Современные проблемы науки и образования. Лечение пневмоторакса Торакальная хирургия правила дренирования плевральной полости

Скопление жидкости в плевральной полости оказывает давление на легкие, нарушая их работу. Терапия подразумевает искусственное удаление выпота. Дренирование плевральной полости имеет свои особенности, поэтому назначается по показаниям.

Дренирование плевральной полости показано, если в ней скапливаются жидкости. Это может быть естественный выпот, кровь, лимфа, гнойный экссудат. Появление жидкостей обусловлено развитием продолжительного воспалительного процесса или травмы грудной клетки. Пункция помогает снизить объем плевральной полости и давление на легкие, облегчая состояние больного.

Процедура показана при гемотораксе, гидроторексе и гнойном плеврите. Перед началом манипуляции наличие жидкости или воздуха в плевральной полости устанавливается с помощью УЗИ или рентгенографии. Ее назначают после хирургических операций в области легких, предотвращая развитие воспалительного процесса.

В острой фазе заболевания, когда человеку нужна экстренная помощь, дренирование плевральной полости способствует восстановлению процесса дыхания и полноценного функционирования легких. При хронических заболеваниях процедура носит периодический характер, когда скопления жидкости избежать не удается, но ее необходимо удалять.

При правильном проведении манипуляций можно спасти человеку жизнь. Если дренирование плевральной полости при пневмотораксе осуществляется неправильно – развивается летальный исход. В силу сложности манипуляции и опасности ее последствий, назначение на ее проведение дает исключительно специалист, а производится она человеком, имеющим опыт и соответствующие знания.

Какие методы дренирования бывают

Дренирование плевральной полости по Бюлау является самым распространенным методом, предполагающим введение отводной трубки через прокол в грудной клетке в районе ребер. Метод минимально травматичен, но требует ловкости и постоянного контроля.

Выделяют два способа удаления жидкости и воздуха из полости плевры:

1. По Мональди – используется исключительно при пневмотораксе, не отягощенном скоплением крови. Дренаж вводится через второй межреберный промежуток по среднеключичной оси (вентральный доступ).
2. По Бюлау – дренаж производится через реберно-диафрагмальную пазуху (латеральный доступ). Позволяет выводить кровь, лимфу, гной и другие смешанные жидкости посредствам создания отрицательного давления.

Второй способ используется с целью дезинфекции, когда скопление жидкости спровоцировано развитием воспалительного процесса.

При наличии скопления большого количества воздуха, катетер вводится в верхней части выпуклости. Если в полости, помимо воздуха, скопилась жидкость, то второй катетер устанавливается на 5-7 см ниже первого.

Манипуляция осуществляется с помощью набора для дренирования, куда входят такие инструменты:

• перевязочный материал и стерильные перчатки;
• эластичные пластиковые трубки;
• зажимы, иглодержатели и ножницы;
• скальпель и нитки для зашивания места разреза;
• емкость со стерильной водой;
• дезинфицирующие растворы;
• шприцы.

Все манипуляции болезненные, поэтому осуществляются под местной анестезией.

Как берут пункцию?

Предварительно готовят манипуляционный кабинет, соблюдая условия стерильности. Пациента усаживают на стул, перед грудью ставят стол с валиком для упора. Рука, где будет осуществляться место прокола, заводится за плечо другой руки, предоставляя свободный доступ к области ребер.

Место прокола дезинфицируют, после чего обкалывают анестетиками для снижения болезненных ощущений. Спустя 10-15 минут после этого можно приступать к основной манипуляции.

Стерильный шприц вводят в межреберное пространство, аккуратно прокалывая внешний слой плевры. После этого поршень шприца медленно оттягивают, а скопившаяся жидкость выходит наружу.

При подозрении на скопление воздуха, шприц аккуратно отсоединяют от иглы, подсоединяя к монометру. Если давление внутри полости меньше атмосферного, то воздух отсутствует. Когда показатели зашкаливают, а микробиологическое исследование пункции показывает наличие воспалительного процесса, осуществляется дренирование.

После извлечения иглы место прокола обрабатывают антисептиком, накладывая стерильную повязку. После ослабления местного обезболивания могут проявляться дискомфортные ощущения, поэтому врач назначает прием анальгетиков.

