В большинстве развитых стран отмечается рост бытовых и суицидальных отравлений. Наблюдается тенденция к учащению случаев острых отравлений медикаментами, домашними химикалиями.
Исход острых отравлений зависит от ранней диагностики, качества в своевременности лечения, желательно еще до развития выраженных симптомов интоксикации.
Основные материалы по диагностике и лечению острых отравлений излагаются в соответствии с рекомендациями профессора Е. А. Лужникова.
При первой встрече с больным на месте происшествия необходимо
- установить причину отравления,
- вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм,
- время отравления,
- концентрацию токсического вещества в растворе или дозу лекарственных препаратов.
Следует помнить, что острые отравления возможны при введении токсических веществ в организм через
- рот (пероральное отравление),
- дыхательные пути (ингаляционные отравления),
- незащищенную кожу (перкутанные отравления),
- после инъекций токсической дозы лекарственных препаратов (инъекционные отравления) или
- введении токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и пр.).
Для диагностики острого отравления необходимо определить вид вызвавшего заболевание химического препарата по клиническим проявлениям его «избирательной токсичности» с последующей идентификацией методами лабораторного химико-токсикологического анализа. Если больной находится в коматозном состоянии, дифференциальную диагностику наиболее распространенных экзогенных отравлений проводят с учетом основных клинических симптомов (табл. 23).
Таблица 23. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при наиболее часто встречающихся отравлениях
Обозначения: знак «+» - признак характерен; знак «О» - признак отсутствует; при отсутствии обозначения - признак несуществен.
Всех пострадавших с клиническими признаками острых отравлений необходимо срочно госпитализировать в специализированный центр по лечению отравлений или в больницу станции «Скорой помощи».
Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях
При оказании неотложной помощи необходимы следующие мероприятия:
- 1.Ускоренное удаление токсического вещества из организма (методы активной детоксикации).
- 2. Нейтрализация яда при помощи противоядий (антидотная терапия).
- 3. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание и защиту жизненно важных функций организма, избирательно поражаемых данным токсическим веществом.
Методы активной детоксикации организма
1. Промывание желудка через зонд - экстренное мероприятие при отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь. Для промывания используют 12-15 л воды комнатной температуры (18-20 °С1 порциями по 250-500 мл.
При тяжелых формах отравления у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравлении снотворными препаратами, фосфор-органическими инсектицидами и пр.), в первые сутки желудок промывают 2-3 раза, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном аппарате может депонироваться значительное количество невсосавшегося вещества. По окончании промывания желудка вводят 100-130 мл 30 % раствора натрия сульфата или вазелинового масла в качестве слабительного средства.
Для раннего освобождения кишок от яда используют также высокие сифонные клизмы.
Больным в коматозном состоянии, особенно при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов, с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.
Для адсорбции находящихся в пищеварительном аппарате токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы по 1-2 столовые ложки внутрь до и после промывания желудка или 5-6 таблеток карболена.
При ингаляционном отравлении следует прежде всего вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, уложить, освободить от стесняющей его одежды, сделать ингаляцию кислорода. Лечение проводить в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз). При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмыть ее проточной водой.
В случаях введения токсических веществ в полости (влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку) производится их промывание.
При укусах змей, подкожном или внутривенном введении токсических доз лекарственных препаратов местно применяют холод на 6-8 ч. Показано введение в место инъекции 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано.
2. Метод форсированного диуреза - применение осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, является основным методом консервативного лечения отравлений, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод включает три последовательных этапа: водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию электролитов.
Предварительно проводят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гипогликемии путем внутривенного введения плазмо-заменяющих растворов (1-1,5 л полиглюкина, гемодеза и 5 % раствора глюкозы). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсического вещества в крови и моче, электролитов, гематокрита, с целью измерения почасового диуреза ввести постоянный мочевой катетер.
Вводят внутривенно струйно 30 % раствор мочевины или 15 % раствор маннитола из расчета 1 г/кг массы тела больного в течение 10-15 мин. По окончании введения осмотического диуретика щюдолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы на 1 л раствора.
Скорость внутривенного введения растворов должна соответствовать скорости диуреза - 800-1200 мл/ч. При необходимости цикл через 4-5 ч повторяют до восстановления осмотического равновесия организма, вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.
Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно от 0,08 до 0,2 г.
Во время форсированного диуреза и после его окончания необходим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) а крови и гематокритом с последующим быстрым восстановлением установленных нарушений водно-электролитного равновесия.
При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН ниже 7), а также при отравлениях гемолитическими ядами наряду с водной нагрузкой показано ощелачивание крови. Для этого внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4 % раствора натрия бикарбоната в сутки с одновременным контролем за кислотно-основным состоянием для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рИ более 8). Форсированный диурез позволяет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма.
При острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойком коллапсе), хронической недостаточности кровообращения НБ-III степени, нарушении функции почек (олигурии, повышении содержания креатинина крови более 5 мг%) форсированный диурез противопоказан. Следует помнить, что у больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза снижена.
