Хирургическое удаление груди по причине онкологического заболевания – тяжелое испытание для женского организма. Полноценное восстановление после мастэктомии требует физических и психологических усилий от пациентки. Немаловажное значение в этом комплексе играют лечебные упражнения.
Постмастэктомический синдром
Для скорейшего возвращения к нормальной жизни после хирургического лечения рака груди, женщина должна пройти курс реабилитации после проведенной мастэктомии. В этот период важным этапом является профилактика постмастэктомического синдрома. Наиболее частые осложнения у женщин после мастэктомии следующие:
- лимфатический отек;
- нарушение осанки, деформация позвоночника;
- болевой синдром, фантомные боли;
- рубцовые изменения;
- нарушение в работе плечевого сустава;
- болевой синдром в области шеи;
- депрессивный синдром.
Процесс реабилитации после проведенной мастэктомии молочной железы должен начинаться сразу после оперативного вмешательства. Лечащий врач даст рекомендации относительно нагрузки, режима дня, назначит физиотерапию в зависимости от состояния пациентки. Ранняя реабилитация – залог быстрого восстановления подвижности руки, предупреждения нарушения осанки, сутулости.
Комплекс упражнений, регулярные нагрузки, полноценный рацион позволят перенести последствия оперативного лечения груди с меньшими психоэмоциональными переживаниями.
Депрессивное, тревожное состояние характерно для пациенток, перенесших мастэктомию. При необходимости в этот период назначается психологическая квалифицированная помощь, направленная на поддержку психического и эмоционального здоровья. Женщина должна ответственно относиться к своему здоровью после операции, полностью сознавая, что дальнейшее здоровье находится в ее руках.
Профилактика лимфатического отека
После удаления молочной железы часто развивается лимфатический отек, как следствие нарушения циркуляции лимфы. При этом снижается мышечный тонус, подвижность плечевого сустава, развивается болевой синдром. Принимать меры по устранению лимфостаза необходимо незамедлительно, не допуская развитие лимфедемы конечности.
Снять неприятные ощущения и предотвратить неприятные осложнения помогают физиотерапевтические методы. К ним относится ношение специально подобранного компрессионного белья (компрессионный рукав). Пневматическая компрессия, механический, ручной лимфатический дренаж облегчают состояние после операции, способствуют нормальном оттоку лимфы, уменьшению отечности.
Современным методом борьбы с лимфостазом является фотодинамическая и метаболическая терапия. Фотодинамическое лечение подразумевает использование монохроматического излучения, которое обладает иммуностимулирующим эффектом, улучшает отток крови. Метод успешно борется с не только с лимфатическим отеком, но и с рожистым воспалением. Метаболическая терапия подразумевает применение антиоксидантных веществ природного происхождения.
Уменьшают лимфатический отек вазотоники, диуретики, препараты, стимулирующие отток лимфы (бензопироны). Их принимают по назначению лечащего врача.
Совет. Массаж – отличное средство в борьбе с лимфатическим отеком. Его может самостоятельно выполнять сама женщина или специалист. При массаже происходит улучшение циркуляции крови и лимфы, нормализуется нормальный лимфоток в больной конечности.
Помогает уменьшить отеки бессолевая диета, содержащая большое количество клетчатки и витаминов. Выпивать следует не более 2-х литров воды.
Физическая культура после мастэктомии
После мастэктомии молочной железы гимнастика является обязательным элементом комплексной реабилитационной программы. Физические упражнения помогают вернуть дооперационную подвижность руки, предупреждают развитие сутулости, искривления позвоночника, расслабляют перенапряженные мышцы плеча и шеи, уменьшают болевые ощущения. Регулярные активные упражнения дисциплинируют, дарят ощущение нормальной полноценной жизни, уменьшают негативное восприятие жизни, предупреждают депрессивные расстройства.
Начинают специальную (лечебно-физическую культуру) уже в стационаре, под наблюдением медицинского персонала, инструктора. Обязательным условием начала оздоровительного комплекса упражнений является разогрев мышц. Это приводит мышц в тонус, предупреждает травмирование, улучшает эффективность упражнений.
Лечебный комплекс должен выполняться регулярно, в полном объеме. Желательно отвести в режиме дня этому виду реабилитации определенное время и строго его соблюдать. Интенсивность упражнений должна постепенно увеличиваться. При затруднениях в выполнении лечебной гимнастики ни в коем случае нельзя бросать занятия. Преодолев временные физические трудности, выполняя лечебный комплекс регулярно, женщина быстрее восстановится после тяжелой операции. Возможность активно работать, заниматься любимым делом, вести здоровый образ жизни благотворно повлияет на психоэмоциональное состояние пациентки.
Во время выполнения лечебного комплекса необходимо правильно дышать, не задерживать дыхание. Это способствует активной работе мышц, улучшает питание и снабжение тканей кислородом, активизирует иммунитет.
В комплекс реабилитационных мер после удаления груди входит также плавание (гидрокинезотерапия). Этот метод реабилитации показан уже при заживлении швов, помогает предупредить такие осложнения, как неподвижность плечевого сустава, искривление позвоночника, сутулость. В воде происходит расслабление мышц плечевого пояса, снимается напряжение в шейных мышцах. Вода оказывает массажирующее действие, уменьшает лимфатический отек. Плавание не перегружает суставы и связки, оказывает общеукрепляющее действие на организм, предупреждает нарушение осанки. Для женщин, перенесших мастэктомию, существуют специальные купальники, которые позволят наслаждаться плаванием, чувствовать себя привлекательно, не испытывать дискомфорт.
Виды реконструкции груди
Женщине, перенесшей оперативное удаление груди, необходимо понимать, что успешная реабилитация – залог не только качественной жизни, но и шанс на восстановление груди после мастэктомии. При этом речь идет о хирургическом восстановлении объема, формы груди и сосково-ареолярного комплекса.
Реконструкция груди после мастэктомии проводится по разным методикам и в разные сроки после операции. Выбор вида и метода восстановления груди зависит от размера удаляемой опухоли, пожелания самой пациентки, сопутствующих заболеваний. Существуют различные техники восстановления железы:
- с применением различных эндопротезов (имплант с силиконовым гелем, перманентный экспандер);
- аутотрансплантация (торакодорсальная трансплантация, использование TRAM-лоскута).
Восстановление груди происходит в несколько этапов и зависит от выбранной методики. Способ реконструкции подбирается индивидуально, с учетом индивидуальных особенностей. Пластические операции на груди позволяют женщинам избавиться от тяжелого психологического бремя в связи с потерей женской привлекательности, улучшают качество социальной и интимной жизни пациенток.
Важное значение для последующей успешной реконструкции молочной железы имеет правильно проведенный реабилитационный период после удаления груди. Физиопроцедуры, массаж, лечебная физкультура, плавание, рациональное питание – основа для начала новой, яркой, полноценной жизни после тяжелой операции, сохранившей жизнь женщины.
Мастэктомия или удаление груди, которое используется при наличии раковых опухолей, оставляет неизгладимый след не только в душе женщины, но и на её теле. Ведь отсутствие даже одной груди делает нормальную жизнь невыносимой: придётся отказаться от любимых летних вещей, купальников, а, значит и пляжного отдыха. Могут появиться трудности в отношениях с мужчинами и серьёзный упадок самооценки.
Но, к счастью, пластические хирурги предлагают выход – восстановление груди, которое проводится во многих клиниках.Операция по реконструкции груди не привязана к мастэктомии, поэтому её можно отсрочить на неопределённое время: эффект от восстановления будет одинаков и через месяц и через год.Восстановление груди может производиться как в один, так и в несколько этапов. Однако хирурги рекомендуют одноэтапную операцию, в ходе которой будет восстановлена как сама грудь, так и ареола с соском.
Способы восстановления груди
Реконструкция груди может быть проведена несколькими способами:
Большой объём забранной ткани позволяет смоделировать максимально приближённую к натуральному виду грудь, которая будет влиять на колебания веса как настоящая.При восстановлении молочной железы с помощью силиконового импланта может быть использован или только сам протез, или имплант в сочетании с тканевым эспандером .
Преимущества восстановления с помощью имплантов:
При этом способе риск осложнений становится гораздо ниже, чем при использовании исключительно импланта. Грудь выглядит намного более естественной.Но без недостатков не обошлось:
Противопоказания у всех способов восстановления молочных желез одинаковые:
Реконструкция сосков и ареолы
Это завершающий этап операции по восстановлению груди, который очень важен для того, чтобы новая грудь ничем не отличалась от здоровой, и не создавала физический дискомфорт.Методик для восстановления ареолы и соска существует множество:
Так как такие соски имеют свойство уплощаться, операцию по реконструкции соска, скорее всего, придётся повторить ещё раз.Первую операцию можно будет провести примерно через 3 месяца после основной пластики груди, когда швы более-менее заживут и спадут отёки.Восстановить ареолу легче, чем сосок, для этого используют:
Реабилитация и сроки после операции
Некоторый период после операции придётся придерживаться определённого распорядка и правил, при соблюдении которых заживление будет идти быстрее.- Выписка после реконструкции груди происходит на 3 или 6 день после самой операции, однако врачами рекомендован постельный режим в следующие несколько недель.
