Консервативное лечение травматического шока. Травматический шок: причины, клиническая картина, неотложная помощь

Травматический шок - тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови.

Основные факторы, вызывающие данный вид шока - сильное болевое раздражение и потеря больших объёмов крови.

Причины и механизмы развития травматического шокa.

Причиной развития травматического шока является быстрая потеря большого объёма крови или плазмы. Причём эта потеря не обязана быть в виде явного (наружного) или скрытого (внутреннего) кровотечения - шоковое состояние может вызывать и массивная экссудация плазмы через обожжённую поверхность кожи при ожогах,

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Cильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной), и усугубляют тяжесть шока.

Исходом тяжёлого шока без лечения обычно бывает смерть.

Симптомы шока.

Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы , так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы

Эректильная фаза шока

Пострадавший на начальном этапе зачастую ощущает сильную боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами.

В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков.

В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи - бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный , ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны - просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность.

Торпидная фаза шока

В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в районе раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала.

Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 °C («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых.

Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» - несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» - несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови.

Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет - нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс слабый, плохого наполнения, может быть нитевидным или вообще не определяться. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок.

Первая (доврачебная) помощь при шоке

Следует постараться как можно лучше и полнее остановить кровотечение: прижать пальцем кровоточащий крупный сосуд выше места повреждения, наложить давящую повязку (при венозном или капиллярном кровотечении) или жгут (при артериальном кровотечении), затампонировать открытую рану тампонами с 3 % перекисью водорода (оказывающей кровоостанавливающее действие). Если есть гемостатическая губка или другие средства для быстрой остановки кровотечения, пригодные для использования неспециалистом - следует использовать их.

Не следует, будучи неспециалистом, пытаться извлекать нож, осколок и т. п. - манипуляции такого рода могут вызвать сильное кровотечение, боль и усугубить шок. Не вправляйте на место выпавшие наружу внутренние органы (петли кишечника, сальник и т. д.). На выпавшие части рекомендуется наложить чистую антисептическую ткань и постоянно её смачивать, чтобы внутренности не высохли. Не бойтесь, для больного такие манипуляции безболезненны.

В холодную погоду больного с шоком следует тепло укрыть (не закрывая лицо), но не перегревать (оптимальная температура +25 °C) и как можно скорее доставить в тёплое помещение или обогреваемый салон машины (больные с шоком очень чувствительны к переохлаждению). Очень важно обильно (часто, но небольшими порциями - глоточками, чтобы не вырвало или не усилило тошноту) поить больного . Лучше поить с ложки (потому, что сам пострадавший вряд ли будет способен самостоятельно пить). Причём поить надо больше, чем больной сам хочет или просит (столько, сколько он физически может выпить). Начинать поить надо ещё до развития жажды и признаков интоксикации типа сухих губ и обложенности языка. При этом лучше поить не простой водой, а специальным водно-солевым раствором, содержащим все необходимые организму соли (таким, каким отпаивают при поносе - типа Регидрона или раствора Рингера ). Можно поить сладким крепким чаем или кофе, соком, компотом, минеральной водой или просто подсоленной до концентрации физраствора обычной водой.

Запомните! Ни в коем случае не кормите и не поите пострадавшего с любыми повреждениями брюшной полости! Если у больного ранение или травма живота, то ему разрешается только помочить губы влажным ватным тампоном. Также не рекомендуется давать есть и пить пострадавшему с повреждениями головы и/или шеи, так как у него могут быть нарушены функции глотания. Ни в коем случае не давайте ничего в рот пострадавшему в бессознательном или полусознательном состоянии!

Переломы, вывихи нужно тщательно иммобилизировать на шинах (любых подходящих досках), чтобы уменьшить боль и предупредить попадание в кровь мельчайших кусочков ткани (костного мозга, жировой ткани), которые могут спровоцировать развитие ДВС-синдрома при шоке.

Больного с шоком следует транспортировать в ближайший стационар как можно быстрее, но при этом соблюдать разумную осторожность и стараться не трясти машину по дороге, чтобы не усилить боль, не спровоцировать возобновление кровотечения и не усугубить шок. Не перекладывайте пострадавшего без крайней необходимости, так как любая перевозка причиняет больному дополнительные страдания.

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту обезболивание -приложить к ране холод (пузырь со льдом или холодную воду), дать 1-2 таблетки любого из имеющихся под рукой ненаркотических анальгетиков типа анальгина, аспирина (снижает свертываемость крови) или, что лучше, сделать инъекцию ненаркотического анальгетика.

