РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Язва роговицы (H16.0)
Офтальмология
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4
Язва роговицы
- воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания) - с нарушением целостности эпителия, боуменовой оболочки, стромы. Помимо самостоятельной нозологической структуры, язва роговицы может рассматриваться как осложнение течения кератита, при прогрессировании деструктивных процессов роговицы по глубине проникновения и площади повреждения в результате несвоевременного и неэффективного его лечения.
В исходе язв роговицы формируются стойкие глубокие помутнения (бельма), приводящие к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. Кроме того, тотальное бельмо роговицы, являясь грубым косметическим дефектом, ухудшает психо-эмоциональный статус пациента, ограничивая его социально-трудовую сферу, снижая таким образом, качество жизни больного.
Неблагоприятное течение язвенного процесса может привести к перфорации глазного яблока, выпадению внутренних оболочек, инфицированию и при отсутствии своевременно принятых мер - к удалению глазного яблока .
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
Дата разработки протокола:
2016 год.
Пользователи протокола : офтальмологи.
Шкала уровня доказательности
:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация
.
По течению и глубине поражения язвы роговицы классифицируются на острые и хронические, глубокие и поверхностные, перфоративные и неперфоративные. По расположению язвенного дефекта различают периферическую (краевую), парацентральную и центральную язву роговицы.В зависимости от тенденции к распространению язвенного дефекта в ширину или в глубину выделяют ползучую и разъедающую язву роговицы.
I. Инфекционные язвы:
· бактериальная;
· грибковая;
· вирусная;
· акантамебная.
II. Неинфекционные язвы:
· нейротрофическая язва;
· язва на фоне системных, аутоиммунных заболеваний, в т.ч. язва Мурена;
· ксеротическая язва.
По степени тяжести:
легкая;
средняя;
тяжелая:
· без перфорации;
· с перфорацией.
К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. Наличиене большой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов.
К средней степень тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие мутной влаги передней камеры или большого количества преципитатов.
К тяжелой
степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие гипопиона при любом размере и глубине инфильтрата.
Факторы и группы риска
Факторы риска развития язвы роговицы
:
Экзогенные факторы
· контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз;
· травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами;
· ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов;
· местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики;
· загрязненные глазные препараты и инструменты.
Нарушения вспомогательного аппарата глаз
· конъюнктивит, особенно острый бактериальный;
· блефарит, каналикулит, дакриоцистит;
· неправильный рост ресниц, заворот или выворот век;
· недостаток слезной жидкости, Синдром сухого глаза;
· поражение нервов III, V, VII.
Роговичные нарушения:
· понижение чувствительности роговицы;
· буллезная кератопатия;
· эрозии и микроэрозии;
· вторичная инфекция (вирусы или бактерии).
Общие заболевания:
· ревматоидный артрит, полиартрит;
· коллагенозы;
· аутоиммунные заболевания, болезни иммунодефицита;
· сахарный диабет;
· нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению;
· атопический дерматит и другие кожные заболевания;
· витаминная недостаточность (A, B 12 и другие).
Иммуносупрессивная терапия
· системная терапия кортикостероидами;
· местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин;
· общая и лучевая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии :
Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела;
· снижение зрения;
· болевой синдром;
· отделяемое.
Анамнез заболевания
:
· факторы риска;
Физикальное обследование:
| наружный осмотр: | ||
| 1. | ||
| наличие рубцовой деформации век, конъюнктивы, лагофтальма | ксеротическая язва роговицы | |
| 2. | ||
| перфоративная язва роговицы | ||
Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.
Инструментальные исследования:
II. биомикроскопия:
локализация
глубина
протяженность
*
:
**
**
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс).
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне :
Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела;
· снижение зрения;
· болевой синдром;
· отделяемое.
Анамнез заболевания
:
· длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов;
· факторы риска;
· другие заболевания (общие и системные).
Физикальное обследование:
| наружный осмотр: | ||
| 1. | наличие птоза, ассиметрии лица вследствие перенесенного неврита лицевого нерва, другой неврологической патологии | нейротрофическая язва роговицы |
| наличие рубцовой деформации век, конъюнктивы; лагофтальма | ксеротическая язва роговицы | |
| наличие видимой деформации суставов, признаков коллагенозов | язва на фоне системных заболеваний | |
| 2. | Тп пальпаторное определение внутриглазного давления | |
| резкое/умеренное снижение офтальмотонуса | перфоративная язва роговицы | |
Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам (УД - С) :
Инструментальные исследования (УД - С) :
I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения
II. биомикроскопия:
1. Состояние век, конъюнктивы и конъюнктивальной полости, склеры, роговой оболочки: наличие и выраженность отека роговицы.
2. Состояние язвенного дефекта:
локализация
(центральная, парацентральная, периферическая, паралимбальная зона);
глубина
(в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы, с повреждением десцеметовой оболочки, формированием десцеметоцеле, угрозой перфорации, с перфорацией);
протяженность
(локальное, секторальное, субтотальное, тотальное);
характер края, дна язвенного дефекта, инфильтрата
3.наличие и глубина передней камеры - при перфоративной язве роговицы, во всех других случаях - средней глубины.
4. влага передней камеры (прозрачная, опалесцирует, мутная, гипопион - с указанием уровня, гифема - с указанием уровня)
5. состояние и положение радужки*
:
· не изменена, изменена в цвете, рубеоз;
· вставлена в зону перфорации, покрыта фибрином, новообразованными сосудами (при перфоративной язве роговицы).
