Рак поджелудочной железы - диагностика. Кто должен оформлять медсправку

Н.В. Викторов, Т.Ю. Викторова.

Медицинский центр «Арт-Мед», Москва.

Основные принципы метода и физические характеристики

Ультразвук - высокочастотные колебания, лежащие в диапазоне выше полосы частот, воспринимаемых человеческим ухом (более 20 000 Гц). Излученные в тело пациента, ультразвуковые колебания отражаются от исследуемых тканей, крови, а также поверхностей, таких как границы между органами, и, возвращаясь в ультразвуковой сканер , обрабатываются и измеряются после их предварительной задержки для получения фокусированного изображения. Результирующие данные поступают на экран монитора, позволяя производить оценку состояния внутренних органов. Даже несмотря на то, что ультразвук не может эффективно проникать через такие среды как воздух или другие газы, а также кости, он находит широкое применение при исследовании мягких тканей. Использование ультразвуковых гелей и других жидкостей одновременно с улучшением характеристик датчиков, увеличивает области применения для различных медицинских обследований.

Скорость ультразвуковых волн в мягких тканях тела человека в среднем составляет 1,540 м/сек и практически не зависит от частоты. Датчик является одним из основных компонентов диагностических систем, который конвертирует электрические сигналы в ультразвуковые колебания и производит электрические сигналы, получая отраженное эхо от внутренних тканей пациента. Идеальный датчик должен быть эффективен как излучатель и чувствителен как приемник, иметь хорошие характеристики излучаемых им импульсов со строго определенными показателями, а также принимать широкий диапазон частот , отраженных от исследуемых тканей.

В электронных датчиках ультразвуковые колебания возбуждаются благодаря подаче высоковольтных импульсов на пьезо-кристалы, из которых состоит датчик (пьезоэлектрический эффект был открыт Пьером и Марией Кьюри в 1880 году). Количество раз, сколько кристалл вибрирует за секунду, определяет частоту датчика. С увеличением частоты уменьшается длина волны генерируемых колебаний, что отражается на улучшении разрешения, однако, поглощение ультразвуковых колебаний тканями тела пропорционально возрастанию частоты, что влечет за собой уменьшение глубины проникновения. Поэтому датчики с высокой частотой колебаний обеспечивают лучшее разрешение изображения при исследовании не глубоко расположенных тканей, так же как низкочастотные датчики позволяют обследовать более глубоко расположенные органы, уступая высокочастотным качеством изображения . Это разногласие является основным определяющим фактором при использовании датчиков.

В ежедневной клинической практике применяются различные конструкции датчиков, представляющие собой диски с одним элементом, а также объединяющие несколько элементов, расположенных по окружности или вдоль длины датчика, производящие различные форматы изображения, которые необходимы или предпочтительны при проведении диагностики различных органов.

Традиционно и в основном используются пять типов датчиков

• Механические секторные датчики.
• Датчики с фазированным сканированием.

Эти пять основных видов датчиков различаются согласно

• методу формирования ультразвуковых колебаний;
• методу излучения;
• создаваемому ими формату изображения на экране монитора.

Форматы изображения, получаемые при помощи различных датчиков

Механические секторные датчики

* Темным фоном выделены зоны с наилучшим разрешением.

В диагностических целях обычно используют датчики с частотами: 3.0 МГц, 3.5 МГц, 5.0 МГц, 6.5 МГц, 7.5 МГц. Кроме того, в последние годы на рынке ультразвуковой техники появились приборы, оснащенные высокочастотными датчиками 10-20 МГц.

Области применения датчиков

• 3.0 МГц (конвексные и секторные) используются в ;
• 3.5 МГц (конвексные и секторные) - в абдоминальной диагностике и исследованиях органов малого таза;
• 5.0 МГц (конвексные и секторные) - в ;
• 5.0 МГц с коротким фокусом могут применяться для обследования молочной железы;
• 6.0-6.5МГц (конвексные, линейные, секторные, аннулярные) - в полостных датчиках;
• 7.5МГц (линейные, датчики с водной насадкой) - при исследовании поверхностно расположенных органов - щитовидной железы, молочных желез, лимфатической системы.

Основные параметры настройки изображения

• Gain - "усиление" детектированного сигнала за счет изменения отношения амплитуд входного и выходного сигналов. (Чрезмерно высокий уровень усиления приводит к размытости изображения, которое становится "белым").
• Dynamic range (динамический диапазон) - диапазон между регистрируемыми сигналами с максимальной и минимальной интенсивностью. (Чем он шире, тем лучше воспринимаются сигналы, мало отличающиеся по интенсивности).
• Контрастность - характеризует способность системы различать эхосигналы с небольшим различием амплитуды или яркости.
• Фокусировка - используется для улучшения разрешающей способности в конкретной исследуемой области. (Увеличение количества фокусных зон повышает качество изображения, но снижает частоту кадров).
• TGC - усиление, компенсированное по глубине.
• Frame average (усреднение кадров) - позволяет сглаживать изображение за счет наложения определенного количества кадров друг на друга в единицу времени или делать его жестким, приближая к реальному масштабу времени.
• Direction - меняет ориентацию изображения на экране (слева направо или сверху вниз).

При проведении диагностики, наряду с полезной информацией, довольно часто появляются артефакты изображения , а также наблюдаются некоторые акустические явления.