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту снятие нервно-психического стресса (который тоже усугубляет шок): дачу 1-2 таблеток любого имеющегося транквилизатора или 40-50 капель корвалола, валокордина, или небольшого количества крепкого спиртного напитка. Но алкоголь можно применять лишь в крайних случаях, и то при условии, если человек его нормально переносит! Так как он может ухудшить состояние больного.

Постарайтесь успокоить пострадавшего. Эмоциональное состояние больных имеет немаловажное значение в борьбе с шоком. Не обижайтесь на больного, который ведёт себя агрессивно по отношению к окружающим. Помните, что в состоянии шока человек не отдаёт отчёта своим действиям, поэтому огромное значение имеет правильное и главное доброжелательное общение с пострадавшим!

Травматический шок является самым ранним тяжелым осложне­нием механической травмы. Это состояние возникает и развивается как общая реакция организма на повреждение и относится к разряду критических состояний. Травматический шок можно определить как опасное для жизни осложнение тяжелых поврежде­ний, при котором нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и органов, в связи с чем развиваются расстройства кровообращения, нарушается микро-циркуляция, в результате чего возникает гипоксия тканей и органов.

Нарушение микроциркуляции в органах и тканях заключается в том, что уменьшается градиент между артериолами и венулами с ограничением кровотока, падением скорости кровотока в капиллярах и посткапиллярных венулах, снижением капиллярного кровотока вплоть до стаза, уменьшением поверхности функционирующих капилляров и ограничением транскапиллярного транспорта, повы­шением вязкости крови и возникновением агрегации эритроцитов. Это приводит к критическому снижению кровотока в тканях, глубоким обменным нарушениям, среди которых главными явля­ются гипоксия тканей и органов, а также метаболические нарушения. В клинической картине преобладает в основном острая сердечно­сосудистая и дыхательная недостаточность.

Термин «травматический » должен относиться лишь к опреде­ленной группе реакций организма, развивающихся однотипно и имеющих единый патогенез, а не быть собирательным понятием, объединяющим разнородные тяжелые критические состояния орга­низма (острая кровопотеря, тяжелая черепно-мозговая травма, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности и др.), на основании вторичных признаков гипотонии и тахикардии. Частота травматического шока у больных, госпитализированных с различными характером и локализацией механических повреждений, составляет по сборной статистике 2,5%.

Патогенез травматического шока

Патогенез травматического шока очень сложен. Все патогенетические звенья связывает воедино нейрорефлекторная теория шока. Согласно этой теории, «стартером» травматического шока является болевая, импульсация, возникающая при травме. В ответ на сверхсильные раздражения, поступающие в центральную нервную систему, усиливается функция симпатико-адреналовой системы, что приводит -сначала к рефлекторному спазму, а затем к атонии периферических сосудов, уменьшению скорости кровотока в капиллярах, вследствие чего развивается повышенная проницаемость стенок капилляров, происходит плазмопотеря, уменьшается объем циркулирующей крови и возникает гиповолемия. В сердце не поступает достаточного количества крови, ударный и минутный объем крови снижается. Возникают универсальные стереотипные симптомы шока, гипотония и тахикардия. Длительная гипотония приводит к циркуляторной гипоксии, что затрагивает функции жизненно важных органов: мозга, печени, почек. Состояние циркуляторной гипоксии приводит к нарушению всех видов обмена, в крови появляются сосудопарализующие вещества и другие метабо­литы, что обусловливает токсическую гипоксию. При прогрессировании расстройств метаболизма и нарастании гипотонии, доходящей до критического уровня, происходит угнетение всех жизненных функций организма - возникает терминальное состояние.

Усугубляет течение шока и его исход кровопотеря, она является важным патогенетическим звеном, так как сама по себе создает гиповолемию, анемическую гипоксию. Однако кровопотеря не является первопричиной возникновения шока. В развитии шока и его течении определенное значение придают всасыванию продуктов распада поврежденных тканей и бактериальных токсинов. Важным патогенетическим звеном травматического шока являются эндокрин­ные расстройства. Установлено, что при развитии шока вначале происходит усиление функции надпочечников (гиперадреналинемия) и затем быстрое их истощение. В нарушении функции внутренних органов и обмена веществ при травматическом шоке большую роль играют ацидоз, азотемия, гистаминемия, нарушение соотношения электролитов, в частности калия и кальция. Таким образом, при травматическом шоке имеет место развитие циркуляторной, анемической, токсической и респираторной гипоксии в сочетании с метаболическими расстройствами и при отсутствии или несвоевре­менной соответствующей терапии приводит к постепенному угаса­нию всех жизненных функций организма и при определенных неблагоприятных условиях к смерти пострадавшего. Возникновение и тяжесть шока зависят от тяжести и локализации повреждения, предрасполагающих факторов, эффективности профилактических мероприятий, а также сроков и интенсивности лечения.

