Пульс период колебаний стенок артерий вызывается. Пульс (ЧСС): нормальные значения по возрастам, причины и последствия повышенного и пониженного

В норме пульсовые колебания симметричны на обеих соответствующих артериях. Различные характеристики пульса на правой и левой лучевых артериях лежат в основе различного пульса (p. difference). Это различие касается наполнения и напряжения пульса, а также времени его появления. Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и напряжения, следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. Значительное ослабление пульса с одной стороны может быть связано с расслаивающей аневризмой аорты , периферической эмболией или васкулитом , включая поражение аорты (чаще всего аортит) на разном уровне. В последнем случае постепенное поражение устья одной из крупных артерий приводит к исчезновению пульсации на лучевой артерии (синдром Такаясу).

В период снижения пульсовой волны может ощущаться небольшой новый подъем. Такой двойной пульс носит название дикротического. Дикротический подъем присущ и нормальному пульсу, что регистрируется на сфигмограмме. При ощупывании пульса дикротия определяется редко, дикротическая волна объясняется тем, что в начале диастолы часть крови аорты делает небольшое движение назад и как бы ударяется о закрывшиеся клапаны. Этот удар создает новую периферическую волну, следующую за главной.

При правильном ритме, но существенных колебаниях в величине сердечного выброса констатируют так называемый альтернирующий пульс (p. alternans), при котором наполнение отдельных пульсовых волн колеблется.

Таким образом, отмечают разнообразные изменения свойств пульса. Среди них наибольшее значение, помимо частоты и ритма, имеют наполнение и напряжение пульса. В типичных случаях у здорового человека регистрируют пульс ритмичный умеренного (или удовлетворительного) наполнения и ненапряженный.

Оценка свойств и основных характеристик пульса

Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых ударов за 15-30 с с умножением полученной цифры на 4-2. При неправильном ритме следует считать пульс в течение всей минуты. Нормальная частота пульса у мужчин 60-70 ударов в минуту, у женщин до 80 ударов в минуту, у детей и пожилых лиц пульс чаще. При оценке частоты пульса следует учитывать, что частота его увеличивается при психическом возбуждении, у некоторых лиц - при общении с врачом , при физическом напряжении, после приема пищи. При глубоком вдохе пульс учащается, при выдохе становится реже. Учащение пульса наблюдается при многих патологических состояниях.

Ритм пульса может быть правильным (p. regularis) и неправильным (p. irregularis). Обычно пульсовые волны следуют через близкие по продолжительности промежутки времени. При этом пульсовые волны в норме одинаковы или почти одинаковы - это равномерный пульс (p. aequalis). В патологических Условиях пульсовые волны могут иметь разную величину - неравный пульс (p. inaequalis), что зависит от разницы в величине диастолического наполнения и систолического выброса левого желудочка.

Систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может быть таким различным, что пульсовая волна при сокращениях с малым выбросом может не доходить до лучевой артерии, при этом соответствующие пульсовые колебания не воспринимаются пальпаторно. Поэтому если одновременно определить число сердечных сокращений при аускультации сердца и при пальпации пульса на лучевой артерии, выявится разница, т. е. дефицит пульса, например число сердечных сокращений при аускультации 90 в минуту, а пульс на лучевой артерии 72 в минуту, т. е. дефицит пульса составит 18. Такой пульс с дефицитом (p. deficiens) имеет место при мерцательной аритмии с тахикардией. В этом случае отмечаются большие различия в продолжительности диастолических пауз и, следовательно, в величине наполнения левого желудочка. Это приводит к значительной разнице в величине сердечного выброса во время отдельных систол. Нарушения ритма сердца лучше всего могут быть охарактеризованы и оценены при электрокардиографии .

Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое нужно оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. Напряжение пульса зависит от артериального давления внутри артерии, которое может быть ориентировочно оценено по напряжению пульса. Различают пульс напряженный, или твердый (p. durus), и пульс мягкий (p. mollis), или ненапряженный.

Наполнение пульса соответствует колебаниям объема артерии в процессе сердечных сокращений. Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и ее распределения. Наполнение пульса оценивается при сравнении объема артерии при полном ее сдавлении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс полный (p. plenus), или удовлетворительного наполнения, и пульс пустой pp. vacuus). Наиболее ярким примером снижения наполнения пульса является пульс при шоке, когда уменьшаются количество циркулирующей крови и одновременно систолический выброс.

Величина пульса определяется на основании общей оценки напряжения и наполнения пульса, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше амплитуда артериального давления. По величине различают пульс большой (p. magnus) и пульс малый (p. parvus).

Форма пульса характеризуется быстротой подъема и падения давления внутри артерии. Подъем может совершаться более быстро, что зависит от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Пульс, характеризующийся быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым падением, носит название быстрого (p. celer). Такой пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана , в меньшей степени при значительном нервном возбуждении. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (p. celer et altus). Противоположная форма пульса - p. tardus et parvus характеризуется медленным подъемом пульсовой волны и постепенным ее снижением. Такой пульс встречается при стенозе устья аорты.

, , ,

Аускультация артерий

Аускультация артерий производится без существенного надавливания, так как при большом давлении искусственно вызывается стенотический шум. Отмечают следующие основные места выслушивания: сонная артерия - у внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща; подключичная - под ключицей; бедренная - под пупартовой связкой; почечная - в околопупочной области слева и справа. В нормальных условиях тоны выслушиваются над сонными и подключичными артериями: I тон зависит от прохождения пульсовой волны, II тон связан с захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии. Шумы в артериях выслушиваются при их расширении или сужении, а также при проведении шумов, образующихся в сердце.

Самые первые действия при оказании экстренной помощи предусматривают объективную оценку ситуации и состояния больного, поэтому человек, выступающий в роли спасателя, главным делом хватается за лучевую артерию (височную, бедренную или сонную), чтобы узнать о наличии сердечной деятельности и измерить пульс.

Норма пульса не является фиксированной величиной, она меняется в определенных пределах в зависимости от нашего состояния на тот момент. Интенсивная физическая нагрузка, волнение, радость заставляют сердце учащенно биться, и тогда пульс выходит за нормальные границы. Правда, это состояние длится недолго, здоровому организму хватает 5-6 минут, чтобы восстановиться.

В пределах нормы

Нормальный пульс у взрослого человека составляет 60-80 ударов в 1 минуту, то, что больше, называется , меньше – . Если причиной подобных колебаний становятся патологические состояния, то и тахикардия, и брадикардия расцениваются как симптом болезни. Однако есть и другие случаи. Наверное, каждый из нас когда-нибудь сталкивался с ситуацией, когда сердце от избытка чувств готово наружу выпрыгнуть и это считается нормальным.

Что касается редкого пульса, то он преимущественно является показателем патологических изменений со стороны сердца.

