• ×

    • Постановка диагноза по. Врачи не могут поставить диагноз, куда обращаться? Общие понятия диагноза

    23.06.2019

    Диагностические ошибки - самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

    • оценка симптомов;
    • постановка предварительного диагноза;
    • дифференциальная диагностика;
    • постановка клинического диагноза.

    Этап I . Оценка симптомов

    Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» - более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

    Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей - сознательно или нет - пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром - это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом - снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

    Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска - по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

    При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

    Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба - слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба - тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

    Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

    К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

    У данной пациентки основная жалоба - боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

    У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

    Этап II . Постановка предварительного диагноза

    Предварительное суждение о характере заболевания - следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

    Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию - он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

    В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

    Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

    Этап III . Дифференциальная диагностика

    В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним - целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

    Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

    Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

    Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные - безоговорочно исключить ее.

    Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

    • схожесть клинических проявлений;
    • эпидемиологию болезни;
    • «остроту» заболевания;
    • опасность болезни для жизни больного;
    • тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

    Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие - редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

    Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

    Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

    Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

    В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность - рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой - эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

    Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

    Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

    Этап IV . Постановка клинического диагноза

    После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

    Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

    Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

    По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

    Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

    Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз - ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

    Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

    Оформление медицинской документации

    Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания - всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой - медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

    Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

    Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, - наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации - дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

    Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

    В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

    Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

    задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

    Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

    Показатель

    Характеристика

    Вопрос, на который отвечает данный показатель

    Формула для вычисления

    Чувствительность

    Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.

    Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?

    Специфичность

    Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания

    Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?

    Прогностическая ценность положительного результата

    Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.

    Какова вероятность наличия данного заболевания?

    Прогностическая ценность отрицательного результата

    Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.

    Какова вероятность отсутствия данного заболевания?

    Диагностическая точность

    Вероятность правильного диагноза

    Какова диагностическая точность метода?

    А + В + С + Д

    где: А - истинно-положительные результаты метода,

    В - ложно-положительные результаты метода,

    С - ложно-отрицательные результаты метода,

    Д - истинно-отрицательные результаты метода.

    ВАШ ПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

    Самым важным в лечебном деле является выявление причины, которая разрушает здоровье человека. Врачу вместе с пациентом надо установить, идентифицировать, найти «преступника». Если ясно, какая болезнь вызывает страдания, то есть ясность и в лечении. Когда диагноз поставлен, дальше действовать проще. Но постановка правильного диагноза - это не только самое главное в клинического медицине, но и самое сложное . Несмотря на достижения современной медицины, появление дорогостоящих диагностических комплексов, несмотря на все усилия медицинских работников, к сожалению, нередко бывает так, что уличить «преступника» нам не удается. Когда же нет точного, корректного диагноза, врачу приходится действовать вслепую, и назначаемое в таких ситуациях лечение часто оказывается неэффективным.

    Человек порой болеет так сложно, что иногда даже патологоанатом на секции после летального исхода, имея возможность заглянуть в любой уголок организма, не может сказать, чем болел человек. Иногда и патологоанатом, являющийся последней инстанцией, не может установить правильный окончательный диагноз. Причина смерти в таких ситуациях устанавливается как наиболее вероятная.

    Опытный клиницист отличается от менее опытного тем, что менее опытный получает наибольшее удовлетворение от работы тогда, когда он вылечивает больного. Более опытный врач так же радуется выздоровлению большого, но наибольшее удовлетворение он испытывает тогда, когда ставит правильный диагноз у трудного больного, когда он ловит «преступника» и «сажает его за решетку».

    Подавляющее число пациентов убеждения в том, что постановка правильного диагноза - это дело исключительно врачей. Они уверены, что от них здесь ровным счетом ничего не зависит. Это типичная ошибка, досадное заблуждение.

    Если врач и пациент над диагнозом работают вместе, то диагноз получается более точным, более правильным.

    Что же может пациент, не имеющий медицинского образования, сделать для того, чтобы диагноз был поставлен верно?

    Прежде всего, он должен включить себя в команду медицинских работников, которая оказывает ему помощь. Он должен стать полноправным, полноценным партнером, членом команды, он должен играть активную роль в лечебно-диагностическом процессе, а не быть пассивным наблюдателем. Именно от пациента зависит качество информации, точность тех данных, на основании которых врач ставит диагноз. Насколько правильно пациенту удастся транслировать доктору то, что происходит в его организме, настолько правильным будет его диагноз. Если эти данные будут кривыми, таким же будет и диагноз. Уже отмечалось, что неопределенность - часть медицины. Пациент может уменьшить эту неопределенность.

    В предыдущих главах я уже подробно останавливался на том, что и как пациент должен дать врачу с тем, чтобы доктор поставил полноценный, правильный диагноз. Здесь я умышленно употребил глагол «дать», понимая, что фраза может быть истолкована двояко. Дать точную, объективную, полную информацию о своем заболевании и о себе. Никто лучше вас не знает ваше тело, особенности его реакций. Только вы знаете, что наиболее важно для вас. Как отмечалось, почувствовать болезнь врач за вас не может. Доктор лишь помогает передать пациенту проявления заболевания. Ясность изложения того, что с вами происходит, очень важна. Порой это сделать пациенту бывает непросто. Чаще всего больные дают либо слишком мало информации, либо перегружают свою речь деталями, абсолютно не относящимися к делу.

    Стремиться к ясности изложения пациенту необходимо, так как от нее зависит правильность диагноза.

    После того как доктор, проанализировав полученные данные, сообщил вам ваш диагноз, спросите, на основании чего, каких данных он пришел к такому заключению. Пусть он убедит вас, что вы болеете именно той болезнью, о которой он говорит. В подавляющем большинстве случаев это можно сделать двумя-тремя простыми предложениями. Если врач говорит твердо и понятными вам словами - «преступник» изловлен. Если вы видите сомнения, колебания, неудовлетворенность, порой многословие добросовестного, грамотного, опытного доктора, то диагностический поиск, возможно, придется продолжить. Здесь, даже не вникая в смысл сказанного, но по тому, как врач ответит на ваш вопрос о достоверности вашего диагноза, можно судить с большой долей вероятности о его валидности.

    Спокойная уверенность - это то, что умный пациент должен увидеть у своего доктора, попросив убедить его в правильности своего диагноза.

    Если вы являетесь «сложным случаем» и диагноз вам устанавливается как наиболее вероятный, не стесняйтесь спросить у доктора, какие еще заболевания могут вызвать такие симптомы. Это поможет доктору шире посмотреть на проблему, «раскинуть сеть» более широко, проделать дополнительную работу по дифференциальному диагнозу, быть более креативным. Пусть его мыслительный процесс, его «мучения» при постановке диагноза будут перед вами. Это позволит и вам включиться в процесс поиска. Спросите у вашего доктора, что еще можно сделать для уточнения диагноза. Какими должны быть ваши следующие шаги по поимке «преступника».

    Важным и хорошо себя зарекомендовавшим приемом при трудных диагнозах является второе мнение. Если вам выставляется наиболее вероятный (приблизительный) диагноз и нет полной ясности, что именно происходит с вами, целесообразно обратиться к другому врачу. Это не значит, что первый врач плохой. Клиническая медицина состоит из неопределенностей. У разных врачей - разный опыт, разные школы, они по-разному думают. Вполне может быть так, что у второго доктора уже был пациент с подобными проблемами, которые ему удалось решить. Второй доктор может оказаться более «въедливым» или более интересующимся данным разделом медицины. В сложных ситуациях не исключается и третье, и четвертое мнение. По данным американских врачей, второе мнение меняет лечебно-диагностическую тактику в 1/3 случаев ! Хороший клиницист никогда не обидится, если вы скажете ему о своем желании проконсультироваться у другого врача.