Чаще шок возникает при повреждениях живота, таза, груди, позвоночника, бедра.

Для возникновения шока и его развития имеют большое значение предрасполагающие факторы: кровопотеря, психическое состояние, переохлаждение и перегревание, голодание.

Фазы травматического шока

В течении шока различают две фазы - эректильную и торпидную. Эректильную фазу в практике удается наблюдать неча­сто, всего лишь у каждого десятого больного, поступающего в лечебное учреждение в состоянии шока. Это объясняется тем, что она быстротечна, длится считанные минуты, нередко не диагностируется и не дифференцируется с возбуждением в результате испуга, алкогольного опьянения, отравления, расстройства психики.

В эректильной фазе больной находится в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфоричен и не отдает от­чета в тяжести своего состояния. Он может вскочить с носилок, ка­талки. Удержать его трудно, так как он оказывает большое сопротивление. Мускулатура напряжена. Отмечается общая гипере­стезия, кожные и сухожильные рефлексы повышены. Дыхание учащено, неравномерное. Пульс напряженный, артериальное давле­ние периодически повышается, что обусловлено выбросом «гормона чрезвычайных обстоятельств» - адреналина. Отмечено, что чем резче выражена эректильная фаза шока, тем обычно тяжелее протекает торпидная фаза я тем хуже прогноз. Вслед за эректильной фазой шока относительно быстро развивается фаза глубокого угнетения деятельности регуляторных и исполнительных систем организма - торпидная фаза шока.

Торпидная фаза шока клинически проявляется в угнетении психики, безучастном отношении к окружающей обстановке, резком снижении реакции на боль при сохраненном, как правило, сознании. Отмечается падение артериального и венозного давления. Пульс учащен, слабого наполнения. Температура тела понижена. Дыхание частое, поверхностное. Кожа холодная, в тяжелых степенях шока покрыта холодным потом. Наблюдается жажда, иногда возникает рвота, которая является плохим прогностическим признаком.

Клинические признаки травматического шока

Главными клиническими признаками, на основании которых диагностируется шок и определяется степень его тяжес­ти, являются гемодинамические показатели: артериальное давление, частота наполнения и напряжение пульса, частота дыхания и объем циркулирующей крови. Ценность этих показателей заключается в простоте их получения и легкости трактовки. С определенной долей вероятности по уровню артериального давления можно косвенно судить о массе циркулирующей крови. Так, падение артериального давления до 90 мм рт. ст. свидетельствует об уменьшении массы циркулирующей крови вдвое, а до 60 мм рт. ст. - втрое. Кроме того, уровень артериального давления и характер пульса являются объективными критериями эффективности проводимой терапии.

Торпидная фаза шока по тяжести и глубине симптомов условно делится на четыре степени: I, П, III и IV (терминальное состояние). Эта классификация необходима для выбора лечебной тактики и определения прогноза.

Степени торпидной фазы травматического шока

Шок I степени (легкий). Проявляется в нерезко выраженной бладности кожи и небольшом нарушении гемодинамики и дыхания. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Зрачки хорошо реагируют на свет. Артериальное давление удержива­ется на уровне 100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения, до 100 в 1 мин. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Масса циркулирующей крови уменьшается в пределах 30%. Дыхание ровное, до 20-22 в 1 мин. Прогноз благоприятный. Шок легкой степени не вызывает опасения за жизнь пострадавшего. Покой, иммобилизация и обезболивание оказыва­ются достаточными для восстановления функций организма.

Шок II степени (средней тяжести). Характеризу­ется более выраженным угнетением психики пострадавшего, отчетливо выражены заторможенность, бледность кожи. Сознание сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное артери­альное давление 80-90 мм рт. ст., минимальное 50-60 мм рт. ст. Пульс 120 в 1 мин, слабого наполнения. Объем циркулирующей крови уменьшается на 35%. Дыхание учащено, поверхностное. Выраженная гипорефлексия, гипотермия. Прогноз серьезный. Бла­гоприятный и неблагоприятный исход одинаково вероятен. Спасение жизни пострадавшего возможно только при безотлага­тельном, энергичном проведении длительной комплексной терапии. При несостоятельности компенсаторных механизмов, а также нераспознанных тяжелых повреждениях возможен переход средней степени шока в тяжелую.

