Сумеречное состояние. Сумеречное помрачение сознания: причины, симптомы, диагностика и лечение

Нарушение сознания выражается в количественных и качественных изменениях.

К количественным синдромам нарушения (угнетения) сознания относят: оглушение , сопор , кому .

К качественным синдромам нарушения (помрачения) сознания относят: делириозный синдром , онейроидное состояние , аменцию , сумеречное состояние сознания .

Сумеречное состояние сознания - кратковременная внезапная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего мира или же с его искаженным отрывочным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.

Сумеречные расстройства сознания могут возникать при эпилепсии, органической патологии головного мозга, истерических реактивных психозах.

Во время припадка больной не в состоянии воспринимать и оценивать окружающую его действительность, хотя у него сохранена ориентировка в узкой области окружающего, больной элементарно правильно оценивает ситуацию и более менее правильно ведет себя.

У пострадавшего доминируют устрашающие галлюциногенные и бредовые переживания, провоцирующие больного на агрессивно-разрушительные действия, его поступки непрогнозируемы, агрессивны, а потому опасны. Пострадавший, несмотря на казалось бы последовательность своих действий, полностью дезориентирован - он не может назвать своего имени, не ориентируется в пространстве и времени, не узнает родственников и знакомых. Не смотря на то, что речь пострадавшего связная и правильно построена, тем не менее он не может ответить на поставленный вопрос и сам не ждет ответа.

Выход из сумеречного состояния сознания чаще критический, с полной ретроградной амнезией, реже - литический.

Приступы амбулаторного автоматизма являются разновидностью сумеречных состояний - у пострадавшего сознание мгновенно отключается, и он продолжает выполнять автоматизированные внешне упорядоченные действия. Очнувшись, человек не помнит что произошло.

Сомнамбулизм чаще встречается в детском и подростковом возрасте. Человек во время сна ходит, выполняя чрезвычайно сложные автоматические действия.

Неотложная помощь при сумеречных состояниях сознания

• В первую очередь необходимо обеспечить безопасность пострадавшего и окружающих его людей. Для этого пациент изолируется в отдельную комнату, где за ним присматривают до приезда скорой помощи.
• Перед транспортировкой в лечебное учреждение следует купировать психомоторное возбуждение пациента.
• Пациента насильно удерживают, при этом вводят внутривенно 0,5% раствора сибазона в объеме 2-4 мл.
• Если через 5-10 минут возбуждение не купируется, то инъекцию повторяют в половинной дозе от первоначальной.
• Хороший эффект достигается при сочетании нейролептиков с десенсибилизирующими препаратами.
• Больной в обязательном порядке госпитализируется в психиатрический стационар.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Сумеречное помрачение сознания. Это расстройство наступает внезапно, обычно ненадолго и столь же внезапно кончается, вследствие чего его называют транзиторным, скоропроходящим. Для этого синдрома типично сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с развитием галлюциноза и острого образного» бреда, аффектом тоски, злобы и страха, неистовым возбуждением или внешне упорядоченным поведением.

Под влиянием бреда, галлюцинаций и напряженного аффекта больной внезапно совершает чрезвычайно опасные поступки: зверски убивает или калечит принятых за врагов близких родственников, посторонних людей; в силу охватившей его ярости бессмысленно разрушает все, что попадает под руку, с одинаковой злобой крушит одушевленное и неодушевленное.

Приступ сумеречного помрачения сознания кончается нередко с последующим глубоким сном.

Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют, отношение к совершенному, иногда тяжелому преступлению (убийство родных, детей) - как к чужому, а не к собственному поступку. При сумеречном помрачении сознания отсутствуют воспоминания не только о реальных событиях, но в противоположность делирию и онейроиду, и о субъективных переживаниях. В отдельных случаях сумеречного помрачения сознания содержание бреда и галлюцинаций сохраняется в первые минуты после его окончания, но в последующем полностью забывается (ретардированная, запаздывающая амнезия).

Выделяют следующие варианты сумеречного помрачения сознания.

Бредовой вариант. Поведение больного внешне упорядоченное, однако обращает на себя внимание отсутствующий взгляд, особая сосредоточенность и молчаливость. Совершаемые больными в этом состоянии общественно опасные действия могут производить впечатление заранее обдуманных и подготовленных. При прояснении сознания больные относятся к совершенным ими поступкам, как к чуждым их личности. При тщательном расспросе можно получить сведения о бредовых переживаниях в периоде помрачения сознания.