    При особо трудных диагнозах целесообразно консультироваться у специалистов узкого профиля, имеющих большой опыт. Как правило, в таких случаях пациенту следует обращаться в крупные медицинские научно-исследовательские центры, которые специализируются на определенных разделах медицины. Такие центры пациенту лучше всего искать вместе со своим лечащим врачом. Иногда проблему удается решить только в наших столицах, а порой - лишь за рубежом.

    Следите за реакциями своего тела. Проявите активность, если назначенное вам лечение не помогает или вам становится хуже. Дайте знать об этом вашему доктору. Между вами и вашим лечащим врачом должна быть прочная обратная связь . Не стремитесь в такой ситуации пройти весь назначенный курс лечения, довести его до конца. Причиной этого может быть то, что вас лечат от другой болезни. Такое бывает. Выясните вместе с вашим врачом причину, почему лечение не дает результата. Возможно, ждать улучшения еще рано, а ухудшение связано с работой препарата. А возможно, ваш диагноз неверен и вам следует продолжать диагностический поиск.

    В нашей стране организаций, реально защищающих права пациента, немного, а структур, помогающих пациентам включаться в лечебно-диагностический процесс, совсем нет. В связи с этим наши пациенты должны быть намного более активны, чем, скажем, в развитых странах, где такие структуры есть. Пока же все наоборот.

    Медицинские работники в западных странах лучше подготовлены, более мотивированы, лучше оснащены, но их пациенты, которым казалось можно было бы расслабиться, значительно более активны в сравнению с нашими. Поэтому на Западе и живут дольше.

    Понимание того, что в выявлении заболевания многое зависит от пациента, дает ему возможность дольше жить.

    Из книги Лечебное питание при раке. Существует ли альтернативная «раковая диета»? автора Лев Кругляк

    Ваш правильный рацион Под общим обозначением «рак» имеются в виду злокачественные новообразования. Необходимо учитывать, что проявления каждого из них различны. В связи с этим нельзя говорить об общей диете для всех онкологических больных, следует учитывать

    Из книги Компьютер и здоровье автора Надежда Васильевна Баловсяк

    Из книги Детские инфекционные болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

    ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагностику паратифов А, В, С проводят на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований, которые включают исследование гемокультуры, копрокультуры, уринобиликультуры, серологические

    Из книги Сильнее, чем женьшень. Целительные свойства имбиря автора Григорий Михайлов

    ПРАВИЛЬНЫЙ ПОДХОД К ИМБИРЮ Купить чудо-корешок можно в больших магазинах. Но даже самый элитный супермаркет – это, увы, не гарантия качества. А ведь от того, какой корень вы купите, как приготовите и сохраните его, зависят вкусовые, а главное – лечебные свойства.В продажу

    Из книги Лечение вегетативно-сосудистой дистонии. Новейшие медицинские методики автора Татьяна Васильевна Гитун

    Правильный сон Расстройства функционирования нервной системы, в том числе вегетативно-сосудистая дистония, часто сопровождаются нарушениями сна. В свою очередь, подобные проявления усугубляют состояние больного – из-за постоянного недосыпания возникают хроническая

    Из книги Психиатрия. Руководство для врачей автора Борис Дмитриевич Цыганков

    ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Установление диагноза умственной отсталости в степени идиотии и имбецильности не представляет особых затруднений, так как признаки грубого снижения интеллектуальной сферы и психического недоразвития у подобных детей

    Из книги Дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой автора Михаил Николаевич Щетинин

    Правильный темпо-ритм Третью ошибку чаще всего делают желающие заочно освоить гимнастику А.Н. Стрельниковой. Они начинают выполнять вдох в очень быстром темпе. Мать и дочь Стрельниковы в прошлом обе были певицами. Они жили в постоянном окружении музыки и, создавая свою

    Из книги Энергетика дома. Создание гармоничной реальности автора Владимир Киврин

    Из книги Голодный ген автора Эллен Руппел Шелл

    ГЛАВА 11 Правильный выбор Быстрое, легкое и простое очень притягательны. Они апеллируют к нашей вялости, апатии и лени. Медленное, трудное и сложное, напротив, связаны с большинством тех вещей, которые мы более всего пестуем в нашей цивилизации: великой литературой,

    Из книги Худеем с умом! Методика доктора Ковалькова автора Алексей Владимирович Ковальков

    Правильный вариант – осознать Но если остановиться в этой нескончаемой гонке и задуматься, начнешь по-другому оценивать и понимать всю абсурдность предлагаемых сегодня решений проблемы лишнего веса. Даже обеспечив определенный результат, они рано или поздно неизменно

    Из книги Кулинарная книга жизни. 100 рецептов живой растительной пищи автора Сергей Михайлович Гладков

    Из книги 36 и 6 правил женского здоровья автора Борис Вилорович Мостовский

    Правило № 11 Правильный старт Для безболезненного лишения девственности самым важным является правильный психологический настрой. Психологическая готовность обеспечивается физической - выбором позиции и обильной смазкой. Взрослая девушка с гарантией принимает

    Из книги Суставная гимнастика автора Людмила Рудницкая

    Как поставить правильный диагноз? Для лечения, как и для самолечения, необходим точный диагноз, ведь от этого зависит и подбор физических нагрузок, и выбор специальных упражнений. Понятно, что человеку, у которого боль в суставе возникает из-за появления «шипов», не

    Из книги Здоровые привычки. Диета доктора Ионовой автора Лидия Ионова

    Правильный план тренировки Чтобы правильно подготовиться к упражнениям и восстановиться после их завершения, важно проводить разминку и заминку. Разминка включает в себя общие упражнения (например, растяжку и ритмическую гимнастику) и особые упражнения, которые

    Из книги Стройность, молодость, красота. Полная кремлевская энциклопедия для женщин автора Константин Медведев

    Правильный настрой Как я уже говорил, чрезвычайно важен ваш настрой. Настрой - это фактически полдела. Если вы сами себе не милы и жизнь видите исключительно в занудно-серых тонах, как бы ни подтянулись ваши мышцы, все равно лицо будет выглядеть безжизненным, потухшим. И

    Из книги 5 минут йоги не вставая с кровати. Для каждой женщины в любом возрасте автора Свами Брахмачари

    Правильный ночной сон Соблюдение режима дня является основой для хорошей работы и отдыха. Биоритмы (т. е. биологические ритмы деятельности организма) человека находятся в прямой зависимости от космических ритмов. Примером этому может служить спад жизнедеятельности

    Врачи призваны помогать людям. К сожалению, в тяжелых ситуациях спасти пациента им удается не всегда, ведь отсчет ведется на секунды, и каждое принятое решение может оказаться роковым. Судить врачей за то, что они не способны исцелить всех, – неправомерно, поскольку они всего лишь люди.

    Однако в некоторых случаях плачевного исхода удалось бы избежать, если бы не халатность и невнимательность медицинского персонала. Такое поведение в обязательном порядке должно быть пресечено, а виновный – наказан. Ведь !

    Итак, что делать, если врач ставит неправильный диагноз?

    Особенности преступления

    Дела, в которых рассматриваются врачебные ошибки, считаются одними из наиболее сложных случаев в юридической практике. Пациенты нередко остаются недовольны работой врачей, но не всегда решаются начать разбирательство, ведь чтобы установить неправоту медицинского сотрудника, нужны доказательства.

    Так, необходимо, в первую очередь, установить, был ли диагноз поставлен неправильно по вине доктора (из-за его невнимательности или ). С этой целью проводится медицинская экспертиза.

    Специалисты, используя результаты анализов, воссоздают ситуацию, в которой оказался обвиняемый врач при постановке диагноза. Если, исходя из этих данных, эксперты заключают, что любой врач соответствующей квалификации мог бы поставить правильный диагноз, появляются основания для призвания нерадивого доктора к ответственности.

