнями.

Только благодаря вакцинопрофилактике на земном шаре удалось ликвидировать натуральную оспу, полиомиелит на большинстве континентов, резко снизить заболеваемость корью, эпидемическим паротитом, краснухой. В лечении целого ряда токсинемических инфекций (ботулизм, столбняк и др.) ведущее значение имеет серотерапия, т.е. применение антитоксических сывороток и иммуноглобулинов.

Принцип иммунопрофилактики и иммунотерапии сводится к тому или иному воздействию на иммунную систему, т.е. к активации, супрессии или нормализации ее работы. Это воздействие может быть активным или пассивным, специфическим или неспецифическим. Для такого избирательного и дифференцированного действия на иммунную систему разработано множество препаратов, объединенных в группу иммунобиологических препаратов (ИБП).

14.2. Иммунобиологические препараты

14.2.1. Общая характеристика и классификация ИБП

Действующим началом ИБП являются антигены, полученные тем или иным способом, антитела или микробные клетки, биологически активные вещества типа цитокинов, иммунокомпетентные клетки, другие иммунореагенты. Кроме действующего начала, ИБП могут включать стабилизаторы, адъюванты, консерванты и другие субстанции, улучшающие качество препаратов.

В настоящее время выделяют 5 основных групп ИБП (А.А. Воробьев).

Первая группа - ИБП, получаемые из живых или убитых микробов (бактерии, вирусы, грибы) или микробных продуктов и используемые для специфической профилактики и лечения. К этой группе относятся живые и инактивированные вакцины, субъединичные вакцины, анатоксины, бактериофаги, пробиотики.

Вторая группа - ИБП на основе антител. К этой группе относятся иммуноглобулины, иммунные сыворотки, иммунотоксины, антитела-ферменты, рецепторные антитела, мини-антитела.

Третья группа - иммуномодуляторы для иммунокоррекции, лечения и профилактики инфекционных, неинфекционных болезней, иммунодефицитов. К этой группе относятся экзогенные и эндогенные иммуномодуляторы.

Четвертая группа - адаптогены - сложные химические вещества растительного происхождения, обладающие широким спектром биологической активности, действующие на иммунную систему.

Пятая группа - диагностические препараты и системы для специфической диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний, с помощью которых можно идентифицировать антигены, антитела, ферменты, продукты метаболизма, биологически активные вещества, чужеродные клетки.

14.2.2. Вакцины

Термин «вакцина» (от франц. vacca - корова) ввел Л. Пастер в честь создателя первой вакцины Дженнера, применившего вирус коровьей оспы для иммунизации людей против натуральной оспы человека.

Вакцины используют в первую очередь для активной специфической профилактики инфекционных заболеваний. Однако в последнее время область применения вакцин значительно расширилась. Созданы вакцины для профилактики и лечения неинфекционных и онкологических болезней, наркозависимости, табакокурения и др. Действующим началом всех вакцин является специфический антиген.

Вакцина представляет собой сложный ИБП, в состав которого, кроме специфических антигенов, входят стабилизаторы, консерванты, адъюванты. В качестве стабилизаторов, предохраняющих антиген от разрушения, чаще всего используют гомологичные белки (человеческий альбумин, сахарозо-агар-желатин и др.). В качестве консервантов для подавления роста случайно попавших в препарат микроорганизмов применяют мертиолат, формалин и другие антимикробные препараты. Иногда для повышения иммуногенности антигена в вакцинные препараты добавляют адъюванты различной природы.

Вакцины применяют парентерально, внутримышечно, подкожно, чрескожно или интраназально, перорально согласно календарю прививок или по определенным для каждой вакцины показаниям.

14.2.2.1. Живые вакцины

Живые вакцины представляют собой препараты, в которых действующим началом являются ослабленные тем или иным способом,

потерявшие вирулентность, но сохранившие специфическую антигенную активность штаммы патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов). Такие штаммы получили название аттенуированных штаммов. Аттенуация (ослабление) достигается путем длительного воздействия на штамм химических (мутагены), физических (температура, радиация) факторов или же длительного пассирования через организм невосприимчивых к инфекции животных или других биообъектов (эмбрионы птиц, культуры клеток). В результате такой обработки селектируются штаммы со сниженной вирулентностью, но способные при введении в организм человека вызывать специфический иммунный ответ, не вызывая инфекционного заболевания. Примером таких вакцин являются живые вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи, полиомиелита, гриппа. Кроме того, в качестве живых вакцин иногда используют так называемые дивергентные штаммы, т.е. непатогенные для человека микроорганизмы, имеющие общие протективные антигены с возбудителем инфекции. Классическими примерами дивергентных живых вакцин являются вакцина против натуральной оспы, в которой используется живой вирус оспы коров, и БЦЖ-вакцина, в состав которой включены родственные в антигенном отношении микобактерии бычьего типа.

В последнее время успешно развивается новое направление в создании живых вакцин на основе генно-инженерных технологий. Принцип его основан на получении рекомбинантных штаммов бактерий или вирусов, в геном которых включены гены протективных антигенов патогенных микробов. Попадая в организм человека, эти штаммы при размножении синтезируют специфический антиген и, таким образом, создают иммунитет к возбудителю инфекции. Такие вакцины называются векторными. В качестве вектора используются некоторые поксвирусы, непатогенные штаммы сальмонелл и другие микроорганизмы.

14.2.2.2. Инактивированные (убитые) вакцины

Инактивированные вакцины в качестве действующего начала включают убитые тем или иным способом микроорганизмы (бактерии, вирусы). Для инактивации микроорганизмов обычно используют формальдегид, спирты, фенол, температурное и УФвоздействие, ионизирующую радиацию и другие физические или химические методы.

Получают инактивированные вакцины путем выращивания микроорганизмов на искусственных питательных средах (бактерии) или культурах клеток. После инактивации тем или иным методом проводят выделение и очистку антигенных комплексов, при необходимости лиофилизацию. В препарат добавляют консервант, иногда адъюванты. Применяются такие вакцины, как правило, в виде нескольких инъекций на курс вакцинации. Примером инактивированных вакцин являются вакцины против гриппа, неживая вакцина против полиомиелита, вакцина против бешенства и некоторые другие вакцины против особо опасных инфекций.

14.2.2.3. Молекулярные вакцины

В молекулярных вакцинах антиген находится в молекулярной форме или в виде фрагментов его молекулы (эпитопов). Такие антигены можно получить либо биологическим синтезом в процессе культивирования микроорганизмов, либо при культивировании рекомбинантных бактерий или грибов, содержащих ген нужного антигена, либо химическим синтезом антигенных детерминант. К сожалению, рекомбинантные технологии получения молекулярных вакцин не нашли широкого распространения прежде всего изза низкой иммуногенности антигенов. В медицинской практике широко применяется только одна рекомбинантная вакцина против гепатита В, полученная из антигена вируса, продуцируемого рекомбинантным штаммом дрожжей. При вакцинации этой вакциной препарат необходимо вводить трижды с короткими (месяц) промежутками для получения полноценного иммунного ответа.

14.2.2.4. Анатоксины (токсоиды)

Принцип получения анатоксинов состоит в том, что образующийся при культивировании бактерий токсин в молекулярном виде превращают в нетоксическую, но сохраняющую иммуногенность форму - анатоксин. Для этого токсин подвергают нагреванию до 37 °С и обработке 0,4% формалином в течении 3-4 нед, после чего обязательно проверяют препарат на токсичность, очищают от клеточных компонентов, продуктов бактерий и питательной среды и концентрируют. Для повышения иммуногенности добавляют адъюванты. Примером таких вакцин служат дифтерийный, столбнячный, ботулинический, стафилококковый, холерный и гангренозный анатоксины.

14.2.2.5. Синтетические вакцины

Молекулы антигенов и их эпитопы сами по себе малоиммуногенны. Это связано с их быстрым распадом в организме, а также недостаточно активным процессом адгезии их иммунокомпетентными клетками из-за небольшой молекулярной массы. Для повышения иммуногенности их сшивают с полимерными крупномолекулярными безвредными для организма соединениями, которые играют роль шлеппера и адъюванта. Такой искусственно созданный комплекс долго сохраняется в организме и легко адгезируется иммунокомпетентными клетками. Вакцины, созданные таким образом, получили название молекулярных вакцин. Примером такой вакцины является отечественная вакцина против гриппа Гриппол.