Галлюцинаторный вариант сопровождается преобладанием галлюцинаторных переживаний, выраженным состоянием возбуждения с разрушительными тенденциями, агрессией.

Глубина сумеречного помрачения сознания может колебаться в значительных пределах. В ряде случаев у больных сохраняется элементарная ориентировка в окружающем, они узнают близких им людей, обнаруживаются фрагменты самосознания. Бред, галлюцинации могут отсутствовать или возникать в виде мимолетных эпизодов. Выражен аффект злобы и страха. Такой тип помрачения сознания называется ориентированным (дисфорическим) сумеречным помрачением сознания.

Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии, травматических поражениях мозга, органических поражениях мозга, протекающих с эписиндромом, реже – при острых симптоматических, в т.ч. интоксикационных психозах.

ЗАДАЧА.

Больной К., 36 лет, работник милиции. Был доставлен в судебно-психиатрическое отделение больницы из камеры предварительного заключения. Всегда был исполнительным, трудолюбивым и дисциплинированным человеком. Однажды утром, как обычно, собрался на работу, взял оружие, но вдруг с отчаянным криком: «Бей бандитов!» выбежал на улицу. Соседи видели как он с пистолетом в руках, продолжая что-то кричать, бежал вдоль квартала. Тут же раздались выстрелы. Обеспокоенные случившимся, соседи вызвали наряд милиции. Больной был задержан в соседнем квартале, при этом оказал бурное сопротивление. Был он возбужден, бледен, продолжал выкрикивать угрозы в адрес «бандитов» Недалеко от него на земле лежали трое раненых - случайных прохожих. Спустя примерно час больной очнулся в отделении милиции. Он долго не мог поверить, что им совершено тяжкое преступление. Помнил, что был дома, но последующие события полностью выпали из памяти его. Убедившись в реальности произошедших событий, дал реакцию глубокого отчаяния, упрекал себя в содеянном, пытался покончить жизнь самоубийством.

Что за состояние было у больного?

ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Описанное состояние отвечает всем основным признакам сумеречного расстройства сознания. Оно началось внезапно, длится недолго, закончилось критически с последующей полной амнезией всего периода помрачения сознания. О переживаниях больного в этот период можно догадываться лишь по его поведению. Последнее свидетельствует о том, что расстройство сознания сочеталось с ярким чувственным бредом, возможно, наплывом галлюцинаций. Все это сопровождалось сильнейшим аффектом гнева, ярости и бессмысленными агрессивными действиями. Наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний и психомоторного возбуждения отличают этот тип сумеречного состояния сознания от амбулаторного транса.

– патологическое состояние, характеризующееся внезапной кратковременной потерей ясности сознания и отрешенностью от окружающего мира в сочетании с внешне упорядоченным автоматическим поведением либо приступами ярости, тоски или страха. Как правило, заканчивается внезапно, воспоминания о периоде сумеречного расстройства сознания полностью утрачиваются. Возникает при патологии головного мозга, истерическом психозе и некоторых других состояниях. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинических проявлений и свидетельств очевидцев. Лечение – обеспечение безопасности больного и окружающих, фармакотерапия.

Общие сведения

Причины и классификация сумеречных расстройств сознания

Существует две группы причин развития расстройств сознания: органические и функциональные. Наиболее распространенной органической причиной сумеречного расстройства сознания является эпилепсия . Возможно также поражение медиальных отделов височных областей в результате ЧМТ , и других патологических процессов. В группу функциональных причин возникновения сумеречных расстройств сознания входят истерические психозы и внезапные тяжелые психотравмирующие ситуации.

Расстройство сознания могут быть психотическими или непсихотическими. В зависимости от клинической симптоматики различают три типа психотических сумеречных расстройств сознания:

• дисфорический – сопровождается выраженной злобой, тоской или страхом
• бредовый – наблюдается образование бредовых идей, поведение определяется содержанием бреда
• галлюцинаторный – сопровождается иллюзиями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, поведение определяется содержанием галлюцинаций.

Некоторые специалисты также выделяют онейроидный тип психотического сумеречного расстройства сознания. При данном варианте превалируют красочные фантастические галлюцинации в сочетании с незначительной внешней активностью и проявлениями кататонии .

