Ожирение и избыточный вес. Ожирение клинические рекомендации Клинические рекомендации по ожирению

Вернуться к номеру

Лечение ожирения у взрослых (Европейские клинические рекомендации) Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines

Авторы: Constantine Tsigos, Endocrinology, Metabolism and Diabetes Unit, Evgenidion Hospital, Athens University Medical School, Athens, Greece Vojtech Hainer, Obesity Management Centre, Institute of Endocrinology, Prague, Czech Republic Arnaud Basdevant, Department of Endocrinology, Pitie Salpetriere Hospital; Pierre and Marie Curie-Paris 6 University, Paris, France Nick Finer, Institute for Metabolic Sciences, Univeristy of Cambridge School of Clinical Medicine, Cambridge, UK Martin Fried, Clinical Center for Minimally Invasive and Bariatric Surgery, ISCARE-Lighthouse, Prague and 1st Medical Faculty, Charles University, Prague, Czech Republic; representative of the International Federation for the Surgery of Obesity - European Chapter Elisabeth Mathus-Vliegen, Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands Dragan Micic, Center for Metabolic Disorders in Endocrinology, Institute of Endocrinology, Diabetes and Diseases of Metabolism, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia Maximo Maislos, Atherosclerosis and Metabolism Unit, Soroka UMC, Ben-Gurion University SHC, Beer Sheva, Israel Gabriela Roman, Clinical Center of Diabetes, Nutrition, Metabolic diseases, Iuliu Hatieganu University, Cluj-Napoca, Romania Yves Schutz, Department of Physiology, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland Hermann Toplak, Department of Medicine, Institute for Diabetes and Metabolism, Medical University, Graz, Austria Barbara Zahorska-Markiewicz, Department of Pathophysiology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland for the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity

Резюме

Разработка общих рекомендаций по лечению ожирения очень сложна. Она касается как терапевтических интервенций, так и вмешательств, связанных со скринингом и профилактикой. С учетом различных публикаций и заявлений, а также осознания того, что успех лечения кратковременный, для многих очень сложно выбрать верную тактику для лечения ожирения. Более того, значительная вариабельность в предоставлении существующих услуг как в отдельных странах, так и по всей Европе делает стандартизированный подход, пусть и основанный на фактических данных, сложным для внедрения. При формулировке данных рекомендаций мы попытались использовать научно обоснованный подход, допуская при этом некоторую «гибкость» для практических врачей в тех областях, в которых доказательств в данный момент недостаточно. Однако при этом следует убедиться, что при назначении лечения учитываются клиническая оценка и регионарные различия, равно как и необходимость согласованного подхода к человеку и семье. Мы пришли к выводу: а) что врачи должны признать ожирение болезнью и обеспечить пациентам с ожирением соответствующие профилактику и лечение; б) лечение должно включать хорошую клиническую помощь и научно обоснованные вмешательства; в) лечение ожирения должно быть сосредоточено на реальных целях и пожизненной терапии.

Ключевые слова

Введение

В настоящее время ожирение считается наиболее часто встречающимся эндокринным заболеванием в мире, распространенность которого достигла эпидемических показателей как в развитых, так и в развивающихся странах. Ожирением страдают не только взрослые, но и дети и подростки. Всемирная организация здравоохранения объявила ожирение глобальной эпидемией, которая на сегодняшний день является одной из наиболее значимых проблем медицины. В Европейском регионе ожирение также является беспрецедентной и недо-оцененной проблемой здравоохранения, распространенность которой очень быстро растет. По прогнозам, к концу 2010 года ожирением будут страдать 150 млн взрослых и 15 млн детей.

Среди взрослых людей в Европе избыточная масса тела и ожирение примерно в 80 % случаев являются причинами диабета 2-го типа, в 35 % случаев — ишемической болезни сердца и в 55 % — артериальной гипертензии. Ежегодно упомянутые заболевания становятся причиной 1 млн смертей и еще 12 млн прожитых лет жизни, связанных с болезнью. Рассчитано, что каждый год одна из каждых 13 смертей в Великобритании связана с избыточной массой тела. Экономические последствия и затраты системы здравоохранения в связи с обсуждаемой проблемой весьма существенны.

Несмотря на постоянный прогресс в лечении ожирения, его распространенность продолжает расти, что диктует необходимость интенсификации профилактики этого заболевания и введения соответствующих мер не только на индивидуальном, но и на общественном и популяционном уровнях.

Эти европейские рекомендации по лечению ожирения у взрослых были разработаны для того, чтобы удовлетворить необходимость в основанной на доказательствах информации по лечению ожирения на индивидуальном уровне и создать основу для более однообразного подхода к лечению в связи с этой проблемы во всей Европе. Нашей целью является обеспечить врачей, лиц, связанных с разработкой медицинских стандартов, и потребителей медицинских услуг основными элементами GCP (от англ. good clinical practice — надлежащая клиническая практика) в отношении лечения ожирения. Задание выполняла рабочая группа EASO (Европейская ассоциация по изучению ожирения), которая состояла из экспертов, представляющих ключевые дисциплины, связанные с проблемой, и отражала географическое и этническое разнообразие. Группа включала представителя Международного общества бариатрических хирургов (IFSO-EC). Мы выполнили обзор опубликованных национальных рекомендаций нескольких стран касательно проблемы ожирения. В то же время мы применили строгий, основанный на доказательствах подход к разработке практических рекомендаций, принимая во внимание все известные ограничения, существующие в современной литературе. Кроме того, каждая рекомендация имеет свой уровень (от 1 до 4) и/или класс (А, В, С или D) доказательности в соответствии с Шотландской сетью руководств по клинической практике (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN). Уровень доказательности дает читателю информацию о доказательной базе, которая обосновывает каждую рекомендацию, а класс отражает не только уровень доказательности, но и соображения (где это возможно) в отношении ущерба и затрат, связанных с вмешательством, его значимости для индивида или популяции (см. «Приложение»).

Определение и классификация ожирения

Ожирение — это хроническое заболевание, характеризующееся повышением жировых запасов организма. В клинической практике тучность оценивают при помощи индекса массы тела (ИМТ). ИМТ высчитывают путем деления массы тела в килограммах на рост в квадратных метрах. У взрослых (лиц старше 18 лет) показатель ИМТ выше 30 кг/м2 свидетельствует об ожирении, а 25,0-29,9 кг/м2 — о повышенной массе тела (также обозначают как преожирение). Большая часть лиц с избыточной массой тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) будут страдать ожирением в течение жизни (табл. 1) (уровень 1).

Центральное ожирение связывают с метаболическими и кардиоваскулярными заболеваниями (уровень 1). Количество абдоминального жира можно оценить при помощи окружности талии (уровень 2) — показателя, который прямо коррелирует с количеством абдоминального жира. Его измеряют в горизонтальной плоскости, посреди линии, соединяющей верхнюю подвздошную ость и нижний край последнего ребра (уровень 4).

На последнем консенсусе Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation) определено центральное ожирение (также обозначаемое как висцеральное, по мужскому типу, по типу «яблока» или ожирение верхней половины тела) у европеоидов как состояние, при котором окружность талии превышает или равна 94 см у мужчин и 80 см — у небеременных женщин (уровень 3). Более низкие граничные показатели были определены для южных азиатов (90 см), китайцев (90 см) и японских мужчин (85 см), но не женщин (90 см). Чтобы формализовать соответствующие граничные показатели для других этнических групп, требуются дальнейшие эпидемиологические исследования (уровень 4). Между тем некоторые граничные показатели для южных азиатов, европейцев можно применять по отношению к другим популяциям (уровень 4).

Патогенез ожирения

Причины ожирения сложны и мультифакториальны. В общем, ожирение развивается в результате хронического энергетического дисбаланса и поддерживается постоянным потреблением такого количества энергетических субстратов, которое является достаточным для поддержания приобретенных в состоянии ожирения повышенных энергетических потребностей. В регуляции энергетического баланса и отложения жира играют роль комплексные взаимодействия биологических (включая генетические и эпигенетические), поведенческих, социальных и средовых (в частности, хронический стресс) факторов . Значительное повышение распространенности ожирения в последние 30 лет — это в основном результат культурных и средовых влияний. Считается, что важными факторами в развитии ожирения являются высококалорийная диета, увеличение размеров порций, низкая физическая активность, сидячий образ жизни и нарушения пищевого поведения . Эти поведенческие и средовые факторы приводят к нарушению секреции (адипокины) и структуры жировой ткани (гипертрофия и гиперплазия адипоцитов, воспаление) .

Эпидемиология ожирения в Европе

Распространенность ожирения в Европе достигает 10-25 % среди мужчин и 10-30 % — среди женщин (рис. 1) . За прошедшие 10 лет в большинстве европейских стран распространенность ожирения возросла на 10-40 %. В большинстве стран более 50 % людей имеют лишний вес или страдают ожирением. Во всех 36 странах распространенность ожирения выше среди мужчин .

Факторы риска и социоэкономические последствия

Ожирение является причиной повышенной заболеваемости, инвалидности, смертности и снижения качества жизни (уровень 1) . Ожирение связывают с повышенным риском смерти от кардиоваскулярных причин и некоторых видов карцином, особенно при сильно выраженном ожирении. При ИМТ 25-30 кг/м2 (избыточная масса тела) влияние на смертность слабее и, возможно, в большей степени зависит от распределения жировой ткани. Сила связи ожирения и смертности снижается с возрастом, особенно после 75 лет.

Факторы риска и осложнения, связанные с ожирением

1. Метаболические нарушения:

— диабет, инсулинорезистентность;

— дислипидемия;

— метаболический синдром;

— гиперурикемия, подагра;

— вялотекущее воспаление.

2. Кардиоваскулярная патология:

— гипертензия;

— ишемическая болезнь сердца;

— застойная сердечная недостаточность;

— инсульт;

— венозная тромбоэмболия;

3. Респираторная патология:

— гипоксемия;

— синдром апноэ во сне;

— синдром гиповентиляции, связанный с ожирением (синдром Пиквика).

4. Карциномы и опухоли:

— пищевода, тонкой, ободочной и прямой кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почки, лейкемия, множественная миелома и лимфома;

— у женщин: эндометрия, шейки матки, яичников, молочной железы после менопаузы;

— у мужчин: простаты.

5. Остеоартрит (коленного сустава) и усиление боли в суставах, несущих большую весовую нагрузку.

6. Желудочно-кишечная патология:

— желчнокаменная болезнь;

— неалкогольная жировая болезнь печени или неалкогольный стеатогепатит;

— гастроэзофагеальный рефлюкс;

— недержание мочи.

7. Нарушения репродуктивных функций:

— нерегулярные месячные, бесплодие, гирсутизм, поликистоз яичников;

— невынашивание беременности;

— гестационный диабет, гипертензия, преэклампсия;

— макросомия, фетальный дистресс, мальформации и дефекты развития (например, нервной трубки);

— дистоция и первичное кесарево сечение.

8. Прочее:

— идиопатическая внутричерепная гипертензия;

— протеинурия, нефротический синдром;

— инфекции кожи;

— лимфедема;

— осложнения анестезии;

— болезни перидонта.

9. Психологические и социальные последствия.

10. Низкая самооценка.

11. Тревожность и депрессия.

12. Стигматизация.

13. Дискриминация при приеме на работу, восприятие коллегами и т.п.

Степени рисков, связанных с ожирением, варьируют в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности и социальных условий.
Повышенные риски для здоровья экономически выражаются в повышении издержек в системе здравоохранения. В Европе прямые денежные затраты, связанные с ожирением, составляют примерно 7 % всех расходов на здравоохранение, что сравнимо с таковыми для некоторых заболеваний, таких как рак (уровень 2) .

Осмотр пациента с ожирением

Следует подробно собрать анамнез, уточнив вопросы, которые имеют отношение к ожирению, в частности данные о начале заболевания и о проведенном лечении (RBP1).

Также следует помнить о других важных моментах, а именно (RBP) (уровень 1).

Адекватное лечение осложнений ожирения, кроме снижения массы тела, должно включать (уровень 1, класс А):

— лечение дислипидемии;

— оптимизацию контроля гликемии у лиц с диабетом 2-го типа;

— лечение респираторных расстройств, таких как синдром апноэ во сне (САС);

— лечение болевого синдрома и двигательных расстройств при остеоартрите;

— коррекцию психосоциальных нарушений, в частности эмоциональных расстройств, расстройств пищевого поведения, низкой самооценки и внешнего вида.

Терапия ожирения может приводить к уменьшению необходимости в лекарствах, предназначенных для лечения сопутствующей патологии (уровень 1).

Профилактика дальнейшего увеличения массы тела

Адекватной целью лечения некоторых пациентов, в особенности с избыточной массой тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2), может быть профилактика увеличения массы тела путем коррекции диеты и повышения физической активности, а не ее снижение per se (табл. 2) (RBP).

Целевые показатели в процессе похудения должны быть:

— реалистичными;

— индивидуализированными;

— долгосрочными.

