ГЛАВА 1 Общая характеристика психосоматических расстройств у детей и подростков

1.1 Историческое развитие идей о психосоматических взаимоотношениях в детско-подростковом возрасте

Решение проблемы психосоматических соотношений осуществлялось детскими специалистами в нескольких направлениях, первым из них было психологическое, посвященное исследованию психики (души) ребенка и особенно его эмоциональной жизни.

Изучение психического развития детей открывает книга D. Tiedemann, изданная в 1787 г. (цит. по Журавель В.А., 1978), содержащая в себе наблюдения за развитием психических способностей ребенка. В последующем этим вопросом занимались и другие авторы, но наиболее значимыми долгое время считались исследования W. Prayer (1891), работа которого «Душа ребенка» неоднократно переиздавалась в России в конце XIX века. Длительное время исследователи детской психики – психологи и педагоги – ограничивались описаниями эмоциональных проявлений, нередко у собственных детей, основанными на дневниковых наблюдениях (Darwin Ch., 1877; Филиппов А.Н., 1898; Сикорский И.А., 1903; Claparede E., 1911; Cramer A., 1913; Ломброзо П., 1915; Россолимо Г.И., 1922 и др.). Большинство авторов отмечали в первые годы жизни, как правило, проявления антипатии, а начиная с 2-3 лет – возникновение симпатии и постепенное формирование эмоций – от примитивных до высших (Корнилов К.Н., 1921). С 20-х годов нашего века стала отмечаться более конкретная направленность исследований: проводилось изучение влияния эмоций на формирование межличностных отношений, ассоциативной деятельности и представлений; на процессы познания, сравнения и узнавания предметов, памяти, развития, становления игровой деятельности и обучения: изучались особенности эмоций у детей с нарушениями поведения. При этом иногда подчеркивалось двойное (психологическое и телесное) выражение эмоций (Бельский П.Г., Никольский В.Н., 1924; Выготский Л.С., 1997; Зеньковский В.В., 1996; Кащенко В.П., Мурашев Г.В., 1929; Сорохтин Г.Н., 1928; Шнеерсон Ф., 1923; Эфрусси П.О., 1928; Бюлер Ш. и др., 1931; Гаупп Р., 1926; Грос К., 1916; Пиаже Ж., 1932 и мн. др.). В результате проведенных исследований были установлены не только положительная (приспособительная) роль эмоций, но и отрицательное значение аффекта, проявляющееся тогда, когда биологически адекватная реакция на ситуацию невозможна (Claparede E., 1928).

Характеризуя эмоциональные движения новорожденного, Ш. Бюлер с соавт. (1931) отмечали в период от 0 до 1 месяца жадность, активное неудовольствие и испуг; в период от 1 до 2 месяцев к этим проявлениям эмоций присоединяется недовольное изумление; с 2 до 3 месяцев дополнительно появляются состояние благодушия, удивление с последующим проявлением интереса, функциональное удовольствие; с 3 до 4 месяцев прежние эмоциональные реакции, а с 4 до 5 месяцев наблюдается эмоциональная выразительность движений. В дальнейшем с 5-го по 6-й месяцы ребенок может проявлять радость, с 7 до 8 месяцев – спокойное состояние неудовольствия, а после 8 месяцев еще депрессивное неудовольствие и страх. Я. Дембовский (1959) выделяет у новорожденного, по крайней мере, три эмоции: гнева, страха и «любви» (удовольствия), т.е. констатирует преобладание в определенной мере отрицательных эмоций, тогда как C. Izard (1971) и некоторые другие исследователи высказывают мнение, что ребенок рождается с одной отрицательной эмоцией неудовольствия. Неудовольствие, страдание ребенка выражаются плачем и, по G. Bronson (1972), имеют в своей основе длительные и неуспешные попытки ассимиляции при появлении «чужого». Изменение соотношения отрицательных и положительных эмоций происходит с возрастом (Gray J.A., 1971; Izard C.E., 1980; Jersild A.T. et al., 1933): урежаются проявления страха, причиной которого может быть присутствие чего-то угрожающего либо отсутствие того, что (или кто) обеспечивает безопасность, например, матери (Bowlby J., 1969). По данным М.Ю. Кистяковской (1965), дети начинают проявлять положительную эмоциональную реакцию, включая улыбку, к концу 1 – началу 2 месяца. А. Vallon (1967), раскрывая последовательность становления эмоций, отмечает появление улыбки в ответ на стимуляцию кожи с первого дня жизни, а на обращение окружающих – с 20 дня. В дальнейшем на основе простых эмоций формируются более сложные, такие, как зависть, ревность, досада и др. (Дембовский Я., 1959), а затем и высшие эмоции.

Большое значение изучению эмоций у детей в связи с возникновением соматической патологии придавали исследователи психоаналитической школы, которые отрицали биологическую полезность эмоций и рассматривали негативные эмоции как основу соматического неблагополучия. F. Dunbar (1944) указывает, что на 1 году жизни, и особенно в период новорожденности, младенцы очень точно реагируют на эмоциональное состояние матери; они, например, отказываются принимать пищу, если мать находится в состоянии возбуждения. В число экзогенных факторов, влияющих на развитие ребенка, автор включает также травмы от воздействия сильных эмоций взрослых, истощение вследствие «сверхстимуляции» и задержку роста в связи со «сверхзаботой и излишним» воспитанием. По утверждению M. Fries (1944), глубокая тревога, как и тревога, связанная со специфическими физиологическими функциями, ведущая позднее к дисфункции, имеет основу в раннем взаимодействии между матерью и ребенком. M. Ribble (1945), работавшая с грудными детьми, отмечает, что у младенцев быстро развивается болезненное состояние напряжения, если они не обеспечены правильным и постоянным психологическим материнским уходом. Этому положению очень много внимания уделяли исследователи, занимавшиеся проблемами формирования личности и возникновения психической патологии. L. Kanner (1945) ставит развитие раннего детского аутизма в зависимость от взаимоотношений с матерью и определяет аутизм как вид детской шизофрении, восходящий к материнскому отношению.

Отсутствие положительного эмоционального воздействия матери на 1 году жизни ребенка, как показали R. Spitz и K. Wolf (1946), вызывает развитие тяжелой анаклитической депрессии, часто приводящей к смерти. Другой представитель психоаналитического направления, J. Bowlby (1961), указывая на то, что ребенок, отторгнутый от матери, проходит три стадии – протеста, отчаяния и, наконец, отрешенности, – также трактует разлуку с матерью как основу психопатологических проявлений, сравнимых с психопатологией, описанной З. Фрейдом в работе «Печаль и меланхолия» (1924). Дефицит материнского внимания, душевного тепла, заброшенность и беспризорность детей являются причинами возникновения психической патологии в раннем и последующем детстве, так считают многие исследователи (Adler A., 1974; Frankl L., 1961; Freud A., 1970; Корчак А., 1979; Kreisler L., 1994; Miller E., 1961; Пиклер Э., 1989; Vaughan G.F., 1961). В связи с этим взаимоотношение «родители – ребенок» рассматривается некоторыми авторами в качестве объекта психоаналитической терапии (Klein M., 1932; Freud A., 1991; Colucci M.R., 1994; Lebovici S.).

Вместе с тем возникновению неврозов у детей, согласно данным D. Levy (1966), способствует также «материнская сверхзабота», проявляющаяся в потакании или властности; если в первом случае формируются инфантильность и эгоцентризм с затруднением в преодолении жизненных ситуаций, то во втором у детей появляются признаки невроза – застенчивость, страх, тревога, излишняя покорность, склонность к одиночеству.

В формировании детских эмоций огромную роль играет подражание. Ребенок быстро начинает копировать эмоциональные реакции взрослых и других, обычно старших детей (Izard C.E., 1980), тонко воспринимает эмоции окружающих лиц, особенно матери, и отграничивает фальшь от истинного чувства. Поэтому у детей психогенные расстройства наблюдаются чаще, чем у взрослых, и имеют более выраженный соматический характер (Konecny R., Bouchal M., 1983). Кроме того, дети, проявляющие холодность и сдержанность в отношении других, по мнению T. Alexander (1951), отличаются заниженной самооценкой, чувством зависимости, тревожностью и конфликтностью.

Определенная специфичность эмоциональных (поведенческих) реакций у детей отмечалась многими исследователями. К таким специфическим свойствам детских эмоций, по наблюдениям Н.М. Аксариной и др., (1965), А.И. Модиной (1971), Ю.А. Макаренко (1976, 1977), относятся следующие.

Эмоции ребенка кратковременны; они редко продолжаются более нескольких минут и почти внезапно исчезают, уступая место другим. Раньше всех ребенок испытывает отрицательные чувства, которые проявляются в виде плача, крика. В то же время эмоциональные реакции, если они повторяются, становятся более длительными и устойчивыми, т.е. могут характеризоваться как настроение (Люблинская А.А., 1971). Более устойчивыми являются отрицательные эмоции. В силу конкретности мышления дети не понимают опосредованного выражения мысли, обижаются и расстраиваются, казалось бы, «по пустякам», которые на самом деле таковыми для них не являются.

Эмоции ребенка интенсивны. Эмоциональные реакции у детей часто имеют выраженный характер и отличаются такой интенсивностью, какая редко наблюдается у взрослых. У детей до 2-3 лет эмоциональные реакции не всегда пропорциональны интенсивности раздражения, вследствие чего относительно слабый раздражитель может вызвать такую же бурную реакцию, как и сильный. Это, прежде всего, относится к реакциям страха, гнева и радости. У возбудимых, неуравновешенных детей, в отличие от уравновешенных, часто проявляются и негативные эмоции.

Эмоции ребенка разнообразны. Реакции новорожденных мало дифференцированы и протекают в стандартизированной форме. Постепенно под влиянием обучения эмоциональные реакции приобретают все более разнообразный характер. Так, при виде незнакомого лица один ребенок пытается убежать, другой – прятаться за мать, третий остается на месте и кричит. Эмоциональные реакции у детей одного возраста могут различаться довольно значительно как в обычных (Бюлер Ш. и др., 1931), так и в экстремальных ситуациях. В частности, во время зубоврачебных процедур M. Shirley, L. Poyntz (1945) наблюдали и выраженные отрицательные реакции (крик), и положительные (улыбки и даже смех), а в некоторых случаях не наблюдалось никаких видимых эмоций.

В целом у мальчиков отмечается более выраженная симптоматика эмоциональных нарушений, чем у девочек. А.И. Модина (1971), основываясь на данных Н.М. Аксариной и др. (1965), приходит к заключению, что наиболее характерными причинами отрицательных эмоций у детей являются: 1) срыв привычного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения); 2) неправильное построение режима дня ребенка; 3) неправильные воспитательные приемы; 4) отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности; 5) создание односторонней аффективной привязанности и 6) отсутствие единого подхода к ребенку.

