Плеврит. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Клиническая картина

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плев­ры и прилегающих органах. По характеру выпота экссудативные плев­риты подразделяются на серозно-фибринозные, гнойные, гнилост­ные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные.

Наиболее частой причиной этих плевритов являются туберкулез, а также пневмония (пара- или метапневмонический экссудативный плеврит). Клиническая симптоматика экссудативного плеврита дос­таточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно ха­рактер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.

Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. Если развитию экссудативного плеврита пред­шествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удается уста­новить следующую хронологическую последовательность субъектив­ных проявлений. Вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С по­явлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевраль­ные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевраль­ной полости. Вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без пред­шествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой син­дром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (ред­ко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повыше­ния температуры тела появляются вышеназванные характерные жа­лобы - одышка и ощущение «заложенности», тяжести в груди.

Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевания: быстро повышается тем­пература тела до 39-40°С (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выра­женные симптомы интоксикации - головная боль, потливость, анорексия.

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются чрез­вычайно характерные признаки заболевания:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоро­вую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно уча­ствовать в дыхании, при очень больших выпотах больные зани­мают полусидячее положение;

Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сгла­женность или выбухание межреберных промежутков;

Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;

Отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах груд­ной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симп­томы наличия жидкости в плевральной полости:

Тупой перкуторный звук над зоной выпота. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плев­ральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Характерна чрезвы­чайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедрен­ный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (ли­ния Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и да­лее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верх­ней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и на­правление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяет­ся при перемене положения больного. При наличии в плевраль­ной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость оп­ределяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевраль­ной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки;

Притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде пря­моугольного треугольника Рауфуса. Гипотенузу этого треуголь­ника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет - позвоноч­ник, другой - нижний край здорового легкого. Притупление пер­куторного звука в области этого треугольника обусловлено сме­щением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук;

Ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гар­ланда на больной стороне. Гипотенузу этого треугольника со­ставляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколо- ва-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой - пря­мая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником;

Зона тимпанического звука (зона Шкода) - располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см. В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спа­даются и расслабляются, их эластичность и способность к коле­баниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок;

При левостороннем экссудативном плеврите исчезает простран­ство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка);

Определяется смещение сердца в здоровую сторону. При право­стороннем экссудативном плеврите средостение смещается вле­во, левая граница относительной тупости сердца и верхушечно­го толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левос­тороннем экссудативном плеврите правая граница относитель­ной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких характерны следующие данные:

При больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослу­шивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхатель­ные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При мень­ших количествах жидкости в полости плевры может выслуши­ваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

При большом выпоте легкое сдавливается настолько, что про­свет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима стано­вится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходи­мости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно про­водится от гортани - места своего возникновения). Однако брон­хиальное дыхание несколько приглушено, степень приглуше­ния определяется толщиной слоя жидкости в плевральной по­лости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень боль­шом количестве жидкости бронхиальное дыхание может не выс­лушиваться;

У верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных ли­стков плевры над экссудатом. Следует также учесть, что шум трения плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения плевры может восприниматься рукой при пальпации в области верхней границы экссудата;

Над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание. Таким образом, при экссудативном плеврите имеются достаточ­но характерные перкуторные и аускультативные данные. Однако сле­дует учесть, что возможна неправильная интерпретация этих дан­ных в некоторых ситуациях. Так, тупой перкуторный звук над лег­кими и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дро­жания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после пере­несенного ранее экссудативного плеврита, реже - после фибриноз­ного плеврита. Выраженный тупой звук почти на всем протяжении половины грудной клетки и резкое ослабление везикулярного ды­хания могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. В от­личие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии сре­достение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кро­ме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

При аускультации сердца обращает на себя внимание приглу­шенность сердечных тонов (разумеется, это значительно более вы­ражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при боль­ших выпотах в полости плевры возможна значительная артериаль­ная гипотензия.

Лабораторные данные

1. ОАК - характерен нейгрофильный лейкоцитоз со сдвигом лей­коцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоци­тов, резкое увеличение СОЭ. У многих больных обнаруживается умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромно- го типа.

2. ОАМ - в разгар болезни у части больных обнаруживаются не­большая протеинурия (как правило, менее 1), единичные све­жие эритроциты, клетки почечного эпителия.

3. БАК - наиболее характерны выраженная диспротеинемия (сни­жение уровня альбумина и увеличение а^ иа2-глобулинов) и «био­химический синдром воспаления» (повышение содержания сиа- ловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина). Достаточно часто обнаруживается не­большая гипербилирубинемия, возможно повышение содержа­ния аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (как проявле­ние токсических влияний на печень), лактатдегидрогеназы.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии - не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение мо­жет занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В даль­нейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью мето­да латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в го­ризонтальном положении на больном боку. При наличии сво­бодной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеноч­ная лентовидная тень.

При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осум- кованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно­диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), па- рамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пнев­монией, опухолью легкого и средостения, плевральными шварта­ми, реже - эхинококковыми кистами.

Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмо­ния, опухоль) в соответствующем легком. Для более точной диагно­стики часто приходится производить компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.

Компьютерная томография легких применяется для выявления патоло­гии легких при распространенном поражении плевры: пневмонии, абсцесса легких, бронхогеннога рака и других заболеваний. С помощью этого метода исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотелиомой. Также хорошо выявляются осумкованные плевриты.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плев­ральной полости выявляется легко. Исследование следует прово­дить не только в положении пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование грудной клетки в лродолных плоско­стях по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным ли­ниям. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачи­вается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего участка.

В. И. Репик (1997) рекомендует начинать исследование грудной клетки с балльных отделов в положении пациента стоя. Под дей­ствием силы тяжести жидкость прежде всего займет пространство между легкими и диафрагмой в задне-боковых отделах. В положении пациента лежа следует исследовать задне-нижние отделы плевраль­ного пространства через печень, при локализации выпота справа, и селезенку, при локализации выпота слева. При осумкованном плев­ральном выпоте следует проводить тщательное сканирование обла­сти предполагаемого патологического процесса.

