Симптоматика и клиническое течение. Клиническое течение хронического пиелонефрита отличается упорным течением и склонностью к обострениям. В фазе ремиссии симптомы болезни отсутствуют. При активном воспалении налицо картина острого пиелонефрита со всеми присущими ему симптомами. Обострению хронического пиелонефрита могут способствовать охлаждение и изменение климатических условий проживания, повышенные физические и даже психические нагрузки и нарушение уродинамики.
По мере развития болезни и усугубления морфологических изменений в почке становится возможным появление клинических симптомов и вне обострения болезни. Их можно разделить на общие и местные. К местным относятся ощущение тяжести или тупой боли в поясничной области и помутнение мочи. Среди общих симптомов выделяется все более заметная для больного слабость и утомляемость, головная боль, сухость во рту, снижение работоспособности, эпизодическое возникновение субфебрилитета, побледнение кожного покрова, уменьшение относительной плотности мочи.
С течением времени функционирующая паренхима почки замещается соединительной тканью, и это становится условием сморщивания почки. В случае двусторонней локализации патологического процесса нарушается суммарная функция почек и, в конце концов, больные погибают от уремии.
По активности воспалительного процесса в почке хронический пиелонефрит подразделяют на три фазы: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса и фазу ремиссии. Каждая из этих фаз характеризуется выраженностью клинических симптомов болезни и лабораторными показателями. При латентной фазе воспаления клинические симптомы заболевания отсутствуют, и лишь нахождение в моче большого количества лейкоцитов с обнаружением среди них активных лейкоцитов свидетельствует о наличии пиелонефрита. При активной фазе хронического пиелонефрита наблюдается субфебрилитет, а иногда и более высокая температура тела, недомогание, повышенная утомляемость, боли в поясничной области, ознобы, лейкоцитурия свыше 25 000 в 1 мл мочи, бактериурия свыше 100 000 и более в 1 мл мочи, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина, повышение в крови количества средних молекул в два-три раза, увеличение СОЭ. Фазу ремиссии иногда называют фазой клинического выздоровления, при которой жалобы отсутствуют, а лабораторные показатели находятся в пределах нормы. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита по данным НИИ урологии Минздрава России приведена в табл. 7.2.
Таблица 7.2. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита
Диагностика. Почти у половины больных хронический пиелонефрит протекает без выраженных урологических симптомов. В подобных случаях для правильной диагностики болезни особую значимость приобретает тщательно собранный анамнез, позволяющий установить наличие первичных болезней или аномалий мочеполовых органов, гнойных очагов в организме или недавно перенесенных острых инфекционных болезней.
Среди всех лабораторных исследований, направленных на выявление хронического пиелонефрита, приоритет отдается анализам мочи. Если обычная микроскопия ее осадка не выявляет повышенного количества лейкоцитов, то необходимо выполнение исследований для обнаружения скрытой лейкоцитурии: проба Каковского-Аддиса (количество лейкоцитов в суточной моче), проба Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), проба Альмейды-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл свежевыпущенной мочи). Не менее существенно для выявления хронического пиелонефрита и определение степени бактериурии. Присутствие в 1 мл мочи не менее 10 5 колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов подтверждает пиелонефрит.
При бессимптомном течении хронического пиелонефрита для его выявления по специальным показаниям могут применяться провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Обоснование наличия хронического пиелонефрита будет более убедительным, если после провокации обнаружится лейкоцитурия. Некоторую диагностическую ценность имеют снижение относительной плотности мочи, уменьшение скорости канальцевой секреции и реабсорбции, поскольку при хроническом пиелонефрите прежде всего нарушается функция канальцев.
До сих пор не описаны рентгенологические симптомы, характерные для начального этапа развития хронического пиелонефрита. При длительно существующем хроническом пиелонефрите на обзорной урограмме можно отметить уменьшение размеров и повышение плотности тени почки, вызванные рубцовыми изменениями ее паренхимы.
Как и при ряде других заболеваний, при пиелонефрите в почке одновременно происходят два процесса: разрушение и рубцевание. В зависимости от преобладания одного из процессов на выделительных урограммах чашки могут быть раздвинуты, а шейки их сужены (преобладание процессов инфильтрации), или наоборот - чашки приобретают булавовидную форму и сближаются (преобладание процессов рубцевания). На отсроченных урограммах можно видеть задержку выведения рентгеноконтрастного вещества из больной почки.
Если на выделительной урограмме пациента с хроническим пиелонефритом соединить чашки больной почки, то может получиться ломаная линия, между тем как в норме она должна быть выпуклой, параллельной наружному контуру почки. Это симптом Ходсона, который обнаруживают примерно у каждого третьего больного с хроническим пиелонефритом.
Уменьшение количества функционирующей паренхимы у больных с хроническим пиелонефритом можно оценить по процентному отношению площади чашечно-лоханочной системы к площади всей почки. Если этот показатель выше 40 %, значит, есть основание говорить о хроническом пиелонефрите.
Характерные артериографические признаки хронического пиелонефрита - уменьшение числа и даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий, уменьшение длины и коническое сужение к пери ферии крупных сегментарных артерий, которые «теряют» свои ветви («обгорелое дерево»). По мере усугубления процесса сморщивания почки тень ее на нефрограмме становится меньше, снижается и количество сосудов почки (рис. 7.4).
Радионуклидная диагностика не дает точного ответа на вопрос о наличии или отсутствии хронического пиелонефрита. В то же время радиоренография позволяет оценить секреторную функцию канальцев и функцию выведения мочи каждой почкой отдельно и охарактеризовать эти процессы в динамике наблюдения за больным. При сцинтиграфии иногда выявляется дефект накопления радиофармпрепарата соответственно локализации рубцово-склеротических изменений в почке. В последнем случае необходима дифференциальная диагностика с новообразованием почки.
Рис. 7.4. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Сморщивание правой почки
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита, кроме новообразования почки, необходимо проводить с гипоплазией, туберкулезом, гломерулонефритом, амилоидозом почки.