Артефакты изображения

• Реверберация. Наблюдается в случае, когда ультразвуковая волна попадает между двумя или более отражающими поверхностями, частично испытывая многократное отражение. При этом на экране появятся несуществующие поверхности, которые будут располагаться за вторым отражателем на расстоянии, равном расстоянию между первым и вторым. Наиболее часто это происходит при прохождении луча через жидкостьсодержащие структуры.
• Зеркальные артефакты. Это появление на изображении объекта, находящегося по одну сторону сильного отражателя с его другой стороны. Это явление часто возникает около диафрагмы.
• "Хвост кометы". Так называют мелкие эхопозитивные сигналы, появляющиеся позади пузырьков газа и обусловленные их собственными колебаниями.
• Артефакт преломления. Проявляется, если путь ультразвука от датчика к отражающей структуре и обратно не является одним и тем же. При этом на изображении возникает неправильное положение объекта.
• Артефакт эффективной отражательной поверхности. Заключается в том, что реальная отражательная поверхность больше, чем отображенная на изображении, так как отраженный сигнал не всегда весь возвращается к датчику.
• Артефакты толщины луча. Это появление, в основном в жидкость-содержащих структурах, пристеночных отражений, обусловленных тем, что ультразвуковой луч имеет конкретную толщину и часть этого луча может одновременно формировать изображение органа и изображение рядом расположенных структур.
• Артефакты скорости ультразвука. Усредненная скорость ультразвука в мягких тканях 1,54 м/с, на которую запрограммирован прибор, несколько больше или меньше скорости в той или иной ткани. Поэтому небольшое искажение изображения неизбежно.
• Артефакт акустической тени. Возникает за сильно отражающими или сильно поглощающими ультразвук структурами.
• Артефакт дистального псевдоусиления. Возникает позади слабопоглощающих ультразвук структур.
• Артефакт боковых теней. Возникает при падении луча по касательной на выпуклую поверхность структуры, скорость прохождения ультразвука в которой значительно отличается от окружающих тканей. Происходит преломление и, иногда, интерференция ультразвуковых волн.

Основные термины, применяемые для описания акустических характеристик образований и патологических процессов

• анэхогенный;
• гипоэхогенный;
• изоэхогенный;
• гиперэхогенный;
• кистозное образование;
• солидное образование;
• кистозно-солидное образование;
• эхоплотное образование с акустической тенью;
• диффузное поражение;
• узловое (очаговое) поражение;
• диффузно-узловое поражение.

Эхогенность - характеристика тканей, отражающая их способность формировать эхо.
Гомогенная структура - область, формирующая однородное эхо.

Некоторые ультразвуковые симптомы патологических процессов и образований

• "Халло". Представляет собой ободок сниженной эхогенности вокруг образования, например метастаза печени.
• Симптом "бычьего глаза". Подобным образом выглядит объемное образование неравномерной акустической плотности с гипоэхогенным ободком и гипоэхогенной областью в центре, наблюдается при метастазах в печени.
• Симптом "псевдоопухоли". На фоне выраженной жировой инфильтрации печени гипоэхогенный участок неизмененной паренхимы, располагающийся как правило вблизи , может представляться как дополнительное образование.
• Симптом "рельс". Имеет место при выраженной дилатации внутрипеченочных желчных протоков, когда вена печени и проток представлены в виде параллельных трубчатых структур.
• Симптом "двустволки". Так выглядит значительно расширенный холедох и портальная вена в проекции ворот печени.
• Симптом "снежных хлопьев". Множественные мелкие образования повышенной эхогенности в просвете желчного пузыря, появляющиеся сразу после изменения положения тела пациента, наблюдающиеся при хронических холециститах.
• Симптом "снежной бури". Участки повышенной эхогенности в печени с нечеткими контурами неопределенной формы и различной величины, наблюдающиеся при циррозе. Также множественные неоднородные образования овальной формы, повышенной эхогенности, расположенные в полости матки при пузырном заносе или в яичниках при лютеиновых кистах.
• Симптом "псевдопочки". Проявляется при опухолевом поражении желудочно-кишечного тракта. При поперечном сканировании изображение пораженного участка кишки напоминает почку - периферическая зона низкоэхогенна, а центральная имеет повышенную эхогенность.

Термины для описания расположения анатомических структур

• краниальный (верхний);
• каудальный (нижний);
• вентральный (передний);
• дорсальный (нижний);
• медиальный (срединный);
• латеральный (боковой);
• проксимальный (описание структур, расположенных близко от места их происхождения или прикрепления);
• дистальный (описание структур, расположенных далеко от места их происхождения или прикрепления).

В ходе исследования оценивают

• расположение и взаиморасположение органов и их частей;
• их форму и размеры;
• контуры;
• структуру (с оценкой звукопроводимости);
• наличие или отсутствие дополнительных образований;
• состояние внутри- и околоорганных сосудов.

Основные плоскости сканирования

• сагиттальная (продольная) - плоскость сканирования, когда длинная ось датчика ориентирована в направлении голова - ноги пациента;
• фронтальная - плоскость сканирования, когда датчик расположен на боковой поверхности тела пациента при ориентации его длинной оси голова - ноги;
• поперечная - плоскость сканирования, когда длинная ось датчика ориентирована перпендикулярно длинной оси тела пациента.

Ультразвуковые методы исследования ПЖ заняли ведущее место в диагностике в связи с их неинвазивностью, достоверностью результатов, доступностью и относительно простой . С их помощью удаётся визуализировать ПЖ у 85% больных Затрудняет исследование в визуализации за счёт выраженной пневматизации кишки, наличия в ней фекальных масс. Но при изменениях в кишечной стенке в виде её утолщения, обусловленного отёком, за счёт внутреннего эхогенного содержимого, которое бывает светлым можно увидеть изменения кишечных петель. Наличие газа в кишечнике значительно затрудняет исследование. Применение компьютерного томографа в диагностике заболеваний поджелудочной железы является более информативным методом

УЗИ и КТ дополняют друг друга в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

До последнего времени остаётся нерешённым вопрос о подготовке больного к проведению эхографии поджелудочной железы. По мнению, Dancygier, Strohm предварительную подготовку не считают необходимой, так как в большинстве случаев поджелудочная железа хорошо видна. Однако, большинства авторов считают проведение предварительной подготовки к исследованию поджелудочной железы обязательной из-за значительных помех, наблюдающихся при её исследовании. В виду выраженного газообразования подготовка пациента должна быть направлена на снижение излишнего количества газа в желудке и кишечнике. Для этого рекомендуют соблюдать трёхдневную диету с исключением продуктов. усиливающих газообразование. За день до исследования рекомендуется приём карболена по три таблетки в день и фестала по две таблетки три раза в день . По мнению авторов целесообразно применение противопенных средств или проведение очистительных клизм накануне вечером . Но от последнего отказались, так как очистительные клизмы увеличивают количество газов в кишечнике.