Эхографическая картина при наличии плеврального выпота за­висит от количества жидкости. Если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхо негативных участков. При увели­чении количества жидкости эхонегативное пространство расширя­ется, сохраняя клиновидную форму. Плевральные листки раздвига­ются скопившейся жидкостью. Легочная ткань, которая выглядит как однородное эхогенное образование, смещается к корню (вверх и к центру грудной клетки).

Образующиеся в экссудате нити фибрина выявляются при ульт­развуковом исследовании в виде эхогенных линий различной дли­ны и толщины.

При локализации осумкованной жидкости в междолевых про­странствах ультразвуковое исследование иногда может оказаться не­эффективным.

Исследование плеврального выпота

Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позво­ляет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить диф­ференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выпол­нение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свой­ства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохи­мическое, бактериологическое исследование и проводят дифферен­циальную диагностику (см. ниже).

Торакоскопия

Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается, прежде всего, в том, что он позволяет, с одной стороны, констати­ровать наличие воспалительного процесса плевры, с другой - уста­новить специфический или неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отло­жениями фибрина и, наряду с этими признаками, сохраненностью воздушности легочной ткани. Специфические изменения в виде се­роватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.

При торакоскопической биопсии можно получить плевральный биоптат из наиболее измененных участков плевры, что позволяет, прежде всего, поставить точный диагноз туберкулеза или злокаче­ственной опухоли и отличить таким образом эти заболевания от неспецифического экссудативного плеврита.

Торакоскопическая биопсия плевры производится под нарко­зом с искусственной вентиляцией легких.

Операционная биопсия плевры производится при невозможно­сти выполнения торакоскопии (при наличии плевральных сраще­ний). Операционная биопсия плевры производится из небольшого разреза в соответствующем межреберье.

Пункционная биопсия плевры является эффективным и доста­точно простым методом этиологической диагностики плевральных выпотов. Противопоказания к этому методу практически отсутству­ют. Характерными проявлениями неспецифического экссудативно­го плеврита являются:

Выраженнаялимфовдно-тстиоцитарная инфильтрация в плев­ре и субплевральном слое;

Фиброз утолщенной плевры.

В течении экссудативного плеврита выделяют 3 фазы: экссуда­ции, стабилизации и резорбции. Фаза экссудации продолжается око­ло 2-3 недель. В этой фазе развертывается вся описанная выше кли­ническая картина экссудативного плеврита с постепенным прогрес­сирующим накоплением жидкости в плевральной полости. Количе­ство экссудата может достигать 6-10 л, особенно у молодых людей, для которых характерна большая подвижность, податливость тка­ней грудной клетки.

В фазе стабилизации экссудация в плевральную полость прогрес­сивно снижается, но одновременно практически блокируется или становится минимальной и резорбция экссудата. Точно определить начало этой фазы и ее длительность очень трудно и почти невоз­можно. Можно только отметить стабилизацию уровня экссудата (с помощью УЗИ, рентгеновского исследования) и определенную ста­билизацию клинической картины заболевания.

Стадия резорбции может продолжаться около 2-3 недель, а у ослабленных больных и страдающих тяжелыми сопутствующими за­болеваниями еще дольше. На длительность стадии резорбции, в ко­торой происходит рассасывание экссудата, влияют также и клини­ческие особенности основного заболевания, вызвавшего развитие экссудативного плеврита. Большое значение имеет и возраст паци­ента. У стариков и ослабленных больных экссудат может рассасы­ваться в течение нескольких месяцев.

У большинства больных после рассасывания экссудата, особен­но если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некото­рых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массив­ными, что вызывают нарушение вентиляции легких.

После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощу­щать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.

В некоторых случаях спайки могут вызывать осумкование экссу­дата (осумкованный плеврит), который долго не рассасывается и может нагнаиваться. Однако у многих больных наступает полное выздоровление.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата

Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатичес­ким давлением в капиллярах (С. Л. Маланичев, Г. М. Шилкин, 1998).

Плевральная жидкость воспалительного происхождения является экссудатом. Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения соотно­шения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах, является транссудатом.

После получения плевральной жидкости необходимо в зависи­мости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохи-

мического и цитологического состава определить, является ли вы­пот экссудатом или транссудатом. Дифференциально-диагностичес­кие различия между ними представлены в табл. 60.

После выяснения характера выпота (экссудат или транссудат) целесообразно учесть наиболее частые причины экссудата и транс­судата, что в определенной мере облегчает дальнейшую дифферен- цировку плевральных выпотов (табл. 61).

Характер экссудата определяется не только разнообразием при­чин, но и соотношением накопления и резорбции выпота, дли­тельностью его существования: а) умеренный выпот и хорошая его резорбция - фибринозный плеврит; б) экссудация превышает вса­сывание экссудата - серозный или серозно-фибринозный плеврит; в) инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой - гнойный плеврит (эмпиема плевры); г) скорость резорбции превышает ско­рость экссудации - образование спаек при рассасывании; д) кар- циноматоз, мезотелиома плевры, инфаркт легкого и травма, панк­реатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов

Геморрагический выпот; е) преобладание аллергических процес­сов - эозинофильный экссудат; ж) травматизация грудного прото­ка при опухолевом или туберкулезном поражении - хилезный экс-

Примечания:

* Синдром «желтых ногтей» - врожденная гипоплазия лимфатической системы: ха­рактерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфати­ческий отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы.

** Синдром Мейгса - плеврит и асцит при карциноме яичников.

судат; з) хроническое многолетнее течение экссудативного плеври­та, в частности, при туберкулезе - холестериновый выпот.

Туберкулезный плеврит

Туберкулез является частой причиной экссудативных плевритов. Чаще туберкулезный плеврит развивается на фоне какой-либо кли­нической формы туберкулеза легких {диссеминированного, очаго­вого, инфильтративного), бронхоаденита или первичного туберку­лезного комплекса. В редких случаях туберкулезный экссудативный плеврит может оказаться единственной и первичной формой тубер­кулеза легких. Согласно А. Г. Хоменко (1996) различают три основ­ных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокаль- ный и туберкулез плевры.

