Виды перелома орбиты глаза и методы его лечения. Перелом нижней стенки орбиты: причины, диагностика, лечение Перелом костей глазницы

В месте расположения глазного яблока имеется углубление черепа, которое называется глазницей или орбитой. Нередко среди травм лица встречается перелом орбиты, представляющий собой повреждение стенок глазницы в результате воздействия силы, превосходящей прочность травмируемой зоны. Получить подобную травму можно при неудачном падении, драке, занятии спортом, либо в ДТП.

Статистические данные

Получение данной травмы характерно для людей в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще всего нарушению подвергается нижняя стенка глазницы, перелом которой способен образоваться при ударе по глазному яблоку, либо по краю орбиты. В этой ситуации потребуется лечение в больнице.

Перелому глазницы, как правило, подвержен мужской пол. Обычно происходит изолированный перелом, реже повреждаются 2 стенки. Иногда травмированными оказываются сразу 3 или 4 стенки орбиты. В детском возрасте перелом нижней стенки глазницы наблюдается в 25-70% от всех повреждений в зоне лица.

Признаки

На появление перелома орбитальной кости могут указывать следующие признаки:

• Наличие болевых ощущений в зоне глазницы.
• Жалобы потерпевшего на нечеткое зрение (видимость, как в тумане) из-за шокового состояния.
• Двоение в глазах при попытке рассмотреть близко находящиеся предметы.
• Образование отечности в зоне века.
• Появление значительной гематомы в районе века.
• Вследствие отечности и гематомы у пострадавшего глазная щель сужается.
• Ограничивается подвижность глазного яблока.
• Возникновение экзофтальма, либо энофтальма.
• Для повреждения орбиты глаза характерно опущение внешнего глазного угла.
• Возможно появление подкожной крепитации.

Если полученная травма достаточно тяжелая, то в ране могут присутствовать частички жировой клетчатки, глазные наружные мышцы будут повреждены, а также есть вероятность развития офтальмоплегии.

Диагностика

Поставить верный диагноз возможно на основе жалоб пострадавшего, внешнего осмотра, а также сделав рентгеновский снимок, КТ и МРТ. Предположить, что произошел перелом нижней стенки орбиты можно в том случае, если потерпевший жалуется на двоение глаз при вертикальных движениях. Данный диагноз наблюдается у 58% больных.

Важно знать, что в 30% случаях глазная травма происходит наряду с нейротравмой. Очень часто ее определяют во время лечения больного в нейрохирургическом отделении. Поэтому необходимо вовремя обращаться за помощью в стационар, иначе есть риск образования посттравматической деформации.

Классификация

Классифицируют глазничные переломы в основном по анатомическим признакам. Однако для медиков большое значение играет не только место, где располагается поврежденный участок, но и насколько сильно произошло нарушение целостности костной ткани, что представляется возможным определить по степени энергетического воздействия.

Исходя из целостности поверхности кожи, различают:

• Открытые, которые контактируют с внешней средой и с придаточными пазухами носа.
• Закрытые, которые не имеют контакта с внешней средой.

Исходя из тяжести повреждения:

• Имеющие смещение отломков кости.
• Не имеющие смещения отломков кости.
• Неполные в виде трещины.

В зависимости от локализации удара:

• Прямые, для которых характерен перелом в месте воздействия силы.
• Непрямые, когда перелом расположен далеко от места воздействия силы. Образуется вследствие деформации.

В зависимости от степени энергетического воздействия:

• Низкоэнергетические – незавершенные переломы, когда наблюдается незначительное смещение отломков. В этом случае хирургическое вмешательство не требуется.
• Среднеэнергетические – переломы, для которых характерен умеренный сдвиг отломков. Для них свойственно открытое вправление и жесткая фиксация отломков кости. Является наиболее часто встречающимся разновидностью перелома.
• Высокоэнергетические – переломы, имеющие самую большую степень смещения, при которой отломки кости лишены стабильности. Также характеризуется нарушением архитектоники лица. Данная разновидность перелома возникает в редких случаях.

Исходя из вида полученного повреждения, в каждом отдельном случае пострадавшему назначается индивидуальное лечение.

Лечение

При получении перелома нижней стенки глазницы следует оказать первую медицинскую помощь: обработать раны дезинфицирующим раствором и наложить асептическую повязку.

Лечение направлено на восстановление целостности кости орбиты. Если нарушено положение глазного яблока, его необходимо исправить. Также результатом лечения должно быть возобновление всех двигательных глазных функций, устранение диплопии и косоглазия.

В случае получения легкого повреждения, например, линейного перелома, можно обойтись консервативным лечением. Курс такого лечения обычно составляет две недели. При более тяжелых травмах, скорее всего, потребуется оперативное вмешательство.

Чтобы предотвратить избыточное давление на глазное яблоко, врачи могут отложить проведение операции. Тем не менее, следует знать, если произойдет большое кровоизлияние за глазным яблоком, это приведет к увеличению давления на зрительный нерв. В этом случае зрение способно ухудшиться, либо появиться слепота. Для предотвращения подобной ситуации используют дренаж и останавливают кровотечение из орбиты. Если нарушены слезоотводящие пути, то прибегают к имплантации трубки, либо дакриоцисториностомии.

При консервативном лечении дыхательные пути нельзя подвергать повышенным нагрузкам и давлению. Не рекомендуется даже сморкаться, так как при этом воздух в глазнице сжимается, что чревато образованием отека в области глаза, из-за чего он может полностью закрыться.

Если вовремя не начать лечение, после двух-трёх недель с момента получения травмы между отломками костей орбиты появляются фиброзные и костные срастания. При этом костные обломки нижней стенки глазницы, смещение которых произошло при переломе, начинают разрушаться. Вместо этого образуется грубая рубцовая структура, которая не сможет справиться с функцией костного каркаса.

Если не было оказано лечение в течение 3 месяцев, деформацию принято считать сформированной. В данном случае происходят необратимые патологические процессы, характеризующиеся эстетическими и функциональными повреждениями.

