Содержание статьи
Клещевой весенне-летний, таежный, энцефалит является острым первичным вирусным заболеванием, характеризующимся внезапным началом, лихорадкой, тяжелым поражением ЦНС. Относится к природноочаговым болезням человека.Эпидемические вспышки клещевого энцефалита впервые стали регистрироваться в 1933-1934 гг. на Дальнем Востоке в районе Хабаровска. В дальнейшем было показано, что он встречается не только на Дальнем Востоке, но также в Сибири, на Урале, во многих областях Европейской части бывшего СССР. Природные очаги клещевого энцефалита обнаружены также в Чехословакии, Венгрии, Польше.
Этиология клещевого (весенне-летнего) энцефалита
Вирус клещевого энцефалита относится к группе арбовирусов, передающихся членистоногими насекомыми. На Дальнем Востоке, в Сибири и на Урале это в основном клещи Ixodes persuleatus, в западных районах бывшего СССР и центральной Европе клещи Ixodes ricinus.Согласно классификации В. М. Жданова, выделяют два типа вируса клещевого энцефалита: Encephalophilis silverstris, эндемичного для районов Дальнего Востока, Сибири и Восточной Европы, и Encephalopulis occidentalis, преобладающего в Западной Европе.
Вирус клещевого энцефалита чувствителен к высокой температуре и при кипячении погибает в течение 2-3 мин. При низкой температуре и даже замораживании он остается жизнеспособным. Вирус чувствителен к дезинфицирующим средствам. В организм человека вирус попадает через укус клеща. Непосредственно заразится от больного человека клещевым энцефалитом невозможно. Переносчиками заболевания являются самки клещей. Вирус находится во всех органах клеща, но особенно много его выделяется через слюнные железы.
Эпидемиология клещевого (весенне-летнего) энцефалита
Излюбленными местами обитания клещей являются старые леса с густым подлеском из кустарников и высоким травяным покровом.Резервуаром вируса в природе являются грызуны (бурундуки, полевые мыши, ежи) и птицы (дрозды, щеглы, зяблики и др.). Из домашних животных наиболее чувствительны к заболеванию козы. Нападая на диких животных или птиц, являющихся носителями вируса клещевого энцефалита, клещи насасывают вместе с кровью вирус, который распространяется во все органы насекомого, в том числе и в слюнные железы, яичники и находящиеся в них яйца. В результате такой клещ становится носителем вируса, способным передавать вирус из поколения в поколение. Вирус не погибает в организме клеща и в зимний период.
Заболевание носит выраженный сезонный характер, что непосредственно связано с периодом активности клещей. Для разных районов бывшего СССР этот период различен, но приходится на первые теплые месяцы года - апрель, май, июнь, июль. В другие сроки заболевание встречается значительно реже. Как правило, клещевым энцефалитом заболевают лица, которые по роду работы вынуждены пребывать в тайге: геологи, лесорубы, геодезисты, охотники. Особенно опасны клещи для вновь прибывающих контингентов, ранее не встречавшихся с инфекцией и не обладающих соответствующим иммунитетом.
Укус клеща безболезненный; клещ глубоко впивается в кожу, может пить кровь в течение нескольких дней, увеличивается в размерах, после чего отваливается и уползает. Но обычно человек начинает ощущать зуд в месте укуса клеща вскоре после того, как клещ присосался, поэтому клещ удаляется раньше. Как правило, больные хорошо помнят, был ли укус клеща или нет. В редких случаях укусы могут остаться незамеченными и при опросе больные их отрицают.
Существует и другой путь проникновения инфекции в организм человека - алиментарный - через употребление в пищу сырого козьего молока. Возможно заражение при попадании вируса на слизистые рта с загрязненных рук, например, при раздавливании клеща. Естественно, заболевание энцефалитом наблюдается не после любого укуса клеща. Доказано, что даже в особенно активных очагах только 0,5-5% всех клещей являются носителями вируса.
Патогенез клещевого (весенне-летнего) энцефалита
После попадания вируса в организм через кожу во время укуса он начинает размножаться в коже и в подкожном жировом слое в непосредственной близости от места укуса.При алиментарном заражении размножение вируса происходит в ткани желудочно-кишечного тракта, затем он проникает в кровь и гематогенным путем распространяется по всему организму (стадия виремии). В ткани мозга вирус может быть обнаружен через 2-3 сут после укуса, концентрация его достигает максимума к 4-му дню. В дальнейшем она постепенно снижается.
Инкубационный период при клещевом энцефалите длится 8-20 дней. При алиментарном способе заражения инкубационный период короче - 4-7 дней. Заболевание возможно в любом возрасте. Чаще заболевают лица наиболее трудоспособного возраста - 20-40 лет.