J. Heisel et al. (1973) называют множество причин стресса у детей, приводящего к эмоциональным потрясениям, снижению настроения и заболеваниям, не только психическим, но и соматическим. Наиболее значимыми в дошкольном и среднем школьном возрастах являются смерть, развод, разлука родителей, а в старшем школьном – беременность; наименее значимо изменение финансового положения родителей. Между этими крайними по значению стрессогенными факторами располагаются еще более трех десятков других. Ш. Левис, Ш.К. Левис (1997) предостерегают: «Быть ребенком – это стресс» (стр. 87).

Собственно отрицательные эмоциональные реакции у некоторых детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседливости, страшных снов, некоторых дурных привычек, например, кусания ногтей, сосания пальцев, а также в стереотипиях, трудностях в разговорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, истерических припадках (Макаренко Ю.А., 1977).

Среди различных форм поведения (отрицательного эмоционального реагирования), отражающих недостаточное приспособление к среде, E. Hurlock (1956) отмечает следующие: внезапные проявления агрессии, которые могут возникать по малейшему поводу; проявления признаков сильной тревоги, страха; проявления депрессии с безучастностью, нежеланием шутить, улыбаться; неспособность к коррекции поведения при постоянных уговорах; высокий уровень нерешительности; враждебное отношение к окружающему; непослушание, приставание к другим детям и стремление тиранить их; попытки привлечь к себе внимание, в том числе жалобами на других детей. Отрицательное реагирование, как правило, наблюдается при адаптации к иным, менее благоприятным условиям (например, в детских стационарах), особенно на ранних возрастных этапах (Бурмистрова Н.Н., 1972).

Другое направление разрешения психосоматической проблемы – изучение физиологии и патологии вегетативной нервной системы у детей и подростков – ведется с конца XIX – начала XX века. На первом этапе исследовались отдельные проявления вегетативных сдвигов – потливость, кожная чувствительность, колебания температуры, пульса, дыхания и т.п. (Перемыслова А.А., 1951; Шалков Н.А., 1957; Cook Ch. D. et al., 1955; Kleitman N. et al., 1937; Kuno J., 1938; Peiper A., 1929 и мн. др.). Н.А. Эпштейном (1925) было установлено непостоянство вегетативных нервных реакций у различных детей и у одного и того же ребенка. О том, что тонус вегетативной нервной системы у детей все время перестраивается, писал М.С. Маслов (1948). А.Х. Хамидуллина (1966) отмечала, что важной особенностью вегетативных нервных эффектов у детей грудного возраста является наличие реакций, наблюдаемых у взрослых при патологии нервной системы. А.М. Вейном (1986) была уточнена специфика вегетативного оформления эмоций и психосоматического вегето-висцерального реагирования, обсуждены вопросы моно- и полисистемности, перманентности и пароксизмальности вегетативных нарушений в детском и подростковом возрасте, сегментарного и надсегментарного уровней поражения, эрго- и трофотропного характера влияний. Возрастной особенностью вегетативно-висцеральных реакций является большая вагальная окраска в младших возрастных периодах и частота симпатоадреналовых кризов в пубертатном возрасте (Шварков С.Б., 1991), а также преимущественно перманентный характер вегетативных расстройств в первой и пароксизмальный характер – во второй возрастной категории. Касаясь проблем и перспектив детской вегетологии, А.М. Вейн (1986) пишет, что глубокое изучение психических факторов в генезе вегетативных нарушений – одно из огромных достижений современной вегетологии. Автор выражает уверенность в том, что большинство наблюдаемых расстройств носит психовегетативный характер, так как в основе этого лежит сформировавшаяся в филогенезе связь эмоциональных факторов с вегетативными сдвигами, без которых невозможно приспособительное поведение.

В патологии указанная связь эмоциональной и вегетативных систем выглядит еще более четко, поэтому введение понятия «психовегетативный синдром» отражает суть имеющихся отклонений.

Распространенность эмоциональных нарушений – существенный фактор увеличения частоты вегетативных расстройств. В детском возрасте в силу недостаточной зрелости церебральных структур имеются особенности, изучение которых позволит углубить знания о становлении эмоционально-вегетативных взаимоотношений в условиях нормальной и измененной адаптации, что важно для диагностики многих форм патологии детского возраста, профилактики психосоматических заболеваний.

Анализ психологических особенностей личности ребенка, значение которых, в частности при вегетососудистой дистонии, подчеркивают многие исследователи (Белоконь Н.А. и др., 1987; Вейн А.М., 1986; Исаев Д.Н. и др., 1988), позволяет при одновременном изучении микросоциальной обстановки проследить влияние конкретных средовых факторов на симптомообразование, а с учетом роли наследственной отягощенности дает возможность сопоставить полученные данные с известными психовегетативными синдромами у больных зрелого возраста. По наблюдениям Н.А. Белоконь, С.Б. Шваркова и др. (1986), исходный вегетативный тонус и реактивность у детей носят нередко разноплановый характер. Предложенная Н.Б. Курбергером и др. (1985) методика определения состояния вегетативной нервной системы с использованием кардиоинтервалографии для оценки реактивности и тяжести состояния больных детей в значительной степени повысила возможности как диагностики, так и терапии психосоматических расстройств различной локализации. На основе клинических данных разработаны этапы реабилитации детей и

подростков с вегетативными расстройствами (Янакевич Е.Б., Янакевич Б.А., 1989).

Одним из направлений разработки проблемы психосоматических соотношений на протяжении всего периода развития детской психиатрии является изучение психогенных заболеваний в виде так называемых системных неврозов (Майзель И.Е., Симсон Т.П., 1928; Симсон Т.П., 1958; Сухарева Г.Е., 1959; Буянов М.И., 1995), разработка вопросов клиники, этиологии и терапии этих расстройств.

Установлено наличие депрессивных проявлений в структуре невротических реакций и со стояний («нет невроза без депрессии» – заметил А. Кемпински (1975)), что связано, как подчеркивает В.В. Ковалев (1979), с эмоциональным генезом неврозов. H. Stutte (1967) в рамках психогенных расстройств детского возраста выделяет как психические (психоневрологические), так и соматические (органоневрологические) изменения. В число последних им включаются вазомоторные расстройства, нарушения сна, аппетита и пищеварения, двигательные расстройства.

Среди проявлений неврозов и невротических форм реактивных состояний элементарные соматовегетативные и двигательные расстройства встречаются у детей и даже подростков значительно чаще, чем собственно психические нарушения, что обусловлено возрастной этапностью преимущественного нервно-психического реагирования детей, положение о которой разработано Ушаковым Г.К. (1973) и Ковалевым В.В. (1979,1985). Так, В.В. Ковалев (1985) выделяет четыре возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования: 1) соматовегетативный (0 – 3 года); 2) психомоторный (4-7 лет); 3) аффективный (5-10 лет) и 4) эмоционально идеаторный

Проблеме выраженных эмоциональных нарушений (аффектов), и в частности депрессий, у детей и подростков, являющейся ключевой в разработке вопросов психосоматики с точки зрения патогенеза, посвящено значительное количество работ как психиатров, так и детских специалистов других профилей.

Характеризуя печальное настроение у детей, H. Emminghaus (1890) отмечает значительную частоту при этом соматических проявлений – плохой аппетит, скудная дефекация, малый, пустой, учащенный пульс, дрожание. Несколько позже W. Strochmaer (1913) определил депрессию у детей как невыраженную, с обязательным соматическим сопровождением в виде отсутствия аппетита, тяжести в голове, давления в груди; при этом заметил, что некоторые физические симптомы – сухость во рту, малый, напряженный, ускоренный пульс – указывают на меланхолию.

М.И. Лапидес (1940), описывая циркулярную депрессию у детей, обращает внимание на иной, чем у взрослых больных, тип суточных колебаний (ухудшение настроения к вечеру) и наличие в клинической картине головных болей, общей слабости, склонности к запорам и потери в весе.

Касаясь вопросов аффективной патологии, Г.Е. Сухарева (1955) отмечает в структуре редко встречающихся в детском возрасте маниакально-депрессивного психоза и циклотимии такие соматические проявления, как усталость, боли в различных частях тела, тошноту, головные боли, бессонницу. Автор подчеркивает, что в клинической картине психогенных невротических состояний большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. Больные часто жалуются на неприятные соматические ощущения, боли в области сердца, а дети младшего возраста – на боли в животе, что заставляет думать, в первую очередь, о соматическом, а не психическом заболевании (Сухарева Г.Е., 1959).

Сравнивая депрессивные расстройства у детей и взрослых, E. Majluf (1960) (цит. Иовчук Н.М., 1976) утверждает, что в детстве симптоматика депрессии иная – преимущественными являются соматические эквиваленты, расстройства успеваемости, школьные фобии, преступное поведение.

W. Spiel (1961) считает, что в раннем детстве депрессивные состояния проявляются в психосоматических расстройствах: нарушениях пищеварения, сна, прекращении развития. Примерно такую же картину психосоматических проявлений в структуре депрессии у детей описывает J. Toolan (1961): моторное беспокойство, колики в животе, боли в теле, головные боли, плач, которые нередко выступают в сочетании с апатией, изоляцией, непослушанием, побегами из дома, школьной неуспеваемостью.

E. Frommer (1967) писала, что симптомы депрессии у детей могут быть обманчивы и вводить в заблуждение, так как чаще относятся к физической, чем психической, природе. Депрессия должна быть заподозрена у детей, которые жалуются на неспецифические повторяющиеся абдоминальные боли, головные боли, нарушения сна, неопределенные страхи или нарушения настроения в виде раздражительности, а так же отличаются необъяснимым бесстрашием и взрывчатостью темперамента.

M. de Negri, G. Moretti (1971) утверждают, что в раннем детстве при депрессии преобладают соматические расстройства (питания, сна), а в дошкольном – регрессивные состояния (энурез). В целом тенденция к соматизации депрессии имеется у 26,5% больных детей.

М.И. Фель (1982) констатирует, что невротическая депрессия у детей до 7 лет проявляется аффективными нарушениями: капризностью, снижением аппетита, нарушением сна, страхами, тогда как соматический компонент депрессии представлен диареей, тошнотой, гипертермией, нарушениями моторики – от заторможенности до двигательного беспокойства. В младшем школьном возрасте (7-12 лет) аффективный компонент выступает в виде дистимических расстройств: заторможенность, плаксивость сменяется беспокойством, злобностью; соматовегетативный компонент также достаточно выражен. В 13-17 лет невротическая депрессия принимает более типичные черты. Подавленное настроение выражено отчетливее, чаще по типу субдепрессии с переживанием отраженной психотравмирующей ситуации.

О.Д. Сосюкало и соавт. (1987), характеризуя возрастной патоморфоз депрессивных расстройств на различных возрастных этапах, отмечает у детей раннего и дошкольного возраста рудиментарность собственно аффективного компонента депрессии и значительный удельный вес соматовегетативных (нарушение ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, энурез и энкопрез) и двигательных нарушений (чередование состояний вялости, заторможенности и двигательного беспокойства, плаксивости).