К причинам затрудняющим исследование поджелудочной железы, препятствующих прохождение ультразвуковых волн относятся: отложение жира в брюшной стенке, в брыжейке; липоматоз поджелудочной железы. У людей с нормальным питанием головка железы хорошо видна в 88,5% случаев, тело- в 91 и хвост – в 74% случаев. При ожирении эти части железы видны соответственно в 57; 68 и в 40% случаев. У тучных людей ультразвуковые волны не достигают поджелудочной железы из-за глубины её расположения. Так же осложняет визуализацию наличие воздуха в желудке и кишечнике, рубцы на коже живота, послеоперационные спайки и грыжи, кахексия с втяжением брюшной стенки, смещение органов брюшной полости после оперативного вмешательства, атрофия или смещение левой доли печени

К основным критериям эхографии ПЖ считаются её форма, размер, контур и эхоструктура; к вспомогательным - расстояние от аторы до дорсальной поверхности печени, состояние основных окружающих кровеносных сосудов и прилегающих органов, а также диаметр и состояние вирсунгова протока.

ПЖ имеет богатую эхоструктуру. В связи с усиленной эхогенностью окружающей железу жировой ткани эхоструктура самой железы выглядит бедной и по интенсивности напоминает эхоструктуру печени или лишь несколько сильнее её . Эхоструктура ПЖ здорового человека мелкая, гомогенная, равномерно распределяется по всей железе. Эхоструктура молодых людей беднее. В возрасте старше 50 лет эхоструктура железы усиливается за счёт фибротизации и отложения жира .

При различных патологических состояниях часто изменяется эхоструктура железы: при остром панкреатите в результате отёка она становится беднее; при хроническом панкреатите и раке из-за фиброза, отложения кальция и рубцовых изменений отмечаются чёткое усиление эхоструктуры железы и её гетерогенность .При очаговых поражениях железы изменение эхоструктуры наблюдается лишь в очагах. Встречаются очаги с эхонегативной, бедной и усиленной эхоструктурой .

Из дополнительных критериев важное значение имеют изменения в окружающих тканях. При объёмных процессах в ПЖ отмечаются сдавление и смещение аорты и нижней полой вены, селезёночной и верхней мезентериальной вен. Кисты и опухоли могут вызвать вдавление на дорсальной поверхности печени, что чётко определяются эхографически. Для исключения патологии ПЖ имеет значение состояние вирсунгового протока. В норме диаметр вирсунгового протока составляет 1-2 мм (в среднем 1,8 мм). При хроническом панкреатите вирсунгов проток шире, чем в норме и составляет 1,5-3,5 мм (в среднем 2,9 мм).

Эхография при заболеваниях ПЖ.

Острый панкреатит .

Тяжесть заболевания затрудняет контакт с больными и проведение полипозиционного исследования. При ОП, особенно при тяжёлых формах наблюдается парез кишечника со значительным вздутием живота. Повышенное накопление газа при ОП затрудняет качественное ультразвуковое исследование ПЖ в 10-32% случаев . Трудности в исследовании возникают из-за ожирения, встречаются у больных с острым хроническим панкреатитом. Затруднено исследование при послеоперационном остром панкреатите ввиду наличия операционного шва.

К основным эхографическим признакам ОП относятся: диффузное увеличение железы, изменение её формы, контура и нормальной эхоструктуры .

В зависимости от формы и тяжести течения панкреатита увеличение ПЖ может быть умеренным и значительным. При лёгких формах ОП размеры железы нормальные.

При отёчной форме ОП происходит умеренное диффузное увеличение железы. По мере уменьшения отёка уменьшаются и размеры ПЖ. Форма железы может значительно изменяться при локализации отёка хвоста или головки .

При геморрагической форме или выраженном отёке с тяжёлым течением заболевания наблюдается значительное увеличение ПЖ, превышающее нередко 6 м. Железа приобретает форму баллона, занимающее всю верхнюю половину живота . После исчезновения клинических проявлений размеры железы уменьшаются. Редко наблюдается сегментарное увеличение отдельных частей железы. Чаще изолированно увеличивается головка, реже хвост и ещё реже - тело железы. При сегментарном увеличении головки отмечается сдавление желчных протоков с развитием механической желтухи. Нередко происходит сдавление пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате увеличения железы возможно сдавление крупных сосудов, включая аорту, нижнюю полую селезёночную и верхнюю брыжеечную вену .

Контур ПЖ при лёгкой форме отёчного панкреатита сохраняется ровным и чётким, а сама железа хорошо отграничена от окружающих органов и тканей.

При тяжёлой отёчной форме или геморрагическом панкреатите контур железы смазанный, нечёткий , и ПЖ с трудом отграничивается от окружающих тканей. При локальном увеличении в результате выбухания и втяжения отдельных частей железа приобретает полициклическую форму .

В диагностике острого панкреатита важное значение имеет состояние эхоструктуры ПЖ, которая зависит от формы панкреатита, его тяжести и фазы течения, различных осложнений, качества визуализации железы и других причин .

Состояние эхоструктуры ПЖ при остром панкреатите целесообразно разделить на четыре типа.

1. Нормальная эхоструктура. Встречается при лёгкой форме отёчного панкреатита, единственным эхографическим признаком в этих случаях является умеренное увеличение железы. Диагноз при этом основывается на клинических данных: увеличение железы и быстрое её уменьшение при выздоровлении.