Нормальный пульс человека меняется в различных физиологических состояниях:

1. Замедляется во сне, да и вообще в лежачем положении, но до настоящей брадикардии не доходит;
2. Изменяется в течение суток (ночью сердце стучит реже, после обеда ускоряет ритм), а также после приема пищи, алкогольных напитков, крепкого чая или кофе, некоторых лекарств (ЧСС в 1 минуту повышается);
3. Увеличивается во время интенсивной физической нагрузки (тяжелая работа, спортивные тренировки);
4. Повышается от испуга, радости, тревоги и других эмоциональных переживаний. , вызванное эмоциями или интенсивным трудом, практически всегда быстро и самостоятельно проходит, лишь только человек успокоится или прекратит активную деятельность;
5. Усиливается частота сердечных сокращений при повышении температуры тела и окружающей среды;
6. Снижается с годами, правда, потом, в пожилом возрасте, опять слегка повышается. У женщин с наступлением климакса в условиях сниженного влияния эстрогенов могут наблюдаться более существенные изменения пульса в сторону повышения (тахикардия, обусловленная гормональными расстройствами);
7. Зависит от пола (норма пульса у женщин чуть выше);
8. Отличается у особо тренированных людей (редкий пульс).

В основном, принято считать, что при любом раскладе пульс здорового человека находится в пределах от 60 до 80 ударов в минуту, а кратковременное повышение до 90 – 100 уд/мин, а иногда до 170-200 уд/мин расценивается как физиологическая норма, если оно возникло на почве эмоционального всплеска или интенсивной трудовой деятельности соответственно.

Мужчины, женщины, спортсмены

На ЧСС (частоту сердечных сокращений) влияют такие показатели, как пол и возраст, физическая подготовка, род занятий человека, среда, в которой он обитает и многое другое. В целом, различия по частоте сердечных сокращений можно объяснить так:

• Мужчины и женщины в разной степени реагируют на различные события (основная масса мужчин более хладнокровны, женщины в большинстве эмоциональны и чувствительны), поэтому ЧСС у слабого пола выше. Между тем, норма пульса у женщин очень мало отличается от таковой у мужчин, хотя, если брать во внимание разницу в 6-8 уд/мин, то представители мужского пола отстают, у них пульс меньше.

• Вне конкуренции находятся беременные женщины , у которых несколько повышенный пульс считается нормальным и это понятно, ведь во время вынашивания ребенка организм матери должен в полном объеме обеспечить потребность в кислороде и питательных веществах себя и растущий плод. Органы дыхания, кровеносная система, сердечная мышца претерпевают определенные изменения для выполнения данной задачи, поэтому ЧСС умеренно увеличивается. Слегка повышенный пульс у беременной женщины считается нормальным явлением, если, кроме беременности, другой причины его повышения нет.
• Относительно редкий пульс (где-то около нижней границы) отмечается у людей, не забывающих о ежедневных физкультурных упражнениях и пробежках, предпочитающих активный отдых (бассейн, волейбол, теннис и т. д.), в общем, ведущих очень здоровый образ жизни и следящих за своей фигурой. Про таких говорят: «У них хорошая спортивная форма», даже если по роду своей деятельности эти люди далеки от профессионального спорта. Пульс 55 ударов в минуту в покое для этой категории взрослых считается нормальным, просто их сердце работает экономично, но у нетренированного человека такая частота расценивается как брадикардия и служит поводом для дополнительного обследования у кардиолога.
• Еще более экономично работает сердце у лыжников, велосипедистов, бегунов, гребцов и приверженцев других видов спорта, требующих особой выносливости, их пульс в покое может составлять 45-50 ударов в минуту. Однако длительная интенсивная нагрузка на сердечную мышцу приводит к ее утолщению, расширению границ сердца, увеличению его массы, ведь сердце постоянно пытается приспособиться, но его возможности, к сожалению, не безграничны. ЧСС меньше 40 ударов расценивается, как патологическое состояние, в конечном итоге развивается так называемое «спортивное сердце», которое нередко становится причиной смерти молодых здоровых людей.

Частота сердечных сокращений несколько зависит от роста и конституции: у высоких людей сердце в обычных условиях работает медленнее, чем у низкорослых сородичей.

Пульс и возраст

Раньше ЧСС плода узнавали только на 5-6 месяце беременности (выслушивали стетоскопом), сейчас пульс плода можно определить с помощью ультразвукового метода (вагинальный датчик) у эмбриона размером 2 мм (норма – 75 уд/мин) и по мере его роста (5 мм – 100 уд/мин, 15 мм – 130 уд/мин). В ходе наблюдения за течением беременности частоту сердечных сокращений обычно начинают оценивать с 4-5 недели беременности. Полученные данные сравнивают с табличными нормами ЧСС плода по неделям:

По частоте сердечных сокращений плода можно узнать его состояние: если пульс малыша меняется в сторону увеличения, можно предположить нехватку кислорода, но по мере нарастания пульс начинает снижаться, а его значения меньше 120 ударов в минуту уже указывают на острое кислородное голодание, грозящее нежелательными последствиями вплоть до гибели.

Нормы пульса у детей, особенно новорожденных и малышей-дошкольников, заметно отличаются от значений, свойственных для подросткового и юношеского возраста. Мы, взрослые, и сами замечали, что маленькое сердечко стучит чаще и не так громко. Чтобы четко знать, находится ли данный показатель в пределах нормальных значений, существует таблица норм пульса по возрасту , которой может пользоваться каждый человек:

Таким образом, по данным таблицы видно, что норма ЧСС у детей после года имеет тенденцию к постепенному снижению, пульс 100 не является признаком патологии практически до 12 лет, а пульс 90 до 15-летнего возраста. Позже (после 16 лет) такие показатели могут указывать на развитие тахикардии, причину которой предстоит найти кардиологу.

Нормальный пульс здорового человека в пределах 60-80 ударов в минуту начинает регистрироваться приблизительно с 16-летнего возраста. После 50 лет, если со здоровьем все в порядке, наблюдается незначительное повышение пульса (10 ударов в минуту за 30 лет жизни).

Частота пульса помогает в диагностике

Диагностика по пульсу, наряду с измерением температуры, сбором анамнеза, осмотром, относится к начальным этапам диагностического поиска. Было бы наивным полагать, что, сосчитав число сердечных сокращений, можно тут же нейти болезнь, а вот заподозрить неладное и отправить человека на обследование вполне возможно.

Низкий или высокий пульс (ниже или выше допустимых значений) нередко сопровождает различные патологические процессы.

Высокий пульс

Знания о нормах и умение пользоваться таблицей поможет любому человеку отличить повышенные пульсовые колебания, обусловленные функциональными факторами от тахикардии, вызванной болезнью. О «странной» тахикардии могут свидетельствовать симптомы, несвойственные для здорового организма:

1. Головокружение, предобморочные состояния, (говорят о том, что нарушен мозговой кровоток);
2. Боли в грудной клетке, обусловленные нарушением коронарного кровообращения;
3. Зрительные расстройства;
4. Вегетативная симптоматика (потливость, слабость, дрожание конечностей).

Причинами учащенного пульса и сердцебиения могут стать:

• Патологические изменения в сердце и сосудистая патология ( , врожденные , и др.);
• Отравления;
• Хронические бронхолегочные заболевания;
• Гипоксия;
• Гормональные расстройства;
• Поражения центральной нервной системы;
• Онкологические заболевания;
• Воспалительные процессы, инфекции (особенно с лихорадкой).