14.2.2.6. Ассоциированные вакцины

Ассоциированными называются вакцины, в состав которых входит несколько разнородных антигенов, что позволяет проводить вакцинопрофилактику сразу нескольких инфекций. Разработкой таких вакцин занимаются для того, чтобы уменьшить число вакцин и инъекций при проведении массовой вакцинации. Создание таких вакцин обоснованно, так как показано, что иммунная система способна отвечать сразу на десятки различных антигенов. Основная задача при создании ассоциированных вакцин заключается в том, чтобы сбалансировать состав входящих в нее антигенов и недопустить их взаимную конкуренцию и поствакцинальные осложнения. В состав таких вакцин могут входить как живые, так и убитые вакцины. Если в состав препарата входят однородные компоненты, то такую вакцину называют поливакциной, например живая полиомиелитная вакцина, в состав которой входят аттенуированные штаммы вируса полиомиелита I, II и III типа. Если препарат состоит из разнородных компонентов, его называют комбинированной вакциной. Примерами комбинированных вакцин являются живая ассоциированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи и АКДС-вакцина (коклюш, дифтерия, столбняк).

14.2.2.7. Адъюванты

Как уже говорилось, иногда для усиления иммуногенности вакцинных препаратов прибегают к помощи адъювантов (от лат. adjuvant - помощник). В качестве адъювантов используют минеральные сорбенты (гели гидрата окиси и фосфата алюминия), по-

лимеры, сложные химические соединения (ЛПС, мурамилдипептид и др.), бактериальные клетки и их компоненты (БЦЖ, коклюшные бактерии), липиды и эмульгаторы (ланолин, арлацел), вещества, вызывающие воспаление (сапонин, скипидар). Эти различные по происхождению и химической структуре вещества имеют одно общее свойство - способность усиливать иммуногенность различных антигенов. Механизм действия адъювантов очень сложный. Они действуют не только на антиген, но и на организм. Действие на антиген заключается в укрупнении его молекулы, превращении растворимой формы в корпускулярную. В результате антиген лучше захватывается и представляется иммунокомпетентным клеткам, т.е. превращается из тимусзависимого в тимуснезависимый антиген. Кроме того, адъюванты в месте введения вызывают воспалительную реакцию с образованием фиброзной капсулы, в результате чего антиген долгое время сохраняется (депонируется) в месте инъекции и действует длительное время (эффект ревакцинации). В связи с этим адъювантные вакцины еще называют депонированными. Кроме того, адъюванты непосредственно активируют пролиферацию клеток Т-, В-, А-систем иммунитета и в несколько раз усиливают синтез защитных белков организма. Обычно адъюванты усиливают иммуногенность антигенов в несколько раз, а некоторых антигенов в десятки раз.

14.2.2.8. Общая характеристика вакцин, применяемых в практике

В настоящее время в мире создано более 100 различных вакцин, с помощью которых медики могут контролировать более 40 различных инфекций.

Применение этих вакцинных препаратов позволило человечеству достичь невероятных успехов в борьбе с инфекционными заболеваниями. Эффективность вакцин сильно различается. Тем не менее независимо от этого их применение всегда обоснованно, о чем свидетельствует значительное снижение заболеваемости и смертности среди вакцинированных. Специалисты из США считают, что средняя продолжительность жизни за ХХ век выросла по сравнению с ожидаемой по крайней мере на 20 лет, и 80% этого увеличения относят на результат широкого применения вакцинных препаратов. Применение вакцин не только позволяет сохранить здоровье и даже жизнь миллионам людей, но и дает огромный экономический эффект. ВОЗ считает вакцинацию наиболее эффективным способом борьбы с инфекционной заболеваемостью.

Существуют общие требования ко всем вакцинным препаратам. Любая вакцина, рекомендуемая для применения, должна быть иммуногенна, безопасна, нереактогенна, не должна вызывать аллергических реакций, не должна обладать тератогенностью и онкогенностью. Штаммы микроорганизмов, из которых готовят вакцинный препарат, должны быть генетически стабильными. Вакцина должна иметь длительный срок хранения, производство ее должно быть технологичным, а способ применения - простым и доступным для массового применения.

14.2.2.9. Календарь прививок. Показания и противопоказания к вакцинации

В большинстве стран, в том числе и в России, действует календарь прививок, в котором регламентируется обоснованное проведение во всех возрастных группах вакцинации против определенных инфекционных болезней. В календаре указано, какими вакцинами и по какой временной схеме должен быть привит человек в детском возрасте и во взрослом периоде. Так, в детском возрасте (до 10 лет) каждый человек должен быть привит против туберкулеза, кори, полиомиелита, эпидемического паротита, краснухи, гепатита В, дифтерии, столбняка, коклюша. Кроме того, в календарь прививок внесена вакцинопрофилактика гриппа по эпидемиологическим показаниям.

Кроме того, показаниями к вакцинации являются появление или угроза распространения инфекционного заболевания, а также возникновение вспышек или эпидемий тех или иных инфекций.

Противопоказания определены для каждой отдельной вакцины и указаны в инструкции для ее применения. Общими противопоказаниями являются острые инфекционные или неинфекционные заболевания; аллергические состояния; заболевания центральной нервной системы; хронические заболевания паренхиматозных органов; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы; выраженные иммунодефициты; злокачественные заболевания.

Поствакцинальные реакции в виде кратковременного повышения температуры тела, местные реакции (гиперемия, отек на месте введения препарата), если они не превышают границу указанных в инструкции по применению вакцины параметров, не являются противопоказаниями к прививкам.

14.2.3. Бактериофаги

Бактериофаги - один из видов ИБП, созданных на основе вирусов, поражающих бактерии. Их применяют в диагностике, профилактике и терапии многих бактериальных заболеваний (брюшной тиф, холера, дизентерия и др.). Бактериофаги получают путем культивирования пораженных бактериофагом бактерий на питательных средах с выделением из культуральной жидкости фильтрата, содежащего фаги. Активность препарата определяют путем титрования на чувствительных к нему культурах бактерий. Назначают эти препараты с профилактической и лечебной целью перорально или местно длительными курсами.

14.2.4. Пробиотики

Пробиотики - препараты, содержащие культуру непатогенных для человека и животных бактерий - представителей нормальной микрофлоры кишечника человека, предназначенные для ее коррекции при дисбактериозах. Пробиотики применяют как с профилактической, так и с лечебной целью при дисбактериозах различной этиологии (при соматических и инфекционных заболеваниях, вторичных иммунодефицитах, использовании антибиотиков широкого спектра действия и др.).

Препараты представляют собой лиофильно высушенные живые культуры соответствующих микроорганизмов с добавками стабилизатора и вкусовых веществ и выпускаются в виде порошков или таблеток. Дозируются пробиотики по числу живых бактериальных клеток в таблетке или 1 г.

Кроме того, в последнее время получили широкое распространение пробиотики в виде молочнокислых продуктов. Пробиотики назначают перорально длительными (1-6 мес) курсами по 2-3 раза в день, как правило, в сочетании с другими методами лечения.

14.2.5. ИБП на основе специфических антител

Антитела относятся к числу основных иммунореагентов большинства иммунных реакций, определяющих состояние иммунитета организма. Они крайне разнообразны по функциям и структуре. К ИБП на основе антител относятся иммунные сыворотки, иммуноглобулины, моноклональные антитела, иммунотоксины, иммуноадгезины, абзимы (антитела-ферменты).