Выраженность клинических симптомов, тяжесть течения заболевания в восточных областях Союза, в Сибири в какой-то степени более значительны, чем в западных районах бывшего СССР и других странах. Поэтому существует представление о двух вариантах клещевого энцефалита - восточном с более тяжелым течением и западного с доброкачественным течением. Эта концепция получила свое подтверждение при вирусологических исследованиях, обнаруживших два разных штамма вируса клещевого энцефалита [Жданов В. М.].
Морфология клещевого (весенне-летнего) энцефалита
Макроскопически обнаруживается отечность твердой и мягких оболочек мозга, полнокровность сосудов. Заметны отек вещества головного мозга, его дряблость, многочисленные геморрагии, преимущественно в области ствола мозга. Особенно резко эти изменения выражены в области шейного утолщения спинного мозга. При гистологическом исследовании обнаруживаются явления острого негнойного воспаления с выраженной реакцией со стороны сосудов, разрастанием глии и тяжелыми дегенеративными изменениями в ганглиозных клетках. Наиболее выражена воспалительная реакция в передних iporax на уровне шейного утолщения спинного мозга и двигательных ядрах ствола. Воспалительные изменения, но выраженные в несколько меньшей степени, отмечаются также в коре, подкорковых образованиях, мозжечке. Воспалительные изменения типа интерстициального неврита обнаруживаются в корешках и периферических нервах.Клиника клещевого (весенне-летнего) энцефалита
Заболевание, как правило, начинается остро с резкого подъема температуры до 39-40 °С, озноба, сильной головной боли, тошноты и рвоты. Развиваются общая слабость, разбитость, боли во всем теле. Сознание сохранено, но в более тяжелых случаях возможна оглушенность, иногда возбуждение, сопровождающееся бредом, слуховыми или зрительными галлюцинациями. К этим общеинфекционным явлениям на 2-4-й день заболевания присоединяются выраженные менингеальные явления - ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, затем возникают параличи периферического типа в мышцах шеи, плечевого пояса и проксимальных отделов рук. Их возникновение обусловлено преимущественным поражением передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения. Резко ограничиваются движения в руках, больной не может поднять их кверху, развести в стороны, согнуть и разогнуть в локтевых суставах. Из-за слабости мышц шеи голова больного «сваливается» ему на грудь. «Свисающая» голова является одним из наиболее характерных симптомов паралитической формы клещевого энцефалита. Возможно ограничение движений в ногах, но коленные и ахилловы рефлексы при этом повышаются, нередко можно вызвать патологические рефлексы, что свидетельствует о вовлечении пирамидных путей.К числу довольно частых признаков клещевого энцефалита, особенно его дальневосточного варианта, относятся расстройства функций стволовых образований. У больных нарушаются речь, глотание, в дальнейшем отмечается атрофия мышц языка. В остром периоде заболевания отмечаются выраженные вегетативные симптомы-гиперемия кожных покровов лица, шеи, общая потливость; стойкий красный дермографизм, повышенные пиломоторные реакции.
В крови отмечаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, повышенная СОЭ. Спинномозговая жидкость прозрачная, отмечаются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное повышение белка.
Снижение температуры начинается на 5-7-й день болезни. Уменьшаются головная боль, боли в мышцах, постепенно исчезают менингеальные симптомы. К концу второй недели наступает период выздоровления, который может иметь различную продолжительность. В одних случаях восстановление двигательных функций может быть полным, а в других - остаются значительные двигательные дефекты, обусловливающие инвалидность больных. Чаще всего остаются слабость и атрофии в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных отделах рук. «Свисающая» голова является одним из типичных симптомов не только острой стадии, но и перенесенного ранее клещевого энцефалита.
Кроме описанной выше так называемой полиомиелитической формы клещевого энцефалита существует много других клинических форм. Выделяют менингеальную, менингоэнцефалитическую, стертую формы. У некоторой части больных заболевание может иметь прогредиентное течение.
Менингеальная форма
Менингеальная форма представляет собой серозный менингит, вызванный вирусом клещевого энцефалита. Особенностью этой формы заболевания являются выраженные менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее повышено, отчетливо выражена клеточно-белковая диссоциация. Цитоз достигает нескольких десятков или сотен клеток, преимущественно лимфоцитов. Белок в пределах нормы или слегка повышен. Имеется выраженный болевой синдром, но двигательные нарушения не выявляются. Выздоровление наступает через 2-3 нед и, как правило, полное, без двигательных дефектов. В некоторых случаях остается длительно выраженный астенический синдром.Менингоэнцефалитическая форма
Менингоэнцефалитическая форма протекает тяжелее, чем менингеальная. Возникают сильная головная боль, тошнота, рвота. Больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Нередко развиваются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, общие или парциальные эпилептические припадки, иногда возникает эпилептический статус.Определяются менингеальные симптомы. Длительно держится высокая температура. Для менингоэнцефалитической формы клещевого энцефалита характерно развитие двигательных нарушений не периферического, а центрального характера: спастических гемипарезов, подкорковых гиперкинезов, 1кожсвниковской или джексоновской эпилепсии.
