Дивертикул - это ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода. Читайте далее в статье о том, что представляют собой диагностика и лечение болезни.
Симптомы
В зависимости от расположения образования подразделяют на:
глоточно-пищеводные (ценкеровские, составляющие 62% всех выпячиваний пищевода),
эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные, составляющие 17%),
эпифренальные (эпидиафрагмальные, составляющие 21%).
Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.
Тракционные дивертикулы пищевода
Симптомы и лечение дивертикулов пищевода тракционных форм. Тракционные эпибронхиальные дивертикулы , имеющие строение стенки пищевода, образуются в результате воспалительного (чаще туберкулезного) процесса в окружающих пищевод лимфатических узлах. В большинстве симптомы дивертикулов пищевода при этом типе болезни не наблюдается. Они часто случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании желудка.
Тракционные выпячивания пищевода обычно имеют небольшие размеры, треугольную форму. Крайне редко при обострении воспаления в близлежащих лимфатических узлах происходит некроз стенки пищевода с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища.
При воспалительном процессе к симптомам присоединяется эрозия в близлежащем сосуде средостения с опасным кровотечением из пищевода. В этих случаях нужно проводить срочное хирургическое лечение дивертикулов для разъединения свища, закрытия дефекта в органах и интерпозиции здоровой ткани между ними. В случае нарушения моторной функции и повышения давления в этой области могут появиться пульсионные формы, более характерные для эпифренальной формы болезни.
Симптомы дивертикулов пульсионого эпифренального типа
Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном отделе пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой. Происхождение их связано, как и при фарингоэзофагеальных формах Ценкера, с повышением давления внутри пищевода из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера или механического препятствия. Заболевание сочетается с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Эпифренальные образования - небольших размеров, протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. При значительных размерах симптомы дивертикулов пищевода схожи с таковыми при грыже, ахалазии, диффузном эзофагоспазме, рефлюкс-эзофагите, раке пищевода. Пациенты жалуются на:
загрудинные боли,
дисфагию,
регургитацию.
Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.
Симптомы пульсионых глоточно-пищеводных дивертикулов
Симптомы и лечение дивертикулов пищевода пульсионного типа. Пульсионные глоточно-пищеводные (ценкеровские) формы образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми пучками нижнего констриктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior). Выпячивание слизистого и подслизистого слоев глотки происходит на уровне верхнего сфинктера в пищеводе между косыми волокнами и более горизонтальными волокнами (в треугольнике Киллиана). Это самое слабое место в задней стенке глотки, наиболее часто нуждающееся в лечении.
Пульсионные дивертикулы пищевода не могут развиваться, если отсутствует препятствие дистальнее него, создающее условия для повышения давления в глотке при прохождении пищи. Проглоченный комок пищи повышает давление в глотке, вследствие чего слизистая и подслизистая оболочки глотки начинают выпячиваться через анатомически слабое место в треугольнике Киллиана проксимальнее (выше) m. cricopha-ryngeus. Выпячивания пищевода развиваются медленно, по мере увеличения спускаясь ниже m.cricopharyngeus, проникая позади пищевода в превертебральное пространство и даже в верхнее средостение.
Значительно реже симптомы дивертикулов пищевода ценкеровского типа развиваются в области треугольника Лаймера-Геккермана, расположенного ниже m.cricopharyngeus. Таким образом, основное значение в образовании пульсионного (ценкеровского) дивертикулита пищевода имеет нарушение раскрытия (ахалазия) верхнего пищеводного сфинктера и повышение давления в пищеводе в ответ на акт глотания.
Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется острым дивертикулитом, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого пищевода приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких, поэтому правильное лечение дивертикулов должно учитывать все эти возможные последствия
Диагностика при дивертикулах в области пищевода
Жалобы пациентов зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев выпчивание размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем образования в 3 см и более.
Пациенты с симптомами дивертикула обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений.
При данной болезни пищевода:
слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости,
возможны удушье,
кашель вследствие аспирации жидкости в трахею.
Отмечается повышенная саливация.
При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска.
При длительной задержке пищи появляется гнилостный запах изо рта.
