Краткие сведения из анатомии

Диафрагма состоит из двух не вполне симметричных половин купола. У новорожденных она имеет вид тонкой пластинки: сухожильной в центре и мышечной по краям с выпуклостью, обращенной вверх. Разделяя грудную и брюшную полости, диафрагма через особые анатомические отверстия пропускает пищевод, сосуды и нервы. В мышечной части диафрагмы различают поясничную, реберную и грудную части.

В процессе развития диафрагмы в ней остаются участки, лишенные мышечных волокон, что создает условия для образования диафрагмальных грыж. К этим «слабым» местам относятся треугольник Ларрэ или щель Морганьи - грудино-реберный треугольник впереди между грудинной и реберной частями диафрагмы и щель Бохдалека - сзади между реберной и поясничной частями. Обе эти щели имеются в каждой половине диафрагмы. Помимо того, имеются непарные слабые участки с отверстиями для аорты, нижней полой вены и пищевода.

Диафрагма в рентгеновском изображении

В рентгеновском изображении у новорожденных так же, как у взрослых, диафрагма представляется в виде купола из двух половин, отделенных друг от друга тенью сердца и позвоночника. На рентгенограмме мы всегда видим лишь один фронтальный разрез диафрагмы, проходящий через самые высокие точки ее купола. Эти точки расположены ближе к передней стенке грудной клетки, поэтому изображения диафрагмы получаются более отчетливыми на переднем снимке, чем на заднем. Н. Behrendt указывает, что самые высокие точки диафрагмы определяются при просвечивании лишь в том случае, когда фокус трубки находится примерно на уровне обоих куполов диафрагмы, если же фокус трубки расположен значительно выше или ниже, то при задне-переднем ходе лучей краеобразующими в изображении оказываются передняя или задняя поверхность ската диафрагмы.

Правая половина купола диафрагмы, расположенная над большой печенью новорожденного, видна отчетливо на всем протяжении. Однако выпуклость выражена меньше, чем у старших детей.

Левая половина купола диафрагмы у новорожденных в случаях неполного расправления легких видна неотчетливо. Медиальная ее часть прикрыта сердцем, латеральная несколько уплощена. При полном расправлении легких обе половины купола диафрагмы у новорожденных видны отчетливо на всем протяжении. По данным Ю. И. Аркусского и нашим наблюдениям, правая половина диафрагмы чаще всего определяется на уровне задних отделов 7 - 8 ребер, левая на уровне 8 - 9 ребер.

Engel предлагает определять высоту стояния диафрагмы по отношению к позвоночнику. У детей до 3 месяцев правая половина купола диафрагмы, по его наблюдениям, находится на высоте 8 - 9 грудных позвонков, а левая - 9 - 10. При определении высоты стояния диафрагмы во внимание должны приниматься лишь значительные отклонения от этих нормативов, выходящие за пределы целого позвонка. Вообще же следует помнить, что слабая диафрагмальная мышца новорожденного легко поддается воздействиям, исходящим из грудной клетки и брюшной полости. При вздутии легких диафрагма опускается ниже, при ателектазе она поднимается кверху. Скопление газов в брюшной полости, столь обычное у новорожденных, создает более высокое положение диафрагмы.

Поэтому правильное представление о высоте стояния диафрагмы можно получить лишь на основе повторных исследований, что без крайней необходимости делать не следует по достаточно известным причинам (рис. 146).

Рис. 146. Нормальная диафрагма (рентгенограмма грудной клетки новорожденного).

В норме обе половины диафрагмы смещаются синхронно и примерно с одинаковой интенсивностью. Выражение различия в смещаемости правой и левой половин диафрагмы и стойкое высокое или низкое их стояние указывает на наличие патологического процесса.

Врожденные диафрагмальные грыжи

Распознавание врожденных аномалий диафрагмы с помощью обычных клинических методов исследования не только у новорожденных, но и у взрослых очень трудно.

К порокам развития диафрагмы относятся недоразвитие всей диафрагмы или ее части, а также наличие в ней дефектов.

Агенезия диафрагмы встречается на вскрытиях у нежизнеспособных детей.

Во всех этих случаях происходит перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Так как обе половины диафрагмы развиваются независимо друг от друга, то развитие грыжи возможно только на одной ее стороне, чаще на левой. Образованию диафрагмальных грыж способствуют естественные и патологические отверстия - дефекты в диафрагме (щель Бохдалека, плевроперитонеальный канал) или выпячивание истонченного купола диафрагмы. У новорожденных наблюдаются только врожденные диафрагмальные грыжи, возникающие в процессе внутриутробного развития. Различают «истинные» грыжи, имеющие грыжевой мешок, состоящий из одного или двух слоев серозной оболочки, и «ложные» грыжи, не имеющие грыжевого мешка, или дефекты диафрагмы.

У новорожденных чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия. Второе место по частоте занимают грыжи собственно диафрагмы. Грыжи переднего отдела диафрагмы у новорожденных встречаются исключительно редко.

Среди грыж собственно диафрагмы особое место занимает полное выпячивание одного купола диафрагмы, известное под названием релаксации, которая долгое время рассматривалась как самостоятельная нозологическая единица. С. Я. Долецкий предлагает отнести релаксацию к группе истинных диафрагмальных грыж, основываясь на том, что при гистологическом исследовании истонченной зоны диафрагмы при истинной грыже и релаксации получена совершенно идентичная картина дегенеративных изменений в ее мышечных волокнах.

По частоте перемещения органов, смещающихся при врожденных грыжах в грудную полость, на первом месте находится толстая кишка, затем тонкие кишки, желудок, сальник, селезенка, печень, поджелудочная железа.

Клиническая картина врожденных диафрагмальных грыж чрезвычайно разнообразна. При грыже пищеводного отверстия наблюдаются рвоты массами цвета кофейной гущи и задержки стула. При грыже собственно диафрагмы на первый план выступают одышка и приступы цианоза, вызванные сдавлением легкого и смещением сердца раздутыми газами петлями кишок, а также рвоты и задержка стула. При левосторонней грыже с перемещением брюшных органов в грудную полость определяется симптом «пустого живота».

Клинические явления при релаксации в первые дни жизни бывают выражены неотчетливо. После относительного благополучия позже могут появиться тяжелые симптомы, требующие неотложного хирургического вмешательства.

Дети с обширными диафрагмальными грыжами рождаются мертвыми или погибают сразу после рождения (рис. 147).

Рис. 147. Диафрагмальная грыжа. Внедрение множественных раздутых газами петель кишечника в левую половину грудной клетки. Смещение средостения вправо.

Предположительный клинический диагноз врожденной диафрагмальной грыжи у детей в первые дни жизни должен быть подтвержден рентгенологическим исследованием: обзорными рентгенограммами без применения контрастного вещества в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка.

В неясных случаях производится дополнительная рентгенограмма с помощью контрастного вещества (йодолипола) шприцем через катетер, введенный через ноздрю в желудок. По окончании исследования йодолипол шприцем отсасывается (рис. 148).

Рис. 148. Диафрагмальная грыжа. Контрастное исследование кишечника.

Применение бариевой клизмы у новорожденных в таких случаях противопоказано, так как возможное при этом смещение средостения может вызвать летальный исход. При выпадении в грудную клетку печени, селезенки или почки на рентгенограмме грудной полости определяется интенсивное однородное затенение с ровными очертаниями, по форме и величине соответствующее выпавшему органу. При выхождении кишок определяются множественные газовые пузыри в одной половине грудной полости, при исследовании ребенка в вертикальном положении, при выпадении желудка определяется большой газовый пузырь с тонкими гладкими стенками и жидким содержимым с подвижным горизонтальным уровнем.

Постоянным рентгенологическим симптомом является смещение средостения в противоположную сторону.

Рентгенологическая картина диафрагмальной грыжи характеризуется изменчивостью при перемене положения ребенка и изменчивостью во времени, особенно когда выпадают петли тонких кишок. При этом может изменяться величина всего грыжевого выпячивания, количество, форма и расположение газовых пузырей и т. п.