В последние 15-20 лет клещевой энцефалит протекает в более легкой форме, чем в 30-х или 40-х годах. В настоящее время преобладают менингеальные и стертые формы заболевания. Последние сопровождаются повышением температуры, но протекают без выраженной неврологической симптоматики. Возможны легкие менингеальные знаки, но при нормальном составе спинномозговой жидкости. В крови иногда отмечают умеренный лейкоцитоз. Исход заболевания в большинстве случаев благоприятный, но в редких случаях возможно прогредиентное развитие заболевания с нарастанием очаговых симптомов.
Диагноз клещевого (весенне-летнего) энцефалита
В диагностике клещевого энцефалита значительную роль играют выяснение эпидемиологических данных, информация о пребывании больного в эндемическом очаге в весенне-летний период. Наличие указаний на укус клеща направляет поиск по правильному пути. Острую стадию заболевания следует дифференцировать с различными формами серозного менингита, гриппом, острым полиомиелитом (у детей), японским энцефалитом (на Дальнем Востоке). Уточнение диагноза производится путем проведения серологических реакций: реакции связывания комплемента (РСК), реакции нейтрализации (РН), реакции торможения гемагглютинации (РТГА). РСК дает положительный результат со 2-й недели заболевания, РН - с 8-9-й, недели.Лечение клещевого (весенне-летнего) энцефалита
Лечение больного клещевым энцефалитом необходимо проводить в условиях стационара со строгим соблюдением постельного режима вплоть до исчезновения признаков интоксикации. Необходимы тщательный уход за состоянием кожи, полости рта, постоянное наблюдение за состоянием сердечной деятельности, артериальным давлением, дыханием, отправлениями кишечника и мочевого пузыря. Для уменьшения явлений интоксикации показано парентеральное введение растворов электролитов и глюкозы. При тяжелом течении заболевания вводят преднизолон (60-100 мг в сутки). Этиотропным лечением клещевого энцефалита является применение гамма-глобулина, титрованного против вируса клещевого энцефалита. Гамма-глобулин рекомендуется вводить по 5-6 мл внутримышечно, ежедневно или через день в течение 3-5 дней. Чем раньше от начала заболевания начато введение гамма-глобулина, тем более выражен лечебный эффект.Кроме гамма-глобулина для лечения острой стадии клещевого энцефалита применяют рибонуклеазу. Рибонуклеазу рекомендуется вводить внутримышечно в физиологическом растворе (препарат разводят непосредственно перед инъекцией) в разовой дозе 30 мг через каждые 4 ч. Первую инъекцию делают по Безредке. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжается 4-5 дней. Рибонуклеаза легко проникает через гематоэнцефалический барьер. В этом заключается ее преимущество перед гамма-глобулином, который инактивирует вирусные частицы, циркулирующие в крови больного. Показаны дегидратирующая терапия (маннитол, фуросемид, глицерол), повторные люмбальные пункции. В целях предупреждения пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.Для лечения хронической стадии заболевания применяют физиотерапевтические средства, дегидратирующую и рассасывающую терапию, массаж, ЛФК, витамины, седативные препараты.
Профилактика клещевого (весенне-летнего) энцефалита
Профилактические мероприятия заключаются в проведении предохранительных прививок, защите от укусов клещей и борьбе с клещами.Вакцинации подлежат лица, которые по роду работы вынуждены находиться в тайге в весенне-летний период. Вакцинация проводится в январе-марте тканевой культуральной вакциной, которая вводится троекратно, согласно прилагаемой к ней инструкции. Однократная ревакцинация производится через год. Для защиты людей, работающих в лесу, от нападения клещей применяются специальные комбинезоны, которые герметически закрывают все тело, оставляя открытым лишь лицо и кисти рук. При эпизодическом посещении леса в эндемических районах, например при проведении экскурсий, обязательными являются взаимные осмотры поверхности тела с целью обнаружения и удаления клещей. Если клещ уже успел присосаться, его осторожно удаляют, стараясь не оторвать головку и хоботок.
Для облегчения этой операции на клеща рекомендуется нанести каплю растительного масла. В ближайшие часы после укуса следует укушенному ввести внутримышечно противоклещевой гамма-глобулин в дозе 3 мл.