Шок III степени (тяжелый). Общее состояние пострадавшего тяжелое. Максимальное артериальное давление ниже критического уровня - 75 мм рт. ст. Пульс резко учащен, 130 в 1 мин и более, нитевидный, трудно сосчитывается. Объем циркули­рующей крови уменьшается на 45% и более. Дыхание поверхностное и резко учащенное. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия становится неэффективной. Необратимость шока можно констатировать у -пострадавших, когда при отсутствии продолжающегося кровотечения длительное проведение полного комплекса противошоковых мероприятий не обеспечивает подъема артериального давления выше критического уровня. Тяжелая степень шока может перейти в IV степень - терминальное состояние , которое представляет крайнюю степень угнетения жизненных функций организма, переходящую в клиниче­скую смерть.

Терминальное состояние условно подразделяется на три стадии.

1.Прея атональное состояние характеризуется резкой бледностью с выраженным цианозом, отсутствием пульса на лучевой артерии при наличии его на сонных и бедренных артериях и не определяющимся артериальным давлением. Дыхание поверхно­стное, редкое. Сознание спутанное или отсутствует. Рефлексы и тонус скелетной мускулатуры резко ослаблены.

2.Атональное состояние имеет те же гемодинамиче­ские изменения, что и предагональное, но проявляется более резкими нарушениями дыхания (аритмичное, Чейна - Стокса), с выра­женным цианозом. Сознание и рефлексы отсутствуют, мышечный тонус резко ослаблен, реакции больного на внешние воздействия нет.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха. Пульс отсутствует на сонных и бедренных артериях. Тоны сердца не прослушиваются. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Роговичный рефлекс отсутствует.

Шок III и IV степени, если лечение проводится несвоевременно или недостаточно полно, может закончиться клинической, а затем и биологической смертью, характеризующейся полным прекращением всех жизненных функций организма.

Индекс шока

Определить степень тяжести шока и в какой-то степени прогноз можно по его индексу. Под этим понятием подразумевается отношение частоты пульса к систолическому давлению. Если индекс меньше единицы, т. е. частота пульса меньше, чем цифра максимального артериального давления (например, пульс 80 в 1 мин, максимальное артериальное давление 100 мм рт. ст.), «шок легкой степени, состояние раненого удовлетворительное - прогноз бла­гоприятный. При индексе шока, равном единице (например, пульс 100 в 1 мин и артериальное давление 100 мм рт. ст.), шок средней тяжести. При индексе шока, больше единицы (например, пульс 120 в 1 мин, артериальное давление 70 мм рт. ст.), шок тяжелый, прогноз угрожающий. Систолическое давление - надежный диагностический и прогностический показатель при условии учета степени снижения его фактических и средневозрастных цифр.

Практическое значение при шоке имеет уровень диастолического давления, представляющий ценность как в диагностическом, так и в прогностическом отношении. Диастолическое давление при шоке, как и систолическое, имеет определенную критическую границу - 30-40 мм рт. ст. Если оно ниже 30 мм рт. ст. и отсутствует тенденция к повышению после проведения противошоковых ме­роприятий, прогноз вероятнее всего неблагоприятный.

Самым доступным и широко распространенным показателем состояния кровообращения является частота и наполнение пульса на периферических артериях. Очень частый, трудно сосчитываемый или неопределяемый пульс, не имеющий тенденции к урежению и лучше­му наполнению, - плохой прогностический признак. Кроме пере­численных прогностических тестов: индекс шока, уровень систоличе­ского и диастолического давления, частота и наполнение пульса, предлагается проведение биологической пробы на обратимость и необратимость шока. Эта проба заключается в том, что больному внутривенно вводят смесь, включающую 40 мл 40% раствора глюкозы, 2-3 ЕД инсулина, витамины В1-6%, В6-5%, РР-1%о по 1 мл, витамин С 1%-5 мл и кордиамин 2 мл. Если нет реакции на введение этой смеси (повышение артериального давления, снижение индекса шока, урежение и наполнение пульса), прогноз неблагопри­ятный. Определение венозного давления при шоке диагностического и прогностического значения не имеет. Знание уровня венозного давления нужно только для выяснения необходимости и возможно­сти проведения внутривенных переливаний, так как известно, что венозная гипертония является прямым противопоказанием к гемотрансфузиям.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Травматический шок (T79.4)

Общая информация

Краткое описание

Травматический шок - остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы.

Травматический шок - это первая стадия тяжелой формы острого периода травматической болезни со своеобразной нервно-рефлекторной и сосудистой реакцией организма, приводящей к глубоким расстройствам кровообращения, дыхания, обмена веществ, функций эндокринных желез.

