Перелом плечевой кости у. Перелом плечевой кости со смещением: лечение и реабилитация у взрослых и детей

Перелом плечевой кости является достаточно распространенной травмой и встречается как у пожилых людей, так и у лиц молодого возраста.

Анатомически плечевую кость разделяют на три отдела:

Головка плечевой кости и хирургическая шейка – это части, которые располагаются в суставной сумке и являются составной частью плечевого сустава («верхняя» часть). В данной области чаще всего происходят перелом большого бугорка и перелом хирургической шейки плеча.

Тело плечевой кости – в медицинских источниках называется диафиз плеча, самая длинная часть плечевой кости. Переломы этой области носят соответствующее название – переломы тела плечевой кости (диафиза плеча).

Мыщелковая область (дистальная часть) – образует соединение с предплечьем в локтевом суставе («нижняя» часть). Переломы этой области называются чрезмыщелковыми.

Наиболее часто встречается перелом хирургической шейки плечевой кости и перелом составных частей головки, в частности перелом большого бугорка. Переломы головки и переломы мыщелковой области относятся к внутрисуставным повреждениям.

Вместе с плечевой костью могут повреждаться различные нервы, проходящие в плече, и плечевая артерия, также при переломе плечевой кости могут повреждаться мышцы плеча.

Симптомы перелома плеча

Симптомы перелома шейки плечевой кости

Боль в месте перелома;
Деформация плеча, по сравнению со здоровой конечностью, в случае перелома со смещением;
Укорочение плеча;
Крепитация в месте травмы (при прощупывании прослушивается хруст отломков).
Ограничение движений в плечевом суставе;
Припухлость мягких тканей в месте травмы, кровоподтек («синяк»);
Иногда при вколоченных переломах (в таком случае один отломок вколачивается в другой и достигается достаточно надежная фиксация), боль и другие симптомы могут быть слабовыраженными, человек получивший травму может несколько дней не обращаться за медицинской помощью.

Переломы шейки плечевой кости очень редко бывают открытыми, но могут осложняться повреждением нервов, что будет проявляться в нарушении чувствительности на кисти, затруднением в совершении движений в кистевом суставе и пальцах.

Симптомы перелома большого бугорка плечевой кости:

Боль над плечевым суставом;
Ограничение подвижности, больше всего страдает отведение плеча в сторону. Отведение может полностью отсутствовать, что указывает на повреждение сухожилия надостной мышцы;
Припухлость при данном переломе менее выражена, видимые деформации наблюдаются редко;
Хруст в месте перелома при прощупывании.

Нервы и значимые сосуды при данном переломе повреждаются крайне редко. Часто имеет место повреждение надостной мышцы, что в дальнейшем может стать причиной резкого нарушения движений в плечевом суставе.

Симптомы перелома тела (диафиза) плечевой кости:

Сильная боль;
При смещении выраженная деформация;
Укорочение конечности;
Крепитация отломков;
Выраженная припухлость и кровоподтек, могут распространяться до кисти
Ограничение движений в плечевом и локтевом суставах.

При данном типе переломов характерно повреждение нервов и сосудов. При повреждении нервов страдают движения в пальцах, нарушается чувствительность, кисть у больного свисает.

Симптомы чрезмыщелковых переломов:

Боль, отдающая в локтевой сустав и предплечье;
Припухлость локтевого сустава;
Деформация при смещении;
Ограничения движений в локтевом суставе;
Хруст отломков при прощупывании.

При переломах в данной области часто повреждается плечевая артерия, что может привести к гангрене конечности, основным симптомом повреждения плечевой артерии является отсутствие пульса на предплечье (в типичном месте для прощупывания пульса).

Переломы верхней части плечевой кости нужно отличать от ушибов, вывихов плечевого сустава, нижней от вывихов локтевого сустава и переломов локтевой кости.

Первая помощь при переломе плеча

Как и при любом переломе, главной задачей являются обезболивание и иммобилизация конечности. Для обезболивания подойдут любые лекарственные средства, находящиеся в домашней аптечке (кеторол, нимесулид, анальгин).

Обездвиживание конечности достигается путем конструирования шины из подручных средств. Дощечка, рейки, прочные прутья или палки прибинтовываются к плечевой кости, рука подвешивается на косынке и фиксируется к туловищу. При переломах в верхней части плеча шину делать не обязательно, достаточно подвесить руку на косынку.

Диагностика перелома плеча

Для диагностики достаточно выполнения рентгенографии. В отдельных случаях, при подозрении на повреждение надостной мышцы и при переломах внутри сустава, выполняется УЗИ.

Лечение перелома плеча

Есть три метода лечения переломов плеча: консервативный, оперативный и метод скелетного вытяжения.

Переломы плеча без смещения и переломы, смещение которых возможно исправить при помощи одномоментной репозиции (вправления) лечат путем наложения гипсовой повязки и при помощи специальных фиксирующих шин и повязок.

Переломы большого бугорка плечевой кости требуют, в большинстве случаев, лечение путем наложения гипсовой повязки. Дополнительно к этому может применяться отводящая шина, которая препятствует развитию тугоподвижности в плечевом суставе, а также обеспечивает сращение надостной мышцы (данная мышца часто повреждается при переломе большого бугорка).

При переломах со смещением применяется оперативный метод лечения, отломок фиксируется спицами или винтом, которые спустя несколько месяцев удаляются. Сроки общего лечения колеблются от 2-х до 3-х месяцев, гипсовой иммобилизации - 4-6 недель.

При переломах хирургической шейки без смещения накладывается гипсовая повязка на 4 недели, затем разработка движений. Если перелом был со смещением, и его удалось вправить, то гипсовая иммобилизация удлиняется до 6-ти недель.

При невправимых переломах показана операция. Перелом, при оперативном лечении фиксируется пластинами. При вколоченных переломах хирургической шейки и переломах большого бугорка без смещения оправдан такой тип консервативного лечения, как функциональный, когда рука фиксируется только повязкой по типу косынки или на отводящей подушке (при повреждении надостной мышцы), сроком на 4 недели. Гипс в данном случае не требуется.

В дальнейшем применяется физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура, о комплексе упражнений для разработки движений и общей реабилитации будет написано ниже. Общий срок лечения от 2-х до 3-х месяцев.

Переломы тела плечевой кости без смещения лечат гипсовой шиной, накладываемой, на срок до 8-ми недель.

Переломы тела плеча со смещением оперируют и фиксируют пластинами, винтами или специальными внутрикостными стержнями, в дальнейшем накладывается гипс на 4-6 недель, при надежной фиксации перелома, могут ограничиваться повязкой косынкой. После снятия гипса приступают к реабилитации. Общий срок лечения 3- 4 месяца

Также, при переломах тела плеча со смещением , применим метод скелетного вытяжения. Проводится спица за локтевой отросток, и плечо посредством тяги вправляется. С шиной для скелетного вытяжения необходимо пролежать около 4-х недель, что очень затруднительно для больного. Затем накладывается гипсовая повязка еще на 4-6 нед. Общий срок лечения 3-4 месяца. В настоящее время для лечения переломов плеча метод скелетного вытяжения применяется редко.

Переломы нижнего конца плечевой кости (чрезмыщелковые) очень часто сопровождаются смещением отломков. При устранении смещения, путем вправления под наркозом, накладывается гипс на 6-8 недель. Если смещение неустранимо, оперируют и устанавливают пластину и винты для фиксации перелома. Общий срок лечения с реабилитацией доходит до 4-х месяцев. Пластины, стержни и винты удаляются из кости спустя несколько месяцев, а то и лет, после полного выздоровления. У каждого пациента сроки для удаления металлоконструкций устанавливаются индивидуально. У пожилых людей металлоконструкции могут и не удалятся, что связано с риском повторной операции.

При осложненных открытых переломах тела плечевой кости применяется постановка сложной конструкции из спиц и колец (аппарат Илизарова), сроки лечения при данном методе могут удлиняться до 6-ти месяцев, но зато с первых недель осуществимы движения в суставах.

Повреждения нервов, сосудов при переломах плеча требую проведения специальных операций (шов нерва, сосудистый шов) и значительного увеличения времени общего лечения и восстановления функции руки.

При любом из типов лечения необходим прием препаратов кальция, обезболивающих и противовоспалительных средств.

