Анатомия блокового нерва, симптомы и признаки поражения. Блоковый нерв: расположение, функции, поражения

БЛОКОВЫЙ НЕРВ (nervus trochlearis ; син. n. patheticus ) - IV пара черепных нервов, иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока (m. obliquus sup.).

Анатомия

Парное ядро Б. н. (nuci. n. trochlearis) находится в среднем мозге (mesencephalon) на уровне нижних бугорков четверохолмия, в центральном сером веществе, окружающем водопровод мозга (сильвиев). Отчасти оно вдается в задний продольный пучок непосредственно книзу от ядер глазодвигательного нерва. Б. н. содержит у человека от 2000 до 3500 мякотных нервных волокон диам, от 2 до 5 мкм. Корешок Б. н. по выходе из ядра идет через центральное серое вещество в верхний мозговой парус, где корешки обоих Б. н. перекрещиваются и выходят наружу вблизи уздечки мозгового паруса, огибая боковую поверхность верхней части моста (варолиева) и ножек Мозга; рядом с глазодвигательным нервом (n. oculomotorius) Б. н. прободает твердую мозговую оболочку, проходит к боковой стенке пещеристого синуса, где получает симпатические волокна от пещеристого сплетения (plexus cavernosus) и чувствительные волокна от глазничного нерва (n. ophthalmicus, V пара), входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель и, располагаясь вне мышечного конуса, направляется к верхней косой мышце глаза.

В результате частичного перекреста корешков Б. н. верхняя косая мышца глаза в составе Б. н. получает волокна от ядер своей и противоположной сторон. Связь обоих ядер Б. н. между собой осуществляется через аксоны вставочных клеток, задний продольный пучок и другие системы. Ассоциативные связи для Сочетанных движений те же, что и для глазодвигательного нерва (см.).

Патология

Обычно Б. н. поражается при воспалительных процессах основания мозга: арахноидитах, опухолях, артериальных аневризмах, каротидно-кавернозных соустьях, в области верхней глазничной щели и при стволовых энцефалитах. Изолированный паралич Б. н. встречается редко, чаще одновременно с Б. н. поражаются глазодвигательный и отводящий нервы. Верхняя косая мышца, а чаще блок, через который перекидывается ее сухожилие, может быть повреждена при ранениях и операциях на орбите. Врожденные параличи верхней косой мышцы встречаются редко. Чаще поражаются целые группы наружных мышц глаза. Причиной изменения самих мышц может быть их аплазия или гипоплазия, а также неправильное прикрепление сухожилий мышц к склере глазного яблока.

Рис. Направление зрительных осей при поражении левого блокового нерва (зрительная ось обозначена стрелкой): 1 - направление зрительной оси в левом глазу не совпадает с осью здорового глаза, из-за чего возникает двоение; 2 - при вынужденном наклоне головы к правому плечу, направление зрительных осей обоих глаз совпадает с рассматриваемым предметом, двоения нет. Стрелка над зрительной осью правого глаза указывает направление смещения зрительной оси.

При параличе Б. н., иннервирующего в норме верхнюю косую мышцу, сокращение к-рой вызывает поворот глаза книзу и кнаружи, появляется вертикальное косоглазие, ограничиваются поля зрения и подвижность глазного яблока книзу, особенно в положении приведения глаза. Опускание глаза в положении отведения происходит в полном объеме за счет функционирующей верхней прямой мышцы. Больной ощущает двоение в нижне-внутренней половине поля взора. Двоение одноименное; мнимое изображение локализуется ниже по сравнению с истинным. Изображения больше расходятся одно от другого по вертикали при приведении глаза. Двоения больной избегает путем своеобразного поворота головы - книзу в сторону здорового глаза (рис.). При таком положении головы может сохраняться бинокулярное зрение (см.). Из-за длительного вынужденного положения головы иногда развивается сколиоз и кривошея.

Диагноз паралича или пареза Б. н. ставится на основании исследования двойных изображений. Исследование производится в темной комнате. Перед одним глазом больного в пробную очковую оправу ставится красное стекло. На расстоянии 2 м перед больным исследователь держит свечу, к-рую больной фиксирует. Передвигая свечу вверх, вниз, вправо и влево, больного спрашивают, сколько он видит свечей - две или одну. Парализована верхняя косая мышца того глаза, к-рым больной видит изображение, дальше отстоящее от средней линии.

Лечение должно быть направлено на устранение основной болезни.