14.2.5.1. Иммунные сыворотки и иммуноглобулины

Иммунные лечебные и профилактические сыворотки применяют уже более 100 лет. В настоящее время используют антитоксические (против различных бактериальных токсинов), антибактериальные (противотифозная, противодизентерийная, противочумная и др.), противовирусные (против бешенства, клещевого энцефалита и др.) иммунные сыворотки. Иммунные сыворотки получают путем гипериммунизации (многократной иммунизации) животных (лошади, ослы, кролики) специфическим антигеном с последующим выделением из крови иммунных сывороток. Такие препараты называются гетерогенными иммунными сыворотками, так как они содержат чужеродные для человека сывороточные белки. Для получения гомологичных сывороток используют кровь переболевших людей или специально иммунизированных доноров. Такие сыворотки предпочтительнее, так как дают гораздо меньше побочных реакций на их введение. Основным действующим началом в иммунных сыворотках являются специфические иммуноглобулины против того или иного антигена токсинов, бактерий вирусов. Поэтому их выделяют из иммунных сывороток, очищают и концентрируют различными физико-химическими методами. Иногда для повышения специфичности антител выделяют только их антигенсвязывающий участок (Fab -фрагмент). Такие препараты получили название доменных антител.

Иммунные сыворотки и препараты иммуноглобулинов применяют с лечебной и профилактической целью. Особенно эффективно их применение для лечения и профилактики токсинемических инфекций (столбняк, ботулизм, газовая гангрена, дифтерия). С лечебной целью эти препараты вводят как можно раньше внутримышечно или внутривенно в больших дозах.

Профилактические дозы сывороточных препаратов значительно меньше, препараты вводят внутримышечно людям, имевшим контакт с больным или источником инфекции, для создания пассивного иммунитета. После введения иммунных сывороток или иммуноглобулинов возможны осложнения в виде анафилактического шока и сывороточной болезни. Потому перед введением таких препаратов необходимо ставить аллергическую пробу на чувствительность к ним пациента, а вводить - по Безредке, т.е. дробно небольшими количествами. Иногда прибегают к активно-пассивной иммунизации, т.е. к одновременному введению вакцины и сыво-

ротки для формирования кратковременного пассивного иммунитета с заменой его через несколько недель активным, возникающим в ответ на введение вакцины. К такому методу иммунизации прибегают при профилактике столбняка у раненых, профилактике бешенства и в некоторых других случаях.

14.2.5.2. Моноклональные антитела

Как известно, антитела по своей структуре и функциям очень разнородны. Каждый В-лимфоцит синтезирует свой класс, подкласс, аллотип иммуноглобулинов. Поэтому в ответ на введение антигена в крови появляются поликлональные антитела, т.е. смесь иммуноглобулинов, синтезированных множеством клонов активированных В-лимфоцитов.

Для получения иммуноглобулинов, синтезированных только одним В-лимфоцитом или одним полученным от него клоном, т.е. моноклонального иммуноглобулина, необходимо иммунный В-лимфоцит размножить в искусственных условиях и добиться синтеза иммуноглобулина. Однако это невозможно, так как В-лимфоциты не размножаются in vitro. Исходя из этого немецкие ученые Келлер и Мильштейн разработали метод получения моноклональных антител с помощью гибридных клеток, образованных путем слияния иммунного В-лимфоцита с миеломной клеткой. Такие клетки получили название гибридом. Гибридомы способны быстро размножаться in vitro в культуре клеток и продуцировать при этом иммуноглобулин, характерный только для взятого В-лимфоцита.

Гибридомы, продуцирующие моноклональные антитела, размножают или в специальных аппаратах, или вводя их внутрибрюшинно мышам особой линии, выделяя их потом из асцитической жидкости.

С лечебной целью моноклональные антитела практически не используются из-за высокого риска введения в организм генетического материала миеломных клеток. Однако они широко применяются для создания диагностических препаратов и очистки антигенов.

14.2.5.3. Иммуномодуляторы

Иммуномодуляторами называют вещества, оказывающие влияние на иммунную систему. Их подразделяют на эндогенные и экзогенные.

К экзогенным иммуномодуляторам относится большая группа веществ различной природы и происхождения (растительные, бактериальные, искусственно синтезируемые), оказывающих активирующее или супрессивное действие на иммунную систему.

Эндогенные иммуномодуляторы представляют собой достаточно большую группу олигопептидов, синтезируемых самим организмом, его иммунокомпетентными и другими клетками и способных активировать иммунную систему путем усиления пролиферации и функции иммунокомпетентных клеток, т.е. обладающих иммуностимулирующим свойством. К ним относятся лимфокины, интефероны, миелопептиды, хемокины, пептиды тимуса.

Иммуностимулирующим свойством обладают также экзогенные иммуномодуляторы, такие, как адъюванты, многие химические соединения, цитокины и интерфероны, лизаты бактерий, рибосомальные вакцины (риболизины), производные растений рода Echinoceae.

Иммуносупрессирующее действие оказывают все цитостатики, антагонисты пуринов и аминокислот; алкилирующие агенты (циклофосфамид), ингибирующие выработку антител; кортикостероиды, которые препятствуют презентации антигена, ингибируют первичный антительный ответ, уменьшают секрецию ИЛ-1 и количество циркулирующих Т-лимфоцитов, блокаторы действия ИЛ-2 (циклоспорин), действующие на Thl-лимфоциты, препятствуя выработке ими ИЛ-2, а также антилимфоцитарная сыворотка, рентгеновские лучи и γ-излучение.

Иммуномодуляторы широко применяют при лечении иммунодефицитов различной природы, онкологических заболеваний, иммунопатологических и аллергических болезней, профилактике и лечении инфекционных заболеваний, трансплантации органов и тканей. Для этого создан ряд препаратов, оказывающих иммуномодулирующее действие. К ним относятся препараты интерферона и его индукторов. Создан целый ряд препаратов на основе интерлейкинов, полученных в основном генно-инженерным путем. Из экзогенных иммуномодуляторов чаще всего используются препараты, полученные из микробных клеток, например препарат ИРС19, полученный из лизатов бактериальных культур пневмококка, стрептококка, клебсиелл, гемофильной палочки.

Задания для самоподготовки (самоконтроля) (к главам 13, 14)

A. Отметьте реакции, которые используются для оценки иммунного статуса организма:

2. Проточная цитометрия.

3. Реакция Кумбса.

4. Радиальная иммунодиффузия.

Б. Назовите реакцию, которая используется для определения наличия неполных антител:

1. Реакция кольцепреципитации.

2. Реакция Кумбса.

3. Радиальная иммунодиффузия.

4. Нейтрализации.

B. Отметьте препараты, которые создают в организме активный иммунитет:

1. Пробиотики.

2. Вакцины.

3. Иммуномодуляторы.

4. Анатоксины.

5. Моноклональные антитела.

Плановая иммунопрофилактика проводится основной массе населения региона согласно календаря прививок. Согласно рекомендациям ВОЗ и программе ВОЗ по расширенной иммунизации детского населения в календари прививок большинства стран включена следующая вакцинация:

Туберкулез (вакцина БЦЖ) - вакцинация проводится на 3-5 день после рождения, ревакцинация в 7 и 14 лет. Полиомиелит (живая аттенуированная вакцина) - первичная вакцинация трехкратно в 3, 4 и 5 мес., ревакцинация в 18 мес., 3, 6 и 14 лет. Коклюш, дифтерия, столбняк (вакцина АКДС) - первичная вакцинация трехкратно в 3, 4 и 5 мес., ревакцинация в 18 мес., 6, 11, 14 и 18 лет. Корь, краснуха, эпидемический паротит (живая аттенуированная вакцина) - вакцинация в 12 мес., ревакцинация против кори в 6 лет, против краснухи - в 15-16 лет только девочкам.

Иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям проводится при угрозе возникновения очага инфекции или эпидемии, а также определенным профессиональным контингентам с высоким риском заражения той или иной инфекцией. Например, при угрозе эпидемии гриппа проводится вакцинация детей, лиц с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, пожилых. Медицинские работники, связанные с кровью, вакцинируются против гепатита В. Ветеринарным работникам вводятся вакцины против бруцеллеза, сибирской язвы и т. д.

Экстренная иммунопрофилактика проводится, когда предполагается, что человек заражен и находится в инкубационном периоде. Экстренная иммунопрофилактика в большинстве случае пассивна. Например, при обращении в поликлинику больного с загрязненной раной, предполагается, что в этой ране может находиться возбудитель столбняка. В этих случаях вводится противостолбнячная сыворотка. Если несколько человек употребляли в пищу один и тот же консервированный продукт, и один из них заболел ботулизмом, остальным с профилактической целью вводится противоботулиническая сыворотка.