Практические цели похудения:

— снижение массы тела на 5-15 % в течение 6 месяцев (реальная цель с доказанной пользой для здоровья) (уровень 1);

— более агрессивное снижение массы тела (20 % и свыше) может быть показано пациентам с выраженным ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м2) (RBP);

— поддержание результата, профилактика и лечение сопутствующих заболеваний — важные критерии успеха.

Неудачные попытки снизить и поддержать нормальную массу тела

— Если после проведения назначенных интервенций пациент не снижает массу тела, направить его к специалисту по проблеме ожирения.

— Циклическое изменение массы тела (снижение массы тела с последующим ее увеличением) чаще встречается у женщин и, возможно, связано с повышенным риском гипертензии, дислипидемии и желчнокаменной болезни . Это явление связывают с психологическим дистрессом и депрессией, ввиду чего может требоваться надлежащий уход или терапия антидепрессантами .

Последующее наблюдение

Ожирение — это хроническое заболевание. Поэтому пациентам требуется продолжительное наблюдение, чтобы:

— предотвратить повторное увеличение массы тела;

— проводить мониторинг риска и лечение сопутствующих заболеваний (таких как диабет 2-го типа, кардиоваскулярная патология) (RBP).

Специфические компоненты лечения

Диета

Ведение пациентом пищевого дневника позволяет оценить диету с качественной стороны, дневник также может использоваться для того, чтобы помочь пациенту глубже понять свои пищевые предпочтения и убеждения о своем пищевом поведении, привычках (когнитивная и поведенческая стороны) (RBP).

Рекомендации по диете должны нацеливать пациента на здоровое питание, на необходимость повысить потребление злаков, круп, пищевых волокон, а также овощей и фруктов, заменить продукты и мясо с низким содержанием жиров на альтернативные продукты, содержащие жиры (уровень 1, 2, класс В).

Адекватный режим питания может быть достигнут посредством нескольких возможных путей:

— уменьшить калорийность еды и напитков;

— уменьшить размер порции;

— избегать легких закусок между основными приемами пищи;

— не пропускать завтрак и избегать приема пищи в ночное время;

— уменьшить число эпизодов снижения контроля и компульсивного переедания (обжорства).

Ограничение потребляемой энергии (калорий) должно быть индивидуальным и учитывать пищевые привычки, физическую активность, сопутствующие заболевания и предшествующие попытки соблюдать диету (RBP).

Нет убедительных данных в пользу того, что диеты с особым соотношением макронутриентов (с низким содержанием жиров, углеводов и высоким содержанием протеина и т.п.) более эффективны, чем классическая гипокалорийная диета; исключением служат диеты с низким содержанием сахаров (содержание углеводов, умноженное на гликемический индекс), назначаемые на непродолжительное время (уровень 2, 3). При назначении диеты с уменьшенной калорийностью может потребоваться вмешательство нутрициолога (диетолога).
— 15-30-процентное снижение потребления энергии (калорий) по сравнению с привычным у индивида с постоянной массой тела является достаточным и адекватным. Однако пациенты с ожирением часто сообщают неточные данные о потреблении калорий. Энергетические потребности разных людей значительно варьируют и зависят от пола, возраста, ИМТ и уровня физической активности. Для оценки таких потребностей могут применятся таблицы, которые учитывают вышеупомянутые факторы. Существует простое правило для вычисления ежедневной потребности в энергии — 25 ккал/кг для лиц обоих полов, хотя при одинаковой массе тела полученный показатель оказывается дефицитным для мужчин. Рекомендуемый для снижения массы тела режим питания, который учитывает индивидуальные особенности пациента, обычно создает дефицит энергии примерно в 600 ккал в день (класс А, В). Так, для женщины, страдающей ожирением (ИМТ = 32 кг/м2) и ведущей сидячий образ жизни, расчетное ежедневное потребление калорий составляет 2100 ккал (8800 кДж), а диета, предусматривающая потребление 1400-1600 ккал (6000-7000 кДж), является оптимальной. Дефицит 600 ккал приводит к снижению массы тела примерно на 0,5 кг в неделю (уровень 2). Диеты, обеспечивающие 1200 ккал и более в день, обозначают как гипокалорические сбалансированные диеты (ГКСД) или сбалансированные дефицитные диеты .

— Диеты (жидкие) с очень низкой калорийностью (ДОНК, менее 800 ккал в день, 3500 кДж) могут быть частью всесторонней лечебной программы, проводимой специалистом по ожирению или другим врачом, прошедшим подготовку по нутрициологии и диетологии (RBP). Тем не менее их применение должно быть ограничено специфическими случаями и небольшими периодами времени . ДОНК неприемлемы как единственный источник питания у детей, подростков, беременных и кормящих женщин, пожилых.

— Энергетическая ценность низкокалорийных диет (НКД) составляет 800-1200 ккал в день . Диеты, обеспечивающие 1200 ккал и более в день, классифицируют как гипокалорические сбалансированные диеты или сбалансированные дефицитные диеты .

Применение диет, обеспечивающих менее 1200 ккал энергии в день (5000 кДж), могут приводить к дефициту микронутриентов, что может оказывать неблагоприятное влияние на пищевой статус и на исходы лечения. Диеты с заменой пищи (замена одного или двух приемов пищи на ДОНК) могут быть полезны в поддержании массы тела и быть сбалансированными по содержанию нутриентов (уровень 2).

Когнитивно-поведенческие подходы

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включает техники, цель которых помочь пациенту модифицировать его/ее глубинное понимание мыслей и верований, касающихся регуляции массы тела, ожирения и его последствий; эти техники также направлены на поведение, которое способствует успешному похудению и поддержанию достигнутого результата. КПТ включает несколько компонентов, таких как самомониторинг (запись употребляемых продуктов), техника контроля самого процесса приема пищи, контроль стимулов, когнитивные и релаксационные техники . Элементы КПТ должны быть частью ежедневного контроля диеты или структурированной программы — частью интервенции врача-специалиста (класс В). Эти меры могут реализовываться путем групповых занятий или посредством библиотерапии (чтение книг) с использованием руководств по самопомощи. КПТ проводится не только психологами, но и другими подготовленными специалистами — врачами общей практики, диетологами и психиатрами (RBP).

Физическая активность

Кроме повышения расхода энергии и способствования снижению массы тела, физическая активность имеет и другую пользу :

— снижает количество абдоминального жира, повышает «сухую» (мышцы и кости) массу тела (уровень 2);

— может снижать уменьшение затрат энергии в покое, вызванное потерей массы тела (уровень 2);

— снижает кровяное давление и улучшает толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину и липидный профиль (уровень 1);

— улучшает физическую форму (уровень 1);

— способствует комплайенсу в отношении соблюдения диеты и имеет позитивное влияние на долгосрочные результаты коррекции избыточной массы тела (уровень 2);

— повышает удовлетворение от жизни и самооценку (уровень 2);

— снижает тревожность и депрессивность (уровень 2).

Целью также должно быть уменьшение времени, проводимого в сидячем положении (за компьютером или перед телевизором), и повышение ежедневной активности (прогулки и езда на велосипеде вместо использования машины, подъем по лестнице вместо использования лифта и т. п.). Пациентам следует рекомендовать и помогать повышать ежедневную физическую активность (класс A). Рекомендации в отношении физических нагрузок должны учитывать способности пациента и состояние его здоровья; кроме того, следует повышать интенсивность нагрузок постепенно до безопасного уровня (RBP). В соответствии с современными рекомендациями люди всех возрастов должны большую часть дней недели или все дни хотя бы 30-60 минут выполнять физические нагрузки средней интенсивности (например, активная ходьба) (уровень 2, класс B).

Психологическая поддержка

Врачи должны распознавать психологические и психиатрические моменты, которые могут быть связаны с успешным лечением ожирения (например, депрессии). Психологическая поддержка и/или лечение составляют интегративную часть лечения, а в некоторых случаях (тревожность, депрессия и стресс) может быть показано направление к специалисту. В этом отношении могут быть полезны группы по самопомощи и поддержке лечения ожирения (RBP).

Фармакологическое лечение

— Медикаментозное лечение стоит рассматривать как часть всесторонней стратегии борьбы с заболеванием (RBP).

— Фармакотерапия помогает пациентам придерживаться комплайенса, уменьшить связанные с ожирением риски для здоровья и улучшить качество жизни. Она также помогает предупредить развитие сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением (например, гипертензии, диабета 2-го типа) (уровень 2),

— Препараты следует применять в соответствии с зарегистрированными показаниями и ограничениями.

— Эффективность фармакотерапии следует оценивать после 3 месяцев терапии. Если достигнуто удовлетворительное снижение массы тела (> 5 % у лиц, не страдающих диабетом, и > 3 % у лиц с диабетом), то лечение продолжают; в противном случае (отсутствие ответа на лечение) препараты отменяют (RBP).

Критерии выбора препаратов

В отношении трех препаратов (орлистат, сибутрамин и римонабант), зарегистрированных и рекомендованных для лечения ожирения в Европейском Союзе, недостаточно доказательных данных, на основании которых можно было бы рекомендовать конкретный препарат данному пациенту. Все эти препараты оказывают умеренный и в целом одинаковый абсолютный и плацебо-обусловленный эффекты на массу тела (уровень 2). Однако существуют некоторые отличия в официально определенных показаниях к применению этих препаратов. В настоящее время выбор ограничивается в значительной мере исключением препаратов, прием которых противопоказан (например, синдром мальабсорбции и холелитиаз — для орлистата; психиатрическая патология, конкурентное применение ингибиторов моноаминоксидазы или других препаратов центрального действия, предназначенных для лечения психических расстройств, ишемическая болезнь сердца в анамнезе, неадекватно контролируемая гипертензия > 145/90 мм рт.ст. — для сибутрамина; терапия депрессивных расстройств в анамнезе и/или продолжающаяся терапия антидепрессантами, тяжелые почечные и печеночные расстройства — для римонабанта) (RBP). Для более полной информации — ознакомьтесь с инструкцией.

Хирургическое лечение

В отношении долгосрочных результатов хирургия является наиболее эффективным методом лечения патологического ожирения (уровень 2), такое лечение благоприятно влияет на течение сопутствующей патологии и способствует улучшению качества жизни (уровень 2) и, кроме того, снижает общую смертность в долгосрочной перспективе (уровень 2). Хирургическое лечение следует рекомендовать лицам в возрасте 18-60 лет, ИМТ которых превышает 40 кг/м2 или равен 35,0-39,9 кг/м2 при условии наличия сопутствующей патологии, течение которой должно улучшиться после вмешательства (например, диабет 2-го типа и другие метаболические расстройства, кардиореспираторная патология, тяжелые поражения суставов и связанные с ожирением психологические проблемы) (класс 3, 4). При этом показательным ИМТ может быть как текущий, так и ранее зарегистрированный. Для обоснования хирургических вмешательств требуется междисциплинарный подход. Пациентов следует направлять в клиники, которые могут обеспечить всесторонний подход к диагностике и выбору метода лечения, а также могут и хотят обеспечить долгосрочное наблюдение (класс 2, 3). Врач, который направляет пациента, должен тесно взаимодействовать с междисциплинарной командой специалистов, чтобы обеспечить надлежащий послеоперационный уход за пациентом (RBP).

Лапароскопическая техника должна рассматриваться как метод выбора в бариатрической хирургии (RBP). В любой ситуации опыт бариатрического хирурга является ключевым моментом успешного исхода. Поэтому не рекомендуется проводить бариатрические операции у врачей, которые постоянно их не делают.

На сегодняшний день наиболее часто используемые хирургические методы таковы:

— операции, ограничивающие прием пищи (рестриктивные вмешательства), например бандажирование желудка, проксимальное гастрошунтирование и рукавная резекция желудка;

— операции, направленные на ограничение абсорбции макронутриентов (лимитирование получения энергии), такие как билиопанкреатическое отведение;

— комбинированные операции, такие как билиопанкреатическое отведение и обход двенадцатиперстной кишки (дуоденальный свитч) или дистальное гастрошунтирование.

Ожидаемое среднее снижение массы тела и долгосрочные результаты улучшаются при проведении следующих процедур: бандажирование желудка, рукавная резекция, проксимальное гастрошунтирование, билиопанкреатическое отведение + дуоденальный свитч и билиопанкреатическое отведение . Тем не менее сложность хирургических интервенций и потенциальные хирургические и долгосрочные нутритивные риски этих вмешательств также повышаются при их сочетанном применении.

Альтернативное лечение

Лечение ожирения часто неэффективно. В результате процветают неортодоксальные и недоказанно эффективные методы лечения. Недостаточно доказательных данных, которые позволили бы рекомендовать травы, гомеопатические препараты, пищевые добавки для лечения ожирения у лиц, страдающих этой патологией. Врачи должны рекомендовать пациентам придерживаться методов лечения, основанных на доказательствах, или тех, которые по крайней мере доказанно безопасны, хотя и недоказанно эффективны (RBP).

