Неалкогольная жировая болезнь печени — недуг, который сопровождается скоплением в гепатоцитах липидных капель. Подобный процесс сказывается на функционировании органа и может привести к опасным осложнениям. К сожалению, клиническая картина часто нечеткая, поэтому и диагностируют заболевание, как правило, уже на последних этапах развития.
Поскольку патология достаточно распространена, многие люди задают вопросы о том, что представляет собой неалкогольный Симптомы и лечение, причины и осложнения — это важные моменты, которые стоит рассмотреть.
Что представляет собой заболевание? Краткое описание и этиология
НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени — весьма распространенная патология, которая характеризуется накоплением в клетках печени (гепатоцитах) липидов. Поскольку капли жиров откладываются внутри клеток и в межклеточном пространстве, то наблюдаются нарушения функционирования органа. При отсутствии лечения недуг приводит к опасным осложнениям, повышая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, цирроза или образования злокачественной опухоли в печени.
Неалкогольная жировая болезнь печени — проблема современности. По данным исследований распространенность заболевания составляет около 25% (в некоторых странах и до 50%). Правда, статистику сложно назвать точной, ведь диагностировать недуг вовремя удается редко. Кстати, к нему склонны и мужчины, и женщины, и даже дети. В основном от недуга страдают в развитых странах, что связывают с офисным, неподвижным образом жизни, постоянным стрессами и неправильным питанием.
Основные причины развития жировой болезни
Вопрос о том, почему и как развивается неалкогольная жировая болезнь печени, все еще изучают во многих исследовательских центрах. Но за последние несколько лет ученым удалось выявить несколько факторов риска:
- Избыточная масса тела (большинство пациентов с этим диагнозом страдают от ожирения).
- С другой стороны, жировой гепатоз может развиваться и на фоне резкой потери веса, ведь подобное явление сопровождается изменением в организме уровня жиров и жирных кислот.
- К факторам риска относят сахарный диабет, особенно второго типа.
- Повышен риск развития недуга у людей с хронической гипертензией.
- НАЖБП может появляться на фоне повышения уровня триглицеридов и холестерина в крови.
- Потенциально опасным является прием некоторых препаратов, в частности, антибиотиков и гормональных средств (противозачаточных таблеток, глюкокортикостероидов).
- К факторам риска относят неправильное питание, особенно если в рационе присутствуют блюда, богатые легкоусвояемыми углеводами и животными жирами.
- Болезнь развивается на фоне заболеваний пищеварительного тракта, включая дисбактериоз, язвенные поражения станок, панкреатит, нарушение усвояемости питательных веществ стенками кишечника.
- К прочим факторам риска относят подагру, легочные заболевания, псориаз, липодистрофию, онкологические недуги, проблемы с сердцем, порфирию, тяжелые воспаления, скопление большого количества свободных радикалов, патологии соединительной ткани.
Неалкогольная жировая болезнь печени: классификация и стадии развития
Существует несколько способов квалифицировать болезнь. Но чаще врачи обращают внимание на локацию процесса. В зависимости от места скопления липидных капель выделяют очаговую диссеминированную, выраженную диссеминированную, диффузную и зональную формы гепатоза.
Неалкогольная жировая болезнь печени развивается в четыре этапа:
- Ожирение печени, при котором наблюдается скопление большого количества липидных капель в гепатоцитах и межклеточном пространстве. Стоит сказать, что у многих пациентов это явление не приводит к серьезным повреждениям печени, но при наличии негативно влияющих факторов недуг может перейти на следующую стадию развития.
- Неалкогольный стеатогепатит, при котором скопление жира сопровождается появлением воспалительного процесса.
- Фиброз является результатом длительного воспалительного процесса. Функциональные печеночные клетки постепенно замещаются соединительнотканными элементами. Образуются рубцы, сказывающиеся на функционировании органа.
- Цирроз — окончательная стадия развития фиброза, при котором большая часть нормальных тканей печени замещена рубцами. Нарушена структура и работа органа, что нередко ведет к печеночной недостаточности.
Какими симптомами сопровождается недуг?
Многие люди сталкиваются с диагнозом «неалкогольный гепатоз печени». Симптомы и лечение — вопросы, которые интересуют пациентов больше всего. Как уже упоминалось, клиническая картина заболевания смазана. Часто ожирение печеночных тканей не сопровождается выраженными нарушениями, что значительно усложняет своевременную диагностику, ведь больные попросту не обращаются за помощью.
Какими признаками сопровождается неалкогольная жировая болезнь печени? Симптомы недуга следующие:
- Из-за нарушений в работе печени пациенты нередко жалуются на пищеварительные расстройства, в частности, тошноту, тяжесть в животе, которая возникает после приема пищи, проблемы со стулом.
- К признакам можно отнести повышенную утомляемость, периодические головные боли, сильную слабость.
- На более поздних этапах развития наблюдается увеличение размеров печени и селезенки. Пациенты жалуются на тяжесть и болезненность в области правого подреберья.
- Примерно в 40% больных можно наблюдать гиперпигментацию кожи на шее и в области подмышек.
- Возможно появление сосудистых звездочек (сетки расширенных капилляров) на ладонях.
- Воспалительный процесс часто сопровождается желтушностью кожи и склер глаз.
Жировая болезнь у детей
К сожалению, неалкогольная жировая болезнь печени нередко диагностируется у детей и подростков. Более того, за последние несколько дней количество таких случаев значительно возросло, что связано с ростом уровня ожирения среди несовершеннолетних пациентов.
Правильная диагностика здесь важна. Именно для этого во время плановых школьных медосмотров врачи замеряют параметры тела ребенка, измеряют артериальное давление, проверяют уровень триглицеридов и липопротеидов. Эти процедуры дают возможность вовремя диагностировать недуг. Неалкогольная жировая болезнь печени у детей может и не потребовать какого-то специфического лечения (особенно если она обнаружена на ранней стадии). Коррекция рациона и правильные физические нагрузки способствуют нормализации работы печени.
Диагностические мероприятия: лабораторные тесты
При подозрении на данную патологию проводятся лабораторные исследования образцов крови пациента. При изучении результатов анализов стоит обратить внимание на следующие показатели:
- У пациентов наблюдается повышение активности печеночных ферментов. Повышение умеренное, примерно в 3 - 5 раз.
- Наблюдается нарушение метаболизма углеводов — пациенты страдают от что по симптомам соответствует диабету второго типа.
- Еще один признак — дислипидемия, которая характеризуется повышением уровня холестерина и триглицеридов в крови.
- Нарушение обмена белков и повышение уровня билирубина наблюдается лишь в запущенных случаях.
Инструментальное обследование пациента
В дальнейшем проводятся дополнительные тесты, в частности, ультразвуковое и органов брюшной полости. Специалист во время процедуры может заметить участки отложения липидов, а также повышенную эхогенность. Кстати, УЗИ больше подходит для диагностики диффузной жировой болезни.
Дополнительно проводиться магнитно-резонансная и компьютерная томография. Эти процедуры позволяют составить полную картину состояния больного и степени прогрессирования недуга. Кстати, с помощью томографии гораздо легче диагностировать локальные очаги ожирения печени.
Иногда необходима Лабораторное исследование образов тканей помогает установить, имеет ли место воспалительный процесс, сильно ли распространяется фиброз, каковы прогнозы для пациентов. К сожалению, процедура эта довольно сложная и имеет ряд осложнения, поэтому проводят ее только в крайних случаях.
Медикаментозное лечение неалкогольного гепатоза
Неалкогольная жировая болезнь печени, несмотря на медленное течение, является опасной, а потому требует немедленного лечения. Разумеется, схема терапии составляется индивидуально, так как зависит от многих факторов.
Как правило, в первую очередь пациентам назначают прием гепатопротекторов и антиоксидантов, в частности, препаратов, содержащих бетаин, ацетат токоферола, силибинин. Эти средства защищают клетки печени от повреждения и замедляют развитие недуга. При наличии у пациента инсулинорезистентности используются препараты, которые повышают чувствительность рецепторов к инсулину. В частности, положительный эффект наблюдается при применении тиазолидиндионов и бигуанидинов. При наличии серьезных нарушений липидного обмена используются гиполипидемические лекарства.
Поскольку в большинстве случаев заболевание связано с ожирением и нарушением обменных процессов, то пациентам рекомендуют соблюдать правильную диету и избавиться от лишнего веса. Нельзя допускать резкой потери веса — все нужно делать постепенно.
Что касается рациона, то для начала нужно начать медленно снижать суточную энергетическую ценность продуктов. Жиров в дневном рационе должно быть не больше 30%. Нужно исключить продукты, повышающие уровень холестерина, отказаться от жареных блюд и алкоголя. В дневное меню нужно включить продукты с большим количеством клетчатки, витамина Е и полиненасыщенных жирных кислот.
Частью терапии является и физическая нагрузка. Начинать нужно с посильных упражнения (хотя бы прогулок) по 30 - 40 минут 3 - 4 раза в неделю, постепенно увеличивая интенсивность и длительность занятий.
