Дефицит объема циркулирующей в кровяном русле и в органах организма жидкости - одно из наиболее часто встречающихся состояний у пациентов отделения интенсивной терапии. При выраженной гиповолемии происходит нарушение тканевой оксигенации и возникают клинические и метаболические признаки циркуляторного шока. Это состояние может осложниться кровотечением, сепсисом, панкреатитом, анафилактическими реакциями и диабетическим кетоацидозом. В первую очередь основные лечебные мероприятия направлены на восполнение объема плазмы. Однако до сих пор вопросы тактики инфузионной терапии остаются дискутабельными.
Не каждая клиника может позволить себе иметь в своем арсенале весь набор трансфузиологического пособия. Как правило, в этом нет необходимости, да и трудновыполнимо. Содержание трансфузиологического пособия клиники формируется и наполняется в зависимости от конкретных клинических задач, коечного фонда, аппаратного оснащения, квалификации персонала, наличия профильных отделений, хирургической активности и пр.
В настоящем разделе сайта сведения о трансфузионно-инфузионных средствах представлены в виде лекарственного формуляра, который определяется как список лекарственных средств, обязательных для применения в данном учреждении, регионе и т. д. При составлении формуляра авторы ориентировались на многопрофильную клинику, где имеются все основные лечебные отделения - хирургические, гинекологические, терапевтические и др. Очевидно, что в зависимости от задач лечебного учреждения, коечного фонда, клинических отделений и пр. состав лекарственного формуляра трансфузиологического пособия может быть изменен.
Трансфузионно-инфузионное пособие
можно разделить на две взаимодополняющие части:
а) донорская (и/или ауто-) кровь и ее компоненты;
б) лекарственные препараты (кровезаменители, препараты парентерального питания, препараты из донорской крови и пр.).
Компоненты крови - клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазма крови и ее производные с сохраненными индивидуальными особенностями донора (ABO, RhO (D), HLA, HPA, KELL, MNS и др.). При применении компонентов донорской крови нельзя полностью исключить риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями (например, при кроводаче в серонегативный период после заражения).
Препараты крови - трансфузионные среды, приготовленные из компонентов крови донора путем более сложной и многоэтапной переработки, в результате используемых технологий лишенные индивидуальных особенностей донора. В препаратах крови полностью исключена возможность наличия возбудителей гемотрансмиссивных инфекций.
Задачи отделения трансфузиологии стационара
Комплекс мероприятий , связанных с реализацией трансфузиологического пособия в лечебном учреждении, наиболее целесообразно осуществлять через специализированное отделение. На наш взгляд, наиболее оптимально использовать для этих целей потенциальные возможности отделения переливания крови (или кабинеты переливания крови) лечебных учреждений, которые могут явиться прототипом современного отделения трансфузиологии. Отделение трансфузиологии может стать базой для организации всего комплекса мер по реализации трансфузиологического пособия в ЛПУ. Необходимо уточнить, что реорганизация этих подразделений в отделения трансфузиологии должна затронуть не только название, уже не отражающее существо дела (более 20-30 лет цельная консервированная кровь практически не применяется, а используются ее компоненты), а главным образом функциональные обязанности. В новых условиях, с расширением поля организационного, диагностического и клинического действия отделение трансфузиологии должно стать организационно-методическим центром трансфузиологической службы всего лечебного учреждения. Эффективная организация лечебной помощи в значительной степени определяется работой отделения трансфузиологии.
Современное отделение трансфузиологии - это многопрофильное специализированное подразделение, позволяющее обеспечить в полном объеме практически все потребности в трансфузиологическом пособии лечебного учреждения.
Основные задачи отделения трансфузиологии
:
агитация и пропоганда донорства (совместно с общественными организациями: Красный Крест и др.), аугодонорства, кровесберегающих технологий;
забор крови доноров в стационарных и выездных условиях;
переработка крови на компоненты (эритроцитарную массу, тромбоконцентрат, свежезамороженную плазму и др.);
хранение и распределение компонентов крови и кровезаменителей;
проведение экстракорпоральных методов гемокоррекции: гемафереза, ультрафиолетового облучения крови, иммуносорбции и др.;
проведение лабораторных исследований по изосерологической и инфекционной сертификации крови доноров и больных;
организация и выполнение работ по аутодонорству, проведение периоперационной реинфузии крови;
консультация и контроль за транфузионно-инфузионным лечением в стационаре.
Задачи отделения трансфузиологии определяют профиль работ
:
организационная работа (комплектование доноров крови, агитация и пропаганда донорства крови и плазмы);
производственная деятельность (заготовка и переработка крови на компоненты, их хранение);
клиническая работа (процедуры экстракорпорального воздействия на кровь: гемаферез, гемоквантовые методы - фотомодификация крови и др., парентерально-энтеральное питание, определение тактики и обеспечение безопасности и эффективности инфузионно-трансфузионной терапии, аутодонорство и аутогемотрансфузии др.);
распределение компонентов и препаратов крови, кровезаменителей и др. препаратов для внутривенного введения, планирование и реализация трансфузиологического и инфузионно-трансфузионного пособия и др.;
лабораторные исследования - сертификация крови доноров и больных (определение групп крови: ABO, Rh и др., тканевое ти-пирование: антигены системы HLA и др., определение гемо-трансмиссивных инфекций ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С и др.);
научно-педагогическая деятельность (в НИИ и вузах отделения выполняют исследования по научным программ и темам).