Аллергический плеврит является гаперергическим. Для него ха­рактерны следующие клинические особенности:

Острое начало с болями в грудной клетке, высокой температурой тела, быстрым накопление экссудата, выраженной одышкой;

Быстрая положительная динамика (экссудат рассасывается в те­чение месяца, редко - дольше);

Повышенная чувствительность к туберкулину, что обусловлива­ет положительную туберкулиновую пробу;

Эозинофилия в периферической крови и значительное увеличе­ние СОЭ;

Экссудат преимущественно серозный (на ранних стадиях может быть серозно-геморрагическим), содержит большое количество лимфоцитов, иногда - эозинофилов;

Нередкое сочетание с другими проявлениями, обусловленны­ми гиперергической реактивностью - полиартритом, узлова­той эритемой;

Отсутствие микобактерий туберкулеза в плевральном выпоте. Перифокалъный плеврит - воспалительный процесс в плевраль­ных листках при наличии легочного туберкулеза - очагового, ин­фильтративного, кавернозного. Особенно легко перифокалъный плев­рит возникает при субплевральном расположении легочного тубер­кулезного очага. Особенностями перифокального плеврита являются:

Длительное, часто рецидивирующее течение экссудативного плеврита;

Образование большого количества плевральных шварт (спаек) в фазу резорбции;

Серозный характер экссудата с большим количеством лимфоци­тов и высоким содержанием лизоцима;

Отсутствие микобактерий в экссудате;

Наличие одной из форм туберкулезного поражения легких (оча­гового, инфильтративного, кавернозного), что диагностируется с помощью рентгенологического метода исследования после предварительной плевральной пункции и эвакуации экссудата;

Резко положительные туберкулиновые пробы.

Туберкулез плевры - непосредственное поражение плевры тубер­кулезным процессом, может быть единственным проявлением ту­беркулеза или сочетаться с другими формами туберкулеза легких. Туберкулез плевры характеризуется появлением множественных мел­ких очагов на плевральных листках, однако возможно наличие круп­ных очагов с казеозным некрозом. Кроме того, развивается экссуда­тивная воспалительная реакция плевры с накопление выпота в плев­ральной полости.

Клинические особенности туберкулеза плевры:

Длительное течение заболевания с упорным накоплением выпота;

Экссудат может быть серозным с большим количеством лимфо­цитов и лизоцима (при развитии плеврита вследствие обсемене­ния плевры и образования множественных очагов) или нейтро­филов (при казеозном некрозе отдельных крупных очагов). При распространенном казеозном поражении плевры экссудат ста­новится серозно-гнойным или гнойным (при очень обширном поражении) с большим количеством нейтрофилов;

В плевральном выпоте обнаруживаются микобактерии туберку­леза, как при микроскопии, так и при посеве экссудата.

При распространенном казеозном некрозе плевры, распаде круп­ных туберкулезных очагов на плевре и блокаде механизмов резорб­ции экссудата может развиваться гнойный туберкулезный плеврит (туберкулезная эмпиема). При этом в клинической картине домини­рует очень выраженный синдром интоксикации: температура тела повышается до 39°С и выше; появляется резко выраженная потли­вость (особенно характерны проливные поты по ночам); больные худеют. Характерны одышка, значительная слабость, боли в боку, выраженный лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, часто лимфопения. Плевральная пункция выявляет гной­ный экссудат.

Туберкулезная эмпиема плевры может осложниться образовани­ем бронхоплеврального или торакального свища.

При постановке диагноза туберкулезного плеврита большое значение имеют данные анамнеза (наличие туберкулеза легких или другой локализации у пациента или ближайших родственни­ков), обнаружение микобактерии туберкулеза в экссудате, выяв­ление внеплевральных форм туберкулеза, специфические резуль­таты биопсии плевры и данные торакоскопии. Характерными при­знаками туберкулеза плевры при торакоскопии являются просо- видные бугорки на париетальной плевре, обширные участки ка- зеоза, выраженная наклонность к образованию плевральных сра­щений.

Парапневмонический экссудативный плеврит

Бактериальные пневмонии осложняются экссудативным плев­ритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные - в 20% случа­ев. Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеври­та стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

Основными характерными особенностями парапневмонических экссудативных плевритов являются:

Острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до по­явления выпота), высокой температурой тела;

Преобладание правосторонних выпотов;

Достоверно большая частота двусторонних выпотов по сравне­нию с туберкулезным экссудативным плевритом;

Развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмоничес­кого фокуса в паренхиме легкого;

Высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной анти­бактериальной терапии экссудат может оказаться преимуще­ственно лимфоцитарным. У ряда больных возможен геморраги­ческий экссудат, в единичных случаях - эозинофильный или холестериновый выпот;

Значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);

Быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии;

Обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды), микоплазменная природа эк­ссудативного плеврита подтверждается нарастанием в крови тит­ров антител к микоплазменным антигенам.

Экссудативные плевриты грибковой этиологии

Плевральные выпоты грибковой этиологии составляют около 1% всех выпотов. Грибковые экссудативные плевриты развиваются пре­имущественно у лиц со значительным нарушением системы имму­нитета, а также получающих лечение иммунодепрессантами, глю- кокортикоидными препаратами и у пациентов, страдающих сахар­ным диабетом.

Экссудативные плевриты вызывают следующие виды грибков: аспергиллы, бластомицеты, кокцидоиды, криптококки, гистоплаз­мы, актиномицеты.

Грибковые экссудативные плевриты по течению сходны с ту­беркулезными. Обычно плевральный выпот сочетается с грибковым поражением паренхимы легких в виде очаговой пневмонии, ин- фильтративных изменений; абсцессов и даже полостей распада.

евРальный выпот при грибковых экссудативных плевритах оо 1что серозный (серозно-фибринозный) с выраженным преобла­данием %мфоцитов и эозинофилов. При прорыве в плевральную полость субкапсулярного абсцесса выпот становится гнойным.

"а,иагНоз грибкового экссудативного плеврита верифицируется с помощью Неоднократного обнаружения мицелл грибков в плевраль­ной Ж1|Д1Сости, В мокроте, уакже путем повторного выделения к^льттоы грибков при посеве экссудата, биоптата плевры, мокро­т I, гн я СВИщей Согласно данным К. С. Тюхтина, С. Д. Полетаева 1пп% 1,3 экссудата культуру грибов при бластомикозе выделяют у ’ ’Фиптококкозе - у 40-50%, кокцидиомикозе - у 20% боль­ных, а Чрц посеве биоптатов плевры - почти во всех случаях.