Возможно ли лечение народными средствами?
Народная медицина предлагает массу средств, способных улучшить работу печени и освободить организм от токсинов. Например, рекомендуется смешать сухие листья подорожника с медом в пропорции 3: 1. Принимать по большой ложке между приемами пищи по 2 - 4 раза в день. В течение 40 минут после употребления лекарства не рекомендуется пить воду и, конечно, кушать.
Положительно скажется на состоянии печени отвар из зерен овса. Поскольку важно восстановить микрофлору пациента, то рекомендуется есть как можно больше кисломолочных продуктов. Нужно понимать, что самолечение при гепатозе печени может быть опасным. Любое средство можно использовать только с разрешения лечащего врача.
В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний в гепатологии, приводящим к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти. В первую очередь, это обусловлено высоким риском прогрессирования НЖБП с развитием неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. Общая распространенность НЖБП в популяции колеблется от 10 до 40%, тогда как частота НАСГ составляет 2-4% .
Эпидемиология и патогенез НЖБП
Понятие НЖБП объединяет спектр клинико-морфологических изменений печени, представленных стеатозом, НАСГ, фиброзом и циррозом, развивающихся у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах (не более 40 г этанола в сутки для мужчин и не более 20 г — для женщин). НЖБП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40-60 лет с признаками метаболического синдрома (МС) .
Патогенез НЖБП тесно связан с синдромом инсулинорезистентности (ИР), вследствие которого в печени накапливаются триглицериды (ТГ) и формируется жировой гепатоз (ЖГ) — первый этап или «толчок» заболевания. В последующем происходит высвобождение из жировой ткани и синтез de novo в гепатоцитах свободных жирных кислот (СЖК), способствующих возникновению окислительного стресса, являющегося вторым «толчком» заболевания и приводящего к развитию воспалительно-деструктивных изменений в печени в виде стеатогепатита .
Максимальный риск развития НЖБП отмечен в группе лиц с МС — это пациенты с сахарным диабетом (СД) 2 типа, ожирением, гипертриглицеридемией. Частота НЖБП у больных СД 2 типа и ожирением по данным различных исследований варьирует от 70 до 100%. При этом СД 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) отмечаются у 10-75%, ожирение — у 30-100%, гипертриглицеридемия — у 20-92% пациентов с НЖБП . В то же время признаки НЖБП обнаруживаются у 10-15% людей без клинических проявлений МС, что может быть обусловлено другими патогенетическими механизмами формирования НЖБП, например, синдромом избыточной пролиферации бактерий в кишечнике или дисбиозом, как это принято формулировать в отечественной литературе .
Основные механизмы развития НЖБП при кишечном дисбиозе связаны с нарушением синтеза апо-липопротеидов классов А и С, являющихся транспортной формой для ТГ в процессе образования липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также кишечным эндотоксикозом, что позволяет рассматривать это состояние в качестве дополнительного источника окислительного стресса (рис.) .
Взаимосвязь патогенеза НЖБП с ИР позволяет считать это заболевание одним из независимых компонентов МС, клиническая значимость которого заключается в значительном прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов.
В ряде работ показано, что НЖБП повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) независимо от других предикторов и проявлений МС . Это подтверждается несколькими фактами, к которым относится связь НЖБП с концентрацией адипонектина в плазме. Известно, что адипонектин обладает антиатерогенным действием и по данным многих проспективных исследований снижение его уровня является ранним предиктором ССЗ и МС. У пациентов с НЖБП была отмечена более низкая концентрация адипонектина в плазме, чем у здоровых лиц .
Кроме этого, у указанной категории больных по сравнению с контрольной группой отмечается значительное увеличение толщины интимы (ТИ) сонной артерии, которое также признано достоверным субклиническим признаком атеросклероза. Доказано, что величина ТИ менее 0,86 мм связана с низким риском ССЗ, а более 1,1 — с высоким. У пациентов с НЖБП ее значение составляет в среднем 1,14 мм .
Другим субклиническим признаком атеросклероза, обнаруженным у больных НЖБП, служит выявление эндотелиальной дисфункции, что подтверждается снижением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с НЖБП. При этом уменьшение этого показателя коррелирует со степенью морфологических изменений в печени независимо от пола, возраста, ИР и других компонентов МС .
Таким образом, патогенез НЖБП неразрывно связан с МС, а сам факт развития указанной патологии изменяет прогноз для этих пациентов, как в виде прогрессирования печеночной недостаточности, так и в виде значительного увеличения частоты осложнений ССЗ.
Клиника и диагностика
В целом для НЖБП характерно бессимптомное течение, поэтому наиболее часто в практике врач сталкивается со случайно обнаруженным при биохимическом исследовании синдромом цитолиза. При этом пациент с НЖБП, как правило, либо не предъявляет жалоб, либо они являются неспецифичными в виде астеновегетативного синдрома (слабость, утомляемость) и дискомфорта в правом подреберье. Наличие кожного зуда, диспепсического синдрома, наряду с развитием желтухи и портальной гипертензии, свидетельствует о далеко зашедшей стадии НЖБП .
При объективном осмотре больных НЖБП обращают на себя внимание гепатомегалия, которая встречается у 50-75%, и спленомегалия, выявляемая у 25% пациентов .
При лабораторном исследовании для НЖБП характерны следующие изменения:
Повышение активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз не более чем в 4-5 раз, индекс АСТ/АЛТ не более 2, чаще повышена активность АЛТ;
Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и g-глутамилтранспептидазы (ГГТП);
Гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия;
Гипергликемия (НТГ или СД 2 типа);
Гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко зашедшей стадией НЖБП .
Основным дифференциальным отличием ЖГ от НАСГ, доступным в клинической практике, может быть выраженность биохимического синдрома цитолиза.
Следует отметить, однако, что отсутствие изменений лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), не исключает наличия воспалительно-деструктивного процесса и фиброза .
Как указывалось выше, диагностический поиск проводится в связи с выявлением у больного синдрома цитолиза, при этом наличие у него СД 2 типа, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и нарушения липидного обмена свидетельствует о высокой вероятности НЖБП. Постановка этого диагноза достаточно сложна ввиду необходимости исключения всех других причин, вызывающих цитолиз, макровезикулярный стеатоз и воспалительно-деструктивные изменения в печени. Следует исключить вторичный характер поражения печени (табл. 1) .
Для уточнения диагноза могут использоваться инструментальные методы (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)), которые позволяют верифицировать гепатомегалию, косвенно оценить степень стеатоза печени и зарегистрировать формирование портальной гипертензии.
УЗИ является недорогим и, по мнению некоторых авторов, достаточно информативным инструментальным методом диагностики стеатоза печени. Выделяют 4 основных ультразвуковых признака стеатоза печени:
Дистальное затухание эхосигнала;
Диффузная гиперэхогенность печени («яркая печень»);
Увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;
Нечеткость сосудистого рисунка .
К преимуществам УЗИ относится также возможность регистрировать динамику признаков стеатоза, в том числе на фоне лечения .
При проведении КТ печени основными признаками, свидетельствующими о наличии стеатоза, являются:
Снижение рентгеноплотности печени, которая в норме составляет 50-75 единиц, до 3-5 единиц (при выполнении КТ без контрастного внутривенного усиления плотность печеночной ткани при стеатозе снижается примерно на 1,6 единицы на каждый миллиграмм ТГ, содержащихся в одном грамме печеночной ткани);
Рентгеноплотность печени при стеатозе меньше рентгеноплотности селезенки;
Визуализация внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен как более плотных структур по сравнению с печеночной тканью;
Пересечение нормальными кровеносными сосудами печени зон пониженной рентгеноконтрастности (характерно для очаговой жировой дистрофии) .
В целом КТ менее информативна, чем УЗИ при диффузных поражениях печени, однако она является методом выбора при очаговых заболеваниях .
Преимуществами современной высокопольной МРТ по сравнению с другими методами визуализации являются: высокая тканевая контрастность изображения за счет выгодного соотношения сигнал-шум, возможность получения целостного изображения органа в любой проекции, а также большие ресурсы программного обеспечения, используемые для дифференциальной диагностики.
Однако все визуализационные методы диагностики, несмотря на достаточно высокую информативность, не позволяют оценить наличие признаков стеатогепатита, степень его активности и стадию фиброзных изменений в печени . Поэтому с целью верификации диагноза необходимо проведение пункционной биопсии.
Значение пункционной биопсии печени в клинической практике неоднозначно. С одной стороны, только биопсия печени позволяет провести дифференциальный диагноз между стеатозом и стеатогепатитом, оценить стадию фиброза и на основании гистологических данных прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также исключить другие причины поражения печени. Однако отсутствие информированности врачей о целесообразности, а пациентов о безопасности метода сдерживают активное внедрение пункционной биопсии в практику.
