• ×

    • Формирование культи под протез. Подготовка к протезированиюнижних конечностей

    03.07.2022

    Ампутация конечности настолько серьезное испытание для больного, что некоторые исследователи рассматривают понятие «постампутационной болезни», вкладывая в него весь комплекс морфологических, функциональных и психологических изменений, с которыми сталкивается организм в процессе формирования биомеханической системы культя-протез.

    Если оперативное вмешательство находится полностью в компетенции хирурга, то в послеоперационном периоде и последующем протезировании, больной должен принимать активное участие, чтобы добиться хороших результатов.
    Процесс формирования культи после операции и протезирование, принято делить на этапы. Какова же роль больного в этом процессе? На что следует обратить внимание?

    Ранний послеоперационный период

    Ранний послеоперационный период начинается непосредственно после операции и продолжается до снятия швов. В этом периоде происходит заживление послеоперационной раны и очень важно, чтобы этот процесс прошел без нагноения и формирования грубых рубцов.

    После ампутации культя должна находиться на некотором возвышении (например, подушке), чтобы уменьшить послеоперационный отек. При операции по поводу сосудистой патологии этого делать не нужно, чтобы не затруднять приток крови к усеченной конечности.

    В случаях ампутаций на уровне предплечья и голени, необходима фиксация культи в гипсовой шине с захватом локтевого и коленного суставов и иммобилизацией культи в положении легкого сгибания 165-170 градусов. Это профилактика возникновения контрактур и расхождения послеоперационных швов в результате избыточного натяжения кожи.

    Перевязки должны быть ежедневными с участием лечащего врача. Даже опытная медсестра не всегда определит необходимость тех или иных манипуляций. После ампутации в ране накапливается кровяная сукровица, которую необходимо удалить по дренажу, чтобы избежать воспаления. Дренаж нужно менять не реже 1 раза в день. Поэтому ежедневные перевязки необходимое условие успешного заживления.

    При благоприятном течении послеоперационного периода дренажи удаляют на 3-й день, а швы снимают постепенно, через один, не ранее 10-го дня после ампутации. Если нагноения послеоперационной раны избежать не удалось (например, по причине тяжести первичной травмы), то проводят комплексное лечение раневой поверхности, как при вторичном заживлении.

    Физиотерапевтическое лечение можно начинать с 5-7 дня после ампутации, если имеется возможность его проведения в палате пациента переносными аппаратами. Если такой возможности нет, то лучше подождать до снятия швов и окончательного заживления раны.

    Пациент обязан сообщать врачу о тревожных симптомах. К таким можно отнести ощущение жара или холода в культе, сильную боль, пульсирующую боль (подергивание), боль в выше лежащем сегменте конечности.

    Медикаментозная терапия непосредственно после ампутации предусматривает введение обезболивающих средств, антикоагулянтов, антибиотиков, симптоматическую терапию.

    При проведении плановых ампутаций в условиях протезно–ортопедических центров, где есть возможность изготовления протеза, используют методику экспресс-протезирования (протезирования на операционном столе). Пациент просыпается после наркоза с протезированной конечностью. Ранее, в качестве приемной гильзы таких протезов использовали гипс, сейчас термолабильные пластики.

    Методика имеет ряд преимуществ по скорейшей подготовке культи и больного к постоянному протезированию, однако сопряжена с организационными трудностями и пока не получила широкого распространения.

    Новейшие методики костнопластических ампутаций и реампутаций предусматривают наложение спицевых или спице-стержневых аппаратов внешней фиксации трансплантата. В таких случаях послеоперационный период имеет свои особенности.

    Поздний послеоперационный период и подготовка культи к протезированию

    После ампутации больной и его родственники должны задуматься о грядущем протезировании. Им надлежит выбрать ближайший протезно-ортопедический центр и договориться с его руководством о переводе пострадавшего после заживления послеоперационной раны.

    Придется решать множество организационных вопросов (установление группы инвалидности, оплаты за протезирование и т.д.), но мы настоятельно рекомендуем проводить первичное протезирование в условиях стационара специализированного учреждения, где есть возможность подготовить культю к протезированию, снабдить пострадавшего протезом, провести необходимую коррекцию протеза, подтвердить удовлетворительные результаты протезирования биомеханическими исследованиями.

    Игнорирование этой рекомендации может привести к попыткам протезирования заранее непригодной культи. Тогда через 1-2 года инвалид не сможет пользоваться протезом, а для лечения культи потребуются операции, уменьшающие ее длину и функциональность.

    После первичного протезирования, в дальнейшем, можно будет протезироваться на протезном заводе, в частных протезных мастерских или за рубежом. Результаты первичного протезирования зависят не только и не столько от применяемых материалов, внешней красоты протеза, сколько от правильной подготовки культи к протезированию, построению правильной схемы протеза, обучению правильной ходьбе на протезе.

    Подготовка культи к протезированию включает:

    — Хирургическое и консервативное лечение пороков и болезней культей, которые препятствуют протезированию.
    — Физио-функциональную подготовку культи и больного к протезированию. Перед назначением протеза или после снятия негатива для изготовления приемной гильзы протеза необходим курс физиотерапевтического и функционального лечения, который включает в себя озокеритовые аппликации с последующим массажем культи, электростимуляцию мышц усеченной конечности, магнитотерапию, ЛФК и др. Как правило, такой курс лечения занимает время пациента, пока изготавливают протез.

    Первичное протезирование

    После ампутации в сформированной культе последовательно протекают процессы послеоперационного отека и последующей атрофии в связи с утратой функции. Наиболее выражены процессы атрофии в первый год после ампутации. В этот период происходит формирование замыкательной пластинки костной культи, на культях нервных стволов формируются невромы, мышцы культи, в значительной степени, подвергаются атрофии. Ходьба на протезе стимулирует эти процессы. Поэтому при первичном протезировании требуется замена приемной гильзы протеза через 1-2 месяца на меньший стандартный размер или изготовление новой.

    Процесс изготовления протеза включает в себя следующие этапы:

    — Изготовление (подбор стандартной при культях бедра) приемной гильзы протеза. Для этого с культи снимают гипсовый слепок (негатив), укрепляют его, заливают гипсовой массой, сушат и получают гипсовую копию культи (позитив). По позитиву изготавливают приемную гильзу протеза. Для выбора материала приемной гильзы, кроме общих соображений (цена-качество), необходимо использовать кожную пробу на переносимость материала. Для этого на внутреннюю сторону предплечья на 2-3 дня прибинтовывают образцы материалов. Если после снятия повязки под каким-либо образцом появилось раздражение, то этот материал не подходит для изготовления приемной гильзы. Не рекомендуется изготавливать приемную гильзу первого протеза из дорогого материала, потому, что она будет нуждаться в скорой замене. После изготовления приемной гильзы, ее необходимо примерить на культю. Грубые дефекты будут видны до сборки протеза.

    — Сборка протеза проходит без участия больного. Определение высоты протеза, выбор узлов, шарниров и т.п. производит протезист по назначению лечащего врача, который учитывает общее состояние больного и культи при выборе модели протеза.

    — Примерка и , без косметического оформления, осуществляется в кабинете протезиста в присутствии лечащего врача. Пациент или родственники должны позаботиться о наличии пары обуви на невысоком каблуке. Оценивается высота протеза, правильность оси конечности, работоспособность узлов и шарниров.

    Далее начинается процесс обхаживания протеза. Инструктор и лечащий врач обучают пациента правильной ходьбе на протезе, контролируют основные параметры ходьбы и проверяют наличие тотального контакта приемной гильзы с культей. В этой связи, обращается особое внимание на контакт торца культи с опорным элементом приемной гильзы. На него должно распределяться около 10% общей нагрузки. В случае появления чувства локального давления на культю в гильзе протеза, пациент должен сразу сообщить врачу для принятия мер по коррекции изделия.

    Обхаживание протеза начинается с дополнительной опорой больного на костыли, которые по мере освоения ходьбы, сменяются на трости. Физически здоровые пациенты молодого возраста ходят на двух протезах бедер без дополнительной опоры. Вес пациента имеет большое значение. Перед началом ходьбы на протезе рекомендуется сесть на диету и сбросить лишние килограммы.

    По мере ходьбы на протезе в течение 1-2 месяцев культя пациента худеет настолько, что приходится надевать 6 и более чехлов. Это показание для замены приемной гильзы протеза. Вторую гильзу пациенты используют вместе с протезом в течение года до даты очередного протезирования, но иногда требуются 2 или 3 замены приемной гильзы до стабилизации размеров культи.