Эффективное лечение острой кровопотери обеспечивается сочетанным применением плазмозаменителей и консервированной донорской крови.
Плазмозаменители имеют широкий фармакодинамический спектр действия: увеличивают ОЦК, нормализуют микроциркуляцию и реологические свойства крови, восстанавливают коллоидно-осмотическое давление крови и способствуют ликвидации дефицита внеклеточной жидкости.
Кровопотеря в объеме до 15% ОЦК может быть возмещена коллоидными и кристаллоидными плазмозаменителями. Это не только экономично, но и позволяет избежать опасностей и осложнений, связанных с гемотрансфузией донорской крови,
Клиническое использование инфузионно-трансфузионных сред должно основываться на знании их свойств, показаний и противопоказаний к применению. Следует учитывать, что пока нет инфузионно-трансфузионных сред, отвечающих всем требованиям клинической практики. На различных этапах лечения острой кровопотери, а также в зависимости от ее величины возникает необходимость в различных инфузионных и трансфузионных средах и в их комбинациях.
Цели и средства инфузионно-трансфузионной терапии и острой кровопотери
«Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери»,
Е.А. Вагнер, В.С. Заугольников
Нарушение свертывания крови является следствием значительной внешней потери прокоагулянтов при кровотечении, разведения содержащихся в крови факторов свертывания, массивной трансфузии консервированной крови, а также присоединения ДВС. Для лечения гипокоагуляции используют свежую цельную кровь, тромбоцитную массу и свежезамороженную плазму. Свежая цельная кровь. Обычно свежей называют консервированную кровь при сроке хранения до 5 дней. Она лишена многих изменений,…
Источниками тромбоцитов являются свежая цельная кровь и тромбоцитная масса. Свежая цельная кровь малоэффективна при тромбоцитопении, так как требуется слишком большой объем ее. Значительно более эффективна тромбоцитная масса, которая содержит до 70% тромбоцитов цельной крови в небольшом объеме Blajchman et al., 1983. Срок хранения тромбоцитной массы 48—72 ч, однако уже через 6 ч активность тромбоцитов начинает…
Кристаллоидные растворы. Несмотря на наличие эффективных коллоидных плазмозаменителей, кристаллоиды все шире используются при лечении острой кровопотери, хотя до недавнего времени считались малоэффективными. В последние годы установлено, что при геморрагическом шоке возникает дефицит не только внутрисосудистого, но и интерстициального объема, что обусловлено компенсаторным перемещением жидкости во внутрисосудистое пространство. В связи с этим при кровопотере имеется дефицит…
Плазму получают отделением жидкой части крови после центрифугирования или отстаивания. В зависимости от сроков отделения плазмы и способа ее хранения, свойства препарата и, соответственно, показания к его использованию различны. По биохимическому составу плазма во многом совпадает с консервированной кровью. Плазма задерживается в сосудистом русле в связи с коллоидноосмотической активностью естественных белков плазмы. Плазма содержит все…
Содержание аммиака в донорской крови после 2-недельного хранения увеличено в 10 раз. Это представляет опасность для больных с печеночной недостаточностью, у которых способность метаболизировать аммиак в мочевину нарушена. У остальных больных повышенная концентрация аммиака в сосудистом русле снижается без видимых последствий. Содержание фосфатов также повышается во время хранения, что может иметь некоторое значение из-за связывания…
Положительными свойствами кристаллоидных натрийсодержащих изотонических растворов являются: способность ликвидировать дефицит внеклеточной жидкости, в том числе интерстициальной; физиологичность, так как их состав приближается к составу плазмы; возможность срочного применения без предварительных проб; гемодинамический эффект; дешевизна и доступность. Все это делает кристаллоиды незаменимыми средствами инфузионной терапии при острой кровопотере Moss, 1982. Эти растворы обладают реологическими свойствами, обусловленными…
К этой группе относятся эритроцитная масса и цельная консервированная кровь. Препараты эритроцитов: концентрированная масса эритроцитов (эритроцитная масса); взвесь эритроцитов в суспензированном растворе; концентрированная взвесь отмытых эритроцитов. Эритроцитная масса — основной препарат эритроцитов. Ее получают путем удаления плазмы из цельной крови после отстаивания в течение 18—24 ч или центрифугирования. Этот препарат позволяет ввести больше эритроцитов на…
Основным показанием к гемотрансфузии является изменение концентрационных показателей красной крови. Принято считать, что организм адекватно компенсирует снижение кислородной емкости крови до определенного предела (гематокрит 30 %, содержание гемоглобина 90 г/л, количество эритроцитов 3 . 102/л). При таких показателях острая кровопотеря считается безопасной, конечно, при условии, что ОЦК поддерживается за счет увеличения объема плазмы. В случае…
Другим распространенным солевым раствором является раствор Рингера, в состав которого входят хлорид натрия (8 г), хлорид калия (0,1 г), хлорид кальция (0,075 г), бикарбонат натрия (0,1 г) и би-дистиллированная вода (до 1000 мл). Это изотонический раствор, свободный от побочных реакций, близкий по составу к плазме; крови. В способности кристаллоидных растворов увеличивать объем циркулирующей крови и…
Основные преимущества эритроцитной массы перед цельной кровью заключаются в следующем: Кислородная емкость ее почти в 2 раза выше, чем цельной крови. Она особенно показана в тех случаях, когда необходимо восстановить кислородную емкость в условиях циркуляторной перегрузки (в частности, при застойной сердечной недостаточности). Опасность циркуляторной перегрузки снижается, поскольку меньший объем ее может быть введен при одинаковом…
Принципы современной компонентной терапии
Операция переливания крови имеет как положительные, так и отрицательные моменты.