При сморщивании почки необходима дифференциальная диагностика с гипоплазией почки, для чего выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах при гипоплазии почки определяют миниатюрные лоханку и чашки, но без признаков их деформации, контуры маленькой почки ровные, тогда как при сморщивании почки выявляют ее неровные контуры, деформацию лоханки и чашек, изменение ренальнокортикального индекса, значительное снижение функции почки, а на ангиограммах - уменьшение количества сосудов и симптом «обгорелого дерева».
Хронический гломерулонефрит отличается от хронического пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, наличием цилиндрурии и гломерулярным типом протеинурии. При туберкулезе почки в моче обнаруживают микобактерии туберкулеза, а на рентгенограммах находят характерные для туберкулеза почки признаки.
Лечение должно предусматривать:
Устранение причин, вызывающих нарушение оттока мочи или почечного кровообращения;
Проведение этиотропной антибактериальной терапии;
Назначение иммунокорригирующих средств.
Для восстановления оттока мочи проводят оперативные вмешательства в зависимости от «первичного» заболевания - нефролитиаза, ДГПЖ, нефроптоза, гидронефроза и др.
Антибиотики и химиотерапевтические средства назначают с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Для лечения применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, а также химиопрепараты. Дозы препаратов и длительность лечения больных с хроническим пиелонефритом зависят от фазы активности воспалительного процесса и функционального состояния почки. Один из принципов лечения больных с хроническим пиелонефритом - частая смена антибактериальных средств из-за быстрого развития устойчивости к ним возбудителей заболевания.
Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания и становится неблагоприятным при развитии хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии.
Содержание статьи
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительнсе поражение лоханок, канальцев нефрона интерстициальной ткани почек. Это самое распространенное заболевание почек в детском возрасте. По данным ВОЗ, заболеваемость пиелонефритом занимает второе место после острого респираторного заболевания. Болеют чаще дети первого года жизни, причем девочки - в 5 - 6 раз чаще мальчиков.Этиология пиелонефрита
Пиелонефрит наиболее часто вызывается кишечной палочкой, стафилококком, протеем, стрептококком и энтерококком. В возникновении «абактериальных» форм пиелонефрита придается значение лептоспирам, вирусам, грибам и L-формам бактерий (М. Я. Студеникин и соавт., 1976). L-формы представляют собой бактерии (гемолитический стрептококк, протей и др.), которые полностью или частично утратили клеточную оболочку в результате воздействия антибактериальных средств.Патогенез пиелонефрита
Острый первичный пиелонефрит развивается при следующих условиях: наличие вирулентной и достаточно массивной инфекции, которая смогла бы преодолеть порог индивидуальной сопротивляемости организма; предрасполагающих факторов (патологическое течение беременности, патологические роды, родовая травма, асфиксия, недоношенность, мокнутие пупка, кровоточивость пупочной ранки, пиодермия, опрелость, дефекты ухода и др.), обусловливающих снижение неспецифического иммунитета; выраженного и стойкого нарушения микроциркуляции в почках, возникающего под влиянием острой вирусно-бактериальной инфекции.В развитии вторичного пиелонефрита придается значение следующим факторам: аномалиям почек и мочевых путей в связи с нарушением пассажа мочи и повышенной чувствительностью к инфекции дипластических конгенитальных очагов в почке; энзимопатиям с первичным дефицитом ферментов в эпителии канальцев нефрона; вторичным энзимопатиям, обусловленным наследственной патологией обмена веществ; наследственным иммунодефицитным состояниям; приобретенной уропатии с нарушением оттока мочи и пузырно-мочеточниковому, мочеточниково-лоханочному, лоханочно-тубулярному и лоханочно-венозному рефлкжсу. Гипервитаминоз D, при котором нарушается обмен фосфора и кальция, также довольно часто сопровождается развитием пиелонефрита.
Инфекция может проникать в почки гематогенным и восходящим путями из нижних мочевых путей, т. е. уриногенно. Лимфогенный путь многие авторы оспаривают. Инфекция из различных очагов (ангина, отит, пневмония и т. д.) проникает в русло крови и выводится через почки. При наличии указанных выше предрасполагающих факторов инфекция задерживается в почках, вызывая воспаление лоханок и промежуточной ткани почек с последующим распространением процесса. Вначале поражается мозговое вещество почки как более чувствительное к инфекции, затем корковое. В патогенезе пиелонефрита определенное значение придают аллергическому компоненту.
Патоморфология пиелонефрита
Наиболее характерным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитарная инфильтрация в интерстициальной ткани почек. Морфологически различают серозный, гнойный пиелонефрит и с мезенхимальной реакцией. При остром серозном пиелонефрите отмечаются полнокровие, отек стромы, серозный экссудат с единичными нейтрофильными лейкоцитами, ярко выраженные дистрофические и некротические изменения эпителия канальцев. В мозговом веществе почек инфильтраты выражены обычно сильнее, чем в корковом. Острый гнойный пиелонефрит характеризуется скоплениями сегментоядерных лейкоцитов от очаговых до диффузных сформированием абсцессов. Распространенность и выраженность лейкоцитарной инфильтрации позволяет подразделить острый гнойный пиелонефрит на три подгруппы (очаговые скопления сегментоядерных нейтрофилов, диффузные и диффузные с формированием абсцессов). Острый пиелонефрит с мезенхимальной реакцией характеризуется незначительной лейкоцитарной инфильтрацией и возрастанием пролиферации лимфогистиоцитарных элементов.При хроническом пиелонефрите поражаются интерстициальная ткань, сосуды, канальцы нефрона и клубочки почечных телец. В интерстициальной ткани обнаруживаются очаги (инфильтраты) лимфогистиоцитарных элементов и склероза. Отмечается дистрофия и атрофия канальцев нефрона в результате повышенного внутриканальцевого давления. Примерно в половине случаев отмечаются утолщение и склероз внутренней оболочки, гиалиноз и другие изменения сосудов. Вокруг клубочков развивается склероз. С учетом выраженности и преобладания тех или иных морфологических изменений выделяют следующие морфологические формы хронического пиелонефрита: с минимальными изменениями, со стромально-клеточным компонентом, с тубулостромальным компонентом, со стромально-сосудистым компонентом, смешанную форму и хронический пиелонефрите исходом в сморщивание почки. Первые три формы хронического пиелонефрита наблюдаются преимущественно у больных с давностью заболевания до 5 лет.