Создание команды специалистов по лечению ожирения

Поддерживаются инициативы по созданию сетей поддержки пациентов с ожирением, которые включали бы врачей общей практики, специалистов по ожирению, нутрициологов (диетологов), физиотерапевтов и поведенческих терапевтов (психологов или психиатров) (RBP).
Ни одна система здравоохранения не может обеспечить лечение всем нуждающимся в этом пациентам с избыточной массой тела и ожирением. Группы поддержки, коммерческие и непрофессиональные организации, книги и другие мультимедийные продукты полезны в оказании помощи и поддержки пациентам с ожирением; информация, которую они предоставляют, должна соответствовать принципам, приведенным в данных рекомендациях (RBP).

Выводы

1. Врачи должны рассматривать ожирение как болезнь и помогать пациентам с ожирением, назначая им адекватное лечение.

2. Лечение должно основываться на качественном клиническом уходе и включать вмешательства, обоснованные доказательной медициной.

3. При лечении ожирения следует фокусироваться на реальных целях и помнить, что поддержание массы тела — процесс пожизненный.

Приложение

Данные к приведенному руководству взяты из систематических исследований, включенных в список литературы. Система оценок базируется на Шотландской межуниверситетской сети по разработке клинических руководств, но была упрощена посредством объединения подкатегорий каждого уровня в единый критерий (табл. 3).

Перевод К. Кремеца

Список литературы

1. WHO: Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. — Geneva, WHO Technical Report Series 2000. — 894 p.
2. James W.P. The epidemiology of obesity: the size of the problem // J. Intern. Med. — 2008; 263: 336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Union // Eur. J. Clin. Nutr. — 2003; 57: 201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (eds). The challenge of Obesity in the WHO European Region and the Strategies for Response: Summary. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2007.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Obesity in Scotland. Integrating Prevention with Weight Management. A National Clinical Guideline Recommended for Use in Scotland. — Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Clinical guidelines for diagnosis and management of obesity in the Czech Republic // Sborn. Lek. — 1998; 99: 235-250.
7. Royal College of Physicians: Clinical Management of Overweight and Obese Patients with Particular Reference to the Use of Drugs. — London: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adi-positas in Deutschland. — Koln: Hauser, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l’obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (suppl 114): 21S-36S. Revised version 2006 to be downloaded on www.asemo.ch.
10. Spanish Society for the Study of Obesity (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Consensus SEEDO’2000 for the Evaluation of Overweight and Obesity and the Establishment of Criteria for Therapeutic Intervention. — Barcelona: Spanish Society for the Study of Obesity (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (eds). Guidelines for the Management of Obesity and Overweight in Adults. — Cluj-Napoca: Romanian Association for the Study of Obesity, 2001.
12. Dutch Association for the Study of Obesity: Guidelines for General Practitioners for the Treatment of Obesity: A Stepwise Approach. — Amsterdam: Dutch Association for the Study of Obesity, 2001.
13. Muls E. (ed). Obesite — Le consensus du BASO (Belgian Association for the Study of Obesity) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l’exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d’Etudes et de Recherches sur l’Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l’Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNDLF): Recommendations for the diagnosis, the prevention and the treatment of obesity // Diabetes Metab. — 2002; 28: 146-50.
15. Committee of the Royal College of Physicians of London: Anti-Obesity Drugs: Guidance on Appropriate Prescribing and Management. Report of the Nutrition Committee of the Royal College of Physicians of London. — London: RCP, 2003.
16. Health Council of the Netherlands: Overweight and Obesity. The Hague, Health Council of the Netherlands, 2003, Report 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse J.P., Basdevant A. Recommendations regarding obesity surgery // Obes. Surg. — 2005; 15: 1476-80.
18. The NICE Clinical Guideline CG43: Obesity: the Prevention, Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Adults and Children. December 2006. www.nice.org.uk/ guid-ance/index.jsp?action=byID&o=11000.
19. CBO Quality Institute of Health Care: Guideline Diagnosis and Treatment of Obesity in Adults and Children. — Utrecht: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve J.W., Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C., Weiner R., Widhalm K. Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity // Obesity Facts. — 2008; 1: 52-58.
21. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults // Arch. Intern. Med. — 1998; 158: 1855-1867.
22. National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI): The practical guide: identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Bethesda, National Institutes of Health, 2000; NIH publication 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., for members of the Obesity Canada Clinical Practice Guidelines Expert Panel. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. Executive summary // CAMJ. — 2007; 176 (suppl 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier J.M., Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias J.A., Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer E.A. Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) // Surg. Endosc. — 2005; 19: 200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M.S., Heymsfield S.B: Waist circumference and obesity-associated risk factors among whites in the third National Health and Nutrition Examination Survey: clinical action thresholds // Am. J. Clin. Nutr. — 2002; 76: 743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Body mass index and waist circumference independently contribute to the prediction of non-abdominal, abdominal subcutaneous, and visceral fat // Am. J. Clin. Nutr. — 2002; 75: 683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Anthropometric Standardization Reference Manual. — Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. The metabolic syndrome — a new worldwide definition // Lancet. — 2005; 366: 1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Obesity // N. Engl. J. Med. — 2002; 21; 346: 591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Obesity // Lancet. — 2005; 366: 1197-209.
31. Farooqi S., O’Rahilly S. Genetics of obesity in humans // Endocr. Rev. — 2006; 27: 710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G.P., Tsigos C. Stress, visceral obesity, and metabolic complications // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2006; 1083: 77-110.
33. Ailhaud G. Adipose tissue as a secretory organ: from adipogenesis to the metabolic syndrome // C. R. Biol. — 2006; 329: 570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Adipocytokines: mediators linking adipose tissue, inflammation and immunity // Nat. Rev. Immunol. — 2006; 6: 772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitz-mann M.F. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old // N. Engl. J. Med. — 2006; 355: 763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Cause-specific excess death associated with underweight, overweight and obesity // JAMA. — 2007; 298: 2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies // Lancet. — 2008; 371: 569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Fitness and fatness as predictors of mortality from all causes and from cardiovascular disease in men and women in the Lipid Research Clinics Study // Am. J. Epidemiol. — 2002; 156: 832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Prospective association between obesity and depression: evidence from the Alameda County Study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2003; 27: 514-21.
40. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L., Sherwood N.E., Utter J., Pronk N.P., Boyle R.G. Binge eating disorder, weight control self-efficacy, and depression in overweight men and women // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2004; 28: 418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Weight gain as an adverse effect of some commonly prescribed drugs: a systematic review // Q. J. Med. — 2007; 100: 395-404.
42. Malone M. Medications associated with weight gain // Ann. Pharmacoth. — 2005; 39: 2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE — a randomized controlled study // Arch. Intern. Med. — 2004; 164: 31-9.
44. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologist and North American Association for the Study of Obesity: Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes Consensus Statement // Diabetes Care. — 2004; 27: 596-601.
45. Kyle U.S., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gomes J.M., Heitmann B.L., Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols A.M.W.J., Pichard C. Bioelectrical impedance analysis — part II: utilization in clinical practice // Clin. Nutr. — 2004; 23: 1430-1453.
46. Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Establishing body composition in obesity // J. Endocrinol. Invest. — 2002; 25: 884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. — 2002; 346: 393-403.
48. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo N.C., Peltonen M., Tuomilehto J. The European perspective of type 2 diabetes prevention: diabetes in europe — Prevention Using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional Intervention (DE-PLAN) // Project. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2008; 116: 167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Treatment modalities of obesity: What fits whom? // Diabetes. Care. — 2008; 31 (suppl 2): S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Assessment and management of obesity and comorbid conditions // Dis. Manag. — 2007; 1: 252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; American Heart Association; Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity , and Metabolism: Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism // Circulation. — 2006; 113: 898-918.
52. WHO: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 3-5 June 1997. WHO/NUT/NCD/ 98.1, 1-276. 1998. Ref Type: Report.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. What are the long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials // J. Hum. Nutr. Diet. — 2004; 17: 317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Prevalence of weight cycling and its relation to health indicators in Finland // Obes. Res. — 2005; 13: 333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani E.G., Melchionda N. QUOVADIS Study Group: Weight cycling in treatment-seeking obese persons: data from the QUOVADIS study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2004; 28: 1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. et al. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies // Am. J. Clin. Nutr. — 2001; 74: 579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Meta-analysis: the effect of dietary counseling for weight loss // Ann. Intern. Med. — 2007; 147: 41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. et al. The role of low-fat diets in body weight control: a meta-analysis of ad libitum dietary intervention studies // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2000; 24: 1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Advice on low-fat diets for obesity // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002; (2): CD003640.
60. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. et al. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. — 2006; 166: 285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Low glycaemic index or low glycaemic load diets for overweight and obesity // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. Comparison of 4 diets of varying glycemic load on weight loss and cardiovascular risk reduction in overweight and obese young adults: a randomized controlled trial // Arch. Intern. Med. — 2006; 166: 1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Glycemic response and health — a systematic review and meta-analysis: relations between dietary glycemic properties and health outcomes // Am. J. Clin. Nutr. — 2008; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Long-term efficacy of dietary treatment of obesity: a systematic review of studies published between 1931 and 1999 // Obes. Rev. — 2000; 1: 113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. et al. Weight management using a meal replacement strategy: meta and pooling analysis from six studies // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2003; 27: 537-49.
66. Greenwald A. Current nutritional treatments of obesity // Adv. Psychosom. Med. — 2006; 27: 24-41.
67. Sharma M. Behavioural interventions for preventing and treating obesity in adults // Obes. Rev. — 2007; 8: 441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. The influence of physical activity on abdominal fat: a systematic review of the literature // Obes. Rev. — 2006; 7: 183-200.
69. Lee S., Kuk J.L., Davidson L.E., Hudson R., Kilpatrick K., Graham T.E., Ross R. Exercise without weight loss is an effective strategy for obesity reduction in obese individuals with and without type 2 diabetes // J. Appl. Physiol. — 2005; 99: 1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl AM., Kuk J.L., Wong S.L., Nguyen-Duy T.B., Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Exercise-induced reduction in obesity and insulin resistance in women: a randomized controlled trial // Obes. Res. — 2004; 12: 789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. Physical activity considerations for the treatment and prevention of obesity // Am. J. Clin. Nutr. — 2005; 82 (suppl 1): 226S-229S.
72. Jakicic J.M. Exercise in the treatment of obesity // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 2003; 32: 967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Effect of exercise duration and intensity on weight loss in overweight, sedentary women: a randomized trial // JAMA. — 2003; 290: 1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. General and visceral adiposity in black and white adolescents and their relation with reported physical activity and diet // Int. J. Obes. — 2007; 31: 622-9.
75. Saris W.H., Blair S.N., van Baak M.A., Eaton S.B., Davies P.S., Di Pietro L., Fogelholm M.,.Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp K.R., Wyatt H. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement // Obes. Rev. — 2003; 4: 101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Drug treatments for obesity: orlistat, sibutramine, and rimonabant // Lancet. — 2007; 369: 71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus // Cochrane Database Syst Rev. — 2005; (2): CD004095.
78. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients // Diabetes Care. — 2004; 27: 155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. Efficacy and safety of the weight-loss drug rimonabant: a meta-analysis of randomized trials // Lancet. — 2007; 370: 1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomized trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance // Lancet. — 2000; 356: 2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant for overweight or obesity. Cochrane Database Syst. Rev. — 2006; (4): CD 006162.
82. O’Meara S. et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost effectiveness of orlistat in the management of obesity. Report commissioned by the NHS R and D HTA Programme on behalf of The National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O’Meara S. et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost effectiveness of sibutramine in the management of obesity. Report commissioned by the NHS R and D HTA Programme on behalf of The National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. The endocannabinoid system as a target for the treatment of visceral obesity and metabolic syndrome // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2006; 1083: 270-305.
85. Ridley N. Expert panel on weight loss surgery-executive report // Obes. Surg. — 2005; 13: 206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. The comparative effects of bariatric surgery on weight and type 2 diabetes // Obes. Surg. — 2007; 9: 1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Meta-analysis: surgical treatment of obesity // Ann. Intern. Med. — 2005; 142: 547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes-son A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos A.K., Lon-roth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson L.M. Swedish Obese Subjects Study: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects // N. Engl. J. Med. — 2007; 357: 741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom C.D., Sullivan M., Wedel H. Swedish Obese Subjects Study Scientific Group: Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery // N. Engl. J. Med. — 2004; 351: 2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Long-term mortality after gastric bypass surgery // N. Engl. J. Med. — 2007; 357: 753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Laparoscopic adjustable gastric banding versus open vertical banded gastroplasty: a prospective randomized trial // Obes. Surg. — 2005; 15: 1292-8.

Избыточный вес и ожирение - результат формирования аномальных или чрезмерных жировых отложений, которые могут наносить вред здоровью.

Индекс массы тела (ИМТ) - простое отношение массы тела к росту, часто использующееся для диагностики ожирения и избыточного веса у взрослых. Индекс рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2).

Взрослые

Согласно ВОЗ диагноз «избыточный вес» или «ожирение» у взрослых ставится в следующих случаях:

• ИМТ больше или равен 25 — избыточный вес;
• ИМТ больше или равен 30 — ожирение.