Для профилактики иммунной системы человека вакцинация является самым эффективным средством. Кроме того, прививки экономически выгодны: при минимальных вложениях государство обеспечивает надежную защиту населения от инфекций. В странах, где профилактика нарушений иммунной системы путем вакцинации узаконена на государственном уровне, количество заболеваний значительно ниже, чем там, где прививки не делаются.

Зачем нужна вакцинация и иммунопрофилактика

Иммунопрофилактика детей и взрослых - это метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета.

А зачем нужна вакцинация населения? Вакцинация - это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине.

Так определяет вакцинацию и иммунопрофилактику ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения).

Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний в России регламентируется Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». В закон неоднократно вносились уточнения, изменения и дополнения.

Подобные законы есть в странах Европы, в США, Израиле и других странах. Графики введения вакцин несколько различаются, но принципиальных различий ни в сроках, ни в вакцинах нет.

В некоторых странах введена обязательная иммунизация в большем объеме, чем в России. Например, вакцинации против гемофильной палочки, ветряной оспы (которые у нас только вводятся) и гепатита А.

В некоторых странах вакцинация БЦЖ передвинута на более поздние сроки.

В России теперь доступны вакцины, использующиеся в других странах. (Хотя мнения об эффективности и реактогенности импортных вакцин бывают противоречивы.)

Виды профилактики нарушений иммунной системы у человека

Основных видов иммунопрофилактики два:

• специфическая - направленная против конкретного возбудителя. Это прививка;
• неспецифическая - активизация иммунной системы организма в целом. Сюда как раз и относятся правильный образ жизни, режим труда и отдыха, полноценное питание, витамины и микроэлементы.

Сюда же включены медицинские препараты, повышающие иммунитет. Это растительные препараты, такие как женьшень, золотой корень, золотой ус, эхинацея, препараты синупрет, бронхипрет и др.

Промежуточное положение между неспецифической и специфической профилактикой занимают такие препараты, как ИРС-19, бронхомунал, бронховаксом, ликопид. Эти препараты приготовлены из фрагментов бактерий и действуют как микропрививка для ряда самых распространенных инфекций.

Специфическая иммунопрофилактика бывает:

• активная (выработка защитных антител самим организмом в ответ на введение вакцины);
• пассивная (введение в организм готовых антител).

Принцип вакцинации основан на двух основных характеристиках приобретенного иммунитета:

• на иммунологической специфичности;
• на памяти.

Благодаря клеткам памяти иммунная система способна гораздо сильнее отвечать на повторную встречу с данным антигеном. Такой вторичный ответ развивается быстрее и более эффективен, чем первичный.

Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например, возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита А и В и др.) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка и др.).

Выработка специфического иммунитета может быть достигнута при однократной вакцинации (туберкулез) или при многократной.

При крайне ограниченном собственном синтезе IgG и начавшемся выведении материнских иммуноглобулинов у ребенка существенно снижается концентрация IgG между 2-м и 6-м месяцами жизни.

Такой тип иммунного ответа наблюдается при вакцинации против столбняка, дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори, и только после 2-3 ревакцинаций формируется вторичный иммунный ответ с образованием антител класса IgG и стойкой иммунологической памяти.

Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями.

Эффективность профилактики иммунодефицитов у детей

Следует иметь в виду, что вакцинация не всегда бывает эффективной.

Нередко вакцины теряют свои качества при неправильном их хранении. Кроме того, иногда введение вакцины не приводит к выработке достаточного уровня иммунитета, который бы защитил пациента от болезнетворного агента.

На эффективность профилактики иммунодефицитов у детей и поствакцинального иммунитета влияют определённые факторы.

1. Факторы, связанные с самой вакциной:

• чистота препарата;
• время жизни антигена;
• доза;
• наличие протективных антигенов;
• кратность введения.

2. Факторы, зависящие от организма:

• состояние индивидуальной иммунной реактивности;
• возраст;
• наличие иммунодефицита;
• состояние организма в целом;
• генетическая предрасположенность.

3. Факторы, связанные с внешней средой:

• качество питания человека;
• условия труда и быта;
• климат;
• физико-химические факторы среды.

Может быть, этот перечень несколько успокоит ярых противников прививок в тех случаях, когда приводится аргумент «вот, ребенок был привит и все равно заболел».

Да, ребенок может переболеть какой-нибудь инфекцией и потом заболеть ею снова.

Ребенок может быть привит, а потом заболеть.

Такие случаи немногочисленны, и задача врачей - свести их к минимуму.

Статья прочитана 5 378 раз(a).

Иммунопрофилактика инфекционных болезней - система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путём проведения профилактических прививок.

Профилактические прививки - введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Вакцинация, как профилактическая мера, показана при острых инфекциях, протекающих циклически и быстро заканчивающихся выработкой иммунитета (кори, дифтерии, столбняке, полиомиелите).

Важно учитывать длительность иммунитета, вырабатывающегося в естественных условиях. При инфекциях, сопровождающихся формированием длительного или пожизненного иммунитета, после естественной встречи с возбудителем можно ожидать эффекта от вакцинации (корь, полиомиелит, дифтерия и др.), тогда как при инфекциях с кратковременной невосприимчивостью (1-2 года при гриппе А) рассчитывать на вакцинацию как ведущую меру не приходится.

Также следует принимать во внимание антигенную стабильность микроорганизмов. При натуральной оспе, кори и многих других инфекциях возбудитель обладает антигенной стабильностью, и иммунопрофилактика этих болезней вполне оправдана. С другой стороны, при гриппе, особенно вызываемом вирусами типа А, а также ВИЧ-инфекции антигенная изменчивость возбудителей столь велика, что темпы конструирования вакцин могут отставать от темпов появления новых антигенных вариантов вирусов.

При инфекциях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, вакцинация не может решить радикально проблему, так как исход встречи макроорганизма и микроорганизма определяет состояние неспецифических защитных сил организма.

Вакцинопрофилактика является весьма результативным (рентабельным) в экономическом отношении мероприятием. Программа ликвидации оспы стоила 313 млн. долларов, однако ежегодный предотвращённый ущерб составляет 1-2 млрд. долларов. В отсутствие иммунизации каждый год погибало бы 5 млн. детей, из них свыше половины от кори, 1,2 и 1,8 млн. от столбянка новорождённых и коклюша.

Во всём мире от инфекций, потенциально управляемых методами иммунопрофилактики, ежегодно погибают 12 млн детей; количество детей, ставших инвалидами, а также расходы на лечение определить невозможно. При этом 7,5 млн детей погибают из-за заболеваний, против которых на сегодняшний день нет эффективных вакцин, но более 4 млн умирают от болезней, полностью предотвратимых с помощью иммунопрофилактики.

Раздел 2. Иммунобиологические лс

Иммунобиологические лекарственные средства

К иммунобиологическим лекарственным средствам относят биологически активные вещества, вызывающие состояние иммунологической защиты, изменяющие функции иммунной системы либо необходимые для постановки иммунодиагностических реакций.

Учитывая механизм действия и природу иммунобиологических лекарственных средств, их разделяют на следующие грyппы:

вакцины (живые и убитые), а также другие лекарственные средства, приготовленные из микроорганизмов (эубиотики) или их компонентов и дериватов (анатоксинов, аллергенов, фагов);

иммуноглобулины и иммунные сыворотки;

иммуномодуляторы эндогенного (иммуноцитокины) и экзогенного (адъюванты) происхождения;

диагностические лекарственные средства.

Все лекарственные средства, применяемые для иммунопрофилактики, разделяют на три грyппы:

создающие активный иммунитет - относят вакцины и анатоксины

обеспечивающие пассивную защиту - сыворотки крови и иммуноглобулины

предназначенные для экстренной профилактики или превентивного лечения инфицированных лиц - некоторые вакцины (например, антирабическая), анатоксины (в частности, противостолбнячный), а также бактериофаги и интерфероны

Вакцины и анатоксины

Живые вакцины - живые аттенуированные (ослабленные) штаммы бактерий или вирусов, отличающиеся пониженной вирулентностью при выраженной иммуногенности, т.е. способности вызывать формирование активного искусственного иммунитета. Кроме применения аттенуированных штаммов возбудителей, для иммунопрофилактики ряда инфекций широко используют дивергентные штаммы (возбудителей коровьей оспы и микобактерий туберкулёза бычьего типа).