Помимо этого, до сих пор активно обсуждаются морфологические критерии НЖБП. До настоящего времени в практике широко использовалась классификация, предложенная Brunt Е. (1999, 2001), которая подразделяет НЖБП в зависимости от степеней стеатоза, активности воспаления и стадии фиброза печени:
I. Степени крупнокапельного стеатоза:
0 степень: нет стеатоза;
1 степень: стеатоз до 33% гепатоцитов;
2 степень: стеатоз 33-66% гепатоцитов;
3 степень: стеатоз более 66%.
II. Степени НАСГ:
1 степень (мягкий НАСГ) — стеатоз 1-2 степени, минимальная баллонная дистрофия в 3 зоне ацинуса, лобулярное воспаление — рассеянная или минимальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, портальное воспаление отсутствует или минимальное;
2 степень (умеренный НАСГ) — стеатоз любой степени (крупно- и мелкокапельный), умеренная баллонная дистрофия в 3 зоне ацинуса, мягкое или умеренное портальное и лобулярное воспаление в 3 зоне ацинуса, может быть перисинусоидальный фиброз;
3 степень НАСГ (тяжелый НАСГ) — панацинарный стеатоз (смешанный), выраженная баллонная дистрофия, выраженное лобулярное воспаление, мягкое или умеренное портальное воспаление.
III. Стадии фиброза:
1 стадия — перисинусоидальный/перицеллюлярный фиброз в 3 зоне ацинуса, очаговый или распространенный;
2 стадия — перисинусоидальный/перицеллюлярный фиброз в 3 зоне ацинуса, очаговый или распространенный перипортальный фиброз;
3 стадия — очаговый или распространенный мостовидный фиброз;
4 стадия — цирроз печени .
Однако, по мнению ряда авторов, эта классификация не отражает целый спектр морфологических признаков, выявляемых у больных НЖБП при гистологическом исследовании. Недавно на основе существующей классификации была разработана и предложена Шкала активности НЖБП (NAFLD activity score — NAS), представляющая комплексную оценку морфологических изменений в баллах и объединяющая такие критерии, как стеатоз (0-3), лобулярное воспаление (0-2) и баллонную дистрофию гепатоцитов (0-2). Сумма баллов менее 3 позволяет исключить НАСГ, а более 5 свидетельствует о наличии у пациента гепатита. Данная шкала используется преимущественно для оценки эффективности лечения НЖБП, поскольку позволяет определить достоверность динамики морфологических изменений на фоне терапии за относительно короткий период времени .
В тех случаях, когда выполнение пункционной биопсии невозможно, диагноз НЖБП устанавливается в соответствии с алгоритмом, позволяющим пошагово исключить другие заболевания печени (табл. 2).
В связи с тем, что все пациенты с МС относятся к группе риска развития НЖБП, то больные с ожирением, СД 2 типа или НТГ, нарушением липидного обмена нуждаются в дополнительном обследовании, включающем клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики НЖБП и, в особенности, НАСГ. Однако до настоящего времени НЖБП и ее проявления не входят ни в критерии постановки диагноза МС, ни в алгоритм обследования больных с подозрением на его наличие (табл. 3).
Скрининг больных на стадии доклинических проявлений МС включает:
Анамнез (наследственность, образ жизни, пищевые привычки, физические нагрузки);
Антропометрические измерения (индекс массы тела (ИМТ), объем талии (ОТ) и бедер (ОБ), индекс ОТ/ОБ);
Мониторинг артериального давления (АД), электрокардиографическое исследование;
Оценку липидограммы (ТГ, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП), апо-В плазмы);
Определение уровня глюкозы натощак, глюкозотолерантный тест по показаниям;
Инсулин крови натощак.
С учетом частоты, роли и значения НЖБП, в алгоритм обследования больных с МС должны входить клинико-лабораторные и инструментальные методы, позволяющие оценить морфофункциональное состояние печени:
Объективный осмотр (оценка гепатомегалии, спленомегалии, выявление телеангиоэктазий, пальмарной эритемы и т. д.);
Клинический анализ крови (наличие тромбоцитопении, анемии);
Оценка биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, протромбин, протеинограмма);
УЗИ печени (степень стеатоза, гепатомегалия, портальная гипертензия);
Фиброгастродуоденоскопия (скрининг варикозно-расширенных вен пищевода);
КТ, МРТ, радиоизотопное сканирование печени;
Пункционная биопсия печени.
Обязательными показаниями для биопсии являются:
Возраст старше 45 лет и хронический цитолиз неустановленной этиологии;
Сочетание хронического цитолиза неустановленной этиологии по крайней мере с двумя проявлениями МС, независимо от возраста.
Оценивать течение НЖБП возможно на основании данных гистологического исследования печени. Однако когда выполнение биопсии недоступно, существуют предикторы, позволяющие предположить высокий риск прогрессирования НЖБП с развитием гепатита и фиброза, которые были установлены при проведении статистической обработки результатов большого количества наблюдений .
К ним относятся:
Возраст старше 45 лет;
Женский пол;
ИМТ более 28 кг/м 2 ;
Увеличение активности АЛТ в 2 раза и более;
Уровень ТГ более 1,7 ммоль/л;
Наличие артериальной гипертензии;
СД 2 типа;
Индекс ИР (НОМА-IR) более 5.
Выявление более 2 критериев свидетельствует о высоком риске фиброза печени.
Для формулировки полноценного клинического диагноза необходимо учитывать данные клинико-лабораторного и инструментального обследования, выявление факторов неблагоприятного течения заболевания и других компонентов МС. Поскольку диагноз «неалкогольная жировая болезнь печени» в МКБ-10 (ВОЗ, 1998) пока отсутствует, его формулировка практическими врачами может производиться с учетом правил диагностики алкогольной болезни печени и вирусных гепатитов. В диагнозе на первом месте лучше указывать ту нозологическую единицу, на фоне которой развилась НЖБП, далее идет форма заболевания (гепатоз или НАСГ), степень стеатоза (по данным УЗИ), активность гепатита и стадия фиброзных изменений в печени в случае проведения гепатобиопсии. Если морфологическое исследование не выполнялось, допустимым, как и при других заболеваниях печени, является заключение: неустановленный фиброз. Примеры диагностических заключений:
Ожирение II степени. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз II степени (по УЗИ), неустановленный фиброз (биопсия не проводилась).
Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия I степени, риск высокий. Вторичная дислипопротеидемия, комбинированная. Сахарный диабет, впервые выявленный. Ожирение I степени. Неалкогольная жировая болезнь печени: неалкогольный стеатогепатит, умеренная активность, 2 стадия фиброзных изменений (перипортальный фиброз).
Сахарный диабет 2 типа, компенсированный. Неалкогольная жировая болезнь печени: неалкогольный стеатогепатит, выраженная активность (тяжелое течение), выраженный (мостовидный) фиброз.
Сахарный диабет 2 типа, декомпенсированный. Цирроз печени в исходе тяжелого неалкогольного стеатогепатита, субкомпенсированный, класс В по Чайлд, выраженная портальная гипертензия, асцит, варикозное расширение вен пищевода II степени.
Лечение НЖБП
В связи с высокой вероятностью неблагоприятного течения НЖБП, особенно в сочетании с другими проявлениями МС, все больные независимо от тяжести заболевания нуждаются в динамическом наблюдении и лечении. Однако до сих пор не разработаны стандартизированные терапевтические подходы к ведению пациентов с НЖБП.
Используемые направления терапии больных НЖБП основываются на механизмах развития заболевания, к которым в первую очередь относятся синдром ИР и окислительный стресс, поэтому наиболее важными задачами у данной категории пациентов являются:
- коррекция метаболических нарушений:
Снижение массы тела (диета и физические нагрузки);
Повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину (метформин, тиазолидиндионы);
Снижение уровня ТГ (фибраты, статины);
Снижение концентрации TNFa (пентоксифиллин);
Гипотензивная терапия (антагонисты рецепторов ангиотензина II);
Антиоксиданты и гепатопротекторы (витамин Е, силибинин, бетаин, N-ацетилцистеин, урсодеоксихолевая кислота (УДК), a-липоевая кислота (АЛК));
Диета. С учетом современных представлений об этиологии, патогенезе и факторах прогрессирования НЖБП больным рекомендуются следующие диетические принципы:
Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением — снижение общей энергетической ценности пищевого рациона. Суточная калорийность подбирается индивидуально в зависимости от массы тела, возраста, пола, уровня физической активности с использованием специальных формул. Сначала рассчитывают количество калорий, необходимых для основного обмена:
для женщин:
18-30 лет: (0,06 × вес в кг + 2,037) × 240
31-60 лет: (0,034 × вес в кг + 3,54) × 240
старше 60 лет: (0,04 × вес в кг + 2,76) × 240
для мужчин:
18-30 лет: (0,06 × вес в кг + 2,9) × 240
31-60 лет: (0,05 × вес в кг + 3,65) × 240
старше 60 лет: (0,05 × вес в кг + 2,46) × 240.