6. зрачок (форма, размер, фотореакция) **
7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) **
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс)
*при тотальной непрозрачности роговицы оценить невозможно.
**в случае периферической локализации язвы, с возможностью визуализации центральной зоны.
III. УЗИ (b-скан) - оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, признаки эндофтальмита, отслойка сетчатки.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень
Перечень основных диагностических мероприятий (УД - С) :
· промывание слезных путей;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение маркером гепатитов «В, С» методом ИФА;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией);
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;
· УЗИ глазного яблока;
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам*
.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий(УД - С) :
· определение IgG к вирусам простого герпеса методом ИФА
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости на среде Сабуро для диагностики офтальмомикоза;
· микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы / соскоба для диагностики офтальмомикоза.
*
Примечание: результат бак. посева возможен на 3-6 сутки в зависимости от оснащенности лаборатории. Лечение начинают до получения результатов бак. посева и продолжают даже в случае отрицательных результатов. Отрицательный бак. посев при инфекционных язвах роговицы может быть в 40-80% случаев.
Неинфекционные язвы могут инфицироваться при присоединении вторичной инфекции.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Кератит |
Жалобы на слезотечение, светобоязнь, отделяемое, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии - наличие отека роговицы, инфильтрата роговицы |
Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан |
При биомикроскопии: наличие инфильтрата роговицы, деэпитеализации без дефекта ткани, изьязвления. |
| Иридоциклит |
Жалобы на светобоязнь, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии - наличиеотека роговицы, наличие преципитатов роговицы. |
Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан |
При биомикроскопии: наличие или отсутствие отека роговицы, наличие преципитатов на эндотелии роговицы, без повреждения эпителия роговицы |
| Эндофтальмит | Жалобы на снижение зрения, болевой синдром, отделяемое. При биомикроскопии - наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы. |
Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан |
При биомикроскопии: наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы, гипопиона, в стекловидном теле наличие эссудата, детрита |
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Роговица человеческого глаза – сложный пятислойный «инструмент». Она представлена эпителием, боуменовой и десцеметовой оболочками, стромой и эндотелием. Язва роговицы – это повреждение глубоких слоев тканей. На пораженном участке формируется рубец (бельма).
Язва роговицы – причины
Спровоцировать появление данного недуга могут следующие факторы:
- механическое травмирование глаза;
- повреждение роговицы едким химическим средством или слишком горячим составом;
- результат воздействия болезнетворных бактерий, вирусов и грибков;
- повышенная сухость глазных яблок, вызванная недостатком витаминов A и B или неврологическим расстройством;
- бесконтрольное использование противовоспалительных и обезболивающих лекарственных средств, выпускаемых в виде капель.
Язва роговицы глаза может вызываться неправильным ношением контактных линз и ошибками в уходе за ними. Средства, призванные улучшить зрение, могут нанести нежным тканям серьезные повреждения. Со временем здесь начнут развиваться тяжелые воспаления, которые затем переродятся в язвы. Недавно проведенные хирургические операции увеличивают вероятность возникновения этой проблемы.
Язва роговицы – симптомы
Эта болезнь характеризуется определенными признаками. Так, язва на глазу сопровождается следующей симптоматикой:
- болезненные ощущения, возникающие с момента появления эрозии и усиливающиеся по мере прогрессирования заболевания;
- ухудшение зрения из-за того, что ткань, которая окружает место эрозии, отекает;
- отмечается светобоязнь и обильное слезотечение.
Язву роговицы дифференцируют по следующим критериям:
У этого недуга могут быть такие возбудители:
- пневмококк;
- стафилококк;
- стрептококк и прочие микроорганизмы.
Для этой болезни характерно острое развитие. Такая язва роговицы имеет прогрессирующий инфильтрат. За его краем происходит интенсивное распространение недуга. Есть еще один инфильтрат, который значительно меньше прогрессирующего. Это регрессирующий участок. Здесь происходит процесс рубцевания тканей и заживления. В тяжелых случаях радужка при ползучей язве роговицы может даже выпасть. Однако значительно чаще она спаивается с бельмом.
Гнойная язва роговицы
Такие кератиты по распространенности занимают второе место – им уступают разве что герпетические поражения. Эта язва роговицы отличается тяжестью протекания и скоротечностью. Зачастую она приводит к потере зрения и гибели глаза. Бактериальная язва роговицы может иметь различную природу развития:
- травмирование тканей;
- конъюнктивиты;
- болезни век;
- операции, перенесенные на роговице;
- неправильно подобранные линзы и так далее.
Периферическая язва роговицы
Это воспалительная реакция, носящая неинфекционный характер. Вызывается периферическая язва бактериальными токсинами. Чаще такое заболевание диагностируют у тех, кто носит контактные линзы. Оно может протекать бессимптомно, но пациенты жалуются на покраснение глаз и болезненность. Сам же инфильтрат отличается небольшой по размеру формой (диаметр колеблется от 2 до 10 мм). Он округлый.
Краевая язва роговицы
Эта разновидность кератитов – реакция на воспалительный процесс, который распространяется от краев век или слезных каналов. Такая язва роговицы глаза у человека имеет следующие особенности:
- Образование точечных инфильтратов, которые затем сливаются в единый кератит.
- Если нижнее веко недостаточно хорошо закрывает глаз, происходит иссыхание роговицы, клетки не получают достаточного питания. В результате на поверхности образуется сероватый инфильтрат.