3. Детоксикационная гемосорбция с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом сорбента -- новый и очень перспективный эффективный метод удаления ряда токсических веществ из организма.
4. Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» - эффективный метод лечения отравлений «Анализирующимися» токсическими веществами, способными проникать через полупроницаемую мем? брану диализатора. Гемодиализ применяют в ранний «токсикогенный» период интоксикации, когда яд определяется в крови.
Гемодиализ по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5- 6 раз превосходит метод форсированного диуреза.
При острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), некомпенсированном токсическом шоке гемодиализ противопоказан.
5. Перитонеальный диализ используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.
Этот метод можно применять без снижения эффективности по клиренсу даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.
При выраженном спаечном процессе в брюшной полости и во второй половине беременности перитонеальный диализ противопоказан.
6. Операция замещения крови реципиента кровью донора (ОЗК) показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществам и, вызывающими токсическое поражение крови - образование метгемоглю-бина, длительное снижение активности холинэстераз, массивный гемолиз и пр. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикаци и.
При острой сердечно-сосудистой недостаточности ОЗК противопоказан.
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.
Яд может попасть в организм различными путями: через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки и т. д. Вызванное ядом нарушение может ограничиться только местом первого соприкосновения (местное действие). При всасывании в яд оказывает общее действие, часто проявляющееся преимущественным, поражением отдельных органов.
Распознавание отравлений основывается прежде всего на расспросе пострадавшего, его родственников, соседей, близких ему людей. Иногда пострадавший скрывает факт отравления (при попытке самоубийства), и тогда важное значение имеет исследование выделений больного (рвотные массы, испражнения, моча, промывные воды и т. д.), а также остатки яда, обнаруженные возле пострадавшего.
При отравлении через желудочно-кишечный тракт необходимо как можно быстрее промыть желудок водой (можно с добавлением адсорбирующих веществ: танин, яичный белок, кефир, активированный уголь). Количество воды, используемой для промывания желудка, должно быть достаточно большим (до 10 литров). Если почему-либо (при судорогах, сопротивлении пострадавшего) ввести обычный зонд нельзя, то вводят детский зонд через нос. Чаще в бытовых условиях пострадавшему дают выпить большое количество теплой, чуть подсоленной воды (2-3 литра), а затем вызывают рвоту раздражением корня языка и зева пальцем или ложкой. Повторить 3-5 раз.
Промывание желудка может быть несовершенным или запоздалым; в последнем случае часть отравляющих веществ может поступить в кишечник. В этом случае приходится применять противоядия внутреннего действия или адсорбенты, связывающие ядовитые вещества. Для защиты слизистой от раздражающего и прижигающего действия принимают обволакивающие средства: белковую воду (3 яичных белка на 1 литр воды), молоко, кисели, желе, крахмал или муку (водную смесь).
Для более быстрого выведения яда из кишечника пострадавшему следует дать слабительное (20-30 г сернокислой магнезии, обычно через зонд в конце промывания, желудка).
Для удаления яда с мочой вводят в организм большое количество жидкости: теплый чай, воду внутрь, изотонический раствор хлористого кальция или глюкозы до 1,5 литров. Для усиления диуреза больному даются мочегонные средства.
Список веществ, которыми можно отравиться через пищеварительный тракт, почти бесконечен, но половина случаев всех отравлений приходится на следующие вещества:
— моющие средства, мыло, отбеливающие средства и средства для полировки мебели и другие бытовые химикаты;
— витамины;
— лекарства;
— пестициды, инсектициды и средства, употребляющиеся в борьбе с сорняками;
— духи, одеколоны, косметика;
— алкоголь, сигареты, грибы;
— вещества, связанные с эксплуатацией автомобиля;
— соли тяжелых металлов, содержащих свинец, ртуть и другие отравляющие компоненты.
При отравлении через дыхательные пути надо вывести пострадавшего из отравленной зоны и разместить в просторном, теплом и хорошо проветриваемом помещении, освободить от стесняющей, а иногда и содержащей вредные вещества одежды. Нужно обеспечить пострадавшему достаточный приток кислорода и чистого свежего воздуха (веер, вентилятор, открытое окно). При необходимости делать наружный массаж сердца и искусственное дыхание.
Отравление через дыхательные пути чаще всего бывает такими веществами, как аммиак, окись углерода, хлор, бытовой газ.
Через кожу отравления возникают в основном при укусах ядовитых животных.
Во всех случаях назначаются средства, уменьшающие и разжижающие концентрацию ядовитого вещества: обильное питье щелочных и минеральных вод, сладкого теплого чая, кофе. Полезно применять согревание как почечной области, так и всего тела грелками, компрессами, соллюксом и различными нагревателями.
Наиболее быстро обезвреживается яд при его адсорбции, например, активированным углем, и путем химической нейтрализации, например, переводом в нерастворимые соединения. В некоторых случаях можно прекратить действие яда введением противоположно действующих фармакологических средств (например, ввести атропин при отравлении мухомором).