Достоинства:
Увеличение числа циркулирующих эритроцитов.
Повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов.
Купирование геморрагического синдрома при переливании свежезамороженной плазмы.
Увеличение числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата.
Недостатки:
Отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора.
Риск вирусного и бактериального заражения.
Угнетение кроветворения.
Усиление тромбогенности.
Иммунологические реакции.
При переливании крови длительных сроков хранения, реципиент получает функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной тяжелых осложнений.
В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови. Показаний к переливанию цельной крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют компоненты крови.
Кровь доноров на станциях переливания крови в ближайшие часы после забора делится на компоненты. Компоненты крови переливаются только той группы системы АВО или той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.
Трансфузионные среды, препараты крови классифицируются следующим образом:
- Препараты эритроцитов. Их введение направлено на восполнение объемов эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови. Применяются при острой кровопотере и тяжелой анемии. Различают следующие препараты эритроцитов:
Эритроцитная масса (Применяется чаще всего. Получают путем отделения плазмы из консервированной крови при центрифугировании. В отличие от цельной крови содержит меньше продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. В то же время эритроцитов содержит больше).
Эритроцитная взвесь (Эритроциты отмывают физиологическим раствором, убирая лейкоциты и тромбоциты. Используется у тяжелых больных, при нарушениях иммунитета, у больных, которые плохо переносят трансфузии. Значительно меньше вероятность развития гемотрансфузионных реакций).
- Препараты плазмы.
Плазма свежезамороженная (Плазма, отделенная от эритроцитов и замороженная при температуре -30 градусов. Может храниться до года. Переливается с целью восполнения в организме факторов свертывания крови и при массивной кровопотере. Плазма представляет собой бесклеточную среду, поэтому совмещение при переливании проводится только по системе АВО).
- Тромбоцитный концентрат - используется при снижении уровня тромбоцитов в крови.
- Лейкоцитный концентрат – используется при снижении уровня лейкоцитов в крови.
ОСНОВНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ
Переливание крови
Трансфузиология (transfusio - переливание, logos - учение) - наука о переливании крови, её компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путём воздействия на состав крови, биологических жидкостей организма.
Переливание крови - мощное средство лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственное и пока незаменимое средство спасения жизни больных. Кровь, её компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей.
Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно - о таких попытках упоминают Цельс, Гомер, Плиний и др.
В Древнем Египте за 2000-3000 лет до н.э. пытались переливать кровь здоровых людей больным, причём эти попытки носили порой курьёзный, иногда трагический характер. Большой интерес представляло переливание крови молодых животных, чаще ягнят, больному или немощному старику. Кровь животных предпочитали по тем соображениям, что они не подвержены человеческим порокам - страстям, излишествам в еде, питье.
В истории переливания крови можно выделить три периода, резко различающиеся во времени: 1-й период продолжался несколько тысячелетий - с древних времен до 1628 г., когда с открытием Гарвеем кровообращения начался 2-й период. Наконец, 3-й - самый короткий, но наиболее значительный период, связан с именем К. Ландштайнера, открывшего в 1901 г. закон изогемагглютинации.
Второй период в истории переливания крови характеризовался совершенствованием техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, используя серебряные трубочки, а также использовали шприцевой метод; объём переливаемой крови определяли по убывающему весу ягненка. На основе учения Гарвея французский учёный Жан Дени в 1666 г. впервые произвёл переливание крови человеку, хотя и неудачно. Эмпирический подход к переливанию крови позволил всё же накопить определённый опыт. Так, появление беспокойства, покраснения кожных покровов, озноба, дрожания расценивалось как несовместимость крови, и переливание крови сразу прекращали. Число удачных гемотрансфузий было невелико: к 1875 г. описано 347 случаев трансфузии крови человека и 129 - крови животных. В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах осуществил в 1832 г. Г. Вольф в Петербурге.
О большой перспективе гемотрансфузий в 1845 г. писал И.В. Буяльский, считая, что со временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии.
В 1847 г. вышла работа А.М. Филомафитского «Трактат о переливании крови как о единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь», в которой с позиций науки того времени излагались показания, механизм действия, методики переливания крови. Естественно, и изложенный механизм, и практические рекомендации основывались в основном на эмпирических методах исследования и не обеспечивали безопасности переливания крови. С 1832 г. до конца XIX века было проведено всего 60 гемотрансфузий, из них 22 - С.П. Коломниным, современником Н.И. Пирогова.
Современный период в учении о переливании крови начинается с 1901 г. - времени открытия К. Ландштайнером групп крови. Выявив различные изоагглютинационные свойства крови людей, он установил три разновидности (группы) крови. Я. Янским в 1907 г. была выделена IV группа крови. В 1940 г. К. Ландштайнер и А.С. Винер открыли резусфактор (Rh-фактор).