    После окончательной стабилизации размеров культи, на протез наносится косметика и больной выписывается из клиники, пройдя биомеханические исследования, которые подтверждают выбор рационального метода протезирования и правильность конструктивных решений. Если не случается экстренных ситуаций (поломок протеза, изменения размеров культи и т.п.), больные приходят к врачу через год для контрольного осмотра. Далее, при благополучии со стороны культи, пациенты могут протезироваться по месту жительства или выбирать мастерские по своему усмотрению. С этого периода можно заказывать специальные протезы для занятий спортом, плаванья и т. п.

    Александр Михайлович Зиновьев,
    врач травматолог-ортопед, заместитель директора по реабилитации и развитию Пермского краевого государственного автономного учреждения "Центр комплексной реабилитации инвалидов"

    Ампутация конечностей

    Ампутацией называют усечение конечности на протяжении кости (костей). Amputatio - в переводе с латинского и есть "отсечение".
    Если конечность усечена на уровне сустава, когда пересекаются только мягкие ткани, а кости вычленяются, такое хирургическое вмешательство называют экзарти- куляцией.
    Ампутация конечностей - это серьезное вмешательство в физическую целостность. Она нарушает опор но-двигательные способности и влечет за собой значительные изменения в жизни человека. Однако тот, кто обречен на хирургическое удаление больной конечности или ее части, должен поверить: ампутация производится с целью спасения его жизни.

    Причины ампутации

    Наиболее частыми причинами ампутации являются:
    - огнестрельные ранения,
    - автодорожные, производственные или бытовые травмы,
    - злокачественные новообразования,
    - острые и хронические инфекционные процессы в конечностях,
    - врожденные аномалии и пороки развития,
    - ожоги,
    - сахарный диабет,
    - различные заболевания сосудов и периферических нервов.
    В результате этих причин нарушается доступ в ткани кислорода и питательных веществ, иногда возникает сильная боль, на коже появляются язвы, происходит отмирание тканей, которое может перейти в гангрену. Нередко в такой ситуации удаление больной конечности бывает единственным способом спасения пациента и предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания.

    Да, ампутация в этих случаях - крайняя мера, но следует помнить, что она помогает спасти жизнь .

    Показания к ампутации

    Принять решение о необходимости и неизбежности ампутации - дело чрезвычайно серьезное. Определение показаний к ампутации конечности налагает на медиков особую ответственность, поэтому в решении этого вопроса должен участвовать консилиум врачей.
    На проведение операции необходимо получить согласие больного и его родственников. Они ведь считают операцию калечащей, а врач должен убедить их в том, что она направлена на спасение жизни человека или избавление его от того недуга, из-за которого он действительно является инвалидом. Ампутацию следует расценивать как единственно возможное средство для быстрейшего восстановления функции опоры и передвижения и, самое главное, трудоспособности. В этом смысле ампутация может рассматриваться как восстановительная, а не калечащая операция.
    Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две группы.
    Различают абсолютные и относительные показания к ампутации конечности.
    Абсолютными показаниями являются:
    - полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения;
    - обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей;
    - гангрена конечности различной этиологии (происхождения);
    - прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности;
    - злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения.
    Относительными показаниями к ампутации конечности служат:
    - трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;
    - хронический остеомиелит костей с угрозой амило- идоза (нарушения белкового обмена) внутренних органов;
    - аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

    Классификация ампутаций

    Наиболее распространенной является классификация, согласно которой различают ампутации первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации).
    Первичные ампутации производят в порядке оказания неотложной хирургической помощи. При полном размозжении или отрыве конечности выполняют первичную хирургическую обработку раны с последующим формированием культи.
    Вторичные ампутации производят по поводу инфекционных осложнений ран и заболеваний конечностей, при которых лечение оказалось неэффективным, а общее состояние больного прогрессивно ухудшалось и возникла угроза жизни.
    Поздние ампутации показаны при длительно незаживающих ранах, хроническом остеомиелите и трофических язвах, при угрозе поражения внутренних органов амилоидозом, а также при нефункциональных конечностях различного происхождения, рациональное протезирование которых невозможно. Ампутации такого рода носят также название плановых. Длительное сохранение в этих случаях заведомо нефункциональной конечности наносит существенный вред здоровью больного и неоправданно отдаляет сроки его оптимальной реабилитации с помощью протезирования.
    Повторные ампутации (реампутации) производят на усеченной конечности при прогрессировании патологического процесса, а также при пороках или болезнях культей, препятствующих протезированию.
    При первичной ампутации после тяжелой травмы врачи прежде всего стараются вывести больного из шока, а затем уже определяют рациональную тактику лечения поврежденной конечности и формирования функциональной культи. Несколько отсроченная первичная ампутация конечности имеет свои преимущества: при этом создаются условия для наименьшего отсечения тканей и оптимального формирования опороспособной культи, в дальнейшем не приходится прибегать к реампутациям и реконструктивным операциям.
    Ампутация конечностей значительно снижает физическую работоспособность человека, а вместе с ней и его психологический и социальный статус. Если это запланированная хирургическая процедура, а не вынужденное следствие экстремальной ситуации, для врача бывает крайне важно учитывать рекомендации протезиста, особенно когда речь идет о детях.

    Уровни ампутаций

    Пороки и болезни культей

    Пороки и болезни культей конечностей очень часто обнаруживаются у пациентов, которые обращаются на протезно-ортопедические предприятия по поводу протезирования: порочные и болезненные культи у первично протезируемых выявляются в 70% случаев.
    Порок - это стойкое анатомо-морфологическое изменение усеченной конечности, выходящее за пределы вариантов ее строения, формы и функции.
    Пороки развития культи, болезни культи могут развиваться вследствие различных причин:
    - в результате технических погрешностей операции;
    - в результате развития вторичной инфекции в культе;
    - в результате трофических нарушений.
    К порокам культи относят:
    - стойкие, не поддающиеся разработке контрактуры суставов;
    - анкилоз сустава усеченной конечности;
    - нестабильность сустава усеченной конечности;
    - выстояние опила кости под кожей;
    - болезненные и спаянные рубцы;
    - избыток мягких тканей, короткие культи;
    - булавовидность или чрезмерную коничность культи;
    - прикрепление мышц к рубцу кожи;
    - вальгусное отклонение малоберцовой кости культи голени;
    - необработанный опил кости;
    - инородные тела, осколки в тканях культи.
    Болезнь культи - это нарушение структуры функции усеченной конечности под влиянием внешних и внутренних факторов и реактивной мобилизации компенсаторно-приспособительных механизмов.
    Различают болезни культи послеампутационные и в результате пользования протезом.
    К послеампутационным болезням культи относят:
    - остеофиты;
    - фантомные боли (боли в отсутствующей части конечности), препятствующие или затрудняющие протезирование;
    - неврит;
    - длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы;
    - лигатурные свищи;
    - остеомиелит культи.
    К болезням культи в результате пользования протезом относят:
    - опрелости и мацерации кожи;
    - пиодермию, лихенизацию;
    - экзему, аллергические проявления на кожных покровах;
    - хронический венозный застой;
    - мягкотканые валики, намины, травмоиды, потертости;
    - гиперкератоз;
    - бурсит.
    Пороки развития культи и ее болезни требуют соответствующей коррекции, т. е. выполнения реампутации. Объем реампутации необходимо сделать минимальным, в то же время он должен обеспечить восстановление функции культи.
    Булавовидные культи иссекаются. Трофические язвы иссекаются, на их место перемещается или пересаживается здоровая кожа.
    При необходимости проведения реампутации выше уровня ампутации операцию стараются сделать крайне экономной, борясь за сохранение каждого сантиметра конечности.

    Реабилитация после ампутации

    Врачи с первых дней после ампутации ориентируют больного на активный образ жизни. Пациенты, особенно люди трудоспособного возраста, должны понимать: это очень важно. Активизацию следует рассматривать как начальный этап общей подготовки организма к ходьбе на протезе.
    Пробовать садиться и вставать желательно на второй день после операции. Первый раз это делают с помощью медперсонала или родственников.
    Рекомендую воспользоваться техническими средствами реабилитации - костылями с упором на предплечье и ходунками. Не следует использовать подмышечные костыли. Они вызывают хроническую травматизацию нервов и сосудов, так как оказывают максимальное давление, а в случае падения не дают быстро подняться и этим усугубляют последствия падения.
    Помните, что во время подготовки к протезированию противопоказана интенсивная тренировка дистального (нижнего) конца культи на упор: нужно понимать, что покровная кожа не может перестроиться в подошвенную.
    Реабилитационный, или восстановительный, период после ампутации конечности включает в себя несколько этапов и требует от врача постоянного наблюдения и контроля не только за состоянием культи, оставшихся суставов, мышц и послеоперационного шва, но и за психологическим состоянием пациента. Больной же, в свою очередь, должен неукоснительно и точно выполнять рекомендации специалистов. От этого в большой степени зависит, насколько быстро он сможет вернуться к полноценной жизни.
    И, конечно, очень многое зависит от участия близких людей.
    Для достижения оптимальных результатов восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей решающее значение имеют три фактора:
    хорошая культя ,
    соответствующий протез
    и программа реабилитации больного .
    Все они тесно взаимосвязаны.
    Качество культи зависит от многих факторов.
    - Длина культи: определяется уровнем травмирования конечности или локализацией заболевания (причина ампутации).
    - Уровень ампутации: определяет длину и вместе с тем массу оставшихся после операции мышц, что принципиально влияет на силу, которой будет располагать культя для управления протезом.
    - Послеоперационный рубец: должен располагаться в стороне от мест, подвергающихся наибольшей осевой нагрузке.
    - Форма культи: зависит от хирургической методики, с помощью которой она образована, и наличия осложнений при заживлении. Лучшие для восстановления моторики культи образованы методом физиологической ампутации.
    - Тренировка культи: обеспечивает ее готовность воспринимать нагрузку всей своей опорной поверхностью - это гарантирует равномерное распределение давления массы тела на относительно небольшую поверхность; эффективно можно тренировать только культю правильной формы, с хорошей трофикой, без деформирующих рубцов.
    - Ограничение объема движения (контрактура) - фактор, существенно влияющий на правильность ходьбы после ампутации.