- Любые физические нагрузки запрещены в течение 3-4 недель, нельзя поднимать тяжёлые предметы выше груди.
- В течение месяца необходимо посещать врача раз в неделю, швы будут сняты через 7-11 дней. Итоговый результат операции можно будет увидеть через 2-3 месяца.
Фото до и после операции по реконструкции груди
Цены на восстановление груди после мастэктомии
Зависят от того, в каком городе будет проводиться операция, от клиники и пластического хирурга. Также немаловажен способ, которым проводится операция, с помощью каких материалов, и какое количество этапов понадобится для восстановления. Поэтому цена в каждом случае будет рассчитываться индивидуально, но если судить по данным, расположенным на сайте клиник, ценник начинается от 180 000 рублей .Удаление груди (грудных желез), операция вызывающая страх у женщин с диагнозом рак молочной железы . Что важно знать об этой операции, и в каких случаях она поможет устранить неизбежность развития рака груди? Когда же проводится удаление молочных желез?
Причины удаления груди (мастэктомии)
Первые реконструкционные операции после мастэктомии были предприняты в конце 19 века. Но большое число осложнений сделали эти операции невостребованными вплоть до 1963 года, когда была успешно проведена мастэктомия, с последующей реконструкцией молочной железы силиконовыми эндопротезами.
Все последующие десятилетия пластические хирурги совершенствуют реконструктивную технологию молочной железы. Сегодня более востребованной операцией является одномоментная реконструкция органа после мастэктомии.
Мастэктомия, виды и методы
Мастэктомия – это радикальное удаление груди и некоторых прилежащих тканей путем хирургического вмешательства. В соответствии со степенью распространения рака в молочной железе и метастаз, выполняются следующие виды операций:
- Метод Пейти , позволяющий радикально удалить молочную железу, пораженную раком. При этом удаляется не только железистая ткань, но и подмышечные узлы и pectoralis minor (малая грудная мышца). Такая операция показана при подтвержденном онкологическом диагнозе, с наличием метастаз. Большая часть мастэктомий проводится этим методом.
- Метод Холстеда – тоже радикальная операция, с иссечением не только железы, но и подмышечных лимфоузлов, и грудных мышц с жировой клетчаткой. Оставляется грудной нерв. Такой метод показан для тяжелых стадий рака, с глубокими метастазами в мышцы, прилежащих к молочной железе.
- Метод Маддена , менее радикальная операция, так как удаляется только молочная железа. Близлежащие мышцы и лимфоузлы оставляются. Такая операция назначается женщинам с диагнозом – протоковая карцинома. Также метод Маддена применяется в профилактических операциях пациенткам по генетическим показаниям.
На сегодняшний день существует не один критерий для объёма операций. Это может лампэктомия (частичная или сегментарная мастэктомия). Она определяется как полная хирургическая резекция первичной опухоли с целью достижения значительных отрицательных краев (в идеале 1 см).
Это может быть выполнено с помощью специальных руководств по пальпации или с помощью руководства по визуальной диагностики и применимо для большинства пациентов с инвазивными карциномами стадии I или II.
Существуют относительные противопоказания, которые представлены ниже.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- малый размер груди;
- большой размер опухоли (> 5 см);
- коллагеново-сосудистое заболевание.
Абсолютные противопоказания включают нижеперечисленные ситуации.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- мультифокальное заболевание;
- история предыдущей лучевой терапии в области лечения;
- невозможность пройти лучевую терапию при инвазивном заболевании;
- первый или второй триместр беременности;
- постоянные положительные гистологические анализы на наличие опухолевых клеток после попыток сохранения органа.
Варианты реконструкции молочной железы после частичной мастэктомии включают следующее:
- Фасциально-кожные лоскуты для улучшения локальной ткани.
- Лоскуты из паренхимы молочной железы.
- Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины.
Полная мастэктомия при раке включает в себя полное удаление всей ткани молочной железы.
Выполняются следующие варианты:
- Модифицированная радикальная мастэктомия – мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов (ALND).
- Радикальная мастэктомия – мастэктомия плюс en-block резекция грудной мышцы c ALND.
- Расширенная радикальная мастэктомия – радикальная мастэктомия с резекцией внутренних лимфатических узлов молочной железы.
- Кожно-сохраняющая тотальная мастэктомия (SSM).
- Ареоло-сохраняющая мастэктомия (NSM). Во время операции вся ткань груди удаляется, но сосок остается на месте.
Показания
Основным показанием для удаления груди является подтвердившийся диагноз РМЖ. Кроме этого, мастэктомия показана при обнаружении у пациентки гена BRCA1.
Сегодня все чаще проводятся профилактические мастэктомии пациенткам, у которых в организме обнаружен ген BRCA1, который практически не дает шанса избежать развития рака молочной железы.
Как проводится операция по удалению груди (пошагово)?
Для проведения данного хирургического вмешательства применяется . Длительность операции составляет около 3-4 часов.
Если также удаляются лимфоузлы, тогда хирургу потребуется больше времени на работу.
Изначально доктор разрезает кожу и ликвидирует пораженные ткани.
Это сложные манипуляции, которые требуют высокой квалификации от врача. В конце хирург накладывает швы, применяя рассасывающие нити или скобы.
Чтобы можно было выкачивать накопившуюся жидкость, снизить отек, ускорить восстановление, применяется дренаж, который помещается в грудь.
Бывают разные ситуации, поэтому сосок может быть оставлен или также удален. После некоторого времени пациента могут направить на биопсию. Она поможет осуществить проверку оперированной зоны на наличие раковых клеток.
После оперативного вмешательства женщине потребуется побыть в стационарных условиях несколько дней.
Восстановление после операции
После того, как было проведено удаление опухоли груди, женщине необходимо восстановиться. Первое время пациентка будет ощущать боль. После операции по удалению груди необходимо не двигаться резко, не носить тяжелые вещи, не поднимать вверх руки.
Если женщину мучают сильные болезненные ощущения, тогда доктор выпишет обезболивающие препараты.
Достаточно часто доктор назначает химиотерапию в совокупности с операцией. Также может понадобиться лучевая терапия.
Когда удаляются дренажные трубки, можно столкнуться с накапливанием незначительного количества жидкости. Но бывали случаи, когда требовалась медицинская помощь. В такой ситуации доктор сливает лишнюю «воду», применяя иглу.
В большинстве случаев женщина после удаления груди находится в депрессивном состоянии. Депрессия может продолжаться долго, иногда требуется психологическое лечение.
Людям в такой ситуации нужно понимать, что жизнь не завершается, а им предоставлен шанс стать здоровыми.
Нужно постараться не начинать комплексовать и закрываться в себе, а найти способ скрыть свой недостаток. Кроме этого, существует реконструктивная хирургия, которая поможет создать новую грудь, близкую к реальной.
Возвращение к прежней жизни возможно на 6-8 неделе восстановления, если не появились осложнения. Вступать в половые связи стоит спустя 1,5-2 месяца.
Если предстоит полное удаление груди, пациентке могут предложить реконструкцию. Но не все на нее соглашаются. Кроме этого, у некоторых людей нет возможности ее провести, ведь она стоит недешево.
В таком случае можно воспользоваться протезированием. Что это такое? Сегодня выпускаются бюстгальтеры, которые создают видимость нормальной природной груди.
Чтобы восстановление прошло быстро, без осложнений, нельзя:
- принимать душ до того, как ;
- нагружать свой организм, носить тяжести;
- отправляться на любое инъекционное введение в пораженную область;
- купаться в бассейне, речке, море около 2 месяцев после операции;
- вступать в половую близость около 1,5-2 месяца.
Разработка рук после снятия швов
Когда женщине снимут швы, ей стоит заняться разработкой рук. Для этого необходимо выполнять определенные упражнения:
- поднимайте руки вверх и в разные стороны (можно находиться в стоячем или сидячем положении), запрокидывайте их за голову;
- встаньте, согните конечности в локтях, поместите их перед грудиной, после чего раздвигайте их в стороны;
- пытайтесь сомкнуть руки за спиной.
Все эти упражнения можно выполнять только после одобрения доктором.
Вопрос — ответ
Если вы обеспокоены, то вам нужно поговорить с грудным хирургом, чтобы просмотреть ваши риски, и если они высоки, вам следует просмотреть хирургические варианты.