Библиография: Меркулов И. И. Патология двигательного аппарата глаза, Многотомн. руководство по глазн. болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 3, кн. 1, с. 321, М., 1962; Clara М. Das Ner-vensystem des Menschen, Lpz., 1959; С o g а n D. G. Neurology of the ocular muscles, Springfield, 1956.

О. H. Соколова; С. М. Блинков (ан.).

Блоковой нерв – n. trochlearis (IV пара). Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков. Блоковой нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в центральном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета мозжечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса, а оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу. Симптомы поражения. Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчетливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.

22.Анатомия, физиология и симптомы поражения отводящего нерва. n. abductens (VI пара). Ядра отводящих нервов расположены по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части моста вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудочком. Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы расположены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.Симптомы поражения . При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие – strabismus convergens). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза. Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других.При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.Наиболее частыми причинами, ведущими к повреждению ядер, являются энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причинами поражения нервов являются также менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм. Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении.Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

47.Кровоснабжение головного и спинного мозга .Головной мозг получает кровь за счет двух пар магистральных сосудов: позвоночных и внутренних сонных артерий.Позвоночная артерия является ветвью подключичной. Она направляется к черепу через отверстия в поперечных отростках первых шести шейных позвонков и входит в его полость через большое отверстие. В области мозгового ствола (моста) обе позвоночные артерии сливаются в один общий ствол - базилярную артерию, которая делится на две задние мозговые артерии, питающие кровью средний мозг, мост, мозжечок и затылочные доли полушарий большого мозга. Кроме того, позвоночная артерия отдает две спинно-мозговые артерии (переднюю и заднюю). Перечисленные артерии образуют вертебробазилярный сосудистый бассейн, или бассейн позвоночных артерий.Второй бассейн, каротидный, образован внутренними сонными артериями с их ветвями. Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии. Она входит в полость черепа через внутреннее сонное отверстие на его основании и отдает несколько ветвей: глазную артерию, заднюю соединительную артерию и переднюю ворсинчатую артерию. Затем внутренняя сонная артерия делится на переднюю и среднюю мозговые артерии. Передняя мозговая артерия питает кровью передний отдел лобной доли и внутреннюю поверхность полушария, средняя мозговая - значительную часть коры лобной, теменной и височной долей, подкорковые ядра и большую часть внутренней капсулы.Обе передние мозговые артерии соединяются передней соединительной артерией. Задние соединительные артерии соединяют задние и средние мозговые артерии. Таким образом, на нижней поверхности полушарий мозга в результате соединения между собой различных систем сосудов образуется артериальный круг большого мозга, или виллизиев круг, который играет важную роль в осуществлении окольного (коллатерального) кровообращения при закупорке одного из магистральных сосудов мозга.Отток венозной крови из сосудистых сплетений и глубинных отделов мозга происходит через большую мозговую вену (вена Галена), впадающую в прямой венозный синус. В другие синусы впадают поверхностные вены мозга (от различных участков коры большого мозга). Кровь из синусов твердой мозговой оболочки оттекает во внутренние чремные вены, затем в плечеголовные и в верхнюю полую вену.Кровообращение спинного мозга осуществляется за счет передних и задних спинно-мозговых артерий. Передние спинно-мозговые артерии отходят от позвоночных на основании продолговатого мозга и на границе его со спинным мозгом сливаются в одну непарную спинно-мозговую артерию, которая направляется вниз вдоль спинного мозга. Задние спинно-мозговые артерии отходят от позвоночных несколько ниже передних и направляются вниз вдоль задней поверхности спинного мозга.В переднюю и заднюю спинно-мозговые артерии впадают передние и задние спинно-мозговые (корешковые) ветви, которые получают кровь из системы подключичной артерии и из ветвей отходящих от аорты межреберных и поясничных артерий. Наиболее крупной спинно-мозговой (корешковой) ветвью является ветвь поясничной артерии, снабжающая кровью нижнегрудной, поясничный и крестцовый отделы спинного мозга.Вены спинного мозга проходят параллельно артериям.

48.Оболочки головного и спинного мозга. Физиология ликворообразования. Ликвор. Выделяют твердую (dura mater), паутинную (arachnoidea) и мягкую, или сосудистую (pia mater), мозговые оболочки.Твердая мозговая оболочка окружает мозг снаружи. Она образует ряд отростков, вдающихся между отдельными частями мозга: большой серповидный отросток (между полушариями большого мозга), малый серповидный отросток (между полушариями мозжечка), намет мозжечка (между затылочными долями и мозжечком) и диафрагму седла.В дубликатурах твердой мозговой оболочки располагаются венозные синусы, куда собирается венозная кровь. Синусы не имеют клапанов, поэтому возможен обратный ток крови.К наиболее крупным венозным синусам относятся следующие.Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) находится в верхнем крае большого серповидного отростка.Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) расположен вдоль нижнего края большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки и вливается в прямой синус (sinus rectus). Прямой синус лежит в дупликатуре намета мозжечка. Идет спереди назад и вниз, соединяется с верхним сагиттальным синусом и вливается в поперечный синус.