При релаксации контур истонченного купола диафрагмы (чаще левого) может находиться на уровне передних концов 4 - 5 ребер, а перемещенные органы брюшной полости - под диафрагмой. При перемене положения ребенка из вертикального положения в горизонтальное контур диафрагмы не меняется. Дифференциальная диагностика с парезом диафрагмы очень трудна. При динамическом рентгенологическом исследовании при парезе диафрагмы отмечается постепенное снижение уровня диафрагмы, между тем как при релаксации картина не меняется.

Рис. 149. Слабые места в правом куполе диафрагмы указаны стрелками.

В тех случаях, когда диафрагма изменена лишь на ограниченном ее участке, наблюдается картина ограниченной, частичной релаксации (рис. 149): купол диафрагмы имеет вид резко ограниченного полукруглого образования с ровными контурами и с выпуклостью, обращенной в сторону легкого; при дыхании он не смещается. На правой стороне выпяченная часть диафрагмы определяется в виде тени, на левой же под выпяченным куполом диафрагмы определяются воздушный пузырь желудка или петля толстой кишки. Чаще такая ограниченная релаксация наблюдается в передневнутреннем или задненаружном участке правой половины диафрагмы; иногда же она наблюдается на обеих сторонах или в заднем участке диафрагмы.

Распознавание врожденной диафрагмальной грыжи у новорожденных иногда просто, но может быть связано с большими трудностями: если клинические симптомы выражены неотчетливо, если методика рентгенологического исследования применена неправильно и, наконец, если новорожденный рентгенологически не обследовался.

В первые часы после рождения внедрившиеся в грудную полость петли кишечника могут быть в спавшемся состоянии или заполнены меконием. В этих случаях неясная рентгенологическая картина (затенение половины грудной клетки, неотчетливые границы сердца) не вызывает даже предположения о диафрагмальной грыже.

До развития грудной хирургии диагноз диафрагмальной грыжи ставился часто только на секционном столе.

Приводим выписку из истории болезни.

Доношенный мальчик. Вес 3360 г, рост 51 см, закричал сразу. Кожа розовая. Через сутки после рождения общее состояние ребенка ухудшилось. Появился цианоз, глубокое дыхание, втягивание левого подреберья и игра крыльев носа. При перкуссии сердечная тупость определялась справа. Справа же отчетливо выслушивались замедленные в ритме тоны сердца. При аускультации легких слева в области лопатки и выше выслушивались рассеянные влажные хрипы.

Клинический диагноз: декстрокардия. Ребенок прожил 28 ч. На ряде посмертных рентгенограмм (см. рис. 147) были обнаружены раздутые газами петли толстого кишечника, внедрившиеся в левую половину грудной клетки до уровня 1 ребра. Диафрагма определялась на обычном уровне. Срединная тень смещена вправо. Анатомический диагноз: диафрагмальная грыжа, смещение сердца петлями кишок вправо .

Родовой паралич диафрагмы

Родовой паралич диафрагмы встречается редко. Он наблюдается при тяжелых родах с применением щипцов или извлечением за ножку. В наших наблюдениях родовой паралич имел место у четырех детей с тяжелыми явлениями пневмонии и родовой травмы после применения щипцов. У всех этих детей был отмечен паралич правой диафрагмы.

При рентгенологическом исследовании, произведенном в первые дни жизни, мы обнаруживали высокое стояние правой половины купола диафрагмы и вялую ее подвижность. При родовом параличе диафрагмы могут также наблюдаться парадоксальные движения диафрагмы.

Приводим наше наблюдение.

Доношенная девочка извлечена полостными щипцами в связи с угрожающей асфиксией. Состояние тяжелое. Правая глазная щель расширена. Пучеглазие. В затылочной области определяется припухлость мягких тканей головы. В легких выслушиваются жесткое дыхание и единичные непостоянные хрипы под правой лопаткой. Тоны сердца отчетливы. При рентгенологическом исследовании, произведенном спустя 4 суток после рождения (рис. 150), мы обнаружили следующее: правый купол диафрагмы находится на уровне 4 ребра, подвижность его ограничена; очаги пневмонии в первом - втором межреберьях справа. Сердце нерезко смещено влево. Заключение: родовой паралич правого купола диафрагмы. Правосторонняя пневмония. Девочка выписана домой.

Рис. 150. Родовой паралич диафрагмы у ребенка 4 суток.
Правый купол на уровне 4 ребра (спереди). Правосторонняя пневмония. Сердце смещено влево.

Рентгенологическое распознавание родового паралича диафрагмы не представляет затруднений при наличии соответствующего анамнеза и клинических симптомов повреждения диафрагмального нерва.

В первые часы после рождения внедрившиеся в грудную полость петли кишечника могут быть в спавшемся состоянии или заполнены меконием. В этих случаях диагноз диафрагмальной грыжи затруднен.

ПАТОЛОГИЯ диафрагмы

(Доцент Высоцкий А.Г.)

Диафрагма - непарная, широкая мышца, которая в виде купола замыкает нижнее отверстие грудной клетки. Пучки диафрагмы начинаются от внутреннего края apertura thoracis inferior, в зависимости от чего в ней различают: грудинную , реберную , и поясничную части .

Грудинная часть диафрагмы - самый незначительный отдел диафрагмы, начинается от задней поверхности мечевидного отростка и переходит в сухожильный центр.

Реберная часть диафрагмы - составляет наибольшую часть диафрагмы и начинается зубцами от внутренней поверхности костных и хрящевых частей 6 нижних ребер; пучки ее, направляясь вверх и кнутри, переходят в сухожильный центр.

Поясничная часть диафрагмы - начинается от поясничных позвонков и состоит из двух, ножек - правой и левой .

Медиальные мышечные пучки диафрагмальных ножек, направляясь кверху, сходятся и образуют аортальное отверстие , пропускающее аорту и грудной лимфатический проток. Несколько выше медиальные мышечные пучки обеих ножек ограничивают другое, пищеводное отверстие , пропускающее пищевод и блуждающие нервы .

Между грудинной и реберной частями диафрагмы, а также между реберной и поясничной, находятся то более, то менее выраженные треугольной формы щели ; иногда они являются местом образования диафрагмальных грыж.

Мышечные пучки диафрагмы, направляющиеся к центру, переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр . Этот участок диафрагмы имеет вид трилистника, одна лопасть которого обращена кпереди (на ней лежит сердце ) , а две другие лопасти обращены в стороны (на них располагаются легкие ).

В заднем отделе сухожильного центра, вправо от срединной линии, имеется отверстие нижней полой вены, пропускающее нижнюю полую вену.

Вся диафрагма в расслабленном состоянии имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной полости и позволяющей различать в ней два купола - правый и левый. Вершина куполов достигает по linea mamillaris справа уровня четвертого межреберья, а слева - пятого.

Функция. Диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя вдоху, и принимает сферически выпуклую форму при выдохе.

Иннервация : nn. phrenici (С3-С5).

Кровоснабжение : аа . pericardiacophrenicae, phrenicae superiores, phrenicae inferiores, musculophrenicae.

Заболевания диафрагмы включают в себя целый перечень патологических процессов, который выглядит следующим образом:

1. Грыжи диафрагмы

. Релаксация диафрагмы

3. Диафрагмиты

4. Опухоли и кисты диафрагмы

5. Инородные тела диафрагмы.

В контексте хирургической патологии наибольшее практическое значение имеют грыжи диафрагмы (до 98% среди заболеваний данного органа ) и в меньшей степени – релаксация диафрагмы.

Диафрагмальные грыжи являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие :

• аномалии эмбрионального развития диафрагмы,
• ее травматических повреждений,
• а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения.

При грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через :

• образовавшийся дефект
• слабую зону диафрагмы
• расширенное естественное отверстие в диафрагме.

Классификация диафрагмальных грыж (Б.В.Петровский, 1967)

1.Травматические:

а) Истинные;

б) Ложные.

2. Нетравматические:

а) Ложные врожденные грыжи;

б) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы;

в) Истинные грыжи атипичной локализации;

г) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

1 ) пищеводного отверстия;

2 ) редкие грыжи естественных отверстий.

Общая семиотика диафрагмальных грыж

Клинические проявления грыж диафрагмы зависит от трех основных факторов:

1) сдавления и перегибов в грыжевых воротах органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку;

2) компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диафрагмы органами и

3) нарушения функции самой диафрагмы.