Лечение дивертикулов пищевода
Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружающих тканей мешка образования через разрез впереди m. sternocleidomastoideus. Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает хирургическое лечение.
Выделенные дивертикулы пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом. Удаление может быть произведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание выпячивания. Затем на предварительно введенном зонде производят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия).
При образованиях размером 1-2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку. Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его и накладывают швы.
Операция с удалением или без удаления мешка дает хорошие результаты, стойко устраняет дисфункцию m. cricopharyn-geus. Осложнения и летальные исходы подобного лечения наблюдаются редко. В последние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию через эндоскоп.
Лечение бессимптомных дивертикулов
Бессимптомные и малосимптомные образования размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении выпячивания и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение дивертикулов пищевода. Из левостороннего торакотомического доступа выпячивания выделяют и удаляют. Так же как при патологии Ценкера производят экстрамукозную эзофагомиотомию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить причины повышения давления в пищеводе.
Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нарушение функции пищеводного сфинктера (ахалазия), то одновременно с удалением дивертикула производят соответствующие операции по поводу этих заболеваний. При ахалазии экстрамукозную эзофагомиотомию дополняют антирефлюксной операцией по Ниссену или другим аналогичным способом. Операции дают хороший эффект в лечении болезни, летальность низкая, осложнения редки.
Причины дивертикулита
Пульсионные формы образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода.
Тракционные - обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях:
- медиастинальный лимфаденит,
- хронический медиастинит,
- плеврит
И образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа. Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития болезни, когда возникают симптомы дивертикулов, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего выпячивание становится пульсионно-тракционным.
Видео: Елена Малышева про симптомы и лечение дивертикулов пищевода
Дивертикул пищевода – формирование ответвления пищевода в форме мешковидного образования или слепой трубки, что сопровождается накоплением в нем пищи и началом воспалительных процессов.
Особенности дивертикулов различных видов
Медикам достаточно часто приходится диагностировать одиночные или множественные дивертикулы пищевода, которые по своей природе бывают:
- Истинными – выпячивание создается из всех слоев пищевода, а его поверхность выстлана нормальной слизистой оболочкой.
- Ложными, при которых карман формируется исключительно из-за наличия дефекта в мышечном слое пищевода. Как правило, причиной их развития служит воспаление околопищеводных лимфатических узлов, сопровождающее хронический медиастинальный аденит и прочие патологии. Чаще всего ложные дивертикулы формируются на передней или боковой стенке пищевода, имеют достаточно широкое сообщение с просветом органа и никоим образом себя не проявляют.
В зависимости от места развития различают:
- Глоточно-пищеводный или ценкеровский дивертикул и эпифренальный или наддиафрагмальный. Основными проявлениями таких образований являются першение в горле, покашливание, тошнота, срыгивание непереваренной пищи, неприятный запах изо рта, головокружения, ощущение наличия инородного тела, дисфагия и появление припухлости на шее.
- Эпибронхиальный или среднепищеводный. Дивертикулы такого рода выдают свое присутствие дисфагией (затруднением глотания), срыгиванием, тошнотой, болями в спине, за грудиной и медиастинитом.
- Абдоминальный или поддиафрагмальный. Появлением этих дивертикулов сопровождается болями в сердце, бронхоспазмами и одышкой.
Внимание! Дивертикулы не столь безобидны, как может показаться на первый взгляд. Их появление может сопровождаться развитием кровотечений, стенокардии, абсцесса легких, бронхита или даже рака.
Каждый вид дивертикулов проявляет себя по-разному, что в основном зависит от их локализации, величины и наличия воспалительных процессов. Но наиболее часто медикам приходится встречаться с истинными ценкеровскими дивертикулами.
Ценкеровские дивертикулы
Ценкеровский дивертикул пищевода, как правило, имеет пульсионную природу возникновения, то есть он является следствием нарушения моторики пищевода и повышения уровня давления в нем. Обычно выпячивания такого рода формируются непосредственно над жомом пищевода, поскольку именно в этой области стенки органа развиты наименее. При перистальтических сокращениях мышц создается повышенное давление на застрявший пищевой комок, в результате чего стенки органа растягиваются именно в месте наименьшего сопротивления, что и создает условия для формирования выпячивания.