    Послеоперационный период и подготовка к протезированию

    1-й этап этого периода - неотложная медицинская помощь (незамедлительный послеоперационный уход). Он длится первые 10 дней после операции.
    Успешность восстановления, особенно в самом начале этого этапа, больше всего зависит от врача .
    В послеоперационный период самое главное - обеспечить первичное заживление раны культи.
    В это время возможны различные осложнения ампутационной раны.
    Наиболее частое и серьезное - образование подкожных гематом (кровяных опухолей). Профилактика гематом заключается в тщательном гемостазе (остановке кровотечений) во время операции и подведении к местам вероятного скопления крови дренажной трубки для приточно-отточного аспирационного (отсасывающего) промывания раны.
    Рану промывают капельно в течение 3-4 суток, а по показаниям и дольше.
    Приточно-отточная аспирационная система создает условия для управляемого лечения, что особенно важно при выполнении ампутации по поводу инфекционного поражения конечности или при гнойных осложнениях раны.
    Значительную опасность представляет даже минимальное натяжение кожи над костным опилом, особенно у больных с нарушениями кровоснабжения. В этих случаях для обеспечения первичного заживления культи во время ампутации приходится произвести дополнительное укорочение кости. Оптимальному заживлению раны способствует также наложение гипсовой лонгеты на усеченную конечность, причем допускается лишь небольшое сгибание культи.
    С целью профилактики тромбозов и поддержания микроциркуляции в тканях применяют антикоагулянты, реополиглюкин, сосудорасширяющие средства, физиотерапевтические процедуры (УФ-лучи, магнитотерапия, оксигенобаротерапия) и др.
    Очень важна в раннем послеоперационном периоде двигательная активность больного: она помогает нормализовать кровообращение и ускорить процессы заживления культи.
    Со второго дня после операции проводят ЛФК, дыхательную гимнастику, затем фантомно-импульсную гимнастику для мышц культи (попеременное мысленное осуществление движений в отсутствующем нижнем суставе).
    Средства ЛФК играют ведущую роль как в формировании культи, так и в подготовке ее к протезированию, в обучении пользованию протезом.
    Задачи восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде (в среднем 3-4 дня):
    - профилактика возможных послеоперационных осложнений;
    - улучшение крово- и лимфообращения в зоне операции с целью стимуляции процессов регенерации;
    - профилактика гипотрофии мышц культи и туго- подвижности в суставах выше ампутации;
    - уменьшение болевых ощущений;
    - снижение психоэмоциональных реакций.
    С первых дней после операции в занятия лечебной гимнастики включают дыхательные и общетонизирующие упражнения, упражнения для суставов и мышц здоровой конечности, изометрические напряжения мышц (для сохранившихся сегментов конечности), движения культей в облегченных условиях (отведение, приведение).
    На 3-й день после операции проводят коррекцию культи положением.
    1. И. п. - лежа на спине, оперированная нога выпрямлена в коленном суставе (при ампутации голени), на область которого рекомендуется уложить мешочек с песком (для фиксации разогнутого положения ноги).
    2. И. п. - то же, культя фиксирована в гипсовой повязке.
    Чтобы начать пользоваться протезом и вновь научиться ходить, нужна мышечная сила. Особенно важно развивать брюшной пресс, мышцы спины, рук, здоровой и поврежденной ноги. Находясь в лечебном учреждении, обсудите этот вопрос с врачом-реабилитологом или врачом ЛФК.
    В позднем послеоперационном периоде (с 3-4-го дня и до выписки из стационара) задачи восстановительного лечения усложняются. Теперь успешность восстановления зависит как от медиков, так и от пациента .
    Выполняются упражнения на развитие силы - можно с легкими гирями, эластичными лентами или эспандером. Постепенно упражнения усложняются, их выполняют сидя на стуле или стоя, сначала вместе с инструктором, затем самостоятельно. Нужно заниматься упражнениями на развитие силы. Силы пригодятся вам и для того, чтобы позднее без протеза выполнять всевозможные повседневные действия (например, заниматься личной гигиеной), передвигаясь на одной ноге с костылями.