К сожалению, обычно наблюдается потеря нервных ощущений после мастэктомии и диссекции лимфатических узлов. Только время покажет — для восстановления нервов может потребоваться до 2 лет, чтобы полностью вернуться, поэтому нужно запастись терпением. Если через два года ситуация не улучшится, скорее всего, так все и останется.
Большую часть времени зуд можно контролировать местными или оральными стероидами, холодными компрессами или антигистаминами после операции. В более значительных случаях могут использоваться неврологически активные препараты, такие как нейронтин.
Превентивная мастэктомия
О возможности предупредить развитие РМЖ многие женщины узнали из сообщений СМИ. Голливудская знаменитость Анджелина Джоли в целях избежать риска развития рака груди сделала мастэктомию (после чего она вставила ).
Ее примеру последовали и другие известные женщины. Теперь о профилактической мастэкомии знают не только медики.
Чтобы определиться с вопросом о необходимости проведения превентивной мастэктомии, стоит узнать о ее показаниях и всех возможных постоперационных осложнениях.
Показания для превентивной мастэктомии
В нашей стране превентивная мастэктомия стала проводиться официально с 2010 года. Основанием для ее выполнения является наличие в организме диагностированного мутагена рака груди (BRCA1 и BRCA2), или злокачественная опухоль одной из молочных желез.
Также обоснованными показаниями для превентивной мастэктомии является семейная история онкологии, подтвержденная генетическим исследованием. Операция показана при наличии признаков предраковой патологии органа.
В частных клиниках такую операцию могут выполнить даже без подтвержденного диагноза, только руководствуясь желанием пациентки. В таких случаях от нее необходимо юридическое подтверждение отказа от дальнейших претензий по поводу исхода операции.
Противопоказания для превентивной мастэктомии
Удаление груди не проводится в превентивных целях, если у пациентки наблюдаются определенные противопоказания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Зрелый возраст (более 65 лет);
- Липоматоз 2-3 степени;
- Артериальная гипертензия;
- Сахарный диабет;
- Сердечно-сосудистые патологии;
- Бронхиальная астма;
- Психиатрический диагноз.
Решение о проведении пациентке превентивной мастэктомии принимается коллегиально несколькими специалистами. Она дает письменное согласие на проведение операции, которое заверяется юридически.
Проведение операции
Одномоментная реконструкция органа после мастэктомии проводится поэтапно:
- Непосредственная мастэктомия – удаление железистой ткани без кожного покрова;
- Реконструкция органа – перенос трансплантата из своих тканей, или имплантатом, с дальнейшим формированием контуров железы.
Способы реконструкции груди
Восстановление молочной железы тканями организма пациентки, по мнению пластических хирургов, является наиболее актуальной. В ходе восстановления груди используются лоскуты тканей (кожи, мышц, подкожной клетчатки) с различных зон тела: живота, бедер, ягодиц.
Их пересаживают на место удаленной железистой ткани. И хотя с технической точки зрения проведение этого варианта реконструкции является более сложной процедурой, но она считается более надежной в отношении приживаемости трансплантатов.
Однако в 9 случаях из 10 выбирается другой способ реконструкции – с помощью имплантатов. Дело в том, что при реконструкции своими тканями приходится проводить дополнительные операции по коррекции груди, так как ее эстетичности удается достичь не сразу.
Восстановление формы груди с помощью имплантатов. Для этого сначала готовится так называемый «карман» для эндопротеза, представляющий собой большую грудную мышцу и участок кожи, растянутый эспандером. Есть и другие технологии, позволяющие при недостатке кожи использовать искусственные ткани.
У второго метода реконструкции при всей его малотравматичности тоже есть недостатки. Это развитие после имплантации капсулярной контрактуры.
Какой из вариантов операции дает более качественный результат? Более надежный результат и долгосрочный эффект дает вариант проведения реконструкции аутентичными тканями организма. Но технически эта методика более сложная и требует высокого профессионализма пластического хирурга.
Реабилитация
Восстановление пациентки после мастэктомии и реконструкции груди может быть разным по продолжительности.
Это зависит от таких факторов как методика проведения операции по реконструкции, индивидуальные особенности пациентки, профессиональные навыки пластического хирурга.
Более длительно протекает послеоперационный период вследствие восстановления собственными тканями.
Он проходит в несколько этапов, так как после первичной пластики, спустя 3-5 месяцев пациентке требуется коррекция объема и формы груди. Дополнительные операции проводятся также по созданию новой ареолы и соска из собственных тканей.
Осложнения
Наиболее часто наблюдаемые осложнения после мастэктомии проявляются в следующем:
- Временная отечность тканей, расположенных рядом с местом удаленного органа;
- Болезненность послеоперационной раны;
- Инфицирование раневой полости;
- Кровотечение;
- Постоянный отек руки со стороны оперативного вмешательства в следствие лимфостаза;
- Сильный отек руки со стороны оперативного вмешательства;
- Фантомные боли в области удаленной груди;
- Серома – скопление серозной тканевой жидкости в послеоперационной полости.
Осложнения после реконструктивной операции чаще происходят при установке эндопротезов. Возможны нагноения полости раны и отторжение импланта. Более тяжелые осложнения наблюдаются в виде некроза кожи и контрактур.
Стоимость превентивной мастэктомии
Средняя стоимость проведения превентивной радикальной мастэкомии в Москве – от 80 000 до110 000 руб. Модифицированный вариант – 160000 руб. Операция с эндопротезированием – 31 790 руб.
Работаете в индустрии красоты? .
Преимущества и недостатки операции по восстановлению груди
Плюсы:
● Не нужно использовать дополнительные накладки для груди;
● Избавит вас от напоминаний о мастэктомии и раковой опухоли;
● Добавит уверенности в вашей привлекательности и сексуальности.
Минусы:
● Восстановление груди – это хирургическое вмешательство, назначение медицинских препаратов, дополнительные затраты;
● Восстановление груди может помешать естественному восстановлению организма, только что пережившему операцию;
● Восстановленная грудь не обладает такой же чувствительностью, как натуральная.
Таковы три основных довода «за» и «против» операции по восстановлению груди. Если у вас есть индивидуальные вопросы, проконсультируйтесь с вашим пластическим хирургом.
Операция по восстановлению груди: фото до и после
Подойдёт ли вам операция по восстановлению груди?
Ниже указаны основные причины, по которым вам стоит задуматься об операции по восстановлению груди:
● Наилучшего результата можно достигнуть, если вы не страдаете лишним весом (индекс массы тела ниже 30);
● У вас нет проблем с циркуляцией крови или других серьёзных проблем со здоровьем, таких как высокое кровяное давление или сердечные заболевания. Диабет и аутоиммунные заболевания – ревматоидный артрит, склеродерма и другие – повышают риск появления инфекций или проблем с заживлением ран. При нарушениях свёртываемости крови повышается риск осложнений после лоскутной пластики, а проблемы с кровотоком и агенты, препятствующие образованию тромбов, могут усилить послеоперационное кровотечение;
● Курение нарушает циркуляцию крови и может вызвать послеоперационные осложнения, затянуть выздоровление и привести к образованию шрамов;
● Лучевая терапия значительно влияет на выбор времени и метода восстановления груди. Она замедляет заживление ран, вызывает потемнение и стягивание кожи. Восстановление груди после лучевой терапии желательно отложить на несколько месяцев и применить пересадку собственных тканей, чтобы заменить поражённые участки.
● Химиотерапия после мастэктомии также может повлиять на выбор времени для операции по восстановлению груди.
● Ранее перенесённые операции, анамнез и сопутствующие заболевания – вот факторы, которые определяют, подойдёт ли вам эта операция.
Если у вас хорошее здоровье, позитивный настрой и реалистичные ожидания – вероятнее всего, эта процедура для вас безопасна.
Об операции
Как проводится операция по восстановлению груди?
Существует три основных метода восстановления груди:
● С использованием имплантатов (силиконовые или солевые);
● Восстановление с использованием кожи, жировых тканей и мыщц пациентки;
● Комбинация первых двух способов.
В основном методики восстановления груди включают несколько этапов. Большая часть процедур проводится в амбулаторных условиях, хотя некоторые могут потребовать пребывания в больничной палате (особенно, если их выполняют вместе с мастэктомией). Вживление имплантата или экспандера не займёт много времени, если его проводят непосредственно после мастэктомии. Ваш пластический хирург поможет взвесить все «за» и «против», чтобы подобрать наиболее подходящий вам метод.
Операция восстановления при помощи имплантатов
Как правило, этот процесс проходит в два-три этапа.