Последовательность лечебных мероприятий определяется состоянием больного и характером отравления. Помощь должна быть максимально быстрой. При серьезных отравлениях, а также при сомнениях в диагнозе необходимо отправить пострадавшего в больницу после оказания ему первой медицинской помощи.
Первая помощь при отравлении через кожу :
1. Раздеть пострадавшего и обмыть водой загрязненные ядом (или токсинами) участки кожи.
2. Вызвать «скорую помощь».
Первая помощь при отравлении через дыхательные пути :
1. Защитить собственные легкие (обвязать платком рот и нос, стараясь как можно меньше вдыхать отравленный воздух).
2. Вывести пострадавшего из зоны действия отравляющего вещества.
3. Вызвать «скорую помощь».
4. Оказавшись вне зоны отравляющего вещества, оказать пострадавшему первую медицинскую помощь.
Первая помощь при отравлении через пищеварительный тракт :
1. Прекратить поступление яда в организм.
2. Вызвать «скорую помощь».
3. Ни на минуту не прекращать наблюдения за дыханием и сердцебиением пострадавшего.
4. Разбавить яд, поступивший в организм больного (большое количество воды или молока).
5. Вызвать рвоту (если отравление вызвано не маслянистыми или разъедающими веществами и больной находится в сознании).
6. Нейтрализовать яд (введение антидотов).
7. Использовать адсорбенты (активированный уголь, яичный белок и др.).
8. Использовать одно из народных средств, применяющихся как противоядие: крепкий чай, горелую хлебную корку, суспензию магнезии.
По теме статьи:
Найти ещё что-нибудь интересное:
Причиной отравлений могут быть любые химические вещества и технические жидкости, используемые в промышленности, сельском хозяйстве и в быту, а также ЛС. Поэтому их условно делят на профессиональные, бытовые и лекарственные отравления. В лекции будут рассмотрены преимущественно те меры помощи, которые оказывают при отравлении лекарственными препаратами. Однако основные принципы лечения сохраняют свое значение и при других отравлениях.
Из ЛС наиболее часто отравления возникают при использовании снотворных, анальгетиков, нейролептиков, антисептиков, химиотерапевтических, антихолинэстеразных средств, сердечных гдикозидов и др. Отравление зависит от вещества, которое его вызвало, от организма и окружающей среды. Вещество, ставшие причиной отравления, определяет картину отравления и тяжесть. Напр., при от равлении антихолинэстеразными веществами (фосфорорганические инсектициды) на первый план выступают симптомы резкого повышения тонуса холинергической системы. При отравлении алкоголем, снотворными, наркотиками наблюдается глубокое угнетение ЦНС. Быстрота, тяжесть и некоторые симптомы отравления зависят от организма. Прежде всего имеет значение путь поступления яда в организм (ЖКТ, дыхательные пути, кожа, слизистые оболочки), который необходимо учитывать при оказании неотложной помощи. Действие яда зависит от возраста и состояния пострадавшего. Особенно чувствительны дети и старики, у которых отравления протекают белее тяжело. На действие яда оказывают влияние также факторы внешней среды (температура, влажность, атмосферное давление, радиация и т.п.).
Неотложная помощь при отравлениях включает мероприятия общего характера и специфические. Они преследуют следующие цели: 1) предупреждение дальнейшего всасывания яда в организм; 2) химическая нейтрализация всосавшегося яда или устранение его действия с помощью антидота; 3) ускорение выведения яда из организма; 4) нормализация нарушенных функций организма с помощью ЛС симптоматической терапии. При проведении этих мероприятий большое значение имеет фактор времени: чем раньше начата терапия, тем больше шансов на благоприятный исход. Порядок перечисленных мер помощи может меняться в каждом конкретном случае и определяться характером и тяжестью отравления. Напр., при резком угнетении дыхания решающее значение имеет экстренное восстановление легочного газообмена. С этого и должны начинаться действия врача.