В эндемических по клещевому энцефалиту очагах следует избегать употреблять в пищу сырое козье молоко.
Весенне-летний клещевой энцефалит — острая природно - очаговая трансмиссивная вирусная инфекция с преимущественным поражением ЦНС.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
Частота . В Российской Федерации ежегодно регистрируют 7-10 тыс случаев клещевого энцефалита среди людей. Летальность варьирует в пределах 1-2% . Заболевание регистрируют в лесных районах Дальнего Востока, Западной и Восточной Сибири, Урала, Приуралья, Северо - Западном и Центральном регионах европейской части России. Заболеваемость имеет весенне - летнюю сезонность, связанную с периодом наибольшей активности клещей.
Заболеваемость : 4,5 на 100 000 населения в 2001 г.
Причины
Этиология . Возбудитель — РНК - геномный арбовирус рода Flavivirus семейства Flaviviridae.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции — большой круг теплокровных животных и птиц. Однако основной вид, поддерживающий существование вируса в природе, — иксодовые клещи.. Для этих клещей характерен сложный цикл развития (имаго - яйцо - личинка - нимфа - имаго), продолжающийся минимум 3 года. При определённых условиях личинки и нимфы впадают в биопаузу, каждая из которых удлиняет цикл развития на 1 год.. По ходу метаморфоза происходит обязательная смена хозяев клещей... Основные прокормители личинок — мелкие млекопитающие, реже птицы... Имаго кормится на домашних животных среднего и крупного размеров... Наиболее широкий круг хозяев имеет фаза нимфы.. Вирус энцефалита передаётся от одной фазы развития клещей к другой, а также трансовариально. Однако длительное существование популяции вируса только за счёт трансовариальной и трансфазовой передач невозможно. Пополнение осуществляется при регулярном заражении клещей во время их питания на позвоночных животных с вирусемией.. Человек — тупиковый хозяино, поскольку не может быть донором для иксодовых клещей.
Человек обычно заражается трансмиссивным или алиментарным путём, через молоко инфицированных коз, овец и коров.. На людей нападают в основном взрослые особи клещей и лишь в редких случаях нимфы.. Клещ начинает инокулировать вирус с первыми же порциями слюны, поэтому, иногда даже очень непродолжительное пребывание заражённого переносчика на теле после укуса может привести к инфицированию человека.. Известны также случаи заражения людей вследствие проникновения вируса через повреждённую кожу и глаза при раздавливании инфицированного клеща или несоблюдении режима лабораторной работы.
Природные очаги совпадают с ареалом клещей - переносчиков возбудителя в лесных и лесостепных районах России. Помимо природных, известны вторичные, антропургические очаги, расположенные около населённых пунктов и поддерживаемые за счёт сельскохозяйственных животных и синантропных грызунов.. Сезонный пик численности I. persulcatus почти повсеместно бывает в последней декаде мая - первой декаде июня.. Клещ I. ricinus имеет обычно два сезонных пика активности имаго: весной и в конце лета - начале осени.
Среди заболевших преобладают взрослые люди, работающие в лесу (лесники, лесозаготовители и др.) или посещающие лесонасаждения.. Увеличение числа заболеваний среди городских жителей, в т.ч. и среди детей школьного возраста, происходит главным образом за счёт населения крупных городов. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на индивидуальных садово - огородных участках, а также на расстоянии десятков и сотен километров от городов.. Количество людей, подвергающихся непосредственной опасности заболевания клещевым энцефалитом, чрезвычайно велико.
