1. Поперечный диаметр, diameter transversa - расстояние между наиболее удаленными точками обеих пограничных линий.

2. Косой диаметр, diameter obliqua (dextra et sinistra) - измеряется от правого (левого) крестцово-подвздошного сустава до левого (правого) подвздошно-лобкового возвышения.

3. Диагональная конъюгата, conjugata diagonalis - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. (в норме 12,5-13 см)

Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме.

3.1. Истинная конъюгата, diameter conjugata - расстояние от задней поверхности лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца.

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

3.2. Анатомическая конъюгата - расстояние от верхней поверхности лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца.

4. Distantia spinarum - расстояние между верхними передними подвздошными остями. (в норме 25-26 см)

5. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. (в норме 30-31 см)

6. Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками подвздошного гребня. (в норме 28-29 см)

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Ромб Михаэлиса В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу по поводу желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачам и женщине крайне важно знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты исследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы смогли понять, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной.

Измерение таза во время беременности

Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия.

Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса, рис.1), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 2).

Рис. 1. Крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса

Рис. 2. Кости таза

Наиболее важное значение из всех методов исследования таза имеет его измерение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Обычно измеряют следующие размера таза: (В скобках указаны латинские названия и сокращения, так как в обменной карте размеры обозначены именно так.)

Дистанция спинарум (DistantiasplnarumD.sp.) - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 3).

Рис. 3. Измерение дистанции спинарум

Дистанция кристарум (DistantiacristarumD. Cr.) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4).

Рис. 4. Измерение дистанции кристарум

Дистанция трехантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.) - расстояние между боль-шими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31 -32 см (рис. 5).

Рис. 5. Измерение дистанции трехантерика

Крнъюгата экстерна (ConjugataexternaС. Ext.) - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в

тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъ-югата в норме равна 20-21 см (рис. 6).

Рис. 6. Измерение наружной конъюгаты

Наружная конъюгата имеет важное значение: по ее величине можно судить о раз-мере истинной конъюгаты - расстоянии между крестцовым мысом - наиболее выступающей внутрь крестца точкой и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности лонного симфиза (месте соединения лонных костей). Это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истинная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невозможны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональ-ная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определе-ния истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Рис. 7. Измерение диагональной конъюгаты

Доктору не всегда удается измерить диагональную конъюгату, потому что при нормальных размерах таза во время влагалищного исследования мыс крестца не достигается пальцем исследователя или прощупывается с трудом. Если при влагалищном исследовании доктор не достигает мыса, объем данного таза можно считать нормальным. Размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Эти измерения не относятся к обязательным, и измеряют их в положении, при котором женщина лежит на спине, ноги согнуты в та-зобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

Значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.

Дополнительные исследования

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза - рентгенопельвиометрию. Такое исследование возможно в конце третьего триместра беременности, когда все органы и ткани плода сформированы и рентгеновское исследование не принесет вреда малышу. Это исследование осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода, и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза.

О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результа-там ультразвукового исследования. Это исследование позволяет измерить размеры головки плода, определить, как головка плода расположена, т. к. в случаях, когда головка разогнута, т. е. предлежит лоб или личико, то ей требуется больше места, чем в тех случаях, когда предлежит затылок. К счастью, в большинстве случаев роды проходят именно в затылочном предлежании.

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ: РАЗМЕРЫ БОЛЬШОГО ТАЗА, МАЛЫЙ ТАЗ, ЕГО ПЛОСКОСТИ И РАЗМЕРЫ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ: ГОЛОВКА ПЛОДА, КОСТИ ЧЕРЕПА, ШВЫ И РОДНИЧКИ. РАЗМЕРЫ ГОЛОВКИ ДОНОШЕННОГО ПЛОДА. ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА В МАТКЕ.

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Знание анатомических образований, размеров нормального таза, средних размеров плода необходимо для дальнейшего изучения акушерства.

4. Цели обучения:

4.1. Общая цель : изучение анатомии таза и особенностей строения плода; акушерской терминологии.

4.2. Учебная цель : обучающийся должен знать строение таза женщины и головки плода; проводить измерения таза и головки плода, а также своевременно диагностировать отклонения в строении и размерах таза.