Реабилитация после перелома плеча

Пожалуй, самым важным элементом в лечении перелома плеча является реабилитация. Реабилитация включает в себя важнейшие составляющие – это физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура и массаж. Физиотерапевтическое лечение назначается курсами по 7-10 процедур спустя несколько недель после травмы.

Лечебную физкультуру (упражнения) необходимо начинать с первых дней после оказания медицинской помощи.

Спустя 2-3 дня от момента травмы (операции) начинаем активные, но без нагрузки движения в пальцах больной руки, а также активные движения в здоровой руке.
Спустя неделю после травмы (операции) изометрически напрягаем мышцы больного плеча. Изометрически – это без совершения движений в суставах, потренироваться для начал нужно на здоровой руке. За сутки по 10 заходов, начинаем с 20-ти напряжений, постепенно увеличивая их количество. Эти упражнения необходимы для поддержания тонуса мышц и улучшения кровоснабжения, что способствует быстрейшему сращению перелома.
После снятия гипсовой повязки приступаем к разработке движений в плечевом и локтевом суставах.

Примерные упражнения для разработки движений при переломах плеча после снятия гипса:

1. Маятникообразные движения обеими руками, ноги находятся на ширине плеч, туловище в наклонном положении.
2. Круговые движения в том же положении.
3. Отведение руки в сторону, пожалуй, самое важное упражнение. При невозможности сразу выполнить данное упражнение, помогаем руке путем движений пальцев по стене.
4. Размахиваем руками перед грудью.
5. Сведение рук «замком» к груди и последующее выпрямление.
6. Разгибание, сгибание в локтевых суставах
7. Заброс рук за голову.
8. В дальнейшем для упражнений можно применять гимнастическую палку.

Каждое упражнение выполняется по 10-15 раз несколько раз в день. При появлении боли делаем перерывы. Спустя 2-4 недели возможно применений гантель и других гимнастических снарядов. Общий срок реабилитации и восстановления движений, при отсутствии осложнений, от 3-х до 6-ти недель. При стойких затруднениях движений в плечевом суставе – контрактурах, применимы специальные аппараты для разработки движений, находящиеся в реабилитационных центрах.

Уже по возвращению к трудовой деятельности и при крепком сращении перелома можно постепенно переходить к активной реабилитации: плавание, теннис, занятия в спортзале.

Прогноз при переломе плеча

При неосложненных переломах плеча возвращение к нормальной деятельности наступает через 2-3 месяца спустя травмы. Сроки реабилитации и лечения могут значительно затягиваться при наличии различных осложнений. К наиболее частым осложнениям относятся: контрактура плечевого сустава (ограничение движений), повреждение нервов при травме, инфекция в кости.

Врач травматолог-ортопед Воронович Н.А.

Перелом плеча – довольно распространенная травма, во время которой происходит нарушение целостности плечевой кости.

Перелом плечевой кости в цифрах и фактах :

• По статистике перелом плеча составляет 7% от всех остальных видов переломов (по разным данным, от 4% до 20%).
• Травма часто встречается как среди пожилых, так и среди молодых людей.
• Типичный механизм возникновения перелома – падение на вытянутую руку или на локоть.
• Тяжесть перелома, характер и сроки лечения сильно зависят от того, какая часть плеча повреждена: верхняя, средняя или нижняя.

Особенности анатомии плечевой кости

Плечевая кость – длинная трубчатая кость, которая верхним концом соединяется с лопаткой (плечевой сустав), а нижним – с костями предплечья (локтевой сустав). Она состоит из трех частей:

• верхняя – проксимальный эпифиз;
• средняя – тело (диафиз);
• нижняя – дистальный эпифиз .

Верхняя часть плечевой кости заканчивается головкой, которая имеет форму полусферы, гладкую поверхность и сочленяется с суставной впадиной лопатки, образуя плечевой сустав. Головка отделена от кости узкой частью - шейкой. За шейкой находятся два костный выступа – большой и малый бугорки, к которым прикрепляются мышцы. Ниже бугорков расположена еще одна узкая часть – хирургическая шейка плеча. Именно в этом месте чаще всего происходит перелом.

Средняя часть плечевой кости, – её тело, - является самой длинной. В верхней части оно имеет круглое сечение, а в нижней – треугольное. Вдоль и вокруг тела плечевой кости проходит по спирали борозда – в ней находится лучевой нерв, имеющий важное значение в иннервации руки.

Нижняя часть плечевой кости уплощена и имеет большую ширину. На ней находятся две суставные поверхности, служащие для сочленения с костями предплечья. С внутренней стороны расположен блок плечевой кости – он имеет цилиндрическую форму и сочленяется с локтевой костью. С наружной стороны расположена небольшая головочка плечевой кости, имеющая сферическую форму и образующая сустав с лучевой костью. По бокам на нижней части плечевой кости находятся костные возвышения – наружный и внутренний надмыщелки. К ним прикрепляются мышцы.

Виды переломов плечевой кости

В зависимости от места расположения :

• перелом в верхней части плечевой кости (головки, хирургической, анатомической шейки, бугорков);
• перелом тела плечевой кости;
• перелом в нижней части плечевой кости (блока, головочки, внутреннего и наружного надмыщелков).

В зависимости от расположения линии перелома по отношению к суставу :

• внутрисуставные – перелом происходит в части кости, которая принимает участие в формировании сустава (плечевого или локтевого) и покрыта суставной капсулой;
• внесуставные.

В зависимости от расположения отломков :

• без смещения – поддаются лечению проще;
• со смещением – отломки смещены относительно первоначального положения кости, их необходимо вернуть на место, что не всегда удается без операции.

В зависимости от наличия раны :

• закрытые – кожа не повреждена;
• открытые – имеется рана, через которую могут быть видны отломки кости.

Переломы в верхней части плечевой кости

Виды переломов в верхней части плечевой кости :

• перелом головки – она может быть раздавлена или деформирована, может оторваться от плечевой кости и развернуться на 180°;
• перелом анатомической шейки;
• перелом хирургической шейки – переломы анатомической и хирургической шейки плеча чаще всего бывают вколоченными, когда одна часть кости входит в другую;
• переломы, отрывы большого и малого бугорка.

Причины

• падение на локоть;
• удар в область верхней части плеча;
• отрывы бугорков чаще всего происходят при вывихах в плечевом суставе, за счет резкого сильного сокращения прикрепленных к ним мышц.

Симптомы переломов плеча в верхней части:

• Отек в области плечевого сустава.
• Кровоизлияние под кожей.
• Резкая боль.
• В зависимости от характера перелома, движения в плечевом суставе невозможны совсем или возможны частично.

Диагностика

Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает область поврежденного сустава и выявляет некоторые специфические симптомы:

• При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается.
• Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края отломков задевают друг о друга.
• Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. При этом он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте.
• Если одновременно с переломом имеется вывих – при ощупывании плечевого сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте.

Окончательный диагноз устанавливают после выполнения рентгеновских снимков: на них видно место перелома, количество и положение отломков, наличие смещения.

Лечение

Если имеется трещина кости, либо отломки не смещены, обычно врач просто проводит обезболивание и накладывает гипсовую повязку на 1-2 месяца. Она начинается от лопатки и заканчивается на предплечье, фиксируя плечевой и локтевой суставы.

Если имеется смещение, перед наложением гипсовой повязки врач осуществляет закрытую репозицию – возвращает отломки в правильное положение. Чаще всего это делают под общим наркозом, особенно у детей.

На 7-10-й день начинают проводить лечебную физкультуру (движения в локтевом, лучезапястном, плечевом суставе), массаж, физиотерапевтическое лечение:

Процедура	Назначение	Как проводится?
Электрофорез с новокаином	Устранение болей. Анестетик проникает непосредственно через кожу в область сустава.	Для процедуры используют два электрода, один из которых располагают на передней поверхности плечевого сустава, а другой – на задней. Электроды обернуты тканью, смоченной в растворе лекарственного вещества.
Электрофорез с хлористым кальцием	Уменьшение отека и воспаления, ускорение регенерации кости.
УФО – ультрафиолетовое облучение	Ультрафиолетовые лучи способствуют выделению в тканях биологически активных веществ, способствуют усилению процессов регенерации.	Напротив плечевого сустава помещают прибор, который генерирует ультрафиолетовое излучение. Расстояние от прибора до кожи, интенсивность и продолжительность облучения подбирают в зависимости от чувствительности кожи.
Ультразвук	Ультразвуковые волны осуществляют микромассаж тканей, улучшают кровоток, усиливают процессы регенерации, обеспечивают противовоспалительный эффект. Облучение ультразвуком совершенно безопасно для организма.	Используют специальный прибор, генерирующий ультразвуковые волны. Его направляют на область плечевого сустава и проводят облучение.