Многие авторы (Keeler W.R., 1954; Glaser K., 1968; Bakwin H., 1972; Cetryn L., McKnew D.H., 1974; Renshaw D.S., 1974) считают, что соматические жалобы и энурез в детском и подростковом возрасте свидетельствуют о депрессии. W. Ling et al. (1970) и W.Weinberg et al. (1973) выделяют расстройства сна, соматические жалобы (немигренозные головные боли, абдоминальные и мышечные боли и другие соматические «заботы»), изменение аппетита и потерю в весе в качестве критериев депрессии на ранних возрастных этапах.

Начиная с 70-х годов отмечается повышение интереса исследователей к проблеме детских депрессий, отчасти вызванное изучением скрытых, маскированных депрессий у взрослых, которые по своим клиническим проявлениям более близки к картине депрессии у детей.

На стертость, невыраженность, нетипичность и даже редкость депрессий у детей указывали многие исследователи, начиная c середины прошлого века до наших дней (Griesinger W., 1845; Lesse S., 1967; 1968; 1981; Makita K., 1973; Nissen G., 1973; 1982; Иовчук Н.М., 1985; Северный А.А., 1987 и др.). В обзоре иностранной литературы по депрессивным и маниакальным состояниям в детском возрасте Н.М. Иовчук (1976) приводит данные ряда авторов (Граде, Хваст, фон Байер, М. Блейлер и др.), свидетельствующие о частом сочетании психопатологической и соматической симптоматики в структуре депрессий. В связи с этой особенностью депрессия у детей, особенно в ранние возрастные периоды, принимает за счет преобладания соматических нарушений маскированный характер, что является подтверждением «закона двойного выражения эмоций», о котором писал В.В. Зеньковский (1916).

S. Lesse (1981) в структуре маскированной депрессии выделяет психосоматические проблемы в виде головных болей, тиков, хореиформных движений, абдоминальных болей, тошноты, рвоты не только у детей, но и у подростков.

G. Nissen (1971) на основе анализа данных многих исследователей и результатов собственных наблюдений делает вывод, что депрессия в дошкольном возрасте обнаруживается в соматических симптомах, и подчеркивает, что для детской депрессии все нетипичное – типично. При характеристике депрессивных расстройств он выделяет наряду с 5 психическими 5 обязательных психосоматических признаков (агрессивность, энурез, нарушение сна, мутизм, обгрызание ногтей). У детей дошкольного возраста в основном обнаруживаются психосоматические симптомы, младшего школьного – более выраженный аффективный компонент (возбудимый, робкий, раздражительный, «тихий» ребенок), тогда как у подростков – психические и психосоматические симптомы взрослых, указывающие на преимущественный интрапсихический конфликт (ложь, суицидальные тенденции, комплекс неполноценности, подавленность, головные боли). К числу неблагоприятных симптомов автором на основе катамнеза отнесены: мудрствование, дисфория, суицидальная попытка, тоска, мутизм, особенно если они появляются неоднократно.

Уточняя генез аффективных нарушений, G. Nissen (1973) отмечает, что психогенные депрессии в детстве выражаются в психосоматических симптомах. Автор утверждает, что депрессивный ребенок непохож на депрессивного взрослого, что психосоматические симптомы, главным образом, характеризуют формы, в которых детская депрессия проявляет себя, и относит к ним в порядке убывания: агрессивность, энурез, нарушения сна, мутизм, плаксивость, побеги из дома. По его данным, частота психосоматических симптомов у детей, включая энурез, достигает 70%. Позже он (1975) высказал мнение, что ларвированная депрессия в раннем детстве является специфическим выражением эндогенного заболевания, а ларвированную депрессию у взрослых оценил как регрессию, возврат к типичной депрессивной форме детства. Что же касается маскированной депрессии у подростков, то она проявляется следующей симптоматикой: головными болями, тиками, хореоформными движениями, болями в животе, тошнотой, рвотой, анорексией и т.д.

J. Ringdahl (1980), описывая депрессивные реакции, подчеркивает, что соматические жалобы часто маскируют депрессии у детей и подростков. Кроме того, депрессия ассоциируется с такими заболеваниями, как инфекции, метаболические расстройства, рак, дегенеративные процессы и другие заболевания, приводящие к физической немощи.

Ch. Eggers (1988) наряду с собственно депрессивной симптоматикой у госпитализированных детей 5-12 лет отмечал энурез, энкопрез, вспышки ярости, разрушительные тенденции, гиперактивность, склонность к воровству.

В качестве масок и даже эквивалентов депрессий у детей чаще всего выступают соматические вегетативно-висцеральные нарушения, что в ряде случаев позволяет говорить о психовегетативных состояниях (Вейн А.М., 1991) и соматовегетативных депрессиях (Козидубова В.М., 1988), при которых нередко выявляются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, боли в животе, поносы, запоры, а также регрессивные симптомы (энурез, энкопрез). В среднем детском возрасте распространены вегетососудистые нарушения, а в подростковом – функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушения менструального цикла у девушек.

При этом соматические расстройства у детей и подростков чаще отмечаются в структуре тревожной депрессии. Реже депрессии маскируются поведенческими нарушениями и суицидальным поведением (Lesse S., 1968).

Различные поведенческие расстройства в структуре депрессивных состояний отмечали и другие исследователи (Озерецковский С.Д., 1984; Татарова И.Н., 1985; Angold A., 1988). Депрессию у детей с тяжелыми головными болями описали W. Ling et al. (1970). В.Н. Мамцевой (1988) описан один из вариантов маскированный депрессии при шизофрении в виде гипертермии.

Характеризуя эндогенные депрессии в педиатрической практике, А.А. Северный и др. (1992) отмечают, что психопатологические компоненты психовегетативного синдрома в 2/3 случаев представляют собой депрессивный симптомокомплекс, т.е. стертый, сниженный аффект, почти всегда маскируемый вегетососудистыми нарушениями.

Освещение собственно психосоматических нарушений при различной психической патологии у детей занимает значительное место в психосоматической и психиатрической литературе. До последнего времени это были в основном работы психоаналитиков, в той или иной мере основанные на идеях фрейдизма (Bruch H., 1945; Kempton J., 1961; MacGregor M., 1961; Davidson M., 1963; Prugh D., 1963; Sibinda M.S., 1963; Aplej J., 1963; Aplej J., Hale B., 1973; Berlin I.N., 1968; Kujath G., 1973; Starfield B. et al., 1980; Rauste von Wright, Wright von J.A., 1981; Behrman R.E., Vaughan V.C., 1983; Garralda E., 1983; Stark T., Blum R., 1986; Linna S.L. et al., 1991; Tamminen T.M., 1991; Oudshoorn D.N., 1993 и др.). Как правило, эти исследования, даже монографические (Sperling M., 1979), базируются на ограниченном клиническом материале, а в качестве терапевтических мер рекомендуются психодинамические подходы. Лишь немногие авторы, в частности H. Zimprich (1984), предлагают сочетать медикаментозное и психотерапевтическое воздействие при лечении психосоматических расстройств у детей.

Несколько иной подход к проблеме, хотя и не лишенный излишней психологизации, прослеживается в отечественных исследованиях, которые стали проводиться в последнее десятилетие. При анализе этиологических и патогенетических факторов учитываются не только психологические, психогенные в узком смысле (Исаев Д.Н., 1985; 1990; 1991; Гарбузов В.И., 1985; Вельтищев Ю.Е. и др., 1988), но и конституционально-биологические особенности «почвы», состояние нервной системы в преморбиде (Исаев Д.Н., 1996), а также возрастной период (БуторинаН.Е., Полецкий В.М., 1988; Полецкий В.М., Шевельков В.М., 1990), в котором развиваются психосоматические нарушения. Уделяется внимание диагностике донозологического этапа развития психосоматических заболеваний (Ефимов Ю.А., 1986; 1988) и разработке терапевтических (психотерапевтических) подходов (Нахимовский А.И., 1981).

В теоретическом аспекте наиболее значима, на наш взгляд, монография Д.Н.Исаева «Психосоматическая медицина детского возраста» (1996), в которой автор подробно изложил большинство из существующих в составе психологического направления подходов к решению данной проблемы. Как полагает Д.Н. Исаев, в настоящее время «на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосоматический подход. Последний включает в себя анализ психосоциальных вредностей, участвующих в развитии любых заболеваний. В широком смысле этот подход охватывает проблемы конверсионных (истерических), соматогенных (вызванных болезнями внутренних органов), соматизированных психических и ипохондрических (сосредоточение внимания на собственном здоровье) расстройств, реакций личности на болезнь, симуляцию, а также искусственно продуцируемые болезни» (стр.28). Характеризуя нейродинамические сдвиги, автор не останавливается конкретно на роли нарушения эмоций в генезе психосоматических расстройств, а в терапевтическом плане предлагает только психотерапевтические подходы, так же как и в отдельной главе (с В.Е. Каган), посвященной лечению психогенно обусловленных соматических расстройств.

Завершая изложение взглядов на психосоматические взаимоотношения в историческом аспекте, следует отметить продуктивность различных подходов и значимость их для разрешения проблемы. С точки зрения разработки патогенетической терапии психосоматических расстройств, различающихся не только локализацией, степенью клинической выраженности, но и за счет особенностей нейрофизиологических (нейродинамических) сдвигов характером психических (аффективных) проявлений, этот вопрос не получил еще достаточного освещения, и потому в настоящее время остается открытым.

Для того чтобы появились психосоматические расстройства, необходима, как минимум, информация о негативных событиях и другие описанные выше факторы. У только что родившегося мла­денца контакт с внешним миром существует благодаря органам чувств матери, с которой у него прочная симбиотическая связь. Поэтому любые отрицательные эмоции, потрясения, переживае­мые матерью, воспринимаются ребенком как ее частью. Ребенок может реагировать на беспокойство, тревогу, депрессию, отчаяние матери только изменением своего соматического здоровья. Даже недоношенные дети у матерей, переживающих материальные не­взгоды, предательство близких или болезнь родителей, отзывают­ся на них остановкой роста, стойкой потерей массы тела и неспо­собностью усваивать получаемое питание.

Психосоматические расстройства в раннем детском воз­расте разнообразны и иногда оказываются стойкими. Младенческая колика - приступы болей в животе, протекающие с сильными криками, плачем, двигательным беспокойством, вздутием живота и продолжающиеся минуты или часы. Привычные срыгивания - из­вержение небольшого количества пищи, поступившей во время кормления. Иногда сочетается с сосанием пальцев, нарушением сна, плаксивостью и т. д. Анорексия - отсутствие аппетита, нередко воз­никающее у особенно подвижных, раздражительных детей. Может быть избирательной и зависеть от того, кто кормит или из какой по­суды. Симптом пика - извращение аппетита, при котором дети стре­мятся употреблять в пищу несъедобные вещества: уголь, глину, крас­ку, землю, бумагу, штукатурку, сор или жевать белье, одежду.