В большинстве случаев между понятиями учащенный пульс и учащенное сердцебиение ставится знак равно, однако, это не всегда так, то есть, они не обязательно сопутствуют друг другу. При некоторых состояниях ( и , ) число сердечных сокращений превышают частоту пульсовых колебаний, такое явление называется дефицитом пульса. Как правило, дефицит пульса сопровождает терминальные нарушения ритма при тяжелых поражениях сердца, причиной которых могли стать интоксикация , симпатомиметиками, кислотно-щелочной дисбаланс, поражения электрическим током, и другая патология с вовлечением сердца в процесс.

Высокий пульс и колебания давления

Не всегда пропорционально снижаются или повышаются пульс и давление. Неправильным будет думать, что учащение сердечных сокращений обязательно приведет к повышению артериального давления и наоборот. Здесь тоже возможны свои варианты:

1. Учащенный пульс при нормальном давлении может быть признаком , интоксикации, повышения температуры тела. Снизить пульс помогут народные и медикаментозные средства, регулирующие деятельность вегетативной нервной системы при ВСД, жаропонижающие препараты при лихорадке и лекарства, направленные на уменьшение симптомов интоксикации, в общем, воздействие на причину – уберет тахикардию.
2. Учащенный пульс при повышенном давлении может быть следствием различных физиологических и патологических состояний (неадекватная физическая нагрузка, сильный стресс, эндокринные расстройства, заболевания сердца и сосудов). Тактика врача и пациента: обследование, выяснение причины, лечение основного заболевания.
3. Низкое давление и высокий пульс могут стать симптомами очень серьезного расстройства здоровья, например, проявлением развития при сердечной патологии или в случае большой кровопотери, при чем, чем ниже АД и выше ЧСС, тем тяжелее состояние больного . Однозначно: снизить пульс, повышение которого вызвано данными обстоятельствами, самостоятельно не получиться не только у пациента, но и у его родственников. Подобная ситуация требует безотлагательных мер (вызов «103»).

Высокий пульс, впервые возникший без всякой причины, можно попробовать успокоить каплями боярышника, пустырника, валерианы, пиона, корвалола (что есть под рукой). Повторение приступа должно стать поводом для посещения врача, который выяснит причину и назначит медикаментозные средства, воздействующие именно на эту форму тахикардии.

Низкий пульс

Причины низкого пульса тоже могут быть функциональными (о спортсменах говорилось выше, когда низкий пульс при нормальном давлении не является признаком заболевания), или вытекать из различных патологических процессов:

• Вагусные влияния (вагус – блуждающий нерв), снижение тонуса симпатического отдела нервной системы. Такое явление можно наблюдать у каждого здорового человека, например, во время сна (низкий пульс при нормальном давлении),
• При вегето-сосудистой дистонии, в случае некоторых эндокринных расстройств, то есть, в самых разных и физиологических, и патологических состояниях;
• Кислородное голодание и его местное влияние на синусовый узел;
• Инфаркт миокарда;

• Токсикоинфекции, отравления фосфорорганическими веществами;
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
• Черепно-мозговые травмы, менингит, отек, опухоль мозга, ;
• Прием препаратов наперстянки;
• Побочный эффект или передозировка антиаритмических, гипотензивных и других лекарственных средств;
• Гипофункция щитовидной железы (микседема);
• Гепатит, брюшной тиф, сепсис.

В подавляющем большинстве случаев низкий пульс (брадикардия) рассматривается как серьезная патология, которая требует немедленного обследования на предмет выявления причины, своевременно начатого лечения, а иной раз – экстренной медицинской помощи (синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады, инфаркт миокарда и др.).

Низкий пульс и высокое давление – подобные симптомы иногда появляются у гипертоников, принимающих препараты для снижения артериального давления, которые одновременно назначаются при различных нарушениях ритма, бета-блокаторы, например.

Кратко об измерении пульса

Может быть, только на первый взгляд кажется, что нет ничего проще, чем измерить пульс у себя или у другого человека. Скорее всего, это действительно так, если подобную процедуру требуется провести у человека молодого, здорового, спокойного, отдохнувшего. Можно заранее предположить, что пульс у него будет четкий, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Будучи уверенным, что большинство людей неплохо знает теорию и прекрасно справляется с задачей на практике, автор позволит себе лишь вкратце напомнить технику измерения пульса.

Измерить пульс можно не только на лучевой артерии, для подобного исследования подойдет любая крупная артерия (височная, сонная, локтевая, плечевая, подмышечная, подколенная, бедренная). Кстати, иногда попутно можно обнаружить венозный пульс и крайне редко прекапиллярный (для определения таких видов пульса нужны специальные приспособления и знания техники измерения). При определении не следует забывать, что в вертикальном положении тела ЧСС будет выше, чем в положении лежа и что интенсивная физическая нагрузка ускорит пульс.

Для измерения пульса:

• Обычно используют лучевую артерию, на которую кладут 4 пальца руки (большой палец должен находиться на тыльной стороне конечности).
• Не следует пытаться уловить пульсовые колебания только одним пальцем – ошибка наверняка обеспечена, как минимум в опыте должно быть задействовано два пальца.
• Не рекомендуется излишне надавливать на артериальный сосуд, поскольку его пережатие приведет к исчезновению пульса и измерение придется начинать заново.
• Измерять пульс правильно нужно в течение одной минуты, измерение за 15 секунд и умножение результата на 4 может привести к ошибке, ведь даже за это время частота пульсовых колебаний может измениться.

Вот такая нехитрая техника измерения пульса, который о многом-многом может рассказать.

Видео: пульс в программе “Жить Здорово!”

Артериальным пульсом называют ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления во время левого желудочка.

Пульсовая волна возникает в устье аорты во время изгнания в него крови левым желудочком. Для размещения ударного объема крови объем, диаметр аорты и в ней увеличиваются. Во время диастолы желудочка, благодаря эластическим свойствам стенки аорты и оттоку крови из нее в периферические сосуды, ее объем и диаметр восстанавливаются до исходных размеров. Таким образом, во время происходит толчкообразное колебание аортальной стенки, возникает механическая пульсовая волна (рис. 1), которая распространяется с нее на крупные, затем на более мелкие артерии и достигает артериол.

Рис. 1. Механизм возникновения пульсовой волны в аорте и ее распространения по стенкам артериальных сосудов (а-в)

Поскольку артериальное (и в том числе пульсовое) давление снижается в сосудах по мере удаления от сердца, амплитуда пульсовых колебаний также уменьшается. На уровне артериол пульсовое давление падает до нуля и пульс в капиллярах и далее в венулах и большинстве венозных сосудов отсутствует. Кровь в этих сосудах течет равномерно.

Скорость пульсовой волны

Пульсовые колебания распространяются по стенке артериальных сосудов. Скорость распространения пульсовой волны зависит от эластичности (растяжимости), толщины стенки и диаметра сосудов. Более высокие скорости пульсовой волны наблюдаются в сосудах с утолщенной стенкой, небольшим диаметром и сниженной эластичностью. В аорте скорость распространения пульсовой волны равна 4-6 м/с, в артериях, имеющих малый диаметр и мышечный слой (например, в лучевой), она составляет около 12 м/с. С возрастом растяжимость сосудов снижается вследствие уплотнения их стенок, что сопровождается уменьшением амплитуды пульсовых колебаний стенки артерий и увеличением скорости распространения по ним пульсовой волны (рис. 2).