Непсихотические сумеречные расстройства сознания подразделяются на:

• трансы – длительные состояния помрачения сознания, во время которых пациент автоматически совершает какие-то действия, обычно – уезжает в другой город
• амбулаторные автоматизмы – кратковременные автоматические действия
• сомнабулизм – хождение во сне
• сомнилоквию – говорение во сне

Симптомы сумеречных расстройств сознания

Дисфорическое сумеречное расстройство сознания характеризуется внешней упорядоченностью действий. Больной выглядит отрешенным от происходящего, погруженным в себя. Выражение лица часто злобное или угрюмое, иногда настороженное. Установление контакта невозможно – пациент не реагирует на обращенную к нему речь и либо молчит, либо произносит стереотипные реплики, никак не связанные со словами собеседника. В ряде случаев больные с сумеречным расстройством сознания ограниченно распознают знакомую обстановку и известных им людей, но утрачивают способность критически оценивать собственное поведение и действуют неадекватно ситуации. Могут возникать мимолетные фрагментарные галлюцинации: нарушения восприятия времени, нарушения схемы тела, ощущение двойника, ощущение смерти и рождения и т. п. При прогрессировании галлюцинаций возможны агрессия и аутоагрессия .

Галлюцинаторное сумеречное расстройство сознания сопровождается образованием иллюзий, к которым в последующем присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации, обычно – устрашающего характера. Продуктивный контакт невозможен – больные с сумеречным расстройством сознания полностью изолированы от реальности, не воспринимают обращенную к ним речь, произносят отрывистые фразы или отдельные слова, иногда мычат или выкрикивают что-то нечленораздельное. Галлюцинаторные переживания провоцируют агрессивное поведение. Нередки вспышки агрессии, во время которых пациенты с сумеречным расстройством сознания совершают действия ужасающей силы и жестокости: наносят другим людям множественные раны с использованием острых предметов, жестоко избивают и забивают насмерть голыми руками и т.д.

Бредовое сумеречное расстройство сознания сопровождается развитием бреда преследования . Больному кажется, что кто-то пытается причинить ему вред, имеет намерения и совершает действия, которые должны повлечь за собой его страдания или гибель. Поведение внешне упорядоченное, со стороны больной выглядит сосредоточенным и целеустремленным, однако продуктивный контакт, как и в предыдущих случаях, невозможен. Пациент с сумеречным расстройством сознания нередко совершает асоциальные поступки, обусловленные содержанием бреда и направленные на «защиту себя от угрозы». После нормализации состояния многие больные сохраняют воспоминания о собственных переживаниях.

Амбулаторные автоматизмы характеризуются совершением автоматических действий. Пациент может сесть в трамвай, проехать несколько остановок, а потом внезапно обнаружить себя в незнакомом месте, может одеться, закрыть дверь, выйти из дома и прийти в себя на улице, не понимая, как туда попал. Со стороны больные с сумеречным расстройством сознания выглядят задумчивыми, несколько растерянными, погруженными в свои мысли. Бред, галлюцинации и дисфория отсутствуют. После выхода из данного состояния возникает полная амнезия на события в период болезни. Похожая клиническая картина наблюдается при трансах, однако в этом случае расстройство сознания более длительное и, как правило, сопровождается переездами на большие расстояния.

Сумеречные расстройства сознания при истерических психозах отличаются меньшей степенью отрешенности от происходящего. Контакт с пациентом частично сохранен, по поведению и репликам больного можно понять, какие обстоятельства спровоцировали развитие психоза . После нормализации состояния сохраняются частичные воспоминания о событиях и переживаниях в период болезни. При погружении в гипнотический сон воспоминания оживают, картина становится более связной и цельной.

Диагностика и лечение сумеречных расстройств сознания

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и свидетельств очевидцев. При совершении преступлений проводится судебно-психиатрическая экспертиза . Психиатры , входящие в состав комиссии, беседуют с пациентом, изучают показания свидетелей и представителей органов правопорядка, отчеты экспертов-криминалистов и пр. При подозрении на сумеречное расстройство сознания органического происхождения больного направляют на консультацию к неврологу , проводят ЭЭГ , МРТ головного мозга , КТ головного мозга и другие исследования.

Пациентов с дисфорическими, галлюцинаторными и бредовыми сумеречными расстройствами сознания изолируют до приезда скорой помощи, чтобы они не смогли причинить вред себе или другим людям. При психомоторном возбуждении специализированная бригада осуществляет фиксацию, врач скорой помощи внутривенно вводит больному 2-4 мл диазепама. При сохранении возбуждения в течение 5-10 минут с момента введения инъекцию повторяют, используя половину начальной дозы препарата.