Прободная язва роговицы
Данная форма кератита имеет свою особенность. Такая язва глаза у человека распространяется на все слои роговицы. Она оставляет после себя стойкое помутнение. При несвоевременном выявлении проблемы или неквалифицированной медицинской помощи на месте кератита образуется грубый рубец. Пациенту, у которого выявлена такая патология, грозит полная слепота.
Лечение язвы роговицы глаза
Терапия при таком недуге должна быть комплексной и проводиться в стационаре. Курс длится от 2 до 5 недель. Предполагает язва роговицы лечение, которое должно сочетать местную, системную и физиотерапию. Благодаря слаженности действий и высокой квалификации медицинского персонала пациент быстро выздоравливает. Местная терапия включает в себя следующие назначения:
- инстилляции антибактериальных (Хлорамфеникол, Ципрофлоксацин) и противовоспалительных (Диклофенак натрия) лекарственных средств в область конъюнктивы;
- введение антибиотиков (Линкомицин, Гентамицин);
- закапывание глюкокортикоидов (Дексаметазон);
- инстилляции препаратами, которые расширяют зрачки (Атропин);
- введение лекарства, способствующего регенерации поврежденных тканей (Метилэтилпиридинол и Декспантенол).
Системное лечение предусматривает назначение следующих медикаментов:
- детоксикационных растворов (Декстроза + Аскорбиновая кислота);
- противовоспалительных препаратов (Нимесулид);
- внутримышечное введение антибиотиков (цефалоспоринов или аминопенициллинов);
- при плохом заживлении язв используются препараты с регенерирующим действием;
- если помутнела роговица, применяют глюкокортикоиды.
В самых тяжелых случаях, когда медикаментозная терапия бессильна, прибегают к помощи хирургического вмешательства. В ходе такой процедуры выполняется промывание передней глазной камеры. Для этого используются противомикробные лекарственные средства. Также проводится кератопластика. Во время этой процедуры выполняется замещение патологически измененной роговицы.
Физиотерапевтические процедуры представлены такими манипуляциями:
- электрофорез с применением противовирусных и антибактериальных препаратов;
- низкочастотная магнитотерапия;
- ультрафонофорез, в ходе которого используются ферменты (Лидаза, Фибринолизин), растворяющие фибрин и способствующие нежному рубцеванию тканей;
- антибактериальные ванночки.
Практикуется и репаративная физиотерапия. Среди ее методов выделить можно следующие:
- Низкоинтенсивное стимулирование работы эндокринной системы, в результате чего увеличивается уровень кортизола и других гормонов, укоряющих обменные процессы в организме.
- Воздействие на пораженный участок короткими импульсами переменного тока.
Косметические действия при язве роговицы
При лечении этого недуга используется кератопластика. Это косметическая пересадка поврежденных тканей. Такая процедура выполняется на слепых глазах, когда проводимое лечение ползучей язвы роговицы не дает ожидаемого результата. При этой операции бельмо иссекают и замещают данный участок прозрачной тканью. Если вне зоны трепанации остаются белые точки, их маскируют специальной тушью. Такая процедура очень напоминает татуировку.
Сыворотки при лечении язв, эрозий роговицы
При врачевании этого недуга используются аутологичные средства. По химическому составу такие сыворотки очень схожи со слезной жидкостью. Здесь присутствуют следующие компоненты:
- эпителиальный фактор роста;
- альбумин;
- субстанция Р;
- фибронектин;
- альфа-2 макроглобулин;
- инсулиноподобный фактор роста-1 и так далее.
Существует множество методик изготовления таких целебных сывороток. Одна из них предусматривает добавление в состав лечебного средства антибиотиков. Однако важно, чтобы сыворотка правильно хранилась. Ультрафиолетовые лучи губительны для некоторых компонентов (один из них – витамин A). Хранить сыворотки следует в притемненном прохладном месте. Высокая целебная эффективность, которой обладает это средство, позволяет заключить, что ликвидирована будет гнойная язва роговицы – лечение пройдет без осложнений.
Причины возникновения
Язву роговицы могут вызывать совершенно различные причины:
- Механические травмы (включая, попадание под веко инородных тел);
- Воздействие едких химических веществ;
- Воздействие высоких температур;
- Бактерии и вирусы;
- Грибковые инфекции;
- Сухость глаз (синдром сухости глаз, неврологические расстройства, с невозможностью смыкания век, дефицит витаминов А, В);
Вместе с тем, очень часто развитие язвы роговицы вызывается нарушением эксплуатации контактных линз — неправильным режимом ношения и ухода. В большинстве случаев, именно контактные линзы становятся «виновниками» механических повреждений ткани роговицы, провоцируя возникновение тяжелых воспалительных явлений — кератитов, которые дают начало развитию язвы.
Симптомы заболевания
Главный симптом язвы роговицы — боль в глазу, возникающая сразу после начала болезни. Такая боль является следствием повреждения эпителия, с раздражением нервных окончаний, при этом болевой синдром усиливается с развитием процесса изъязвления.
Болевой синдром возникает одновременно с обильным слезотечением, которое обусловлено болью, а также раздражением нервных окончаний.
Кроме того, процесс изъязвления сопровождается состоянием светобоязни.
Реакция прилегающих сосудов на раздражение нервных окончаний – покраснение окружающих сред, которое впрочем может служить и проявлением, сопровождающего язву, воспаления.
Если патологический процесс локализован в центральной зоне, он может, протекать на фоне заметного снижения зрения, из-за отека ткани и уменьшения прозрачности роговицы.
Осложнения
Язвенная болезнь повреждает в том числе и строму роговицы, которая при восстановлении может формировать жесткий рубец. При этом, в зависимости от размера повреждения, рубец бывает либо едва выражен, либо весьма заметен (бельмо).