Таблица 1. Скорость распространении пульсовой волны

Скорость распространения пульсовой волны существенно превышает линейную скорость движения крови, которая в аорте составляет в условиях покоя 20-30 см/с. Пульсовая волна, возникнув в аорте, достигает дистальных артерий конечностей приблизительно за 0,2 с, т.е. намного быстрее, чем к ним поступит та порция крови, выброс которой левым желудочком вызвал пульсовую волну. При гипертензии вследствие увеличения напряжения и жесткости стенок артерий скорость распространения пульсовой волны по артериальным сосудам возрастает. Измерение скорости пульсовой волны можно использовать для опенки состояния стенки артериальных сосудов.

Рис. 2. Возрастные изменения пульсовой волны, вызванные снижением эластичности стенок артерий

Свойства пульса

Регистрация пульса имеет большое практическое значения для клиники и физиологии. Пульс дает возможность судить о частоте, силе и ритме сердечных сокращений.

Таблица 2. Свойства пульса

Частота пульса - количество пульсовых ударов за 1 мин. У взрослых людей в состоянии физического и эмоционального покоя нормальная частота пульса (частота сокращений сердца) составляет 60-80 уд/мин.

Для характеристики частоты пульса применяются термины: нормальный, редкий пульс или брадикардия (меньше 60 уд/мин), частый пульс или тахикардия (больше 80- 90 уд/мин). При этом надо учитывать возрастные нормы.

Ритм — показатель, отражающий периодичность следования пульсовых колебаний друг за другом и периодичность . Его определяют посредством сопоставления длительности интервалов между пульсовыми ударами в процессе пальпации пульса в течение минуты и более. У здорового человека пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени и такой пульс называют ритмичным. Разница длительности интервалов при нормальном ритме не должна превышать 10% от их среднего значения. Если длительность интервалов между пульсовыми ударами различна, то пульс и сокращения сердца называют аритмичными. В норме может выявляться «дыхательная аритмия», при которой частота пульса изменяется синхронно с фазами дыхания: возрастает на вдохе и уменьшается при выдохе. Дыхательная аритмия чаще встречается у молодых людей и у лиц с лабильным тонусом автономной нервной системы.

Другие виды аритмичного пульса (экстрасистолия, мерцательная аритмия) свидетельствуют о и в сердце. Экстрасистолия характеризуется появлением внеочередного, более раннего пульсового колебания. Его амплитуда меньше, чем у предыдущих. За экстрасистолическим пульсовым колебанием может следовать более длительный интервал до следующего, очередного пульсового удара, так называемая «компенсаторная пауза». Этот пульсовый удар обычно характеризуется более высокой амплитудой колебания артериальной стенки вследствие более сильного сокращения миокарда.

Наполнение (амплитуда) пульса — субъективный показатель, оцениваемый пальпаторно по высоте подъема артериальной стенки и наибольшему растяжению артерии во время систолы сердца. Наполнение пульса зависит от величины пульсового давления, ударного объема крови, объема циркулирующей крови и эластичности стенок артерий. Принято различать варианты: пульс нормального, удовлетворительного, хорошего, слабого наполнения и как крайний вариант слабого наполнения — нитевидный пульс.

Пульс хорошего наполнения пальпаторно воспринимается как пульсовая волна высокой амплитуды, пальпируемая на некотором расстоянии от линии проекции артерии на кожу и ощущаемая не только при умеренном прижатии артерии, но и при слабом прикосновении к области ее пульсации. Нитевидный пульс воспринимается как слабая пульсация, пальпируемая по узкой линии проекции артерии на кожу, ощущение от которой исчезает при ослаблении контакта пальцев с поверхностью кожи.

Напряжение пульса - субъективный показатель, оцениваемый по величине силы надавливания на артерию, достаточной для исчезновения ее пульсации дистальнее места прижатия. Напряжение пульса зависит от величины среднего гемоди- намического давления и в определенной мере отражает уровень систолического давления. При нормальном артериальном давлении крови напряжение пульса оценивается как умеренное. Чем выше артериальное давление крови, тем труднее полностью сдавить артерию. При высоком давлении пульс оказывается напряженным или твердым. При низком артериальном давлении артерия сдавливается легко, пульс оценивается как мягкий.

Скорость пульса определяется по крутизне нарастания давления и достижения артериальной стенкой максимальной амплитуды пульсовых колебаний. Чем больше крутизна нарастания, тем за более короткий промежуток времени амплитуда пульсового колебания достигает своего максимального значения. Скорость пульса может определяться (субъективно) пальпаторно и объективно по данным анализа крутизны нарастания анакроты на сфигмограмме.

Скорость пульса зависит от скорости прироста давления в артериальной системе в течение систолы. Если во время систолы в аорту выбрасывается больше крови и давление в ней быстро возрастает, то будет наблюдаться более быстрое достижение наибольшей амплитуды растяжения артерии — крутизна анакроты возрастет. Чем больше крутизна анакроты (угол а между горизонтальной линией и анакротой ближе к 90°), тем выше скорость пульса. Такой пульс называется быстрым. При медленном приросте давления в артериальной системе во время систолы и низкой крутизне нарастания анакроты (малом угле а) пульс называют медленным. В нормальных условиях скорость пульса является промежуточной между быстрым и медленным пульсом.

Быстрый пульс свидетельствует об увеличении объема и скорости изгнания крови в аорту. В нормальных условиях такие свойства пульс может приобретать при повышении тонуса симпатической нервной системы. Постоянно имеющийся быстрый пульс может быть признаком патологии и, в частности, свидетельствовать о недостаточности аортального клапана. При стенозе устья аорты или уменьшении сократительной способности желудочков могут развиться признаки медленного пульса.

Колебания объема и давления крови в венах называют венным пульсом. Венный пульс определяется в крупных венах грудной полости и в ряде случаев (при горизонтальном положении тела) может быть зарегистрирован в шейных венах (особенно яремных). Зарегистрированная кривая венного пульса называется флебограммой. Венный пульс обусловлен влиянием сокращений предсердий и желудочков на кровоток в полых венах.

Исследование пульса

Исследование пульса позволяет оценить ряд важных характеристик состояния сердечно-сосудистой системы. Наличие артериального пульса у испытуемого является свидетельством сокращения миокарда, а свойства пульса отражают частоту, ритм, силу, длительность систолы и диастолы сердца, состояние аортальных клапанов, эластичность стенки артериального сосуда, ОЦК и АД. Пульсовые колебания стенок сосудов можно зарегистрировать графически (например, методом сфигмографии) или оценить пальпаторно практически на всех артериях, расположенных близко к поверхности тела.

Сфигмография — метод графической регистрации артериального пульса. Получаемую при этом кривую называют сфигмограммой.

Для регистрации сфигмограммы на область пульсации артерии устанавливают специальные датчики, улавливающие механические колебания подлежащих тканей, вызванные изменениями давления крови в артерии. За время одного сердечного цикла регистрируется пульсовая волна, на которой выделяют восходящий участок — анакроту, и нисходящий — катакроту.