    Комплекс основных физических упражнений, назначаемых после ампутации

    Эти упражнения способствуют правильному формированию культи, снятию отека и усилению питания тканей. Сначала каждое упражнение следует выполнять по 10 раз за два-три подхода в течение дня. Во время выполнения упражнений избегайте задержки дыхания.
    1. Лечь на живот на ровной поверхности, свести ампутированную и здоровую ноги вместе. Поднять ампутированную ногу вверх как можно выше, сосчитать до 10, затем медленно опустить ее вниз. При выполнении упражнения необходимо следить за тем, чтобы нога не отклонялась в сторону.
    2. Лежа на спине, на ровной поверхности, согнуть здоровую ногу в колене и упереться в поверхность стопой. Ампутированную ногу выпрямить. Не сгибая колена, поднять ампутированную ногу до уровня колена здоровой ноги, задержаться в этом положении и сосчитать до 10. Опустить ногу, не сгибая колена.
    3. Лечь на здоровый бок. Поднять ампутированную ногу до угла 45-60 градусов, сосчитать до 10, затем медленно опустить ее. При подъеме голова, тело и здоровая нога должны оставаться параллельными плоскости пола.
    4. Лечь на бок ампутированной ногой книзу. Для опоры поставить стопу напротив бедра ампутированной ноги. Поднять ампутированную ногу строго вверх, не допуская отклонения вперед или назад, задержаться в этом положении, сосчитав до 10. Медленно опустить ногу. В случае ампутации ниже колена ногу необходимо держать прямой.
    5. Упражнение "мостик". Лечь на спину, согнуть здоровую ногу, руки положить вдоль туловища. Поднимать ягодицы так, чтобы от плеча до бедер была ровная линия.
    6. Упражнение на тренировку внешней стороны бедер (можно выполнять уже через несколько дней после операции). Обернуть бедра полотенцем и растягивать их в стороны, преодолевая сопротивление полотенца.
    7. Упражнение на тренировку внутренней стороны бедер. Положить подушку между бедрами и равномерно давить на нее обеими ногами.
    Упражнения для укрепления мышц рук и тела желательно начинать выполнять еще до ампутации. Они развивают навыки, необходимые для перемещения с кровати на кресло-коляску, посещения туалета, а также помогают улучшить физическое состояние для обучения ходьбе, которое проводится как с протезами, так и без них.
    Помимо основных упражнений могут быть назначены и другие, соответствующие состоянию пациента. Их задачи:
    - укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
    - тренировка равновесия и улучшения координации движений;
    - тренировка опороспособности здоровой ноги;
    - подготовка культи к протезированию.
    С 3-4-го дня при удовлетворительном общем самочувствии больного переводят в вертикальное положение. В занятиях широко используют общеразвивающие упражнения, а также упражнения, направленные на улучшение равновесия и координации движений. При односторонней ампутации больного обучают передвигаться с помощью костылей, при двусторонней - самостоятельно переходить в коляску и передвигаться в ней.
    После снятия швов восстановительное лечение направлено на подготовку культи к протезированию.
    Для этого необходимо:
    - восстановить подвижность в проксимальном (ближайшем к месту операции) суставе;
    - нормализовать мышечный тонус культи;
    - укрепить мышечные группы, производящие движения в суставе;
    - подготовить вышерасположенные сегменты конечности к механическому воздействию гильзы, креплений и тяг протезов;
    - постепенно подготовить опороспособность культи;
    - совершенствовать мышечно-суставное чувство и координацию сочетанных движений;
    - совершенствовать формы двигательных компенсаций.
    Уменьшается боль, увеличивается подвижность в сохранившемся суставе - тогда в занятия лечебной гимнастики включают упражнения, направленные на укрепление мышц культи. Например, при ампутации голени следует укреплять мышцы-разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра - мышцы-разгибатели и отводящие мышцы. В развитии мышечно-суставного чувства и координации движений важно не столько само упражнение, сколько методика его выполнения. Так, отведение ноги в тазобедренном суставе можно использовать для увеличения подвижности в нем (упражнения изотонического характера), для развития мышечной силы (упражнения с отягощением, сопротивлением, изометрического характера), для тренировки мышечно-суставного чувства (точное воспроизведение заданного объема движения без зрительного контроля).
    На 5-7-й день разрешают ограниченное передвижение в кресле-коляске, с 8-10-го дня назначают дозированную ходьбу с помощью костылей (желательно использовать костыли с опорой на предплечье).
    Образование мышечных контрактур в суставах усеченной конечности - наиболее частое послеоперационное осложнение. Контрактуры не дают проводить раннее лечебно-тренировочное протезирование и значительно отдаляют сроки назначения постоянного протеза. Какими средствами можно предупредить появление контрактур? Наложением гипсовой лонгеты, использованием накроватного щита, исключением подкладывания под культю валиков или подушек, назначением ранних движений культи в суставе.
    Швы обычно снимают на 10-12-й день после операции. Пока не сняты швы, рана перевязывается нетуго. Затем наступает этап компрессионной терапии с целью снижения отека и подготовки культи к протезированию - тугое бинтование культи. Компрессионная терапия способствует улучшению кровообращения в культе, снижает боль и ускоряет заживление раны.
    Для устранения отека рекомендуется использование эластичного бинта, компрессионного трикотажа, силиконового чехла, лимфодренирующего массажа, который делает специалист. Сначала все вышеуказанные действия выполняет медицинский персонал, обучая родственников и самого пациента. Затем эти процедуры пациент выполняет самостоятельно.
    2-й этап: стационарная реабилитация (подготовка к протезированию, 11-28-е сутки после операции). Успешность этапа зависит от медицинского работника и пациента .
    Курс непосредственной подготовки к протезированию начинают с устранения контрактур, если таковые имеются. Одновременно назначают тепловые физиотерапевтические процедуры.
    Отличительной особенностью физиотерапевтического лечения является многоэтапность.
    Основные этапы физиотерапевтического лечения:
    - первичное формирование ампутационной культи;
    - лечение болезней и пороков усеченной конечности;
    - оздоровление культи.
    Применение физиотерапевтических методов лечения осуществляется с учетом индивидуальных особенностей организма, функционального состояния сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, причин и уровня ампутации, наличия пороков и болезней культи, а также сопутствующих заболеваний.
    Физиотерапевтические процедуры применяются местно на болезненный очаг, на кожный сегмент, имеющий те же регуляторные связи, что и область поражения, или на симметричный участок сохраненной конечности, а также в виде общего воздействия - в зависимости от состояния культи и организма в целом. Восстановлению объема движений в суставах способствует проведение электростимуляции соответствующей группы мышц.
    Подготовка к протезированию завершается, когда достигнуто полное заживление культи, отсутствуют свищи, порочные рубцы и болезненные невромы, нет отечности и болезненности тканей культи, восстановился полный объем движений в суставах усеченной конечности. Лечение культи должно быть закончено в условиях хирургического стационара.
    Чтобы начать пользоваться протезом и вновь научиться ходить, нужна мышечная сила. Особенно важно развивать брюшной пресс, мышцы спины, рук, здоровой и поврежденной ноги. С этой целью выполняется специальная лечебная физкультура под контролем врача-реа- билитолога и инструктора ЛФК.
    У пациента происходит перестройка двигательных навыков, развивается компенсаторное приспособление, возможности которого в большой степени определяются силой и выносливостью мышечной системы. Необходимо при этом быть внимательным, чтобы не развились дефекты осанки. Дело в том, что после ампутации нижних конечностей нередко центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, а это вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, вследствие этого происходит наклон таза в ту сторону, где отсутствует опора, - такое положение сохраняется и при пользовании протезом. Наклон таза, в свою очередь, влечет за собой искривление позвоночника во фронтальной плоскости.
    При ампутации обеих конечностей для сохранения равновесия необходимо компенсаторное увеличение физиологических изгибов позвоночника. Средство активной коррекции - физические упражнения. Они устраняют дефекты осанки путем укрепления растянутых мышц на стороне выпуклости и растяжения контрагированных мышц на вогнутой стороне деформации. Укрепление мышц брюшной стенки и ягодичных мышц уменьшает наклон таза и изменяет степень сколиотической установки позвоночника.
    Учитывая перегрузку здоровой конечности, в частности стопы, следует вводить в занятия ЛГ упражнения, направленные на укрепление мышц бедра, голени и стопы (и. п. - лежа, сидя и стоя). К тренировке опорной функции культи приступают на 2-3-й день после снятия швов: вначале проводят легкие массажные похлопывания и поглаживания культи, затем больной в и. п. сидя на кровати имитирует осевую нагрузку на плоскость кровати, выполняет имитацию ходьбы, проводит самомассаж культи (ее опорной поверхности).
    3-й этап: амбулаторная реабилитация (подготовка к первичному протезированию, 4-6-я недели после операции) - этап, больше зависящий от пациента .
    После полного заживления культи и устранения всех пороков больного необходимо перевести (в идеале) в стационар протезно-ортопедического предприятия для протезирования.
    Важный момент в реабилитации больных, подвергшихся ампутации, особенно лиц трудоспособного возраста, - с первых дней после операции ориентироваться на активный образ жизни, на скорое возвращение к общественно полезному труду. Необходимо иметь в виду, что процесс первичного протезирования (равно как и последующая ходьба на протезе) сопряжен с большими эмоциональными, физическими и психическими нагрузками.
    При направлении на протезирование больной должен иметь заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к этому, о наличии сопутствующих заболеваний.
    В связи с этим разработаны противопоказания к первичному протезированию больных пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми болезнями.
    Постоянными противопоказаниями к первичному протезированию активными протезами для ходьбы и самообслуживания являются недостаточность коронарного кровообращения и выраженная дыхательная недостаточность, резко выраженный аортальный стеноз, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, расслаивающаяся аневризма аорты и формирующаяся аневризма сердца, прогрессирующая почечная недостаточность, гипертоническая болезнь II-III стадии (АД 200/100 мм рт. ст. и выше в покое).
    Временными противопоказаниями служат предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, миокардит, гипертонический криз, острые нарушения мозгового кровообращения, острая эмболия, острый тромбофлебит или обострение хронического тромбофлебита, сахарный диабет (декомпенсированный).
    Но даже при наличии медицинских противопоказаний к изготовлению активного протеза для самостоятельного передвижения ампутант на кресле-коляске имеет право на изготовление косметического протеза исключительно с целью восполнения косметического дефекта.

    Как заказать протез?

    Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР)2 - юридический документ, разработанный федеральными учреждениями МСЭ комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов труда.
    Реабилитация (от латинского rehabilitacio - "восстановление") инвалида включает в себя:
    медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования;
    профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования, профессионально-производственной адаптации, трудоустройства;
    социальную реабилитацию, которая состоит из социально-средовой ориентации и социально-бытовой адаптации.
    Частью общей реабилитации является и психологическая помощь инвалиду.
    ИПР инвалида является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
    Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации (ТСР) осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации (ИПР) в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

    Обращение в районную поликлинику к хирургу/ор- топеду/травматологу.

    Оформление справки №088/у-06 ("Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь") в поликлинике по месту жительства.

    Обращение в филиал Федерального бюро медико-социальной экспертизы (ФБ МСЭ) или главного бюро медико-социальной экспертизы (ГБ МСЭ) по месту жительства.
    При себе необходимо иметь следующий пакет документов:
    паспорт (свидетельство о рождении для детей до 14 лет);
    документ, подтверждающий полномочия законного представителя;
    заявление с просьбой о проведении МСЭ и ее целью;
    направление на МСЭ из медицинского учреждения (форма 088/у-06).
    Для определения степени утраты трудоспособности дополнительно надо представить:
    акт о несчастном случае на производстве или акт о случае профессионального заболевания;
    заключение органа госэкспертизы условий труда.
    Проконтролируйте, чтобы в направлении на МСЭ из медицинского учреждения (форма 088/у-06) вам вписали в ИПР (при протезировании нижних конечностей):
    протез;
    ремонт протеза;
    чехлы на культю х/б, чехлы на культю шерстяные; чехлы на культю силиконовые, чехлы на культю из полимерного материала; ортопедическую обувь; костыли; трость.