К живым вакцинам относят БЦЖ, вакцины против туляремии, жёлтой лихорадки, натуральной оспы, бешенства, полиомиелита, кори, бруцеллёза, сибирской язвы, чумы, Ку-лихорадки, гриппа, эпидемического паротита, клещевого энцефалита, краснухи. В грyппе живых вакцин, помимо ранее известных из аттенуированных штаммов (полиомиелит, корь, паротит, туляремия и др.), а также вакцин из дивергентных штаммов микроорганизмов (вируса оспы, микобактерий туберкулёза), появились векторные вакцины, полученные методом генной инженерии (рекомбинантная вакцина против ВГВ и др.).

Убитые вакцины - штаммы бактерий и вирусов, убитые (инактивированные) нагреванием или химическими веществами (формалином, спиртом, ацетоном и др.). Инактивированные, или убитые, вакцины целесообразно разделять на

корпускулярные (цельноклеточные или цельновирионные, субклеточные или субвирионные) и

молекулярные.

Убитые вакцины обычно менее иммуногенны, чем живые, что определяет необходимость их многократного введения. К убитым вакцинам относят брюшнотифозную, холерную, коклюшную, лептоспирозную, вакцину против клещевого энцефалита и др.

Корпускулярные вакцины - наиболее древние и традиционные вакцины. В настоящее время для их получения применяют не только инактивированные цельные микробные клетки или вирусные частицы, но и извлечённые из них надмолекулярные структуры, содержащие защитные антигены. До недавнего времени вакцины из надмолекулярных комплексов микробной клетки называли химическими вакцинами.

Химические вакцины - разновидность убитых вакцин, однако в них вместо цельной микробной клетки или вируса иммуногенную функцию выполняют извлечённые из них химическим путём растворимые антигены. На практике применяют химические вакцины против брюшного тифа, паратифов А и В.

Следует отметить, что вакцины применяют не только для профилактики, но и для терапии некоторых инфекций, протекающих хронически (в частности, заболеваний, вызываемых стафилококками, бруцеллёза, герпетической инфекции и др.).

Анатоксины - в качестве иммунизирующего фактора содержат экзотоксины токсинообразующих бактерий, лишённые токсических свойств в результате химического или термического воздействия. Анатоксины обычно вводят многократно. В настоящее время применяют анатоксины против дифтерии, столбняка, холеры, стафилококковой инфекции, ботулизма, газовой гангрены.

Ассоциированные вакцины - лекарственные средства, содержащие комбинацию антигенов.

Применяют следующие ассоциированные вакцины: АКДС (адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную), АДС (дифтерийно-столбнячную), вакцину корь-паротит-краснуха, дивакцину (брюшной тиф-паратифы А и В, корь-паротит) и др. Многочисленные исследования показали, что одновременное введение нескольких вакцин не угнетает формирование иммунных реакций к какому-либо из отдельных антигенов.

Иммунные сыворотки и иммуноглобулины

Сыворотки крови (венозная, плацентарная) гипериммунных животных или иммунных людей содержат защитные антитела - иммуноглобулины, которые после введения в организм реципиента циркулируют в нём от нескольких дней до 4-6 нед, создавая на этот период состояние невосприимчивости к заражению.

Из практических соображений различают

гомологичные (приготовленные из сыворотки крови человека) и

гетерологичные (из крови гипериммунизированных животных) лекарственные средства.

На практике применяют противостолбнячную, поливалентную противоботулиническую (типов А, В, С и Е), противогангренозные (моновалентные), противодифтерийную, противогриппозные сыворотки, коревой, антирабический, сибиреязвенный иммуноглобулины, иммуноглобулин против клещевого энцефалита, лактоглобулин и др.

Гомологичные очищенные иммуноглобулины целевого назначения - применяют не только в качестве лечебных или профилактических средств, но и для создания принципиально новых иммунобиологических препаратов, таких как антиидиотипические вакцины. Эти вакцины весьма перспективны, так как гомологичны для организма и не содержат микробных или вирусных компонентов.

Бактериофаги

Выпускают брюшнотифозный, холерный, стафилококковый, дизентерийный и другие бактериофаги, но наиболее эффективны бактериофаги, приготовленные с использованием конкретных штаммов возбудителей.

Иммуномодуляторы

Иммуномодуляторы - вещества, специфически или неспецифически изменяющие выраженность иммунологических реакций. Эти препараты объединяет одно свойство - иммуномодуляторы имеют «иммунологические точки действия», т.е. мишени среди иммунокомпетентных клеток.

Эндогенные иммуномодуляторы представлены интерлейкинами, ИФН, пептидами вилочковой железы, миелопептидами костного мозга, фактором некроза опухолей, факторами активации моноцитов и др. Эндогенные иммуномодуляторы принимают участие в активации, супрессии или нормализации деятельности иммунной системы. Поэтому вполне естественно, что после открытия каждого из них предпринимали попытки их применения в клинической медицине. Многие препараты используют при лечении различных инфекций, онкологических заболеваний, нарушений иммунного статуса и т.д. Например, а-ИФН и у-ИФН применяют для лечения ВГ В, ВГ С, герпетических инфекций и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), онкологических болезней и некоторых форм иммунной патологии. Препараты вилочковой железы широко используют для коррекции иммунодефицитных состояний.

Экзогенные иммуномодуляторы представлены широкой грyппой химических препаратов и биологически активных веществ, стимулирующих или подавляющих иммунную систему (продигиозан, сальмозан, левамизол). Как было указано выше, иммуномодуляторы относят к числу препаратов, перспективных ко всё большему применению, в особенности эндогенные иммуномодуляторы, поскольку они наиболее эффективны и относятся к числу

Интерфероны (ИФН) - плейотропные цитокины с относительно низкой молекулярной массой (20 000-100 000, реже до 160 000), вызывающие «антивирусное состояние клеток», препятствуя проникновению в них различных вирусов. Их синтезируют лимфоциты, макрофаги, клетки костного мозга и вил очковой железы в ответ на стимуляцию некоторыми биологическими и химическими агентами. В настоящее время разработаны методы генной инженерии для производства ИФН. Таким способом получают реаферон, а-ИФН и у-ИФН, применяемые в медицинской практике для лечения болезней злокачественного роста, вирусного гепатита В, вирусного гепатита С, герпетической инфекции и других заболеваний.

Способы введения вакцин в организм

Известно несколько способов введения вакцин в организм .

Чрескожные пути (накожное применение)- раствор, суспензия - оспенная, чумная, туляремийная, бруцеллёзная, сибироязвенная и др.

Внутрикожный - при иммунизации против туберкулёза.

Подкожный - раствор, суспензия - живая коревая вакцина (ЖКВ), АКДС и др.

Внутримышечный - раствор, суспензия - сорбированные анатоксины: АКДС, АДС, адсорбированную дифтерийностолбнячную вакцину с уменьшенной дозой антигена (АДС-М), антидифтерийный анатоксин, иммуноглобулины, антирабические лекарственные средства.

Пероральный- жидкие (раствор, суспензия), таблетки без кислотоустойчивого покрытия - БЦЖ, ОПВ (полиомиелитная вакцина для приёма per os), чумная, оспенная и др.

Энтеральный - таблетки с кислотоустойчивым покрытием - чумная, оспенная, против Ку-лихорадки.

Аэрозольный - жидкие, суспензионные, порошковидные - гриппозная, чумная, ЖКВ.

Организация прививочной работы в учреждениях здравоохранения

Организация прививочной работы в учреждениях здравоохранения регламентируется соответвующими документами Министерства здравоохранения.

При организации прививочной работы особое внимание необходимо обратить на:

оснащение прививочного кабинета и соблюдение требований по площади, внтиляции, санитарно-техническому оборудованию;

наличие требуемой учетной документации;

наличие медицинского имущества для оказания неотложной медицинской помощи;

наличие медицинского имущества для провдения прививок и соблюдения асептики и антисептики;

транспортировку и хранение иммуобиологическх средств с соблюдением режма "холоовой цепи";

соблюдение сроков годности иммунобиологических лекарственных срдств;

утилизацию ампул и флаконов, содержавших (содержащих) иммунобиологические лекарственные средства;

организация проведния прививок (допуск к работе, назначение прививок, проведение прививок, профилактика постпрививочных осложнений).