Полученное значение умножают на коэффициент физической активности (1,1 — низкая активность, 1,3 — умеренная, 1,5 — тяжелая физическая работа или активное занятие спортом) и получают калорийность суточного рациона. Для снижения массы тела из рассчитанной величины суточных энергозатрат вычитают 500-700 ккал. Однако минимальное потребление калорий в сутки должно быть не менее 1200 ккал для женщин и не менее 1500 для мужчин. Доказано, что снижение массы тела на 5-10% сопровождается уменьшением гепатоспленомегалии, активности АЛТ, АСТ и коррелирует с регрессированием стеатоза печени . Следует учесть, что быстрая потеря веса может привести к развитию «острого» НАСГ с формированием портального фиброза, центральных некрозов на фоне значительного повышения воспалительной активности вследствие увеличения поступления СЖК в печень на фоне периферического липолиза . Для больных ожирением и НЖБП безопасным и эффективным является снижение массы тела на 500 г в неделю для детей и на 1600 г в неделю для взрослых .
Ограничение жиров до 25-30% от общей энергетической ценности пищи;
Соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот (ЖК) в пище более 1 (исключение сливочного масла, животного жира, твердых сортов маргарина и пр., употребление продуктов, богатых полиненасыщенными ЖК, — растительное масло, морепродукты, рыба, птица, маслины, орехи с учетом энергетической потребности);
Уменьшение потребления продуктов с высоким содержанием холестерина (не более 300 мг в сутки) — исключение субпродуктов (печени, почек), икры, яичного желтка, сырокопченых колбас, жирных сортов мясных и молочных продуктов;
Исключение продуктов, приготовленных в результате такой обработки пищи, как жарка, фритюр и т. д.;
Обогащение пищи витаминами и естественными пребиотиками (фрукты, топинамбур, лук-порей, артишоки);
Для больных с НТГ и СД 2 типа актуальна диета с исключением простых и ограничением сложных углеводов, что способствует достижению метаболического контроля.
Повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину . К базисным медикаментозным средствам лечения синдрома ИР у больных НЖБП могут быть отнесены инсулиновые сенситайзеры — бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) — препараты, повышающие чувствительность клеточных рецепторов к инсулину. Опыт применения данных лекарственных средств свидетельствует о положительном влиянии на клинико-морфологические проявления НЖБП в виде уменьшения активности показателей цитолитического синдрома, степени стеатоза и воспаления. Но в целом вопрос применения этих препаратов у больных НЖБП требует проведения дальнейших исследований, что обусловлено отсутствием адекватных методов контроля эффективности лечения (гепатобиопсия) в выполненных работах .
Гиполипидемические средства . Учитывая патогенез заболевания, у пациентов с НЖБП эффективным может оказаться применение гиполипидемических средств из группы фибратов. Однако результаты исследования с назначением клофибрата больным НЖБП показали его неэффективность . Не следует забывать и о возможности развития фибрат-индуцированных гепатитов. В отношении статинов также существует ряд противопоказаний, связанных с их гепатотоксическим действием. В целом данные выполненных работ противоречивы и указывают на необходимость дальнейшего изучения возможности использования этих препаратов у пациентов с НЖБП.
Пентоксифиллин. Снижение концентрации тумор-некротизирующего фактора-a (TNFa) имеет значение для прогрессирования НЖБП. Обладая высокой биологической активностью, TNFa усиливает ИР и приводит к развитию окислительного стресса. Уменьшение его уровня в крови связано с регрессом клинических и морфологических проявлений НЖБП. Подобный эффект был обнаружен у пентоксифиллина. Назначение этого препарата у пациентов с НАСГ в суточной дозе 1200 мг на протяжении 12 месяцев было связано со снижением показателей цитолитического синдрома и достоверным улучшением гистологических показателей у 67% больных .
Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Формирование данного подхода обусловлено ролью ангиотензина в прогрессировании НАСГ. Установлено, что он, способствуя пролиферации миофибробластов, клеточной миграции, синтезу коллагена и провоспалительных цитокинов, активирует процессы фиброгенеза в печени. Поэтому в настоящее время исследуется возможность применения блокаторов ангиотензиновых рецепторов у пациентов с НЖБП. Так, прием лозартана у пациентов с НАСГ и артериальной гипертензией в суточной дозе 50 мг в течение 38 недель приводил к достоверному снижению АЛТ и ГГТП, что сочеталось с уменьшением степени стеатоза и воспалительной активности .
Антиоксиданты. Применение антиоксидантов у больных НЖБП оправдано наличием окислительного стресса, что подтверждается повышением в плазме у больных НАСГ маркера окислительного стресса — тиоредоксина и снижением концентрации антиоксидантных факторов. В настоящее время активно изучается возможность использования витамина Е, эффективность которого была продемонстрирована в ряде исследований . Также имеется ряд зарубежных и отечественных работ, посвященных оценке влияния УДК на морфофункциональное состояние печени. Механизмы действия этой гидрофильной кислоты связаны с тем, что, нормализуя гепатоэнтеральную циркуляцию желчных кислот и целого ряда биологически активных веществ, вытесняя токсичные желчные кислоты, она способствует ликвидации избытка холестерина в гепатоцитах, путем уменьшения его синтеза и всасывания из кишечника. УДК также обладает цитопротективным и антиапоптотическим действием, препятствуя развитию окислительного стресса, что позволяет применять ее на обоих этапах НЖБП .
В отношении АЛК установлено, что она обладает плейотропным действием на весь организм, оказывая положительное влияние на энергетический, липидный (тормозит синтез холестерина, подавляя высвобождение СЖК из жировой ткани, что предупреждает развитие стеатоза гепатоцитов) и углеводный (снижает ИР, усиливает захват и утилизацию глюкозы клеткой, повышает чувствительность клеточных рецепторов к инсулину) виды обменов.
Кроме этого, АЛК, имея низкий оксислительно-восстановительный потенциал, обладает мощным антиоксидантным эффектом, действуя непосредственно на печень, способствует повышению детоксицирующих субстанций в гепатоцитах (восстанавливает глутатион) и улучшению морфологических изменений .
Восстановление микробиоценоза кишечника. К сожалению, большинство работ, подтверждающих патогенетическую роль дисбиоза кишечника в формировании НЖБП и эффективность антибактериальных препаратов в лечении указанной нозологии, относится к 80-90-м годам прошлого столетия.
Поэтому вопрос проведения санации кишечника антибактериальными препаратами остается открытым. Антибиотики рекомендуются только при наличии верифицированной чувствительной условно-патогенной флоры в кишечнике или формировании заболевания после оперативного лечения на брюшной полости, например «синдрома приводящей петли». Преимуществом выбора при этом принадлежит препаратам, обладающим способностью хорошо накапливаться в желчи с эффектом вторичного прохождения через желудочно-кишечный тракт, к которым относятся фторхинолоны первого поколения (ципрофлоксацин). Также могут использоваться кишечные антисептики, типа метронидазола или нифуроксазид, и невсасывающиеся в кишечнике препараты, например рифаксимин.
Во всех остальных случаях, когда нет показаний для применения антибиотиков, кишечную санацию у больных НЖБП следует проводить пребиотиками, а препаратом выбора в данном случае является Эубикор. Его преимуществом является сбалансированный состав, куда входят пищевые волокна и винные дрожжи (S. vini ). Кроме мощного пребиотического эффекта, Эубикор обладает хорошими сорбционными свойствами, что позволяет не только восстанавливать нормальную микрофлору, но и проводить дезинтоксикацию. По результатам исследований, прием Эубикора у данной категории пациентов способствовал дополнительному уменьшению дислипопротеидемии и повышению чувствительности к инсулину .
Лечение неалкогольного ЖГ
В целом требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемым в лечении НЖБП, достаточно высоки. В первую очередь, они должны быть максимально безопасны с точки зрения гепатотоксичности, также желательно их позитивное действие на улучшение клинико-лабораторных и морфологических изменений в печени.
Собственный опыт лечения больных НЖБП на стадии гепатоза состоит в использовании комбинации АЛК с Эубикором. АЛК (препарат «Берлитион», производитель — Берлин-Хеми, Германия) назначалась по 600 ЕД внутривенно в течение 14 дней, с переходом на пероральный прием в той же суточной дозе, однократно в течение 6 месяцев. Эубикор назначался по 2 пакетика 3 раза в день во время еды. Результаты работы показали положительное влияние Берлитион и Эубикора не только на показатели липидного и углеводного обменов, но и на степень жировой дистрофии в печени по результатам ультразвукового и морфологического исследований. Положительная динамика указанных изменений имеет значение как для формирования системной ИР, являющейся основной причиной развития МС, так и для течения собственно НЖБП и развития НАСГ. Поэтому данные препараты, наряду с немедикаментозной терапией, могут рассматриваться как средства базисной терапии первой стадии НЖБП — ЖГ.