2. Псевдожидкостная эхоструктура. Встречается в 20% всех случаев острого панкреатита и характеризуется наличием лишь единичных эхосигналов, значительным повышением звукопроводимости с усилением эхосигналов за дорсальной поверхностью железы. Эхоструктура жидкости обусловлена значительным отёком железы.

3. Неравномерная эхоструктура. Наблюдается в 60% всех случаев острого панкреатита и характеризуется чередованием очагов с усиленной и бедной эхоструктурой с преобладанием последних.

4. хоструктура с выраженной гетерогенностью. Встречается в 15-18% случаев острого панкреатита. При этом имеются очаги с усиленной, ослабленной и эхонегативной структурой.

Имеются прямые и косвенные эхографические признаки острого панкреатита, к последним относятся: резкая болезненность ПЖ при пальпации; желтуха с водянкой желчного пузыря и симптом «двустволки» как результат сдавления общего желчного протока; сдавление пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки; плохая или нулевая видимость селезёночной и воротной вен; увеличение щели малого сальника; чёткая визуализация фасции мышц в околопочечном пространстве.

При эхографии некроз железы характеризуется появлением эхонегативных полос или участков. Иногда на участках некроза отмечается образование псевдокист. эхографически визуализируется распространение некроза в окружающие ткани. При распространении процесса на толстую кишку появляется симптом «короны» с утолщением стенки кишки. В результате повреждения стенок сосудов активными протеолитическими возникает кровотечение с образованием гематомы в сальниковой сумке со всеми её признаками. Иногда при некротической форме острого панкреатита происходит раздражение брюшины активными протеолитическими ферментами с образованием асцита. Первоначально жидкость накапливается в кармане Моррисона, а затем распространяется и в другие отделы брюшной полости. Кроме асцита часто наблюдается появление экссудативного плеврита реактивной природы. Иногда жидкость накапливается вокруг ПЖ. Выраженный отёк хвоста железы может распространяться на левую почку, в результате вокруг неё образуется полоса со сниженной эхоструктурой толщиной 2-4 см, получившая название симптом «венца» (renal halosign). С помощью ультразвукового исследования можно своевременно выявить формирование абсцесса железы. Увеличение селезёнки при остром панкреатите обусловлено тромбозом селезёночной вены, даже в тех случаях, когда вена не видна .

Дифференциальный диагноз острого панкреатита труден. По мнению одних авторов, при проведении эхографии ПЖ правильно диагноз острого панкреатита определяют лишь в 53-67% случаев , по данным других ,-в 100% случаев. Большинство авторов указывают на возможность распознавания острого панкреатита с помощью ультразвукового исследования в 75-90% случаев.

В виду различной терапевтической тактики важное значение имеет разграничение отёчной и некротической форм острого панкреатита.

Для отёчной формы характерно : увеличение железы, бедная мелкая, гомогенная эхоструктура, сохранение чётких, ровных контуров, исчезновение дольчатости строения железы. Такая картина сохраняется 7-10 дней с последующим обратным развитием.

Для некротической формы острого панкреатита характерно: значительное увеличение размера железы, негомогенная эхоструктура, размытые нечёткие контуры железы, плохая визуализация селезёночной и портальных вен, наличие некротических эхонегативных дорожек, плеврита и асцита на ранней стадии заболевания, возникновение всевдокист. Обратное развитие начинается лишь через 14-20 дней.

Выделяют три формы острого панкреатита :

1. Острая отёчная, при которой за несколько дней наступает обратное развитие;

2. Персистирующая, при которой отёк железы сохраняется более длительное время, а в ряде случаев на этом фоне возникают очаги некроза;

3. Некротическая, требующая обычно срочно хирургического вмешательства.

Иногда трудно различать острый рецидивирующий панкреатит и выраженное обострение рецидивирующей формы хронического панкреатита. Для последнего характерны усиление эхоструктуры железы и неровный её контур. При остром отёке железы эхоструктура бедная и контур железы сохранён.

Острый панкреатит приходится дифференцировать с аневризмой аорты, так как оба заболевания сопровождаются болевым синдромом в спине. Признаками аневризмы аорты являются наличие приводящего и отводящего отрезка сосуда и её пульсация. Появление ретроперитонеальной жидкости характерно расслаивании аневризмы .

Обострение хронического панкреатита.

Недостатки:

1. Диагностика обострения ХП представляет значительные трудности и возможна только в поздних стадиях заболевания.

2. При наличии гигантских жидкостных образований в связи с выраженными изменениями топографии органов брюшной полости диагноз кисты ПЖ может быть поставлен только предположительно.

3. В ряде случаев киста тела ПЖ может быть ошибочно принята за наполненный жидкостью желудок.

При длительном течении обострения ХП железа может быть нормальной, увеличенной или уменьшенной. Её контур часто становится неровным, а паренхима более эхогенной. В ткани железы обычно определяются участки повышенной акустической плотности, появление которых обусловлено фиброзом её паренхимы или микрокальцинозом. Нередко отмечается расширение протока ПЖ.

КИСТЫ ПЖ наблюдаются редко. Наиболее часто встречаются врождённые (дизонтогенетические), ретенционные и ложные кисты ПЖ. Врождённые кисты представляют собой аномалию развития ПЖ и нередко сочетаются с кистами других органов (печени, почек); встречаются у людей всех возрастов, бывают одиночными и множественными. Ретенционные кисты развиваются при наличии в протоках железы препятствия, возникающие главным образом в результате воспалительных изменений и фиброза.

Псевдокисты составляют около 79% всех кист. Собственной оболочки у них нет, стенкой служат окружающие ткани. Псевдокисты образуются вследствие распада тканей при панкреонекрозе или в результате кровоизлияния в поражённую железу. Наиболее частой причиной образования псевдокист (76% случаев) является панкреатит [Шалимов А.А., 1970].