л-Р°Ме того, большое значение в диагностике грибковых экс- судативцых плевритов имеют серологические методы исследова­ния СЬ1воротки крови иэкссудатата - высокие титры антител в Реакциях связывания комплемента, агглютинации-преципитации с антиг«Нами определенных грибков. Антитела можно выявить Помощью иммунофлюоресцентного и радиоиммунологи- ческих Методов. Определенное диагностическое значение могут

иметь ^Ложительные кожные пробы с введением аллергенов со- ответстйу10щего ГрИ5ка

АспеРгиМезцЫй плеврит

АспеРгиллезный экссудативный плеврит наиболее часто раз­вивается у лиц с лечебныдаскусственным пневмотораксом (осо- °енно в Случае образования бронхоплеврального свища) и у па­циентов, перенесших резекцию легкого. Плевральная жидкость может с°Держать коричневые комочки, в которых обнаружива­ются аС11ергиллы. Характерно также присутствие в выпоте крис­таллов кальция оксалата.

диагноз ПОдХВерждается выявлением аспергилл в культуре плев­ральной Жидкости при посеве на специальные среды, обнаружени­ем анти аспергилл в плевральном выпоте с помощью радио- иммунол0гического

БластомцКозный плеврит

БластоМикозны-

экссудативный плеврит по клинической кар­, на1>0Минает туберкулезный плеврит. В паренхиме легкого часто на людаЮтся инфильтративные изменения. В экссудате преоблада­ю ‘ лимфоЦкты. С помощью микроскопического анализа можно об- н типичные дрожжевые грибы В1аа1отусеа ЛегтаШШз, посев

йл0л жидкости набластомикоз всегда бывает положитель- ■ Чоптатахплевры вьывляются нетворожистые гранулемы. Кощиди Оидозный

Экссудативны „

плеврит при кокцидиоидозе в 50% случаев сопрово^дается инфильтративньши изменениями в легких, уз­ловатой или многоформной эритемой, эозинофилией в пери­ферической крови. Плевральный выпот является экссудатом, в нем содержится много малых лимфоцитов и определяется высо­кий уровень глюкозы, эозинофилия выпота не характерна.

При биопсии плевры обнаруживаются казеозные и неказеоз- ные гранулемы. Посев плевральных биоптатов на кокцидиоиды дает положительный результат в 100% случаев, а посев выпота - лишь в 20% случаев. У всех больных положительна кожная проба на СоссШюШех ттШя. Через 6 недель от начала заболевания обнару­живаются антитела в титре 1:32 с помощью реакции связывания комплемента.

Криптококкозный плеврита

Сгур(ососси5 пео1огтапх распространен везде и обитает в по­чве, особенно если она загрязнена экскрементами свиней. Экс­судативный плеврит криптококкового генеза чаще развивается у больных, страдающих гемобластозами, и обычно он односто­ронний. У большинства больных наряду с плевральным выпотом обнаруживается поражение паренхимы легкого в виде интер­стициальной инфильтрации или узлового образования. Плевраль­ный выпот является экссудатом и содержит много малых лим­фоцитов. В плевральной жидкости и в сыворотке крови обнару­живаются высокие уровни криптококковых антигенов. Крипто­коккозный генез плеврита подтверждается положительным ре­зультатом посева плевральной жидкости и биоптата плевры или легких на криптококки.

Гистоплазмозный плеврит

Ну$1ор1а$та сартШит распространена повсеместно в почве, образование плеврального выпота вызывает редко. Обычно экссу­дативный плеврит, обусловленный гистоплазмой, имеет подо­строе течение, одновременно выявляются изменения в легких в виде инфильтратов или субплевральных узлов.

Плевральный выпот является экссудатом и содержит много лимфоцитов. При биопсии плевры обнаруживается неказеозная гранулема. Диагноз верифицируется с помощью получения куль­туры гистоплазм при посеве плевральной жидкости, мокроты, биоптата плевры, а также при бактериоскопии биопсийного ма­териала. Могут быть высокие титры антител к гистоплазмам в крови больных, что определяется методом иммуноэлектофореза.

Актиномикозный плеврит

Актиномицеты - анаэробные или микроаэрофильные грампо- ложительные бактерии, в норме обитающие в полости рта. Инфи­цирование актиномицетами происходит обычно из инфицирован­ных десен, кариозных зубов, миндалин самого больного. Для акти- номикоза характерно образование абсцессов, переход воспалитель­ного процесса на грудную стенку с образованием плевроторакаль­ных свищей. Возможно образование периферических кожных, под­кожных и мышечных абсцессов.

Характерной особенностью плеврального экссудата при актино- микозе является присутствие гранул серы диаметром 1-2 мм - это комочки тонких нитей бактерий. Диагноз актиномикозного экссуда­тивного плеврита устанавливают путем выявления Асйпотусех кгаеН при посеве плевральной жидкости на специальные среды. Можно также окрасить мазки экссудата по Граму и обнаружить тонкие грам- положительные нити с длинными ответвлениями, что характерно для актиномикоза.

Наиболее часто экссудативные плевриты наблюдаются при аме- биазе, эхинококкозе, парагонимозе.

Амебный плеврит

Возбудителем амебиаза является ЕпШтоеЬа ШМуИса. Амебный экссудативный плеврит возникает, как правило, при прорыве в по­лость плевры через диафрагму амебного абсцесса печени. При этом появляется резкая боль в правом подреберье и правой половине грудной клетки, одышка, значительно повышается температура тела, что сопровождается ознобами. У больного формируется гнойный плеврит. Плевральный выпот является экссудатом, имеет характер­ный вид «шоколадного сиропа» или «селедочного масла» и содер­жит большое количество нейтрофильных лейкоцитов, гепатоциты, а также небольшие твердые нерастворимые частички печеночной паренхимы. У 10% больных в экссудате обнаруживаются амебы. С помощью иммунорадиологических методов можно обнаружить вы­сокие титры антител к амебам. Ультразвуковое исследование и ком­пьютерная томография печени позволяют диагностировать абсцесс печени.