Больных с психотическим сумеречным расстройством сознания срочно доставляют в психиатрическое отделение , продолжают фиксацию, назначают транквилизаторы и нейролептики. После выхода из психотического состояния проводят индивидуальную психотерапию (особенно актуально при совершении действий, повлекших за собой гибель других людей, нанесение серьезного вреда здоровью и имуществу окружающих). При непсихотических сумеречных расстройствах сознания осуществляют терапию основной патологии. Прогноз определяется особенностями течения основного заболевания.

Сумеречное помрачение сознания (синоним сумеречное состояние) - психопатологическое расстройство, характеризующееся внезапной и кратковременной утратой ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных действий. Встречается чаще у больных эпилепсией (после судорожных припадков или в качестве эквивалентов), у лиц с черепно-мозговой травмой, реже при симптоматических, в т.ч. интоксикационных и реактивных, психозах. При алкогольном опьянении и хроническом е может возникать вариант С. п. с. - патологическое просоночное состояние.

В зависимости от клинических проявлений С. п. с. выделяют простую и «психотическую» (галлюцинаторно-бредовую) формы. Простая форма развивается внезапно, помрачение сознания может продолжаться несколько минут, часов, реже дней. При этом больные отключаются от реальности, перестают отвечать на вопросы; вступить с ними в общение невозможно. Движения их замедленны, вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний; возможны эпизоды импульсного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием (иногда больной отправляется в поездку или совершает другие достаточно сложные поступки), такое С. п. с. называют амбулаторным автоматизмом.

Амбулаторным автоматизм, продолжающийся в течение нескольких минут, называют фугой или трансом (при трансе больной внешне производит впечатление рассеянного задумчивого человека с неловкими движениями); амбулаторный автоматизм возникающий во время сна - сомнамбулизмом .

К простой форме относится так называемое ориентированное С. п. с., при котором больной находится в состоянии напряженною аффекта (злобы или гнева), но в какой-то мере ориентируется в окружающем. Простая форма завершается, как правило, глубоким сном и сопровождается полной амнезией.

«Психотическая» форма возникает постепенно: сопровождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Словесное общение с больным в той или иной мере сохраняется. Из галлюцинаций в клинической картине преобладают разнообразные зрительные с устрашающим содержанием (нередко в виде нападающих на больного людей, животных). Возможны слуховые и обонятельные галлюцинации. Бред обычно образный, с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства: часто отмечаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Аффективные расстройства характеризуются интенсивностью (страх и ужас,

злоба и ярость, экстаз). Двигательное возбуждение проявляется бегством или бессмысленными разрушительными действиями.

Особым вариантом С. п. с. является патологическое просоночное состояние (опьянение сном), которое возникает при замедленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими и кошмарными сновидениями. У полупроснувшегося человека остаются сновидения, воспринимаемые им как действительность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего, могут сопровождаться страхом, вызывать двигательное возбуждение с агрессивными поступками.

Больные в С. п. с. нуждаются в неотложной помощи и надзоре. Больным с С. п. с. при органических поражениях головного мозга вводят 50-100 мг аминазина или левомепромазина внутримышечно.При С.

п. с., вызванном психогенными факторами, целесообразно ввести внутримышечно 25-50 мг аминазина или левомепромазина либо 10-20 мг сибазона. При продолжительном С. п. с. показана госпитализация в психиатрическую больницу. Прогноз зависит от основного заболевания. Профилактика заключается в систематическом комплексном лечении основного заболевания, включая периодическое назначение

Сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапным возникновением и разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружающем, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бредом, аффектом тоски, стра­ха и злобы, ярости, иногда - восторженности или экстаза. Возможно как резко выраженное хаотическое и беспорядочное возбуждение с разрушительными дей­ствиями, так и внешне упорядоченное поведение. По завершении помрачения со­знания развивается амнезия, чаще тотальная, однако в ряде случаев на протяжении

616 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

нескольких минут или часов воспоминания, обычно фрагментарные, сохраняются (ретардированная амнезия). Иногда при более или менее отчетливом воспоминании о содержании болезненных переживаний полностью амнезируется происходившее вокруг и свое собственное поведение.