    Таким образом, постановка неправильного диагноза карается тогда, когда была допущена по вине врача. Это может быть простая лень, незнание (нередки случаи профессиональной безграмотности), невнимательность или предвзятое отношение к пациенту, одним словом, безответственное отношение к своим обязанностям.

    О том, чем так опасен неправильный диагноз, поставленный врачом, смотрите в следующем видео:

    Алгоритм действий пациента при медицинской ошибке

    Когда у больного появляются причины подозревать, что диагноз ему был вынесен некорректно (чаще всего, это становится понятно по ухудшению состояния человека), следует подтвердить или опровергнуть данное предположение.

    Куда обращаться?

    Существует несколько инстанций, в которые Вы можете обратиться в случае обнаружения ошибки лечащего врача.

    Логичнее всего начинать с администрации самой больницы, поскольку если Вы сразу обратитесь в вышестоящие учреждения, Вас все равно перенаправят туда, с целью выяснить обстоятельства на месте.

    Администрация медучреждения, врач которого поставил неверный диагноз

    Первое, что нужно сделать, — написать жалобу на имя заведующего отделением, в котором Вас неправильно лечили, или сразу на имя главврача, если ситуация сложная.

    Чаще всего, возникшие проблемы решаются на данном этапе. Действия доктора рассматриваются руководством, и, если они будет признаны неправильными, Ваши претензии удовлетворяются.

    Если же администрация больницы не идет на встречу, отвечая отказом (в ответ на жалобу должен быть оформлен письменно), следует жаловаться дальше.

    Минздрав

    Территориальное отделение министерства здравоохранения можно найти в каждом субъекте РФ. При данном органе всегда имеется общественная приемная, в которой принимаются к рассмотрению жалобы от населения. Ведь целью данной организации является контроль работы медицинских учреждений.

    Подать жалобу в Минздрав можно несколькими способами:

    • Лично;
    • Отослать бумагу по почте;
    • Отправить письмо с жалобой по e-mail;
    • Оставить текст жалобы на официальном сайте.

    Как и в случае с администрацией больницы, ответить Вам должны обязательно, причем в той форме, которую Вы указали в жалобе. На рассмотрение заявления дается 30 дней.

    Прокуратура

    Поскольку в обязанности прокуратуры входит контроль соблюдения действующего законодательства гражданами и организациями, обращение с жалобой на врача в данный орган является вполне закономерным.

    Суд

    Чтобы отстоять свои права, каждый человек может обратиться с иском в суд. Однако следует помнить, что Ваша претензия должна быть обоснована и подкреплена доказательствами в виде больничного листа, амбулаторной карты, результатов анализов, а также назначений.

    Именно при помощи суда можно добиться возмещения ущерба, когда руководство поликлиники отказывается решать проблему мирным путем.

    Материальная компенсация в пользу истца будет затребована с организации, в которой работает врач, поставивший неверный диагноз. После чего больница может взыскать данные средства с нерадивого работника.

    Иск составляется в обычном порядке. Все необходимые документы прилагаются к нему.

    Отделение полиции

    • В некоторых случаях халатность врачей приводит к значительным последствиям, описываемым как тяжкий вред, нанесение которого по неосторожности карается согласно 118 статье УК РФ.
    • Кроме того, причиной обращения в полицию может стать халатность (293 статья), несоблюдение принятых санитарно-эпидемиологических норм (236 статья) и утаивание неких обстоятельств, приведшее к ухудшению здоровья человека (237 статья).
    • Крайне редко встречаются случаи умышленного нанесения тяжелого вреда (111 статья).

    О том, что Вас неправильно лечат, следует, также, сообщить в страховую службу, которая обеспечит проведение экспертизы.

    Если ошибка была совершена врачом частной клиники, все вышеуказанные меры тоже применимы. Кроме того, Вы можете обратиться в отделение Роспотребнадзора, которое следит за работой всех предприятий и юридических лиц.

    Правила составления жалобы

    Фиксированного образца жалобы на врача (в т.ч. педиатра) о неправильном диагнозе нет, поэтому назовем лишь несколько рекомендаций по ее составлению, которые позволят лаконично и точно изложить все факты:

    • Шапка заявления. Пишется, как принято, в правом верхнем углу листа. Здесь должны содержаться такие сведения:
      • Наименования органа, в который направляется данная жалоба;
      • ФИО и должность лица, которому бумага адресована;
      • Личные данные, включающие ФИО, телефон и адрес;
    • В центре листа под шапкой необходимо указать названия документа: «Жалоба на врача» или «Претензия»;
    • Основная часть. Здесь нужно кратко и емко изложить ситуацию, по возможности сослаться на закон, который, по Вашему мнению, нарушен. Здесь же следует указать на имеющиеся доказательства;
    • Оформление требований (принятие мер в связи с халатным отношением к работе медперсонала, призвание к ответственности, наказание, возмещение ущерба);
    • Дата и подпись заявителя;
    • Список приложенных документов.

    Правила составления иска в суд Вы можете найти в 131 статье ГПК РФ. В принципе, в нем будут содержаться те же сведения. Кроме того, необходимо будет указать на факт принятия досудебных мер, то есть на попытку урегулировать вопрос с администрацией больницы до подачи иска.

    О том, что грозит врачу за неправильный диагноз в соответствии со статьями законодательства, читайте напоследок.

    Ответственность врача и медучреждения за неправильный диагноз и лечение

    К уголовной ответственности за ошибку в назначениях, приведшую к тяжелым последствиям для здоровья больного, и за преступную халатность врачей осуждают редко, и, как правило, такое дело получает широкий резонанс.

    Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    Тема занятия

    Организация работы патологоанатомической службы. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий

    Развитие, структура, задачи и порядок работы патологоанатомической службы (ПАС) в России, ее место в системе здравоохранения. Приказ МЗ РФ №354н от 6.06.2013г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий». Организация работы патологоанатомического отделения (ПАО). Посещение аутопсийного зала с демонстрацией техники вскрытия, написание протокола аутопсии.

    Введение в нозологию. Учение о диагнозе.

    Структура и логика диагноза. Принципы построения клинического и патологоанатомического диагнозов. Правила оформления моно-, би- и мультикаузальных диагнозов.

    Патологоанатомическая документация.

    Патологоанатомическая документация. Структура и принципы оформления медицинского свидетельства о смерти. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-Х), ее структура, принципы и порядок применения.

    Клинико-анатомический анализ.

    Расхождения диагнозов. Ятрогении.

    Клинико-анатомический анализ в посмертной морфологической диагностике. Правовые вопросы в патологической анатомии. Виды и категории расхождения диагнозов. Ятрогенная патология. Врачебные ошибки.

    Прижизненная морфологическая диагностика.

    Задачи и принципы морфологического исследования биопсийного, операционного материала и последов. Биопсия, ее виды и значение в прижизненной морфологической диагностике заболеваний. Порядок забора и направления материала на морфологическое исследование. Клинико-анатомический анализ биопсийного и операционного материала.

    Клинико-анатомическая экспертиза.

    Задачи, организация и порядок работы комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) и клинико-анатомической конференции.

    Защита протокола патологоанатомического исследования. Тестовый контроль.

    НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА (ЕДИНИЦА) - совокупность клинических, лабораторных и?инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и?отнести его к?группе состояний с?общей этиологией и?патогенезом, клиническими проявлениями, едиными подходами к?лечению и?коррекции состояния.

    ДИАГНОЗ (греч. Diagnosis - распознавание) - краткое врачебное заключение о?патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у?него заболеваниях (травмах) или о?причине смерти, оформленное в?соответствии с?действующими стандартами и?выраженное в?терминах, предусмотренных действующими классификациями и?номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и?др.), заключение об эпидемическом очаге.

    ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - это нозологическая единица (заболевание или травма), реже синдром, узаконенный действующей международной классификацией болезней, имеющее в?данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и?жизни больного, по поводу которого проводится лечение. При неблагоприятном течении основное заболевание само по себе, или через связанные с?ним осложнения, может явиться причиной смерти больного.

    ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - патологический процесс, реже нозологическая единица, патогенетически и/или этиологически связанная с?основным заболеванием, но не являющаяся его проявлением. Осложнение основного заболевания - это присоединение к?заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенок, кровотечение, острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Осложнение утяжеляет течение основного заболевания и?нередко способствует наступлению смертельного исхода. Важнейшее, наиболее тяжелое осложнение, как правило, является непосредственной причиной смерти.

    СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - нозологическая форма (единица), патологический процесс или остаточные явления после ранее перенесенных болезней, этиологически и?патогенетически не связанные с?основным заболеванием и?его осложнениями, не оказавшие на их течение и?развитие неблагоприятного влияния и?не способствовавшие наступлению смерти.

    Монокаузальный генез заболевания и смерти это одна болезнь.Острый аппендицит,перитонит.

    КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сочетание у?больного двух ведущих болезней, которые взаимодействуя между собой, приводят к?смерти (бикаузальный генез заболевания и?смерти). Атеросклероз и гипертоническая болезнь.

    КОНКУРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - две одновременно имевшиеся у?больного нозологические единицы (заболевания, травмы), каждая из которых в?отдельности, через свои осложнения, могла привести к?смертельному исходу.Инфаркт миокарда и ишемический инфаркт головного мозга.

    СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - две нозологические единицы (заболевания, травмы), случайно совпавшие во времени и?топике, каждая из которых в?отдельности в?данных условиях не могла привести к?смерти, но в?совокупности, взаимно отягощая друг друга, через общие осложнения, они могли привести к?летальному исходу.

    ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - это нозологическая единица (заболевание, травма), которая играет существенную роль в?возникновении и?развитии основного заболевания, хотя этиология у?него иная. Взаимодействие основной нозологической единицы с?неблагоприятным фоновым заболеванием отягощает течение заболевания, ускоряет и?утяжеляет танатогенез.

    ПОЛИПАТИЯ (греч. poly - много, pathos - страдание) - мультикаузальный вариант диагноза. Основное заболевание представлено тремя или более заболеваниями и?патологическими состояниями, этиологически и?патогенетически связанными, либо случайным сочетанием нескольких болезней и?патологических состояний.

    Диагноз-это мед.заключение о состоянии здоровья пациента.

    Диагноз (от греч. diagnosis -- «распознавание») -- врачебное заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

    В медицине выделяют 4 основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический.

    Построение клинического и патологоанатомического диагнозов основываются на сходных принципах. Для клинического диагноза характерна динамичность, он изменяется по мере изменения состояния больного и бывает предварительным, поэтапным и окончательным. Полноценный клинический диагноз направлен на решение целого ряда определенных задач:

    Адекватное, преемственное лечение;

    Профилактика и медицинская реабилитация;

    Обучение клиническому мышлению и научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфозу болезней;

    Экспертиза трудоспособности и профессионального отбора;

    Проведение своевременных противоэпидемических мероприятий; врачебный контроль в спорте и годности к воинской службе;

    Экспертиза юридической дееспособности для решения страховых и судебных проблем;

    Статистическое изучение заболеваемости и смертности;

    Финансирование и правовое обеспечения медицинской помощи.

    Заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны. В патологоанатомическом диагнозе используется информация о морфологических органных и тканевых изменениях, выявленных на аутопсии. Поэтому патологоанатомический диагноз, будучи по сути клинико-морфологическим, в то же время является более полным и точным и направлен на объективное установление характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определение давности и последовательности их возникновения, а также степени развития и связи между ними; определение причины и механизма смерти больного. Это можно отнести к ближайшим функциональным задачам, решению которых способствует правильно составленный патологоанатомический диагноз. К отдаленным функциональным задачам можно отнести уточнение статистики смертности населения в соответствии с требованиями МКБ-10, контроль за качеством клинической диагностики, своевременное проведение противоэпидемиологических мероприятий, анализ вопросов этиологии, патогенеза и патоморфоза заболеваний.

    Патологоанатомический и клинический диагнозы строятся на схожих принципах:

    1. Нозологичность. Нозология -- учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезни, вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры. В соответствии с этим выделяют конкретные болезни (нозологические формы или единицы) -- структурно-функциональные повреждения организма, имеющие определенную этиологию, патогенез, типичное сочетание симптомов. Симптом -- это признак болезни, качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен. Синдром -- устойчивая совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время в МКБ-10 входит примерно 20 тыс. нозологий и около 100 тыс. симптомов. Отмечается тенденция об изменении представления о нозологических формах -- появление новых болезней как инфекционного (ВИЧ-инфекция, атипичная пневмония), так и неинфекционного характера (кардиомиопатии, пневмониты). Поэтому, в последние десятилетия важным моментом для выбора основного заболевания по нозологическому признаку становится фактор социальной значимости какого-либо заболевания или синдрома. В результате такого подхода некоторые патологические состояния, на протяжении многих лет считавшиеся осложнения (кровоизлияние в головной мозг при артериальной гипертензии), приобрели нозологическую самостоятельность.

    Необходимо помнить, что в качестве основного заболевания может ставиться лишь тот синдром, который имеет нозологический статус. Например, синдром Гудпасчера.

    2. Интранозологичность. В дополнение к нозологии указываются клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения. Типовой ошибкой является недостаточное раскрытие особенностей данного конкретного случая, малая информативность диагноза, хотя эта характеристика нередко может иметь принципиальное значение, например, форма воспалительного поражения при простом или флегмонозном аппендиците.

    3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка - отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

    4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит -- амилоидоз-почечная недостаточность).

    5. Соответствие МКБ-10.

    6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т. е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

    Структурность диагноза , наличие унифицированных рубрик.

    В структуре диагноза выделяют:

    1) основное заболевание;

    2) осложнения основного заболевания;

    3) сопутствующие заболевания.

    Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.

    Диагноз однозначный -- в диагнозе нет слов или выражений «по-видимому», «не исключается», «подозрение на...» и т. п., а также знака вопроса.

    Диагноз достоверный -- выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе) базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.

    Диагноз динамичный и своевременный -- при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение 3-х дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На 10-й день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.

    Диагноз полный (развернутый) -- заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).

    Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.

    Необходимым условием корректной формулировки диагноза является обязательное кодирование основного заболевания в соответствии с требованиями МКБ-10. Для этого важно понимание определения МКБ-10 и ее роли в практической медицине.

    МКБ-10 определяется как система рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Целью МКБ-10 является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или в регионах и в разное время.

    МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенноцифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

    «Сердцевиной» МКБ-10 является трехзначный код, который служит обязательным уровнем кодирования данных о смертности для международной отчетности и сравнений. Четырехзначные подрубрики, хотя и не являются обязательными для отчетов на международном уровне, составляют неотъемлемую часть МКБ, как и специальные перечни для статистических разработок.

    Существуют 2 основные группы классификаций.

    Классификации 1-й группы относятся к классификациям, основанным на диагнозе.

    Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы известных в настоящее время состояний, а также другие классификации касающиеся медицинской помощи. Эта группа включает классификации инвалидности, медицинских и хирургических процедур и причин обращения в учреждения здравоохранения.

    Другой, не менее важной публикацией, связанной с МКБ-10, но не вытекающей из нее, является Международная номенклатура болезней (МНБ). В 1970 г. Совет международных медицинских научных организаций начал подготовку МНБ при содействии организаций-членов.

    Главная цель МНБ -- дать каждой нозологической единице одно рекомендованное название. Основными критериями выбора этого названия должны быть: специфичность (применимость к одной и только одной болезни), однозначность, чтобы название, насколько это возможно, само указывало на суть болезни, как можно большая простота; кроме того (насколько это возможно) название болезни должно быть основано на ее причине.