● Вначале хирург вживляет тканевый экспандер под кожу и грудную мышцу, формируя кожно-мускульную полость (капсулу). Тканевый экспандер представляет собой солевой имплантат с клапаном, что позволяет добавлять физиологический солевой раствор внутрь после хирургического вмешательства. Серия инъекций физиологического раствора через кожу в клапан постепенно наполняют имплантат, увеличивая объём груди. Визиты к врачу займут от двух до шести месяцев, за это время кожно-мускульная полость растянется, пока вы не получите желаемый размер имплантата.
● На следующем этапе вам предстоит пройти амбулаторную процедуру, во время которой экспандер извлекут и заменят более мягким имплантатом (солевым или силиконовым).
● В случае с солевыми имплантатами экспандер оставляют иногда на более долгий срок, чтобы уменьшить или увеличить размер восстановленной груди (уменьшая или увеличивая количество физиологического раствора) без удаления имплантата. Если установлен силиконовый имплантат, то размер груди можно поменять только с помощью другой операции.
● В редких случаях пациентке вживляют солевой или силиконовый имплантат без экспандера. Это возможно, если после мастэктомии размер кожно-мускульной полости достаточно большой, чтобы закрыть имплантат.
Восстановление груди имплантатами на основе бесклеточной дермальной матрицы
Бесклеточная дермальная матрица (БДМ) – это кожная ткань, из которой удалили клетки и оставили основу из коллагена и эластина для прочности и упругости. Эта ткань подготавливается особым образом и позволяет клеткам организма врастать в материал, полностью заменяя его собственным коллагеном и кровеносными сосудами.
При восстановлении груди:
● Бесклеточная дермальная матрица представляет собой своеобразный «навес» на месте послеоперационной кожно-мускульной полости. Она поддерживает тканевый экспандер и помогает лучше расположить имплантат. Это молекулярная основа, при помощи которой клетки организма прорастают в матрицу и одновременно с расширением тканей происходит регенерация. Обычно БДМ соединяют с грудной мышцей, чтобы удерживать экспандер и частично имплантат от смещения.
● Методика с использованием БДМ менее агрессивна, чем остальные. Она позволяет создавать грудь нужного объёма за более короткий срок, сокращает количество визитов к врачу. При использовании БДМ можно скорее перейти от экспандера к окончательному имплантату, чем при использовании других тканерасширяющих методик. В исключительных случаях можно обойтись без экспандера и поместить имплантат в полость, созданную во время мастэктомии. При этом других операций не требуется.
● Используя БДМ, пластические хирурги получили возможность предлагать срочное восстановление груди большему количеству пациенток, также улучшились результаты после этой операции. От качества грудной полости после мастэктомии зависит, подойдёт вам эта методика или нет.
● БДМ применяют с 1994 года, и последние десять лет эта методика пользуется большой популярностью при восстановлении груди. БДМ разных производителей обладают различными свойствами, и в зависимости от вашего состояния пластический хирург посоветует, какую выбрать.
Натуральные трансплантаты / пластика лоскутом
В некоторых случаях, особенно если вы прошли лучевую терапию, ваш хирург может порекомендовать использование лоскута вашей собственной кожи, который заменит повреждённые ткани здоровой, необлучённой кожей.
● Реконструкция с использованием лоскута собственной кожи (аутотрансплантата) выглядит более натуральной, чем грудь, восстановленная с помощью имплантатов. Однако это более инвазивная и сложная процедура, которая обычно требует больничный покой. Кроме того, на теле остаются рубцы в той области, где взяли лоскут.
● Чаще всего в пластике лоскутом используют кожу спины, живота или ягодиц. В некоторых случаях чтобы восстановить грудь требуется перенести участок кожи вместе с мышечной тканью, от чего эта область тела становится более уязвимой.
● Ещё один способ лечения повреждённых лучевой терапией тканей или маленьких неровных участков – трансплантация жира. Эта процедура имеет свои плюсы и минусы, включая потерю трансплантата и образование кист жировой ткани. Также может потребоваться многократное хирургическое вмешательство. После оценки вашего состояния пластический хирург обсудит с вами преимущества и недостатки этой операции. Иногда хирурги используют трансплантацию жира, чтобы улучшить результаты после восстановления имплантатом или подкорректировать неровности контура.
Мастэктомия с сохранением кожи
● Если вам предстоит реконструкция груди сразу после мастэктомии, пластический хирург может провести операцию так, чтобы как можно больше кожи на груди осталась неповреждённой. Вместе с опухолью и прилегающей к ней кожей (свободной от раковых клеток) удаляются сосок, ареола (пигментированная кожа вокруг соска), жировые и другие ткани груди. При этом сохраняется большая часть кожи на груди. Потом её можно использовать, чтобы закрыть лоскут или имплантат.
● Главное преимущество этого способа мастэктомии в том, что для восстановления не нужно брать кожу с других частей тела, которые могут не совпадать по цвету, текстуре и толщине с естественной кожей груди.
● Пациенткам с большой или обвисшей грудью нежелательно проводить мастэктомию с сохранением кожи. Ослабленная кожа может растянуться ещё больше и испортить результат операции по восстановлению груди. Если вы планируете реконструкцию груди, то перед мастэктомией обсудите этот вопрос со своим пластическим хирургом.
Мастэктомия с сохранением соска
● Это новая методика, по которой удаляют опухоль и окружающую её кожу, жировые и другие ткани груди, но не трогают сосок и ареолу. Восстановленная грудь выглядит более естественно. Однако этот метод подходит не всем женщинам и может вызвать осложнения. В некоторых случаях при повреждении тканей впоследствии придётся удалять часть или весь сосок и ареолу.
● Продолжаются споры о том, не увеличит ли сохранение соска и ареолы риск повторного возникновения рака. Это лучше обсудить с вашим хирургом, который сможет оценить риск на основании вашего типа опухоли, семейной истории и других факторов.
Восстановление соска с помощью имплантации
● Сосок и ареолу восстанавливают после того, как постоянный имплантат помещён в прооперированную полость. Это третий этап. Воссоздание соска и ареолы придаёт новой груди более естественный вид и помогает скрыть шрамы.● Сосок восстанавливают следующим образом: у груди приподнимают лоскут кожи и сворачивают его так, чтобы получился небольшой выступ. Для этого существует множество способов, и большинство из них осуществляются в кабинете под местной анестезией. Многие хирурги предпочитают отложить восстановление соска, пока имплантат не примет окончательную форму, иначе это может повлиять на положение соска относительно груди.
● Ареолу обычно создают с помощью татуажа нужного участка или трансплантации кожи из области паха. Она наиболее близка по тону к натуральной ареоле. Шрам от трансплантации скрывается под линией бикини.
Какой способ мне выбрать?
Пластический хирург подберёт методику на основании индивидуальных характеристик вашей груди и ваших предпочтений. Основные способы восстановления груди рассмотрены в разделе «Как проводится операция по восстановлению груди?»
Дополнительная информация:
● После мастэктомии ткани на грудной стенке может оказаться недостаточно для того, чтобы закрыть и удерживать в одном положении грудной имплантат. Если грудь восстанавливают после лучевой терапии, перед использованием экспандера придётся делать лоскутную пластику. Во время этой операции хирург трансплантирует ваши мышечные, жировые ткани и кожу, чтобы образовать выступающую часть груди. Существует несколько методик пластики лоскутом, хирург подберёт наиболее подходящую для вас.
● Наиболее популярно восстановление груди после мастэктомии с помощью тканевого экспандера и имплантата, так как эта процедура проводится достаточно быстро, в амбулаторных условиях. В исключительных случаях применяют только имплантат, без экспандера.
● Также хирург предложит вам выбор между силиконовым и солевым имплантатом. Силиконовый больше похож на натуральную грудь по внешнему виду и ощущениям. Однако и тот, и другой вид имплантатов имеет свои преимущества и недостатки, о которых вам расскажет пластический хирург. Одно из главных преимуществ солевого имплантата состоит в том, что вы сразу заметите, если он разорвётся – грудь уменьшится в размере. В случае с силиконовым имплантатом нужен дополнительный осмотр, чтобы подтвердить разрыв.
● Иногда применяют пересадку жировых тканей, чтобы исправить деформированные участки после лампэктомии и мастэктомии.
● В результате тщательного осмотра и отбора пациенток, мастэктомия с сохранением соска и аутологичное восстановление груди показывают хорошие результаты. Если вы подходите для подобной операции, хирург сообщит вам об этом.
Какие шрамы останутся после операции по восстановлению груди?
Следующие факторы влияют на то, как будут выглядеть шрамы после полного выздоровления: ваш возраст, генетика, способности организма к регенерации и качество соединительных швов.