В данные момент есть разнообразные способы исправления кости орбиты. При операции делают маленькие разрезы, которые потом не видно. Поэтому в будущем после травмы явных шрамов на лице вовсе не заметно. Также операцию могут провести с внутренней стороны века, при которой приходится открывать участок перелома и прибегать к протезированию.

Своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи поможет избежать неприятных последствий. По возможности лучше следить за своим здоровьем и не допускать возникновение подобных травм.

34624 0

Фронтальная плоскость, проведенная через эква­тор глазного яблока, делит полость орбиты на 2 ча­сти, — переднюю и заднюю. Переломы крыши и дна орбиты, которые лежат кпереди от этой плос­кости, приводят к вертикальному изменению по­ложения глазного яблока. Переломы, лежащие кзади от этой плоскости, приводят к изменению поло­жения глазного яблока в передне-заднем направ­лении. Поэтому очень важно локализовать с помо­щью КТ положение перелома по отношению к глаз­ному яблоку (рис. 16-10, 11).

Толстые костные края орбиты являются доста­точно прочным образованием. Средняя часть орби­ты - тонкая и часто ломается без перелома края, абсорбируя силу ударного воздействия. В задней трети орбиты кости утолщены и поэтому перело­мы этого отдела орбиты встречаются редко, благо­даря дислокации переднего и среднего орбиталь­ных сегментов, которая происходит во время трав­матического воздействия.

Переломы стенок орбит могут быть изолирован­ными, но обычно они сочетаются с другими пере­ломами лицевого скелета (переломами скуловой кости, костей носа, решётчатой кости, перелома­ми верхней челюсти по Ле Фор II и Ле Фор III). Изолированные переломы могут вовлекать только часть внутренней костной поверхности орбиты. На­пример, так происходит при взрывном переломе дна орбиты, так называемом blow-out переломе (рис. 16-10,11). Обычно же имеются переломы не­скольких участков орбиты, когда одномоментно по­вреждаются её край и одна или несколько стенок. Большинство переломов орбиты, поэтому, требу­ют стабилизации, как края, так и внутренних уча­стков (рис. 16-15).

Классификация и диагностика переломов орбиты

В зависимости от своей локализации и распростра­нённости, которые определяются местом прило­жения и направлением травмирующей силы, пе­реломы орбиты могут быть подразделены следую­щим образом:

Скудо-орбитальные переломы, возникающие в том случае, когда основным местом приложения травмирующей силы являются латеральные отде­лы средней зоны лица - скуловая кость;

Назо-этмоидо-орбитальные переломы, возни­кающие при направлении травмирующей силы на нейтральные отделы средней зоны лица;

Внутренние переломы орбиты, когда страда­ют только стенки орбиты;

Комбинированные орбитальные переломы, вовлекающие большие участки костной орбиты или всю её целиком.

Рис. 16-8. Вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи и верхнего края орбиты слева. Линия перелома снаружи проходит по лобно-скуловому шву. Операция - репозиция вдавленных костных фрагментов с фиксацией двумя титановыми микроплас­тинами. А - КТ аксиальные до операции. Б - КТ 3 D до операции. В - Рентгенограммы придаточных пазух носа после операции. Г - КТ аксиальные после операции. Д - КТ 3D после операции.

Рис. 16-9. Посттравматический костный дефект лобно-орбитальной области справа у ребенка 10 лет. Операция - пластика костного дефекта с использованием рас­щепленной аутокости свода черепа. Костный аутотрансплантат фиксирован двумя титановыми м и кро пластинам и. А- Рентге­нограмма орбит до операции Б - КТ 3D до операции В - Рентгенограмма орбит после операции Г - КТ 3D после опера­ции Д - КТ аксиальные после операции.

Рис. 16-10. Больной со взрывным переломом в области передних отделов нижней стенки правой орбиты. Операция на 12 сутки после травмы - реконструкция нижней стенки правой орбиты расщепленной аутокостью. А - Внешний вид больного на 10 сутки после травмы. Имеется ограничение подвижности OD в вертикальной плоскости. Б - Рентгенограмма орбит. Перелом нижней стенки правой орбиты с пролабированием тканей орбиты в полость верхнечелюст­ной пазухи (указано стрелкой). В - КТ фронтальные до операции. Г - Вид больного через 3 месяца после операции. Восстанов­ление подвижности OD в вертикальной плоскости. Д - КТ фронтальные после операции.

Рис. 16-11. Взрывной перелом средне-задних отделов нижней стенки правой орбиты. Операция - реконструкция нижней стенки расщепленной аутокостью. А - КТ фронтальные до операции Б - КТ фронтальные после операции В - КТ 3D после операции. Костный аутотрансплантат, формирующий дно правой орбиты, фиксирован титановой микропластиной.

Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследова­ния больного.

Обследование больного с травмой орбиты следу­ет начать с полного осмотра головы и лица, включая исследование функции черепных нервов. В зависимости от тяжести сочетанной ЧМТ следует уточнить вопрос о характере интракраниальных повреждений. Офтальмологический осмотр необходим для выявления таких тяжелых повреждений как разрыв глазного яблока, повреждение ЗН или повышение давления в полости орбиты. Гифема, отслойка сет­чатки, разрыв глазного яблока, повреждение ЗН по данным литературы наблюдаются в 15 %-18 % всех наблюдений травм орбиты, а при переломах верхнего края орбиты, которые составляют всего 10 % от всех периорбитальных переломов, серьёз­ные повреждения глаза встречаются в 30 % случаев. Наличие разрыва глазного яблока сказы­вается на тактике лечения перелома, - ограничи­ваются манипуляции, связанные с давлением на глазное яблоко; офтальмологическое вмешательство является приоритетным по отношению к выпол­нению костной реконструкции.

Острота зрения и реакции зрачков на свет до­кументируются до и после хирургического вмеша­тельства на орбите.

При внешнем осмотре в большинстве случаевпереломов орбиты отмечаются периорбитальный отёк, экхимоз и субконъюнктивальные кровоиз­лияния.