Как выполняется дренирование?

Малоинвазивное вмешательство осуществляется под местным или общим наркозом. Все манипуляции должны осуществляться максимально быстро и точно, чтобы в плевральную полость не попало много воздуха, что вызовет усугубление ситуации

Через межреберное пространство стерильным скальпелем осуществляется разрез около 1 см в длину. В него вводится троакар до того момента, пока не почувствуется, что инструмент провалился. Инструмент фиксируется, а через его гильзу вводят дренажную трубку срезанным концом внутрь. Наружный конец трубки пережимают зажимом, чтобы исключить преждевременное отхождение жидкости и попадание в полость воздуха.

После этого троакар удаляют, а ткани вокруг дренажной трубки ушивают буквой «П». Это позволяет сократить попадание воздуха внутрь плевры и плотно зафиксировать дренаж. В трубке появляется специфическая жидкость, вызванная эффектом отрицательного давления, разработанным Бюлау.

Система обладает высокой эффективностью, но главный принцип успешного проведения манипуляции – это высокая скорость и точность движений врача. При наличии осложнений у пациента и проблем со свертываемостью крови, операция должна сопровождаться бригадой специалистов и запасом крови на случай необходимости переливания.

После установки дренажа и его удаления осуществляется рентгенография, контролирующая состояние плевральной полости. Продолжительность дренирования зависит от количества жидкости и степени повреждения легкого. Трубку удаляют только после полного расправления легкого.

Удаление дренажа

После выведения всей жидкости, трубки извлекают. Для этого вначале отсоединяют систему, после чего послабляют околотрубочные швы. Остатки ниток используют для окончательного зашивания раны. При необходимости промывания плевральной полости, через трубку вводят специальные антисептические растворы, которые выводятся по вышеуказанной схеме.

Удаление трубки осуществляется на выдохе, так как процедура вызывает раздражение нервных окончаний и боль. Больному предлагают задержать на несколько секунд дыхание, после чего накладывают швы.

Место шва обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную повязку. При необходимости повторения процедуры швы не накладывают, а дренаж меняют каждые 2-3 дня.

После проведения манипуляции рекомендована антибактериальная комплексная терапия, снижающая риски развития осложнений. Вмешательство в целостную полость – это травма для организма, а добиться полной стерильности даже в условиях операционной невозможно.

Возможные осложнения

Не всегда манипуляция проходит успешно. Этому препятствуют такие факторы:

• толстая фиброзная плевра, которую сложно проткнуть;
• плохая свертываемость крови, при которой развивается внутреннее кровотечение;
• развитие болевого шока при отсутствии нужной дозы анестезии;
• нарушение отвода выпота из-за гнойных скоплений и желеобразных образований;
• наличие большой жировой прослойки затрудняет процесс.

Рана около дренажа может воспаляться, а швы расходиться. Поэтому больному рекомендуют соблюдать постельный режим и двигаться аккуратно.

Самыми опасными для жизни осложнениями являются:

• повреждение крупных сосудов, печени, селезенки, легких;
• восходящие инфекции;
• перегиб и закупорка дренажной трубки;
• внутреннее кровотечение.

Наличие болезненных ощущений в месте разреза являются нормой. Швы обрабатываются несколько раз в день. При наличии закупорки дренажной трубки, что сопровождается отсутствием выделения жидкости из плевральной полости, осуществляют ее замену.

Дренирование является малоинвазивным вмешательством, но требует соблюдения всех правил и норм. При наличии осложнений операция может затянуться и иметь непредсказуемый исход. В критических ситуациях используют общий наркоз. При наличии патологий дренирование может длиться 1-2 недели.

Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.

Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.

Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация - одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.

Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:

• гемоторакс, пневмоторакс;
• эмпиема плевры;
• дренирование после операции.

Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.

Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.

Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.

Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры - это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания. Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью. Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.

После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.

Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.

Еще одно показание к дренированию - проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления. Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой. Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.

Техника выполнения манипуляции

Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.

За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.

Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях - в пятое или шестое. Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию - она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д. Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.

После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:

• большая - для дренирования гноя, крови;
• средняя - для серозной жидкости;
• малая - для удаления воздуха.

После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.

Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.

Возможные осложнения

Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.