Оснащение прививочного кабинета

Прививочный кабинет амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения должен состоять из:

помещения для хранения медицинской документации;

помещения для проведения профилактических прививок (1 и 2 могут быть объединены в полилиниках для взрослых);

дополнительного помещения для проведения профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностики.

Профилактические прививки на выезде могут проводиться в процедурных кабинетах организаций здравоохранения или других помещениях организаций при соблюдении требований, указанных выше. Проведение профилактических прививок в перевязочных кабинетах организаций здравоохранения запрещено .

Помещение для проведения профилактических прививок прививочного кабинета организации должно быть оборудовано:

приточно-вытяжной вентиляцией или естественной общеобменной вентиляцией;

водопроводом с горячим водоснабжением и канализацией;

раковиной с установкой локтевых кранов со смесителями ;

дозаторами (локтевыми) с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков.

Учетная документация

В прививочном кабинете должны находиться:

инструкции к применению иммунобиологических лекарственных средств (ИЛС) ;

журналы учета прививок по видам прививок;

журналы учета и использования ИЛС;

журнал регистрации температуры в холодильнике;

план экстренных мероприятий на случай возникновения нарушений в «холодовой цепи»;

перечень действующих нормативных правовых актов, регламентирующих проведение иммунопрофилактики у населения Республики Беларусь.

Медицинское имущество прививочного кабинета

В помещении для проведения профилактических прививок прививочного кабинета организации должны находиться:

холодильное оборудование;

хладоэлементы;

медицинский шкаф;

• набор лекарственных средств для оказания скорой (неотложной) медицинской помощи;

  набор лекарственных средств для экстренной профилактики ВИЧ-инфекции парентеральных гепатитов;

  инструментарий;

  одноразовые шприцы с иглами;

  биксы со стерильным материалом (вату из расчета 1,0 г на инъекцию; бинты; салфетки.);

медицинская кушетка или стул;

пеленальный столик;

медицинские столы;

емкости с дезинфицирующим раствором;

бактерицидная лампа;

термоконтейнер (термосумка).

Прививочный кабинет должен быть оснащен:

емкостью для сбора использованного инструментария;

непрокалываемым контейнером с крышкой для дезинфекции отработанных шприцев, тампонов, использованных ампул и флаконов с ИЛС;

тонометром;

термометром;

линейкой миллиметровой прозрачной;

пинцетами в количестве 5 шт.;

ножницами в количестве 2 шт.;

резиновыми жгутами в количестве 2 шт.;

• лейкопластырем;

  полотенцами;

  одноразовыми перчатками (одна пара на пациента);

  антисептиками;

  этиловым спиртом;

Шприцы одноразовые для проведения профилактических прививок должны быть следующих видов:

объемом: 1, 2, 5 и 10 мл. с дополнительным набором игл;

туберкулиновые шприцы.

Транспортировка и хранение иммунобиологических лекарственных средств

Транспортировка и хранение иммунобиологических лекарственных средств должно осуществляться по "холодовой цепи", с температурой хранения в пределах 2-8 °С, если иное не оговорено особо. В "холодовой цепи" используются термошкафы (холодильники), холодильные контейнеры, рефрижераторы, термоконтейнеры.

Переносной медицинский термоконтейнер – специальная ёмкость, которая используется для хранения и транспортировки вакцины.

Термоконтейнер с хладоэлементами

При транспортировке ИЛС со склада и проведения профилактических прививок на выезде организация должна иметь:

не менее одного термоконтейнера (термосумки);

два комплекта хладоэлементов для каждого термоконтейнера (термосумки).

При хранении и транспортировке ИЛС в организацию должны соблюдаться следующие требования:

соблюдаться температурный режим - от +2 до +8°С, если иное не установлено инструкцией к их применению;

использоваться термоконтейнеры (термосумки) полностью укомплектованные хладоэлементами;

в термоконтейнере (термосумке) должен находиться термометр для контроля температуры;

температура в термоконтейнере (термосумке) должна сохраняться в течение 48 часов в пределах +2°С - +8°С при температуре внешней среды до + 43°С;

использоваться термоиндикаторы;

Хранение и транспортировка ИЛС в организации здравоохранения должна проводиться медицинскими работниками прошедшими специальное обучение и аттестацию на уровне организации здравоохранения по соблюдению системы «холодовой цепи».

В организации ИЛС должны храниться в специально выделенном холодильнике.

Хранение иных лекарственных средств (за исключением раствора адреналина для оказания скорой (неотложной) медицинской помощи) и продуктов питания в холодильнике для хранения ИЛС запрещено.

При хранении ИЛС в холодильнике должны соблюдаться следующие требования:

количество доз должно соответствовать числу запланированных профилактических прививок на текущий месяц;

длительность хранения в организации не должна превышать 1 месяца;

порядок расположения упаковок с ИЛС должен предусматривать доступ охлажденного воздуха к каждой упаковке;

ИЛС одного наименования должны храниться по сериям, с учетом срока годности;

хранение ИЛС на дверной панели или дне холодильника запрещено;

объем хранящихся ИЛС не должен превышать половины объема холодильника;

при расположении морозильной камеры сверху в холодильнике ИЛС должны располагаться в следующем порядке:

2- на верхней полке холодильника – живые вакцины (полиомиелитная, коревая, краснушная, паротитная, БЦЖ, туляремийная, бруцеллезная);

3 - на средней полке холодильника – адсорбированные вакцины, анатоксины, вакцина против гепатита В, Хиб-инфекции;

4 - на нижней полке холодильника – растворители к лиофилизированным ИЛС;

при расположении морозильной камеры в холодильнике снизу, ИЛС должны располагаться в следующем порядке:

на верхней полке холодильника – растворители к лиофилизированным ИЛС;

на средней полке холодильника – адсорбированные вакцины, анатоксины, вакцина против гепатита В, Хиб-инфекции;

на нижней полке холодильника – живые вакцины (полиомиелитная, коревая, краснушная, паротитная, БЦЖ, туляремийная, бруцеллезная).

Утилизация

При утилизации ампул (флаконов), содержащих инактивированные ИЛС (живую коревую, паротитную и краснушную вакцины, иммуноглобулины человека и гетерологические сыворотки или их остатки) должны соблюдаться следующие требования:

дезинфекционная обработка ампул (флаконов) с остатками ИЛС не проводится;

содержимое ампул (флаконов) выливается в канализацию;

стекло от ампул (флаконов) собирается в непрокалываемые контейнеры.

Ампулы (флаконы) с живыми ИЛС должны быть обеззаражены физическим или химическим способом.

Сроки годности иммунобиологических лекарственных средств

Открытые многодозовые флаконы с ИЛС, содержащим консервант (вакцина против гепатита Ви другие), должны быть использованы для профилактических прививок в течение не более четырех недель при соблюдении следующих условий:

у используемого ИЛС не истек срок годности;

ИЛС хранятся при температуре +2 - + 8°С;

ИЛС из флакона забирали с соблюдением правил асептики;

не изменился цвет термоиндикатора для флаконов;

при отсутствии видимых признаков загрязнения (изменение внешнего вида ИЛС, наличие плавающих частиц).

Использование открытого флакона с живой (оральной) полиомиелитной вакциной должно проводиться при соблюдении следующих требований:

при использовании капельницы вакцина должна храниться не более двух суток при температуре от +2 - + 8°С, флакон должен быть плотно закрыт;

при извлечении дозы из флакона через шприц, ИЛС должно набираться каждый раз новым шприцем через резиновую пробку с соблюдением условий асептики, в этом случае срок использования ИЛС ограничивается сроком годности.

Открытые флаконы с ИЛС против кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза должны быть утилизированы через 6 часов после вскрытия или в конце рабочего дня, если прошло менее 6 часов.