Особенно часто наблюдается повышение внутрипищеводного давления при:
- наличии рубцов;
- возникновении спазма, спровоцированного другими патологиями;
- наличии инородных тел;
- образовании опухолей;
- наличии зоба и так далее.
Дивертикулы обычно формируются на фоне других патологий глотки и пищевода
В большинстве случаев дивертикул Ценкера располагается с левого бока на задней стенке пищевода, но его размеры могут колебаться от нескольких миллиметров в диаметре до 10 см. С основной полостью органа выпячивание сообщается через узкую щель или широкое круглое отверстие, благодаря которым пища проникает внутрь дивертикула и постепенно приводит к значительному увеличению их размеров.
Поскольку для заметного внешне увеличения дивертикула требуется несколько месяцев или даже лет, гниющая пища вызывает возникновение острых, а затем и хронических воспалений в выстилающих образование слизистых оболочках. По мере прогрессирования заболевания слизистая начинает изъязвляться, а воспалительный процесс распространяться.
Иногда воспаление выходит за пределы дивертикула и поражает более глубокие околопищеводные ткани. Следствием этого становится образование рубцов и сращений между пищеводом и близлежащими тканями, но, так как рубцы со временем сокращаются, внутренние органы деформируются, а в пищеводе формируются тракционные дивертикулы. Таким образом, ценкеровские дивертикулы чаще всего являются причиной появления выпячивания в нижележащих отделах пищевода.
Внимание! Иногда дивертикулы могут прорываться в соседние органы. Это сопровождается развитием крайне опасных осложнений, с которыми невозможно справиться без хирургического вмешательства.
Симптомы
Ценкеровский дивертикул пищевода, симптомы которого возникают настолько незаметно, что больные даже не всегда могут сказать, когда именно это произошло, проявляет себя затруднением при глотании, то есть дисфагией. При этом на приеме у врача обычно выясняется, что достаточно давно, вплоть до нескольких лет назад, возникло:
- обильное слюноотделение;
- чувство сухости и першения в горле;
- боль в горле;
- постоянный кашель, часто сопровождающийся отхаркиванием мокроты, в которой могут присутствовать примеси пищи.
Важно: как правило, больные отмечают, что кашель усиливается после еды и может вызвать приступ рвоты.
Со временем к этим малозначительным симптомам присоединяется возникновение ощущения наличия препятствия в пищеводе для свободного прохождения пищевого комка. Поэтому больные начинают со всевозрастающей тщательностью пережевывать пищу и глотать ее только небольшими порциями. Пока дивертикул еще имеет небольшие размеры, он быстро наполняется пищей во время первых глотков и более не препятствует нормальному процессу приема пищи, но по мере его роста наполнение пищей приводит к сдавливанию пищевода, что неминуемо препятствует глотанию.
Это даже может проявляться внешне путем возникновения на шее мягкой на ощупь припухлости, которая исчезает при нажатии. При этом больной начинает искусственно давиться и самостоятельно провоцировать рвоту, пытаясь отрыгнуть застрявшие в мешковидном образовании массы. Подобные действия приводят к опорожнению дивертикула и возобновлению возможности продолжать трапезу до тех пор, пока он снова не наполнится пищей и не спровоцирует сдавление пищевода.
Появление мягкого выпячивания на шее, увеличивающегося после приема пищи, является признаком дивертикула
Если же рвотный рефлекс у пациента развит не очень сильно, тошнота и рвота могут не появиться даже при значительном переполнении образования. В таких случаях просвет пищевода перекрывается полностью, и больной оказывается неспособным проглотить даже небольшое количество жидкости. Это сопровождается сильной болью, спровоцированной растяжением стенок пищевода.
В подобных ситуациях люди ведут себя довольно характерно: они мечутся, наклоняют голову и крутят ею, пытаясь найти положение, в котором набившаяся в дивертикул пища сможет выйти из него. Причем обычно больные знают, в какую именно сторону нужно наклонить голову и какие движения совершать, чтобы наступило облегчение. После этого голод возвращается к человеку, но он уже боится продолжать свою трапезу, поскольку опасается возможности повторения ситуации.