зникновение бельма, провоцирует массовое прорастание в роговицу новообразованных сосудов, такой процесс называется неоваскуляризацией.
Нередко при обширных глубоких язвах, сопровождающихся инфекционным воспалением, в процесс вовлекаются внутриглазные структуры — радужка, цилиарное тело. Начинается развитие иридоциклита, который в первой фазе носит асептический характер и является результатом простого раздражения. Позднее, с развитием воспаления, инфекционные агенты проникают внутрь глаза –наступает вторая фаза инфекционного иридоциклита, которая способна спровоцировать возникновение эндофтальмита и панувеита, что грозит слепотой или потерей глаза.
Подобные тяжелые осложнения, могут наблюдаться при значительном прогрессировании изъязвления, осложненном инфекционным процессом с поражением всей роговичной ткани — прободная язва.
Диагностика
Диагностирование язвы роговицы происходит при офтальмологическом осмотре. Подобный осмотр подразумевает инспекцию всей поверхности роговицы с применением специального микроскопа — щелевая лампа. Обязательной процедурой, также является дополнительное окрашивание роговицы посредством медицинского красителя — раствора флуоресцеина, который помогает обнаруживать даже незначительные области повреждения. Офтальмологический осмотр делает возможным и выявление объема повреждения, реакции внутренних структур глаза на воспалительный процесс, начавшихся осложнений.
Лечение язвы роговицы
Лица с диагностированной язвой роговицы должны получать лечение в условиях специализированного стационара. Именно здесь существует возможность уточнения причин заболевания и установление тактики лечения.
Так, инфекционный процесс, как правило, требует массированной противоинфекционной терапии противовоспалительного лечения (как местно, так и системно).
Недостаток слез восполняют глазными увлажняющими каплями. Назначают витамины групп А и В, процедуры лазерной стимуляции роговицы.
Дополнением к основному лечению становится назначение препаратов укрепляющие роговицу и ускоряющих ее восстановление («Тауфон», «Корнерегель», «Баларпан»).
Далеко зашедший воспалительный процесс, угрожающий прободением язвы, возможно скорректировать хирургическим методом – сквозной либо послойной кератопластикой (пересадкой роговицы). Операция эта довольно сложная, и подразумевает оперативное иссечение пораженного участка роговицы, с пересадкой на его место соответствующего лоскута, от роговицы донора.
ПОДРОБНЕЕ О ПЕРЕСАДКЕ РОГОВИЦЫ >>>
Где лечить
Язва роговицы – тяжелое офтальмологическое заболевание, грозящее серьезными последствиями. Поэтому выбор медицинского учреждения, должен учитывать и стоимость лечения, и уровень квалификации специалистов клиники. Вместе с тем, обязательно обращайте внимание на оснащенность заведения современным оборудованием и его репутацию среди пациентов. Только так вы сможете достичь гарантированного результата.
Что такое язва роговицы глаза у человека?
Роговая оболочка глаза человека делится на пять:
- эпителиальный;
- боуменова оболочка;
- строма;
- десцеметова оболочка;
- эндотелий (нижний слой).
Хотя такой диагноз ставится только в том случае, если повреждения затрагивают и слои, расположенные ниже боуменовой оболочки.
Заболевание считается тяжелой офтальмологической патологией, которая даже при своевременном диагностировании и адекватном подходе достаточно тяжело лечится.
И чаще всего на фоне такого нарушения развиваются серьезные дефекты функционирования зрительного аппарата.
Практически всегда последствием
развития язвы роговой оболочки становится образование рубцов на глазу
(выглядят как бельмо).
При этом распространяться патология может на любом произвольном участке роговой оболочки.
Хуже всего, если затрагивается центральная часть , где процессы рубцевания проходят тяжелее всего, и травма такого характера во всех случаях приводит к утрате зрения .
Причины заболевания
Причиной язвы роговой оболочки могут служить:
- температурное воздействие ;
- травмы глаза механического характера;
- инфицирование органов зрения грибковыми организмами;
- химические ожоги;
- последствия перенесенных инфекционных и бактериальных заболеваний глаз ;
- синдром сухого глаза;
- нарушение правил использования контактной оптики.
Симптомы
Первым признаком язвы является болевой синдром, который может проявляться не сразу, а спустя 10-12 часов с момента получения травмы, при возникновении заболевания в результате воздействия патогенной микрофлоры может пройти еще больше времени.
Почти сразу после развития болевого синдрома может проявляться неконтролируемое слезотечение и светобоязнь . Другими симптомами заболевания могут служить:
На поздних стадиях развития заболевания при отсутствии лечения на поверхности роговой оболочки образуется бельмо – фактически это рубцовая ткань, которую невозможно удалить.
Классификация патологии
Язвы роговицы классифицируются по следующим признакам:
- Характер течения (острая или хроническая форма).
- Происхождение заболевания (инфекционное или неинфекционное ).
- Область локализации патологических процессов (периферическая, центральная и парацентральная ).
- Форма заболевания.
В последнем случае язва может быть ползучей или разъедающей .
Разъедающая язва характеризуется формой полумесяца и возникает в виде совокупности нескольких очагов изъязвлений, и в данный момент специалисты затрудняются ответить на вопрос, почему иногда заболевание принимает такую сложную форму.
Фото
Лечение язвы роговицы глаза
Лечение язвы роговой оболочки проводится только в условиях стационара.
При этом в первую очередь выполняется туширование поврежденного участка с применением зеленки или йода, дополнительно производится лазерная коагуляция поврежденного участка.