Психосоматические расстройства у дошкольников и де­тей младшего школьного возраста. Головные боли, возникаю­щие после волнений и нередко сопровождающиеся тошнотой, бледностью, потливостью, изменением настроения. Лихорад­ка - приступы непродолжительного большого повышения темпе­ратуры тела (до 39-40 °С) или продолжительного, но незначительного (37-38 °С), не связанного ни с какими соматическими заболеваниями. Боли в животе - одно из наиболее частых рас­стройств, которым дети реагируют на неприятности. Они могут быть рецидивирующими, т. е. неоднократно повторяющимися в трудных ситуациях. Психогенная рвота, извержение пищи из же­лудка, может быть эпизодическим явлением в связи с гневом, от­вращением или страхом или постоянной реакцией на любые жиз­ненные трудности. Энурез, непроизвольное упускание мочи, так же как и энкопрез, непроизвольное выделение кала,- частые сомати­ческие проявления эмоциональных расстройств у детей.

Психосоматигеские расстройства подросткового возра­ста могут быть продолжением тех, которые возникли в более ранний период жизни, и таким образом принципиально не отли­чающимися или свойственными преимущественно возрасту поло­вого созревания. Психигеская или нервная анорексия характеризу­ется стойким отказом от приема пищи, заметной потерей массы тела (на 15% и больше от возрастной нормы), активным примене­нием приемов для снижения массы тела (вызывание у себя рвоты, прцем" средств, подавляющих аппетит или слабительных), искаже­нием образа своего тела, при котором допустимым для себя счита­ется лишь низкая масса тела, отсутствием менструаций у девушек и потерей потенции у юношей, приостановкой полового развития, если заболевание началось в начале пубертата. Личности этих бо­льных отличаются довольно высоким интеллектом, рассудочно­стью, рассуждательством, разносторонними интересами, активно­стью, большим чувством ответственности, а в отношениях с други­ми поверхностностью. Нередко эти качества сочетаются с застенчивостью, неуверенностью, внутренним чувством несостоя­тельности, высоким уровнем притязаний без достаточной критики к своим возможностям, истерическими проявлениями или склон­ностями к навязчивости. В процессе заболевания развиваются фи­зическое истощение, психическая астения, а иногда и депрессия. Психигеская или нервная булимия, повторяющиеся приступы пере­едания, может быть этапом нервной анорексии или самостоятель­ным расстройством. Нарушения репродуктивной функции у девушек: ювенильное кровотечение (продолжительные, чрезмерно обиль­ные с нарушением периодичности менструации), аменорея (отсут­ствие менструаций), альгодисменорея (болезненные менструации), как правило, возникают у лиц с крайне изменчивым настроением, повышенной утомляемостью, раздражительностью, склонностью к ипохондрии, нерешительностью, повышенной ранимостью и чув­ством собственной неполноценности. Нарушения репродуктивной функции часто сопровождаются необычной сосредоточенностью на болезненных явлениях, боязнью непоправимой утраты здоро­вья, переживанием своей уродливости или неполноценности, асте­нией, аффективными расстройствами: тревожностью, страхами 336

смерти, снижением настроения, повышенной раздраженностью. Вегетососудистые дистопии - состояния, в основе которых лежат изменения артериального давления. При дистонии по гиперто­ническому типу наблюдаются повышенное артериальное дав­ление, постоянная или приступообразная головная боль с тошно­той, рвотой, наступающими при переутомлении, обмороки, голо­вокружения, неприятные ощущения или боли в области сердца, сердцебиения и реже одышка при нагрузках. Подростки способны к самостоятельным решениям, нетерпеливы, возбудимы, раздра­жительны, неуравновешенны, утомляемы, с повышенной реактив­ной тревожностью. Большая часть из них не уверены в успехе ле­чения, треть относится к болезни пренебрежительно, игнорирует ее. Д и с т о ни я по гипотоническому типу характеризует­ся сниженным артериальным давлением, интенсивными и продол­жительными головными болями, наиболее выраженными во вто­рой половине дня, утренней слабостью, быстрой утомляемостью, головокружениями после школьных занятий и при перемене поло­жения тела, склонностью к обморокам и колющим болям в облас­ти сердца. Больные неуверенны в себе, ранимы, зависимы, чувст­вительны к угрозе, боязливы, преобладают страхи за свою жизнь и здоровье, у них повышен показатель личностной тревожности и ипохондрическое сосредоточение на болезни.

Этиология. Как уже было сказано, в происхождении психосо­матического расстройства принимают участие многие факторы.

1. Острый или хронический стресс. Сюда относятся недоста­точно защищающее, а иногда и вовсе неадекватное семейное вос­питание, раннее покидание семьи, лишение матери, воспитание посторонними людьми, неоднократное помещение в стационары, трения в общении с соучениками, непонимание педагогами и вос­питателями, несоответствие способностей школьным программам, трудные отношения с переживающими нестабильную обстановку родителями, влияние асоциальных сверстников, столкновение с преступными элементами и др. Одно объяснение механизма дей­ствия стресса использует только психосоциальные факторы: по­давление или сдерживание гнева к окружающим или направлен­ность его на самого себя обычно при низкой самооценке. Дру­гое - для понимания стресса анализирует взаимоотношения стрессора и индивида на фоне конкретной социальной ситуации, учитывая при этом защитные механизмы личности (механизм совладания) и организма (нервные и гуморальные).

2. Накопление эмоционального напряжения. Бесчисленные сле­ды интеллектуальных, аффективных, сенсорных раздражителей создают эмоциональный фон, который не всегда осознается и в одних случаях благополучно разряжается, а в других приводит к накоплению негативных эмоций. Последнее происходит у людей с нейродинамическими нарушениями, приводящими к застою эмоциональных возбуждений в лимбической системе как функцио­нального, так и органического генеза.

Ъ. Генетигеские факторы. Среди родственников больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, 60-70% болеют этими же расстройствами.

4. Факторы предрасположения. Переживание кризисных ситуа­ций (наводнений, землетрясений), которые оказываются непере­носимыми для личности.

5. Преморбидные особенности лигности. У одних больных пре­обладает повышенная тревожность, которую невозможно выра­зить словами и получить облегчение (алекситимия); у дру­гих - самоуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка времени, неустанная борьба за максимальные достиже­ния в той или иной области, сверхпреданность работе; у треть­их - боязливость, впечатлительность, напряженность с неспособ­ностью разрядиться, повышенная ответственность, низкий уровень самоуважения, плохая переносимость фрустраций.

4 6: Неблагоприятная микросоциальная среда. Семья психосома­тического больного характеризуется запутанностью социальных ролей, сверхзащитой, ригидностью в своем поведении, неумением разрешать конфликты.

7. Неблагоприятное психигеское состояние в момент действия стрессора. Например, отсутствие социальной поддержки, беспо­мощность.

8. Большая субъективная знагимость стрессора. Например, чрезмерное переживание ребенком даже кратковременного отсут­ствия матери на фоне его постоянного опасения лишиться роди­тельницы.

Таким образом, для возникновения психосоматической пато­логии необходимы помимо стресса генетическая предрасположен­ность к той или иной форме болезни адаптации (язве желудка, ги­пертонии, бронхиальной астме, нейродермиту и т. д.), нейродина-мические сдвиги, способствующие накоплению эмоционального напряжения, особенности личности, неблагоприятная микросоци­альная среда, психическое состояние в момент действия стрессора, благоприятствующее его патогенному воздействию, и большая субъективная значимость стрессора.

Лечение. Проводится медикаментозными препаратами тем специалистом, который имеет наибольшие знания в соответствую­щих болезнях - терапевтом, гинекологом, дерматологом и т. д., но обязательно с участием психолога и психотерапевта. Психолог вы­полняет диагностические задачи, изучая личность и отдельные психические проявления больного. Он также должен оценить се­мейную ситуацию, в которой живет больной, и проанализировать его место в коллективе сверстников. Все это станет материалом

для выработки психотерапевтом наилучшего терапевтического подхода к личности, семье и более широкому окружению.

Профилактика и раннее распознавание. Для ребенка и по­дростка многие жизненные обстоятельства могут сыграть роль условий, благоприятствующих развитию психосоматических рас­стройств в том случае, если биологическая сопротивляемость орга­низма и социально-психологическая защита личности окажутся не­состоятельными. Такими ситуациями могут стать неадекватное вос­питание, развод родителей, дисгармоничная семья, неспособность родителей выполнять свои конвенциональные или половые роли, конфликт между этими ролями и межличностными отношениями в семье или обществе, трудные условия обучения, неприятие коллек­тивом сверстников и др. Особенно ранимы дети, рано лишившиеся эмоциональных связей, не имеющие поддержки, чувства принадлеж­ности, безопасности и цели в жизни. В таком положении оказывают­ся дети, оставшиеся без родителей, отданные в плохие закрытые детские учреждения, госпитализированные на большой срок, часто меняющие коллективы сверстников или место жительства, прожи­вающие с больными или психически неблагополучными родителями, неспособными любить своего ребенка и заботиться о нем.

С целью профилактики психосоматических расстройств необ­ходимо распознать неблагоприятные ситуации, в которых сущест­вует, ребенок, и пытаться помочь семье и ребенку исправить ее. На предупреждение развития психосоматических заболеваний на­правлено раннее выявление детей и подростков с признаками хро­нической тревожности. Тревожность старшими детьми субъектив­но воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт. У младших можно отметить различной выраженности и стойкости дистимические явления (нарушения настроения), суетливость, не­усидчивость и двигательное беспокойство. Наряду с этим у таких детей наблюдаются: 1) преневротические явления: нарушения сна, тики, сосание пальцев, навязчивости, беспричинный плач; 2) вегетодистонические явления: головокружения, головные боли, серд­цебиения, нарушения ритма дыхания, обмороки повторные боли в животе; 3) соматические явления: булимия, повышенная жажда, повторная рвота, ожирение, лихорадка неясного происхождения, кожный зуд и т. д.

В прошлом у этих детей отмечаются эпизоды психосоматиче­ских реакций: под влиянием неблагоприятных обстоятельств по­являются головная боль, энурез, боль в животе, рвота, неприят­ные ощущения в груди.

Психологическое исследование, выявляющее повышенный уровень тревожности, способно подтвердить наличие риска забо­левания или даже впервые поставить вопрос об этом. Методики, используемые для этой цели: 1. Личностный опросник Айзенков.

2. Личностный опросник Кеттелла.

3. Шкала"Спилбергера.

4. Цветовой тест Люшера.

5. Специальный метод незаконченных предложений.

6. Опросник детской тревожности Рейнольдса.

7. Опросник детской тревожности Клинединста.

8. Тест Коппитц.

9. Рисунок семьи.

Обладая материалами наблюдений и исследований, составляют комплексную программу предупреждения развития психосомати­ческих расстройств.

Коррекционно-педагогические меры. Воспитатели и педа-гоги, имея вышеизложенную информацию о детях повышенного риска, создают максимально благоприятные условия для нормали­зации их эмоционального состояния. Для ребенка создается опти­мальная учебная программа, улаживаются при необходимости от­ношения со сверстниками, проводится работа с семьей. Наличие у дет"йй выраженных психосоматических болезней требует консуль­тации у врачей и поддержки психотерапевта.

] Тест для самостоятельной работы

1. Психосоматическое расстройство - это:

а) расстройство функций органов и систем, в происхождении ко­торых ведущая роль принадлежит психотравмирующим факто­рам;

б) истерическое расстройство;

в) ипохондрический синдром.