Дивертикул пищевода – это болезнь, при которой нетипично деформирован орган, происходит выпячивание его стенки в виде мешочка. Деформация может развиться в любой части пищевода. Заболевание опасно тем, что затрудняет проход пищи по естественным путям, провоцируя тем самым воспалительные процессы. Воспаление чревато нагноением. Как следствие, начинаются кровотечения, сужается просвет пищевода.
Определяется несколькими направлениями. Местонахождение образований позволяет выделить следующие виды:
- Глоточно-пищеводный. Это самый распространённый тип дивертикулёза. Локация патологии находится в задней гортани, в районе шейного отдела пищевода.
- Эндобронхиальный дивертикул. Этот вид заболевания встречается не так часто, как первый. Характерное расположение выпячиваний – в средней части грудины.
- Наддиафрагмальный.
- Поддиафрагмальный.
Ход образования болезни делит её на два вида:
- Постепенное растяжение внешней оболочки стенки пищевода ведёт к образованию дефекта, название которого – тракционный либо бифуркационный дивертикул.
- Механическое повреждение пищевода может вызвать пульсионный вид дивертикула.
В зависимости от того, когда образовался дивертикул, он бывает:
- Первичный (врождённый).
- Вторичный (приобретённый).
Строение:
- Истинный, состоящий из тех же слоёв, что и стенка органа.
- Ложный выступает между ослабленными соединительными тканями и имеет в составе только слизистый слой.
Количество: множественный, одиночный.
Причины болезни
Существует множество причин, провоцирующих заболевание. Слабые стенки пищевода – главная причина возникновения врождённого дивертикулёза. Воспаления верхней части желудочно-кишечного тракта, патологии, провоцирующие попадание в пищевод желудочного сока, механическое травмирование в ходе хирургической операции и другие факторы – причины развития приобретённого недуга.
Заболеванию подвержены люди любого пола и возраста, но по статистике, которую дают клинические исследования, мужчины старше пятидесяти лет более склонны к появлению патологии. К этому возрасту у большинства мужчин уже есть различные проблемы с желудочно-кишечным трактом, часто хронического характера. Дивертикулёз здесь зачастую становится сопутствующей болезнью.
Клиника дивертикулёза пищевода
Пищеводный дивертикул вызывает ряд осложнений, опасных для здоровья человека:
- Воспалительный процесс с последующим образованием язв на слизистой.
- Кровотечение, характеризующееся рвотой со сгустками крови или срыгиванием свежей кровью.
- Образование свищей в стенках органа.
- Развитие ракового заболевания.
- Рефлюкс.
Проявления болезни
Появление гнилостного запаха изо рта, боль при глотании, ощущение инородного тела в глотке, увеличение выделения слюны, постоянный кашель, першение и повышенная температура – признаки дивертикулов пищевода. Перечисленные симптомы характерны для дивертикулёза верхней части пищевода. В некоторых случаях болезнь вызывает и внешние изменения. На шее можно заметить мягкую припухлость, которая становится меньше, если на неё надавить.
При проявлении одного или сразу нескольких симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу. Дивертикулы средней или нижней части могут никак не проявляться, протекать бессимптомно либо со слабовыраженными признаками.
Диагностика на ранней стадии заболевания поможет провести результативное лечение.
Иногда проблема требует хирургического вмешательства. Дивертикул либо вырезается, либо выворачивается в обратную сторону.
Определение заболевания
Проводит обследование и назначает лечение врач-гастроэнтеролог. Ознакомившись с результатами лабораторных анализов, сопоставив их с симптоматикой, доктор даёт направление на рентген пищевого тракта. На рентгеновских снимках хорошо заметна локация и размер образований. Эндоскопическое обследование также позволяет выявить наличие патологии. Самый современный способ обнаружения заболевания – компьютерная томография.
Терапия при дивертикуле пищевода
Терапия при дивертикулёзе определяется врачом. Это либо консервативный метод, либо операционное вмешательство.
Любое лечение сопровождается строгой диетой. Пациенту показано употреблять пищу, не вызывающую раздражение пищевода. После каждой трапезы рекомендуется выпивать много воды и слегка тужиться. Эти действия помогут очистить образовавшуюся полость.