Диагностика кист не представляет трудностей. Они определяются как овальной или округлой формы, четко контурируемые эхонегативные образования, свободные от внутренних структур. Внутренняя поверхность псевдокист обычно гладкая. В ряде случаев преимущественно в области задней стенки может определяться неровность контура вследствие вовлечения в патологический процесс смежных органов. Величина кист различна. Их диаметр колеблется от нескольких мм. до 20см и более. В основном кисты бывают однокамерными, иногда выявляются отдельные тонкие перегородки.

Иногда кисты в своём эхографическом изображении напоминают опухоль. Однако усиление контура дальней стенки характеризует о жидкостном характере образования.

К редким осложнениям кист ПЖ относятся возникновение асцита и гидроторакса. Может быть желтуха, обусловлена сдавлением общего желчного протока.

Наблюдается расширение общего желчного и внутрипечёночных билиарных протоков.

Точность диагностики кист ПЖ составляет 96%. Минимальный размер кисты в области головки и теле ПЖ может быть 0,6-0,8 см и в хвосте – 1-2,5 см.

Быстрая доставка

Курьер доставляет в теченни 1-2 часов по Москве и МО

Без очередей и волокиты

Получение всех документов в день обращения!

Надежно и качественно

Все наши медицинские справки и документы проходят любые проверки!

Демократичные цены

У нас доступные цены, лучшие в интернете

Медицинские справки и анализы в день обращения

С нами Вам не нужно будет стоять в длинных очередях на прием к врачу, теряя при этом свои силы и драгоценное время. Мы поможем Вам оформить медицинское освидетельствование , анализы крови на вич и спид , получить справку из психоневрологического диспансера .

Современная жизнь предоставляет людям обилие разнообразных удобств, полезных занятий и развлечений. Однако в реальности понимаешь, что картина не настолько радужная. Повсюду нам приходится преодолевать бюрократические препятствия. Например, вам запретят посещать бассейн при отсутствии соответствующей медсправки. Также в вуз не принимают, если не прошли медицинские кабинеты. В таких случаях проще законно купить медицинскую справку в Москве.

Если не заказать документ, придется обращаться в клинику. В этом случае придется столкнуться с бесконечными очередями во врачебные кабинеты. Вы ознакомитесь с дрянным отношением уставших медиков к очередным посетителям, которые ничем не страдают, но приходится и на таких людей тратить драгоценное время. Вероятнее всего, нервозатратный процесс продлится несколько суток, после чего вам предоставят желанный бланк.

Однако вряд ли вы впоследствии захотите обращаться в какие-либо медицинские заведения. Ужас заключается не в потрепанной нервной системе, а в том кошмаре, который в течение несколько дней ждет в коридорах - простуженные пациенты, туберкулезные больные и посетители с разными вирусными заболеваниями, способные наградить разными заболеваниями.

Кто должен оформлять медсправку?

Получение бумаги необходимо:

• всем педагогам начальных и средних школ;
• докторам и сотрудникам медицинской сферы;
• любым работникам кафе и ресторанов либо мест общепита.

Чтобы у человека была возможность получения водительских прав либо управления автомобилем, он обязан получить свидетельство, что прошел медицинскую комиссию - справку для ГИБДД. Для трудоустройства тоже может возникнуть необходимость в куче информации.

Однако ее могут потребовать и в том случае, если вы хотите организовать полезный отдых или скрасить скучные будни. К примеру, если хотите отправить своего сына или дочку в секцию для занятий плаванием, вы обязательно должны получить соответствующую информацию из клиники, свидетельствующую о том, что нет противопоказаний для посещения объекта.

Кроме того, беременные девушки регулярно нуждаются в разных свидетельствах от медзаведений, к числу которых относится медсправка о беременности, поскольку при помощи нее будущая мать сможет рассчитывать на декретный отпуск и финансовую компенсацию по беременности. Эти и многие иные бумаги могут быть оформлены, если прибегните к помощи наших услуг.

В нашей компании возможно изготовление медицинских справок:

• справка от психоневрологического и наркологического диспансера ;

В подлинности бланков можно не сомневаться, потому что мы осуществляем оформление медицинских справок только на легальных основаниях. В течение всего времени существования компании не фиксировались претензии к законности предлагаемой справки. Купить документ не сложно, процедура не отнимет время - вы сможете забрать бумагу в день оформления заявки.

Выдача медицинской справки с доставкой осуществляется в соответствии со всеми актуальными госстандартами.Для этого применяются специализированные бланки. Медсправка, предоставленная по болезни, заверяется медиками, на самом деле практикующими и работающими в соответствующих заведениях, с которыми подписывают договора о сотрудничестве. Заказ медицинских справок возможен для ряда ситуаций:

• для школы;
• для предъявления в вузе ;
• разнообразные документы для курортников;
• для предоставления руководителям для работающих граждан;
• для дошкольных образовательных учреждений: детсадов и яслей ;
• другие медсправки.

Мы наладили сотрудничество с частными лицензированными медцентрами и госклиниками, столичными диспансерами и некоторыми региональными больницами России. Благодаря взаимодействию с подобными организациями вы получите доступ к различным медсправкам. Мы постоянно отслеживаем нововведения Минздрава, потому подделки бумаг исключены.

Кроме работы с указанными выше заведениями, мы располагаем собственными медицинскими центрами. Вы имеете уникальную возможность самостоятельно посетить нашу компанию либо сделать телефонный звонок, чтобы специалисты предоставили профессиональную консультацию о том, как сделать медицинскую справку ребенку или взрослому альтернативным способом.

Закажите медицинские справки у нас

Так где можно заказать медицинскую справку? Оформить подобный документ можно в клинике. В этом случае необходимо учесть, что оформление отнимет время и нервы, поскольку кроме простаивания в очередях и сдачи анализов есть и человеческий фактор. Сегодня существует отличная альтернатива - обратитесь к нам, чтобы недорого купить справку задним числом в Москве. Предоставленные нашим сайтом бланки абсолютно легальны и соответствуют требованиям отечественного законодательства.