Патогенез . При трансмиссивном заражении возбудитель проникает в организм человека через кожу (укусы иксодовых клещей), при алиментарном — через слизистые оболочки ЖКТ. Первичная репродукция реализуется в области входных ворот в течение инкубационного периода заболевания. Развитие клинических проявлений болезни совпадает с началом лимфогематогенного диссеминирования вирусов в лимфатические узлы, внутренние органы и ЦНС. Механизм цитопатического действия вируса на нервные клетки пока остаётся недостаточно изученным.. Полагают, что после поступления в ЦНС вирус фиксируется на клетках, вызывая мезенхимально - воспалительную реакцию с развитием отёка, расширением и полнокровием сосудов, геморрагиями, нарушениями микроциркуляции крови и ликвородинамики. Процесс захватывает серое вещество в различных отделах головного и спинного мозга, в первую очередь двигательные нейроны, корешки периферических нервов, мягкие оболочки мозга.. Некробиоз нервных клеток наиболее активен в ретикулярной формации, ядрах черепных нервов, передних рогах шейного отдела спинного мозга.. Клинически указанные повреждения проявляются развитием вялых парезов и параличей. При алиментарном заражении вирус гематогенным путём быстро проникает во внутренние органы, где происходит его репликация. В дальнейшем, вследствие вторичной вирусемии, аналогичным образом происходит поражение ЦНС.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина . Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 3 нед, в среднем составляет 2 нед. В течении заболевания выделяют три периода: начальный, период неврологических расстройств и исходов (выздоровления, хронизации или смерти больных) .. Начальный период продолжается, в среднем, около 1 нед и характеризуется, главным образом, развитием общетоксических признаков... Продромальные явления проявляются редко в виде головной боли, нарушений сна, корешковых болей, чувства онемения кожи лица или туловища, психических нарушений... Значительно чаще заболевание начинается и развивается остро с повышением температуры тела до 39-40 °С, ознобами, мучительными головными болями, болями в поясничной области и конечностях, в глазных яблоках, гиперестезиями, фотофобией, резкой общей слабостью... Возможны тошнота и повторная рвота... При осмотре больных отмечают их заторможённость, иногда сонливость, оглушённость, но сознание сохранено... Разлитая гиперемия захватывает кожу лица, шеи и груди. Конъюнктивы полнокровны, склеры инъецированы. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей также гиперемированы.. Период неврологических расстройств... Начинается с возникновения неврологических нарушений в виде парестезий, парезов конечностей, эпилептиформных припадков, которые могут развиться уже в первые дни болезни... В соответствии с выраженностью неврологической симптоматики различают лихорадочную, менингеальную, менингоэнцефалитическую, менингоэнцефалополиомиелитическую и полирадикулоневритическую клинические формы заболевания... Двухволновой менингоэнцефалит.... Развивается после энтерального заражения.... Для этого варианта клещевого энцефалита характерна двухволновая температурная реакция с продолжительностью каждой волны от 2 дней до 1 нед и 1-2 - недельными интервалами.... Первую волну лихорадки сопровождают общетоксические симптомы, во время второй волны к ним присоединяются менингеальные и общемозговые признаки.... Течение этой формы благоприятное, отличается быстрой положительной динамикой и отсутствием остаточных явлений.
Диагностика
Дифференциальная диагностика . Клещевой энцефалит следует отличать от поражений ЦНС разнообразного генеза (опухолей, гнойных процессов, глубокой сосудистой патологии), а также от полиомиелита и менингоэнцефалитов различной этиологии.
Лабораторная диагностика . В начальном периоде заболевания в гемограмме отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В течение первой недели болезни можно выделить вирус из крови или спинномозговой жидкости заражением новорождённых белых мышей. Дальнейшую идентификацию вируса проводят иммунофлюоресцентным методом. Достаточно широкое применение нашли серологические методы — РСК, РНГА, ИФА, реакция нейтрализации.. Постановку реакций проводят с парными сыворотками с 2-3 - недельным интервалом; диагностическим значимым считают 4 - кратное нарастание титров АТ.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
В остром периоде заболевания, независимо от тяжести его течения, больным назначают строгий постельный режим. В начальных стадиях заболевания для специфической терапии применяют противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин (по 3-12 мл в/м ежедневно в течение 3 дней) .. В тяжёлых случаях первую суточную дозу увеличивают до 12-24 мл, вводят в 2 приёма с интервалом 12 ч, в последующие дни иммуноглобулин вводят однократно. Параллельно проводят дезинтоксикационную и дегидратационную терапию. В тяжёлых случаях осуществляют комплекс мероприятий на базе реанимационного отделения. В последнее время с успехом применяют препараты ИФН. При отсутствии неврологических расстройств выписку больных производят через 2-3 нед после нормализации температуры, в последующем за ними устанавливают длительное диспансерное наблюдение. Специфическую профилактику проводят иммунизацией инактивированной культуральной вакциной. Вакцинируют лиц, проживающих около природных очагов либо работающих в них.
МКБ-10 . A84 Клещевой вирусный энцефалит
Заболевание вызывает фильтрующийся нейротропный вирус клещевого энцефалита, клиническая картина впервые описана А.Г. Пановым. Передатчиками вируса и резервуаром его в природе бывают иксодовые клещи (Ixodes persulcatus).
Сезонность заболевания обусловлена биологией клещей, появляющихся в весенне-летний период в больших количествах. Заболевание встречают во многих регионах: на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале, в Казахстане, Белоруссии, Прибалтике, Закарпатской, Ленинградской и Московской областях.