При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.

После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.

/ 56
ХудшийЛучший

Лечебно-диагностическая тактика при спонтанном пневмотораксе в последние годы претерпевает существенные изменения, что связано прежде всего с существующими разногласия по вопросам показаний к видеоторакоскопии, определении объема оперативного вмешательства, характере анестезиологического пособия, способах индукции плевродеза, особенностях до- и послеоперационного обследования.

В настоящее время предложен ряд алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий при спонтанном пневмотораксе, каждый из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки.

Динамическое наблюдение и кислородотерапия

Первоначально, когда доминировало мнение о туберкулезном характере спонтанного пневмоторакса, широко применяли лечение покоем, как во многих стационарах поступают до настоящего времени. Такое лечение подразумевает соблюдение строгого постельного режима и динамическое наблюдение (т.е. без выполнения каких-либо процедур, направленных на эвакуацию воздуха), дыхание чистым кислородом или газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. Экспериментально и клинически установлено, что за сутки из плевральной полости рассасывается около 1,25% объема поступившего воздуха. Сроки полного расправления легкого варьируют от нескольких дней до месяцев и в среднем составляют около 25 суток. Лечение покоем используют у пациентов при первом эпизоде заболевания с ограниченным закрытым, неосложненным пневмотораксом, а при закрытом и открытом пневмотораксе с большим по объему коллапсом легкого и более выраженных расстройствах дыхания применяют торакоцентез.

Торакоцентез (аспирация воздуха из плевральной полости)

Удаление воздуха из плевральной полости путем торакоцентеза относительно просто по выполнению и малотравматично. Аспирация воздуха через иглу в отдельных ситуациях является альтернативой дренированию плевральной полости, так как позволяет быстро расправить легкое и сопровождается минимальным количеством осложнений.

Данный способ лечения безопасен, легко переносится больными и может выполняться как амбулаторная манипуляция у большинства пациентов. С учетом необходимости повторных пункций полное расправление легкого достигается в среднем в течение 20 суток. Пункции рекомендуют выполнять не более 1-3 раз, а при неэффективности лечения – производится дренирование плевральной полости.

Дренирование плевральной полости

Дренирование – метод выбора при лечении спонтанного пневмоторакса за исключением случаев минимальных размеров пневмоторакса и полной герметичности легочной ткани. Оправданным считается его использование при осложненном течении заболевания. Даже при негерметичности легочной ткани опережающей аспирацией воздуха удается создать отрицательное давление и поддерживать легкое в расправленном состоянии, добиваясь соприкосновения париетального и висцерального листков плевры, что может привести к ликвидации легочно-плеврального сообщения.

Методика дренирования плевральной полости. Дренирование плевральной полости производится в условиях перевязочной, в пятом межреберье по срединно-подмышечной линии, а при ограниченном пневмотораксе в точке, намеченной при полипозиционной рентгеноскопии. Операционное поле обрабатывается по общепринятым методикам. В месте предполагаемого дренирования инфильтрируется кожа и мягкие ткани до париетальной плевры 0,25-0,5% раствором новокаина или раствором лидокаина. Производится разрез кожи длиной 1,5-3 см (в зависимости от поперечника инструмента). Мягкие ткани грудной стенки расслаиваются зажимом до межреберного промежутка. Дренирование выполняется зажимом или троакаром. В плевральную полость по направлению к куполу гемиторакса вводится дренажная трубка, которая фиксируется к коже узловым швом. Длительность аспирации через дренаж не должна превышать 2-14 суток.