ИМТ является наиболее удобной мерой оценки уровня ожирения и избыточного веса в популяции, поскольку он одинаков для обоих полов и для всех возрастных категорий взрослых. Однако ИМТ следует считать приблизительным критерием, т.к. у разных людей он может соответствовать разной степени полноты.

У детей при определении избыточного веса и ожирения следует учитывать возраст.

Дети в возрасте до 5 лет

У детей в возрасте до 5 лет избыточный вес и ожирение определяются следующим образом:

• избыточный вес — если соотношение «масса тела/рост» превышает медианное значение, указанное в Стандартных показателях физического развития детей (ВОЗ), более чем на два стандартных отклонения;
• ожирение — если соотношение «масса тела/рост» превышает медианное значение, указанное в Стандартных показателях физического развития детей (ВОЗ), более чем на три стандартных отклонения;

• Графики и таблицы: Стандартные показатели ВОЗ физического развития детей до 5 лет - на английском языке

Дети в возрасте от 5 до 19 лет

У детей в возрасте от 5 до 19 лет избыточный вес и ожирение определяются следующим образом:

• избыточный вес — если соотношение «ИМТ/возраст» превышает медианное значение, указанное в Стандартных показателях физического развития детей (ВОЗ), более чем на одно стандартное отклонение;
• ожирение — если соотношение «ИМТ/возраст» превышает медианное значение, указанное в Стандартных показателях физического развития детей (ВОЗ), более чем на два стандартных отклонения;

• Графики и таблицы: Стандартные показатели ВОЗ физического развития детей и подростков в возрасте 5-19 лет - на английском языке

Факты об избыточном весе и ожирении

Ниже приводятся некоторые недавние глобальные оценки ВОЗ:

• В 2016 году более 1,9 миллиарда взрослых старше 18 лет имели избыточный вес. Из них свыше 650 миллионов страдали ожирением.
• По данным 2016 года 39% взрослых старше 18 лет (39% мужчин и 40% женщин) имели избыточный вес.
• В 2016 году около 13% взрослого населения планеты (11% мужчин и 15% женщин) страдали ожирением.
• С 1975 по 2016 год число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем втрое.

По оценкам, в 2016 году около 41 миллиона детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес или ожирение. Избыточный вес и ожирение, ранее считавшиеся характерными для стран с высоким уровнем дохода, теперь становятся все более распространенными в странах с низким и среднем уровнем дохода, особенно в городах. В Африке с 2000 г. число детей в возрасте до 5 лет, страдающих ожирением, выросло почти на 50%. В 2016 году почти половина детей в возрасте до 5 лет с избыточным весом или ожирением проживала в Азии.

В 2016 г. 340 миллионов детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет страдали избыточным весом или ожирением.

Распространенность избыточного веса и ожирения среди детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет резко возросла с всего лишь 4% в 1975 г. до немногим более 18% в 2016 году. Этот рост в равной степени распределен среди детей и подростков обоих полов: в 2016 г. избыточным весом страдали 18% девочек и 19% мальчиков.

В 1975 г. ожирением страдало чуть менее 1% детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет, а в 2016 г. их число достигло 124 миллионов (6% девочек и 8% мальчиков).

В целом, в мире от последствий избыточного веса и ожирения умирает больше людей, чем от последствий аномально низкой массы тела. Число людей с ожирением превышает число людей с пониженной массой тела; такое положение дел наблюдается во всех регионах, кроме некоторых районов Африки к югу от Сахары и Азии.

Что вызывает избыточный вес и ожирение?

Основная причина ожирения и избыточного веса — энергетический дисбаланс, при котором калорийность рациона превышает энергетические потребности организма. Во всем мире отмечаются следующие тенденции:

• рост потребления продуктов с высокой энергетической плотностью и высоким содержанием жира;
• снижение физической активности в связи со все более сидячим характером многих видов деятельности, изменениями в способах передвижения и возрастающей урбанизацией.

Изменения в рационе и физической активности часто становятся следствием экологических и социальных изменений в результате процесса развития, который не сопровождается соответствующей стимулирующей политикой в таких секторах как здравоохранение, сельское хозяйство, транспорт, городское планирование, охрана окружающей среды, производство и сбыт продуктов питания, маркетинг и образование.

Каковы наиболее распространенные последствия избыточного веса и ожирения для здоровья?

Повышенный ИМТ является одним из основных факторов риска таких неинфекционных заболеваний, как:

• сердечно-сосудистые заболевания (главным образом, болезни сердца и инсульт), которые в 2012 году были главной причиной смерти;
• диабет;
• нарушения опорно-двигательной системы (в особенности остеоартрит — крайне инвалидизирующее дегенеративное заболевание суставов);
• некоторые онкологические заболевания (в т. ч. рак эндометрия, молочной железы, яичника, предстательной железы, печени, желчного пузыря, почки и толстой кишки).

Риск этих неинфекционных заболеваний возрастает по мере увеличения ИМТ.

Детское ожирение повышает вероятность ожирения, преждевременной смерти и инвалидности во взрослом возрасте. Помимо повышенного риска в будущем, страдающие ожирением дети также испытывают одышку, подвержены повышенному риску переломов, склонны к гипертонии, раннему проявлению признаков сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорезистентности и могут испытывать психологические проблемы.

Проблема двойного бремени болезней

Многие страны с низким и средним уровнем дохода в последнее время сталкиваются с так называемым «двойным бременем болезней».

• В то время, как они продолжают решать проблемы, связанные с инфекционными болезнями и неполноценным питанием, параллельно они сталкиваются с быстрым ростом распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний, таких как ожирение и избыточный вес, особенно в городах.
• Нередко проблема неполноценного питания сосуществует с проблемой ожирения в одной и той же стране, одном и том же местном сообществе, одной и той же семье.

В странах с низким и средним уровнем дохода дети в большей степени подвержены опасности неадекватного питания в период внутриутробного развития, в младенчестве и в раннем детстве. При этом, дети в этих странах питаются продуктами с повышенным содержанием жиров, сахаров и соли, с высокой энергетической плотностью и низким содержанием микронутриентов. Такое питание, как правило, дешевле, но имеет более низкую пищевую ценность. В сочетании с невысоким уровнем физической активности это приводит к резкому росту распространенности детского ожирения, а проблема неполноценного питания остается нерешенной.

Как можно уменьшить масштаб проблемы избыточного веса и ожирения?

Избыточный вес и ожирение, равно как и связанные с ними неинфекционные заболевания, в значительной мере предотвратимы. Стимулирующие условия и поддержка на уровне местных сообществ играют важнейшую роль в принятии людьми решения о переходе на более здоровый рацион и регулярную физическую активность как о наиболее приемлемом выборе (то есть, доступном по цене и практически осуществимом), что будет способствовать профилактике избыточного веса и ожирения.

На индивидуальном уровне каждый может:

• ограничить калорийность своего рациона за счет снижения количества потребляемых жиров и сахаров;
• увеличить потребление фруктов и овощей, а также зернобобовых, цельных злаков и орехов;
• вести регулярную физическую активность (60 минут в день для детей и 150 минут в неделю для взрослых).

Формирование ответственного отношения к здоровью даст полную отдачу только в том случае, если людям будет обеспечена возможность вести здоровый образ жизни. Поэтому на уровне общества в целом важно оказывать людям поддержку в соблюдении вышеизложенных рекомендаций путем постоянного осуществления политических мер, основанных на фактических и демографических данных и направленных на то, чтобы регулярная физическая активность и здоровое питание были экономически доступными и практически осуществимыми для всех, особенно для беднейших слоев населения. Примером таких мер является введение налога на искусственно подслащенные напитки.

Пищевая промышленность может во многом способствовать переходу к здоровому питанию:

• снижая содержание жира, сахара и соли в переработанных пищевых продуктах;
• обеспечивая наличие в продаже здоровых и питательных продуктов по цене, доступной для всех потребителей;
• ограничивая рекламу продуктов с высоким содержанием сахаров, соли и жиров, особенно продуктов питания, ориентированных на детей и подростков;
• обеспечивая наличие на рынке здоровых продуктов питания и способствуя регулярной физической активности на рабочем месте.

Деятельность ВОЗ

В принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2004 году "Глобальной стратегии ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью" изложен перечень необходимых мер по поддержке здорового питания и регулярной физической активности. В стратегии содержится призыв ко всем заинтересованным сторонам предпринимать действия на глобальном, региональном и местном уровнях, в целях улучшения режима питания и повышения уровня физической активности населения.

В Политической декларации, принятой в сентябре 2011 года на Совещании высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН о профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними, признается большое значение снижения распространенности нездорового питания и низкой физической активности. В декларации подтверждается приверженность дальнейшему осуществлению "Глобальной стратегии ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью", в том числе, при необходимости, путем осуществления политических мер и выполнения действий, направленных на пропаганду здорового питания и повышения уровня физической активности среди всего населения.

ВОЗ также разработала "Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг." в рамках выполнения обязательств, провозглашенных в Политической декларации ООН по неинфекционным заболеваниям (НИЗ), одобренной главами государств и правительств в сентябре 2011 года. Глобальный план действий будет способствовать прогрессу в достижении к 2025 году 9 глобальных целей в области неинфекционных заболеваний, включая сокращение на 25% преждевременной смертности от НИЗ и стабилизацию глобального числа случаев ожирения на уровне 2010 года.

Всемирная ассамблея здравоохранения приветствовала доклад Комиссии по ликвидации детского ожирения (2016 г.) и содержащихся в нем шести рекомендаций относительно борьбы с условиями, способствующими ожирению, и о критических периодах жизни, на которых следует вести борьбу с детским ожирением. В 2017 г. Всемирная ассамблея здравоохранения рассмотрела и приветствовала план осуществления рекомендаций Комиссии, подготовленный в качестве руководства для дальнейших действий на уровне стран.

Типы массы тела		Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела		Имеется риск других заболеваний
Нормальная масса тела
Избыточная масса тела (предожирение)		Умеренный
Ожирение 1-й степени		Повышенный
Ожирение 2-й степени
Ожирение 3-й степени		Очень высокий

Показателем клинического риска метаболических осложнений ожирения является также величина окружности талии (ОТ) (таблица 13).

Таблица 13.

Окружность талии и риск развития метаболических осложнений (воз, 1997)

Повышенный риск	Высокий риск
Мужчины
Женщины

Доказано, что при ОТ 100 см и выше, как правило развивается метаболический синдром и значительно возрастает риск развития сахарного диабета 2-го типа.

Кахексия

Кахексия (греческоеKachexia– плохое состояние, болезненность) - болезненное состояние, связанное с недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их усвоения. Понятие «кахексия» часто смыкается с понятием «истощение», хотя в очень редких случаях кахексия может быть без истощения.

Кахексия наблюдается при различных хронических заболеваниях, хронических интоксикациях, неполноценном питании и сопровождается резким исхуданием, нарушением гомеостаза, волемическими нарушениями, физической слабостью, явлениями общей астении. Вес внутренних органов уменьшается (спланхномикрия), в них наблюдаются дистрофические и атрофические изменения, отложения липофусцина. Жир в эпикарде, забрюшинной и околопочечной клетчатке исчезает, подвергается серозной атрофии. В отдельных случаях отмечается диффузная декальцинация костей, сопровождаемая болями, явлениями остеопороза и развитием в тяжелых случаях остеомаляции.

Этиология кахексии. В зависимости от этиологических моментов можно выделить две группы: кахексия, связанная с экзогенными причинами и кахексия эндогенного происхождения.

Наиболее частыми причинами экзогенной кахексии являются:

1. недостаточное питание в количественном и качественном отношении, хроническое недоедание, голодание;

2. хроническое отравление препаратами мышьяка, свинца, ртути, фтора;

3. авитаминозы (бери-бери, спру, пеллагра, рахит), а также так называемая лучевая кахексия, развивающаяся в хронической стадии лучевой болезни.

Кахексия эндогенного происхождения развивается при:

2) при некоторых заболеваниях пищеварительного тракта (спазме и стриктуре пищевода, стенозах привратника различной этиологии, циррозах печени, заболеваниях поджелудочной железы);

3) при злокачественных новообразованиях (раковая кахексия);

4) при локализации опухоли в пищеводе, желудке, кишечнике, печени, поджелудочной железе также возникают нарушения питания, приближающиеся к кахексии алиментарного происхождения. Развитию этого вида кахексии способствует интоксикация продуктами метаболизма и распада опухоли, а по мнению некоторых авторов – вследствие присоединения вторичной инфекции в области опухолевого распада. Однако, по-видимому, основная роль в развитии кахексии при опухоли принадлежит неспецифическому системному действию опухоли, детально прослеженному В.С. Шопотом. Он установил, что опухоль является ловушкой глюкозы. Постоянное и необратимое исчезновение ее из организма приводит к состоянию гипогликемии, которую организм должен компенсировать глюконеогенезом за счет неуглеводных соединений, в том числе аминокислот, что приводит к потере азота. Последний расходуется организмом также на построение самой опухоли. Эти невосстановленные потери приводят к тяжелым нарушениям гомеостаза и обмена с развитием дистрофических и атрофических изменений;

5) к кахексии эндогенного происхождения относится также раневое истощение, или раневая кахексия у лиц с длительно гноящимися обширными ранами мягких тканей и костей. Развитие этой кахексии связано с резорбцией продуктов нестерильного тканевого распада и массивной потерей белка с раневым отделяемым. Гнойно-резорбтивное истощение присуще не только травматическому раневому процессу, но и другим гнойным процессам с потерей белка и всасыванием продуктов распада, например при хронической эмпиеме плевры;

6) кахексия может также наблюдаться при тяжелых сердечных заболеваниях – сердечная кахексия у больных с декомпенсированными пороками сердца и мускатным циррозом печени, с сердечно-сосудистой декомпенсацией после перенесенных инфарктов миокарда;

7) часто кахексия развивается у больных после мозговых инсультов;

8) вследствие нарушения функции эндокринных желез (моно- или плюригландулярная недостаточность) или поражения диэнцефальной области, например гипофизарная кахексия, марантическая форма базедовой болезни, кахексия при микседеме, в том числе послеоперационной (Kachexiathyreopriva), при аддисоновой болезни; в тяжелых случаях сахарного диабета; при нейроэндокринных плюригландулярных поражениях.