Предупреждение дальнейшего всасывания яда. Характер мероприятий зависит от пути поступления яда в организм. Если отравление произошло ингаляционным путем (окись углерода, окислы азота, аэрозоли инсектицидов, пары бензина и т.п.), пострадавшего надо немедленно удалить из отравленной атмосферы. При попадании яда на слизистые оболочки и кожу его надо смыть водой. Если яд попал в желудок, необходимо сделать промывание. Чем раньше начатопромывание , тем оно эффективнее. При необходимости делают повторное промывание, так как труднорастворимые вещества и таблетки могут задерживаться в желудке несколько часов. Промывание лучше делать через зонд, чтобы предупредить аспирацию яда и промывных вод. Одновременно с промыванием проводят нейтрализацию или связывание яда в желудке . Для этой цели используют калия перманганат, танин, окись магния, активированный уголь, яичные белки, молоко. Калия перманганат окисляет органические яды, но не реагирует с неорганическими веществами. Его дабавляют к воде при промывании из расчета 1:5000–1:10000. После промывания его надо удалить из желудка, так как он оказывает раздражающее действие. Активированный уголь является универсальным адсорбентом. Его вводят а желудок по 20–30 г в виде водной взвеси. Адсорбированный яд может в кишечнике отщепиться, поэтому прореагировавший уголь надо удалить. Танин осаждает многие яды, особенно алкалоиды. Его применяют в виде 0,5% раствора. Поскольку яд может освобождаться, танин надо тоже удалять.Магния окись - слабая щелочь, поэтому нейтрализует кислоты. Ее назначают из расчета 3 ст. ложки на 2 л воды. Так как магний угнетает ЦНС, после промывания его надо удалить из желудка.Яичные белки образуют с ядами нерастворимые комплексы и обладают обволакивающими свойствами. Аналогичным действием обладаетмолоко, однако при отравлении жирорастворимыми ядами его применять нельзя. Если промывание желудка произвести невозможно, можно использоватьрвотные средства. Обычно назначаютапоморфина гидрохлорид по 0,5–1 мл 0,5% раствора п/к. Рвоту можно вызвать порошком горчицы (1 чайная ложка на стакан воды) или поваренной солью (2 ст. ложки на стакан воды). При бессознательном состоянии пострадавшего рвотные средства применять нельзя. Для удаления яда из кишечника применяютсолевые слабительные. Лучше использовать натрия сульфат, так как магния сульфат может вызвать угнетение ЦНС.
Нейтрализация всосавшегося яда с помощью антидотов. Существуют вещества, способные нейтрализовать действие ядов путем химического связывания или функционального антагонизма. Их называют антидотами (противоядия). Действие осуществляется на основе химического или функционального взаимодействия с ядами. Химическим (конкурентным) взаимодействием обладают такие антидоты как унитиол, дикаптол, натрия тиосульфат, комплексоны, метгемоглобинообразователи и деметгемоглобинообразователи. Унитиол и дикаптол благодаря наличию двух сульфгидрильных групп могут связывать ионы металлов, металлоидов, молекулы сердечных гликозидов. Образовавшиеся комплексы выводятся с мочой. Угнетение ферментов, содержащих сульфгидрильные группы (тиоловые ферменты), устраняется. Препараты высокоэффективны при отравлениях соединениями сурьмы, мышьяка, ртути, золота. Менее эффективны при отравлении препаратами висмута, солями хрома, кобальта, меди, цинка, никеля, полония, сердечными гликозидами. При отравлении солями свинца, кадмия, железа, марганца, урана, ванадия и др. они неэффективны. Уиитиол вводят в/м в виде 5% раствора. Натрия тиосульфат используют при отравлениях соединениями мышьяка, свинца, ртути, цианидами, с которыми он образует малотоксичные комплексы. Назначают в/в в виде 30% раствора. Комплексоны образуют клешневидные (хелатные) связи с большинством металлов и радиоактивными изотопами. Образовавшиеся комплексы малотоксичны и выводятся с мочой. Для ускорения этого процесса назначают обильное питье и мочегонные. Используют этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) в виде динатриевой соли и кальцийдинатриевой соли - тетацин-кальций. Деметгемоглобинообразователи - вещества, способные переводить метгемоглобин в гемоглобин. К ним относятся метиленовый синий, применяемый в виде “хромосмона” (1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы), и цистамин. Их применяют при отравлениях веществами, вызывающими образование метгемоглобина (нитриты и нитраты, фенацетин, сульфаниламиды, левомицетин и др.). В свою очередь вещества, вызывающие образование метгемоглобина (метгемоглобинообржзователи) амилнитрит, натрия нитрит - используют для нейтрализации соединений синильной кислоты, так как 3-валентное железо метгемоглобина связывает цианионы и тем самым предотвращает блокаду дыхательных ферментов.Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин и др.), взаимодействуя с фосфорорганическими соединениями (хлорофос, дихлофос и др.), высвобождают фермент ацетилхолинэстеразу и восстанавливают ее активность. Их применяют при отравлении антихолинэстеразными ядами. При отравлениях широко используютфункциональный антагонизм: напр., взаимодействие холиноблокаторов (атропин) и холинрмиметиков (мускарин, пилокарпин, антихолинэстеразные вещества), гистамина и антигистаминных ЛС, адреноблокаторов и адреномиметиков, морфина и налоксона.