Переломы передней трети орбиты характеризу­ются пальпирующейся деформацией, костной «сту­пенькой» и нарушениями со стороны чувствитель­ных нервов, средней трети - изменениями поло­жения глазного яблока, глазодвигательными нару­шениями и диплопией, а задней трети орбиты - зрительными и глазодвигательными нарушениями. Невозможность движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорит либо о пара­личе глазодвигательных нервов, либо о местном поражении наружных мышц глаза, которое вызва­но ушибом или ущемлением мышц в области пе­релома (рис. 16-10, 15, 16).

КТ является оптимальным методом рентгено­вского обследования для диагностики переломов орбиты. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2-3 мм выявляют нарушения в области медиаль­ной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) сре­зы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и кры­ши орбиты и межорбитального пространства (рис 16-10 В. 11 А). При отсутствии КТ, рентгенограм­мы орбит и придаточных пазух часто дают воз­можность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна ор­биты и грыжевое выпячивание её содержимого (рис. 16-10 Б) Может также определяться разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скулового шва. В тех случаях, когда подозревается по­вреждение канала ЗН, необходимы более тонкие срезы 1 - 1,5 мм через вершину орбиты и зритель­ный канал, что гарантирует более тщательную ди­агностику.

У некоторых пациентов со сложной деформа­цией орбиты необходимо проведение аксиально­го КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изоб­ражения для получения более полной информа­ции, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Результаты такого обследования могут быть использованы для лазерной стереолитографии, - технологии, позволяющей получить с высокой степенью точности пластиковую ко­пию черепа исследуемого больного. Наличие такой модели также позволяет оптимизировать план оперативного вмешательства (рис. 16-20 Б).

Ценность МРТ исследования при травмах орби­ты заключается в возможности выявления повреж­дений мягких тканей (изменения диаметра, разры­вы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний (рис. 16-12).

Переломы скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов

Эти переломы верхних отделов средней зоны лица могут маскироваться отеком орбиты и лица, но о них всегда следует думать, если имеется дистопия кантальных связок, глазного яблока, асимметрия скуловых областей, ограничение открывания рта, нестабильность верхней челюсти или нарушение прикуса.

Переломы скуло-орбитального комплекса или скуло-орбитальные переломы являются наиболее час­тыми переломами орбиты. Переломы скуловой ко­сти с умеренно выраженным смещением часто со­четаются с переломами латеральной стенки орби­ты, с оскольчатыми переломами дна орбиты и её нижнего края. Переломы скуловой кости обычно идут от медиальных отделов, где она соединяется с верхней челюстью в области нижнего края орби­ты, через нижние и латеральные отделы орбиты.

Переломы назо-этмоидо-орбитального комплекса. Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трёхмерную анатомию, сохранение которой игра­ет важную роль для эстетики лица. При тупой трав­ме средней зоны лица зачастую имеет место рас­пространение переломов медиальной стенки орбиты на назо-этмоидальные структуры и происходит формирование назо-этмоидо-орбитальных перело­мов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой меди­альные отделы края орбиты со слёзным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из ко­торых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путём. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распро­страняются на прилежащие области, включая вер­хний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и дно орбиты. При распространении перелома на лоб­ную пазуху и повреждении ТМО может иметь мес­то ликворея.

Рис. 16-12. Больной 13 лет. Множественные травматические эпидуральные гематомы в правой лобной и теменной областях, поднадкостничная гематома правой орбиты. А - Внешний вид больного на 10-е сутки после травмы. Выраженный отек век, хемоз, смещение OD книзу, правосторонний экзофтальм и офтальмопарез. Б - МРТ на 12 сутки после травмы - аксиальный, фронталь­ный и сагиттальный срезы. В - МРТ после операции - удаления внутричерепных гематом и поднадкостничной гематомы правой орбиты. Отсутствуют признаки внутричерепных и интраорбитальной гематом. Г - Внешний вид больного через две недели после операции.

Классическими клиническими признаками назо-этмоидо-орбитального перелома являются телекантус и седловидная деформация носа. Развитие тс-лекантуса (расширение межкантального простран­ства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикрепляющейся к нему меди­альной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному гипертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчёркива­ется уплощением и расширением костной спинки носа. В результате глаза оказываются широко рас­ставленными. Наиболее надёжным клиническим признаком назо-этмоидо-орбитального перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на меди­альную кантальную связку, при этом также опре­деляется крепитация костных отломков. Пальпация болезненна. У пациентов обычно имеется кровоте­чение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная де­формация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой предверия носа (коллумелой) и гу­бой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто при­водит к разрыву и нарушению проходимости сле-зопроводящих путей.

Наиболее важным в лечении назо-этмоидо-орби­тального перелома является выполнение трансназаль­ной кантопексии. Эта процедура сохраняет интеркан-тальное расстояние и корректирует телекантус.

Изолированные переломы стенок орбиты

Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого ске­лета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновид­ной костей (рис 16-13), а переломы крыши орби­ты - с повреждением верхнего края орбиты, лоб­ной кости и лобной пазухи (рис. 16-6, 7).

Переломы верхней стенки орбиты

Переломы верхней стенки орбиты часто умень­шают её объём, поскольку происходят по меха­низму «blow-in», то есть фрагменты перелома смешаются в полость орбиты (рис. 16-16).

Рис. 16-13. Вдавленный перелом латерального края и латераль­ной стенки левой орбиты (по типу blow-in), вызвавший умень­шение объема левой орбиты и экзофтальм, а также поврежде­ние зрительного нерва и офтальмопарез

Переломы верхнего края орбиты обычно смещаются кнутри и книзу, вызывая при этом смещение глазного яб­лока кпереди и книзу. Иногда глазное яблоко на­столько выстоит кпереди, что веки не могут пол­ностью прикрыть его. В таких случаях показано срочное устранение перелома, чтобы предупредить трофические расстройства со стороны роговицы.

Переломы верхней стенки орбиты могут про­должаться в линейные переломы, распространяю­щиеся на верхнюю глазничную щель или зритель­ное отверстие.