Классификация пиелонефрита
В 1980 г. на Всесоюзном симпозиуме принята классификация пиелонефрита, предложенная М. Я. Студеникиным, В. И. Наумовой и Р. Д. Ларенышевой. Согласно классификации выделяются первичный и вторичный пиелонефрит.К первичному, или необструктивному, относится пиелонефрит, который развивается у детей с нормальным анатомическим, гистологическим и ферментативным строением мочевой системы, т.е. без предшествующих нарушений со стороны почек и мочевых путей. Вторичный (обструктивный, метаболический) пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных изменений органов мочевой системы, метаболических процессов, сопровождается стазом мочи и в большинстве случаев требует хирургической и другой коррекции.
По течению пиелонефрит делится на острый и хронический. При остром пиелонефрите активная стадия сменяется через 1 - 2 недели периодом обратного развития симптомов и полной клинико-лабораторной ремиссией. В среднем продолжительность заболевания при своевременной диагностике и рациональном лечении составляет 1,5 - 2 месяца (в 80 - 90 % случаев). Однако современные критерии выздоровления ребенка не исключают возможности латентного течения острого пиелонефрита с последующим переходом в хроническое. Длительность воспалительного процесса свыше 6 месяцев или наличие в этом периоде не менее двух рецидивов дает возможность говорить о развитии хронического пиелонефрита.
Хронический рецидивирующий пиелонефрит проявляется мочевым синдромом (лейкоцитурия, бактериурия) в сочетании с температурной реакцией, дизурией и другими симптомами. При хроническом латентном пиелонефрите отмечается лишь мочевой синдром. Активная стадия хронического пиелонефрита включает период обострения и частичной ремиссии. В этой стадии проводится комплексное лечение с применением антибактериальных препаратов. Клинико-лабораторная ремиссия острого и хронического пиелонефрита характеризуется отсутствием клинических признаков заболевания и нормализацией лабораторных показателей. Больной состоит на диспансерном учете, проводится профилактика рецидивов. Продолжительность клинико-лабораторной ремиссии при остром и хроническом пиелонефрите не менее трех лет свидетельствует о выздоровлении.
В диагнозе следует отражать состояние функции почек, особенно канальцев нефрона, так как ее нарушение характеризует активность процесса и имеет прогностическое значение. Тяжело протекающий острый пиелонефрит может осложняться острой недостаточностью почек, а хронический, обычно вторичный, нередко осложняется уже в детском возрасте хронической недостаточностью почек.
Клиника острого пиелонефрита
Начало острого первичного пиелонефрита характеризуется ухудшением общего состояния ребенка, появлением вялости, сменяющейся беспокойством, нарушением сна в ночное и дневное время, потерей интереса к играм и к окружающей среде, снижением аппетита и массыдела. Ребенок плохо вступает в контакт, капризничает, часто плачет. Дети старого возраста жалуются на повышенную утомляемость, слабость, вялость, головную боль и другие симптомы общего характера. Все названные симптомы обычно развиваются на фоне острого респираторного заболевания, пневмонии, сепсиса, ангины или заболеваний органов пищеварительной системы.При внешнем осмотре - бледность кожи, тени под глазами, иногда пастозность век. Выраженность общих симптомов интоксикации может быть различной - тяжелой, особенно у детей первого года жизни, и умеренной - чаще у детей школьного возраста. У грудных детей нередко отмечаются нейротоксикоз, кишечный токсикоз с эксикозом, схваткообразная боль в животе, неустойчивый стул, иногда запор, потеря сознания, клонико-тоннческие судороги, рвота.
Самым распространенным симптомом является температурная реакция. Лихорадка высокая, часто с ознобом, продолжается 2 - 4 дня. В дальнейшем могут наблюдаться однократные повышения температуры до субфебрильной и гораздо реже до высокой. Боль в животе чаще неопределенной локализации. Иногда у детей школьного возраста определяется положительный симптом Пастернацкого. Характерны дизурические явления: частое болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи. Иногда бывает олигурия или непродолжительная анурия. Моча нередко мутная, в ней содержатся значительный осадок и хлопья. Реакция мочи кислая, при инфицировании может стать нейтральной или щелочной. Отмечается незначительная протеинурия, выраженная лейкоцитурия и бактериурия (свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл), единичные, преимущественно свежие, эритроциты, немногочисленные цилиндры. Клиренсовые пробы указывают чаще на сохранность парциальных функций почек, иногда отмечается незначительное нарушение функции канальцев нефрона. Возможна умеренная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Острый вторичный пиелонефрит характеризуется более яркой клинической картиной, тяжелым течением и склонностью к переходу в хронический процесс в связи с врожденными либо приобретенными нарушениями оттока мочи.
Клиника хронического пиелонефрита
Клиника хронического пиелонефрита крайне разнообразна. Она зависит от формы (первичный или вторичный), стадии заболевания, течения процесса, степени распространения, одно- или двустороннего поражения почек и т.д. Заболевание может протекать волнообразно, проявляясь остро, в виде обострения или латентно, и распознаваться в таких случаях лишь в стадии недостаточности почек.Однако недостаточность почек у детей встречается редко из-за медленного развития хронического пиелонефрита (до 20 лет) и отсутствия значительных деструктивных изменений в почках.
Основными признаками волнообразно текущей формы хронического одностороннего пиелонефрита являются тупая боль в области пораженной почки, быстрая утомляемость, тяжесть в голове или головная боль, непостоянная субфебрильная температура, понижение аппетита, уменьшение массы тела, незначительная протеинурия, пиурия, микрогематурия. Двусторонний процесс, кроме того, проявляется характерной больюсв поясничной области, полиурией и поллакиурией, постепенным снижением концентрационной способности почек, бактериурией, умеренной анемией, небольшим лейкоцитозом и повышением СОЭ. У некоторых детей при обострении процесса отмечаются помрачение сознания, бред, явления менингизма, в возрасте до года - тяжелый токсикоз с явлениями парентеральной диспепсии и эксикоз.