Хирургическое вмешательство требуется при сложном протекании дивертикулёза, когда болевой симптом у пациента имеет ярко выраженный характер и не даёт полноценно питаться. Чаще всего дивертикул удаляется путём иссечения, под общей анестезией.
Второй вид хирургического вмешательства – инвагинация лишней полости, выворачивание её в обратную сторону, внутрь пищевода. Эта операция также проводится под наркозом. Исход операций в большинстве случаев положительный. Хирургическое удаление патологии позволит пищеводу полноценно сообщаться с другими органами. Пациент после операции ещё некоторое время находится на реабилитации под наблюдением врачей.
Развитие дивертикула пищевода на начальной стадии результативно устраняется консервативными методами лечения. Пока образования имеют небольшой размер, достаточно медикаментозных мер и лечебной диеты.
Диета подразумевает под собой употребление лёгкой пищи, полностью измельчённой. В питании преобладают супы, каши и пюре из овощей. Чтобы не раздражать поражённые стенки пищевода, еду следует остужать и употреблять неспешно. Иногда прописываются промывания и дренажи тёплой водой или слабо разведенным антисептическим средством.
Основные рекомендации при консервативной терапии: обязательно выпивать после еды не менее стакана воды или несладкого чая. Во время еды тоже следует понемногу пить. Еда должна быть максимально измельчена, не быть горячей или холодной.
Физические нагрузки
Хорошее дополнение для основного лечения болезни – физическая активность. Малоактивный образ жизни, напротив, способствует развитию заболевания. Физические нагрузки ускоряют прохождение еды по пищеварительной системе. Ходьба и бег – самые полезные упражнения для профилактики дивертикулёза. Но и другие спортивные занятия благоприятно влияют на организм. Стоит выбрать любой вид физической деятельности и уделять ему хотя бы немного времени. Частые занятия спортом станут залогом здоровья всего организма.
Не стоит отчаиваться, если специалисты диагностировали дивертикул. Патология неплохо поддается традиционной терапии и даже лечению народными методами и средствами. Возможно, данный недуг послужит стимулом навсегда изменить ранее привычный вредный образ жизни. За период лечения выработается привычка правильно питаться, будет по заслугам оценен потенциал физической активности.
Народная медицина
При лечении дивертикула пищевода могут применяться и народные средства. Однако использовать снадобья следует осторожно и обязательно после консультации с врачом. Применение народных средств не исключает лечение традиционными медицинскими методами, а лишь дополняет.
Наиболее эффективное средство народной медицины – настой из лекарственных растений.
Нужно смешать мелко порезанные плоды: шиповник, пустырник, укроп, цветы ромашки, крапиву двудомную. Одна столовая ложка измельчённых и смешанных растений заливается стаканом кипячёной негорячей воды. Через 1,5 часа настой процедить и употреблять утром и вечером по 100 г. Настой снимает воспалительные процессы, улучшает общее состояние больного.
Ещё пара интересных народных рецептов приведена ниже. Употребление любых средств из народной медицины допустимо после консультации с врачом.
Отвар коры дуба: горсть сухой перемолотой коры, листья грецкого ореха, коренья лапчатки, душица и цветки зверобоя (по 10 г каждого). На 30 г смеси – 1 л кипятка. Залить водой, поставить в теплое место на два часа. Затем вскипятить настой и варить ещё 10 минут. Охладить, процедить и употреблять по 50 мл перед каждым приёмом пищи. Отвар считается целебным.
Отруби отлично ускоряют прохождение пищи по пищеварительному тракту и обладают очищающим действием. Одну ложку отрубей заварить в 100 мл кипятка и принимать натощак, начиная с шести чайных ложек в день, постепенно увеличивая до восьми столовых. Полгода употребления очистят организм, повысят тонус кишечника и помогут излечению дивертикула.
Прогноз
Если не лечить описываемую патологию, могут появиться осложнения и новые заболевания, представляющие опасность для здоровья и жизни человека. Вовремя оказанная медицинская помощь способствует благоприятному исходу в виде выздоровления, ускоренной реабилитации.