Пусковыми механизмами травматического шока являются - болевая и избыточная (афферентная) импульсация, острая массивная кровопотеря, травматизация жизненно важных органов, психическое потрясение.

Цель этапа: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов

Код (коды) по МКБ-10:

T79.4 Травматический шок

Исключено:

Шок (вызванный):

Акушерский (O75.1)

Анафилактический

БДУ (T78.2)

Вследствие:

Патологической реакции на пищу (T78.0)

Адекватно назначенного и правильно введенного лекарственного средства (T88.6)

Реакции на сыворотку (T80.5)

Анестезией (T88.2)

Вызванный электрическим током (T75.4)

Нетравматический НКД (R57.-)

От поражения молнией (T75.0)

Послеоперационный (T81.1)

Сопровождающий аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.3)

T79.8 Другие ранние осложнения травмы

T79.9 Раннее осложнение травмы неуточненное

Классификация

По течению травматического шока:

1. Первичный - развивается в момент или непосредственно после травмы.

2. Вторичный - развивается отсрочено, часто через несколько часов после травмы.

Стадии травматического шока:

1. Компенсированный - имеются все признаки шока, при достаточном уровне АД, организм способен бороться.

3. Рефрактерный шок - вся проводимая терапия безуспешна.

Степени тяжести травматического шока:

Шок 1 степени - САД 100-90 мм рт.ст., пульс 90-100 в 1 мин., удовлетворительного наполнения.

Шок 2 степени - САД 90-70 мм рт.ст., пульс 110-130 в 1 мин., слабого наполнения.

Шок 3 степени - САД 70-60 мм рт.ст., пульс 120-160 в 1 мин., очень слабого наполнения (нитевидный).

Шок 4 степени - АД не определяется, пульс не определяется .

Факторы и группы риска

1. Быстрая кровопотеря.

2. Переутомление.

3. Охлаждение или перегревание.

4. Голодание.

5. Повторные травмы (транспортировка).

6. Проникающая радиация и ожоги, то есть комбинированные повреждения с взаимным отягощением.

Диагностика

Диагностические критерии: наличие механической травмы, клинические признаки кровопотери, уменьшение артериального давления, тахикардия.

Характерные симптомы шока:

Холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа;

Резко замедленный кровоток ногтевого ложа;

Затемненное сознание;

Диспноэ;

Олигурия;

Тахикардия;

Уменьшение артериального и пульсового давления.

При объективном клиническом обследовании выявляется

В развитии травматического шока выделяют две фазы.

Эректильная стадия наступает непосредственно после травмы и характеризуется выраженным психомоторным возбуждением больного на фоне централизации кровообращения. Поведение больных может быть неадекватно, они мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, эйфоричны, дезориентированы, сопротивляются обследованию и оказанию помощи. Вступить в контакт с ними подчас бывает крайне нелегко. Артериальное давление при этом может быть нормальным или близким к нормальному. Могут быть различные нарушения дыхания, характер которых определяется видом травмы. Эта фаза кратковременна и к моменту оказания помощи может смениться торпидной или прекратиться.

Для торпидной фазы характерно затемнение сознания, ступор и развитие коматозного состояния как крайней степени гипоксии головного мозга, вызванной нарушениями центрального кровообращения, снижение АД, мягкий, частый пульс, бледные кожные покровы. В этой стадии на догоспитальном этапе врач скорой помощи должен опираться на уровень артериального давления и попытаться определить объем кровопотери.

Определение объема кровопотери основано на отношении частоты пульса к уровню систолического артериального давления (П/САД).

При шоке 1 ст (кровопотеря 15-25% ОЦК - 1-1,2 л) ШИ=1 (100/100).

При шоке 2 ст (кровопотеря 25-45% ОЦК - 1,5-2 л) ШИ=1,5 (120/80).

При шоке 3 ст (кровопотеря более 50% ОЦК - более 2,5 л) ШИ=2 (140/70).

При оценке объема кровопотери можно исходить из известных данных о зависимости потери крови от характера травмы. Так, при переломе лодыжки у взрослого человека кровопотеря не превышает 250 мл, при переломе плеча кровопотеря составляет от 300 до 500 мл, голени - 300-350 мл, бедра - 500-1000 мл, таза - 2500-3000 мл, при множественных переломах или сочетанной травме потеря крови может достигать 3000-4000 мл.

С учетом возможностей догоспитального этапа можно сопоставить различные степени шока и присущие им клинические признаки.