Ускорение выведения всосавшегося яда из организма. Лечение отравлений методом“промывания организма” занимает ведущее положение. Осуществляется введением большого количества жидкости и быстродействующих диуретиков. Происходит разведение (гемодилюция) яда в крови и тканях и снижение его концентрации, а назначение осмотических диуретиков или фуросемида ускоряет его выведение с мочой. Если больной в сознании, назначают обильное питье, если без сознания - вводят в/в 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида. Этот метод можно использовать только при сохранении выделительной функции почек. Для ускорения выведения кислых соединений мочу подщелачивают натрия гидрокарбонатом, щелочные соединения быстрее выводятся с кислой мочой (назначают аммония хлорид). При отравлениях барбитуратами, сульфаниламидами, салицилатами и особенно ядами, вызывающими гемолиз, применяютзаменное переливание крови и плазмозамещающие растворы (реополиглюкин и др.). При поражении почек (напр., при отравлении сулемой) используют методгемодиализа аппаратом искусственной почки. Эффективным методом детоксикации организма является гемосорбция, осуществляемая с помощью специальных сорбентов, адсорбирующих яды, находящиеся в крови.
Симптоматическая терапия функциональных нарушений. Направлена на устранение симптомов отравления и восстановление жизненно важных функций. При нарушенияхдыхания показана интубация, отсасывание содержимого бронхов, искусственная вентиляция легких. При угнетении дыхательного центра (снотворные, наркотики и др.) можно вводить аналептики (кофеин, кордиамин и др.). При отравлении морфином для восстановления дыхания применяют его антагонисты (налорфин, налоксон). Если возникает отек легких, проводится комплексное лечение (см. лекцию 16). Развитие бронхоспазма является показанием для назначения бронхолитиков (адреномиметики, холиноблокаторы, эуфиллин). Большое значение имеет борьба с гипоксией. С этой целью, помимо препаратов, нормализующих дыхание и кровообращение, применяют ингаляцию кислорода. При угнетениисердечной деятельности используют сердечные гликозиды быстрого действия (строфантин, коргликон), дофамин, а при нарушениях ритма сердца - антиаритмические ЛС (новокаинамид, аймалин, этмозин и др.). При острых отравлениях в большинстве случаев снижаетсятонус сосудов и АД. Гипотензия приводит к ухудшению кровоснабжения тканей и задержке ядов в организме. Для борьбы с гипотонией используют вазопрессорные ЛС (мезатон, норадреналин, адреналин, эфедрин). При отравлениях ядами, возбуждающими ЦНС, нередко возникают судороги, для купирования которых применяют сибазон, натрия оксибутират, тиопентал-натрий, магния сульфат и др. Аллергические реакции могут сопровождаться развитием анафилактического шока, который требует проведения срочных мероприятий: введение адреналина, глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон), бронхолитиков, сердечных гликозидов и др. Одним из частых симптомов тяжелого отравления является коматозное состояние. Кома обычно возникает при отравлениях ядами, угнетающими ЦНС (алкоголь, барбитураты, морфин и др.) Лечение проводят с учетом вида комы, ее тяжести и направлено на восстановление нарушенных функций и метаболизма. При возникновении болевого синдрома используют наркотические анальгетики, но при этом необходимо учитывать состояние дыхания. Большое значение придается коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния организма.
Таким образом, неотложная помощь при острых отравлениях включает комплекс мероприятий, выбор и последовательность, которых зависят от характера отравления и состояния пострадавшего.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ ПО ФАРМАКОЛОГИИ
1.Сердечные гликозиды. История появления в медицине растений, содержащих сердечные гликозиды. Виды препаратов. Фармакологические эффекты.
2.МД сердечных гликозидов. Критерии оценки терапевтического действия.
3.Сравнительная характеристика препаратов сердечных гликозидов (активность, всасываемость в ЖКТ, скорость развития и продолжительность
действия, кумуляция).
4.Клинические проявления интоксикации сердечными гликозидами, их лечение и профилактика.
5.Классификация противоаритмических средств.
6.Сравнительная характеристика противоаритмических средств, у которых преобладает непосредственное влияние на сердце. Показания к применению.
7.Сравнительная характеристка противоаритмических средств, действующих через вегетативную иннервацию. Показания к применению.
8.Классификация средств, применяемых при ишемической болезни сердца, основанная на принципах устранения кислородной недостаточности и по применению.
9.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение (препараты нитроглицерина, антагонисты кальция).
10.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторы, амиодарон).
11.Средства, повышающие доставку кислорода к сердцу (коронароактивные).
12.Средства, применяемые при инфаркте миокарда. Принципы лекарственной терапии инфаркта миокарда.
13.Классификация антигипертензивных средств. Принципы гипотензивной терапии.
14.Гипотензивные средства, понижающие тонус вазомоторных центров. Основные и побочные эффекты.
15.Механизм гипотензивного действия ганглиоблокаторов. Основные эффекты. Применение. Побочное действие.
16.Локализация и механизм гипотензивного действия симпатолитиков и альфа-адреноблокаторов. Побочные эффекты.
17.Механизм гипотензивного действия бета-адреноблокаторов. Основные и побочные эффекты. Применение в кардиологии.
18.Миотропные гипотензивные средства (периферические вазодилататоры). Механизм гипотензивного действия блокатороа кальциевых каналов. Основные и побочные эффекты. Применение.
19.Механизм гипотензивного действия средств, влияющих на водно-солевой обмен (диуретиков), их применение.