WGO Global Guideline Obesity

Советник:

• Elisabeth Mathus-Vliegen (Нидерланды)

Эксперты:

• Pedro Kaufmann (Уругвай)
• Eve Roberts (Канада)
• Gabriele Riccardi (Италия)

1. Ожирение: концепция
2. Картина по всему миру
3. Ожирение и риск заболевания
4. Оценка пациентов с ожирением
5. Лечение: подход к стилю жизни
6. Фармакотерапия
7. Другие варианты лечения
8. Лечение: хирургия
9. Лечение: схемы и сводное заключение
10. Каскады

1. Ожирение: концепция

Введение и сводное заключение

• Ожирение все больше распространяется по всему миру во всех возрастных группах.
• Ожирение – причина (и часто предшествующее состояние) различных хронических заболеваний.
• Отсутствие ожирения может помочь человеку избежать развития различных хронических заболеваний; профилактика ожирения является лучшим методом, чем попытки его контролировать. Как общество, мы должны попытаться решить вопрос о профилактике ожирения у детей и взрослых.
• Ожирение необходимо лечить для предотвращения развития сопутствующих состояний, а при их наличии разработать лучшие методы ведения пациента.
• Нельзя игнорировать социальные и психологические аспекты ожирения, особенно в связи с профилактикой детского ожирения. Это также очень важно для взрослых пациентов с ожирением (вместе с необходимостью предотвращения дискриминации, стигматизации, насмешек и отсутствия силы воли).
• Необходимо проведение исследований в области эпидемиологии, физиологических механизмов, контролирующих вес тела, патофизиологии ожирения. Лечебные тактики также могут привести к прогрессу в ведении пациентов с ожирением по всему миру.

Некоторые вопросы и ключевые моменты ведения пациентов

Некоторые вопросы

Ожирение представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения, как в развитых, так и в развивающихся странах. Оно часто бывает связано с серьезными сопутствующими заболеваниями. Ожирение оказывает значительное влияние на бюджет здравоохранения страны и обладает побочными эффектами на ожидаемое качество жизни.

В то время как снижение веса (т.е. разрешение ожирения) является важной конечной точкой лечения, для индивидуального пациента более важны промежуточные цели, например, лечение сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность, уменьшение количества приступов апноэ ночью , снижение диастолического кровяного давления или повышение подвижности суставов. В большинстве случаев значительное уменьшение веса сочетается с избавлением или лучшим контролем над сопутствующими заболеваниями.

Каков результат изменения стиля жизни, диеты, хирургического лечения или их комбинации на длительный период? Как необходимо действовать в отношении культурных факторов?

Когда лечение может быть расценено как неэффективное и когда (при каком показателе индекса массы тела) должны применяться другие методы терапии? Нужно ли рассматривать возможность хирургического вмешательства у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) от 30 до 35? Большинство практических рекомендаций указывают, что нет необходимости в хирургическом лечении, если ИМТ <35.

• Обструктивное апноэ во сне: ночная пульсовая оксиметрия или стандартное исследование сна
• Сердечные функции

Рентгенография грудной клетки

Электрокардиография

Дополнительные диагностические исследования

• Оценка сердечнососудистой системы
• Скрининговое исследование на рак
• Скрининговое исследование на вторичные причины:

Синдром Кушинга

Гипотиреоз

Заболевание гипоталамуса

5. Лечение: подход к стилю жизни

Диеты

Недавно проведенный мета-анализ подвел итог нынешним тенденциям (таблица 7).

Таблица 7. Мета-анализ диет для поддержания снижения веса тела: 29 исследований с периодом динамического наблюдения минимум 2 года

	Динамическое наблюдение (годы)	Исследования (кол)	Снижение веса (кг)	ПСВ (кг)	ПСВ (%)	Уменьшение веса (%)

ГСД – гипоэнергетически сбалансированная диета, ОНКД – очень низкокалорийная диета, ПСВ – поддержание снижения веса

Источник: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:579–83.

Длительное применение диет требует дальнейшего изучения; доступные в настоящее время данные приведены в таблице 8.

Таблица 8. Длительная эффективность диет в 17 исследованиях, включавших 3030 пациентов, с динамическим наблюдением в период как минимум 3 года и выходом из исследования менее 50% пациентов. Средняя длительность динамического наблюдения составила 5 лет (от 3 – до 14 лет) у 2131 пациента (70%) с сохранением всего снижения веса или снижения максимум на 9 – 11 кг от начального снижения

		Границы
Первичное снижение веса (среднее)
Успешное поддержание веса
Влияние первичного лечения Диета + групповая терапия
Только диета
Диета + поведенческая терапия
Влияние энергетического уровня первичной диеты ОНКД (300–600 ккал)
Стандартная диета (800–1800 ккал)
Влияние интенсивности динамического наблюдения Активный подход
Пассивный подход
ОНКД + поведенческая терапия + активное динамическое наблюдение

ОНКД – очень низкокалорийная диета

Источник: Ayyard and Anderson, Obesity Review 2000;1:113–9.

Минимальная энергетическая потребность для пациента с нормальным весом, находящимся на постельном режиме, составляет приблизительно 0,8 ккал/мин (1150 ккал/сут).

• Это поддерживает температуру тела, функцию сердца и других органов, а также восстановление тканей
• Высокий уровень физической нагрузки может увеличить потребность в энергетических расходах в 4 – 8 раз
• В целом нормальный взрослый человек нуждается в потреблении примерно 22 – 25 ккал/кг питательных веществ для поддержания 1 кг веса

Для снижения веса потребление энергии должны быть меньше, чем ее расходование.

• Прогнозируемое снижение веса: 0,5 - 1,0 кг в неделю, основано на дефиците калорий в 500 – 1000 ккал/сут без изменения физической активности
• В целом, диеты, содержащие менее 800 ккал/сут, не рекомендуются

Диеты с пониженным калорийным содержанием включают в себя:

• Очень низкое (менее 800 ккал/сут)

Используется только при необходимости резкого снижения веса

Необходимо медицинское наблюдение

• Низкое (800 – 1500 ккал/сут)
• Умеренное (примерно на 500 ккал меньше, чем в обычном суточном рационе)
• Уменьшение энергетического потребления может быть достигнуто или посредством снижения аппетита, или понижением энергетической плотности пищи, что также приводит к снижению веса тела. Тем не менее, необходимо проведение большего количества контролируемых интервенционных исследований для определения длительных эффектов на вес тела данной методики.

Диета с низким содержанием жиров

Использование такой диеты все еще вызывает противоречивые мнения, хотя эпидемиологические и экологические данные указывают на наличие связи между сниженным приемом жиров и стабилизацией или снижением веса тела.

• Диета с низким содержанием жиров: <30% общей калорийности исходит от жиров
• Диета с очень низким содержанием жиров: уменьшение количества жиров <15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.

Диета с низким содержанием углеводов

Эта диета показывает лучшие результаты в течение 6 месяцев, чем диета с низким содержанием жиров, но в срок 12 месяцев различия уже незаметны.

• <60 г углеводов в сутки.
• Многие диеты (например, Аткинсов и Южного побережья (the Atkins and South Beach)) начинаются c <20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.

Диета с высоким содержанием клетчатки (бобовые, овощи, белый хлеб)

Низкогликемический индекс (НГИ) или диета с низкой гликемической нагрузкой

Снижение гликемической нагрузки на диету может быть эффективным методом снижения веса.

• Диета с НГИ улучшает показатели липидного профиля и может быть легко включена в рамки жизненного стиля пациента.
• Исследования показали, что масса тела, общая масса жировой ткани, ИМТ, общий холестерин и ЛПНП могут значительно снижаться при применении диеты с НГИ.
• В недавно проведенном систематическом обзоре Cochrane сделано заключение, что люди с повышенным весом и ожирением снижают его более эффективно с помощью диеты с НГИ, чем при высоком гликемическом индексе или других диетах. Также при данной диете улучшается профиль риска развития сердечнососудистых заболеваний.
• Необходимо проведение дальнейших исследований для определения долгосрочных эффектов и улучшения качества жизни пациентов.

Диета с высоким содержанием жиров

В рандомизированных исследованиях при замене углеводов белком в диете со сниженной калорийностью было показано снижение веса тела.

• В диетах с высоким содержанием белка обычно высоко содержание жиров
• Смысл диеты состоит в том, что белок может повысить чувство насыщения, увеличить связанный с приемом пищи термогенез, сохранить массу тела и понизить эффективность энергоносителей.

Специфические коммерческие диеты

В рандомизированных исследованиях эти диеты показали одинаковые потерю жировой ткани и веса, сходное снижение артериального давления и незначительные различия в плане влияния на уровень общего холестерина и глюкозы натощак.

• Средиземноморская диета (фрукты и овощи, оливковое масло, орехи, красное вино, очень небольшое количество сырого мяса, рыба)
• Диета Аткинсов (ограничение углеводов)
• Zone (40% углеводов, 30% жиров, 30% белков)
• Наблюдение за Весом или другие подобные программы (ограничение калорийности)
• Диета Орниша (ограничение жиров на 10%)
• Диета Розмэри Конли

Потенциальные дополнения к эффективной диетотерапии

• Использование заменителей пищи – усиливает снижение веса в рандомизированных исследованиях
• Привлечение диетологов – помогает уменьшению веса тела в амбулаторных условиях
• Завтрак
• Дополнительная клетчатка
• Физическая нагрузка рекомендована как средство снижения веса, в частности в сочетании с диетическими изменениями
• Сочетание повышенной физической нагрузки с калорийными ограничениями приводит к более выраженному снижению веса и изменениям конфигурации тела (жир по сравнению с мышцами), чем только диета или только физическая активность
• Физическая активность связана с уменьшением риска развития сердечнососудистых заболеваний, даже если нет снижения веса

Она уменьшает количество абдоминального жира и влияет на инсулинорезистентность

Она повышает уровень ЛПВП в плазме, снижает уровень триглицеридов и артериальное давление

Физические упражнения на сопротивляемость могут изменить очертания фигуры

Взрослые люди должны установить для себя долгосрочную цель в минимум 30 минут умеренной физической активности в день

Физическая нагрузка – это прогностический фактор поддержания веса тела.

Поведенческие изменения и советы специалиста

Поведенческая терапия (таблица 9) может привести к 8 – 10% снижению веса за 6 месяцев.

Таблица 9. Поведенческая терапия: результаты исследований, опубликованные в 1990 – 2000 гг.

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования, USPSTF – Группа по Профилактике Заболеваний США (United States Preventive Services Task Force)

Источники: Wing RR, “Behavioral approaches to the treatment of obesity,” in: Bray GA, Bouchard C, James WPT, editors, Handbook of obesity, 2nd ed. (New York: Dekker, 1998), pp. 855–74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003;139:933–49; Kushner, Surgery for Obesity and Related Diseases 2005;1:120–2.

• Психологическая помощь, особенно поведенческие и поведенческо-когнитивные стратегии, усиливают снижение веса
• В основном приносят пользу в сочетании с диетой и физической нагрузкой
• Долгосрочные поддерживающие программы могут обеспечивать устойчивые поведенческие изменения, помогающие от увеличения веса
• Психотерапевтические подходы – например, релаксационная или гипнотерапия – не показали положительного эффекта

Поведенческая терапия в основном проводится в индивидуальном порядке или в маленьких группах в течение 6 месяцев еженедельно. Ее ключевые черты:

• Установка цели и советы по диете
• Самонаблюдение – с заполняемым пациентом пищевым дневником
• Контроль за стимулами
• Когнитивное реструктурирование – осознанное поведение в приеме пищи и диетических привычках
• Профилактика рецидивов

6. Фармакотерапия

Вступление

Лекарственные препараты, в целом, играют только определенную роль в лечении ожирения. Лекарства, предназначенные для этой цели, ограничены в количестве и эффективности (таблица 10). Тем не менее, лекарственные препараты, направленные на снижение веса , могут помочь пациентам согласиться на изменения стиля жизни, и могут привести к клинически выраженному и эффективному уменьшению симптоматики, факторов риска и улучшению качества жизни. Врачу необходимо понимание пользы и риска, связанного с применением данных препаратов, для правильного выбора средства.