Группы крови разделяют с учётом наличия в эритроцитах человека антигенов (агглютиногенов А и В) и соответственно в сыворотке крови антител (агглютининов α и β). При контакте одноимённых агглютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом). В крови каждого человека могут находиться лишь разноимённые агглютиноген и агглютинин. По Янскому выделены четыре группы крови, в клинической практике используют понятие «группа крови по системе АВ0».
Важный этап в гемотрансфузиологии - открытое А. Юстеном (Hustin А, 1914) свойство цитрата натрия (лимоннокислого натрия) предотвращать свёртываемость крови. Это послужило основной предпосылкой для развития непрямого переливания крови, так как представилась возможность заготавливать кровь впрок, хранить её и использовать по мере необходимости. Цитрат натрия как основная часть консервантов крови используется и до настоящего времени.
Вопросам переливания крови в нашей стране уделялось много внимания - известен вклад хирургов XIX века Г. Вольфа, С.П. Коломнина, И.В. Буяльского, А.М. Филомафитского, а также живших в советское время В.Н. Шамова, С.С. Юдина, А.А. Багдасарова и др. Научная разработка вопросов переливания крови и практическое применение метода начались в нашей стране после первых публикаций В.Н. Шамова (1921). В 1926 г. был организован Институт переливания крови в Москве. В 1930 г. в Харькове и в 1931 г. в Ленинграде начали работать аналогичные институты, в настоящее время такие институты имеются и в других городах. В областных центрах методическую и организационную работу выполняют областные станции переливания крови. Особый вклад в разработку и внедрение в практику метода переливания трупной крови внесли В.Н. Шамов и С.С. Юдин.
В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку (учение о переливании крови) и выделилась в отдельную врачебную специальность.
ИСТОЧНИКИ КРОВИ . Кровь, её препараты и компоненты широко используют в медицинской практике для лечения различных заболеваний. Заготовку крови, её консервацию, разделение на компоненты и изготовление препаратов осуществляют станции переливания крови или специальные отделения в больницах. Для получения препаратов крови используют специальные сепарирующие, морозильные, лиофилизирующие установки. Основным источником крови являются доноры. В нашей стране донорство добровольное: любой здоровый гражданин может стать донором. Состояние здоровья доноров определяют при обследовании. Обязательно проводят реакцию фон Вассермана на сифилис, исследование на носительство вирусов гепатита и ВИЧ.
Для переливания может быть использована утильная кровь, при этом первостепенное значение имеет плацентарная кровь. Ранее использовали кровь, полученную при кровопускании, применявшемся для лечения больных эклампсией, с гипертоническим кризом. Из утильной крови готовят препараты - протеин, тромбин, фибриноген и др. Плацентарную кровь собирают сразу же после рождения ребёнка и перевязки пуповины. С соблюдением асептики вытекающую из сосудов пуповины кровь собирают в специальные сосуды с консервантом. Из одной плаценты получают до 200 мл крови. Кровь каждой родильницы собирают в отдельные флаконы.
Идея использования и методика заготовки, хранения и переливания трупной крови принадлежит нашему соотечественнику В.Н. Шамову. Много сделал для широкого практического применения трупной крови С.С. Юдин. Используют кровь от трупов практически здоровых людей, умерших внезапно, без длительной агонии, от случайных причин (закрытых травматических повреждений, острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, поражения электрическим током). Не используют кровь умерших от инфекционных, онкологических заболеваний, отравлений (кроме алкогольных), заболеваний крови, туберкулёза, сифилиса, СПИДа и др. Кровь внезапно умерших отличается тем, что в течение 1-4 ч после смерти она не свёртывается вследствие выпадения фибрина (дефибринированная кровь). Кровь берут в сроки не позже 6 ч после смерти. Самостоятельно вытекающую из вен кровь с соблюдением правил асептики собирают в специальные ёмкости и используют для переливания или приготовления компонентов или препаратов крови. От трупа можно получить от 1 до 4 л крови. Полученную из разных источников кровь на станциях заготовки крови расфасовывают, проверяют групповую (по системе АВ0) и резуспринадлежность, исключают наличие в крови вирусов гепатита, ВИЧ. Ампулы или пакеты с кровью маркируют с указанием объёма, даты заготовки, групповой и резус-принадлежности.
Важным источником крови является больной, у которого в предоперационном периоде производят изъятие крови с последующим её консервированием и переливанием ему же во время операции (аутогемотрансфузия).
Возможно использование крови, излившейся в серозные полости (плевральную, брюшную) при заболеваниях или травматических повреждениях, - аутокровь. Такая кровь не нуждается в проведении проб на совместимость и вызывает меньше реакций при переливании.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ . Переливание крови является в сущности трансплантацией живой ткани со сложными и многообразными функциями. Гемотрансфузия позволяет восполнить утраченный ОЦК, что определяет восстановление кровообращения, активизацию обмена, улучшение транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ, продуктов метаболизма. Это заместительная (субституционная) роль переливаемой крови. С последней вводят ферменты, гормоны, участвующие во многих функциях организма. Переливаемая кровь длительное время сохраняет функциональную способность за счёт форменных элементов, ферментов, гормонов и др. Так, эритроциты в течение 30 дней способны нести функциональную нагрузку - связывать и переносить кислород. Длительное время сохраняется также фагоцитарная активность лейкоцитов.