20.Механизм гипотензивного действия веществ, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, их применение.
21.Средства, применяемые для купирования гипертонического криза. 22.Гипертензивные средства. Показания к применению. Побочное действие.
23.Средства, используемые при недостаточнрсти мозгового кровообращения. Основные группы ЛС и принципы терапии нарушений мозгового кровообращения.
24.Основные принципы и средства печени мигрени.
25.Противоатеросклеротические средства. Классификация. МД и принципы применения противоатеросклеротических средств.
26.Классификация средств, влияющих на систему крови. Средства, стимулирующие эритропоэз (антианемические). МД и применение.
27.Средства, стимулирующие и угнетающие лейкопоэз: МД, применение. 28.Средства, препятствующие агрегации тромбоцитов: МД, применение.
29.Антикоагулянты прямого действия: МД, показания к назначению, противопоказания, побочные эффекты.
30.Антикоагулянты непрямого действия: МД, показания и протипоказания, ПЭ.
31.Фибринолитические и антифибринолтические средства. МД, применение.
32.Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты): МД, применение, ПЭ.
33.Классификация диуретиков. Локализация и МД мочегонных средств, влияющих на функцию эпителия почечных канальцев. Их сравнительная характеристика, применение.
34.Производные ксантина и осмотические диуретики: МД, показания к применению.
35.Противоподагричсские средства: МД, показания и противопоказания.
36.Средства, используемые для усиления и ослабления родовой деятельности: МД, основные и побочные эффекты.
37.Средства, используемые для остановки маточных кровотечений: МД, эффекты.
38.Классификация витаминов, виды витаминотерапии. Препараты витаминов В1, В2, В5, b6. Влияние на обменные процессы, фармакологические эффекты, применение.
39.Препараты витаминов РР, С, Р. Влияние на обмен веществ. Основные эффекты. Показания к применению отдельных препаратов.
40.Препараты витамина Д: влияние на обмен кальция и фосфора, Применение, ПЭ.
41.Препараты витаминов А, Е, К: основные эффекты, применение, ПЭ.
42.Гормональные препараты. Классификация, источники получения,
применение.
43.Препараты адренокортикотропного, соматотропного и тиреотропного гормонов передней доли гипофиза. Показания к их назначению.
44.Препараты гормонов задней доли гипофиза. Показания к назначению.
45.Препараты гормонов щитовидной железы. Основные и побочные эффекты. Показания к назначению.
46.Антитиреоиднме средства: МД, показания к назначению, ПЭ.
47.Препарат гормона паращитовидной железы: основные эффекты, применение. Значение и применение кальцитонина.
48.Препараты гормонов поджелудочной железы. МД инсулина, влияние на обмен веществ, основные эффекты и применение, осложнения при передозировке, их лечение.
49.Синтетические антидиабетические средства. Возможные МД, применение.
50.Гормоны коры надпочечников. Глюкокортикоиды и их синтетические заменители. Фармакологические эффекты, показания к применению, ПЭ.
51.Минералокортикоиды: влияние на водно-солевой обмен, показания к применению.
52.Женские половые гормоны и их препараты: основные эффекты, показания к назначению. Контрацептивные средства.
53.Препараты мужских половых гормонов: основные эффекты, применение.
54.Анаболические стероиды: влияние на обмен веществ, применение, ПЭ.
55.Кислоты и щелочи: местное и резорбтивное действие, применение для коррекции кислотно-основного состояния. Острое отравление кислотами и щелочами. принципы лечения.
56.Участне ионов натрия и калия в регуляции функций организма. Применение препаратов катрия и калия.
57.Роль ионов кальция и магния в регуляции функций организма. Применение препаратов кальция и магния. Антагонизм между ионами кальция и магния.
58.Принципы коррекции нарушений водно-электролитного баланса. Плазмозамещающие растворы. Растворы для парэнтерального питания.
59.Основные противоаллергические средства: МД и показания применению.
60.Противогистаминные средства: классификация, МД и показания применению.
61.Иммуностимулирующие (иммуномодулирующие) средства: МД применение.
62.История применения антисептиков (А.П.Нелюбин, И.Земельвейс, Д.Листер). Классификация антисептических средств. Условия, определяющие противомикробную активность. Основные МД.
63.Галогеносодержащие вещества, окислители, кислоты и щелочи: МД. применение.
64.Соединения металлов: МД, местное и резорбтивное действие, особенности применения отдельных препаратов. Отравление солями тяжелых металлов. Принципы терапии.
65.Антисептические средства алифатического и ароматического ряда и группы красителей. Особенности действия и применения.
66.Детергенты, производные нитрофурана и бигуаниды. Их противомикробные свойства и применение.
67.Классификация химиотерапевтических средств. Основные принципы химиотерапии инфекционных заболеваний.
68.Сульфаниламидные препараты: МД, классификация, применение, ПЭ.
69.Сульфаниламидные препараты, действующие в просвете кишечника. Показания к назначению. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом: МД, применение. Сульфаниламиды для местного применения.