Эхинококковый плеврит

Эхинококковый экссудативный плеврит развивается при проры­ве эхинококковой кисты печени, легкого или селезенки в плевраль­ную полость. Очень редко наблюдается развитие кисты первично в самой плевральной полости. В момент прорыва появляется очень рез­кая боль в соответствующей половине грудной клетки, сильная одыш­ка, может развивиться анафилактический шок в ответ на поступле­ние эхинококковых антигенов. При прорыве в полость плевры нагно­ившейся эхинококковой кисты формируется эмпиема плевры.

Кожная проба с эхинококковым антигеном (проба Кацони) по­ложительна в 75% случаев. Обнаруживаются также антитела к эхи­нококковому антигену в крови с помощью реакции связывания ком­племента (тест Вейнберга).

Парагонимозный плеврит

Развитие экссудативного плеврита чрезвычайно характерно для парагонимоза. Одновременно у многих больных выявляются очаго­вые и инфильтративные изменения легких. Характерными особен­ностями парагонимозного экссудативного плеврита являются:

Длительное течение с образованием выраженных плевральных сращений;

Выраженная эозинофилия плевральной жидкости;

Обнаружение в плевральной жидкости, в мокроте, кале яиц ле­

гочной двуустки, покрытых оболочкой;

Положительная кожная проба с антигеном легочной двуустки;

Высокие титры антител в крови.

Эндемичные очаги инфекции расположены на Дальнем Востоке.

Плевриты опухолевой этиологии

Среди всех плевральных выпотов опухолевые выпоты составля­ют 15-20%. Согласно данным ЫдЫ (1983) 75% злокачественных плев­ральных выпотов обусловлены раком легкого, молочной железы, лимфомой. На первом месте среди всех опухолей, вызывающих по­явление плеврального выпота, стоит рак легкого. По данным

Н. С. Тюхтина и С. Д. Полетаева (1989) рак легкого (чаще централь­ный) диагностируется у 72% больных опухолевым плевритом.

Вторая наиболее частая причина злокачественного экссудативного плеврита - метастатический рак молочной железы, третья - злокаче­ственная лимфома, лимфогранулематоз. В остальных случаях речь идет о мезотелиоме плевры, раке яичников и матки, раке различных отде­лов желудочно-кишечного тракта и опухолях других локализаций.

Основными механизмами образования плеврального выпота при злокачественных опухолях являются (ПдМ, 1983):

Метастазы опухоли в плевру и значительное увеличение прони­цаемости ее сосудов;

Обструкция метастазами лимфатических сосудов и резкое сни­жение резорбции жидкости из плевральной полости;

Поражение лимфоузлов средостения и уменьшение оттока лим­фы из плевры;

Обструкция грудного лимфатического протока (развитие хило­торакса);

Развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белковообразовательной функции печени.

Плевральный выпот опухолевой природы имеет достаточно ха­рактерные особенности:

Постепенное развитие выпота и остальной клинической симп­томатики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови);

Обнаружение достаточно большого количества жидкости в по­лости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плев- роцентеза;

Выявление с помощью компьютерной томографии или рентгено­графии (после предварительного удаления экссудата из плевраль­ной полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиа- стинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких;

Геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфо- ме - часто наблюдается хилоторакс;

Соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата (см. выше) и очень часто низкое содержание глюкозы (чем ниже уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного);

Обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток; це­лесообразно анализировать несколько проб плевральной жидко­сти для получения более достоверных результатов;

Выявление в плевральной жидкости раково-эмбрионального антигена.

При отсутствии злокачественных клеток в плевральном экссудате и подозрении на опухолевый процесс следует проводить торакоскопию с биопсией плевры и последующим гистологическим исследованием.

Плеврит при злокачественной мезотелиоме

Злокачественная мезотелиома образуется из мезотелиальных кле­ток, выстилающих плевральную полость. Развитию этой опухоли осо­бенно подвержены лица, длительно работающие с асбестом. Пери­од между развитием опухоли и временем начала контакта с асбес­том составляет от 20 до 40 лет.

Возраст больных колеблется от 40 до 70 лет.

Основными клиническими симптомами злокачественной мезо- телиомы являются:

Постепенно нарастающая боль постоянного характера в грудной клетке без четкой связи с дыхательными движениями;

Приступообразный сухой кашель, постоянно усиливающаяся одышка, снижение массы тела;

Плевральный выпот - наиболее часто встречающийся и рано появляющийся признак злокачественной мезотелиомы;

Синдромсдамения верхней полой вены растущей опухолью (отек шеи и лица, расширение вен в области шеи и верхней части груди, одышка); прорастание опухоли в перикард и стенки по­лостей сердца приводит к развитию экссудативного перикарди­та, сердечной недостаточности, аритмиям сердца;

Характерные данные при компьютерной томографии легких - утолщение плевры с неровной узловатой внутренней границей, особенно у основания легкого, в некоторых случаях определя­ются опухолевые узлы в легких;

Особенности плевральной жидкости: желтоватый или серозно­кровянистый цвет; имеет все признаки экссудата; снижение со­держания глюкозы и величины рН; большое содержание гиалу- роновой кислоты и связанная с этим высокая вязкость жидко­сти; большое количество лимфоцитов и мезотелиальных клеток в осадке экссудата; обнаружение злокачественных клеток при многократных исследованиях экссудата у 20-30% больных.

Для окончательной верификации диагноза следует производить многократную биопсию париетальной плевры, торакоскопию с био­псией и даже диагностическую торакотомию.

Плеврит при синдроме Мейгса

Синдром Мейгса - это асцит и плевральный выпот при злокаче­ственных опухолях органов малого таза (рак яичника, матки). При опухолях этой локализации развивается значительный асцит в связи с карциноматозом брюшины и асцитическая жидкость просачивает­ся через диафрагму в плевральную полость. Чаще всего плевральный выпот наблюдается справа, но возможна и двусторонняя локализа­ция. Плевральный выпот может быть также обусловлен метастазами опухоли в плевру.

Плевральный выпот при синдроме Мейгса является экссудатом, в нем можно обнаружить злокачественные клетки.

Плеврит при системных заболеваниях соединительной ткани

Наиболее часто экссудативный плеврит развивается при систем­ной красной волчанке. Поражение плевры при этом заболевании на­блюдается у 40-50% больных. Экссудативный плеврит обычно дву­сторонний, экссудат серозный, содержит большое количество лим­фоцитов, в нем обнаруживаются волчаночные клетки, антинукле- арные антитела. Характерной особенностью экссудативного плеври­та при системной красной волчанке является высокая эффектив­ность глюкокортикоидной терапии. При биопсии плевры обнару­живается хроническое воспаление и фиброз.