Метод химического плевродеза

Для предотвращения рецидивов пневмоторакса и создания условий, препятствующих коллапсу легкого, применяют плевродез. Предложено много химических веществ для введения в плевральную полость с целью ее облитерации. Наиболее эффективными из них считаются тальк, каолин, антибиотики тетрациклиновой группы. Как правило, используется вибрамицин (доксициклин), выпускаемый во флаконах по 100 мг для внутривенного введения в дозе 20 мг на килограмм веса больного, разведенный в 20 мл физиологического раствора или водой для инъекций. Препарат в плевральную полость вводится через дренаж при условии абсолютного аэростаза и полной реэкспансии легкого. Введение доксициклина в плевральную полость вызывает выраженный болевой синдром, поэтому для местного обезболивания, плевральная полость орошается через дренаж 50 мл 1% раствора лидокаина с экспозицией в течение 20-30 мин и сменой положения тела (методика Wallach H., 1978). Затем через дренаж медленно вводится приготовленный ex tempore раствор доксициклина, с экспозицией в течение двух часов и сменой положения тела пациента. По истечении указанного времени дренаж соединяется с аспирационной системой, работающей с отрицательным давлением 15-20 см вод. ст. Дренаж удаляется не ранее, чем через сутки и после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии, подтверждающей полное расправление легкого, и при условии, что количество поступившего по дренажу экссудата не превышало 30-50 мл в сутки.

Хирургическое вмешательство

К оперативному вмешательству (торакотомии) прибегают при осложненном течении заболевания, выявлении при торакоскопии буллезных образований, неэффективности аспирационной терапии, рецидивном характере пневмоторакса. Показанием для торакотомии является постоянная и массивная негерметичность легочной ткани, которую не удается ликвидировать другими мероприятиями или рецидивный характер пневмоторакса. Наличие массивных сращений, локализация патологического процесса в труднодоступных для торакоскопических манипуляций отделах плевральной полости также является показанием к торакотомии.

Торакоскопия в последние годы переживает второе рождение. Появление эндоскопической техники нового поколения, включающей цветные малогабаритные видеокамеры, мощные источники холодного света, видеомониторы с высокой разрешающей способностью, эндоскопические сшивающие аппараты и инструменты обусловили создание принципиально нового направления эндоскопической хирургии.

Использование торакоскопии при любой форме спонтанного пневмоторакса позволяет на ранних этапах обследования произвести визуальную оценку состояния плевральной полости, выявить причину спонтанного пневмоторакса, наметить соответствующее лечение.

Методы, применяемые при видеоторакоскопии для ликвидации причины спонтанного пневмоторакса, можно подразделить на две категории: 1) обработка буллезного участка различными физическими и химическими воздействиями и 2) резекция буллезного участка. К первой категории относят лазерное излучение, диатермокоагуляцию, криовоздействие, плазменный аэрогемостаз и ультразвуковую клеевую герметизацию. Физическими факторами рекомендуют воздействовать на мелкие и мельчайшие буллы; буллы диаметром более 1,5 см удаляют с помощью эндопетли или эндоскопических сшивающих аппаратов, а при множественных буллах, протяженных эмфизематозных изменениях комбинируют резекцию эндостеплерами с лазерной фотокоагуляцией и диатермокоагуляцией.

Создание плевродеза для профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса считается обязательным компонентом хирургического вмешательства по поводу спонтанного пневмоторакса. Плевродез важен как превентивная мера в тех случаях, когда при торакоскопии не найдено источника поступления воздуха.

Низкая частота рецидивов пневмоторакса после оперативного лечения доказала, что методом выбора при лечении спонтанного пневмоторакса является только хирургическое вмешательство, направленное на устранение булл и предотвращение рецидивов.

Просмотры: 53229

С.Н.Авдеев ФГУ НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, Москва

Цели лечения: Разрешение пневмоторакса; Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

Тактика терапии пневмоторакса:

В настоящее время известны два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами – руководство British Thoracic Society (BTS) и руководство American College of Chest Physicians (ACCP).

Несмотря на некоторые отличия в подходах к тактике ведения больных, данные руководства предлагают сходные этапы терапии больных, которые включают:

• наблюдение и кислородотерапия;
• простая аспирация;
• установка дренажной трубки;
• химический плевродез;
• хирургическое лечение.

Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар.

Наблюдение и кислородотерапия

Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ.

Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода (BTS рекомендует 10 л/мин через маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через носовые канюли), так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз.

Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что в свою очередь повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии легких.

У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной или интеркостальной блокады.