Все симптомы грыжи могут быть разделены на:

1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов

брюшной полости

2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения.

) симптомы, которые можно связать непосредственно с поражением самой диафрагмы (боли, иррадиирующие в надключичное пространство и надплечье («френикус-симптом»).

Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от :

• характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов,
• от размеров, формы и характера грыжевых ворот .

Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления , вызывают усиление или появление симптомов.

Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает значительное ухудшение общего состояния больного.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат:

• появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья,
• чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи.
• Сравнительно часто после еды возникает рвота, вслед за которой обычно наступает облегчение. Оно отмечается больными также после опорожнения кишечника.
• Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение.

Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечно го тракта имеет весьма существен ное диагностическое значение.

Врожденные ложные грыжи диафрагмы

ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Грыжи, выходящие через врожденные дефекты диафрагмы, относятся к порокам развития грудобрюшной преграды и занимают в группе врожденных уродств видное место.

Основная масса врожденных диафрагмальных грыж относится к ложным, так как они проникают через сквозные врожденные дефекты диафрагмы. Однако у взрослых людей эта патология наблюдается крайне редко, так как большинство детей с врожденными дефектами диафрагмы погибает.

В зависимости от локализации дефекта, врожденные диафрагмальные грыжи можно подразделить следующим образом:

Аплазия диафрагмы

1) односторонняя;

2) двусторонняя (тотальная) .

Частичные дефекты диафрагмы

1) заднебоковой;

) переднебоковой;

3) центральный;

4) пищеводно-аортальный;

5) френоперикардиальный.

Аплазия купола диафрагмы является весьма редкой патологией. Некоторые из этих детей рождаются живыми, но, как правило, погибают от асфиксии в первые сутки.

Частичные дефекты диафрагмы чаще всего бывают левосторонними. Обычно преобладание левосторонних дефектов связывают с более поздним закрытием плевро-перитонеального отверстия с этой стороны в эмбриональном периоде.

Размеры врожденных дефектов могут быть различными: от весьма небольших до полног о отсутствия купола.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА.

При врожденных ложных диафрагмальных грыжах клинические проявления у большинства больных возникают с момента рождения. Интенсивность симптомов зависит от общего объема сместившихся в плевральную полость брюшных органов, и от иных сопутствующих пороков развития.

У новорожденных основными клиническими симптомами диафрагмальной грыжи являются цианоз, одышка и рвота.

В течение первого месяца жизни погибает около половины детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Выживают преимущественно дети с небольшим объемом грыжевого содержимого .

Состояние переживших первый месяц постепенно улучшается, и наступает относительная компенсация. Однако дети обычно отстают в физическом развитии, не могут участвовать в играх наравне со сверстниками, жалуются на общую слабость, плохой аппетит.

Диагностика ложной врожденной диафрагмальной грыжи основывается на характерной клинической картине (цианоз, одышка, рвота) и данных клинического и рентгенологического обследования .

При осмотре обращает на себя внимание втяжение левого подреберья при дыхании, впалость и асимметрия живота . При перкуссии и аускультации обнаруживаются характерные признаки диафрагмальной грыжи.

У детей имеет некоторые особенности. Прежде всего, это относится к необходимости производить обследование быстро, с минимальной дозой облучение для ребенка. Основные рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи у детей те же, что и у взрослых.

Однако, при исследовании ребенка с диафрагмальной грыжей сразу же после рождения кишечные петли, находящиеся в плевральной полости, еще почти не содержат газа, поэтому на рентгенограмме можно не получить характерного для грыжи ячеистого рисунка. Газ в кишечнике появляется после начала кормления.

Если при многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии удается подтвердить диагноз врожденной диафрагмальной грыжи, то нет необходимости в применении контрастного исследования. У детей старше 1 года может быть применена ирригоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ.

Высокая смертность новорожденных и младенцев с врождёнными как ложными, так и истинными диафрагмальными грыжами делает оперативное вмешательство абсолютно показанным. Консервативное лечение не эффективно и ведет лишь к напрасной потере времени.

Таким образом, дети с врожденными дефектами диафрагмы подлежат немедленному оперативному вмешательству сразу же после установления диагноза.

Травматические диафрагмальные грыжи.

Первое подробное о п исание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. В России первое и з вестное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.

П очти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия стало быстро во з растать число прижи зненно диагностированных грыж.

Этиология и патологическая анатомия травматических грыж.

Источником развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация органов брюшной полости через рану в диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы.

Наиболее часто встречаются ложные травматические диафрагмальные грыжи . Ворота, как правило, локализуются в левом куполе диафрагмы. Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени.

При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы и разрывах ее купола.

Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.

П ри повреждениях диафрагмы, сопровождающ и хся разрывом прох о дящих в ней ствола и крупных ветвей диафрагмального нерва , кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими орг анами.

Помимо возникновения спа ек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого содержи мого с легким и реберной или медиастинальной плеврой.

Наиболее выра женными эти сращен и я ока з ываются при грыжах, развившихся в результате огнестрельных ранений. Ча щ е всего припаянным оказывается большой сальник, что объясняется, конечно, об щ еизвестным свойством этого органа легк о обра зовывать сращения при любом воспалительном процессе.

При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок печени, деформируясь, способен « з асасываться» в плевральную полость, образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении печени э та деформа ц ия чаще всего сглаживается, но иногда она ста новится необратимой.

При больших грыжах патологические измене н ия развиваются также и в орга н ах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению после устран ения грыжи.

Смещение в здоровую сторону средостения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, появление у некоторых больных после еды циано за и одышки объяс няется не тольк о сдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба сосудов средостения .

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это з ависит как от времени выпадения брюшных органов чере з дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и характера выпавших орга нов.

Клинически целесообразно ра зличать:

1) острую,

2) хроническую

3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу,

К аждая из них имеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебной тактики.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообра зны, но, в общем, уклады ваются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальный и кардиореспираторный , к которым следует еще добавить общие симптомы .

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, ра з вившихся вследствие открытых ее поврежде ний, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки после перенесенной тупой травмы, что также может направить мы с ль врача в верном направлении и помочь установлению диагноза.

П ри п еремещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием.

Однако наиболее характерные данные , по з воляющие з аподо з рить наличие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпа н ит над грудной к летк о й на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы спереди и верхнего края ло п атки с зади. Не менее частым признаком является смещение серд ц а в здоровую сторону, выражен н ую тем больше, чем выше ра с положена зона притупления и тимпанита.

П ри аускультации в з о н е, соответствующей притуплению и тимпаниту, отмечается з начит е льное ослаб л ение, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и н ередко шум плеска . Тоны сердца обычно п риглушены, а точки, в которых они лучше всего выслу ш иваются, перемещены в здоровую сторон у.

Однако дост о верный диагноз травматической грыжи диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Рентгенологическая картина при травматической грыже диафра г мы з ависит от характера и объема перемещенных брюшных органов.

При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется один большой газовый пу з ырь с гори з о н таль н ым уровнем жид кости. Введение зонда в желудо к или контрастное исследование поз в оляют уточнить природу газового пузыря с горизонтальным уровнем, уста н ов и ть выпадение желудка в грудную полость и исключить другие ее заболевания (плеврит, гидропневмоторакс ), при которых может наблюдаться аналогичная картина .

При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную полость выпадают и петли кишечника, кроме большого газового пу з ыря желудка, лежащего медиально, на фоне диффу з ного затемнения легочного поля определяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной формы. П ри выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной гаустрацией.

Выпадение толстого кишечника лучше всего может б ы ть подт верждено при введении контрастного вещества в клизме (ирригография ).

Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта благодаря симптому обтека н ия обычно по з воляет довольно точно установить локали з ацию и ра змеры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы, яв ляется изменчивость рентгенологической картины в зависимости от сте п ени наполне н ия желудочно-кишечного тракта , причем измене н ия отме чаются нередко в течение одного исследования.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ранения ди афрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому лечению. П оказанием к операции явл яется опасность ущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах.

Если операция по тем или и н ым причинам не произведена, то больному необходимо рекомендовать соблюдение соответствую щ его режима. Должны быть исключены все факторы, способствую щ ие повышению внутрибрюшного давления.

ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ.

ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕ ГРыжИ

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от 2 до 6% всех диафрагмальных грыж.

Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервые описал ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила через правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получило название “грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в 1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот подход в 1829 г.

Парастернальные грыжи, в зависимости от точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные и ретростернальные .

К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость через грудино-реберный треугольник.

Р етростернальные грыжи представляют собой истинные грыжи с мешком, расположенным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от перикарда. Их развитие связано с врожденным отсутствием или недоразвитием мышечного слоя грудинной части диаф ра гмы.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Клинические проявления парастернальных грыж зависят

• от характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка
• от степени их сдавления в грыжевых воротах.

Кроме того, при значительных размерах грыжи возникают симптомы, связанные со сдавлением и смещением органов грудной клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма значительная по размерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

В литературе имеются указания, что в 10— 15% случаев они могут давать ущемление.

При развитии ущемления возникают симптомы, характерные для странгуляционной кишечной непроходимости, по поводу которой большинство больных подвергается экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз устанавливают только во время операции.

Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значительные трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для этого заболевания, а данные, полученные при объективном обследовании, чаще всего скудны.

Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной полости.

При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области правого кардио-диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем интенсивность тени прилежавших к ней печени и сердца, причем величина и число просветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника (“ симптом изменчивости ” рентгенологической картины).

В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.

Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет установить, что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который при профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия расположен не в заднем, а в переднем средостении непосредственно за грудиной.

Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум , при котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный над диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отметить более контрастную тень сальника.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Большинство современных хирургов являются сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы брюшной полости.

Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне развития хирургии ничтожен, в то же время он резко возрастает при возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об операции решается только после всестороннего клинического обследования больных, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.

ЛЮМБОКОСТАЛЬНЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

(ГРЫЖИ БОГДАЛеКА)

В 1850 году Богдалек выделил грыжу, развивающуюся через описанный им пояснично-реберный треугольник. В классификациях грыжа щели Богдалека относится именно к истинным, т. е. имеющим грыжевой мешок. Встречаются эти грыжи весьма редко.

Клинические проявления грыжи Богдалека не имеют существенной специфической симптоматики и аналогичны возникающим при врожденных ложных заднебоковых грыжах диафрагмы.

Дооперационная дифференциальная диагностика грыжи Богдалека воз можна только при наложе н ии диагностического пневмоперитонеума, устанавливающего нал и чие грыжевого мешка. Место расположения поч ки устанавливается при пиелографии.

Лечение истинной люмбокостальной грыжи должно быть оперативным. Показанием к операции является опасность ущемления.

ГРЫЖИ АТИПИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Истин н ы е грыжи атипичных локализаций встречаются чрезвычайно редко. К ним относятся :

диафрагмо-перикардиальные грыжи (д е фект грудинной части диафрагмы и прилежащей части перикарда),

пищеводно-аортальные (при отсутствии перегородки между диафрагмальными отв ер стиями аорты и п ищевода) и другие.

К грыжам редкой локализац ии относятся : грыж и , в озникающие через щель симпатического нерва , по ходу чревного нерва , межреб ерных нервов , через отверстие д ля аорты и н и жней полой в ены . Эти грыж и встречаются весьма редко и диагностируются во время операций.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

По данным большинства авторов, грыжи пищеводного отверстия являются заболеванием пожилых людей, составляя лишь 19% у лиц в возрасте моложе 40 лет (Б. В. Петровский с соавт., 1965). В старческом возрасте причиной грыж является атрофия мышечного кольца пищеводного отверстия, опущение диафрагмы с последующим расширением пищеводного отверстия, а также расслабление фасциальных связей пищевода (В. Я. Бараков, 1957).

Наряду с возрастной инволюцией диафрагмы, имеет значение повышение внутрибрюшного давления, так как основным фактором в происхождении грыж пищеводного отверстия является нарушение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны.

Эта мембрана прочно фиксирует пищевод в результате вплетения ее волокон мышечный слой пищевода на протяжении 1— см. Чрезмерное растяжение этой мембраны, истончение ее и разрывы обусловливают пролабирование кардиальной части желудка в грудную полость.

I . Ско л ьзящие (аксиальные) гр ыжи пищеводного отверстия:

1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;

2 . Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверс тия:

. Фундальная грыжа пищеводного отверстия;

. Антральная грыжа пищеводного отверстия;

. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонко - и толстокишечная);

. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия;

. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.

III . Гигантские грыжи пищеводного отверстия:

1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;
2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.

IV . Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:

1. приобретенный короткий пищевод;
2. врожденный короткий пищевод.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия подразделяют на :

• кардиальные,
• кардио - фундальные,
• субтотальные
• тотальные желудочные грыжи.

При этом может наблюдаться укорочение пищевода I степени, когда кардия расположена не выше 4 см над уровнем диафрагмы, и II степени, когда кардия находится выше.

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи могут быть

• пульсионными,
• тракционными
• смешанными.

Главными факторами в развитии пульсионных грыж являются конституциональная слабость межуточной ткани, возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления . Тракционный механизм становится понятным, если помнить, что ряд патологических процессов (язвенная болезнь, холецистит и др.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводит к продольному сокращению пищевода. Последний, укорачиваясь, подтягивает кардию, и таким образом формируется грыжа. В этом процессе различают две стадии — функциональную и органическую.

Среди скользящих грыж пищеводного отверстия наиболее часто встречаются кардиальные . Основным клиническим проявлением их служит рефлюкс-эзофагит, который развивается из-за недостаточности кардии. Сглаживание угла Гиса, исчезновение или уменьшение клапана Губарева, уменьшение газового пузыря желудка, т. е. нарушение клапанного механизма закрытия кардии, приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу. Физиологическая кардия вначале препятствует рефлюксу, но при длительном существовании грыжи наступает ее парез, прогрессирует желудочно-пищеводный рефлюкс, развивается эзофагит.

Среди параэзофагеальных грыж чаще всего наблюдаются фундальные , когда в заднее средостение смещается свод желудка. Параэзофагеальные грыжи могут прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны фундальная грыжа переходит в кардиофундальную. Выделение параэзофагеальных грыж в отдельную группу полностью оправдано, так как в отличие от скользящих они склонны к ущемлению.

Клиника и диагностика.

Клиническая картина скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлена в первую очередь рефлюкс-эзофагитом.

Самым частым симптомом, являются боли разл и чной интенсивности. Чаще всего они имеют четкую связь с приемом пищи, но могут быть и постоянными. Некоторые больные испытывают ночные боли. Характерными для рефлюкс-эзофагита являются загрудинные бол и и боли, локализующиеся на уровне мечевидного отростка, а также боли, усиливающиеся в горизонтальном положении и при физической нагрузке.

Вторым по частоте симптомом является изжога , которая прямо указывает на недостаточность кардии и является характерным признаком рефлюкс-эзофагита, возникая вследствие непосредственного воздей ствия кислого желудочного сока на слизистую оболочку пищевода. Обычно она наблюдается после еды и особенно легко возникает тогда, когда больной находится в наклонном или горизонтальном положении. Нарушения , в диете (острая и обильная еда, употребление алкоголя) усиливают изжогу, которая может оставаться интенсивной в течение многих дней, несмотря на возвращение к диете.

Третьим по частоте симптомом является отрыжка . Она может иметь различную окраску («кислая», «горько-сладкая», съеденной пищей и т. д.) . Срыгивание наблюдается иногда во время еды, но чаще — после. Особенно часто оно возникает в горизонтальном положении, при наклонах тела, т. е. в тех позах, когда легко проявляется желудочно-пищеводный рефлюкс.

Одним из сравнительно частых симптомов, особенно при тяжелых рефлюкс-эзофагитах, является дисфагия . Обычно эти больные мно гократно подвергаются рентгенологическому исследованию вследствие подозрения на рак. Однако у большинства больных грыжей пищеводного отверстия отмечается интермиттирующая дисфагия, а постоянная дисфагия наблюдается, как правило, лишь при пептической стриктуре пищевода.

Нередким симптомом при грыжах пище водного отверстия диафрагмы является кровотечение . В большинстве случаев оно проявляется лишь положительной реакцией на скрытую кровь в кале. Однако у некоторых больных периодич е ски наблюдается рвота алой кровью или «кофейной гущей», а также дегтеобразный стул.