Все эти процедуры применяют не одновременно. Для каждого больного врач составляет индивидуальную программу, в зависимости от его возраста, состояния, наличия сопутствующих заболеваний, тяжести перелома.

Показания к хирургическому лечению при переломах плечевой кости в верхней части :

Вид операции	Показания
Фиксация отломков при помощи металлической пластины и шурупов. Наложение аппарата Илизарова.	Сильное смещение отломков, которое не удается устранить при помощи закрытой репозиции. Ущемление между отломками фрагментов тканей, которое делает невозможным сращение отломков.
Фиксация отломков при помощи стальных спиц и проволоки.	У пожилых людей с остеопорозом костей.
Фиксация при помощи стального шурупа.	Отрыв бугорка плечевой кости со смещением, поворотом.
Эндопротезирование – замена плечевого сустава на искусственный протез.	Сильное повреждение головки плечевой кости, когда она расколота на 4 и более фрагментов.

Возможные осложнения

Нарушение функции дельтовидной мышцы . Происходит в результате поражения нерва. Отмечается парез, – частичное нарушение движений, - или полный паралич. Больной не может отвести плечо в сторону, высоко поднять руку.

Артрогенная контрактура – нарушение движений в плечевом суставе за счет патологических изменений в нем. Разрушается суставной хрящ, разрастается рубцовая ткань, суставная капсула и связки становятся чрезмерно плотными, утрачивают свою эластичность.

Привычный вывих плеча – осложнение, которое развивается после переломовывиха (когда одновременно возникает перелом и вывих). Если лечение было проведено неправильно или несвоевременно, то в будущем вывих возникает легко, от незначительного усилия.

Перелом плечевой кости в средней части

Причины

• падение на вытянутую руку или на локоть;
• удар в области плечевой кости.

  Симптомы

  • Деформация плеча. Отломки практически всегда смещаются относительно друг друга, поэтому форма плеча изменяется.
  • Укорочение поврежденного плеча по сравнению со здоровым.
  • Нарушение функции: движения в плечевом и локтевом суставе становятся невозможны из-за повреждения кости и боли.
  • Отек в области перелома.
  • Сильная боль.
  • Кровоизлияние под кожей.

  Диагностика переломов плеча в средней части

  Симптомы, которые определяет травматолог во время осмотра пострадавшего в травмпункте :
  • Патологическая подвижность . Отломки кости могут смещаться относительно друг друга.
  • Болезненность при осевой нагрузке . Для её проверки врач сгибает руку пострадавшего в локтевом суставе и нажимает на локоть параллельно оси плеча, либо постукивает по нему. При этом боль усиливается.
  • Крепитация . Это характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки или хрустящий под ногами снег.
  Возникает во время ощупывания поврежденной руки, за счет того, что острые кря отломков задевают друг за друга.
  Проверять все эти симптомы нужно очень аккуратно, это может делать только врач-специалист. Неумелые действия могут привести к повреждению сосудов и нервов, тяжелым осложнениям.

  Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенологического исследования. На снимке видно, на каком уровне сломана плечевая кость, в какую сторону произошло смещение.
  

  Лечение

  Чаще всего переломы плечевой кости в средней части лечат без операции :
  • Сначала осуществляется закрытая репозиция – устранение смещения отломков.
  • Когда смещение устранено, накладывают гипсовую повязку. Она начинается от предплечья и продолжается на плечо, грудную клетку.
  • Для предотвращения смещения отломков накладывают скелетное вытяжение. Через локоть проводят стальную спицу, к которой крепят скобу и подвешивают к ней груз.
  • Во время наложения гипса и скелетного вытяжения делают рентгеновские снимки, следят, чтобы отломки не сместились снова. Если один отломок смещается на 1/3 диаметра по отношению к другому – такое смещение считается допустимым: в итоге кость всё равно срастется ровно.
  • Через 2-3 месяца гипс снимают.
  • После этого проводится реабилитация в течение 1-1,5 месяца. Больному назначают лечебную физкультуру, массаж, физиопроцедуры (см. выше). Быстро восстановить функцию плечевого и локтевого суставов помогает выполнение движений в воде (в ванной, бассейне).
  • Через 3-4 месяца полностью восстанавливается работоспособность.
  
  Показания к хирургическому лечению :
  • Не удается устранить смещение отломков при помощи закрытой репозиции.
  • После репозиции смещение отломков происходит снова.
  • Повреждение лучевого нерва (см. ниже).
  • Ущемление фрагмента мышцы или другой ткани между отломками, в результате чего их сращение становится невозможным.
  Во время операции хирург делает разрез, получает доступ к отломкам и соединяет их при помощи металлического стержня или пластин и винтов. После этого гипс накладывать уже не нужно. Иногда применяют аппарат Илизарова .

  Сразу после операции больному назначают лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается примерно на 1 месяц быстрее, чем при лечении гипсовым лонгетом и вытяжением.

  Осложнения

  Повреждение лучевого нерва . Этот нерв проходит по спиральной борозде, расположенной на плечевой кости, и иннервирует мышцы-разгибатели плеча, предплечья, кисти. Чаще всего происходит парез – частичное нарушение функции. Может развиваться полный паралич.
  
  Признаки нарушения функции лучевого нерва :
  • нарушение разгибания в локтевом, лучезапястном суставе, в суставах пальцев;
  • рука имеет характерное положение: она постоянно согнута;
  • не получается ухватить пальцами различные предметы;
  • нарушена чувствительность кожи по задней поверхности плеча, предплечья, кисти;
  • если ничего не предпринимать – со временем в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, начинает развиваться атрофия.
  Лечением этого осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв пытаются восстановить при помощи лекарственных препаратов, витаминов, физиопроцедур.

  Ложный сустав . Если между отломками ущемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, они не могут срастись. Сохраняется патологическая подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое лечение.
  

  Переломы плеча в нижней части

  

  Причины

  • Падение на переразогнутую вытянутую руку – разгибательный перелом.
  • Падение на локоть, когда предплечье сильно согнуто – сгибательный перелом.
  В зависимости от того, каким образом произошла травма, отломки кости смещаются по-разному.

  Виды переломов

  Нижняя часть плеча имеет сложное строение, поэтому переломы здесь имеют разнообразную форму. Линия перелома может проходить через блок плечевой кости, наружный, внутренний надмыщелок, головочку.

  Особенно опасен бывает этот вид травм у детей, так как у них в нижней части плеча находятся точки роста кости. Если одна из них будет повреждена – соответствующая часть кости перестанет расти. В итоге локтевой сустав будет деформирован, его функция нарушится.
  

  Признаки перелома плечевой кости в нижней части

  
  • деформация локтевого сустава;
  • сильная боль;
  • отек, кровоизлияние под кожей;
  • невозможность движений в локтевом суставе.
  Иногда при переломах в нижней части плечевой кости происходит повреждение сосудов и нервов. При этом предплечье и кисть бледнеют, приобретают мраморный цвет, отмечается онемение, неприятные ощущения: покалывания, «ползание мурашек». Необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего в больницу и восстановить кровоток, в противном случае он потеряет часть руки.
  

  Диагностика

  Пострадавшего осматривает врач-травматолог. Он ощупывает поврежденную часть руки, определяет симптомы:
  • спереди и сзади в области локтевого сустава прощупываются выступы и западения, в соответствии с направлением смещения отломков;
  • патологическая подвижность – во время ощупывания отломки смещаются относительно друг друга;
  • нарушение формы плеча – надмыщелки смещаются относительно своего нормального расположения;
  • крепитация – характерный звук во время ощупывания, который напоминает хруст снега.
  После осмотра пострадавшего выполняется рентгенография, во время которой устанавливают характер перелома, количество и положение отломков, наличие смещения.