При ревматизме экссудативный плеврит наблюдается у 2-3% боль­ных, выпот является серозным экссудатом, содержит много лим­фоцитов. Обычно плеврит развивается на фоне других клинических проявлений ревматизма, прежде всего ревмокардита и хорошо под­дается лечению нестероидными противовоспалительными средствами. Пункционная биопсия выявляет картину хронического воспаления плевры и ее фиброза.

Экссудативный плеврит при ревматоидном артрите характери­зуется хроническим рецидивирующим течением, экссудат серозный лимфоцитарный, содержит ревматоидный фактор в высоких титрах (Экссудативный плеврит может развиваться и при других систем­ных заболеваниях соединительной ткани - склеродермии, дермато­миозите. Для постановки этиологического диагноза экссудативного плеврита используют диагностические критерии этих заболеваний и исключают другие причины появления плеврального выпота.

Плеврит при остром панкреатите

Плевральный выпот при остром панкреатите или выраженном обострении хронического панкреатита наблюдается в 20-30% случа­ев. Патогенез этого выпота заключается в проникновении панкреа­тических ферментов в плевральную полость по лимфатическим со­судам через диафрагму.

Плевральный выпот соответствует признакам экссудата, сероз­ный или серозно-геморрагический, богат нейтрофилами и содер­жит большое количество амилазы (больше, чем в сыворотке крови). Панкреатогенный выпот чаще локализуется слева и имеет наклон­ность к хроническому течению.

Плеврит при уремии

Экссудативный уремический плеврит, как правило, сочетается с фибринозным или экссудативным перикардитом. Экссудат сероз­но-фибринозный, бывает геморрагическим, содержит мало клеток, обычно это моноциты. Уровень креатинина в плевральной жидко­сти повышен, но он ниже, чем в крови.

Лекарственный плеврит

Плевральный выпот может появиться при лечении гидралази- ном, новокаинамидом, изониазидом, хлорпромазином, фенитои-

ном, иногда при приеме бромокриптина. К появлению выпота при­водит длительное лечение этими препаратами. Обычно имеется также и лекарственное поражение легких.

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - скопление гноя в плев­ральной полости. Эмпиема плевры может осложнять течение пнев­монии (особенно стрептококковой), спонтанного пневмоторакса, проникающих ранениях грудной клетки, туберкулез легких, а так­же может развиваться в связи с переходом гнойного процесса с соседних органов (в частности, при прорыве абсцесса легки).

Эмпиема плевры характеризуется следующими клиничес^ми и лабораторными особенностями:

Появляются интенсивные боли в грудной клетке и одышка;

Температура тела повышается до 39-40°С, появляются потряса­ющие ознобы и профузная потливость;

Возникает припухлость тканей грудной клетки на стороне пора­жения;

Отмечаются выраженные симптомы интоксикации - головная боль, общая слабость, анорексия, миалгии, артралгии;

Анализ периферической крови характеризуетсязначительнь(М лей­коцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким уве­личением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов;

Характерна наклонность косумкованию;

Экссудат гнойный, клеточный состав характеризуется большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (более 85% всех кле­ток, абсолютное число нейтрофилов >100000 в 1 мм3), Низким уровнем глюкозы (менее 1.6 ммоль/л), отсутствием фибриногена (сгусток не формируется), высоким содержанием общей ЛДГ (более 5.5 ммоль/л/ч), низким - ЛДГ! (менее 20%) и вь[СОким уровнем ЛДГ5 (более 30%); величиной рН

Это по­ражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плев­ральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.

МКБ-10

J90 J91

Общие сведения

Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии , фтизиатрии, онкологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, травматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов .

Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.

Причины

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких . Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях , бронхоэктазах , абсцессах легких , поддиафрагмальном абсцессе. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита .

Асептические экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний. Аллергические выпоты могут отягощать течение лекарственной аллергии , экзогенного аллергического альвеолита, постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др. Экссудативные плевриты являются частыми спутниками диффузных заболеваний соединительной ткани - ревматоидного артрита , ревматизма , склеродермии, системной красной волчанки и др.

Посттравматические экссудативные плевриты сопровождают закрытую травму грудной клетки, перелом ребер , ранение грудного лимфатического протока, спонтанный пневмоторакс , электроожоги, лучевую терапию . Значительную группу экссудативных плевритов составляют выпоты опухолевой этиологии, развивающиеся при раке плевры (мезотелиоме), раке легкого , лейкозах, метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

Застойный экссудативный плеврит чаще этиологически связан с сердечной недостаточностью , тромбоэмболией легочной артерии . Диспротеинемические экссудативные плевриты встречаются при нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе), циррозе печени , микседеме и др. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите . Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез , заболевания крови .

Патогенез

Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давле­ния. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.

Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН 1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме , может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

Классификация

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими , эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным). Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Симптомы экссудативного плеврита

Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка , заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии , снижение артериального давления.

Гидроторакс может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль , отсутствие аппетита.

Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

Диагностика

Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.

Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.

Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких , позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости .

Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез . Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, гастроэнтерологи, онкологи и др. специалисты.

При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости , позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при ту­беркулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.

Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизи­рующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки

Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.

плеврит экссудативный физкультура лечебный

Плеврит - воспаление листков плевры, покрывающих легкие, внутреннюю часть грудной клетки, диафрагму и органы средостения, является чаще всего вторичным заболеванием, связанным с туберкулезным процессом в перибронхиальных и медиастинальных железах или с ревматизмом, пневмониями, скорбутом, раком.

Клиническая картина. У некоторых больных заболевание развивается постепенно, появляются субфебрильная температура, боль в груди, кашель, общая слабость, потливость, понижается аппетит, расстраивается сон. Только через 3-4 нед состояние больных более или менее резко ухудшается: температура достигает высоких цифр, усиливается боль в груди, кашель, обнаруживаются признаки плеврального выпота. Нередко экссудативный плеврит начинается остро: температура повышается (часто с потрясающим ознобом) до 39-40°С, возникает колющая боль в боку, усиливающаяся при вдохе, быстро нарастает одышка, беспокоят головная боль, потливость, иногда тошнота, рвота. Возможно также (сравнительно редко) бессимптомное накопление выпота в плевральной полости, который выявляется подчас совершенно случайно.