Такие меры помогают исключить распространение патологии вглубь глаза и по его поверхности.
Все препараты могут вводиться как местно (в том числе не только путем инстилляции, но и инъективным способом), так и внутривенно и внутримышечно.
Если лечение проходит удачно – спустя некоторое время может назначаться лечение с применением препаратов, способствующих ускорению регенерационных и репаративных процессов.
Это необходимо для уменьшения вероятности формирования большого рубца, и хотя такого последствия не избежать – размеры рубцов можно снизить таким способом.
С этими же целями может назначаться рассасывающая терапия , в ходе применения которой задействуют ультрафонофорез, электрофорез и магнитотерапию.
В некоторых случаях возникает риск прободения язвы, и предотвратить это можно с помощью послойной или сквозной кератопластики.
Возможные осложнения
Это зависит от размеров изначального повреждения, правильности лечения и даже этиологии заболевания.
Если язва в ходе развития распространяется не только по поверхности, но и проникает вглубь других слоев роговицы – возможны повреждения глубинных структур глаза (цилиарного тела и радужной оболочки).
В результате может развиться иридоциклит
, который может обрести вторичную форму, если в глубинные слои тканей попадет инфекция.
Такой ход событий нередко приводит к безвозвратной потере зрения.
Также осложнениями язвы роговицы являются:
- расплавление структур глазного яблока;
- флегмона глазницы;
- атрофия зрительного нерва;
- менингит;
- вторичная глаукома;
- энцефалит;
- язвенные перфорации;
- абсцесс головного мозга;
- панофтальмит;
- эндофтальмит;
- потеря зрения.
Способы диагностики
В первую очередь при подозрении на язву роговой оболочки проводится стандартный офтальмологический осмотр с щелевой лампой , при этом глазное яблоко окрашивают флюоресцином, который на пораженных участках в ходе осмотра будет обретать ярко-зеленый цвет.
По глубине окраски и размерам окрашенных участков специалист может сделать вывод о глубине поражения глаза и обнаружить даже микроскопические изъязвления, которые визуально обнаружить невозможно.
Это необходимо для определения реакции на патологию глубоких слоев, которые в какой-то степени могут быть вовлечены в патологические процессы.
Параллельно замеряется внутриглазное давление.
Для этого с поверхности конъюнктивы берется мазок и выполняется бактериологический посев.
Такие обширные исследования позволяют составить максимально полную картину о заболевании и определить микроорганизм, ставший причиной развития патологии.
Полезное видео
Данное видео о биомикроскопии язвы роговицы глаза:
От своевременной и правильной диагностики напрямую зависит результат лечения язвы роговицы глаза, и хотя чаще всего офтальмологи не могут порадовать пациентов благоприятными прогнозами, последствия всегда можно уменьшить, если назначить подходящее лечение.
Глубокое изъязвление приводит к значительному истончению роговицы, что способствует ее локальному выпячиванию под действием внутриглазного давления. При формировании плотного рубца выпячивание может исчезнуть, но иногда оно сохраняется в виде эктазированного рубца.
Некоторые язвы, особенно пневмококковые, быстро распространяются в глубину, достигая десцеметовой мембраны. Десцеметова мембрана, подобно другим эластическим мембранам, оказывает большое сопротивление воспалительному процессу. Но, тем не менее, она неспособна одна удерживать внутриглазное давление. В результате формируется грыжеподобное выпячивание в области язвы в виде пузырька, называемого кератоцеле или десцеметоцеле. Выпячивание может достаточно длительно сохраняться в окружении белого рубцового кольца, но чаще перфорирует.
Перфорация язвы и ее последствия
Перфорация язвы обычно обусловлена такими причинами, как спазм круговой мышцы глаза, кашель, чихание и др. Любое из этих состояний вызывает повышение артериального давления, которое в свою очередь провоцирует повышение внутриглазного давления, что и приводит к перфорации язвы. При перфорации водянистая влага изливается наружу и внутриглазное давление уравнивается с атмосферным. В результате радужка и хрусталик продвигаются вперед, контактируя с задней поверхностью роговицы. Это дает некоторый положительный эффект, так как благодаря уменьшению внутриглазного давления облегчается диффузия жидкости через роговицу, улучшается ее питание, прекращается прогрессирование изъязвления, стихает боль, ускоряется эпителизация и рубцевание. В то же время осложнения, которые сопутствуют перфорации, представляют угрозу для зрения и даже для сохранения глаза. Эти осложнения зависят от локализации и размеров перфорации.
Перфорация может располагаться напротив любой части радужки, которая током водянистой влаги устремляется к перфорационному отверстию.
Если перфорация маленькая - радужка прилипает к ней, формируя переднюю синехию. Блокирование перфорации радужкой способствует восстановлению передней камеры за счет секретируемой водянистой влаги. Если перфорация большая, то порция радужки выпадает через нее и возникает пролапс радужки. Если выпавшая часть не включает зрачковый край, то пролапс имеет полусферическую форму; если же включает, то зрачковый край радужки лежит на роговице. В некоторых случаях цвет радужки вскоре изменяется из-за отложения серого или желтого экссудата на ее поверхности. Постепенно истончается строма и черный ретинальный пигмент концентрируется в области пролапса.
Иногда расплавляется вся роговица за исключением небольшого ободка по периферии и наступает тотальный пролапс радужки. Зрачок блокируется экссудатом и формируется ложная роговица, состоящая из радужки, покрытой экссудатом. При внезапной перфорации роговицы связки хрусталика натягиваются, разрываются, вызывая подвывих или полную дислокацию хрусталика с его выпадением в перфорационное отверстие.