Поперечный синус (sinus transversus) – парный и самый крупный из всех синусов, расположен в заднем крае мозжечкового намета. У пирамид височной кости синус делает изгиб и идет дальше под названием сигмовидного синуса, который вливается во внутреннюю яремную вену.Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой расположено субарахноидальное пространство, представляющее собой щелевидную полость, заполненную цереброспинальной жидкостью, и содержащее кровеносные сосуды и многочисленные трабекулы. Ограничивающие пространство оболочки и содержащиеся в нем структуры выстланы плоскими клетками арахноидэндотелия.

Ликвороциркуляция .Мозг окружен цереброспинальной жидкостью, которая заполняет вентрикулярную систему, цистерны, располагающиеся на основании мозга и по ходу крупных сосудов, и субарахноидальное пространство по своду мозга. Цереброспинальная жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков, в основном боковых. Отток ее из вентрикулярной системы осуществляется через отверстия, соединяющие боковые желудочки с III желудочком (монроево отверстие), далее по водопроводу мозга из IV желудочка цереброспинальная жидкость поступает через срединную апертуру (отверстие Мажанди) в затылочную цистерну и через латеральную апертуру (отверстие Люшка) в боковых выворотах IV желудочка в цистерны моста. Резорбция цереброспинальной жидкости происходит на поверхности мозга вблизи сагиттального синуса через арахноидальные (пахионовы) грануляции. Ежедневно продуцируется 500-750 мл цереброспинальной жидкости и такое же количество ее всасывается, в связи с чем общее количество жидкости, находящейся в черепе, остается практически неизменным (100-150 мл). В самом мозге, между образующими его клетками, имеются межклеточные пространства, заполненные интерстициальной жидкостью, по составу отличающейся от цереброспинальной жидкости, окружающей мозг. Тонко сбалансированный механизм продукции и резорбции цереброспинальной жидкости может нарушаться при различных заболеваниях нервной системы: воспалении мозговых оболочек, субарахноидальных кровоизлияниях, черепномозговой травме, опухолях.