    Обращение с разработанной ИПР в территориальный орган управления Фонда социального страхования по месту жительства, при этом производится постановка на учет и выдается направление в организацию, где непосредственно будет выполняться протезирование - протезно-ортопедическое предприятие.
    Обеспечение инвалидов и ветеранов соответственно техническими средствами и изделиями осуществляется путем:
    предоставления соответствующего технического средства реабилитации;
    оказания услуг по ремонту или замене ранее предоставленного технического средства реабилитации;
    предоставления проезда инвалиду к месту нахождения организации, выдающей техническое средство реабилитации;
    оплаты проживания инвалида в случае изготовления ТСР в амбулаторных условиях;
    выплаты компенсации расходов на мероприятия, указанные в трех первых подпунктах (в случае осуществления этих расходов за счет средств инвалида), включая оплату банковских услуг (услуг почтовой связи) по перечислению (пересылке) средств компенсации.
    Техническое средство реабилитации передается инвалиду бесплатно и не подлежит отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе продаже или дарению.
    В случае, если предусмотренное программой реабилитации техническое средство не может быть предоставлено инвалиду или если он самостоятельно приобрел указанное техническое средство за счет собственных средств, то инвалиду выплачивается компенсация в соответствии с действующим законодательством.
    После снабжения нижних конечностей протезами больного обучают ходьбе.
    Большое значение для полного восстановления функции локомоции (совокупности осмысленных движений) больного после ампутации имеет протез. Рекомендуется протез с полноконтактной приемной гильзой, в котором вся поверхность культи прилегает к стенкам протеза, тесно с ним взаимодействуя.

    Протезирование

    Общие задачи восстановительного лечения на всех этапах обучения передвижению на протезе:
    - адаптация к протезу, укрепление мышц культи, тазового пояса;
    - обучение управлению протезом, тренировка координации движений;
    - устранение контрактур (тугоподвижности) усеченной конечности;
    - укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (пользование костылями, желательно с подлокотной опорой).
    На первом этапе больного обучают стоять с равномерной опорой на обе конечности и на протезе.
    На втором этапе отрабатывают технику переноса массы тела с одной ноги на другую, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и здоровой конечностями, сочетанного перенесения массы

    тела на протезированную конечность в момент разгибания голени (протеза).
    На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения и ритмичную координированную походку с одинаковым продвижением вперед как здоровой, так и оперированной конечностью. Больные осваивают ходьбу по наклонной плоскости, повороты при ходьбе, передвижение с преодолением различных препятствий, подъем и спуск по лестнице и т. д.
    В занятия помимо физических упражнений вводят игровые элементы и элементы спорта (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).

    Для подбора оптимальной комплектации первичного протеза учитываются причина ампутации, сопутствующие заболевания, постоянные и временные противопоказания, возраст, рост, вес, степень активности, характеристики культи, возможности управления протезом.
    Уход за протезом так же необходим, как и уход за кожей культи. Ежедневно его очищают, удаляя остатки пота и частицы кожи, протирая культеприемную гильзу влажной салфеткой, чтобы предупредить появление раздражений на коже.
    В этот период техник-протезист и врач-реабилитолог обучают пациента, как правильно и эффективно управ лять и пользоваться протезом. Главное - соблюдать все инструкции по обращению с ним.
    Большое значение имеет правильный подбор обуви. Рекомендуется носить новые полуботинки на низком каблуке, со шнуровкой или на застежке-липучке.
    Первичные протезы более эффективно формируют культю по сравнению с эластичной повязкой, обеспечивают необходимую компрессию на культю на ранних этапах, позволяют точнее определить максимальную степень восстановления утраченных функций, которое может быть в дальнейшем достигнуто. Они способствуют увеличению мотивации, позволяют прогнозировать проблемы, которые могут возникнуть при использовании постоянных протезов, помогают быстрее избавиться от фантомных ощущений.

    Как ухаживать за культей и протезом

    Конечно, в любых обстоятельствах врач делает все для того, чтобы сохранить больному поврежденные руку или ногу. Но бывают ситуации критические, когда только ампутация может спасти жизнь или уберечь большую часть конечности. После операции нарушаются крово- и лимфообращение в усеченной конечности, частично атрофируются ее подкожно-жировая и мышечная ткани. Но организм постепенно приспосабливается к этим изменениям, и формируется, по сути дела, новый орган - культя. Если за ней правильно ухаживать, делать массаж и гимнастику, то культя скоро освоит все возлагаемые на нее функции, и вы сможете пользоваться протезом.
    Прежде всего, вернувшись домой, с самого первого дня возьмите за правило два раза в день (во время утреннего и вечернего туалета) мыть культю теплой во дой с мылом, особенно тщательно - рубцы и кожные складки. После этого насухо вытирайте ее чистым полотенцем.
    В первые же дни после того как заживет рана, чтобы предупредить появление отечности, начните делать массаж. Массировать культю надо 5-10 минут в день.
    Массаж начинайте от конца культи по направлению снизу вверх. Выполняя эту процедуру, ладонью поглаживайте культю, а перед массажем присыпьте кожу тальком, чтобы не натереть ее.
    Освойте следующие приемы массажа :
    - поглаживание кожи культи пальцами или ладонью,
    - растирание (сдвигание) кожи и подлежащих тканей круговыми движениями,
    - разминание мышц - легкое оттягивание и сдавливание их,
    - поколачивание конечности ладонью или ребром кисти,
    - вибрация - пальцами обхватите культю и потрясите.
    Итак, после операции мышцы культи могут атрофироваться. Чтобы этого не произошло, для поддержания мышечного тонуса ежедневно дважды в день 5-7 минут уделяйте фантомно-импульсивной гимнастике . Это не совсем обычная гимнастика. Она заключается в том, что вы мысленно сгибаете и разгибаете отсутствующий сустав, а мышцы при этом поочередно то напрягаются, то расслабляются.
    После костно-пластических ампутаций, когда удалось сохранить сустав, вам нужно сгибать и разгибать усеченную конечность. Упражнения выполняйте сидя или лежа без чрезмерных усилий, они не должны причинять боль.
    Теперь упражнение для больных с культей бедра, полезное всем, независимо от того, удалена конечность вследствие облитерирующего эндартериита или травмы. Оно поможет быстрее начать ходить с протезом, опираясь на культю. Сядьте на стул, под культю положите кусок поролона и надавливайте на него культей, но не до боли, в течение 1-2 минут. Постепенно, изо дня в день, давление увеличивайте, пока сможете безболезненно встать, опираясь на культю. Однако больным облитерирующим эндартериитом, у которых боль не проходит долгое время, напомним: в каждой конкретной ситуации вам поможет только лечащий врач.

    Уход за оперированной конечностью и протезом

    Одновременно с массажем и гимнастикой закаляйте оперированную конечность . При всякой возможности старайтесь снять протез. Очень полезны воздушные и солнечные ванны. Первые пять дней подставляйте культю солнечным лучам не больше чем на одну минуту. А потом каждый день прибавляйте по одной минуте и доведите длительность процедуры до четверти часа.
    В течение первых двух месяцев после выписки из стационара два раза в день по 10 минут делайте контрастные ванночки. По одной минуте держите культю в холодной - не ниже 20-25 градусов Цельсия - и теплой - не выше 45-50 градусов Цельсия - воде.
    Для того чтобы кожа культи огрубела и стала более выносливой, ежедневно после утреннего туалета протирайте ее отваром коры дуба. Особенно это полезно летом, в жаркие дни, когда повышается потливость и могут появиться опрелости. Если увидите на коже культи гнойнички, смажьте их 1%-ным раствором бриллиантовой зелени.
    Привычка держать культю на подушке и спать на мягкой постели ведет к ограничению подвижности в суставе, развитию контрактур. Чтобы этого не случилось, положите под матрац деревянный щит.
    Размер культи, в частности диаметр ее усеченной поверхности, формируется не сразу после операции, а лишь тогда, когда атрофируется подкожно-жировая клетчатка. Многие больные хотят ускорить этот процесс и туго бинтуют ее эластичным бинтом. Но я не советую этого делать. Из-за тугого бинтования нарушается кровообращение и атрофируется не только подкожно-жировая клетчатка, но и мышцы.
    Для формирования культи пользуйтесь специальной гипсовой или пластмассовой приемной гильзой - своеобразным временным протезом, - которую могут изготовить по вашей просьбе на любом протезно-ортопедическом предприятии. Если вы будете пользоваться приемной гильзой, кожа культи постепенно погрубеет, боль пройдет.
    А через год стабилизируются и размеры культи. Но заняться протезированием надо не позже двух-трех месяцев с момента ампутации. Для этого обратитесь в протезно-ортопедическое предприятие вашего города, там вам бесплатно изготовят протез. Откладывать эту процедуру нельзя, так как от длительной обездвиженности в суставах конечности развиваются контрактуры.
    Размер культи может меняться и тогда, когда вы уже пользуетесь протезом. Если он, допустим, уменьшится, на конечность под протез надо надеть дополнительный чехол. Эти чехлы прилагаются к протезу. Если периметр культи увеличится настолько, что конечность в протез не помещается или, наоборот, уменьшится так, что дополнительный чехол не помогает, немедленно обратитесь на протезно-ортопедическое предприятие, где вам окажут необходимую помощь, изготовят новый протез.
    Очень важно, чтобы в тот период, когда вы будете обучаться пользованию первичным протезом, вас проконтролировал хирург, сделавший операцию. Это нужно для того, чтобы исключить возможные трофические нарушения в области послеоперационного рубца и прилегающих мягких тканей торца культи.
    За протезом, как и за культей, надо ухаживать . Капроновые и хлопчатобумажные чехлы содержите в чистоте, стирайте их через день. Сам протез должен быть всегда сухим. Кожаные и замшевые его детали один раз в неделю протирайте спиртом или одеколоном. Если эти условия не соблюдаются, могут появиться опрелости, язвы, потертости. Два раза в неделю протирайте протез внутри и снаружи тряпочкой, смоченной в мыльной воде.
    Один раз в год обязательно посещайте участкового хирурга. Он будет следить за тем, как адаптируется культя к новым функциям и не происходят ли в ней какие-либо изменения, требующие вмешательства.