Важное свойство переливаемой крови - способность повышать гемостатическую (кровоостанавливающую) функцию крови. Это особенно важно при нарушениях в свёртывающей системе крови, наблюдаемых при таких патологических процессах, как гемофилия, холемия, геморрагический диатез, а также при кровотечениях. Гемостатический эффект переливаемой крови обусловлен введением факторов свёртывания крови. Наиболее выраженное гемостатическое действие оказывает свежая кровь или кровь, хранившаяся недолго (до нескольких дней).
Дезинтоксикационное действие перелитой крови определяется разведением циркулирующих в крови реципиента токсинов, абсорбцией некоторых из них форменными элементами и белками крови. При этом имеет значение увеличение транспорта кислорода как окислителя ряда токсичных продуктов, а также переноса токсичных продуктов в органы (печень, почки), обеспечивающие связывание или выведение токсинов.
Переливаемая кровь оказывает иммунокорригирующее действие: в организм вводятся нейтрофилы, обеспечивающие фагоцитоз, лимфоциты (Т-, В-клетки), определяющие клеточный иммунитет. Стимулируется и гуморальный иммунитет за счёт введения иммуноглобулинов, интерферона и других факторов.
Таким образом, механизм действия переливаемой крови сложен и многообразен, что определяет лечебную эффективность гемотрансфузий в клинической практике при лечении самых разнообразных заболеваний: не только хирургических, но и внутренних, инфекционных и др.
ОСНОВНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ
Консервированная кровь . Готовят с применением одного из консервирующих растворов. Роль стабилизатора при этом играет цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свёртывание крови, роль консерванта - декстроза, сахароза и др. В состав консервирующих растворов входят антибиотики. Консерванты добавляют в соотношении с кровью 1:4. Хранят кровь при температуре 4-6 °С. Кровь, консервированная раствором глюгицир, хранится 21 день, раствором циглюфад - 35 дней. В консервированной крови менее устойчивы к хранению факторы гемостаза и иммунные факторы, функция связывания кислорода сохраняется в течение длительного периода. Поэтому с целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2-3 сут, с целью иммунокоррекции - не более 5-7 сут. При острой кровопотере, острой гипоксии целесообразно использовать кровь небольших (3-5 дней) сроков хранения.
Свежецитратная кровь . В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Такую кровь используют непосредственно после заготовки или в ближайшие часы.
Гепаринизированная кровь . Гепаринизированную кровь применяют для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. В качестве стабилизатора и консерванта используют гепарин натрия с декстрозой и хлорамфениколом. Гепаринизированную кровь хранят при температуре 4 ?С. Срок хранения - 1 сут.
Компоненты крови . В современных условиях в основном используют компоненты (отдельные составные части) крови. Трансфузии цельной крови проводят всё реже из-за возможных посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных большим количеством антигенных факторов, имеющихся в цельной крови. Кроме того, лечебный эффект компонентных трансфузий выше, так как при этом осуществляется целенаправленное воздействие на организм. Существуют определённые показания к компонентной трансфузии: при анемии, кровопотере, кровотечении показаны трансфузии эритроцитарной массы; при лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефицитом состоянии - лейкоцитарной массы; при тромбоцитопении - тромбоцитарной массы; при гиподиспротеинемии, нарушениях свёртывающей системы, дефиците ОЦК - плазмы крови, альбумина, протеина.
Компонентная гемотрансфузионная терапия позволяет получить хороший лечебный эффект при меньшем расходовании крови, что имеет большую экономическую значимость.
Эритроцитарная масса . Эритроцитарную массу получают из цельной крови, из которой удалено 60-65% плазмы путём отстаивания или центрифугирования. Она отличается от донорской крови меньшим объёмом плазмы и высокой концентрацией эритроцитов (гематокритное число 0,65-0,80). Выпускают во флаконах или пластиковых мешках. Хранят при температуре 4-6 °С.
Эритроцитарная взвесь . Эритроцитарная взвесь представляет собой смесь эритроцитарной массы и консервирующего раствора в соотношении 1:1. Стабилизатор - цитрат натрия. Хранят при температуре 4-6 °С. Срок хранения - 8-15 дней.
Показаниями к переливанию эритроцитарной массы и взвеси служат кровотечение, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемии.
Замороженные эритроциты . Замороженные эритроциты получают путём удаления из крови лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы, для чего кровь подвергают 3- 5-кратному отмыванию специальными растворами и центрифугированию. Замораживание эритроцитов может быть медленным - в электрохолодильниках при температуре от -70 до -80 °С, а также быстрым - с использованием жидкого азота (температура -196 °С). Замороженные эритроциты хранят в течение 8-10 лет. Для размораживания эритроцитов контейнер опускают в водяную баню температуры 45 °С и затем отмывают от ограждающего раствора. После размораживания эритроциты хранят при температуре 4 °С не более 1 сут.
Преимущество размороженных эритроцитов - отсутствие или низкое содержание сенсибилизирующих факторов (белков плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов), факторов свёртывания, свободного гемоглобина, калия, серотонина. Это определяет показания к их трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная, почечная недостаточность, тромбоз, эмболия. Можно использовать кровь универсального донора и избежать синдрома массивной гемотрансфузии. Отмытые нативные или размороженные эритроциты переливают больным при наличии несовместимости по лейкоцитарным антигенам системы HLA или сенсибилизированным к плазменным белкам.