Исследования действия препаратов в основном покрывают небольшой период времени. Данных о долговременной эффективности не опубликовано. Большая часть исследований охватывает период 1 – 2 года. Прием всех препаратов прекращался после этого времени, а поскольку ожирение – это неизлечимое заболевание, оно возвращается точно также как диабет после прекращения инсулинотерапии.

В рандомизированных исследованиях препаратов, одобренных Администрацией США по Пищевым Продуктам и Лекарственным Средствам (FDA), в комбинации с изменениями жизненного стиля, по сравнению с плацебо и только изменениями стиля жизни, было показано, что снижение веса от изначального с применением лекарственных препаратов увеличилось на 3 – 5%.

• Уменьшение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в основном связывается с объемом снижения веса
• Критерии для фармакологической терапии в комбинации с изменением стиля жизни для снижения веса и предотвращении его нарастания:

ИМТ > 30

ИМТ > 27 при наличии сопутствующих заболеваний

Таблица 10. Препараты, назначаемые для снижения веса

FDA - Администрация США по Пищевым Продуктам и Лекарственным Средствам, РКИ – рандомизированное контролируемое исследование, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, Вещества, контролируемые по схеме IV – в соответствии с the Controlled Substances Act (1970) США

• Рандомизированные исследования показали увеличение снижения веса на 3 – 4% по сравнению с плацебо (Препараты более недоступны в Европе).
• Адренергические стимуляторы усиливают высвобождение норэпинефрина в определенных областях мозга, что приводит к уменьшению потребления пищи. Однако существуют только ограниченные данные об эффективности и безопасности препаратов.
• Необходимо тщательно следить за артериальным давлением у пациентов со склонностью к его повышению или получающих гипотензивную терапию.
• Существует потенциальный (хотя и низкий) риск развития зависимости от препарата (препараты классифицированы Drug Enforcement Agency в США как вещества, контролируемые по схеме IV).
• Одобрено только для кратковременного использования; ограниченные данные свидетельствуют, что стимуляторы могут быть эффективны на период > 10 лет.

Витамина В12

Жирорастворимых витаминов A, , E и К

Психологические факторы, влияющие на результат хирургического вмешательства

• Нарушение привычек употребления пищи (например, ее ночное употребление)
• Злоупотребление определенными пищевыми продуктами
• Низкий социоэкономический статус
• Ограниченная социальная поддержка
• Нереалистичные ожидания от хирургического лечения
• Психиатрические проблемы: большинство пациентов, проходящих бариатрические процедуры, имеют одно или более психиатрическое нарушение

Пациентам часто требуется повторная госпитализация или операция из-за развития осложнений или для лечения сопутствующих состояний. Этот риск требует многодисциплинарной оценки, включающей следующее:

• Терапевтическая оценка
• Хирургическая оценка
• Диетологическая оценка
• Психологическая оценка

Результаты

Результат для пациента:

• Потенциальный эффект бариатрической хирургии для пациентов с умеренным ожирением (ИМТ 30 – 35) остается неясным. Одно из рандомизированных исследований показало значительный эффект хирургического лечения с применением бандажирования желудка по сравнению с медикаментозной терапией и поведенческими модификациями.
• Безопасность и эффективность лапароскопического бандажирования желудка (ЛБЖ) были продемонстрированы при хирургическом лечении злокачественного ожирения в краткосрочной перспективе. Недавно проведенные исследования по ЛБЖ в Швеции показали, что метод эффективен для среднего поддерживаемого снижения веса > 50% за 8 лет после операции с приемлемо низким уровнем заболеваемости.
• Точно не известно, являются ли пациенты с экстремально тяжелым ожирением подходящими кандидатами для проведения бариатрической хирургии.

- Для этих пациентов операционный риск может быть выше, а хирургический доступ может быть сложен и даже невозможен. Среди пациентов с ИМТ ≥ 70 также может быть повышен риск смертности
- При ожирении бариатрическая процедура может оказаться рискованной, но риск сохранения избыточного веса, вероятнее всего, выше, чем риск при операции. Данный вопрос продолжает оставаться неясным до тех пор, пока не станут доступными результаты дальнейших исследований.

• Эффективность бариатрических процедур варьирует, существуют только ограниченные данные по долгосрочной перспективе:

Не проводилось крупных рандомизированных исследований по сравнению имеющихся в настоящее время бариатрических процедур с медикаментозным лечением тяжелого ожирения

Исследование Шведских Пациентов с Ожирением (SOS) показало, что изменения веса тела были значительно выше в группе пациентов, которым было проведено хирургическое лечение, чем в контрольной группе. Тем не менее, повышение жизненных ожиданий пациентов в исследовании SOS было умеренным.

В целом, снижение веса при мальабсорбтивных процедурах представляется большим, чем только при рестриктивных.

Улучшение в состояниях, связанных с ожирением, включая диабет, гиперлипидемию, гипертензию и апноэ во сне – отмечается после проведения бариатрических хирургических процедур.

Данные SOS позволяют предположить, что некоторые из этих эффектов, хотя и значительных, менее выражены в период 10 лет по сравнению с периодом в 2 года

9. Лечение: схемы и сводное заключение

Ведение пациента с ожирением

• Убедиться в оптимальном медицинском обеспечении для больных с ожирением:

Обеспечить уважение со стороны медицинского персонала к пациенту

Предоставить пациенту тот же самый уровень медицинского обслуживания, как и любому другому пациенту, обеспечить общие профилактические меры, наблюдение и возможность лечения текущих заболеваний

• Поддерживать здоровое поведение и самоощущение, даже при отсутствии снижения веса:

Записывать показания взвешивания без комментариев

Спрашивать пациентов, желают ли они обсудить свой вес или состояние здоровья

Рассматривать наличие барьеров между работниками здравоохранения – например, уверенность в том, что ожирение – это, в основном, результат слабой силы воли пациента

• Определить класс ожирения – уровень излишнего веса:

Оценить общее повышение массы тела и уровень центрального ожирения – рассчитать ИМТ и измерить объем талии

• Оценить сопутствующие заболевания и статус риска
• Показано ли снижение веса?

Предотвратить дальнейшее повышение веса

Предотвратить развитие осложнений ожирения

Целью является оказание эффективного влияния на развитие осложнений, связанных с ожирением с помощью уменьшения излишнего веса, поддержания веса на минимальном уровне и контроля за связанными с ним факторами риска

Оценка ожиданий пациента от проводимого лечения

• Оценка готовности пациента к пониманию:

Причин и мотивации для снижения веса

Предыдущих попыток снизить вес

Поддержки, ожидаемой от семьи и друзей

Понимание рисков и пользы

Отношения к физической активности

Времени проведения лечения

Потенциальных барьеров к адаптации пациента к изменениям

Обсуждение с пациентом его предпочтений относительно диеты и физической активности

• Выбор лучшего метода лечения:

Обсуждение с пациентом цели физической активности

• Является ли пациент кандидатом для хирургического лечения?

ИМТ 40 или выше

ИМТ 35 или выше в сочетании с сопутствующими заболеваниями

Выраженное апноэ во сне

Кадиомиопатия, связанная с ожирением

Тяжелый сахарный диабет

Тяжелое поражение суставов

Неэффективность медикаментозного контроля веса. Пациент ранее должен был предпринимать попытки снижения веса

Отсутствие медицинских или психологических противопоказаний

Отсутствие риска, или приемлемый риск для проведения хирургического лечения

Пациент должен получить полную информацию о возможном риске и результатах операции, понимать суть процедуры и риск при ней, и быть сильно мотивирован для принятия послеоперационного режима

Медикаментозное и хирургическое лечение должно осуществляться многопрофильной бригадой врачей, имеющих опыт в проведении бариатрической хирургии, послеоперационном и динамическом наблюдении за пациентом

• Решить вопрос о медикаментозном снижении веса

Орлистат: в сочетании с ежедневной мультивитаминной терапией (возможно нарушение всасываемости жирорастворимых витаминов). Информировать пациента о возможных побочных эффектах.

При хорошем контроле артериального давления

• Римонабант (при одобрении национальными органами здравоохранения)

При наличии метаболического синдрома

Лекарственная терапия может служить только дополнением к программе, включающей диету, физическую активность и поведенческую терапию

• Ведение сопутствующих заболеваний:

Гипертензия: снижение повышенного артериального давления

Диабет 2 типа: снижение повышенного уровня сахара в крови

• Дислипидемия:

Снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов

Повышение уровня ЛПВП с помощью увеличения физической активности

• Обсудить с пациентом стратегию поддержания веса тела
• Убедить пациента придерживаться реалистичных целей
• Документация пациентом своего состояния показала себя одной из наиболее успешных поведенческих методик для снижения веса и его поддержания:

Запись о потребленной пище и расходе энергии

Контроль за весом тела (минимум один раз в неделю)

• Диета со сниженным содержанием жиров и богатая клетчаткой
• Физическая активность в соответствии с настоящим состоянием и сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением:

Занятия в спортзале

Разработка домашних занятий аэробикой и укрепления выносливости

Результат лечения

Общий:

• 5 – 10%-ное снижение веса может оказать значительное влияние на благоприятные изменения объема талии, артериального давления, циркулирующих цитокинов и (вариабельно) на уровни глюкозы, триглицеридов и ЛПВП натощак
• Изменение терапии необходимо рассматривать в случае, если снижение веса составило менее 5% в течение первых 6 месяцев лечения
• Для прогнозируемого успеха лечения необходимо желание больного сбавить вес

Изменения стиля жизни. Исследования показали, что по сравнению со стандартным лечением, изменения стиля жизни:

• Значительно снижают вес тела и уменьшают риск развития кардиоваскулярных осложнений
• Имеют положительный эффект, который поддерживается в течение 3 лет

Физическая активность без снижения калорийности диеты приводит к ограниченным результатам снижения веса.

Комбинированное лечение. Изменения диетических привычек и стиля жизни вместе с медикаментозной терапией дают умеренное снижение веса и могут улучшить показатели маркеров развития кардиоваскулярных осложнений, хотя эффективность этих мер проявляется в основном при уже имеющихся осложнениях со стороны сердечнососудистой системы.

Поддержание снижения веса

В организме имеются множество механизмов для модификации энергетического баланса и восстановления изначального веса тела. Снижение веса вызывает уменьшение энергетических расходов организма, препятствующих поддержанию веса. К сожалению, неспособность поддерживать сниженный вес тела является общей проблемой.

В то время как кратковременное снижение веса тела зависит от уменьшения калорийности пищи, поддержание достигнутых результатов зависит от уровня физической активности. Для большинства людей долгосрочный эффект все еще сложно оценить, а имеющиеся в настоящее время методы лечения ожирения не дают достаточной поддержки пациентам к принятию требуемых изменений жизненного стиля.

Прогностические факторы поддержания сниженного веса включают:

• Потребление пищи с низким содержанием жиров, богатой клетчаткой и белками
• Частый контроль за весом тела и потреблением пищи
• Высокий уровень физической активности
• Длительный контакт между пациентом и врачом
• Снижение веса более чем на 2 кг за 4 недели
• Частое/регулярное посещение занятий по программе снижения веса
• Уверенность пациента в том, что вес тела можно контролировать
• Поведенческие изменения (могут оказать помощь)

Защитные факторы против повторного увеличения веса: трата примерно 2500 ккал/нед, либо с помощью:

• Средней степени активности приблизительно в течении 80 минут в день (бодрая ходьба)
• Энергичной физической активности 35 минут в день (бег трусцой) Лечение и методы поддержки:
• Поликлинические условия
• Коммерческие программы
• Программы по поддержанию сниженного веса в Интернете

Риск снижения веса

Некоторые исследования показали, что намеренное снижение веса уменьшает показатель смертности, в то время как ненамеренная потеря веса связана с ее повышенным риском.

Из-за возрастающего притока холестерина через билиарную систему снижение веса может увеличить риск развития холелитиаза. Диеты с пониженным содержанием жира, которые способствуют сокращению желчного пузыря, могут уменьшить этот риск.

Медленное снижение веса – например, 0,5 – 1,0 кг в неделю – показало себя как профилактическое средство против формирования камней желчного пузыря по сравнению с пациентами с более высокой скоростью снижения веса. Снижение веса с помощью дополнительного бандажирования желудка вызывает такую же частоту развития камней в желчном пузыре, как и в общей популяции.

10. Каскады

Уровни действий и варианты ведения больных с ожирением

Какие подходы к лечению ожирения или к его профилактике (табл. 11) – ресурсозависимы? Всем, кто участвует в ведении больных с ожирением, необходимо действовать на мировом, региональном или локальном уровнях. Излишний вес и ожирение, а также связанные с ними сопутствующие заболевания, в целом поддаются профилактическим мерам.

Индивидуальный уровень. Пациент должен избегать энергетически насыщенной пищи, ограничить прием алкоголя, помнить о ненасыщающих эффектах продуктов, богатых калориями, таких как жиры и алкоголь (алкоголь обладает дополнительным эффектов подавления аппетита), а также осознавать способность вызывать насыщение и безопасность белков, вслед за которыми следуют сложные углеводы.