При переломах верхней глазничной щели воз­никает поражение черепно-мозговых нервов, из­вестное как синдром верхнеглазничной щели: по­ражаются III, IV, VI и первая ветвь V ЧМ Н. У боль­ных определяются офтальмопарез или офтальмоп­легия (птоз верхнего века, мидриаз, нарушение подвижности глазного яблока), чувствительные нарушения в области лба, верхнего века, конъюн­ктивы, роговицы и склеры. Когда слепота сочета­ется с синдромом верхнеглазничной щели, гово­рят о синдроме вершины орбиты. Снижение остро­ты зрения различной степени происходит при по­вреждении ЗН, например, при сдавлении его сме­щённым костным фрагментом (более подробно о повреждении ЗН см. раздел «Повреждение зритель­ного нерва при черепно-мозговой травме»).

При наличии у больного напряжённого пульси­рующего экзофтальма, глазодвигательных рас­стройств и болевого синдрома необходимо произ­вести КТ и МРТ исследования для исключения ретробульбарного кровоизлияния. В редких случаях причиной вышеописанной симптоматики может являться формирование поднадкостничной гема­томы орбиты (рис. 16-12)

Переломы верхней стенки орбиты обычно при­водят к преходящему парезу мышцы поднимающей верхнее веко, что клинически проявляется посттрав­матическим птозом. Этот парез может удерживаться несколько месяцев; по этому поводу не следует пред­принимать никаких хирургических мероприятий, по крайней мере, в течение 6-9 месяцев, когда име­ется возможность спонтанного частичного или пол­ного восстановления функции. Верхняя прямая мыш­ца обычно не повреждается при переломах верхней стенки орбиты, но её парез всё же может иметь ме­сто, и, при этом, он имитирует ущемление нижней прямой мышцы. Эти два клинических обстоятель­ства дифференцируются с помощью стандартного обследования глазных мышц, тракционного теста и КТ-обследования. Ущемление мышцы поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы при пере­ломах верхней стенки орбиты происходит редко.

Дефект или нестабильность крыши орбиты мо­гут привести к образованию пульсирующего экзоф­тальма, при котором пульсация головного мозга передается на глазное яблоко и прилежащие струк­туры. Он может быть устранен реконструкцией кры­ши орбиты и разграничением содержимого орби­ты и полости черепа (рис. 16-14).

Переломы, распространяющиеся на крышу ор­биты и СЧЯ, могут приводить к возникновению сообщения между сонной артерией и кавернозным синусом - травматическому К КС.

Повреждение нижней стенки орбиты

Изолированные повреждения дна орбиты проис­ходят при так называемых взрывных переломах (blow-out переломы). Эти переломы возникают в том случае, когда местом приложения травмирующей силы являются край орбиты или глазное яблоко, что приводит к неожиданно резкому повышению давления в орбите. Несжимаемое интраорбитальное содержимое смещается кзади, и травмирую­щая сила передаётся непосредственно на тонкое дно орбиты и медиальную стенку, которые и ло­маются в первую очередь. Интраорбитальное содер­жимое часто пролабирует через возникший костный дефект в верхнечелюстную пазуху и может ущемляться краями перелома или смещённым тон­ким сегментом стенки орбиты. Диагностировать ущемление содержимого орбиты можно довольно легко, произведя форсированный тракционный тест. Для этого место прикрепления прямой мышцы к глазному яблоку захватывается пинцетом прибли­зительно на расстоянии 7 мм от лимба. Затем глаз­ное яблоко осторожно ротируется во всех 4 направ­лениях и при этом отмечается любое затруднение. Обычно для теста используется нижняя прямая мышца, хотя можно использовать также верхнюю, медиальную или латеральную прямую мышцы. Тест проводится под местной анестезией. Используя его, можно диагностировать ущемление нижней пря­мой мышцы у больного с нарушением сознания и отсутствием продуктивного контакта.

Так называемый «чистый» или изолированный взрывной перелом вовлекает тонкие участки дна орбиты, медиальной, латеральной, реже верхней стенок. Край орбиты остаётся интактным. «Смешан­ный» взрывной перелом сочетается с повреждени­ями прилегающих костей лицевого скелета (рис. 16-18, 19, 21). Толстый край орбиты при этом также сломан, его смешение кзади вызывает оскольчатые переломы дна орбиты.

Чаще всего переломы локализуются на дне ор­биты сразу кнутри от канала нижнеглазничного нерва и обычно продолжаются до медиального от­дела дна орбиты и нижнего отдела медиальной стен­ки орбиты (рис 16-15).

В результате наступившего несоответствия меж­ду объёмом костной орбиты и объёмом её содержи­мого развивается энофтальм. Обычно он также со­провождается смешением глазного яблока книзу - гипофтальмом (рис.16-15, 21). Основной механизм развития посттравматического энофтальма - сме­щение мягких тканей орбиты с относительно по­стоянным объёмом в костную орбиту увеличенно­го объёма. Увеличение объёма орбиты, вызванное значительными переломами со смещением участ­ка орбитальной стенки площадью более 2 кв.см требует оперативного вмешательства. Энофтальм, превышающий 5 мм, приводит к заметной косме­тической деформации. Коррекция энофтальма тре­бует восстановления первоначальных размеров по­лости орбиты и конфигурации её стенок. В остром периоде травмы энофтальм обычно маскируется отёком. Остро развившийся энофтальм говорит о значительном увеличении объёма костной орбиты.

У многих больных с переломами дна орбиты развивается диплопия. Обычно она преходящая и определяется только при крайнем отведении взора, при взгляде вверх или вниз, а не в функциональ­ном поле зрения. Чаше всего причиной её являет­ся гематома или отёк, которые вызывают мышеч­ный дисбаланс из-за смещения глазного яблока, или же повреждение наружных мышц глаза. Одна­ко, причиной диплопии может быть и ущемление прямой нижней мышцы в переломе дна орбиты небольших размеров. Ущемление, подтверждённое тракционньгм тестом и данными КТ, должно быть устранено оперативным путём.