Организация проведения профилактических прививок в учреждении здравоохранения

При проведении профилактических прививок руководитель организации должен назначить лиц, ответственных за:

организацию работы по разделу иммунопрофилактики;

планирование и проведение профилактических прививок;

получение, транспортировку, хранение и использование ИЛС;

соблюдение системы бесперебойного хранения ИЛС в условиях постоянной пониженной температуры;

сбор, обеззараживание, хранение и транспортирование медицинских отходов, образующихся при проведении профилактических прививок.

Проведение профилактических прививок в организации должно соответствовать следующим требованиям:

назначение профилактических прививок должно проводиться медицинскими работниками, имеющими специальную подготовку иаттестацию по разделу иммунопрофилактики;

вновь поступающие на работу в организации медицинские работники должны получать допуск к работе , связанной с проведением профилактических прививок, после прохождения обучения на рабочем месте;

введение ИЛС пациенту должно осуществляться медицинским работником, обученным технике проведения профилактических прививок, приемам оказания скорой (неотложной) медицинской помощи в случае развития осложнения на профилактическую прививку;

введение ИЛС против туберкулеза и туберкулинодиагностика должны проводиться медицинскими работниками, прошедшими обучение на базе противотуберкулезных организаций и имеющими документ, выданный в соответствии с законодательством Республики Беларусь;

при отсутствии дополнительных помещений для проведения профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностики, введение ИЛС против туберкулеза и туберкулинодиагностика должно проводиться в отдельные дни или отдельные часы на специально выделенном столе, с отдельным инструментарием, который должен использоваться только для этих целей;

у пациентов, имеющих риск развития осложнений на введение ИЛС, профилактические прививки должны проводиться в условиях больничной организации здравоохранения;

к проведению профилактических прививок медицинские работники, имеющие острые респираторные заболевания, тонзилофарингиты, травмы на руках, гнойничковые поражения кожи (независимо от их локализации) не допускаются .

Введение ИЛС должно предусматривать следующие противоэпидемические требования:

профилактическая прививка должна проводиться только при наличии в медицинской документации записи о ее назначении;

должны соблюдаться правила асептики при вскрытии ампулы, разведении лиофилизированного ИЛС, извлечении дозы из флакона и при обработке инъекционного поля;

профилактические прививки должны проводиться пациенту в положении лежа или сидя;

должны использоваться только одноразовые или самоблокирующиеся шприцы;

повторное введение ИЛС пациентам, у которых после проведения профилактической прививки развилась сильная реакция или осложнение на профилактическую прививку запрещено;

при регистрации сильной реакции или осложнения на введение ИЛС направление внеочередного донесения в соответствии с законодательством Республики Беларусь;

Сведения об использовании ИЛС и проведении профилактической прививки должны быть внесены в медицинскую документацию установленного образца и переданы в организации по месту учебы или работы пациента, получившего профилактическую прививку.

Предотвращение осложнений

Для предотвращения осложнений на профилактические прививки медицинский работник организации, проводивший профилактическую прививку, должен:

предупредить пациента, получившего профилактическую прививку, или родителей ребенка, попечителей и других законных представителей о необходимости пребывания привитого лица около прививочного кабинета в течение 30 минут;

проводить наблюдение в течение 30 минут за пациентом, получившим профилактическую прививку;

оказать первичную медицинскую помощь в случае развития немедленных аллергических реакций у пациента, получившего профилактическую прививку и вызвать врача – реаниматолога для оказания специализированной медицинской помощи.

Мероприятия по профилактике поствакцинальных реакций и осложнений должны включать:

медицинское наблюдение в течение трех дней (при введении неживых вакцин) врача-специалиста назначившего проведение профилактической прививки, за пациентом, получившим профилактическую прививку;

медицинское наблюдение с пятого по одиннадцатый день (при введении живых вакцин) врача-специалиста назначившего проведение профилактической прививки, за пациентом, получившим профилактическую прививку;

регистрацию поствакцинальных реакций и осложнений на профилактическую прививку в медицинской документации;

медицинское наблюдение в течение тридцати дней при обращении пациента, получившего профилактическую прививку, и регистрации сильных и средней силы реакций на профилактическую прививку;

ежеквартальное проведение анализа реактогенности ИЛС медицинским работником организации ответственным за организацию работы по иммунопрофилактике;

разработку (на основании анализа) и проведение мероприятий, направленных на снижение числа поствакцинальных реакций и предотвращение поствакцинальных осложнений.

I. Препараты, создающие активный иммунитет - вакцины и анатоксины.

II. Препараты, обеспечивающие пассивную защиту - сыворотки крови и иммуноглобулины.

III. Препараты, обеспечивающие экстренную профилактику и задерживающие развитие и размножение возбудителя в заражённом организме - некоторые вакцины (например, антирабическая), анатоксины (в частности, противостолбнячный), бактериофаги и интерфероны.

Живые вакцины - живые аттенуированные (ослабленные) штаммы бактерий или вирусов, отличающиеся пониженной вирулентностью при выраженной иммуногенности, т.е. способности вызывать формирование активного искусственного иммунитета.

Живые вакцины обеспечивают длительное сохранение специфического иммунитета при однократном или повторном введении.

Убитые вакцины - штаммы бактерий или вирусов, убитые (инактивированные) нагреванием или химическими веществами (формалином, спиртом, ацетоном и др.).

Убитые вакцины обычно менее иммуногенны, чем живые, что определяет необходимость их многократного введения.

Химические вакцины - разновидность убитых вакцин, однако в них вместо цельной микробной клетки или вируса иммуногенную функцию выполняют извлечённые из них химическим путём поверхностные растворимые антигены возбудителей.

Анатоксины - средства активной иммунизации, которые в качестве иммунизирующего фактора содержат экзотоксины токсинообразующих бактерий, лишённые токсических свойств в результате химического или термического воздействия.

Анатоксины подразделяют па нативные (материалом для изготовления служит обезвреженный токсин возбудителей) и адсорбированные (материал для изготовления - обезвреженный токсин возбудителен и адсорбент). Анатоксины обычно вводят многократно.

Сыворотки крови (венозная, плацентарная) гипериммунных животных или иммунных людей содержат защитные антитела -иммуноглобулины, которые после введения в организм реципиента циркулируют в нём от нескольких дней до 4-6 нед, создавая на этот период состояние невосприимчивости к заражению.

Из практических соображений различают гомологичные (приготовленные из сыворотки крови человека) и гетерологичные (из крови гипериммунизированных животных) препараты. Иммуноглобулины применяют не только в качестве лечебных или профилактических средств, но и для создания принципиально новых иммунобиологических препаратов, таких как антиидиотипические вакцины.

Интерфероны - плейотропные цитокины с относительно низкой молекулярной массой (20 000 - 100 000, реже до 160 000), обладающие антивирусной активностью, имму-нокорригирующими, антитуморогенным и радиопротективным эффектами.

В настоящее время разработаны методы генной инженерии для производства интерферонов.

8. Организация прививок в РФ. Прививочный кабинет, его работа

1. Подготовка населения

Разъяснительная и санитарно – просветительская работа

2. Подготовление помещения

Мытье и дезинфекция

Оснащение кушеткой

Шкаф со средствами первой помощи

Холодильник для хранения препаратов

3. Инструментарий

4. Препарат

Заранее по заявке получить из СЭС

Условия хранения +4―+8 град.

5. Подготовка медперсонала

6. Проведение прививок

Оптимальное время

Выявление противопоказаний

Проверить этикетку, срок годности, внешний вид

7. Учет прививок

Дети―карта профилактических прививок

Взрослые―журнал учета прививок

8. Информация

О выполнении прививок в СЭС

О сильных реакциях и осложнениях в СЭС, в отделение поствакцинации

9. Виды вакцин. Вакцины против натуральной оспы, полиомиелита, дифтерии, столбняка, коклюша, кори, паротита, брюшного тифа, бешенства, туляремии, холеры, чумы, лихорадки Ку и др.

10. Группы прививок, календарь прививок

Календарь профилактич. прививок в России (Приказ МЗ РФ № 229 от 27. 06. 2001 г.).