Под влиянием антибактериального лечения первая атака обычно стихает, нормализуются показатели исследования мочи, крови, и процесс приобретает скрытое, латентное течение. Однако нередко отмечается транзиторная лейкоцитурия, зачастую улавливаемая] лишь качественными пробами, изредка отмечаются повышение СОЭ и признаки анемии. Постепенно развивается астения, ребенок начинает отставать от сверстников в физическом развитии. Появляются жалобы на утомляемость, головную боль, неопределенную боль в животе, тошноту, снижение аппетита. В любое время может начаться новое обострение, провоцируемое переохлаждением, переутомлением либо наслоением инфекции. Интервалы между атаками могут достигать нескольких лет. С каждым новым обострением процесса усиливаются и приобретают стойкий характер клинические проявления: бледность, анорексия, тошнота, рвота, головная боль. Полиурия сменяется олигурией, а относительная плотность мочи продолжает снижаться (гипо- и изостенурия). Функциональные пробы указывают на постепенное снижение функции почек. Артериальное давление повышается и появляются другие симптомы, характеризующие развитие недостаточности почек.
Латентное течение хронического пиелонефрита отличается крайне скудной симптоматикой. Заболевание тянется годами и выявляется за« частую при обследовании по поводу интеркуррентных заболеваний, оформлении в детские учреждения, при обследовании по поводу жалоб на плохой аппетит, повышенную утомляемость, боль в животе, субфебрильную температуру и т. д. Наиболее частые симптомы: учащенное болезненное мочеиспускание, незначительная боль в животе, кратковременное повышение температуры тела, непостоянная и нередко выраженная лейкоцитурия. Эти проявления быстро исчезают под влиянием антибактериальной терапии и даже без лечения, а изменения в моче часто определяются лишь качественными пробами. Все это порождает трудности диагностики заболевания в раннем периоде.
Диагноз пиелонефрита
Большое значение в распознавании пиелонефрита имеют жалобы больного и анамнестические сведения. Указание на пневмонию или острое респираторное вирусное заболевание, на фоне которых появились боль в поясничной области, по ходу мочеточника, в лобковой области, дизурические явления, положительный симптом Пастернацкого, боль при пальпации почек, позволяют предположить наличие пиелонефрита. Воспалительный характер поражения почек подтверждает наблюдаемая лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, лейкоцитурия нейтрофильного характера, бактериурия. О локализации воспалительного процесса в паренхиме почек и поражении канальцев свидетельствуют наличие лейкоцитарных цилиндров, выявленных с помощью периоксидазной окраски, зернистых цилиндров и нарушение концентрационной функции почек, о которой судят на основании пробы по Зимницкому, с сухоедением, пробы с фенолротом и др. Однако отрицательные результаты исследований не исключают наличие пиелонефрита. Веским подтверждением диагноза является наличие сывороточных антибактериальных антител (при титре 1: 160 и выше), свидетельствующих о поражении паренхимы почек. Диагностическое значение имеет экскреторная урография, которая позволяет выявить асимметрию в концентрационной способности почек, признаки поражения и их распространенность, наличие врожденных аномалий развития и приобретенной уропатии, что важно с точки зрения диагностики, выбора терапевтической тактики и определения прогноза заболевания. В диагностике ранних стадий заболевания весьма ценны данные радиоизотопной ренографии, позволяющей установить асимметрию поражения почек и в совокупности с другими данными подтвердить диагноз.Дифференциальный диагноз пиелонефрита
Одним из важных диагностических критериев пиелонефрита является мочевой синдром. Вместе с тем лейкоцитурия, бактериурия и другие изменения в моче часто наблюдаются при вульвите, и фимозе. Поэтому дифференциальная диагностика этих заболеваний предусматривает осмотр наружных половых органов больных детей и при обнаружении воспаления слизистых оболочек или подозрении на их поражение - исследование мазка из влагалища или головки полового члена. Большое значение имеет правильный забор мочи (из средней порции после тщательного туалета наружных половых органов). Жалобы больного, анамнестические сведения, клинические данные и результаты исследований мочи и мазков позволяют в большинстве случаев правильно распознать заболевание. В сомнительных случаях прибегают к забору мочи катетером и наблюдению в динамике.Мочевой синдром и дизурические явления чрезвычайно характерны для пиелонефрита и цистита. В дифференциальной диагностике этих заболеваний основываются на наличии признаков поражения паренхимы почек (лейкоцитарные цилиндры, высокий титр сывороточных антибактериальных антител, дисфункция канальцев нефрона, асимметрия поражения почек и др.), свидетельствующих о развитии пиелонефрита. В диагностике цистита большое значение имеет цистоскопия, которая позволяет не только выявить наличие воспаления, но и установить характер и распространенность воспалительного процесса слизистой оболочки мочевого пузыря. Однако следует учитывать, что очень часто воспаление нижних мочевых путей сочетается с пиелонефритом, особенно при большой длительности заболевания. Поэтому обнаружение одного из заболеваний нередко не исключает, а, наоборот, предполагает наличие второго.
В дифференциально-диагностическом плане важно отличать пиелонефрит от интерстициального нефрита. Интерстициальный нефрит - острое или хроническое абактериальное недеструктивное воспаление промежуточной ткани почек с последующим вовлечением в процесс всего нефрона (Lollinger). Это заболевание, по мнению большинства исследователей, носит иммунный характер и проявляется лимфоцитарной лецкоцитурией, олигурией с признаками острой недостаточности почек, ацидозом, снижением концентрационной функции почек, нарушением функции аммониогенеза и экскреции водородных ионов, отсутствием патологической бактериурии, низким титром антител в плазме крови к стандартному штамму Е. coli.
Патоморфологически наблюдается увеличение почек в интерстиции - диффузной отек, лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация, склероз.
Нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике пиелонефрита и гломерулонефрита, пиелонефрита и туберкулеза почек. Контакт с больным туберкулезом, туберкулез, перенесенный в прошлом, или его наличие в данный момент, соответствующее рентгенологическое подтверждение, положительная реакция Манту, положительный провокационный тест с подкожным введением туберкулина, микобактерии туберкулеза, обнаруженные при многократных анализах и посевах мочи либо путем заражения лабораторных животных, позволяют поставить диагноз туберкулеза почек.
Осложнения - уросепсис, пери- или паранефрит, множественные абсцессы в почке, пионефроз, сосочковый некроз, острая или хроническая недостаточность почек.
Прогноз пиелонефрита
Острый первичный пиелонефрит при своевременной комплексной терапии обычно заканчивается полным выздоровлением через 3 - 4 месяца. Однако даже при рациональной терапии приблизительно в 25 % случаев у детей первого года жизни, особенно периода новорожденности, острый пиелонефрит приобретает склонность к рецидивирующему течению. Еще чаще рецидивирующее течение наблюдается при вторичном остром пиелонефрите (более чем у 1/3 больных). Затяжному и рецидивирующему течению с последующим развитием хронического пиелонефрита способствуют профилактические прививки, искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, экссудативно-катаральный диатез, частые острые респираторные вирусные заболевания и многие другие заболевания. Наиболее тяжелые формы острого пиелонефрита наблюдаются у новорожденных, особенно на фоне врожденной патологии мочевой системы. В таких случаях острый пиелонефрит часто протекает с явлениями септицемии и острой недостаточности почек. Возможен летальный исход. Острый пиелонефрит, вызванный синегнойной палочкой, протекает тяжело, длительно и нередко приобретает хроническое течение.Хронический пиелонефрит у детей может вызывать тяжелое поражение паренхимы почек. Однако хроническая недостаточность почек в детском возрасте развивается редко, обычно при вторичном хроническом пиелонефрите. При длительной и комплексной терапии в 50 - 60 % случаев у детей, больных первичным хроническим пиелонефритом, наступает выздоровление. Вторичный хронический пиелонефрит отличается тяжестью течения, стойкостью воспалительного процесса и менее благоприятным прогнозом. Непременным условием выздоровления таких больных является хирургическая коррекция врожденных аномалий почек и мочевой системы и устранение приобретенных органических структурных и функциональных нарушений. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне неустранимой уропатии может закончиться уремией и летальным исходом в детском возрасте.
Лечение пиелонефрита
Лечение должно быть направлено на нормализацию оттока мочи, ликвидацию основного заболевания, санацию внепочечных очагов инфекции, повышение иммунологической реактивности и подавление возбудителя пиелонефрита.В остром периоде необходимы постельный режим и внимательный уход, общее равномерное согревание (без перегревания), широкая аэрация, спокойная обстановка, положительные эмоции, строгое соблюдение режима сна и бодрствования. При нормализации температуры тела и улучшении общего состояния назначается общий массаж и лечебная физкультура. Все это способствует нормализации корковых и вегетативных нервных процессов, ликвидации дискинезии кишок и мочеточников, улучшению обмена веществ, повышению иммунологической реактивности организма и уменьшению интоксикации.Диета должна быть полноценной при условии сохраненной функции почек. В грудном возрасте предпочитают естественное вскармливание. При выраженном токсикозе назначают водно-чайную диету на 6 - 8 ч. В дальнейшем проводят дозированное кормление. В случаях острого течения заболевания рекомендуется разгрузочная (сахарно-фруктовая) диета с повышенным потреблением жидкости. Исключаются острые, раздражающие и соленые блюда (приправы, острые соусы, маринады, горчица, хрен, чеснок, консервы, копчености, селедка, соленые овощи, редис, шпинат, щавель и т. п.). Ограничивается употребление жареных блюд.
Детям в возрасте старше года назначают молоко, творог, кефир, простоквашу, сметану, сыр, отварную говядину, курицу, рыбу, супы, каши, фрукты и ягоды, компоты, морсы. Преимущественно растительную пищу (подщелачивающую) рекомендуется каждые 5 - 7 дней чередовать с белковой (подкисляющей). Такая контрастная диета создает неблагоприятные условия для выживания и размножения микробной флоры в почках. Суммарное количество белков, жиров и углеводов за весь цикл контрастной диеты (10 - 14 дней) должно соответствовать (из расчета на 1 кг массы тела) суточным возрастным нормативам.
Всем больным детям назначают обильное питье фруктовых и овощных соков, морсов (особенно клюквенного, брусничного, морковного), минеральной воды в подогретом виде («Боржоми», «Саирмэ № 1», «Саирмэ № 4», «Нарзан», «Смирновская», «Славянская», «Нафтуся» и др.). Минеральные воды благоприятно влияют на процессы обмена.
Следует следить за работой пищевого канала, так как его дисфункция может отрицательно сказаться на мочеотделении. С этой целью назначают пищу, богатую клетчаткой (картофель, кабачки, баклажаны и др.). При склонности к запору хороший эффект оказывают кефир или простокваша натощак, чернослив, абрикосы, сливы в виде свежих соков, компотов и киселей, эффективен массаж живота. При отсутствии эффекта назначают слабительные средства и очистительные клизмы.
Лечению антибиотиками принадлежит ведущая роль. Наиболее эффективны полусинтетические пенициллины, эритромицин, линкомицин, ристомицин, цепорин и гентамицин (по 0,4 - 0,8 мг/кг/сутна 2 - 3 внутримышечных введения). Высокоэффективны также производные нитрофурана (фуразолидон, фурагин, фурадонин), обладающие широким спектром действия. Они назначаются по 5 - 10 мг/кг/сут в 3 - 4 приема в течение 2 - 3 недель. Кислоту налидиксовую (неграм, невиграмон) назначают детям в возрасте от 3 месяцев до 2 лет по 50 - 60 мг/кг/сут в 3 - 4 приема; 2 - 9 лет - по 250 мг/сут 3 - 4 раза; 6 - 14 лет - по 500 мг/сут 2 - 4 раза.Курс лечения 10 - 14 дней и более. Нитроксолин (5-НОК) назначают детям до 5 лет по 200 мг и после 5 лет - по 400 мг в сутки в 4 приема. Курс лечения 2 - 3 недели. При хроническом пиелонефрите нитроксолин назначают повторно, циклами по 2 недели с 14-дневными интервалами. Сульфаниламидные препараты (этазол, уросульфан, сульфадимезин и др.) применяются в общепринятых дозах курсами по 7 - 10 дней на фоне приема большого количества жидкости (с целью предупреждения кристаллизации препаратов и закупорки канальцев нефрона).