Шок 1 степени (легкий шок) характеризуется артериальным давлением 90-100/60 мм рт.ст. и пульсом 90-100 уд./мин. (ШИ=1), который может быть удовлетворительного наполнения. Обычно пострадавший несколько заторможен, но легко вступает в контакт, реагирует на боль; кожа и видимые слизистые оболочки чаще бледны, но иногда имеют и нормальную окраску. Дыхание учащено, но при отсутствии сопутствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет. Возникает на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза при других аналогичных скелетных травмах.

Шок 2 степени (шок средней тяжести) сопровождается снижением артериального давления до 80-75 мм рт.ст., а частота сердечных сокращений при этом возрастает до 100-120 уд./мин. (ШИ=1,5). Наблюдаются выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность. Возникает при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза и т.д.

Шок 3 степени (тяжелый шок) характеризуется снижением артериального давления до 60 мм рт.ст. (но может быть и ниже), частота сердечных сокращений возрастает до 130-140 уд./мин. Тоны сердца становятся очень глухими. Больной глубоко заторможен, безразличен к окружающему, кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком. Развивается при множественной сочетанной или комбинированной травме, повреждении скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов, грудной клетки, черепа и при ожогах.

При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиться терминальное состояние - шок 4 степени.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор жалоб, анамнеза, общетерапевтический.

2. Визуальный осмотр, общетерапевтический.

3. Измерение артериального давления на периферических артериях.

4. Исследование пульса.

5. Измерение частоты сердцебиения.

6. Измерение частоты дыхания.

7. Пальпация общетерапевтическая.

8. Перкуссия общетерапевтическая.

9. Аускультация общетерапевтическая.

10. Регистрация, расшифровка и описание электрокардиограммы.

11. Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Пульсоксиметрия.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика оказания медицинской помощи

Алгоритм лечения травматического шока

Общие мероприятия:

1. Оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса, уровень артериального давления).

2. Обеспечить меры, направленные на остановку кровотечения.

3. Прервать шокогенную импульсацию (адекватное обезболивание).

4. Нормализация ОЦК.

5. Коррекция метаболических расстройств.

6. В остальных случаях:

Уложить больного с приподнятым ножным концом на 10-45%, положение Тренделенбурга;

Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода (при необходимости ИВЛ).

Специфические мероприятия:

1. Остановка наружного кровотечения на догоспитальном этапе осуществляется временными способами (тугая тампонада, наложение давящей повязки, пальцевое прижатие непосредственно в ране или дистальнее нее, наложение жгута и т.д.).

Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно, поэтому действия врача скорой помощи должны быть направлены на скорейшую, бережную доставку больного в стационар.

2. Обезболивание:

1-й вариант - внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 1% раствора дифенгидрамина (димедрол), 2 мл 0,5% раствора диазепама (реланиум, седуксен), затем медленно 0,8-1 мл 5% раствора кетамина (калипсол).

При тяжелой черепно-мозговой травме - кетамин не вводить!

2-й вариант - внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 2-3 мл 0,5% раствора диазепама (реланиум, седуксен) и 2 мл 0,005% раствора фентанила.

При шоке сопровождающимся ОДН внутривенно ввести натрия оксибутират 80-100 мг/кг в сочетании с 2 мл 0,005% раствора фентанила или 1 мл 5% раствора кетамина в 10-20 мл изотонического раствора 0,9% натрия хлорида или 5% глюкозы.

3. Транспортная иммобилизация.

4. Восполнение кровопотери.
При неопределяемом уровне артериального давления скорость инфузии должна составлять 250-500 мл в минуту. Внутривенно вводят 6% раствор полиглюкина. При возможности выбора отдают предпочтение 10% или 6% растворам гидроксиэтилкрахмала (стабизол, рефортан, HAES-steril). Одномоментно можно переливать не более 1 литра подобных растворов. Признаками адекватности инфузионной терапии является то, что через 5-7 минут появляются первые признаки определяемости АД, которые в последующие 15 минут повышаются до критического уровня (САД 90 мм рт.ст.).

При шоке легкой и средней степени, предпочтение отдается кристаллоидным растворам, объем которых должен быть выше объема потерянной крови, так как они быстро покидают сосудистое русло. Вводят 0,9 % раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы - дисоль, трисоль, ацесоль.

С целью выигрыша во времени при невозможности проведения инфузионной терапии целесообразно использовать внутривенное введение допамина - 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель/мин.

3. *Допамин 200 мг на 400 мл

4. *Пентакрахмал (рефортан) 500 мл, фл.

5. *Пентакрахмал (стабизол) 500 мл, фл.

* - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
   1. 1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 1248 с.: ил. 2. Руководство для врачей скорой медицинской помощи / Под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко – 3-е издание, переработанное и дополненное – СПб.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005.-704с. 3. Тактика ведения и скорая медицинская помощь при неотложных состояниях. Руководство для врачей./ А.Л. Верткин – Астана, 2004.-392с. 4. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 5. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

Информация

Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М.

Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей - к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.

Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Встретиться лицом к лицу с таким явлением, как травматический шок может каждый, ведь основной механизм его появления, который исходит из названия, в современно мире не редкость. Итак, травматический шок – это такого рода патологическое состояние, причиной которого может стать травма и сопутствующая ей кровопотеря, представляет угрозу жизни человека.

Причины, которые его вызывают, могут отличаться друг от друга, но вот симптоматика традиционно неизменна и проявляется одними и теми же признаками.

При травматическом шоке, первое с чего необходимо начать – это остановить кровотечение, обезболить человека и срочно постараться доставить его в больницу. Лечением такого состояния занимаются реаниматологи, но при отсутствии такого специалиста помощь должен оказать любой врач.

Прогноз для выживаемости зависит от тяжести шока, и в какой фазе начато оказание помощи, а также от травмы, которая к нему привела.

Причиной травматического шока, как очевидно следует из названия, является травма

Понятие травмы может быть различным, так, если человек подвернет ногу, это тоже травма, но почему-то она к шоку никогда не приводит. Причинами являются только тяжелые травмы, сопровождаемые массивными кровопотерями. Такими повреждениями могут стать:

• черепно-мозговая травма;
• тяжелые ранения области шеи, груди, живота или конечностей;
• множественные переломы;
• отморожения;
• ожоги;
• тяжелые огнестрельные ранения, особенно трубчатых костей;
• травма живота с повреждением внутренних органов;
• перелом костей таза;
• оперативные вмешательства, особенно при неадекватной анестезии.

Механизм развития

При первых же признаках травматического шока человека следует отправить в больницу

Причиной шока служит не только быстрая кровопотеря, но и травматическое повреждение, вследствие которого нарушается работа жизненно важных органов и систем. Организм пытается оставшуюся кровь перебросить на жизненно важные органы, в частности, мозг, и защитить их от кислородного голодания, менее важные могут и потерпеть. Так развивается шок, который дополняется и сильными болевыми импульсами. Мозг, в свою очередь, получая сигнал о том, что крови мало, дает команду надпочечникам и те начинают интенсивную выработку таких гормонов, как адреналин и норадреналин. Они заставляют сосуды сузиться, кровь в конечном итоге оттекает от конечностей к более важным органам и системам.

Но через некоторое время и этот компенсаторный механизм перестает выполнять свои основные задачи. Кислорода не хватает, и как ответ расширяются сосуды, расположенные на периферии, кровь устремляется в это русло. Периферическая сосудистая сеть после перестает реагировать на команды из «центра».

Крови остро не хватает и за счет этого начинаются перебои в нормальной работе сердца, кровообращение страдает и нарушается еще в большей степени. Артериальное давление резко падает, наравне с работой почек нарушается функция печени и кишечника.

Сосуды спазмируются, а кровь как защитный механизм увеличивает свою свертываемость, вследствие чего развивается их закупорка. Развивается ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). При этом осложнении кровь замедленно сворачивается, а после не может и вовсе. Если развился ДВС-синдром, может повторно появиться кровотечение в месте повреждения, а также кровоизлияния под кожу или органы. Все вышеперечисленное приводит только к ухудшению состояния и становится причиной смерти.

Степени, виды и фазы травматического шока

Выделяют несколько видов шока:

1. Первичный или ранний возникает как реакция на травму или сразу после нее.
2. Вторичный или поздний для своего развития требует определенного времени, проходит от 4 до 24 часов после воздействия травмирующего фактора. Результатом его развития становится дополнительная травматизация, к примеру, переохлаждение, транспортировка или повторное кровотечение. Наиболее распространен вторичный шок, как реакция на оперативное вмешательство у раненых.

Есть также и степени травматического шока и при каждой будут свои характерные проявления:

1. При первой артериальное давление не выходит за рамки нормального показателя, есть спазм сосудов, сердцебиение ускорено (тахикардия).
2. Вторая степень характеризуется падением артериального давления от 80 до 50 миллиметров ртутного столба (мм. рт. ст.).
3. Третья степень дает более выраженные нарушения, артериальное давление по-прежнему падает, развивается почечная недостаточность.
4. На четвертой стадии наблюдается агония, и потом смерть.

• Эректильную, когда организм пытается компенсировать повреждение.
• Торпидную, при ней возможности организма полностью истощаются.