Вирус клещевого энцефалита относят к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, к экологической группе арбовирусов, то есть вирусов, переносимых членистоногими: клещами, комарами и другими насекомыми. Вирус попадает в организм человека 2 путями: через укус клеща и алиментарно. Алиментарное заражение происходит при употреблении сырого молока, а также молочных продуктов, приготовленных из молока заражённых коров и коз. При укусе клеща вирус сразу попадает в кровь. Однако при обоих способах заражения вирус проникает в нервную систему гематогенно и по периневральным пространствам.
Инкубационный период при укусе клеща длится от 1 до 30, а в редких случаях - до 60 дней, при алиментарном способе заражения - 4-7 дней. Длительность инкубационного периода и тяжесть течения заболевания зависят от количества и вирулентности вируса, а также от иммунореактивности организма человека. Многочисленные укусы клещей опаснее единичных.
Патоморфология клещевого энцефалита
При микроскопии мозга и оболочек обнаруживают их гиперемию и отёк, инфильтраты из моно- и полинуклеарных клеток, мезодермальную и глиозную реакции. Воспалительно-дегенеративные изменения нейронов локализуются преимущественно в передних рогах шейных сегментов спинного мозга, ядрах продолговатого мозга, моста мозга, коре большого мозга. Характерны деструктивные васкулиты с некротическими очажками и точечными геморрагиями. Для хронической стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная пролиферация глии. Самые тяжёлые, необратимые поражения возникают в клетках передних рогов шейных сегментов спинного мозга.
Симптомы и клиническая картина клещевого энцефалита
В классификации клещевого энцефалита в зависимости от превалирования 06щеинфекционных, оболочечных или очаговых симптомов поражения нервной системы выделяют различные клинические формы: неочаговые и очаговые. К неочаговым относят лихорадочную, менингеальную и стёртую, к очаговым - полиомиелитическую (спинальную), полиоэнцефалитическую (стволовую), полиоэнцефаломиелитическую (стволово-спинальную), энцефалитическую и менингоэнцефалитическую формы. Частота клинических форм варьирует в различных регионах с тенденцией уменьшения очаговых форм с Дальнего Востока к западным регионам.
Классификация клещевого энцефалита
| Клиническая форма | Тяжесть заболевания | Течение заболевания | Исходы заболевания |
| Неочаговые: · стёртая; · лихорадочная; · менингеальная |
Лёгкая. Средней степени Тяжёлая |
Острое | Выздоровление: - полное; - с неврологическим дефицитом |
| Очаговые: · энцефалитическая; ·менингоэнцефалитическая; · полиоэнцефалитическая; · полиомиелитическая; · полиоэнцефаломиелитическая; · полирадикулоневритическая |
Средней тяжести. Тяжёлая |
Острое. Хроническое: - первично-хроническое или вторично-хроническое; - стабильное; - прогредиентное |
Выздоровление: - полное; - с неврологическим дефицитом. Хронизация. Летальный исход |
При всех клинических формах заболевание начинается остро, с подъёма температуры тела до 39-40°С и выше, озноба, сильной головной боли, повторной рвоты. Характерны ломящие боли в пояснице, икрах, мышечные и корешковые боли. Редко удаётся выявить продромальный период, во время которого больные жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль.
В первые дни заболевания обычно отмечают гиперемию кожных покровов, инъекцию склер, возможны желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул, боли в животе), реже - боль в горле. Самая высокая температура тела бывает на 2-е сут заболевания, она может оставаться высокой ещё в течение 5-8 дней.
Однако в большинстве случаев температурная кривая носит «двугорбый» характер: с интервалом 2-5 сут между первым и вторым подъёмом С последующим быстрым снижением и длительным субфебрилитетом. Второй подъём температуры соответствует проникновению вирусов в нервную систему и развитию неврологических симптомов.
С первых дней болезни обычно бывают выражены общемозговые симптомы (головная боль, рвота, эпилептические припадки), расстройства сознания различной глубины вплоть до комы, менингеальные симптомы (общая гиперестезия, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) . У многих больных отмечают выраженные психические расстройства: бред, зрительные и слуховые галлюцинации, возбуждение или депрессию.
Неврологические симптомы клещевого энцефалита многообразны. в соответствии с их преобладанием и выраженностью выделяют следующие клинические формы: полиоэнцефаломиелитическую, полиомиелитическую, менингеальную, менингоэнцефалитическую, энцефалитическую, лихорадочную, полирадикулоневритическую.
Наиболее типична полиоэнцефаломоелитическая (полиомиелитическая) форма клещевого энцефалита. У таких больных на 3-4-й день болезни развиваются вялые парезы или параличи мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов верхних конечностей. Развивается типичная картина «свисающей головы» . Часто вялым параличам сопутствуют бульбарные нарушения. Иногда возникает восходящий паралич Ландри с распространением слабости с нижних на верхние конечности, мышцы туловища, дыхательную мускулатуру, мышцы гортани и дыхательный центр.