70.Противомикробные средства группы нитрофурана: МД, показания к применению.
71.Противомикробные средства разных групп: механизмы и спектры действия, показания к применению, ПЭ.
72.История получения антибиотиков (исследования Л.Пастера, И.И.Мечникова, А.Флеминга, Э.Чейна, З.В.Ермольевой). Классификация антибиотиков по спектру, характеру (типу) и механизму антимикробного действия. Понятие об основных и резервных антибиотиках.
73.Биосинтетические пенициллины. Спектр и МД. Характеристика препаратов. ПЭ.
74.Полусинтетические пенициллины. Их особенности по сравнению с биосинтетическими пенициллинами. Характеристика препаратов.
75.Цефалоспорины: спектр и МД, характеристика препаратов.
76.Антибиотики группы эритромицина (макролиды): спектр и МД, характеристика препаратов, ПЭ.
77.Антибиотики группы тетрациклина: спектр и МД, характеристика препаратов, ПЭ, противопоказания.
78.Антибиотики группы левомицетина: спектр и МД, показания и противопоказания к назначению, ПЭ.
7 9.Антибиотики группы аминогликозидов: спектр и МД, препараты, ПЭ.
80.Антибиотики группы полимиксина: спектр и МД, применение, ПЭ.
81. Осложнения антибиотикотерапии, меры профилактики и лечения.
82.Противоспирохетозные (противосифилитические) средства: МД отдельных групп препаратов, их применение, побочное действие.
83.Противотуберкулезные средства: классификация, МД, применение, ПЭ.
84.Противовирусные средства: МД и применение.
85.Противомалярийные средства: направленность действия препаратов на различные формы плазмодия, принципы лечения, индивидуальной и общественной химиопрофилактики малярии. ПЭ препаратов.
86.Противоаме6ные средства: особенности действия препаратов на амеб в разных местах локализации, показания к применению, ПЭ.
87.Средства, применяемые для лечения лямблиоза и трихомонадоза. Сравнительная эффективность препаратов.
88.Средства, применяемые для лечения токсоплазмоза, балантидиаза, лейшманиоза. Характеристика препаратов.
89.Противогрибковые средства. Различия в спектре действияи показаниях к применению отдельных препаратов, ПЭ.
90.Классификация противоглистных средств. Средства, применяемые при кишечных нематодозах. Характеристика препаратов, ПЭ.
91.Средства, применяемые при кишечных цестодозах. Препараты, применение, ПЭ,
92.Средства, применяемые для лечения внекишечных гельминтозов.
93.Противоопухолевые средства. Классификация. ПЭ препаратов. Характеристика алкилирующих средств.
94.Характеристика противоопухолевых средств группы антиметаболитов, средств растительного происхождения. Осложнения при назначении противобластомных средств, их предупреждение и лечение.
95.Антибиотики с противоопухолевой активностью. Гормональные и ферментные препараты, применяемые при опухолевых заболеваниях.
96.0сновные принципы терапии острых отравлений фармакологическими веществами. Применение антидотов, функциональных антагонистов и стимуляторов функций.
97.Лечение отравлений антихолинэстеразными средствами.
Примечание: здесь представлены вопросы по темам 2-й части курса лекций; остальные экзаменационные вопросы содержатся в 1-й части.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УМЕТЬ ВЫПИСАТЬ В РЕЦЕПТАХ НА ЭКЗАМЕНЕ ПО ФАРМАКОЛОГИИ
Примечание: при выписывании препаратов в рецептах студент должен знать их групповую принадлежность, основной МД, особенности фармакокинетики и фармакодинамики, показания и противопоказания для назначения, ПЭ, уметь расчитывать дозы для больных пожилого и старческого возраста и детей раннего возраста.
Лекция 18. Сердечные гликозиды. 3
Лекция 19. Противоаритмические средства. 9
Лекция 20. Антиангинальные средства. 15
Лекция 21. Антигипертензивные (гипотензивные) средства. Гипертензивные средства. 21
Лекция 22. ЛС, применяемые при недостаточности мозгового кровообращения. Противоатеросклеротические средства. 29
Лекция 23. ЛС, влияющие на систему крови. 36
Лекция 24. Мочегонные средства. Противоподагрические средства. 44
Лекция 25. ЛС, влияющие на сократительную активность миометрия. 50
Лекция 26. Витаминные препараты. 53
Лекция 27. Гормональные средства. 60
Лекция 28. Гормональные средства (продолжение). 65
Лекция 29. ЛС для регуляции водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и парэнтерального питания. 71
Лекция 30. Антигистаминные и другие противоаллергические средства. Иммуномодулирующие средства. 77
Лекция 31. Дезинфицирующие и антисептические средства. Основные принципы химиотерапии. 81
Лекция 32. Антибиотики. 85
Лекция 33. Сульфаниламидные препараты. Производные нитрофурана. Синтетические противомикробные ЛС разного строения. Противосифилитические средства. Противовирусные ЛС. Противогрибковые ЛС. 94
Лекция 34. Противотуберкулезные ЛС. Противопротозойные ЛС. 101
Лекция 35. Противоглистные средства. Противоопухолевые средства. 108
Лекция 36. Принципы терапии острых отравлений. 114
Вопросы для подготовки к экзамену по фармакологии. 118
Лекарственные препараты, которые необходимо уметь выписать в рецептах на экзамене по фармакологии 123
Помощь при острых отравлениях состоит из следующих мероприятий:
1 - предупреждение всасывания яда в кровь;
2 - ускорение выведения яда из организма;
3 - антидотная терапия (нейтрализация яда);
4 - симптоматическая терапия.