  Лечение

  Если отломки не смещены , то врач накладывает гипсовый лонгет от оснований пальцев кисти до плечевого сустава. Через 3-4 недели его снимают, начинают делать физиопроцедуры. Через 2-2,5 месяца функция поврежденной руки полностью восстанавливается.

  Если имеется смещение , то травматолог пытается его устранить – выполняет закрытую репозицию.

  Средние сроки лечения :

  • 6-8 недель рука уложена на специальную отводящую шину;
  • затем на 3-4 недели накладывают гипсовый лонгет;
  • лонгет снимают, врач назначает лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение.
  
  Если во время закрытой репозиции не удается устранить смещение , проводится хирургическое лечение. Отломки фиксируют при помощи стальных спиц, шурупов, пластин. Применяются различные конструкции по типу аппарата Илизарова.

  Если во время закрытой репозиции устранить смещение не удается, и имеются противопоказания к проведению операции , то на плечо накладывают скелетное вытяжение.

  Сроки лечения :

  • 3-4 недели проводится вытяжение за локтевую кость;
  • затем на 8 недель накладывают гипсовый лонгет;
  • после снятия гипса проводят лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение (электрофорез с хлористым кальцием, см. выше).

  Осложнения

  Контрактура Фолькмана . Снижение подвижности в локтевом суставе в результате нарушения кровообращения. Сосуды могут быть повреждены отломками плечевой кости или сдавлены при длительном ношении неправильно наложенной гипсовой повязки. Нервы и мышцы перестают получать достаточное количество кислорода, в результате чего отмечается нарушение движений и чувствительности.

  Артрогенная контрактура в локтевом суставе . Развивается в результате патологических изменений в самом суставе, как и при артрогенной контрактуре плечевого сустава при переломах плеча в верхней части (см. выше).

  Нарушение функции мышц предплечья . Происходит в результате повреждения лучевого и других нервов.
  

  Как оказать первую поморщь пострадавшему с переломом плечевой кости?

  
  • Ввести обезболивающее . Если под рукой больше ничего нет, можно дать пострадавшему таблетку обезболивающего. Если рядом находится человек, умеющий делать инъекции, то лучше ввести препарат внутримышечно.
  • Дать успокоительное . Можно использовать капли настоя валерианы или пустырника.
  • Зафиксировать поврежденную руку . Для этого можно использовать подручные материалы: дощечки, куски плотной фанеры, арматуры. Одну дощечку прибинтовывают к предплечью, другую – к плечу, а затем всю руку прибинтовывают к туловищу. Если под руками нет ничего подходящего, можно просто подвесить конечность на косынке.
  • Как можно скорее доставить пострадавшего в больницу . Необходимо сразу вызвать бригаду «Скорой помощи».
  Транспортировка осуществляется сидя.

  Ни в коем случае нельзя самостоятельно, без врача, с силой ощупывать место перелома, «проверять симптомы», «вправлять». Избегайте любых грубых и резких движений. Может произойти смещение отломков, повреждение сосудов и нервов – в будущем это приведет к тяжелым осложнениям.

Перелом плечевой кости представляет собой нарушение целостности костной ткани вследствие внешнего воздействия. Перелом плечевой кости может быть открытым или закрытым. Открытый перелом характеризуется образованием раны и повреждением ткани и кожного покрова. При закрытом переломе внешних изменений на коже не происходит. Перелом плечевой кости может быть со смещением отломков или других костей или же без. Переломы плечевой кости классифицируются по типам повреждений в зависимости от места расположения:

• Верхнего метаэпифиза - часть плечевой кости вверху;
• Диафиза - тело кости;
• Нижней части кости или дистального отдела, переломы в которой разделяются на внесуставные и внутрисуставные.

Но вне зависимости от типа повреждения, у пострадавшего будут наблюдаться схожие симптомы.

Причины

Перелом плечевой кости у малыша может возникнуть по причине механического внешнего воздействия на руку. Следующие причины могут вызвать повреждение в виде перелома кости:

• Неудачное падение на локоть;
• Сильный удар в верхнюю часть плеча;
• Бугорки в плечевой кости могут оторваться по причине вывиха в суставе плеча. Это происходит из-за мышечного сокращения. Отрыв бугорков может произойти во время драки с другим ребёнком.
• Повреждение плеча ребёнок может заработать не только во время игры, падения или драки. При попадании в автомобильную аварию малыш также может получить перелом плечевой кости.

Симптомы

Как и переломы других видов костей, перелом плечевой кости у малышей можно определить по некоторым признакам.

• В повреждённом месте появляются резкие болевые ощущения;
• Невозможность двигать плечом и рукой;
• От сильной боли у ребёнка может возникнуть шоковое состояние. Некоторые дети начинают сильно кричать, плакать, совершать множество действий. Другие же замирают, могут смотреть в одну точку или раскачиваться из стороны в сторону;
• При открытом переломе, со смещением или без, образовывается рана, через которую просматриваются отломки и другие кости;
• При повреждении нервных окончаний в руке возможно онеменение, покалывание и потеря чувствительности;
• Через некоторое время образуется отёк, гематома или след от внутреннего кровоизлияния;
• Постепенно кровоподтёк распространяется ниже по руке и может дойти до кисти;
• При множественном переломе многие признаки могут просматриваться в разных частях плеча.

Диагностика перелома плечевой кости у ребёнка

Точно диагностировать повреждение плеча можно после врачебного осмотра. Также будут учитываться жалобы пострадавшего. Чтобы поставить точный диагноз доктор направит ребёнка на рентгенографическое исследование. Рентген может проводиться в нескольких проекциях, чтобы наиболее точно узнать классификацию травмы. В более тяжёлых случаях применяется МРТ или компьютерная томография. Эти исследования позволяют более точно определить характер перелома. Анализы назначаются ребёнку для определения возможных осложнений после повреждения плечевой кости.

Осложнения

Осложнением после перелома может стать плохое или неправильное срастание кости. Но как правило, у детей кости срастаются быстро, если была правильно оказана первая помощь, а также было проведено квалифицированное исследование и необходимое лечение. Осложнением перелома плечевой кости может стать то, что через открытую рану может попасть инфекция, и произойдёт заражение. Последствием перелома первое время может стать недостаточное функционирование плеча, но со временем всё вернётся в прежнее состояние. Если же спустя некоторое время беспокоит боль в повреждённом месте, необходимо обратиться к врачу для дальнейшей диагностики.

Лечение

Что можете сделать вы

• Первое, что необходимо делать при переломе лучевой кости у малыша, доставить его в больницу или вызвать «Скорую помощь».
• Во время ожидания врачей, необходимо придать повреждённой конечности обездвиженное положение, успокоить малыша и дать ему обезболивающее.
• При открытой ране со слабым кровотечением следует её продезинфицировать и наложить сверху чистый платок или стерильный бинт. Если кровопотеря серьёзная, следует использовать жгут. Его нужно накладывать выше места повреждения.
• Для обездвиживания плечевой кости нужно взять 2 доски, палки, линейки и прибинтовать их к руке. Одна доска должна быть зафиксирована с опорой на лопатку, а вторая - к предплечью.
• Если под рукой нет подобных предметов, необходимо руку ребёнка согнуть под углом 90 градусов и зафиксировать косынкой.
• Для наилучшей фиксации следует прибинтовать сломанную руку к туловищу. Ребёнок не должен сгибаться, а сидеть ему необходимо прямо.

Что делает врач

Чтобы вылечить перелом плечевой кости у ребёнка, обычно применяется консервативный метод. Доктор накладывает гипсовую повязку, с которой необходимо ходить на протяжении 1-2 месяца. При переломе со смещением необходима хирургическая операция. При этом костные отломки могут соединяться с костью с помощью винта, штифта или проволоки. После оперативного вмешательства на руку также накладывается гипсовая повязка. За этот период ребёнок несколько раз проходит рентгенографическое исследования для диагностики восстановительного процесса. После полного сращивания кости, повязка снимается, а пострадавшему необходимо пройти восстановительный курс процедур.

Профилактика

Перелом плечевой кости очень часто возникает из-за излишней активности ребёнка. Родители должны объяснить своему малышу о правилах безопасности на улице, дома, в детских учреждениях, а также в транспорте. Предотвратить перелом достаточно сложно. Иногда обстоятельства не поддаются влиянию. Например, дорожная авария. Но ребёнок должен быть предельно внимательным к окружающей обстановке и стараться избегать опасных ситуаций. Родители должны следить за рационом малыша. В ежедневном меню должны быть продукты с высоким содержанием белка, витаминов, минералов. Эти составляющие сделают детские кости более прочными.