4.3. Психолого-педагогическая цель : Знаниеанатомических особенностей строения костного таза, позволяет врачу определять тактику ведения беременности и родов.

Студент должен знать:

строение костного таза;

плоскости малого таза, их границы и размеры, диагональную, анатомическую и истинную конъюгаты;

проводную ось и угол наклонения таза;

мышцы и фасции тазового дна;

строение черепа доношенного плода, швы, роднички и размеры головки, плечевого и тазового пояса плода;

основные акушерские термины (членорасположение, положение, ось плода, предлежание, позиция и вид);

признаки беременности (сомнительные, вероятные, достоверные), методы диагностики беременности, гормональные пробы.

Студент должен уметь:

показать на муляже женского таза границы плоскостей малого таза, опознавательные точки анатомической и истинной конъюгаты;

четыре способа определения с vera;

показать швы и роднички на головке доношенного плода (кукла);

размеры головки доношенного плода, признаки доношенности;

на фантоме придать кукле определенное положение, позицию, вид, предлежание;

определить срок беременности различными методами.

5. Место проведения практического занятия: отделение патологии беременности, родовое отделение, учебная комната, методический кабинет.

6. Оснащение занятия:

1. Таблицы

2. Набор билетов для контроля исходного уровня знаний студентов.

3. Набор билетов для контроля итоговых знаний студентов.

4. Акушерский тренажер с куклой.

5. Муляж костного таза.

6. Муляж «Кукла».

7. Тазомер, сантиметровая лента.

8. Акушерский стетоскоп.

8. Аннотация темы (краткое содержание)

Большое значение в акушерстве имеет костный таз, составляющий прочную основу родовых путей. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода.

Женский таз (костный таз)

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Развитие и строение таза имеет большое значение в акушерстве.

Таз новорожденной девочки резко отличается от таза взрослой женщины не только по величине, но и по форме. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно, мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз. Вход в малый таз имеет овальную форму. Крылья подвздошных костей стоят круто, таз значительно суживается к выходу. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза. Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:

1. кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза;

2. женский таз ниже, шире и больше в объеме;

3. крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;

4. крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;

5. симфиз женского таза короче и шире;

6. вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;

7. полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;

8. выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100 0), чем у мужчин (70-75 0); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.

Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов.

Процесс развития таза может быть нарушен при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в периоде полового созревания. В подобных случаях черты, свойственные детскому и юношескому тазу, могут сохраняться до периода половой зрелости женщины.

КОСТИ ТАЗА

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость.

Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом (передневерхняя ость - spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Под передненижней осью, на месте соединения с лонной костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между передневерхней и передненижней подвздошной остью находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка. Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major). На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию (linea terminalis, s innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость (os ischii) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.

Лонная кость , или лобковая (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней (горизонтальной) ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculm pubicum). Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза (symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющиеся ветви лонной и седалищной костей ограничивают, довольно обширное, запирательное отверстие (foramen obturatorium).

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя –вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовую ямку ), которой пользуются при измерении таза.

Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающиеся книзу.

Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.

Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

БОЛЬШОЙ ТАЗ

Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum (24-26 см)

2. Distantia cristarum (27-29 см)

3. Distantia trochanterica (30-31 см)

4. Conjugata externa (20-21 см)

По величине наружной коньюгаты можно судить о размере истинной коньюгаты: из длины наружной вычитают 9 см. Так же производится осмотр и измерение крестцового ромба (ромба Михаэлиса).

МАЛЫЙ ТАЗ

Определение размеров малого таза имеет важное значение, т.к. через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод. Малый таз имеет: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части.

Плоскости и размеры малого таза . Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55 0 . Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

ТАЗОВОЕ ДНО

Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком).

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

1. Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции:

1. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых.

2. Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

Таз взрослой женщины состоит из четырёх костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика, которые соединены между собой хрящами и связками. В свою очередь, тазовая кость образовалась в результате слияния подвздошной, лобковой и седалищной костей, в возрасте 16 – 18 лет. Женский таз по сравнению с мужским более широкий и объёмный, но менее глубокий. Наличие нормального таза является одним из главных условий нормального течения родов. Различные отклонения в строении таза и его симметричности могут приводить к осложнённому течению беременности и затруднять нормальное прохождение ребёнка по родовому каналу или полностью препятствовать естественным родам.