49.Менингеальный синдром. Понятие о менингизме. Основные типы изменения ликвора при заболеваниях нервной системы. Менингизм (Meningism) - состояние раздражения головного или спинного мозга, при котором имеются симптомы менингита (например, ригидность шейных мышц), но реальное воспаление отсутствует. Менингеальный синдром - Проявления раздражения мозговых оболочек, особенно выраженные при их воспалении (менингите) или при кровоизлиянии субарахноидальном. Синдром характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, ригидностью затылочных мышц, менингеальным Кернига симптомом и симптомами Брудзинского, иногда своеобразной позой в постели - легавой собаки позой. Для уточнения диагноза при наличии менингеального синдрома показан диагностический поясничный прокол с анализом полученной спинномозговой жидкости. Клиника- н аблюдаются следующие менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц - невозможность привести голову больного к груди из-за резкого напряжения разгибательных мышц шеи; симптом Кернига - невозможность пассивно разогнуть ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах (данный симптом необходимо отличать от симптома Ласега - см. Радикулит); симптом Брудзинского верхний - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине; симптом Брудзинского лобковый - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение; симптом Брудзинского нижний - попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу; симптом Брудзинского щечный - при надавливании на щеку ниже скуловой дуги происходит непроизвольное приподнимание надплечий и сгибание рук в локтевых суставах; симптом Гийена - сдавливание четырехглавой мышцы одной ноги приводит к сгибанию в коленном и тазобедренном суставах другой и приведению ее к животу; симптом Бехтерева скуловой - при легкой перкуссии скуловой дуги происходит усиление головной боли и появляется болевая гримаса; симптом Биккеля - ощущение выраженного сопротивления при попытке разогнуть руки больных, согнутые в локтевых суставах; симптом Боголепова - болезненная гримаса при вызывании симптома Кернига или сдавлении передней группы мышц бедра; симптом Левинсона - непроизвольное открывание рта при попытке больного пригнуть голову к груди; симптом скрещенных рук - непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при скрещивании рук больного на груди.Изменения ликвора- В зависимости от характера изменений спинномозговой жидкости (что в значительной мере обусловлено этиологией заболевания) выделяют серозный, гнойный и геморрагический менингит.Серозный менингит в основном вызывают вирусы, реже микобактерии туберкулеза. Гнойный менингит , как правило, обусловлен бактериальной флорой: стрептококком, стафилококком, кишечной группой патогенных микробов (патогенные штаммы кишечной палочки, сальмонеллы, брюшно- и паратифозные палочки, шигеллы и др.), синегнойной палочкой.К геморрагическому менингиту относят случаи заболевания, при котором в спинномозговой жидкости имеется большое количество эритроцитов, что является результатом поражения сосудов оболочек головного мозга, их разрыва и кровоизлияния в подпаутинное пространство. При гнойном менингите плеоцитоз высокий, нейтрофильного характера, содержание сахара значительно снижено, хлоридов - незначительно снижено и л и в пределах нормы, протеина - увеличено до 1 - 2 г/л, пробы на гамма-глобулин резко положительные. Типичным является септический характер крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышенная СОЭ).При серозном вирусном менингите пробы на менингит слабо положительные, плеоцитоз умеренный (200-500 клеток в 1 мкл), имеет лимфоцитарный характер. Содержание протеина нормальное или слегка повышенное (до 0,45-0,66 г/л). Содержание сахара и хлоридов в норме. Изменения в крови: лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.Туберкулезному менингиту с серозным характером спинномозговой жидкости свойственны резко положительные глобулиновые пробы (реакции Панди и Нонне - Апельта), белково-клеточная диссоциация, снижение содержания сахара, хлоридов, выпадение нежной фибринозной пленки, в которой нередко при окраске по Цилю - Нельсену обнаруживают микобактерии туберкулеза. СМЖ-Повыш давл,внешн вид-прозр,гнойн,мутн. Плеоцитоз при незначит или умер повыш белка.При субарахноид кровоизл-и-ликвор окраш кровью.При менингизме состав и прозрачность спж не изм.

50.Нарушения сознания(сопор, кома, оглушение). Оглушение. Оглушенность - Угнетение сознания, характеризующееся умеренным снижением уровня бодрствования, сонливостью, повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, торпидностью психических процессов, неполнотой или отсутствием ориентировки, ограниченностью представлений. Возникает при экзогенных или эндогенных интоксикациях, при мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Оглушение может быть умеренным или глубоким.Оглушение умеренное - Активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконичные. Глаза больной открывает спонтанно или сразу же при обращении к нему. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль за тазовыми функциями сохранен. Ориентация во времени, лицах, окружающей обстановке может быть неполной. В связи с этим поведение временами неупорядоченное.Оглушение глубокое - Выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен. Вопросы и задания нередко требуется повторять. Ответы на вопросы с выраженным промедлением, чаще односложны, возможны персеверации. Выполняются лишь элементарные задания. Реакция на боль координирована. Выражена дезориентация. Контроль за тазовыми функциями ослаблен.Сопор - Выраженное снижение уровня сознания, приводящее к патологической сонливости, аспонтанности, утрате дифференцированных реакций даже на интенсивные раздражители. При этом больной может открывать глаза в ответ на болевое раздражение, возможны стон, координированные защитные движения. Тазовые функции больной не контролирует. Безусловные рефлексы сохранены, глотание возможно. Витальные функции сохранны или умеренно нарушены.

Кома . Коматозное состояние - Кома (coma; греч. koma глубокий сон). Бессознательное состояние, из которого больной не может быть выведен даже при интенсивной стимуляции. При этом глаза прикрыты; приподняв веки больного, можно увидеть неподвижный взор или содружественные плавающие движения глазных яблок. Отсутствуют признаки психической активности, почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители. Кома может возникать остро или подостро, проходя предшествующие ей стадии оглушения, сопора. По механизму развития принято выделять кому, обусловленную деструкцией лимбико-ретикулярных отделов головного мозга или обширных территорий коры полушарий большого мозга (кома органическая), и кому, возникшую в связи с диффузными метаболическими нарушениями в головном мозге (кома метаболическая), которая может быть гипоксической, гипогликемической, диабетической, соматогенной (печеночная, почечная и др.), эпилептической, токсической (лекарственная, алкогольная и др.). По тяжести клинической картины выделяют три или четыре степени комы. Н.К. Боголепов (1962) выделил четыре степени комы: умеренную, выраженную, глубокую и терминальную. Чем выраженное степень комы и больше ее длительность, тем хуже прогноз. Борьба за жизнь больного, находящегося в коме двух первых степеней, может быть перспективна. Общая длительность коматозного состояния, как правило, не превышает 24 нед. При затянувшейся коме больной переходит в апаллическое или вегетативное состояние или же умирает.

text_fields

text_fields

arrow_upward

Блоковой нерв

Блоковой нерв – n. trochlearis (IV пара). Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков.