Тромбоцитарная масса . Тромбоцитарную массу получают из плазмы консервированной донорской крови, хранившейся не более 1 сут, путём лёгкого центрифугирования. Хранят её при температуре 4 °С в течение 6-8 ч, при температуре 22 °С - 72 ч. Целесообразно использовать свежезаготовленную массу. Продолжительность жизни перелитых тромбоцитов - 7-9 дней.
Показаниями к трансфузии тромбоцитарной массы служат тромбоцитопении различного происхождения (заболевания системы крови, лучевая терапия, химиотерапия), а также тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями при массивных гемотрансфузиях, проводимых по поводу острой кровопотери. При трансфузии тромбоцитарной массы следует учитывать групповую (по системе АВ0) совместимость, совместимость по Rh-фактору, проводить биологическую пробу, так как при получении тромбоцитарной массы возможна примесь эритроцитов донорской крови.
Лейкоцитарная масса . Лейкоцитарная масса представляет собой среду с высоким содержанием лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы.
Получают препарат путём отстаивания и центрифугирования. Хранят во флаконах или пластиковых мешках при температуре 4-6 °С не более 24 ч, целесообразнее переливать свежезаготовленную лейкоцитарную массу. При переливании следует учитывать групповую и резус- принадлежность донора и реципиента, а в необходимых случаях - совместимость по антигенам HLA. Проведение биологической пробы на совместимость является обязательным. Трансфузии лейкоцитарной массы показаны при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, обусловленном лучевой и химиотерапией, при сепсисе. Возможны реакции и осложнения в виде одышки, озноба, повышения температуры тела, тахикардии, падения АД.
Плазма крови . Плазму крови жидкую (нативную) получают из цельной крови путём либо отстаивания, либо центрифугирования. Плазма содержит белки, большое количество биологически активных компонентов (ферменты, витамины, гормоны, антитела). Используют её сразу после получения (не позднее чем через 2-3 ч). При необходимости более длительного хранения применяют замораживание или высушивание (лиофилизацию) плазмы. Выпускают во флаконах или пластиковых мешках по 50-250 мл. Замороженную плазму хранят при температуре -25 ° С в течение 90 дней, при температуре -10 °С - в течение 30 дней. Перед применением её оттаивают при температуре 37-38 °С. Признаки непригодности плазмы для переливания: появление в ней массивных сгустков, хлопьев, изменение цвета на тусклый серовато-бурый, неприятный запах.
Плазму применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания. Показаниями к трансфузии служат кровопотеря (если она превышает 25% ОЦК), сочетают трансфузии плазмы, цельной крови, эритроцитарной массы), шок (травматический, операционный), ожоговая болезнь, гемофилия, тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, перитонит, сепсис. Противопоказания для трансфузии плазмы - тяжёлые аллергические заболевания.
Обычные дозы переливаемой плазмы - 100, 250 и 500 мл, при лечении шока - 500-1000 мл. Переливание осуществляют с учётом групповой (AB0) совместимости донора и реципиента. Необходимо проведение биологической пробы.
Сухая плазма . Сухую плазму получают из замороженной в условиях вакуума. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 250, 500 мл. Срок хранения препарата 5 лет. Перед употреблением разводят дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Показания к применению те же, что и для нативной или замороженной плазмы, за исключением того, что использование сухой плазмы с гемостатической целью неэффективно. Проводят биологическую пробу.
Препараты крови
Альбумин . Альбумин получают путём фракционирования плазмы. Применяют в растворах, содержащих 5, 10, 20 г белка (альбумина 97%) в 100 мл раствора. Выпускают в виде 5%, 10%, 20% растворов во флаконах вместимостью 50, 100, 250, 500 мл. После разлива во флаконы их пастеризуют на водяной бане при 60 °С в течение 10 ч (во избежание опасности передачи сывороточного гепатита). Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду и тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие.
Альбумин назначают при различных видах шока, ожогах, гипопротеинемии и гипоальбуминемии у больных с опухолевыми заболеваниями, тяжёлых и длительных гнойно-воспалительных процессах, проведении плазмафереза. В сочетании с трансфузией крови и эритроцитарной массы альбумин оказывает выраженный терапевтический эффект при кровопотере, постгеморрагической анемии. Трансфузии препарата показаны при гипоальбуминемии - содержании альбумина менее 25 г/л. Доза:
20% раствор - 100-200 мл; 10% - 200-300 мл; 5% - 300-500 мл и более. Вводят препарат капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, при шоке - струйно. Показано проведение биологической пробы.
Относительные противопоказания для трансфузии альбумина - тяжело протекающие аллергические заболевания.
Протеин . Протеин является 4,3-4,8% изотоническим раствором стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. В его состав входят альбумин (75-80%) и стабильные α- и β-глобулины (20-25%). Общее количество белка составляет 40-50 г/л. По терапевтическим свойствам протеин близок к плазме. Выпускается во флаконах по 250-500 мл. Показания к применению протеина те же, что и для плазмы. Ежедневная доза препарата у больных гипопротеинемией - 250-500 мл раствора. Препарат вводят в течение нескольких дней. При тяжёлом шоке, массивной кровопотере доза может быть увеличена до 1500-2000 мл. Протеин применяют обязательно в сочетании с донорской кровью или эритроцитарной массой. Вводят капельно, при тяжёлом шоке или низком АД - струйно.