● Даже самая лучшая реконструкция не может полностью скрыть рубцы от мастэктомии. В том случае, если восстановление груди проводят вместе с мастэктомией, большую часть кожи на груди оставляют, чтобы поддерживать имплантат или лоскут ткани. Тогда разрезы от мастэктомии можно скрыть в инфрамаммарной складке под грудью или в районе ареолы. Небольшие шрамы на ареоле позднее закрашиваются в результате татуажа.
● После пластики лоскутом остается длинный рубец в том месте, где взяли кожу для пересадки. Шрамы на животе или ягодицах легко спрятать под купальником или нижним бельём. В некоторых случаях для более естественного вида груди требуются дополнительные продольные или поперечные разрезы от соска. Такие шрамы со временем становятся менее заметны, но никогда не исчезают полностью.
● Если мастэктомия проводится без восстановления, то хирург удаляет большую часть молочной железы с помощью большого разреза вдоль груди. В этом случае шрам остаётся навсегда. Если вы впоследствии будете восстанавливать грудь, на том же месте сделают повторный разрез, чтобы вживить имплантат или лоскут кожи. Таким образом, шрам остаётся и на восстановленной груди, но со временем бледнеет.
Чтобы рубец лучше рассасывался, его нужно увлажнять, массировать линию рубца, а специальные средства помогут смягчить его и сделать менее заметным. В крайнем случае, если шрам совсем не рассасывается, мёртвые ткани отрезают, и разрез вновь заживает – эта процедура может значительно уменьшить шрам.
Подготовка и проведение операции по восстановлению груди?
Ваш пластический хирург даст необходимые указания перед операцией, ответит на все ваши вопросы, соберёт анамнез и проведёт медицинский осмотр, чтобы точно определить, не повредит ли вам эта операция.
Перед проведением операции хирург попросит вас:
● Выполнить все указания в подготовительный период. Как правило, нужно сделать анализ крови, флюорографию и электрокардиограмму (ЭКГ).
● Чтобы процесс выздоровления шёл быстрее, шесть недель до операции нельзя курить.
● Избегать употребления аспирина и некоторых противовоспалительных лекарств, растительных препаратов, которые могут усилить кровотечение.
● Независимо от типа операции, до и после очень важна гидратация для скорого выздоровления и хорошего результата.
Подготовка дома к возвращению из клиники
Чтобы возвращение домой после операции прошло как можно спокойнее, о многих вещах желательно позаботиться заранее.
● После операции нужно ограничить поднятие тяжестей, это очень важно. Если грудь восстанавливали с помощью лоскутной пластики, то в большинстве случаев нельзя поднимать предметы тяжелее 2 кг в течение 6 недель.
● Заранее заготовьте продукты или попросите кого-нибудь помогать вам с покупками.
● Нельзя пылесосить, стирать руками, избегайте повторяющихся движений, таких как чистка кастрюль и сковородок.
Подготовка к комфортному выздоровлению
Заранее купите удобную одежду.
● Вероятно, вы не сможете надевать вещи через голову. Приготовьте удобную кофту или джемпер на размер больше, которые застёгиваются на пуговицы или «молнию».
● Если для восстановления груди использовали трансплантацию лоскута брюшных мышц (методика TRAM), а также при любых микрооперациях в области живота нужно купить свободные штаны, чтобы пояс не давил на шрам. Хорошо подойдут хлопчатобумажные штаны на один-два размера больше, их можно подколоть булавкой, а концы дренажа заправить в карманы.
● Возможно, вам будет неудобно наклоняться, чтобы обуться. Приготовьте шлёпанцы, сабо или сандалии без задника.
Возьмите эту одежду с собой в больницу или попросите кого-нибудь принести в день выписки.
Продумайте, на какой машине поедете домой.
Возьмите подушки, чтобы подложить под спину и шею, особенно, если поездка займёт много времени. Также можно придерживать подушкой живот, когда вы смеётесь, кашляете, чихаете или застёгиваете ремень безопасности.
Подготовка кровати и прикроватного столика перед операцией
Большинство людей очень волнуются накануне операции. Если вы приведёте дом в порядок, распределите между друзьями и близкими помощь с домашними делами, заботу о детях, то вам будет гораздо спокойнее. Самое главное – как можно больше отдыхать после операции. Если вы будете заранее знать, что обо всем позаботятся за вас, вы избежите лишних волнений.
● Вам понадобится много подушек для кровати, также подложить подушки под спину, ноги, чтобы зафиксировать бёдра и колени в одном положении. Возможно, вы захотите ещё положить подушки под руки
● На прикроватном столике, чтобы можно было легко дотянуться рукой, положите маленькое зеркало, мазь бацитрацин или «Аквафор», телефон (если нужно – зарядное устройство), антибиотики и обезболивающие препараты. Также не помешают пульт управления от телевизора, несколько хороших журналов или книг.
● Поставьте в ванной мерные стаканы для осущения дренажа, которые даст врач. Рядом положите блокнот с ручкой, чтобы каждый раз записывать объём жидкости из дренажа.
● Вероятно, вам придётся навещать врача каждую неделю до тех пор, пока не снимут все дренажи.
Восстановление груди обычно проводится в амбулаторных условиях. Заранее договоритесь, кто сможет забрать вас домой после операции и побыть рядом хотя бы первую ночь.
Чего мне ждать в день операции по восстановлению груди?
Операцию по восстановлению груди проводят во многих клиниках. Как правило, она длится от двух до шести часов, в некоторых случаях дольше.
● Медицинские препараты вводят непосредственно во время операции.
● Обычно операция восстановления груди проходит под общим наркозом, но в некоторых случаях предпочтительнее местный наркоз или внутривенная инъекция успокоительного.
● Для безопасности во время операции вас подключат к мониторам, чтобы контролировать кровяное давление, сердце, пульс и количество кислорода в крови.
● Хирург проводит операцию по плану, который заранее обсуждает с вами.
● Когда процедура закончится, вас поместят в послеоперационную палату, где вы некоторое время будете находиться под наблюдением.
● Возможно появление усталости, жажды, лёгкой тошноты – это побочные эффекты наркоза.
Возможно, вас отпустят домой после короткого отдыха под наблюдением врачей, если только ваш пластический хирург не собирается проводить другие послеоперационные процедуры.
Восстановление после операции
Хирург скажет вам, через какое время можно вернуться к полноценной деятельности и работе. После операции вы и ваши близкие получите подробные инструкции о послеоперационном уходе, а также:
● Как ухаживать за дренажем (если его поставили);
● Нормальные послеоперационные симптомы;
● Признаки осложнений.
Сразу после операции
Ваш хирург расскажет вам обо всём, но также можно ожидать следующее:
● Возможно, после операции вы почувствуете сильную жажду и/или усталость.
● Ноги могут обмотать компрессионными бинтами для улучшения циркуляции крови.
● Несмотря на обезболивающие лекарства, вы всё равно можете чувствовать боль.
● Для скорейшего выздоровления вам могут поставить дренаж в области подмышек (и живота, если проводилась аутотрансплантация лоскута из брюшной области).
Если при восстановлении груди использовалась пластика аутологичным лоскутом кожи:
● В мочевой пузырь вставят катетер, который удалят после операции.
● Область, откуда пересаживали лоскут для новой груди, может болеть.
● Возможны трудности при поднятии с кровати без посторонней помощи.
Если реконструкцию проводили с помощью грудного имплантата:
● Область подмышек может болеть после операции, однако руки и плечи необходимо разрабатывать. Хирург покажет вам специальные упражнения.
● Хирург и медперсонал помогут вам встать с кровати. Чем раньше это произойдёт, тем меньше вероятность образования тромбов в ногах.
● Водные процедуры вы можете совершать сами, но в течение первой недели после некоторых методик реконструкции желательна посторонняя помощь.
Продумайте, кто сможет забрать вас из клиники и побыть с вами рядом первые дни реабилитации.
Когда действие наркоза закончится, может возникнуть боль. Если она слишком сильная и не проходит, посоветуйтесь с врачом. Также после операции может наблюдаться краснота и отёчность. Спросите у вашего хирурга, являются ли боль, краснота и отёчность нормальными симптомами, или это признаки осложнения.
Период реабилитации после восстановления груди
Жизненно необходимо, чтобы вы соблюдали все предписания вашего хирурга. Эта информация касается ношения компрессионного белья, ухода за дренажем, приёма выписанных антибиотиков, а также безопасного уровня активности. Также хирург даст подробное описание обычных послеоперационных симптомов и потенциальных признаков осложнения. Важно понимать, что срок выздоровления индивидуален для каждой пациентки.
Грудные имплантаты – это простейший и наименее болезненный способ восстановления груди, а реабилитационный период занимает самый короткий срок. Как правило, большинство женщин могут заниматься обычными делами уже через две-три недели. Пластика лоскутом сложнее, так как операция проводится на двух участках тела, и срок выздоровления зависит от использованной методики.