– это деформация эзофагеальной стенки, характеризующаяся мешотчатым выбуханием ее слоев, обращенным в сторону средостения. Может проявляться чувством першения, гиперсаливацией, ощущением комка в глотке, дисфагией, регургитацией, гнилостным запахом изо рта. Патология диагностируется с помощью рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, манометрии. Радикальное лечение предполагает иссечение дивертикула (дивертикулэктомию) или инвагинацию (вворачивание) выпячивания в просвет пищевода.
Общие сведения
Дивертикулы пищевода (эзофагеальные дивертикулы) выявляются у 2% лиц при рентгенологическом обследовании. В современной гастроэнтерологии среди дивертикулов желудочно-кишечного тракта они составляют около 40%. Чаще диагностируются у мужчин старше 50 лет, как правило, страдающих другими заболеваниями пищеварительной системы – язвенной болезнью , холециститом, желчнокаменной болезнью и пр. Дивертикул может развиваться в любом сегменте пищевода, однако чаще образуется в его грудном отделе. В 90% случаев является одиночным, в 10% наблюдаются множественные выпячивания стенки пищевода.
Причины
Происхождение дивертикулов пищевода может быть различным. Образование врожденного выпячивания как правило, связано с первичной слабостью мышечного слоя пищеводной стенки на определенном участке. В развитии приобретенных дивертикулов существенную роль играют воспалительные процессы верхних отделов ЖКТ и средостения.
Часто возникновению патологии предшествует длительное течение эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , медиастинит, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, грибковая инфекция пищевода (эзофагеальный кандидамикоз). К развитию эзофагеального дивертикула может привести травма пищевода, эзофагоспазм, ахалазия кардии , стриктуры пищевода.
Патогенез
Образование пульсионного выпячивания вызвано нарушением эзофагеальной моторики, приводящей к спастическим сокращениям мускулатуры, повышению внутрипищеводного давления и выбуханию стенки в наиболее слабом месте (часто выше функционального или органического сужения).
Развитию тракционного дивертикула способствуют соединительнотканные сращения стенок пищевода с воспаленными лимфоузлами средостения, которые вызывают растяжение и смещение эзофагеальной стенки в сторону средостения с образованием патологического выпячивания. Иногда пульсионные и тракционные механизмы воздействуют одновременно.
Классификация
По месту расположения различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода. По механизму образования выпячивания могут быть пульсионными, тракционными или смешанными - пульсионно-тракционными.
По происхождению и времени возникновения дивертикулы классифицируются на врожденные и приобретенные. По типу строения различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев пищеводной стенки, и псевдодивертикулы (ложные), не имеющие мышечной оболочки. Ложные дивертикулы образованы выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое; они возникают в момент перистальтического сокращения пищеводной стенки и исчезают при ее расслаблении.
Симптомы дивертикула пищевода
Клинические проявления зависят от локализации выпячивания. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода. При ценкеровских дивертикулах рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости.
Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение , царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок . Данное состояние обычно купируется после рвоты.
Небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула могут быть спровоцированы пробой Вальсавы. При дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка, тахикардия , бронхоспазм , боли в области сердца, изменения ЭКГ.
Осложнения
Дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита , аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Возможно эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода , развитие рака пищевода .
Диагностика
Дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании. С помощью рентгенографии пищевода устанавливается наличие и локализация дивертикула, определяется ширина его шейки, время задержки бария, наличие патологических процессов (полипов, рака, свища). Важную информацию может дать проведение обзорной рентгенографии и КТ органов грудной клетки : дивертикулы пищевода больших размеров видны на снимках как заполненные жидкостью и воздухом полости, сообщающиеся с пищеводом.
Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, параэзофагеальной грыжей , стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения , стенокардией, ИБС . Диагностические мероприятия осуществляет врач-гастроэнтеролог , при наличии симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы показана консультация кардиолога.
Лечение дивертикула пищевода
Небольшие образования с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика.
Хирургическое лечение проводится при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода , кровотечением и т. д.). В этих случаях обычно производится иссечение дивертикула – дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие выпячивания могут быть устранены путем инвагинации – погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.