Согласно данным статистики, 7% переломов приходится на плечевую кость. Возникают подобные повреждения в основном вследствие падений и ударов. Переломы плечевой кости возможны в разных ее частях, что сопровождается различной симптоматикой и требует порой отдельных подходов к лечению.

Анатомическое строение

Плечевую кость делят на три или диафиз - это средняя часть, а концы называют эпифизами. В зависимости от локализации повреждения говорят о переломах верхнего, среднего или нижнего отдела плеча. Верхний отдел также носит название проксимального, а нижний называют дистальным. Диафиз делят на трети: верхняя, средняя и нижняя.

В свою очередь, эпифизы имеют сложное строение, так как именно они входят в суставы и удерживают мышцы. В верхней части плечевой кости расположена полукруглая головка и анатомическая шейка - область сразу под головкой. Они и суставная поверхность лопатки входят в Под анатомической шейкой расположено два бугорка, которые служат местом крепления мышц. Называют их большим и малым бугорком. Еще дальше кость сужается, составляя так называемую хирургическую шейку плеча. Нижний отдел плечевой кости представлен сразу двумя суставными поверхностями: с лучевой костью предплечья сочленяется головка мыщелка, имеющая округлую форму, а к локтевой ведет блок плечевой кости.

Основные виды переломов

Классификация переломов проводится по нескольким параметрам. С одной стороны, переломы плечевой кости группируют по местоположению, т. е. по отделам. Так, выделяют перелом:

В проксимальном (верхнем) отделе;

Диафиза (среднего отдела);

В дистальном (нижнем) отделе.

В свою очередь, эти классы дополнительно дробятся на разновидности. К тому же может возникать перелом сразу в нескольких местах в пределах одного отдела или в соседних.

С другой стороны, можно разделить повреждения на переломы со смещением и без, а также выделить раздробленные (оскольчатые) переломы. Различают также травмы открытые (с повреждением мягких тканей и кожи) и закрытые. При этом в быту преобладают последние.

Конкретизация по отделам

Перелом в проксимальном отделе может делиться на внутрисуставный или внесуставный. При внутрисуставном (надбугорковом) может быть повреждена сама головка или анатомическая шейка кости. Внесуставный делится на перелом бугорка плечевой кости и перелом нижерасположенной хирургической шейки.

При повреждении диафиза также выделяют несколько подвидов: перелом верхней трети, средней или нижней. Также важен характер перелома кости: косой, поперечный, винтообразный, оскольчатый.

Дистальный отдел также может пострадать по-разному. Можно выделить надмыщелковый внесуставный перелом, а также переломы мыщелков и блока, которые относятся к внутрисуставным. Более глубокая классификация выделяет сгибательный и разгибательный надмыщелковый, а также чрезмыщелковый, межмыщелковый У- или Т-образный и изолированный перелом мыщелков.

Распространенность

В быту из-за падений и ударов в основном страдает хирургическая шейка верхнего отдела, средняя треть диафиза или же надмыщелки нижней части плечевой кости. Закрытые переломы преобладают, однако очень часто они могут быть со смещением. Также следует отметить, что могут комбинироваться одновременно несколько типов переломов (чаще в рамках одного отдела).

Перелом головки плечевой кости, анатомической и хирургической шейки чаще всего бывают у пожилых людей. Нижний отдел нередко страдает у детей после неудачного падения: межмыщелковые и чрезмыщелковые переломы у них не редкость. Тело кости (диафиз) подвержено переломам достаточно часто. Они возникают при ударах по плечу, а также при падениях на локоть или выпрямленную руку.

Переломы проксимального отдела

К внутрисуставным относят перелом головки плечевой кости и расположенной сразу за ней анатомической шейки. В первом случае может возникнуть оскольчатый перелом или же дополнительно наблюдаться вывих. Во втором случае может возникнуть вколоченный перелом, когда отломок анатомической шейки внедряется в головку и даже может ее разрушить. При прямой травме без отрыва отломок также может быть раздроблен, но без существенного смещения.

Также к повреждениям проксимального отдела относят перелом большого бугорка плечевой кости и малого: чрезбугорковые и отрывы бугорков. Могут возникнуть они не только при падении на плечо, но и при слишком сильном резком сокращении мышц. Перелом бугорка плечевой кости может сопровождаться раздроблением без существенного смещения отломка или же перемещением его под акромедиальный отросток или вниз и кнаружи. Такое повреждение может возникнуть при прямой травме или вывихе плеча.

Наиболее частым является перелом хирургической шейки плеча. Причиной чаще всего становится падение. Если рука в момент травмы была отведена или приведена, то отмечают абдукционный или аддукционный перелом кости, при среднем положении конечности может получиться вколоченный перелом, когда дистальный отломок внедряется в вышерасположенный отдел.

Перелом может быть одновременно в нескольких местах. Кость тогда разделена на два-четыре фрагмента. Например, перелом анатомической шейки может сопровождаться отрывом одного или обоих бугорков, перелом хирургической шейки дополняться переломом головки и т. д.

Симптомы перелома в верхнем отделе плеча

Сопровождается отеком отдела или даже кровоизлиянием в сустав. Визуально плечо увеличивается в объеме. Болезненным является надавливание на головку. Перелом шейки плечевой кости дает боль при круговых движениях и ощупывании. При вколоченном переломе хирургической шейки движения в плечевом суставе могут не нарушаться. Если в наличии смещение, то может измениться ось конечности. В области сустава возможно кровоизлияние, отек или просто припухлость. При появлении на передненаружной поверхности плеча характерного костного выступа можно говорить об аддукционном переломе, а если там появилось западение, то это свидетельствует об абдукционном.

Также хирургический перелом плечевой кости может вызвать патологическую подвижность. Переломы с большим смещением или раздробленностью могут блокировать активные движения, а даже незначительная нагрузка по оси и пассивные движения вызывают резкие болевые ощущения. Наиболее опасным является вариант, в котором перелом шейки плечевой кости происходит с дополнительным повреждением, защемлением, прижатием сосудисто-нервного пучка. Сдавливание этого пучка вызывает отек, снижение чувствительности, венозный застой и даже параличи и парезы руки.

Перелом большого бугорка плечевой кости дает боли в плече, особенно при повороте руки внутрь. Движения в плечевом суставе нарушаются, становятся болезненными.

Симптомы перелома диафиза

Переломы плечевой кости в районе диафиза встречаются достаточно часто. Возникает отек, боль и нехарактерная подвижность в месте повреждения. Отломки могут сместиться в разных направлениях. Движения руки нарушаются. Возможны кровоизлияния. Переломы с сильным смещением видны даже невооруженным глазом по деформации плеча. Если поврежден лучевой нерв, то невозможно разогнуть кисть и пальцы. Однако для исследования характера повреждения нужен рентгеновский снимок.

Переломы в дистальном отделе и их симптомы

Переломы дистального отдела делят на внесуставные (надмыщелковые разгибательные или сгибательные) и внутрисуставные (мыщелковые, чрезмыщелковые, переломы головчатого возвышения или блока плечевой кости). Нарушения в данном отделе приводят к деформации самого Также появляется боль и отек, а движения становятся ограниченными и болезненными.

Надмыщелковые сгибательные возникают после падения на согнутую руку, приводят к отеку, припухлости над местом повреждения, болевым ощущениям и заметному невооруженным глазом удлинению предплечья. Разгибательные появляются при переразогнутости руки при падении, визуально укорачивают предплечье и сопровождаются также болью и отеком. Такие переломы могут сочетаться еще и с одновременным вывихом в суставе.

Переломы наружного мыщелка чаще сопровождают падение на ровную вытянутую руку или прямые травмы, а внутренний ломается при падении на локоть. Возникает отек в районе локтя, боль, а иногда и кровоподтек или кровоизлияние в сам сустав. Движения в ограничиваются, особенно при кровоизлиянии.

Перелом головчатого возвышения появиться может при падении на прямую руку. Также ограничиваются движения в суставе и возникает боль. Как правило, это закрытый перелом плечевой кости.