Рис. 16-14. Последствия тяжелой кра-ниофациальной травмы - тяжелой от­крытой ЧМТ, тяжелого ушиба голов­ного мозга, вдавленный перелом лоб-по-орбитальной области. Состояние после операции - первичной хирурги­ческой обработки раны с удалением костных фрагментов верхнего края и крыши левой орбиты, удаление мозго­вого детрита, пластика ТМО. Обшир­ный костный дефект в левой лобно-ор-битальной области. Перелом скуловой кости слева со смешением. Выраженный левосторонний энофтальм. ПХО произ­ведена в одном из нейрохирургических отделений г.Москвы. Поступила в Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для проведения ре­конструктивной операции через 3,5 ме­сяца после травмы.

А (1-3) - Внешний вид больной до ре­конструктивной операции. Обширный костный дефект и грубая деформация в лобно-скуло-орбитальной области сле­ва, левосторонний энофтальм. Б - КГ 3D до операции В - Фронтальные и сагиттальные ре­формированные КТ из аксиальных сре­зов до операции.

Г - Завершающий этап операции - ре­конструкции лобно-орбитальной обла­сти с использованием расщепленной аутокости с правой теменной области, включая верхний край и крышу левой орбиты. Одномоментная остеотомия, ре­позиция и фиксация левой скуловой ко­сти, реконструкция нижней стенки ле­вой орбиты титановой конструкцией трансантральным доступом. На интраоперационном снимке видны фиксированные между собой и к окру­жающей интактной кости проволочны­ми швами и титановыми минипластинами костные аутотрансплантаты.

Рис. 16-14. (продолжение) Д (1-3) - Внешний вид больной через 3 месяца после операции. Удовлетворительный косметический и функциональный результат. Значительное уменьшение выраженности левостороннего энофтальма. Е (1-3) - Рентгенограммы че­репа после операции. Видно донорское место в правой теменной области. Визуализируются титановые конструкции, использован­ные для фиксации и реконструкции лобно-скуло-орбитальной области. Ж (1-4) - К.Т фронтальные после операции. 3 - Сагитталь­ные КТ реформированные из аксиальных срезов после операции. Ж, 3 - Послеоперационные К.Т показывают симметричное положение реконструированных отделов лобной области, верхнего края и крыши левой орбиты.

В 90-95 % всех переломов дна орбиты отмеча­ется гипестезия или анестезия в зоне иннервации нижнеглазничного нерва.

Переломы медиальной стенки орбиты

Переломы медиальной стенки орбиты могут быть изолированными, но чаще сочетаются с перело­мами дна орбиты или являются составной частью назо-этмоидо-орбитального перелома. Переломам

медиальной стенки часто сопутствуют поврежде­ния медиальной кантальной связки, слёзопроводящей системы и костей носа.

Хирургическое лечение переломов орбиты

Целью хирургии значительно смещенных перело­мов средней зоны лица вовлекающих орбиту, яв­ляется предупреждение развития энофтальма, а также дистопии орбиты и кантальных связок.

Оперативные вмешательства при переломах ор­биты направлены на:

Восстановление сложной трёхмерной про­странственной анатомии орбиты;

Освобождение содержимого орбиты, ущем­лённого в переломе;

Вправление грыжевого выпячивания содер­жимого орбиты;

Репозицию глазного яблока.

Интраорбитальное содержимое следует освобо­дить из места любого перелома. Объём движений глазного яблока должен быть проверен в ходе опе­рации выполнением форсированного тракционного теста. Тест должен выполняться до освобожде­ния ущемлённой ткани, после освобождения и вновь после установки любого материала на дно орбиты для его реконструкции.

Принципы хирургического лечения переломов орбиты

Хирургическое лечение переломов орбиты основы­вается на следующих принципах:

Стабилизация и реконструкция орбитального кольца (медиального, латерального, верхнего и нижнего краёв орбиты);

Реконструкция дефектов дна и при необхо­димости других стенок орбиты для восстановления размеров полости орбиты.

Восстановление повреждений мягких тканей орбиты, в том числе положения медиальной и ла­теральной кантальных связок.

Необходимо выделить все переломы таким об­разом, чтобы возможно было произвести их адек­ватное вправление и фиксацию всех костных фраг­ментов. Фиксация может выполняться наложением межкостных проволочных швов или, что предпоч­тительнее, при помощи мини- или микропластин и винтов. Целостность стенок орбиты, прежде все­го её дна, восстанавливается с применением либо костных трансплантатов, либо неорганических имплантатов. Для этого используют:

Костные аутотрансплантаты - расщеплённые кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной кости, бугристости большеберцовой кости.

Костные или хрящевые гомотрансплантаты

Неорганические аллотрансплантаты (титано­вые конструкции, силикон, тефлон и др.).

Любой материал, который используется для ре­конструкции дна, желательно фиксировать, чтобы избежать его смещения или экструзии.

При возможности контакта трансплантата с вер­хнечелюстной пазухой, решетчатым лабиринтом для реконструкции стенок орбиты следует исполь­зовать аутокости или титановые конструкции, по­скольку в этих случаях имеется минимальный риск развития воспалительных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями неадекватно леченых переломов дна орбиты являются дипло­пия, энофтальм, ограничение подвижности глаз­ного яблока в вертикальной плоскости (рис. 16-15). Переломы медиальной стенки орбиты часто сопровождают переломы дна орбиты (рис. 16-19) и иногда являются нераспознанной причиной резидуально-го постоперационного энофтальма.

При реконструкции дна орбиты с целью устра­нения диплопии и энофталъма челюстно-лицевыми хирургами у нас в стране довольно часто ис­пользуется трансантральный доступ. После репо­зиции глазного яблока проводится реконструкция дна орбиты титановой Ф-образной пластиной или титановой сеткой, введенными в полость орбиты под углом, достаточным для устранения энофтальма. Пластины фиксируются в области нижнеглазнич­ного края и задней стенки верхнечелюстной пазу­хи.

Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по ви­тальным или локальным, со стороны орбиты и глаз­ного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

В приемном покое больницы очень часто можно встретить травмированных людей с повреждением лица. Причинами подобных травм есть падения, драки, спортивные повреждения или дорожные аварии. В подобных случаях нельзя игнорировать посещение врача, поскольку любое замедление может стоить серьезных проблем со здоровьем и даже жизни. Если с понятием «сотрясение мозга» большинство среди нас знакомы и понимают его опасность, то другие травмы могут нести угрозу не меньше. Так следует обратить внимание на повреждения области лица, при которых может произойти перелом глазницы. Глазница (орбита) - углубление в черепе, где находится глазное яблоко.