При осмотре больного в разгар болезни отмечают отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, выбухание ее и сглаженность межреберных промежутков. Голосовое дрожание над выпотом ослабевает или исчезает, перкуторно здесь определяется тупость. Дыхание над экссудатом резко ослаблено или становится бронхиальным. В периферической крови отмечается повышение СОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

В течении заболевания выделяют три фазы: экссудации, стабилизации и резорбции. Длительность и тяжесть плеврита определяются характером ведущего патогенетического фактора и состоянием макроорганизма. При туберкулезно-аллергическом экссудативном плеврите болезнь нередко продолжается 1-2 нед, тогда как у стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев, причем болезнь протекает со стертой клинической картиной (субфебрильная или даже нормальная температура, лейкопения вместо лейкоцитоза и т. д.). Экссудат может рассосаться полностью, не оставив после себя никаких изменений. Однако у большинства больных после рассасывания экссудата остаются спайки. При плохом рассасывании выпота большие фибринозные наложения ведут к образованию массивных шварт, серьезно затрудняющих вентиляцию легких. Развитие спаек может привести к осумкованию экссудата, который в этих условиях плохо рассасывается и нередко нагнаивается. Различают осумкованные костальный, наддиафрагмальный, медиастинальный, междолевой и верхушечный плевриты. (Лепорский А.А., 1955г.)

Наиболее часто скопление экссудата при серозно-фибринозном плеврите происходит в нижнебоковых участках грудной клетки, но экссудат может располагаться и в междолевой щели (междолевой плеврит) или быть фиксирован спайками (осумкованный плеврит). В зависимости от локализации процесса, различают приставочные, междолевые, медиастанальные и диафрагмальные осумкованные плевриты.

В результате скопления экссудата в полости плевры и изменения соотношения эластических сил внутри грудной клетки последняя принимает инспираторное положение с выбуханием грудной стенки на больной стороне. Инспираторное положение грудной клетки, ограничение ее экскурсии, оттеснение диафрагмы экссудатом книзу, Наличие болезненности при дыхании и сдавливание экссудатом легкого - все это приводит у больного экссудативным плевритом к затруднению дыхания, к поверхностному дыханию, уменьшению жизненной емкости легких и присасывающей силы грудной полости. Это ведет к возникновению у больного одышки, особенно при движении.

По мере утихания воспалительных явлений в очаге постепенно ликвидируется и зона перифокального воспаления в плевре. Нарастание экссудата прекращается (II фаза течения болезни). Больной к этому времени значительно слабеет, становится вялым, апатичным, с трудом передвигается и боится движений из-за возникновения при них болей. Энергичные движения сопровождаются у него одышкой я сердцебиением; нарастает анемия, РОЭ повышена.

В период выздоровления у больного происходит обратное развитие экссудата (III период болезни). Этот процесс сопровождается рассасыванием экссудата и образованием у больного плевральных сращений. Сращения могут иметь вид или широких наложений (шварт), или форму тяжей (спайки). Лентообразные спайки возникают чаще всего в нижнебоковых частях грудной клетки. Обычно спайками фиксируется висцеральная, париетальная и диафрагмальная плевра в различных сочетаниях. Процесс организации экссудата в отдельных случаях может закончиться даже полной облитерацией плевральной полости. (Александров А.Н., 2000г.)

Небольшие плевральные сращения, оставшиеся после болезни, не вызывают у больных существенных расстройств дыхания. Распространенные же плевральные сращения могут вызывать у них нарушение функций дыхательного аппарата и кровообращения, что отражается на функциональном состоянии всего организма и сопровождается снижением трудоспособности больных. При распространенном спаечном процессе жалобы больных бывают различными. В одних случаях одышка и боли в грудной клетке у больных возникают только при очень интенсивных или длительных физических напряжениях, в других - боли и одышка появляются уже при умеренных физических нагрузках. Спайки в условиях форсированного дыхания (при физической работе) могут являться причиной надрыва плевры и возникновения спонтанного пневмоторакса. Последствием распространенного спаечного процесса в отдельных случаях может быть развитие у больных сколиоза, перетягивание средостения в больную сторону, западение соответствующей половины грудной клетки и сужение межреберий.

Все вышеописанные патологические изменения требуют своевременного вмешательства врача, соответствующего лечения и заставляют настойчиво добиваться возможно полного излечения больного экссудативным плевритам и восстановления у него полноценных функций дыхательного аппарата с целью сохранения трудоспособности. Лечебная физическая культура является одной из обязательных составных частей комплексного лечения больного, страдающего экссудативным плевритом (за исключением заболеваний карциноматозной этиологии).

Диагноз ставят на основании жалоб, клинической картины данных физического обследования больного. Большое значение имеет рентгенологическое исследование, особенно при осумкованных плевритах. Нередко решающим методом диагностики становится плевральная пункция. При осумкованных плевритах место пункции лучше определять под контролем рентгеновского экрана. Содержание белка в плевральной жидкости обычно превышает 3%, относительная плотность - больше 1015. При микроскопическом исследовании выпота обнаруживают лейкоциты, лимфоциты, эритроциты. Появление измененных лейкоцитов свидетельствует о переходе серозно-фибринозного плеврита в гнойный. При раке легкого, инфарктных пневмониях, травмах грудной клетки, геморрагических диатезах в экссудате находят большое количество эритроцитов. При плеврите туберкулезной этиологии туберкулезные микобактерии находят в экссудате далеко не всегда, однако при посевах на специальные среды их удается обнаружить в 80-90% случаев. (Александров А.Н., 2000г.)

Экссудативный плеврит часто приходится дифференцировать от крупозной и сливной очаговой пневмоний. Клиническая картина, рентгенологическое исследование, а также плевральная пункция позволяют распознать характер заболевания. При дифференциальной диагностике надо иметь также в виду рак легкого, эхинококкоз, абсцесс, которые имеют ряд сходных с плевритом симптомов (тупость, ослабленное дыхание и др.). Прогноз у большинства больных хороший. Лишь при образовании массивных шварт может наступить дыхательная недостаточность.Неврогенные механизмы при плеврите еще недостаточно изучены, но они играют, несомненно, первостепенную роль в возникновении этого заболевания. В возникновении плеврита огромное значение имеет нарушение трофической иннервации легких. Тяжесть общих проявлений болезни зависит не столько от величины и свойств выпота, сколько от степени воспалительного раздражения и нервнорефлекторных реакций, отражающихся на состоянии всего организма больного в целом.