2. Причина психосоматических расстройств - это:

а) отягощенная наследственность;

б) эмоциональный стресс;

в) сочетание многих факторов, ведущий - психическая травма.

3. Психосоматическая реакция-это:

а) переживание больным своей хронической болезни или инва­лидности;

б) соматическая симптоматика у нервного или психического боль­ного;

в) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций.

4. Психосоматическая ситуация - это:

а) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций;

б) переживание больным своей хронической болезни или инва­лидности;

в) ипохондрический синдром.

5. Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой систе­мы - это:

б) коронарная болезнь сердца, гипертоническая болезнь;

в) «замирания» в области сердца, учащенное сердцебиение.

6. Психосоматические расстройства пищевого поведения - это:

а) язвенная болезнь желудка, спастический колит;

б) психическая анорексия, психическая булимия;

в) предпочтение одних видов пищи перед другими.

7. Психосоматические расстройства кожи - это:

а) сифилис;

б) нейродермит;

в) побледнение или покраснение кожи.

8. Психосоматические расстройства желудочно-кишечного трак­та - это:

а) тошнота;

б) дизентерия;

в) язвенная болезнь желудка, спастический колит.

9. Соматизация - это:

а) преобладание соматовегетативных проявлений при нервно-пси­хических расстройствах;

б) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций;

в) психическое расстройство соматогенного происхождения.

10. Ипохондрия - это:

а) убежденность больного в наличии у него серьезного заболева­ния;

б) истерическое расстройство;

в) придумывание отсутствующего заболевания.

Антропов Ю. Ф., Шевгенко Ю. С. Психосоматические расстройства и пато­логические привычные действия у детей и подростков.- М.: ИИП, 1999.

ГарбузовВ.И. Практическая психотерапия.- СПб.: Сфера, 1994.

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.- СПб.: Питер, 2000.

Коркина М. В., Цивильно М. А., Мартов В. В. Нервная анорексия.- М.: Ме­дицина, 1986.

Коркина М. В., Лакосина Н. Д., ЛигкоА.Е. Психиатрия.-М.: Медицина, 1995.

Психиатрия, психосоматика, психотерапия/ Под ред. К. П. Кискера и др.- М.: Алтейа, 1999.

Психическое здоровье детей и подростков/ Под ред. И. В. Дубровиной.- Екатеринбург: Деловая книга, 2000.

Отдельные признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности у детей обнаруживаются задолго до появления явных психосоматических расстройств. Причем, в более младшем возрасте оно проявляется различной степенью выраженности и стойкости дистимических явлений, суетливостью, неусидчивостью и двигательным беспокойством. Старшими детьми эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт.

Проявления эмоционального напряжения у детей условно можно разде лить на 3 группы:

• 1. Преневротические :
  • - нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения)
  • - тики (двигательные и вокальные)
  • - патологически привычные действия (ППД) - онихофагия, сосание пальцев, яктация, доподростковая мастурбация, трихотилломания и др.)
  • - навязчивости
  • - непослушание
  • - враждебное отношение к окружающим
  • - безучастность
  • - трудности в разговорной речи
  • - страх
  • - беспричинный плач и др.
• 2. Вегетодистонические :
  • - потливость
  • - головные боли
  • - сердцебиение
  • - головокружение
  • - одышка
  • - обмороки
  • - повторные боли в различных частях тела
  • - гипертермия кожи при волнении (кожная чувствительность)
  • - отрыжки воздухом
  • - тремор
  • - алгические ощущения и дисфункции различных органов и систем
• 3. Соматические :
  • - повышенная жажда
  • - нарушение аппетита (повышение или понижение)
  • - рвота после еды
  • - непереносимость отдельных видов пищи
  • - ожирение
  • - субфебрилитет неясного происхождения
  • - гиперпирексия
  • - эпизодический кожный зуд
  • - неоднократно появляющиеся кожные высыпания и др.

Практически у всех детей с психосоматическими (психовегетативными) нарушениями выявляются депрессивные расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии).

Характерно:

• - периодическое незначительное снижение настроения в течение дня, чаще к вечеру, редко по утрам с нежеланием что-либо делать;
• - чувство безразличия или раздражения в отношении окружающих;
• - нарушения поведения (замкнутость в себе, отсутствие улыбки, малая активность в играх, уединение) и его перемены;
• - тревога за свою жизнь и жизнь родителей в контексте "а как я буду жить без них".

Умеренно выраженная депрессия встречается у детей и подростков относительно редко.

Протекает с явлениями:

• - дистимии (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность);
• - дисфории (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность);
• - тревогой и невыраженной тоской, которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле;
• - двигательной и идеаторной заторможенностью.

Выраженная депрессия у детей и подростков с психосоматическими

расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная ре акция на ситуацию.

Характеризуется:

• - значительным снижением двигательной активности;
• - покорно-страдальческим видом (особенно когда речь идет о своих переживаниях);
• - амимичным и даже маскообразным выражением лица во время общения с детьми.
• - отсутствием жестикуляции;
• - изменением осанки (иногда согбенной, старческой позой);
• - ухудшением памяти, затруднением переключаемости внимания и осмысления происходящего.

Как правило, при усилении депрессивных расстройств уменьшается выраженность соматовегетативных нарушений, т.е. имеет место обратно пропорциональная зависимость.

По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических расстройств у детей и подростков выделяют следующие типологические варианты депрессии:

тревожный, встречающийся наиболее часто и протекающей с пониженным настроением, беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения, чаще по вечерам, непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной ак тивностью, ускоренной речью. Гримасы недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменяются на лице в течение короткого времени.

При расспросах выявляются опасение за жизнь близких, тревога за свою жизнь, страх смерти.

Затруднено засыпание, сон поверхностный, тревожный, с подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением.

астенический, при котором, обращает на себя внимание внешний вид больных: унылое, грустное, иногда - недовольное выражение лица, двигательная активность снижена, вялость в начале дня. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Дети и подростки предъявляют жалобы на общее недомогание, физическую и психическую утомляемость, скуку, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Они не переносят психического напряжения, шума, жалуются на затруднение в усвоении школьного материала. Малоактивны, раздражительны, конфликтны, из-за чего ограничено речевое общение со сверстниками. Засыпают рано, сон глубокий, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени.

тоскливый, клинические проявления которого, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых.

Больные малоактивны, несколько заторможены. Лицо амимично, поза нередко сгорбленная. Говорят тихим, затухающим голосом, с жалобно-

просительными интонациями. Жалуются на скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Им - "всегда плохо", однако к вечеру двигательная активность несколько возрастает и мимика становится живее. Периодически испытывают нарушения сна в виде бессонницы, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть.

смешанный (астенотревожный и тревожно-тоскливый):

астенотревожный вариант депрессии включает вместе с невыраженных аффектом тоски, в основном, астенические и тревожные проявления, редко истерические.

тревожно-тоскливый вариант депрессии наряду с тревожным аффектом включает более заметный тоскливый, а также рудиментарные истерические синестопатические и ипохондрические расстройства.

Рассмотрим более пристально некоторые из психосоматических расстройств детского и подрасткового возраста. На примере расстройства сна и бодрствования, а также на примере психосоматических расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы и псевдоревматические расстройства.

Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Издательство Института Психотерапии

Издательство НГМА

Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С.

Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. – М.: Издательство Института Психотерапии, Издательство НГМА, 2000. – 320 с., Издание второе, исправленное.

В монографии рассмотрены часто встречающиеся в детском и подростковом возрасте, но мало освещенные в отечественной литературе психосоматические расстройства и патологические привычные действия, которые при различии клинических проявлений в числе основных факторов патогенеза обязательно имеют те или иные дизонтогенетические проявления. Проанализированы клиника, особенности патогенеза, роль дизонтогенеза и патологии эмоций в возникновении и развитии этих состояний. Предложены систематизация и патогенетические подходы к дифференцированной терапии как психосоматических расстройств, так и патологических привычных действий, включающие психофармако- и психотерапию. Освещены вопросы профилактики этих видов патологии детского и подросткового возраста.

Книга рассчитана на широкий круг читателей, но в первую очередь на детских психиатров, психотерапевтов, психологов, невропатологов и педиатров.

Antropow J., Shevchenko J.

Psychosomatics and habit disorders in children and adolescents.

This monograph is based on two doctoral dissertations and considers the results of examination of about 1500 children and adolescents with somatoforms, habit disorders – trichotillomania, onichophagia, self rocking, finger sucking, masturbation (F-45, F-63.3, F-98.4, F-98.8 by ICD-10) and similar symptoms. The nature of these phenomena is interpreted from the position of psychic disonthogenesis. Authors postulate the original systematic of psychosomatics and habit disorders, pathogenetics methods of drug treatment and psychotherapy of children and adolescents with these syndromes.

ISBN 5-89939-020-4

© Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С., 2000

© Изд-во Института Психотерапии, 2000

© Изд-во НГМА, 2000

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

1.1 Историческое развитие идей о психосоматических взаимоотношениях в детском и подростковом возрасте

1.2 Этиология и патогенез психосоматических расстройств

1.3 Патогенетическая терапия и профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков

ГЛАВА 2. ЧАСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

2.1. Нарушения пищеварительной системы

2.2. Психосоматические кожные нарушения

2.3. Нарушения двигательной системы

2.4. Психосоматические расстройства эндокринной системы

2.5. Психосоматические респираторные нарушения

2.6. Нарушения сердечнососудистой системы

2.7. Алгические психосоматические проявления

ЧАСТЬ II ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГЛАВА 3. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ

4.1. Сосание пальца

4.2. Яктация

4.3. Мастурбация

4.4. Онихофагия

4.5. Трихотилломания

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ

ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

ВЛАДИМИРУ ВИКТОРОВИЧУ КОВАЛЕВУ

ПОСВЯЩАЕМ

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость детей и подростков значительно выше, чем взрослых. Существенную долю в структуре заболеваемости детско-подросткового населения составляют психические заболевания, в частности, такие, основными проявлениями которых являются соматические расстройства и поведенческие нарушения. Эти заболевания, имеющие в основе своей аффективные, в частности, депрессивные, нарушения и патологию инстинктивной сферы, квалифицируются обычно как психосоматические расстройства, реже как соматизированная (маскированная) депрессия и патологические привычные действия.

Психосоматические расстройства, чаще представленные функциональными нарушениями различных органов и систем, наиболее распространенная соматическая патология, которая составляет, по данным различных исследователей, 40 – 68% от числа обратившихся за помощью к врачам общего профиля (Исаев Д.Н., 1989; Брязгунов И.П., 1995 и др.), тогда как навязчивые привычки (патологические привычные действия), по данным ряда авторов, отмечаются у 6 – 83% детей (Гарбузов В.И., 1971; Рапопорт Д.Л., 1989; Bitting A.L., 1942; Kanner L., 1955; Stutte H., 1967 и мн. др.).