Изолированными подобные переломы бывают очень редко. Обычно это сочетание переломов лобной, височной, скуловой, верхнечелюстной и костной основой части носа. Они есть частью стенок глазницы. Соответственно, в случае перелома, например, левой скуловой кости, необходимо исследовать орбиту на наличие или отсутствие ее повреждения. Кроме того, при переломе каждой кости черепа наличие сотрясения головного мозга бывает практически всегда. Что касается изолированного перелома орбиты, то он составляет 16,1 % травм области лица. Такой перелом - результат прямого удара в область глазного яблока. Чаще всего это происходит с нижней и медиальной стенкой костей глазницы. Именно они ограничивают ее от околоносовых пазух, при этом имеют очень тонкую костную стенку. Этот вид травмы получил название «взрывной» или «blowout».

Нижняя стенка глазницы очень редко бывает повреждена изолированно. В большинстве случаев это происходит совместно с переломами верхнечелюстной кости, внутренней или наружной стенок глазницы.

В случае нарушения целостности нижней стенки глазницы, как правило, можно увидеть затемнение гайморовой полости. Оно вызвано кровоизлиянием в нее. Но все же следует учесть, что такое же затемнение может наблюдаться на рентгеновских снимках и при воспалительных процессах в гайморовой полости.

Симптомы

Среди признаков перелома орбиты врачи выделяют основные:

1. Отек окологлазной области, подкожная эмфизема.
2. Ослабление чувствительности на участке иннервации нижнеглазничного нерва. При этом вовлекается спинка носа, щека, верхнее и нижнее веко, а также верхние зубы и десна.
3. Невозможность смотреть вверх, в связи с захватом нижней прямой мышцы.
4. Диплопия. Кровоизлияния и отечность создают уплотнение тканей глазницы между нижней прямой, нижней косой мышцами и надкостницей. Это делает глазное яблоко менее подвижным.
5. Смещение глазного яблока вглубь (энофтальм) происходит при серьезных переломах.
6. Крепитация (хрустящий звук) над нижней частью глазницы.

Клиника и прогноз зависят от силы удара и наличии соседних повреждений. Если повреждена верхняя стенка костей глазницы, скорее всего в наличии сотрясение мозга. При переломе орбиты в части нижней или внутренней стенок возможны осложнения из-за попадания слизистых выделений придаточных носовых пазух в глазницу с дальнейшим ее инфицированием. Исправление, как правило, при переломе кости глазницы не есть необходимостью. Достаточно консервативного лечения. Но все же, бывают случаи, когда хирургическое вмешательство необходимо. Правильность лечения определяет специалист на основе исследований.

Диагностика

Основой для установления диагноза являются жалобы больного, данные его осмотра, рентгенологическое исследование, КТ и МРТ.

Диагностике «взрывного» перелома нижней стенки глазницы способствуют характерные жалобы больного, среди которых наиболее важной есть двоение при вертикальных движениях глаз. Оно встречающееся у 58 % пациентов.

Следует учесть, что 30 % случаев травм кости глазницы сочетается с нейротравмой, при этом исследование глазничных переломов нередко становится вторичным при лечении пациентов в нейрохирургических отделениях. Будьте внимательны, поскольку несвоевременное обращение к специалисту может стать причиной посттравматических деформаций.

Лечение

Цель лечения - восстановить целостность кости глазницы, исправить, в случае нарушения, положение глазного яблока, возобновить весь объем активных движений глаз, устранить диплопию и косоглазие. Если перелом простой (линейный), то возможно консервативное лечение.

В некоторых случаях, по результатам исследований, необходима операция. Хирургическое вмешательство иногда откладывают для избежания чрезмерного давления на глазное яблоко. При этом следует учесть, что объемное кровоизлияние за глазным яблоком также усиливает давление на зрительный нерв. В результате может произойти ухудшение зрения, и даже слепота. Дренаж и остановка кровотечения из глазницы помогут этого избежать. При повреждении слезоотводящих путей применяется имплантация трубки или дакриоцисториностомия.

В случае возможности безоперационного лечения, не следует давать нагрузку и давление дыхательным путям. Даже обычное сморкание может вызвать сжатие воздуха в глазнице. Это приведет к отечности вокруг глаза, возможно, к его полному закрытию.

Будьте внимательны, поскольку такое состояние, может вызвать даже потерю зрения. Если нет необходимости хирургического вмешательства, как правило, доктор назначает курс лечения на 10-14 дней.

При отсутствии лечения через 2 - 3 недели после травмы между обломками костей глазницы образовываются фиброзные и костные срастания. Начинается разрушение костных обломков стенок глазницы, которые сместились в результате перелома. На их месте возникает грубая рубцовая ткань. Это новообразование не способно исполнять функцию костного каркаса. Деформацию, как результат отсутствия лечения, через три месяца считают сформированной. Это значит, что произошли необратимые патологические процессы со стойкими эстетическими и функциональными нарушениями.

На сегодняшний день существует много методик коррекции кости глазницы. Операция производится через небольшие, впоследствии, скрытые разрезы. Соответственно заметных шрамов на лице не остается. Операция может быть произведена с внутренней стороны века, может включать открытие области перелома и применение всевозможных протезов. Внимание к своему здоровью гарантирует полноту ощущений радостями жизни.

Глазницей (орбитой глаза) называют анатомическое углубление в черепе. Ее повреждение не является таким уж редким. Переломы глазницы являются вторыми по распространенности после перелома височной кости. Подобная травма может быть очень опасна: человеку может грозить инвалидность, частичная или полная, и утрата трудоспособности.

Важно вовремя диагностировать перелом глазницы и сразу отправиться к травмпункт, не допуская прогресса негативных последствий.