    По возможности терминологии МНБ было отдано предпочтение при составлении МКБ.

    Классификация -- это метод обобщения. Статистическая классификация болезней ограничивается определенным числом взаимоисключающих рубрик, которые охватывают всю совокупность патологических состояний. Рубрики выбраны таким образом, чтобы облегчить статистическое изучение болезней. Конкретная болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, представлена отдельной рубрикой, при этом каждая болезнь или патологическое состояние занимают строго определенное место в перечне рубрик.

    Таким образом, на протяжении всей классификации предусмотрены рубрики для других и смешанных состояний, которые не могут быть отнесены к каким-либо конкретным рубрикам. Число состояний, отнесенных к смешанным рубрикам, является минимальным. Именно этот элемент группировки отличает статистическую классификацию болезней от номенклатуры болезней, которая имеет отдельное заглавие для каждой известной болезни. Концепция классификации и номенклатуры, тем не менее, тесно связаны, поскольку номенклатура часто бывает организована по системному принципу.

    Эффективное и адекватное применение МКБ-10 для кодирования причин летальности неразрывно связано с правильным оформлением заключительного диагноза и врачебного свидетельства о смерти. Только правильно сформулированный диагноз является залогом адекватного оформления и кодирования свидетельства о смерти. В связи с этим необходимо подробнее остановиться на правилах формирования диагноза.

    Следует отметить, что правила формирования заключительного клинического диагноза в случаях летальных исходов и патологоанатомического диагноза являются едиными.

    Основным называют заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело пациента к неблагоприятному исходу (хронизация процесса, инвалидизация, летальный исход).

    Основным заболеванием может являться только нозологическая единица, либо синдром, приравненный к нозологии.

    Одна из самых распространенных ошибок -- включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная, дыхательная недостаточность и др.

    В качестве основного заболевания могут выступать и лечебно-диагностические мероприятия, если они проведены технически неправильно, необоснованно и привели к смерти больного. Они носят название ятрогении (ятрогенная патология).

    Ятрогения («порожденное врачом») -- это патологический процесс, который связан с медицинским фактором (медицинский фактор -- это мероприятия и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских манипуляций), любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти.

    Выделяют 2 основные группы ятрогений :

    1. Процессы, возникающие вследствие адекватных диагностических и лечебных вмешательств;

    2. Процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или не правильно выполненных).

    Классификация ятрогений:

    Ятрогении, связанные с:

    Медикаментозными методами лечения. Эта группа ятрогенных осложнений широко распространена в лечебной практике, хотя регистрируется достаточно редко. Осложнения лекарственных методов лечения делят на аллергические процессы немедленного и замедленного типов и токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств и особенностями фармакокинетики, нарушения иммунобиологических свойств организма. Синдромы отмены после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со специфическим побочным действием фармакологических препаратов. Наиболее тяжелая аллергическая реакция организма, возникшая на введение медикаментозных препаратов -- анафилактический шок.

    Ятрогении, связанные с хирургическими методами лечения

    В эту группу ятрогений, кроме оперативных вмешательствах на различных органах и системах, следует относить осложнения наркоза: нарушение техники введения интубационной трубки; неадекватная премедикация.

    Ятрогении, связанные с методами реанимации и интенсивной терапии. Эту группу составляют осложнения множества разнообразных манипуляций, направленных на поддержание жизненноважных функций организма. Осложнения сердечной реанимации при проведении массажа сердца, дефибрилляции и пр.

    Осложнения при катетеризации магистральных вен.

    Осложнения легочной реанимации: ИВЛ, трахеостомия.

    Осложнения трансфузионной терапии при трансфузии крови и ее компонентов, плазмозаменителей и др.

    Ятрогении, связанные с физическими методами лечения.

    К этой группе относят осложнения лучевого лечения, физиотерапевтических методов и тепловых процедур.

    Ятрогении, связанные с диагностическими манипуляциями.

    В эту группу входят ятрогении, связанные с диагностическими методами и представлены осложнениями эндоскопических манипуляций, ангиографий и других рентгеноконтрастных методов исследования, пункционных биопсий.

    Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

    К ним можно отнести как осложнения, возникающие вследствие проведения профилактических процедур, так и осложнения, наступающие вследствие нарушения профилактического эпидемического режима -- внутрибольничные инфекции. В этой группе самое распространенные осложнения связаны с введением вакцин и сывороток и развитие внутрибольничных инфекций микробного происхождения.

    Е. С. Беликов выделяет следующую оценку ятрогений:

    1. Несчастный случай в медицинской практике -- это событие, вызванное действием неожиданных факторов, предотвращение которых было невозможным.

    2. Реализованный риск -- это событие, вызванное действием вероятностных факторов, предотвращение наступления которых было невозможным.

    3. Медицинская ошибка -- это неправильные профессиональное мышление и действия медицинских работников при исполнении служебных обязанностей; медицинские ошибки бывают в форме заблуждения, упущения и небрежности.

    Заблуждение -- это ложное мнение, которое определило неадекватное действие;

    Упущение -- это не сделанное во время мероприятие, которое определило вероятность развития патологического процесса;

    Небрежность -- это некачественно выполненная работа, вызвавшая патологический процесс.

    Разновидности основного комбинированного диагноза

    ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть «простым», когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным.

    Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза , когда выставляются:

    1) основное и фоновое заболевания;

    2) сочетанные заболевания;

    3) конкурирующие заболевания.

    В последние десятилетия на вопросы формирования диагноза большое влияние стали оказывать социальные факторы, появился своеобразный социальный заказ, отраженный в МКБ и МНБ, сформированы новые нозологические единицы, имеющие яркую социальную окраску, такие, как ИБС и цереброваскулярные заболевания. В настоящее время принято всегда выставлять в качестве основных заболеваний, цереброваскулярные заболевания, в связи с особой социальной значимостью данных страданий, а также тем, что они являются ведущими причинами смерти населения.

    Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания.

    При этом диагноз даже «усиливается», т. к. в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала.

    В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет. При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии.

    Например:

    1. Основное: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

    2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.

    Сочетанные заболевания -- это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу.

    Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии.

    Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут. Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом.

    В данном случае диагноз формулируется следующим образом:

    Например:

    Основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания:

    1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца).

    2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

    Осложнение: хроническая недостаточность кровообращения (морфологические проявления). Гипостатическая пневмония и т. д.

    Важно отметить, что при данной формулировке совершенно неважно какое из заболеваний стоит 1-м, а какое 2-м, т. к. оба они основные.

    Конкурирующие заболевания -- это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. В данном случае -- одно идет в рубрике как бы «основного», и выставляется 1-м, а другое -- «конкурирующего» и выставляется на 2-м месте среди конкурирующих заболеваний в случае, если возможна такая градация.

    Например:

    1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга (I 61.3).

    2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники.

    Если нет возможности расстановки конкурирующих заболеваний в порядке, определяемом по признаку наибольшей вероятности смертельного исхода, то совершенно неважно, какая из нозологий указана 1-й, а какая 2-й.

    Например:

    Основной комбинированный диагноз, конкурирующие заболевания:

    1. ИБС: Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда.

    2. Внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

    При постановке диагноза необходимо помнить о наличии «вторых» болезней -- патологических процессов, которые в определенных условиях приобретают нозологическую самостоятельность. Они могут быть естественно возникшими и ятрогенными. Естественно-возникающие делят на 2 подгруппы: 1) метахронный процесс -- возникающий последовательно после излеченной, закончившейся исходной болезни; 2) парахронный процесс -- развившийся на фоне текущего исходного заболевания. Примером может служить развившаяся спаечная болезнь после аппендэктомии по поводу аппендицита. Указывая в диагнозе новую нозологическую единицу, необходимо помнить и отмечать предшествующее заболевание.