Блоковой нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в центральном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета мозжечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса, а оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу.

Симптомы поражения

Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчетливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.

Отводящий нерв

text_fields

text_fields

arrow_upward

Отводящий нерв

Отводящий нерв – n. abductens (VI пара). Ядра отводящих нервов расположены по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части моста вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудочком.

Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы расположены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения

При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие – strabismus convergens). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза.

Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других. При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.

Наиболее частыми причинами, ведущими к повреждению ядер, являются энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причинами поражения нервов являются также менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм.

Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении. Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Наверное, каждый из взрослых людей слышал о наличии в черепе 12 пар нервов, которые являются наиважнейшими во всей нервной системе человека. Позиция данных нервов настолько ключевая, что любая их поражение провоцирует развитие патологии в другом узле организма.

В четвертой паре из двенадцати имеется блоковый , осуществляющий огромное количество важных функций для человека. О них, расположении, назначении и других особенностях блокового нерва поговорим в представленном ниже материале.

Блоковый нерв — 4-ая пара черепных нервов

Блоковый нерв – представитель четвертой пары черепных нервов. Имеет достаточно сложную анатомию, но если упростить информацию для понимания можно выделить следующее:

• ядра данного нерва располагаются в положение нижних холмообразований крышки среднего мозга (передняя часть от центрального серого вещества, нижняя — от некоторых ядер глазодвигательного нерва);
• по своей длине блоковый нерв огибает центральные части серого вещества снаружи, далее организует своеобразный крест относительно верха мозгового паруса, после чего выходит из среднего мозга (нижняя часть от нижних холмообразований);
• из мозгового вещества выходит относительно дорсальной части мозгового ствола (единственный из 12 пар нервов, которые выходит из мозга именно так);
• также блоковый нерв проходит в огибание латеральной части ножки мозга, рассекает по щели височные доли, прободает мозговую оболочку и идет в глазную полость, где находится недалеко от зрительного нерва и глазодвигательного.

Благодаря столь сложной, но продуманной природой организации, блоковый нерв в полной мере способен осуществлять свои основные функции, не вступая в конфронтацию с иными черепными элементами.

Функциональное предназначение

Функции блокового нерва являются достаточно важными для стабильного функционирования глаз человека и, соответственно, организации бесперебойной зрительной функции. В первую очередь, отметим, что блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

Именно эта иннервация определяет основную функцию данного нерва – передвижение глаза по оси вниз и кнаружи. То есть, за одной из шести мышц, управляющих глазными яблоками человека, следит именно блоковый нерв. Благодаря ему и ряду других нервов люди могут:

• синхронно передвигать обеими глазами;
• поворачивать их к виску;
• осуществлять движение глазным яблоком относительно верхнего и нижнего положения.

Таким образом, блоковый нерв отвечает за:

1. отсутствие изоляции в движении глазных яблок (двигать ими по-разному нельзя);
2. организацию сокращений глазных мышц и, соответственно, стабильной зрительной функции.

Любое отклонение в работе блокового нерва провоцирует нарушение зрительной функции, что напрямую влияет на возможность человека видеть.

Подробнее с анатомией глазодвигательных нервов вас ознакомит видеоматериал:

Возможные поражения нерва

Блоковый нерв, как и любой другой узел человеческого организма, подвержен некоторыми видам дисфункций. В общем виде, патологическое состояние данного нерва заключается в том, что он не может правильно выполнять свои функции, вследствие чего появляются:

• невозможность передвижения глаз или отдельного из них в некоторых направлениях;
• принятие глазных яблок или одного из них неправильного положения;
• развитие иных дисфункций, связанных со спецификацией блокового нерва.

Как правило, отдельное поражение блокового нерва – большая редкость, которая практически не имеет место в современной медицине. Однако бывает так, что четвертая пара черепных нервом наряду с третьей поражается на генетическом уровне, вследствие чего развиваются их врожденные патологии. Но и это явление достаточно редкое, поэтому большая часть патологий блокового нерва связана с его приобретенными поражениями.