Кости орбиты глаза находятся в непосредственной близости от зрительного аппарата (глазное яблоко, зрительный нерв и другие нервные окончания, отвечающие за нормальное функционирование зрения). Осколки, появляющиеся после перелома, легко могут повредить такой хрупкий орган и лишить человека возможности видеть.

Неправильное лечение и неполная диагностика способны привести к появлению гнойных очагов, способные привести к тяжелым последствиям, вплоть до смерти. Гнойные воспаления появляются из-за повреждения кожных покровов, наличия инородных тел (в т. ч. осколков кости), вовремя не удаленных хирургом, снижения защитных функций иммунной системы человека.

Основная задача для предотвращения осложнений – это полная диагностика поврежденного участка глазницы. В нее входит не только внешний осмотр врачом приемного отделения, но и рентгенологическое обследование для составления дальнейшего плана действий.

Статистика и особенности перелома глазницы

Чаще всего подобные повреждения люди получают в первые 30 лет жизни. Основные пациенты с переломом глазницы – это мужчины от 20 до 40 лет. Чуть меньше половины случаев (40%) перелома орбиты глаза сочетаются с проблемами неврологического характера. Пациенты потребуется консультация и помощь нейрохирурга.

Статистика указывает, что около 60% переломов – это так называемые «взрывные» переломы костей нижней стенки орбиты глаза.

Сложность и опасность такого повреждения костей черепа заключается в том, что оно чаще не является изолированным: кости глазницы ломаются вместе с лобной, височной и скуловой костями, а также костями носа. Они хорошо связаны между собой и при сильном давлении или ударе легко ломаются. Причем необязательно получить удар прямо в глаз, чтобы сломать саму глазницу. Достаточно повредить рядом расположенные кости.

Переломы только костей глазницы составляют 16%, остальные 84% подобных повреждений – это переломы костей глазницы и рядом расположенных костей.

Причины

Получение подобного повреждения глазницы глаза возникает вследствие нескольких причин:

1. Удар острыми или тупыми предметами в область глаза или рядом расположенных костей (висок, лоб, нос). Чаще всего – это удары кулаком, полученные в драке;
2. Падение;
3. Дорожно-транспортное происшествие;
4. Ранение на производстве (чаще — при несоблюдении правил техники безопасности).

Клинические проявления

Симптоматика перелома глазницы обычно ярко выражена. Степень ее проявления зависит от степени повреждения. К основным симптомам относят:

• Боль в области глаза: острая, проявляется сразу после нанесения повреждения;
• Двоение в глазах (диплопия);
• Снижение подвижности глазного яблока;
• Припухлость, отечность века, его сужение;
• Выпячивание глазного яблока (экзофтальм);
• Западание глазного яблока внутрь черепа (энофтальм; обычно проявляется через несколько дней после травмы);
• Синяк вокруг глаза;
• Снижение двигательной функции глазного яблока (почти не двигается);
• Кровотечение из носа;
• Птоз (опущение века);
• Черепно-мозговые травмы и другие неврологические проблемы (нервные тики, головные боли);
• Сильно расширенный зрачок, не естественный в обычном состоянии.

Все симптомы могут не проявиться. Все зависит от того, какова степень поражения, насколько большой перелом.

Диагностика

После поступления в приемное отделение в больницу (травмпункт), пострадавшему проводится визуальный осмотр. Это должен делать офтальмолог в первую очередь. Обычно еще требуется консультация хирурга (нейрохирурга), а также лор-врача, стоматолога. Окулист проверяет двигательные возможности глазного яблока, его западение или выпячивание, различные тесты на определения состояния зрения (определения остроты зрения и его возможности).

Основные методики, которые назначаются для точной диагностики – это рентгеновское обследование, компьютерная и магнитная томография. Они помогают определить степень поражения глазницу, размер и точную локализацию ее перелома, а также состояние прилегающих мышц и самого зрительного аппарата (глазного яблока и зрительного нерва).

Сочетание всех трех инструментальных обследований дают наиболее полную картину травмированного участка (до 98%) и позволяет грамотно составить план лечения.

Лечение

После грамотного диагностирования врачом (или несколькими специалистами) принимается решение об оперативном или консервативном (безоперационном) лечении при переломе орбитальной кости. Цель медицинских манипуляций при переломе глазницы – это восстановить целостность костей и функциональных возможностей зрительного аппарата и нормального зрения, предупредить инфекционные и иные воспалительные осложнения.

Самая первая помощь заключается в удалении инородных тел из поврежденного глаза, антисептической обработкой (удаления загрязненных мест и обработка дезинфицирующим раствором) и наложением повязки.

Консервативный метод лечения перелома орбиты глаза применяется при легком линейном переломе глазницы, где риск получить осложнения и столкнуться с негативными последствиями минимальный. В него входят прием лекарств (при повреждении верхнечелюстной кости проводится антибиотикотерапия) и физиопроцедуры.

Стандартный период консервативного лечения – 2 недели. Пострадавшему дается рекомендация меньше травмировать верхние дыхательные пути: стараться не сморкаться (по возможности делать это аккуратно). Иначе возможно усиление отечности и закрытие глазной щели полностью.

Но чаще требует оперативное вмешательство нейрохирургов, офтальмологов и других специалистов. Для этого есть показания:

• Повреждение зрительного нерва и серьезное ухудшение зрения;
• Западение внутрь глазного яблока (при переломе нижней стенки орбиты);
• Кровотечение;
• Сильные острые боли;
• Большой размер поврежденной области;
• Сложный перелом со множеством осколков.

Операция может пройти экстренно в первые часы после получения травмы или в течение 2 недель после перелома. На более длительный срок откладывать не рекомендуется: нарастающая фиброзная ткань не позволит качественно провести операцию.

Во время хирургического вмешательства восстанавливают костную структуру для дальнейшего нормального срастания, ставят глазное яблоко в прежнее положение, делают пластику лица при необходимости. Но даже при самой качественной операции не всегда удается полностью восстановить зрение полностью. Хрупкий зрительный аппарат страдает даже при самом незначительном переломе.

Результат после оперативного вмешательства окончательно оценивается через полгода после его проведения: проверяется состояние остроты зрения, двигательные возможности глазного яблока.