Криопреципитат . Криопреципитат готовят из плазмы крови, выпускают во флаконах по 15 мл. Препарат содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибринстабилизирующий фактор (XII фактор), фибриноген. Применение препарата показано для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих нарушениями свёртывающей системы крови, обусловленными дефицитом VIII фактора (гемофилией А, болезнью фон Виллебранда).
Протромбиновый комплекс . Протромбиновый комплекс готовят из плазмы крови. Препарат отличается высоким содержанием II, VII, К, X факторов свёртывающей системы крови. Применяют для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих гемофилией В, гипопротромбинемией, гипопроконвертинемией.
Фибриноген . Фибриноген получают из плазмы, содержащей в концентрированном виде фибриноген. Применяют с лечебной и профилактической целью у больных с врождённой и приобретённой гипо- и афибриногенемией, а также при профузных кровотечениях, для профилактики кровотечений в послеоперационном периоде, во время и после родов.
Тромбин . Тромбин готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хлорид кальция. Выпускается в порошке во флаконах. Применяют местно для остановки капиллярного, паренхиматозного кровотечения при обширных ранах, операциях на паренхиматозных органах.
Препараты иммунологического действия . Из донорской крови готовят препараты иммунологического действия: γ-глобулин (противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой), комплексные иммунные препараты - иммуноглобулин человеческий нормальный , иммуноглобулин человеческий нормальный и др. Их приготавливают из плазмы доноров с высоким титром антител, перенёсших соответствующие заболевания или иммунизованных. Выпускают в ампулированном виде и применяют для внутримышечного или внутривенного введения (при соответствующих показаниях).
В настоящее время врач имеет возможность использовать многочисленные гемотрансфузионные среды (табл. 2), которые должны назначаться в зависимости от показаний при той или иной патологии.
- КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
- КОНСЕРВИРОВАННАЯ КРОВЬ
- в жидком состоянии при температуре выше О °С;
- в замороженном твердом состоянии при температуре ниже О °С (вплоть до ультранизких, обеспечивающих многолетнее хранение эритроцитов).
Изменения морфофункциональных свойств эритроцитов при хранении могут быть необратимыми и обратимыми. К необратимым нарушениям относятся уменьшение на 80-90% концентрации АТФ в эритроцитах, проникновение внутрь клетки Са, потеря липидов (из клеточной мембраны) и поверхностных рецепторов для связывания иммуноглобулинов, сфероци-
Классификация трансфузионных сред
Таблица 2
|
Консервированная кровь |
Кровезаменители |
|||||
|
Клеточные компоненты |
Плазма |
Препараты плазмы |
Препараты гемодинамического, противошокового, реологического действия и для восполнения ОЦК |
Препараты дезинтоксика- ционного действия |
Препараты для парентерального питания |
Регуляторы водно-солевого и кислотноосновного равновесия |
|
«Модифицированная» кровь Эритроцитная масса Эритроцитная взвесь Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами Эритроцитная масса, размороженная и отмытая Концентрат тромбоцитов Концентрат лейкоцитов |
Плазма нативная Плазма свежезамороженная Плазма антиге- мофильная Плазма иммунная Плазма анти- стафилакок- ковая Плазма лиофи- лизированная |
Комплексного действия
действия
|
|
|
|
|
тоз, гемолиз. Обратимыми изменениями можно считать потерю АТФ до 50- 70%, значительное снижение содержания 2,3-ДФГ, выход ионов калия из клеток, наличие тутовых форм эритроцитов, потерю агглютинабельности эритроцитов.
Основной функцией эритроцитов является обеспечение связывания гемоглобина с кислородом в легких, транспорт кислорода и передача его тканям. Эритроцит является прекрасной моделью, на которой ясно виден один из основных биологических законов - взаимосвязь структуры и функции. Во время хранения крови в эритроцитах продолжают происходить процессы обмена веществ.
Для поддержания структуры эритроцита при хранении необходимо наличие основного субстрата метаболизма - глюкозы. При консервировании происходит непрерывное накопление конечного продукта гликолиза - молочной кислоты, что приводит к закислению крови - снижению pH и ухудшению биохимического статуса клеток. Однако до определенного времени красные клетки крови могут компенсировать этот процесс и синтезировать необходимое количество АТФ. К 21-му дню хранения в эритроцитах крови, консервированной на растворе глюгицир, в среднем сохраняется 60-70% АТФ, что коррелирует с их 70% приживаемостью в кровяном русле реципиента. Измеренный с применением радиоактивной метки Сг51 этот показатель приживаемости является общепризнанным критерием пригодности эритроцитов для трансфузий.
Для поддержания кислородтранспортной функции эритроцитов предполагается, что ведущее значение имеет другой промежуточный компонент гликолиза - 2,3-ДФГ. Он является активным регулятором сродства гемоглобина к кислороду и отдачи кислорода тканям. Судят о сродстве гемоглобина к кислороду по положению диссоциационной кривой оксигемоглобина, которое находится в обратной зависимости от концентрации 2,3-ДФГ в эритроците в свободном и связанном с гемоглобином состоянии: при низкой концентрации 2,3-ДФГ в эритроците сродство гемоглобина к кислороду повышено, при этом диссоциация оксигемоглобина и передача кислорода тканям затрудняются; при высокой его концентрации гемоглобин слабо связан с кислородом, и он быстрее высвобождается, ткани легче извлекают кислород из его комплекса с гемоглобином.