Чаще всего поражение блокового нерва появляется у пациентов, уже имеющих такие недуги как:

• Микроангиопатия. Вызывает самопроизвольное и систематичное сокращение мышцы, подконтрольной блоковому нерву, или проблемы с близь лежащими к ней сосудами. Недуг подобного вида всегда сопровождается болевыми ощущениями и отличается резкостью появления.
• Внутричерепная аневризма. Вызывает полные или частичные дисфункции пар черепной системы нервов, симптоматика которых аналогична той, что наблюдается при микроангиопатии.
• Черепно-мозговая травма любой формации. При наличии подобной проблемы блоковый нерв парализуется, вследствие чего наблюдаются описанные выше симптомы.
• большинства формаций. Сопровождается теми же явлениями, что присуще поражению блокового нерва из-за черепно-мозговой травмы.
• Патология пещеристой пазухи. Сопровождается теми же явлениями, что присуще поражению блокового нерва из-за черепно-мозговой травмы.
• Кровоизлияние в мозговые паруса, через которые проходит блоковый нерв. Сопровождается теми же явлениями, что присуще поражению блокового нерва из-за черепно-мозговой .
• Опухоль щитовидки (реже – эпифизы и мозжечковых областей), сахарный диабет, инфекционные патологии глаза (энцефалит, менингит и т.п.) и травмы глазного яблока. Данные проблемы вызывают частичное или постепенно развивающееся поражение блокового нерва, поэтому зачастую необратимых последствий избежать удается.

Патологии блокового нерва являются достаточно опасными для зрительной функции человека, так как могут провоцировать его необратимое поражение, что в свою очередь сказывается на возможности человека видеть.

Дабы минимизировать риски подобных исходов событий, при появлении каких-либо проблем с глазами от таковых важно избавляться, притом — незамедлительно.

Симптомы патологий блокового нерва

Важно понимать, что симптоматика патологического состояния блокового нерва может различаться в случаях с различным анамнезом проблемы. Однако выделяются три основных симптома, которыми сопровождаются большинство патологий четвертой пары черепных нервов. В состав таковых входят:

• Дипломия – ярко выраженное двоение в глазах. Данная дисфункция возникает при концентрации взгляда на некотором объекте двумя глазами. Если поражен именно блоковый нерв, дипломия проявляется в абсолютно всех направлениях взгляда, за исключением верхнего.
• Наклон головы к плечу. Такой феномен провоцируется тем, что центральная-нервная система пытается компенсировать двоение подстройкой тела человека для взгляда. Практически всегда голова отклоняется в сторону, которая является противоположной пораженной.
• . При поражении блокового нерва пораженный глаз или оба из них откланяются в сторону носа. Подобный вид косоглазия называется сходящимся.

Появление данных симптомов, особенно в комплексе – верный признак поражения блокового нерва. Медлить в подобной ситуации нельзя, поэтому откладывать и, тем более, игнорировать посещение офтальмолога просто недопустимо.

Диагностика дисфункций

В силу описанной выше специфики поражения блокового нерва человека, их диагностика проводится в особом порядке. В частности, в обязательном порядке осуществляются:

• Эмпирические методики обследования:

1. исследование ширины глазной щели, размера зрачка и посадки глазного яблока;
2. проверка реакции на свет;
3. диагностика правильности схождения яблок и аккомодации (фокусировки на предметах близкого и дальнего расположения).

• Специализированные методики обследования, связанные с «посещением» внутренней области мозга (МРТ, КТ и т.п.).
• Проведение ряда анализов пациентом (крови, мочи и т.п.).
• Осмотр глаз офтальмологом с использованием специального оборудования.
• Анализ имеющейся у больного симптоматики.

Только в совокупности описанные выше методики диагностики позволят выявить не только само поражение блокового нерва, но и причину его появления. Как раз от последней зависит то, каким образом будет осуществляться лечение и возможно ли оно в принципе.

Если полному или, хотя бы, частичному восстановлению функционирование блокового нерва подлежит, то возможно осуществление терапии следующих видов:

1. Медикаментозной (при вирусных патологиях).
2. Хирургической (при травматической природе поражения).
3. Восстановительной (при частичном поражении нерва).

Более точный вариант лечения определяется исключительно профессиональным офтальмологом с учетом всех особенностей случая конкретного пациента, поэтому избавиться от патологии блокового нерва своими силами не получится. В целом, резюмируя представленный сегодня материал, стоит отметить, что:

• Во-первых, глазодвигательный нерв выполняет очень важные функции для организации стабильной зрительной функции человека.
• Во-вторых, любое его поражение отрицательно сказывается на организме, провоцируя крайне неприятные патологии.
• В-третьих, при появлении последних начать избавляться от них важно незамедлительно, так как любое промедление повышает риски развития необратимых последствий.