Лечение НАСГ
При развитии у пациентов НАСГ терапия заболевания усиливалась дополнительной комбинацией метформина (препарат «Сиофор», производитель — Берлин-Хеми, Германия) в дозе 1500 мг в сутки с УДК (препарат «Урсосан» фирмы PRO.MED.CS Praha a.s.) в дозе 15 мг на 1 кг массы тела, с однократным приемом через час после ужина. Длительность лечения подбиралась индивидуально, как правило, она составляла не менее 6 месяцев, иногда достигая 12 и более месяцев. Продолжительность курса зависела от выраженности клинических проявлений, комплайнса и динамики лабораторно-инструментальных показателей на фоне лечения. Назначение этих препаратов сопровождалось уменьшением не только клинико-лабораторных проявлений заболевания, но и достоверно способствовало улучшению гистологической картины печени. При этом комбинированная терапия у данной категории пациентов являлась методом выбора, поскольку именно в группе, получавшей одновременно Сиофор, Берлитион и Урсосан, динамика показателей синдромов цитолиза, холестаза, а также жирового и углеводного обменов была более значимой. На фоне лечения у больных НАСГ также отмечалось обратное развитие жировой дистрофии, достоверно уменьшилась выраженность воспалительных изменений и отсутствовало прогрессирование стадии фиброза в печени. Таким образом, комбинированная терапия воздействует на основные этиопатогенетические механизмы формирования метаболических нарушений, приводит к улучшению показателей липидного и углеводного обменов в виде нормализации уровней ЛПВП, ТГ и индекса ИР у пациентов с НАСГ.
УДК (Урсосан) 15 мг/кг/сутки.
Гиполипидемическая диета;
Физические нагрузки — не менее 3-4 раз в неделю по 30-40 минут;
Компенсация СД (на фоне диеты в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином);
Эубикор по 2 пакетика 3 раза в день;
Метформин (Сиофор) в индивидуально подобранной дозировке в зависимости от уровня гликемии (не назначать пациентам с далеко зашедшими формами НЖБП, с печеночной недостаточностью из-за риска развития лактат ацидоза);
АЛК (Берлитион) 600 ЕД в сутки;
УДК (Урсосан) 15 мг/кг/сутки.
Артериальная гипертензия у больных НЖБП является одним из факторов риска прогрессирования фиброза, поэтому предпочтение при выборе гипотензивного препарата для коррекции уровня артериального давления (АД) должно отдаваться лекарственным средствам из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II. Рекомендуемый алгоритм выбора терапии пациентов с НЖБП и артериальной гипертензией:
Таким образом, своевременная диагностика НЖБП и выявление возможных факторов риска неблагоприятного течения заболевания являются важными, поскольку их учет позволяет выбрать адекватный метод лечения, препятствующий дальнейшему прогрессированию НЖБП. В связи с этим все пациенты с МС, имеющие высокую вероятность наличия НЖБП и особенно НАСГ должны быть обследованы с целью оценки морфофункционального состояния печени. При этом, несмотря на то, что формирование стандартов диагностики и лечения НЖБП остается нерешенным вопросом, медицинские специалисты, исходя из существующей необходимости, могут использовать в своей практике предложенные алгоритмы.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
С. Н. Мехтиев
В. Б. Гриневич
, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Кравчук
, кандидат медицинских наук
А. В. Бращенкова
ВМА им. С. М. Кирова
, Санкт-Петербург
В популяции населения западных стран неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) встречается в у 20-30%. Прогрессирующее же её течение определяется у 2-3% пациентов. Эта форма с течением времени часто переходит в неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), гепатоцеллюлярную карциному и цирроз печени.
Эпидемиология
Неалкогольная жировая болезнь печени в основном поражает мужское население, причём с возрастом риск заболеть данной патологией увеличивается. Большую отрицательную роль играют неблагоприятные экономико-социальные факторы и нездоровый образ жизни. НАБЖП встречается у 30% населения США и 25% населения Италии. В исследованиях, из которых взяты данные цифры у большей части пациентов не было отмечено повышения аминотрансфераз. Таким образом, недостаточно проводить биохимический анализ крови на маркёры гепатита.
По данным из Румынии из 3000 госпитализированных пациентов около 20% имели НАБЖП.
Факторы риска НАБЖП
Из самых часто встречающихся и значимых факторов риска стоит выделить:
- мужской пол;
- ожирение;
- инсулинорезистентность;
- метаболический синдром;
- окружность талии;
- сахарный диабет 2 типа.
У пациентов в возрасте частота НАБЖП может достигать 80%, а если имеется гиперлипидемия, эти цифры приближаются к 92%.
Обсуждаемая патология в западных странах продолжает увеличиваться. Несмотря на то, что НАЖБП на ранних стадиях не имеет особенности прогрессирования в НАСГ.
Тревожно то, что у многих детей теперь можно выявить НАБЖП. На сегодняшний день от 3 до 10 % маленьких пациентов страдают НАБЖП, а при наличии ожирения частота НАБЖП увеличивается до 50%. При этом мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.
Методы диагностики, необходимые для выявления НАБЖП
Из применяемых методик используются: визуализирующие способы диагностики и гистологические исследования, клинические и лабораторные анализы.
Гистологическое исследование и виузализирующие способы диагностики
Для того, чтобы диагностировать таким образом неалкогольную жировую болезнь печени нужно, чтобы массовая доля жира в печени составила от 5 до 10% массы печени. В клинике применяется методика нагруженных липидами клеток печени при исследовании биоптата под световым микроскопом. Из наиболее эффективных визуализирующих методик считается протонная магнитно-резонансная томография. Также используется и компьютерная томография печени (КТП). Из часто использующихся методик ультрасонография самая популярная. При данном исследовании выявляется стеатогепатоз средней и тяжёлой степени. Если говорить о гистологических методиках, то в препаратах биопсии печени выявляются везикулёзные накопления жира в клетках печени. При НАСГ возможно рассмотреть инфильтрацию гепатоцитов мононуклеарами, а также некроз гепатоцитов. При злокачественном течении НАСГ часто прогрессирует до цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и фиброза.
Клинические и лабораторные данные
Отклонений в лабораторных анализах у 75% пациентов может и не быть. Все изменения ферментов чётко связаны с уровнем накопления жира в печени. «Жирная печень» может диагностироваться при помощи исследования маркёров печени лишь в качестве рутинного и дополнительного метода исследования.
Практически никогда при НАБЖП нет клинических проявлений. Если симптоматика присутствует, она не имеет специфичности и не соотносится с тяжестью патологии.
Из частых проявлений отметим:
- слабость и недомогание;
- болезненность вверху живота, больше справа;
- преждевременное чувство насыщения.
При осмотре пациента отмечается нередко гепатомегалия, acanthosis nigricans встречается в детском возрасте и уже не является единоличным признаком инсулинорезистентности.
Диагноз устанавливается при изучении анамнеза и физикальных данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
Неалкогольная жировая болезнь печени : причины
Доставка липидов, состав жиров в печени и адипокины
Стеатоз печени принято считать заболеванием, появление которого зависит от многих поведенческих факторов. На самом деле так оно и есть. Огромную роль в его развитии играет неправильная высококалорийная диета. Повышенное содержание калорий это один момент диеты, а вот собственно качественный состав пищи это другая сторона. При этом жировая инфильтрация печени начинается в связи с малоподвижным образом жизни.
Если модифицировать образ жизни, можно убрать многие из этих факторов и предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Кроме выше описанных причин существуют и другие, которые не могут быть устранены без стороннего вмешательства. Из этих причин стоит выделить чрезмерное, избыточное развитие висцерального жира. Этот жир вырабатывает много гормональных веществ, обладающих способностью увеличивать отложение жира в пределах печени. Недостаточность окисления липидов и регуляции липидного обмена на сегодняшний день считаются основными патофизиологическими механизмами развития НАБЖП. Накопление жира в печени прямо пропорционально накоплению жира в других местах организма. Взаимосвязь содержания жира в печени и в области талии наиболее выражена.
Жировая инфильтрация по современным представлениям возникает в связи с действием двух белков:
- фактор транскрипции;
- регулятор экспрессии генов.
Также усиливают липогенез гиперинсулинемия и гипергликемия. Ещё не утихают споры о том, является ли гиперинсулинемия следствием гипергликемии и иммунологической реакции скелетных мышц или же она непосредственно участвует в патогенетических реакциях накопления липидов в печени.
Обсуждается вопрос об эффектах диеты богатой жирами с низким содержанием белка и бедной жирами с повышенным содержанием белка. В ходе исследований было выявлено, что углеводы очень мощно влияют на липогенез в сторону повышенного образования жировой ткани.
Жировая ткань как эндокринный орган
Жировой тканью секретируется большое количество биологически активных веществ, таких как интерлейкины, фактор некроза опухолей, адипонектин и др. Фактор некроза опухолей способен на паракринные эффекты. Адипонектин способствует накоплению в печени липидов.
Помимо выше приведенных веществ существует ещё и лептин, который оказывает регулирующее влияние на количество жира в печени.