Вы получите справку от специалиста требуемой формы с необходимыми штампами и подписями. В случае необходимости на документе будут указаны голографические знаки. По желанию клиента бланки доставят наши специалисты непосредственно по месту жительства и работы в любой удобный момент. Персонал нашей компании имеет аккредитацию и сертификаты для осуществления такой деятельности. В медсправке указывается вся обязательная информация, включающая заключения докторов и итоги анализов вместе с прививочным календарем.

Где же можно купить грамотно оформленную медицинскую справку задним числом? Для этого просто заполните заявку в режиме онлайн на сайте. Эта процедура отнимет несколько минут. Если возникнут сложности в заполнении, у вас всегда есть возможность прибегнуть к функции «обратного звонка». Укажите свой телефонный номер, после чего вам максимально быстро позвонят наши специалисты, чтобы проконсультировать по всем вопросам.

В процессе беседы вам удастся задать доктору любые иные вопросы, касающиеся заказа и оформления определенной справки, уточнить в случае необходимости место и время доставки и узнать о стоимости услуг. Все бумаги заполняются максимально быстро реальными врачами, вы получите документ в день обращения.

Ультразвуковая диагностика

распознавание патологических изменений органов и тканей организма с помощью ультразвука. Основана на принципе эхолокации - приеме сигналов посланных, а затем отраженных поверхностей раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими свойствами.

Ультразвуковое исследование (эхография, сонография) относится к неионизирующим методам исследования. Благодаря простоте выполнения, безвредности, высокой информативности оно получило широкое распространение в клинической практике. В ряде случаев ультразвукового исследования бывает достаточно для установления диагноза, в других - используется наряду с прочими (рентгенологическими, радионуклидными) методами.

В зависимости от вида используемого ультразвукового излучателя и характера обработки отраженных сигналов различают одномерный (А- и М-методы) и двухмерный (В-метод) способы анализа структур. А-метод предполагает регистрацию отраженных эхосигналов на экране осциллоскопа в виде пиков кривой (эхография). По расстоянию между пиками посылаемого и отраженных сигналов можно судить о глубине расположения границы раздела двух сред, т.е. расстояния до исследуемого объекта. М-метод используют для одномерной регистрации движений объектов, при этом на экране осциллографа или ленте самописца фиксируются колебания отраженного эхосигнала. В результате измерений получают график временной зависимости глубины залегания изучаемых структур. В-метод (ультразвуковое , сонография, ультразвуковая ) предполагает формирование изображения из отдельных точек при сканировании движущимся ультразвуковым лучом. При этом каждая точка соответствует принятому датчиком отраженному эхосигналу, а ее место определяется глубиной расположения отражающей структуры. В современных приборах, устроенных по принципу «серой шкалы», каждой точки изображения зависит от интенсивности отраженного сигнала, т.е. от акустического сопротивления тканей этого участка. Ультразвуковые волны легко распространяются в упругих средах и отражаются на границе различных слоев в зависимости от изменения акустического сопротивления среды. Чем больше акустическое сопротивление исследуемой ткани, тем интенсивнее она отражает ультразвуковые сигналы, тем светлее исследуемый участок выглядит на сканограмме. Отражение участком ткани ультразвуковых сигналов сильнее, чем в норме, определяют терминами «повышенная эхогенность», или «усиленная эхоструктура». Наибольшей эхогенностью обладают желчных путей, поджелудочной железы, почек и др. Их акустическое сопротивление может быть настолько велико, что они совершенно не пропускают ультразвуковые сигналы, полностью отражая их. На сканограммах такие образования имеют белый , а позади них располагается черного цвета «акустическая дорожка», или тень конкремента, - зона, в которую сигналы не поступают (рис. 1 ). Жидкость (например, заполняющая кисты), обладающая низким акустическим сопротивлением, отражает эхосигналы в небольшой степени. Такие зоны с пониженной эхогенностью выглядят на сканограммах темными. Поскольку ткани человеческого организма (за исключением костной и легочной) содержат большое количество воды, они легко проводят ультразвуковые волны и являются хорошим объектом для исследования с помощью ультразвука. Газовая не проводит ультразвуковые волны. Этим объясняется малая эффективность использования ультразвука при исследовании легких. Главным элементом ультразвукового прибора является преобразователь (), который с помощью пьезоэлектрического кристалла преобразует электрический сигнал в высокой частоты (0,5-15 МГц ). Этот же кристалл используется для приема отраженных луковых волн и их преобразования в электрические сигналы.

Сканирование может быть линейным и секторным. Использование датчика с высокой скоростью сканирования (16-30 кадров в секунду) позволяет регистрировать органов в естественном временном режиме (реальном масштабе времени) В современных диагностических ультразвуковых приборах используются полутоновые дисплеи, на которых яркость световой точки пропорциональна интенсивности отраженного сигнала. Применяют также аппараты, снабженные ЭВМ, которые позволяют производить сканирование объекта с разных направлений (ультразвуковая компьютерная томография). Использование эффекта Допплера, заключающегося в изменении частоты отраженной ультразвуковой волны пропорционально скорости движения исследуемого объекта, позволило разработать приборы для исследования направления и скорости кровотока (допплерография).

Минимальная разрешающая способность современных ультразвуковых приборов, при которых исследуемые объекты различаются на экране как отдельные структуры, определяется расстоянием 1-2 мм . Глубина проникновения ультразвука в ткани организма обратно пропорциональна его частоте. С учетом этого созданы специализированные приборы, применяемые в офтальмологии, гинекологии и др.

Ультразвуковые исследования обычно не требуют специальной подготовки. Исследование органов брюшной полости рекомендуется производить натощак, исследование женских половых органов, предстательной железы, мочевого пузыря осуществляют при наполненном мочевом пузыре.