Надеемся, сегодняшняя статья была для вас полезна и дала ответы на интересующие вас вопросы. Здоровья вам!

Острое начало вертикальной диплопии при отсутствии птоза в сочетании с характерным положением головы типично для поражения блокового нерва. Проявления ядерного, пучкового и периферического поражения блокового нерва клинически идентичны за исключением того, что ядерное поражение вызывает слабость контралатеральной верхней косой мышцы. Проиллюстрировано поражение левого блокового нерва.

• Ограничено опускание глаза слева при приведении из-за слабости верхней косой мышцы.
• Эксциклоторзия.
• Вертикальная торзионная диплопия, усиливающаяся при взгляде вниз.
• Гипердевиация левого глаза («левый над правым») в первичной позиции, когда фиксирует интактный правый глаз, из-за слабости левой верхней косой мышцы.
• Гипертропия левого глаза усиливается при взгляде вправо из-за гиперактивности левой нижней косой мышцы и минимальна или отсутствует при взгляде влево.

Вынужденное положение головы принимается для устранения диплопии.

• При вращении глаза (смягчающем эксциклоторзию) имеется контралатеральный наклон головы.
• При неспособности опускания глаза при приведении лицо повернуто направо, а подбородок опущен.

Левым глазом невозможно смотреть вниз и направо или вращать им. Это компенсируют движения головы.

Двухсторонние поражения блокового нерва характеризуются:

• Гипертропией правого глаза при взгляде налево, левого - при взгляде направо.
• Циклодевиацией более 10 при двойном тесте с палочкой Maddox.
• V-паттерн ззотропией.
• Двухсторонним положительным тестом Bielschowsky.

Причины изолированного поражения блокового нерва

1. Врожденные поражения часты, однако симптомы могут не развиться до взрослого возраста. Изучение старых фотографий на наличие аномального положения головы может помочь так же, как и увеличенный вертикальной призмой фузионный диапазон.
2. Травма часто приводит к двухстороннему поражению IV пары черепных нервов. Длинные и тонкие нервы уязвимы для физического воздействия тенториального края в верхнем мозговом парусе, где они перекрещиваются.
3. Сосудистые поражения являются частыми, а аневризмы и опухоли - редкими.

Больные с повреждением блокового нерва жалуются на вертикальное двоение, которое максимально выражено при взгляде вниз и в противоположную сторону. Эта картина обусловлена односторонним параличом верхней косой мышцы глаза (m. obliquus superior), поворачивающей глазное яблоко кнаружи и вниз. Больные с таким параличом обычно наклоняют свою голову в сторону противоположную паретичной мышце, чтобы уменьшить ощущение двоения (реже голова наклонена в сторону паралича, что предположительно даёт возможность больному чётче выделить зрительный образ на сетчатке одного глаза и игнорировать его - на другом). Необходимо помнить, что паралич верхней косой мышцы может сопровождаться признаками гиперактивности и даже контрактуры нижней косой мышцы. Поражение блокового нерва распознаётся реже, чем поражение III или VI нервов.

Паралич блокового нерва может быть односторонним и двусторонним.

Топическая диагностика поражения блокового нерва возможна на следующих четырёх уровнях:

• I. Уровень ядра или корешка блокового нерва (или того и другого) в стволе головного мозга.
• П. Уровень нерва в субарахноидальном пространстве.
• III. Уровень блокового нерва в кавернозном синусе.
• IV. Уровень нерва в орбите.

I. Повреждения блокового нерва на уровне его ядра или корешка (или того и другого) в стволе головного мозга. При этом развивается паралич верхней косой мышцы контралатерально повреждению.

В зависимости от того, какие смежные структуры ствола головного мозга вовлекаются в патологический процесс может наблюдаться следующая клиническая картина:

Вовлечение только одного ядра или корешка IV нерва (редко) сопровождается только картиной изолированного поражения блокового нерва.

Поражение претекталъной области приводит к вертикальному параличу взора (дорзальный синдром среднего мозга). Поражение верхней ножки мозжечка сопровождается дисметрией на стороне поражения.

Вовлечение нисходящих симпатических волокон проявляется синдромом Горнера на стороне повреждения. Вовлечение заднего (медиального) продольного пучка проявляется ипсилатеральным парезом мышцы, приводящей глазное яблоко с нистагмом в контралатеральном глазном яблоке при его отведении.