    Мультикаузальный диагноз включает в себя следующие полипатии;

    1. Семейство болезней («синтропии») -- этиологически патогенетически связанные несколько болезней и состояний.

    2. Ассоциация болезней («соседство»)-- случайные сочетания несколько болезней или состояний, в т.ч. ятрогении по неправильному диагнозу или в связи дефектами осуществления медицинских манипуляций: (А.М. Лифшиц, М.Ю. Ахмеджанов, 1980).

    Следовательно, семейство болезней включает в себя более 2-х нозологических единиц, связанных между собой едиными этиологическими и/или патогенетическими факторами, имеющиеся одновременно у больного и в совокупности приводящие его к смерти. Они взаимно утяжеляют течение патологического процесса, сокращают время патогенеза и ускоряют танатогенез, могут иметь общие осложнения, в т.ч. смертельные, не поддаются разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений. А.М. Лифшиц,

    М.Ю. Ахмеджанов (1980) считают, что они возникают естественным путем и включают в себя ятрогенные процессы, развившиеся в связи с правильным диагнозом и адекватно проведенными мероприятиями. К ассоциации болезней и состояний относится группа заболеваний (3 и более), которые этиологически и патогенетически не связаны друг с другом, но в совокупности могут обеспечивать общие смертельные осложнения и одну непосредственную причину смерти, в т.ч. включают ятрогении по неправильному диагнозу или в связи дефектами осуществления медицинских манипуляций (А.М. Лифшиц, М.Ю. Ахмеджанов, 1980).

    При полипатиях на 1-е место в комбинированном заболевании выносится та нозологическая единица, которая, по мнению клиницистов и патологов, при прочих равных условиях, играет наибольшую роль в танатогенезе.

    Практические примеры оформления основного заболевания при полипатиях в ПАД и МСоС:

    1. Полипатия как семейство болезней:

    1. Хроническая церебральная ишемия -- «атеросклеротическая демен- ция»: атрофия головного мозга с умеренной водянкой полостей (масса мозга -- 1000 гр.), мелкие кисты в подкорковых ядрах и варолиевом мосту, очаговое выпадение нейронов во всех слоях коры.

    2. Старческая атрофия головного мозга: бляшки старческого некроза и альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл.

    3. Патологический перелом шейки бедра в результате остеопороза.

    Осложнения: Слабоумие смешанного (сосудистого и старческого) генеза, истощение, пролежни, флеботромбоз глубоких вен голеней. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

    Непосредственная причина смерти: ТЭЛА.

    1. а) ТЭЛА;

    б) Флеботромбоз глубоких вен голеней;

    в) Хроническая церебральная ишемия («атеросклеротическая демен- ция») (167.8);

    П. 1) Старческая атрофия головного мозга (G30.9; Р00.9).

    2) Патологический перелом шейки бедра (М84.4).

    2. Полипатия как ассоциация болезней и состояний (В.Л. Коваленко, 1995, с.154):

    1. Прогрессирующий гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен.

    2. Респираторно-синцитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхио- литом.

    3. Врожденный пилоростеноз, операция пилоротомии.

    Осложнения: Септикопиемия (бактериологически из легких и селезенки выделены эпидермальный стафилококк и кишечная палочка) -- множественные метастатические абсцессы в легких. Синдром верхней полой вены -- отек и полнокровие мягких тканей головы и плечевого пояса. Отек головного мозга и мозговых оболочек.

    Непосредственная причина смерти: Сепсис.

    Медицинское свидетельство о смерти.

    I. а) Сепсис;

    б) Гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен;

    в) Катетеризация подключичных вен (дата) (Т88; доп. кодY84.8);

    II. 1) Врожденный пилоростеноз, операция пилоротомии, дата (Q40.0);

    2) Респираторно-синцитиальный бронхиолит (J21.5).

    3. Полипатия как ассоциация болезней.

    1. Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз: обширные рубцы в различных отделах миокарда левого желудочка сердца, стенозирующий атерокальциноз артерий.

    2. Ревматический митральный порок сердца: склероз, деформация, сращение створок клапана, сращение и укорочение сухожильных нитей.

    3. Бронхоэктатическая болезнь, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.

    Осложнения: гипертрофия миокарда желудочков и предсердий, миогенная дилатация сердечных полостей, общее венозное полнокровие, «мускатная» печень, цианотическая индурация селезенки и почек, асцит, гидроторакс, анасарка. Тромбоз дилатированного ушка правого предсердия, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

    Непосредственная причина смерти: ТЭЛА

    Медицинское свидетельство о смерти.

    I. а) ТЭЛА;

    б) Тромбоз дилатированного ушка правого предсердия;

    в) Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз (125.2);

    II. 1) Ревматический митральный порок сердца (105.2);

    2) Бронхоэктатическая болезнь (J47).

    Таким образом, основные требования к ЗКД и ЛАД при моно-, би- и мультикаузальном генезе заболеваний и смерти заключаются в том, чтобы диагноз (Ф.А. Айзенштейн, 1995):

    1. Устанавливал определенную нозологическую единицу(ы), но без подмены нозологической формы родовым понятием или классом заболеваний, наименованием синдрома, патологического процесса, непосредственной причиной смерти

    2. Отражал этиологию, патогенез заболевания (или заболеваний) и временную последовательность развития цепи болезненных проявлений (событий).

    3. Определял стадию патологического процесса, топику основных изменений и их морфологических проявлений, индивидуальных особенностей течения болезни и реакции больного на проводимые диагностические и лечебные мероприятия.

    Поэтому к типовым ошибкам формулирования ЗКД и ПАД А.М. Лифшиц и М.Ю. Ахмеджанов (1992) относят:

    1. Подмену нозологической формы синдромом или симптомом.

    2. Малую информативность диагноза и недостаточное раскрытие особенностей конкретного наблюдения.

    3. Неясность патогенетических связей между компонентами диагноза (хаотичность построения) и включение нескольких противоречивых версий.

    4. Аморфный перечень (конгломерат) болезней и осложнений, неполный фрагментарный диагноз, недоучет ятрогений и не раскрытие танатогенеза.

    5. Несоответствие МКБ (затруднение или невозможность правильной классификации случая).

    6. Необоснованные диагнозы (диагнозы-догадки), запоздалые и «застывшие» диагнозы и ложный динамизм.

    7. Недостаточность или несоответствие информации для классификации случая по клинико-статистическим группам и для экономических расчетов.

    8. Ятрогенные диагнозы с избыточной и нецелесообразной информацией в документах, доступных больному и посторонним лицам.

    9. Недоучет побочных эффектов лечения и психологических особенностей пациента.

    Ошибочно сформулированные диагнозы не позволяют точно определить первоначальную причину смерти и вызывают подозрение родственников (законных представителей) умершего в прижизненно его «ненадлежащем лечении», "что чревато юридическими последствиями.

    После составления ПАД в протоколе вскрытия оформляется клинико- анатомический эпикриз по ниже приведенным правилам.

    При бикаузальном генезе смерти (комбинированное сочетанное заболевание)

    На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического исследования (перечислить всякие другие, если они были -- бактериологического, биохимического...) прихожу к выводу, что смерть (Ф., инициалы), 61 лет, наступила от комбинированного основного заболевания (сочетанных заболеваний) в виде глиобластомы лобной доли левого полушария головного мозга и ишемического инфаркта правого полушария мозжечка, которые в совокупности осложнили очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга с развитием выраженного отека головного мозга с дислокацией его ствола, отчего и наступила смерть больного.