Прогноз и профилактика
Оперативное лечение обеспечивает полное исчезновение симптоматики и хорошие отдаленные результаты. При осложненном течении заболевания прогноз всегда серьезный. Поэтому даже бессимптомные дивертикулы требуют проведения контрольных исследований и лечения сопутствующей патологии. Профилактике формирования дивертикулов способствует своевременная терапия заболеваний, приводящих к их образованию, а также неспешный прием пищи с ее тщательным пережевыванием.
Дивертикулы пищевода – это выпячивания стенки пищевода в виде мешка или слепой трубки, сообщающиеся с просветом пищевода. Такое выпячивание может нарушать функцию глотания и продвижения пищи в пищеводе. В полости выпячивания может задерживаться и накапливаться пища, возникать воспалительные процессы. Дивертикулы могут быть классифицированы в зависимости от локализации, типа развития, а также от происхождения.
10.1. Классификация дивертикулов пищевода
I . Различают истинные и ложные дивертикулы пищевода:
Истинный дивертикул – это выпячивание, стенки которого образованы всеми слоями пищеводной стенки – слизистым, мышечным и наружной оболочкой;
Ложный дивертикул – это выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечном слое стенки пищевода. Стенка такого выпячивания состоит только из слизистой и наружной оболочки.
II . Встречаются дивертикулы врожденные и приобретенные.
III . По механизму развитияприобретенные дивертикулы бывают:
Пульсионные дивертикулы – обычно развиваются при повышении давления в пищеводе в результате нарушения его моторики, стенозов нижележащих отделов пищевода. Стенка пищевода в этом случае выпячивается в более слабом месте.
Тракционные дивертикулы – образуются в результате сращения между стенкой пищевода и окружающими органами. Обычно сращение происходит при воспалительном процессе в лимфатических узлах корней легких, трахеи. При этом орган, к которому припаяна часть пищевода, тянет ее на себя, стенка пищевода растягивается, образуется выпячивание – дивертикул.
Пульсионно-тракционные дивертикулы – смешанный механизм развития дивертикула пищевода.
IV . В зависимости от локализации различают дивертикулы:
Глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, ценкеровские), пульсионные, исходящие из задней стенки глотки;
Бифуркационные – тракционные, исходящие из правой стенки пищевода на уровне бифуркации трахеи. Являются следствием воспалительных процессов в средостении и плевральной полости;
Эпифренальные (наддиафрагмальные, супрадиафрагмальные) – пульсионные, исходящие из правой стенки пищевода в его нижней трети. Почти половина больных с этим типом дивертикула страдает кардиоспазмом или диффузным спазмом пищевода;
Множественные – как правило, функциональные, т.е. возникающие при сокращении стенки пищевода и исчезающие при ее расслаблении.
10.2. Дивертикул Ценкера
Чаще всего дивертикулы пищевода возникают в грудном отделе пищевода на задней стенке глотки и пищевода. Такие дивертикулы называются глоточными карманами или ценкеровскими дивертикулами.
Этиология и патогенез
Дивертикул Ценкера относится к пульсионным дивертикулам, располагающимся около фарингоэзофагеального соединения. Этот дивертикул не является истинно пищеводным, поскольку он находится в гипофарингеальной области. Слабым местом задней стенки фарингоэзофагеального соединения является треугольный дефект между косыми волокнами нижнего сжимателя гортани и поперечными волокнами перстнеглоточной мышцы. При нормальной нервно-мышечной координации во время прохождения пищи из гортани в пищевод и сокращения констриктора перстнеглоточные мышцы расслабляются. При нарушениях нервно-мышечной координации, сжатии констриктора и нерасслаблении перстнеглоточных мышц появляется выпячивание задней стенки глоточной ямки. Если это нарушение не ликвидируется, то скоро выпячивание переходит в мешкообразный дефект, причем в межмышечном промежутке выбухают только слизистый и подслизистый слои с очень редкими мышечными волокнами.
Другой причиной может быть хронический фарингит, который нарушает нормальную релаксацию сфинктера и вызывает образование выпячивания.
Возможной причиной может быть также более широкий переднезадний диаметр глотки у мужчин, чем у женщин, что является причиной возникновения более высокого давления и косвенно подтверждается частыми находками дивертикулов у мужчин.