Длительное время проблема психосоматических и привычных поведенческих расстройств разрабатывалась в основном последователями З. Фрейда (Freud A., 1927; Klein M., 1932; Berd B., 1936; Kanner L., 1955; Bowlby J., 1961; Kreisler L., 1994 и мн. др.), предлагавшими психогенетическую трактовку этих состояний, основываясь на психоаналитической концепции. Последнее время эти задачи чаще решаются с позиций психосоматического (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Исаев Д.Н., 1996 и др.) и онтогенетического подходов (Ковалев В.В., 1979, 1985; Шевченко Ю.С., 1994).

Психосоматические нарушения и патологические привычные действия, выступающие как самостоятельная единица, имеющие в основе эмоциональные (аффективные) расстройства и инстинктивное поведение, так и в структуре других психопатологических состояний, в значительной степени влияют на формирование личности, рост и развитие детей и подростков, так как эмоции – первичная форма психического отражения (Платонов К.К., 1982) и чем младше ребенок, тем в большей степени это отражение реализуется онтогенетически ранним, а именно, сомато – вегетативно – инстинктивным (по Ковалеву В.В.) уровнем психического реагирования. Вместе с тем саморазвитие организма как нормальное (онтогенез), так и искаженное по ряду причин (дизонтогенез), имеет существенное, если не основное, значение для возникновения и развития различной, в том числе аффективной и регрессивно-инстинктивной психической патологии и, соответственно, психосоматических расстройств и патологических привычных действий (Ковалев В.В., 1973, 1985, 1988; Шевченко Ю.С., 1994 и др.).

Возникновение и дальнейшее развитие аффективно обусловленных психосоматических нарушений, так же как и продуктивно-дизонтогенетических феноменов регрессивного характера – патологических привычных действий, ведут к становлению большинства патологических состояний особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, тем более что они нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются. Более того, часто психогенные соматические расстройства и патологические привычные действия утяжеляют проявления основного соматического или психического заболевания, препятствуют адекватному лечению и в значительной мере ухудшают прогноз.

В предлагаемой книге нашли отражение результаты исследований, касающиеся генеза психосоматических (вегетативно-висцеральных, психовегетативных) расстройств и патологических привычных действий (поведенческих и приспособительных нарушений), в их клиническом оформлении как в собственном (отдельном) существовании, так и при других психопатологических состояниях с депрессивными и регрессивно-инстинктивными про явлениями у детей и подростков, а также критерии и способы диагностики, патогенетически обоснованные методы терапии и профилактики. Рассмотрены общие вопросы аффективно-соматической и инстинктивной патологии детско-подросткового возраста, предложена типология депрессий, лежащих в основе психосоматических расстройств, разработаны новые, патогенетически обоснованные, терапевтические подходы и профилактика этих расстройств. Большое внимание уделено вопросам распознавания как собственно психосоматических и поведенческих нарушений, так и тех их проявлений, которые сопровождают различные психические и соматические заболевания у многих детей и подростков. Изложены показания к применению различных методов лечения детей и подростков с данной психической патологией в зависимости от особенностей клинической картины и лежащих в их основе психических расстройств.

Вернуться к номеру

Психосоматические расстройства в детском и подростковом возрасте

Авторы: Г.Я. ПИЛЯГИНА, старший научный сотрудник, д.м.н., профессор кафедры детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Е.В. ДУБРОВСКАЯ, научный сотрудник сектора агрессологии Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины

Версия для печати

Проблема распространенности и хронификации психических заболеваний среди населения в настоящее время приобретает характер одной из самых важных в современной медицине. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие десятилетия именно психические расстройства войдут в число наиболее распространенных болезней, а экономический ущерб, связанный с наличием и затратами на лечение психических нарушений и их последствий, будет постоянно возрастать. И безусловно, диагностика и эффективное лечение психических расстройств в детском возрасте — важнейшая задача современной психиатрии. А одной из основных задач современной психиатрической науки является приоритетность изучения особенностей психопатологических и психологических механизмов формирования психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, к которым относится и проблематика формирования психосоматических расстройств (ПсР) в этой возрастной группе .

В настоящее время психосоматическая концепция нашла свое наиболее полное отражение в биопсихосоциальной патогенетической парадигме развития различных психических расстройств. Традиционно семантика ПсР связана с именами психоаналитически ориентированных психотерапевтов Ф. Александера, Ф. Данбар, М. Шура . Они выдвинули и разработали теорию о том, что формирование определенных соматических расстройств вызвано непосредственно психологическими причинами — патопсихологическими проблемами, возникающими в раннем онтогенезе. ПсР представляют собой соматические болезни, в патогенезе которых присутствует значимый психопатологический компонент — когда внутриличностный психологический конфликт не выражается нарушениями поведения или другими психопатологическими симптомами, а проявляется соматическими эквивалентами и очень быстро трансформируется в соматические заболевания. К основным ПсР (рубрика F54 — психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах) вне зависимости от возраста относятся гипертоническая болезнь, синдром артериальной гипотензии, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, хронический полиартрит, бронхиальная астма, дерматиты, синдром хронической боли. В дальнейшем при наличии ПсР психопатологический компонент существенно влияет на выраженность декомпенсаций данных соматических нарушений. Кроме ПсР в психиатрии выделяются многочисленные психопатологические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими дисфункциями (ПРСД). Необходимо подчеркнуть, что ПРСД — психические нарушения, нуждающиеся прежде всего в психофармакологическом и психотерапевтическом вмешательстве. Именно поэтому акцент на соматическом лечении при таких состояниях оказывается неэффективным в отличие от ПсР, при которых терапия собственно соматического заболевания должна носить преимущественное или равноправное с психотерапевтическим, психиатрическим вмешательством значение. К ПРСД, согласно МКБ-10 , можно отнести большинство нозологических рубрик:

1. Органические расстройства (F0): тревожное расстройство органической природы — F06.4; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство — F06.6; органическое расстройство личности — F07.0.

2. Аффективные расстройства (F3): депрессивный эпизод с соматическими симптомами — F32.01, F32.11; рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство — F33.01, F33.11; циклотимия — F34.0; дистимия — F34.1.

3. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4): паническое расстройство — F41.0; посттравматическое стрессовое расстройство — F43.1; расстройства адаптации — F43; неврастения — F48.0; соматизированное расстройство — F45.0; недифференцированное соматоформное расстройство — F45.1; ипохондрическое расстройство — F45.2; соматоформная вегетативная дисфункция — F45.3; хроническое соматоформное болевое расстройство — F45.4.

4. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6): тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — F60.6; зависимое расстройство личности — F60.7; причиняющие беспокойство изменения личности — F61.1; стойкие изменения личности — F62.

5. К ПРСД, формирующимся в детском и подростковом возрасте, относятся поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (рубрика F9): нарушения активности и внимания — F90.0; смешанные расстройства поведения и эмоций — F92; эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста, — F93; реактивное расстройство привязанности — F94.1; тикозные расстройства — F95; другие поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (включая энурез, энкопрез, расстройства питания, стереотипные двигательные расстройства, заикание), — F98. При этом важно помнить, что по критериям МКБ-10 для детского и подросткового возраста применимы рубрики F0 — F5.

К этиопатогенетической основе ПсР и ПРСД относят неспецифическую наследственную и врожденную отягощенность соматическими нарушениями и дефектами; наследственную предрасположенность к ПсР; нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС); личностные особенности — степень психологической уязвимости; психофизическое состояние во время психотравмирующего воздействия и его особенности; неблагоприятный фон семейных и социальных факторов. То есть ПсР и ПРСД в патогенетическом смысле представляют собой системную реакцию высшей нервной и психической деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. При этом вегетативная дисфункция, развивающаяся в результате дисрегуляции надсегментарных вегетативных структур, проявляется в основном как собственно вегетативными, так и эмоционально-когнитивными расстройствами (потенцирующими поведенческие нарушения, особенно в детском и подростковом возрасте). Следовательно, можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно формируются и симптомы вегетативной дисфункции . И только в дальнейшем вегетативные нарушения трансформируются в соматическое заболевание (ПсР), или в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройство, или в соматоформную дисфункцию конкретной органной системы. Такую психопатологическую симптоматику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют общей категорией — психовегетативный синдром.

К симптомам соматической дисфункции при различных ПРСД в детском возрасте относят: капризность, раздражительность, проявления перевозбуждения, приступы непослушания и агрессивного поведения, повышенную утомляемость, слезливость, температурные реакции, спастические нарушения (прежде всего ларингоспазмы), необъяснимую сонливость и т.д., тогда как в подростковом возрасте проявления соматической дисфункции приближены к симптомам, выявляемым у взрослых: физическая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, нарушения сна, гипергидроз, тремор, кардиалгии, ощущение недостатка воздуха или комка в горле, алгии различной локализации, мышечная скованность, диспептические и дизурические расстройства, длительное необъяснимое агрессивное и протестное поведение.

К психологическим качествам и особенностям личности, обусловливающим формирование ПсР и ПРСД в детском и подростковом возрасте, можно отнести: психофизический инфантилизм, когнитивно-эмоциональный дисбаланс (КЭД), эгоцентризм (преимущественно вследствие воспитания по типу «кумир семьи»), перфекционизм (комплекс отличницы), сниженный импульс-контроль (непереносимость отсрочки удовлетворения потребностей), повышенную агрессивность или тревожность, «выученную беспомощность», алекситимию (невозможность выразить свои чувства, диссоциацию или отщепление эмоциональных переживаний).

Распространенность ПсР и ПРСД у детей и подростков обусловлена частотой психической травматизации вследствие искаженных родительско-детских отношений (РДО), а также нарушений привязанности в раннем онтогенезе, что потенцирует развитие психопатологических нарушений в процессе взросления. Тяжесть данных патологических нарушений обусловлена незрелостью когнитивно-эмоциональных структур и преодолевающих поведенческих стратегий в раннем возрасте. Искаженные РДО основаны на расстройствах привязанности (РП) — нарушениях межличностного взаимодействия между ребенком и ухаживающим за ним взрослым (прежде всего между ним и его матерью), что непосредственно вызывает развитие ПсР и ПРСД.

У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите. Не менее фундаментальным для нормального развития ребенка и его привязанностей является психологический комфорт, который формирует у ребенка чувство психологической защищенности и удовлетворенности, а следственно, доверия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт адекватных РДО первого года жизни являются определяющими для нормального физического, психического, психологического и социального развития ребенка на протяжении всей его дальнейшей жизни.

Джон Боулби (John Bowlby) создал теорию привязанности (и РП), к основным положениям которой можно отнести следующие центральные понятия :

— Привязывающие модели поведения (жесты, сигналы), которые обеспечивают и поддерживают близость ребенка к опекающим взрослым, заложены как эволюционная социобиологическая модель выживания человеческого сообщества (вида), следовательно, имеют инстинктивную сущность. Ребенок как продукт эволюции испытывает инстинктивную потребность оставаться рядом с родителем (опекающим взрослым), на которого у него выработался импритинг, без чего человеческое сообщество не смогло бы выжить.