При пролапсе радужки рубцевание роговицы может продолжаться. Экссудат, покрывающий пролапс, организуется и формируется тонкий слой соединительной ткани, по которому быстро прорастает роговичный и конъюнктивальный эпителий. Сокращение волокон фиброзной ткани приводит к уплощению пролапса и псевдороговице. Это наблюдается очень редко. Часто радужка и рубцовая ткань слишком слабы, чтобы удерживать внутриглазное давление, которое обычно повышается, и развивается вторичная глаукома. В результате формируется эктазированный рубец с замурованной в нем радужкой, так называемая передняя стафилома, которая в зависимости от протяженности может быть частичной или тотальной. Волокна рубцовой ткани в стафиломе различны по ширине и толщине, поэтому формируется дольчатое строение поверхности, покрытое темным пигментом.
Если перфорация происходит напротив зрачка, то зрачковый край радужки склеивается с краями, а само отверстие заполняется экссудатом. Передняя камера восстанавливается очень медленно, в результате хрусталик длительное время контактирует с язвой и в нем формируются помутнения - передняя капсулярная катаракта. При восстановлении передней камеры экссудат, заполняющий отверстие, под действием внутриглазного давления прорывается, особенно у беспокойных пациентов. Этот процесс может повторяться, что способствует формированию постоянного отверстия - роговичной фистулы.
Внезапное снижение ВГД при перфорации приводит к расширению внутриглазных сосудов, их разрыву и возникновению внутриглазного кровоизлияния. Разрыв сосудов сетчатки приводит к кровоизлияниям в стекловидное тело; разрыв сосудов хориоидеи - к субретинальным или субхориоидальным кровоизлияниям. Кровотечение может быть настолько профузным, что содержимое глазного яблока вытекает с излившейся кровью.
При перфорации роговицы микроорганизмы, вызвавшие образование язвы, проникают внутрь глаза. В конечном итоге развивается гнойный иридоциклит и даже панофтальмит. Такие осложнения чаще наблюдаются при гонорейном офтальмите и язве с гипопионом.
Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина
«Осложнения гнойного кератита (роговичной язвы)» статья из раздела
21. Гнойные кератиты, этиология, патогенез. Гнойная язва роговицы. Медикаментозное и хирургическое лечение с учетом этиологии и тяжести процесса. Профилактика.
Гнойный кератит (роговичная язва ) почти всегда является экзогенным, поскольку патогенные микроорганизмы обычно поражают роговицу извне.
Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной гнойных язв роговицы являются пневмококки и другие грамположительные организмы: золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк. Из грамотрицательных организмов: синегнойная палочка и протей. В последнее время большинство бактериальных язв роговицы вызывают условно патогенные грамположительные организмы: зеленящий стрептококк и стафилококк эпидермидис. Стафилококки могут быть причиной поверхностных точечных эрозий роговицы.
Небольшие царапины на роговице возникают ежедневно, однако резистентность нормальной эпителиальной ткани достаточно высока, чтобы противостоять высоковирулентным микроорганизмам, если они присутствуют в конъюнктивальной полости. Царапины при сниженной резистентности эпителия позволяют микроорганизмам проникать в ткань роговицы, что приводит к воспалению и быстрому ее изъязвлению. Предрасполагающими факторами для возникновения гнойных кератитов являются: травма роговицы, сопровождающаяся эрозией; инородное тело роговицы; лагофтальм; трихиаз; сухой кератоконъюнктивит; загрязненные глазные лекарственные средства, например преднизолон, тимолол; тушь для ресниц и другая косметика; использование контактных линз; длительные инстилляции глюкокортикоидов, анестетиков, идоксиуридина. Бактериальные гнойные кератиты наблюдались спустя 9-40 месяцев после операций радиальной кератотомии.
Выделяют:
- ползучую язву роговицы - вызывается пневмококком Френкеля, стафилококками, стрептококками;
- синегнойную язву роговицы - вызывается синегнойной палочкой.
Ползучая язва роговицы
Процесс развивается, как правило, после поверхностного повреждения роговицы, например, веточкой дерева, соломинкой, травинкой, острым краем листа писчей бумаги. Патогенная флора может попасть в рану и из содержимого конъюнктивальной полости при хроническом гнойном дакриоцистите.
Клиническая картина. Заболевание развивается остро, в центральной зоне роговицы появляется серовато-желтый инфильтрат, который быстро распадается, и на его месте образуется язва, которая начинает «ползти» по поверхности роговицы. Он имеет характерные черты: один край инфильтрата подрыт, приподнят, серповидной формы, резко инфильтрирован. Противоположный край язвы постепенно очищается, эпителизируется и в него врастают сосуды. Уже в начале заболевания обнаруживают признаки иридоциклита. Язва с гнойным кратерообразным дном может привести к перфорации роговицы с выпадением радужки.
Лечение : частые инстилляции в больной глаз капель, со-держащих антибиотики широкого спектра действия: 0,3% раствор левофлоксацина (офтаквикс), 0,3% раствор тобра-мицина (тобрекс) или 0,3% раствор ломефлоксацина (ока-цин), антисептические средства (витабакт), противовоспа-лительные средства (0,1% раствор диклофенака). Антибиотики вводят также под конъюнктиву и назначают внутрь.
Профилактические меры для предотвращения язвы роговицы: при эрозии роговицы необходимо закапывать в глаз 3-4 раза в день антибактериальные капли и 1-2 раза закладывать за веки глазную мазь с антибиотиками.