    Наиболее частыми осложнениями при ампутации нижней конечности является сгибательная контрактура культи, болезненность культи и ко-ническая культя. Такая культя делает невозможным протезирование и вызывает необходимость реампутации. Поэтому рекомендуется после ампутации удержание культи голени в выпрямленном положении, а культи бедра в одной плоскости с туловищем (лечение положением).

    Показания: для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно ран-нее применение массажа и лечебной гимнастики. При общем хорошем состоянии и благоприятном течении заживления раны массаж назначают на 7-10-й день после операции.

    Массаж культи - методика

    В первом послеоперационном периоде применяют сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон. Массажем и гимнастикой добиваются сохранения в пол-ном объеме движений в суставах оперированной конечности, расслабле-ния и растяжения контрагированных мышц, повышения тонуса и укрепления их антагонистов. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, используют приемы плоскостного и об-хватывающего поглаживания, растирание концами пальцев, штрихование, пиление, пересекание, нежное продольное разминание. Суставы масси-руют приемами поглаживания и растирания. Применяют пассивные и активные движения. После заживления раны и удаления операционных швов массируют культю для подготовки ее к опорной функции и проте-зированию. Дифференцированно применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ампутации мышцы: в об-ласти бедра — приводящие мышцы и разгибатели бедра; в области голе-ни — четырехглавую мышцу бедра; в области плеча — дельтовидную мышцу и др. Культю массируют приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразного размина-ния. Для развития опорной способности культи в области дистального конца применяют вибрацию — поколачивание, рубление, стегание. При стойких миогенных контрактурах — сильную кратковременную много-кратно повторяющуюся ручную или механическую вибрацию. Продолжи-тельность процедуры 10-20 мин, ежедневно или через день. Курс лече-ния 20-25 процедур. При окрепшем послеоперационном рубце показан подводный душ-массаж и механомассаж. Если больной пользуется про-тезом постоянно, то в период санаторного лечения ему назначают массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтическими процедурами и купания-ми: применяют сегментарно-рефлекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, рас-тирания, разминания, вибрации.

    • Сахарный диабет
    • Патология кровеносных сосудов (атеросклероз, тромбоз и др.);
    • Травма;
    • Злокачественные новообразования;
    • Инфекция;
    • Ожоги, обморожение.

    Верхние конечности:
    1. Пальцы;
    2. Ладонь;
    3. Предплечье;
    4. Экзартикуляция в локтевом суставе.
    4. Плечо;
    5. Экзартикуляция в плечевом суставе.

    Нижние конечности:
    1. Пальцы;
    2. Стопа; (различные варианты/уровни ампутаций стопы в т.ч. по Пирогову, Шопару, Гритти и т.п.)
    3. Голень;
    4. Экзартикуляция в коленном суставе.
    5. Бедро;
    6. Экзартикуляция в тазобедренном суставе.

    Виды протезов:

    1.Лечебно-тренировочные протезы — предназначенные для формирования и тренировки культи.
    2.Постоянные протезы — используются, когда культя окончательно сформирована.

    Виды протезов:
    Протезы также могут быть:

    • Учебные;
    • Рабочие;
    • Спортивные;
    • Косметические — эстетические (пассивные);

    Классификационная система MOBIS
    В основу системы заложены 4 уровня активности:
    – пациенты, передвигающиеся только в помещении при помощи дополнительных средств опоры
    – пациенты, передвигающиеся в помещении и на улице (ограниченно) при помощи дополнительных средств опоры
    – пациенты, передвигающиеся по улице без ограничений, предъявляющие повышенные требования к безопасности
    – пациенты, передвигающиеся по улице без ограничений, предъявляющие повышенные требования к протезированию

    • С использованием эластичного бинта
    • С использованием компрессионного чулка.
    • С использованием силиконового чулка.
    • С использованием временного протеза

    После операции нарушаются крово- и лимфообращение в усеченной конечности, частично атрофируются ее подкожно-жировая и мышечная ткани. Но организм постепенно приспосабливается к этим изменениям, и формируется, по сути дела, новый орган — культя. Если за ней правильно ухаживать, делать массаж и гимнастику, то культя скоро освоит все возлагаемые на нее функции и вы сможете успешно пользоваться протезом.
    В результате ампутации, происходит отёк тканей культи. Это не самый удачный момент для начала протезирования, поэтому требуется некоторое время для формирования культи. Обычно на этом этапе проводятся различные тренировки культи и массажи и, естественно, проводятся различные терапевтические процедуры. Прежде всего, вернувшись домой, с самого первого дня возьмите за правило два раза в день во время утреннего и вечернего туалета мыть культю теплой водой с мылом, особенно тщательно — рубцы и кожные складки, а после этого насухо вытирать чистым полотенцем.
    Для того чтобы кожа культи огрубела и стала более выносливой, ежедневно после утреннего туалета протирайте ее отваром коры дуба. Особенно это полезно летом, в жаркие дни, когда повышается потливость и могут появиться опрелости. Если вы увидите на коже культи гнойнички, смажьте их 1%-ным раствором бриллиантовой зелени.
    В первые же дни после того, как заживет рана, для снятия отёка, начинайте делать массаж. Массировать культю надо 5-10 минут несколько раз в день.
    Массаж начинайте от конца культи по направлению снизу вверх. Выполняя эту процедуру, ладонью поглаживайте культю, а перед массажем присыпьте кожу тальком, чтобы не натереть ее. Освойте приемы массажа:

    • поглаживание кожи культи пальцами или ладонью,
    • растирание (сдвигание) кожи и подлежащих тканей круговыми движениями,
    • разминание мышц - легкое оттягивание и сдавливание их,
    • поколачивание конечности ладонью или ребром кисти,
    • вибрация - пальцами обхватите культю и потрясите Также после операции мышцы культи могут атрофироваться. Для поддержания мышечного тонуса ежедневно дважды в день 5-7 минут уделяйте фантомно-импульсивной гимнастике. Это не совсем обычная гимнастика. Она заключается в том, что вы мысленно сгибаете и разгибаете отсутствующий сустав, а мышцы при этом поочередно то напрягаются, то расслабляются.

    Размер культи, в частности диаметр ее усеченной поверхности, формируется не сразу после операции, а лишь тогда, когда атрофируются усечённые мышцы. Для формирования культи ее следует бинтовать эластичным бинтом снизу вверх (один час с бинтом, один – без). Повторять не реже трёх раз в день. На ночь не бинтовать!

    Для обеспечения подвижности в сохранённом суставе, необходимо давать ему минимальные нагрузки, сгибая и разгибая усечённую конечность Упражнения выполняйте сидя или лежа без чрезмерных усилий, они не должны причинять боль.

    Положения для предотвращения анкилоза (обездвиживания сустава) и снижения риска контрактуры.

    Для успешной реабилитации, очень важно после ампутации восстановить нормальную подвижность тазобедренного и коленного сустава. Представляем примеры положений, которые помогут предотвратить анкилоз (неподвижность) тазобедренного и коленного сустава.

    Лежа на спине:
    Не кладите под культю подушки

    Не кладите подушку между ног – старайтесь держать ноги вместе

    Старайтесь не скрещивать ноги

    Держите обе ноги выпрямленными в коленях

    Лежите на животе хотя бы 2 часа в день

    Обе ноги выпрямите в коленях и сведите вместе
    Оба бедра должны быть параллельны

    Воспитание неопорных культей . Если физические агенты являются важнейшим дополнительным компонентом в лечении повреждений и полное восстановление функций поврежденных конечностей целиком зависит от успешного и продуманного применения их, то те же физические агенты играют не менее важную роль в воспитании культи и подготовки ее к протезированию. От них никак нельзя отказаться, идя к конечной цели - протезированию в ближайшие после ампутации сроки. Непосредственно после заживления операционной раны мягкие ткани культи представляются отечными, инфильтрированными.