В клинике
После операций, где задействованы мышечные ткани, необходимо некоторое время провести в клинике и ограничить активность. После пластики лоскутом по методу TRAM нельзя напрягаться и поднимать тяжести в течение шести недель.
● После операции вас попросят подвигать руками, но не сильно. Медперсонал поможет вам встать с кровати или лечь. Большинство операций по восстановлению груди с экспандером/имплантатом проводятся в амбулаторных условиях, и вам можно вставать и ходить уже в день операции. Прогулка помогает циркуляции крови и препятствует образованию тромбов.
● Как долго вы задержитесь в клинике, зависит от вашего общего состояния, типа операции и хода выздоровления. Вы можете провести в больнице от одной до шести ночей. После лоскутной пластики нужно остаться в больнице 2-6 дней, в зависимости от методики и состояния кровеносной системы.
● Если грудь восстанавливали с помощью лоскута, то в разрез поставят дренаж. Если использовались грудные имплантаты, то разрез просто зашьют или скрепят специальным составом.
● Хирург посоветует носить эластичный бандаж и специальный бюстгальтер, чтобы снизить отёчность и дополнительно поддержать восстановленную грудь.
● Перед тем, как вы поедите домой, убедитесь, что вам понятны все дальнейшие действия для скорого выздоровления. Хорошо, если у вас есть человек, который может позаботиться о вас.
Дома
● В зависимости от типа операции, первые несколько дней вам придётся много времени провести в кровати или в кресле. Многие пациентки могут ходить без посторонней помощи на второй или третий день после пластики лоскутом. Хирург посоветует вам прогулки три-четыре раза в день, чтобы усилить циркуляцию крови в ногах.
● Возможно, в первую неделю вам будет трудно принимать душ, но если хирург разрешит, можно совершать водные процедуры. Вам может понадобиться посторонняя помощь. Концы дренажа необходимо закрепить на специальном поясе на липучках, также в клинике вам могут предоставить повязку для закрепления дренажа вокруг шеи. Для облегчения процедуры попробуйте принимать душ, сидя на стуле. Вы избавитесь от этого неудобства, когда дренаж снимут.
● Попросите выписать обезболивающие препараты при необходимости. Не страдая от боли, вы поправитесь гораздо быстрее.
● В начале реабилитационного процесса вам придётся навещать хирурга каждую неделю, пока не снимут последний дренаж. Несмотря на неудобства, не нужно с этим торопиться, так как дренаж помогает быстрому заживлению раны. Если за сутки выделяется меньше 20-30 мл жидкости, дренаж можно снять. Как правило, это безболезненная процедура.
● Сначала ваша новая грудь может показаться большего размера из-за послеоперационной отёчности. Когда она спадёт, через несколько недель грудь примет желанную форму.
● Чтобы ускорить выздоровление, вам покажут комплекс упражнений для выполнения дома. Сначала вы можете испытывать дискомфорт во время движений руками. Важно не останавливаться и продолжать делать упражнения.
● Как скоро вы вернётесь к работе, зависит от рода вашей деятельности и типа операции. Если вы не заняты тяжёлым ручным трудом, вам скоро разрешат работать. Помните, что в первое время может возникнуть повышенная утомляемость.
● Если вы больше не принимаете анальгетики, можно водить машину. В случае экстренной остановки или резкого поворота нужно хорошо управлять ручным тормозом, переключать коробку передач, а приём обезболивающих препаратов заметно снижает реакцию.
● По мере заживления раны может появиться зуд, но расчёсывать это место нельзя. Зуд постепенно ослабнет. Обычно раны полностью заживают за шесть недель, и зуд пропадает. Помните, что этот процесс включает несколько этапов, и фаза воспаления может продолжаться несколько месяцев (в этом случае края раны имеют розовый или багровый цвет и немного выступают над поверхностью кожи). Через год рубцы станут менее заметны. Будьте терпеливы и следуйте рекомендациям хирурга, чтобы рубцы лучше рассосались.
Как долго сохранится результат?
При реконструкции с помощью грудных имплантатов вы можете быть уверены в безопасности и эффективности как солевых, так и силиконовых имплантатов при правильном уходе. Производители дают пожизненную гарантию на все виды имплантатов, но чем дольше вы ими пользуетесь, тем больше риск осложнений. Согласно последним данным, 95% имплантатов сохраняют целостность спустя семь лет. Однако по другим данным, половина женщин, которые восстанавливали грудь с помощью имплантатов, заменяют или удаляют их через десять лет после операции.
● У тех пациенток, кому восстановили одну грудь, со временем различия между натуральной и искусственной грудью станут заметны. Естественные ткани груди склонны к образованию морщин и потере эластичности, в отличие от имплантата, который сохраняет грудь молодой и не даёт ей обвиснуть со временем.
● У пациенток, которые прошли двойную мастэктомию и двойную реконструкцию груди имплантатами, грудь сохраняет форму и молодой вид без морщин даже в 70 лет.
● Грудь, восстановленная лоскутом, подвержена тем же силам гравитации, что и натуральная. Ткани могут стареть по-другому, потому что их пересадили с других участков тела.
● Кожа и жировые ткани с верхней части спины или ягодиц толще и более упругие, поэтому стареют и обвисают медленнее, чем ткани груди.
● Строение кожи и жировых тканей живота совпадает с кожей груди, поэтому такая грудь также обвисает и стареет со временем, как и натуральная грудь.
Поддержание отношений с вашим пластическим хирургом
Для безопасности и наилучшего результата важно посещать вашего пластического хирурга и после операции, особенно, если заметите какие-то изменения. Не стесняйтесь обращаться к хирургу, если у вас возникли какие-либо вопросы или опасения.
Возможные осложнения после восстановления груди
К счастью, серьёзные осложнения после восстановления груди встречаются редко. Возможные риски для вас хирург обсудит на предварительной консультации.
Все хирургические процедуры обладают долей риска. Потенциальные осложнения, которые относятся ко всем операциям:
● Отрицательная реакция на анестезию;
● Гематома или серома (скопление крови или жидкости под кожей, может потребовать удаления);
● Заражение и кровотечение;
● Изменение чувствительности кожи;
● Образование шрама;
● Аллергические реакции;
● Повреждение нижних слоёв кожи;
● Неудовлетворительные результаты, что может потребовать дополнительных процедур.
Специфические риски операции по восстановлению груди:
● Образование некрозов или кист жировой ткани;
● Образование кровяных тромбов в ногах или в лёгких;
● Частичная или полная потеря лоскута кожи;
● Потеря чувствительности как в донорской, так и в восстановленной области.
Осложнения на донорском участке тела:
● Грыжа;
● Медленное заживление ран, слабое формирование рубца;
● Уплотнение груди (капсулярная контрактура);
● Смещение имплантата;
● Разрыв имплантата.
Следование советам и предписаниям вашего пластического хирурга до и после операции по восстановлению груди поможет вам значительно сократить риск возникновения осложнений.
Р еконструкция молочной железы после мастэктомии производится при помощи имплантатов, собственных тканей или сочетания обоих методов. Какой метод лучше? Будет ли восстановленная грудь выглядеть естественно? Когда лучше выполнять реконструцию, одномоментно с мастэктомией или отсроченно? Эти и другие вопросы мы задали профессору, доктору медицинских наук Владимиру Соболевскому .
- Обязательно ли проводится мастэктомия при обнаружении рака молочной железы?
В начальной стадии заболевания не всегда необходима мастэктомия. Если объем железы большой, опухоль маленькая, расположена далеко от центральных отделов - возможно выполнить радикальную резекцию, то есть сохранить большую часть молочной железы. Тем не менее, при 1 или 2 стадии заболевания и необходимости мастэктомии в большинстве случаев можно сделать подкожную мастэктомию или мастэктомию с сохранением кожи. Разница между ними в следующем: при подкожной мастэктомии остается вся кожа молочной железы и САК, а при мастэктомии с сохранением кожи удаляется сосок, ареола и ткань молочной железы. Если удается сохранить кожный карман молочной железы, то при выполнении одномоментной реконструкции эстетический результат будет лучше. Шов пройдет только под грудью либо только вокруг ареолы, и неважно, чем будет наполнен этот карман, своими тканями или имплантом, или сочетанием импланта и широчайшей мышцы спины – эстетически это лучше, чем отсроченная реконструкция
- С точки зрения эстетического результата одномоментная реконструкция (при ее возможности) лучше отсроченной?