Первая помощь и диагностика

При подозрении на возникновение перелома конечность необходимо правильно зафиксировать, чтобы не допустить ухудшения ситуации. Также можно воспользоваться анальгетиками для обезболивания. После этого как можно скорее следует доставить пострадавшего в больницу для точной диагностики и профессиональной помощи.

Диагностировать перелом можно по вышеуказанным симптомам, но окончательные результаты могут быть получены только после рентгенографии. Обычно делаются снимки в разных проекциях, чтобы уточнить полную картину. Переломы плечевой кости иногда неявно выражены, их тогда сложно отличить от вывихов, растяжений и ушибов, которые требуют иного лечения.

Лечение незначительных переломов

Перелом плечевой кости без смещения требует иммобилизации конечности гипсом или отводящей шиной. Осложнения здесь крайне редки. Если наблюдается незначительное смещение, то выполняется репозиция с последующей иммобилизацией. В одних случаях достаточно установки съемного лонгета, в других требуется полная фиксация.

Незначительные переломы проксимального отдела позволяют уже через три дня выполнять УВЧ и магнитотерапию, а спустя 7-10 дней начать разработку локтевого и проводить электрофорез, УФО, массаж и ультразвуковое воздействие. Через 3-4 недели гипс, лонгет или специальные фиксаторы сменяют повязкой, продолжая ЛФК и процедуры.

Восстановление смещенных фрагментов без операции

Более серьезные повреждения, такие как перелом хирургической шейки или перелом плечевой кости со смещением, требуют репозиции, гипсовой повязки и регулярного рентгеновского контроля в условиях стационара. Гипс может накладываться на 6-8 недель. При этом необходимо двигать кистью и пальцами уже со следующего дня, через 4 недели можно выполнять пассивные движения плечевого сустава, помогая здоровой рукой, затем перейти к активным движениям. Дальнейшая реабилитация включает ЛФК, массаж и механотерапию.

Необходимость оперативных вмешательств

В некоторых случаях репозиция невозможна из-за сильной раздробленности или просто не дает нужных результатов. Если присутствует такой перелом плечевой кости, лечение требуется с оперативным вмешательством, чтобы добиться совмещения фрагментов. Сильные смещения, оскольчатость или раздробленность, нестабильность места перелома могут потребовать не просто вправления, а и остеосинтеза - фиксации обломков спицами, винтами, пластинами. К примеру, перелом шейки плечевой кости с полным расхождением обломков требует фиксации пластиной Каплана-Антонова, спицами, балкой Воронцова или Климова, штифтом или стержнем, что позволяет избежать появления углового смещения при сращении. Осколки удерживают до срастания винтами или Скелетное и лейкопластырное вытяжение дополнительно применяют при раздробленных переломах нижнего отдела, после чего накладывается шина и проводится лечебная гимнастика.

Переломы надмыщелков без смещения требуют ношения гипсовой повязки в течение 3 недель. Смещение может потребовать оперативного вмешательства. Мыщелковые (межмыщелковые и чрезмыщелковые) переломы часто сопровождаются смещением отломков и оперируются. Репозиция в этом случае производится открытая, чтобы убедиться в восстановлении правильного положения суставных поверхностей и произвести остеосинтез. Далее применяют восстановительное лечение в комплексе.

Лечение осложненных переломов

Перелом плечевой кости со смещением, сопровождающийся повреждением лучевого нерва, требует сопоставления костных отломков и консервативного лечения самого нерва. Перелом иммобилизуют, дополняют лекарственной терапией, чтобы нерв мог сам регенерироваться. Позже подключают ЛФК и физиотерапию. Но если функциональность нерва не восстанавливается спустя несколько месяцев, то проводится оперативное вмешательство.

В самых сложных случаях, когда кости слишком сильно раздроблены, отломки могут быть удалены, после чего требуется протезирование. В плечевом суставе применяют эндопротез вместо головки. При чрезмерном повреждении бугорка мышцы могут быть пришиты непосредственно к плечевой кости.

Лечение любого перелома требует соблюдения всех рекомендаций специалистов, а также серьезного подхода к реабилитации. Иммобилизация и полный покой поврежденной поверхности со временем сменяются определенными нагрузками. Курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и тому подобных процедур могут назначаться неоднократно с некоторыми перерывами до полного восстановления. Также важно добросовестно выполнять все предписания для реабилитации в домашних условиях и беречься от повторного травмирования.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости носят отрывной характер и составляют 35% от числа всех переломов дистальной части этой кости. Они являются следствием косвенного механизма травмы и возникают при падении с упором на кисть разогнутой руки с отклонением предплечья кнаружи. Мышцы, прикрепляющиеся к медиальному надмыщелку, отрывают его.

При этом происходит значительный разрыв капсулы локтевого сустава. Механизм возникновения перелома медиального надмыщелка соответствует механизму вывиха костей предплечья. Нередко при вывихе предплечья происходит ущемление этого надмыщелка в локтевом суставе. По нашей статистике, 62% вывихов обеих костей предплечья сопровождалось отрывом медиального надмыщелка.

Выделяют следующие виды переломов медиального надмыщелка плечевой кости:

переломы без смещения;

переломы со смещением по ширине;

переломы с ротацией;

переломы с ущемлением в локтевом суставе;

переломы с повреждением нервов;

переломы в сочетании с вывихом предплечья;

повторные отрывы.

Клиническая и рентгенологическая диагностика

Выражены ограниченная припухлость тканей по переднемедиальной поверхности локтевого сустава, обширный кровоподтек, локальная болезненность. При пальпации можно определить подвижный надмыщелок. Это напоминает симптоматику чрезмыщелкого перелома со смещением дистального отломка в латеральную сторону. Однако при последнем припухлость распространяется на весь локтевой сустав, с медиальной стороны локтевого сустава определяется острый край центрального отломка. При отрыве медиального надмыщелка разгибание в локтевом суставе при отклонении разогнутых пальцев в тыльную сторону вызывает боль в проекции этого надмыщелка, в полости локтевого сустава определяется жидкость, выявляются признаки повреждения нервов. При вывихе костей предплечья наблюдается деформация локтевого сустава. Характер деформации определяется видом вывиха. При повторных отрывах медиального надмыщелка, которые бывают при фиброзном сращении ложных суставах, симптоматика «смазана», припухлость небольшая и ограниченная, кровоподтек отсутствует, на переднемедиальной поверхности локтевого сустава пальпируется уплотнение мягких тканей, связанное с плечевой костью.

Трудности рентгенологической диагностики возникают в основном у детей до 6 лет, у которых ядро окостенения еще не появилось, и при отсутствии смещения надмыщелка.

Сочетание отрыва медиального надмыщелка и вывиха обеих костей предплечья является характерным, поэтому при изучении рентгенограмм необходимо обращать внимание на участок медиального надмыщелка. Иногда трудно отличить повторный перелом от первичного. Только наличие оссификатов указывает па повторную травму.

У детей отрыв медиального надмыщелка происходит по типу апофизеолиза или остеоапофизеолиза. Встречаются отрывы только части апофиза. Иногда это хрящевая пластинка, которая не рентгеноконтрастна. Наблюдаются отрывы мышечной ножки с надкостницей. Мышечная ножка иногда ущемляется в локтевом суставе, увлекая за собой локтевой нерв, при этом определяются признаки повреждения его. Последние случаи встречаются редко, они трудны для распознавания, но их всегда надо иметь в виду. Встречаются отрывы одновременно и латерального надмыщелка плечевой кости. Отрыв медиального надмыщелка нередко сочетается с другими переломами в области локтевого сустава.

Отломок под воздействием тяги мышц смещается книзу и в лучевую сторону. Ущемление надмыщелка в локтевом суставе бывает двух видов:

когда он весь оказывается в полости сустава;

когда ущемляется только его край.

Суставная щель при этом расширена с медиальной стороны. При хрящевом надмыщелке этот рентгеновский признак становится особенно ценным. Обязательно обращают внимание на степень ротации отломка, форму и величину ядра окостенения. У детей 6-7 лет ядро окостенения имеет округлую форму и вначале тень его появляется в виде точки.