Рис. Графическая регистрация артериального пульса (сфигмограмма): cd-анакрота; de — систолическое плато; dh — катакрота; f — инцизура; g — дикротическая волна

Анакрота отражает растяжение стенки артерии возрастающим в ней систолическим давлением крови в период времени от начала изгнания крови из желудочка до достижения максимума давления. Катакрота отражает восстановление исходного размера артерии за время от начала снижения в ней систолического давления до достижения в ней минимального диастолического давления.

На катакроте имеются инцизура (вырезка) и дикротический подъем. Инцизура возникает в результате быстрого снижения давления в артерии в начале диастолы желудочков (протодиастолический интервал). В это время при еще открытых полулунных клапанах аорты осуществляется расслабление левого желудочка, вызывающее быстрое снижение в нем давления крови, а под действием эластических волокон аорта начинает восстанавливать ее размеры. Часть крови из аорты перемещается к желудочку. При этом она оттесняет створки полулунных клапанов от стенки аорты и вызывает их закрытие. Отражаясь от захлопнувшихся клапанов, волна крови создаст на мгновение в аорте и других артериальных сосудах новое кратковременное повышение давления, что регистрируется на катакроте сфигмограммы дикротическим подъемом.

Пульсация сосудистой стенки несет информацию о состоянии и функционировании сердечно-сосудистой системы. Поэтому анализ сфигмограммы позволяет оценить ряд показателей, отражающих состояние сердечно-сосудистой системы. По ней можно рассчитать длительность , ритм сердца, частоту сокращений сердца. По моментам начала анакроты и появления инцизуры можно оценить продолжительность периода изгнания крови. По крутизне анакроты судят о скорости изгнания крови левым желудочком, состоянии аортальных клапанов и самой аорты. По крутизне анакроты оценивается скорость пульса. Момент регистрации инцизуры позволяет определить начало диастолы желудочков, а возникновение дикротического подъема — закрытие полулунных клапанов и начало изометрической фазы расслабления желудочков.

При синхронной регистрации сфигмограммы и фонокардиограммы на их записях начало анакроты совпадает по времени с возникновением I тона сердца, а дикротического подъема — с возникновением II гона сердца. Скорость прироста анакроты на сфигмограмме, отражающая прирост систолического давления, в нормальных условиях выше, чем скорость снижения катакроты, отражающая динамику понижения диастолического давления крови.

Амплитуда сфигмограммы, ее инцизура и дикротический подъем уменьшаются по мере удаления места сс регистрации от аорты к периферическим артериям. Это вызвано уменьшением величин артериального и пульсового давлений. В местах сосудов, где распространение пульсовой волны встречает повышенное сопротивление, возникают отраженные пульсовые волны. Первичные и вторичные волны, бегущие навстречу друг другу, складываются (подобно волнам на поверхности воды) и могут увеличивать или ослаблять друг друга.

Исследование пульса путем пальпации может проводиться на многих артериях, но особенно часто исследуют пульсацию лучевой артерии в области шиловидного отростка (запястья). Для этого врач обхватывает рукой кисть обследуемого в области лучезапястного сустава так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне, а остальные — на его передней латеральной поверхности. Нащупав лучевую артерию, тремя пальцами прижимают ее к подлежащей кости до появления ощущения под пальцами пульсовых толчков.

Артериальный пульс – это ритмическое толчкообразное колебание стенки сосуда, возникающее вследствие выброса крови из сердца в артериальную систему. Пульс от лат. рulsus – толчок.

Врачи древности большое внимание уделяли изучению свойств пульса. Научную основу учения о пульсе получило после открытия Гарвеем системы кровообращения. Изобретение сфигмографа и особенно внедрение современных методов регистрации пульса (артериопьезография, скоростная электросфигмография и др.) значительно углубили знания в этой области.

При каждой систоле сердца в аорту выбрасывается определенное количество крови. Эта кровь растягивает начальную часть эластичной аорты и повышает в ней давление. Это изменение давления распространяется по аорте и ее ветвям до артериол. В артериолах пульсовая волна прекращается, т.к. здесь высокое мышечной сопротивление. Распространение пульсовой волны происходит значительно быстрее, чем течет кровь. Пульсовая волна идет со скоростью 5-15 м/с, т.е. она бежит в 15 раз быстрее, чем кровь. Т.о. возникновение пульса связано с тем, что при работе сердца кровь в сосуды нагнетается непостоянно, а порциями. Исследование пульса позволяет судить о работе левого желудочка. Чем больше систолический объем, чем эластичнее артерия, тем больше колебания стенки.

Колебания стенок артерий можно записать при помощи сфигмографа. Записываемая кривая называется сфигмограммой. На кривой записи пульса –сфигмограмме всегда видно восходящее колено – анакрота, плато, нисходящее колено – катакрота, дикротический подъем и инцизура (вырезка).

Анакрота возникает вследствие повышения давления в артериях и совпадает по времени с фазой быстрого изгнания крови в систолу желудочков. В это время приток крови больше, чем отток.

Плато – совпадает с фазой медленного изгнания крови в систолу желудочков. В это время приток крови в аорту равняется оттоку. После систолы в начале диастолы закрываются полулунные клапаны. Приток крови прекращается, а отток продолжается. Отток преобладает, поэтому давление постепенно понижается. Это обуславливает катакроту.

В протодиастолический интервал (конец систолы, начало диастолы), когда давление в желудочках снижается, то кровь стремится обратно к сердцу. Отток уменьшается. Возникает инцизура. Во время диастолы желудочков кровь захлопывает полулунные клапаны и вследствие удара о них начинается новая волна оттока крови. Появляется кратковременная волна повышенного давления в аорте (дикротический подъем). После этого катакрота продолжается. Давление в аорте достигает исходного уровня. Отток увеличивается.

Свойства пульса.

Чаще всего пульс исследуют на лучевой артерии (a.radialis). При этом обращают внимание на следующие свойства пульса:

1. Частота пульса (ЧП). ЧП характеризует ЧСС. В норме ЧП= 60 – 80 уд/мин. При увеличении ЧП свыше 90 уд/мин говорят о тахикардии. При урежении (менее 60 уд/мин) – о брадикардии.

Иногда левый желудочек сокращается так слабо, что пульсовая волна ен доходит до периферии, тогда число пульсовых ударов становится меньше, чем ЧСС. Такое явление носит название – брадисфигмия. А разницу между ЧСС и ЧП называют дефицитом пульса.

По ЧП можно судить какая Т у человека. Повышение Т на 1 0 С ведет к учащению пульса на 8 уд/мин. Исключение составляет изменение Т при брюшном тифе и перитоните. При брюшном тифе наблюдается относительное замедление пульса, при перитоните – относительное учащение.

2. Ритмичность пульса. Пульс может быть ритмичным аритмичным. Если пульсовые удары следуют один за другим через одинаковые промежутки времени, то говорят о правильном, ритмичном пульсе. Если этот промежуток времени меняется, то говорят о неправильном пульсе – пульс аритмичен.

3. Быстрота пульса. Быстрота пульса определяется скоростью повышения и падения давления во время пульсовой волны. В зависимости от этого показателя различают быстрый или медленный пульс.