Этиологическую роль может играть также рефлюкс-эзофагит при пищеводной грыже. В стадии образования дивертикула его мешок, состоящий из слизистой и подслизистой оболочек, локализуется сначала на задней стенке, затем по мере увеличения смещается влево. В ранних стадиях грыжевой мешок имеет сферическую форму, позднее он становится грушевидным. Размеры его могут быть очень большими и смещаться в средостение, но даже при большом мешке входное отверстие остается небольшим.
У мужчин дивертикулы Ценкера наблюдаются в 3 раза чаще, чем женщин. Общая частота составляет 0,1 % от заболеваний пищевода. В пожилом возрасте этиологическую роль может играть также ослабление мышц глотки.
Клиника
Развитие клинических симптомов проходит три стадии:
В первой стадии наблюдаются только воспалительные изменения в горле.
Во второй стадии присоединяется дисфагия.
В третьей появляются симптомы сдавления пищевода.
В большинстве случаев симптоматика нарастает постепенно. Вначале больные ощущают раздражение в горле, слюнотечение и чувство инородного тела при глотании . Помехи при глотании могут возникать даже при приеме жидкости. Иногда бывает сухой кашель . С увеличением дивертикула появляется регургитация , особенно ночью, после обильной еды, съеденной и не переваренной пищей. С началом регургитации могут присоединяться легочные осложнения в результате аспирации содержимого дивертикула. Рано или поздно присоединяется непроходимость пищевода , которая в редких случаях бывает полной. Наступает истощение, потеря веса . Иногда можно видеть выбухание и отечность с левой стороны шеи , но это бывает очень редко. Симптоматика в некоторых случаях развивается быстро, в течение нескольких месяцев, иногда в течение 10–15 лет.
Если возникает воспалительный процесс в дивертикуле – дивертикулит, пациент жалуется на боли в области грудины, отдающие в спину, под лопатку. Возникает нарушение глотания, срыгивание. Повышается температура тела.
Диагностика:
Контрастная рентгенография пищевода . При рентгеноскопии можно определить диаметр шейки дивертикула. Застой пищи наблюдается в дивертикулах больших размеров, что иногда принимается как дефект наполнения. Для более точного рентгенологического изучения необходимо опорожнить дивертикул перед исследованием;
Эзофагоскопия.
Осложнения
Осложнениями дивертикулов пищевода могут стать их нагноение, перфорация, сужение пищевода, озлокачествление. Иногда возникают кровотечения из дивертикулов. Вызванное дивертикулом нарушение глотания и обратный заброс пищи в ротовую полость и трахею приводят к развитию пневмоний, абсцессов легких, плевритов. Иногда дивертикул может стать причиной возникновения стенокардии и нарушений ритма сердца.
Лечение
Некоторое облегчение можно получить принимая полужидкую пищу, а также воду после еды; излечение же может быть достигнуто только при хирургическом лечении.
Расширение просвета пищевода из-за сдавления дивертикулом не рекомендуется из-за опасности перфорации стенки дивертикула.
Ранняя операция необходима вследствие опасности присоединения инфекции, медиастинита, пневмонии.
Существует несколько методов операции.
Наибольшее распространение получила одномоментная резекция дивертикула – разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы. Дивертикул обнажается путем ретракции щитовидной железы медиально и сонной артерия латерально. Шейка дивертикула, которая обычно достаточно узка, пересекается и дивертикул удаляется. Слизистая гортани ушивается отдельными узловыми швами. Края мышечного слоя также тщательно ушиваются. Операция не представляет особого риска, рецидивы редки. При небольших дивертикулах предлагается перстнеглоточная миотомия. Доступ тот же, дополнительно производится продольный разрез через перстнеглоточные мышцы длиной 3–4 см. Обоснованием этой операции является мнение о происхождении дивертикула вследствие дискоординации фарингоэзофагеального сфинктерного механизма. Иногда применяется эзофагоскопия для облегчения отыскания дивертикула, контроля за наложением швов на стенку, чтобы избежать сужения просвета пищевода.
При больших пограничных глоточно-пищеводных дивертикулах предложена (Королев Б.А., 1953) и с успехом выполнена операция наложения анастомоза между дном дивертикула и грудным отделом пищевода чрезплевральным левосторонним доступом в IV межреберье.