Лечение

Если смещение фрагмента кости отсутствует, то лечение ограничивается иммобилизацией задней гипсовой лонгетой на протяжении 15-20 дней. При смещении более 5 мм, ротационном смещении, ущемлении надмыщелка показано оперативное лечение. При вывихе костей предплечья сначала вправляют вывих и только затем решают вопрос об оперативном лечении. Операция технически проста и при правильном выполнении приводит к полному выздоровлению.

Открытую репозицию стремятся выполнить как можно раньше после травмы. В первые 1-3 дня операцию производят с минимальной травмой мягких тканей, и она не связана с какими-либо трудностями. Разрез кожи проводят по переднемедиальной поверхности локтевого сустава. Тупо разделяют мягкие ткани и подходят к месту перелома. При этом удаляют сгустки крови. Раневую поверхность плечевой кости освобождают от покрывающих ее мягких тканей, которые отводят вместе с локтевым нервом медиально. Определяют положение надмыщелка, степень повреждения капсулы и сустава. При ущемлении отломка в полости сустава его извлекают. Обязательно эвакуируют сгустки крови из полости сустава. Для сопоставления отломка его необходимо сместить кверху и несколько кзади. В центре надмыщелка вкалывают спицу с упорной площадкой или шило со съемной ручкой так, чтобы она проходила перпендикулярно плоскости перелома. Конец спицы выводят над раневой поверхностью на 0,5-1 см. С помощью спицы подтягивают надмыщелок кверху. Затем конец спицы устанавливают в центре фасетки на плечевой кости и, действуя по принципу рычага, достигают репозиции. Спицу внедряют в мыщелок плечевой кости, прижимая упорной площадкой к нему надмыщелок. Указанный прием значительно облегчает вправление, особенно при несвежих переломах. Визуально проверяют точность вправления. Рану зашивают наглухо. Обязательно производят рентгенологический контроль, памятуя о том, что при отрыве надмыщелка имеется тенденция к вывиху предплечья. Накладывают заднюю гипсовую повязку от оснований пальцев до верхней трети плеча. Локтевой сустав иммобилизуют под углом 140°. Практика показывает, что с этого положения сустава быстрее восстанавливается его функция. Во избежание образования фликтен края лонгеты отгибают. В послеоперационном периоде назначают поле УВЧ. Иммобилизацию продолжают не менее 3 недель. Удаляют спицу-фиксатор и назначают ЛФК. Движения в локтевом суставе осуществляют в пределах амплитуды, не вызывающей болей. Форсированное восстановление функции, насильственные движения приводят к рефлекторному замыканию локтевого сустава, образованию оссификатов и в конечном итоге - к удлинению сроков восстановления функции локтевого сустава. Массаж области локтевого сустава, прогревание его также оказывают отрицательное действие.

На протяжении первой недели отмечаются уже первые признаки восстановления движений. За этот период ребенок и его родители достаточно хорошо осваивают основные принципы ЛФК и после выписки из стационара проводят ее в домашних условиях под наблюдением методиста ЛФК.

Наиболее частым осложнением является образование ложного сустава. При неоперативном лечении это осложнение наблюдается в 40% случаев, что связано в основном с интерпозицией мягких тканей. При оперативном лечении оно встречается редко и связано с погрешностями в оперативной технике, а также при лечении несвежих переломов.

Отрывные переломы латерального надмыщелка плечевой кости наблюдаются очень редко. Обычно отрывается только наружная пластинка его, к которой прикрепляется лучевая коллатеральная связка локтевого сустава и мышцы. Смещение обычно незначительное и легко устраняется. Фиксацию латерального надмыщелка осуществляют тонкой спицей. Исходы благоприятные. Показания для оперативного лечения возникают очень редко.

Переломы головки мыщелка плечевой кости

Среди всех переломов костей, составляющих локтевой сустав, первое место по частоте неблагоприятных исходов занимают переломы головки мыщелка плечевой кости. Это нарушение функции локтевого сустава, замедленная консолидация, образование псевдоартроза и другие осложнения. Данные переломы составляют 8,2% от числа всех переломов в области локтевого сустава. Они возникают от непрямого механизма травмы, при падении на вытянутую, слегка согнутую руку; чаще возникают у детей в возрасте 5-7 лет.

Различают несколько видов этих переломов:

эпиметафизарный перелом наружной части мыщелка;

остеоэпифизеолиз;

чистый эпифизеолиз;

перелом ядра окостенения головки мыщелка;

субхондральные переломы;

перелом или эпифизеолиз в сочетании с вывихом в локтевом суставе.

Переломы головки мыщелка плечевой кости иногда сочетаются с переломами медиального надмыщелка, локтевого отростка и шейки лучевой кости. Переломы головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихами в локтевом суставе встречаются в 2% случаев. Преобладает переднемедиальный вывих, реже встречается заднемедиальный.

Клиническая и рентгенологическая характеристика

Выражены припухлость латеральной стороны локтевого сустава, резкая болезненность при пальпации латеральной поверхности дистальной части плечевой кости. В полости сустава определяются жидкость, гемартроз. Иногда определяется подвижность отломанного фрагмента кости. Трудности рентгенологической диагностики могут возникнуть при отсутствии смещения. Обычно отломанный фрагмент кости смещается латерально и книзу, кпереди или кзади, а также под углом, открытым кзади или кпереди. Довольно часто наблюдается ротация отломка, обусловленная тягой прикрепляющихся к нему мышц. Обычно ротация происходит не в одной плоскости и нередко бывает довольно значительной. В таких случаях суставная поверхность головки мыщелка может быть направленной к раневой поверхности плечевой кости. Она теряет контакт с головкой лучевой кости и находится в положении подвывиха или вывиха.

При остеоэпифизеолизах фрагмент метафиза бывает различной величины и формы. Характерна его серповидная форма. Она возникает в момент травмы при смещении латерально и кзади. При этом от латеральной или задней поверхности метафиза плечевой кости отламывается только компактная пластинка. На рентгенограммах она определяется в виде серпа, который одним концом подходит к латеральной поверхности ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости.

По характеру плоскости излома и степени смещения определяют с достаточной степенью достоверности глубину нарушения кровоснабжения отломанного фрагмента. В наибольшей степени оно страдает при чистом эпифизеолизе. Состояние кровоснабжения во многом определяет выбор лечебной тактики.

Лечение

Способ лечения выбирают на основании изучения всех особенностей перелома. При отсутствии смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от оснований пальцев до верхней части плеча. Если имеется небольшое смещение, то предпочтительнее фиксировать отломок спицами. Это исключает возможность замедленной консолидации.

При смещении отломка по ширине, под углом и незначительной ротации прибегают к закрытой репозиции. Ее осуществляют очень осторожными движениями. При этом учитывают направление смещения и локализацию неразорванных мягких тканей, связывающих отломки и предающих им определенную стабилизацию. При смещении отломка латерально и книзу отклоняют предплечье медиально и давлением пальцами на отломок снаружи вверх и внутрь приближают его к плечевой кости, внедряя его между мыщелком плечевой кости и головкой лучевой кости. При смещении кзади давят на отломок сзади и сгибают конечность в локтевом суставе. Затем отломок чрескожно фиксируют спицами с упорными площадками к плечевой кости. Производят рентгенологический контроль. Сроки иммобилизации – 4-5 недель.

Переломы головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом сочленении

Изучение таких повреждений показало, что в момент травмы происходит перелом головки мыщелка плечевой кости, затем наступает вывих. В результате этого отломанный фрагмент посредством мягких тканей сохраняет связь с частью надмыщелка плечевой кости. Происходит смещение в одной связке предплечья с головкой мыщелка плечевой кости. Этим объясняется возможность бескровного вправления при таких повреждениях. В ходе оперативных вмешательств было установлено, что у детей с подобными переломовывихами отмечалось ущемление мягких тканей в плечелоктевом сочленении или был значительный разрыв суставной капсулы и других мягких тканей. После устранения ущемления мягких тканей в полости сустава наступало свободное вправление фрагмента кости.

Варианты лечения

На основании клинического и рентгенологического изучения больных, а также анализа оперативных находок, разработана методика бескровного вправления переломов головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом суставе. Принцип ее заключается в том, что перелом и вывих вправляют одновременно. При этом все манипуляции должны быть обоснованными, целенаправленными и максимально щадящими во избежание дополнительного разрыва мягких тканей. В противном случае вправление становится неэффективным. Результат вправления контролируют рентгенографией, осуществляют остеосинтез спицами с упорными площадками.