Классификация пневмотораксов

Спонтанный пневмоторакс

• Первичный
• Вторичный

Травматичный

• Вследствие проникающего ранения грудной клетки
• Вследствие тупой травмы грудной клетки

Ятрогенный

• Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации
• Вследствие постановки подключичного катетера
• Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры
• Вследствие баротравмы

Наиболее частые причины ВСП

• Заболевания дыхательных путей
• Муковисцидоз
• Тяжелое обострение бронхиальной астмы
• Инфекционные заболевания легких
• Пневмония Pneumocystis carinii
• Туберкулез
• Абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк)
• Интерстициальные заболевания легких
• Саркоидоз
• Идиопатический легочный фиброз
• Гистиоцитоз X
• Лимфангиолейомиоматоз
• Системные заболевания соединительной ткани
• Ревматоидный артрит
• Анкилозирующий спондилит
• Полимиозит/дерматомиозит
• Системная склеродермия
• Синдром Марфана
• Синдром Элерса – Данло
• Опухоли
• Рак легкого
• Саркома

Простая аспирация

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет.

Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч.

При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев.

Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП. По данным рандомизированного контролируемого исследования Noppen и соавт., включавшего 60 больных с впервые возникшим ПСП, немедленный успех простой аспирации и дренирования плевральной полости составляли 59 и 64% соответственно (p=0,9), через 7 дней – 93 и 85% (p=0,4), а число рецидивов в течение 1-го года – 26 и 27% соответственно (p=0,9).

Однако несмотря на сходную эффективность двух методов, простая аспирация имела важные преимущества: меньше больных было госпитализировано в стационар (исследование выполнялось в условиях приемного отделения): 52 против 100% в группе дренирования (p<0,0001).

В рандомизированном контролируемом исследовании BTS у больных со спонтанным пневмотораксом сравнивали эффективность простой аспирации (35 больных) и дренирования плевральной полости (38 больных).

Простая аспирация оказалась эффективной у 80% больных, ни один из больных данной группы в последующем не нуждался в торакотомии, однако длительность госпитализации у этих больных была значительно короче по сравнению с больными группы дренирования (в среднем 3,2 и 5,3 дня, p=0,005), а процедура была менее болезненной по сравнению с установкой дренажной трубки.

В другом рандомизированном исследовании Andrivert и соавт., включавшем 61 больного с впервые возникшим ПСП, эффективность дренирования оказалась выше, чем при проведении простой аспирации (93 против 67%, p=0,01).

Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки)

Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет.

Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.

Больные с бронхоплевральной фистулой могут иметь поток “утечки” около 16 л/мин, а обеспечить поток при стандартном давлении – 10 см вод. ст. могут трубки с диаметром не менее 20 F .

Больным ПСП и стабильным больным ВСП, которым не планируется проведение ИВЛ, рекомендована постановка трубок 16–22 F. У больных с пневмотораксом, развившемся во время ИВЛ, очень высок риск формирования бронхоплевральной фистулы или прогрессирования пневмоторакса в напряженный, им рекомендованы трубки большого диаметра (28–36 F).

У больных с травматическим пневмотораксом вследствие частой ассоциации с гемотораксом также рекомендован выбор трубок большого диаметра (28–36 F).

Трубки малого калибра (10–14 F) по своей эффективности не уступают трубкам большого калибра (20–24 F).

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема.

Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. В рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем 53 больных со спонтанным пневмотораксом, So и Yu не выявили преимуществ при использовании систем отсоса.

Minami и соавт. обнаружили, что присоединение к дренажной трубки однонаправленного клапана (типа Heimlich) позволяет добиться расправления легкого у 77% больных со спонтанным пневмотораксом.

В настоящее время наиболее принятой методикой является присоединения дренажной трубки к “водяному замку”, данных о преимуществе клапана Heimlich перед “водяным замком” нет.

Раннее использование отсоса после установки дренажной трубки, особенно у больных ПСП, который произошел несколько дней назад, может привести к развитию реэкспансионного отека легких.

Причиной такого отека является повышенная проницаемость легочных капилляров. Клинически реэкспансионный отек легких проявляется кашлем и усилением одышки или появлением заложенности в грудной клетки после введения дренажной трубки. На рентгенограмме грудной клетки признаки отека могут быть видны не только в пораженном легком, но и на противоположной стороне.

Распространенность реэкспансионного отека легких при использовании отсоса может достигать 14%, и его риск значительно выше при развитии пневмоторакса более 3 дней, полном коллапсе легких, молодом возрасте больных (до 30 лет). Летальность при реэкспансионном отеке легких, по данным исследования Mafhood и соавт., включавшем 53 больных, может достигать 19%.