Менингеальная форма клещевого энцефалита про является в виде острого серозного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами. В ликворе выявляют характерное повышение давления (до 500 мм вод.ст.), смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл) , протеинорахию до 1 г/л.
Энцефалитическая форма характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса возникают бульбарные, понтинные, мезэнцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные Синдромы. Возможны нарушения сознания, часты эпилептические припадки.
Лихорадочная (стёртая) форма характеризуется развитием общих инфекционных симптомов без признаков органического поражения нервной системы. у части таких больных возможно появление менингеальных симптомов, однако ликвор обычно не изменён. Лихорадочная форма клещевого энцефалита симулирует лёгкое интеркуррентное заболевание с катаральными явлениями и общим недомоганием. в настоящее время большинство авторов полагают, что выделение стёртой формы клещевого энцефалита нецелесообразно в связи с трудностями клинической диагностики, поскольку эта форма занимает промежуточное положение между лихорадочной и менингеальной.
Полирадикулоневритическая форма протекает с признаками поражения корешков и нервов.
Двухволновой вирусный менингоэнцефалит в середине прошлого века был выделен как самостоятельное заболевание А.Г. Пановым, А.А. Смородинцевым и С.Н. Давиденковым. В настоящее время его рассматривают как двухволновое течение клещевого энцефалита.
Болезнь начинается остро, без продромального периода. Резко повышается температура тела до 38- 39° С, появляются озноб, головная боль, головокружение, рвота, боли в мышцах и суставах, расстройства сна. С первых дней возникают менингеальные симптомы. Через 5-7 дней температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр, однако после температурной ремиссии в течение 6-10 дней происходит второй подъём температуры тела (вторая температурная волна), длящийся 10 дней. Очаговые симптомы могут отсутствовать или проявляться
В виде умеренного центрального гемипареза, мозжечковых расстройств, вегетативных нарушений с гипергидрозом, гипогликемией, анорексией. Иногда развиваются мононевриты, невриты и радикулиты. В ликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка, в крови - лейкоцитоз.
Для клещевого энцефалита характерно наличие хронических, протекающих прогредиентно форм заболевания. Среди таких вариантов энцефалита в 4-18% случаев встречают кожевниковскую Эпилепсию. Клиническая картина характеризуется постоянными миоклоническими подёргиваниями в определённых группах мышц. На этом фоне периодически возникают развёрнутые эпилептические припадки с клонико-тоническими судорогами и потерей сознания. Кожевниковская эпилепсия может сочетаться с другими очаговыми симптомами клещевого энцефалита (например, вялые парезы мышц верхних конечностей и шеи). Течение может быть прогрессирующим (с распространением миоклоний на другие мышцы и учащением больших эпилептических припадков), ремитирующим (с ремиссиями различной длительности) и стабильным (без выраженной прогредиентности) . При кожевниковской эпилепсии основные патоморфологические изменения деструктивного характера обнаруживают в III -IV слоях двигательной зоны коры большого мозга.
Прогредиентное течение может быть присуще полиомиелитической форме клещевого энцефалита с нарастанием вялого пареза и атрофии мышц или появлением новых парезов в разные сроки после перенесённой острой фазы заболевания. Клиническая картина этого варианта напоминает БАС.
Течение и прогноз при клещевом энцефалите
Симптомы болезни нарастают в течение 7-10 дней. Затем очаговые симптомы начинают ослабевать, постепенно исчезают общемозговые и менингеальные симптомы. При менингеальной форме выздоровление наступает через 2-3 нед без последствий. Может в течение нескольких месяцев оставаться астенический синдром. При полиомиелитической форме полного выздоровления, без неврологических расстройств, не бывает, сохраняются атрофические парезы и параличи, преимущественно шейных миотомов.
Рис. Последствия перенесённой полиомиелитической формы клещевого энцефалита.
При энцефалитической форме нарушенные функции восстанавливаются медленно.
Период восстановления может протекать от нескольких месяцев до 2-3 лет. Наиболее тяжёлое течение отмечено при менингоэнцефалитической форме с бурным началом, быстро наступающим коматозным состоянием и летальным исходом. Высокая летальность (до 25%) бывает при энцефалитической и полиомиелитической формах с бульбарными нарушениями.
В последние десятилетия в связи с широкими профилактическими мероприятиями течение клещевого энцефалита изменилось. Тяжёлые формы стали возникать значительно реже. Преобладают менингеальные и лихорадочные формы с благоприятным исходом.