У детей, как правило, в локтевом суставе имеется много хрящевых элементов, поэтому правильная оценка положения отломанного фрагмента бывает затруднительной. Особенно сложно определить степень ротации. Поэтому в сомнительных случаях отдают предпочтение открытой репозиции.

Принципиальным является вопрос о сроках иммобилизации при всех переломах головки мыщелка плечевой кости. Опыт убеждает в том, что уменьшение сроков даже при отсутствии смещения недопустимо показал, что осложнение часто было у тех из них, у которых смещение или отсутствовало вовсе, или было незначительным. Руководствуясь этим, врачи у больных этой категории прекращали иммобилизацию уже через 2 недели после травмы, что и явилось причиной несращения кости.

Срок иммобилизации зависит от целого ряда факторов и, особенно, от возраста больного, степени адаптации отломков и нарушения кровоснабжения отломанного фрагмента. При эпифизеолизе в связи с этим сроки фиксации должны быть большими. В среднем покой области перелома должен продолжаться не менее 4-5 недель. Решающее значение при решении вопроса о снятии гипсовой повязки имеют данные контрольных рентгенограмм. Страх перед возникновением постиммобилизационных контрактур у детей не обоснован. При замедленной консолидации иммобилизацию продлевают до сращения перелома.

При значительном ротационном смещении прибегают к открытой репозиции без попытки закрытого вправления. Операцию производят щадящими приемами. Фиксацию осуществляют спицами с упорными площадками, которые создают определенную компрессию между отломками.

В силу особенностей кровоснабжения дистального конца плечевой кости при его переломах, особенно латеральной части, нередко возникает замедленная консолидация, ложный сустав головки мыщелка, явления аваскулярного некроза его. Этим осложнениям способствует неэффективная и кратковременная иммобилизация. Замедленная консолидация и ложные суставы нередко возникают при переломах без смещения. В таких случаях врачи ошибочно сокращают сроки иммобилизации, что и является причиной отмеченных осложнений. Для лечения их используют закрытую фиксацию отломков с помощью специально сконструированного шурупа, позволяющего вводить его с помощью съемной ручки. Если отломок смещается одновременно с движениями предплечья, то последнее устанавливают в том положении, при котором головка мыщелка плеча устанавливается в правильном положении. Отломки фиксируют спицей. Затем скальпелем делают разрез до 5 мм в направлении головки мыщелка плечевой кости. Шилом через разрез делают канал через головку мыщелка в другой отломок. Через канал проводят шуруп с помощью съемной ручки. Шуруп создает компрессию между отломками. Накладывают гипсовую лонгету. После сращения перелома с помощью съемной ручки шуруп удаляют в амбулаторных условиях.

Субхондральные переломы головки мыщелка плечевой кости.

Особую группу переломов головки мыщелка составляют субхондральные переломы. Речь идет об отделении суставного хряща с участками костного вещества. Они встречаются не так уж редко, но, как правило, не диагностируются. Их обычно относят в группу эпифизеолизов. Субхондральные переломы наблюдаются только у детей 12-14 лет. Характерно смещение только кпереди. Они малознакомы практическим врачам, так как упоминание о них встречается очень редко. Между тем они требуют специального подхода при диагностике и выборе способа лечения.

Клинические и рентгенологические признаки

Клинические проявления субхондральных переломов зависят от времени, прошедшего после травмы, и степени смещения. В свежих случаях отмечаются выраженные боли в локтевом суставе, усиливающиеся при движениях. Контуры сустава сглажены, выявляется локальная болезненность при давлении на головку мыщелка. В полости локтевого сустава в свежих и несвежих случаях определяется жидкость.

Решающее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина повреждения зависит от размеров отломанного суставного хряща и костных пластинок, а также от степей и смещения его. В большинстве случаев перелом распространяется только на головку мыщелка, однако он нередко переходит и на латеральную поверхность вала блока. У одной больной суставной хрящ был снят со всего дистального эпифиза плеча.

Так как с суставным хрящом отламываются пластинки костного вещества различной величины, контуры отделившегося фрагмента довольно хорошо видны на рентгенограммах.

Необходимо отметить, что у ряда больных от наружной поверхности головки мыщелка плечевой кости отламываются корковая пластинка и костное вещество. Далее плоскость перелома идет кнутри, отделяя уже только суставной хрящ. Поэтому на боковой рентгенограмме при смещении фрагмента кпереди выявляется картина смещения всего эпифиза плечевой кости в виде полусферы.

На практике целесообразно различать 5 групп субхондральных переломов:

переломы без смещения и с незначительным смещением; они видны только на боковой рентгенограмме; при этом выявляется удвоение контура головки мыщелка; лечение заключается в иммобилизации локтевого сустава на протяжении 3-4 недель;

переломы со смещением, но только под углом, открытым кпереди; репозиция заключается в давлении на головку мыщелка спереди назад и полном разгибании в локтевом суставе; в этом положении накладывают гипсовую лонгету; как правило, репозиция приводит к желаемому результату;

переломы со смещением не только под углом, но и по ширине кпереди; при этом раневые поверхности фрагментов сзади еще соприкасаются; репозицию также осуществляют теми же приемами, что и при переломах предыдущей группы;

полное смещение фрагмента кпереди; при этом раневая поверхность его прилежит к передней поверхности дистальной части плечевой кости; закрытое вправление не удается, показано оперативное лечение;

смещение фрагмента в передний заворот локтевого сустава; в таких случаях движения в локтевом суставе восстанавливаются полностью без устранения смещения; при не устраненных смещениях 3-й и 4-й группы резко нарушается функция локтевого сустава, страдает, прежде всего, разгибание.

При несвежих переломах без смещения клиническая симптоматика мало выражена. Больные жалуются на умеренные боли в локтевом суставе, ограничено разгибание в нем. В полости сустава определяется жидкость.

Пальпация малоболезненна. На боковой рентгенограмме иногда выявляется фрагментация одного из контуров головки мыщелка плечевой кости. Лечение начинают с иммобилизации сустава. Затем используют ЛФК, ФТЛ.

Переломы блока плечевой кости

Переломы блока плечевой кости у детей встречаются очень редко и возникают от непрямого механизма травмы, при падении на приведенную и слегка согнутую в локтевом суставе руку. Они характерны для детей старшей возрастной группы. Встречаются метаэпифизарные переломы медиальной части мыщелка плечевой кости, вертикальные переломы медиального края блока с медиальным надмыщелком и эпифизеолизы.

Клиническая и рентгенологическая картина

Для перелома блока плечевой кости характерна припухлость локтевого сустава, иногда значительная, но больше локализованная с медиальной стороны его. При полном разгибании пальцев и в лучезапястном суставе появляются боли также с медиальной стороны сустава.

При пальпации здесь выявляется резкая боль, иногда подвижность фрагмента кости. В полости сустава определяется жидкость, что расценивается как гемартроз.

На рентгенограммах выявляется перелом блока различного характера. Трудности при интерпретации рентгенограмм могут возникнуть у детей, у которых блок представлен несколькими ядрами окостенения. Отломок смещается кнутри и книзу. Довольно часто наблюдается ротация отломка, иногда она бывает значительной, что обусловлено тягой мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку.

Лечение

Лечение переломов блока без смещения ограничивается иммобилизацией задней гипсовой лонгетой на протяжении 3 недель.

Смещения переломов блока плечевой кости приводит к ограничению движений в локтевом суставе, поэтому они подлежат устранению. При смещении по ширине точное сопоставление удается обычно закрытым способом путем непосредственного давления пальцами на отломок. Во избежание вторичного смещения используют остеосинтез спицами. Ротацию отломка, как правило, закрыто устранить не удается, поэтому используют открытую репозицию.

Применяют медиальный доступ к месту перелома. Выделяют локтевой нерв и отводят его медиально. Под контролем глаза добиваются точного сопоставления отломков. Их фиксируют спицами с упорными площадками. После послойного зашивания раны руку фиксируют задней гипсовой лонгетой на протяжении 4 недель. Спицы удаляют и приступают к восстановлению движений в локтевом суставе по изложенным ранее принципам. Правильное использование ЛФК гарантирует полное восстановление функций локтевого сустава.