• Соблюдать энергетический баланс и поддерживать нормальный вес тела
• Ограничить прием энергетически насыщенных продуктов, содержащих жиры, и перейти к употреблению ненасыщенных жиров вместо насыщенных
• Увеличить употребление фруктов и овощей, а также бобовых и зерновых продуктов
• Ограничить потребление сахаров (особенно в напитках)
• Увеличить физическую активность

Правительства, международные партнеры, гражданское общество и неправительственные организации, а также частный сектор должны:

• Поддерживать здоровую окружающую среду
• Сделать более доступными и дешевыми более здоровые варианты диет
• Способствовать проведению и пропагандировать физическую активность Пищевая промышленность должна:
• Снижать содержание жиров и сахаров в пищевых продуктах, а также уменьшать размеры порционных блюд
• Постоянно вводить в употребление инновационные, здоровые и питательные продукты (с низким энергетическим содержанием, богатые клетчаткой, функциональные продукты)
• Пересмотреть ныне существующие рыночные стратегии для усиления здоровья по всему миру

Таблица 11. Схема принятия решений в лечении повышенного веса и ожирения

			Уровень ожирения
			Степень 1	Степень 2	Степень 3
Страны запада
ИМТ	25,0-26,9	27,0-29,9	30,0-34,9	35,0-39,9	> 40
Талия (см)
Мужчины Женщины	94-102 80-88	94-102 80-88	> 102 > 88	> 102 > 88
Восточные/Азиатские страны*
ИМТ	23,0-24,9	25,0-29,9	30,0-34,9	> 35	> 35
Талия (см)
Мужчины Женщины	< 90 < 80	< 90 < 80	> 90 > 80	> 90 >80
Варианты лечения
Нет сопутствующих заболеваний	Диета Физические упражнения	Диета Физические упражнения	Диета Физические упражнения Поведенчес- кая терапия Фармако-терапия 1,3	Фармако- терапия 1 Если неэффективно: хирургия 2	Хирургия 2 , врача с или без фармако- терапией неэффективны
Имеются сопутствующие заболевания	Диета Физические упражнения Поведенчес- кая терапия	Диета Физические упражнения Поведенчес- кая терапия Фармако-терапия 1,4	Диета Физические упражнения Поведенчес- кая терапия Фармако-терапия 1,4	Фармако-терапия 1 Диета под наблюдением врача хирургия 2,4	Хирургия 2 , если диета под наблюдением врача с или без фармако- терапией неэффективны 1

ИМТ - индекс массы тела.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 616.43+616-008.9+616.39

КОНЦЕПЦИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

С. В. Недогода, И. Н. Барыкина, А. С. Саласюк

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра терапии и эндокринологии ФУВ

В статье идет речь о ряде метаболических и гемодинамических нарушений, а также патологий органов и систем, ассоциированы^ с ожирением. Приводятся предпосылки для создания новых национальных клинических рекомендаций «Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний».

Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, кардиометаболический риск.

NATIONAL CLINICAL RECOMMENDATIONS FOR OBESITY: CONCEPT AND PROSPECTS

S. V. Nedogoda, I. N. Barykina, A. S. Salasyuk

Volgograd State Medical University, Department of Therapy and Endocrinology

The article deals with metabolic and hemodynamic disorders, as well as the pathologies of organs and systems associated with obesity. The prerequisites for the creation of new national clinical guidelines «Diagnosis, treatment, prevention of obesity and related diseases» are given.

Key words: obesity, metabolic syndrome, cardiometabolic risk.

В настоящее время ожирение стало одной из важнейших медико-социальных проблем в Российской Федерации. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения в 2013 г. 24,1 % населения нашей страны имели ожирение, и по этому показателю РФ находилась на 8-м месте в мире . С учетом того что в мире количество лиц с ожирением увеличивается приблизительно на 1 % в год, ближайшие перспективы не выглядят оптимистичными. В связи с этим необходима национальная программа по борь е с ожирением, и одним из ее важных элементов могут стать национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения.

Создание современных клинических рекомендаций по ожирению, безусловно, требует междисциплинарного подхода с участием терапевтов, кардиологов, эндокринологов, хирургов, реабилитологов, диетологов, специалистов по профилактической медицине и т. д. Поэтому на самом начальном этапе целесообразно выработать консенсус по ряду ключевых позиций разрабатываемого документа, чтобы избежать ненужной полемики в будущем.

Нужны ли в РФ новые национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения?

В Европе опубликовано несколько важных документов за последние годы: EASO guidelines (2008, 2014), NICE Guidelines (2012, 2014), а всего в настоящее время около 45 стран, в том числе и РФ (2011, 2014) , имеют свои национальные рекомендации по различным аспектам ожирения.

Особенно активно разработка рекомендаций по ожирению ведется в США, что вполне объяснимо тем, что эта страна занимает второе место в мире по распространенности ожирения (31,8 %). В течение последних двух лет появились документы AHA/ACC/TOS Guidelines (2013, ), AACE Advanced Framework (2014, ), ASBP Algorithm (2014, ), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015, ), которые касаются проблемы ожирения, но существенно различаются между собой по целям, задачам, методологии создания и вопросам классификации. К этому перечню также необходимо добавить Physical Activity Guidelines for Americans (2008, ),

ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013, ), Dietary Guidelines for Americans (2015, ). При этом все эти документы, при несомненном наличии различий, не противоречат, а скорее дополняют друг друга.

Таким образом, большое количество различных рекомендаций является предпосылкой для их гармонизации и формулировки консолидированной экспертной позиции по РФ в рамках национальных российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения с учетом особенностей национальной системы здравоохранения, существующей правовой базы и необходимостью решения проблем ожирения, прежде всего, в первичном звене здравоохранения.

В чем должна состоять принципиальная новизна предлагаемых национальных клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения?

Существующая классификация ВОЗ 1997 г. основана на оценке ожирения только по ИМТ. При этом игнорируются современные представления о гетерогенности ожирения, роли висцеральных жировых депо, метаболических фенотипах ожирения, и, главное, она не в полной мере позволяет оценить индивидуальный кар-диометаболический риск у пациента. В 2013 г. American Association of Clinical Endocrinologists и American college of Endocrinology предложили новую классификацию ожирения , главной особенностью которой стало признание, что ожирение является хроническим заболеванием со специфическим набором осложнений и

признанием факта наличия «метаболически здорового» ожирения. Кроме того, в перечень осложнений ожирения по критериям AACE & ACE включены вторичные виды ожирения при генетических синдромах, гормональных заболеваниях, медикаментозных (ятрогенных) воздействиях. Хотя очевидно, что состояний, когда ожирение само является осложнением основного заболевания, не должно быть в перечне осложнений первичного ожирения.

В силу вышеизложенного необходима более четкая классификация ожирения как хронического заболевания, учитывающая современные представления о его гетерогенности и степени индивидуального кардиоме-таболического риска.

Прежде всего, необходимо признать, что ожирение - это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.

Предлагаемая классификация позволяет с использованием простых методов антропометрического и клинического обследования провести стратификацию пациентов по кардио-метаболическому риску, оценивать метаболический фенотип ожирения.

Представляется целесообразным, сохранив оценку ИМТ по ВОЗ, дополнить его оценкой фенотипа ожирения и кардиометаболического риска (табл. 1-4).

Таблица 1

Степень ожирения ИМТ, кг/м2 ОТ, см ОТ/ОБ Метаболический фенотип

Нормальный вес <25 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ*

>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ**

Избыточный вес 25 29,9 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ

Ожирение, степень 1 30 34,9 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (муж.) > 88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ

Ожирение, степень 2 35 39,9 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ

Ожирение, степень 3 >40 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ

*МТФ -**МЗФ ■

метаболически тучный фенотип; - метаболически здоровый фенотип.

Классификация ожирения

Таблица 2

Фенотипы ожирения

ИМТ в норме МЗФ ИМТ >25 кг/м2 МЗФ ИМТ в норме МТФ ИМТ >25 кг/м2 МТФ

ОТ, см <102 (муж.) <88 (жен.) <102 (муж.) <88 (жен.) >102 (муж.) >88 (жен.) >102 (муж.) >88 (жен.)

ОТ/ОБ <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.)

Мышечная масса Норма N ^ и

Жировая масса** Норма Т Подкожный жир преобладает над висцеральным ttt ттт Висцеральный жир преобладает над подкожным

Индекс ИВО* 1 Т п ттт

НОМА-^ <2,52 < 2,52 > 2,52 > 2,52

СРБ, мг/л <3 <3 > 3 > 3

Глюкоза крови натощак, ммоль/л <5,6 <5,6 >5,6 >5,6

Триглицериды, ммоль/л <1,70 <1,70 > 1,70 > 1,70

ЛПВП, ммоль/л Мужчины >1,04 Женщины >1,30 Мужчины >1,04 Женщины >1,30 Мужчины <1,04 Женщины <1,30 Мужчины <1,04 Женщины <1,30

Повышение артериального давления, мм рт. ст. <130/85 <130/85 >130/85 >130/85

*Индекс висцерального ожирения (VisceralAdiposityIndex, УА1) . ИВО (УА1) - показатель «функции висцеральной жировой ткани» и чувствительности к инсулину, его увеличение в значительной степени связано с повышением кардиоваскуляр-ного риска. Расчет ИВО: Мужчины: ИВО ^А1) = (ОТ / 39,68 + (1,88 х ИМТ)) х (ТГ / 1,03) х (1,31 / ЛПВП). Женщины: ИВО ^А1) = (ОТ / 36,58 + (1,89 х ИМТ)) х (ТГ / 0,81) х (1,52 / ЛПВП); **определенная методом имедансометрии.

Таблица 3

Кардиометаболический риск при ожирении*

Кардиометаболический риск Клиническая картина Риск развития СС событий в ближайшие 10 лет, % 15-летний риск развития СД2, %

Низкий риск - ИМТ >25 кг/м2, - нет ассоцированных с ожирением заболеваний, - SCORE <1 % - CMDS 0-1 <1, низкий <7

Средний риск - ИМТ >25 кг/м2, - наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 1-й степени тяжести, - и/или SCORE >1 <5 %, - и/или CMDS 2-3 >1 <5, средний или умеренно повышенный >7 <23

Высокий риск - ИМТ >25 кг/м2, - наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 2-й степени тяжести, - и/или SCORE >5 % - и/или CMDS 4 >5, высокий или очень высокий >23 или СД2

*Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE менее 1 % считается низким. Суммарный сердечно-сосудистый риск, находящийся в диапазоне от >1 до 5 % считается средним или умеренно повышенным. Суммарный сердечно-сосудистый риск, находящийся в диапазоне от >5 % до 10 %, считается высоким. Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE >10 % считается очень высоким. У определенной группы лиц (пациенты с отеками, пожилые пациенты, спортсмены, пациенты с саркопеническиможирением) необходимо углубленное антропометрическое обследование и/или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с определением ОТ, ОБ и соотношения ОТ/ОБ, поскольку у них ИМТ не всегда точно отражает реальную клиническую картину и не применим для постановки диагноза ожирения.

Саркопения - состояние, при котором мышечная масса значительно уменьшена (менее 2 стандартных отклонений от мышечной массы здоровых взрослых) .

Таблица 4

Оценка кардио-метаболического риска по шкале CMDS

Стадия Описание Критерии*

0 Метаболически Нет факторов риска

1 здоровые 1 или 2 фактора риска Один или 2 фактора риска из следующих: a) ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин; b) САД >130 мм рт. ст. или ДАД >85 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов; c) ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием гиполипидемических препаратов; d) ТГ >

2 Преддиабет Наличие одного из нижеследующих состояний:

или метаболические ^ Наличие 3 и более факторов риска:

нарушения □ ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин;

□ САД >130 мм рт. ст. или ДАД >85 мм рт. ст. или прием гипотензивных

препаратов;

□ ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием

гиполипидемических препаратов;

□ ТГ >1,7 ммоль/л или прием гиполипидемических препаратов.

Метаболические нарушения + преддиабет

СД2 и/или ССЗ

Наличие двух и более из нижеследующих состояний: ^ Наличие 3 и более факторов риска:

□ ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин;

□ САД >130 мм рт.ст. или ДАД >85 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов;

□ ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием гиполипидемических препаратов;

□ ТГ >1,7 ммоль/л или прием гиполипидемических препаратов. ^ НГН;

Наличие СД2 и/или ССЗ (стенокардия, ИМ, стентирование в анамнезе, ЧКШ, ОНМК, ампутация вследствие заболевания периферических артерий)_

*Значения ОТ для данной шкалы (ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин) соответствуют оригинальной валидированной шкале CMDS (Guo F., Moellering D. R., Garvey W. T. The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease staging system applicable to obesity // Obesity. - 2014. - Т. 22. - №. 1. - С. 110-118).