Пищевые причины
Пациенты с такой патологией, как неалкогольная жировая болезнь печени обычно в своей жизни употребляют в пищу продукты, богатые насыщенными жирными кислотами, которые приводят к накоплению жира в печени.
При изменении диеты на низкокалорийную происходит улучшение структурных изменений печени и редукции воспаления.
Для цитирования:
Шемеровский К.А. Неалкогольная жировая болезнь печени // РМЖ. 2015. №26. С. 1528-1530
В статье освещены вопросы клинического течения и лечения неалкогольной жировой болезни печени
Для цитирования. Шемеровский К.А. Неалкогольная жировая болезнь печени // РМЖ. 2015. № 26. С. 1528–1530.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – заболевание, возникающее вследствие избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в виде стеатоза в печени лиц, которые не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени.
НАЖБП и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) встречаются в 10–15 раз реже, чем алкогольный гепатит. НАСГ чаще болеют женщины в возрасте 40–60 лет, однако имеются сообщения об этом виде патологии и у более молодых пациентов.
Стеатоз (греч. stear (steatos) – жир) определяется как жировая дистрофия – накопление жировых образований в клетках печени – гепатоцитах . Cтеатоз печени обычно в той или иной степени развивается практически у всех злоупотребляющих алкоголем.
НАЖБП – вид стеатоза печени или жирового гепатоза, возникающего у людей, не злоупотребляющих алкоголем, и чаще всего связан с инсулинорезистентностью (ИР) и метаболическим синдромом (МС).
У термина «НАЖБП» имеются несколько синонимов: неалкогольный стеатоз печени, жировая дистрофия печени, жировая печень, жировая инфильтрация гепатоцитов.
Одним из самых характерных явлений при данном заболевании является жировое перерождение функционирующей ткани печени, замещение этой ткани именно жировой тканью, которая, как правило, подвержена хроническому воспалению. Изолированный стеатоз печени является относительно доброкачественным состоянием с минимальным риском прогрессирования в более тяжелое заболевание печени.
Присоединение процессов воспаления к жировой дистрофии приводит к повреждению гепатоцитов и развитию неалкогольного, или метаболического, стеатогепатита, что является одной из стадий развития НАЖБП, а стеатогепатит имеет тенденцию постепенно приводить к циррозу печени .
Для постановки диагноза НАЖБП при подробном сборе анамнеза 3-мя независимыми врачами, опросе членов семьи и участкового врача должно быть обязательно подтверждено отсутствие злоупотребления алкоголем (потребление менее 40 г этанола в 1 нед.). Результаты нескольких случайных анализов крови для определения уровня алкоголя в крови должны быть отрицательными. Результаты определения в сыворотке крови маркера употребления алкоголя – трансферрина, не содержащего сиаловых кислот (если такое исследование проводилось), также должны быть отрицательными при постановке диагноза НАЖБП .
Симптомы НАЖБП
НАЖБП имеет неспецифические симптомы. Наиболее часто заболевание проявляется состоянием астении: повышенной утомляемостью, которая не проходит после адекватного отдыха, раздражительностью, общей слабостью, постоянным ощущением дискомфортного состояния. Больного с НАЖБП также могут беспокоить боли в правом подреберье, диспепсические явления, сухость во рту. При осмотре почти у 50% больных выявляются увеличение размеров печени, выступание края печени из-под реберной дуги, а в некоторых случаях – и увеличение селезенки.
При переходе НАЖБП в стадию НАСГ у больных наиболее часто обнаруживают повышение в 2–3 раза активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) увеличивается менее чем у 50% больных, а уровень билирубина повышается еще реже. Уровень альбумина в крови почти всегда остается в пределах нормы. Удлинение протромбинового времени нехарактерно для НАСГ .
Когда НАЖБП осложняется стадией цирроза, у больного проявляются и нарастают признаки портальной гипертензии: гепатолиенальный синдром (увеличение печени – гепатомегалия и селезенки – спленомегалия), асцит – накопление свободной жидкости в брюшинной полости), печеночно-клеточная недостаточность (желтуха, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, энцефалопатия, эндокринные нарушения).
Основные причины НАЖБП
НАЖБП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40–60 лет с признаками МС, не злоупотребляющие алкоголем.
МС представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений: ИР (снижение чувствительности тканей к инсулину) и гиперинсулинемии (повышенное содержание в крови гормона инсулина), а также нарушения липидного и белкового обмена.
НАЖБП сопровождается увеличением массы висцерального жира, что приводит к абдоминальному ожирению и артериальной гипертензии. К основным проявлениям МС, ассоциированного с НАЖБП, относятся ожирение, сахарный диабет (СД) 2-го типа и гиперлипидемия – повышенный уровень липидов (холестерин, триглицериды) в крови .
Следует отметить, что признаки НАЖБП обнаруживаются почти у 15% людей без клинических проявлений МС, что может быть обусловлено другими патогенетическими механизмами формирования данного заболевания, например, патологическими состояниями, сопровождающимися избыточным бактериальным ростом в кишечнике или дисбиозом.
Основные факторы риска развития НАЖБП:
– ожирение;
– СД 2-го типа (сопутствует НАЖБП в 75% случаев);
– гиперлипидемия (выявляется примерно у 50% больных);
– острое голодание (с целью резкого снижения веса);
– быстрое снижение массы тела;
– в/в введение глюкозы;
– хронические запоры;
– избыточный бактериальный рост в кишечнике;
– полное парентеральное питание;
– прием некоторых лекарственные препаратов (кортикостероиды, амиодарон, пергексилена малеат, синтетические эстрогены, антиаритмические препараты, противоопухолевые, нестероидные противовоспалительные препараты, тамоксифен, некоторые антибиотики и др.);
– хирургические вмешательства (гастропластика по поводу морбидного ожирения, наложение еюноилеального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, обширная резекция тонкой кишки);
– другие факторы: дивертикулез тощей кишки с избыточным бактериальным ростом, региональная липодистрофия, абеталипопротеинемия .
Лечение НАЖБП
Лечение пациентов с НАЖБП должно быть направлено прежде всего на устранение или коррекцию основных этиологических факторов заболевания: ИР, гипергликемии, гиперлипидемии.
Основные направления лечения пациентов с НАЖБП:
– снижение веса достигается изменением образа жизни, включающим диетические мероприятия и физическую активность;
– медленное снижение веса и нормализация метаболических расстройств.
Необходимо полностью и категорически исключить употребление даже минимального количества алкоголя. Обязательно исключение гепатотоксических лекарственных средств и препаратов, вызывающих повреждение печени. Назначается гипокалорийная диета с ограничением жиров животного происхождения (30–90 г/сут) и уменьшением углеводов (особенно быстроусваиваемых) – 150 г/сут. Жиры должны быть преимущественно полиненасыщенными (содержатся в рыбе, орехах). Важно употреблять не менее 15 г пищевых волокон в 1 сут, овощей и фруктов – не менее 400–500 г/сут.
Одновременно с диетой необходимы ежедневные аэробные физические нагрузки (плавание, ходьба, гимнастический зал). Физическая активность также важна для уменьшения выраженности ИР.
Постепенное снижение массы тела уменьшает выраженность стеатоза. Снижение веса должно быть обязательно постепенным (не более 500 г/нед.). Более ускоренное снижение массы тела недопустимо, т. к. может спровоцировать прогрессирование стеатогепатита.
Для коррекции ИР применяют ряд медикаментозных средств, улучшающих инсулиновую чувствительность. Это преимущественно препараты, которые относятся к классу бигуанидов, глитазоны, а также препараты с антицитокиновым механизмом действия .
При наличии ожирения и МС у пациентов с НАЖБП настоятельно рекомендуется восстановление циркадианной регулярности эвакуаторной функции кишечника. Необходимо следить за тем, чтобы у пациентов с НАЖБП на фоне ожирения и МС опорожнение кишечника осуществлялось обязательно ежедневно, причем соблюдение диеты и применение прокинетических средств должны приводить к тому, чтобы стул был как минимум 2 раза в каждые сутки лечения.
После снижения массы тела на 9–28% у большинства пациентов отмечалось восстановление нормальных уровней биохимических показателей. Пациентам с НАЖБП необходима коррекция количества потребляемой энергии с учетом вида их профессиональной и бытовой активности.
Основная цель терапии НАЖБП и НАСГ состоит в нормализации биохимических показателей, характеризующих воспаление и цитолиз, замедление и блокаду фиброгенеза в печени.
У части пациентов применение урсодезоксихолевой кислоты способствовало улучшению биохимических показателей, обратному развитию имевшихся ранее клинических проявлений и улучшению морфологической картины печени. Урсодезоксихолевую кислоту принимают внутрь по 250 мг 3 р./сут в течение 3–6 мес .
Применение клофибрата у пациентов с НАСГ приводило к снижению уровней холестерина и триглицеридов, что не коррелировало с достоверным улучшением биохимических показателей функционирования печени .
Применение метронидазола при наличии у больных илеоеюнального анастомоза с синдромом мальабсорбции и избыточного бактериального роста приводило к уменьшению выраженности стеатоза печени. Препарат принимают внутрь по 250 мг 3 р./сут в течение 7–10 дней.