Выбор антибактериальных препаратов и их сочетаний проводится с учетом характера возбудителя, его чувствительности к препарату, функционального состояния почек, реакции мочи, индивидуальной чувствительности больного ребенка к антибиотикам и склонности его к аллергическим реакциям.
Антибактериальную терапию до получения антибиотикограммы следует начинать с назначения двух препаратов, которые бы оказывали воздействие на грамположительные и грамотрицательные бактерии.
После получения результатов исследования на микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам следует внести соответствующие коррективы в отношении применения того или иного препарата, подбора дозы и наиболее рационального сочетания. При стафилококковом пиелонефрите отдается предпочтение оксациллину, метициллину, эритромицину, олеандомицину, линкомицину, ристомицину, цепорину и производным нитрофурана; при стрептококковом - лучше назначать пенициллин, ампициллин, производные нитрофурана, нитроксолин, линкомицин; при энтерококковом - наиболее эффективны пенициллин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, нитроксолин и нитрофураны; при пиелонефрите, вызванном кишечной палочкой или протеем, назначают ампициллин, карбенициллин, производные нитрофурана, неграм, левомицетин, реже (из-за токсичности) канамицин; при синегнойном пиелонефрите - гентамицин, карбенициллин, нитроксолин, лучше в сочетании с гентамицином или карбенициллином.
С целью профилактики дисбактериоза назначают кислые молочные продукты, коли-бактерин, мексазу или мексаформ; для предупреждения кандидоза - нистатин или леворин. Для стимуляции защитных сил организма применяются переливание плазмы крови, введение у-глобулина, апилака, прополиса, алоэ, аутовакцины, комплекса витаминов. С целью предупреждения процессов склерозирования в почках у больных с тяжелым течением пиелонефрита рекомендуется применение кортикостероидных гормонов, делагила, хлорохина, резохина, нитроксолина.
При высокой активности пиелонефрита целесообразно применять лекарственные растения, обладающие антибактериальным и противовоспалительным действием (листья брусники, толокнянки, крапивы, зверобоя, ромашки, шалфея и др.).; при стихании процесса - травы с противовоспалительным, тонизирующим и вяжущим действием (цветы василька, почечный чай, почки березы, ягоды можжевельника, барбариса и др.); при наличии диатеза (аномалии конституции) - травы, нормализующие обмен веществ (кукурузные рыльца, пырей ползучий, тысячелистник, землянику); при анемии - чистотел, землянику, крапиву, влияющие на эритропоэз.
Хороший эффект при пиелонефрите оказывают тепловые процедуры (общие теплые ванны, полуванны, парафин, озокерит или лечебная грязь на поясничную область и др.). При этом улучшается кровообращение в почках, повышается диурез и уменьшается боль. Тепловые процедуры показаны с первых дней заболевания или его обострения. Они не показаны при тяжелом общем состоянии, высокой лихорадке, недостаточности сердца. Электрофизиотерапевтические процедуры (УВЧ, кальций-электрофорез на область почек) назначают в период стихания активности воспалительного процесса.
Санаторно-курортное лечение проводится вне периодов обострения, спустя 6 месяцев и более после них (Железноводск, Ессентуки, Трускавец, Ижевск, Саирмэ и др.). Большое значение придается лечению больных пиелонефритом в местных санаториях, где возможно использование минеральных вод, лечебной грязи, лечебной физкультуры и др.
Профилактика пиелонефрита
Пиелонефрит наиболее часто развивается у ослабленных детей с отягощенным анамнезом. Поэтому профилактика заболеваний в период беременности, предупреждения патологии в родах, правильная организация работы в палатах новорожденных в целях борьбы со стафилококковой инфекцией, естественное вскармливание на первом году жизни и рациональное питание в дальнейшем, соблюдение санитарно-гигиенических норм и т. д. снижают риск заболевания острым пиелонефритом. Чрезвычайно важна профилактика рахита, гипотрофии, острого респираторного вирусного заболевания, пневмонии, желудочно-кишечных заболеваний. Раннее выявление ослабленных и больных детей, своевременное их лечение, санация очагов острой и хронической гнойной инфекции, оздоровление и проведение закаливающих процедур имеют большое значение в профилактике острого пиелонефрита, а при наличии хронического пиелонефрита - в профилактике рецидивов. Для предупреждения развития вторичного острого и хронического пиелонефрита имеет значение ранняя диагностика и соответствующая терапия тубулопатии, почечнокаменной болезни, врожденных пороков развития мочевых путей, пузырно-мочеточникового рефлюкса.В диагностике острого первичного пиелонефрита основными критериями являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.
В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу.
В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются характерные симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в поясничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей.
Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования и в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера—Мальбина. Активные лейкоциты - это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера-Мальбина).
Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера-Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.
Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т.е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-патогенные (кишечная палочка и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2.10³ микроорганизмов в 1 мл мочи, то при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение степени бактериурии - 10 в 5 степени и более микроорганизмов в 1 мл мочи.
Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование мочевого пузыря. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании после тщательной предварительной обработки наружных половых органов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000, 2% раствор борной кислоты и др.). Посев мочи должен быть произведен при комнатной температуре и не позднее 4 ч (при хранении в холодильнике (4 °С)).
Определение степени бактериурии в диагностике острого первичного (гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии и в ряде случаев может быть единственным характерным признаком пиелонефрита. Это исследование может быть выполнено с использованием различных упрошенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар), методом химической реакции с трифенилтетразолия хлоридом, когда по интенсивности окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью микроскопии осадка мочи, предпочтительнее с фазово-контрастными устройствами.