С помощью ультразвукового исследования с достаточно высокой точностью выявляютсяразличные объемные образования как внутренних органов, так и поверхностно расположенных тканей. Кисты обычно имеют округлых низкой акустической плотности или эхонегативных образований с четким наружным контуром, равномерно тонкой гладкой стенкой (рис. 2, б ) Удаленный от датчика контур более четкий, непосредственно за ним органа выглядит более светлой по сравнению с другими ее участками (так называемый эффект усиления).

Гематомы отличаются преимущественно нечетким контуром, неправильной формой, отсутствием стенки. Внутренняя структура имеет низкую, вплоть до эхонегативности, акустическую плотность. Наблюдается эффект усиления наиболее удаленной границы гематомы. При организации гематомы внутри нее могут определяться участки более высокой эхогенности, обусловленные сгустками крови и образованиями утолщенной стенки.

Абсцессы чаще бывают округлой или неправильной формы, контур их недостаточно четкий из-за реактивных изменений в окружающих тканях. Стенки абсцессов, как правило, неравномерно утолщены, внутренняя структура сниженной эхогенности, может иметь мелко- и крупнодисперсные , утолщенные перегородки, уровни расслоения жидких составных частей содержимого абсцесса. Стенками подпеченочных абсцессов являются петли кишечника и . Поддиафрагмальные абсцессы имеют вид полумесяца или овальную форму, часто сопровождаются реактивным выпотом в соответствующей плевральной полости, определяющимся как эхонегативное включение треугольной формы в области костно-диафрагмального синуса.

Опухоли имеют различную акустическую плотность и форму (рис. 2, в, г ). У злокачественных опухолей часто наблюдаются неровность контура, неоднородность внутренней структуры, эхонегативные участки, обусловленные некрозом или кровоизлияниями. Низкоэхогенные , как правило, не имеют эффекта усиления наиболее удаленной стенки.

Более эффективной, чем рентгеновская, является инородных мягких тканей, позволяющая выявить и так называемые рентгенонегативные . Поскольку инородные тела обычно имеют высокую акустическую плотность, они имеют вид образований повышенной эхогенности, часто с акустической тенью.

Ультразвуковая диагностика позволяет дифференцировать различную сосудистую патологию. В норме артериальные сосуды имеют в поперечнике вид четко очерченных округлых пульсирующих эхонегативных образований, венозные - форму вытянутого эллипса, при этом отмечается лишь у полых вен. На продольных сканограммах сосуды изображаются в виде двух параллельных полос повышенной эхогенности.

При тромбозе или тромбоэмболии артериального сосуда в его просвете обнаруживается образование низкой эхогенности, дистальнее которого отсутствует или резко снижена пульсация сосуда. При тромбозе венозного сосуда в результате нарушения оттека до места тромбоза приобретает в поперечнике округлую форму, увеличивается ее диаметр, при тромбозе полой вены исчезает пульсация. За тромбом вена может быть в спавшемся состоянии.

Аневризмы артерий при ультразвуковом следовании определяются как пульсирующие эхонегативные или с пониженной эхогенностью образования, имеющие связь с артериальным сосудом. Внутри аневризмы часто обнаруживаются пристеночные тромбы в виде участков более высокой эхогенности, а при применении аппаратуры с высокоразрешающей способностью в ряде случаев можно зарегистрировать турбулентные токи крови - участки с более высокой эхогенностью.

Эхография, сонография и допплерография широко используются в диагностике заболеваний сердца. С помощью ультразвука можно определить систолический объем сердца, толщину миокарда, гемодинамические показатели, установить , наличие перикардита и др. (см. Эхокардиография).

В пульмонологии ультразвук используют для выявления жидкости в плевральных полостях. Она имеет вид эхонегативных зон диафрагмой или между грудной стенкой и легкими. При длительном существовании гидроторакса отмечаются утолщение листков плевры, тонкие спайки, перегородки. При эмпиеме плевры участок пониженной эхогенности имеет ограниченный . Он окружен толстой капсулой с нечеткими неровными контурами, отмечается резкое утолщение листков плевры, в плевральной полости видны утолщенные малоподвижные перегородки.

Использование методов У. д. позволяет получить важную информацию о состоянии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, щитовидной железы и др.

Щитовидная железа в норме на сонограммах имеет мелкозернистое строение. При диффузном увеличении щитовидной железы различной этиологии можно заподозрить аутоиммунную природу заболевания на основании неоднородности эхоструктуры железы. Кисты и опухоли железы имеют типичное для этих образований изображение. Дифференцировать злокачественную и аденому щитовидной железы на основании эхограммы затруднительно.

Печень в норме представлена однородной слабоинтенсивной эхоструктурой, в паренхиме определяются сосуды и желчные протоки - образования более высокой акустической плотности (рис. 2, а ). При циррозе печени эхогенность паренхимы становится неоднородной из-за появления очагов более высокой акустической плотности, контуры печени - неровными (рис. 2, д ); может определяться свободная жидкость в брюшной полости () в виде зон с пониженной эхогенностью, увеличиваются диаметр воротной вены, селезенка. При стеатозе отмечается усиление эхоструктуры, обусловленное увеличением печеночных долек в результате отложения в них жира (рис. 2, е ). Характерным для эхинококковых являются наличие перегородок, характеризующихся усилением эхоструктуры, а также очаги обызвествления как в стенке, так и внутри кисты.

Библиогр.: Богер М.М. и Мордвов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии, Новосибирск, 1988, библиогр.; Дворяковский В.И., Чурсин В.И. и Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. Л., 1987, библиогр.; Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии, М., 1990; Демидов В.Н., Пытель Ю.А. и Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии, М., 1989, библиогр; Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей, М., 1988; библиогр.; Клиническая ультразвуковая диагностика, под ред. Н.М. Мухарлямова, т. 1-2, М., 1987, библиогр.; Персианинов Л.С. и Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, М., 1982, библиогр.; Соколов Л.К. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальвой зоны, с. 20, М., 1987; Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзон М.Б. в офтальмологии, М., 1989; Шатихин А.И., Маколкин В.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей, легких и почек, М., 1983, библиогр.