3-7-й день Вакцинация против туберкулёза

1 мес. 2-я вакцинация против ВГВ

3 мес. 1-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита

4,5 мес. 2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита

6 мес. 3-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, 3-я вакцинация против ВГВ, полиомиелита

12 мес. Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

18 мес. 1-я ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита

6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

7 лет Ревакцинация против туберкулёза* 2-я ревакцинация против дифтерии, столбняка

13 лет Вакцинация против краснухи (девочки) ** Вакцинация против ВГВ ***

14 лет 3-я ревакцинация против дифтерии, столбняка Ревакцинация против туберкулёза**** 3-я ревакцинация против полиомиелита

Врослые Ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет с момента последней ревакцинации

** - Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим только одну прививку.

*** -Детям, родившимся от матерей-носителей HBsAg или больных ВГВ в III триместре беременности, вакцинацию против ВГВ проводят по схеме 0-1-2-12мес. Вакцинация против ВГВ в 13 лет проводится детям, ранее не привитым или получившим только одну прививку.

**** - Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулёзом и не получившим прививку в 7 лет.

Вакцинопрофилактика инфекций, входящих в календарь прививок (Приказ МЗ РФ № 229 от 27. 06. 2001 г.).

Вакцинопрофилактика туберкулёза.

3-7-й день 7 лет 14 лет

* - Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулёзом.

** - Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулёзом и не получившим прививку в 7 лет.

Вакцинопрофилактика полиомиелита.

3 мес. 1-я вакцинация против полиомиелита

4,5 мес. 2-я вакцинация против полиомиелита

6 мес. 3-я вакцинация против полиомиелита

18 мес. 1-я ревакцинация против полиомиелита

20 мес. 2-я ревакцинация против полиомиелита

1 4 лет 3-я ревакцинация против полиомиелита

Профилактические прививки против коклюша, дифтерии и столбняка.

3 мес. 1-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

АКДС-вакцина

4,5 мес. 2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

АКДС-вакцина

6 мес. 3-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

АКДС-вакцина

18 мес. 1-я ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

АКДС-вакцина

7 лет 2-я ревакцинация против дифтерии, столбняка

АДС- или АДС-М-анатоксин

14 лет 3-я ревакцинация против дифтерии, столбняка

АДС- или АДС-М-анатоксин

Взрослые Ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 1 0 лет с момента последней ревакцинации

АДС- или АДС-М-анатоксин

Вакцинопрофилактика кори.

12 мес 6 лет

Вакцинопрофилактика эпидемического паротита.

12 мес 6 лет

Вакцинопрофилактика краснухи.

12 мес 6 лет 1 3 лет *

*- Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим только одну прививку.

Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В.

12 часов Первая вакцинация против ВГВ

1 мес 2-я вакцинация против ВГВ

6 мес 3-я вакцинация против ВГВ

1 3 лет Вакцинация против ВГВ *

Детям, родившимся от матерей-носителей HBsAg или больных ВГВ в III триместре беременности, вакцинацию против ВГВ проводят по схеме 0-1-2-12 мес.

* - Вакцинация против ВГВ в 13 лет проводится детям, ранее не привитым или получившим только одну прививку.

Показания и противопоказания к иммунопрофилактике.

Показания к иммунопрофилактике (Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г.).

Показания и контингенты, подлежащие прививкам

Средства активной иммунизации

I. Плановые профилактические прививки:

Дети и взрослые в соответствии с календарём профилактических прививок;

Военнослужащие.

II.Профилактические прививки по эпидемическим показаниям:

Работники производств, имеющие контакт с возбудителем;

Население природных очагов;

Прививки лицам в инкубации;

Угроза распространения инфекционного заболевания;

Лица, выезжающие в страну, неблагополучную по какому-либо инфекционному заболеванию.

Средства пассивной иммунизации

Экстренная профилактика инфекционного заболевания;

Лечение больных соответствующим инфекционным заболеванием.

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок

(Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г.).

Вакцина Противопоказания

Все вакцины ― сильная реакция или осложнения на предыдущую дозу*

Все живые вакцины ― иммунодефицитные состояния (иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность)

БЦЖ ― масса тела ребёнка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы

ОПВ ― абсолютных противопоказаний нет

АКДС ― прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС)

АДС. АДС-М ― абсолютных противопоказаний нет

ЖКВ. ЖПВ ― тяжёлые реакции на аминогликозиды

Вакцина против краснухи или тривакцина (корь, эпидемический паротит, краснуха) ― анафилактические реакции на овальбумин

Примечание. Плановую вакцинацию откладывают до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжёлых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры тела.

* - как сильную реакцию расценивают подъём температуры тела выше 40 °-С, развитие отёка в месте введения вакцины, гиперемию диаметром 8 см, развитие анафилактического шока.

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок.

Состояния Данные анамнеза

Перинатальная энцефалопатия

Стабильные неврологические состояния,анемии -Увеличение тени вилочковой железы

Аллергия, астма, экзема

Врождённые пороки сердца

Дисбактериоз

Поддерживаюшая терапия

Местное применение глкюкокортикоидов

Недоношенность

Сепсис, болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром новорождённых)

Гемолитическая болезнь новорождённых

Осложнения после вакцинации у членов семьи Аллергия у членов семьи

Эпилепсия

Внезапная смерть в семье

11. Выделение групп риска по возможным поствакцинальным осложнениям и тактика врача в профилактике их

12. Сыворотки и иммуноглобулины, их получение и применение

13. Способ введения чужеродных сывороток

Способ БЕЗРЕДКА

Раз­ве­ден­ную 1/100 сы­во­рот­ку в ко­ли­че­ст­ве О,1 мл вво­дят внут­ри­кож­но в пред­пле­чье (верхняя треть внутренней поверхности) для оцен­ки чув­ст­ви­тель­но­сти ор­га­низ­ма к пре­па­ра­ту. Че­рез 30 ми­нут оце­ни­ва­ют чув­ст­ви­тель­ность из­ме­ре­ни­ем диа­мет­ра па­пу­лы. Ес­ли диа­метр па­пу­лы на мес­те вве­де­ния не бо­лее 1 см, то 0,1 мл не­раз­ве­ден­ной сы­во­рот­ки вво­дят под­кож­но. При от­сут­ст­вии ре­ак­ции че­рез 30 ми­нут вво­дят всю ос­тав­шую­ся до­зу (в/м или в/в). *+ всё равно вводят 60 мг кортикостероида.

Ес­ли диа­метр па­пу­лы че­рез 30 ми­нут по­сле вве­де­ния внут­ри­кож­но раз­ве­ден­ной 1/100 сы­во­рот­ки бо­лее 1 см, то­гда вы­пол­ня­ют­ся сле­дую­щие дей­ст­вия: в/в вве­де­ние 90 - 120 мг преднизо­ло­на (при от­сут­ст­вии ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии), по­сле­до­ва­тель­но с ин­тер­ва­лом в 30 ми­нут под­кож­ное вве­де­ние раз­ве­ден­ной 1/100 сы­во­рот­ки в ко­ли­че­ст­ве 0,2 мл, 0,5 мл, 1,0 мл, 2,0 мл, 5,0 мл, да­лее 0,1 мл не­раз­ве­ден­ной сы­во­рот­ки и, за­тем, всей ос­тав­шей­ся до­зы (в/м или в/в).

При по­яв­ле­нии ре­ак­ции на ка­кую-ли­бо дроб­ную до­зу сы­во­рот­ки вво­дит­ся 180 - 240 мг предни­зо­ло­на в/в и сра­зу всю ос­тав­шую­ся до­зу сы­во­рот­ки.

14. Эпидемиология, плановая и экстренная профилактика столбняка

15. Эпидемиология, экстренная профилактика бешенства

28. Бактериофаги

Применяют бактериофаги как дополнительное средство в лечении и профилактике некоторых инфекционных болезней. Они не вызывают реакций со стороны организма, не приводят к дисбактериозу, поэтому противопоказаний к их применению нет.

Как лечебное, так и профилактическое действие бактериофага снижается в результате быстрой селекции устойчивых к фагу форм бактерий и образования антифаговых антител. Принятый внутрь фаг сохраняется 3-5 дней. Бактериофаги выпускают в виде таблеток, жидкости, линимента. Препарат сохраняет годность в течение 1 года при температуре 2-10 °С.

Препараты, задерживающие развитие и размножение возбудителя в зараженном организме.

Средства для профилактики и лечения инфекционных болезней