    При патологоанатомическом исследовании в головном мозге была обнаружена большая опухоль лобной доли левого полушария с некрозами и кровоизлияниями; ишемический инфаркт правого полушария мозжечка, дислокацию мозга с вклинением под наметы мозга и мозжечка, в шейную дуральную воронку; стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (стеноз основной артерии до 50%), крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка, стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 50%), атеросклероз аорты (атерокальциноз) и артерий головного мозга (стеноз до 25%), хронический обструктивный бронхит и камни желчного пузыря. диагноз ятрогения полипатия эпикриз

    При гистологическом исследовании отмечена недифференцированная глиобластома с выраженными нарушениями питания и ишемический инфаркт с распадом ткани и наличием групп «зернистых шаров», что указывает на давность инфаркта в пределах 5-7 суток и соответствует клиническим данным.

    Развитие инфаркта мозга и нарушения питания в опухоли можно связать со стенозирующим атеросклерозом основной артерии головного мозга. Учитывая наличие общих осложнений (некрозы и кровоизлияния ткани мозга), которые в совокупности привели к отеку мозга с его дислокацией и вклинением, ПАД оформляется в виде комбинированного основного заболевания (сочетанных заболеваний): 1) глиобластомы лобной доли левого полушария головного мозга и 2) ишемического инфаркта правого полушария мозжечка.

    Найденные на вскрытии крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка, стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 50%), атеросклероз аорты (атерокальциноз) и артерий головного мозга (стеноз до 25%), хронический обструктивный бронхит и камни желчного пузыря гистологически не имели каких-либо значимых проявлений. Поэтому в ПАД они были отнесены к сопутствующим заболеваниям, так как не играли существенной роли в танатогенезе.

    Клинически не была распознана глиобластома, поэтому имеется расхождение диагнозов по одному из основных (сочетанных) заболеваний I категории в связи с объективной трудностью диагностики в виде кратковременного пребывания (до 1 суток) и тяжелого бессознательного состояния больного.

    Шифр основного заболевания - (С71.1; 63.5).

    При монокаузальном генезе

    Больной, 60 лет, умер через 5 суток от момента приступа коронарных болей. По клиническим и инструментальным (ЭКГ и др.) данным установлен обширный трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда. На вскрытии, помимо инфаркта данной локализации, был обнаружен разрыв и гемотампонада сердца, а также реанимационные переломы ребер и камни в желчном пузыре.

    Правильное оформление клинико-анатомического эпикриза в этом случае будет заключаться в следующем.

    «На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического исследования (перечислить всякие другие, если они были -- бактериологического, биохимического...) прихожу к выводу, что смерть (Ф., инициалы), 60 лет, наступила от первичного трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом инфарцированного миокарда и гемотампонадой сердечной сумки (350 мл. крови).

    При патологоанатомическом вскрытии обнаружен крупноочаговый трансмуральный первичный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и прилежащих отделов межжелудочковой перегородки, что совпадает с клиническими данными. Отмечен разрыв инфарцированного миокарда передней стенки с гемотампонадой сердечной сумки, что не было распознано клинически. Непосредственной причиной смерти является остановка сердца вследствие гемотампонады сердечной сумки.

    При гистологическом исследовании наблюдается некроз мышечных волокон, массивная лейкоцитарная инфильтрация с их распадом и фокусы грануляционной ткани по контуру некротических участков; это подтверждает клинические данные о давности инфаркта в пределах 5 суток.

    При наличии средне-левого типа коронарного кровообращения, найден стенозирующий атеросклероз (более 50% просвета) передней ветви левой коронарной артерии с кровоизлиянием в бляшку и пристеночным тромбом без признаков, его организации, который следует считать причиной острого нарушения коронарного кровообращения, приведшего к инфаркту миокарда.

    Переломы ребер по срединно-ключичной линии (3-4 слева; 3-6 справа) возникли вследствие реанимационных мероприятий, проводимых клинически при внезапной остановке сердца; они были отнесены в диагнозе к сопутствующему заболеванию, так как какой-либо значимой роли в танатогенезе они не имели. По этой же причине в рубрику сопутствующего заболевания в патологоанатомическом диагнозе были отнесены и камни желчного пузыря, обнаруженные на вскрытии.

    Наблюдается совпадение патологоанатомического и клинического диагнозов по основному заболеванию, но имеется клинически нераспознанное смертельное осложнение (разрыв сердца с гемотампонадой сердечной сумки) в связи с трудностью диагностики.

    Шифр основного заболевания -- 121.0.

    Подпись врача-патологоанатома, дата.

    При мульти каузального генезе смерти (ассоциации болезней и состояний)

    На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического, бактериологического и вирусологического исследования (перечислить всякие другие, если они были -- биохимического...) прихожу к выводу, что смерть девочки (Ф., инициалы), 1 мес. и 26 дней, наступила от полипатии в виде ассоциации болезней и состояний: 1) прогрессирующего гнойного тромбофлебита подключичных и верхней полой вен, 2) респираторно-синцитиальной инфекции с гигантоклеточным бронхиолитом и 3) врожденного пилоростеноза, которые в своей совокупности осложнились сепсисом, от которого и наступила смерть.

    Девочка в возрасте 1 мес. и 10 дней поступила в больницу для операции пилоротомии по поводу врожденного пилоростеноза. Через 1 неделю после операции в связи с резким ухудшением состояния, выраженной одышки и цианоза, для проведения интенсивной терапии была выполнена пункция и катетеризация подключичных и верхней полой вен. Однако состояние девочки прогрессивно ухудшалось, развился синдром верхней полой вены и сепсис, подтвержденный прижизненно. По клиническим данным смерть девочки наступила в возрасте 1 мес. и 26 дней от сепсиса как основного заболевания.

    При патологоанатомическом исследовании был обнаружен прогрессирующий гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен, множественные метастатические абсцессы в легких, отек легких и головного мозга, отек и полнокровие мягких тканей головы и плечевого пояса как проявление синдрома верхней полой вены.

    При гистологическом исследовании отмечено нагноение тромботических масс и их распад с наличием колоний микробов, имелись признаки организации тромбов, что соответствует давности патологического процесса в пределах 5-7 суток.

    В легких обнаружены множественные метастатические абсцессы такой же давности, а также распространенная респираторно-синцитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхиолитом. Бактериологически из легких и селезенки выделены эпидермальный стафилококк и кишечная палочка.

    Анализ клинических и патологоанатомических данных позволили трактовать сепсис в виде осложнения прогрессирующего гнойного тромбофлебита катетеризированных подключичных и верхней полой вен. Врожденный пилоростеноз с операцией пилоротомии и респираторно-синцитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхиолитом были включены в основное заболевание (2 и 3 места в полипатии) как состояния, обусловившие необходимость проведения интенсивной терапии.

    В результате сличения ЗКД и ПАД было выставлено расхождение диагнозов по II категории в связи с неправильным оформлением ЗКД.

    Шифр 1-го основного заболевания -- (Т88.9; доп. код Y84.8); коды других заболеваний в полипатии --Y21.5; Q40.0).

    Подпись врача-патологоанатома, дата.

    Любая структура диагноза складывается из 3 пунктов

    1 Основное заболевание

    2 Осложнения основного заболевания

    3 Сопутствующее заболевание

    Размещено на Allbest.ru

    ...

    Подобные документы

      Паспортные данные больного, его жалобы на момент курации, анамнез заболевания. Проведение общего осмотра больного. Дифференциальная диагностика кистозной гипоплазии легких. Постановка основного и сопутствующего диагноза. Лечение основного заболевания.

      история болезни , добавлен 05.11.2015

      Анализ анамнеза жизни пациента. Порядок проведения объективного исследования, оценка результатов анализов различных органов и систем. Правила постановки и обоснование дифференциального диагноза. Заключения специалистов по результатам исследований.

      история болезни , добавлен 18.10.2015

      Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

      презентация , добавлен 06.02.2014

      Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.