В последние годы появилась возможность определять степень бактериурии в течение 2-6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью специальных пластин (урикульт). Одновременно проводится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками.
Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. У некоторых больных с острым первичным пиелонефритом после применения антибактериальных препаратов спустя 12-24 ч посев мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще обнаружить 10 в 5 степени бактерий и более в 1 мл.
Существенным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитурия. которая бывает значительной (более 30-40 лейкоцитов в поле зрения). Активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера-Мальбина - более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает ка вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево и увеличения СОЭ.
Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровождается увеличением токсичности крови: прогрессивное увеличение уровня средних молекул, β2-микроглобулина, уменьшение времени жизни простейших - парамеций в крови - менее 20-24 мин.
Лечебная тактика при первичном и вторичном остром пиелонефрите принципиально различается, с учетом этого для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет место условно-первичный пиелонефрит, если нарушен - вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.
Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной урографии, которая выявляет нормальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование всегда необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта.
Дифференциальная диагностика
Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют характерные клинические симптомы острого пиелонефрита.
Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоцитурией. В более поздние сроки трудности дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями возникают при ограниченном воспалительном процессе в почке, когда под воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на убыль патологический процесс и клиническим симптомы заболевания становятся еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.
Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, при котором отмечается учащение мочеиспускания - поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-подвздошной области и симптомы раздражения брюшины больше свидетельствуют об остром аппендиците. При пальпации через прямую кишку при этом заболевании определяется резкая болезненность. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, однако характер болей и локализация их специфичны для аппендицита.
При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно в начале заболевания локализуются в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а позже локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите она повышается внезапно до 38,5-39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом, и резко снижается по утрам до субнормальных цифр.
При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.
Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи, Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче - патогномоничные признаки острого пиелонефрита.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Любая болезнь требует тщательного обследования, ведь неправильно поставленный диагноз и подобранное лечение могут привести к плачевным результатам. Особое внимание следует уделять осмотру, проведению лабораторных и инструментальных тестов при заболеваниях органов системы мочевыделения, ведь часто они имеют схожие симптомы. Какое обследование при подозрении на воспаление почек считается обязательным, и как проводится дифференциальная диагностика пиелонефрита: попробуем разобраться.
Клинико-морфологические особенности пиелонефрита
Пиелонефритом в медицине называется одно- или двухстороннее инфекционно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата почек. Специфический возбудитель отсутствует: это значит, что причиной патологии может стать любой патогенный или условно-патогенный микроорганизм (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки).
Болезнь получила очень широкое распространение: по статистике, ежегодно ей заболевают около 65 млн. человек. Встречается пиелонефрит во всех возрастных группах, представительницы женского пола сталкиваются с ним в 5-6 раз чаще.
В клинической практике принято диагностировать острую форму воспаления, имеющую внезапное начало и выраженные признаки интоксикации, и хроническую, проявляющуюся незначительно, но приводящую к необратимой функциональной недостаточности почек.
Три шага диагностики
Так как же определить воспаление в почках и поставить диагноз «пиелонефрит»? Для этого необходимо пройти три важных этапа – беседу с лечащим врачом и осмотр, лабораторные тесты и инструментальное обследование.
Чтобы диагностировать любое заболевание, важно выслушать пациента, тщательно собрав жалобы и анамнез заболевания.
Как выявить острый пиелонефрит уже во время беседы с больным? Для этой формы почечного воспаления характерны следующие жалобы:
- внезапное повышение температуры тела до 38-39 °С;
- резкая слабость;
- сонливость;
- ухудшение аппетита;
- подташнивание;
- постоянное чувство жажды;
- сухость кожи и слизистых;
- головокружение, приступы головной боли;
- боль, чувство тяжести или дискомфорта в поясничной области;
- неприятные ощущения во время акта мочеиспускания;
- помутнение мочи;
- отечность век, лица.
Иначе проявляется хронический пиелонефрит: в диагностике на себя обращают признаки почечной недостаточности: отеки, артериальная гипертензия, электролитные нарушения. Заболевание имеет волнообразное течение, при котором периоды обострения сменяются относительно благополучной ремиссией.
Врачебное обследование при подозрении на пиелонефрит включает:
- осмотр внешнего вида больного;
- измерение пульса (ЧСС) и ЧДД;
- измерение температуры тела;
- тонометрию;
- пальпацию почек;
- определение симптома Пастернацкого (поколачивания).
При осмотре пациентов с почечным воспалением обращают на себя внимание отеки, расположенные преимущественно на лице и верхней части туловища. Кожные покровы обычно бледные, при повышении температуры тела на щеках появляется яркий румянец, а в глазах характерный блеск. На пике лихорадки наблюдается тахикардия и тахипноэ. У пациентов с признаками ХПН врач часто диагностирует стойкую артериальную гипертензию.
Почки нормальных размеров для пальпации недоступны. Симптом поколачивания (определение болезненности при лёгких постукивающих движениях кулаком по поясничной области) при пиелонефрите резко положителен. Уже после беседы и осмотра врач выявляет основные проблемы пациента и может поставить предварительный диагноз.
В ходе обследования для определения ведущих синдромов и оценки функциональных нарушений работы внутренних органов проводится ряд лабораторных исследований. В стандартный перечень входит:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- клинический анализ мочи;
- проба мочи по Нечипоренко;
- бактериологическое исследование мочи.
В общем (клиническом) анализе крови во время обострения пиелонефрита заметны признаки неспецифического воспаления – повышение уровня лейкоцитов, смещение лейкоцитарной формулы в «ядерную» сторону, ускорение СОЭ. Сопутствующая анемия, сопровождающаяся снижением концентрации эритроцитов и гемоглобина – следствие нарушения синтеза в почках гормоноподобного вещества эритропоэтина.
По результатам биохимии можно судить о различных нарушениях со стороны работы внутренних органов. Кроме того, повышенные значения креатинина и мочевины свидетельствуют о развитии функциональной почечной недостаточности.