Безусловно лучше. В первую очередь за счет того, что во время мастэктомии не всегда нужно удалять всю кожу молочной железы. Правда, это возможно не во всех случаях и зависит от стадии заболевания и перспектив лечения. Сейчас и у нас, и во всем мире наблюдается тенденция к индивидуализации лечения - не только рака молочной железы, но и другой онкопатологии. В ситуации местно-распространенного рака с вовлечением кожи требуется дооперационное лечение и после него радикальная мастэктомия с удалением всей кожи, всей ткани железы и подмышечных лимфоузлов – предполагается обязательное проведение лучевой терапии после операции. В таких случаях лучше делать реконструкцию отсроченно, так как если сделать ее сразу, во время мастэктомии, эстетический результат ухудшится на фоне лучевой терапии.
- Лучевая терапия ухудшает процесс заживления после реконструкции?
Лучевая терапия ухудшает эстетический результат, но не за счет ухудшения заживления, так как она проводится после него, а за счет фиброза и деформации всех тканей, которые попадают в поле лучевой терапии. Если была сделана реконструкция собственными тканями, эти ткани склерозируются. Если грудь реконструирована за счет импланта, очень часто возникает капсулярная контрактура.
- Лучевая или химиотерапия обязательно сопровождают мастэктомию?
Не обязательно. Метод лечения зависит от стадии заболевания, вовлеченности в процесс лимфоузлов и вида иммуногистохимии опухоли. Если опухоль высоко-рецепторзависимая, то, как правило, после операции назначается только гормонотерапия.
Рак молочной железы - группа болезней, включающая более пяти совершенно разных заболеваний. Существует набор диагностических процедур, которые позволяют определить рак, иммунохимический подтип его, уровень рецепторов эстрогенов и прогестерона, степень атипии клеток, Ki -67, Her -2neu , распространенность процесса, локализовано ли заболевание в железе или есть заинтересованность регионарных лимфатических коллекторов, есть ли отдаленные проявления болезни. В зависимости от иммуногистохимии опухоли по-разному лечатся, с разными перспективами и прогнозами.
После того, как локализация опухоли определена, принимается решение: начинать с операции или с химиотерапии (если процесс распространенный). Если процесс локализованный, мы начинаем с операции и после нее, получив гистологию удаленных тканей, определяем, нужно ли проводить химиотерапию, гормонотерапию, или и то, и другое.
Иногда необходимость лучевой терапии выясняется после операции, после получения окончательной гистологии. Стандартом во всем мире является проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде, если при гистологическом исследовании мы обнаружили более 3 пораженных лимфоузлов. Лучевая терапия проводится после заживления и снятия швов. Если требуется и химиотерапия, и лучевая, то сначала проводится химиотерапия, и до лучевой должно пройти как минимум 2-3 месяца.
- Расскажите о лампэктомии - операции, при которой удаляется только часть молочной железы с опухолью.
Лампэктомию у нас, в России, делают редко. Лампэктомия – операция, при которой удаляется только опухоль в молочной железе. Это требует обязательного проведения интероперационной лучевой терапии и в ряде случаев все равно проводится дистанционная лучевая терапия. Такие операции показаны небольшой группе больных с гормонально-зависимыми опухолями размером до 2 см. Как правило, это пожилые женщины. Установки для интраоперационной лучевой терапии очень дорогие (40–60 млн руб.) и их ставят только в центрах, в которых нет дистанционной лучевой терапии. У нас нет установок для интраоперационной лучевой терапии. Но эстетически небольшая радикальная резекция будет тем же самым, что лампэктомия.
Выбирая тактику лечения, мы ориентируемся не только на западные стандарты, но на стандарты, утвержденные Минздравом. Например при начальных стадиях заболевания, если по данным УЗИ лимфоузлы не изменены, на Западе делают только биопсию сторожевого лимфоузла: берут один лимфоузел под мышкой, делают срочное исследование и если метастазов нет, не удаляют. Подмышечные лимфоузлы являются регионарной зоной метастазирования рака груди и очень часто в них выявляют метастазы рака. До недавнего времени их удаление являлось стандартом и на Западе. Сейчас их удаляют не при всех стадиях и формах рака.
У нас, к сожалению, по стандартам Минздрава при инфильтративном раке молочной железы нужно удалить все лимфоузлы под мышкой. Это не всегда нужно, это не совсем оправданно, но требуется время, силы и энергия, чтобы стандарты Минздрава пересмотреть и изменить в нужную сторону.
- Пациентка может отказаться удалять лимфоузлы?
Нет. Она может отказаться от лечения и поехать лечиться за границу. Наш НИИ - научный центр, он относится не к Минздраву, а к Академии Наук, поэтому в рамках научных протоколов в ряде случаев мы можем не выполнять столь обширную лимфодиссекцию.
- Существуют ли ситуации, в которых возможна реконструкция только собственными тканями, методом TRAM? Или всегда есть выбор?
Всегда есть выбор. В лечении наших пациентов есть два аспекта: медицинский и эстетический. Если медицинскую часть мы практически не обсуждаем с пациентами, в зависимости от стадии и вида опухоли им положено то или иное лечение, то эстетический момент мы обязательно с пациентом обсуждаем.
Выбор метода реконструкции – всегда очень сложная проблема. Нет универсального метода, который подходил бы всем больным. Выбор зависит и от планов лечения: от того, можно ли сохранить кожу во время удаления железы и на каких участках, от объема железы, от наличия собственных тканей для реконструкции, от конституции и соматического состояния больной.
TRAM – не единственный способ реконструкции собственными тканями. Зон, где можно взять собственные ткани, очень много, и TRAM – самый старый и самый простой метод. Простой перемещенный ТРАМ лоскут включает в состав прямые мышцы живота и поперечный кожно-жировой лоскут. Лоскут перемещается на мышцах к месту реконструкции. Современные методики позволяют использовать только кожно-жировой лоскут на сосудистой ножке (достаточно тонкие артерии и вени, кровоснабжающие этот лоскут). Можно использовать другие лоскуты: ягодичные, с бедра, со спины. Сейчас есть микрохирургические методики, менее травматичные, чем традиционные. Мы не используем мышцы живота, берем только жировой лоскут. Можно переносить ткани без мышцы на микрососудистых анастамозах с живота, с внутренней поверхности бедра, с верхней или нижней ягодичной области. В зоне с избытком тканей мы можем их взять с минимальным косметическим дефектом и наполнить карман после удаления тканей молочной железы.
Широчайшая мышца спины довольно часто используется при реконструктивных операциях на молочной железе. Чаще всего ее используют для укрытия нижнего полюса импланта (особенно при большом его размере), при этом верхний полюс импланта помещается под большую грудную мышцу. В ряде случаев мышцу берут с небольшой кожной площадкой, за счет которой можно выполнить реконструкцию САК. При реконструкции железы небольшого объема кожный карман можно заполнить одной широчайшей мышцей спины. Для этого нужен небольшой разрез (5-6 см) на спине по линии белья.
- При каком методе реконструкции чувствительность груди будет больше, меньше?
Это зависит не от вида реконструкции, а от того, сохранен ли сосок и иннервация. Чувствительность нарушается почти всегда. Наша задача в первую очередь восстановить форму и объем, и по возможности консистенцию молочной железы. Выбор метода зависит от многих факторов: избытка или недостатка тканей, от того, где и сколько можно сохранить кожи, от состояния второй молочной железы – ведь нужна симметрия, и в половине случаев приходится делать корригирующую операцию с другой стороны.
- Как добиваются симметрии при реконструкции? Можно лисделать индивидуальный имплант более похожей на вторую грудь формы?
Если речь идет о женщине 20-30 лет с хорошим объемом и формой молочной железы, тогда, выполняя реконструкцию имплантом или экспандером, мы стараемся создать молочную железу сферической формы, хорошего наполнения. Если оперируется женщина с выраженным птозом, пустой второй железой, растянутой кожей, проекцией соска ниже субмаммарной складки – нет смысла пытаться создать вторую такую же птозированную железу. И на Западе, и у нас корригирующая операция для второй железы - мастопексия или аугментация - обычная практика.
- Как делается разрез при немедленной реконструкции и какой формы будет шов?
Разрез делается не при реконструкции, а при мастэктомии, и от ее вида зависит форма разреза. Стандартный разрез при мастэктомии - это горизонтальный рубец от грудины до края подмышечной ямки.
На Западе мастэктомию делает общий хирург, а реконструкцию – реконструктивный хирург. Эти два специалиста сообща готовятся к операции и делают каждый свой этап. У нас все делает один человек. В этом есть свои плюсы и свои минусы. Выполняя мастэктомию, я уже могу расположить разрез так, как мне удобно, чтобы после реконструкции он был в эстетически незначимой области.
- Расскажите, пожалуйста, о восстановлении тканевым экспандером.