Так как экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости, наиболее характерны следующие жалобы: чувство тяжести в грудной клетке на стороне поражения, одышка (при значительном количестве экссудата - приоритетная проблема), может отмечаться сухой кашель , значительное повышение температуры тела, потливость .

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются характерные признаки заболевания:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоро­вую сторону и позволяет здоровому легкому более активно уча­ствовать в дыхании, при очень больших выпотах больные зани­мают полусидячее положение;

Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;

При перкуссии легких выявляются симп­томы наличия жидкости в плевральной полости:

Тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; сла­бость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.

Диагностика плеврита.

Лабораторные данные.

1. ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоци­тарной формулы влево – степень выраженности изменений в крови зависит от основного заболевания, ставшего причиной плеврита.

2. ОАМ - обычно без патологических изменений, но при экссудативном плеврите в разгар болезни может быть небольшая протеинурия, единичные эритроциты.

3. БАК - «биохимический синдром воспаления» (диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и увеличение глобулинов) и повышение содержания сиаловых кислот, повышение тимоловой пробы, фибрина, появление С-реактивного протеина).

4. При экссудативном плеврите выполняется плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости - устанавливается ха­рактер выпота.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких является наиболее доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости – обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл. При сухом плеврите только при значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

Лечение .

Режим и диета назначаются соответственно основному заболеванию.

Медикаментозное лечение плеврита должно быть комплексным и направленным прежде всего на ликвидацию основного процес­са, приведшего к его развитию. Антибактериальная терапия; иммуностимулирующие препараты (тималин, тимоген), десенсибилизирующие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты; при туберкулезной этиологии – противотуберкулезные препараты, при наличии злокачественной опухоли – лучевая терапия, химиотерапия.

Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, пре­дупреждение образования спаек и сращений в плев­ральной полости. Опасность преобразования серозного экссудата в гнойный обусловливает необходимость проведения регулярных плевральных пункций (через 1-2 дня) с его максималь­ной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие исходы, поскольку легкое при этом полностью расправляется. При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дре­нируется и промывается антисептическими растворами, вводят­ся внутриплеврально антибиотики. При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях дея­тельности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещающие растворы, ингаляции кислорода . Для предупреждения образования шварт назначаются инъекции лидазы .

Для уменьшения болей (особенно у больных сухим плев­ритом) можно использовать банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной на­стойкой в виде сетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для пре­дотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопока­заний проводится физиотерапевтическое лечение (соллюкс, индуктотермия, электрофорез с рассасывающими средствами).

Сестринские вмешательства. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение назначений врача; контроль переносимости лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); уход за кожей и слизистыми, своевременную смену нательного и постельного белья; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку пациента к плев­ральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а также подготовку к другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Помощь врачу при проведении плевральной пункции. Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение под­вижности диафрагмы). Медицинская сестра ставит банки, горчич­ники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие ком­прессы с тугим обертыванием; осуществляется смазывание кожи грудной клетки в виде сетки настойкой йода. В период улучшения общего со­стояния больного она проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки. При сухом кашле необходимо обеспечить теплое щелочное питье, проветривание помещения 3 – 4 раза в день, обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача, обеспечить проведение паровых ингаляций (по назначению врача). При одышке - успокоить больного, помочь занять ему удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, увеличить доступ свежего воздуха, обеспечить наблюдение за состоянием пациента (дыхание, пульс, АД, цвет кожных покровов).

Профилактика. Профилактика плевритов заключается в профилактике тех заболеваний, которые осложняются плевритами.

Первичная: повышение защитных сил организма (за­каливание, физические тренировки, санация очагов хронической ин­фекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, дви­гательная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани). Диспансерное наблюдение после перенесенного плеврита в течение года (общеклинический анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование).

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах. По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные. Наиболее частой причиной этих плевритов являются туберкулез, а также пневмония (пара- или метапневмонический экссудативный плеврит). Клиническая симптоматика экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно характер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.

Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. Если развитию экссудативного плеврита предшествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удается установить следующую хронологическую последовательность субъективных проявлений. Вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С появлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевральные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевральной полости. Вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой синдром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (редко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повышения температуры тела появляются вышеназванные характерные жалобы -- одышка и ощущение «заложенности», тяжести в груди.

Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-400С (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации -- головная боль, потливость, анорексия.

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются чрезвычайно характерные признаки заболевания:

• * вынужденное положение -- больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение;
• * цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);
• * одышка (дыхание учащенное и поверхностное);
• * увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;
• * ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;
• * отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости:

* тупой перкуторный звук над зоной выпота. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного. При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки; притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса. Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет -- позвоночник, другой -- нижний край здорового легкого. Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук; ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне. Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой -- прямая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником; зона тимпанического звука (зона Шкода) -- располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см. В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких характерны следующие данные:

при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

при большом выпоте легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно проводится от гортани - места своего возникновения). Однако бронхиальное дыхание несколько приглушено, степень приглушения определяется толщиной слоя жидкости в плевральной полости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень большом количестве жидкости бронхиальное дыхание может не выслушиваться;

у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом. Следует также учесть, что шум трения плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения плевры может восприниматься рукой при пальпации в области верхней границы экссудата;

Таким образом, при экссудативном плеврите имеются достаточно характерные перкуторные и аускультативные данные. Однако следует учесть, что возможна неправильная интерпретация этих данных в некоторых ситуациях. Так, тупой перкуторный звук над легкими и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после перенесенного ранее экссудативного плеврита, реже -- после фибринозного плеврита. Выраженный тупой звук почти на всем протяжении половины грудной клетки и резкое ослабление везикулярного дыхания могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. В отличие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии средостение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кроме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность сердечных тонов (разумеется, это значительно более выражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при больших выпотах в полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия.