Таз - ограничена тазовыми костями (подвздошными, лобковыми и седалищными), крестцом, копчиком, связками. Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения. Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы. Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения. От крестца с каждой стороны начинаются две связки: крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру). Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.
Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый.
Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.
Малый таз - полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.
Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.
Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).
Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости.
Рис. 16.1.
- (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005):
- 1 - брюшинный этаж, 2 - подбрюшинный этаж, 3 - подкожный этаж
Здесь содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть пря- мой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра- зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.
Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семя- выносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии
с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.
Фасция таза, покрывающая его стенки и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальный и висцеральный листки (рис. 16.2). Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (например,
Рис. 16.2.
1 - околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 - околоматочное клетчаточное пространство, 3 - предпузырное клетчаточное пространство, 4 - боковое клетчаточное пространство, 5 - париетальный листок внутритазовой фасции, 6 - висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 - брюшнопромежностный апоневроз
Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.
Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.
Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы, а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники, образующиеся в околоматочном пространстве, по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, кроме того, возможен прорыв гнойника в соседние клетчаточные пространства таза, полости тазовых органов, ягодичную область, на бедро. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой кишки. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatium laterale) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное спле- тение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра.
Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.
Матка и её придатки
Матка
, uterus
, является производной мюллеровых каналов, закладывающихся в раннем эмбриональном периоде. Из этих каналов в верхнем отделе развиваются маточные трубы, а в нижнем в результате их слияния формируется матка и влагалище. В тех случаях, когда не наступает слияния мюллеровых каналов, возникают те или иные формы пороков развития. Таким образом, механизм развития маточных труб, матки и влагалища объясняет нам нередко возникающие аномалии развития этих органов.
Пороки развития женских половых органов довольно разнообразны, и в основном по происхождению могут быть двух типов: в одних случаях, как было сказано, мюллеровы протоки в их нижних отделах совсем не сливаются или сливаются очень низко, в других случаях один из мюллеровых протоков полностью не развивается, в результате чего наступает одностороннее развитие матки. В первом случае наблюдается различная степень раздвоения матки и влагалища. Таким образом, если матка и влагалище полностью разделены на две половины с образованием как бы двух маток, мы имеем удвоенную матку, uterus didelphys
, если мы наблюдаем раздвоение лишь области дна - двурогую матку, uterus blcornis
, если внутри матка разделена перегородкой на две полости, такая матка обозначается как uterus blloculari"s
. При слабой степени раздвоения дна матки, когда образуется в сагиттальном направлении в области дна перехват, или желоб, такая матка получает наименование uterus arcuatus
.
При недоразвитии одного из мюллеровых протоков возникает другой вид протока - однорогость, uterus unicornis.
Для такой матки характерна слабость мускулатуры и часто наличие недоразвитого придаточного рога. Если в придаточном роге возникает беременность, возможны при последующем его разрыве сильные, подчас смертельные кровотечения.
Местоположение матки осуществляется в малом тазу. Расположенная между мочевым пузырем и прямой кишкой матка в нормальных условиях представляет собой весьма мобильный орган. Она значительно изменяет свое местоположение в зависимости от наполнения прилегающих к ней органов. Так, при наполнении ампулы прямой кишки матка значительно подается кпереди, при наполнении мочевого пузыря, напротив, она оттесняется кзади. При одновременном наполнении обоих указанных органов, матка приподнимается кверху, она как бы вытесняется из полости малого таза. Форма матки приближается к грушевидной, но несколько сдавленной в переднезаднем направлении. Ее суженная часть имеет цилиндрическую форму и направлена книзу, где и вдается в начальную часть влагалищного канала. Расширенная часть матки направлена в основном кверху, где в зависимости от индивидуальных особенностей и наполнения тазовых органов занимает различное положение. Матка делится на три отдела: 1.Дно, fundus uteri,
2.Тело, corpus uteri
,
3.Шейку, cervix uteri.
Шейка в свою очередь делится на над влагалищную и влагалищную порции, portlo suprava-ginalis и portlo vaginalis
.Под дном матки понимается расширенный верхний отдел, расположенный выше отхождения маточных труб. К телу матки относится средний ее отдел, расположенный между местом впадения маточных труб и суженным перехватом матки, Isthmus uteri, за которым следует шейка матки. Почти 2/з протяженности шейки матки надо отнести к надвлагалищной порции. Лишь незначительная часть шейки вдается во влагалище в виде окружной формы выступа. Свободный конец влагалищной части шейки матки имеет две губы - переднюю, labium anterius
, и заднюю, labium posterius
.
Помимо этого, в матке различают две поверхности: переднюю пузырную, facies veslcalis
, и заднюю - кишечную, facies intestlnalis
, и два боковых края - margines laterales
, dexter и sinister.
Размеры матки в нормальных условиях у нерожавшей женщины - nullipara
: длина около 7-8 см,
ширина - 4 см
при толщине 2,5 см.
Все указанные размеры матки у многорожавших, multipara
: больше на 1 - 1,5 см.
Средний вес матки 50 г,
у многорожавших - 100 г.
Стенки матки представлены следующими тремя слоями: слизистой оболочкой, мышечной и не полностью покрывающим матку слоем серозного покрова. Слизистая оболочка
, endometrium
, без образования подслизистого слоя плотно фиксирована к мышечной оболочке. Она содержит двоякого рода железы: маточные железы, glandulae uterinae
, и шеечные железы, glandulae cervicales
. Из шеечных железок могут развиваться слизистые кисты, получившие название ovula Nabothi
.
Слизистая матки имеет складчатый характер, причем с возрастом наблюдается сглаживание складок. Более интенсивно развитые продольно расположенные с ответвлениями складки в пределах шейки получают название ветвистообразных складок, plicae palmatae.
Мышечная оболочка, myometrium
- наиболее мощный слой матки, состоящий из гладких мышечных волокон. В теле матки пучки мышечных волокон располагаются в основном в три слоя: наружный и внутренний с продольным расположением мускулатуры и средний - кольцевой. В пределах шейки-один кольцевой слой с примесью значительного количества эластичных волокон, благодаря чему шейка обладает весьма большой плотностью и упругостью (В. А. Тонков).
Три слоя мышц матки: ) stratum musculare submucosum
- наименее выраженный слой с продольным направлением волокон.
) stratum musculare vasculare
- самый мощный средний слой мышц с громадным количеством кровеносных сосудов и с кольцевым направлением волокон.
) stratum musculare subserosum
- незначительно выраженный наружный слой с продольным направлением мышечных волокон.
Серозная оболочка матки, perimetrium
, или брюшинный ее покров выстилает матку не полностью.
Отношение к брюшине.
Передняя поверхность матки выстлана брюшиной только в верхней ее половине; задняя поверхность выстлана брюшиной полностью, причем серозная оболочка сзади выстилает надвлагалищную часть шейки матки, задний свод и одну верхнюю четверть задней стенки влагалища. Таким образом, большая часть серозной оболочки матки располагается на задней ее поверхности. Боковые края матки совершенно лишены брюшинного покрова, так как передние и задние листки брюшины, образующие по бокам так называемые широкие маточные связки, находятся на некотором расстоянии друг от друга, благодаря чему и образуются лишенные брюшины дорожки по бокам матки. Брюшина в области дна и тела плотно приращена к матке; в пределах шейки она фиксирована более рыхло. Этим могут быть объяснены так называемые передние и задние параметриты, при которых инфекция локализуется между передней и задней поверхностью матки и покрывающими ее листками брюшины. Полость матки подразделена на два пространства: собственно полость матки,
cavum uteri,
и канал шейки, canalis cervicis
.
Границей между ними является внутренний маточный зев, orificium uteri internum
, а снаружи - перешеек матки, isthmus uteri,
отделяющий тело матки от шейки.
На фронтальном разрезе
полость матки имеет треугольную форму. Вершина треугольника представлена внутренним маточным зевом, основание- дном матки, а верхними углами треугольника являются отверстия маточных труб.
На сагиттальном разрезе
полость матки имеет пылевидную форму. Полость эта невелика: у nullipara
емкость ее равна 3-4 мл
жидкости, у multipara
- 5-6 мл.
Канал шейки имеет веретенообразную форму и заключен между наружным и внутренним маточными зевами. Полость матки сообщается двумя отверстиями с маточными трубами и одним - с влагалищем. Вместе с внутренним маточным зевом в матке можно описать следующие четыре отверстия: 1.
Orificium uteri externum
- наружный маточный зев. У nullipara
он имеет овальную форму; у multipara
представляет в поперечном направлении растянутую щель, отграничивающую переднюю губу влагалищной порции шейки от задней. Наружный маточный зев может быть осмотрен глазом при помощи введения во влагалище гинекологических зеркал.
2. Orificium uteri internum
- внутренний маточный зев -наиболее суженная часть маточного канала, отграничивает канал шейки от полости матки.
3 и 4. Маточные отверстия фаллопиевых труб.
Расположены в области углов матки и в поперечнике достигают около 1 мм.
Связочный аппарат матки.
Связочный аппарат матки представлен целым рядом связок. Следует подчеркнуть, что большее значение в укреплении матки имеет мышечно-фасциальное тазовое дно и меньшее - связки. Поэтому к фиксирующему матку аппарату надо отнести прежде всего тазовую диафрагму
, а затем уже систему укрепляющих связок. При этом тазовая диафрагма
относится к „поддерживающему"
аппарату, связки - к „подвешивающему".
По современным воззрениям, таким образом, поддерживающий аппарат, состоящий из прочной мышечно-фасциальной ткани, является истинно укрепляющим аппаратом матки, связочный аппарат, напротив, имеет только вспомогательное значение: связки лишь ограничивают подвижность матки в том или ином направлении.
К связкам матки относятся: I. big. latum uteri (dextrum et sinistrum)
- шиpокая маточная связка
(правая и левая)
представляет собой парную дупликатуру во фронтальной плоскости в малом тазу. В процессе развития матка, постепенно увеличиваясь, приподнимает брюшину кверху, как бы „одевается" ею и отдает в стороны удвоенные ее листки, которые и получают название широких маточных связок. Подойдя к боковым стенкам малого таза, широкая связка матки непосредственно переходит в пристеночную брюшину.
Растянутая широкая связка
имеет четырехугольную форму. Ее медиальный край фиксирован к margo lateralis
uteri с образованием узкой межбрюшинной дорожки. Латеральный край фиксирован к боковой стенке pelvis minor
в области articulatio sacroiliaca.
Верхний край является свободным; в его толще проходит труба матки. Нижний край расположен на дне малого таза. Оба листка здесь расходятся кпереди и кзади и превращаются в пристеночную брюшину.
По нижним краям широких маточных связок в стороне от матки расходятся уплотненные соединительнотканные тяжи - так называемые кардинальные связки.
Широкие маточные связки не являются гладкими на всем их протяжении. В их толще находятся маточные трубы, яичники, собственные связки яичников и круглые маточные связки. Все эти образования выпячивают брюшину широкой маточной связки с развитием для каждого из них как бы брыжейки. В широкой маточной связке различают: 1.
Mesometrium
- собственная брыжейка матки, занимающая большую часть широкой маточной связки (приблизительно ее нижние 2/3). В ее дупликатуре залегает значительное количество жировой клетчатки, постепенно увеличивающееся по направлению книзу. Воспаление этой клетчатки получает название бокового параметрита, parametritis lateralis.
2.
Mesosalpinx
- брыжейка маточной трубы, занимает верхнюю ⅓ широкой маточной связки. Это прозрачная дупликатура брюшины, не содержащая между листками жировой клетчатки.
3.
Mcsovarium
- брыжейка яичника и собственной связки яичника образована вытягиванием заднего листа широкой связки кзади. Является границей между вышележащими листками mesosalpinx и ниже расположенной дупликатурой mesometrium. Это также прозрачная дупликатура, не содержащая жировой клетчатки.
4.
Mesodesma
- тесьма - брюшинная полоска, под которой располагается круглая маточная связка, несколько приподнимающая брюшину.
В отличие от брыжейки тонкой кишки широкая маточная связка представляет собой парную брыжейку; ее дупликатура расположена справа и слева от матки. II. Кардинальные связки матки, ligamenta cardljialla uteri
, представляют собой по существу основание широких маточных связок.
Нижний край широких маточных связок, утолщаясь за счет развития фиброзных элементов и гладких мышечных волокон, образует расходящиеся в стороны от шейки матки округлой формы плотные тяжи, получившие название кардинальных связок матки. Эти связки препятствуют боковым смещениям матки и являются как бы осью, вокруг которой осуществляются физиологические перемещения тела и дна матки кпереди и кзади. Эти связки отходят на уровне oriflclum
uteri internum
и фиксируют матку по обеим ее сторонам. Можно заключить, следовательно, что эти связки препятствуют возникновению lateropositlo (dextra или sinistra).
III. Круглая маточная связка, llg. rotundum uteri
, является аналогом, так же как и llg. ovarii proprium, гунтеровского тяжа мужчин, gubernaculum hunteri. Она отходит от боковой поверхности тела, точнее, от угла матки кпереди от начала tuba uterina
, направляясь вперед и кнаружи и вступает в anulus ingulnalis Internus
. На пути связка перекрещивает n
. и vasa obturatorla, llg.
umbilicale laterale, vena iliaca externa
и vasa eplgastrlca Inferlora.
В паховый канал lig. teres uteri
вступает вместе с a. spermatica externa
и n.spermaticus externus.
Основу круглой маточной связки составляет фиброзная ткань. От матки до anulus ingulnalis
internus
связка имеет значительную примесь гладких мышечных волокон, в паховом канале она состоит из фиброзной ткани, гладкой мускулатуры, производной мышечных элементов самой матки, и поперечнополосатых волокон за счет присоединения мышечных пучков от внутренней косой и поперечной мышц, а по выходе из пахового канала - в пределах labia majora
только из одной фиброзной ткани, пучки которой веерообразно расходятся в верхних 2/3 больших губ.
По выходе из наружного пахового кольца круглая маточная связка окружается разветвленными жировыми дольками, образующими гроздь Имлаха.
В некоторых случаях круглая маточная связка увлекает за собой в паховой канал участок брюшины подобно processus vaginalis peritonaei мужчин. Такой участок брюшины получает название нуккова
дивертикула, diverticulum Nuckii
, который нередко служит местом развития кист Нукка, наполненных серозной жидкостью. В тех случаях, когда накапливается большое количество такой жидкости, развиваются настоящие водянки этих дивертикулов, получивших название hydrocele femlnlnum.
Функционально круглые связки имеют некоторое значение, препятствуя запрокидыванию матки кзади. IV. Крестцово-меточные связки, lig. sacrouterine
, представляют собой мышечно-фиброзные пучки, несколько вытягивающие на той и другой стороне в виде складки брюшину. Мышечные элементы этой связки получают название m. rectouterinus s. secrouterinus
. Эта парная мышца в виде округлой формы стволика с каждой стороны тянется от задней поверхности шейки матки, начинаясь приблизительно на середине ее протяженности, направляется назад и вплетается в мышечные элементы прямой кишки; часть волокон идет дальше и фиксируется к крестцовой кости на уровне II-III крестцового позвонка. Отсюда и название m. rectouterinus s. sacrouterinus. Вместе с окружающими эти мышцы пучками фиброзной ткани и покрывающей их брюшиной описанные образования получили название крестцово-маточных связок, lig. sacrouterine. Эти связки вместе с их мышцами до известной степени препятствуют отклонению матки кпереди и являются по существу антагонистами круглых маточных связок.
V. Собственная связка яичника, lig. ovarii proprium
, тянется от боковой поверхности тела матки к яичнику. Эта связка имеет большее значение для яичника, чем для матки и потому будет более подробно рассмотрена при описании топографии яичников.
Положение матки как в физиологических, так и в патологических условиях варьирует в весьма значительной степени. Здесь возможны следующие варианты. 1.
Antepositio uteri
- вся матка перемещена несколько кпереди.
2.
Retropositio uteri
- вся матка перемещена несколько кзади.
3.
Lateropositio uteri (dextra или sinistra)
- вся матка перемещена от средней линии вправо или влево.
Если наблюдается угол между шейкой и телом матки, возможны также следующие варианты. 4.
Anteflexio uteri
- угол между телом и шейкой открыт кпереди, следовательно, тело матки наклонено вперед.
5.
Retroflexlo uter
i - угол между телом и шейкой открыт кзади, следовательно, тело матки наклонено назад.
6.
Lateroflexio uteri (dextra или sinistra)
- угол между телом и шейкой открыт вправо или влево, следовательно, тело матки имеет соответственный наклон вправо или влево.
Если ось матки уклоняется в том или ином направлении от оси малого таза, возможны следующие варианты. 7.
Anteversio uteri
- вся матка наклонена кпереди.
8.
Retroversio uteri
- вся матка наклонена кзади.
9.
Lateroversio uteri
- вся матка наклонена вправо или влево.
Нормальным положением матки является нерезко выраженное состояние anteversio
и anteflexio uteri.
Параметрий, parametrium
, представляет собой пространство в виде щелевидной полости в толще листков мезометрия. Пространство это, весьма важное в клиническом отношении, имеет следующие границы:
спереди - передний листок мезометрия; сзади - задний листок мезометрия; изнутри- латеральный край матки; снаружи - латеральный край широкой связки; сверху - mesovarium (resp. яичник u lig. ovarii proprium) снизу - свободно сообщается с прилегающей клетчаткой соседних областей, так как листки мезометрия постепенно расходятся книзу. Таким образом, при параметритах инфекция в силу описанных анатомических условий может через открытую книзу щель сообщаться с четырьмя пространствами малого таза - со spatlum paravesical, spatium parauterinum, spatium paravaginale и spatium pararectal.
Синтопия матки.
Впереди от матки, между нею и мочевым пузырем, располагается пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Оно простирается книзу приблизительно до половины матки. Позади от матки располагается более глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, которое достигает проксимальной части влагалища. Это углубление служит весьма часто вместилищем для всякого рода патологических выпотов. При внематочной беременности
здесь скапливается выделяющаяся после инсульта кровь.
При пельвиоперитонитах
здесь же локализуется стекающий в силу тяжести гной либо иной экссудат.
Так как excavatio rectouterina простирается вниз до верхней части влагалища, скопившийся здесь гной оказывается очень близко расположенным к заднему своду влагалища. Этим пользуются для вскрытия таких гнойных скоплений, прокалывая скальпелем заднюю стенку влагалища в области заднего свода и отвлекая гной через влагалище. При подозрении на внематочную беременность через задний же свод производится пункция excavatio rectouterina для обнаружения излившейся сюда после инсульта крови. Ниже excavatlo vesicouierina матка с помощью соединительной ткани приращена к мочевому пузырю. Этим могут быть объяснены самопроизвольные прорывы гноя прямо в мочевой пузырь через заднюю его стенку при так называемых передних параметритах. В этих случаях инфекция, исходящая из матки, инфильтрирует клетчатку между маткой и мочевым пузырем, вызывает parametritis anterior, а в дальнейшем может перфорировать стенку пузыря и проникнуть в него. По бокам от тела матки в параметральных пространствах сосредоточено большое количество жировой клетчатки, сосуды, нервы и лимфатические пути. Проникающая сюда инфекция лимфогенным путем или per continuitatem из пораженной воспалительным процессом матки вызывает parametritis lateralis (dextra или sinistra).
Так как параметральное пространство свободно сообщается через нижний край маточной связки с окружающей тазовой клетчаткой, может возникнуть диффузная флегмона таза с проникновением инфекции в spatium parauterinum, spatium paravesicale
и spatium pararectale.
В этих случаях нередко матка, мочевой пузырь и прямая кишка оказываются прямо замурованными в общем инфильтрате (К. К. Скробанский
). Сдавливая прилежащие соседние органы, инфильтрат нарушает их кровообращение, что может повести к прободению стенок прямой кишки или мочевого пузыря и к прорыву гноя в эти органы.
Следуя по пути наименьшего сопротивления, гной тазовой клетчатки может прорваться: 1)
через foramen ischiadicum majus или minus
- в ягодичную область;
2)
через canalls obturatorius
к системе приводящих мышц;
3)
через canalis inguinalis
в подпаховую область;
4)
через поясничные треугольники Пти и Грюнфельда
под кожу поясничной области.
В редких случаях параметральные гнойники вскрываются в брюшную полость, точнее в excavatio rectouterina. Весьма важным в синтопии тазовых органов является отношение мочеточников к матке и маточной артерии. Мочеточники проникают в малый таз, перекидываясь через подвздошные сосуды, причем левый мочеточник перекрещивает a. iliaca communis
, а правый- а. iliaca externa
.
Ниже мочеточники перекрещивают изнутри n
. и vasa obturatoria
и на уровне середины шейки матки на расстоянии 1-2 см
от нее перекрещиваются с a. uterina.
Необходимо помнить при этом, что артерия проходит впереди от мочеточника. Этот перекрест весьма важен при операции тотальной экстирпации матки по Вертгейму, так как иногда захватывается в зажим вместе с маточной артерией и мочеточник, который в этом случае может быть случайно перерезан.
Сверху к матке прилежат петли тонких кишок и S - образная кишка. Сзади в excavatio rectouterina
располагаются также петли тонких кишок.
Спереди залегает excavatio vesicouterina
.
С боков в иараметральных пространствах залегают, касаясь тела и шейки матки, мощные венозные сплетения, plexus venosl uterovaginales
, а на уровне середины шейки расположен уже описанный перекрест мочеточника с маточной артерией.
Порядок расположения органов, отходящих от каждого угла матки и расходящихся в стороны от нее: несколько кпереди направляется - lig. teres uteri и ее mesodesma; в сторону от ребра матки - tuba uterina и ее mesosalpinx; несколько кзади - lig. ovarii proprium и ее mesovarium. Кровоснабжение.
Артериальное снабжение
матки осуществляется за счет парной маточной артерии, a. uterina
, являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии, a. iliaca interna
. Отойдя от нее, маточная артерия делает дугу, проникает в основание широкой маточной связки и по ребру матки в параметральном пространстве, сильно извиваясь, восходит ко дну, где анастомозирует своей яичниковой ветвью с яичниковой артерией, a. ovarica
, отходящей непосредственно от аорты.
На расстоянии 1-2 см
от шейки матки обычно на уровне ее внутреннего зева маточная артерия перекрещивается с мочеточником, располагаясь при этом спереди от него. В этом участке артерия залегает горизонтально, а мочеточник - вертикально.