Использование тканевого экспандера подразумевает двухэтапную реконструкцию и выполняется в случае, когда нужно удалить и ткань молочной железы, и большой объем кожи молочной железы. Например, при местно-распространенном процессе с вовлечением кожи молочной железы нужно провести лечение до операции, после этого сделать радикальную мастэктомию без сохранения кожи и потом, возможно, понадобится лучевая терапия. Выполнив операцию, мы можем сразу поставить тканевой экспандер, провести лучевую терапию и после ее окончания через встроенный или выносной порт в экспандере растянуть кожу передней грудной стенки (наполняя экспандер физраствором), чтобы создать запас кожи для будущей молочной железы.
Обычно должно пройти не менее 3 месяцев от первого этапа (мастэктомия и установка экспандера) до второго (имплантация), чтобы вокруг экспандера сформировалась капсула. Капсула – ценный пластический материал, с которым мы работаем во время замены экспандера на имплант, формируем субмаммарную складку. Если экспандер заменяется на собственные ткани, то может понадобиться меньше времени. В целом процесс занимает не более 6 месяцев.
- Экспандер влияет на будущую форму груди?
Влияет. Существуют экспандеры разных видов: анатомические экспандеры при накачивании принимают каплевидную форму, круглые экспандеры равномерно растягивают кожу. Выбор производится в зависимости от того, где нужно растянуть кожу – в нижнем полюсе, среднем, верхнем. Экспандеры различаются по ширине и высоте основания, по проекции, и подбираются индивидуально для каждой пациентки.
- Расскажите о наполнении экспандеров и имплантов. Продукция каких производителей используется при реконструкции груди?
Все экспандеры наполняются солевым раствором. Имплантаты наполнены либо силиконовым гелем, либо солевым раствором. Mentor и McGhan производит также экспандеры-эндопротезы, растягиваемые импланты: это изделие сочетает в себе одновременно имплант и экспандер. Внутри такого протеза есть полость и через выносной порт (трубочка с портиком) хирург может вводить раствор, который увеличит его объем – ненамного, примерно до 150 см 3 . Пока не удален порт, объем можно изменять. После достижения нужного размера раствора портик вытаскивается и клапан закрывается.
Выбор имплантатов велик, производителей достаточно много, есть корейские, английские, французские бренды. О продукции российского производства я не слышал.
- Какие импланты вы используете в своей практике?
Разные. У нас государственное лечебное учреждение и операции выполняются по квотам, выдаваемым Минздравом. Пациенты не оплачивают ни импланты, ни экспандеры, их стоимость покрывается квотой. Наш институт имеет госконтракт с компанией Mentor, и меня их продукция устраивает. В основном продукция производителей ориентирована на рынок эстетических хирургов, которые выполняют увеличение груди, и им нужна широкая линейкая обычных имплантов, а не экспандеры и экспандеры-эндопротезы. Нужные нам продукты есть у Mentor и еще 2-3 компаний.
- Насколько прогнозируема форма груди и как влияет на форму выбранный метод реконструкции?
Во многом это зависит от профессионализма и опыта хирурга. Второй фактор, который может повлиять на форму – лучевая терапия, при проведении которой, как правило, деформируется созданная железа. Также форма зависит от метода реконструкции. Априори реконструкция собственными тканями лучше, чем имплантом. Но по статистике во всем мире чаще выбирают реконструкцию с помощью имплантов, так как это технически проще, срок восстановления после операции короче, нет дополнительного рубца: преимуществ у имплантов целый ряд. Однако железа, восстановленная за счет собственных тканей, выглядит более натурально. Объем ее и форма изменяется с возрастом естественным образом, как и форма второй, здоровой, груди. Консистенция такой груди более натуральная. Кроме того, со временем результат становится только лучше, в то время как грудь, восстановленную имплантом, рано или поздно нужно будет снова оперировать. Консистенция груди с имплантом более плотная и она не меняется со временем, нарастает капсулярная контрактура.
- Используется ли в России липофиллинг для реконструкции груди?
Да. Но не как самостоятельный метод реконструкции. Я практически уверен, что никто, кроме Роджера Кури (Rodger Kouri ) его как моно-метод для реконструкции не применяет. Зато почти все используют липофиллинг как метод коррекции после реконструкции в тех местах, где не хватило жировой ткани. Процедура выполняется амбулаторно под местной анестезией, это безопасно и дает хороший результат.
- Расскажите о способах реконструкции САК.
Существуют разные способы, выбор зависит от того, чем реконструируется сама железа. Если собственными тканями, то обычно из того же лоскута по определенным выкройкам делается сразу сосок, а ареола, как правило, татуируется позже. Естественность татуированной ареолы зависит от мастера татуажа. Конечно, если ареола размытая, имеет нечеткие контуры пигментации, ее воссоздать сложнее и в этом случае рекомендуют сделать татуаж и второй ареолы.
Как не существует общего идеального метода реконструкции груди, так же не существует идеального для всех метода воссоздания соска. В каждом конкретном случае это делается по-своему. При реконструкции собственными тканями, к примеру, выкраивается специальной формы лоскут и сшивается определенным образом. При двухэтапной реконструкции с использованием экспандера кожа натянута и выкроить точно такой лоскут возможности нет, тогда внутрь будущего соска вместо своих тканей помещают кусочек синтетического материала.
- Каковы особенности мастэктомии с сохранением САК и дальнейшей реконструкции? Результат в этом случае наиболее естественный?
Результат зависит от формы железы и выраженности птоза. Если птоз не выражен, проекция соска выше субмаммарной складки, кожа не растянута, опухоль находится далеко от соска и ареолы, то в начальной стадии заболевания мы можем сделать разрез в субмаммарной складке, удалить под кожей всю железистую ткань и заменить ее имплантом или собственными тканями. Если же птоз сильно выражен, сохранение соска и ареолы с большой вероятностью приведет к некрозу соска, да и эстетического смысла в этом нет. Не составляет труда сделать новый сосок и татуаж ареолы, это будет выглядеть лучше.
Но в России редки ситуации, когда возможна мастэктомия с сохранением САК – у нас мало пациентов с начальной стадией заболевания. Нет диспансеризации, люди очень нерегулярно проходят обследование. Выявлять онкологические заболевания на начальной стадии можно только при регулярном обследовании здоровых людей. Опухоль не болит никогда, она развивается из собственных тканей. Малейший мастит после родов дает жуткие боли и пациентка сразу бежит к врачу, а опухоль довольно большого размера никак не беспокоит, не проявляет себя и к врачу женщина не попадает. У нас очень мало литературы для пациентов, люди боятся идти на обследование: «А вдруг у меня найдут рак? Лучше я не пойду». Задача государства и СМИ донести до людей, что сегодня рак молочной железы на начальных стадиях в 95% можно вылечить. Раньше после лечения пациенты жили 2-3 года, поэтому вопрос реконструкции практически не стоял. Сейчас после выздоровления пациенты живут полноценной жизнью, долго, выполнение реконструкции актуально и дает прекрасный эстетический результат.
Примеры реконструкции груди после мастэктомии
Пациентка 1 (40 лет)
Отсроченная реконструкция правой молочной железы экспандер-эндопротезом Беккера спустя 2 года после РМЭ. Фото до и через 1 год после реконструкции.
Пациентка 2 (49 лет)
Выполнена двухсторонняя отсроченная реконструкция молочных желез торакодорзальными лоскутами и имплантами Spectra.
Пациентка 3 (40 лет)
Радикальная мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией перемещенным TRAM-лоскутом. Фото до и через 3 года после реконструкции.
Пациентка 4 (34 года)
Выполнена подкожная радикальная мастэжктомия с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией экспандер-эндопротезом Беккера и торакодорзальным лоскутом.
Пациентка 5 (38 лет)
Выполнена отсроченная реконструкция левой молочной железы экспандером (1 этап), затем замена экспандера на имплант слева и аугментация справа.
Пациентка 6 (43 года)
В 1995 году выполнена субгландулярная аугментация молочных желез. В 2013 году выявлен рак левой молочной железы. Выполнена радикальная мастэктомия слева с частичным сохранением кожи с одномоментной реконструкцией левой молочной железы имплантом и торакодорзальным лоскутом. Повторная субпекторальная аугментация справа. Затем проведено 4 курса химиотерапии и назначена эндокринотерапия.
Фото до начала лечения и через 3 месяца после.
Пациентка 7 (40 лет)
Выполнена отсроченная реконструкция правой молочной железы, профилактическая мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией. 1 этап – установка экспандера слева. 2 этап – профилактическая мастэктомия слева и реконструкция обеих молочных желез расщепленным TRAM–лоскутом. Затем формирование сосково-ареолярного комплекса справа.
На фото: до начала лечения, после второго этапа спустя 3 месяца, через год после реконструкции.
Все операции, результаты которых представлены на фото, выполнены Соболевским В. А.