Целый ряд метаболических и гемодинамических нарушений, а также патологий многих органов и систем часто ассоциированы с ожирением. В настоящее время нет четкой позиции, являются ли эти состояния осложнением ожирения, либо они представляют собой сопутствующие заболевания, возникновение и прогрессирование которых усугубляется наличием ожирения. В данном документе предполагается рассматривать эти состояния как ассоциированные (сопутствующие) заболевания.

К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:

Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН);

Сахарный диабет 2-го типа;

Артериальная гипертензия;

Гипертриглицеридемия / дислипидемия;

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС);

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП);

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ);

Фибрилляция предсердий (ФП);

Остеоартрит;

Стрессовое недержание мочи;

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

Ограничение мобильности и социальной адаптации;

Психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация (табл. 5).

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Ожирение» необходимо отразить все компоненты диагноза, представленные в классификации.

В диагнозе необходимо указать наличие и степень ожирения по ИМТ, выбрать метаболический фенотип ожирения и указать степень кардиометаболическо-го риска.

Пример диагноза:

Ожирение, степень 2, МТФ, высокий риск карди-ометаболических осложнений.

Диагноз всех остальных заболеваний сопутствующих ожирению формулируется в соответствии с принятыми стандартами МКБ-Х.

Метаболический синдром и ожирение

Изначально понятие «метаболический синдром» было предложено для выделения кластера лиц, имеющих повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД2.

В настоящее время существует как минимум семь (WHO-World Health Organization; EGIR-European

I^FOpIÜ ©(Ш^ТМЩ;

Таблица 5

Определение степени тяжести ассоциированных заболеваний, ассоциированных с ожирением*

Предиабет и СД2

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет ФР, ассоциированных с ИР (ОТ, АД, ЛПВП, ТГ, глюкоза натощак). Эквивалентно кардиометаболическому риску 0 1 или 2 ФР (ОТ, АД, ЛВПВ, ТГ; кардиометаболический риск 1) Преддиабет или СД2 (кардиометаболический риск 2-4)

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) АД <130/85 мм рт. ст. АД >130/85 мм рт. ст. при отсутствии других факторов риска Целевое АД не достигнуто на терапии гипотензивными препаратами АД >130/85 мм рт. ст. пациентов высокого риска: Кардиометаболический риск 2-4, курение, ХСН

Гипертриглицеридемия / дислипидемия

Степень 0 (нет) ТГ <1,7 ммоль/л и ЛПВП >1,0 ммоль/л для мужчин и >1,3 ммоль/л для женщин ТГ 1,7-4,49 ммоль/л и/или ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщи

Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) при отсутствии других ФР ТГ >4,5 ммоль/л при отсутствии других факторов риска ТГ >1,7 ммоль/л и ЛПВП<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин у пациентов высокого риска: кардиометаболический риск 2-4

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симптомов, индекс апноэ / гипопноэ (АН1) <5 АН1 5-29 при отсутствии или слабой выраженности симптомов АН! >30; АН! 5-29 с выраженной симптоматикой и/или клиническими последствиями

Степень 0 (нет) Нет стеатоза

Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Есть стеатоз при отсутствии признаков воспаления или фиброза Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Несоответствие критериям СПКЯ, отсутствие СПКЯ 1 или 2 ФР (ОТ, АД, ЛВПВ, ТГ; кардиометаболический риск 1) и нет бесплодия/ановуляции Бесплодие / ановуляция Олигоменоррея; Меноррагия; Преддиабет / СД2 (кардиометаболический риск 2-4)

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет эпизодов ФП Впервые выявленная / пароксизмальная ФП Персистирующая / постоянная ФП

Остеоартрит

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симптомов и изменений при визуализации Симптомы умеренной тяжести и функциональное ухудшение (напр., по валидированным опросникам) и/или анатомические изменения умеренной тяжести Средние-тяжелые симптомы и функциональное ухудшение (напр., по валидированным опросникам) и/или выраженные анатомические изменения сустава; эндопротезироване в анамнезе

Дизурические расстройства

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симптомов и/или нормальная уродинамика Умеренной тяжести симптомы Тяжелая симптоматика

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симтомов или положительных данных визуализирующих исследований Симптоматика умеренной тяжести Выраженная симптоматика; эрозивный эзофагит, пищевод Баррета (если не наблюдается прогрессивного снижения массы тела)

Нарушения подвижности

Психологические расстройства / Стигматизация

Степень 0 (нет), степень 1 (умеренной тяжести), степень 2 (тяжелое)

Другие осложнения*

"Степень тяжести заболеваний, приведенных в таблице, может уменьшаться при снижении веса. Помимо этого, снижение веса способно оказывать положительный эффект на: степень выраженности внутричерепной гипертензии / псевдотуморозных состояний; первичную профилактику рака у лиц с высоким риском; вторичную профилактику рака молочной железы; хроническую сердечную недостаточность; бесплодие, не связанное с синдромом поликистозных яичников; андрогенный дефицит / гипогона-дизм; сексуальную функцию, связанную с механическим аспектом полового акта; эректильную дисфункцию; боль в спине; венозный застой и отек нижних конечностей; тромбофлебит; тромбоз глубоких вен; язвенную болезнь желудка; риск матери / плода при беременности; улучшение риска операции и анестезии; хронические заболевания легких, включая астму; подагру; хронические заболевания почек / нефропротекцию; низкое качество жизни.

Group for the Study of Insulin Resistance; NCEP-ATPIII-National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III; AACE-American Association of Clinical Endocrinologists; IDF - International Diabetes Federation; Международного института метаболического синдрома, «Рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома ВНОК», согласованное определение IDF (Международной диабетической федерации), NHLBI (Национального института сердца, легких и крови), ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), IAS (Международного общества атеросклероза) и IASO (Международной ассоциации по изучению ожире-ния)2009 года) альтернативных определений и критериев диагностики метаболического синдрома. Также отсутствуют какие-либо прогностические данные, касающиеся преимуществ различных критериев постановки диагноза метаболического синдрома.

В связи с этим, становится очевидным, что во врачебном сообществе отсутствуют единые критерии для кластера симптомов, ассоциируемых с метаболическим синдромом. При этом сильное влияние на критерии его диагностики оказывают этнические особенности.

Все критерии диагностики метаболического синдрома предполагают наличие трех его компонентов. Фактически речь идет о различных вариантах сочетания ожирения, повышенного АД, повышения уровня ЛПНП, триглицеридов, снижения ЛПВП, нарушений углеводного обмена.

В настоящее время оспаривается мнение о том, что метаболический синдром является полезной клинической концепцией, поскольку убедительно не доказано, что он что-то добавляет к прогностической силе своих отдельных факторов . Однако наличие метаболического синдрома в ряде рекомендаций считается фактором, повышающим суммарных риск (АГ), поэтому целесообразно определить его критерии для РФ. В настоящее время нет оснований рекомендовать выставлять «метаболический синдром» в качестве самостоятельного диагноза. В диагнозе целесообразно формулировать наличие тех компонентов, которые характеризуют конкретную нозологию-АГ, дислипиде-мия, абдоминальное ожирение. При этом ожирение по МКБ Х является диагнозом хронического заболевания, для предупреждения осложнений которого необходимо лечить, прежде всего, само ожирение.

Разработка новых национальных клинических рекомендаций «Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний» предполагает участие в этом процессе самого широкого круга врачей и специалистов различных специальностей, поэтому рабочая группа будет признательна за любые конструктивные предложения, замечания и возражения по предложенной концепции, которые могут быть направлены по адресу [email protected] и будут учтены при дальнейшей работе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бондаренко И. З. и др. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации // Ожирение и метаболизм. - 2011. - № 3.

3. Мировая статистика здравоохранения, 2013 г - Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 81965/7/9789244564585_rus.pdf?ua=1

4. Мычка В. Б., Жернакова Ю. В., Чазова И. Е. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Доктор. ру. - 2010. - № 3. - С. 15-18.

5. Alberti K., et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity // Circulation. - 2009. - Vol. 120, № 16. - Р. 1640-1645.

6. Alberti K., Zimmet P., Shaw J. Metabolic syndrome-a new world-wide definition. A consensus statement from the international diabetes federation // Diabetic medicine. - 2006. - Vol. 23, № 5. - Р. 469-480.

7. AlDaghri N. M., et al. Visceral adiposity index is highly associated with adiponectin values and glycaemic disturbances // European journal of clinical investigation. - 2013. - Vol. 43, № 2. - Р. 183-189.

8. Amato M. C., et al. Cut-off points of the visceral adiposity index (VAI) identifying a visceral adipose dysfunction associated with cardiometabolic risk in a Caucasian Sicilian population // Lipids Health Dis. - 2011. - Vol. 10, № 183. - Р. 1-8.

9. Apovian C. M, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine society clinical practice guideline // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2015.

10. Benetos A., Thomas F., Pannier B., Bean K., Jego B., Guize L. All-cause and cardiovascular mortality using the different definitions of metabolic syndrome // Am J Cardiol. - 2008. - Vol. 102. - Р. 188-191.

11. Fried M. et al. International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF). Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery // Obes Surg. - 2014. - Vol. 24, №. 1. - Р. 42-55.

12. Gallagher E. J., LeRoith D., Karnieli E. The metabolic syndrome-from insulin resistance to obesity and diabetes //Medical Clinics of North America. - 2011. - Vol. 95, № 5. - Р. 855-873.

13. Garvey W., et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on the 2014 Advanced Framework for a New Diagnosis of Obesity as a Chronic Disease // Endocrine Practice. - 2014.

14. Grundy S. M., et al. Definition of metabolic syndrome report of the National Heart, Lung, and Blood Institute / American Heart Association Conference on scientific issues related to definition // Circulation. - 2004. - Vol. 109, № 3. - Р. 433-438.

15. Guo F., Garvey W. T. Development of a Weighted Cardiometabolic Disease Staging (CMDS) System for the Prediction of Future Diabetes // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2015. - Vol. 100, № 10. - Р 3871-3877.

16. Guo F., Moellering D. R., Garvey W. T. The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease staging system applicable to obesity //Obesity. - 2014. - Vol. 22, № 1. - Р. 110-118.

17. Jakicic J. M, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. - 2013.

18. Jensen M. D., et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society // Journal of the American College of Cardiology. - 2014. - Vol. 63, № 25. - Р. 2985-3023.

19. Junien C., Nathanielsz P. Report on the IASO Stock Conference 2006: early and lifelong environmental epigenomic programming of metabolic syndrome, obesity and type II diabetes // Obesity Reviews. - 2007. - Vol. 8, №. 6. - Р. 487-502.

20. Kassi E., et al. Metabolic syndrome: definitions and controversies //BMC medicine. - 2011. - Vol. 9, № 1. - Р. 48.

21. Lorenzo C., et al. The National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III, International Diabetes Federation, and World Health Organization definitions of the metabolic syndrome as predictors of incident cardiovascular disease and diabetes // Diabetes care. - 2007. - Vol. 30, № 1. - Р. 8-13.

22. Mohammadreza B., et al. Prognostic significance of the complex «Visceral Adiposity Index» vs. simple anthropometric measures: Tehran lipid and glucose study // Cardiovasc Diabetol. - 2012. - Vol. 11. - Р. 20.

23. Nilsson P. M., Engstrom G., Hedblad B. The metabolic syndrome and incidence of cardiovascular disease in nondiabetic subjects: a population-based study comparing three different definitions // Diabet Med. - 2007. - Vol. 24. - Р. 464-472.

24. O"Neill S., O"Driscoll L. Metabolic syndrome: a closer look at the growing epidemic and its associated pathologies // Obesity reviews. - 2015. - Vol. 16, № 1. - Р 1-12.

25. Physical Activity Guidelines Advisory Committee et al. Physical activity guidelines for Americans. Washington, DC: US Department of Health and Human Services. - 2008. - Р. 15-34.

26. Prasad H., et al. Metabolic syndrome: definition and therapeutic implications //Postgraduate medicine. - 2012. - Vol. 124, № 1. - Р. 21-30.

27. Rahavi E., et al. Updating the Dietary Guidelines for Americans: Status and Looking Ahead // Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. - 2015. - Vol. 115, № 2. - Р. 180-182.

28. Seger J. C., et al. American Society of Bariatric Physicians Obesity Algorithm: Adult Adiposity Evaluation and Treatment. - 2013.

29. Seger J. C., et al. Obesity algorithm, presented by the American Society of Bariatric Physicians. - 2014.

30. Stegenga H., et al. Identification, assessment, and management of overweight and obesity: summary of updated NICE guidance // BMJ. - 2014. - Vol. 349. - Р g6608.

31. Stenholm S., et al. Sarcopenic obesity-definition, etiology and consequences // Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. - 2008. - Vol. 11, № 6. - Р 693.

32. Yang F., et al. Visceral adiposity index may be a surrogate marker for the assessment of the effects of obesity on arterial stiffness. - 2014.

33. Yumuk V., et al. An EASO position statement on multidisciplinary obesity management in adults // Obesity facts. - 2014. - Vol. 7, № 2. - Р. 96-101.

Контактная информация

Недогода Сергей Владимирович - д. м. н.,

профессор, зав. кафедрой терапии и эндокринологии ФУВ, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]