Быстрый пульс характеризуется быстрым подъемом и быстрым снижением давления в артериях. Быстрый пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана. Медленный пульс характеризуется медленным подъемом и понижением давления, т.е. когда артериальная система медленно наполняется кровью. Это бывает при стенозе (сужении) аортального клапана, при слабости миокарда желудочка, обмороке, коллапсе и т.д.

4. Напряжение пульса. Оно определяется силой, которую надо приложить для полного прекращения распространения пульсовой волны. В зависимости от этого выделяют напряженный, твердый пульс, что наблюдается при гипертонии, и ненапряженный (мягкий) пульс, что бывает при гипотонии.

5. Наполнение или амплитуда пульса – это изменение диаметра сосуда во время пульсового толчка. В зависимости от этого показателя различают пульс с большой и малой амплитудой, т.е. хорошего и плохого наполнения. Наполнение пульса зависит от количества выбрасываемой сердцем крови и от эластичности сосудистой стенки.

Существует еще немало свойств пульса, с которыми вы познакомитесь на терапевтических кафедрах.

Венозный возврат.

Одним из важных показателей системной гемодинамики является венозный возврат крови к сердцу. Он отражает объем венозной крови, протекающей по верхней и нижней полым венам. В норме количество крови, протекающей за 1 мин равно МОК. Соотношение венозного возврата и сердечного выброса определяют при помощи специальных электромагнитных датчиков.

Пульс - это колебания стенки сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения в течение сердечного цикла. Различают артериальный, венозный и капиллярный пульс. Исследование артериального пульса дает важные сведения о работе сердца, состоянии кровообращения и свойствах артерий. Основной метод исследования пульса - прощупывание артерий. Для лучевой артерии кисть исследуемого свободно обхватывают рукой в области так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне , а остальные пальцы - на передней поверхности лучевой кости, где под кожей прощупывается пульсирующая лучевая артерия. Пульс прощупывают одновременно на обеих руках, так как иногда на правой и левой руке он выражен неодинаково (за счет аномалии сосудов, сдавливания или закупорки подключичной или плечевой артерии). Кроме лучевой артерии, пульс исследуют на сонных, бедренных, височных артериях, артериях стоп и др. (рис. 1). Объективную характеристику пульса дает графическая его регистрация (см. ). У здорового человека пульсовая волна сравнительно круто поднимается вверх и медленно спадает (рис. 2, 1); при некоторых заболеваниях форма пульсовой волны изменяется. При исследовании пульса определяют его частоту, ритм, наполнение, напряжение и скорость.

Как правильно измерить частоту пульса

Рис. 1. Методика измерения пульса на различных артериях: 1 - височной; 2 - плечевой; 3 - тыльной артерии стопы; 4 - лучевой; 5 - задней большеберцовой; 6 - бедренной; 7 - подколенной.

У здоровых взрослых людей частота пульса соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 в 1 минуту. При учащении сердечных сокращений (см. ) или их урежении (см. ) частота пульса изменяется соответственно, и пульс называется частым или редким. При повышении температуры тела на 1° частота пульса возрастает на 8-10 ударов в 1 минуту. Иногда число пульсовых ударов меньше частоты сердечных сокращений (ЧСС), так называемый дефицит пульса. Это объясняется тем, что во время очень слабых или преждевременных сокращений сердца в аорту поступает так мало крови, что пульсовая волна ее не доходит до периферических артерий. Чем выше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на кровообращении. Для определения частоты пульса считают его в течение 30 сек. и полученный результат умножают на два. При нарушении сердечного ритма пульс считают в течение 1 минуты.

У здорового человека пульс ритмичный, т. е. пульсовые волны следуют одна за другой через равные промежутки времени. При расстройствах сердечного ритма (см. ) пульсовые волны обычно следуют через неравные промежутки времени, пульс становится аритмичным (рис. 2, 2).

Наполнение пульса зависит от количества крови, выбрасываемой во время систолы в артериальную систему, и от растяжимости артериальной стенки. В норме - пульсовая волна хорошо ощущается - полный пульс. Если в артериальную систему поступает крови меньше, чем в норме, пульсовая волна уменьшается, пульс становится малым. При тяжелых кровопотерях, шоке, коллапсе пульсовые волны могут едва прощупываться, такой пульс называется нитевидным. Уменьшение наполнения пульса отмечается также при заболеваниях, приводящих к уплотнению стенки артерий или к сужению их просвета (атеросклероз). При тяжелом поражении сердечной мышцы наблюдается чередование большой и малой пульсовой волны (рис. 2, 3) - перемежающийся пульс.

Напряжение пульса связано с высотой артериального давления. При гипертензии требуется определенное усилие, чтобы сдавить артерию и прекратить ее пульсацию - твердый, или напряженный, пульс. При низком артериальном давлении артерия сдавливается легко, пульс исчезает при небольшом усилии и называется мягким.

Скорость пульса зависит от колебания давления в артериальной системе во время систолы и диастолы. Если во время систолы давление в аорте быстро возрастает, а во время диастолы быстро падает, то будет наблюдаться быстрое расширение и спадение стенки артерий. Такой пульс называется скорым, одновременно он бывает и большим (рис. 2, 4). Наиболее часто скорый и большой пульс наблюдается при недостаточности клапана аорты. Медленное повышение давления в аорте во время систолы и медленное его снижение в диастолу вызывает медленное расширение и медленное спадение стенки артерий - медленный пульс; одновременно он бывает малым. Такой пульс появляется при сужении устья аорты за счет затруднения изгнания крови из левого желудочка. Иногда после основной пульсовой волны появляется вторая, меньшая волна. Такое явление называется дикротией пульса (рис. 2,5). Оно связано с изменением напряжения стенки артерий. Дикротия пульса встречается при лихорадке, некоторых инфекционных заболеваниях. При прощупывании артерий исследуют не только свойства пульса, но и состояние сосудистой стенки. Так, при значительном отложении солей кальция в стенку сосуда артерия прощупывается в виде плотной, извитой, шероховатой трубки.

Пульс у детей более частый, чем у взрослых. Это объясняется не только меньшим влиянием блуждающего нерва, но и более интенсивным обменом веществ.

С возрастом частота пульса постепенно уменьшается. У девочек во всех возрастах частота пульса больше, чем у мальчиков. Крик, беспокойство, мышечные движения вызывают у детей значительное учащение пульса. Кроме того, в детском возрасте имеется известная неравномерность пульсовых периодов, связанная с дыханием (дыхательная аритмия).

Пульс (от лат. pulsus - толчок) - это ритмические, толчкообразные колебания стенок сосудов, возникающие вследствие выброса крови из сердца в артериальную систему.

Врачи древности (Индия, Греция, арабский Восток) большое внимание уделяли изучению пульса, придавая ему решающее диагностическое значение. Научную основу учение о пульсе получило после открытия Гарвеем (W. Harwey) кровообращения. Изобретение сфигмографа и особенно внедрение современных методов регистрации пульса (артериопьезография, скоростная электросфигмография и др.) значительно углубили знания в этой области.