    Такое состояние тканей является, с одной стороны, задерживающим моментом в нормальном заживлении ран л и укреплении послеоперационного рубца, а с другой - чем дольше ткань находится в состоянии отека и инфильтрации, тем больше сдавливаются периферические нервные окончания, что отражается на самочувствии больного.

    В целях устранения этих явлений вполне рационально применение различных видов сухого тепла (накидные световые ванны, соллюкс, мешки с горячим песком, синий свет и пр.). Сухое тепло, которое можно применять, не разбинтовывая культи, усиливает приток артериальной крови, способствует улучшению внутритканевого всасывания в отечных тканях и способствует скорейшей ликвидации отека. Кроме того, сухое тепло действует болеутоляюще и способствует хорошему самочувствию ампутированного.

    Сухое тепло рекомендуется применять еще до снятия швов и продолжать до 15-18-го дня с момента ампутации, когда вполне показано применение первой водяной ванны с гигиенической целью: для приведения в порядок кожных покровов культи, удаления засохших кровяных сгустков и т. п.

    Применение влажного тепла. Влажное тепло в виде ножной или ручной ванны не особенно рекомендуется в случаях гладкого послеоперационного течения и отсутствия воспалительных реактивных явлений в культе потому, что неокрепший послеоперационный рубец размачивается в горячей ванне, нежный эпидермис разрыхляется, и нередки случаи, когда после вполне гладкого заживления, под влиянием нерационального применения горячих ванн, наблюдалось частичное расхождение послеоперационного рубца. Применение влажного тепла в виде ванн вполне показано при наличии некоторых осложнений в послеоперационном периоде; умеренные нагноительные процессы, небольшие изъязвления с небольшим отделяемым вполне благоприятно текут и ликвидируются в сравнительно короткие сроки при применении водных местных горячих ванн с добавлением к ним дезинфицирующих растворов: лизола, креолина или марганцовокислого калия.

    Под влиянием этих лечебных ванн инфильтрационные явления исчезают довольно быстро, гранулирующие поверхности делаются сочными, омертвевшие и маложизнеспособные элементы в сравнительно короткий срок отторгаются, и эпидермизация подобных участков совершается значительно скорее, нежели в случаях, леченных сухими повязками. Влажное тепло в этих случаях и связанная с ним артериальная гиперемия являются мощным фактором в ускорении заживления и приближении сроков протезирования.

    Применение массажа. Фактором, значительно влияющим на усиление нормального кровообращения в двигательноопорном аппарате в случаях вынужденного покоя (длительное пребывание в постели), является массаж, который следует применять в определенные сроки и определенного типа. Следует помнить, что всякий массаж самой культи в силу своего благотворного влияния на восстановление нормального обмена внутри тканей будет задерживать мышечную атрофию, т. е. отдалять срок протезирования. Наоборот, для наилучшего формирования культи следует применять самые разнообразные меры для скорейшего угнетения оставшихся на культе мышц и получения максимальной их атрофии. Поэтому массаж следует применять проксимальнее первого от культи сустава, т. е. проксимального сегмента ампутированной конечности. Применение массажа этих отделов является исключительно важным фактором восстановления необходимых нормальных движений в ампутированной конечности и положительно влияет на приближение сроков снабжения протезами. Массаж должен обеспечить прежде всего улучшенный отток из культи, а потому начинать его следует с «корня» конечности, если можно так выразиться. После ампутации голени, например, следует начинать массаж с поглаживаний, растираний ягодичной и паховой областей.

    Нужно совершенно разгрузить и освободить всю богатую лимфатическую систему пахово-бедренной области. Затем следует переходить к таким же поглаживаниям бедра, этим создается возможность присасывания к опустевшим лимфатическим сосудам всех застойных элементов, сосредоточенных в культе в первые дни после заживления операционной раны.

    Кроме того, массаж укрепляет и восстанавливает нормальный тонус мускулатуры, обеспечивающей движения в проксимальных от культи суставах. Здесь благотворное влияние массажа является особенно ценным: только благодаря умелому применению полноценного хирургического массажа в кратчайший срок достигается полное восстановление нормальной мышечной работы. Кроме поглаживаний, в этой области следует производить энергичные разминания изолированных мышечных групп, поколачивания и похлопывания, которые возбуждают деятельность мышечно-нервного аппарата и способствуют восстановлению нормального тонуса в кратчайший срок.

    На самой культе мы допускаем единственное воздействие: поперечное смещение операционного рубца небольшими легкими движениями с целью уничтожения обычно наблюдающихся незначительных спаек с подлежащими тканями; этим приемом мы восстанавливаем обязательную для рационального рубца культи подвижность. Никаких поглаживаний, разминаний самой культи производить не следует.

    Гимнастика. Гимнастика, как активная, так и пассивная, ручная и на аппаратах, является действенным способом для скорейшего восстановления нормального тонуса и эластичности связочно-суставного аппарата и наилучшего восстановления нормальной подвижности сохранившихся после ампутации суставов. Гимнастике следует придавать совершенно исключительное значение не только с точки зрения возвращения к жизни «застоявшихся» суставов, но и с точки зрения большей активизации самого больного и создания настроенности, способствующей скорейшему вставанию с постели. Следует начинать с активной гимнастики, производимой самим больным с 12 - 14-го дня после ампутации (при гладком заживлении операционной раны).

    Ампутированным разрешается под контролем собственных ощущений начинать разнообразные движения ампутированной конечностью (сгибание, разгибание, ротационное движение), причем эти активные движения следует разрешать очень короткими сеансами (3-5 минут) по несколько раз в день. Если применить сразу пассивные движения, которые не контролируются ощущением самого больного, то это нередко сопровождается некоторыми реактивными состояниями - увеличением отека и воспалительной реакцией в культе. Наоборот, активные, хотя и очень ограниченные движения, происходящие под контролем собственных болевых ощущений больного, в дозированных им самим пределах, предупреждают осложнения. Как только восстановились нормальный тонус мышц и некоторая эластичность суставов, а это обыкновенно наблюдается у ампутированных среднего возраста к 25-му дню, следует разрешать после односторонних ампутаций вставание с постели и сидение с опущенной культей на короткие сроки - до 10-15 минут по несколько раз в день. К концу 1-го месяца после ампутации вполне целесообразно для форсирования восстановления мышеч-

    ной силы добавить гимнастику с сопротивлением, производимым массажистом, или гимнастикой на аппаратах, в которых возможна смена положений с преобладанием различных усилий (аппараты Крукенберга, Карро, Степанова, Баранцевича, блоковые и пружинные аппараты).

    Формирование культей. Одним из основных моментов, определяющих приближение сроков получения ампутированным протеза, является состояние формирования культи, без учета которого снабжение постоянным протезом невозможно. Окончательное формирование культи определяется следующим: 1) наличие вполне окрепших рубцов, как кожных, так и глубоких; 2) достаточной степени атрофия мышц культи и 3) законченное моделирование конца костной культи.

    Окончательная организация глубокого и поверхностного рубцов происходит в течение нескольких месяцев. Существенно важно, чтобы эта организация протекала в условиях функционального использования культи в протезе, а потому чем раньше приступить к подготовке этих рубцов для будущей нагрузки, тем выгоднее будут условия их формирования.

    Все мышцы, оставшиеся на культе, которые до ампутации обеспечивали своей работой нормальные движения удаленного сустава или суставов, являются излишним балластом для пригонки протеза. Для их атрофии требуется иногда значительное время (до 12-15 месяцев), если они будут предоставлены самим себе или, что еще хуже, будут подвергаться действию массажа.

    Наоборот, рекомендуется применение всевозможных приемов для получения скорейшей мышечной атрофии и всемерного угнетения этих мышц, что достигается применением уже с 12-14-го дня после ампутации эластических бинтований специальным эластическим или трикотажным бинтом. Этот бинт следует накладывать на культю очень плотно под постоянным давлением и тщательно следить, чтобы в случае его ослабления он был немедленно вновь наложен как следует.

    Основным правилом бинтования культе и является бинтование от первого сохранившегося сустава к концу культи, вопреки общепринятому приему бинтования конечностей от периферии к центру. Это правило следует педантично проводить в жизнь. Невыполнение его может привести к искусственному образ званию конической культи. Начинать бинтование культи голени нужно с двух продольных ходов через ее конец (рис. 6, первые ходы бинта 7, 2), с некоторым подтягиванием, чтобы предупредить отек мягких тканей на конце культи, а затем, укрепив их на бедре (рис. 7-3, 4 ходы бинта) плотно, накладывая половину последующего кругового хода на предыдущий, закончить бинтование на конце культи.