сканограмма печени в норме">

Рис. 2а). Ультразвуковая сканограмма печени в норме.

Рис. 2в). Ультразвуковая сканограмма печени при различных видах патологии: единичный метастаз в печени (указан стрелкой), представленный очагом уплотнения с усилением эхоструктуры, окруженным темной эхонегативной зоной (так называемый симптом мишени).

Рис. 6а). Ультразвуковая сканограмма поджелудочной железы в норме: поджелудочная не изменена (1), выше нее визуализируется печень (2), ниже располагается аорта (3).

Рис. 6в). Ультразвуковые сканограммы поджелудочной железы при хроническом панкреатите: стрелкой указан расширенный панкреатический проток.

полип в виде очага повышенной эхогенности (указан стрелкой), под ним определяется черного цвета «акустическая дорожка»">

Рис. 3в). Ультразвуковая сканограмма желчного пузыря при некоторых видах его патологии: холестериновый полип в виде очага повышенной эхогенности (указан стрелкой), под ним определяется черного цвета «акустическая дорожка».

Рис. 2д). Ультразвуковая сканограмма печени при различных видах патологии: цирроз печени (гепатомегалия, неровность контуров, крупные очаги высокой эхогенной плотности).

">

Распространенность рака поджелудочной железы среди населения развитых стран возрастает. Этиология заболевания неизвестна, хотя большее число случаев выявлено среди мужчин-курильщиков и в меньшей степени - среди пациентов с хроническим панкреатитом или диабетом.

Ранние симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто ставят после появления выраженной потери веса, ассоциированной с механической желтухой в результате вовлечения в процесс общего желчного протока. В отдельных случаях пальпацией обнаруживают образование в эпигастральной области. Очень редко опухоль вызывает явный острый панкреатит или преимущественные проявления мальабсорбции.

Тесно связан с повышенной склонностью к тромбообразованию (отсюда объяснение Труссо мигрирующего тромбофлебита у себя). Опухоль поджелудочной железы обычно легко обнаружить с помощью УЗИ или компьютерной томографии. ЭРХП больше не применяют в диагностике, но метод сохраняет решающую роль в паллиативном лечении, так как большинство опухолей поджелудочной железы неоперабельные.

Эндоскопическое УЗИ бывает полезно, особенно в случаях с предполагаемой резекцией, а большинство хирургов, проводящих операции на поджелудочной железе, добавили бы к компьютерной томографии и ангиографию, чтобы исключить вовлечение дренирующих вен.

Приблизительно в двух третях случаев рак возникает в головке поджелудочной железы . Опухоли обычно плохо отграничены, представлены сероватыми твердыми массами, на разрезе - с вариабельными кровоизлиянием и некрозом. Окклюзия панкреатического протока с вышерасположенной дилатацией, а также признаки хронического панкреатита создают так называемый симптом «двустволки», когда оба протока - панкреатический и общий желчный - расширены, что обнаруживают при визуализации.

К моменту, когда рак поджелудочной железы диагностируют, он обычно распространяется на соседние структуры. К сожалению, в большинстве случаев желтуха развивается в результате не просто компрессии желчных протоков, а вследствие инвазии.

Диагноз подтверждают, по крайней мере, в 75% случаев, либо цитологически (при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии), либо гистологически (при помощи внутренней биопсии под ультразвуковым наблюдением или компьютерной томографии). Приблизительно 80% случаев рака поджелудочной железы - протоковые аденокарциномы, различающиеся по степени дифференцировки, наличию муцина, наличию или отсутствию сквамозных элементов или гигантских клеток. Реже опухоли имеют преимущественно ацинарные характеристики или основную слизистую (коллоидную) составляющую.

Все виды рака поджелудочной железы прогностически неблагоприятны, 5-летняя выживаемость практически отсутствует. Резекция у некоторых пациентов может привести к излечению, если при исследовании поджелудочной железы случайно обнаружили внутрипротоковую опухоль на ранней стадии.

а - Кахексия и желтуха у пациента с раком поджелудочной железы.
б,в - Рак поджелудочной железы с билиарной обструкцией б). Более каудальный срез (компьютерная томография) позволяет увидеть увеличенную головку поджелудочной железы с неровной зоной опухоли низкого усиления.
Главный панкреатический проток расширен. Опухоль распространяется в жировую клетчатку кпереди от головки поджелудочной железы.
Инвазии в верхнюю брыжеечную артерию или вену не видно (в). Срез краниальный (б) демонстрирует расширение панкреатического протока и атрофию паренхимы тела и хвоста поджелудочной железы.
Общий желчный проток слегка расширен.
а - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией дистальной части общего желчного протока.
Видно локальное сужение общего желчного протока протяженностью 18 мм.
Проксимальная часть желчных путей значительно расширена. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
б - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией дистальной части общего желчного протока. Видна локальная стриктура в дистальной части общего желчного протока.
Проксимальная часть желчных путей расширена. Главный панкреатический проток пока в норме. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
в - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией главного панкреатического протока. Короткая (5 мм) стриктура видна в головке поджелудочной железы.
Главный панкреатический проток расширен влево от стриктуры. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
Картина эндоскопического ультразвукового исследования ранней стадии внутрипротокового рака поджелудочной железы, который не визуализировался при обычном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. Окружение сосуда опухолью у пациента с раком .
Ангиограмма
Гистологические образцы рака поджелудочной железы.
Типичная высокодифференцированная опухоль (а), умеренно дифференцированное поражение с гнездами клеток, образующих сквамоидную форму (б) и аденокарциному с плотной фиброзной стромой (в).
В случае преобладания фиброзной стромы результат тонкоигольной аспирационной биопсии, по крайней мере, дает возможность отличить опухоль от хронического панкреатита.
Окраска гематоксилин-эозином (х 50).
а - Макроскопическая картина рака хвоста поджелудочной железы
б - Макроскопическая картина рака тела поджелудочной железы