При каждой систоле сердца в аорту стремительно выбрасывается определенное количество крови, растягивающее начальную часть эластичной аорты и повышающее в ней давление. Это изменение давления распространяется в виде волны по аорте и ее ветвям до артериол, где в норме в силу их мышечного сопротивления пульсовая волна прекращается. Распространение пульсовой волны происходит со скоростью от 4 до 15 м/сек, а вызываемое ею растяжение и удлинение артериальной стенки и составляет артериальный пульс. Различают центральный артериальный пульс (аорты, сонной и подключичной артерий) и периферический (бедренной, лучевой, височной, дорсальной артерии стопы и т. д.). Различие этих двух форм пульса выявляется при его графической регистрации методом сфигмографии (см.). На кривой пульса - сфигмограмме - различают восходящую (анакроту), нисходящую (катакроту) части и дикротическую волну (дикроту).

Рис. 2. Графическая регистрация пульса: 1 - нормального; 2 - аритмичного (а-в- различные виды); 3 - перемежающегося; 4 - большого и скорого (а), малого и медленного (б); 5 - дикротического.

Чаще всего исследуют пульс на лучевой артерии (a. radialis), которая расположена поверхностно под фасцией и кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. При аномалиях расположения артерии, наличии повязок на руках или массивных отеках исследование пульса проводят на других артериях, доступных пальпации. Пульс на лучевой артерии запаздывает по сравнению с систолой сердца приблизительно на 0,2 сек. Исследование пульса на лучевой артерии надо обязательно проводить на обеих руках; только при отсутствии разницы в свойствах пульса можно ограничиться дальнейшим исследованием его на одной руке. Обычно кисть исследуемого свободно захватывают правой рукой в области лучезапястного сустава и помещают на уровне сердца исследуемого. При этом большой палец следует располагать с локтевой стороны, а указательный, средний и безымянный - с лучевой, непосредственно на лучевой артерии. В норме получается ощущение мягкой, тонкой, ровной и упругой трубки, пульсирующей под пальцами.

Если при сравнении пульса на левой и правой руках обнаруживается различная его величина или запаздывание пульса на одной руке по сравнению с другой, то такой пульс называют различным (pulsus differens). Он наблюдается чаще всего при односторонних аномалиях расположения сосудов, сдавлении их опухолями или увеличенными лимфатическими узлами. Аневризма дуги аорты, если она расположена между безымянной и левой подключичной артериями, вызывает запаздывание и уменьшение пульсовой волны на левой лучевой артерии. При митральном стенозе увеличенное левое предсердие может сдавливать левую подключичную артерию, что уменьшает пульсовую волну на левой лучевой артерии, особенно в положении на левом боку (признак Попова - Савельева).

Качественная характеристика пульса зависит от деятельности сердца и состояния сосудистой системы. При исследовании пульса обращают внимание на следующие его свойства.

Частота пульса . Подсчет пульсовых ударов должен производиться не менее чем за 1/2 мин., при этом полученную цифру умножают на 2. При неправильном пульсе подсчет следует производить в течение 1 мин.; при резком возбуждении больного в начале исследования желательно повторить подсчет. В норме число пульсовых ударов у взрослого мужчины составляет в среднем 70, у женщин - 80 в 1 мин. Для автоматического подсчета частоты пульса в настоящее время применяются фотоэлектрические пульсотахометры, что очень важно, например, для наблюдения за состоянием больного во время операции. Подобно температуре тела частота пульса дает два дневных подъема - первый около 11 часов дня, второй - между 6 и 8-ю часами вечера. При повышении частоты пульса более 90 в 1 минуту говорят о тахикардии (см.); такой частый пульс называют pulsus frequens. При частоте пульса менее 60 в 1 минуту говорят о брадикардии (см.), а пульс называют pulsus rarus. В случаях, когда отдельные сокращения левого желудочка настолько слабы, что пульсовые волны не доходят до периферии, число пульсовых ударов становится меньше числа сердечных сокращений. Такое явление носит название брадисфигмии, разницу между числом сердечных сокращений и пульсовых ударов в 1 минуту называют дефицитом пульса, а сам пульс - pulsus deficiens. При повышении температуры тела каждому градусу выше 37 обычно соответствует учащение пульса в среднем на 8 ударов в 1 минуту. Исключение составляет лихорадка при брюшном тифе и перитонитах: в первом случае часто наблюдается относительное замедление пульса, во втором - его относительное учащение. С падением температуры тела частота пульса обычно уменьшается, но (например, при коллапсе) это сопровождается значительным учащением пульса.

Ритм пульса . Если пульсовые удары следуют один за другим через одинаковые промежутки времени, то говорят о правильном, ритмичном пульсе (pulsus regularis), в противном случае наблюдается неправильный, нерегулярный пульс (pulsus irregularis). У здоровых людей часто отмечается учащение пульса на вдохе и его урежение на выдохе - дыхательная аритмия (рис. 1); задержка дыхания устраняет этот вид аритмии. По изменениям пульса можно диагностировать многие виды аритмии сердца (см.); более точно все они определяются методом электрокардиографии.

Рис. 1. Дыхательная аритмия.

Скорость пульса определяется характером подъема и падения давления в артерии во время прохождения пульсовой волны.

Скорый, скачущий пульс (pulsus celer) сопровождается ощущением очень быстрого подъема и такого же быстрого снижения пульсовой волны, что прямо пропорционально в этот момент скорости изменения давления в лучевой артерии (рис. 2). Как правило, такой пульс бывает одновременно большим, высоким (pulsus magnus, s. altus) и наиболее выражен при аортальной недостаточности. При этом палец исследующего ощущает не только быстрые, но и большие подъемы и понижения пульсовой волны. В чистом виде большой, высокий пульс наблюдается иногда при физическом напряжении и часто при полной атриовентрикулярной блокаде. Вялый, медленный пульс (pulsus tardus), сопровождающийся ощущением медленного подъема и медленного понижения пульсовой волны (рис. 3), бывает при сужении устья аорты, когда артериальная система наполняется медленно. Такой пульс, как правило, бывает малым по величине (высоте) - pulsus parvus, что зависит от малого повышения давления в аорте во время систолы левого желудочка. Подобный тип пульса характерен для митрального стеноза, выраженной слабости миокарда левого желудочка, обморока, коллапса.

Рис. 2. Pulsus celer.

Рис. 3. Pulsus tardus.

Напряжение пульса определяется силой, необходимой для полного прекращения распространения пульсовой волны. При исследовании дистально расположенным указательным пальцем полностью сдавливают сосуд, чтобы препятствовать проникновению обратных волн, а наиболее проксимально лежащим безымянным пальцем производят постепенно усиливающееся давление до тех пор, пока «ощупывающий» третий палец перестает ощущать пульс. Различают напряженный, твердый пульс (pulsus durum) и ненапряженный, мягкий пульс (pulsus mollis). По степени напряжения пульса можно приблизительно судить о величине максимального артериального давления; чем оно выше, тем пульс напряженнее.