— Стратегия привязывания создает внутреннюю рабочую модель близких отношений, которая представляет собой неразрывное и взаимообусловленное единство себя и другого: ребенок осознает себя через отношение к нему матери и воспринимает мать как источник отношения к себе. Сейчас в русле теории привязанности изучается не столько самосознание ребенка, сколько прежде всего его поведение как формирующиеся способности (компетенции) в области социального адаптирования.

— Теория привязанности (как способности формировать длительные близкие отношения) распространяется на весь онтогенез — фактически всю жизнь человека. Сформированная привязанность (ее качество) в раннем возрасте непосредственно влияет на дальнейшие успехи человека в общении в целом (как уровень компетентности в социальном адаптировании), семейной жизни, профессиональных достижениях и т.д.

При наличии патологических РДО РП формируются практически с рождения ребенка, а их манифестные клинические проявления очевидны в возрасте 6-8 месяцев жизни. Наиболее ярко типы РП определяются в возрасте от года до 3-4 лет. Стандартно клиническая диагностика РП проводится в процессе анализа поведения ребенка в помещении после ухода матери и при ее возвращении. При этом выделяют четыре основных типа РП :

1. Тип А — небезопасная привязанность избегающего типа. Дети данной категории обозначаются как индифферентные, ненадежнопривязанные. Такие дети выглядят достаточно независимыми в незнакомой ситуации. В игровой комнате сразу же начинают изучать игрушки. Во время своих исследований не используют мать в качестве отправной точки, не подходят к ней, что означает — мать не осознается ребенком как объект защиты. Когда мать покидает комнату, они не проявляют беспокойства и не ищут близости с матерью при ее возвращении. Если мать пытается взять их на руки, они стараются этого избежать, вырываясь из ее объятий или отводя взгляд. Такое поведение может казаться исключительно здоровым. Но на самом деле при избегающем поведении дети испытывают серьезные эмоциональные трудности в виде блокирования, осознавания эмоциональных переживаний в моменты телесной или эмоциональной близости с опекающим взрослым. Основой подобного независимого поведения часто является беспомощность матери в реализации опекающей функции при гипертрофии контролирования ребенка и манипуляций им. Внешняя отчужденность детского поведения часто связана с пережитым травмирующим разлучением в более раннем возрасте или частым переживанием брошенности при регулярном отсутствии взрослых в момент какой-то потребности ребенка. Внешне безразличная, сдержанная манера поведения, отрицание каких-либо чувств — защита от частого отвержения.

Матери таких детей — относительно несенситивные, черствые к потребностям детей, отвергающие их интересы и личность. При этом они постоянно вмешиваются в жизнь ребенка, исходя из собственных представлений о его благополучии, жестко контролируют его поведение (раннее навязывание социальных стандартов поведения), что делает малышей неуверенными в себе при внешнем очень независимом поведении.

Дети с избегающим типом РП учатся организовывать свое поведение без использования эмоциональных сигналов от матери и подавляя собственное эмоциональное реагирование. Они воспринимают в основном интеллектуальную информацию (вытесняя в подсознание эмоциональные сигналы), чтобы не испытывать запредельную боль отвержения; вырабатывают стратегию защищающегося или вынужденно уступающего поведения. Взрослея, при наличии избегающего типа РП ребенок становится замкнутым, часто угрюмым, псевдозаносчивым (комплекс Печорина), что часто обусловлено скрытой депрессивной симптоматикой и попыткой отгородиться от ранящего мира. Такие подростки не допускают доверительных отношений со взрослыми и ровесниками. Основной паттерн, мотив их поведения — «никому нельзя доверять» — формируется вследствие болезненного переживания частого отвержения со стороны взрослых. Ребенок эмоционально «застревает» на подобных болезненных переживаниях, сохраняющихся неосознанно годами с постепенной гипертрофией невротических переживаний при отсутствии адекватной коррекции. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД — диспропорционального преобладания интеллектуального развития над неадекватно формирующимся эмоциональным развитием на основе нарушений стратегий переработки информации и построения соответствующего поведения. В норме при отсутствии КЭД аффективная и интеллектуальная информация интегрируется личностью и адекватно перерабатывается, тогда как при РП один из видов поступающей информации игнорируется, а другой усиливается и становится ведущим в качестве основного способа патологической адаптации. Этот процесс становится основой формирования КЭД и отражается в диспропорции эмоционального и когнитивного развития. При избегающем типе нарушений привязанности КЭД выявляется в регрессивных, инфантильных формах поведения даже у взрослых.

ПсР в детском возрасте в таких случаях проявляются в виде частых респираторных инфекций с затяжным течением на фоне сниженного иммунитета, многочисленных аллергических реакций. В подростковом возрасте ПсР наблюдаются в виде хронических или подострых воспалительных процессов преимущественно желудочно-кишечного тракта.

2. Тип B — надежная безопасная привязанность (не относится к РП). Именно у таких детей наблюдается адекватное формирование привязанности к опекающему взрослому (матери). Такой ребенок может не сильно огорчиться после ухода матери, но сразу тянется к ней после ее возвращения, стремясь к близкому физическому контакту. В незнакомой обстановке ребенок охотно исследует новое пространство, отталкиваясь от матери как исходной точки взаимодействия с миром. Дети с надежным типом привязанности усваивают коммуникативное значение множества средств общения, используют в приспособительном поведении как интеллект, так и эмоциональное реагирование. Способность к интегрированию интеллектуальной и эмоциональной информации позволяет им сформировать адекватную внутреннюю модель реальности и образцы поведения, максимально обеспечивающие безопасность и комфорт ребенка как адекватное приспособление и являющиеся основой нормального психобиологического развития. Поэтому у таких детей не выявляются выраженные проявления КЭД.

В таких случаях развитие ПсР и ПРСД не характерно. Детские инфекции переносятся ребенком достаточно легко на фоне нормально развивающегося иммунитета.

3. Тип C — небезопасная привязанность тревожно-сопротивляющегося амбивалентного типа. В процессе диагностики видно, как дети с таким типом РП очень сильно огорчаются после ухода матери, а после ее возвращения цепляются за нее, но практически сразу же ее отталкивают. Это ненадежно-аффективный, амбивалентный, манипулятивный патологический тип привязанности. В незнакомой ситуации эти младенцы держатся близко к матери, беспокоясь по поводу ее местонахождения, и при этом практически не занимаются исследованиями пространства. Они приходят в крайнее волнение, когда мать покидает комнату, и проявляют заметную амбивалентность по отношению к ней, когда она возвращается (то приближаясь к ней, то сердито отталкивая ее). Амбивалентность взаимоотношений с матерью проявляется в двойственном отношении (привязанность — отвержение) к близкому взрослому попеременно, а иногда практически одновременно. Такой ребенок не осознает амбивалентность эмоциональных переживаний, хотя явно страдает от этого и не может объяснить своего внешне капризного поведения, что еще больше потенцирует проявления искаженных патологических РДО. Часто такой тип РП приобретает черты негативной невротической привязанности, когда ребенок постоянно, но неосознанно «цепляет» родителей, стараясь вывести их из себя и провоцируя их на наказание как суррогат прямого внимания со стороны родителей. Эрзац-внимание со стороны родителей проявляется в необходимости разрешать постоянно возникающие проблемы вследствие неадекватного поведения ребенка.

Такой тип РП формируется в результате пренебрежительно-гиперопекающего (амбивалентного по сути) типа воспитания. Амбивалентный тревожно-сопротивляющийся тип РП характерен для детей, чьи родители непоследовательны и истеричны. Они то заласкивают ребенка, то взрываются, обижают его, часто несправедливо наказывают, бьют, делая и то и другое бурно, без объективных причин, объяснений и извинений. Этим родители (преимущественно мать, так как отец часто в таких случаях либо отсутствует, либо не принимает участия в непосредственном воспитании ребенка) лишают ребенка возможности как понять родительское поведение и приспособиться к нему, так и осознать родительское отношение к себе.

Основными проявлениями поведения таких детей в детском возрасте являются капризность, непослушание, истерики в людных местах. В подростковом возрасте при наличии амбивалентного типа РП ребенок часто выявляет различные формы оппозиционно-протестного поведения. Основной паттерн и мотив его поведения — «меня никто не любит, я никому не нужен». Патогенетической основой РП становится эмоциональное «застревание» ребенка на болезненных переживаниях одиночества и брошенности в сочетании с озлоблением (часто неосознаваемым) за это на близких. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД, когда стойко закрепляется бурное неадекватное эмоциональное реагирование при отсутствии достаточного импульс-контроля и навыков использования интеллектуальной организации поведения («подумай, что будет дальше»). У них вырабатываются перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения на фоне основных механизмов психологической защиты в виде проекции и смещения. Такие дети считают, что в их проблемах виноваты другие (родители), и именно они должны изменяться и приспосабливаться к потребностям, проблемам ребенка. Для общения они избирают исключительно эмоциональный компонент: аффективные вспышки, слезливость, тревожность, страхи без реальных причин. Эмоции таких детей незрелы, поверхностны, с выраженным нарушением волевого компонента (отсутствием самодисциплины, толерантности к отсроченному вознаграждению, умения планировать и осуществлять планы в соответствии с возрастом), поскольку тип воспитания в их семье носит характер гиперопеки или соответствует типу «кумир семьи».

ПсР детского возраста в таких случаях проявляются в виде тяжелых бронхитов, легко возникающих воспалительных процессов с выраженными температурными реакциями, энуреза, нарушений питания. В подростковом возрасте для них характерны в большей степени поведенческие нарушения со склонностью к ранней наркотизации и девиантному поведению. Из ПсР наблюдаются тяжелые формы угревой сыпи, хронические плохо курируемые воспалительные процессы, соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы. У детей с РП типа С (амбивалентный, манипулятивный тип привязанности) психосоматическая патология наиболее часто возникает вследствие манипулирующего поведения — постоянных попыток привлечь к себе внимание окружающих и избежать ответственности за свои поступки. Для них характерны психосоматические проявления регрессивного поведения: склонность к ипохондризации с преувеличенно демонстративными симптомами болезненности, которые очень тяжело поддаются коррекции и часто рецидивируют при фиксации врачом внимания к успешному окончанию лечения. Они выражают беспомощность и отчаяние, постоянную всепоглощающую потребность во внимании.

4. Тип D — небезопасная привязанность дезорганизованного типа. В незнакомой ситуации после ухода матери дети либо застывают в одной позе, либо убегают от пытающейся приблизиться матери после ее появления. Такие дети научились выживать, нарушая все правила и границы человеческих отношений, отказываясь от привязанности в пользу силы: им не надо, чтобы их любили, они предпочитают, чтобы их боялись.

Дезорганизованный тип РП характерен для детей, подвергающихся систематическому жестокому обращению и насилию. Они просто не имеют опыта привязанности, так как их родители практически не демонстрируют сигналы привязанности (часто они сами пережили насилие в своем детстве). В таких семьях часто встречается крайне жесткий (жестокий) отец с ригидными перфекционистскими установками о значимости спартанского воспитания, тогда как слабая субмиссивная мать не способна защитить ребенка от агрессивного отца. Либо подобный дезорганизованный тип РП выявляется при выраженных депрессивных состояниях у матери, которая способна проявлять внимание к ребенку только в форме агрессии, большую часть времени никак не откликаясь на ребенка вследствие замершего депрессивного состояния.