Катаральная язва роговицы (краевой кератит)
При инфекционных конъюнктивитах или блефаритах возможно образование точечных инфильтратов по периферии роговицы. Инфильтраты могут сливаться и изъязвляться. Заболеванию свойственно торпидное течение. Лечение направлено на устранение причинного процесса (конъюнктивита или блефарита) и терапию язвы роговицы.
При гнойном кератите (роговичная язва) происходит образование локального некроза в наиболее поверхностных слоях роговицы. Некротическая ткань при распаде частично попадает в конъюнктивальный мешок, частично склеивается с поверхностью язвы. Площадь десквамированного эпителия значительно больше самой язвы и подобное же относится к боуменовой мембране. Неповрежденный эпителий, тем не менее, быстро продвигается к язве, обрастает ее края и может покрывать даже гнойный инфильтрат, выстилающий дно язвы. Язва обычно имеет блюдцеобразную форму с краями, выступающими над поверхностью роговицы, из-за отека, обусловленного задержкой жидкости роговичными клетками. Прилегающий к язве участок роговицы "нафарширован" лимфоцитами, лейкоцитами и выглядит как серая зона инфильтрации. Это прогрессирующая стадия заболевания. Вокруг язвы формируется таким образом линия демаркации, как при некрозе в любой части тела. Полиморфоядерные лейкоциты, окружающие язву, выполняют фагоцитарную функцию, мацерируя и разжижая некротические ткани. Когда язва очищается от некротической ткани, она несколько увеличивается в диаметре, но одновременно ее дно и края становятся гладкими, прозрачными и наступает регрессивная стадия заболевания. Одновременно развивается васкуляризация. Поверхностные сосуды врастают от лимба возле язвы и, являясь источником питательных веществ и антител, способствуют восстановлению поврежденной ткани и играют важную роль в подавлении бактериальной инфекции. Иногда наблюдается чрезмерная васкуляризация язвы, превышающая предел необходимого.В период васкуляризации, несмотря на некоторое улучшение, сохраняются признаки раздражения глаза. Обусловлено это тем, что токсины, выработанные бактериями, диффундируют через роговицу в переднюю камеру, как это происходит с атропином, когда его инсталлируют в конъюнктивальный мешок. Здесь они оказывают раздражающее действие на сосуды и ткань радужки и цилиарного тела, что приводит к воспалению и гиперемии радужки с- или без- цилиарной инъекции. Раздражение может быть настолько сильным, что лейкоциты, нейтрофилы, макрофаги проходят через стенку сосудов и, скапливаясь на дне передней камеры, формируют гипопион.
Лечение : Местно - частые инстиляции 30% раствора сульфацил-натрия и антибиотиков: 0,25% раствора левомицетина, 1% раствора эритромицина, 0,5% раствора гентамицина, 0,5% раствора неомицина фосфата, 0,3% ципролета, 0,3% ципромед, 0,3% окацин, 0,3% тобрамицина, 0,05% витабак, 0,3% флоксал, колбиоцин, !% фуциталмик и др.; 0,5-1% мази этих антибиотиков, тетрациклиновая мазь, эритромициновая мазь, 0,3% мазь тобрамицина, 0,3% мазь флоксала 3-4 раза в день. Под конъюнктиву те же антибиотики. Мидриатики в виде капель 3-4 раза в день (1% атропин, 0,1%-0,25% скополамин, 0,5%-1% гоматропин, 1%-2% платифиллин, 0,1% адреналин, 0,5% мидриацил, 1% тропикамид, 1% цикломед, 2,5% ирифрин, 10% фенилефрин); для инъекций под конъюнктиву применяют 0,1% атропин и 1% мезатон. Нестероидные противовоспалительные средства; наклоф, дикло-Ф, диклофенак.
Язва роговицы глаза – это одно из самых опасных офтальмологических заболеваний, который приводит к серьезным проблемам со зрением. Чаще всего аномалия прогрессирует на фоне возникшей эрозии. При отсутствии грамотного лечения и игнорирования визита в клинику, легкое отклонение перерастает в тяжелый недуг. Терапия заболевания проводится в стационаре.
Основное предназначение элемента – это защита внутренних структур зрительного аппарата от проникновения инфекции и механических травм ока. Роговая оболочка представляет собой тончайшую прозрачную плёнку, которая состоит из пяти слоев:
- Передний эпителий. Располагается на поверхности ока;
- Боуменовая мембрана. Это тонкий клеточный слой, являющийся «барьером» между эпителием и стромой;
- Эндотелий. Отделяет роговую оболочку от внутренних элементов зрительного аппарата;
- Десцементная мембрана. Тонкая, но при этом очень плотная оболочка, удерживающая роговицу и выполняющая роль опорного элемента для остальных слоев;
- Строма. Клеточки располагается в определенном порядке, благодаря чему луч света беспрепятственно проникает сквозь них.
Если повреждается верхний слой (эпителий), то врачи диагностируют эрозию роговицы. Однако, при проникновении патологических процессов в строму, развивается язва. Лечение аномалии проводится исключительно в стационаре. Даже незначительные размеры образования после заживления оставляют рубцы, которые по внешнему виду напоминают бельмо.
Наибольшую опасность в себе таят язвы, расположенные в центральной части ока и проникающие вглубь его структур.
Виды и формы язвы роговицы глаза
Патология имеет множество различных классификаций: по типу течения делится на острую и хроническую форму, по качеству на прободные и непрободные. Язва глаза у человека может располагаться на поверхности или в глубинных слоях. По месту расположения недуг делится на центральный, периферический (находится около висков) и парацентральный (ближе к середине глаза).