Измерение таза во время беременности

При постановке женщины на учёт по беременности, а также при поступлении в роддом, врач проводит детальный осмотр и измерение таза. Обращают внимание на форму таза, симметричность расположения анатомических ориентиров (передневерхние и задневерхние ости и гребни подвздошных костей) и крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) .

Ромб Михаэлиса представляет собой площадку, расположенную на задней поверхности крестца. Верхний угол находится в углублении между остистым отросткам 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, а нижний – верхушке крестца. В норме ромб симметричен, а при различных вариантах узкого таза изменяется его форма и размеры поперечного и вертикального диаметров.

Для прогнозирования характера родов наибольшее значение имеет изучение размеров малого таза. Однако, большинство внутренних размеров не доступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры и по ним судят о величине и форме малого таза. Чтобы получить представления о толщине костей женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва ). В среднем он равен 14 см, если значение больше, то можно предположить, что кости таза более массивные, а размер его полостей меньше, чем можно было предположить по данным наружного измерения таза.

Для измерения таза используют специальный инструмент – тазомер. Он имеет форму циркуля со шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. Во время измерения женщина лежит на кушетке с обнажённым животом. Обычно измеряют четыре размера таза:

• Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (наиболее выступающие точки на передней поверхности таза). В норме составляет 25 – 26 см.
• Distantia cristarum – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей, в среднем 28 – 29 см.
• Distantia trohanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, этот размер равен 31 – 32 см.

Важно Важное значение имеет соотношение между тремя этими размерами. В норме разница между ними равна 3 см, а уменьшение этого значения указывает на сужение таза.

• Conjgata externa , наружная конъюгата, прямой размер таза – расстояние между верхним краем лобкового сочленения и верхним углом крестцового ромба, в норме равна 20 21см. По размеру наружной конъюгаты судят о размере истинной конъюгаты, которая характеризует прямой размер плоскости входа в малый таз, в норме она равна 10 – 11см. При изменениях этого размера может наблюдаться неправильное вставление головки в полость малого таза и, как следствие осложнённое течение родов. Определить размер истинной конъюгаты можно и при влагалищном исследовании женщины путём измерения диагональной конъюгаты, но чаще всего при нормальном размере таза мыс крестца не достижим.

Если при осмотре возникают подозрения на возможное сужение выхода таза, то врач измеряет ещё и размеры данной плоскости:

• Прямой размер – расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика, из полученного значения необходимо вычесть 1.5см (примерная толщина тканей) и полученный результат в среднем равен 9.5 см.
• Поперечный размер – расстояние между седалищными буграми, в норме он равен 11см.

При кососуженном тазе измеряют косые размеры и сравнивают между собой парные расстояния для выявления асимметрии.

Иногда для определения истинной конъюгаты таза, места расположения головки плода, особенностей её вставления применяют ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза.

По строгим показаниям при необходимости получить дополнительную информацию о состоянии костей таза, их сочленений, наличии деформаций, проводят рентгенологическое исследование таза.

Во время родов в процессе продвижения по родовому каналу ребёнок проходит четыре плоскости малого таза. По расположению швов на головке плода и костным ориентирам таза женщины, врач определяет их взаимное расположение, правильность вставления и скорость продвижения. Это позволяет диагностировать различные нарушения и вовремя изменить тактику родов. Например, при несоответствии размеров головки плода и таза женщины (клинически узкий таз), она не фиксируется в плоскости входа в малый таз и схватки и потуги оказываются не эффективными. И для благоприятного исхода родов для матери и ребёнка необходимо проведение операции Кесарево сечение.

Широкий таз

Широкий таз встречается чаще у рослых крупных женщин и не является патологией. Выявляется при обычном осмотре и измерении таза. Размеры его на 2 – 3 см превышают нормальный таз. Роды при широком тазе протекают нормально, но могут быть стремительными. Сокращается время прохождения ребёнка по родовому каналу, в связи с этим могут наблюдаться разрывы шейки матки, влагалища и промежности.