Поражение верхнего двухолмия приводит к контралатеральному синдрому так называемого относительного афферентного зрачкового дефекта (зрачок Маркуса-Гунна или асимметрия реакции зрачков на свет; наблюдается нормальная прямая реакция обоих зрачков на свет; при быстром же чередовании освещения одного и другого глаза наблюдается расширение зрачка на стороне поражения мозга при перемещении источника света от здоровой стороны к поражённой) без зрительных расстройств.

Поражение переднего мозгового паруса сопровождается двусторонним поражение блокового нерва.

II. Повреждения блокового нерва в субарахноидальном пространстве приводят к ипсилатеральному параличу верхней косой мышцы, если не сдавлен мезенцефалон.

Поражение только одного IV нерва сопровождается только картиной изолированного поражения блокового нерва.

Поражение верхней ножки мозжечка сопровождается ипсилатеральной дисметрией.

Поражение ножки мозга сопровождается контралатеральным гемипарезом.

III. Поражение блокового нерва в кавернозном синусе и(или) верхней глазничной щели

Поражение только одного IV нерва сопровождается только картиной изолированного поражения блокового нерва (редко). Вовлечение III, VI краниальных нервов и симпатических волокон приводит к офтальмоплегии; зрачок может быть маленьким, широким или сохранным; наблюдается птоз. Вовлечение V краниального нерва (первая ветвь) сопровождается лицевой или ретроорбитальной болью, нарушением чувствительности в зоне I ветви тройничного нерва. Повышение венозного давления будет проявляться проптозом (экзофтальмом) и хемозом.

IV. Повреждения блокового нерва в глазнице

Повреждения блокового нерва, верхней косой мышцы или её сухожилия проявляется картиной паралича верхней косой мышцы.

Механическое ограничение сухожилия верхней косой мышцы приводит к синдрому Брауна (strongrown): форма косоглазия, при которой наблюдается фиброз и укорочение верхней косой мышцы глаза, что приводит к характерному ограничению движений глазного яблока.

Вовлечение других двигательных нервов глазного яблока или наружных мышц глаза приводит к офтальмоплегии, птозу, ограничению движений глазного яблока. Вовлечение зрительного нерва проявляется снижением зрения, отёком или атрофией диска зрительного нерва. Наличие масс-эффекта проявится экзофтальмом (иногда энофтальмом), хемозом, отёчностью век.

Основные причины одностороннего или двустороннего поражения блокового нерва: травма (в том числе нейрохирургическая и спинальная анестезия), аплазия ядра нерва, мезенцефалический ишемический или геморрагический инсульт, опухоль, артериовенозная мальформация, демиелинизация, субдуральная гематома со сдавлением ствола мозга, ишемическая нейропатия IV нерва при сахарном диабете или других васкулопатиях, синдром Гийена-Барре (вовлекаются и другие краниальные нервы), офтальмический herpes zoster (редко), неонатальная гипоксия, энцефалит, осложнение операций на сердце, объёмные и инфильтративные процессы в орбите. Редкими причинами изолированного паралича верхней косой мышцы глаза является миастения или дистиреоидная орбитопатия.

Большинство повреждений ядра блокового нерва сопровождается вовлечение близлежащих структур. Довольно часто наблюдаются ипсилатеральные мозжечковые знаки. Вовлечение ядра блокового нерва или его корешка приводит к контралатеральному парезу верхней косой мышцы глаза. Одностороннее повреждение ядра или корешка нерва до его перекреста в переднем мозговом парусе с вовлечением симпатических волокон может вызвать ипсилатеральный синдром Горнера и контралатеральный парез верхней косой мышцы глаза. Одностороннее мезенцефалическое повреждение ядра блокового нерва (или его волокон до перекреста) и медиального продольного пучка может вызвать ипсилатеральную межъядерную офтальмоплегию и контралатеральный паралич верхней косой мышцы глаза. Повреждение, вовлекающее верхнее двухолмие и предлежащее ядро блокового нерва или его корешок, может вызвать контралатеральный относительный афферентный зрачковый дефект без зрительных расстройств и контралатеральный парез верхней косой мышцы глаза. Билатеральный парез верхней косой мышцы с симптомами вовлечения спиноталамического тракта с одной стороны описан при небольшом спонтанном кровоизлиянии в области покрышки мезенцефалона.

Изолированная миокимия obliquus superior обычно имеет доброкачественное течение (но описана и как знак поражения покрышки среднего мозга) и не сопровождается симптомами паралича этой мышцы.