Реабилитация

Реабилитационный период длится от 2 до 6 недель. Первые дни после повреждения пострадавший находится в стационаре, оставаясь под наблюдением врачей. Далее он может проходить реабилитацию в условиях дневного стационара.

В качестве методов реабилитации назначают медикаментозную терапию (антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные препараты), витаминную терапию (прием витаминных комплексов для повышения иммунитета), различные физиопроцедуры.

Пациенту важно соблюдать все предписания врача для ускорения процесса восстановления: принимал витамины и лекарства, проходил назначенные процедуры, соблюдал режим отдыха, не нагружал свое зрение, максимально убирая раздражающие факторы.

Перелом глазницы – это серьезная травма даже при самом небольшой степени повреждения. Человек рискует стать слепым. Чтобы избежать негативных последствий для зрения и неврологических проблем, важно своевременно обратиться к грамотным врачам, чтобы пройти полное обследование и лечение. В этом случае пострадавшему человеку с переломом орбитальной кости дается вполне благоприятный прогноз.

Перелом орбиты глаза довольно распространенное явление, травмы чаще всего случаются при прямом ударе в лицевую область, реже встречаются переломы, вызванные различными болезнями (гайморит, конъюнктивит).

Глазная кость или орбита глаза по своей форме напоминает конусообразную впадину. Верхушка конуса направлена внутрь полости черепа, у взрослого человека длина глазной орбиты достигает 4-5 см и 4 см в ширину.

Костное строение полости глазницы:

• 1 – глазничная пластина сетчатой кости;
• 2 – часть орбиты в лобной доле;
• 3 – канал со зрительным нервом;
• 4 – надбровная дуга;
• 5 – верхняя глазничная щель;
• 6 – область клиновидной кости;
• 7 – скуловая дуга;
• 8 – нижняя щель глазницы;
• 9 – орбитальная поверхность скуловой кости;
• 10 – полость для слезного мешка.

Статистика

У пострадавшего могут возникать головокружения, тошнота, двоение, неестественное расширение зрачков, непроизвольное сокращение мышц лица (нервные тики), хрусталик глаза не реагирует на световые раздражители, опухлости вокруг глазницы, кровоизлияния. В особо тяжелых случаях наблюдается вываливание глазного яблока наружу или смещение его внутрь полости орбиты.

Диагностика

При поступлении в травматологическое отделение пациенту направляют на рентгенографию. Первым действием врач осматривает пациента на фактор ярко выраженных явлений перелома, если сломана нижняя стенка орбиты, то у больного обнаруживается гематома века, субконъюнктивальное кровоизлияние (вся область белка глаза налита кровью), опухоль оболочки глаза. Обследование начинается непосредственно с полного осмотра головы пациента, лицевой части, проверяют реакцию на внешние раздражители и проводят исследование нервных окончаний коробки черепа.

В отделении офтальмологии больного осматривают на подозрение тяжелых увечий: разрыв белка глаза, защемление зрительного нерва, высокое давление в области орбитальной впадины.

Для выявления нарушений моторики глаза используют тест с искусственным раздвоением (диплопией). Офтальмолог и больной садятся на расстояние двух метров друг от друга, к поврежденному глазу прикладывают полупрозрачное красное стекло. Врач берет в руки включенный фонарик и передвигает им в разных положениях, после у больного спрашивается сколько изображений лампочки он видел. Если изображений было два или более, то больного просят сообщить в каком положении, вертикальном или горизонтальном и на каком расстоянии друг от друга они находились.

Следующим этапом проводят дифференциальную диагностику на выявление у пострадавшего затруднительных вращений глазным яблоком. Для этого используют «тракционный тест»: больной смотрит на свою руку, вытянутую в области предположительного смещения. После местного обезболивания пораженной области, веки травмированной глазницы фиксируют специальным предметом, при этом глазное яблоко смещается в противоположном направлении от предположительно защемленной мышцы.

При положительном «тракционном тесте» обнаруживают защемление нерва нижней орбитальной дуги в области перелома. Больному тяжело совершать движения глазом вверх и вниз. В редких случаях развивается диплопия и требуется оперативное вмешательство.

Отрицательный результат «тракционнго теста»: у пациента наблюдают незначительное смещение глазного яблока в верхнюю область, при это он может свободно двигать им по направлению к полу. Глазница фиксируется аналогичным способ, как в предыдущем тесте, пациента просят смотреть травмированным глазом в область пола, специалист должен почувствовать судорожное сокращение нервных окончаний и выявить специфику повреждения. Обычно паралич связан с сильным ушибом мышц орбиты и проходит в течении двух недель, если двигательная функция глаза не восстановилась, проводят повторную диагностику зрительного нерва.

После всех процедур осмотра и установки диагноза, больного переводят на лечение в ЛОР отделение.

Лечение

Вначале больному прописывается курс антибиотиков, пострадавшего следует предупредить об опасности высмаркивания носа. Далее пострадавший проходит занятия по зрительной гимнастике и восстановлению вращательной моторики яблока. Также назначают профилактическое лечение, чтобы предупредить развитие диплопии и деформацию зрачка.

Обычные переломы нижней стенки глазничной орбиты не оперируется, в большинстве случаев больной не страдает неврологическими расстройствами и ярко выраженной деформацией лицевой кости. В более тяжелых случаях требуется вмешательство хирургов. Операция должна проходить на ранней стадии после точной диагностики.
Показания к операции:

• сильное расстройство зрения и двоение;
• смещение глазного яблока на промежуток более 2 миллиметров;
• перелом большой площади нижней стенки орбиты;
• сильная дисфункция зрительного нерва;
• постоянно расширенный хрусталик глаза;
• невосприятие подачи световых импульсов на радужную оболочку.

В послеоперационный период больному назначают внутривенные инъекции, также прописывают мышечные инъекции с костерастительными веществами.

При обращении в клинику на ранней стадии перелома позволит специалистам полностью восстановить структуру кости и эстетическую пластику лица. На поздних этапах даже при хирургическом оперировании восстановить полную моторику лица проблематично, а иногда и вовсе является невозможным.