Основа диагностических мероприятий при подозрении на воспаление ЧЛС почек – общий анализ мочи. В нем наблюдаются следующие изменения:
- увеличение относительной плотности;
- снижение прозрачности (мутность);
- смещение рН в щелочную среду;
- лейкоцитурия – выделение большого количества белых кровяных телец с мочой (до 50-100 в поле зрения при норме 1-2);
- бактериурия.
Иногда почечное воспаление сопровождается цилиндрурией, протеинурией, эритроцитурией. Но эти симптомы не являются специфичными для пиелонефрита. Их следует дифференцировать от клубочкового воспаления (гломерулонефрита) или другой патологии выделительной системы.
Бактериологическое исследование (бакпосев) мочи – тест, позволяющий с большой точностью судить о возбудителе, вызвавшем воспаление ЧЛС почек. Помимо диагностического, оно имеет и практическое значение: с помощью дополнительного исследования высеянных колоний на чувствительность к антибиотикам можно подобрать максимально эффективный препарат для лечения заболевания.
Инструментальные тесты
Только по результатам лабораторных анализов врач не может определить пиелонефрит: инструментальная диагностика также имеет большое значение. В качестве «золотого стандарта» принято использовать ультразвуковое исследование – безопасный и эффективный метод диагностики, позволяющий оценить размеры, внутреннюю структуру и патологические изменения воспалённых почек. На УЗИ при пиелонефрите наблюдается снижение физиологической подвижности пораженного органа, неоднородность его паренхимы (участки гипо- и гиперэхогенных включений). Возможна потеря четкой границы между слоями почки.
На основании полученных данных постановка диагноза обычно не вызывает у врача сложностей. При необходимости дополнительного обследования может быть назначено КТ, МРТ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острого и хронического пиелонефрита проводится с несколькими заболеваниями. Кроме гломерулонефрита признаки заболевания могут имитировать цистит. Отличительные особенности каждой патологии представлены в таблице ниже.
| Признаки | Пиелонефрит | Гломерулонефрит | Цистит |
|---|---|---|---|
| Клинические симптомы | |||
| Общие отеки | Редко, обычно только на веках | Часто | Отсутствуют |
| Дизурия | Редко | Часто | Практически всегда |
| Лихорадка (повышение температуры тела до 38-39 °С) | Часто, при обострениях | В большинстве случаев | В большинстве случаев |
| Проявления общей интоксикации | Почти всегда | Редко | Часто |
| Артериальная гипертензия | Часто | Редко (практически не встречается) | Практически не встречается |
| Лабораторные симптомы | |||
| Протеинурия | Выражена значительно | Незначительна или отсутствует | |
| Гематурия | Не характерна | В зависимости от стадии патологического процесса — эритроцитурия, лейкоцитурия | Возможна примесь ярко-алой крови в моче |
| Лейкоцитурия | Выражена: от 5-7 до 100 лейкоцитов в поле зрения | Не характерна | Выражена значительно |
| Цилиндрурия | При исследовании обнаруживаются бактериальные, лейкоцитарные цилиндры | Характерны гиалиновые, зернистые эритроциты | Не наблюдается |
| Бактериурия | Резко выражена | Отсутствует | Возможно выделение бактерий вместе с мочой |
Диагностика и лечение пиелонефрита не представляет трудности для опытного специалиста. Данные клинического обследования, подтвержденные лабораторными и инструментальными тестами, позволяют не только определить характер воспаления почек, но и выявить его индивидуальные особенности. При раннем обнаружении инфекции и высокой приверженности пациента терапии заболевание имеет хороший прогноз и отлично лечится.
Многим жителям нашей страны приходилось в своей жизни сталкиваться с пиелонефритом, достаточно серьезным заболеванием почек, при котором поражается паренхима и чашечно-лоханная система этого важного парного органа. Заболевание может развиться у человека любого пола и в любом возрасте. Наиболее часто пиелонефрит диагностируется у детей в возрасте до 7-ми лет, женщин и девушек от 18 до 33 лет, пожилых мужчин, у которых наблюдаются нарушения в работе предстательной железы.
Диф. диагностика пиелонефрита позволяет отличить пиелонефрит от прочих инфекционных заболеваний. Отличительной чертой болезни является отсутствие локальных проявлений. Это же можно сказать и о сепсисе, малярии, брюшном тифе.
Специалисты выделяют две формы течения пиелонефрита: острую и хроническую. Последняя возникает, если больному острым пиелонефритом лечение не оказывалось или не принесло ожидаемого эффекта. Иногда хроническая форма возникает вследствие развития других хронических заболеваний.
При остром и хроническом пиелонефрите наблюдается характерная клиническая картина: быстрое начало (в течение нескольких часов), лихорадка с повышением температуры до 38-39˚С, головная боль, ломота в мышцах, болезненные ощущения в области поясницы.
Если появились подобные симптомы, следует немедленно обратиться к врачу. Это поможет избежать негативных последствий, ведь если своевременно не начать лечение острого пиелонефрита, велика вероятность его перехода в хроническую форму, которая тяжело поддается лечению. Не стоит заниматься самолечением, поскольку при развитии пиелонефрита очень просто ошибиться с диагнозом.
Сложность дифференциальной диагностики заболевания заключается в том, что острую форму пиелонефрита бывает непросто дифференцировать от такого коварного заболевания, как туберкулез почек, и прочих болезней мочевыводящих путей, с характерной симптоматикой.
Если больной подозревает у себя пиелонефрит, то при исследовании мочи специалист обращает внимание:
На изменение осадка мочи (при гематогенном пиелонефрите в первые дни может и отсутствовать);
Наличие патологических элементов (если у больного острогнойное заболевание).
ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) - острая вирусная болезнь, которая сопровождается лихорадкой, поражением почек, интоксикацией. Чтобы дифференцировать эту болезнь от пиелонефрита, необходимо провести исследование предстательной железы и нижних мочевых путей. Хроническая форма пиелонефрита дифференцируется с хроническим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, амилоидозом почек. Установить точную картину позволит лишь проведение лабораторных исследований. Иногда, для постановки диагноза, проводится биопсия почек.