Артерия весьма варьирует в своем положении, чем объясняется нередкое ранение мочеточника при проведении операции расширенной экстирпации матки по Вертгейму
. Поэтому перевязка артерии при этой операции требует особой осторожности.
Маточная артерия часто дает различное количество ветвей и имеет разные типы ветвления, что очень важно знать при проведении операции на этом органе. В анатомических руководствах обычно описывается нисходящая - влагалищная ветвь, ramus vaginalis
, идущая по бокам влагалища вниз, яичниковая ветвь, ramus ovaricus,
направляющаяся по маточной трубе к яичнику и трубная ветвь, ramus tubarlus
, сопровождающая трубу и разветвляющаяся в ней.
Венозный отток
от матки осуществляется по трем направлениям, беря начало от мощного венозного сплетения, расположенного, главным образом, по бокам матки, влагалища. Сплетение это получило название plexus venosus uterovaginalis.
От дна матки венозный отток происходит по преимуществу по системе v. ovaricae
прямо в нижнюю полую вену,
Слева - в левую почечную вену. В этой же системе вен оттекает кровь от яичников и маточных труб. От тела матки и надвлагалищной части шейки венозная кровь оттекает по системе vv. uterinae
, которые впадают в vv. illacae internae
.
От влагалищной части шейки и от влагалища кровь оттекает непосредственно в v. Iliaca interna.
Описанные три направления оттока венозной крови являются в значительной мере условными, так как провести, точную границу „кровораздела" между отдельными частями матки, разумеется, невозможно. Необходимо помнить также, что plexus venosus uterovaginalis
широко анастомозирует впереди с plexus vesicalis
и plexus pudendus
и сзади - с plexus rectalis
.
Иннервация.
Парасимпатическими и симпатическими нервами. Парасимпатические волокна направляются к матке в составе n. pelvicus s, erigens, s. slpanchnicus sacralis. Ядро этого нерва, nucleus parasympathicits, располагается в боковом роге спинного мозга III и IV крестцовых сегментов. Из этого ядра исходят импульсы, направляющиеся к прямой кишке, мочевому пузырю и матке, приводящие к опорожнению этих органов. Симпатические волокна, тормозящие опорожнение этих органов, идут в составе n. iliacus internus. Работами, вышедшими из лаборатории Б. И. Лаврентьева и А. Н. Миславского, установлено, что шейка и тело матки имеют разную иннервацию: тело
- по преимуществу симпатическую,
шейка
- преимущественно парасимпатическую
.
Это было доказано следующими экспериментами: при перерезки n. pelvicus вскоре наступала дегенерация нервных волокон шейки матки и влагалища. при перерезке n. iliacus internus дегенерировали постганглионарные волокна в пределах тела матки. В области тела матки располагается нервное пристеночное сплетение с небольшим содержанием ганглиозных элементов. В пределах шейки, напротив, количество отдельных узелков весьма значительно и образует целые их скопления (Найдич
). Эти шеечные скопления ганглиев, расположенные по бокам от шейки, известны под названием ganglion cervicale.
Лимфооток.
Осуществляются по различным направлениям. Схематически: 1) тела и дна матки и яйцеводов ) от шейки матки и от большей части влагалища. Образовав на поверхности мышечного слоя сеть лимфатических сосудов, plexus lymphaticus uterinus.,
основные лимфатические коллекторы vasa lymphatica
- направляются от тела и дна матки и яйцеводов:
1)
по ходу v. spermatica interna
- в околоаортальные лимфатические узлы;
2)
по ходу lig. rotundum uteri
- в l-di inguinales
(от области дна матки);
3)
по ходу v. uterina
- в 1-di iliaci inferiores
и далее - 1-dus interiliacus
.
От шейки матки и влагалища лимфа направляется: 1)
по ходу v. iliaca interna
- в 1-di iliaci inferiores.
2)
по ходу v. iliaca externa
- в 1-di iliaci inferiores.
и далее - в
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) имеет длину 3-4 см, его внутренний диаметр составляет 7-8 мм. Начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum), проходит через мочеполовую диафрагму, где расположен сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae), и заканчивается наружным отверстием (ostium urethrae externum). Наружное отверстие представляет собой наиболее суженный участок мочеиспускательного канала, располагается в преддверии влагалища (vestibulum vaginae) между клитором спереди и отверстием влагалища сзади. Стенка мочеиспускательного канала состоит из мышечной, губчатой и слизистой оболочек.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев гладких мышц. Циркулярный слой начальной части представляет со-
бой продолжение мышечной оболочки мочевого пузыря и играет роль непроизвольного внутреннего сфинктера мочевого пузыря
Под слизистая основа рыхлая, содержит сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид, из-за чего именуется губчатой оболочкой (tunica spongiosa).
Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки, наиболее крупная из которых расположена в верхней части задней стенки и носит название гребня мочеиспускательного канала (crista urethralis). Выше мочеполовой диафрагмы к женскомму
мочеиспускательному каналу спереди прилегает мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), а сзади он срастается с передней стенкой влагалища (рис. 13-32).
Кровоснабжение женского мочеиспускательного канала осуществляется ветвями нижней пузырной (a. vesicalis inferior) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Венозная кровь оттекает в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным венам (w. vesicales) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna).
Лимфоотток от верхней части мочеиспускательного канала происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni), от нижней части - в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).
Иннервация. Женский мочеиспускательный канал получает вегетативную иннервацию от симпатических волокон нижнего подчревногс сплетения (plexus hypogastrics inferior) и от парасимпатических волокон тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini). Соматическая иннервация осуществляется половым нервом (п. pudendus), который иннервирует сфинктер мочеиспускательного канала и отдаёт чувствительные волокна к его слизистой оболочке.
ВЛАГАЛИЩЕ
Влагалище (vagina) представляет собой трубку длиной 8-10 см. Во влагалище выделяют переднюю и заднюю стенки (paries anterior et paries posterior). В дистальном направлении влагалище открывается отверстием влагалища
338 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13
Спереди оно соприкасается только с мочеиспускательным каналом, так как мочевой пузырь лежит выше, чем у взрослых. У годовалого ребёнка в связи с опусканием мочевого пузыря верхняя часть влагалища прилегает уже ко дну мочевого пузыря. У двухлетних детей верхний конец влагалища лежит на уровне мо-чепузырного треугольника и мочеточники прилегают к переднему своду. Длина влагалища увеличивается с возрастом, наиболее быстро с 10 до 14 лет.
МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ
К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники (рис. 13-33).
Матка (uterus s. metra; см. рис. 13-33) расположена в полости таза между прямой кишкой сзади и мочевым пузырём спереди. В матке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri).
Матка имеет кишечную и пузырную поверхности (fades intestinalis et fades vesicalis), отделённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающимися рогами матки (согпи uterinum).
Полость матки (cavitas uteri) - щель треугольной формы, основанием обращенная ко дну, где в области рогов открываются маточные отверстия труб (ostium uterinum tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicalis uteri), соединяющий полость матки с просветом влагалища.
Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, заднюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-ма-точное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine) , причём последнее отличается большей глубиной Края матки брюшиной не покрыты, так как брю-
Топографическая анатомия таза и промежности |
лина с передней и задней стенок матки перехо-ют в широкую связку матки.
Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади - прямая *лш!ка, сверху к матке могут прилегать петли -онкой кишки, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишка.
Связки матки. Выделяют следующие связки сатки (рис. 13-34).
Широкая связка матки (lig. latum uteri) представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от края матки к стенке таза и играющую роль парной брыжейки матки (mesometrium).
Круглая связка матки (lig. teres uteri) проходит от рога матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый канал к большой половой губе.
От шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу тянутся парные пу-зырно-маточные (ligg. vesicouterina) и лобко-во-пузырные (ligg. pubovesicalia) связки, ограничивающие возможность перемещения шейки матки к крестцу.
От шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии в основании широкой связки матки проходят главные, или кардинальные, связки (ligg. cardinalia uteri), удерживающие шейку матки от боковых перемещений.
Описанные выше связки образуют подвеши-зающий (круглая и широкая связки матки) и гнксирующий (пузырно-маточные, лобково-->зырные, крестцово-маточные и главные связей матки) аппараты матки. Кроме того, для гнксации женских половых органов имеет значение и опорный аппарат - мочеполовая ди-]фрагма, к которой прикрепляется влагалище. Глнако, несмотря на мощный связочный ап-парат, матка сохраняет относительную подвижность, что является условием её нормального рункционирования. Положение матки в полости малого таза описывают по её наклону [угол между осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и шейкой матки (flexio)]. На положение матки влияет степень заполнения тазовых органов. В норме матка по отношению к:си таза наклонена вперед (anteversio uteri) и
Рис. 13-34. Связки, прикрепляющиеся к шейке матки. 1 -
лобковый симфиз, 2 - мочевой пузырь, 3 - пузырно-маточ-ная связка, 4 - матка, 5 - кардинальная связка, 6 - крест-цово-маточная связка, 7 - прямая кишка, 8 - крестец.
между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).
Кровоснабжение
Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina). Маточная артерия отходит в боковом клетчаточном пространстве таза от передней ветви внутренней подвздошной артерии, располагаясь ниже мочеточника, далее, дугообразно изгибаясь, проходит в нижней части околоматочного пространства, где на расстоянии 1,5-2 см от шейки матки перекрещивается с мочеточником, проходя спереди от него, далее подходит к шейке матки, располагаясь выше мочеточника, отдаёт вниз влагалищную артерию (a. vaginalis), поднимается, извиваясь, между листками широкой маточной связки, отдаёт ветви к шейке и телу матки, доходит по краю матки к её рогу, где отдает трубную и яичниковую ветви (rr. tubarius et ovaricus), ана-стомозирующие с яичниковой артерией (a. ovarica). Благодаря этим анастомозам в кровоснабжении матки принимает участие и яичниковая артерия. Венозная кровь оттекает от матки в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, от которого кровь оттекает преимущественно по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От дна
матки отток венозной крови может происходить и по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую справа (v. cava inferior) и левую почечную вену (v. renalis sinistra) слева.
Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением (plexus uterovaginal), получающим симпатические волокна от крестцовых узлов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение а парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini).
Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы, от дна - по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Возрастные особенности. Матка у новорождённых имеет длину около 3-3,5 см, причём длина шейки вдвое превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается обратное развитие матки (длина матки уменьшается к 2 годам до 2,75 см). В дальнейшем происходит медленный рост матки главным образом за счёт увеличения длины тела матки. К 16 годам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у новорождённых и маленьких детей имеет удлинённую форму, к 12-14 годам она становится грушевидной, как у взрослых женщин. Матка, как и у взрослых, обычно наклонена и изогнута вперёд (anteversio et anteflexio).
МАТОЧНАЯ ТРУБА
Маточная труба (tuba uterina s. salpinx; см. рис. 13-33) соединяет полость матки с брюшной полостью в области прямокишечно-маточного углубления (excavatio rectouterina). Брюшное отверстие маточной трубы (ostium abdominale tubae uterinae) окружено бахромками трубы (fimbriae tubae) и ведёт в воронку (infundibulum tubae uterinae), за которой следуют ампула (ampulla tubae uterinae), суженный перешеек (isthmus tubae uterinae), маточная часть трубы (pars uterina), заканчивающаяся маточным отверстием трубы (ostium uterinum tubae). Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку (mesosalpinx).
Кровоснабжение маточной трубы осуществляют маточная (a. uterina) и яичниковая (a. ovarica) артерии. Возле рога матки от маточной артерии (a. uterina) отходит трубная ветвь (r. tubarius), проходящая в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx) и анастомозирующая с яичниковой артерией (a. ovarica). Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую вену (v. cava inferior) справа и левую почечную вену (v. renalis sinistra) слева. Другое направление оттока от маточной трубы - через маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, кровь от него оттекает по маточным венам (vv. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna).
Лимфоотток от маточной трубы происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация маточной трубы осуществляется маточно-влагалищным (plexus uterovaginalis) и яичниковым (plexus ovaricus) сплетениями.
Маточно-влагалищное сплетение получает симпатические волокна от крестцовых узлов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini).
Яичниковое сплетение по ходу одноимённых
сосудов достигает яичника, через брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus abdomi-nalis) получает симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностного нервов
Яичник (ovarium; см. рис. 13-33) имеет медиальную и латеральную поверхности (facies medialis et fades lateralis), свободный и брыжеечный края (margo liber et margo mesovaricus). трубный и маточный концы (extremitas tubaric et extremitas uterina). На брыжеечном крае яичника расположены ворота (hilum ovarii), через которые входят сосуды. От маточного конца яичника к рогу матки (cornu uterinum) тянется собственная связка яичника (lig. ovariiproprium)
Яичник расположен в яичниковой ямке, ограниченной спереди широкой связкой мат-
ки, сзади - складкой брюшины, в которой проходит внутренняя подвздошная артерия, сверху - складкой брюшины, образованной прохождением наружной подвздошной артерии, что соответствует пограничной линии. Брюшинного покрова яичник лишен почти полностью, за исключением небольшого участка между свободным и брыжеечным краем, к которому прикрепляется кольцевидная полоска брюшины (кольцо Фарра-Валъдейера) , укрепляющая яичник в заднем листке широкой связки матки. Таким образом, вся свободная поверхность яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка широкой связки матки, образованная прохождением собственной связки яичника от рога матки к маточному концу яичника, называется брыжейкой яичника (mesoovarium). Наружная часть широкой связки матки образует складку брюшины, тянущуюся от яичника и маточной трубы к пограничной линии, именуемую связкой, подвешивающей яичник (Jig. suspensorium ovarii). В этой связке проходят яичниковые артерия и вена.
Кровоснабжение. В кровоснабжении яичника принимают участие следующие артерии:
Яичниковая артерия (a. ovarica), которая отходит от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), от пограничной линии направляется к трубному концу яичника. При подходе к яичнику образует складку брюшины, которую называют подвешивающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii).
Яичниковые ветви маточной артерии (rami
ovarici a. uterinae), подходящие к яичнику со стороны его маточного конца. Кровоотток от яичника происходит:
По яичниковым венам (vv. ovaricae), из ко-
торых правая впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior), а левая - в почечную вену (v. renalis);
В маточное венозное сплетение (plexus venosus
uterinus) и далее по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену. Лимфоотток от яичника происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация яичника осуществляется яичниковым сплетением (plexus ovaricus), которое по ходу одноимённых сосудов достигает яичника, получает симпатические и чувствительные
волокна малого и низшего внутренностного нервов (пп. splanchnici minor et imus).
ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ
Промежность - «место, называемое так от порошицы до соромных частей; порошица - отверстие заднего прохода« (В.И. Даль). Область промежности (regio perinealis), формирующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной костей, латерально - седалищными буграми, латерально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica) . промежность разделена на мочеполовую и заднепроходную области (рис. 13-35). На середину линии, соединяющей седалищные бугры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.
Рис. 13-35. Границы мужской (а) и женской (б) промежности. 1 - заднепроходная область, 2 - мочеполовая область. (Из: Золотко Ю.Л.
342 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13
ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ
Заднепроходная область (regio analis) ограничена спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади - копчиком, с боков - крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход (anus).