При квалификации состояний помраченного сознания используются критерии, предложенные К. Ясперсом (1923):

1) отрешенность больного от окружающего с нечетким, затрудненным, отрывоч­ным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки в месте, времени, окружающих, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочета­ниях или все одновременно;

3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.

Квалификация состояния как помрачения сознания возможна лишь при выяв­лении совокупности приведенных признаков, поскольку некоторые из них могут наблюдаться в отдельности и при других психопатологических симптомоком-плексах.

Отрешенность имеет различное психопатологическое проявление: в одних слу­чаях больной не воспринимает окружающее, которое не определяет его психическую деятельность, причем какая-либо позитивная психопатологическая симптоматика отсутствует; в других - отрешенность от окружающего отражает состояние загру­женности вследствие галлюцинаций, бреда и других психотических расстройств. Отрешенность может проявляться также аффектом недоумения либо симптомом гиперметаморфоза - сверхизменчивостью внимания, т.е. крайней его нестойкостью, отвлекаемостью, особенно на внешние раздражители.

О нарушении мышления можно судить по особенностям речи. В одних случаях возможен феномен олигофазии, когда используется ограниченное количество слов, речь становится крайне бедной и маловыразительной; в других - обращает на себя внимание крайнее затруднение при ответе на простые вопросы. При бессвязной речи произносятся бессмысленные фразы, отдельные слова теряют связь друг с другом, нередко речь состоит из отдельных слогов и звуков.

Выделяют галлюцинаторный, бредовый и простой варианты сумеречного по­мрачения сознания [Тиганов А. С, 1999].

При галлюцинаторных сумеречных состояниях преобладают различные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные галлюцинации нередко панорамические и сценоподобные, как правило окрашенные в красные и голубые тона, чаще всего имеют угрожающее содержание, в отдельных случаях носят религиозно-мистический характер. Слуховые галлюцинации сопровождают зрительные или выступают самостоятельно, бывают комментирующими или импе­ративными. К ним могут присоединяться или возникать самостоятельно обонятель­ные галлюцинации в виде запаха гари, разлагающихся трупов и т.п.

Бредовый вариант сумеречного помрачения сознания чаще всего характеризу­ется образным бредом с идеями преследования, величия.

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 617

Несмотря на название простого варианта сумеречного помрачения сознания, от­дельные высказывания больных, внезапно возникающие подозрительность и насто­роженность, разговоры с несуществующим собеседником позволяют предполагать и здесь включение непродолжительных бредовых или галлюцинаторных состояний. При данном варианте обычно обращает на себя внимание отрешенно-угрюмое или мрачное выражение лица, стереотипный характер высказываний или почти полное отсутствие спонтанной речи. Поведение больных внешне может казаться доста­точно последовательным, однако движения становятся крайне замедленными или импульсивными.

Еще в 1908 г. К. Бонгеффер вводит понятие острых реакций экзогенного типа, подразумевая, что в ответ на воздействие внешних вредностей возникает ограничен­ное количество реакций, протекающих с нарушенным сознанием: делирий, аменция, галлюциноз, эпилептическое возбуждение, сумеречное состояние. Указывалось, что будучи неспецифичным, сумеречное состояние сознания может быть как реакцией экзогенного типа, так и возникать под воздействием внутренних причин.

L. Bini, Т. Bazzi (1954) рассматривали сумеречное состояние сознания как ва­риант изменения поля сознания; G. С. Reda (1959), определяя сознание как ак­тивную функцию, приобретающую свою структуру в процессе фило- и онтогенеза и необходимую для упорядочения и интегрирования психической жизни, видел в сумеречном помрачении сознания пример качественного его изменения с глобарными расстройствами личности, но без нарушения формального течения мышления подобно некоторым делириям, онейроиду.

М. О. Герцберг (1966) указывал на различные уровни нарушенного, но про­должающего существовать сознания с изменением его содержания, выделяя виды помрачения сознания (аменция, онейроид, сумерки, делирий). М. О. Гуревичем (1927) были описаны «особые состояния сознания», не отвечающие классическим представлениям о сознании и носящие лакунарный, а не генерализованный, как это бывает при сумеречных состояниях, характер. Такие особые состояния проявлялись главным образом пароксизмально возникающими психосенсорными расстройствами в виде нарушений аллопсихической ориентировки, восприятия времени, пространства, окружающего, явлений «уже виденного», расстройств схемы тела, оптико-вестибуляр­ных и дереализационных нарушений с наличием критики к ним и отсутствием амнезии. П. С. Граве (1956) описывал измененные состояния сознания сновидного типа, для которых характерна «систематизированность» искажения окружающей действитель­ности, внешняя целенаправленность, кажущаяся «разумность» отдельных действий больного. Такие приступы протекают на фоне выраженного аффекта страха или гнева при сохранности речевого контакта с окружающими.