Диагностика клещевого энцефалита
В диагностике клещевого энцефалита большое значение имеют анамнестические данные: пребывание в эндемичном очаге, профессия больного, весеннелетний период, укус клеща, употребление козьего молока или сыра. Однако не всякое заболевание, возникшее после такого укуса, бывает эвцефалитом.
Известно, что только 0,5-5,0% всех клещей - носители вирусов. Точная диагностика заболевания возможна с помощью реакций связывания комплемента, нейтрализации и торможения гемагглютинации. Определённое диагностическое значение имеет выделение вируса из крови и ликвора. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в ликворе - увеличение белка до 1 г/л, лимфоцитарный плеоцитоз.
Дифференцировать клещевой энцефалит следует от различных форм серозного менингита, сыпного тифа, японского комариного энцефалита (на Дальнем Востоке), острого полиомиелита.
Иммунитет после перенесённого клещевого энцефалита стойкий.
Лечение клещевого энцефалита
Профилактика клещевого энцефалита
Проводят мероприятия по борьбе с клещами, иммунизацию населения, уничтожение грызунов в эндемичных очагах, используют специальную одежду для предупреждения клещевых укусов.
Профилактика клещевого энцефалита включает специфические и неспецифические мероприятия защиты. Самый эффективный способ профилактики клещевого энцефалита - вакцинопрофилактика.
– инфекционное заболевание, в основе которого лежит повреждение головного и спинного мозга флавивирусом, передающимся человеку при укусах иксодовых клещей. В зависимости от формы болезни его проявлениями являются лихорадка, головная боль, судороги, рвота, нарушение координации движений, боли по ходу нервов, вялые парезы и параличи. Диагноз подтверждается с помощью ПЦР крови и спинномозговой жидкости. Лечение на ранних сроках заболевания заключается в назначении иммуноглобулина против клещевого энцефалита, противовирусных препаратов. На поздних сроках возможно только предотвращение жизнеугрожающих состояний и симптоматическое лечение.
Общие сведения
Лечение включает специфическую (направленную на возбудителя), патогенетическую (блокирующую механизмы развития заболевания) и симптоматическую терапию. Больному назначается строгий постельный режим. Схема специфического лечения зависит от времени, прошедшего с момента появления первых симптомов. В самом начале заболевания (первая неделя) высокую эффективность показало назначение больным противоклещевого иммуноглобулина . Его вводят в течение 3 дней. Также при ранней диагностике хорошие результаты дает применение противовирусных препаратов: рибонуклеазы, рибавирина, интерферона, экстракт побегов картофеля.
Все эти препараты неэффективны на поздних стадиях заболевания, когда вирус уже поразил центральную нервную систему. В этом случае лечение направлено не на борьбу с возбудителем болезни, а на патологические механизмы, угрожающие жизни пациента. Для этого используют подачу кислорода через маску, ИВЛ при нарушении дыхания, мочегонные средства для снижения внутричерепного давления, препараты, увеличивающие устойчивость мозга к кислородному голоданию, нейролептики.
Прогноз и профилактика клещевого энцефалита
Прогноз при клещевом энцефалите зависит от степени поражения нервной системы. При лихорадочной форме, как правило, все больные полностью выздоравливают. При менингеальной форме также прогноз благоприятный, однако в некоторых случаях могут наблюдаться стойкие осложнения со стороны ЦНС в виде хронических головных болей, развития мигрени . Очаговая форма клещевого энцефалита является самой неблагоприятной по прогнозу. Смертность может достигать 30 человек на 100 заболевших. Осложнениями этой формы является возникновение стойких параличей, судорожного синдрома , снижение умственных способностей.
Профилактика клещевого энцефалита делится на 2 направления: организационные мероприятия и вакцинация . Организационные мероприятия заключаются в обучении жителей эндемичных регионов (мест распространения заболевания) соблюдению правил посещения лесных зон и мест отдыха на природе в период активности клещей: одевание одежды, закрывающей большую часть тела (с длинными рукавами и штанинами, панамы или кепки на голову); тщательный осмотр одежды и тела на предмет выявления живых клещей; немедленное обращение за медицинской помощью в случае обнаружения присосавшегося насекомого; предупреждение о недопустимости самостоятельного удаления прицепившегося клеща с кожи; нанесение репеллентов на одежду перед прогулкой; обязательное кипячение молока, покупка молочных продуктов только у официальных производителей.
Вакцинация включает в себя: пассивную иммунизацию – введение иммуноглобулина пациентам, не прививавшимся ранее от клещевого энцефалита (в случае укуса клеща) и активную иммунизацию – проведение прививок жителям района распространения заболевания за 1 месяц до сезона активности клещей.