Наполнение пульса складывается из величины (высоты) пульса и отчасти его напряжения. Наполнение пульса зависит от количества крови в артерии и от общего объема циркулирующей крови. Различают пульс полный (pulsus plenus), как правило, большой, высокий, и пустой (pulsus vaccuus), как правило, малый. При массивном кровотечении, коллапсе, шоке пульс может быть едва прощупываемым, нитевидным (pulsus filiformis). Если пульсовые волны неодинаковы по величине и степени наполнения, то говорят о неравномерном пульсе (pulsus inaequalis), в противоположность равномерному пульсу (pulsus aequalis). Неравномерный пульс наблюдается почти всегда при аритмичном пульсе в случаях мерцательной аритмии, ранних экстрасистол. Разновидностью неравномерного пульса является альтернирующий пульс (pulsus alternans), когда ощущается правильное чередование пульсовых ударов разной величины и наполнения. Такой пульс - один из ранних признаков тяжелой сердечной недостаточности; он лучше всего выявляется сфигмографически при небольшой компрессии плеча манжеткой сфигмоманометра. В случаях падения тонуса периферических сосудов можно пропальпировать вторую, меньшую, дикротическую волну. Это явление носит название дикротии, а пульса - дикротического (pulsus dicroticus). Такой пульс часто наблюдается при лихорадке (расслабляющее действие тепла на мускулатуру артерий), гипотонии, иногда в период выздоровления после тяжелых инфекций. При этом почти всегда отмечается снижение минимального артериального давления.

Pulsus paradoxus - уменьшение пульсовых волн на вдохе (рис. 4). И у здоровых людей на высоте вдоха в силу отрицательного давления в грудной полости уменьшается кровенаполнение левых отделов сердца и несколько затрудняется систола сердца, что ведет к уменьшению величины и наполнения пульса. При сужении верхних дыхательных путей или слабости миокарда этот феномен выражен более ярко. При слипчивом перикардите на вдохе сердце сильно растягивается сращениями с грудной клеткой, позвоночником и диафрагмой, что приводит к затруднению систолического сокращения, уменьшению выброса крови в аорту и часто к полному исчезновению пульса на высоте вдоха. Для слипчивого перикардита характерно, помимо этого феномена, выраженное набухание шейных вен вследствие сдавления сращениями верхней полой и безымянных вен.

Рис. 4. Pulsus paradoxus.

Капиллярный, точнее псевдокапиллярный, пульс , или пульс Квинке,- ритмичное расширение мелких артериол (не капилляров) в результате быстрого и значительного повышения давления в артериальной системе во время систолы. При этом большая пульсовая волна достигает мельчайших артериол, но в самих капиллярах ток крови остается непрерывным. Псевдокапиллярный пульс наиболее выражен при аортальной недостаточности. Правда, в некоторых случаях в пульсаторные колебания вовлекаются капилляры и даже венулы («истинный» капиллярный пульс), что бывает иногда при тяжелой форме тиреотоксикоза, лихорадке или у здоровых молодых людей при тепловых процедурах. Считается, что в этих случаях от венозного застоя расширяется артериальное колено капилляров. Капиллярный пульс лучше всего выявляется при легком придавливании губы предметным стеклом, когда обнаруживается попеременное, соответствующее пульсу, покраснение и побледнение ее слизистой оболочки.

Венный пульс отражает колебания объема вен в результате систолы и диастолы правого предсердия и желудочка, которые вызывают то замедление, то ускорение оттока крови из вен в правое предсердие (соответственно набухание и спадение вен). Исследование венного пульса проводят на венах шеи, обязательно одновременно исследуя пульс наружной сонной артерии. В норме наблюдается очень мало заметная и почти не ощутимая пальцами пульсация, когда выбухание яремной вены предшествует пульсовой волне на сонной артерии - правопредсердный, или «отрицательный», венный пульс. При недостаточности трехстворчатого клапана венный пульс становится правожелудочковым, «положительным», так как вследствие дефекта трехстворчатого клапана имеется обратный (центробежный) ток крови - из правого желудочка в правое предсердие и вены. Такой венный пульс характеризуется выраженным набуханием яремных вен одновременно с подъемом пульсовой волны на сонной артерии. Если при этом придавливать шейную вену на середине, то нижний отрезок ее продолжает пульсировать. Подобная картина может иметь место при выраженной правожелудочковой недостаточности и без повреждения трехстворчатого клапана. Более точное представление о венном пульсе можно получить, используя графические методы регистрации (см. Флебограмма).

Печеночный пульс определяют осмотром и пальпацией, но гораздо точнее его характер выявляется при графической регистрации пульсации печени и особенно рентгеноэлектрокимографически. В норме печеночный пульс определяется с большим трудом и зависит от динамического «застоя» в печеночных венах в результате деятельности правого желудочка. При пороках трехстворчатого клапана может усиливаться систолическая (при недостаточности клапана) или возникнуть пресистолическая пульсация (при стенозе отверстия) печени как следствие «гидравлического затвора» ее путей оттока.

Пульс у детей . У детей пульс значительно чаще, чем у взрослых, что объясняется более интенсивным обменом веществ, быстрой сокращаемостью сердечной мышцы и меньшим влиянием блуждающего нерва. Наибольшая частота пульса у новорожденных (120-140 ударов в 1 мин.), но и у них на 2-3-й день жизни возможно замедление пульса до 70-80 ударов в 1 мин. (А. Ф. Тур). С возрастом частота пульса уменьшается (таблица 2.).

У детей пульс наиболее удобно исследовать на лучевой или височной артерии. У самых маленьких и беспокойных детей для подсчета пульса можно пользоваться аускультацией тонов сердца. Наиболее точно частота пульса определяется в состоянии покоя, во время сна. У ребенка на одно дыхание приходится 3,5-4 сердечных толчка.

Частота пульса у детей подвержена большим колебаниям.

Учащение пульса легко возникает при беспокойстве, крике, мышечных упражнениях, приеме пищи. На частоту пульса также оказывают влияние температура окружающего воздуха и барометрическое давление (А. Л. Сахновский, М. Г. Кулиева, Е. В. Ткаченко). При повышении температуры тела ребенка на 1° пульс учащается на 15-20 ударов (А. Ф. Тур). У девочек пульс чаще, чем у мальчиков, на 2-6 ударов. Особенно четко выражена эта разница в период полового развития.

При оценке пульса у детей необходимо обращать внимание не только на его частоту, но и на ритм, степень наполнения сосудов, их напряжение. Резкое учащение пульса (тахикардия) наблюдается при эндо- и миокардитах, при пороках сердца, инфекционных заболеваниях. Пароксизмальная тахикардия до 170-300 ударов в 1 мин. может наблюдаться у детей раннего возраста. Урежение пульса (брадикардия) наблюдается при повышении внутричерепного давления, при тяжелых формах гипотрофии, при уремии, эпидемическом гепатите, брюшном тифе, при передозировке наперстянки. Замедление пульса более чем до 50-60 ударов в 1 мин. заставляет подозревать наличие сердечного блока.

У детей наблюдаются те же виды аритмий сердца, что и у взрослых. У детей с неуравновешенной нервной системой в период полового созревания, а также на фоне брадикардии в период выздоровления от острых инфекций часто встречается синусовая дыхательная аритмия: учащение пульса во время вдоха и замедление во время выдоха. Экстрасистолии у детей, чаще желудочковые, встречаются при поражении миокарда, но могут носить и функциональный характер.

Слабый пульс плохого наполнения, чаще с тахикардией, указывает на явления сердечной слабости, снижение кровяного давления. Напряженный пульс, указывающий на повышение кровяного давления, наблюдается у детей чаще всего при нефритах.