При отхождении пузырьков воздуха недопустимо клампирование (пережатия) дренажной трубки, так как такое действие может привести к развитию напряженного пневмоторакса.

Нет консенсуса о необходимости клампирования трубки при прекращении отхождения воздуха. Противники метода опасаются развития повторного легочного коллапса, а сторонники говорят о возможности обнаружения малой “утечки” воздуха, которую не позволяет выявить “воздушный замок”.

Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.

Химический плевродез

Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов.

Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.

Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора).

Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина.

После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.

Число рецидивов после введения тетрациклинов составляет 9–25%, а после введения талька – 8%. Определенную тревогу вызывают осложнения, которые могут встречаться при введении талька в плевральную полость: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), эмпиема, острая дыхательная недостаточность.

Развитие ОРДС может быть связано с высокой дозой талька (более 5 г), а также с размерами частиц талька (более мелкие частицы подвергаются системной абсорбции с последующим развитием системной воспалительной реакции). Характерно, что случаи ОРДС после введения талька зарегистрированы преимущественно в США, где размер частиц природного талька значительно меньше, чем в Европе.

Перспективными кандидатами в качестве склеротических агентов в настоящее время рассматриваются трансформирующий фактор роста и нитрат серебра.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

1. резекция булл и субсплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;
2. выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

• отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;
• двусторонний спонтанный пневмоторакс;
• контралатеральный пневмоторакс;
• спонтанный гемопневмоторакс;
• рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;
• пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия.

Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

По данным метаанализа Schramel и соавт., число рецидивов пневмотораксов после ВАТ (общее число больных 805) составляет 4%, что сравнимо с числом рецидивов после обычной торакотомии (общее число больных 977) – 1,5%. В целом эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность химического плевродеза, выполненного во время дренирования плевральной полости.

Ургентные мероприятия

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

Обучение пациента

• После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 нед и воздушных перелетов в течение 2 нед.
• Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг).
• Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

Прогноз

Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 мес. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.

Рисунок 20

Показания: открытый и клапанный пневмоторакс, средний и большой гемоторакс, гемопневмоторакс.

Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 – 1 см. (плевральный дренаж по Петрову). Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30--40 мм. рт. ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке.

Основные ошибки, возникающие при установке плеврального дренажа по Петрову:

1) дренажная трубка вводится в плевральную полость на большую глубину, При этом трубка перегибается, сворачивается и не выполняет дренажную функцию. Для избежания этого необходимо дренажную трубку ввести на глубину 2 --3 см. от последнего отверстия.

Боковых отверстий на трубке должно быть не очень много – 1-2. Если врачу трудно установить глубину введения дренажа, необходимо поставить метку на дренажной трубке.

2) неадекватное фиксирование дренажной трубки. Дренаж полностью выходит из плевральной полости или выпадает частично. При последней ситуации боковые отверстия оказываются в подкожной клетчатке с развитием подкожной эмфиземы. Если боковое отверстие оказывается над кожей происходит подсасывание атмосферного воздуха в плевральную полость. с возникновением коллапса лёгкого. Дренажную трубку необходимо фиксировать к коже грудной стенки двумя шёлковыми нитями у каждого края раны.

При слишком сильном затягивании лигатуры на дренажной трубке происходит её сдавление вплоть до полного пережатия просвета. Необходимо срезать лигатуру и вновь фиксировать дренажную трубку. При открытом пневмотораксе перед установкой плеврального дренажа необходимо герметизировать грудную стенку.

На следующий день после установки дренажа производится контрольная рентгено-

скопия(графия) грудной клетки. При полном расправлении лёгкого и отсутствии отхождения воздуха по плевральному дренажу, дренажную трубку удаляют на 4 сутки. При этом обязателен рентген контроль. Нет чётких критериев для длительности дренирования плевральной полости при пневмотораксе. Дренаж нужно держать до полного расправления лёгкого. При патологии легочной ткани это затягивается на 2--3 недели.

При некупирующемся консервативно напряжённом пневмотораксе показана торакотомия.

Дренирование плевральной полости при гемотораксе.

Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление лёгкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау.

Техника: под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1--1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.

Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.

Ошибки при установке плеврального дренажа по Бюлау:

1) использование для дренажа трубку диаметром менее 8мм. Тонкая дренажная трубка забивается сгустками крови и не функционирует;

2) использование для дренажа мягких резиновых трубок. Такие трубки деформируются и сдавливаются лигатурой, тканями грудной стенки. Необходимо использовать силиконовые и полихлорвиниловые трубки.

3) оставление в плевральной полости слишком длинного конца дренажной трубки. Проксимальный конец трубки при этом располагается в верхних отделах плевральной полости и не дренирует нижние отделы, где находится кровь. Необходимо подтянуть дренажную трубку на несколько см..

4) ошибки при фиксации дренажной трубки к коже.(подробно описано в разделе пневмоторакс).

Дренирование плевральной полости показано толко при среднем и большом гемотораксе. При малом гемотораксе производится плевральная пункция.

После установки плеврального дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение.

При этом устанавливается количество выделившейся по дренажу крови и определяется дальнейшая лечебная тактика. Главная задача врача определить: продолжается внутриплевральное кровотечение, или оно остановилось?Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения служат: клиника, количество крови по плевральному дренажу, проба Рувилуа- Грегуара.-интенсивное поступление крови по дренажу, которая быстро свёртывается, на фоне клиники анемии. Наличие продолжающегося внутриплеврального кровотечения является показанием к торакотомии. В том случае, если кровотечение прекратилось, проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют не ранее 4 суток, при полном расправлении лёгкого и отсутствии отделяемого по дренажу.

Наличие пневмоторакса и среднего гемоторакса является показанием к двойному дренированию плевральной полости (во 2 и 7 межреберьях).

Удаление дренажа из плевральной полости.Марлевую подушечку размером 1010 см или салфетку, сложенную в несколько слоев, с одной стороны обильно смачиваютвазелиновоймазью или гелем (А). Удаляют повязку, снимают швы. Одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, другой рукой захватывают дренаж (Б). Во время выполнения больным пробы Вальсальвы быстро, но без рывков, удаляют дренажную трубку, не прекращая давления на подушечку. По окончании процедуры подушечку фиксируют лейкопластырем (В). Если дренажная трубка находилась в плевральной полости более 48 ч, возможно проникновение воздуха через раневой канал. В этом случае увеличивают количествовазелиновоймази и поверх подушечки накладывают герметичную повязку (из непористого материала). Повязку не снимают до заживления раневого канала. Нельзя пережимать и удалять дренажи, по которым еще недавно поступал воздух. Это может привести к образованию напряженного пневмоторакса, угрожающего жизни. Если по дренажу поступает большое количество крови, нужно пережать дренажную трубку, а больного перевести в операционную

Трехбаночная дренажная система.(Верхний рисунок ) БутыльАчерез трубкуаподсоединяют к централизованной разводке вакуума, по трубкебв эту бутыль свободно поступает воздух. Величина отрицательного давления в бутылиАрегулируется длиной подводной части трубкиб(в данном случае 20 см). Таким образом, бутыльАслужит для регулировки отрицательного давления, которое по трубкевпередается на бутыльБи по трубкег- на бутыльВ.БутыльБслужит водяным затвором. Воздух может поступить в нее из бутылиВпо трубкег,только преодолев сопротивление двухсантиметрового столба жидкости. БутыльВпредназначена для сбора жидкости, отсасываемой из плевральной полости. Отрицательное давление, под действием которого в бутыльВпо трубкедпоступает жидкость из плевральной полости, в данном случае составляет 18 см вод. ст. Такого давления обычно достаточно, чтобы обеспечить эффективное дренирование. Трехбаночная система позволяет поддерживать отрицательное давление в плевральной полости на постоянном уровне независимо от количества отделяемого по дренажу. Если по дренажу из плевральной полости отделяется воздух, в бутылиБпоявляются пузыри. (Нижний рисунок ) Принцип трехбаночной дренажной системы положен в основу многих имеющихся в продаже аспираторов (например, Плеврэвак, Торадрейн). В этих приборах все три «бутыли» объединены в один блок, секции которого, обозначенные буквамиА,БиВ,соответствуют бутылямА,БиВна верхнем рисунке