Таким образом, кислородтранспортная функция эритроцитов, по всей вероятности, тесно коррелирует и зависит во многом от содержания 2,3-ДФГ в клетке. Количественной мерой этой функции является Р50.
Предполагают, что АТФ связана с гемоглобином и оказывает некоторое влияние на процесс отдачи кислорода тканям. Однако основное и ведущее значение имеет 2,3-ДФГ, который считается ответственным за кислород- транспортную функцию эритроцитов. По мере увеличения сроков хранения крови происходит повышение сродства гемоглобина к кислороду, снижение концентрации АТФ и особенно быстрое снижение концентрации 2,3-ДФГ, а также величины P50j то есть понижение кислородтранспортной функции эритроцитов, в результате чего они не реализуют эту функцию в системе микроциркуляции.
При консервировании крови на содержание 2,3-ДФГ значительно влияет кислотно-щелочной статус: понижение pH крови в результате ее закисления при длительном хранении приводит к уменьшению концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитах. Более высокий показатель pH ассоциирует с более высоким уровнем этого компонента. При переливании длительно хранившейся крови с повышенным сродством к кислороду больным с острой кро- вопотерей и кислородным голоданием состояние гипоксии может оказаться неустраненным. Экспериментально доказано и в клинике проверено, что уровень 2,3-ДФГ в эритроцитах может восстанавливаться до нормы как при добавлении веществ, усиливающих гликолиз, так и в организме реципиента в течение нескольких часов после переливания.
В процессе хранения крови происходят морфологические изменения в эритроцитах, что выражается в постепенных превращениях дискоидной формы (наиболее физиологически полноценной) в шиповидную, а под конец в сферическую - процесс, названный дискосферотрансформацией. По мере удлинения сроков хранения количество шиповидных форм увеличивается, что связано с наступающими изменениями в клеточной мембране, играющей важную роль в поддержании жизнедеятельности клетки в процессе консервирования, а также в плазме.
Мембрана при длительном хранении может становиться ригидной и приобретает форму сфероцита в результате процесса осмотического набухания. Разрыв ригидной мембраны сфероцита может происходить вследствие снижения способности клетки противостоять дальнейшему коллоидно-осмотическому набуханию (при превышении критического гемолитического объема) либо при микроциркуляции. Потеря сфероцитами гибкости и способности к деформированию (вытягиванию) затрудняет их прохождение через капилляры с меньшим диаметром, чем у эритроцита, и под давлением тока циркулирующей крови они подвергаются в капиллярах фрагментации или разрыву. Сферическую форму эритроцита поэтому принято считать соответствующей прегемолитической стадии. Установлена определенная корреляция между концентрацией АТФ в эритроцитах и их низкой приживаемостью. Форма двояковогнутого диска совпадает с физиологическим уровнем АТФ в эритроцитах. Важно отметить, что восстановление уровня АТФ в длительно хранившихся эритроцитах (например, при добавлении в кровь аденина) приводит к восстановлению обратимых форм эхиноцитов в диско- циты и повышает их приживаемость. Эти факты подтверждают ответственность АТФ за структурную целостность и жизнеспособность консервируемых эритроцитов.
Длительное хранение крови при 4 °С сопровождается прогрессивной потерей липидов мембраны, что приводит к понижению способности красных клеток изменять свою форму при прохождении через узкие капилляры.
Одной из основных и важнейших функций мембраны является регуляция проницаемости различных веществ и воды, столь существенная в защите эритроцитов при осмотических нагрузках. Она ответственна за проникновение в клетку субстратов питания из плазмы и из консервирующих растворов (глюкоза, электролиты, аминокислоты и др.) и за выведение из клетки продуктов распада, образующихся в процессе обмена веществ.
Мембрана обладает важной ферментной системой для осуществления процессов транспорта ионов. Для транспорта К+ и Na+ важное значение имеют АТФ-фазы.
Таким образом, функции регуляции ионной проницаемости мембраны тесно связаны с поддержанием энергетического потенциала клетки, а именно: нормального уровня АТФ, которая должна обеспечить энергию для работы калий-натриевого насоса, мембраны-механизма, регулирующего прохождение ионов натрия и калия, что является существенным фактором, контролирующим нормальный объем эритроцитов, поддерживающим интакгность мембраны и жизнеспособность эритроцитов.
В процессе длительного хранения при положительных температурах (4 °С) изменения, происходящие в осмотическом балансе, - снижение энзиматической активности в эритроците и накопление продуктов метаболизма - нарушают регуляцию проницаемости мембраны. Начинается пассивный выход калия во внеклеточную среду и пассивное проникновение в эритроциты натрия и воды, которые растягивают мембрану своим давлением изнутри.
При дальнейшем хранении превышение критического гемолитического объема завершается разрывом мембраны или образованием крупных пор и выбросом из клетки молекул гемоглобина. Таков механизм гемолиза эритроцитов цельной консервированной крови при длительном ее хранении в условиях положительных температур.
Два важных критерия определяют полноценность консервированной крови: длительная сохранность эритроцитов в жизнеспособном состоянии, за которое ответственна АТФ, и сохранение кислородтранспортной функции эритроцитов.
Выявление прямой зависимости жизнеспособности эритроцитов и кислородтранспортной функции гемоглобина от метаболизма эритроцита способствовало в последние годы разработке и созданию новых эффективных растворов для более длительного хранения консервированной крови.