В подростковом возрасте при наличии дезорганизованного типа РП часто выявляются различные формы психопатологических расстройств, доходящие до субпсихотического уровня. Основной паттерн и мотив поведения таких подростков — выразить свою боль и отомстить за нее. Патогенетической основой РП становится крайняя дезорганизованность поведения при полном отсутствии импульс-контроля и выраженных нарушениях аутоидентификации в виде негативной Я-концепции и чувства собственной малоценности. Для таких детей и подростков также характерны перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения, которые могут стать доминирующим и практически не регулируемым стилем. На фоне такого неконтролируемого волей и социальными ограничениями поведения возможна его трансформация в явно агрессивное или очевидно беспомощное. Основой подобных проявлений и преобразований является не только полное вытеснение интеллектуального потока информации и неспособность адекватного осмысления ситуаций (на фоне выраженного КЭД), но и трансформации бурного амбивалентного аффективного реагирования в крайне деструктивные формы.

Для таких детей и подростков характерны такие же виды ПсР и ПРСД, как и при типе С.

Кроме вышеперечисленных изолированных типов РП можно говорить также о симбиотическом типе привязанности как о смешанном (комбинация типов А/С). Такие дети не отпускают мать от себя ни на шаг, и в этом проявляется их психологический симбиоз. Данный тип РП формируется у высокотревожных матерей, плохо осознающих и реагирующих на сигналы и потребности ребенка и ориентирующихся исключительно на собственные «правильные» представления о воспитании с избежанием малейшей опасности для ее ребенка, «грозящей отовсюду». У детей с данным симбиотическим типом РП нарушено формирование Я-концепции и принятия себя как самостоятельной личности в силу отсутствия ощущения себя автономной частью диады «мать — дитя». С возрастом у этих детей нарастает и закрепляется стойкое высокотревожное реагирование, поскольку мать отвечает на их сигналы только при прямом зрительном контакте и выраженных аффективных реакциях ребенка (плач, боль), что потенцирует формирование его болезненности как единственного эффективного способа привлечь материнское внимание к собственным потребностям. Для таких детей характерны наиболее выраженные, тяжелые формы ПсР, ПРСД, как и при типе А. В подростковом возрасте нарастает конфликт между потребностью психологического отделения от матери, разрыва симбиотической привязанности со стороны ребенка и потребностью удержать такую симбиотическую зависимость, что приводит к усугублению и без того крайне высокой тревожности у обоих. Это и проявляется формированием психосоматических нарушений или усугублением имеющихся соматических/неврологических расстройств и ПРСД с существенной склонностью к ипохондризации и нарушению адекватного образа жизни.

Комбинация амбивалентного и депривационного типов РП (тип А/С) у детей с выраженными экстравертированными чертами может способствовать формированию промискуитетного типа привязанности. Такие дети постоянно нацелены на заслуживание любви у любого взрослого и любой ценой, часто с закреплением субмиссивного подчиняемого поведения. В незнакомой ситуации такой ребенок начинает быстро включаться в близость с любым незнакомым человеком на фоне неотлагательной потребности увидеть знаки любви со стороны взрослого. Именно такой закрепленный паттерн вынужденно уступающего поведения формирует многочисленные варианты проявлений эмоциональной зависимости в более старшем возрасте и в крайних формах приобретает черты постоянной жертвенности. Подобная психологическая искаженность поведения также сопровождается диспропорциональным преобладанием эмоционального реагирования (с выражением крайней ранимости и беззащитности) над интеллектуальным осмыслением ситуаций и при формировании длительных отношений на основе выраженного КЭД и нарушенных стратегий переработки информации и построения эмоционально зависимого поведения — крайне деструктивных паттернов, также вызывающих формирование различных психосоматических расстройств. Для таких детей и подростков в качестве ПсР характерны дерматиты, воспалительные процессы ЖКТ (прежде всего нарушения функционирования печени), частые респираторные заболевания, подострый тип течения соматических расстройств.

Дети как с изолированными, так и с сочетанными типами РП достаточно часто наблюдаются в детской психиатрии. В общесоматической практике они становятся регулярными пациентами исключительно педиатров или узкоспециализированных интернистов, которые наблюдают и лечат соматические проявления психологического дискомфорта, вызванного патологическими РДО. Маской (и наиболее тяжелым следствием) практически всех типов РП являются ПРСД, при которых под видом соматических проявлений скрываются серьезные эмоционально-когнитивные и поведенческие расстройства. К ним относятся прежде всего различные виды соматоформных расстройств: преимущественно недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), ипохондрическое расстройство (F45.2) и соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3). Особую сложность данные нарушения представляют тем, что такие пациенты в отличие от детей с выраженными поведенческими расстройствами попадают на прием к психиатру через длительный промежуток (месяцы, годы) после возникновения и манифестации как РП, так и психосоматических проявлений, а соответственно, не получают адекватной и эффективной помощи.

Поэтому врача-интерниста должны насторожить частые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхиты, острые гастриты), высокая резистентность к проводимой терапии, появление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка самостоятельно работать или играть, привлечение к себе постоянного внимания со стороны взрослых, особая болезненность в течение учебного года и хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно диагностировать наличие психосоматической природы болезненности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений. Определение лежащего в основе ПсР (ПРСД) типа РП с последующей квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощью предотвратит как частое рецидивирование болезненных проявлений или их хронификацию, так и применение зачастую малоэффективной лекарственной терапии, направленной на купирование соматических симптомов.

В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений на приеме врачу-педиатру целесообразно обращать пристальное внимание на особенности отношений в диаде «мать — дитя». Для этого во время сбора анамнеза следует прицельно интересоваться характером взаимоотношений в семье (между всеми ее членами) и реальных последствий этих отношений. Прежде всего это касается стиля воспитания, отношения к учебе, удовлетворения интересов ребенка, наличия у ребенка собственного пространства, включая свое спальное и игровое место, и т.д. Принципиально важными в диагностике ПсР и ПРСД являются следующие аспекты здоровья ребенка: частота соматических заболеваний, быстрота выздоровлений во время предыдущих заболеваний, наличие необъяснимых соматических симптомов, неадекватная реакция на проводимую терапию, влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни (с кем ребенок себя чувствует лучше, а с кем хуже), отношение матери к болезням ребенка (склонность к преувеличению тяжести состояния ребенка или отсутствие установок на скорое выздоровление), наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок крайне болезненный». Последнее утверждение связано с выявлением тенденции к ипохондризации психосоматических проявлений, в том числе трансформации реальных соматических заболеваний в сторону ощущения их крайней тяжести и опасности, и к формированию на фоне патологических РДО преимущественности интересов матери вокруг лечения и профилактики любых симптомов нездоровья у ребенка.

Признаками наличия РП, которые может увидеть врач-педиатр на приеме, можно считать сочетание нескольких из следующих факторов:

— когда на приеме мать пытается все время держать ребенка на коленях при возрасте ребенка старше 5-6 лет или когда обращение врача (или приход любого иного незнакомца) вызывает у ребенка выраженное стремление прижаться к матери, «спрятаться» в ее теле (особенно в возрасте старше 5-6 лет);

— когда ребенок старается держать мать в поле зрения (в пределах досягаемости вытянутой руки), реагирует на рассказ матери демонстрацией описываемых симптомов (начинает демонстративно кашлять, показывать неадекватную болезненность при обследовании и т.д.), негативно, протестно реагирует в ответ на предположение врача о наличии более легкого заболевания, не требующего продолжительного и интенсивного лечения;

— когда мать боится оставить ребенка старше 6-7 лет одного в кабинете или отпустить на обследование с врачом: ребенок демонстрирует рез кое повышение тревоги в ответ на предложение разлучиться с матерью (осмотр в отдельном кабинете, попросить мать выйти за пределы кабинета);

— когда мать старается держать ребенка подальше от себя, отказывая ему в адекватном физическом контакте, но при этом все время пытается установить с ним зрительный контакт, ища подтверждения своим словам (при рассказе о симптомах болезни мать больше смотрит на ребенка, чем на врача);

— когда в беседе, рассказе о состоянии здоровья ребенка выражена эмоциональная отстраненность матери, словно она говорит о постороннем человеке, не обращая внимания на реакции ребенка.

Выявление данных факторов в сочетании с анамнестическими данными позволяет заподозрить наличие РП и психосоматическую природу различных соматических симптомов (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной и дыхательной систем) или заболевания в целом, по поводу которого обратились родители ребенка. Для уточнения или опровержения данного предположения целесообразно направить ребенка на консультацию к психиатру, помощь которого в лечении (особенно ПРСД) может стать единственным эффективным методом вмешательства.

Все это подтверждает значимость для практической педиатрии знаний о специфике формирования РП как патологической основы ПсР и ПРСД. Нарушения РДО искажают формирование адекватных адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, являются облигатным признаком возникновения психосоматических расстройств детского возраста. Возникающие на фоне искаженных РДО нарушения привязанности приводят к формированию негативной модели себя и окружающей реальности, а также формируют деструктивные стратегии преодолевающего поведения и тестирования реальности, что в дальнейшем практически всегда приводит к формированию хронических форм психических и поведенческих нарушений, в частности невротических и личностных расстройств, различных форм зависимого поведения. Особую роль в патогенезе ПРСД играют нарушения интегративной способности ребенка к восприятию интеллектуальной или эмоциональной информации с последующим формированием КЭД как патологического типа предпочтения того или иного вида информации (преимущественно интеллектуальной при игнорировании, вытеснении эмоциональной или наоборот). Это приводит к хронификации высокого уровня тревожности и депрессивных паттернов реагирования, что впоследствии трансформируется в манифестные психопатологические проявления, являющиеся ключевыми пусковыми моментами в формировании любых видов психосоматических расстройств или других нарушений поведения.

Таким образом, своевременная диагностика ПРСД и ПсР в общесоматической практике позволит вовремя начать адкватную терапию данных нарушений, избежать их трансформации в хронические, практически неизлечимые психические расстройства взрослого возраста, а также существенно повысить качество жизни наших пациентов и уровень психического и психологического здоровья общества в целом.

Список литературы

1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков. — М., 1997. — 198 с.

2. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 2000. — 512 с.

3. Губачев Ю.М., Стамбровский Е.М. Клинико-физиологиче-ские основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981. — 216 с.

4. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: Медпресс-информ, 2002. — 608 с.

5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медици-на. — М., 1999. — 376 с.

6. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.

7. Пезешкян Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. — М., 1996. — 464 с.

8. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина. — С. 466-490.

9. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — К.: Факт, 1999. — 272 с.

10. Боулби Дж. Привязанность: Пер. с англ. — М.: Гардарики, 2003. — 477 с.

11. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. — М.: Академический проект, 2004. — 232 с.

12. Ainsworth M.D.S., Blehar M., Warers E., Wall E. Patterns of Attachment. A psychological study of the strange situation. Hillsdale. — N.-Y.: Erlbaum Associates, 1987.