      история болезни , добавлен 02.06.2011

      Особенности постановки клинического диагноза пациенту с рецидивирующей паховой грыжей справа. Осложнения основного заболевания. Жалобы и осмотр по системам органов. Данные лабораторных методов исследования. Методы лечения. Дневник наблюдения за больным.

      история болезни , добавлен 05.12.2010

      Диагностические тесты по определению состояния здоровья и выявлению заболеваний человека в лабораториях. Аналитические наборы для диагноза на дому с целью самостоятельной постановки диагноза. Тесты для предсказания беременности и овуляции женщин.

      реферат , добавлен 06.08.2009

      Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

      история болезни , добавлен 22.04.2011

      На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.

      презентация , добавлен 26.08.2015

      Рассмотрение организации рабочего места врача-стоматолога. Правила сбора анамнеза и проведения осмотра пациента. Описание состояния зубов и полости рта. Постановка диагноза и план лечения. Изучение оформления документации. Рекомендации после лечения.

      история болезни , добавлен 02.07.2014

      Категории теории диагностики: симптом, синдром, диагноз. Последовательность изучения наук, развивающих способности врача размышлять. Специфика клинического мышления. Уровни творческой работы в процессе постановки диагноза. Пример классификации симптомов.

    Следующим этапом диагностического процесса является установление диагноза на основании синтеза результатов проведенного обследования и дифференциального диагноза.

    Правильное и методологически грамотное построение диагноза имеет первостепенное теоретическое и практическое значение. По степени достоверности диагнозы делят на предварительный, клинический и заключительный.

    Предварительный диагноз – это субъективное по форме медицинское заключение, выражающее гипотезу объективной сущности болезни у данного больного (В.А.Германов, 1981). Предварительный диагноз ставят на основании первоначального исследования больного и базируется на результатах расспроса, имеющейся у больного медицинской документации и физикального обследования. Предварительный диагноз служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования. Предварительный диагноз может быть подтвержден уточнен, может стать основой клинического, но может и быть



    отвергнут; он представляет собой гипотезу и имеет вероятностное значение. Предварительный диагноз устанавливают в первые же часы поступления больного в стационар. При этом всегда используется метод аналогии, когда распознавание болезни возможно путем выявления сходства и отличия симптомов, наблюдающихся у конкретного больного с симптомами известных болезней.

    Нозологическая единица – это структурно-функциональное повреждение (болезнь), имеющее определенные этиологию, патогенез или характерную клинико-анатомическую картину, создающее угрозу трудоспособности и жизни, требующее лечения и выделяемое в самостоятельную статистическую рубрику на данном этапе развития медицины и здравоохранения в целях изучения заболеваемости, смертности и более эффективной профилактики и лечения.

    Клинический диагноз – это полноценное, полученное в ходе дифференциального диагноза субъективное заключение, являющееся объективной относительной истиной, которая по мере накопления наших знаний приближается к абсолютной истине, никогда не достигая абсолютного значения последней. Клинический диагноз всегда детерминирован определенной степенью достоверности, которая в процессе наблюдения за больным непрерывно возрастает.

    Клинический диагноз должен быть поставлен в сроки не превышающие 3 суток пребывания больного в стационаре, и должен быть вынесен на титульный лист с указанием даты его установки и подписи врача, установившего диагноз. Дата установки клинического диагноза и дата его обоснования в истории болезни должны совпадать. Если диагноз не вызывает сомнения уже при первичном обследовании больного (особенно в случаях частой госпитализации больного в данное отделение), то клинический диагноз можно обосновать и сформулировать в день поступления больного в стационар.

    При обосновании и оформлении клинического (и предварительного) диагноза необходимо соблюдать следующие требования:

    1. Диагноз должен формулироваться на основе нозологического принципа и вместе с тем обеспечивать единообразное и полное шифрование с учетом Международной классификации болезней последнего пересмотра. Следует избегать терминов и выражений, допускающих двойственную, противоречивую шифровку. Нежелательны также эпонимические (названные по имени) обозначения болезней и синдромов.

    2. Клинический диагноз должен быть полным. Для более полного раскрытия особенностей данного случая, большей информативности диагноза необходимо использовать общепринятые классификации с дополнительной интранозологической характеристикой (клиническая форма; синдром; тип течения; степень активности; стадия; функциональные нарушения).

    3. Обоснование диагноза должно проводиться соответственно каждому фрагменту сформулированного диагноза. В качестве критериев при обосновании диагноза использовать наиболее весомые, существенные симптомы и признаки, а также результаты проведенного дифференциального диагноза с указанием заболеваний, включавшихся в круг дифференциальной диагностики. Путь распознавания должен быть наиболее экономным.

    4. Клинический диагноз по ходу наблюдения и лечения должен критически пересматриваться, дополняться и уточняться, отражая динамику структурно-функциональных повреждений, изменений состояния больного (смена фаз, стадий, степени компенсации), присоединение осложнений, интеркуррентных заболеваний, а также благоприятные и неблагоприятные следствия лечения и реабилитации (включая осложнения терапии).

    5. Диагноз должен быть своевременным и поставленным в предельно короткий срок.

    6. При формулировании клинического диагноза последовательно указывают: на первом месте – основное заболевание, на втором – осложнения основного заболевания, на третьем – сопутствующие болезни.

    Основным из имеющихся у больных нескольких заболеваний следует считать нозологическую единицу, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость лечения в связи с наибольшей угрозой трудоспособности и жизни и становится непосредственной причиной смерти.

    Осложнение болезни – это вторичное структурно-функциональное повреждение, патогенетически связанное с текущим основным заболеванием, либо соответствующими ему лечебно-диагностическими воздействиями, или проявление основного заболевания, имеющее самостоятельное значение. Осложнения существенно утяжеляют клиническую картину, повышают вероятность или степень нетрудоспособности; способствуют смертельному исходу или являются непосредственной его причиной; требуют существенного изменения или дополнения лечения.

    Сопутствующее заболевание – это нозологическая единица, которая не связана этиологически и патогенетически с основным заболеванием, не оказывает существенного влияния на его течение, значительно уступает ему по степени влияния на трудоспособность и опасности для жизни, по степени необходимости в лечении и не имеет значения в танатогенезе.

    Фоновое заболевание – это нозологическая единица, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышая его опасность для трудоспособности и жизни, либо способствует развитию тяжелых осложнений и наступлению смерти и поэтому требует вместе с основным заболеванием лечения в данное время.

    Сочетанные заболевания и травмы – это имеющиеся одновременно у определенного больного нозологические единицы, которые именно в этой совокупности обусловливают возникновение инвалидности, тяжелых осложнений и летального исхода вследствие суммирования структурно-функциональных повреждений, невозможности применения эффективных методов лечения (противопоказанных в связи с одним из этих заболеваний), неблагоприятного влияния терапии одной из болезней на течение другой, тогда как порознь каждое из этих заболеваний не могло бы привести к подобным осложнениям или летальному исходу в данное время.

    Конкурирующими заболеваниями следует назвать имеющиеся одновременно у определенного больного нозологические единицы, независимые друг от друга по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

    Примерами формулирования полного клинического диагноза могут быть:

    1. Ишемическая болезнь сердца. Распространенный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, острая стадия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Острый перикардит. Атрио-вентрикулярная блокада ІІ степени (периоды Самойлова-Венкебаха). Недостаточность кровообращения II «Б», IV ФК по NYHA. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный. Псориаз.

    2. Хроническая обструктивная болезнь лёгких, IV стадия, бронхитический вариант, обострение. Хроническая дыхательная недостаточность 3 ст. Хроническое лёгочное сердце, декомпенсированное. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. НК II «А» по правожелудочковому типу. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

    Врач, завершив формулировку диагноза, должен спросить себя не ошибается ли он. Вдумчивый врач всегда проверяет себя с сознанием высокой ответственности врачебной диагностики.



    Похожие статьи
     
    Категории
    Видеоматериалы
    Популярное
    Новое