Послойная топография заднепроходной области у мужчин и женщин одинакова. Кожа (derma) заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки и по заднепро-ходно-кожной линии (tinea anocutanea) переходит в слизистую оболочку прямой кишки.
Жировые отложения (panniculus adiposus) развиты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 13-36)
♦ Промежностные нервы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), ин-нервирующие центральную часть области.
♦ Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femor, posterior), иннервирующие кожу наружной части области.
♦ Кожные ветви нижних ягодичных (а. ет v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен; подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.
♦ Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего
прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности (centrum tendineum perinei), а сзади - к задне-проходно-копчиковой связке (lig. anococ-cygeum). Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроходного треугольника очень тонкая. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки (corpus adiposum fossae ischiorectalis) заполняет собой одноимённую ямку (рис. 13-37). Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади - нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально - запирательной фасцией, расположенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально - нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior), выстилающей нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход. Седалищно-прямокишечная ямка спереди образует лонный карман (recessus pubicus), расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мышцей, поднимающей задний проход, сзади -
ягодичный карман (recessus glutealis), расположенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками запирательной фасции расположен половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена (п. pudendus, a. et v. pudenda interna), попадающие в седалищно-прямоки-шечную ямку через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв (a., v. et n. rectalis inferior), подходящие к заднепроходному каналу. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ограничивает сверху седалищно-прямокишеч-ную ямку.
(т. levator ani), представленная в этой области подвздошно-копчиковой мышцей (т. iliococcygeus), начинается от сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы.
Рис. 13-37. Седалищно-прямокишечная ямка и поверхностное пространство промежности мужчины (а) и женщины (б).
1 - мыщца, понимающая задний проход, 2 - крестцово-бугорная связка, 3 - внутренние половые артерия и вена и половой нерв в половом канале, 4 - наружный сфинктер заднего прохода, 5 - поверхностная поперечная мышца промежности, 6 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, 7 - седалищно-пещеристая мышца, 8 - луковично-губчатая мышца, Э - головка полового члена (клитора), 10 - уздечка крайней плоти, 11 - крайняя плоть, 12 - глубокая поперечная мышца промежности, 13 - промежностная артерия, 14 - тело клитора, 15 - тыльные артерия, вена и нерв клитора, 16 - луковица преддверия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)
Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего прохода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). Позади заднепроходного канала мышца, поднимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.
- часть пристеночной фасции таза (fascia pelvis parietalis), выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.
Подбрюшинная полость таза (cavum pelvis subperitoneale) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямокишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.
Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).
Брюшинная полость таза (cavum pelvis perito-
МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ
Мочеполовая область (regio urogenitalis) ограничена спереди лобковой дугой (подлобко -вым углом), сзади - линией, соединяющей седалищные бугры, с боков - нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).
Послойная топография мочеполовой области:
Кожа (cutis) мочеполовой области покрыта
волосами, имеет потовые и сальные железы. У мужчин по срединной линии уретральной поверхности полового члена (fades urethralis) проходит шов полового члена (raphe penis), переходящий в шов мошонки (raphae scroti) и далее в срединный шов промежности (raphae mediana perinei).
Жировые отложения (panniculus adiposus) вы-
ражены обычно меньше, чем в заднепроходной области, содержат промежностные нервы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных артерии и вены (a. et v. perineales), отходящих от внутренних половых сосудов (a. et v. pudenda interna), лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.
Поверхностная фасция (fascia superficialis) при-
крепляется к нижней ветви лобковой и вет-
ви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности. Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis) содержит следующие образования:
♦ Поверхностные мышцы промежности,
расположенные на каждой стороне в виде
треугольника.
Поверхностная поперечная мышца промежности (т. transversum perinei superficialis) - тонкий мышечный пучок, начинающийся от седалищного бугра и прикрепляющийся к сухожильному центру промежности.
Седалищно-пещеристая мышца (т. is-chiocavernosus) начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая венозные сосуды, способствует эрекции.
Луковично-губчатая мышца (т. bulbo-spongiosus) начинается от сухожильного центра промежности, охватывает нижнебоковую поверхность луковицы полового члена у мужчин, срастается по срединной линии с мышцей противоположной стороны и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении сдавливает мочеиспускательный канал, чем способствует выбрасыванию его содержимого. У женщин седалищно-пещеристая мышца, как и у мужчин, начинается от сухожильного центра промежности, покрывает луковицы преддверия, проходит латераль-нее отверстия влагалища и прикрепляется к белочной оболочке клитора.
♦ Ножки полового члена (crura penis) [ножки клитора (crura clitoridis)] располагаются под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.
♦ В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbus penis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbus vestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibularis major).
♦ Промежностные нервы (пп. perineales) отходят от полового нерва (п. pudendus). иннервируют мышцы промежности и от-
дают иннервирующие кожу задние мошоночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) posteriores\. ♦ Промежностная артерия (a. perinealis), ветвь внутренней половой артерии (a. pudenda interna), вступает в поверхностное пространство промежности со стороны седалищно-прямокишечной ямки, в передней части мочеполового треугольника отдаёт задние мошоночные (губные) ветви .
Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
(мембрана промежности)
снизу
выстилает глубокую поперечную мышцу
промежности, отделяя поверхностное про
странство промежности (spatium perinei
superficialis)
от глубокого.
*
Глубокое пространство промежности (spatium
perinei profundum)
содержит глубокую попе
речную мышцу промежности, сфинктер мо
чеиспускательного канала (т. transversus
perinei profundus et m. sphincter urethrae),
буль-
боуретральные железы (gl. bulbourethralis) у мужчин или большие железы преддверия (gl. vestibularis major) у женщин, а также сосуды и нервы (рис. 13-38).
♦ Глубокая поперечная мышца промежности (т. transversus perinei profundus) - тонкая плоская мышца, начинается от ветвей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сзади прикрепляется к сухожильному центру промежности; придаёт прочность мочеполовой диафрагме. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).
♦ Сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae) окружает перепончатую часть мочеиспускательного канала. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).
♦ У мужчин бульбоуретральные железы (gl. bulbourethralis) расположены над задней частью луковицы полового члена позади перепончатой части мочеиспуска-
тельного канала. Выводные протоки буль-боуретральных желёз проходят через нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и открываются в области луковицы в губчатую часть мочеиспускательного канала.
♦ У женщин большие железы преддверия (gl. vestibularis major) расположены позади долей луковицы преддверия (bulbus vestibuli), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе задней и средней трети малых половых губ.
♦ Артерии и нервы, идущие к половому члену (клитору):
Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) сзади со стороны седалищно-пря-мокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и направляется вперёд, где делится на глубокую и дорсальную артерии полового члена (клитора)
окружающими областями, имеет сальные железы. Мясистая оболочка выстилает кожу мошонки изнутри, является продолжением подкожной соединительной ткани, лишенной жсира, содержит большое количество гладких мышечных клеток и эластических волокон. Мясистая оболочка образует перегородку мошонки (septum scroti), разделяющую её на две части, в каждую из них в процессе опускания яичек (descensus testiculorum) попадают окружённые оболочками яичко (testis) с придатком яичка (epididymis) и семенной канатик (funiculus spermaticus).
Послойное строение мошонки (рис. 13-39)
Кожа (derma).
Мясистая оболочка (tunica dartos), собирающая кожу в складки.
Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) - спустившаяся в мошонку поверхностная фасция (fascia superficialis).
Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia
Д. Н. Лубоцкий
24.1. Общие данные
Под названием «таз» в описательной анатомии понимают ту часть тела, которая ограничена костями тазового кольца. Верхняя часть его образована подвздошными костями и составляет большой таз, в котором находятся органы брюшной полости: в правой подвздошной ямке - слепая кишка с конечным отделом подвздошной кишки и червеобразным отростком, в левой подвздошной ямке - сигмовидная кишка. Ниже пограничной линии (linea terminalis) начинается малый таз. Изучение взаимоотношений органов малого таза составляет предмет топографической анатомии. В дальнейшем изложении малый таз будет для краткости именоваться «таз».
Мягкие ткани, покрывающие кости таза снаружи, принято относить к другим областям: например, mm. glutei, конечные отделы mm. piriformis и obturatorius internus относят к ягодичной области, конечный отдел m. iliopsoas и начальный отдел m. obturatorius externus - к глубоким отделам передней области бедра. Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими промежность.
Наружные ориентиры, относящиеся к тазу и промежности, уже описаны при изложении топографии других областей. Здесь следует, кроме того, отметить нижний край симфиза и лонную дугу, которые могут быть прощупаны у мужчин позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, так же как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях.
Определение конфигурации и состояния органов таза проводят со стороны прямой кишки указательным пальцем правой руки, введенным в анальное отверстие, а у женщин - также со стороны влагалища указательным и средним пальцами и одновременно левой рукой через переднюю брюшную стенку (так называемое двуручное, бимануальное, исследование).
24.2. Костно-связочная основа,
мускулатура стенок и дна таза
Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA). Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).
Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с подвздошной и седалищной: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Обе связки и седалищ-
Рис. 24.1. Диафрагма таза женщины (по Lipmann, с изменениями):
1 - diaphragma urogenitale; 2 - vasa obturatoria и n. obturatorius; 3 - m. obturatorius internus; 4 - arcus tendineus m. levatoris ani; 5- m. levator ani; 6- anus; 7- vasa glutea superiora и п. gluteus superior; 8- nn. ishiadicus и cutaneus femoris; posterior, vasa glutea inferiora и п. gluteus inferior, vasa pudenda interna и п. pudendus; 9- m. piriformis; 10 - m. coccygeus; 11 - lig. anococcygeum; 12- centrum perineale; 13 - vagina; 14- urethra
ная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия - большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.
В состав тазовых стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области.
От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (m. piriformis), которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные отверстия (foramen supra- et infrapiriforme), через которые проходят сосуды и нервы.
От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости, начинается m. obturatorius internus; эта мышца проходит через малое седалищное отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, имеющих непосредственное отношение к внутренностям таза. Это прежде всего парная мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani) и наружный жом заднего прохода (т. sphincter ani externus). M. levator ani имеет треугольную форму и составляется из двух мышц: передней (m. pubococcygeus) и задней (т. Шосос-cygeus). Обе они начинаются от внутренней поверхности костей таза (первая - от лонной кости, вторая - от подвздошной), а также от утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Волокна правой и левой мышц - поднима-телей заднего прохода - образуют своего рода воронку, суживающуюся по направлению книзу. Эти волокна располагаются с боков от органов мочеполовой системы
Рис. 24.2. Мочеполовая диафрагма мужчины {по Callender, с изменениями): 1 - symphysis publica; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. dorsalis penis; 4 - п. и a. dorsalis penis; 5 - lig. transversum perinei (сверху срезана, чтобы показать положение сосудисто-нервных пучков); 6, 11 - m. transversus perinei profundus; 7, 12 - fascia diaphragmatis urogenitalis interior; 8 - fascia diaphrag-matis urogenitalis superior; 9 - urethra и т. sphincter urethrae (memoranaceae - BNA); 10 - glandula bulbourethralis (Cowperi)
и частью переплетаются с мышцами прямой кишки и других тазовых органов, частью охватывают rectum сзади и прикрепляются к копчику посредством lig. anococ-cygeum.
Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относятся обе мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы (mm. coccygei) (рис. 24.1).
Мочеполовая диафрагма. Передние части мышц, поднимающих заднепроходное отверстие, своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale). Под этим названием понимают плотную мышечно-фас-циальную пластинку, состоящую из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу (рис. 24.2).
Глубокая поперечная мышца промежности выполняет угол, образованный нижними ветвями лонных и седалищных костей. До лонного сращения мышца, однако, не доходит и отделена от него двумя связками. Одна из них - lig. transversum perinei - образована обеими фасциальными пластинками, которые покрывают мышцу с обеих сторон и сходятся кпереди от нее; другая - lig. arcuatum pubis - идет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена или клитора у женщин (рис. 24.3).
Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище. Конечный же отдел прямой кишки проходит через диафрагму таза.
24.3. Фасции таза
Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). Принято различать два листка тазовой фасции - париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза (см. рис. 24.3).
На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы париетальный листок тазовой фасции образует утолщение - сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От нее начинается m. levator ani, верхняя поверхность которой покрыта тазовой фасцией. В заднем отделе тазового дна фасция покрывает т. piriformis.
Между симфизом и предстательной железой у мужчин (или между симфизом и мочевым пузырем у женщин) фасция таза образует две толстые сагиттально направленные складки или связки - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - у женщин).
Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади - крестцом и копчиком, с боков - сагиттальными пластинками тазовой фасции. Это пространство разделяется на два отдела - передний и задний - особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости между дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апоневроз Денонвилье 1 , представляющий дупликатуру первичной брюшины. Брюшинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства у мужчин содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыно-сящих протоков, а у женщин - мочевой пузырь и влагалище; задний отдел содержит прямую кишку. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все названные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пи-рогова-Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.
Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти органы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровеносные и лимфатические сосуды и нервы органа. На с. 652 рассмотрены основные клетчаточные пространства, окружающие органы таза.
24.4. Отношение брюшины к органам таза
Переходя к передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку (plioca vesicalis transver-
1 Апоневроз Денонвилье, состоящий из двух листков, называют также прямокишечно-пузырной фасцией (fascia rectovesicalis), или перегородкой (septum rectovesicale), у мужчин и прямокишечно-влагалищной фасцией, или перегородкой (fascia rectovaginalis, s. septum rectovaginale), у женщин. Поданным Л. П. Крайзельбурда, апоневроз Денонвилье оканчивается на задней стенке прямой кишки.
sa), расположенную ближе к симфизу при пустом пузыре. Далее у мужчин брюшина покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря, внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от основания предстательной железы брюшина отстоит на 1,0-1,5 см). Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку, - excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками брюшины (plica rectovesicales), расположенными в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. Они содержат в себе фиброзные и гладкие мышечные волокна, частью достигающие крестца.
В прямокишечно-пузырной выемке может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка. Надо, однако, заметить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представляет собой узкую щель; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты.
При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузырного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового сочленения и отстоит от заднепроходного отверстия в среднем на 6 см 1 .
У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее - excavatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее - excavatio rectoute-rina (прямокишечно-маточное пространство) 2 .
При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae) и содержат связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus).
В пузырно-маточном пространстве может помещаться большой сальник; в прямокишечно-маточном пространстве, за исключением его узкой части, лежат петли тонких кишок. На дне excavatio rectouterina могут скопляться при травмах и воспалениях кровь, гной, моча; сюда можно проникнуть (например, проколом) из заднего свода влагалища.
24.5. Три отдела полости таза
Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale и cavum pelvis subcutaneum (рис. 24.5).
Первый отдел - cavum pelvis peritoneale - представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично заднебоковые и, в незначительной степени, передняя стенки мочевого пузыря.
У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1-2 см).
1 Если в этом пространстве образуется скопление гноя или крови, его можно опорожнить про
колом через прямую кишку.