В целом синдромы помрачения сознания и, в частности, сумеречные состояния являются нозологически нейтральными. Так, подчеркивалась схожесть психопатоло­гических проявлений сумеречных состояний у эпилептиков, истериков и алкоголиков [Розенштейн Л. М., 1935]. В основе синдрома сумеречного помрачения сознания, вызванного разными причинами, как инфекционными и токсическими, так и психо­генными, лежат одни и те же нарушения нейродинамики. Имеются нейрофизиологи-

618 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ческие данные о том, что нарушения ясности сознания обусловлены универсальным и неспецифичным патофизиологическим механизмом, приводящим к функциональной диссоциации мозга, дезинтеграции психических процессов, что бывает при синдромах расстроенного сознания - от эпилептических сумерек до изменения сознания при инсультах, онейроидных состояниях [Мелик-Пашаян М. А., 1966].

Сумеречное помрачение сознания может выступать в качестве единственного и исчерпывающего клиническую картину синдрома при патологическом опьянении и аффекте; при исключительных состояниях сумерки выступают и как синдром при разных видах этой патологии, и как отдельная их форма [Лунц Д. Р., 1955; Добро-гаева М. С, 1989; Печерникова Т. П., 1986; 1998].

Е. Блейлер (1920), описывая патологическое опьянение, относил к нему суме­речные состояния, развившиеся не только непосредственно после употребления алко­гольных напитков, но и наступающие после периода сна, отмечая тем самым схожесть психопатологических проявлений этих двух состояний. Он писал о существовании разных степеней ясности сознания - от ориентированных сумерек с легким сужени­ем или затемнением сознания до «обычных», протекающих с глубоким помрачением сознания. Отдельно им выделялись «сознательные» сумеречные состояния у больных эпилепсией, при которых больные производили впечатление «сознательных», но круг их ассоциаций был сильно суженным, действовали они как во сне. К. Ясперс (1923) выделил «ориентированные сумерки», во время которых больные сохраняли ориенти­ровку, путешествовали, но иногда совершали и странные поступки, а после завершения состояния измененного сознания относились к нему как к чуждому. И. Г. Равкин (1937) описывал сумеречные состояния у «травматиков» с так называемыми сумереч­ными реакциями, под которыми подразумевал реализацию больными своих скрытых, бессознательных желаний в момент нарушенного сознания.

Основные варианты нарушения сознания были изучены на примере эпилепсии. Э. Kрепелин (1923) при описании эпилептических расстройств считал, что их объ­единяет общее для всех этих состояний помрачение сознания, но что «само состояние сознания подвержено при этом виде расстройств значительным колебаниям». Он ука­зывал на невозможность проведения четких границ между отдельными состояниями в связи с тем, что они переплетаются между собой, описывал постепенность переходов между сумеречными состояниями, легкими расстройствами сознания, наблюдающимися при дисфориях, и более тяжелыми эпилептическими расстройствами сознания, какими являются эпилептический ступор, делирий и т.д. К. Bumке (1929) выделял три типа расстройств сознания: суженное, сумеречное и альтернирующее. Он указывал, что из­менение сознания при «эпилептических исключительных состояниях могут проделать все вообще мыслимые ступени» - от легкого расстройства суждений при дисфориях до состояния глубокой спутанности. П. Л. Юделевич (1941) подчеркивал, что эпилептиче­ские сумеречные состояния отличаются большой пестротой, многообразием проявлений и отсутствием четких границ и могут переходить в смежные формы эпилептических расстройств, которые, в свою очередь, не резко отграничены от сумеречных.