Анемия чаще всего бывает при кардиофундальных грыжах и может являться единственным симптомом заболевания. У большинства больных кровотечение происходит из области изъязвлений и эрозий в зоне пептического эзофагита, но может наблюдаться и при отсутствии изъязвлений слизистой, т. е. происходить путем диапедеза.

Рефлекторная стенокардия при грыжах пищеводного отверстия наблюдается нередко. Обычно удается установить связь между появлением сердечных болей и приемами пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.

Клиническая карти на параэзофагеальных грыж зависит от

• вариантов грыжевого выпячивания
• содержимого грыжи
• степени смещения окружающих органов

Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные симптомы. Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся наиболее часто, может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, отрыжкой.

В большинстве случаев при параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, в отличие от скользящей грыжи , механизм замыкания кардии не нарушен , поэтому желудочно-пищеводного рефлюкса и его осложнений, как правило, практически не наблюдается.

Инструментальные методы исследования .

При параэзофагеальных грыжах нередко уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки удается выявить округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении, иногда с уровнем жидкости. При приеме бария н еобходимо уточнить расположение кардии по отношению к диафрагме, а также изучить состояние пролабирующей в грыжу части желудка и взаимоотношение ее с пищеводом и кардией.

Рентгенодиагностика параэзофагеальных грыж обычно не представляет особых трудностей; труднее выявить возможные ее осложнения — язву, полип или рак.

Эндоскопические методы исследования — эзофагоскопия и гастроскопия — в диагностике параэзофагеальных грыж практического значения не имеют. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с кардиофундальной грыжей.

Рентгенодиагностика скользящих грыж. Кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы обычно выявляют при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. Кардиальная грыжа формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную форму.

От желудочно-пищеводного преддверия грыжа отделена «кардиальными» зарубками, которые являются отображением анатоми ческой кардии. Расположение кардии над диафрагмой — патогномоничный признак кардиальной грыжи пищеводного отверстия .

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак, при пептической стриктуре пищевода, язве, кровотечении, расхождении клинических и рентгенологических данных. При эзофагоскопии определяют длину пищевода (диагностика его укорочения), оценивают тяжесть эзофагита, выявляют симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс).

Лечение.

Большинству больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показана консервативная терапия. В тех случаях, когда грыжа является случайной находкой при рентгенологическом исследовании и клиники рефлюкс-эзофагита нет, лечение не требуется. Лечение рефлюкс-эзофагита подразумевает соблюдение определенного режима поведения, диеты и лекарственной терапии.

• Прежде всего, следует избегать тех условий, при которых отмечается возникновение или проявление рефлюкс-эзофагита (поднятие тяжестей, работа в наклонном положении и др.).
• При ожирении нужно настойчиво рекомендовать больным добиваться снижения массы тела, так как похудание в подобных случаях является одним из важнейших факторов лечения.
• Спать рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в полусидячем положении, ибо, как известно, в горизонтальном положении желудочно-пищеводный рефлюкс возникает легче.
• Диета и режим питания имеют весьма важное значение в комплексе лечения. Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5— раз в день, в строго установленное время. Основной объем пищи необходимо принимать в течение первой половины дня. После еды не следует сразу ложиться, поскольку это облегчает возникновение рефлюкса. Нередко соблюдение только режима питан ия дает ощутимый клинический эффект.
• В период обострения эзофагита показана механически обработанная пища типа «пи щеводного» стола или лечебной диеты №1.

При параэзофагеальных грыжах следует проводить хирургическое лечение . Показание к операции обусловлено способностью таких грыж к ущемлению, которое может сопровождаться острой и хронической непроходимостью ущемленного органа, чаще всего желудка.

Суть оперативного вмешательства заключается в низведении грыжевого мешка и ушивании ножек диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. Для предупреждения развития в отдаленном периоде рефлюкс-эзофагита одновременно выполняют эзофагофундорафию. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии крурорафию целесообразно дополнить фундопликацией по Ниссену.

При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показанием к операции служат осложнения грыжи - стенозирующий рефлюкс-эзофагит и кровотечение. Показанием к операции является также безуспешность неоднократной рационально проводимой консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

В настоящее время наиболее распространенной операцией при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы является фундопли кация по Ниссену.

Фундопликацию выполняют из верхней срединной лапаротомии или левостороннего трансторакального доступа. Операция заключается в полном окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желудка .

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, отсутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости.

Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit ) в 1774 г., подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее стояние.

В основе этого заболевания лежит неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Релаксация может быть врожденного и приобретенного характера.

Релаксация приобретенного характера является следствием неполноценности мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и дистрофическими изменениями мышц, при переходе на нее воспалительных изменений с серозных покровов или вследствие самостоятельных воспалительных процессов в диафрагме, важным моментом является травма диафрагмы .

Длительное время релаксацию диафрагмы рассматривали в противоположность диафрагмальной грыже не представляющее угрозы для жизни больного. Однако наряду с бессимптомным течением, встречаются формы, клинически проявляющиеся нарушением в пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и ряде других систем.

Симптомы релаксации зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней органов. В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена. В зависимости от этого выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные.

Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 формы клинического течения релаксации диафрагмы:

• бессимптомную
• со стертыми клиническими проявлениями
• с выраженными клиническими симптомами
• осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.)

Общие жалобы характеризуются указанием на приступы боли, потерю массы, иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией сердца, а также выключением половины диафрагмы из дыхания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки, икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения.

Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного кровотечения. Описаны даже случаи гангрены желудка.

При объективном обследовании определяют симптом Гувера — более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо.

При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.

Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение коронарного кровообращения и появление экстрасистол.

Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, причем имеют значение следующие симптомы:

1) стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2— ребра;

2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху;

3) контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную линию. Нередко выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо.

Для проведения дифференциальной диагностики используют пневмоперитопеум, пиелографию, рентгенокимографию и различные функциональные пробы.

Местная или ограниченная релаксация диафрагмы наблюдается преимущественно справа. При этом купол диафрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации, и вклинивается в приподнятый кверху участок . Чаще заболевание протекает бессимптомно, но иногда могут быть различные расстройства, типа боли в груди и в области сердца, кашля или диспепсических явлений.

Лечение релаксации диафрагмы заключается в оперативном вмешательстве. Показанием к операции является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта. Экстренные показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях.

2810 0

Грыжевое выпячивание в грудную клетку органов брюшной полости может возникать в пяти участках диафрагмы.
1. Наиболее часто отмечаются грыжи пищеводного отверстия, при которых в средостение пролабирует желудок.
2. Врожденный дефект в заднелатеральном отделе является результатом нарушения развития диафрагмы.
3. Аномальное прикрепление диафрагмы к грудине и прилежащим ребрам бывает причиной образования в этом участке отверстия, через которое кишечник может проникать в средостение.
4. Сочетание энигастральной грыжи пупочного канатика с ретростернальным дефектом в диафрагме и перикарде (пентада Кангрелла) приводит к грыжевому выпячиванию органов брюшной полости в перикард.
5. Истончение (вследствие недостаточного развития) сухожильной или мышечной части диафрагмы обусловливает ее эвентрацию.

К грыжевому выпячиванию содержимого брюшной полости в грудную клетку но тину эвенграции может также приводить паралич мышц диафрагмы в результате травмы диафрагмального нерва или при врожденном дефекте клеток переднего рога шейного отдела спинного мозга (С-3,4), как это бывает при болезни Верднига-Гоффмана.

Анатомия диафрагмы. Диафрагма представляет собой куполообразную фиброзно-мышечную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости, играя принципиально важную роль в акте дыхания. Фиброзная часть диафрагмы (сухожильный центр) расположена больше кпереди, чем центрально, и занимает 35% всей ее поверхности.

Мышечный отдел состоит из (1) коротких мышечных волокон, начинающихся от мечевидного отростка, (2) части, идущей от 6 нижних ребер, (3) мышц, отходящих от медиальной и латеральной дугообразных связок, покрывающих соответственно пл. psoas и m. guadratus lumborum, (4) позвоночной части — ножек, идущих от первых трех поясничных позвонков (рис. 19-IA). У 80% людей существует диастаз между мышцами, идущими от латеральной дугообразной связки, и теми, что начинаются от реберной дуги. "Эта щель, покрытая фиброзной мембраной, носит название вертеброкостального или лзомбокостального треугольника (рис. 19-1 А, а). Богдалек установил, что слабость именно этого отдела является причиной возникновения врожденных заднелатеральных диафрагмальных грыж.