Предупреждение всасывания яда в кровь. С поверхности кожи и слизистых оболочек яд следует смыть обильным количеством холодной воды или изотонического раствора хлорида натрия.
При попадании яда внутрь вызывают рвоту (если нет повреждающего действия на слизистую желудка) либо промывают желудок. Рвоту вызывают механическим раздражением корня языка или приемом внутрь 2-3 стаканов теплого раствора поваренной соли (2-3 чайные ложки на стакан воды). Промывание желудка проводят с помощью толстого зонда водой комнатной температуры до чистоты промывных вод. При отравлении некоторыми ядами (например, морфином), обладающими способностью после всасывания в кровь выделяться через слизистые оболочки желудка, промывание необходимо делать через каждые 4-6 часов. Затем через зонд вводится солевое слабительное (натрия сульфат или магния сульфат) – 20-30г на прием, запивая двумя стаканами воды. Слабительные не применяют при отравлении кислотами и щелочами, т.к. они способствуют продвижению этих веществ по пищеварительному тракту, вследствие чего могут возникать поражения слизистых оболочек
Для уменьшения всасывания яда из ЖКТ используют также адсорбирующие средства: уголь активированный по 30-40г в 1-2 стаканах воды. Для промывания желудка используют также 0,5% раствор танина или 0,05%-0,1% раствор калия перманганата.
Для ускорения выведения ядов из организма после их всасывания в кровь используются разные методы.
1- Метод форсированного диуреза заключается в том, что пострадавшему в вену вводят значительное количество (до 2,5л) изотонического раствора натрия хлорида, а затем активное мочегонное средство- фуросемид или маннит. При этом значительно усиливается диурез и стимулируется выведение яда с мочой.
2-Гемодиализ проводится путем подключения аппарата «искусственная почка».
3-Перитонеальный диализ – промывание брюшной полости специальными диализирующими растворами. Их вводят через катетер, вставленный с помощью фистулы в переднюю брюшную стенку.
4-Гемосорбция – метод удаления яда из крови с помощью сорбционных колонок, заполненных особыми сортами активированного угля. При пропускании крови через эти колонки яды адсорбируются на активированном угле, а очищенная кровь вновь поступает в вену.
5-Плазмаферез – удаление плазмы крови с содержащимися в ней токсическими веществами с последующей заменой ее донорской кровью или плазмозамещающими растворами.
Антидотная терапия заключается в обезвреживании или ослаблении действия яда с помощью противоядий (антидотов) или функциональных антагонистов. Универсальным антидотом является уголь активированный. Он обладает способностью инактивировать вещества различного химического строения.
Основные антидоты и антагонисты
Соли тяжелых металлов – унитиол, тетацин-кальций
Алкалоиды – калия перманганат
Морфин – налоксон
М-холиномиметики – атропин
М-холиноблокаторы – неостигмин
ФОС – изонитрозин, дипироксим
Цианиды – метиленовый синий
Симптоматическая и патогенетическая терапия острых отравлений проводится в зависимости от механизмов токсического действия ЛС и основных симптомов интоксикации. Так при угнетении дыхания вводятся аналептики или прибегают к оксигенотерапии. При острой сердечной недостаточности используют строфантин или коргликон, при сосудистом коллапсе – адреналин или мезатон. При выраженном болевом синдроме назначают наркотические анальгетики, при судорогах - нейролептики или транквилизаторы, при анафилактическом шоке – адреналин, глюкокортикоиды или антигистаминные средства и т.д.
Основные принципы детоксикации при наступлении отравления лекарственными средствами заключаются в следующем:
1. Необходимо обеспечить пациенту задержку всасывания в кровь поступившего в организм токсического вещества.
2. Следует попытаться удалить токсическое вещество из организма пациента.
3. Необходимо устранить воздействие уже всосавшегося отравляющего организм вещества.
4. И конечно необходима будет адекватная симптоматическая терапия любых проявлений острого отравления.
1) Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем, приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства и слабительные. Кроме того, проводят промывание кишечника.
Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).
При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию
При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут,
2) Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.
Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови
При гемодиализе (искусственная почка ) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.
Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов
Гемосорбция . В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови).
Замещение крови . В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь,
3) Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.
Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.)
4) Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.
Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.