Узкий таз

В акушерстве различают два понятия – анатомически и клинически узкий таз

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один размер на 1.5 – 2 см ниже нормы. Но бывает так, что и при анатомическом сужении роды протекают нормально, когда ребёнок небольшой и его головка без всяких осложнений проходит через таз матери.

Клинически узкий таз может быть и при нормальных размерах, но если ребёнок крупный, то может быть несоответствие между головкой плода и тазом матери. В этом случае роды через естественные родовые пути могут привести к серьёзным осложнениям состояния матери и плода, поэтому при первых признаках несоответствии рассматривается возможность операции.

Причины развития узкого таза:

• Рахит;
• Недостаточное питание в детском возрасте;
• Детский церебральный паралич;
• Полиомиелит;
• Врождённые аномалии таза;
• Переломы таза;
• Опухоли таза;
• Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика);
• Заболевания и вывих тазобедренных суставов;
• Быстрый рост в период полового созревания при избытке андрогенов;
• Значительные психоэмоциональные и физические нагрузки в период полового созревания.

Разновидности узкого таза :

• Сравнительно часто встречаемые формы

1. Поперечносуженный таз.
2. Плоский таз:
3. Простой плоский таз;
4. Плоскорахитический таз;
5. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
6. Общеравномерносуженный таз.

• Редкие формы:

1. Кососмещённый и кососуженный таз;
2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов со смещением;
3. Другие формы таза.

Дополнительно В настоящее время чаще встречаются стёртые формы узкого таза, что представляет значительные трудности в их распознавании.

Беременные с суженным тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации находятся на специальном учёте. В связи с сужением размеров таза, головка плода не может правильно установиться и поэтому часто встречаются неправильные положения плода – поперечные и косые. Тазовое предлежание встречается в три раза чаще, чем у беременных с нормальным тазом. У женщин с узким тазом в последние месяцы беременности за счёт высокого стояния дна матки происходит смещение сердца и ограничивается движение лёгких, поэтому одышка у них более выражена и держится дольше. За 1 – 2 недели до родов беременную направляют в роддом для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При сужении таза I степени и небольших размерах плода и правильном вставлении, роды могут протекать нормально. Однако чаще всего присутствуют какие-либо осложнения (неправильные вставления плода, обвитие пуповины, гипоксия плода, гестоз), и тогда назначают плановую операцию Кесарево сечения.

При естественных родах женщина с узким тазом должна находиться под особым контролем с самого начала родовой деятельности. Если головка плода не прижата ко входу в малый таз, а уже начались, то может быть раннее излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, ручек или ножек плода. Также возможно развитие различных аномалий родовой деятельности. В такой ситуации идут на экстренную операцию.

Боли в тазу при беременности

Во второй половине беременности женщин могут беспокоить боли в тазу различной интенсивности и продолжительности. Причины всегда разные, поэтому очень важно точно и подробно рассказать врачу о своих ощущениях.

Если болят кости таза то, скорее всего, это вызвано недостатком кальция в костной ткани. Боль обычно постоянная, ноющая, не зависит от движения и положения тела. Назначают комплексные препараты кальция и витамина D.

При увеличении размеров матки связки, удерживающие её, начинают натягиваться, что может проявляться болевыми ощущениями при ходьбе и движениях плода. Для профилактики рекомендуется . Под действием пролактина и релаксина происходит набухание и размягчение связок и хрящей таза для облегчения прохождения плода по родовому каналу. В связи с этим к концу беременности окружность таза может увеличиться на 1 – 1.5 см, а после родов, когда гормональный фон вернётся на прежний уровень, все эти изменения проходят. Очень редко встречается чрезмерное набухание лобкового симфиза, что проявляется распирающими болями в области лобка и невозможностью поднять прямую ногу из положения лёжа – это симфизит. Такое состояние может быть и осложнением родов. Лечение зависит от степени расхождения.

При варикозном расширении вен влагалища и половых губ может наблюдаться чувство тяжести распирания, что вызвано застоем крови. При любых проявлениях варикозной болезни необходимо носить компрессионные чулки, или бинтовать ноги эластичными бинтами для профилактики тромбоэмболических осложнений.