2 Это пространство называется также дугласовым. В гинекологии же нередко оба пространства
называют дугласовыми: пузырно-маточное - передним дугласовым, прямокишечно-маточное -
задним дугласовым пространством.
Рис. 24.5. Три этажа полости малого таза (схема фронтального разреза, проведенного через прямую кишку):
1 - cavum pelvis peritoneale; 2 - cavum pelvis subperitoneale; 3 - cavum pelvis subcutaneum (resp. fossa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria и образованный ею canalis pudendalis, содержащий vasa pudenda interna и n. pudendus; 5- m. levatorani с покрывающими мышцу листками тазовой фасции; 6- т. obturatorius interims; 7-брюшина
Второй отдел - cavum pelvis subperitoneale - заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху (см. рис. 24.5). Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.
У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брюшиной) 1 . Органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией (см. с. 648).
Кроме перечисленных органов в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.
Третий отдел - cavum pelvis subcutaneum - заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки (см. рис. 24.5).
1 Часть подбрюшинного пространства таза (cavum pelvis subperitoneale), заключенная между прямой кишкой и m. levator ani, в хирургии и гинекологии нередко обозначают термином cavum pelvirectale (пельвиректальное пространство).
24.6. Сосуды, нервы и лимфатические узлы таза
Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna), иначе - подчрев-ная артерия (a. hypogastrica - BNA), возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, располагаясь на заднелатеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3-4 см) и на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на две крупные ветви - переднюю и заднюю, из которых возникают париетальные и висцеральные артерии. Первые идут к стенкам таза, вторые - к тазовым внутренностям и наружным половым органам. Из задней ветви a. iliaca interna возникают только париетальные артерии, из передней - преимущественно висцеральные.
Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные - образуют вокруг органов массивные венозные сплетения: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis - BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis - BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Кровь из указанных сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену и частично (от прямой кишки) в систему воротной вены.
Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis) лежит непосредственно на грушевидной мышце. Оно образовано передними ветвями IV и V поясничных нервов и I, II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые отверстия (см. рис. 23.5), Возникающие из сплетения нервы, если не считать коротких мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen suprapiri-forme (n. gluteus superior с одноименными сосудами) и foramen mfrapiriforme (n. glu-teus inferior с одноименными сосудами, а также п. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит п. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из plexus pudendus, лежащего у нижнего края грушевидной мышцы (под крестцовым сплетением) и образованного II, III и IV крестцовыми нервами. По боковой стенке таза, ниже пограничной линии, проходит п. obturatorius (из поясничного сплетения), который вместе с одноименными сосудами проникает в canalis obturatorius и через него в ложе проводящих мышц бедра (см. рис. 23.5).
По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежит крестцовый отдел симпатического ствола, а кнаружи от него выходят передние ветви крестцовых нервов, образующие крестцовое сплетение (см. рис. 23.5).
Основными источниками иннервации органов малого таза являются правый и левый стволы симпатического нерва (их ветви называются nn. hypogastrici dexter et sinister) и II, III и IV крестцовые нервы, дающие парасимпатическую иннервацию (их ветви называются nn. splanchnici pelvini, иначе - nn. erigentes) (см. рис. 24.16). Ветви симпатических стволов и ветви крестцовых нервов, как правило, участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения, иннервирующие органы таза.
В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая - вдоль внутренней подвздошной артерии, третья - на передней вогнутой поверхности крестца. Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов ягодичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Внутренние подвздошные узлы собирают лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.
Узел, лежащий в бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. В нем встречаются два тока лимфы от органов малого таза и от нижней конечности.
Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий.
Как в мужском, так и в женском тазу отмечается наличие прямых и непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами различных органов.
24.7. Клетчаточные пространства таза
Клетчатка таза отделяет заключенные в нем органы от стенок таза и заключена также между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в среднем этаже ее cavum subperitoneale (см. рис. 21.34, 21.35).
В боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фасции, залегает клетчатка пристеночного пространства, причем кнаружи от париетального листка лежат крупные нервные стволы, образующие крестцовое сплетение, а внутри - крупные сосуды (внутренние подвздошные). Эта клетчатка сопровождает также сосуды и нервы, направляющиеся к внутренним органам таза и в соседние области: через foramen infrapiriforme, по ходу нижних ягодичных сосудов и нерва, она имеет связь с клетчаткой ягодичной области, а далее по ходу седалищного нерва - с клетчаткой задней области бедра. Через canalis obturatorius пристеночное пространство таза сообщается с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра.
Позади симфиза и кпереди от мочевого пузыря находится важное в практическом отношении предпузырное пространство (spatiumprevesicale), нередко называемое ретциевым пространством, а по BNA - spatium retropubicum (позадилобковое пространство). Оно ограничено снизу лонно-предстательными (или лонно-пузырными) связками. Следует подчеркнуть при этом, что кпереди от мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два: предпузырное и предбрюшинное. Наличие двух пространств обусловлено существованием особой фасции - предпузырной, покрывающей переднюю поверхность мочевого пузыря. Фасция имеет вид треугольной пластинки, боковые края которой достигают облитерированных пупочных артерий, а вершина заканчивается в области пупочного кольца. Таким образом, между поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к верхнему краю симфиза, и предпузырной фасцией образуется предпузырное пространство, а между предпузырной фасцией и брюшиной - предбрюшинное пространство мочевого пузыря (см. рис. 24.18).
В предпузырном пространстве могут развиваться гематомы при переломах таза; при повреждениях мочевого пузыря здесь может возникнуть мочевая инфильтрация. Поскольку при внебрю-шинном разрыве мочевого пузыря нарушается целость и предпузырной фасции, мочевая инфильтрация распространяется кверху по предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки (см. рис. 21.45).
С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (spatium par-avesicale), достигающее внутренних подвздошных сосудов (рис. 24.6).
При нарушении целости предпузырной фасции вблизи внутренних подвздошных сосудов гнойный процесс из околопузырного пространства может распространиться в клетчатку пристеночного пространства таза, а оттуда - в забрюшинную клетчатку подвздошной ямки.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство (spatium retrorectale) располагается позади ампулы прямой кишки и ее капсулы, сзади ограничено крестцовой костью, а внизу - фасцией, покрывающей m. levator
Костная основа таза образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Полость таза является вместилищем петель тонкой и части толстой кишки, а также мочеполовой системы. Верхними наружными ориентирами таза являются лобковые и подвздошные кости, крестец. Нижнюю часть ограничивают копчик, седалищные бугры. Выход из таза закрыт мышцами и фасциями промежности, образующими диафрагму таза.
В области дна таза, образованного фасциями и мышцами, выделяют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму. Диафрагма таза образована главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода.
Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.
Разделяют большой и малый таз. Границей между ними является пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): брюшинный, подбрюшинный и подкожный.
У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление.
Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник, маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.
Яичники располагаются позади широкой связки матки ближе к боковым стенкам таза. При помощи связок яичники соединены с углами матки, а при помощи подвешивающих связок они фиксированы к боковым стенкам таза.
Подбрюшинный отдел таза расположен между брюшиной и париетальной фасцией, вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, конечные части мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, простату, у женщин – шейку матки и часть влагалища, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку.
В подбрюшинном отделе малого таза в сагиттальной плоскости проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к органам таза.
Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем, простатой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.
Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобковым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства.
Предпузырное пространство – относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов – с боковым клетчаточным пространством таза. Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища.
Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.
Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал, в прямую кишку.
Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу, поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между этой мышцей и внутренней запирательной.
Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.
В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху располагается верхняя прямокишечная артерия, затем – срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола, ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы.
Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез между копчиком и задним проходом, либо производят резекцию копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.