Рис. 19-1. Нижняя поверхность диафрагмы.
A. Нормальная диафрагма — люмбокостальная треугольная теть (а) обусловлена расхождением в равных напрапленнях мышц, начинанниихсн oi латеральной сухожильной дуги и 12-го ребра.
B. (а) Отверстие Морганьи, образованное диастазом между мышками, идущими от грулииы и ребер. (b) Небольшой заднелатеральный дефект диафрагмы, обусловленный нарушением слияния поперечной перегорилки и плвроперитонеальных скдадок.

С. (а) Перитонсально-перикардиальный дефект диафрагмы и расщелина грудины, сочетающиеся с пенталон Кантрслла. (b) Большой заднелатеральный дефект диафрагмы, распространяющийся до латеральной поверхности грудной стенки, однако сзади имеется калик диафрагмы.

D. Агенезия левого купола диафрагмы с отсутствием аортальных и эзофагеальных ножек — очень редкий вариант.

В норме в диафрагме имеются три наиболее «важных» отверстия: (1) полая вена проходит через сухожильный центр справа от средней линии; (2) пищеводное отверстие расположено слева от средней линии и слегка кзади от полой вены; и (3) аорта лежит на телах позвонков, ограниченная правой и левой ножками диафрагмы, пересекающимися спереди от нее. В литературе нет описаний случаев грыжевого выпячивания органов через отверстие аорты или полой вены, в то время как пролабирование желудка через пищеводное отверстие встречается часто, и частота эта с возрастом увеличивается.

Эмбриология диафрагмы. Диафрагма образуется из четырех закладок: (1) поперечная перегородка, (2) парные плевроперитонеальные мембраны на каждой стороне грудной стенки и средостения, (3) мезенхима, примыкающая к пищеводу, (4) врастание внутрь мышц из стенки туловища. Поперечная перегородка впервые становится видимой на 3-й неделе гестации (эмбрион 2 мм) и представляет собой мезенхимальное уплотнение, возникающее из перикарда. В это время развивающееся сердце расположено снаружи и кпереди от эмбриона.

Постепенно, с ростом вентральной полости оно занимает положение внутри грудной клетки (рис. 19-2). Поперечная перегородка по своему происхождению относится к уровню шейных сомитов, однако по мере удлинения дорсальных частей эмбриона возникает ее связь и с нижнегрудными позвонками. Поперечная перегородка дает начало большинству мембран, которые отделяют брюшную и плевронерикардиальную полости, однако она не распространяется к дорсальной стенке туловища.

Рис. 19-2. Соотношение в эмбриогенезе печени (заштрихованая часть) и диафрагмы (черная сплошная линия). По мере дифференциации и роста эмбриона диафрагма занимает более каудальное положение. Пунктирная линия показывает распространение пневроперитонеальных тяжей н медиастинальной мезенхимы.

Плевроперикардиальные складки возникают из латеральной стенки туловища, которая содержит главные вены, сходящиеся вместе в венозный синус в заднем отделе поперечной перегородки. Эти складки пперпые заметны у эмбриона 5 мм. С ростом эмбриона они становятся треугольными мембранами с основанием, располагающимся вдоль латеральной стенки туловища, и верхушкой — в венозном синусе.

Основание плевроперитонеальных мембран перемешается каудально, пока не достигает 11-го и 12-го ребер сзади. Полное отделение плевральной и перитпнеальной полостей происходит в начале 8-й недели гестации (эмбрион 19— 20 мм). Поперечная перегородка, медиастинальная мезенхима и плевроперитонеальные мембраны соединяются вместе. В последнюю очередь они сливаются в том участке, который носит название плевроперитонеального канала.

Врожденная диафрагмальная грыжа возникает в случае персистирования этого канала, что приводит к формированию дефекта п заднелатеральной части диафрагмы, встречающегося слева в 5 раз чаще, чем справа, поскольку правый плевроперитонеальный канал, благодаря расположенной там печени, закрывается быстрее.

Мышцы диафрагмы могут развиваться из трех источников, прежде всего — из миобластов, образующих стенку туловища. По мере развития грудной клетки эта стенка отделяется от внутреннего абдоминального слоя мышц, которые затем мигрируют, образуя диафрагму. Данным процессом можно объяснить, почему в грудной клетке существуют только два межреберных мышечных слоя, в то время как в брюшной стенке — гри.

Некоторые эмбриологи считают, что миобласты развиваются in situ внутри эмбриональных диафрагмальных мембран. И, наконец, высказывается еще одно предположение о том, что миобласты имеют «шейное» происхождение, сопровождая диафрагмальный нерв в качестве компонента диафрагмального «опускания» в процессе дифференциации.

Эмбриогенез заднелатеральной диафрагмальной грыжи и легочной гипоплазии. Заднелатеральные диафрагмальные грыжи очень широко варьируют как по размерам, так и по локализации. Это лишний раз подтверждает предположение, что причиной возникновения данного порока могут быть самые разнообразные нарушения эмбриогенеза, а также слияние как одной, так и всех диафрагмальных закладок.

Отверстие иногда представляет собой маленькую щель с широким реберным ободком диафрагмы (рис. 19-1 В, b, 19-3), а в других случаях это полное отсутствие диафрагмы, в том числе ее иожек, т. е. картина агенезии всех четырех компонентов грудобрюшной перегородки (рис. 19-1D). В норме плевроперитонсальиое отверстие должно закрываться на 8-й неделе гестации. Кишечник же начинает быстро удлиняться уже на 5-й неделе. В связи с небольшим пока объемом брюшной полости от выпячивается в пупочный канатик.

Рис. 19-3. Небольшой дефект диафрагмы (стрелка), который был ушит нерассасывающимися швами.

Простая U-образная первичная кишечная петля с желточным стебельком (дивертикул Меккеля) на верхушке быстро удлиняется и поворачивается против часовой стрелки. К 10-й неделе гестации, через 2 недели после закрытия плевронеритонеального отверстия, брюшная полость увеличивается настолько, что удлиненные кишечные петли имеют возможность возвратиться в живот и продолжать там ротацию против часовой стрелки вокруг брыжейки.

Если дефект в диафрагме персистирует, кишечник может выпячиваться в грудную клетку. Мы проводили с помощью ультразвука исследование плодов с врожденной диафрагмальной грыжей во время 2-го и 3-го триместра гестации. В некоторых случаях выпячивание кишечника в грудную клетку было преходящим, а именно — при первичном осмотре грудная клетка была заполнена кишечными петлями, а через неделю или позже кишечника там уже не было. Вероятно, это соответствует тем известным наблюдениям из клинической практики, когда при рождении на рентгенограммах в грудной клетке нет органов брюшной полости, несмотря на наличие значительного дефекта диафрагмы, но затем, через несколько месяцев или лет, развивается грыжевое выпячивание.

Если грыжа возникает рано в фетальном периоде, то неизбежно имеется мальротация или отсутствие фиксации средней кишки, в то время как при развитии выпячивания в поздние сроки гестации или после рождения отмечается нормальная фиксация брыжейки к задней брюшной стенке. Естественно, что при завершенном процессе ротации кишечника и фиксации брыжейки, в грудной клетке расположено меньшее количество кишечных петель.

Степень развития легкого — один из ключевых моментов, определяющих выживаемость при залив-латеральных диафрагмальных грыжах. На 26— 33-й дни гестации (4,0—4,5 мм) из передней кишки образуется дивертикул трахеи, который расщепляется на два легочных зачатка. Последующее развитие дыхательных путей проходит через несколько фаз: железистую, каналикулярную и терминальную мешотчатую или альвеолярную. В железистой фазе (от 52-го дня ло конца 16-й недели) в результате дихотомического деления концевых зачатков формируются бронхолегочные сегменты.