Но современная классификация имеет немного другой смысл, а в нее входят стадии:

• Компенсации, когда организм справляется сам с проблемой шока.
• Субкомпенсации, организм сам способен справится с шоком, но силы его почти на исходе.
• Декомпенсации, когда организм неспособен сам бороться за жизнь.

Симптоматика

Сразу после получения травмы человек возбуждён, беспокоен, эмоционально неустойчив

При травматическом шоке проявления зависят от множества факторов, а сам шок заподозрить весьма несложно, достаточно знать некоторые критерии диагностики.

Во время шока можно наблюдать те же симптомы, что и при массивной кровопотере, к примеру, разрыве внутренних органов.

Кожа у человека с шоком становится бледной, она может быть влажной, а на ощупь холодная. Если человек может говорить, то он поведает о том, что его мучает сухость во рту, чувство жажды. Дыхание становится более частым, развивается слабость, на фоне которой пульс становится так же частым, а прощупать его порой бывает очень сложно. На первых стадиях шока человек беспокоен, позже сознание путается или пропадает вовсе.

На первых стадиях шока человек с переломанной ногой или еще какой-либо сложной травмой порывается куда-то идти, может сам прийти в больницу, несмотря на тяжесть травмы. Это состояние нередко может и отсутствовать или длиться очень мало и переходить в фазу торможения.

Последняя стадия травматического шока характеризуется отсутствием сознания

Эректильная фаза или компенсация наступает сразу после получения травмы. Человек возбужден, много говорит, может быть, чувство страха, нередко сопровождаемое беспокойством. Сознание не уходит, но вот пространственная и временная ориентация нарушены. Кожа бледная, сердцебиение и дыхание учащены, давление не выходит за пределы нормы или незначительно повышается. Если травма тяжелая, эта фаза может вообще не проявляться и переходить в торпидную или субкомпенсации, декомпенсации.

Подмечено, чем короче эректильная или фаза возбуждения, тем тяжелее протекает травматический шок.

При торпидной фазе, субкомпенсации, декомпенсации, человек вял и заторможен. Проявляется все это за счет угнетенной деятельности нервной системы, печени, почек, легких и сердца. При этой фазе есть 4 степени тяжести со своими характерными клиническими проявлениями:

• Первая или легкая степень проявляется бледностью кожи, но при ясном сознании, человек незначительно заторможен, рефлексы снижены, имеется одышка. Частота пульса составляет до 100 ударов (норма 60 – 90 ударов в минуту);
• Вторая степень или средняя, при ней пострадавший вял и заторможен, пульс составляет примерно 140 ударов в минуту;
• Третья степень носит название тяжелой, человек при ней в состоянии сознания, но окружающий мир и раздражители никак не воспринимает. Кожа приобретает землисто-серый оттенок, кончик носа синюшный, такого же цвета пальцы и губы, пот липкий. Частота пульса повышается до 160 ударов;
• Четвертая стадия носит название агонии или предагонии. Сознания и рефлексов нет. Пульс нитевидный, порой просто исчезает, дыхательные движения постепенно угасают.

В первые минуты с точки зрения клинических проявлений состояние человека не всегда удается оценить правильно, особенно сразу после получения им травмы. Главное, принять своевременно все противошоковые меры, тогда шанс на выживание и нормальное выздоровление увеличивается.

Степени травматического шока:

Шок I степени (легкий шок)

Больной несколько заторможен, контактен. Болевая чувствительность сохранена, видимые слизистые оболочки бледные или нормальной окраски. Дыхание учащенное, дыхательной недостаточности нет (при отсутствии рвоты и аспирации рвотных масс).

I степень травматического шока развивается на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза и других скелетных травм.

Шок II степени (средней тяжести)

АД 80-75 мм рт. ст., пульс увеличивается до 110-120 уд/мин, выражены бледность кожных покровов, цианоз, адинамия, заторможенность.

II степень травматического шока развивается при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза.

Шок III степени (тяжелый шок)

АД 60 мм рт. ст., но может быть и ниже, пульс возрастает до 130-140 уд/мин. Тоны сердца очень глухие. Больной глубоко заторможен. Кожные покровы бледные, с выраженным цианозом и землистым оттенком.

III степень травматического шока развивается при множественных сочетанных или комбинированных травмах, повреждении скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа, а также при ожогах.

Шок IV степени

При дальнейшем утяжелений состояния больного может развиться терминальное состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий. Сознание угасает, кожные покровы цианотичны, АД менее 60 мм рт. ст., пульс 140-160 уд/мин. Пульс можно определить только на крупных сосудах.