В. К. Юрасовская (1945), занимаясь изучением психопатологической структуры эпизодически наступающих расстройств сознания как отдаленных последствий травм, писала о трудности их отграничения от сходных состояний при заболеваниях другого

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 619

генеза. Она сводила расстройства сознания к трем основным видам: 1) сумеречное расстройство сознания; 2) сумеречно-делириозные состояния с включением в их структуру онейроидных переживаний; 3) «особые состояния сознания» по М. О. Гу-ревичу. Она наблюдала сумеречные состояния, в психопатологической картине ко­торых на первый план выступали переживания и кошмарные сновидения, связанные с происходившими когда-то в жизни больного событиями. Двигательные компонен­ты и автоматизмы, характерные для сумеречных состояний эпилептического генеза, присутствовали в структуре синдрома, однако отступали на второй план, вместе с тем наблюдался период предвестников перед развитием сумеречного состояния. Она описывала многообразные расстройства сознания, имевшие место у одного и того же больного. Так, у этого больного развивались состояния, по характеру течения напоми­нающие сумерки, по содержанию - делирий или онейроид. Кроме того, появлялись припадки, носящие то истерический, то эпилептиформный характер, с кратковремен­ным расстройством сознания по типу сумеречного. Наблюдались своеобразные рас­стройства сознания по ночам с внезапным началом и окончанием, с яркими сценопо-добными зрительными фантастическими галлюцинациями, при этом больной являлся активным действующим лицом своих видений наряду с полной потерей ориентировки в окружающей действительности. После окончания подобных состояний сохранялись частичные воспоминания о своих переживаниях в момент нарушенного сознания, причем они были яркими и четкими, если касались тех из них, которые связывались с реальными переживаниями, а в отношении других были смутными.

Д. Р. Лунц (1955) описывал различные варианты патологических состояний, относимых к кратковременным, протекающие с различной глубиной помрачения со­знания - от глубокого с бурным хаотическим двигательным возбуждением до со­хранности ряда автоматизированных навыков и восприятия отдельных элементов окружающего, причем отмечалось, что эти состояния могли быть как патологически­ми, так и не достигать болезненного психотического уровня.

В 1960-х гг. появляется ряд работ, заостряющих внимание на трудностях диф­ференциально-диагностической и экспертной оценок атипичных и комплексных форм кратковременных расстройств. С. Ф. Семенов (1965) описывает случаи волнообраз­ного течения сумерек с временными просветлениями, причем подчеркивает, что влия­ние психогенных факторов на симптомологию часто ведет к диагностике истерически суженного сознания, что, в свою очередь, приводит к инкульпации. О. Н. Докучаева (1965) пишет о «истероподобных» сумерках у лиц с травматическим поражением головного мозга, протекающих с переплетением в клинической картине истерических и эпилептиформных синдромов. Такие состояния начинались с истерической сим­птоматики с вытеснением травмирующей ситуации, протекали поначалу с сужением сознания, вслед за чем развивалось глубокое помрачнение сознания, соответствующее классическим описаниям сумерек. В том же году Т. Н. Гордова, О. Н. Докучаева и С. Ф. Семенов отдельно друг от друга описывают случаи своеобразного течения сумеречного состояния, развивающегося при воздействии смешанных экзогенных факторов, одним из которых является психогения, придающая клинической картине сумерек определенную окраску в виде доминирования переживаний и представлений, связанных с содержанием недавно прочитанных книг либо с актуализацией пере-

620 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

несенных ранее психогенных травм. Д. Р. Лунц, Г. В. Морозов, Н. И. Фелинская (1966) наблюдали случаи, когда истерическое сумеречное расстройство сознания со­провождалось явлениями амнестической афазии и избирательной амнезии на период определенных событий, причем характер электроэнцефалограммы в этот момент был таким же, как и при амнестической афазии органического характера.

По мнению М. С. Доброгаевой (1989), исключительные состояния являются общепатологической психотической реакцией мозга, которую надо квалифицировать синдромально с учетом характера измененного сознания и почвы, на которой она возникла. Она описывала патологически измененное сознание как болезненное его нарушение различной глубины и психопатологического содержания - от сумеречного помрачнения (травматического, интоксикационного происхождения) до аффективно-суженного (психогенного) и изменения состояния сознания при острых параноидных состояниях «при формальной сохранности самого сознания». Варианты сумеречного состояния сознания детерминированы характером почвы, определяющей предпочти­тельность клинической картины психоза. Так, органическое поражение головного мозга травматического генеза обусловливает эпилептиформный вариант помраченного сознания; хронический алкоголизм - иллюзорно-галлюцинаторный вариант; сме­шанная почва (травмы, интоксикации, психогении) - параноидный вариант. Она отмечала, что при психогенных сумеречных состояниях психогения приобретает основ­ное этиопатогенетическое значение и определяет структуру нарушенного сознания, что дает основание относить указанные расстройства к реактивным состояниям, которые в одних случаях близки к острым шоковым реакциям, в других - являются этапом психогенной депрессии с болезненно суженным сознанием на высоте психоза.