    Эта методика необходима для смещения мягких тканей культи к ее концу, предупреждения возникновения конической культи и устранения натяжения кожного рубца.

    Бинтование культ и бедра обязательно должно начинаться с живота, двумя продольными ходами через конец культи, охватывать проксимальный отдел культи круговыми ходами и заканчиваться на ее периферии. Только таким приемом удается получить относительно цилиндрическую мышечную атрофию культи бедра. Совершенно недопустимо ограничиваться бинтованием только культи: обычно подобная тактика ведет к возникновению атрофии только конца культи, а пахово-ягодичная область, т. е. посадочное кольцо, остается вне влияния эластического бинта. Этим плотным стягиванием мышц культи мы получаем достаточную мышечную атрофию в относительно короткие сроки - до 1%-2 месяцев. После этого культя может быть протезирована постоянным протезом с обязательным учетом некоторого последующего утончения, но уже в условиях формирования под влиянием пользования протезом.

    К группе формирующих культю приемов относится применение временных лечебных протезов, которые, дополняя бинтование, энергично способствуют созданию мышечной атрофии культи.

    Применение временных лечебных протезов. Временные лечебные протезы изготовляются следующим образом: на культю нижней конечности (голень или бедро) накладывается несколько гипсовых бинтов и создается облегающая культю гипсовая гильза. Все костные выступы и, главным образом,так называемые «п осадочные места» должны быть тщательно моделированы. Для голени посадочным местом является верхняя треть ее - область головки малоберцовой кости, бугристость больше - берцовой кости и внутренний мыщелок последней.

    Посадочным местом для культи бедра является седалищный бугор, область большого вертела, промежность и приводящая мускулатура бедра. Когда гипсовая гильза слегка затвердеет, под нее устанавливается деревянная стойка с прикрепленными к последней металлическими полосками. Эти полоски накладываются на гипсовую гильзу, находящуюся на культе, и вся система деревянной стойки и гильзы скрепляется гипсовыми бинтами. Таким образом получается нечто вроде гильзы постоянного протеза, оканчивающейся деревянной стойкой (рис. 8 и 8а).

    На конец стойки для смягчения удара при ходьбе одевается обыкновенный костыльный наконечник. Укрепляется этот лечебный временный протез либо простым мягким бинтом, либо пряжками и ремнями на верхнем крае гипсовой гильзы. Ампутированный, снабженный временным протезом, немедленно переводится в положение ходячего больного; для большей уверенности в ходьбе он пользуется только палками и совершенно освобождается от необходимости ходить на костылях и тех осложнений, которые наблюдаются в целом ряде случаев в виде потертостей в подмышечной области, костыльных парезов, гидроаденитов и пр. (рис. 9, 10).

    Воспитание опорных культей . Послеоперационный уход в отношении опорных и неопорных культей ничем не отличается, кроме воспитания опорности. Обязательное правило тщательного гемостаза и предупреждения гематом (применение дренажей), забота о предупреждении контрактур, применение физических агентов вполне показано в указанные сроки и должно осуществляться также и при воспитании опорных культей.

    Дополнение заключается в воспитании концевой опоры. Это воспитание начинается после костнопластических ампутаций (Пирогов, Бир - Кохер, Альбрехт, Гритти-Альбрехт), уже с 15-18-го дня. После снятия швов следует разрешать небольшую активную нагрузку конца культи на кусок брезента, укрепленный в поперечной рамке, мягкую подушку или комок ваты, заключенный в марлевый мешочек. Эти упражнения больной производит лежа в постели, осторожно упираясь концом своей культи (голени или бедра) в описанное простейшее приспособление.

    Чрезвычайно важно, чтобы время этих упражнений было очень коротким, т. е. не более 2-3 минут в сеанс, но количество этих сеансов в течение дня должно быть не менее 10-12. Такая кратковременная нагрузка предупреждает возможность травмирования только что зажившего конца культи и щадит неокрепший рубец, не допуская его повреждений. Несмотря на явления отека, что всегда наблюдается до 15-18-го дня, мягкие ткани конца культи, приобретая новые ощущения спорности, начинают формироваться в условиях последней и подготавливаться к необходимой в дальнейшем нагрузке.

    В отношении костнопластических ампутаций чрезвычайно важно, чтобы спайки между трансплантатом и опилом костей формировались под влиянием первых ощущений нагрузки. Трансплантат, связанный с костным опилом к 18-му дню мягкой костной мозолью, иногда только фиброзно припаянный, испытывая давление, обеспечит под влиянием механического фактора отложение солей кальция, которые нужны для формирования концевой опоры культи. Если разрешить нагрузку на конец культи в более поздние сроки, то к этому времени мягкая мозоль, связывающая трансплантат с опилом костей, в значительной мере успевает превратиться в костную, формирование которой под влиянием полной нагрузки в протезе происходит с большим затруднением и с меньшим функциональным успехом.

    С 20-25-го дня, когда операционный рубец достаточно окреп, явления отека и инфильтрации мягких тканей в значительной мере ликвидированы, вполне уместно начинать применение метода, который способствует огрубению кожи концевой поверхности культи и благодаря этому создает достаточную выносливость к последующей нагрузке веса всего тела. В этот метод входят механические и химические воздействия на кожу. К механическим следует отнести применение подушек постепенно возрастающей плотности, на которые начинает опираться ампутированный. Для обеспечения полной опоры на конец культи необходимо, чтобы кожа концевой поверхности подверглась дегенерации, допускающей нагрузку. Эта дегенерация заключается в значительной атрофии подкожного жира и в гиперкератозе самого эпидермиса. Опорная подушка способствует ускорению явлений функциональной дегенерации.

    Механическим фактором, способствующим огрубению кожи, является поколачивание прутиками кустарника или березы по концу культи, что также вызывает утолщение эпидермиса и способствует выносливости кожи к постепенно возрастающему давлению. Из химических факторов следует остановиться на применении 5-8% раствора формалина, которым смазывают концевую поверхность культи 1-2 раза в неделю. Подобное дубление кожи также способствует созданию достаточной сопротивляемости для последующей носки протеза. С 25-го дня рекомендуется, как правило, назначение временного гипсового лечебного протеза, причем опорная подушка в таком протезе изготовляется из войлока, обшитого замшей, либо сделана из замши и наполнена тальком, что обеспечивает легкую адаптацию ее к концу культи в момент нагрузки.

    Вполне целесообразно применение костыля Гохта с опорной площадкой, причем степень нагрузки на эту опорную площадку регулируется самим больным, имеющим возможность в любой момент уменьшить опору на конец культи, добавляя нагрузку на поперечные перекладины костыля (рис. 11).

    Проводя воспитание опороспособности конца культи, следует черезвычайно педантично и очень постепенно уменьшать интервалы и увеличивать период опорных упражнений. Необходимо внимательно следить за состоянием мягких тканей культи, в особенности в начале назначения опорных упражнений; в случаях же выраженных воспалительных явлений всякое воспитание опороспособности конца культи должно быть немедленно прекращено и приняты меры для скорейшей ликвидации этого реактивного состояния.

    К этим мерам нужно отнести назначение влажно-высыхающей повязки, применение компрессов, ванн и обеспечение полного покоя культи. Исполнение этих требований является залогом правильного воспитания опороспособности, а невнимательное наблюдение за состоянием тканей в самом начале воспитания опороспособности может повести в ряде случаев к значительным осложнениям, а иногда и к полной невозможности добиться опороспособности конца культи.

    При пользовании временными протезами весьма целесообразно войлочные подушки их заменять губчатой резиной; последняя хорошо обеспечивает постепенное воспитание опороспособности конца культи и в некоторой степени амортизирует толчки о почву, которые получает культя при пользовании временным протезом, лишенным эластических шарнирных соединений обычного протеза. Смена лечебного временного протеза, который обеспечивает не только подготовку конца культи к опоре, но является могучим агентом, формирующим культю, должна производиться не позже 15-го дня.

    Таким образом, рассчитывая на подготовку и формирование костнопластической культи в течение 30 дней с момента назначения временного протеза, к концу 2-го месяца мы обеспечиваем полную возможность снятия мерки и изготовления постоянного протеза, вполне отвечающего сформированной культе. Это - идеальные сроки, которые вполне выдерживаются при гладком послеоперационном течении и выполнении всех мельчайших технических деталей во время производства ампутации, без чего обеспечение функции культи в протезе совершенно невозможно.

    https://www.perewod.ru устные переводы по выгодным ценам перевод устный цены.



    Похожие статьи
     
    Категории
    Видеоматериалы
    Популярное
    Новое