При использовании витамина Е у больных с НАСГ имеются достаточно противоречивые данные о клинической эффективности такого лечения, поэтому целесообразно дальнейшее изучение его применения у этой категории пациентов.
Предварительные результаты выполненных в США и Великобритании исследований по оценке эффективности использования метформина (перорального гиполипидемического средства) показали наличие позитивного воздействия этого лекарства на биохимические показатели воспалительных процессов в печени, а также на морфологические проявления стеатогепатита .
Избыточный бактериальный рост в кишечнике является одним из провоцирующих факторов стеатоза печени, поэтому при его диагностировании с целью коррекции проводят терапию, которая включает пробиотики, регуляторы моторики, гепатопротекторы, по показаниям – препараты с антибактериальным действием. Поиск оптимальных методов патогенетической терапии пациентов с НАЖБП в последнее время позволил предложить новую стратегию лечения этих больных с помощью метаболической коррекции дислипидемии.
Применение инфузионного гепатопротектора, в состав которого входят янтарная кислота, метионин, инозин и никотинамид, у пациентов с НАЖБП при избыточной массе тела и повышенном уровне биохимических показателей печеночных ферментов (более чем в 1,5 раза) привело к значительному положительному влиянию на профиль липидов. Введение данного препарата способствовало существенному снижению уровня общего холестерина уже к 6 сут терапии, а также уровня триглицеридов .
В последнее время появился ряд сообщений об успешной терапии НАСГ при комплексном лечении больных на кафедре гастроэнтерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования с помощью 2-х синергистов-гепатопротекторов, таких как Лесфаль
и Антраль
фармацевтической компании «Фармак» .
Фармакодинамика
. Фосфолипиды, содержащиеся в препарате, по своей химической структуре подобны эндогенным фосфолипидам, но намного превышают их по содержанию полиненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот. Эти высокоэнергетические молекулы встраиваются преимущественно в структуры клеточных мембран и облегчают восстановление поврежденных тканей печени. Фосфолипиды влияют на нарушенный липидный метаболизм путем регуляции метаболизма липопротеинов, в результате этого нейтральные жиры и холестерин превращаются в формы, пригодные для транспортирования, особенно благодаря увеличению способности ЛПВП присоединять холестерин, и предназначены для дальнейшего окисления. Во время выведения фосфолипидов через желчевыводящие пути литогенный индекс снижается, и происходит стабилизация желчи .
Фармакокинетика
. Период полувыведения для холинового компонента составляет 66 ч, для насыщенных жирных кислот – 32 ч.
В гастроэнтерологии Лесфаль применяют в комплексной терапии жировой дистрофии печени, острого/хронического гепатита, токсического поражения печени (наркотического, алкогольного, лекарственного), цирроза печени, нарушений функции печени (как осложнение при других патологиях). Применяют также в пред- и послеоперационной подготовке к вмешательствам на гепатобилиарной системе. Препарат вводят в/в медленно.
Эссенциальные фосфолипиды Лесфаля (полученные из соевых бобов и состоящие из пальмитиновой, стеариновой, олеиновой, линоленовой и линолевой кислот) вводились 1 р./сут по 5–10 мл в/в на аутокрови пациента в разведении 1:1, что дополнялось пероральным приемом препарата Антраль по 1 таблетке 3 р./сут на протяжении 10 дней пребывания в стационаре.
Результаты такого лечения мужчин и женщин с ожирением I–II степени и индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² показали, что выраженность астено-вегетативного синдрома при НАСГ снизилась со 100 до 7%, диспептического синдрома – с 57 до 24% (более чем в 2 раза), абдоминально-болевого синдрома – с 53 до 6% (почти в 9 раз) .
Число больных с дискомфортом в правом подреберье при лечении с помощью гепатопротекторов Лесфаль и Антраль через 10 дней терапии уменьшилось с 67 до 10%, т. е. более чем в 6 раз.
В ответ на комплексное лечение больных НАСГ с помощью препаратов Лесфаль и Антраль гепатомегалия, которая обнаруживалась у 100% больных до лечения, через 10 дней после его завершения была диагностирована только у 17% пациентов, что свидетельствует о существенном (почти в 6 раз) уменьшении встречаемости гепатомегалии при комплексном лечении больных НАЖБП.
Следует отметить, что у больных с НАСГ и избыточной массой тела лечение в течение 10 дней с помощью сочетанного применения препаратов Лесфаль и Антраль было отмечено снижение массы тела в среднем на 3–4 кг при снижении ИМТ в среднем до 28,4 кг/м².
Динамика биохимических показателей крови (до и после 10-дневного лечения) больных с НАСГ, которых лечили с помощью в/в введения препарата Лесфаль и перорального приема препарата Антраль, позволяет констатировать положительные сдвиги в функционировании печени у этих пациентов.
При таком лечении понизились уровни: АЛТ – в среднем с 1,74 (до лечения) до 0,49 ммоль/ч.л. (после лечения), АСТ – с 1,84 до 0,42 ммоль/ч.л., ЩФ (через 10 дней после лечения) – в среднем с 3,1 до 1,7 ммоль/ч.л. У пациентов с повышенным уровнем билирубина (в среднем до 34 мкмоль/л) наблюдалось его существенное снижение – в среднем до 20 мкмоль/л.
Эти данные в целом свидетельствуют о существенной нормализации функционирования печени под влиянием комплексного лечения с помощью препаратов Лесфаль и Антраль.
Следует отметить, что комплексное лечение больных НАСГ с помощью применявшихся синергистов-гепатопротекторов приводило и к нормализации холестеринового обмена. У этих пациентов снижались уровни общего холестерина – в среднем с 7,5 до 6,3 ммоль/л, β-липопротеидов – в среднем с 72 до 48 ед., хотя уровень триглицеридов в среднем снижался незначительно – с 4,34 до 4,32 ммоль/л. Уровень липопротеидов высокой плотности у данных пациентов достоверно повышался с 1,06 до 1,32 ммоль/л .
После лечения этих больных с помощью синергистов-гепатопротекторов уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) понижались в среднем с 4,12 до 3,42 ммоль/л, а липопротеидов очень низкой плотности – с 0,58 до 0,34 ммоль/л.
Следует особо отметить, что под влиянием комплексного лечения больных НАСГ с помощью препаратов Лесфаль и Антраль коэффициент атерогенности (как отношение уровня холестерина к ЛПНП) существенно понизился – с 4,34 до 2,98, т. е. почти в 1,5 раза. Почти 1,5-кратное понижение было отмечено и для уровня γ-глютамилтранспептидазы (с 6,1 до 4,2 ммоль/ч.л.).
Такое комплексное лечение 2-мя синергистами-гепатопротекторами привело также к нормализации углеводного обмена, о чем свидетельствовало достоверное снижение уровня глюкозы в крови у этих пациентов в среднем с 6,19 до 5,63 ммоль/л.
В монотерапии при лечении дистрофических и воспалительных заболеваний печени (жировой гепатоз, острые и хронические гепатиты и т. д.) взрослым и детям старше 12 лет Лесфаль назначают 5–10 мл/сут, а в тяжелых случаях – от 10 до 20 мл/сут. За 1 раз разрешается вводить 10 мл препарата. Для разведения препарата рекомендуется использовать собственную кровь пациента в соотношении 1:1. Курс лечения составляет до 10 сут с последующим переходом на пероральные формы фосфатидилхолина.
Кроме того, возможно использование Лесфаля для лечения псориаза. В этих случаях лечение начинают с приема пероральных форм фосфатидилхолина в течение 2 нед. После этого рекомендовано 10 в/в инъекций по 5 мл с одновременным назначением PUVA-терапии. После окончания курса инъекций возобновляют прием пероральных форм фосфатидилхолина.
Таким образом, применение эссенциальных фосфолипидов при стационарном лечении больных НАСГ с помощью комплексного влияния препаратов Лесфаль и Антраль привело к умеренно выраженному уменьшению цитологического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов.
Литература
1. Богомолов П.О., Шульпекова Ю.О. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит // Болезни печени и желчевыводящих путей, изд. 2-е / под ред. В.Т. Ивашкина. М., 2005. С. 205–216.
2. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Болезни органов пищеварения. 2001. №1. С. 16–18.
3. Буеверов А.О., Ешану В.С., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Эссенциальные фосфолипиды в комплексной терапии стеатогепатита смешанного генеза // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2008. № 1. С. 17–22.
4. Гундерманн К.Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2002. № 3. С. 21–24.
5. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Черкашова Е.А. Гиполипидемическая терапия у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени // РМЖ. 2011. № 19. С. 1061–1067.
6. Звягинцева Т.Д., Чорнобой А.И. Эффективность гепатопротекторов-синергистов в лечении неалкогольного стеатогепатита // Здоровье Украины. 2012. № 2 (279). С. 2–3.
7. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Баранская Е.К., Буеверов А.О. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук-во для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2003. 1046 с.
8. Ильченко А.А. Желчные кислоты в норме и при патологии // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2010. № 4. С. 3–13.
9. Карнейро де Мур М. Неалкогольный стеатогепатит // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2001. № 2. С. 12–15.
10. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009. 184 с.
11. Минушкин О.Н. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в клинической практике // Мед. совет. 2010. № 1–2. С. 12–16.
12. Успенский Ю.П. Эссенциальные фосфолипиды: старые природные субстанции - новые технологии производства лекарственных препаратов // Росс. журнал гастроэнт., гепатолог., колопроктол. 2009. Т. IX. № 5. С. 24–28.
13. Широкова Е.Н. Первичный билиарный цирроз: естественное течение, диагностика и лечение // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2002. № 3. С. 2–7.
14. Щербина М.Б., Бабец М.И., Кудрявцева В.И. Влияние Урсофалька на иммунный статус с холестерозом желчного пузыря в зависимости от показателя общего холестерина сыворотки крови // Сучасна гастроенторол. 2008. № 1. С. 62–66.
15. Angulo P. Non-alcoholic fatty liver disease // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. P. 1221–1131.
16. Marchesini G. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis // Lancet. 2001. Vol. 358. P. 893–894.
17. Poonawala A. Prevalence of obesity and diabetes in patients with cryptogenic cirrhosis, a case control study // Hepatol. 2000. Vol. 32. P. 689–692.
18. Urso R. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 355–356.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), или стеатоз, жировой гепатоз, стеатогепатоз – заболевание, при котором в клетках печени накапливается нейтральный жир, разрушающий их. Факторы риска – лишний вес и инсулинорезистентность на фоне сахарного диабета второго типа. Однако НАЖБП часто поражает и худых людей. Эта болезнь может привести к осложнениям, если вовремя не обратиться к врачу и не начать эффективное лечение.
- Нарушение обмена веществ при инсулинорезистентности – метаболическом синдроме с ожирением.
- Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.
- Интоксикации тяжелыми металлами, пестицидами, прочими ядами.
- Прием лекарств – пероральных контрацептивов, глюкокортикоидов, антибиотиков, никотиновой кислоты, статинов.
- Неправильное питание, резкое похудение либо набор веса.
- Вирусные гепатиты.
- Гептрал.
- Эссенциальные липиды (Резалют, Эссенциале форте, Эссливер, Фосфоглив).
- Экстракт расторопши (Силимар, Карсил, Гепабене).
- Витамины – фолиевая кислота, метилкобаламин, витамин U.
- Препараты урсо- и хенодезоксихолевой кислоты (Хенофальк, Урсофальк, Урсолив, Ливодекса, Урдокса).
- Защищают клетки от повреждения.
- Обладают желчегонным действием, подавляют разрастание микрофлоры в тонком кишечнике – СИБР, который играет важную роль в патогенезе стеатоза.
- Снижают уровень холестерина, оптимизируя жировой обмен.
- Насыщенные жиры – сало, жирное мясо, трансжиры в майонезе, маргарине, заменителях какао-масла.
- Жареного.
- Копченого.
- Консервации.
- Алкоголя.
- Мучных продуктов.
- Кофе.
Показать всё
Причины
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – патология, при которой клетки органа наполняются нейтральными жирами, нарушающими функции. В дальнейшем гепатоциты лопаются из-за избытка липидов, и на их месте формируется сначала фиброз, а затем цирроз. Уменьшается функционально активная ткань, появляются другие нарушения, связанные с обменом веществ. В классификации заболеваний печени этой патологии отводится отдельное место.
Основные причины развития липидной инфильтрации:
Ожирение печени
Лечение
Жировой гепатоз – серьезное заболевание, которое может приводить к циррозу в случае, если лечение не назначено вовремя. Есть и хорошие новости – болезнь успешно корректируется с помощью сбалансированного питания, а также приема гепатопротекторов, народных средств.
Не последнюю роль в лечении липидной дистрофии играет нормализация обмена веществ и процессов пищеварения.
Как снизить уровень холестерина в крови
Гепатопротекторы
Существует множество гепатопротекторов, имеющих различные механизмы действия.
При стеатозной дегенерации печени применяются липотропные соединения, утилизирующие нейтральный жир из гепатоцитов. Для их химического состава характерно наличие метильных групп.
Основные препараты для лечения поражения в стадии стеатоза:
Жировой гепатоз печени - причины, симтпомы, лечение, народные рецепты и диета
Гептрал
Это липотропное соединение, имеющее название S-аденозилметионин. Присутствует и синтезируется в организме, необходим для производства новых клеток как донатор лабильных метильных групп. Участвует в синтезе различных нейромедиаторов и других важных веществ. Поэтому при стеатогепатозе снимает такие симптомы, как вялость, депрессия, апатия, проблемы с суставами.
S-аденозилметионин способствует утилизации нейтрального жира из печеночных клеток, нормализует липидный обмен. Обращает вспять процесс жировой инфильтрации, предотвращая фиброзирование и цирротические изменения. Оказывает положительное действие на детоксикационную функцию. Улучшает запасание глюкозы в виде гликогена – при сахарном диабете снижает ее уровень в крови за счет поддержания печеночных клеток.
Выпускается в форме таблеток и растворов для инъекций. Во внутривенных и внутримышечных уколах биодоступность препарата Гептрал составляет 95%, в то время как в пищеварительном тракте усваивается лишь 5%.
Эссенциальные фосфолипиды
Химическое название – фосфолипиды, которые включают несколько классов соединений – фосфотидилхолин (лецитин), фосфотидилинозитол, фосфотидилсерин.
Эти препараты относятся к липотропным соединениям, которые способствуют утилизации липидов, накопившихся в клетках и вызвавших жировое перерождение печени. Имея в своем составе метильные группы, они способствуют процессам регенерации органа, детоксикации.
Эссенциальные липиды улучшают усвоение жиров, являясь эмульгаторами, приводят в норму процессы пищеварения, обладая желчегонным эффектом. При жировой дегенерации печеночной ткани страдает желудочно-кишечный тракт, увеличивается склонность к образованию камней в желчном пузыре. Лецитин способствует снижению уровня холестерина в желчи, делая ее менее вязкой.
Фосфотидилинозитол повышает чувствительность клеточных рецепторов к действию инсулина, что важно при метаболическом синдроме – сахарном диабете 2-го типа.
Фосфоглив содержит глицирризиновую кислоту, что препятствует размножению вирусов при стеатогепатите.
Расторопша
Растение, экстракт которого обладает гепатопротекторным эффектом. Оказывает желчегонное действие. Является антиоксидантом – это необходимо при истощении глютатиона в печени, что происходит из-за интоксикаций.
Улучшает пищеварение и усвоение жирорастворимых витаминов, так как стимулирует отхождение желчи. Нормализует синтез белка в печени, препятствуя отекам. Способствует образованию гликогена из лишней глюкозы крови, что важно при метаболическом синдроме.
Применяется как дополнительное средство при жировой дегенерации. Оказывает положительное влияние на метаболизм при поликистозе яичников, которым часто сопровождает стеатоз у женщин.
Силимар, Карсил, Легалон содержат экстракт расторопши, а Гепабене еще и извлечение дымянки.
Витамины
Среди них тоже имеются липотропные соединения. Жировой гепатоз при болезнях пищеварения обусловлен дефицитом таких важных кофакторов, как метилкобаламин (В12) и фолиевая кислота. Без них восстановление печеночных клеток идет медленно, а нейтральный жир в гепатоцитах откладывается интенсивно.
Атрофический гастрит, повышенное бактериальное обсеменение тонкого кишечника вызывает дефицит кобаламина – внешнего фактора Кастла. При этом развивается анемия, увеличение печени и селезенки.
В метаболизм фолиевой кислоты вмешиваются антибиотики, сульфаниламиды. В печени после такой терапии могут накапливаться триглицериды, то есть нейтральные жиры.
Витаминоподобное соединение холин улучшает липидный обмен, повышает чувствительность клеток к инсулину, что способствует утилизации глюкозы. Содержится в репешке – лечебном растении.
Витамин U – тиоктовая или липоевая кислота. Применяется для детоксикации при отравлении тяжелыми металлами и другими ядами. Обладает липотропным действием при стеатогепатозе. Назначается при сахарном диабете второго типа как антигипоксическое средство и для снижения резистентности к инсулину.
Желчные кислоты
Урсолив, Урсосан, Урсофальк, Хенофальк – желчные кислоты. Обладают комплексным действием при жировой инфильтрации:
Диета
Результат лечения жировой инфильтрации зависит от правильного питания. При стеатозе необходимо отказаться от следующих продуктов:
Насыщенные жиры способствуют накоплению в гепатоцитах липидов. Жареное – источник свободных радикалов. Мучные продукты усугубляют инсулинорезистентность. Кофе увеличивает содержание гомоцистеина в крови – при этом на его связывание требуется большее количество донаторов метильных групп.