По характеру протекания заболевание подразделяют на два типа:
- Ползучие. Они распространяются по всей строме, но только в одном направлении. Одновременно с противоположной стороны наблюдается рубцевание края. Чаще всего ползучими являются инфицированные язвочки;
- Разъедающие. Это несколько очагов, которые объединяются между собой и по внешнему виду напоминают полумесяц. Причина развития данной формы до сих пор не установлена.
Окулисты на практике чаще всего используют два определения: инфекционные, которые спровоцированы патогенными микроорганизмами и неинфекционные, причина их развития в сильной сухости ока.
Причины заболевания
Гнойная язва роговицы возникает под влиянием следующих факторов:
- Ожог органа зрения. Происходит в результате воздействия высоких температур или при контакте с химическими веществами;
- Повреждение глаза механического характера, например, проникновение инородного тела;
- Инфицирование ока патогенными бактериями и грибками;
- Синдром сухого глаза;
- Несоблюдение правил эксплуатации и хранения контактных линз.
Также привести к образованию язвы может авитаминоз и неправильное применение глазных капель, которое приводит к сбою метаболизма в роговой оболочке.
Симптомы
Патология всегда поражает только одно око. Исключение составляет обширный ожог или механическая травма одновременно левого и правого глаза. Первый симптом заболевания – сильная боль. Она может появиться сразу или спустя двенадцать часов после получения повреждения. Если причина развития недуга кроется во вредоносных бактериях, то первый симптом дает о себе знать еще позже.
Практически сразу после появления болевых ощущений пациенты отмечают возникновение усиленного слезотечения и непереносимость яркого света. Также характерными признаками язвы являются:
- Краснота конъюнктивы;
- Припухлость века в области поврежденного ока;
- Ощущение, что в глаз попал посторонний предмет;
- Ухудшение остроты зрения;
- В некоторых случаях наблюдается боль при попытке открыть глаз.
Тяжелая форма недуга при отсутствии грамотной терапии сопровождается образованием рубцов (бельма), которые невозможно удалить.
Способы диагностики
При подозрении на развитие язвы доктор в первую очередь проводит обследование пациента с помощью щелевой лампы. Для постановки точного диагноза глазное яблоко окрашивают флюоресцентом, он придает поврежденным участкам насыщенно-зеленый оттенок.
По интенсивности окраса и размеру пятна, врач делает заключение о глубине поражения. Процедура позволяет выявить микроскопические изъявления, которые нельзя разглядеть при обычном визуальном осмотре. Также диагностика включает в себя ряд мероприятий:
- Ультразвуковое обследование глазного яблока;
- Офтальмоскопия;
- Тонометрия (измерение внутриглазного давления);
- Диафаноскопия.
Отличие язвенного поражения глазного органа от эрозии
Первоначальная симптоматика патологий практически идентична. Но если от эрозии можно легко и быстро избавиться, она проходит без последствий для здоровья, то с язвой все намного сложней. Аномалию сложно лечить, она затрагивает глубинные слоя органа зрения. К тому же язва вызывает проблемы с остротой глаза и может привести к слепоте.
Поскольку признаки заболеваний очень схожи, необходимо обязательно обратиться к доктору, прежде чем начинать лечение.
Посмотрев видеосюжет, вы окончательно разберетесь в том, чем эрозия отличается от язвы.
Возможные осложнения
Основное последствие патологии – это образование рубца (бельма), который негативно сказывается на зрительной функции даже при небольших размерах. Если в процессе развития недуга поражаются глубинные слоя, повышается риск повреждения цилиарного тела и радужки. В итоге у пациента может проявиться иридоциклит.
Также язва при отсутствии лечения способна привести к ряду серьезных осложнений:
- Разрастание сосудистой системы роговой оболочки;
- Формирование десцеметотела, приводящего к выпячиванию мембраны;
- Прободная язва часто становится причиной ущемления радужной оболочки, в результате чего образуются синехии. В большинстве случаев это приводит к вторичной глаукоме и атрофии оптического нерва;
- Если инфекция попадает в глубинные слоя, развивается панофтальмит.
Общее лечение
При выявлении патологии назначают обязательный терапевтический курс, который включает в себя прием определенных медикаментов:
- Антигистаминные средства (помогают избавиться от отёчности и воспаления);
- Кератопротекторы (увлажняют поврежденные элементы);
- Метаболиты (нормализуют питание пораженных тканей);
- Иммуностимуляторы (ускоряют процесс регенерации);
- Гипотензивные средства (уменьшают выраженность отёков и покраснения).
Терапия заболевания предполагает введение препаратов внутривенно и внутримышечно. Для достижения максимального эффекта врачи применяют все лечебные мероприятия: использование глазных капель, закладывание мази, парабульбарная вакцинация.
После снятия острой симптоматики, на стадии формирования рубцовой ткани, назначают физиотерапию (например, электрофорез). Она активирую регенерацию в роговой оболочке, и предотвращает образование грубого бельма.
Чтобы улучшить питание поврежденных структур рекомендовано применять «Тауфон» или «Корнерагель». Гнойная форма язвы лечить исключительно путем хирургического вмешательства, пациенту проводят кератопластику (пересадка донорских тканей). Она может быть сквозной или послойной. В процессе операции поврежденную область иссекают, на ее место помещают здоровую оболочку, полученную от донора.
Чтобы избавиться от рубца потребуется проводить дорогостоящую операцию с использованием эксимерного лазера.