Они выстланы кубическим эпителием благодаря чему гистологически напоминают железу. Между 10-й и 16-й неделями гестации дихотомическое деление прогрессирует и теперь уже образуются не 4. а минимум 15 ветвей в верхней доле и 25 бронхиальных ветвей в язычковом сегменте и нижней доле.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

… диафрагма - наибольшая по площади и, пожалуй, самая мощная и важнейшая из мышц брюшной полости .

Диафрагма - тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости. Так как, в брюшной полости давление выше чем в грудной, поэтому купол диафрагмы направлен вверх (поэтому же при дефектах диафрагмы обычно органы брюшной полости смещаются в грудную клетку, а не наоборот).

Диафрагма имеет сухожильный центр и мышечную часть по краям. В мышечной части выделяют отделы прилежащие к грудине, рёбрам, поясничным мышцам. Диафрагма имеет естественные отверстия для пищевода, аорты, нижней полой вены. Между отделами мышечной части диафрагмы выделяют «слабые места» - пояснично-рёберный треугольник (Бохдалека) и реберно-грудинный треугольник (щель Ларрея). Через естественные отверстия и слабые места диафрагмы могут выходить грыжи, которые называю диафрагмальные грыжи.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой, а в центральной части - перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Диафрагма - основная инспираторная мышца, в эмбриогенезе развивается из поперечной перегородки и плевроперитонеальных мембран. Моторная иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальным нервом (С3-С5), а афферентная - диафрагмальным и нижними межреберными нервами. Когда диафрагма сокращается, внутригрудное давление снижается, а внутрибрюшное возрастает. При этом диафрагма оказывает как бы присасывающее действие на легкие (снижается внутригрудное давление) и расправляет грудную клетку (повышается внутрибрюшное давление), что приводит к увеличению объема легких.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статическая состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Динамическая проявляется воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расправлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной полости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Рассмотрим основные патологические процессы возникающие непосредственно в диафрагме и патологические процессы, связанные с ее участием.

ОСТРЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ДИАФРАГМАТИТ

Острый первичный диафрагматит или синдром Гедблома (синдром Joannides-Hedblom) наблюдается исключительно редко и характеризуется образованием в диафрагме инфильтратов. Этиология диафрагматита не ясна. При этом заболевании всегда диагностируют сопутствующее воспаление легкого, диафрагмальный плеврит. Считают, что воспаление прилежащих органов – вторичный процесс.

Первичный миозит диафрагмы является еще одной формой диафрагматита, который может возникать при инфекции, вызванной вирусом Коксаки. такой диафрагматит описан под разными названиями: борнгольмская болезнь, плевродения, эпидемическая миалгия.

Клиническая картина обеих форм диафрагматита одинакова. Отмечается боль в подлопаточной области и плече. Особенно выражена боль по ходу реберной дуги. Которая становится нестерпимой во время кашля, зевания и глубокого дыхания, также болезненна верхняя часть живота, может выслушиваться шум терния плевры. Отмечается высокое стояние диафрагмы и неподвижность ее купола. Плевральный выпот отсутствует. В случаях вирусной природы диафрагматита в патологический процесс вовлекаются скелетные мышцы.

Диафрагматит дифференцируют с сухим диафрагмальным плевритом, язвой желудка, панкреатитом. Диагностические ошибки встречаются часто при сухом плеврите.

Не менее редки, чем острый первичный диафрагматит, туберкулезные, сифилитические, эозинофильные и грибковые гранулемы , вызывающие местную деформацию диафрагмы, ее утолщение на этом участке и нерезкость очертаний. Казуистикой является развитие пневмоцеле диафрагмы при наложении искусственного пневмоперитонеума. В области протрузии газа в фибромышечные элементы дифврагмы вырисовывается просветление в виде пузыря.

ОПУХОЛИ ДИАФРАГМЫ

Доброкачественные опухоли диафрагмы происходят из мышечной, фиброзной, жировой или нервной ткани. Описаны также аденомы из эмбрионально эктопированной ткани печени и надпочечника. Протекает чаще бессимптомно, а при лучевом исследовании должны быть отличены от опухолей над- и поддиафрагмальной локализации. распознавание кист дермоидной или иной природы (посттравматические, мезотелиальные) базируется на данных сонографии или компьютерной томографии.

Первичные злокачественные опухоли , как правило, представляют собой разнообразные варианты сарком. Их рост сопровождается болью в связи с поражением плевры и брюшины. Опухоль выявляется при лучевом исследовании, но должна быть отличена от новообразования, прорастающего в диафрагму из соседнего органа. При появлении выпота в плевральной полости ее бывает непросто разграничить с раком легкого или мезотелиомой плевры.

Что касается метастазов злокачественной опухоли в диафрагму, то они образуют бляшки или полушаровидные образования, которые нелегко различить с метастазами в прилежащую плевру или брюшину.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Диафрагмальные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Через врожденные или травматические дефекты в диафрагме в полость плевры может выпячиваться брюшина с сальником, реже с петлей кишки. При травматических грыжах органы брюшной стенки пролабируют без брюшины (ложная грыжа). Очень редко в брюшную полость выпячивается легкое. Это возникает в тех случаях, когда органы брюшной полости срастаются с легким и затем вытягивают его через грыжевое отверстие. Наиболее часто грыжи образуются в пищеводном отверстии диафрагмы. По данным Эванса, диафрагмальные грыжи встречаются у 3,4% людей, прошедших рентгенологическое обследование.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) наблюдали больного К., 36 лет, который поступил в клинику с диагнозом кисты легкого, которая была обнаружена при профилактическом осмотре. Жалоб не предъявлял. Анализы крови в норме. При рентгенологическом исследовании установлено, что киста локализована в передне-медиальном плевродиафрагмальном синусе. Предварительный диагноз: киста или опухоль легкого. Больному предложена операция, на которую он дал согласие. После торакотомии и выделения нижней доли от диафрагмы обнаружена диафрагмальная грыжа. Грыжевой мешок выделен и вскрыт. В нем оказался сальник. Он был вправлен, а на грыжевые ворота наложен кисетный шелковый шов. После операции общее состояние больного было удовлетворительным, наступило выздоровление.

Большие грыжи могут сопровождаться симптомами нарушения дыхания и сердечной деятельности. Дисфункция желудка и кишечника чаще возникает при левосторонних грыжах. Появляется тупая боль в надчревной области, усиливающаяся после физической нагрузки. Боль может иррадиировать в подлопаточную область. Кроме того, при перегибе желудка может нарушаться аппетит, появляются тошнота, дисфагия или отрыжка икотой. Если же в грыжевой мешок входит толстая кишка, то это приводит к запору, возникновению одышки и сердцебиения.

Наиболее опасное осложнение диафрагмальных грыж – их ущемление. Развивается клиническая картина острого живота, которая зависит от ущемленного органа. При ущемлении желудка или кишок возникает непроходимость. Решающим является рентгенодиагностика.

Диафрагмальную грыжу следует отличать от релаксации диафрагмы. Для грыжи характерно выпячивание над куполом диафрагмы. Очертания грыжи могут изменяться при перемене положения тела.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксация диафрагмы - термин предложил Вайтинг (Wieting); в настоящее время он принят большинством авторов для обозначения одностороннего стойкого высокого стояния крайне истончённой, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при наличии прикреплений её на обычном месте.

Релаксация диафрагмы встречается реже чем диафрагмальные грыжи. Как правило, наблюдаются релаксация левого купола диафрагмы и исключительно редко – правого. В отличие от грыжи при релаксации выпячивается весь купол диафрагмы. Мышечные элементы в диафрагме сохраняются, но они резко атрофированы. Релаксация может быть врожденной и приобретенной (в случае повреждения диафрагмального и симпатического нерва).

Купол диафрагмы поднимается и иногда достигает уровня III ребра спереди, сдавливает легкое, может смещать сердце. Появляются одышка, сердцебиение, аритмия, стенокардия, дисфагия, боль в надчревной области, желудочные кровотечения. Кроме физических данных, в диагностике релаксации важное значение имеет рентгенологическое исследование и компьютерная томография. Купол диафрагмы при релаксации диафрагмы закруглен, а при пневмоперитонеуме воздух равномерно распределяется между диафрагмой и желудком или печенью. Диагноз также ставят на основании наличия симптомов перемещения брюш¬ных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. В связи с отсутствием грыже¬вых ворот ущемление невозможно. Ошибки в дифференциальной диагностике этих двух состояний весьма редки и свидетельствуют о невнимании врача. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дупликатуры ис¬тонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтети¬ческих нерассасывающихся материалов.

ДИСТОПИИ, ДИЧСКИНЕЗИИ И ДИСТОНИИ ДИАФРАГМЫ

Дистопии диафрагмы выражаются в высоком или низком положении всей диафрагмы, одной половины диафрагмы или какой-либо ее части. Врожденное двустороннее высокое стояние диафрагмы наблюдается крайне редко. В физиологических условиях подъем диафрагмы развивается пи беременности, высокое положение диафрагмы бывает при ряде патологических состояний – асците, выраженном метеоризме, кишечной непроходимости, разлитом перитоните, гепатоспленомегалии. Рентгенологически при этом отмечается увеличение площади примыкания к диафрагме сердца, заострение реберно-диафрагмальных углов.

Столь же многочисленны причины высокого положения одной из половин диафрагмы. Оно может быть вызвано уменьшением объема легкого на той же стороне в результате ателектаза, коллапса, цирроза, тромбоэмболии, гипоплазии. К нему может привести диафрагматит, поддиафрагмальный абсцесс, крупная киста или опухоль в поддиафрагмальной области, сильно растянутый желудок и раздутая селезеночная кривизна. И, конечно, подъем одной половины диафрагмы ярко выражен при поражении диафрагмального нерва. Некоторые из перечисленных состояний необходимо рассмотреть подробнее.

Ограниченный перитонит в верхнем отделе брюшной полсти сопровождается развитием вторичного острого диафрагматита. Его признаки: деформация и высокое положение соответствующей половины диафрагмы, ограничение ее подвижности, неровность и нерезкость очертаний, утоление и размытость контуров промежуточной ножки диафрагмы, накопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, очаги ателектаза и инфильтрации в основании легкого. Эти симптомы указывают на возможное формирование абсцесса в поддиафрагмальном пространстве и верхнем отделе печени. образование абсцесса распознается с помощью снографии, КТ или МРТ, а если он содержит газ, то и рентгенограмм.

Поражение диафрагмального нерва независимо от его природы (родовая травма, ранение, полиомиелит, интоксикация, сдавление аневризмой, прорастание опухолью, хирургическое вмешательство) ведет к потере активных движений соответствующей половины диафрагмы и ее подъему. Первоначально наблюдается ослабление дыхательных движений, затем присоединяется их пародоксальность, которая демонстративно выявляется при пробе Хитценбергера или Мюллера. При вдохе регестрируется подъем пораженной части купола и смещение средостения в здоровую сторну. Подчеркнем, что у здоровых людей небольшие парадоксальые движения обнаруживаются очень редко и лишь в передних отделах диафрагмы.

К дискинезиям и дистониям диафрагмы относят различные нарушения ее тонуса и дыхательных движений. Большинство из них связано с нейромышечными заболеваниями, острыми воспалительными и травматическими поражениями плевры, брюшины, позвоночника и ребер, интоксикациями. Психогенный эффект, например, внезапно наступившее чувство страха, может вызвать кратковременный спазм диафрагмы. При истерии, бронхиальной астме, тетании и отравлении стрихнином наблюдаются тонические судороги диафрагмы: последняя расположена низко, уплощена и неподвижна при дыхании.

Четко обнаруживается при рентгеноскопии клоническая судорога диафрагмы (икота, всхлипывание), возникающая при ряде патологических состояний (психические расстройства, последствия энцефалита и инсульта, уремия, алкогольное опьянение и др.). На кране наблюдается в момент всхлипывания быстрое опускание диафрагмы в момент выдоха с дальнейшим возвращением ее в исходное положение.

Многими авторами описаны проявления тика (хореи диафрагмы) и трепетания диафрагмы. Тиком называют короткие клонические сокращения различной частоты, а трепетанием – крайне частые (до 200-300 в минуту) пароксизмы сокращений, отмечающиеся при психопатиях и энцефалите. К числу своеобразных нарушений принадлежит атетоз – мелкие неправильные сокращения мышечных пучков диафрагмы, как на вдохе, так и выдохе, наблюдающиеся при эмфиземе, психических заболеваниях и энцефалите.

Низкое расположение диафрагмы и ограничение ее подвижности характерно для обструктивных поражений легких с тяжелой диффузной эмфиземой. Небольшое снижение уровня стояния диафрагмы отмечается пи двустороннем пневмотораксе. Односторонний пневмоторакс (особенно клапанный) и плевральный выпот (до образования сращений) вызывают снижение купола на своей стороне.

СИНДРОМ ХИЛАИДИТИ

Синдром Хилаидити характеризуется перемещением части толстой кишки плевру. Такое состояние наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин, и только в редких случаях у детей.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) наблюдали этот синдром у одного ребенка. Сердце было смещено влево, в анамнезе частые бронхиты. Учитывая субфебрилитет, нарушение аппетита, исхудание, слабость, потливость, поставлен диагноз диссеминированного туберкулеза легких, и в течение месяца больному проводилась противотуберкулезная терапия. На рентгенограмме в правом легком – очаговые тени и полости, слева понижение прозрачности легкого. Положительной динамики в результате лечения не достигнуто. Учитывая диспепсический синдром, произведено контрастное исследование желудка и толстой кишки. В правом гемитораксе обнаружены петли толстой кишки. На основании полученных результатов установлен правильный диагноз.

Течение синдрома Хилаидити может быть без клинических проявлений и обычно обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании пищеварительного тракта. Но чаще возникает запор, боль в правом подреберье, иррадиирущая в плечо и под лопатку. Иногда наблюдаются нарушения сердечного ритма и одышка. Боль также может напоминать печеночную колику. Боли, локализованные в правом подреберье, иногда ошибочно расцениваются в качестве заболевания желчного пузыря. Подозрение, что дело касается синдрома Хилаидити, возникает при обнаружении тимпанического перкуторного звука в местах перкуторной тупости печени. Кроме того, возможно смещение и расширение желудка.

Диагностика заболевания основана на данных рентгенологического исследования желудка и кишечника: решающим является рентгенологически установленная интерпозиция кишечника между печенью и правым куполом диафрагмы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Нарушение целостности диафрагмы возникает вследствие ранения огнестрельным или холодным оружием, концом сломанного ребра пи травме грудной клетки, внезапного резкого повышения внутрибрюшного давления. На возможность повреждения диафрагмы указывает локализация раны (раневого отверстия) ниже уровня 6-го ребра. Закрытые повреждения наблюдаются при транспортной травме, падении с высоты, а в отдельных случаях при подъеме тяжести, в ходе родового акта, при сильной рвоте и кашле (так называемые спонтанные разрывы).

Независимо от происхождения разрывы диафрагмы могут быть неосложненными и осложненными. К последним относятся повреждения с трансдиафрагмальным пролапсом (выпадением) брюшных органов в грудную полость. Многие авторы именуют пролапс «ложной диафрагмальной грыжей» в отличие от истинных диафрагмальных грыж, при которых выпавшие органы окружены грыжевой оболочкой, включающей брюшину и плевру.

В зависимости от локализации и размеров разрыва, наличия или отсутствия пневмоторакса, гемоторакса, повреждения легкого и скелета грудной клетки клиническая картина многолика – от шока с диспноэ и циркуляторным коллапсом до сравнительно скромного нарушения дыхания, небольших болей, чувства тяжести в подложечной области.

При небольших разрывах лучевая симптоматика небогата. С помощью сонографии обнаруживают кровоизлияние в плевральную полость и ослабление движений диафрагмы. рентгенологически отмечают высокое положение пораженной части диафрагмы, ограничение ее подвижности; может выявляться гемоторакс (в некоторых случаях – свернутый), гемопневмоторакс, кровоизлияние в легкое. В редких случаях газ в малом количестве проникает в брюшную полость. В дальнейшем могут образоваться плевральные шварты и сращения, затрудняющие распознавание пролапса. Обнаружение на компьютерных томограммах повреждения верхнего отдела печени и одновременно гемоторакса также указывает на разрыв диафрагмы.

Лучевая картина разительно меняется при пролапсе брюшных органов в грудную полость, то есть при образовании диафрагмальной грыжи травматического происхождения.