Особо выделяется ориентированное сумеречное помрачение сознания, при ко­тором больной обнаруживает приблизительную ориентировку во времени, месте и окружающих лицах. Как правило, эти состояния возникают при тяжелой дисфории.

Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина (1977, 2006) выделяют два варианта суме­речных состояний сознания. Первый характеризуется тем, что больные, будучи в сумеречном состоянии сознания, не совершают ничего такого, чего не было в намерениях или программе их жизни на ближайшее будущее. Несмотря на то что больной находится в измененном состоянии сознании, он продолжает делать то, что намечал совершать в данный момент. По миновании приступа больной не в состоянии воспроизвести последовательно свое поведение. Причем оказывается возможной автоматическая реализация сложнейшей деятельности в том же реаль­ном времени и пространстве, которые остаются для больного актуальными. Такая деятельность включает в себя не только строго последовательное и кажущееся высо­копроизвольным двигательное поведение, но и речевые и мыслительные операции. Важно, что предусмотренная программой на будущее деятельность реализуется без грубых искажений, прежде всего в смысле построения самого двигательного поведения: оно последовательно, все движения совершаются в обычном темпе, ис­ключительно хорошо скоординированы; программа не искажается и по социально­му ее смыслу; результаты действий больного, пусть и достигнутые в болезненном состоянии, полностью совпадают с ожидавшимися. Действия больного могут быть

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 621

названы адекватными в том смысле, что они оказались именно такими, какими им полагалось быть для того, чтобы осуществить заранее намеченную данную часть программы деятельности на будущее. Но это активное, целесообразное и последо­вательное двигательное поведение резко диссоциирует с субъективным состоянием больного. Оценка содержания сознания больного в момент приступа оказывается недоступной, в том числе ему самому; даже активный и целенаправленный в рам­ках осуществлявшейся программной деятельности больной ретроспективно вос­принимает пришедшийся на приступ отрезок времени как провал, не вызывающий каких-либо значимых воспоминаний.

Второй вариант сумеречных состояний сознания отличается тем, что в момент приступа совершаются действия, никогда не содержавшиеся в программе жизни больного на ближайшее или отдаленное будущее. Активное двигательное поведение обращено к внешнему миру, действия направлены на окружающих, пребывающих в том же конкретном пространстве и времени, которое остается актуальным и для больного. Возможно совершение ряда сложных последовательных действий и по­ступков, в своей совокупности составляющих целостную психомоторную деятель­ность, завершающуюся определенным социально значимым результатом. Прин­ципиальное отличие этих состояний в том, что деятельность, вдруг и неожиданно совершенная в момент приступа, не только не отражает намерений, но и чужда по своему характеру установкам больного. Им самим, после выхода из болезненного состояния оказавшимся перед фактом собственных уже реализованных действий, последние воспринимаются как принадлежащие не ему, не им совершенные и одно­временно потрясающие его самого агрессивностью и противоестественностью.

Известны варианты так называемой запаздывающей амнезии, устанавливающей­ся не сразу, а с опозданием, спустя известный промежуток времени (от нескольких часов до нескольких дней). В этих случаях первоначально, пока больной еще не полностью выходит из состояния измененного сознания, его переживания не ста­новятся ему чуждыми и он поэтому их не сразу забывает. Появление же амнезии свидетельствует о завершении сумеречного состояния. Примером подобного рода ретардированной амнезии является известное наблюдение больного, который в суме­речном состоянии совершил правонарушение и, давая показания в суде, производил впечатление нормального человека, сознался в совершенном. Однако сознание его в действительности было «не совсем ясным и оставалось в различных степенях не­ясным еще в течение последующих шести недель». Только полностью придя в себя, больной потерял способность воспроизвести происшедшее с ним и совершенно отри­цал свое участие в преступлении [Ясинский В. П., 1936]. Это сближает данный фено­мен с физиологическим сном: «Здесь, как при сновидении, воспоминание свежо не­посредственно вслед за переживанием и утрачивается затем» [Юделевич П. Л., 1941].